Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Синдромы ранней реполяризации и преждевременного возбуждения миокарда желудочков у юных спортсменов

Р Г 5 ОД 1 3 МАЙ 1936

На правах рукописи

МАСЛЕННИКОВА Светлана Ннколаепна

СИНДРОМЫ РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ И ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ИОКАРДА ЖЕЛУДОЧКОВ У ЮНЫХ СПОРТСМЕНОВ

14.00.09 — Педиатрия 14.00.12 — Лечебная физкультура и спортивная медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 19 96

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудового Крас ного Знамени Научно-исследовательском институте педиатри Российской Академии медицинских наук и Московском городско; врачебно-физкультурном диспансере № 1.

Научные руководители: доктор медицински наук, профессор И. Е. Смирнов; доктор медицинских наук С. £ Поляков.

Официальные оппоненты: доктор медицински наук, профессор В. И. Сербии; доктор медицинских наук, профе< сор 1). А. Геселепич.

Ведущая организация — Российский государственный медицш ский университет.

Защита состоится «_£_» и^о/ч'л 1996 г. в 14 часов и заседании диссертационного совета К 001.24.01 в Научно-исслед< вательском институте педиатрии Российской АМН по адрес; 117963, Москва, Ломоносовский просп., д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педи, трии Российской АМН.

Автореферат разослан « аз » апреля_ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук О. П. Фомш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Интенсивные физические нагрузки, применяемые в последние годы в детском спорте, предъявляют чрезмерные требования к различным функциональным системам растущего организма. Высокая частота выявления у детей различных нарушений сердечной деятельности (до 11,5%) свидетельствует о медико-социальном значении этой проблемы и необходимости дальнейшего совершенствования системы врачебного контроля за юными спортсменами для правильного формирования нагрузочного режима и управления тренировочным процессом (С. В. Хрущев, 1991).

Ранняя диагностика и своевременная терапия нарушений регуляции деятельности сердца у спортсменов являются важными мерами предупреждения различных повреждений сердца как в критические периоды формирования растущего организма, так и во взрослом состоянии (Э. В. Земцовск™, 1995).

В последнее время все большз'ю актуальность приобретает изучение патогенетической значимости различных ЭКГ феноменов и синдромов, связанных с нарушениями сердечной деятельности у юных спортсменов при различных уровнях и направленности двигательной активности, что особенно важно для разработки эффективных методов лечения и реабилитации этих состояний.

Такие ЭКГ феномены, как ранняя реполяризация (РРЖ) и преждевременное возбуждение желудочков (ПВЖ), у юных спортсменов встречаются гораздо чаще, чем в общей популяции (Л. А. Бутченко, 1983).

Установлено, что в 14% случаев синдром ранней реполярнза-ции желудочков проявляется наряду с другими изменениями ЭКГ отрицательными зубцами Т, что объясняется аномальным распространением процесса реполяризации (Л. А. Бутченко, 1985). Однако, дифференциально-диагностические критерии этих состояний не разработаны, что приводит к гипердиагностике патологического спортивного сердца.

В последние годы большое внимание уделяется изучению аритмий у юных спортсменов, как возможному фактору риска аритмо-генной внезапной смерти. Однако, предрасполагают ли синдромы РРЖ и ПВЖ к возникновению аритмий у юных спортсменов, не ясно до настоящего времени. Не изучено значение наследственных и средовых факторов в формировании этих ЭКГ феноменов. Все это свидетельствует об актуальности названной проблемы и необходимости ее решения для разработки экспертных критериев допуска к занятиям спортом детей разного возраста.

Цель работы: изучить кликико-патогенетическне особенности и прогностическую значимость синдромов ранней реполяризациии

желудочков (СРРЖ) и преждевременного возбуждленпя желудо1 ков (СПВЖ) у юных спортсменов для разработки оптимально1 лечення, реабилитации и новых критериев допуска к занятия спортом.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние наследственных факторов и ранней фнз! ческой активности на частоту выявления синдромов РРЖ и ПВЖ юных спортсменов.

2. Исследовать изменения кардиогемодинамики и установит особенности вегетативного статуса у юных спортсменов с СРРЖ СПВЖ.

3. Обосновать методы комплексной коррекщш нарушений се] дечной деятельности у юных спортсменов с СРРЖ и СПВЖ.

4. Разработать экспертные критерии допуска к занятиям физ] ческой культурой и спортом юных спортсменов с СРРЖ и СПВЯ

Научная новизна. Впервые в детской спортивной кардиолоп изучены клинико-патогенетические особенности изменений се дечной деятельности при синдромах ранней реполяризации и пр ждевременного возбуждения желудочков у юных спортсмене разного возраста и установлена их диагностико-прогностическ; информативность.

Показано, что морфофункциональные изменения сердца и ка диогемодинамики у юных спортсменов определяются направле ностью тренировочного процесса, длительностью действия физ ческих нагрузок и зависят от возраста детей.

Установлен значимый вклад наследственных факторов в во никновении синдромов ранней реполяризации и преждевреме ного возбуждения желудочков у юных спортсменов. Определи значение направленности тренировочного процесса и особенн стей вегетативного статуса в манифестации СРРЖ и СПВЖ. Вы влены особенности режимов двигательной активности и их знач ние в механизмах формирования нарушений ритма сердца у юнь спортсменов с синдромами ранней реполяризации и преждевр менного возбуждения желудочков.

Доказано, что показатели содержания эндогенных простано дов отражают нарушения функционального состояния систем кровообращения у юных спортсменов и могут служить дополн тельными биохимическими критериями изменений регуляции се дечной деятельности при СРРЖ и СПВЖ.

Разработаны принципы лечения детей-спортсменов с синдр мами ранней реполяризации и преждевременного возбужден: желудочков с использованием метаболитов, адаптогенов и фнз ческой реабилитации. Оценена прогностическая значимость да ных синдромов для занятий физической культурой и спортс детей различных возрастных групп.

Практическая ценность. На основе полученных данных доказана целесообразность комплексного исследования сердечной деятельности у юных спортсменов с синдромами ранней реполяриза-цни н преждевременного возбуждения желудочков для профилактики повреждений сердца на разных этапах тренировочного процесса.

Показатели содержания эндогенных простаноидов и циклических нуклеотидов у детей с синдромами ранней реполяризации и преждевременного возбуждения желудочков и избыточной двигательной активностью имеют диагностическую ценность и могут использоваться для оценки регуляции деятельности сердца юных спортсменов. При этом наиболее информативными критериями являются показатели содержания простациклина, тромбоксана, простагландина Е2 в крови.

Включение в комплекс лечения детей с синдромами РРЖ и ПВЖ адаптогенов (пантокрга) и метаболитов (рибоксин), а также использование дозированного плавания, способствуют нормализации функционального состояния сердца юных спортсменов и значительно ускоряет их реабилитацию. Разработаны экспертные критерии для допуска детей к занятиям спортом: к тренировкам и соревнованиям без ограничений допускаются дети с феноменами РРЖ и ПВЖ без сопутствующей кардиальной патологии и длительности эффективного рефрактерного периода дополнительного пути проведения более 250 мс. К тренировкам и соревнованиям при постоянном врачебном контроле допускаются дети с феноменам! РРЖ и ПВЖ в сочетании с пролапсом митрального клапана I — II ст. без признаков митральной регургитации. экстрасистолией I класса (до 1000 в сутки) и атриовентрикулярной блокадой I ст.

Внедрение полученных результатов в практику. Результаты исследований используются в работе Московского городского вра-чебно-флзкультурного диспансера № 1 (МГВФД № 1), отделения ЛФК и спортивной медицины НИИ педиатрии Российской АМН, училища Олимпийского резерва г. Москвы № 2 и Дворца детского спорта Московского городского физкультурно-спортивного объединения.

Разработанные критерии оценки кардиогемодинамики у юных спортсменов и методы ее коррекции при СРРЖ и СПВЖ целесообразно использовать в детских поликлиниках и стационарах, специализированных кардиологических отделениях и врачебно-физ-культурных диспансерах.

Апробация работы. Основные положения работы были пред-л-авлены на международных, республиканских и городских конференциях и симпозиумах: VIII научно-практическая конферен-дия «Современные аспекты спортивной медицины» (Москва.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ-СПОРТСМЕНОВ

Таблица 1

Группы Число Возраст (лет) Пол Спортивный стаж (лет) Спортивная квалификация

обследованных детей 8-12 13-15 16-17 М А 2-4 4-5 свыше 5 до I разряда I разряд и выше

Спортсмены: 100% (п—982) 19,1% (п-188) 38,2% (п-375) 42,7% (п-429) 74,1% (п-728) 25,9% (п=254) 36,0% (п-354) 20,1% (п=197) 43,9% (п—431) 40,1% (п=394) 59,9% (п=588)

циклические виды, 100% (п-515) 22,0% (п-Ш) 39,0% (п-201) 39,0% (п-201) 69,1% (п-356) 30,9% (п-1») 45,8% (п=236) 18,6% (п-96) 35,6% (п—183) 27,4% (п=141) 72,6% (п=374)

игровые виды 100% (п-260) ' 16,2% (п-42) 40,4% (п-105) 43,4% (п-Ш) 79,2% (п-206) 20,8% (п—54) 25,4% (п-66) 20,8% (п-54) 53,8% (п-140) 78,1% (п-203) 21,9% (п-57)

единоборства, 100% (п-144) 14,5% (п-21) 31,3%" (п=45) 54,2% (п—78) 87,5% (п-126) 12,5% (п-18) 22,9% (п—33) 16,7% (п-24) ' 60,4% (п-87) 22,9% (п=33) 77,1% (п-111)

прочие. 100% (п-63) 19,0% (п-12) 42,9% (п-27) 38,1% (п-24) 61,9% (п—39) 38,1% (п-24) 28,6% (п-18) 33,3% (п-21) 38,1% (п-24) 28,6% (п-18) 71,4% (п-45)

Референтная группа 100%' (п-432) 14,0% (п—6) 46,5% (п-20) 39,5% (п-17) 60,5% (п—26) 39,5% (п-17) — — — — —

1991), Международный симпозиум «Медицинские проблемы марафона» (Москва, 1992), IX научно-практическая конференция «Спортивная медицина. Проблемы. Задачи. Решения.» (Москва, 1993), I Всероссийская научно-практическая конференция «Патологические состояния у спортсменов». (Москва, 1993), симпозиум «Пролапс митрального клапана в практике спортивной кардиологии» (Москва, 1995), II Всероссийская научно-практическая конференция «Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей» (Москва, 1995).

Структура н объем диссертации. Работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего /УТ источника отечественной и иностранной литературы. Диссертация иллюстрирована . . таблицами и —ê._рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. Комплексно обследовано 1025 детей в возрасте от 8 до 17 лет, из них было 825 юных спортсменов: 611 мальчиков и 214 девочек. У 157 детей были выявлены СРРЖ (89 чел.) и СПВЖ (68 чел.). Референтную группу составили 43 условно здоровых ребенка в возрасте 12 — 16 лет (табл. 1).

ЭКГ — синдром ранней реполяризации желудочков нами был установлен у 89 (9,1%) юных спортсменов, а у 68 (6,9%) был выявлен ЭКГ-синдром преждевременного возбуждения желудочков.

Обследование и лечение проводилось в терапевтическом отделении (зав. отд. — Исаева Е. Н.) и отделении функциональной диагностики (зав. отд. — Прасолова Т. В.) МГВФД № 1(гл. врач — доц. Марков Л. Н.), в отделении лечебной физкультуры и спортивной медицины (рук. — д. м. н. Поляков С. Д.) и в лаборатории патофизиологии (рук. — д. м. н., проф. Марков X. М.) НИИ педиатрии Российской АМН (директор — акад. РАМН, проф. Студеникин М. Я.).

Программа обследования юных спортсменов включала клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования.

Электрокардиография в 12 стандартных отведениях проводилась юным спортсменам на аппарате «Mingograf-82» фирмы «Elema» (Швеция) в положении лежа и стоя.

Фармакологические пробы выполнялись с определением максимального изменения частоты сердечных сокращений синусового ритма или имеющейся аритмии по отношению к исходной и изменений показателей процессов реполяризации миокарда и

включали: пробу с подкожным введением 0.1% р-ра атропш сульфата в дозе 0,02 мг/кг с регистрацией ЭКГ в момент введен» через 15, 30 и 45 минут от введения препарата (157 детей); пробу обзиданом в дозе 0,5 мг/кг per os с регистрацией ЭКГ через 30 и ( минут после приема препарата (125 детей); пробу с изадрином дозе 5 — 10 мг сублингвально с регистрацией ЭКГ через 15, 30 и ( минут после приема препарата (157 детей) и пробу с внутривенны введением гилуритмала в дозе 1 мг/кг с регистрацией ЭКГ i время введения и через каждые 5 мин. до получения исходнь данных (28 детей).

Вслоэргометрия проводилась на велоэргометре фирм «Elema» (Швеция) при непрерывной регистрации ЭКГ.

Тетраполярную грудную реографшо выполняли по методш W. Kubiceh с соавт. (1966) в модификации Ю. Т. Пушкаря с соав (1974) с лсползованием реоплетизмографа РПГ2-02 (Россия).

Суточное мониторирование ЭКГ проводилось с использов наем кардиорегистраторов JIH—3 (Россия) в течении 24 часов.

Чреспшцеводная элсктростимуляция сердца проводилась помощью кардиоустановки «Стикар—300» (Россия) и двухполю ных электродов ПЭСПД—2 (Россия). Методом ЧПЭС определи.! финкцию синусового узла по показателям времени восстановл ния функции синусового узла (ВВФСУ) и коррегированно] ВВФСУ (КВВФСУ); эффективные рефрактерные период атриовентрикулярного и дополнительного путей; точку Венк баха.

Для провокации пароксизмальных суправентрикулярных тах кардий использовался метод учащающей, сверхчастой и nporpai мируемой стимуляции.

Эхокарднография выполнялась в В- и М- режимах с допплер вским исследованием внутрисердечных потоков на аппарате «Si 5000 Plus—Biomedica» (Италия—Россия). Исследование провод лось со специальной оценкой внутрисердечных структур и опред лением параметров центральной гемодинамики.

Анализ содержания эндогенных простаноидоп в крови пров дили радиоиммунным методом с помощыр коммерческих набор« реактивов Института изотопов Академии наук Венгрии и фирм «Clinical Assays» (США). Подсчет радиоактивности производил на полуавтоматическом жидкостном сцинтилляционном счетчи: Mark—3 фирмы «Nuclear Chicago» (США). Исследование бьи проведено 90 юным спортсменам.

Физическая работоспособность оценивалась у юных спортсм нов при пробе PWC-170 по методике Sjostrand (1947) в модифнк ции В. JI. Карпмана и соавт. (1974) методом, велоэргометри Максимальное потребление кислорода (МПК) при исследован! определялось непрямым методом.

б

Статистическая обработка материала проведена на 1ВМ РС АТ с использованием пакетов прикладных программных продуктов для медико-биологических исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексное обследование 157 юных спортсменов с ЭКГ-синдромами ранней реполяризации (СРРЖ) и преждевременного возбуждения желудочков (СПВЖ) позволило обеспечить адекватный анализ изменений кардиогемодинамики и оценить влияние наследственных и средовых факторов в развитии и проявлении данных синдромов в процессе тренировки.

• Распространенность СРРЖ у юных спортсменов составила . 9,1%, а СПВЖ - 6,9%.

.Установлено, что у родителей пробандов с СРРЖ интервал РО в 29% случаев регистрировался меньше или равный 0,14 сек, а у родителей пробандов с СПВЖ этот показатель отмечался в 37,5% случаев. Продолжительность комплекса ОКБ у родителей пробандов с СРРЖ более 0,08 сек была выявлена в 36,1% случаев, а у родителей пробандов с СПВЖ этот показатель отмечался в 34,4% случаев. Выявлено также, что такой характерный для СРРЖ признак, как наличие точки и волны соединения встречался как в группе родственников пробандов с СРРЖ, так и в группе родственников пробандов с СПВЖ. Наличие дельта-волны, характерное для СПВЖ, было отмечено нами в обеих группах родственников юных спортсменов. Подъем сегмента БТ, характерный для СРРЖ, был обнаружен одинаково часто в группах отцов пробандов с СРРЖ и СПВЖ (70,2% и 66,7%), так же как и высокий зубец Т в ответвлениях У2-У5 у отцов пробандов с СРРЖ и СПВЖ - 63,8% и 66,7% соответственно.

В семьях пробандов с СРРЖ (47 семей) и с СПВЖ (18 семей) было установлено наличие генетической детерминированности и связи ишемической болезни сердца и гипертонической болезни с синдромами ранней реполяризащш и преждевременного возбуждения желудочков. Наряду с этим в 78,7% СРРЖ и в 77,8% СПВЖ были обнаружены психосоматические заболевания, в генезе которых имели значение трофотропные сдвиги, реализующиеся через парасимпатическую нервную систему.

Выявлено, что наследование ЭКГ-синдромов РРЖ и ПВЖ идет преимущественно по аутосомно-доминантному типу, причем синдромы или феномены РРЖ и ПВЖ встречались чаще в семьях, в которых они выявлялись у обоих родителей (14%), реже — в семьях, в которых они регистрировались у одного из родителей (63%).

Выявление феноменов у родственников свидельствует о суще-

ствовании лиц с наследственной предрасположенностью к возит новению аритмий при воздействии неблагоприятных экзо- и зндс генных факторов.

На основании проведенных нами исследовании можно говорит о возможном переходе одного феномена в другой, что соотве' ствует концепции о СРРЖ как «вариантном» синдроме превозб; ждения желудочков с «отсроченной» дельта-волной.

Наиболее часто СРРЖ и СПВЖ встречались у юных спортсм« нов, тренирующих качество выносливости. СРРЖ выявлялся 42,7%, а СПВЖ — 39,7% спортсменов, тренирующихся в циклич» ских видах спорта, что связано с превалирующими парасимпатич« скими влияниями на сердце, которые увеличивают степень выр< женности или проявление синдромов. У этих детей — спортсмене преобладание парасимпатического тонуса было выявлено в 34,8° СРРЖ и 45,6% СПВЖ.

Максимальное прояление синдромов РРЖ и ПВЖ было отме чено уже после двух лет регулярных спортивных тренирово! выявляясь у части спортсменов в более поздние сроки, что можн связать с направленностью тренировочного процесса. У юноше! спортсменов данные синдромы встречались значительно чащ< чем у девушек. СРРЖ был выявлен у 79,89% юношей и 20,2® девушек, а СПВЖ — у 67,6% и 32,4% соответственно.

Установлено, что частота этих синдромов зависит от возраст; СРРЖ и СПВЖ чаще выявлялись в старших возрастных группа; У детей 8—12 лет лет СРРЖ встречался в 16,9%, 13—15 лет — 49,4%, 16-17 лет - в 33,7% наблюдений. Частота СПВЖсосп вила соответственно 23,5%, 45,6% и 30,9%.

Вместе с тем выявлено, что частота проявлений синдроме зависит от спортивной квалификации: максимальная частота вьи вления СРРЖ и СПВЖ была у спортсменов высших разрядов — 42,7% и 42,6% наблюдений, у 41,6% и у 38,6% спортсменов ни: ших разрядов и у 15,7% и у 20,6% спортсменов, не имевши разряда, соответственно.

Анализ вегетативной регуляции у юных спортсменов с СРРЖ СПВЖ свидетельствует о существовании тесной взаимосвяз частоты проявлений этих синдромов с вегетососудистой дистоние (г = 0,76). Сочетание СРРЖ с вегетососудистой дистонией был выявлено в 47,2% наблюдений, а СПВЖ — в 50%. Вегетативна лабильность была отмечена у 32,6% и у 29,4% спортсменов сос тветственно.

Кардиоинтервалография, проведенная нами у 157 юных спо{ сменов подтвердила результаты тестирования по таблицам у эта же детей. Гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивное! в первую минуту ортостаза была установлена у 55,9% юных спо{ тсменов с СПВЖ и у 58,4%, спортсменов с СРРЖ, что свидетел]

ствует об избыточном подключении симпато-адреналовон системы даже на минимальную физическую нагрузку.

По ответу на 10-минутную активную клино-ортостатическую пробу юные спортсмены имели избыточное вегетативное обеспечение в 42,7% случаев СРРЖ и в 44,1% случаев СПВЖ, а недоста-таточное вегетативное обеспечение — в 36,0% и в 36,8% соответственно. Эти данные свидетельствуют о значительной частоте нарушений вегетативной реактивности у спортсменов с СРРЖ иСПВЖ.

При анализе показателей ЭКГ, характеризующих автоматизм миокарда, была выявлена умеренная и выраженная синусовая аритмия, которая наблюдалась нами у 59,5% спортсменов с СРРЖ и у 64,7% юных спортсменов с СПВЖ, независимо от их спортивной специализации. Резкая синусовая аритмия отмечалась в препу-бертатном и начале пубертатного периодов с одинаковой частотой как у спортменов с СРРЖ, так и у спортсменов с СПВЖ (30,3% и 35,3% соответственно). Синусовая брадиаритмия была установлена у 15,7% спортсменов с СРРЖ и у 25,0% спортсменов с СПВЖ, а синустовая тахиаритмия — у 13,5% и 4,4% спортсменов соответственно. Синусовая аритмия сочеталась с нарушением процессов репорялизации в 30,3% случаев при СРРЖ и в 7,4% наблюдений при СПВЖ.

А—V диссоциация у юных спортсменов с СРРЖ была выявлена в 5,6%, у спортсменов с СПВЖ — в 1,5% наблюдений, а а—V блокада I степени обнаружена в 9% случаев при СРРЖ и не выявлялась на ЭКГ покоя у спортсменов с СПВЖ.

Миграция водителя ритма по предсердиям была установлена яами у 4,5% спортсменов с СРРЖ и у 5,9% спортссменов с СПВЖ, 1 предсердный римт зарегистирован в 6.8% случаев при СРРЖ и в 5,9% случаев при СПВЖ.

Увеличение симпатических влияний на сердце в ортоположе-ши приводило к появлению синусовой тахикардии в 41,6% случаев при СРРЖ и в 48,5% случаев при СПВЖ, а к отрицательной щнамике зубцов Т в 49,5% случаев при ССРЖ и в 45,5% случаев 1ри СПВЖ. Предсердная экстрасистолия, зарегистрированная на ЭКГ покоя у 5,6% спортсменов с СРРЖ и у 1,5% спортсменов с "ПВЖ, сохранялась в ортоположении лйшь у 1 (1,1%) спортсмена : СРРЖ; желудочковая экстрасистолия, выявленная в 3,4% слу-[аев при СРРЖ и в 3,0% случаев при СПВЖ в состоянии покоя, охранялась в ортоположении у 1 (1,1%) спортсмена с СРРЖ. 1редсердный ритм, зарегистрированный на исходных ЭКГ у спортсменов с СРРЖ и СПВЖ, сохранялся в ортоположении, лишь у щного спортсмена с СРРЖ отмечался синусовый ритм при пере-:оде в ортоположение.

Исчезновение ЭКГ-синдрома ПВЖ отмечено в ортоположеш в 5,9% случаев, а ЭКГ-сиидрома РРЖ — в 10,1%, что указывает I вагусные влияния в проявлении СРРЖ и СПВЖ у юных спортсм нов. '

При суточном мониторировашш ЭКГ нарушения а-у провод мости были выявлены в форме а-у диссоциации в 4,5% случаев щ СРРЖ, и в 1,5% случаев а—V блокада I степени — в 3,4% случа( СРРЖ и в 4,4% случаев СПВЖ, а а-у блокада II степени с пери дами Самойлова-Вемкебаха была отмечена у 2,2% спортсменов СРРЖ и у 1,5% спортсменов с СПВЖ в ночное время.

Миграция водителя ритма по предсердиям регистрировала! значительно чаще при суточном мониторировашш, чем при обы ном исследовании. У спортсменов с СРРЖ миграция водител ритма выявлялась в 18% случаев, а у спортсменов с СПВЖ — 11,8%, в то время как при ЭКГ покоя указанные нарушения р!т регистрировались в 4 раза реже при СРРЖ, и в 2 раза — щ СПВЖ.

Скрытые аритмии у обследованных детей выявлялись преим щественно в вечернее и ночное время. При суточном мониторир ватш предсердная экстрасистолия была установлена нами в 4 ра: чаще чем у спортсменов с СРРЖ и в 13,7 раз чаще у спортсменов СПВЖ, чем при обычной ЭКГ. При этом желудочковая экстрас столия была отмечена в 3 раза чаще у спортсменов с СРРЖ, ч' обусловлено вагусными влияниями на сердце в вечернее и ночж время.

Следует отметить, что при суточном мониторировашш ЭК нами учивывалось лишь значимое число экстрасистол (более 101 сутки), причем превалировали экстрасистолы покоя.

Пароксимальная суправентрикулярная тахикардия была вы влена нами при суточном мониторировашш у спортсменов СПВЖ в 11,8% случаев, у спортсменов с СРРЖ данное нарушен] ритма не отмечено.

Таким образом, при суточном мониторировашш ЭКГ у знач тельного числа спортсменов с СРРЖ и СПВЖ были выявлен скрытые нарушение ритма и проводимости, а а-у блокада II ст. пароксимальная суправентрикулярная та'хикардия регистрпров лись лишь в ночное время.

Определение типов гемодинамки проведено нами 157 юнь спортсменам с СРРЖ и СПВЖ (рис. 1). Было установлено, ч-наиболее часто при данной патологии встречался гиперкинетич ский тип гемодинамики. Так, при СРРЖ он был выявлен у 66,3 спортсменов, а при СПВЖ — у 64,7% спорстменов. Эукинетич ский тип гемодинамики был установлен у 18% спортсменов СРРЖ и у 20,6% спортсменов с СПВЖ, а гипокетически тип — 15,7% и у 14,7% спортсменов соответственно.

СРРЖ спвж

64,7%

Эукинетипескнй тип гемодинамики

Гипокинетческий тип гемодинамики

Гиперкинетический тип гемодинамики

Рис. 1. Распределение типов гемодинамики у юных спортсменов с СРРЖ и СПВЖ.

Исследования влияния направленности тренировочного процесса на морфофункциональное состояние сердца юных спортсменов проведено с учетом их возраста.

У спортсменов с СРРЖ и СПВЖ всех возрастных групп установлено увеличение конечно-диастолического размера (КДР) положи левого желудочка, особенно выраженное у детей, тренирую-дпхся в циклических видах спорта и единобороствах.

Толщина задней стенки левого желудочка (ЗС), и межжелу-{очковой перегородки (МЖП) у обследованных нами детей также шли большими у спортсменов, тренирующихся в циклических шдах спорта, как у юношей, так и у девушек.

Фракция выброса (ФВ) снижалась с возрастом как у юношей, -ак и у девушек с СРРЖ и СПВЖ.

Полученные нами данные свидетельствуют, что напряже ность тренировочного процесса находит отражение в изменение морфофункциональных показателей сердца юных спортсменов СРРЖ и СПВЖ.

Наряду с этим при эхокардиографическом исследовании юных спортсменов с СРРЖ и СПВЖ были выявлены некоторь структурные аномалии развития сердца.

. Пролапс митрального клапана (ПМК) I степени без признаке митральной регургитации был отмечен в 32,6% наблюдений спортсменов с СРРЖ и в 27,9% — у спортсменов с СПВЖ. Друп структурные аномалии составили 15,7% наблюдений у детей СРРЖ и 13,3% - с СПВЖ.

Наличие малых аномалий развития сердца в сочетании с СРР1 и СПВЖ является неблагоприятным прогностическим признако! усугубляющим течение синдромов и способствующим бол< частому развитию аритмий.

При чреспищеводной электростимуляции сердца (ЧПЭС) 42,6% юных спортсменов с СПВЖ было индуцировано проведен! по дополнительному пути, в то время как у спортсменов с СРР] выявить дополнительный путь проведения нам не удалось. Одна* ускоренное а-у проведение, косвенно свидетельствующее о нал: чии дополнительного пути выявлено у 21,3% спортсменов с СРР. и у 41,2% спортсменов с СПВЖ.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия индуциров лась нами при ЧПЭС у 16,9% спортсменов с СРРЖ и у 23,5' спортсменов с СПВЖ: ортодромная узловая тахикардия — 4,5% 8,8%, мерцание предсердий — 7,9% и 4,4%, трепетание предсе дий — 3,4% и 7,4%, предсердная тахикардия — 1,1% и 2,9' соответственно. «ЭХО-ответы», расцениваемые как угроза во никновения пароксизмальных аритмий, зарегистрированы в 9,0' случаев СРРЖ и в 20,6% случаев СПВЖ. Пароксизмы тахикард! были нестойкими и купировались самостоятельно. В 6 случа; (3,8%) развились стойкие пароксизмы тахикардии, которые бы; купированы сверхчастой стимуляцией.

При велоэргометрии (ВЭМ) с постоянной регистрацией ЭК было установлено исчезновение ЭКГ-синдрома РРЖ у 44,9% спо тсменов, а исчезновение ЭКГ синдрома ПВЖ — у 39,7% юнь спортсменов, что свидетельствует о преходящем'характере эт! синдромов, связи их с повышением тонуса вагуса и о возможно отсутствии короткого эффективного рефрактерного перио; дополнительного пути проведения, предрасполагающего к возни новению аритмий.

Отсутствие динамики при проведении физической нагрузки юных спортсменов указывало на постоянный характер изменен!

»

ЭКГ, отмеченный нами в 36,0% случаев СРРЖ и в 51.5% случаев СПВЖ.

При пробе с атропином, проведенной у юных спортсменов с ЗРРЖ и СПВЖ, отмечалось отсутствие динамики ЭКГ у 30,3% спортсменов с СРРЖ и у 55,9% спортсменов с СПВЖ.

Отрицательная динамика ЭКГ, проявлявшаяся в нарушениях процессов реполяризацпи (НПР) выявлялась нами у 38.2% спортсменов с СРРЖ и у 25,0% спортсменов с СПВЖ, что объясняется гашением симпатических влияний на сердце и увеличением гастоты сердечных сокращений (ЧСС).

Отсутствие динамики ЭКГ при пробе с обзиданом отмечалось в >9,2% случаев СРРЖ и в 47,2% случаев СПВЖ. Эта проба была троведена спортсменам с «парциальным» ЭКГ-синдром \VP\V и ЭКГ-синдромом С-Т.-С, при этом отрицательная динамика ЭКГ ¡ыражалась в большем проявлении этих синдромов и появлении ШР в 22,2% случаев. Отрицательная динамика ЭКГ при СРРЖ ¡ыявлена в 16,9% случаев и выражалась в большем проявлении. физнаков СРРЖ. Эти эффекты, возможно, связаны с блокадой ¡ета-адренергических рецепторов сердца и указывают на опреде-генную вагальную зависимость проявлений СРРЖ и СПВЖ у [етей.

Нормализация ЭКГ была отмечена при СРРЖ в 53,9% наблю-;ений, а при СПВЖ нормализация ЭКГ регистрировалась у 30,6% портсменов.

При пробе с изадрином нормализация ЭКГ была установлена ¡ишь у 13,5% спортсменов с СРРЖ и у 2,9% спортсменов с СПВЖ.

Отрицательная же динамика ЭКГ при данной пробе, выражавшаяся в снижении зубцов Т и смещении сегмента БТ вниз, наблю-алась нами в 59,6% случаев СРРЖ и в 47,1% случаев с СПВЖ, то свидетельствовало об уменьшении адаптационных возможно-тей миокарда в ответ на значительную стимуляцию бета-адренер-ичебких рецепторов. В этих условиях отсутствие динамики ЭКГ ри СРРЖ выявлялось в 2 раза реже, чем при СПВЖ.

При внутривенном введении гилуритмала у 32,1% юных спор-сменов нам удалось временно устранить СПВЖ, что указывает а более высокую информативность данной пробы по сравнению с тропином. При устранешш синдрома \VP\V на ЭКГ у 44% юных портсменов выявлялась а-у блокада I степени.

Сохранение СПВЖ на фоне пробы с гилуритмалом у 57,2% лортсменов указывало на короткий эффективный рефрактерный ериод дополнительного пути, что предрасполагало к возникнове-ию аритмий и рассматривалось нами как неблагоприятный ризнак.

Таким образом, проведение формакологических проб при егистрации ЭКГ у юных спортсменов с СРРЖ и СПВЖ позволяет

эффективно оценивать динамику электрофизиологических ха[ теристик сердца детей и является необходимым элементом комплексного обследования.

Наряду с этим у спортсменов с СРРЖ и СПВЖ, тренир щихся в циклических видах спорта выявлены максимальные пс затели физической работоспособности, которые зависали от п и возраста спортсменов, направленности тренировочного г цесса и тесно коррелировали с показателями максимальи потребления кислорода (г = 0,76).

Проведенные нами исследования показали также, что в г цессе адаптации к различным уровням двигательной активное-] детей с СРРЖ и СПВЖ развиваются существенные измене содержания эндогенных простаноидов (ПН) в плазме крови (та '2). Важной особенностью, отмеченной у этих спортсменов, яг лось постепенное повышение содержания эндогенных ГО-крови, особенно ТКВ2.

Таблш

ИЗМЕНЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ ЭНДОГЕННЫХ ПРОСТАНОИДО И ИХ СООТНОШЕНИЙ В ПЛАЗМЕ КРОВИ ЮНЫХ СПОРТСМЕН С СРРЖ И СПВЖ В СОЧЕТАНИИ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРД

Изученные простаноиды и их соотношения Концентрации простаноидов (нг/мл)

Условно здоровые спортсмены (п = 18) Спортсмены с феноменами РРЖ и ПВЖ (п = 30) При нарушени ритма сердцг (п = 42)

ПГЕ2 1,18+0,12 2,40+0,30 и 3,80+0,32 к

ПГФ2а 0,56+0,11 0,80±0,1031 0,90+0,10 1

ПГЕ2/ПГФ2а (усл. ед) 1,84+0,15 3,20+0,40 11 4,10+0,34 я

6-кето-ПГФ1а 1,16+0,14 1,34+0,25 0,90±0,06

ТКВ2 1,10±0,16 1,54+0,20 1 ■3,05+0,30 **

б-кето-ПГФ1а/ТКВ2 1,24+0,10 0,80+0,13 1 0,40+0,03

(усл. ед.) *

Обозначения: х — уровень значимости различий мезкду показателями содержг простаноидов при адаптации сердца к нагрузкам у условно здоровых спортсмене спортсменов с феноменами РРЖ и ПВЖ и при нарушениях ритма сердца: р<С хх - р<0,01.

У юных спортсменов с СРРЖ и СПВЖ в сочетании с вегето судисгой дистонией (ВСД) выявлено достоверное снижение ин кса потребления кислорода и коэффициента тканевой экстрак1 кислорода (р < 0,05) при нормальном содержании его в кров] неизменной доставке (ИТК). Компенсаторное возрастание тр

спорта кислорода на фоне имеющейся брадикардии не достигалось. Таким образом, выявленные нарушения в кислородном обеспечении организма детей при СРРЖ и СПВЖ могут служить одним из патогенетических факторов в развитии электрической нестабильности миокарда.

У юных спортсменов с СРРЖ и СПВЖ в сочетании с ВСД выявлена тесная положительная корреляция величины САД и значений соотношешш концентраций ПГЕ2 / ПГФ2 а (г = 0,90, р < 0,01). Такая же сильная связь установлена между показателями ФИ до нагрузки, УО после нагрузочной пробы и концентрации ПГ 1г(г = 0,85, р < 0,05). Аналогичные положительные связи отмечены между значениями % Д 8 и содержанием простациклина в крови (г = 0,87, р < 0,95).

Интегральные показатели кровообращения у этих детей были связаны с величинами напряжения кислорода в крови (ИНМ и рОг - г = 0,80, р < 0,05), а также ИК и р02 при нагрузке (г = 0,91, р < 3,05). При этом величины индекса усилия системы кровообращения сильно отрицательно коррелировали с показателями содержания тромбоксана В2 в крови (г = -0,84, р < 0,05).

На основе современных представлений о патогенезе СРРЖ и 2ПВЖ мы рассматривали основные направления в профилактике 1 лечении данных синдромов.

У детей с СРРЖ и СПВЖ медикаментозная терапия назначаюсь при выраженных проявлениях вегетососудистой дистонии. 7рн наличии признаков нарушения процессов реполяризации, кли-шчески значимых нарушениях ритма и проводимости. Проводи-юсь курсовое лечение рибоксином по 0,02-0.04 г 4 раза в сутки в ¡ависимости от массы тела, возраста и направленности трениро-ючного процесса. В качестве адаптогена использовался панто-:ринпо2кап. на 1 год жизни два раза в день в течение 15—20 дней.

При реабилитации юных спортсменов с феноменами РРЖ и 1ВЖ, кроме применяемых лекарственных средств, физиотерапев-■ических и бальнеологических методов лечения проводилась стро-ая регламентация тренировочного режима. Рационально постро-нная тренировка аэробной направленности (плавание), выпол-яемая спортсменами от 4 до 6 раз в неделю с интенсивностью иже порога анаэробного обмена, является, по нашим данным, ффективным средством реабилитащш. поддержания и даже овышения аэробной производительности.

У юных спортсменов с СРРЖ и СПВЖ после проведения в ечение месяца лечения с использованием адаптогенов и плавания щадящем режиме нами была установлена нормализация ПГЕ2 и 1ГФ2а и соотношении концентраций ПГЕз/ ПГФ2а в крови. Уро-ень простациклина в плазме крови этих детей не отличался от сходного, концентрация ТКВ2 уменьшалась в 2 раза, а соотноше-

ние концентраций б-кето-ПГФ1а/ТКВ2 увеличилось в 1,5 разг сравнению с уровнем до лечения.

Положительная динамика содержания изученных нами про( ноидов до и после лечения детей-спортсменов с СРРЖ и СПВ] сосудистыми дистониями также свидетельствует о вовлечение этих соединений в процесс формирования электрической не< бильности сердца у детей и непосредственном участии в реал! ции терапевтических воздействий на организм спортсменов.

Проведенные нами катамнестические исследования показг что у юных спортсменов прогноз при феноменах РРЖ и П благоприятный, однако он значительно ухудшается при возни» вении пароксизмов фибрилляции или трепетания предсердий.

У спортсменов с феноменами РРЖ и ПВЖ ограничений занятий спортом нами не установлено, при этом обязателы является их диспансерное наблюдение и индивидуальный подхс продолжению спортивных тренировок.

Наряду с этим занятия спортом запрещались, если у дет спортсменов определялись желудочковая или суправентрикух ная тахикардия, фибрилляция или трепетание предсердий, кг функционированием дополнительных путей, так и без них.

При использовании ЧПЭС нами установлено, что, если время нарастающей по частоте стимуляции, удавалось спровс ровать пароксизм тахикардии, то это указывало на возможне возникновения аналогичной ситуации во время тренировочных особенно, соревновательных нагрузок и являлось основанием запрещения занятий спортом.

Следует отметить, что отсутствие пароксизмальных нару ний ритма при ЧПЭС у юных спортсменов с феноменами РР) ПВЖ в состоянии покоя не может служить гарантией от разви пароксизма во время тренировок и соревнований. Вместе с т выявление дополнительных путей проведения у юных спорте нов с эффективным рефрактерным периодом, длительное! менее 250 мс, также являлось фактором, определяющим запре: ние спортивной деятельности.

При эффективном лечении и отсутствии рецидивов арип юные спортсмены допускались к тренировкам по индивиду* ному плану с постепенным увеличением объема и интенсивно нагрузок при диспансерном наблюдении с ЭКГ-контролем не р< 1 раза в три месяца и ежегодным специализированным медли ским обследованием в условиях стационара. Им также провс лись курсы метаболической терапии 2-3 раза в год в соответств! распределением объемов и интенсивности нагрузки.

При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в тече полугода мы считали занятия спортом противопоказанными.

Учитывая, что детей и подростков, не допущенных к занят)

:портом, нередко необоснованно освобождают от занятий физ-сультурой, мы рекомендовали оздоровительное плавание, проулки на лыжах, ходьбу, катание на велосипеде, любые другие :анятия оздоровительной гимнастикой с ограничением участия в :оревнованиях.

Таким образом, при выявлении синдромов ранней реполяриза-рш и преждевременного возбуждения желудочков у детей-спорт-менов рекомендуется проводить комплексную коррекцию путем грименения адаптогенов (пантокрин), метаболитов (рибоксин), ;озированного плавания.

К занятиям спортом следует допускать юных спортсменов с становленными феноменами ранней реполяризации и преждевре-юнного возбуждения желудочков, при сочетании последних с [ролапсом митрального клапана I—II степени без признаков 1егургитацни, экстрасистолией I класса и атриовентрикулярной ¡локадой I степени при строгом врачебном контроле. Спортсмены синдромами ранней реполяризации и преждевременного возбуждения желудочков должны быть отстранены от занятий спором, им рекомендуются физические нагрузки в объеме общефпзи-ескон подготовки и лечебной физкультуры.

ВЫВОДЫ

1. У юных спортсменов с различным уровнем двигательной ктивности ЭКГ синдомы ранней реполяризации и преждевремен-ого возбуждения желудочков выявляются в 9,1% и в 6,9% наблю-ений соответственно и зависят от возраста. Частота выявлений тих синдромов определяется типом наследования, особенностями егетитавного статуса и направленностью тренировочного про-есса.

2. У 88,2% юных спортсменов с синдромами ранней реполярп-щии и преждевременного возбуждения желудочков отмечаются азличные транзиторные формы нарушений сердечного ритма, эчетающиеся с малыми аномалиями развития сердца, при форми-овании гшеркинетического типа кровообращения.

3. Нарушения сердечного ритма у юных спортсменов с синдро-ом преждевременного возбуждения желудочков в 11,8%, проя-таются различными формами пароксизмальных тахиаритмнй, "рожающих жизни детей. ,

4. Динамика содержания эндогенных простаноидов и цикличе-сих нуклеотидов в крови юных спортсменов с синдромами ранней ^поляризации и преждевременного возбуждения желудочков сви-:тельствует об участии этих соединений в патогенезе нарушений ;ггма сердца и позволяет использовать эти показатели для коли-:ственной оценки нарушений регуляции сердечно-сосудистой 1стемы у юных спортсменов. Наиболее инфоративными крите-

риями являются показатели концентрации простакциклина, тр боксана и циклического АМФ.

5. Изменения ритма и функциональной активности серх содержания эндогенных простаноидов и циклических нуклеоти в крови юных спортсменов с синдромами ранней реполяраци преждевременного возбуждения желудочков обосновывают пс зания к применению адаптогенов, способствующих уменьшен кардиальной гиперфункции и вегетативных нарушений, что у зывает на их обратимость у детей.

6. Применение адаптогенов, метаболитной терапии и дози рованного лечебного плавания способствуют нормализации с дечной деятельности, содержания эндогенных простаноидо! циклических нуклеотидов и может использоваться в компле реабилитационных мероприятш! у юных спортсменов с синд мами ранней реполяризации и преждевременного возбужде! желудочков.

■ 7. Положительная динамика показателей физиологиче< активных соединений, данных суточного мониторирования и ве эргометрии в восстановительном периоде у юных спортсмено синдромами ранней реполяризации и преждевременного воз ждения желудочков указывает на благоприятный прогноз их сп тивной деятельности. Отрицательная динамика этих пoкaзaтeJ в процессе реабилитации детей-спортсменов свидетельствует выраженных нарушениях фунционального состояния серд высокой вероятности внезапной сердечной смерти у таких сп тсменов, что определяет необходимость прекращения занят спортом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение основных морфометрических и электрофизиологических характеристик сердца, показателей вегетативного состояния растущего организма и содержания эндогенных про-станоидов и циклических нуклеогидов в крови следует использовать для ранней диагностики синдромов ранней реполяриза-ции и преждевременного возбуждения желудочков у юных спортсменов.

I. Для выявления сочетанных форм нарушений ритма у юных спортсменов с синдромами ранней реполяризации и преждевременного возбуждения желудочков следует использовать суточное монитирование ЭКГ и чреспшцеводную электростимуляцию предсердий.

I. При выявлении синдромов ранней реполяризации и преждевременного возбуждения желудочков у детей-спортсменов рекомендуется проводить комплексную коррекцию путем применения адаптогенов (пантокрин), метаболитов (рибоксин), дозированного плавания.

I. Юным спортсменам с выявленными феноменами ранней реполяризации и преждевременного возбуждения желудочков и при их сочетани с миграцией водителя ритма, экстрасистолией I класса, атриовентрикулярной блокадой I степени и пролапсом митрального клапана I — II степени без признаков регургита-ции следует проводить углубленное обследование в условиях стационара два раза в год.

. К занятиям спортом следует допускать юных спортсменов с установленными феноменами ранней реполяризации и преждевременного возбуждения желудочков, при сочетании последних с пролапсом митрального клапана I — II степени без признаков регургитащш, экстрасистолией I класса и атриовентрикулярной блокадой I степени при строгом врачебном контроле. Спортсмены с синдромами ранней реполяризации и преждевременного возбуждения желудочков должны быть отстранены от занятий спортом, им рекомендуются физические нагрузки в объеме общефизической подготовки и лечебной физкультуры.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методы функционального исследования сердечно-сосудт системы в спортивной медицинской практике. Методичек рекомендацшг. М., 1990. 13 с.

2. К вопросу об ЭКГ-феноменах и синдромах ранней реполяр ции и преждевременного возбуждения миокарда желудочк спортсменов. II Вестник спортивной медицины России. —

- № 2-3. - с. 25-26.

3. К вопросу о синдроме ранней реполяризации миокарда ж дочков у юных спортсменов. // Сборник научных трудов сот ников Московского городского врачебно-физкультурного пансера № 1. - М., 1994. - с. 88-94.

4. К вопросу о дополнительных хордах левого желудочка. НО ник научных трудов сотрудников Московского городского

- чебно-физкультурного диспансера № 1. — М., 1994. с. 95-98.

5. К вопросу о дополнительных хордах левого желудочк; Вестник спортивной медицины России. — 1995 — № 1 с. 30-33.

6. Пролапс митрального клапана у юных спортсменов. II Веа спортивной медицины России. — 1995. — № 3—4. — с. 547. Современные подходы к оценке синдрома Вольфа-Паркинс

Уайта у спортсменов. Н Вестник спортивной медицины Рос

- 1995. - № 3-4 - с. 63 - 64.

8. Марафон и возраст. // Вестник спортивной медицины Россш 1995. - №3-4. - с. 98-99.

9. Динамика содержания простаноидов и циклических нуклеид юных спортсменов с синдромами ранней реполяризации и : ждевременного возбуждения желудочков. И Вестник спор ной медицины России. — 1996. — № 1. — с. (в соавт. И Смирнов.. С. Д. Поляков).