Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Ранняя диагностика начальных форм сосудистой патологии головного мозга

! )

ОРДЕНА ДРУШ1 НАРОДОВ РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

На правах рукописи

ГИРИЧ ТАТЬЯНА ИВАНОВНА

УДК 61б.07:б1б.831-ООЕ

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА НАЧАЛЬНЫХ ЙОРа СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ . • ГОЛОВНОГО МОЗГА .

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученоП степени кандидата медицинских наук-

Москва - 1992

Работа выполнена в ордена Дружбы народов Российском Университете дружбы народов.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.С.Мартынов

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Г.И.Цунцевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Я.Неретин кандидат медицинских наук, доцент Н.С.Чекнева

Ведущая организация:

Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Занята состоится " X £п клок^и 1992 г. в -43 часов на заседании специализированного совета К 053.22.07 в ордена Дружбы народов Российском Университете дружбы народов по адресу: 117292, Москва, ул.Вавилова, д.61.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан " ¿Я»" 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских 1

Научный консультант:

доцент

ТТЛ*

• • | ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

—

д [Актуальность проблемы. Проблема поиска путей обеспечения -—ьц першения здоровья лиц, страдающих НГШКМ и ДЭ-1 ст., а также перенесших кризы и транзиторные ишемические атаки, не теряет остроты и актуальности и в настоящее время, так как в большинстве случаев, распознавание ранней сосудистой патологии головного мозга с использованием традиционных методов в условиях поликлиники недостаточно эффективно.

За последние десятилетия в области профилактики и лечения сосудистой патологии головного мозга достигнуты значительные успехи, которые привели к некоторому снижению числа тран-зиторных ишемических атак и кризов. Но, несмотря на это, летальность в экономически развитых странах от сердечно-сосудистых заболеваний продолжает составлять от 12 до 15® общей смертности.

Внутри сосудистых заболеваний летальность от инсульта составляет 30-50$ всех заболеваний системы кровообращения. Из числа лиц, перенесших инсульт, около 80$ становятся инвалидами (ВОЗ, 1976; Е.В.Ымедт с соавт., 1979; В.Е.Смирнов, 1986; В.Н. Миртовская, 1988), поэтому изучение сосудистых заболеваний головного мозга на ранних стадиях недостаточности мозгового кро-' вообращения имеет огромное социально-медицинское значение и является актуальной проблемой неврологии.

В современной отечественной и зарубежной литературе имеется достаточное количество работ, посвященных инсульту, его патогенезу и патокинезу, т.е. факту свершившейся сосудистой катастрофы, а не раннему изучению самых начальных проявлений сосудистой патологии с целью их профилактического предупреждения. В связи с чем, ранняя диагностика сосудистых поражений головного мозга приобретает большую значимость (Е.В.Емвдт.Н.В. Верещагин, И.А.Сучкова, В.Л.Чухрова, 1976-1978;ас.Кегиап я.И. 1979;о.Вияве ег аХ. , 1988;О.КгэпЬога et аХ. , 1990).

Широко используемые в настоящий момент инструментальные методы исследования, предназначенные для диагностики начальных стадий недостаточности мозгового кровообращения в условиях поликлиники, на полностью удовлетворяют практику отечественного здравоохранения.

Требуют дальнейшего совершенствования клинико-биохимичес-кие и электрофиэиологические методы диагностики ранних стадий развития сосудистой патологии головного мозга (СПНКМ, НПНКМ, ДЭ-1 ст.), 1« динамика, сравнительная характеристика.

Исследования в этом направлении имеют не только важное теоретическое значение, но представляют огромный интерес и для практического здравоохранения, так как ранняя диагностика начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга, их профилактика и лечение дает возможность не только продлить жизнь миллионов ледей, но и сохранить их трудоспособность.

Цели и задачи исследования. Целью настоящей работы является изучение некоторых сторон патогенеза (сосудисто-метаболических изменений), направленных на раннюю диагностику сосудистой патологии головного мозга и на ее профилактику.

Для достижения этой цели предстояло решить следующие задачи:

1. Изучить мккроциркуляторный уровень по данным'биомикроскопии бульбарной конъюнктивы.

2. Провести анализ результатов исследования коагулологи-ческих, реологических свойств крови и липидов крови.

3. Исследовать макроциркуляторный уровень: по данным ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) и реоэнцефалографии (РЭГ) определялись изменения церебральной гемодинамики.

4. Изучить возможность функционального состояния головного мозга по данным ЭЭГ.

5. Оценить влияние нового производного 1,4-дигвдропириди-на-шшодипина на мозговую гемодинамику по данным УЗДГ, ТНД и БЫК в "острой" фармакологической пробе.

6. Разработать клинико-параклинические критерии ранней диагностики и проверить корреляционную связь мевду ними.

7. Оценить эффективность ранней первичной и вторичной профилактики и лечения больных.

Научная новизна полученных результатов. Впервые разносторонне изучены не только клинические проявления, но и несколько параметров одновременного инструментального выявления ранней сосудистой патологии головного мозга.

Экспериментально обоснован и осуществлен комплексный анализ взаимосвязи реологических и коагулирующих свойств крови и дислипопротецдемий. Подтверждено их'значение в патокинезе

ранней диагностики СПНКМ, НПНКМ, ДЭ-1 ст.

Подтверждены теоретические обобщения в области раскрытия патогенеза и пптокинеза ранних стадий цереброваскулярной патологии. Показано нарушение гемодинамики в формировании СПНКМ, НПНКМ, ДЭ-1 ст.

Выявлены особенности взаимодействия между различными функциональными уровнями системы кровообращения, а также отмечена неоднозначная роль макроциркуляции магистральных артерий головы .' , реологических и коагулологическюс свойств крови.

Изучены и сопоставлены различные методы диагностики ранней сосудистой патологии головного мозга в группах СПНКМ, НПНКМ, ДЭ-1 ст.

Выявлено значение возрастного фактора в адаптационно-компенсаторных механизмах церебральной гемодинамики у лиц с СПНКМ, ЯПНКМ, ДЭ-1 ст.

Обнаружены изменения параметров гемодинамики под влиянием нимодипина у лиц с СПНКМ, НПНКМ, ДЭ-1 ст.

Данные проведенных экспериментальных исследований способствуют углублению и развитию концепции Поэтапного формирования начинающегося патологического процесса головного мозга.

.Покззана эффективность первичной и вторичной профилактики и лечения лиц, страдающих СПНКМ, НПНКМ, ДЭ-1 ст.

Ъ целях выявления ранней патологии сосудов головного мозга при диспансеризации обосновано применение метода биомикроскопии бульбарной конъюнктивы, как более эффективного, безболезненного и быстровыполнимого у больных с СПНКМ, НПНКМ,ДЭ-1ст.

Практическая ценность работы. Проведенный исследования позволили наметить новые, перспективные подходы, направленные на диагностику ранней сосудистой патологии головного мозга.

Результаты экспериментальных исследований дают нам.право рекомендовать применение биомикроскопии бульбарной конъюнктивы при профилактических осмотрах в поликлинических условиях для выявления ранней патологии сосудов головного мозга. Данный метод мы рекомендуем как наиболее информативный в группе лиц с субклиническими проявлениями недостаточности мозгового кровообращения (СПНКМ), с, начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения (НПНКМ), с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ-1 ст.).

Нами впервые получены данные детального анализа состояния

биомикроскопии бульварной конъюнктивы, коагулирувдих и реоло-логических характеристик крови в их взаимосвязи с основными факторами риска у больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения и с дисциркуляторной энцефалопатией.

Доказана корреляционная связь мезду методами биомикроскопии бульбарной конъюнктивы, реологическими и коагулирующими свойствами.крови при использовании их в ранней диагностике начальной церебрососудистой патологии.

Предложен перечень наиболее информативных диагностических признаков для более четкого разделения групп больных с СПНКМ, 11ПШШ и ДЭ-1 ст.

Показано, что изменения коагулологических и реологических показателей у больных с НПНКМ, ДЭ-1 ст. зависят от основного, фонового заболевания и от сочетания с ИБС.

На основании изучения систолической скорости кровотока по данным УЗДГ отмечены изменения показателей у больных с ШНКМ, ДЭ-1 ст. Доказана их зависимость от основного фонового заболевания и от сочетания с ИБС.

Подтверждена действенность профилактических рекомендаций и лечения начальных форм недостаточности кровообращения мозга.

Полученные результаты можно рекомендовать для использования в качестве дополнительных критериев диагностики ранних форм сосудистой патологии головного'мозга при диспансеризациях населения, а также при выборе патокинетически обоснованных лечебно-профилактических мероприятий в поликлинических условиях.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых Университета дружбы народов (Москва, 1990); на У Международной конференции (Тбилиси, 1990) и на конференции "Место импедансометрии в современных клинических методах исследование фпиологии и спортивной медицине" (Ижевск, 1991),

Диссертация апробирована на заседании кафедры нервных болезней с курсом нейрохирургии Российского Университета дружбы народов.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы.•

Структура и объем. Диссертация излажена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литера-

туры, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и указателя литературы, включающего 280 литературных источника, из них отечественных - 177, зарубежных —• 103. Текст диссертации проиллюстрирован 1б рисунками и 29 таблицами.

ХАРАКТЕРИСТИКА. МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на данных клинических и параклинических методов обследования и результатах лабораторных исследования больных, находящихся в поликлинике № I Лечебно-оздоровительного объединения администрации Президента России (бывшая ЦП 4-го ГУ МЗ РСФСР) в период с 1987 по 1991 гг. и в Диагностическом Центре при поликлинике № 78 Черемушкинского района г.Москвы с 1969 по 1991 гг.

Для выполнения поставленных задач были отобраны для об- • следования по всем запланированным параметрам 133 пациента из числа более чем 1500 осмотренных больных при диспансеризации и при обращаемости в поликлинику к различным специалистам, в основном к интернистам и к невропатологу..

Это давало возможность обследования больных по всем намеченным параметрам и сравнения полученных данных меяду группам:; больных. Количественно больные распределились следующим образом: больные с субклиническими проявлениями недостаточности кровообращения мозга (СПНКМ) составили 25^ (34 пациента); больные с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга (НПНКМ) - 49% (64 пациента); с'дисциркуляторной энцефалопатией I степени (ДЭ) - 26$ (35 пациентов ). Внутри гр$пп было проведено распределение обследованных лиц по возрасту и полу, которое представлено в таблице № I.

При отборе больных использовалась классификация Е.В. Шмвдта (1985).

Обследование больных наряду с клиническим осмотром включало биомикроскопию бульбарной конъюнктивы, ультразвуковую доплерографию, реоэнцефалографию, исследование функционального состояния головного мозга по данным электроэнцефалографии, исследование коагулирующих и реологических свойств крови, липидов крови.

Бульбашая биомикрооспия. Регистрация сосудов конъюнктивы производилась с помощью усовершенствованной щелевой латы ЩЯ-56

; 5

{В.А.Шабанов с соавт., 1976; Ф.И.Комаров с соавт., 1980).

Таблица I. Распределение групп обследованных больных по возрасту и полу (данные статобработки)

Группы обсле-!Кол-(Возраст!Средний! -Пол

ЖИГ & !(В Г0Д-)!С03ра°Т{ мужской | женский ! ! 1(1Йа ) !.(М ± в ) I (М ±в )

Контрольная группа 13 23-35 27 + 0,38 32 + 0,5 26 + 0,45

Больные с СПНКМ 34 28-47 35 + 0,03 36 + 0,6 33 + 0,78

Больные с ШНКМ 64 32-59 48 + 0,39 48 + 0,22 48' + 0,8

Больные с ДЭ-1 ст. 35 45-62 55 + 0,14 56 + 0,12 54 + 0,26

ВСЕГО 133 28-62 46 + 0,18 46 0,9 45 + 0,6

Истод реоэнцефалографического- (РЭГ) исследования. Регистрация РЭГ осуществлялась на 4-х канальном реографе 4-PIY0I и приставки 8-ми канального' олектроэнцефалографа итальянского производства, "Галилео", по общепринятой методике (Л.Р.Зенков, М.А.Ронкин, 1982).

Электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование. Использовалось для уточнения локализации, степени и характера дисцир-куляторкых нарушений мозга. Запись производилась на 8-ми канальном электроэнцефалографе итальянского производства, фирмы "Галилео". Все обследованные пациенты распределялись на группы (Е.А.Еирминская, 1963, 1972).

Ультразвуковая доплерография (УЗДГ). Проводилась на аппарате Декодер, фирмы "Doptele который представляет собой 2-х канальный спектроанализатор с импульсно-спектралышми и непрерывно действующих!« доплеровскими сигналами, а также цветным дисплеем. Исследование гемодинамики методом УЗДГ проводили по методике, разработанной в НИИ неврологии АМН СССР D.U.Никитиным (1982).

Обмен липидов. Исследовался на аппарате СД Конне (Финляндия).

Исследования реологических и коагулирующих свойств крови. Вязкость крови определяли с помощью капиллярного спиралевидного вискозиметра. Гематокрит венозной крови определяли по от-6

счзтной шале после центрифугирования б течение 5 мин. на микроцентрифуга МЦГ-8. Содержание фибриногена (ФГ) определяли сухо-воздушным способом (Т.А.Рутберг, 1961). Агрегация тромбоцитов определялась по вОал (1962). Активированное время рокаль-цификации определяли методом Хауэлла, ПСТ (протаминсульфатный тест) -методом Липинского Б. ХШ-фактор свертывания крови опро-деляли методом Балуда В.П.

Реактивы и препараты, использованные в работе. Реактивы фирмы зоеНг1п8вг КгппЬвИа (ФРГ), контрольная сыворотка

РгвсШр фирмы Вэе>лг1п£ег Ь^.ппЬеАт. О.гхЪ Н. (ИТ) ,Ж>-

модипин фирмы Во^ег (ФРГ), а также реактивы отечественного производства.

Математическую обработку осуществляли с применением вариационной статистики (Г.Ф.Лакин, 1980; Э.Н.Шляхова, 1981). Критерии оценки и методы обследования были одинаковыми как для контрольной группы, так и для всех групп больных. Различия меж ду результатами считали достоверными при р-с. 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Первый этап исследований был связан с клиническим осмот -ром больных и с решением задач распределения больных по группам заболевания, что предусматривало возможность выбора больных при диспансеризации и обращаемости в поликлинику на прием.

Больные с СПНКМ били выявлены нами преимущественно при диспансеризации (85?) и меньшее количество при обращаемости в поликлинику к интернистам (15%).

Больные данной группы жалоб не предъявляли, однако, при тщательном опросе выявлялось,что при эмоциональном и физическом перенапряжении появлялись преходящие симптомы, такие как раздражительность и тремор век, похолодание кистей и эмоциональная лабильность. В неврологическом статусе у этой группы больных изменений не выявлялось. Диагностика полностью основывалась на данных параклинических методов исследования.

У больных с СПНКМ выявлялись самые ранние изменения на микроциркуляторном уровне. Методом БМК фиксировались преимущественно следующч? сосудистые изменения: неравномерность калибра и извитость сосудов (64$), спастический тонус сосудов (30/5). Конъюнктивальный показатель (КП) равнялся 0,95*0,01 (по данным статистической обработки, при М ¿и ). Внососудистыо и

7

внутрисосудистые изменения по данным БМК в наших наблюдениях отсутствовали. У лиц с СШШМ методом реознцефалографии мы фик- | сировали начальные сосудистые изменения: повышение кровенаполнения артериального русла у 1/3 части больных в БВСА и в БПА. В единичных случаях отмечено снижение кровенаполнения в БПА. Обнаружена наклонность к повышению тонуса сосудистой стенки в БПА и в БВСА приблизительно у 10$. РеоЪрайческий индекс равен 0,168 ± 0,001.

Сравнивая результаты с контрольной группой, мы отметили, что в группе с СПНКМ обнаруживается изменения в кровенаполнении артериального русла, что выражалось в повышении, примерно у 9-ВДо пациентов, а также в повышении тонуса сосудистой стенки у 3-4?. При ЭЭГ лиц с СПНКМ фиксировались легкие диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга ( сС ■ 8-9 кол/сек). Данные коагулограммы и реологии крови для лиц с СПНКМ существенно не отличались от контрольной группы. Не отмечено отклонений от возрастной нормы со стороны кровотока при проведении ультразвуковой доплерографии экстракраниальных сосудов и транскраниальной доплерографии интракраниальных сосудов. Результаты состояния лилидного обмена у больных с СПНКМ, НПНКМ и ДЭ-1 ст. представлены в таблице № 2.

Таблица 2.

Распределение больных по типам гиперлипопротевдемий (ГЖ1)

Группы и кол-во1 больных 1 ! I Типы гиперлипопротеидемий

Па 1 1 Пб 1 1У 1 Итого

п 1 % 1 1 п I % ! п. 1 % 1 п 1 %

спшш п -34 0 0 0 0 0 0 0 0

НГШКМ „ -64 8 12,5 6 9,4 4 6,3 18 28,2

ДЭ-1СТ. п -35 б 17,1 7 20,0 4 11,4 17 48,5

ВСЕГО « -133 14 . 29,6 13 29,4 8 17,7 35 76,7

Примечание: "а" - количество больных с различными типами гкперлипопротеидемий.

При изучении группы больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга необходимо отметить, что диагноз НПНКМ ставился на основании предъявляемых жалоб на головокружение, головную боль, ухудшение памяти, шум в голове и в ушах, снижение работоспособности, с которыми пациенты обращались в поликлинику. Основанием для постановки диагноза являлось сочетание не менее двух из вьше указанных жалоб, кото-8

рые существовали длительно или часто повторялись (Е.В.Шмядт, Э.С.Прохорова, В.Е.Смирнов и др., 1974; Е.В.Шмидт, Д.К.Лунев, Н.В.Верещагин, 1976; Е.В.Шмидт, 1985), В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлялось. При обследовании больных наиболее частыми проявлениями ШНКМ была головная боль (87;?), затем-головокружение (83$), повыпзниэ утомляемости и снижение работоспособности (70^). При диспансеризации было выявлено больше больных (75$),чем при первичном и повторном обращении к невропатологу (15-10$). У больных с НПНКМ отмечались более выраженные изменения, чем у лиц с СПНКМ при применяемых нами методах обследования: биомикроскопии бульбарной конъшкти-вы (коньюнктивальный показатель - ЮЫ, 28^0,04),реоэнцефалогра-фии (реографический индекс - РИ=0,159±0,003). Изменения реологии крови и коагулирующие показатели свидетельствуют о гиперко-агулирующей активности. Отмечена динамика нарастания тромбо-пластина и фибрш!огена.

Данные ЭЭГ и УЗДГ тоже показали некоторое нарастание изменений по сравнению с группой СПНКМ. У больных с НПНКМ а сочетании с ИБС зарегистрированы более выраженные изменения реологических (таблица № 3) и коагулирующих характеристик крови (РИМ - 0,55 ± 0,17; НА - 101,4 ± 0,96).

По данным УЗДГ зафиксировано снижение систолической ско-рг-зти кровотока в бассейне ОСА и ПА у лиц с ИБС по сравнении с группой лиц с ШНКМ без ИБС.

К группе больных с ДЭ-1 ст. относили лиц, у которых выявлялись клинические симптомы, обусловленные диффузными изменениями мозга вследствии прогрессирующей недостаточности кровоснабжения головного мозга. Все они были выявлены при обращаемости в поликлинику к невропатологу.

Наиболее частыми были жалобы на головную боль у пациентов, головокружение у 90$ и снижение работоспособности у 46$ больных. Частыми были жалобы больных на повышенную раздражительность, возбудимость, обидчивость и слезливость. Многих беспокоило ухудшение памяти, чаще всего на текущие события, рассеянность, трудность сосредоточиться, быстрое появление усталости, плохой сон. Отмечалась рассеянная очаговая неврологическая симптоматика (симптомы орального автоматизма, гиперрефлексия,асимметрия сухожильных рефлексов, глазодвигательные расстройства),

В группе больных с ДЭ-1 ст. отмечалось дальнейшее нараста-

9

Таблица 3.

Характеристика реологических свойств крови обследованных больных (датше статобработки)

Группы больных ! 1 Кол-во обсле-1 1 допаншк 1 Гематокрит ! Ht * ! 1 Вязкость крови 1 V

Контроль 13 44 t 0,6

011 СМ 20 44 ± 0,7 5,0 ± 0,13

НШКМ 64

ЕД + АГ 28 44 ± 0,7 5,4 ± 0,15

ЦА 26 44 ± 0,8 5,45± 0,12

IIA + ИБС 10 46 ± 0,9 5,8 £ 1,54

да- I ст. 35

ЦА " 14 45 ± 0,9 5,3 ± 0,23

АГ + ГБ I ст. 10 44 ± 1,0 5,4 ± 0,2

ЦА + ИБС II 45 ± 1,6 5,7 ± 0,27

ние изменений во всех проводимых исследованиях.

По данным БШ{ более выраженными были внутрисосудистые изменения, при этом отмечались внесосудистые и сосудистые изменения. Вырисовывается триэда по Г», характерная для группы большое с ДЭ-1 ст.: отечность или мутность фона коташктивы, неравномерность калибра и извитость сосудов, замедление скорости кровотока. Кшгьшктивальный показатель - КП« 1,56 4 0,02.

РЭГ-исследованил: регистрируют более выраженные изменения в группе лиц с ДЭ-1 ст. но сравнению с контролем и с группами СШКМ и ШНлМ. Кровенаполнение артериального русла снижено у 53л больных. Часто фиксировалось затруднение венозного оттока (/ 77/)).Отмечалось сшшеипе эластичности сосудистой стенки почти у вссх обследованных Сольных: слабо выраженное (у 19&),уме- . репно выраженное (у 66?), резко выраженное (у 8? большее). Реоа-раричоский индекс равен 0,152 ~ 0,005.

Данные реологического исследования показали повызение времен!! вязкости крови и повышение ге;.:лтокрита по сравнению с контролем и с предцго'Л'даи группами: Нг ~15±0,9. Вязкость крови »5,7-0,27 у лиц с ДЭ-1 ст. на фоне церебрального атеросклероза в сочетании с ИБС (таблица № 3).

Но даннкм коагулограммы отмечаются гиперкоагуляциошше изменения по показателям АВ? (57*1,3), РК5М (0,52*0,013), МЛ (10110,95). По тестам ".ад", "РЖМ" отмечается наибольший сдвиг в сторону гилеркоагуллции у больных с ДЭ-1 ст. с ИБС. Из-

менения происходят в результате ускорения процесса свертывания крови. При этом мы отмстили у больных ДЭ-1 ст. с ИБС увеличение нарастания свертывающей активности крови в первые минуты аутокоагуляционного теста (АКТ), более быстрое время достижения максимальной свертывающей активности (МА»101-1,7) по сравнению с лицами ДЭ-1 ст. без ИБО.

Анализ полученных данных свидетельствует о склонности к снижению антикоагуляционной активности. Это подтверждается данными тестов ИИТ (1,32-0,026) и фибринолитической активности (176±22). Исследуя параметры реологических свойств крови, мы вьнвили более выраженные изменения данных свойств у больных с ИБС, что проявляется в тенденции изменения величины вязкости крови и гематокрита в сторону повышения у всех обследованных больных ДЭ-1 ст. (таблица № 3).

Таким образом, коагулирующие и реологические свойства крови имеют более выраженный характер у лиц ДЭ-1 ст. с сопутствующей ИБС, что согласуется с данными литературы (Л.Л.Кузнецова с соавт., 1979; А.И.Федин с соавт., 1985). С целью исследования сравнительной характеристики реологических свойств крови у больных различных групп (СПНКМ, ¡ШНКМ, ДЭ-1 ст.) мы провели, сравнительную оценку роли этого фактора при ранней диагностике указанных групп.

Ультразвуковая доплерография у больных с ДЭ-1 ст. фиксирует снижение систол1гческой скорости кровотока в 48$ случаев^ ИВА. Транскраниалъная доплерография ГИЛА рчявила снижение скорости кровотока у полоеины больных.

Электроэнцефалография у больных с ДЭ-1 ст. выявила легкие диффузные изменения коры головного мозга (70/5 случаев), признаки снижения электрогенеза коры головного мозга, ее реактивных свойств (205»). '

Состояние липидного обмена у больных ДЭ-1 ст. представлено в таблице № 2.

Интересные, с нашей точки зрения, результаты были получены при наблюдении больных в динамике после проведенной первичной и вторичной профилактики. Пациентам давались рекомендаций построения рационального образа жизни: совладения режима дня, труда и отдыха со сном не менее 7-8 часов в сутки, повышение физической активности, по возможности избегать стрессовых ситуаций и переутомления, о соблюдении диеты с включением овощей,

II

фруктов и витаминов и исключением жирной пищи. В группе СПНЮ& проводилась только первичная профилактика. Больным этой группы в осенне-весенний период рекомендовался комплекс поливитаминов, включающий витамины группы Л, В, С. В группах НПНКМ и ДЭ-1 ст., наряду с первичной профилактикой проводилась вторич ная с включением медикаментозного комплекса. Пациентам с НПНК назначались: никотиновая кислота, церебролизин, ноотропил, эк стракт элеутерококка, настойка боярышника. Лечение проводилос курсами по 1,5-2 месяца осенью и весной. Лицам с ДЭ-1 ст. наряду с препаратами, указанными для лиц с НПНКМ, дополнительно назначались кавинтон, циннаризин, ангинин, эуфшшш, трентал. Курсы проводили в осенне-зимне-весенний период по 1,5 месяца или в осенне-весений по 2-2,5 месяца.

Больные находились под наблвдением от I года до полуторг лет. Из 133 обследованных в процессе работы Пациентов, в гру* пы динамического наблвдения были включены 54 пациента, которь распределились по группам заболевания следующим образом: СПЩ - 14, НПНКМ-28, ДЭ-1 ст.-12. Такая выборка была проведена с учетом выполнения пациентами рекомендаций первичной и вторичной профилактики. За весь период•наблвдения и лечения мы не отметили ухудшения со стороны неврологического статуса у бол! ных, но зафиксировали некоторую положительную динамику во все трех группах больных. В группе СПНКМ отмечали субъективное у) шение фона настроения у 21$ лиц и повышение физической активности у 36%. Данные биомикроскопии бульбарной конъюнктивы существенно не изменялись, но отмечалась тенденция к снижению коньюнктивального показателя, он равнялся 0,56 (0,95). По да! ным реоэнцефалографии также отмечали положительную динамику. Имела место нормализация кровенаполнения артериального русла (10%), тонуса сосудистой стенки (б%).

В группе НПНКМ отмечено субъективное улучшение со сторо! неврологического статуса. Уменьшилась интенсивность головной боли (у 60% больных), шум в ушах (у 10%), исчезли жалобы на ловную боль (у 26%), прошло головокружение (у 21%), улучшило, сон (у 25%), повысилась работоспособность (у 39%), насколько улучшилась память (у 43% пациентов). После проведенного меди каментозного лечения отмечена положительная динамика по данн биомикроскопии бульбарной конъюнктивы, реоэнцефалографии, ли пидов крови. КП=0,98 (1,28). Нормализовался общий холестерин

(у 55$ больных), уровень триглицеридов (у 20$ больных). Но данным РЭГ улучшились качественные показатели в обеих бассейнах: нормализовалось кровенаполнение артериального русла (у 42$ больных), тонус сосудистой стенки (у 34$), выраженное повышение тонуса сосудистой стенки у половины больных перешло в наклонность к повышению. Более чем у 1/2 б льных уменьшились явления сосудистой дистонии: асимметрии и лабильности; затруднения венозного оттока.

В груше лиц ДЭ-1 ст. также- отмечалась известная положительная динамика. После проведения профилактических мероприятий и курсов лечения прошла головная боль (у 10%), уменьшилась интенсивность ее и частота (у 58$), исчезли головокружение (у 8%) и шум в ушах и голове (у 12$), повысилась работоспособность (у 25$), улучшилась память (у 20$). Отмечалось улучшение по данным биомикроскопии бульбарной конъюнктивы, КП=1,30 (1,56). По данным реоэнцефалографии: нормализовалось кровенаполнение артериального русла (у 4$), тонуса сосудистой стенки (у 13$), выраженное повышение тонуса сосудистой стенки перегало в наклонность к повышению (у 29$), исчезло затруднение венозного оттока (у 5$) и явления сосудистой дистонии-лабиль- . ности (у 7$) и асимметрии (у 15$). Резкое снижение эластичности сосудистой стенки перешло в умеренное (у 12$), слабовыражен-ное снижение эластичности сосудистой стенки полностью нормализовалось (у 10$). Данные липидов крови, реологии, ЭЭГ были без динамики. Кроме того, у небольшой группы больных отмечена тенденция к нормализации коагулограммы (у 1'..$). Исследуя влияние одного' из антагонистов кальция нового производного 1,4-дигидро-пиридина-нимодипина в "острой" фармакологической пр.обе, мы отметили ускорение систолической скорости кровотока з бассейне общей сонной артерии во всех группах обследованных больных по УЗДГ и ТКД. По данным БМК у больных в группе. ДЭ-1 ст. фиксировалось внутрисосудистое улучшение.

Анализируя полученные данные по обследованию пациентов, можно сделать вывод, что наличие сосудистых изменений по данным БЖ, изменения кровенаполнения или тонуса сосудистой стенки по даннш РЭГ, легких диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга по даннш ЭЭГ является триадой, характерной для лиц с СПИМ.

У лиц с ПППКМ отмечено наличие, наряду с сосудистыми иэ-

' .13

менениями, внутрисосудистых изменений по данным БМК в сочетании с повышением вязкости крови и гематокрита по данным реологии крови, появление гиперлипопротеидемии по данным исследования липидов крови. Это может служить дополнительным диагностическим критерием при отборе лиц в группу с НПНКМ в условиях поликлиник при профилактических осмотрах.

Для группы пациентов с ДЭ-I. ст. выявилась триада по данным БМК. В половине случаев фиксировались внесосудистые изменения (отечность или мутный фон конъюнктивы), сосудистые изменения (неравномерность калибра сосудов или их извитость) и • внутрисосудистые изменения (замедление скорости кровотока). У лиц с ДЭ-I ст. отмечены изменения и по всем остальным методикам. Отмечались более выраженные, чем в предьдущих грушах изменения по данным коагулограммы. По данным УЗДГ отмечалось снижение CJICK по общим сонным артериям (65$) и по позвоночным артериям (78$). Констатируя полученные результаты, этой группе лиц наиболее целесообразно проводить исследования БМК, коагулограммы и УЗДГ.

•С учетом всех проведенных исследований, больные разделены по возрастным группам. Средний возраст в группе СПНКМ составил 35 лет, НПНКМ-48 лет, ДЭ-I ст. - 55 лет, что может являться возрастным критерием для проведения диагностических методик в практическом здравоохранении.

ВЫВОДЫ

1. Выявление ранних форм цереброваскулярной патологии основывается на данных дополнительных методов для группы СПНКМ, или их сочетании с неврологической микросикптоматикой для групп НПНКМ и ДЭ-I степени.

2. При неврологическом и параклиническом обследовании у всех больных отмечаются ранние нарушения микроциркуляции. При изучении биомикроскопии бульбарной конъюнктивы в группе СПНКМ КП=0,95±0,01. Выявлено достоверное увеличение КП (р <0,002) у лиц с СПНКМ по сравнению с контрольной группой. У пациентов с НПНКМ и ДЭ-I ст. КП соответственно увеличивался и был равен 1,28±0,04 и 1,56±0,02.

3. Методом реоэкцефалографии обнаружены изменения по сравнению с контролем (РИ=0,172*0,003) в группах СПНКМ (РИ=0,168± 0,001), НПНКМ (РИ=0,159±0,003) и ДЭ-I ст.(РИ=0,152±0,005), что

свидетельствует о постоянном снижении кровенаполнения артериального русла.

4. У больных СПНКМ средние показатели реологических свойств крови существенно не отличались от показателей контрольной группы. При трансформации от СПНКМ в ДЭ-I ст. достоверно установлен? увеличение соответсть,тощих показателей гема-токрита (р > 0,001), вязкости крови (р у 0,002).

5. При изучении коагулирующей системы крови по сравнению с контрольной группой зарегистрировано:

а) отсутствие отклонений в группе СПНКМ;

б) повышение коагуляционного потенциала в группе НПНКМ (ХШ-фактор, РКШ, МА); ,

в) в группе ДЭ-I ст. еще более выраженное повышение коагуляционного потенциала. >

6. Проведенная корреляционная связь между биомикроскопией бульбарной конъюнктивы и реологическими свойствами крови показала, что при повышении свертывающей системы крови (Н* и^ ), отмечается повышение сосудистых и внутрисосудистых изменений, что ведет к повышению коньганктивального показателя.

7. Использование метода УЗДГ позволило установить-отсутствие существенных отклонений от нормы в группах СПНКМ и НПНКМ в сравнении с контрольной. 3 группе ДЭ-I ст. обнаружено уменьшение скорости кровотока в бассейне ОСА и ПА.

8. Резюмируя данные коагулирующих и реологических свойств крови, можно констатировать, что у лиц с НПНКМ и ДЭ-I ст. в сочетании с ИБС обнаружены более выраженные изменения, чем у ДЭ-I ст. без сопутствующей ИБС.

9. При исследовании кровотока магистральных сосудов головного мозга методом УЗДГ обнаружено достоверное "уменьшение скорости кровотока у больных с ДЭ-I ст. в сочетании с ИБС по сравнению с ДЭ-I ст. без ИБС.

10. Нами отмечена корреляционная связь между коагулирующими свойствами крови и систолической скоростью кровотока по данным УЗДГ в бассейне ОСА и ПА. При гиперкоагуляции отмечается уменьшение систолической скорости кровотока в бассейне ОСА и ПА.

11. Однократное применение нимодипина у больных НПНКМ и ДЭ-I ст. вызывает достоверное ускорение систолической скорости кровотока в бассейне общей сонной артерии, что дает возможность рекомендовать данный препарат для профилактического лечения у больных ДЭ-I ст. *

12. Показана эффективность первичной профилактики у лиц

с СПНКМ и профилактических рекомендаций с курсом лечения вазо-активными препаратами у больных НПНКМ и ДЭ-1 ст.

13. На основании полученных данных для объективной оценки ранней сосудистой патологии показано:

а) при СПНКМ как наиболее информативные проводить исследования в комплексе, используя методы БМК и РЭГ;

б) в группе НПНКМ более целесообразно определение реологических свойств крови и липидов крови одновременно с БМК и РЭГ;

в) в группе ДЭ-1 ст. необходимо проводить коагулограмму и УЗДГ в сочетании с реологическими свойствами крови, БМК, РЭГ, ЭЭГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях ранней диагностики сосудистой патологии головного мозга в условиях поликлиники, целесообразно, при массовых"' диспансерных обследованиях, использов.ать метод БМК и РЭГ, как самые'чувствительные при выявлении СПНКМ и у лиц молодого возраста (средний возраст 35 лет).

' Такие методы диагностики, как'коагулограмма, реология крови, липиды крови более целесообразно использовать у больных с НПНКМ (средний возраст 48 лет), .когда имеются жалобы, больного. без очаговой неврологической симптоматики в статусе.

У больных с ДЭ-1 ст. (средний возраст 55 лет) при диспансеризации более целесообразно проводить исследования уже в сочетании методик: БМК, РЭГ, ЭЭГ, УЗДГ, липидов крови,-реологии и коагулограммы крови.

В условиях поликлиники метод БМК, при необходимости, может заменить коагулограмму и реологическое исследование крови.

•• В целях проведения лечения больных в условиях поликлиники,' у больных с СПНКМ можно ограничиться проведением первичной профилактики, у лиц, страдающих НПНКМ и ДЭ-1 ст. необходимо сочетание профилактических рекомендаций и повторных курсов лечения с использованием вадоактивных препаратов, антагонистов кальция ' и ноотропных средств.

Список работ, опубликованных по . томе диссертации

1. Влияние нимодипина на мозговой кровоток у больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения // Проблемы клинической и экспериментальной фармакологии и побочных действий лекарственных средств. У Международная конференция: Тезисы докл., - Тбилиси, 27-31 октября 1990 г., С. 90-91. С. 353 (В соавторстве с Н.А.Шувахиной).

2. К вопросу о диагностике атеросклероза // Соматонев-•рологические синдромы. Под ред. Ю.С.Мартынова, - 7-е изд. --М., Издательство УДН, 1990. -С. 151-152. •

3. Применение реознцефалографических исследований у больных с начальными формами сосудистых заболеваний головного мозга // Место импедансометрии в современных клинических методах исследования в физиологии и спортивной медицине.

- Тез.докл. - Ижевск, 1991. -С. 59-61 (В соавторстве с Р.В. Пугачевой).

Подписано к печати 21.05.92.Усл.печ.л.а,?-.Уч.изд.л.О,98

Тгггеж 1О0 экз. Бесплятяо__

Типография издательства /Ж7