Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Ранняя диагностика, лечение и реабилитация подростков с эрозивным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях поликлиники

На правах рукописи

РГБ ОД

- В ИЮП 2002

Лосева Наталья Николаевна

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОДРОСТКОВ С ЭРОЗИВНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

> о

Владивосток - 2002

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мирошниченко В.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент МАН ВШ Гордеец A.B. кандидат медицинских наук Слезка И.Е. Ведущая организация:

Хабаровский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН-НИИ охраны материнства и детства

% ПЛР

Защита состоится года в часов

на заседании диссертационного совета К 208.007.03 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690950, г. Владивосток, пр. Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан <

±£002 года.

Ученый секретарь диссертационного

доцент

совета, кандидат медицинских наук,

) -

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Общая заболеваемость по классу болезней органов пищеварения в Приморском крае в 2 раза превышает показатели РФ (Вершинин Э.Н., 1990). ¡Максимальные темпы роста числа этих заболеваний отмечены среди подростков. В Приморском крае, по данным Краевого бюро медицинской статистики, показатель распространенности гастроэнтерологических заболеваний в подростковом возрасте имеет неуклонный рост, ежегодно превышая среднероссийский, и на 2000г составил 12 242,56 на 100 ООО подростков.

В структуре гастродуоденальной патологии эрозивно-язвеиные поражения занимают ведущее место, и при эндоскопическом исследовании верхнего отдела желудочно-кишечного тракта обнаруживаются в 2-30% случаев (Циммерман Я.С. с соавт., 1999; Лапина Т.Л., 2001; Wormsley K.G.,1988 и др.). Кроме того, эрозив-но-геморрагаческие изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ) и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (СО ДПК) остаются второй по частоте причиной желудочно-кишечных кровотечений (Сотников В.И. с соавт, 1996; Лапина Т.Л.,1999; Крылов Н.Н.,2001; Kolkman J.J.et al., 1996; Lichtenstein D.R. et al 1997; Reyes Lopez A. et al.,1999 и др.).

Сложность патогенеза эрозивного поражения желудка и ДПК требует применения лекарственных средств с различными механизмами действия.

Учитывая частое обнаружение в зоне эрозий Helicobacter pylori (HP) - инфекции, рекомендуют лечение эрозивного поражения СОЖ и СО ДПК антнгелн-кобактерными средствами в виде схем с включением антибиотиков (Маев И.В. с соавт., 1997; Циммерман Я.С., 2001; Лапина Т.Л., 2001; Schutze К. et al., 1991; Deicher et al., 1996; Katelaris P.H. et al., 2000).

Недостатками существующих схем эрадикационной терапии является их высокая стоимость, опасность развития побочных эффектов и невозможность с их помощью добиться 100% эрадикации HP (Верткин с соавт., 2000; Ивашкин В.Т.. 2001; Phull P.S. et al., 1995; De Korwin J.D. et al., 1996; Мегро Ф., 1999V

Работы последних лет показывают перспективность применения биологически активных веществ..морских гидробиоптов в комплексном лечении гастроэнте-

рологических заболеваний (Тутельян В.А.,1996; Игнатова М.С. и соавт., 1996; Лавская В.П.,1999; Матиенко Л.М.,2000; Bommelaer G.,1987; Le-Lyer В. et al, 1992; McGregor J., 1998).

Данные литературы свидетельствуют о наличии у апьгината натрия антибактериальных, адсорбционных, антикоагулнрующих свойств; способности стимулировать репаративные процессы, выводить из организма эндогенные токсины, а, смешиваясь с соляной кислотой желудочного сока, формировать гелевую структуру альгиновой кислоты, которая покрывает слизистую по типу так называемой желудочной повязки, подавляя тем самым диффузию ионов водорода из просвета желудка к эпителиоцитам (Погосов B.C. с соавт., 1991; Арутюнян Б.И. с соавт., 1991; Мирошниченко В.А., 1992; Коротасв А.Т. с соавт., 1992; Кузин В.П. с соавт., 1993; Иванников А.Т. с соаат., 1993; Подкорытова А.В. с соавт., 1996; Янсонс Т.Я.,1998; Flair S. et al.,1990; Sharaishi S. et al.,1991; BouaichaN. et al,1993; Doucette G.L.,1995).

Существующие методы диагностики "эрозивного поражения гастродуоде-нальной слизистой оболочки (ГДСО) чаще проводятся в условиях стационара ин-вазивны, дорогостоящи и поэтому, разработка новых неинвазнвных методов ранней диагностики эрозивного поражения ГДСО, которые можно применить в условиях поликлиники является актуальным.

Цель и задачи исследования

Разработать и внедрить программу ранней диагностики, лечения и реабилитации подростков с эрозивным поражением гастродуоденальной слизистой оболочки с применением биологически активных веществ морских гидробионтов (альгинат натрия) в условиях поликлиники. Достижение поставленной цели осуществлялось путем решения следующих задач:

1. Установить характерные клинические проявления у подростков с эрозив-ньы поражением гастродуоденальной слизистой оболочки.

2. Выявить эндоскопические и морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у подростков с эрозивным поражением гастродуоденальной зоны,

3. Изучить микроциркуляцию бульварной конъюнктивы у подростков с эро-

знвным поражением гастродуоденальной слизистой оболочки, отражающей микроциркуляцию в сосудистой системе организма в целом.

4. Оценить эхографическИе изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у подростков с заболеваниями гастродуоденальЧюй зоны.

5. Определить показатели неспецифических факторов зашиты (лизоним слюны, общий и секреторный иммуноглобулин А) у подростков с гастродуоденальной патологией.

6. Выяснить возможность применения пищевой добавки апьгината натрия при эрозивном поражении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у подростков с гастродуоденальной патологией.

Научная новизна исследования

1. Впервые разработан диагностический алгоритм обследования подростков с эрозивным поражением гастродуоденальной слизистой оболочки в условиях поликлиники с применением неинвазивных методов диагностики (эхография желудка и двенадцатиперстной кишки, исследование микроциркуляции бульбарной конъюнктивы, определение лизоцима слюны, общего и секреторного иммуноглобулина А в слюне).

2. Обоснована экономическая эффективность альгината натрия в комплексном лечении и профилактике обострений у подростков с эрозивным поражением гастродуоденальной слизистой оболочки.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в лечебно-профилактические учреждения г. Владивостока алгоритм диагностики эрозивного поражения гастродуоденальной слизистой оболочки у подростков неинвазивными методами, позволяющий осуществлять диагностику данной патологии в условиях поликлиники.

Предложенная методика лечения и реабилитации подростков с эрозивным поражением с применением биологически активных веществ морских гидробно-нтов (альгинат натрия) позволила повысить эффективность лечения патологии I п-стродуоденальной зоны у подростков, снизить частоту обострений, установить длительный период ремиссйи, выбрать оптимальную тактику реабилитации подростков с эрозивным поражением ГДСО в условиях поликлиники.

Апробация работы: Основные положения диссертации обсуждены на

1. 40,41 научных конференциях молодых ученых и студентов (2001г, 2002г),

2. заседании Краевого общества педиатров (апрель, 2001 г),

3. заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» ВГМУ (г. Владивосток 2000г, 2001 г, 2002г).

Внедрение в практику: В работе детских ЛПУ г. Владивостока используется информационно-методическое письмо «Диагностика эрозивного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью определения микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у подростков».

Лечение подростков с эрозивной патологией желудка и двенадцатиперстной кишки проводится с учетом выявленных клинико - морфофункцнональных особенностей данной патологии в лечебных учреждениях г. Владивостока - детских поликлиниках № 15,12, детской больнице № 2.

Результаты и выводы диссертации, а также практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре поликлинической педиатрии студентов 3, 4, 6 курсов, клинических интернов и ординаторов по циклу гастроэнтерологии. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ в местной и центральной печати.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, изложения полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 15 рисунками, 4 клиническими примерами, 5 микрофотографиями. Библиографический указатель включает 253 источника литературы (152 отечественных и 101 зарубежных).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Алгоритм обследования подростков с эрозивным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях поликлиники с применением неиивазив-ных методов диагностики (эхография желудка и двенадцатиперстной кишки, ис-счедопанне микроииркуляции бульоарной конъюнктивы, определение лиюцима

слюны, общего и секреторного иммуноглобулина А в слюне).

2. Доступность и эффективность использования альгината натрия в комплексном лечении подростков с эрозивным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированным с Helicobacter pylori, а так же в случае отсутствия Helicobacter pylori представляется целесообразным вследствие ряда положительных характеристик (антибактериальная активность, адсорбционные, гемоста-тические свойства, способность стимулировать репаративные процессы, способность формировать гелевую структуру, покрывающую слизистую по типу желудочной повязки), а также экономической целесообразности.

Содержание работы

Материалы и методы исследования: Под нашим наблюдением в период с 1999 по 2002 год находился 161 подросток в возрасте от 11 до 18 лет с гастродуо-(енальной патологией, из них 110 подростков с эрозивным поражением слизистой >болочки желудка и двенадцатиперстной кишки и 51 подросток с хроническим га-лродуоденитом без эрозивного процесса.

Исследования выполнены на базе детского отделения Отделенческой боль-шцы ст. Владивосток, детской поликлиники №15 Фрунзенского района г. Влади-юстока.

Состояние слизистой оболочки желудка и ДПК оценивалось согласно раз-1ела «Сиднейской классификации») с учетом модификации ее в 1996 году M.F. )ixon, а также эрозивные изменения гастродуоденальной слизистой оболочки шенивали согласно классификации К. Kawai и соавт. (1970).

Методы исследования: . Общеклинические и параклинические.

. Эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта шброскопом «Olympus».

. Морфологическая оценка изменений в биоптатах слизистой оболочки желудка, венадцатиперстной Кишки проводилась в соответствии с Сиднейской системой 1990) и визуально-аналоговой шкалой М. Dixon et al. (1996). Морфологические сследования проводились совместно с доцентом кафедры патологической анато-ии ВГМУ - к.м.н. О. Г. Иолушиным под руководством зав. кафедрой патологнче-

ской анатомии д.м.н., профессора Ю. В. Каминского.

4. Диагностика Helicobacter pylori (HP) осуществлялась биохимическими (уреач-ный тест) и микроскопическими (с полуколичественной оценкой контаминации HP-инфекции) методом. .

5. Ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени на аппарате «Shimadzu» SDU-400.

6. Коньюнктивальная биомикроскопия проводилась с помощью щелевой лампы ЩЛ-56 с оценкой полученных данных по шкале B.C. Волкова и соавт., (1976).

7. Хромограстроскопия.

8. Определение холевой кислоты в желудочном соке.

9. Иммунологические исследования - непрямой иммуноферментный метод для качественного и количественного определения антител класса IgG к Helicobacter pylori в сыворотке человека (тест-системы фирмы «Хоффманн Jla Рош», Швейцария (Gassner D., Dreismann Н., 1990, Dunn В.Е. et al., 1990).

10.Определение уровня общего и секреторного-иммуноглобулинов класса A (IgA, slgA) слюне методом радиальной иммунодиффузии в геле по G.Mancini (1965). 11. Определение неспецифических факторов защиты - лизоцим (слюны) микроме-годом количественного определения лизоцима сыворотки крови и других биологических жидкостей (Н.С. Мотавкина, соавт., 1987).

12.Оценка экономических показателей терапии проводилась методом минимиза ции затрат (СМА - cost minimization analysis).

13.Статистическая обработка дынных результатов проводилась на компьютер! Pentium I в операционных средах Windous - 95 с помощью приложения Microsof Excel! 7,0. Техническое содействие оказано со стороны кафедры медицинской i биологической физики с основами информатики ВГМУ (зав.кафедрой д.б.н., про фессор В.М. Колдаев).

Результаты исследования и их обсуждение Под нашим наблюдением в период с 1999 по 2002 год находился 161 пол росток в возрасте от 11 до 18 лет с гастродуоденальной патологией, из них 11 подростков (47 мальчиков и 63 девочки) с эрозивным поражением слизистой обг

лочки желудка и ДПК (основная группа) и 51 подросток (10 мальчиков и 41 девочка) с хроническим гастродуоденитом (контрольная группа).

Среди больных с эрозивным поражением ГДСО достоверно (р<0,02) преобладали девочки (57,2±4,7,%), чем мальчики (42,7±4,7,%). Установленные половые различия наиболее показательны в группе подростков 11-14 лет: среди больных 30,0±4,3,% девочек и 20,0±3,8,% мальчиков. В группе подростков 15-18 лет факт половых различий недостоверен. Сходные данные отмечены и другими исследователями (Архиреева В.А. с соавт., 1995 Грнневич В.Б. с соавт, 1996; Кнль-диярова P.P. с соавт., 2000). В то же время по данным Наумовой Л.А., 2001, подтверждается при эрозивно-язвенной патологии СОЖ и ДПК преобладание мальчиков.

В большинстве случаев длительность заболевания гастродуоденалыюй системы в наблюдаемой группе подростков оказалась 1-2 года, что составило 50,0±4,8,% случаев. И только у 13,6±3,3,% подростков клинические проявления наблюдались в течение 1 года. Более трети подростков имела длительный анамнез болезни (3 года и более) 36,2±4,5,% подростков.

В наследственном анамнезе заболевания желудочно-кишечного тракта у родственников подростков с эрозивным поражением желудка и ДПК встречались чаще (80,9±3,7,%; р<0,001), чем в контрольной группе (47,1±7,0,%).

При анализе преморбидного фона у подростков с эрозивным поражением ГДСО обращает на себя внимание высокая частота паразитарных инвазий (47,0±4,4,%, р>0,5).

При изучении данных инструментального обследования подростков с эрозивным поражением гастродуоденальной слизистой оболочки выявили достоверно значимые отличия по сопутствующей патологии от соответствующих данных у подростков с хроническим гастродуоденитом: дуоденогастральный рефлюкс (33,6±4,5,%, р<0,01), гастроэзофагеальный рефлюкс (41,8±4,7,%, р<0,001.

Дискинезия желчевыводящих путей была наиболее распространенным сопутствующим состоянием, как при эрозивном поражении желудка и ДПК (87,3±3,1,%), так и при хроническом гастродуодените (76,3±6,0,%)

Ведущим клиническим проявлением у наблюдаемых подростков с эрозивным поражением ГДСО был болевой синдром. Наблюдались как боли тощакового характера (51,8±4,7; р<0,001), так и после еды (37,2±4,6,%; р>0,5), «двойной» характер болей отмечался у 10,9±2,9% (р<0,05) подростков. Приступообразный характер болей отмечали 64,5±4,5,%; р>0,5 подростков, у большинства (78,0±3,9,%; р>0,5) они были умеренными.

При физикапьном обследовании подростки с эрозивным поражением ГДСО отмечали болезненность в эпигастрии при пальпации в 80,9±3,7,% случаев (р>0,5), в пилородуоденальной области - в 45,4±4,7% (р>0,5), в правом подреберье 31,8±4,4,%(р>0,05).

Среди диспепсических жалоб у подростков с эрозивным поражением СОЖ и СО ДПК достоверно чаще наблюдалась изжога (59,0±4,7,%, р<0,001), отрыжка кислым (30,9±4,4,%, р<0,02), что, по-видимому, связано с нарушением моторики верхних отделов пищеварительного тракта, выявляемые также другими авторами при данной патологии (Маев И.В., 1997; Григорьев ПЛ., 1998; Наумова Л.А.,2001). Достоверно чаще у подростков с эрозивным поражением ГДСО отмечали запоры (46,3±4,7,%; р<0,001). Подростки с эрозивным поражением ГДСО предъявляли жалобы на снижение аппетита (53,6±4,7%, р>0,5), слабость, утомляемость (65,4±4,5,%, р>0,5), головную боль (35,4±6,7,%, р>0,5), плаксивость, раздражительность (35,4±4,5,%, р<0,001).

Эндоскопическое исследование показало, что у подростков эрозивные поражения одинаково часто встречались как в слизистой оболочке желудка (45,4±4,7,%), так и СО ДПК (37,2±4,6.%). Эрозивное поражение одновременно и желудка и ДПК регистрировались у 17,2±3,6,% подростков. У всех без исключения больных эрозии желудка и ДПК определялись на фоне разной выраженности поражения слизистой оболочки. Поверхностные эрозии наблюдались у 94,5±2,2,% подростков, то есть достоверно чаще (р<0,001), чем полные эрозии (5,4±2,2,%).

Анализ количественной оценки эрозивного поражения ГДСО, показал, что множественные эрозии встречались достоверно чаще (58,1±4,7,%, р<0,01), чем единичные (41,8±4,7,%).

Поверхностные эрозии одинаково часто выявляли как в слизистой оболочке желудка с преимущественным поражением антрального отдела (40,0±4,6,%), гак и в слизистой ДПК (37,2±4,6,%). При этом в антральном отделе они достоверно чаще были единичными (27,2±4,2,%, р<0,001), а в луковице ДПК множественными (27,2±4,2,%, р<0,001). При сочетанном поражении СОЖ и СО ДПК выявляли только поверхностные эрозии (17,2±3,6%).

Среди полных эрозий достоверно чаще преобладали множественные эрозии с локализацией в СО антрального отдела желудка.

Материал для морфологического исследования получали при прицельной биопсии участков СО антрального, фундального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки из мест с максимально выраженными эндоскопическими изменениями, но не ближе 2 см от края эрозии. Гистологический анализ биоптатов показал, что у всех подростков с эрозивным поражением желудка и ДПК был диагностирован сопутствующий хронический гастрит.

Преобладающей формой изменений слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка являлся неатрофический гастрит 58,0% подростков. Атрофический гастрит слабой стадии выраженности (по визуально-аналоговой- шкале соответствует одному плюсу), был обнаружен нами в фундальном отделе у 6,6% подростков; средней стадии выраженности у 2,0%. В антральном отделе атрофический гастрит был обнаружен у 39,4%; средней стадии у 5,7% подростков. Атрофический гастрит сильной степени выраженности не был обнаружен ни у одного больного. В биоптатах, взятых из луковицы двенадцатиперстной кишки около эрозий определялась перестройка эпителия ворсин, отек, мононуклеарная и полиморфно-клеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки ДПК.

Исследование кислотообразующей функции желудка с помощью хромога-строскопии обнаружили, что у большинства больных с эрозивным поражением ГДСО в период обострения имел место повышенный уровень кислотообразования (75,3±5,08,%, р<0,001), только у 13,6±4,03,% кислогность желудочного сока была нормальной, а у 10,9±3,6,% отмечалось снижение кислотности желудочного сока. Эти показатели достоверно не отличались 01 поката1елен хромогасгроскогшн у

подростков с хроническим гастродуоденитом без эрозивного поражения ГДСО.

Исследование холевой кислоты у подростков с эрозивным поражением ГДСО в желудочном содержимом до лечения показало повышение ее концентрации (0,5393±0,08 ммоль/л) по сравнению со здоровыми детьми более, чем в 2 раза, что не могло не влиять на состояние СОЖ.

Для идентификации HP - инфекции у наблюдаемых подростков с гастродуо-деналыюн патологией мы использовали уреазный тест и определение антител к HP методом иммуноферментного анализа. При эрозивном поражении ГДСО у подростков выявляемость HP - инфекции составила 86,8%. Полученные результаты сопоставимы с распространенностью HP при соответствующей патологии у взрослых и детей (Маев И.В.,1997; Гриневнч В.Б.,1999; Кильдиярова P.P.,2000; Наумова Л.А., 2001; Белова Е.В., Вахрушев Л.М., 2002).

Для возможности диагностики эрозивного поражения ГДСО в условиях поликлиники мы использовали метод конъюнктивалыюй биомикроскопии с целыо определения изменений системной микроциркуляции.

В исследованиях А.И. Аруина и соавт., 1998, электронно - микроскопически было установлено, что развитию эрозий предшествуют значительные нарушения микроциркуляции. В настоящее время имеются веские доказательства того, что состояние микроциркуляции по данным бульварной конъюнктивы в значительной степени отражает микроциркуляцию в сосудистой системе организма в целом (Давыдова Н.Г., 1978; Чернух A.M., 1984; Бунин А.Я., 1984).

Нами была исследована микроциркуляция бульварной конъюнктивы у 135 подростков с эрозивным гастродуоденитом и хроническим гастродуоденитом без эрозий в период обострения и ремиссии.

Больные основной (1 и 2 группы) и контрольной (3 и 4 группы) были разделены на подгруппы: 1-я - больные с эрозивным поражением гастродуоденалыюй слизистой оболочки Helicobacter pylori - позитивные; 2-я — больные с эрозивным поражением гастродуоденальной слизистой оболочки Helicobacter pylori - нега-мшнме; 3-я - больные с хроническим гастродуоденитом Helicobacter pylori - пози-шнные; 4-я - больные с хроническим гастродуоденитом Helicobacter pylori - нега-швные.

В период обострения у больных с эрозивным поражением гастродуоденаль-ной слизистой были выявлены нарушения микроциркуляции. Наиболее выраженными были внутрисосудистые изменения, которые регистрировались у всех боль-

о

ных с эрозивным поражением гастродуоденальной слизистой оболочки в период обострения. Внутри сосудов отмечалась агрегация эритроцитов. В большинстве венул она имела место в 66,7±4,5,% случаев и в 33,3±4,5,% случаев в единичных. В 40,0±4,6,% случаев агрегация эритроцитов была зарегистрирована в большинстве капилляров и в 60,0±4,6,% случаев единичных.

Наши данные совпадают с данными Л.П. Воробьева, 1989, находившим внутрисосудистую агрегацию эритроцитов более чем у 82,8% взрослых пациентов с эрозивным поражением гастродуоденальной слизистой оболочки.

В группе больных с хроническим гастродуоденитом без эрозий в период обострения внутрисосудистая агрегация эритроцитов регистрировалась у V* подростков и наблюдалась лишь в единичных сосудах.

У больных с эрозивным поражением ГДСО в период обострения достоверно (р<0,001) чаще отмечалось поражение венул (87,5 ± 3,16,%), чем артериол (62,5± 4,6,%). Такой признак, как неравномерность калибра сосудов, у больных с эрозивным поражением ГДСО в период обострения наблюдался в 70,8±4,3,%, (р<0,001) случаев при исследовании венул и в 34,5±4,6,% случаев со стороны артериол. У подростков с хроническим гастродуоденитом без эрозивного поражения слизистой оболочки в период обострения неравномерность калибра сосудов наблюдалась намного реже: в 33,3±4,5,% случаев при исследовании венул и в 25,0±4,1,% сосудов при исследовании артериол.

Достоверная (р< 0,001) разница в частоте случаев изменения формы венул и артериол у больных с эрозивным поражением ГДСО в период обострения была отмечена также при сравнении такого показателя, как извитость сосудов (56,0±4,7,% и 16,6±3,5,%, случаев соответственно).

Разнообразные изменения формы сосудов были зарегистрированы со стороны капилляров в период обострения у всех больных как с эрозивным поражением гастродуоденальной слизистой, так и без эрозивного поражения. Извитой характер

капилляров достоверно (р<0,001) чаще встречался у подростков с эрозивным поражением ГДСО в период обострения (83,3±3,5,%), чем у подростков с хроническим гастродуоденитом без эрозий в период обострения (66,6±4,5,%).

Сосудистые клубочки капилляров регистрировались у всех больных с эро-швным поражением ГДСО в период обострения и у 58,3±4,7,%, р<0,001 больных без эрозивного поражения ГДСО в период обострения.

Сетчатая структура капилляров (70,8±4,3,%) зоны запустения капиллярной сети (41,6±4,7,%) встречались исключительно у бальных с эрозивным поражением гастродуоденапыюй слизистой в период обострения. Наши данные созвучны с данными Гулнда Н.К., 1983.

Нами на основе полученных данных была составлена компьютерная про-¡рамма в виде макроса на языке Visual Basik for Application. Данные обследования заносятся в компьютер. Путем запуска программы выводится диаграмма, где сравнивается обследуемый больной с контрольной группой. При этом программа производит вычисление среднего балла, ошибки среднего балла, суммы баллов. Путем сопоставления данных производится оценка состояния микроциркуляцин бульбарной конъюнктивы у обследуемых подростков (рисунок 1).

Выход диаграммы за пределы среднего балла контрольной группы свидетельствует о нарушении микроциркуляции бульбарной конъюнктивы и, следовательно, является диагностическим критерием эрозивного поражения гастродуоденапыюй слизистой оболочки.

Нами было проведено трансабдоминальное зхографическое обследование с акустическим контрастированием желудка и ДНК путем перорального заполнени? желудка 5% раствором глюкозы или яблочным соком 91 подростка с эрозивнь^ поражением ГДСО и 45 подростков без эрозивног о поражения. У всех подростке! как с эрозивным поражением СОЖ и СО ДПК, так и без эрозивного поражен«) отмечается утолщение стенки желудка и ДПК более 4 мм.

У 86,0±4,9,% подростков с эрозивным гастритом и 73,9±6,2,% подростков i чроническнм гастритом без эрозий отмечалось увеличение содержания жидкосп паюшак. Как у подростков с эрозивным поражением желудка (78,0±5,9,%) и ДШ

Извитость капилляров

Рис.1 .. Состояние микроциркуляции бульварной конъюнктивы Сережи К., 15 лет. Диагноз: Эрозивный гастрит.

" средний балл контрольной группы

данные больного

(60,9±7,7,%), так и без эрозивного поражения желудка (56,5±10,5,%) и ДПК (86,3±7,5,%) отмечался симптом «расслоения» стенки желудка или ДПК, что мы связывали с наличием воспалительного экссудата. Только у подростков с эрозивным поражением ГДСО наблюдалось появление неровности внутреннего контура стенки желудка (96,0±2,7,%) или луковицы ДПК (92,6±4,1,%) в местах локализации эрозий.

Результаты определения содержания лизоцима слюны показали, что у подростков с эрозивным поражением ГДСО в период обострения достоверно был снижен уровень лизоцима (8,6±0,7 мг/л) по сравнению со здоровыми детьми (22,1 ±1,9 мг/л).

По мнению Барановского АЛО. с соавт., 1997 в условиях персистенции инфекционного агента вне зависимости от состояния слизистой оболочки наблюдается снижение количества тучных клеток, являющихся одним из источников продукции лизоцима. Количество тучных клеток снижается и под действием ДГР (Успенский Ю.П., 1980).

Значительное число лекарственных средств, имеющихся в арсенале врача в настоящее время, ставят педиатров перед необходимостью выбора оптимального варианта лечения (Бушуев С.А. с соавт., 1997).

Работы последних лет показывают перспективность применения биологически активных веществ морских гидробионтов в комплексном лечении гастроэнтерологических заболеваний (Kyosei Seiyaku Со., 1982; Bommelaer G., Duche М., Tournut R., 1987; Le-Lyer B. et al, 1992).

В исследованиях Мирошниченко B.A.,1992; Янсонс Т.Я.,1998; Лавской В.П., 1999; Матиенко Л.М.,2000 доказан положительный эффект применения биологически активных веществ морских гидробионтов (пектин-зостерин, хитозан) у больных с гастродуоденалыюй патологией. Их применение, как в острый период, так и в период ремиссии позволило снизить частоту обострений в 2,5 раза. Отмечены их положительные свойства: склонность к набуханшо, образованию геля, создание мукозной защиты, антибактериальные свойства.

Представляло интерес применение биологически активного вещества, природного полимера - альгинат натрия, полученного из ламинарии японской, имею-

щего рН 7,0 у подростков с эрозивным поражением ГДСО.

Сырьевым источником апьгинатов являются бурые водоросли, основную массу мирового производства которых обеспечивают два вида Macrocystis pyrifera и Ascophyllum nodosum.

В исследования ЯнсонсТ.Я.,1998 in vitro доказана антибактериальная активность альгината натрия в отношении бактерии (E.coli; Y.pseudotuberculosis; S.aureus; Pr.vulgaris). Альгинат натрия связывая соли тяжелых металлов, способен выводить из организма эндогенные токсины (М.С. Игнатова и соавт., 1996). В процессе лечения альгинатом натрия отмечена нормализация соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, повышение лейкоцитов, IgG, что позволило использовать его с иммунокоррегирующей целью (Сапожников В.Г., Новикова В.И., 1990). Применение в хирургической практике перевязочных препаратов на основе солей альгиновой кислоты стимулировало развитие грануляционной ткани и процессов регенерации и способствует эпителизации (В.Н. Арутюнян и соавт., 1991; Nishiya • М. et al., 1994; Katayama S., Ohshita J., Sugaya K. Et al., 1998). Альпшовая кислота и ее соли оказали лечебный эффект при экспериментальной язве и эрозиях желудка, защищая слизистую оболочку от повреждающего действия соляной кислоты и пепсина.

Нами в"эксперименте определена способность альгината натрия к набуханию, образованию геля. Установлено, что вязкость альгината натрия увеличивается с понижением рН. Так снижение рН с 4,5 до 2 - повышало вязкость 1% раствора альгината натрия в 2 раза.

Альгинат натрия, смешиваясь с соляной кислотой желудочного сока, формирует гелевую структуру альгиновой кислоты, которая покрывает слизистую по типу так называемой желудочной повязки, подавляя тем самым диффузию ионов водорода из просвета желудка к эпителиоцитам (Guven К .С., 1990).

Адсорбционные свойства альгината натрия позволяют предполагать, что назначение препарата будет препятствовать повреждающей способности желчи в отношении СОЖ. Таким образом, изучение химических свойств альгината натрия выявило его важные свойства, такие как создание мукозной защиты, адсорбционные, а также возможность использования препарата с ранозажнвляющей, антикоа-

гулянтной, ассоциированной антибактериальной и иммуномодулирующей актив ностыо.

Мы применяли апьгинат натрия в комплексном лечении подростков с эрозивным поражением гастродуоденалыюй слизистой оболочки. Для создания защитного слоя на поверхности слизистой оболочки желудка, апьгинат натрия назначался через 2-2,5 часа после еды.

Под нашим наблюдением находилось 4 группы больных. Две группы больных (1-2 группа) с эрозивным поражением гастродуоденалыюй слизистой оболочки, инфицированные Helicobacter pylori; и две группы (3-4 группа) с эрозивным поражением гастродуоденалыюй слизистой, не инфицированные Helicobacter pylori. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру клинических, эндоскопических и морфологических проявлений.

Для сравнительной оценки эффективности провидимой терапии использовали следующие критерии:

1. Быстрота купирования основных клинических проявлений (болевой, диспепсический синдром)

2. Частота эпнтелизации эрозивных дефектов СОЖ и СО ДПК

3. Динамика регрессии патоморфологических изменений слизистой желудка при используемых методах терапии

4. Оценка микроциркуляторных показателей бульварной конъюнктивы, лизоцима слюны, общего и секреторного IgA на фоне проводимой терапии.

Первая группа (контрольная) получала терапию, согласно стандартам диагностики и лечения болезней органов пищеварения, утвержденных МЗ РФ №125 от 17.04.1998г., в частности: амоксициллин, метронидазол, омепразол в возрастных дозировках, курс 7 дней. Во второй группе (основная) омепразол был заменен аль-гинатом натрия (фармакопейная статья 42-1680-87) по 1 капсуле 3 раза в день через 2 часа после еды, курс 7 дней.

Динамика спонтанных болей в животе и симптомов желудочной диспепсии у подростков с эрозивным поражением ГДСО, инфицированных HP, получавших стандартную терапию (амоксициллин, метронидазол, омепразол) - «контрольная» группа и терапию, где вместо омепразола мы использовали апьгинат натрия - «ос-

новная» группа достоверно не отличались. На 5-й день лечения купирован болевой синдром; явления желудочной диспепсии, болезненность при пальпации в эпига-стральной, пилородуоденапьной области уменьшились на 5-й день лечения и не отмечались ни у одного больного к концу первой недели лечения. Улучшились показатели микроциркуляции, что выражалось в исчезновении геморрагий, улучшении тонуса венул, артериол, исчезновении зон запустения и сетчатой структуры капилляров, снижении сладж-феномена.

Анализ лечения 3-й и 4-й групп больных, без Helicobacter pylori и получавших - 3-я омепразол 2 раза в день; 4-я - альгинат натрия через 2 часа после еды 3 раза в день, курсом 7 дней, показал, что динамика спонтанных болей в животе, симптомов желудочной диспепсии достоверно не разнятся и к 5-7 дню лечения исчезают.

Динамика эндоскопических и морфологических показателей у подростков с эрозивным поражением ГДСО как инфицированных, так и неинфицированных HP после комплексного лечения с применением альгината натрия через 10-15 дней показало пфное исчезновение отечности складок, гиперемии, мутной слизи в желудке, эрозий. Исчезла нейтрофильная инфильтрация, уменьшилась мононуклеар-ная инфильтрация. В биоптатах не было обнаружено HP.

Применение альгината натрия привело к достоверному (р<0,001) повышению уровня лизоцима слюны с 8,6±0,7 мг/л до 18,7±1,7мг/л. Установленное повышение уровня лизоцима свидетельствует о нормализации процессов регенерации и снижен.in активности воспаления СОЖ (Grosse Hulseweiche А., 1989). Сопоставление результатов показало, что уровень общего иммуноглобулина А у наблюдаемых подростков соответствовал 0,42±0,05г/л, после лечения 0,28±0,04 г/л. Секреторный иммуноглобулин А до лечения содержался в количестве 0,22±0,03 г/л, после лечения соответствовал уровню 0,10±0.03 г/л.

Основными продуцентами секреторного иммуноглобулина являются плазматические клетки собственной пластинки слизистой оболочки ЖКТ (Шварцман Я.С., 1978). Объяснение повышенного уровня секреторного иммуноглобулина А ;лужит обнаруженное увеличение плазматических клеток в СОЖ на фоне гастрита

(Аруин Л.И., 1993). Динамическое снижение уровня иммуноглобулинов слюны может подтверждать наряду с клинической симптоматикой наступление ремиссии на фоне терапии альгиаатом натрия.

С целью определения тактики противорецидивного лечения больные были разделены на три группы.

Первую группу - контрольную - составили 20 человек, которым проводилась противорецидивная терапия омепразолом курсом 7 дней по 20мг 2 раза в день (через 6 и 12 месяцев после окончания лечения).

Вторая группа 20 человек, которые получали альгинат натрия курсами 2 раза в год по 7 дней (через 6 и 12 месяцев после окончания лечения).

Третья группа-15 человек - получали альгинат натрия курсами 4 раза в год по 7 дней (через 3, 6, 9,12 месяцев после окончания лечения). Контроль за состоянием подростков проводился с помощью общего клинического обследования и проведения повторных ФГДС.

Результаты динамического наблюдения за больными подростками период ремиссии показали, что в контрольной группе случаи обострения отмечались в течение года и через 2 года выявлялись у 1/3 пациентов.

У подростков второй группы, получавших профилактические курсы альги-ната натрия 2 раза в год, на первом году обострений не было. Через 1,5 года наблюдения обострение заболевания установлено у 2 подростков, что в 2 раза реже, чем в контрольной группе. И через 2 года наблюдения отмечались у 5 подростков, что также реже, чем в контрольной группе.

Наблюдение и обследование подростков третьей группы, получавших профилактические курсы альгината натрия 4 раза в год, показало отсутствие обострения на протяжении 2 лет.

С целью учета экономических показателей проводимой терапии нами проведен анализ сведения к минимуму издержек (СМА - cost minimization analysis). Этот анализ выбран нами в связи с тем, что конечные результаты разных схем лечения совпадают и поэтому нужно определить только издержки. В анализе использована конъюнктурная справка на имеющиеся на фармацевтическом рынке препараты. Мы провели оценку экономических показателей комплексного лечения

(с учетом противорецидивной терапии в течение 2 лет) подростков с эрозивным поражением ГДСО, инфицированных HP, каждой их используемых схем (в расчете на 20 человек).

Первичная стоимость лечения стандартной схемой (амоксициллин, метро-нндазол, омепразол) была выше -5 180 руб. по сравнению со схемой, где омепра-зол был заменен на альгинат натрия -3 654 руб. Затраченные средства на курс противорецидивной терапии альгинатом натрия (4 курса в год) - 8 736 руб., превышали затраты при применении в качестве противорецидивной терапии альгината натрия с курсами 2 раза в год - 4 368 руб. и омепразола - 2 619,6 руб. Однако, наблюдешь в течение двух лет показали, что проведение противорецидивной терапии альгинатом натрия (4 курса в год) привело к экономии затрат здравоохранения за счет отсутствия обострений в этой группе пациентов. В итоге дополнительные затраты на проведение противорецидивной терапии альгинатом натрия (4 курса в год) в течение двух лет обернулись экономией 0,31 рубля (при сравнении с противорецидивной терапией омепразолом) и 0,19 рубля (при сравнении с противорецидивной терапией альгинатом натрия 2 курса в год) на каждый потраченный рубль. Проведение противорецидивных курсов альгинатом натрия 2 раза в год без дополнительных затрат позволили сэкономить средства за счет меньшего числа обострений (при сравнении с противорецидивной терапией омепразолом) в расчете 0,10 рубля на каждый потраченный рубль.

Аналогично мы провели оценку стоимости различных вариантов терапии (с учетом противорецидивной терапии) эрозивного поражения гастродуоденальной слизистой оболочки без HP - инфекции. Первичная стоимость лечения альгинатом натрия была в 2 раза ниже (546 руб.), чем омепразолом (1 309 руб.). Общие затраты (с включением противорецидивной терапии) были выше при проведении противорецидивной терапии альгинатом натрия 4 раза в год - 55 014руб. (по сравнению с курсом альгината натрия 2 раза в год -52 830 руб. и омепразолом -54 027 руб.). Однако, наблюдения в течение двух лет показали, что проведение противорецидивной терапии альгинатом натрия (4курса в год) привело к экономии затрат здравоохранения за счет отсутствия обострений в этой группе пациентов. В итоге дополнительные затраты на проведение противорецидивной терапии альгинатом

натрия (4 раза в год) в течение двух лет обернулись экономией 0,65 руб. (при сравнении с противорецидивной терапией омепразолом) и 0,43 руб. (при сравнении с противорецидивной терапией альгинатом натрия 2 курса в год). При проведении противорецидивных курсов альгинатом натрия 2 раза в год без дополнительных затрат позволили сэкономить средства (при сравнении с противорецидивной терапией омепразолом) в расчете 0,15 рублей на каждый потраченный рубль.

Все более иажным считают снижение затрат на диагностику и у леньшение доли инвазивных методик в обследовании больного. Целый ряд исследований, проведенных в 1997-1998 гг. показал, что у пациентов молодого возраста (до 40 лег) с диспепсическими жалобами можно вполне обойтись без эндоскопии, если имеются надежные неинвазивные методы диагностики HP (Axon А.Т., 1997; Boutet R., 1998; Breslin N.P. et al., 1998). На основании проведенных исследований мы предлагаем алгоритм диагностики эрозивного поражения гастродуоденальной слизистой оболочки в условиях поликлиники (рисунок 2).

Рисунок 2. Алгоритм диагностики эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в условия?: поликлиники.

Представляется значимой возможность ранней диагностики эрозивных поражений желудка и ДПК с использованием неинвазивных методов диагностики (коныонктивальная биомикроскопня, эхография желудка и ДПК, определение ли-зоцнма слюны, общего и секреторного иммуноглобулинов А) в условиях поликлиники при диспансеризации подростков. При этом мы предлагаем руководствоваться следующим алгоритмом (рисунок 3).

Рисунок 3. Алгоритм диагностики эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у подростков при диспансеризации.

Таким образом, предлагаемый алгоритм диагностики эрозивного поражения гастродуоденапыюй слизистой оболочки позволит в большинстве случаев избежать эндоскопического вмешательства, а, следовательно, риска инфицирования Helicobacter pylori во время проведения процедуры, а также значительно снизить стоимость обследования.

ВЫВОДЫ:

1. Ведущим клиническим проявлением эрозивной патологии желудка и ДПК у подростков являются: болевой абдоминальный синдром с преимущественной локализацией в эпигастрапьной (80,9±3,7,%) и пилородуоденальной (45,4±4,7,%) области, симптом желудочной диспепсии, астеновегетативные расстройства. Достоверно чаще, чем при хроническом гастродуоденнте наблюдались тощаковые боли (64,5±4,5,%), изжога (59,0±4,7,%).

2. Энд<эскопическое исследование показало, что у подростков эрозивные поражения слизистой оболочки одинаково часто встречались как в желудке (45,4±4,7,%), так и в ДПК (37,2±4,6,%), сочетанное поражение СОЖ и СО ДПК регистрировалось у 17,2±3,6,% подростков. Достоверно чаще наблюдались острые эрозиц (94,5±2,2,%), чем хронические (5,4±2,2,%). При морфологическом исследовании у всех подростков с эрозивной патологией желудка и ДПК выявляли сопутствующий хронический гастрит (неатрофический 52,0%, атрофический 48,0%).

3. Выявлены нарушения микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у подростков с эрозивным поражением ГДСО в период обострения, которые выражались в наличии агрегации эритроцитов в большинстве венул и капилляров у всех подростков с эрозивным поражением ГДСО, такие показатели как сетчатая структура капилляров (70,8±4,3) и зоны запустения капиллярной сети (41,6±4,7) встречались исключительно у больных с эрозивным поражением ГДСО.

4. Установлены характерные эхографические изменения эрозивного поражения ГДСО в виде диффузного или локального утолщения стенки желудка или луковицы ДПК более 4 мм, «расслоение» стенки желудка или ДПК, появление неровности внутреннего контура стенки желудка или луковицы ДПК, что позволяет использовать этот метод в скрининговой программе как неинвазивный метод диагностики.

5. Определено достоверное снижение уровня лизоцима слюны (8,6±0,7г/л), повышение уровня общего (0,42±0,05г/л ) и секреторного (0,22±0,03 г/л ) иммуноглобулина А слюны у подростков с эрозивным поражением гастродуоденальной слизистой оболочки.

6. Разработанная программа лечения и реабилитации подростков с эрозивным по-

ражением желудка и двенадцатиперстной кишки, проводится с учетом этиологии. В случае наличия НР-инфекции замена омепразола альгинатом натрия не ухудшает клинического, эндоскопического и морфологического течения и приводит к экономии средств на проведенное лечение. В случае отсутствия НР-инфекции замена омепразола альгинатом натрия приводит к нормализации клинических, эндоскопических и морфологических показателей у подростков с эрозивным поражением гастродуоденальной слизистой оболочки в те же сроки. 7. Применение альгината натрия у подростков с эрозивным поражением гастродуоденальной слизистой оболочки в качестве противорецидивной терапии каждые 3 месяца приводит к установлению длительной (до 2-х лет) ремиссии и является экономически целесообразной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В условиях поликлиники для диагностики эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у подростков целесообразно руководствоваться алго-' ритмом обследования с включением неинвазивных методов диагностики: данными конъюнктивальной биомикроскопин (наличие агрегации эритроцитов в большинстве венул и капилляров, сетчатой структуры и зон запустения капиллярной сети), эхографии "желудка и двенадцатиперстной кишки (наличие локального утолщения стенки желудка или луковицы ДПК более 4 мм, «расслоение» стенки желудка или ДПК, появление неровности внутреннего контура стенки желудка или луковицы ДПК), снижение уровня лизоцима слюны до 8,6±0,7 мг/л, повышение общего иммуноглобулина А до 0,42±0,05г/л, секреторного иммуноглобулина А до 0,22±0,03г/л.

2. Лечение подростков с эрозивным поражением гастродуоденальной слизистой оболочки проводится в зависимости от наличия НР-инфекции. При эрозивном поражении ГДСО НР-ассоциированном, в схему комплексной антихеликобактерной терапии целесообразно включать альгинат натрия по 1 капсуле 3 раза в день через 2-2,5 часа после еды, курс 7 дней. В случае отсутствия НР-инфекции рекомендуется применение альгината натрия по 1 капсуле 3 раза в день через 2-2,5 часа после еды, курс 7 дней. Противорецидивное лечение рекомендуется проводить альгинатом натрия по 1 капсуле 3 раза в день курсами 4 раза в год (через 3,6,9,12 месяцев

после окончания лечения)..

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов II Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых медиков с международным участием. - Владивосток, 2001. - С.73-74. (соавт. JI.M. Ма-тиенко, ТЛ. Янсонс).

2. Патология желчевыделительной системы у детей. Структура и возрастно-половой состав // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов II Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых медиков с международным участием. -Владивосток, 2001. - С.67. (соавт. М.А. Ермакова, О.Г. Боченина, O.A. Беляева).

3. Гемомикроциркуляторное русло бульбарной конъюнктивы - показатель эрозивного процесса гастродуоденальной слизистой оболочки // Материалы III терапевтического форума: Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов - Тюмень, 2002.-№1- С.75. (соавт. В. А. Мирошниченко, Т.Я. Янсонс, Е.С. Езелевич).

4. Гастродуоденальные эрозии у подростков // Современные проблемы железнодорожной и клинической медицины на Дальнем Востоке. Сборник материалов на-учн-пракг.конф. — Владивосток, 2001. - С.96-97. (соавт. В.А. Мирошниченко, Л.А. Винокурова, Т.В. Кулиева, Т.Я. Янсонс).

5. Хеликобактериозная инфекция и дисбиоз кишечника // Актуальные проблемы инфекционной патологии в приморском крае. Материалы научно- практической конференции.-Владивосток, 2002- С.-12-13. (соавт. В.А- Мирошниченко, O.A. Беляева, Т.Я. Янсонс).

6. Диагностическое значение биомнкроскопии сосудов конъюнктивы глаза у подростков с эрозиями гастродуоденальной слизистой оболочки // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов III Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых медиков с международным участием. - Владивосток, 2002.- С.74.

(соавт.К.В.Слезка, О.Г.Боченина, М.А.Ивановская, Л.М.Матиенко)

7. Эндоскопическая характеристика эрозивного поражения гастродуоденальной слизистой у подростков // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов III Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых медиков с международным участием. - Владивосток, 2002. - С.73 (соавт. О.В. Хан, O.A. Беляева, В.В. Подусенко, Т.Я. Янсонс)

8. Гастродуоденальные эрозии у подростков // 9-я научно-практическая конференция «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей (детская гастроэн-терология)».-Санкт-Петербург,2002.-С. (соавт.В.А. Мирошниченко, Т.Я. Янсонс) Список рационализаторских предложений:

1. Рационализаторское предложение № 2444 от 22.02.2002г. «Способ диагностики эрозивного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у подростков с помощью определения микроциркуляции бульбарной конъюнктивы» (соавт.В.А. Мирошниченко, В.М. Колдаев).

Список сокращений: ГДСО- гастродуоденальная слизистая оболочка СОЖ- слизистая оболочка желудка СО ДПК - слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки HP- Helicobacter pylori