Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная диагностика и лечение эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки через эндоскоп

На правах рукописи

РГ5 ОД

27 ОЕВ 2002

БИРАГОВА ДЖУЛЬЕТТА ФЕДОРОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭРОЗИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ЧЕРЕЗ ЭНДОСКОП

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2002

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования враче? МОРФ

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор H.A. Ефименко Доктор медицинских наук, профессор Н.Е. Чернеховская

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Е.П. Кохан Доктор медицинских наук, профессор A.C. Балалыкин

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

[«

Защита состоится « (/ 2002 года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 215.009.01 Государственного института усовершенствования врачей МО РФ по адресу: 107392, Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « 7 ■ l&M^-ciks/pr 2001 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Л.В. Писареню

/Vo z&f. < о

Актуальность темы

Эрозивные поражения слизистой оболочки желудка занимают важное место среди заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, уступая по частоте лишь язвенной болезни (Комаров Ф.И., 1995; Никифоров П.А. и соавт., 1997).

Острые и хронические эрозии встречаются в 4 - 30% случаев при целенаправленном и профилактическом обследовании пациентов с помощью эзофагогастродуоденоскопии (Циммерман Я.С., 1998). Соотношение выявленных острых и хронических эрозий у мужчин и женщин составляет 1,5:1 (Успенский Ю.П., 1994; Преображенский В.Н. и соавт., 1995).

Наиболее серьезным осложнением эрозивного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке является кровотечение. Считают, что именно эрозивный гастродуоденит является причиной кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта у 69,6% больных (Чернов В.М. и соавт., 1999; Pollard T.R. и соавт., 1996). В связи с этим является чрезвычайно актуальным ранняя диагностика эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки и разработка новых методов их лечения, для предупреждения рецидивов заболевания, а также профилактика этого заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.

Цель работы: повысить качество лечения больных эрозивным гастродуоденитом за счет интрагастральной лимфотропной иммуно- и озонотерапии через эндоскоп.

Задачи исследования

1. Изучить роль Hp, патологической микрофлоры и slgA в рецидивирующем течении хронических эрозий желудка.

2. Разработать показания, противопоказания и методику лечения через эндоскоп в зависимости от характера эрозий.

3. Изучить в эксперименте влияние лимфотропной интрагастральной озонотерапии на процесс репаративной регенерации эпителия желудка.

4. Определить скорость и степень эрадакации Hp на фоне интрагастральной озонотерапии эрозивного гастродуоденита.

5. Проследить отдаленные результаты местного лечения гастродуоденальных эрозий через эндоскоп.

Научная новизна

Впервые изучены показатели местного иммунитета и Helicobacter

Pylori при острых и хронических эрозиях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от стадии обострения и ремиссии, и в связи с этим разработаны способы лечения, включающие интрагастральные аппликации масла «Озонид», интрагастральное лимфотропное введение озонированного изотонического раствора хлорида натрия и иммуномодулятора полиоксидония.

Практическая значимость работы

Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине, а именно, к лечению эрозий слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Разработанный комплексный способ диагностики и лечения эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью интрагастральной лимфотропной иммуно- и озонотерапиг позволяет в короткие сроки добиться эшггелизации эрозий и предотвратит! рецидив заболевания за счет эрадикации Hp и нормализации местного иммунитета.

Внедрение в практику

Разработанный способ комплексной диагностики и лечения эрози? слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки с помощьк

интрагастральной лимфотропной иммуно- и озонотерапин внедрен в практическую деятельность больницы скорой помощи г.Владикавказа и используются в учебном и лечебном процессе кафедры эндоскопии и 1 кафедры хирургии Российской медицинской академии последипломного образования.

Публикации и апробация материалов работы

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе, глава в монографии.

Материалы диссертации доложены на 4-м конгрессе РААКИ в мае 2001г., на конференции но актуальным вопросам диагностшеской и лечебной эндоскопии в июне 2001г. в г. Твери, на 3-й юбилейной научно-практической конференции 574 военного клинического госпиталя в 2001г.

Апробация работы прошла на совместном заседании кафедры хирургии ГИУВ МО РФ и кафедры эндоскопии РМАПО 22 ноября 2001г.

Основные положения, выносимые на защиту

Аппликации масла «Озонид» через эндоскоп и лимфотропная интрагастральная озонотерапия являются эффективным способом лечения больных с эрозиями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Интрагастральная антигипоксантная лимфотропная озонотерапия способствует нормализации обменных процессов системы микроциркуляции слизистой оболочки желудка и механизмов реггаративной регенерации, т.е. ускорению эпнтелизации эрозий.

Интрагастралыюе лимфотропное введение полиоксидония повышает эффективность лечения больных с эрозиями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и предотвращает рецидив заболевания.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 135 отечественных и 63 иностранных работы. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 2 диаграммами и 4 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 135 больных с эрозиями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в 1998 -2001 г.г. в больнице скорой помощи г. Владикавказа и в больнице им. С.П.Боткина. Мужчин было 76, женщин - 59 в возрасте от 18 до 77 лет.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст/Пол До 20лет 21-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60

Мужчины 3 (2, 2%) 8 (5,9%) 8 (5,9%) 26 (19,3%) 16 (11,8%) 21 (15,5%)

Женщины 5 (3,7%) 10 (7,4%) 9 (6,6%) 14 (10,3%) 6 (4,4%) 9 (6,6%)

Итого 8 (5,9%) 18 (13,3%) 17 (12,5%) 40 (29,6%) 22 (16,2%) 30 (22,1%)

Как видно из таблицы 1, эрозиями слизистой оболочки желудка г двенадцатиперстной кишки в возрасте до 40 лет одинаково часто страдал* как мужчины (19 человек - 14%), так и женщины (24 человека-17,7%), тогд; как в возрасте старше 40 лет чаще болели мужчины (63 человека - 46,6%).

Как выяснилось из анамнеза, продолжительность заболевания варьировала от впервые выявленных эрозий до 10 лет, что видно из таблицы 2. У 64 пациентов (47,4%) заболевание было выявлено впервые, у 42 пациентов (31,1%) заболевание продолжалось от 1 до 10 лет. У 59 больных (43,7%) эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки характеризовались частым рецидивирующим течением, с обострениями несколько раз в год.

Таблица 2

Продолжительность заболевания у 135 больных

Продолжительность заболевания Количество больных %

Впервые выявленные 64 47,4

От 1 мес. до 1 года 29 21,4

От 1 года до 2 лет 8 5,9

От 2 до 3 лет 15 11,1

От 3 до 5 лет 13 9,7

От 5 до 7 лет 2 1,5

От 7 до 10 лет 4 3,0

Итого 135 100

Нами проанализированы клинические симптомы у больных с установлешшм клиническим диагнозом эрозии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, независимо от продолжительности заболевания. 53 больных (31,8%) поступили в клинику с желудочно-кишечным кровотечением, которое у них возникло впервые на фоне приемы различных лекарственных препаратов. Оно проявлялось меленой (34 больных) или рвотой кровью (19 человек), слабостью. До этого никаких жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта больные не предъявляли.

К моменту обследования боли имели место у 82 пациентов (60,7%). Они локализовались в эпигастральной области у 64 больных (47,4%), носили

опоясывающий характер - у 18 (13,3%) пациентов. У всех боли имели ноющий характер.

Таблица 3

Клинические симптомы, выявленные у 135 больных

Симптомы Количество больных Частота симптомов в%

Боли 82 60,7

Изжога 74 54,8

Мелена 34 25,1

Рвота с кровью 19 14,0

Снижение гемоглобина 53 31,8

Запоры 42 31,1

Снижение аппетита 36 26,6

Похудание 19 14,0

Из сопутствующих заболеваний у 63 пациентов (46,6%) имела место желчнокаменная болезнь, хронический холецистит; у 18 больных (13,3%) -хронический панкреатит; у 52 человек (38,5%) диагностирована ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, стенокардия. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки имела место в анамнезе у 27 пациентов (20%). У 12 больных (8,8%) молодого возраста сопутствующих заболеваний не отмечено.

Пациентам были проведены клинико-лабораторные исследования, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование органов грудной полости, рентгенография желудка (50 больных). Всем больным с диагностической и лечебной целью выполнялась эзофагогастродуоденоскопия.

Единичные хронические эрозии в антральном отделе желудка диагностированы у 12 больных. Они локализовались на большой кривизне ближе к передней или задней стенке, имели вид полиповидных образований до 0,7 - 0,8 см в диаметре, с пупковидным вдавлением и изъязвлением на вершине диаметром 0,3 - 0,4 см. Эрозии определялись на фоне неатрофического гастрита. В целях исключения раннего рака желудка тип

2а + 2с изучали показатели уровня концентраций опухолевых маркеров при хронических едшнгчных эрозиях желудка, сопровождающихся дисплазией эпителия слизистой оболочки.

Нормальное содержание маркера опухолей эпителиального генеза Са« 25 на группе здоровых людей составляет менее 3 мюг/мл. Диагностическая чувствительность маркера Cag 25 при хронических эрозиях желудка у 12 больных с дисплазией 1 - 2 степени превысила 5 мкг/мл. Это значит, что пациенты с повышенным уровнем Cag 25 составляют группу риска.

Множественные хронические эрозии у 23 больных локализовались на вершинах складок в антралыюм отделе желудка в виде нескольких (3 - 4) цепочек или гряд. У 13 пациентов хронические эрозии располагались в теле желудка хаотично, на всех стенках. Они имели различные размеры (0,5 - 0,8 см в диаметре), полиповидные образования по-разному возвышались над окружающей слизистой (высота их колебалась от 2 до 7 мм). На вершинах 1гмелись пупковидные «давления и изъязвления от 0,3 до 0,5 см в диаметре. Полные эрозии располагались на фоне неатрофического гастрита. Множественные хронические эрозии дифференцировали с полипозом желудка и злокачественной лимфомой.

Острые эрозии диагностированы у 87 больных, причем у 60 пациентов они локализовались в желудке, а у 27 - в луковице двенадцатиперстной кишки.

Острые эрозии имели неправильную форму, размеры от 0,3 до 0,7 см в диаметре, дно их покрыто белесовато-желтым фибринозным налетом или имело черный цвет за счет солянокислого гематина. Эти эрозии в основном располагались в антральном отделе желудка (у 36 больных), в кардиальном отделе и дне желудка - у 24 пациентов, но там они имели вид геморрагий 0,1 - 0,2 см в диаметре.

Отсутствие эффективных способов лечения больных с эрозивными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки диктует необходимость поиска новых методов лечения. Учитывая, что озон обладает выраженными антисептическими свойствами в отношении большинства аэробных и даже анаэробных микроорганизмов, а также сильным антигипоксантным действием, мы решили использовать для лечения эрозий масло «Озонид», выпускаемое фирмой «Медозон», и озонированный изотонический раствор натрия хлорида с концентрацией озона 5 мг/л, который вводили интрагастрально лимфотропно.

Предварительно была проведена экспериментальная часть работы на собаках на модели острой язвы в кардиальном и пилорическом отделах желудка до и после однократного введения 0,1 мл озонированной дистилированной воды в подслизистый слой указанных отделов желудка. Биопсию брали через 1 и 3 суток после введения. В задачу исследования входило определение индекса меченых ядер (ИМЯ) эпителия и длины реэпителизированной зоны слизистой оболочки желудка.

Таблица 4

ИМЯ эпителия слизистой оболочки желудка в зоне эрозий у экспериментальных животных до и после однократного лимфотропного

введения 0,1 мл озонированной дистиллированной воды

Область желудка Контрольные животные Виды эксперимента

Через 1 сутки после озонотерапии Через 3 суток после озонотерапии

Кардиальный отдел Пилорический отдел 5,14±0,08% 4,31±0,05% 7,21±1,03% б,14±0,07% 10,47+1,23% 9,81+0,73%

Индекс меченых ядер эпителия кардиального отдела желудка составляет 5,14%, пилорического отдела - 4,31%. После озонотерапии индекс меченых ядер возрастал через 3 суток почти в 2 раза как в кардиальном, так и в пилорическом отделах. Длина реэпителизированной зоны кардиального и

и

пилорического отделов также возрастала, особенно начиная с 3-х к 7-м суткам. Учитывая рельеф слизистой и менее разветвленный тип желез, реэпителизация быстрее возникала в кардиальном отделе, чем в пилорическом, что демонстративно показано на диаграммах 1 и 2.

Диаграмма 1.

Длина реэпитализированной зоны слизистой оболочки кардиального отдела желудка до и после озонотерапии

2500 -

{

2000 | 5 1500 !

Ж ' I £

1Г юоо |

500 -)

0 4-

1850

1075

655

70 120^

310

р*

□До озонотерапии

□ После озонотерапии

III

VII

Дни после эксперимента

Длина реэпитализированной зоны слизистой оболочки пилорического отдела желудка до и после озонотерапии

Диаграмма 2.

1600

1400

1200

1000 -

г

ъе 2, 800

_1 600

400

200

0

50 75

I

ш

1450

VII

Дни после эксперимента

□До озонотерапии □После озонотерапии

На основании проведенного комплексного обследования 135 пациентов, включающего ЭГДС, определение Нр, измерение значения кислотности, slgA и Cag 25, все наблюдаемые больные были разделены на 6 ipynn в зависимости от способа лечения (таблица 5).

Таблица 5

Способы лечения, примененные у 155 больных (20 больных- группы

сравнения)

Характер патологии Способ лечения Количество больных

1-я группа - Единичные хронические эрозии Интрагастрально масло «Озонид» 5 мл через день 12

Группа сравнения Интрагастрально масло облепихи 5 мл через день 10

2-я группа - подгруппа А - Множественные хронические эрозии Интрагастрально лимфотропно озонированный изотонический раствор натрия хлорида 26

2-я группа -подгруппа В множественные хронические эрозии Интрагастрально лимфотропно озонированный изотонический раствор натрия хлорида + полиоксидоний 0,006 г. 10

3-я группа - Острые эрозии кардиального отдела желудка Интрагастрально лимфотропно озонированный изотонический раствор натрия хлорида Интрагастрально лимфотропно озонированный изотонический раствор натрия хлорида + полиоксидоний 0,006г 12 12

4-я группа - Единичные острые эрозии анхрального отдела желудка Группа сравнения Масло «Озонид» Масло облепихи 10 10

5-я группа -Множественные острые эрозии анхрального отдела желудка Интрагастрально лимфотропно озонированный изотонический раствор натрия хлорида 26

6-я группа - Острые эрозии луковицы 12-ти п.к. в сочетании с рубцовой деформацией луковицы 12-ти п.к. Масло «Озоннд» + Полиоксидоний 0,006г 27

Итого 155

В 1-ю группу вошли 12 пациентов, у которых во время эзофагогастродуоденоскопии были выявлены единичные хронические эрозии желудка. 2-ю группу составили 36 пациентов, у которых во время гастроскопии обнаружены множественные хронические эрозии желудка.

Нр был в значительном количестве (+++) у 46 пациентов (95,8%), в «значительном (+) - у 2 больных (4,2%). Б^А незначительно повышен -!0,1+0,6 мкг/мл у всех больных (при норме 19,5+0,6 мкг/мл).

При исследовании уровня пристеночного рН методом эндоскопической опографической рН-метрии повышенные значения рН (больше 3,5) арегистрированы у 19 больных (39,6%), нормальные показатели рН (2,5 ->,5) - у 14 (29,2%), пониженные значения рН (менее 2,5) установлены у 15 сациентов (31,2%). Однако ни у одного больного не было зарегистрировано езкого повышения кислотности или анацидного состояния. Это дает снование предположить, что присутствие в желудке соляной кислоты вляется одним из условий, необходимых для образования эрозий.

3-ю, 4-ю и 5-ю группы составили 60 пациентов с острыми эрозиями пизистой оболочки желудка.

Нр был в значительном количестве (+++) у 18 больных (30%), в меренном количестве (++) - у 28 (46,6%), не определялся - у 14 пациентов '.3,4%). Нр был в умеренном количестве или не определялся у больных с юзиями кардиального отдела желудка. У всех больных я^А был ичительно повышен - 33,2+0,8 мкг/мл. Уровень пристеночного рН у 28 шьных (46,6%) был повышен (больше 3,5), у 22 пациентов (36,6%) -)рмальный (от 2,5 до 3,5), у 10 больных (16,8%) он был снижен (менее 2,5). ж же как у больных 1-й и 2-й групп, в 3-й, 4-й и 5-й группах ни у одного щиента не было анацидного состояния или резкого повышения [слотности.

Все больные 6-й группы (27 человек) имели рубцовую деформацию ковицы двенадцатиперстной кишки и острые эрозии слизистой оболочки

двенадцатиперстной кишки. Нр определялся в значительном количестве (+++) у 15 больных (55,5%), в умеренном (++) - у 10 (37%), в незначительном (+) - у 1 (3,75%), не определялся у 1 пациента (3,75%). SIgA был несколько снижен - 17,2 + 0,3 мкг/мл.

В группы сравнения вошли пациенты с одиночными и множественными острыми и хроническими эрозиями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, получавшие консервативную терапию (20 человек), аппликации масла облепихи через эндоскоп (20 человек).

При местном лечении маслом «Озонид» или лимфотропном введении озонированного изотонического раствора натрия хлорида наблюдался ранний и стойкий обезболивающий эффект в 100% случаев. При лечении маслом облепихи, проводимом на фоне традиционной противоязвенной терапии, боли купировались только после 3-й лечебной гастроскопии.

Под воздействием масла «Озонид» или озонированного изотонического раствора натрия хлорида первые признаки эпителизации появляются уже после первой лечебной процедуры. При наличии единичных и множественных хронических эрозий изъязвление на вершине уменьшается в размерах, становится более плоским. При множественных острых эрозиях уменьшается количество эрозий за счет эпителизации некоторых из них, и уменьшаются их размеры.

До лечения Helicobacter pylori был выявлен в значительном количестве у 79 больных (58,5%), после лечения он не определялся ни у одного из этих пациентов (таблица 6). В умеренном и незначительном количестве Нр до лечения определялся у 41 пациента (30,3%), после лечения - у 16 больных (11,9%). У 15 пациентов (11,1%) Нр отсутствовал. При этом не установлена зависимость между характером эрозий и количеством Нр.

На фоне озонотерапии отмечено резкое снижение показателей slgA (в 10-15 раз) (таблица 7), что в свою очередь может привести к рецидиву заболевания.

Таблица 6

Динамика обсемененности Нр слизистой оболочки желудка на фоне проводимого лечения

"руппа больных Нр до лечения Нр после лечения

+++ ++ + - +++ ++ + -

Сронические эрозии 46 - 2 - - - б 42

селудка

)стрые эрозии 18 28 - 14 - 1 5 54

селудка

)стрые эрозии 15 10 1 1 - - 3 1д

уковицы 12-ти п.к.

[того 79 38 3 15 - 1 1д 115

Таблица 7

Изменение показателя в^А у больных с эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне озонотерапии

Группа больных 8!ёА

Хронические эрозии 20,1 ±0,6 2,91+0,33

желудка

Острые эрозии 33,2 ±0,8 3,71+0,41

желудка

Острые эрозии 17,2 + 0,3 1,07+0,63

луковицы 12-ти П.К.

Озонированный изотонический раствор натрия хлорида с энцентрацией озона 5 мг/л был выбран нами для лечения больных эрозиями шзистой желудка и двенадцатиперстной кишки, потому что озон является })фективным антигипоксантом. Известно, что при эрозивно-язвенных зоцессах в желудке и двенадцатиперстной кишке репаративная регенерация шзистой во многом зависит от нормальной циркуляции крови в

кровеносных микрососудах собственной пластинки слизистой оболочки I подслизистой основы. Капиллярные петли заполнены эритроцитами, часто с явлениями сладжа, агрегацией тромбоцитов и адгезии их к стенкал капилляров и венул. Базальная мембрана кровеносных микрососудо! отличается резким набухавшем, в некоторых участках - деструкцией Эндотелий подвергается дистрофическим изменениям. Все эп морфологические изменения резко ухудшают функциональную активност] системы микроциркуляции, а значит, и трофику тканей. С целью коррекцш данного состояния тканей мы решили провести антигипоксантнук региональную лимфотропную терапию. Критерием целесообразное« проводимой лимфотропной озонотерашш избрали исследована трансэндотелиалыюго транспорта капилляров слизистой оболочки.

Наши наблюдения показали значительное уменьшение плотност! кавеол эндотелия капилляров в биошатах слизистой оболочки желудка и краев острой эрозии у больных до проведения антигапоксантной терапии Так, плотность кавеол в разных препаратах колебалась от 1,5 до 3% (в норм! она должна составлять 5 - 7%). Эти результаты представляют интерес дя количественной оценки величины объемного потока макромолекул поступающих из крови в интерстициальное пространство и обеспечивающи; процессы тканевого дыхания, а значит, и нормальное функционировани клеток слизистой оболочки и в первую очередь - процессы репаративно: регенерации.

Использование метода криофрактографии позволило обнаружит довольно значительное повышение плотности плазмолеммальных пузырько на сколе клеток капилляров слизистой оболочки желудка, особенно через 1 дней от момента начала интрагастрального лимфотропного введени озонированного изотонического раствора хлорида натрия. Отдельны пузырьки объединяются в четкие кластеры, особенно в области контакт соседних клеток. Плотность кавеол составила около 5,5 - 8,8%.

Таким образом, интрагастральная антигипоксантная лимфотропная герапия способствует нормализации обменных процессов системы ликроциркуляции и механизмов репаративной регенерации, т.е. ускорению »пителизации эрозий. Более длительный процесс эпителизации острых »розий кардиального отдела желудка по сравнению с эрозиями антрального одела заставили нас включить в комплексную терапию интрагастральное шмфотропное введение 0,006 г полиоксидония.

Таблица 8

Объемная плотность клеток лимфоидного ряда слизистой пилородуоденальной зоны до и после иптрагастрального лимфотропного

введения полиоксидония

Лимфатические клетки слизистой До лечения В процессе лечения После лечения Доноры

1имфоциты 31,08±3,04 14,93±2,81 27,13±3,74 19,29+2,41

1лазмоциты 30,21+3,32 17,61+2,22 22,36±2,17 17,59±1,87

Исследования лимфоцитов и плазмоцитов показали, что у больных розиями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки до (нтрагастрального лимфотропного введения полиоксидония их плотность начительно выше, чем у группы сравнения (доноры) (таблица 8). В процессе [ечения отмечается достоверное снижение показателя объемной плотности :ак лимфоцитов, так и плазмоцитов. Видна миграция пролиферирующих стартовых» клеток краев эрозии до и после иммуномодулирующей терапии юлиоксидонием.

Эпителизация острых эрозий на фоне аппликаций масла «Озонид» аступила через 5±1 дней, хронических эрозий - через 10±2 дн. Лечение ¡аслом облепихи привело к эпителизации острых эрозий через 12±3 дня, а ронических эрозий - через 21±1день. У 2 больных из 10 с полными розиями последние не эпителизировались. В группах больных после

озонотерапии заметно возрастает пролиферативная активносп эпителиальных клеток, которая в процентном отношении на количестве клеток в поле зрения составила 8,63±1,17, что значительно выше, чем н: фоне лечения маслом облепихи - 6,11±1,17%.

На фоне лимфотропного введения полиоксидония эрозш эпителизировались в 2 раза быстрее, чем в группе сравнения.

Больные находились под наблюдением в течение 1 года посл( проведенного лечения. Диспансерное наблюдение включалс эзофагогастродуоденоскопию, проводимую каждые 3 месяца при отсутствш жалоб больных, взятие биопсии для определения Нр, взятие дуоденальные смывов для определения б^А. Обследование проводили амбулаторно.

Наибольший процент рецидивов отмечен в группе пациентов получавших базисную терапию (18 из 20 - 90%). В этой же группе и самьй высокий процент реинфекции Нр (10 больных - 55,5%).

В группе больных с единичными хроническими эрозиями из 12 челове; рецидив наступил у 1 (8,3%) на фоне отсутствия Нр и низких показателе] в^А (3,12±0,23).

Из 22 больных с множественными хроническими эрозиями слизисто! желудка, получавших только лимфотропную озонотерапию, у которых был достигнута эпителизация, рецидив наступил у 4 (18,1%) при низких цифра в^А (2,4±0,33) и при незначительном количестве Нр.

У 10 больных с множественными хроническими эрозиями поел проведенной лимфотропной озоно- и иммунотерапии рецидива нет Показатели в^А близки к нормальным (16,2±1,12), Нр отсутствует.

У больных с единичными острыми эрозиями желудка рецидива нет, Н отсутствует, в^А несколько снижен (12,3±2,43).

Из 24 больных острыми множественными эрозиями кардиального отдела желудка эрозии имели место у 7 (29,1%) больных, у которых

шителизация не наступила на фоне лимфотроиной озоно- и иммунотерапии. 1р у них отсутствовал, в^А был значительно ниже нормы (4,86+0,24). Этим мциентам проведен курс лимфотропного введения полиоксидония по 0,006 г юрез день, всего 5 сеансов на курс лечения. Эпителизация эрозий наступила (5 больных.

Таким образом, анализ отдаленных результатов показал, что применение »ндоскопических методов лечения острых и хронических эрозий слизистой келудка и двенадцатиперстной кишки позволяет ускорить процесс

»пителгоации эрозий и значительно снизить процент рецидива заболевания. Это позволяет избежать такого тяжелого осложнения эрозий как сровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

ВЫВОДЫ

I. Показатели sTgA в смывах со слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки у больных хроническими эрозиями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания повышены незначительно, тогда как у больных острыми эрозиями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки их показатели повышаются в 1,5 раза. !. При наличии в желудке дополнительной флоры (кокковой и палочковой) в большом количестве, отмечено повышение уровня з^А в 3 раза по сравнению с нормой, что доказывает важную роль б^А в защите слизистой оболочки от микробной инвазии. >. У 11,1% больных эрозиями слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки отмечалось обострение заболевания без Нр-инвазии.

к Не отмечено зависимости между э^А и Нр-инвазией желудочной стенки

при эрозивном гастродуодените. >. Интрагастральное введение масла «Озонид» через эндоскоп приводит к эрадикации Нр у 87,5% больных с хроническими эрозиями желудка и у

82,5% пациентов с острыми эрозиями луковицы двенадцатиперстно} кишки. Лимфотропное интрагастральное введение озонированноп изотонического раствора натрия хлорида приводит к эрадикации Нр ; 95,2% пациентов с острыми эрозиями желудка.

6. Под воздействием аппликаций масла «Озонид» и лимфотропноп интрагастрального введения озонированного изотонического раствор; натрия хлорида происходит ускорение процессов регенерации эпителк слизистой оболочки пилородуоденальной зоны в 2 раза по сравнению i группой сравнения, и снижение лимфоцитарно-плазмоклеточно) инфильтрации.

7. При эрозиях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки ассоциированных с Нр, в процессе лечения озонированными препаратам) уровень slgA снижается в 10 - 15 раз, что может способствовать рецидив; заболевания.

8. Для повышения эффективности лечения больных с эрозиями слизисто желудка и двенадцатиперстной кишки и предотвращения рецидив заболевания следует проводить интрагастральную лимфотропну! иммунотерапию пояиоксидонием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При единичных острых и хронических эрозиях слизистой желудка двенадцатиперстной кишки при наличии Нр рекомендуется использоват интрагастральное введение через эндоскоп масла «Озонид», а пр множественных эрозиях - интрагастральное лимфотропное введет: озонированного изотонического раствора натрия хлорида с концентрацие озона 5 мг/л. Озонотерапия способствует эпителизации острых эрозий сроки 5±1 дн., а хронических эрозий - в сроки 10±2 да.

При отсутствии Нр у больных острыми эрозиями желудка двенадцатиперстной кишки рекомендуется использовать в комплексно лечении интрагастральное лимфотропное введение полиоксидония.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Секреторный IgA и хеликобактер пилори при эрозиях желудка и двенадцатиперстной кишки// В сб. Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии. Тверь, 2001, с. 44 - 45. (Соавт. Чернеховская Н.Е., Галаева Е.В., Андреев В.Г.).

2. Влияние полиоксидония на скорость эпителизации язв двенадцатиперстной кишки//Современные проблемы аллергологии, иммунолог ии и иммунофармакологии. 4-й конгресс РААКИ. Сб. трудов. М., 2001, с.411. (Соавт. Чернеховская U.E., Шишло В.К., Андреев В.Г.).

3. Содержание серотонина в эндокринных клетках слизистой оболочки бронхов и желудка у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких// В сб. Неотложные состояния в медицине. Тез. докладов 3-й юбилейной научно-практической конференции 574 военного клинического госпиталя. М., 2001, с. 130 -131. (Соавт. Чернеховская Н.Е., Шишло В.К., Андреев В.Г.).

4. Хеликобактер пилори и секреторный IgA при эрозиях желудка и двенадцатиперстной кишки// В сб. Неотложные состояния в медицине. Тез. докладов 3-й юбилейной научно-практической конференции 574 военного клинического госпиталя. М., 2001, с. 128 - 129. (Соавт. Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Вараксин М.В.).

5. Опыт лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с использованием масла «Озоннд»// В сб. Неотложные состояния в медицине. Тез. докладов 3-й юбилейной научно-практической конференции 574 военного клинического госпиталя. М., 2001, с.131 - 133. (Соавт. Чернеховская Н.Е., Вараксин М.В., Галаева Е.В.).

6. Возможности репаративной регенерации эпителия желудка в условиях озонотерапии// В кн. Озонотсрапия в хирургической клинике. М., 2001, с.58 — 61. (Соавт. Ефименко H.A., Чернеховская Н.Е.).

7. Содержание серотонина в эндокринных клетках слизистой оболочки бронхов и желудка у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких//Военно-медицинский журнал (принята в печать). (Соавт. Ефименко H.A., Чернеховская Н.Е., Галаева Е.В., Андреев В.Г.).

Лицензия ПЛР 080069

Подписано в печать 05.12.01. Объем 1,5печ.л. Тираж 100 экз. Заказ 107.

Российская медицинская академия последипломного образования. 123836, Москва, Баррикадная ул., д.2. Типография.

Актуальность проблемы. Болезни органов пищеварения распространены во всем мире. В настоящее время в связи с широким применением эндоскопических методов диагностики у больных выявляется большое количество эрозивных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (Маев И.В. и соавт., 1997; Ивашкин В.Т. и соавт., 2000).

Эрозивные поражения слизистой оболочки желудка занимают важное место среди заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, уступая по частоте лишь язвенной болезни (Комаров Ф.И., 1995; Никифоров П.А. и соавт., 1997).

Острые и хронические эрозии встречаются в 4 - 30% случаев при целенаправленном и профилактическом обследовании пациентов с помощью эзофагогастродуоденоскопии (Циммерман Я.С., 1998). Соотношение выявленных острых эрозий у мужчин и женщин составляет 1,5 : 1 и хронических эрозий - 1,6 : 1 (Успенский Ю.П., 1994; Преображенский В.Н. и соавт., 1995).

Наиболее серьезным осложнением эрозивного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке является кровотечение. Более того, считают, что именно эрозивный гастродуоденит является причиной кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у 69, 6% больных (Чернов В.М. и соавт., 1999; Pollard T.R. и соавт., 1996).

Острые эрозии, как правило, эиителизируются в течение 5-15 дней, не оставляя никаких следов. Хронические эрозии заживают путем эпителизации дефекта, однако выбухание слизистой оболочки остается постоянно из-за развившегося фиброза тканей и выраженного продуктивного воспаления. На этих участках при гистологическом исследовании отчетливо выявляется предрасположенность к гиперплазии покровного эпителия. Когда эрозии заживают, то отличить их от истинного полипа без гистоло! ического исследования биопсийного материала невозможно. Не исключается последовательное превращение хронической эрозии сначала в полип, а затем в рак. В связи с этим является чрезвычайно актуальным ранняя диагностика эрозий и разработка новых методов их лечения, для предупреждения рецидивов заболевания, а также профилактика этого заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.

Цель работы, повысить качество лечения больных эрозивным гастродуоденитом за счет интрагастральной лимфотропной иммуно- и озонотерапии через эндоскоп.

Задачи исследования

1. Изучить роль Hp, патологической микрофлоры и slgA в рецидивирующем течении хронических эрозий желудка.

2. Разработать показания, противопоказания и методику лечения через эндоскоп в зависимости от характера эрозий.

3. Изучить в эксперименте влияние лимфотропной интрагастральной озонотерапии на процесс репаративной регенерации эпителия желудка.

4. Определить скорость и степень эрадикации Hp на фоне интрагастральной озонотерапии эрозивного гастродуоденита.

5. Проследить отдаленные результаты местного лечения гастродуоденальных эрозий через эндоскоп.

Научная новизна

Впервые изучены показатели местного иммунитета и Helicobacter pylori при острых и хронических эрозиях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от стадии обострения и ремиссии, и в связи с этим разработаны способы лечения, включающие интрагастральные аппликации масла «Озонид», интрагастральное лимфотропное введение озонированного изотонического раствора натрия хлорида и иммуномодулятора полиоксидония.

Практическая значимость работы

Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине, а именно, к лечению эрозий слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Разработанный комплексный способ диагностики и лечения эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью интрагастральной лимфотропной иммуно- и озонотерапии позволяет в короткие сроки добиться эпителизации эрозий и предотвратить рецидив заболевания за счет эрадикации Hp и нормализации местного иммунитета.

Основные положения, выносимые на защиту

Аппликации масла «Озонид» через эндоскоп и лимфотропная интрагастральная озонотерапия являются эффективным способом лечения больных с острыми и хроническими эрозиями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Интрагастральная антигипоксантная лимфотропная озонотерапия способствует нормализации обменных процессов системы микроциркуляции слизистой оболочки желудка и механизмов репаративной регенерации, т.е. ускорению эпителизации эрозий.

Интрагастральное лимфотропное введение полиоксидония повышает эффективность лечения больных с эрозиями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и предотвращает рецидив заболевания.

Работа проводилась на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ (начальник кафедры - профессор Н.А.Ефименко) и кафедре эндоскопии РМАПО (зав. кафедрой - профессор В.Н.Сотников) на базе городской клинической больницы им. С.П.Боткина (главный врач - профессор В.Н.Яковлев) и клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа (главный врач - К.Г.Гусов) при участии врачей терапевтического и эндоскопического отделений, которых автор благодарит за поддержку и помощь в работе.

ВЫВОДЫ

1. Показатели slgA в смывах со слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки у больных хроническими эрозиями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания повышены незначительно, тогда как у больных острыми эрозиями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки их показатели повышаются в 1,5 раза.

2. При наличии в желудке дополнительной флоры (кокковой и палочковой) в большом количестве, отмечено повышение уровня slgA в 3 раза по сравнению с нормой, что доказывает важную роль slgA в защите слизистой оболочки от микробной инвазии.

3. У 11,1% больных эрозиями слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки отмечалось обострение заболевания без Нр-инвазии.

4. Не отмечено зависимости между slgA и Нр-инвазией желудочной стенки при эрозивном гастродуодените.

5. Интрагастральное введение масла «Озонид» через эндоскоп приводит к эрадикации Hp у 87,5% больных с хроническими эрозиями желудка и у 82,5% пациентов с острыми эрозиями луковицы двенадцатиперстной кишки. Лимфотропное интрагастральное введение озонированного изотонического раствора натрия хлорида приводит к эрадикации Hp у 95,2% пациентов с острыми эрозиями желудка.

6. Под воздействием аппликаций масла «Озонид» и лимфотропного интрагастрального введения озонированного изотонического раствора натрия хлорида происходит ускорение процессов регенерации эпителия слизистой оболочки пилородуоденальной зоны в 2 раза по сравнению с группой сравнения, и снижение лимфоцитарно-плазмоклеточной инфильтрации.

7. При эрозиях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Hp, в процессе лечения озонированными препаратами уровень slgA снижается в 10 - 15 раз, что может способствовать рецидиву заболевания.

8. Для повышения эффективности лечения больных с эрозиями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и предотвращения рецидива заболевания следует проводить интрагастральную лимфотропную иммунотерапию полиоксидонием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При единичных острых и хронических эрозиях слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при наличии Hp рекомендуется использовать интрагастральное введение через эндоскоп масла «Озонид», а при множественных эрозиях - интрагастральное лимфотропное введение озонированного изотонического раствора натрия хлорида с концентрацией озона 5 мг/л. Озонотерапия способствует эпителизации острых эрозий в сроки 5±1 дн., а хронических эрозий - в сроки 10±2 дн.

При отсутствии Hp у больных острыми эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется использовать в комплексном лечении интрагастральное лимфотропное введение полиоксидония.