Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Лечени эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта в условиях поликлиники

у-

■«V V- 'г.-' .>-1 ■ -л '

г! V < ■

МИНИСТЕРСТВО ЗдРАВОО::Р.АНЕНШ СССР ЧЕТВЕРТОЕ ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНАЯ МУЧНО-КССЛЗЦОБАТЕЯЬШСАЯ ЛАБОРАТОРШ

| На правах рукописи

АНДРИАНОВА Ольга Павловна

I

УДК 616.33/34 - 002.44 - 072.1

ЛЕЧЕНИЕ ЭРОЗИЕНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ШУДОЧНО-КИПЕЧНОГО ТРАКТА В УСЛОВИЯ! ПОЛИКЛИНИКИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1990

Работа выполнена в поликлинике и Центральной научно-исследовательской лаборатории Четвертого главного управления при ;.1пнзд-раве СССР

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор - Л.К.Соколов

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук - О.Н.Минушш доктор медицинских наук, профессор - С.И. Рапопорт Ведущее учреждение - 2-й Московский ордена Ленина Государственный медицинский институт игл. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится в часов Еа заседании Специализированного совета в Цент-

ральной научно-исследовательской лаборатории Четвертого главного управления прп ],Ьшпстерстве здравоохранения СССР / К.074.43.01 / по адресу : 103875 , Москва , проспект Калинина, 6.

С диссертацией мозно ©знакомиться в научной медицинской библиотеке Четвертого главного управления при Минздраве СССР.

Автореферат разослан

Ученый секретарь И/ У

Спешализжюваыного совета ^/Ь ____

доктор медицинских наук БГ.К.Розова

;.../ ВВЕДЕНИЕ

i

---lll*?. f Актуальность проблемы. Постоянный интерес к проблемам диагностики и лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, доброкачественных эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта, может быть объяснен не только недостаточным знанием сущности этой распространенной патологии, ее этиологии и патогенеза, неудовлетворительными результатами лечения, но и в неменьшей степени сложностью оценки тяжести течения и прогноза заболевания (Кошелев В.И. с соавт., 1980; Дорофеев Г.И. с соавт., 1983; Григорьев П.Я. с соавт., 1984; Геллер Л.И. с соавт., IS88). Все это подчеркивает актуальность и практическую значимость поиска новых лекарственных средств, методов местного воздействия на измененную слизистую оболочку, схем подбора дифференцированной терапии, профилактических мероприятий и динамического наблюдения за этой многочисленной группой больных в амбулаторно-поликлинических условиях (Керин В.В., Гавриленко Я.В., 1984; Ивашкин В.Т. с соавт., 1987; Крылов A.A. с соавт., 1987; Калинин В.И., 1988; Рысс Е.С., 1988).

Учитывая многообразие этиологических факторов и сложность патогенеза эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Геллер Л.И. с соавт., 1984; Василенко В.Х., Гребнев А.Л., 1987; Кузин Н.М. с соавт., 1988), тактика ведения этих больных меняется в связи с появлением новых средств и методов воздействия на патологический процесс (Балалыкин A.C. с соавт., 1937; Булюсин В.Я. с соавт., 1987). К числу "традиционных" противоязвенных средств следует отнести антациды, антихолинэогические препараты, блокаторы Н2-гистаминорецепторов (Григорьев П.Я. с соавт., 1984; Водолагин В.Д., 1987; Булгахов С.А. с соавт., 1988; БуглакН.П. с соавт., 1988; Хо/п /йг 1987)

Эндоскопические варианты местного лечения язвенной болезни и эрозивных: поражений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки получили в настоящее время достаточно широкое распространение (Подцубный Б.К. с соавт., 1988; Логинов A.C. с соавт., 1989). К местному воздействию следует отнести механическую обработку края язвы (Лисовский В.А. с соавт., 1982; Бачез И.И., 1984; Барышников A.A. с соавт., 1987), обкалывание и нанесение пленкообразующих препаратов (Кондратов В.В., Соколов Л.К. и др., 1984). К новым методам местной терапии при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки следует отнести воздействие низкоэнергетического лазерного излучения, которое позволяет сократить срок рубцевания язв и не вызывает при этом никаких побочных проявлений (Доценко А.П. с соавт., 1985; Корочкин И.М. с соавт., 1986; Ногаллер A.M. с соавт., 1986; Глазов А.Б., Синев Ю.З. и др., 1987).

С 1983 года в литературе стали появляться одиночные публикации о положительном терапевтическом эффекте антиоксиданта дибуно-ла при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Ко— рочкин И.М. с соавт., 1983; Пославский М.В., 1986; 1988; Вингар-гкий А.О., 1989).

Учитывая, что амбулаторно-поликлиническая помощь является зедущим звеном здравоохранения, ряд авторов считают, что тленно )на должна занимать главенствующую роль в системе лечения и про-илактини обострений у больных эрозивно-язвенными поражениями пи-¡евода, желудка и двенадцатиперстной кишки (Ивашкин В.Т., Мино-ян Г.А., 1987). Ряд зарубежных исследователей указывают, что гос-итализация существенно не повышает эффективности противоязвенной ерапии, причем больные с неосложненнкм течением заболевания не уждактся в постельном режиме и могут достаточно эффективно ле-

читься амбулаторно ( ßicA ¿¿i O-, IS8I).

Таким образом, в современном подходе к лечению неосложненных форм эрозиЕНО-язвешых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта молено наделить две различающиеся тенденции - с одной стороны, это использование стационара и последующее подключение системы непрерывной поэтапной преемственной реабилитации с использованием санаторно-курортных факторов, с другой - амбулаторно-поликлиническое лечение без выключения больных из привычной социальной среды. Сторонники второго направления (Крылов A.A. с соавт., 1987) приводят данные, согласно которым этот подход обеспечивает хорошие результаты, полностью обеспечивая социальную, психологическую и трудовую реабилитацию больных.

Цель настоящего исследования заключается в изучении возможностей применения ангиоксиданта дибунола и излучения низкоэнергетического гелий-неонового лазера для лечения больных эрозивно-яз-венндаи поражениями верхних отделов келудочно-кишечного тракта в условиях поликлиники и разработка на этой основе дифференцированной. тактики ведения этих больных в амбулаторно-поликлиническйх условиях. Дяй достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику применения антиоксиданта дибунола для лечения больных эрозивно-язвеннши поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Изучить динамику рубцевания язв и морфологические изменения, происходящие в слизистой оболочке пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки под влиянием дибунола при экспериментальном и клиническом исследовании.

3. Изучить динамику и сроки рубцевания язв желудка и двенадцатиперстной кшки под воздействием излучения низкоэнергетическог

гелий-неонового лазера в зависимости от локализации, исходных размеров язвы и состояния окружающей слизистой.

4. Разработать практические рекомендации по дифференцированному подходу к лечению больных эрозивно-язвеннши поражения™ верхних отделов пищеварительного тракта в амбулаторно-поликлинических условиях.

Научная новизна -работы. В работе впервые показана эффективность антиоксиданта дибунола при лечении эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта. Установлено, что препарат оказывает выраженное противовоспалительное действие на слизистую оболочку околоязвенной зоны, быстрое и стойкое купирование болевого синдрома, образование негрубых постязвенных рубцов, а также способствует улучшению общего состояния больных на фоне курсовой терапии. Показано выраженное положительное воздействие дибунола при пептическом эрозинно-язЕенком рефлюкс-эзофагите.

Полученные данные позволяют говорить о снижении частоты реци-дивирования заболевания после начала применения дибунола: повторных обострений в течение 12 месяцев после первого курса лечения дибунолом в указанной группе больных зафиксировано не было.

Результаты исследования подтвервдгют данные предварительно проведенного экспериментального изучения свойств антиоксиданта дибунола, выявившего выраженную его противоязвенную активность как при язвенной болезни желудка, так и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и эрозивных поражениях слизистой, а также отсутствие побочных явлений при проведении лечения, признаков токсичности препарата и накопления его в органах и тканях.

Изучена динамика рубцевания язв желудка и двенадцатиперстной дапки под воздействием излучения низкоэнергетического гелий-нео-ювого лазера в зависимости от локализации, исходного размера язеы

и состояния окружающей слизистой. Показана высокая эффективность метода, особенно при локализации процесса в теле желудка и пило-робульбарной зоне.

Обоснована целесообразность применения этих способов лечения больных эрозивно-язвенными поражениями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях поликлиники.

Практическая ценность работы. Доказана эффективность применения антиоксиданта дкбунола и излучения шзкоэнергетического гелий-неонового лазера при эрозивно-язвенных поражениях верхних отделов пищеварительного тракта. Определены показания, отработана методика и схема лечения дибунолом с клинико-эндоскопической и морфологической оценкой состояния слизистой оболочки в зоне поражения. Результаты, полученные при курсовом лечении дибунолом, а также комплексной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кшки с применением излучения низкоэнергетического гелий-неонового лазера, позволяют рекомендовать обе методики для использования их в амбулаторно-поликлинической практике для лечения эрозивно-язвенных поражений пищевода, нелудка и двенадцатиперстной кишки, что способствует сокращению сроков обострения болезни и уменьшает таким образом потребность в госпитализации этой категории больных в специализированные гастроэнтерологические отделения стационаров при неосложненном течении заболевания.

Полученные при проведении настоящего исследования результаты, подтверждающие положительное влияние антиоксиданта дибунола на эро-зивно-язве шные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, позволили внедрить препарат в практику работы Первой и Второй поликлиник Четвертого главного управления при Минздраве СССР, а такке Центральной клинической больницы.

- б -

Апробация "работы. Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции лаборатории эндоскопии, клиники гастроэнтерологии и отдела реабилитации Четвертого главного управления при Минздраве СССР при участии представителей Первой, Второй и поликлиники при ЦКБ 20 октября 1989 года.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений Ж I и 2. Работа иллюстрирована ^3 таблицами, графиками и диаграммами. Указатель литературы содержит 3 2. источника, из них ¿¿¿7 отечественных и 2. иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Антиоксидант дибунол является эффективным средством для лечения эрозивно-язвеннкх поражений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Отсутствие токсического воздействия препарата на организм больного, хорошая его переносимость, быстрое и стойкое купирование болевого синдрома, снижение частоты рецидивирования заболевания при повторных курсовых применениях позволяют рекомендовать препарат для лечения эрозивно-язвенных яоражекий верхних отделов же-яудочно-кишечного тракта в амбулаторных условиях.

2. Воздействие излучения низкоэнергетического гелий-неонового газера на зону поражения при язвенной болезни желудка и двенадцати-шрстной кишки позволяет сократить сроки рубцевания язв, не оказы-¡ая влияния на частоту рецидивирования заболевания при новторных урсах лазеротерапии.

3. Прогностическими признаками длительности курса лазеротера-ии могут служить исходные размеры язв, их локализация, а также

состояние окружающей слизистой.

4. Применение антиоксиданта дибукола и излучения низкоэнергетического гелий-неоноЕого лазера в амбулаторно-поликлинических условиях повышает эффективность лечения больных с эрозивнс-язвенными поражениями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материалы и методы настоящего исследования.

В основу настоящей работы положен анализ лечения и клинико-ин-струментального наблюдения 168 больных эрозивно-язвенными поражениями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которое проводилос) амбулаторно в Городской клинической больнице, Первой и Второй поликлиниках Четвертого глазного управления при Минздраве СССР.'

Все больные были разделены на 3 основные группы: 64 из них проводилось лечение антиоксидантом дибунолом, 50 - комплексная терапия с использованием излучения низкоэнергетического гелий-неонового лазера и 54 - "традиционная" противоязвенная терапия.

Началу клинического изучения антиоксиданта дибунола предшествовали экспериментальные исследования по определении токсичности, фармакокинетии и противоязвенной активности препарата на различных моделях экспериментальных язв у лабораторных животных. Полученные данные позволили установить выраженные лечебные свойства дибукола, как стимулятора репаративнкх процессов, высокую эффективность его при эрозивно-язвенных поражениях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, практически полное отсутствие токсических проявлений и хорошую переносимость больными, подтвердив таким образом необходимость дальнейшего изучения препарата и применения его в клинической практике для лечения больных эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов пищеварительного тракта.

Для получения сопоставимых результатов в Первой, второй и контрольной группах анализ проводился по следующим критериям:

- 8 -

1) анамнестические данные;

2) исходный размер; локализация, глубина язвы, состояние окружающей слизистой;

3) изменения в клинической картине заболевания в процессе проведения курсового лечения с применением дибунола и излучения низкоэнергетического гелий-неонового лазера;

4) сроки и этапность визуальных изменений, происходящих в зоне поражения под воздействием лечения;

5) длительность лечения с учетом дней и количества сеансов при проведении лазеротерапии;

6) фоновая терапия;

7) эффективность лечения;

8) проявления непереносимости лечения и реакция организма больного на каждую из применявшихся методик.

При проведении работы были использованы следующие методики.

1. Местное воздействие излучения низкоэнергетического гелий-неонового лазера на зону поражения. Интервалы между сеансами составляли 1-2 или 2-3 дня в зависимости от локализации и исходного размера язвы. .

2. Воздействие на патологический процесс антиоксиданта дибунола про водило сь двумя способами:

а) местное лечение под контролем эндоскопа с периодичностью 1-2 дня в зависимости от размероз язвы, распространения зоны эрозивного процесса и переносимости пациентом частых эндоскопических исследований;

б) прием препарата внутрь по разработанной схеме с осуществлением эндоскопического и морфологического контроля в процессе лечения и после его окончания.

При местном применении препарата в промежутках между лечебными эндоскопическими процедурами больные принимали антацидные препараты. При приеме препарата перорально применение других противо-■ язвенных средств исключалось.

При проведении работы использовались эндоскопы моделей ГШ КУ, ГЖ I Т, П® КУ 10 с торцевым расположением оптики (Олимпас, Япония и лазерные установки моделей "ЛГ-75" и "УЖ-01" отечественного производства.

Динамическое эндоскопическое наблюдение за процессом рубцевания язв и эпителизапии эрозий дополнялось данными гистологического изучения биоптатов из 1фаев язвенных дефектов и эрозий пищевода. Щипковая биопсия с диагностической целью была произведена у 58 боль ных (34,5$). Брался материал из краев и дна язвы, зоны рубца и пери фокального воспаления слизистой, :-фаев эрозий пищевода. Всего произ ведено 117 гистологических исследований у 44 больных язвенной болезнью желудка (75,8Я и у 14-пептическим эрозивно-язвенным рефлюкс эзофагитом (24,150.

Данные результатов обследования и лечения фиксировались на специально разработанных картах, где регистрировались также результаты отдаленных наблюдений за больными на протяжении последующих лет.

Результаты исследования и их обсуждение.

Работа базируется на данных, полученных при проведении обследования, лечения и динамического наблюдения 168 больных с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Особенностью настоящего исследования явилось то, что в основу его положены результаты работы с лицами, имекшрши длительный язЕенный анамнез (таблица I), часто рецидивирующий тип течения заболевания

(таблица 2), "хронические" язвы крупных размероз (таблицы 3, 4) и различной локализации (таблица 5).

Практически все больные лечились и наблюдались з амбулаторных Уровнях. Таблица I.

Расгпэеделение обследованных больных гго длительности анамнеза

Длительность анамнеза

I группа дибтеол

П группа лазер

И группа

контроль

абс. * абс. % абс. %

Впервые выявлен-

ная острая язва 10 15,6 10 20,0 10 18,5

1-4 года 24 37,5 14 26,9 17 31,5

5-10 лет 17 26,5 16 32,0 19 35,2

Более 10 лет 13 20,3 10 20,0 3 14,8

Всего: 64 100,0 50 100,0 54 100,0

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от характера течения заболевания

Характер течения язвенной болезни

I группа дабунол

П группа лазер

Ш группа контроль

редко рецидивирующей тип течения (I обострение з 2 и более лет)

умеренно рецидиви-р-даций тип течения П обострение в год) II (25,5$)

часто рецидивирующий тип,течения ('1-2 обострения в год и более)

9 (18,0?5) 12 (22,2*)

32 (74,4/») 41 (82,ОЯ 42 (77,7«

Всего:

43 (100,0^) 50(100,0« 54(100,054)

Таблица 3.

Распределение больных в зависимости от газы обострения заболевания к началу лечения

Фаза обострения I группа дибунол II группа лазер III груша контроль

Желудок - хронические язвы

- без признаков заживления 29 (87,8%) 27 (90,0£) 12 (100,052

- с признаками начального заживления 4 (12,1%) 3 (10,0%)

ВСЕГО : 33 аоо,оя 30 (100,0Я 12 (100,0£

Двенадцатиперстная кишка - хронические язвы

- без признаков заживления 10 (100,0%) 15 (15,0%) 34 (80,052

- с признаками начального заявления 5 (25,0%) 8 (19,052

ВСЕГО : 10 (100,0%) 20 (100,0%) 42 (100,о?

Таблица 4.

Распределение больных по исходным размерам язвенных дефектов к началу лечения

Размеры язвы

I группа дибунол

II группа лазер

III груша контроль

Желудок

- до 1,0 см

- 1,0 см - 2,0 см

- более 2,0 см

Двенадцатиперстная кишка

- до 0,6 см

- более 0,6 см ВСЕГО :

3 (6,2%) 12 (27,9%) 18 (41,8%)

10 ( 23,2%) 43 (100,(У/о)

8 (16,0Я 10 (20,0%)

12 (24.0Я

7 (14,0Я

13 ( 2в,0Я

50 аоо,оя

3 (5,5я

4 (7,4%) 6 (11,1%)

14 (25,9%) 2.7 (50,8/1) 54 (100,0%)

Таблица 5.

Распределение больных по локализации язвенных дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки в основных клинических грушах

Локализация процесса

I группа дибунол

П группа лазер

Ш группа контроль

Желудок

- проксимальный отдел

- тело

- угол

- выходной отдел

- привратник

Двенадцатиперстная кишка

ВСЕГО:

5 (11,6*)

6 (13,9$) 9 (20,9$)

12 (27,9$) I (2,3$)

10 ( 20,956) 43 (100,056)

6 (12,0$)

7 (14,0$)

8 (16,0$) 7 (14,0$) 2 ( 4,0$)

20 ( 40,0$) 50 (100,0$)

3 (5,3$)

2 (3,7$)

3 (5,5$) 2 (3,7$) 2 (3,7$)

42 (77,7$)

54 (100,0$)

Фоновая терапия в первой и второй исследуемых группах была идентичной и включала холинолитики, антациды, полностью исключая при этом применение препаратов, стимулирующих регенерацию.

Группа больных, которым проводилось лечение антиоксидантом дибунолом, составила 64 пациента (первая исследуемая груша): 33 - с язвенной болезнью желудка, 10 - с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 21 - с эрозивными поранениями пищевода и выходного отдела желудка.

Показаниями к применению дибунола являлись:

1) часто рецидивирующий тип течения' заболевания;

2) впервые выявленные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с выраженными клиническими проявлениями болезни;

3) длительно неэпителизирующиеся эрозивные поражения пищевода и выходного отдела желудка.

— т° —

¿ибунол пржеиялся в визе 5,^-го линимента на подсолнечном масле с предварительным разведением его Физиологическим раствором

ели теплой питьевой водой з соотношении 1:10. Разовая доза црепара-

»

та в разведении составляла 20-40 ш водной эмульсии. При приеме препарата внутрь ритмичность составляла 3 приема в сутки за 30-40 минут до еды и I прием на ночь при хорошей переносимости препарата.

Клиническое улучшение в виде полного купирования болевого синдрома наступало чаще на 4-5 день как при язвенной болезни желудка, так и при локализации процесса з пилоробульбарной области.

Таблица 6.

Клиническая эсгхг.ективность дибунола две лечении больных язвенной болезнью яелудка и двенадпатпдеостной кшзки при пеоооальном применении препарата

Локализация Количество Купирование болевого синдрома

поранения больных 2-Зд. 4-5д. 6-7д. 6-10д.

Нелудок

-проксимальный отдел 5 2 2 I

- тело 5 2 4 - . -

- угол 7 2 4 I -

- выходной отдел II 4 6 . ■ - I

ВСЕГО : 29 100, 10 24,4% 16 55,1% 2 6,8% I

Пилоробульбапная локализация поражения II 100, I 9,0£ 6 54,55? 3 21,2% I 9,0$

При местном применении дибунола спустя 3-4 орошения отмечалось очищение дна язва, уменьшение краевой воспалительной инфильтрацзи и контактной кровоточивости в окружающей язву слизистой. К 5-6 ле-

чебной процедуре отмечалось уменьшение глубины язвы, изменение ее формы до овальной, полное исчезновение воспалительной инфильтрации. Вокруг язвы на значительном- протяжении отмечалось выраженное усиление васкуляризации, которое проявлялось в пятнистой гиперемии, четко определяемой капиллярной сети и сохранялось до 2-3 недель после вступления болезни в фазу ремиссии.

Полное рубцевание язв наступало практически в обычные сроки, опережая этот процесс на неделю по сравнению с контрольной группой, при этом четкой зависимости сроков рубцевания от локализации про- ; цесса выявлено не было. Что касается эрозивного поражения, то следует отметить, что процессы рубцевания язвы и эпителизации эрозий проходили параллельно, в связи с чем сроки курсовой терапии дибуно-лом не удлинялись.

Механизм действия дибунола подтвержден морфологическими изменениями, свидетельствующими о выраженном неспецифическом противовоспалительном влиянии препарата на слизистую оболочку при курсовом его применении.

Характерным для дибунола явилось то, что эпителизация эрозий и заживление язв происходило без образования грубых рубцовых изке- ' нений.

Побочных явлений при лечении дибуколом отмечено не было.

Отдаленные результаты после первого курса лечения дибунолом прослежены у 46 пациентов, из них: у 26 (56,5$) - язвенной болезнью желудка, у 6 (13,0$) - язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и у 14 (30,4$) - пептическим эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом. У большинства больных срок наблюдения превысил 1-1,5 года и составил 2-2,5 года: 85,7$ у больных с пептическим эрозивно-язвенным рефлекс-ззофагитом, 92,3$ - у больных с язвенной болезнью желудка и 66,6$ - у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. '

Максимальный срок наблюдения составил 4 года (71,4$, 19,2$ и 50,0$ по вышеуказанным подгруппам соответственно).

Этой же группе больных на протяжении периода наблюдения проводилось профилактическое лечение дибунолом по схеме 2-разового приема по 30,0 мл водной эмульсии 5$-го линимента. Курс лечения составлял 30 дней, лечение проводилось с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента, в периоды наиболее вероятного развития обострения. Все пациенты отмечали хорошую переносимость препарата.

Оценивая влияние антиоксиданта дибунола на характер течения заболевания, было проведено сравнение развития частоты рецидивов до и после лечения дибунолом. Исходно все больше анализируемых груш имели часто рецидивирующий тип течения болезни (2 обострения в год и более). После проведения первого нурса лечения дибунолом . повторные обострения в сроки до 4 лет возникли у 7 больных пепти-ческим эрозивно-яэвекным рефлюкс-эзофагитом (50,0$), у 22 (84,6$) -язвенной болезнью желудка и у 5 (83,3$) - язвенной болезнью двенадцатиперстной нгсаки.

Следует подчеркнуть, что ранних рецидивов заболевания (в течение 12 месяцев после лечения) ни в одной из анализируемых групп отмечено не было. Минимальное число рецидивов, как при язвенной болезни желудка, так и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пептическом эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите, наблюдалось через 1,5 года после первого курса лечения дибунолом (3,8$, 33,3$, 7,1$ соответственно указанным грушам). Максимальное чис-

ло рецидивов было отмечено через 2,5 года от начала лечения (50,0$ в груше больных с пептическим эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом, 84,6$ в груше больных с язвенной болезнью желудка и 83,3$ в группе больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (с после-

дующим снижением числа их к концу периода наблюдения (21,4$, 76,и 66,6^ соответственно).

Таким образом, на основании полученных данных можно говорить о некотором изменении стереотипа течения заболевания под влиянием дибунола, выражающемся в отсутствии ранних рецидивов после первого курсового лечения и снижении частоты рецидивирования в последующие 1,5-2 года на фоне превентивной курсовой терапии дибунолом.

Что касается локализации эрозивно-язвенных поражений при повторных обострениях, то было отмечено, что участки пораженной слизистой пищевода значительно меньше по протяженности, эрозии были поверхностными и не носили сливного характера. При язвенном поражении желудка рецидивы возникали в том же отделе, на месте или рядом со старыми рубцами, язвенных дефектов в других отделах желудка при этом не выявлялось. Рецидивы язеы в луковице двенадцатиперстной кишки наблюдались в различных ее отделах, в том числе и з зоне старых рубцов. Кроме того, отмечалась значительно менее выраженная интенсивность болевого синдрома при повторных обострениях по сравнению с предыдущими, а также относительно небольшие размеры язв, небольшая зона перифокального воспаления и более выраженное по сравнению с предыдущими обострениями наступление ремиссии при проведении повторных курсов лечения дибунолом в условиях поликлиники.

Фототерапия язв желудка и двенадцатиперстной кишки излучением низкоэнергетического гелий-неонового лазера проведена 50 пациентам: 30 - с язвенной болезнью желудка и 20 - с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Эта группа составила 29,7$ от общего количества обследованных больных.

Лазеротерапия назначалась:

I) пациентам с часто рецидивирующим типом течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при исходных размерах

язвы более 1,0 см;

2) дня стимуляции репаративкых процессов при небольших размерах язв - до 0,5-0,6 см и вялых признаках рубцевания;

3) при неэффективности традиционных средств противоязвенной терапии.

Лечение проводилось по отработанной методике (Василенко И.О., IS87). Купирование болевого синдрома было отмечено у большинства больных (86,6$) после проведения 2-3 сеансов лазеротерапии как при язвенной болезни желудка, так и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В результате проведенного исследования была прослежена четкая зависимость сроков рубцевания язв желудка от локализации и исходных размеров дефекта слизистой. Визуальный критерий уменьшения размеров язв наблюдался при локализации их в теле желудка с 3-го сеанса лазеротерапии (75,0$), независимо от исходного размера дефекта. Наибольшие сроки рубцевания были отмечены при язвенном поражении проксимального и выходного отделов желудка. При дуоденальной язвенной патологии выявлена закономерность сроков рубцевания от исходных размеров язвы, а также состояния окружающей слизистой. Наличие эрозивного процесса в перифокальной зоне способствует удлинению сроков заживления и может,таким образом,служить 1фите-рием тяжести заболевания и степени его выраженности.

Осложнений при проведении лечения отмечено не было. Непременным условием для использования лазерного излучения следует считать наличие специально оборудованного эндоскопического кабинета и подготовленного медицинского персонала. Успешное проведение лечения зависит от переносимости пациентом частых эндоскопических исследований.

В качестве контрольной группы (54 пациента - 32,1$ от общего количества обследованных больных) проведен анализ лечения 42 па-

шентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 12 - с язвенной болезнью желудка. Большая часть этих больных имела многолетний анамнез заболевания, на протяжении многих лет им проводилось лечение различными противоязвенными препаратами и их сочетаниями. Следует отметить, что уменьшение количества рецидивов до I в год было отмечено при использовании блокаторов Н2-гистаминорецепторов. Однако, наличие побочных проявлений при пролонгированном, повторными курсами лечении этой группой препаратов, быстрое развитие рецидивов заболевания при их отмене, не позволяет использовать их в качестве основного средства для лечения часто рецидивирующих форм течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Полученные в результате проведения настоящего исследования результаты свидетельствуют о том, что возможность двух способа? применения антиоксадакта дибунола при эрозивно-язвенных поражениях верхних отделов пищеварительного тракта, а также отсутствие необходимости в специальных условиях для успешного его применения, выгодно отличают его от курсовой лазеротерапии, имея в виду широкую амбулаторно-поликлиническую практику. Кроме того, дибунол может быть использован в качестве монотерапии, а также для превентивного лечения повторными пролонгированными курсами, не вызывая при этом никаких побочных проявлений и уменьшая частоту раннего рецидиви-рования заболевания.

Б отличие от дибунола при воздействии на патологический процесс низкоэнергетического лазерного излучения, удается уменьшить срсш рубцевания язвы, что особенно четко проявляется при язвах тела желудка и дуоденальных язвах до 0,6 см в диаметре.

Сроки купирования болевого и диспептического синдрома при использовании дибунола и лазерного излучения существенно не отличаются .

Таким образом, результаты проведенного исследования показали эффективность предлагаемых методик по сравнению с контрольной группой больных, а также возможность успешного применения их в амбула-торно-поликлинических условиях.

ВЫВОДЫ

1. Применение антиоксиданта дибунола при лечении больных эро-зивно-язвенныыи поражениями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствует о высокой его эффективности:

а) полное рубцевание язв и эпителизация эрозий при лечении дибунолом достигнуто в 95,3$ случаев;

б) препарат способствует быстрому купированию болевого синдрома, заживлениз язв происходит без грубой деформации.

2. Хорошая переносимость препарата, а также возможность использования его в качестве ионотерапии, позволяют применять дибунол

для амбулаторного лечения больных во всех случаях при поливалентной лекарственной аллергии и наличия противопоказаний для лечения другими средствами и методами.

3. Изучение противоязвенных свойств антиоксиданта дибунола в эксперименте свидетельствует о высокой его эффективности. Использование в эксперименте различных моделей язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки дает основание рекомендовать применение дибунола в клинической практике для лечения больных с эрозивно-яз-венными поражениями желудка и двенадцатиперстной нишки.

4. Использование низкоэнергетического гелий-неонового лазера в комплексном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки позволило добиться полного рубцевания язв и эпителиза-ции эрозий в 94$ случаев, что подтверждает высокую эффективность метода.

5. В прогнозировании сроков заживления язвенных дефектов Яелудка под воздействием излучения низкоэнергетического гелий-неонового лазера следует учитывать не только исходные размеры язв, но

и локализацию процесса; прямая зависимость сроков рубцевания язв желудка от их исходных размеров наиболее четко прослеживается при локализации процесса в проксимальном и дистальном отделах желудка.

6. Проводимое в условиях поликлиники курсовое лечение дибуно-лом, а также комплексная терапия с применением низкоэнергетического гелий-неонового лазера у больных с часто рецидивирующими эро-зивно-язвенными поражениями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, способствует сокращению сроков обострения болезни и, таким образом, уменьшается потребность в госпитализации этой категории больных при неосложненном течении заболевания.

Практические рекомендации

1. Применение антиоксиданта дибунола у больных эрозквно-язвен-ными поражениями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки является достаточно эффективным. Ввиду того, что препарат хорошо переносится больными,' он может быть рекомендован для широкого применения в амбулаторно-поликлинической практике.

2. Дибунол может быть рекомендован для моно терапии у больных с поливалентной лекарственной аллергией или резистентностью к традиционным средствам и методам лечения при длительном анамнезе и частом рецидивировании заболевания.

3. Показания к применению дибунола:

а) часто рецидивирующий тип течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пепткческие эрозиЕНО-язвенные поражения пищевода;

б) Епервые выявленные крупные размеры язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с выраженным болевым синдромом;

в) отсутствие эффективности от ранее проводимой противоязвенной терапии.

4. Высокая эффективность лазеротерапии в комплексном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет использовать метод для лечения этих заболеваний в амбулаторно-поли-клинических условиях при наличии специально оборудованного кабинета и подготовленного медицинского персонала.

5. Обязательным условием для проведения курсовой лазеротерапии в условиях поликлиники является хорошая переносимость пациентом частых эндоскопических исследований.

6. Показания к применению лазеротерапии:

а) часто рецидивирующий тип течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при исходных размерах язвы 1,0 и более сантиметров;

б) необходимость стимуляции репаративных процессов при небольших размерах язв - до 0,5-0,6 см и вялых признаках рубцевания.

/.¿/■Ж.

г

список

опубликованных работ по теме диссертглии

1. Клинические аспекты цитологической диагностики предопу-холевых изменений слизистой оболочки желудка // Лабораторное дело - 1985, № 2, с.84-87. В соавг. Б.Я.Тимофеев, И.Е.Семавин, Л.К.Соколов и др.

2. Особенности клиники и диагностики ранних форм рака желудка // Терапевтический архив - 1986, I, с.74-77. В соавт.Л.К.Соколов, П.И.Захаров, С.В.Гслубева, В.П.Синяев и др.

3. Лечение эрозивно-язвенкых поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта дибунолом //Советская медицина - 1986,

№ 6, с.96-99. В соавт. Н.М.Эмануэль, Л.К.Соколов, Д.Б.Корма л, и др.

4. Противоязвенная активность дибунола при экспериментальных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки //Фармакология и токсикология - 1938, К 3, с.60-63. В соавт. В.Н.Шаталов, Д.Б.Корман, Т.В.Крутова.

5. Роль гастродуоденоскопии в диспансеризации больных язвенной болезнью //Материалы Пленума Правления ВКОГ - Смоленск - 1982, с.166-167. Б соавт. Л.К.Соколов, П.А.Никифоров.

6. Клинико-эндоскопическая оценка рефлюкс-патологки верхних зтделов желудочно-кишечного тракта //Материалы Пленума Правления ЗНОГ - Смоленск - 1982, с.171-172. В соавт. М.М.Горбатов, Л.К.Со-:олов, Б.Н.Барчуков.

7. Гастроинтестинальные гастриноше клетки и уровень гаст-ина в крови у больных дуоденальной язвой с часто рецидивирующим ечением вне обострения //Г,Материалы Пленума Правления БНОГ - Смо-энск - 1988, с. С соавт. В.Г.Смагин, Н.А.Бредихина, .В.Зверков.

Материалы диссертации доложены на:

1. Пленуме Правления ЕНОГ, Смоленск, 1988 г.

2. Совместной научно-практической конференции лаборатории эндоскопии, клиники гастроэнтерологии, отдела реабилитации ЦНИЛ Четвертого главного управления при Минздраве СССР, 1989 г.

ПМБ НМЛ при ЦК КПСС Заказ 43 тираж 100 экз. А17017 1990 г