Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:ОБОСНОВАНИЕ УКОРОЧЕННЫХ СРОКОВ КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА» ФГБУ ПГНИИК ФМБА РОССИИ

На правах рукописи

ЖИГУНОВА ТАТЬЯНА ПЕТРОВНА

ОБОСНОВАНИЕ УКОРОЧЕННЫХ СРОКОВ КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная

О физкультура, курортология и физиотерапия

00

о со

СО ^

О ДИССЕРТАЦИЯ

" * с\|

о) на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

в О

СМ ^

3 °

Научный руководитель: доктор мед. наук, профессор Ю.С. Осипов

Пятигорск - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ...5

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ... 9

1.1. Современные представления об этиопатогенезе и медикаментозном лечении эрозивно-язвенных поражений эзофагогастродуоденальной системы ... 9

1.2. Обоснование к применению углекислых минеральных вод в лечении больных с эрозивно-язвенными поражениями эзофагогастродуоденальной системы .. .28

1.3. Использование дерината как патогенетического фактора в лечении эрозивно-язвенных поражений эзофагогастродуоденальной системы ... 3 9

ГЛАВА II МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ . . .43

2.1. Методики обследования. .. .43

2.2. Методики лечения .. .46

2.3. Критерии оценки эффективности курортного лечения ...50

2.4. Методика статистической обработки материала ... 51

ГЛАВА III ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. АНАЛИЗ ИХ ИСХОДНОГО СОСТОЯНИЯ ПО ДАННЫМ КЛИНИКО-

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ... 52

3.1. Общая характеристика больных ... 52

3.2. Результаты инструментальных методов исследований ...55

ГЛАВА IV РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, АССОЦИИРОВАННЫМИ С HELICOBACTER PYLORI, С УКОРОЧЕННЫМИ СРОКАМИ ПРЕБЫВАНИЯ НА КУРОРТЕ ... 63

4.1. Общая эффективность лечения больных эрозивно-язвенными поражениями эзофагогастродуоденальной системы с укороченными сроками пребывания на курорте ...63

4.2. Динамика клинических и морфофункциональных показателей у больных эрозивно-язвенными поражениями эзофагогастродуоденальной системы под влиянием комплексного использования минеральных вод и инъекций дерината .. .73

4.3. Динамика клинических и морфофункциональных показателей у больных у больных эрозивно-язвенными поражениями эзофагогастродуоденальной системы под влиянием комплексного использования минеральных вод и традиционной медикаментозной терапии ... 83

4.4. Сравнительная оценка эффективности различных курортных комплексов и определение рациональных принципов курортной терапии больных эрозивно-язвенными поражениями эзофагогастродуоденальной системы, ассоциированными с Helicobacter Pylori, прибывших на курорт на короткий срок лечения. ... 93

ГЛАВА V ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, АССОЦИИРОВАННЫМИ С HELICOBACTER PYLORI, С УКОРОЧЕННЫМИ СРОКАМИ ПРЕБЫВАНИЯ

НА КУРОРТЕ . . .106

ГЛАВА VI ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ... 117

ВЫВОДЫ ...128

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ... 130

ЛИТЕРАТУРА ...131

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ AJIT - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза АОЗ - антиоксидантная защита ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ГДС - гастродуоденальная система ГДСО - гастродуоденальная слизистая оболочка ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ГЭП-система - гастроэнтеропанктеатическая система ДПК - двенадцатиперстная кишка ЛК - лечебный комплекс МДА - малоновый диальдегид

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СОЖ - слизистая оболочка желудка

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЯБ - язвенная болезнь

HP - Helicobacter pylori

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

ЦНС - центральная нервная система

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Проблема консервативных методов лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями эзофагогастродуоденальной системы приобретает в нашей стране первостепенное значение, так как более чем у 2/3 больных наблюдаются рецидивы болезни в первый же год после интенсивного медикаментозного лечения. Высока частота оперативных вмешательств по поводу осложнённой язвенной болезни (В.И. Ручкин, 2001), но процент рецидивирования эрозивно-язвенного процесса после операций довольно высокий - 16-23% (В.И. Оноприев, 1999), что значительно повышает частоту инвалидизации лиц трудоспособного возраста.

Необходимость изучения проблемы обусловлена также тем, что в последние годы возросло число больных, прибывающих на курорт с утяжелёнными формами заболеваний органов пищеварения. Среди них лидирующее место занимают больные с язвенной болезнью, эрозивными гастродуодени-тами, эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Многие из этих больных предпочитают вместо стационара лечение на курорте, где условия пребывания значительно лучше, а приобретение путёвок стало общедоступным. У многих пациентов заболевание протекает с умеренно выраженной клинической картиной, возможно в связи с этим часть из них приезжает на курорт на короткие сроки лечения - 10-12 дней. Проведённые на курорте исследования выявляют у большинства наличие гастродуоденита в активной фазе или эрозивно-язвенные процессы в эзофагогастродуоденальной зоне, что требует проведения соответствующего лечения. В последнее время укороченные курсы лечения на курорте приобретают всё большую потребность у населения, однако, нет единого подхода к терапии данной категории больных на этапе курортной реабилитации в связи с отсутствием научно обоснованных методик по применению в таких случаях лечебных физических факторов. Поэтому решение данного вопроса является весьма актуальным, так как в существующей экономической ситуации основной идеей санаторно-курортных учреждений становится ориентация на нужды потребителя меди-

цинских услуг, качество их оказания и ресурсосбережение (Толмачёв В.А., 2001; Агеев Ф.Б. с соавт., 2003; Габуева JLA., 2006). Заметно начинает снижаться господствующая роль производителя медицинских услуг и усиливается роль пациента, внимание к его нуждам и запросам (Вишняков Н.И. с соавт., 1998; Вялков А.И., Щепин В.О., 2001; Кучеренко В.З. с соавт., 2005; Ливень Д.В., 2005). В современных условиях деятельности санаторно-курортных учреждений перспективным направлением является использование интенсивных укороченных курсов санаторно-курортного лечения, получение максимального терапевтического эффекта в короткие сроки, что, в свою очередь, требует разработки и оценки медицинской результативности новых лечебных технологий и удовлетворенности пациентов такой формой оказания медицинских услуг.

Лечение эрозивно-язвенных поражений эзофагогастродуоденальной системы является важной и весьма сложной проблемой, что объясняется многообразием и неоднородностью этиологических и патогенетических факторов. Большинство авторов рекомендует проводить комплексное лечение эрозивно-язвенных поражений слизистой с использованием современных высокоэффективных фармакологических средств. Стандартная методика анти-хеликобактерной терапии язвенной болезни в течение 4-6 недель уменьшает частоту рецидивов, но не влияет на сокращение сроков заживления язвенных дефектов. Задача предупреждения рецидивов, уменьшения количества медикаментозных средств с учётом аллергизации организма, их побочных действий, малой эффективности и дороговизны заставляет искать новые методы комплексного лечения данной категории больных на курортном этапе. Вышеперечисленные обстоятельства послужили основанием к использованию нуклеиновых кислот, в частности дерината, для лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями эзофагогастродуоденальной системы на этапе курортной реабилитации. Привлекли внимание следующие фармакотерапевти-ческие свойства дерината: репаративное, регенеративное, противовоспалительное, бактериостатическое в отношении Helicobacter pylori, антиокси-

дантное, мембраностабилизирующее, иммуностимулирующее и иммуномо-дулирующее.

Цель исследования. Разработать и научно обосновать эффективность комплекса восстановительного лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями эзофагогастродуоденальной системы, прибывающих на курортное лечение на короткий срок - 10-12 дней с применением минеральных вод и препарата «деринат».

Задачи исследования.

1. Изучить клинические, морфофункциональные, лабораторные показатели, характеризующие состояние гастродуоденальной системы, наличие инфицирования Helicobacter pylori.

2. Изучить эффективность действия Дерината в сравнительном аспекте с четырёхкомпонентной стандартной антихеликобактерной терапией на этапе курортной реабилитации на общее состояние больных и динамику показателей, характеризующих морфофункциональное состояние эзофагогастродуоденальной системы.

3. На основании полученных результатов разработать рекомендации для этапного лечения этих больных по системе «курорт-поликлиника».

Научная новизна исследования.

Впервые будет разработана научно-обоснованная методика восстановительного лечения для больных с эрозивно-язвенными поражениями, прибывающих в санаторий на короткий срок терапии с использованием препарата Деринат.

Практическая значимость.

Разработанная методика лечения больных с активными формами гастродуоденальной патологии будет рекомендована для лечения лиц с короткими сроками пребывания на курорте. Включение препарата деринат в стандартные программы лечения на курорте больных с активными формами эзофагогастродуоденальной патологии будет способствовать сокращению сро-

ков заживления эрозий и язв и более раннему восстановлению трудоспособности, а соответственно уменьшению материальных затрат.

Положения, выносимые на защиту.

1. Санаторно-курортное лечение является одним из эффективных методов реабилитации больных эрозивно-язвенными поражениями эзофагогаст-родуоденальной системы, ассоциированными с Helicobacter Pylori, прибывших на курорт на короткий срок лечения.

2. Комплексное использование минеральных вод и медикаментозных препаратов в восстановительной терапии больных эрозивно-язвенными поражениями эзофагогастродуоденальной системы позволяет добиться уменьшения воспалительных изменений слизистой эзофагогастродуоденальной системы, усиления репаративно-регенеративных процессов при коротких сроках пребывания на курорте.

3. Доказана целесообразность и эффективность комплексного лечения данной категории больных при коротких сроках лечения на курорте.

Апробация и внедрение результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 15 статей, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК, сделано 2 доклада. Разработанный метод лечения применяется в санаториях «Бештау», «Эльбрус», «Горный воздух» г. Желез-новодска, санаториях «Россия» и «имени Сеченова» Ессентукского курорта, санатории имени М.Ю. Лермонтова г. Пятигорска.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, включает 34 таблицы и 35 рисунков, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 231 источник (155 отечественных и 76 иностранных).

ГЛАВА I.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Современные представления об этиопатогенезе и медикаментозном лечении эрозивно-язвенных поражений эзофагогастродуоденальной системы

В настоящее время эрозивно-язвенные поражения эзофагогастродуоденальной системы являются одними из наиболее часто встречающихся патологических состояний слизистой оболочки пищеварительного тракта. Язвенная болезнь выявляется у 6-10% взрослого населения России, отмечается рост заболеваемости и увеличение числа осложнённых форм (Л.Б. Лазебник и соавт., 2007; И.В. Маев, A.A. Самсонов, 2009). Частота ГЭРБ в России достигает 13,3% (Л.Б. Лазебник, и др. 2009). За последние годы эрозивные эзо-фагиты у лиц в возрасте 40-49 лет стали диагностировать в 2,6 раза, в возрасте 50-59 лет - в 3,1 раза чаще (Lien Н.С., et al., 2009). При проведении массовых скрининговых исследований по поводу диспепсических жалоб гастро-дуоденальные изъязвления и эрозии обнаруживаются у 10-25% больных (В.Н. Игнатов, 2008; Э.П. Яковенко и соавт., 2008). Эрозивно-язвенные поражения эзофагогастродуоденальной системы рассматривают как социально значимую патологию, что обусловлено высоким уровнем ее распространенности и все возрастающим экономическим бременем (В.Т. Ивашкин, A.C. Трухманов, 2000; И.В. Маев, Н.И. Балашова, 2003; T. Hershcovici, R.Fass, 2010). Уже сейчас стоимость медицинского обслуживания данной категории больных в связи с осложнениями и влиянием на болезни других систем органов в два раза выше (R. Jayadevappa, et al., 2008).

Проблема эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки заслуживает особого внимания. В.Б. Гриневич и соавт. (1991-1996), Ю.П. Успенский (2002-2006) рассматривают хронический эрозивный гастродуоденит как предъязвенное состояние, В.Д. Водола-гин (1997) - как один из вариантов язвенной болезни. Несмотря на длительную историю изучения этиологии и патогенеза эрозивно-язвенных поражений эзофагогастродуоденальной системы, остается дискутабельным вопрос в

отношении того, является эрозия предъязвенным состоянием или самостоятельной нозологической формой. Имеется точка зрения, что эрозивный гаст-родуоденит является факультативным предъязвенным состоянием, которое способно трансформироваться в язвенную болезнь, или же сочетаться с нею (В.Б. Гриневич и соавт., 1991-1996; В.Д. Вологодин, 1997). Некоторые исследователи считают, что гастродуоденальные эрозии могут предшествовать развитию язвы, а в ряде случаев существовать с ней одновременно (Я.С. Циммерман, В.Е. Ведерникова, 2001). По данным О.Н. Минушкина и соавт. (2007) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки при проведении эради-кации может протекать со сменой морфологического субстрата - эрозиями. Согласно исследованиям Я.М. Вахрушева и соавт. (2003) эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки являются самостоятельной нозологической формой со своими патогенетическими механизмами, клинической картиной и осложнениями, даже при язвенной болезни. Я.С. Циммерман, B.C. Ведерников (1999) считают, что эрозии чаще всего могут быть осложнением других заболеваний (уремия, поражения ЦНС, печёночно-почечная недостаточность, опухоли желудка, анемия). Отдельно рассматривают медикаментозные язвы, возникающие при приёме внутрь нестероидных противовоспалительных и гормональных препаратов, а также гипотензивных и других средств. В современных классификациях наличие эрозии никак не оценивается, даётся только эндоскопическая классификация с подразделением эрозий на острые и хронические.

Гистологически эрозивно-язвенные поражения представляют собой де-сквамацию поверхностно-ямочного эпителия и некроз слизистой оболочки различной величины и глубины. По данным эндоскопических исследований наиболее часто эрозивно-язвенное поражение слизистой локализуется в желудке, реже в ДНК (В.Д. Водолагин, 2002; Я.С. Циммерман, В.Е. Ведерников, 2002). У 38% больных эрозии и язвы обнаруживаются одновременно, у 1223% обнаруживается синхронное поражение пищевода, желудка и ДНК.

Несмотря на то, что изучением эрозивно-язвенных поражений гастро-дуоденальной системы на протяжении длительного времени занимаются многие исследователи, полной ясности в отношении этиологии и патогенеза данной патологии не существует. Причины заболевания окончательно не выяснены, однако хорошо известны факторы риска. На протяжении многих лет в литературе обсуждается роль различных факторов в их возникновении и механизмы формирования данных патологических изменений, анализируется клиническая картина и течение эрозивно-язвенных поражений гастродуоде-нальной системы, оцениваются возможности их консервативного лечения.

Согласованность и упорядоченность функционирования пищеварительной системы достигается благодаря существованию сложных и многообразных механизмов регуляции (И.Е. Трубицына и соавт., 2003; Я.М. Вахру-шев, 2006). По мнению многих авторов эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки гастродуоденальной системы возникает в результате нарушения соотношения между агрессивными и защитными факторами с преобладанием первых и снижением последних вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной и гуморальной регуляции основных функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики и активации протеолиза слизистой оболочки желудка и ДНК и наличия в ней хеликобактерной инфекции.

Согласно литературным данным, многие исследователи в нашей стране и за рубежом считают инфицирование слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстн�