Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Ранняя диагностика, лечение и профилактика суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии у детей

на правах рукописи

ГИЗЗАТУЛЛИНА ФИРЮЗА ВАЛЯРОВНА

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СУСТАВНОЙ ФОРМЫ ТРАНСВЕРСАЛЬНОЙ АНОМАЛИИ ОККЛЮЗИИ У ДЕТЕЙ

14.01.14 -Стоматология

Автореферат 1 3 НОЯ 2014

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005554888

Уфа-2014

005554888

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Маннанова Флора Фатыховна

Официальные оппоненты:

Данилова Марина Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Вагнера» Минздрава России, заведующий кафедрой детской стоматологии и ортодонтии

Анохина Антонина Васильевна - доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России,

заведующий кафедрой терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

диссертационного совета Д 2U8.UU6.06. при Государственном бюджетной образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина,3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, www.bashgmu.ru

Автореферат разослан У_2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.М. Вапеев

Защита состоится

в ^-Зо часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным отечественных н зарубежных литературных источников за последнее десятилетие наблюдается рост частоты встречаемости зубочелюстных аномалии, в том числе и самых сложных из них -аномалий в трансверсальной плоскости (Е.А. Вакушина, Е.А. Брагин, 2003; С.А. Гунаева, 2006; В.Д. Куроедова, А.Е. Карасюнок, ЕЛ. Куроедова, 2007; A.B. Алимский, 2002, 2007; C.B. Чуйкин, C.B. Аверьянов, 2009; А.Б. Слабковская, 2010; И.В. Гуненкова, C.B. Текучева, К.И. Свиридова, И.Ю. Михайлова, 2010; ЕЛО. Хавкина, Е.Е. Олесов, B.C. Печенихина с соавт., 2010; C.B. Проскокова, О.И. Арсенина, 2012). Возросло и число взрослых пациентов с тяжелыми и сформированными деформациями челюстно-лицевой области с выраженной асимметрией лица. Позднее лечение таких пациентов не приносит ожидаемых результатов и в итоге не удовлетворяет ни пациента, ни врача.

Ретенционный период - это самый важный этап после устранения тяжелых аномалий окклюзии. Восстановление миодинамического равновесия между мышцами-антагонистами и мышцами-синергистами, нарушенного в процессе формирования аномалии в трансверсальной плоскости, способствует правильному развитию всей зубочелюстно-лицевой системы ребенка и снижает вероятность рецидивов (С. Martin et al., 2012).

В связи с вышеизложенным нас заинтересовала именно суставная форма трансверсальной аномалии окклюзии у детей в активном периоде роста и развития зубочелюстной системы, что, на наш взгляд, до настоящего времени недостаточно разработана в плане раннего лечения для предупреждения тяжелых форм деформации лица и зубочелюстной системы уже в периоде прикуса постоянных зубов.

Цель исследования. Разработать алгоритм диагностики, лечения и профилактики суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии у детей в периоде прикуса смены зубов для улучшения результатов и предотвращения развития ее тяжелых форм.

Задачи:

1. Определить частоту встречаемости суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии среди детей с зубочелюстными аномалиями в периоде прикуса смены зубов.

2. Изучить клинические признаки разновидностей перекрестной окклюзии у детей в периоде прикуса смены зубов и разработать алгоритм обследования и диагностики суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии зубных рядов.

3. Определить ранние доклинические формы и факторы риска возникновения суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии у детей в периоде прикуса смены зубов.

4. Разработать алгоритм планирования раннего комплексного лечения суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии у детей в периоде прикуса смены зубов и оценить его результаты.

5. Оценить эффективность предложенных нами профилактических мероприятий на всех уровнях при суставной форме трансверсальной аномалии окклюзии для предупреждения развития тяжелых ее форм.

Научная новизна. Разработаны алгоритмы обследования больного, диагностики трансверсальной аномалии окклюзии, дифференциальной диагностики ее разновидностей и планирования раннего комплексного лечения. Разработан «Набор устройств для антропометрии лица» (патент на полезную модель № 108275 от 20.09.2011г.) с целью ускоренного выявления смещения нижней челюсти в трансверсальном направлении на клиническом приеме врача-ортодонта. Разработан комплексный подход при выборе методов и аппаратов для коррекции суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии у детей в периоде прикуса смены зубов. Предложен новый ортодонтический аппарат «Устройство для лечения дисфункций жевательных мышц при вторичных смещениях нижней челюсти» для устранения суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии у детей в периоде прикуса смены зубов при выявленных дисфункциях жевательных мышц (патент №110256 от 20.11.2011 г.). Впервые использован метод дифференцированной нейроэлектростимуляции жевательных мышц при лечении

детей в периоде прикуса смены зубов с суставной формой трансверсальной аномалии окклюзии. Впервые нами уточнены и определены факторы риска развития суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии у детей в периоде прикуса смены зубов. Предложены алгоритмы комплексной реабилитации детей и взаимодействия специалистов по профилактике суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии и диспансеризации детей в периоде прикуса смены зубов.

Практическая значимость работы. Нашими исследованиями доказана статистически значимая положительная корреляционная связь (г=0,920) между показателями антропометрических исследований с определением степени смещения нижней челюсти в трансверсальном направлении и данными телерентгенографии (ТРГ) головы в прямой проекции с определением степени угла наклона, то есть степени смещения нижней челюсти в градусах, что позволила дать обоснованные рекомендации использовать в основном «Набор устройств для антропометрии лица» при диагностике трансверсальной аномалии окклюзии у детей в раннем возрасте в периоде прикуса смены зубов и только в отдельных сложных случаях ТРГ-исследования. Дифференцированную нейроэлектростимуляцию жевательных мышц детей, результаты которой оценены ЭМГ-исследованиями, рекомендуем применять в лечении с использованием функциональных методов, способствующих восстановлению гармонии в работе мышц зубочелюстной системы, стабильности полученных результатов. Предложенные алгоритмы обследования больного, диагностики трансверсальной аномалии окклюзии, дифференциальной диагностики разновидностей, планирования раннего комплексного лечения, учета особенностей ретенционного периода после ортодонтического лечения, комплексной реабилитации детей, взаимодействия специалистов по профилактике суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии и диспансеризации детей в периоде прикуса смены зубов с учетом выявленных факторов риска рекомендуем для применения практикующими врачами-ортодонтами с целью повышения эффективности лечения данной аномалии и предупреждения выраженных деформаций лица.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ранняя диагностика суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии у детей в периоде прикуса смены зубов с использованием комплекса дополнительных методов и определения доклинических форм и факторов риска позволит точнее планировать лечебные и профилактические мероприятия.

2. Применение предложенного нами метода экспресс-диагностики с помощью «Набора устройств для антропометрии лица» для центрической установки нижней челюсти во время активного лечения аномалии окклюзии зубных рядов у детей в периоде прикуса смены зубов позволяет избежать ошибок и формирования суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии.

3. Реализация программы профилактики и принципов диспансеризации является действенным способом для обеспечения детского населения профилактической помощью с целью предупреждения тяжелых форм трансверсальной аномалии окклюзии.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные теоретические положения и методологические подходы проведенного диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии, кафедры стоматологии общей практики ИПО, кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Уфа. Основные результаты научного исследования внедрены в практику врачей ортодонтического отделения МАУЗ «Детская стоматологическая поликлиника №3» г.Уфа, клинической стоматологической поликлиники БГМУ г.Уфы, А УЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» г.Уфы. Обследование и лечение детей проводились на базе ортодонтического отделения МАУЗ «Детская стоматологическая поликлиника №3» г. Уфы (главный врач к.м.н. Чудинова Т.А.).

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены: на заседании кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО БГМУ, г. Уфа 26.09.2014 г.; на совместном заседании проблемной комиссии и кафедр стоматологии детского возраста и ортодонтии с курсом ИПО,

терапевтической стоматологии с курсом ИПО, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии, пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО БГМУ, г. Уфа, 01.10.2014 г.; на Республиканской конференции стоматологов «Актуальные вопросы современной стоматологии», г. Уфа, 2010; на Республиканской научно-практической конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний», г. Уфа, 2011; на ежегодных Республиканских конференциях стоматологов «Актуальные вопросы современной стоматологии», г. Уфа, 2011; 2012; 2013; 2014; на XVI съезде профессионального общества ортодонтов России, Санкт-Петербург, 2014; на международной конференции «Биосовместимые материалы и новые технологии в стоматологии», г. Казань, 2014.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 18 научных статей, в том числе 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Получены 2 патента на полезную модель и приоритетная справка на изобретение.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследований. Проведены клиническое обследование 760 детей, диагностика и комплексное лечение 60 детей с применением собственных разработок, дополнительных методов исследования на всех этапах диссертационной работы. Разработаны алгоритмы обследования больного, диагностики, дифференциальной диагностики разновидностей, планирования раннего комплексного лечения суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии с учетом особенностей ретенционного периода после активного лечения, диспансеризации детей в периоде прикуса смены зубов. Автором лично обобщены и обработаны полученные результаты, внедрены собственные разработки, самостоятельно проведены анализ и статистическая обработка полученных результатов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 листах машинописного текста, иллюстрирована 67 рисунками, содержит 14 таблиц и 6 приложений. Диссертация состоит из введения, глав: «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты собственных исследований»,

заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список содержит 165 наименований, из которых 105 отечественных и 60 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал н методы исследования. Проведено исследование морфо-функцпонального состояния зубочелюстно-лицевой системы 760 детей и подростков в возрасте от 5 до 18 лет с различными зубочелюстными аномалиями, обратившихся за ортодонтической помощью.

Из числа обследованных нами отобраны 60 детей в возрасте от 7 до 10 лет с суставной формой трансверсапьной аномалии окклюзии, в их числе 49 (81,67%) девочек- и 11 (18,33%) мальчиков. Контрольная группа состояла из 30 человек в. возрасте от 7 до 10 лет с физиологической окклюзией и отсутствием смещения нижней челюсти.

Обследование детей проводилось до, после ортодонтического лечения и в ретенционном периоде через 2 года после завершения активного лечения. Клинический осмотр начинали с изучения лица в анфас и профиль. Для определения степени эстетических нарушений и смещения нижней челюсти в трансверсальном направлении применяли антропометрию лица по общепринятой методике и усовершенствованной с использованием разработанного нами «Набора устройств для антропометрии лица» (патент на полезную модель № 108275 от 20.09.2011г.).

После тщательного сбора анамнеза кроме осмотра полости рта исследовали функциональное состояние ВНЧС при помощи экспресс-диагностики «Гамбургское» короткое обследование (М.О. Ahlers, H.A. Jakstat, 2000) и функциональные пробы (по Л.В. Ильиной-Маркосян). Биометрическое исследование КДМ челюстей проводили по методам Pont, Fuss-Хорошилкиной, Schwarz и О-анапиз.

Для проведения рентгенологического исследования использовали рентгеноаппарат «OrthoSIice 1000». Всем пациентам до лечения проведены ортопантомография челюстей и телерентгенография головы в прямой проекции. Оценку окклюзионных контактов у исследуемых детей проводили при помощи

артикуляционной бумаги BAUCH и с помощью аппарата T-Scan II! (Tekscan Inc., США).

Функциональное состояние жевательных мышц изучали методом электромиографии, которую проводили до начала лечебных и профилактических мероприятий, после активной фазы лечения и в ретенционном периоде через 2 года наблюдения. Поверхностную электромиографию проводили на четырехканалыюм электромиографе «Феникс» версия 6.12.5 (Нейротех) по стандартной методике с помощью поверхностных электродов, которые фиксировали на моторных точках мышц. С целью нормализации деятельности жевательных мышц применяли нейроэлектромиостимуляцию аппаратом ДЭНС - это двухдиапазонный электронейроадаптивный стимулятор, который обладает динамичной амплитудой импульса для каждого конкретного случая - от 10 и до 200 Гц. Ввиду разницы в показателях БЭА жевательной группы мышц на обеих сторонах у каждого пациента применение метода электромиостимуляции носило избирательный характер.

Пациентам основной группы проводили лечение съемными и несъемными аппаратами, миотерапию, включающую комплекс лечебно-гимнастических упражнений, и курс нейроэлектромиостимуляции жевательных мышц. У всех пациентов лечение было комплексным, включающее ряд мероприятий: устранение вредных привычек и ротового дыхания; избирательное пришлифовывание нестершихся бугров временных зубов; удаление задержавшихся временных зубов, затрудняющих движения нижней челюсти в трансверсальном направлении; коррекция окклюзии и сопутствующих ей аномалий зубов, зубных рядов и мягких тканей.

В процессе клинического обследования пациентов основной и контрольной групп, а также основной подгруппы А и подгруппы сравнения Б были проведены следующие мероприятия: изготовлены 180 пар КДМ челюстей, проведен инструментальный анализ гипсовых моделей челюстей в артикуляторе PROTAR 7 у 30 пациентов, выполнены 30 сканограмм, получены 270 электромиограмм до начала лечения, в процессе и по окончании лечения, получены 90 ортопантомограмм, 60 прицельных рентгенограмм, 60 телерентгенограмм черепа в прямой проекции,

проведено избирательное пришлифовывание у 47 детей, изготовлено 50 съемных и 10 несъемных ортодонтических аппаратов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

По данным анализа эпидемиологического исследования 760 детей и подростков в возрасте от 5 до 18 лет с зубочелюстными аномалиями трансверсальная аномалия окклюзии выявлена у 82 (10,79±1,13%) пациентов, в том числе суставная форма трансверсальной аномалии окклюзии со смещением нижней челюсти выявлена у 77 (10,13± 1,09%) пациентов. Частота встречаемости суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии в периоде прикуса временных зубов выявлена у 6 (7,79±3,06%) пациентов; в периоде прикуса смены зубов у 60, (77,90±4,73%) детей; в периоде прикуса постоянных зубов у 1 1 (14,31±3,99%) детей ] (рис.1).

период прикуса постоянных, период прикуса смены зубов период прикуса временных зубов

Рис. 1. Частота встречаемости суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии по видам прикуса

Были определены этиологические факторы возникновения суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии, среди которых нарушение носового дыхания встречалось у 21 (35,16%) пациента; суперконтакты на временных зубах - у 16 | (25.90%) пациентов; первичная и вторичная адентии - у 7 (11.80%); аномалии | положения зубов - у 4 (7,40%); блокирующая окклюзия - у 4 (7,03%); одностороннее ; жевание - у 3 (5,24%); кариес и его осложнения - у 3 (4,27%); вредные привычки - у | 2 (3.20%) пациентов.

В результате клинических исследований была выявлена структура аномалии, в | том числе выявлено несколько форм перекрестной окклюзии, сочеганной только в

боковом или боковом и переднем отделах: односторонняя палатиноокклюзия у 41 (68,3%) ребенка, двусторонняя палатиноокклюзия у 10 (16,7%) детей, односторонняя вестибулоокклюзия верхней челюсти - у 7 и односторонняя лингвоокклюзия - у 2 детей.

Методом антропометрии лица нами определена степень смещения нижней челюсти в трансверсапьном направлении: 1 степень - от 1 до 2 мм; II степень - от 2 до 3 мм; 111 степень - более 3 мм. Обследованные дети с суставной формой трансверсальной аномалии окклюзии были разделены на 3 группы по степени смешения нижней челюсти в трансверсальном направлении: в I группу вошли 38 (63,30±6,2%) детей с 1 степенью смещения; во 2 группу - 12 (20,00±5,2%) пациентов со II степенью; в 3 группу - 10 (16,70±4,8%) детей с 111 степенью смещения нижней челюсти (рис.2).

1 группа ■ 2 группа 3 группа

Рис. 2. Распределение пациентов по степени смещения нижней челюсти в трансверсальном направлении

В результате биометрического исследования КДМ челюстей были выявлены изменения размеров зубных рядов как в трансверсальной, так и в сагиттальной плоскостях. Во всех случаях встречалось асимметричное двустороннее сужение верхнего зубного ряда, причем выраженное сужение было отмечено в области верхних моляров на 14,6% и верхних премоляров - на 12,15%.

В результате обследования 60 детей с суставной формой трансверсальной аномалии окклюзии мы определили, что в раннем возрасте наличие смещения нижней челюсти в трансверсальном направлении не привело к видимой патологии ВНЧС. Чаще всего определяли такие симптомы дисфункции ВНЧС, как асимметрия открывания рта - у 45(75%) и наличие суставных шумов - у 7(12 %) пациентов (табл. 1).

,30%

Таблица 1

Данные экспресс-диагностики состояния височно-нижнечелюстного сустава у детей с суставной формой трансверсалыюн аномалии окклюзии («Гамбургское» короткое обследование)

Контингент Симптомы дисфункции ВНЧС

5 Ё. " К и с- 5 а |- ограничение открывания рта наличие суставных шумов асинхронносгь окклюзионного звука болезненность пальпации жевательных мышц -а ш ш 1 & 1 р § § В. у й Г £ о

ОГ п=60 до лечения 45(75%) - 7(12%) 5(8%) 1(2%) 1(1,5%)

после лечения 5(8%) - 3(5%) 2(3%) - -

Примечание. ОГ - основная группа.

На телерентгенограммах головы в прямой проекции наиболее выраженными изменениями были трансверсальные размеры зубных рядов верхней и нижней челюстей (табл.2).

Таблица 2

Рентгеноцефалометрпческин анализ телерентгенограмм головы детей с

суставной формой трансверсальной аномалии окклюзии (п=60)

Показатель Сторона смещения Противоположная сторона Р Разница КА

Горизонтальные параметры, мм

-^О/М!^ 29,72±0,43 29,80±0,39 0,891 0,08 0,1

-кЮ/М!^ 47,67±0,54 47,35±0,56 0,682 0,32 0,3

-ММС/МЯЗ 14,37±0,26 14,30±0,26 0,849 0,07 0,2

31,33±0,36 30,87±0,55 0,485 0,46 0,7

41,05±0,54 40,62±0,48 0,500 0,43 0,5

иб-МЯ5 28,22±0.36 27,32±0,38 0,088 0,90 1,6

Ь6-МЯ8 30,07±0,47 27,80±0,48 <0,0001 2,27 3,9

СЭ - - 1,42 1,7

Вертикальные параметры, мм

Co-Ag 50,70±1,10 50,60±1,10 0,949 0,10 0,1

33,93±0,99 34,02±0,99 0,949 0,09 0,1

Угловые параметры, °

1_5о-8о - - 1,00 0,6

1_ Со-Со - - 1,32 0,7

и-1 - - 1,13 0,6

- - 1,17 0,6

l_Co-Ag-Me 12б.90±1.29 128,12±1.23 0,495 1,22 0,5

мьэ - - - 2,83 -

Исследуя корреляцию между данными ТРГ и антропометрии лица по степени смешения нижней челюсти в трансверсальном направлении, нами определена положительная статистически значимая корреляционная связь (г=0,920; р<0,0001), которая дала нам возможность заключить, что на начальной стадии развития трансверсальной аномалии окклюзии в периоде прикуса смены зубов для диагностики, в основном, можно ограничиться антропометрией с помощью набора устройств и контролировать результаты лечения в динамике активного ортодонтического лечения, а также в ретенционном периоде, а ТРГ, КТ и МРТ-исследования применять только в сложных случаях (табл.3).

Таблица 3

Корреляционная связь степени смешения нижней челюсти при измерении

углового параметра МЬР по данным антропометрии

Параметры прямой ТРГ, ° Параметры антропометрии, мм Кол-во из 60 детей г

абс. %

1_МЬО до 3 До 2 38 63,30±6,2 0,920*

1_ МЬЭ от 3 до 5 2-3 12 20,00±5,2 0,952*

1_МЬО от 5 и выше Более 3 10 16,70±4,8 0,991*

* Разница статистически значима при р<0,05

При проведении электромиографического исследования детям с суставной формой трансверсальной аномалии окклюзии особенностями состояния собственно жевательных, височных и надподъязычных мышц явилаись их спонтанная активность в состоянии покоя, а также нарушенное миодинамическое равновесие при нагрузке. Исследуя зависимость изменений показателей БЭА собственно жевательных мышц от степени смещения нижней челюсти в трансверсальном направлении, мы отметили, что смещение нижней челюсти в трансверсальном направлении существенно влияет на функциональное состояние собственно жевательных мышц у детей (рис.3).

контр.группа

БЭА ОК мыши в покое | ^ БЭА СЖ мыши при нагручке

Рис. 3. Сравнительная характеристика БЭА собственно жевательных мышц в зависимости от степени смещения нижней челюсти в трансверсальном направлении: I, II, III -степени смещения; БЭА - биоэлектрическая активность; СЖ - собственно жевательные мышцы: 1-й столбец - сторона смещения; 2-й столбец - сторона, противоположная смещению

Выбор ортодонтического аппарата и метода лечения основывался на разновидностях перекрестной окклюзии, степени смещения нижней челюсти в трансверсальном направлении, возраста ребенка, наличии дефекта зубного ряда при раннем удалении временных зубов и сужении челюстей. С целью повышения эффективности лечения у детей с суставной формой трансверсальной аномалии окклюзии в периоде прикуса смены зубов нами был разработан алгоритм планирования комплекса раннего лечения. Характерной особенностью предложенного лечения является не этапный, а комплексный подход. В результате обнаруженных при диагностике нарушений и степени смещения нижней челюсти в ортодонтический аппарат вводились все необходимые элементы, в том числе и боковая наклонная плоскость для нормализации положения нижней челюсти. С самого начала активного лечения также применяли нейромышечную стимуляцию жевательных мышц.

В результате применения нейроэлектромиостимуляции жевательных мышц детям основной подгруппы А мы отметили нормализацию биоэлектрической активности жевательных мышц уже через 1-2 месяца. Амплитуда биоэлектрической активности в состоянии физиологического покоя собственно жевательных мышц снизилась: на стороне смещения с 25,80±2,25 до 22,23±0,69 мкВ (на 13,84%, р=0,409) и на противоположной смещению стороне с 27,87±3,38 до 23,03±0,65 мкВ (на 17,37%, р=0,500). Различия в биоэлектрической активности собственно жевательных мышц при нагрузке между сторонами после проведения электромиостимуляции были ниже (КА=0,17), в отличие от подгруппы сравнения (К А— 1.91). В подгруппе сравнения, в которой лечение проводилось без нейроэлектромиостимуляции, коррекция биоэлектрической активности собственно жевательных мышц была незначительной (на стороне смещения на 5,03%, а на

противоположной смешению стороне - на 5,53%). что привело к нестабильности результата проведенного ортодонтического лечения, в связи с чем, в этой подгруппе отмечен рецидив смещения нижней челюсти (табл.4).

Эффективность данного лечения можно рассматривать на клиническом примере лечения пациентки М.7 лет, у которой через 2 года наблюдения в ретенционном периоде были отмечены стабильные результаты (рис.4).

... .. . ■ Шм

Рис. 4. Фотографии лица и полости рта пациентки М. 7 лет до (а), по окончании активного ортодонтического лечения (б) и через 2 года наблюдения (в)

Таблица 4

Биоэлектрическая активность жевательных мыши у детей с суставной формой

траисверсалыюй аномалии окклюзии, М±т

Исследуемый контингент Собственно жев сторона смешения ательные, в мкВ противоп. сторона Височнь сторона смещения е, в мкВ противоп. сторона Надподъязыч! мь сторона смещения 1ые мышцы, в ;В противоп. сторона

в покое при нагруз ке в покое при нагруз ке в покое при нагруз ке в покое при нагруз ке в покое при нагруз ке в покое при нагруз ке

А п=30 до лечения 25,80± 2,25 р п,ш 230,50 ±11,61 р-0,9-1,1 27,87± 3,38 р -0,77ц 222,27 ±10,57 р 0.932 124,40 ±10,88 р 0,955 166,10 ±7,68 р 0,926 124,90 ±11,34 р -0,966 179.63 ±8,52 24,70± 2,18 р 0.К62 137,07 ±12,54 р 11,999 24,20± 2,51 р 0,939 123,83 ±10,22 р 0.9~,1

после лечения 22,23± 0,69 р 11,-11)9 260,70 ±2,32 р 0,063 23,03± 0,65 р-0.500 259,83 ±1,60 р о.ооз 173,57 ±2,74 р 0,001 189,63 ±2,73 р 0,026 173,83 ±2,07 /> 0,017 191,47 ±2,69 р 0.6К9 16,07± 0,28 р 0,002 166,67 ±1,73 /> 0,291 15,57± 0,31 р 0,005 164,33 ±3,73 £ 0.039

после лечения через 2 года 21,90± 0,71 Р 1и VI 263.00 ±2,47 р 0,405 22,20± 0,83 р 0.199 262,55 ±1,80 р 0,0001 172,03 ±2,50 р 0,0001 191,33 ±2,30 р 0,005 1 72,65 ±2,40 р 0,0001 192,60 ±2,55 р О.050 15,13± 0,31 р 0,003 171,28 ±1,80 р 0,0X6 15,06± 0,35 р 0,009 1 70,44 ±3,80 р 0.006

Б 11=30 ДО лечения 25,03± 2,22 231,60 ±11,95 26,57± 3,10 221,00 ±10,43 123,53 ±10,62 165,10 ±7,58 124,23 ±11,11 178,93 ±8,39 25,30± 2,67 137,06 ±12,57 23,93± 2,42 123,43 ±10,17

после лечения 23,77± 1,72 239,30 ±11,05 25,10± 2,98 230,33 ±9,36 144,53 ±8,12 176,17 ±5,23 149,90 ±9,52 188,43 ±7,05 22,93± 2,05 155,73 ±10,13 21,27± 1,92 141,36 ±10,19

после лечения через 2 года 24,92± 2,17 229,05 ±11,44 25,91 ± 2,73 225,68 ±9,91 120,33 ±8,55 170,59 ±6,64 122,29 ±10,01 175,74 ±8,03 24,03± 2,84 150,28 ±11,87 23,00± 2,91 139,82 ±10,02

Примечание. А - основная подгруппа, Б - подгруппа сравнения; разница статистически значима между подгруппами.

Выбор частоты импульсов проводился в соответствии с результатами электромиографии жевательных мышц., В качестве ретенционного аппарата пациентке рекомендовали последний лечебный аппарат в течение 12 месяцев после лечения. Миотерапию продолжали в течение года с трехмесячным перерывом.

На электромиограммах пациентки М.7 лет до начала лечения биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц составляла: в состоянии физиологического покоя 24,85 мкВ на стороне смещения и 28,70 мкВ - на противоположной стороне; при жевании ядра ореха фундук весом 800 мг на стороне смещения — 227,35 мкВ и на противоположной стороне - 200,30 мкВ (КА=6,33). После проведенного курса нейроэлектромиостимуляции нормализовались показатели биоэлектрической активности собственно жевательных мышц (в покое на стороне смещения по показателям снизились до 22,05 мкВ и противоположной -до 23,50 мкВ, а при нагрузке - повысились до 263,55 мкВ на стороне смещения и до 257,47 мкВ - на противоположной). Коэффициент асимметрии (КА) снизился до 1,17.

Таким образом, избирательный дифференцированный подход в комплексном лечении суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии в основной подгруппе А с применением электростимуляции жевательных мышц привел к сокращению сроков лечения на 2-6 месяцев (табл.5). Полноценное восстановление миодинамического равновесия за счет коррекции тонуса жевательных мышц в процессе лечения и в ретенционном периоде позволило уменьшить рецидивы, особенно в тех случаях, когда проводилось комплексное лечение под контролем электромиографии.

Таблица 5

Результаты лечения детей с суставной формой трансверсальной аномалии

окклюзии (п=60)

Отдаленные

Степень смещения Срок активного лечения, мес. Срок ретенции, мес результаты (рецидивы через 2 года)

А Б А Б А Б А Б

I(п=15) I (п=23) 4-5 6-7 8-10 12-14 - 1

II (п=7) 11 (п=5) 5-6 7-8 10-12 14-16 - -> о

III (п=6) III (п=4) 6-8 8-10 12-14 16-20 1 4

Примечание. А - основная подгруппа, Б - подгруппа сравнения.

В подгруппе сравнения Б без применения электростимуляции жевательных мышц сроки лечения составляли от 6 до 10 месяцев с сохранением дискоординированной деятельности жевательных мышц и после активного лечения длительное время.

Для эффективного взаимодействия специалистов в профилактике суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии и диспансеризации детей в периоде прикуса смены зубов нами разработана программа по выявлению и устранению факторов риска и этиологических факторов с целью предупреждения трансверсальной аномалии окклюзии и предотвращения развития ее тяжелых форм.

В результате проведенного исследования нами разработан алгоритм комплексной реабилитации детей в периоде прикуса смены зубов с суставной формой трансверсальной аномалии окклюзии (прил.1). Пациентам необходимо провести экспресс-методом антропометрию лица с помощью предложенного нами набора устройств, а также электромиографию жевательных мышц. При определении степени смещения нижней челюсти в трансверсальном направлении и выявлении отклонений функциональных показателей жевательных мышц необходимо в комплекс лечения ввести нейромышечную электромиостимуляцию жевательной группы мышц с избирательным дифференцированным подходом. Нейроэлектромиостимуляцию следует проводить под контролем электромиографии. Всем пациентам рекомендуем проведение не менее трех курсов нейроэлектромиостимуляции (в процессе, после активного лечения и в ретенционном периоде) для перестройки миотатического рефлекса.

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости трансверсальной аномалии окклюзии среди детей и подростков в возрасте от 5 до 18 лет составила 10,79±1,13%. Частота встречаемости одной из тяжелых форм - суставной формы со смещением нижней челюсти - в периоде прикуса временных зубов среди детей с трансверсальной аномалией окклюзии составила 7,79±3,06%, в периоде прикуса смены зубов - 77,90±4,73%, а в периоде прикуса постоянных зубов - 14,31±3,99%.

2. Изучение клинических признаков разновидностей перекрестной окклюзии у детей в периоде прикуса смены зубов позволило определить характерные симптомы и разработать алгоритм обследования и диагностики суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии, включающий комплекс антропометрической экспресс-диагностики, биометрическое исследование моделей челюстей, функциональные методы исследования, рентгенологическое исследование по показаниям, и научно обосновать возможность ограничения исследований с большой лучевой нагрузкой у детей раннего возраста.

3. Современными объективными методами определены ранние доклинические признаки и факторы риска, основными из которых были: нарушение носового дыхания (35,16%), различные окклюзионные.нарушения в совокупности (61,64%) и вредные привычки (3,20%).

4. Анализ полученных результатов комплексного лечения суставной формы трансверсапьной аномалии окклюзии в ранние сроки в периоде прикуса смены зубов, включающего одновременную центрапию нижней челюсти, нормализацию окклюзии, функции жевательных мышц и надежную ретенцию вплоть до формирования прикуса постоянных зубов, позволил разработать оптимальный алгоритм комплексного лечения с получением положительного стабильного результата. Сроки лечения сокращены на 2-6 месяцев в зависимости от степени тяжести. Через 2 года наблюдения рецидив был только в 1 случае.

5. Профилактические мероприятия, направленные на устранение блокирующей окклюзии путем избирательного пришлифовывания, своевременного восстановления зубных рядов при раннем удалении временных зубов, восстановления функции носового дыхания, устранения дискоординации функции мышц, позволяют предотвратить смещение нижней челюсти, развитие и усугубление формирующейся суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии у детей в периоде прикуса смены зубов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При профилактических осмотрах детей необходимо выявлять наличие смещения нижней челюсти и факторы риска, информировать родителей о возможных последствиях.

2. Разработан и апробирован набор устройств для антропометрии лица с целью определения у детей степени смещения нижней челюсти в трансверсапьном направлении, облегчающий диагностику разновидностей трансверсальной аномалии окклюзии.

3. Разработаны алгоритмы обследования больного и диагностики, определения разновидностей трансверсальной аномалии окклюзии и планирования раннего комплексного лечения с учетом степени тяжести аномалии и смещения нижней челюсти в трансверсапьном направлении, нарушений со стороны жевательных мышц и ВНЧС.

4. Для лечения суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии в ранние сроки в периоде прикуса смены зубов рекомендуем применять комплекс одномоментного проведения мероприятий по устранению аномалии и ввести в ортодонтический аппарат все необходимые элементы для нормализации положения нижней челюсти, расширения челюстей, нейроэлектростимуляцию жевательных мышц, завершая надежной ретенцией и продолжать до формирования постоянного прикуса функциональную коррекцию деятельности жевательных мышц.

Приложение I

горитм комплексной реабилитации детей в периоде прикуса смены зубов с суставной формой трапсверсалыюй аномалии окклюзии

Суставная форма трансвсрсялыюй Жалобы Сбор анамнеза

аномалии окклюзии

КЛИНИЧЕСКОГ. ОИСЛЕДОНАШ1К

1 (аружный Наружный Обследование Функциональные пробы. ВНЧС

осмотр осмотр лица. полости рта

тела антропометрия

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ рентгенологически!: исследования

ОПТГ ТРГ головы в прямой проекции КТ

Функциональные методы исследования

Электромиографня жевательных мыши Окклюзография 1 „ „ Т 5сап Стаоилометрня

Фотометрия лица

Изучение параметров и определение асимметрии лица, степени смещения Изучение зубных рядов на фотографиях полости рта

Биометрия контрольных моделей челюстей

Измерение по методам Рот, 8с11«агл [ч^-ХорошилкиноП. О-анализ Инструментальный анализ гипсовых моделей в артикуляторе с лицевой дутой

АНАЛИЗ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ПОСТАНОВКА ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА ОРТОДОНТПЧЕСК'ОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

Планирование лечебных м профилактических Выбор ортодоитических аппаратов, мероприятий: устранение факторов риска, Выбор дополнительных центрация нижней челюсти; расширение функциональных методов, _челюстей, коррекция окклюзии__Миотерапия._

МЕРОПРИЯТИЯ:

— с.

и _

^ о

и — и

^ р ^

а * *

« £ с.

Е- ь = С о

н 4 ~

^ — о

9 £.§ 5

=- 5 р. =

X г К С:

— о x

= п. я =

= § Ё ^ 5

к = ё Ё> а з

и - г < сз 2

о = 03

С. ь и

1 § =

СОЗДАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ ЗУЫ1ЫХ РЯДОВ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ СОХРАНЕНИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. КОНТРОЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, МОНИТОРИНГ, ЗМГ, АНТРОПОМЕТРИЯ ЛИЦА

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Гнззатуллина, Ф.В. Планирование стоматологического лечения с учетом эстетической потребности пациентов / Ф.В.> Гнззатуллина // Материалы 67-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2002. - С. 153-154.

2. Гнззатуллина, Ф.В. Применение экспресс-диагностики эстетических нарушений в клинике ортопедической стоматологии / Ф.В. Гнззатуллина, Ф.Ф. Маннанова // «Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции стоматологов». - Уфа: Лигас, 2002. - С. 219-222.

3. Гнззатуллина, Ф.В. Случай комплексного лечения резко выраженной зубочелюстной аномалии / Ф.В. Гнззатуллина // Материалы 68-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ с международным участием. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2003. - С. 117.

4. Галиуллина, М.В. Определение формы сужения верхней челюсти и тактики ортодонтического лечения / М.В. Галиуллина, Ф.Ф. Маннанова, Ф.В. Гнззатуллина // Сборник научных трудов конференции ученых РБ с международным участием "Научный прорыв-2009". - Уфа: Изд-во БГМУ, 2009. - С. 41-44.

5. Маннанова, Ф.Ф. Разновидности форм зубочелюстных аномалий у детей в трансверсальном направлении / Ф.Ф. Маннанова, Т.А. Чудинова, Ф.В. Гнззатуллина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии». - Уфа, 2009. - С. 317-318.

6. Маннанова, Ф.Ф. Телерентгенографический анализ головы при трансверсальных аномалиях окклюзии / Ф.Ф. Маннанова, Ф.В. Гнззатуллина, И.Р. Исхаков // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии». - Уфа, 2009. - С. 322-323.

7. Исхаков, И.Р. Нейромышечная стоматология — основа профилактики дисфункциональных нарушений в челюстно-лицевой области при вторичных смещениях нижней челюсти / И.Р. Исхаков, Ф.Ф. Маннанова, Ф.В. Гнззатуллина // Сборник 10-й юбилейной республиканской конференции ученых Республики Башкортостан с международным участием «Научный прорыв-2011». - Уфа, 2011. -С. 69-73.

8. Устройство для диагностики бокового смещения нижней челюсти / Ф.Ф. Маннанова, И.Р. Исхаков, Ф.В. Гнззатуллина, Г.Т. Алсынбаев // Сборник статей научно-практической конференции стоматологов республики. - Уфа, 201 I. - С. 142143.

9. Маннанова, Ф.Ф. Определение факторов риска и экспресс диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / Ф.Ф. Маннанова, И.Р. Исхаков, Ф.В. Гнззатуллина [и др.] // Сборник статей научно-практической конференции стоматологов республики. - Уфа, 2011. - С. 152-155.

10. Характеристика жалоб при перекрестной окклюзии у детей в раннем сменном прикусе / Ф.В. Гиззатуллина, Ф.Ф. Маннанова, Т.А. Чудинова, А.Л. Вакилова // Сборник статей Всероссийской научно-практической и образовательной конференции «Актуальные вопросы стоматологии». - Уфа, 2012. — С. 30-33.

11. Маннанова, Ф.Ф. Ранняя диагностика морфологических нарушений у детей с перекрестной окклюзией со смещением нижней челюсти / Ф.Ф. Маннанова, Ф.В. Гиззатуллина // Материалы Республиканской конференции стоматологов «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 80-летию БГМУ. - Уфа, 2012. -С. 274-276.

12. Гиззатуллина, Ф.В. Характеристика деятельности жевательных мышц у детей с трансверсалыюп аномалией окклюзии в сменном прикусе / Ф.В. Гнззатуллнна, Ф.Ф. Маннанова // Медицинская наука и образование Урала. -2014.-№1,-С. 60-63.

13. Гиззатуллина, Ф.В. Особенности строения черепа у детей в возрасте от 7 до 10 лет с перекрестной окклюзией и трансверзальным смещением нижней челюсти по данным рет геноцефалометрического анализа прямых телерентгенограмм головы / Ф.В. Гиззатуллина, Ф.Ф. Маннанова // Пермский медицинский журнал. - 2014. - №2. - С. 92-97.

14. Гиззатуллина, Ф.В. Частота встречаемости перекрестной окклюзии и ее разновидностей у детей и подростков г. Уфы / Ф.В. Гнззатуллнна, Ф.Ф. Маннанова, Т.А Чудинова // Медицинский вестник Башкортостана. — 2014. - № 3(9).-С. 69-71.

15. Гиззатуллина, Ф.В. Функциональные особенности и разновидности окклюзии у детей в сменном перекрестном прикусе со смещением нижней челюсти / Ф.В. Гиззатуллина, Ф.Ф. Маннанова // Российская стоматология. — 2014.-№2(7).-С. 60-65.

16. Гиззатуллина, Ф.В. Раннее лечение перекрестной окклюзии, осложненной трансверсальным смещением нижней челюсти у детей в сменном прикусе / Ф.В. Гиззатуллина, Ф.Ф. Маннанова, И.Р. Исхаков // Проблемы стоматологии. - 2014. - № 4. - С. 53-57.

17. Гиззатуллина, Ф.В. Принципы профилактики и диспансеризации детей в периоде сменного прикуса для предупреждения развития тяжелых форм траневерсальных аномалий окклюзии / Ф.В. Гиззатуллина, Ф.Ф. Маннанова // Уральский медицинский журнал. - 2014. - №5(119). - С. 39-43.

18. Гиззатуллина, Ф.В. Телерентгенографическне параметры у детей с суставной формой трансверсальной аномалии окклюзии в периоде сменного прикуса / Ф.В. Гнззатуллнна, Ф.Ф. Маннанова // Ортодонтия. - 2014 г. - № 3. -С. 65-66.

Патенты:

1. Набор устройств для антропометрии лица: Бюл.изобр. № 26 от 20.09.2011 г. Патент РФ № 108275 от 20.09.2011 г. / Маннанова Ф.Ф., Исхаков И.Р., Гиззатуллина Ф.В., Алсынбаев Г.Т.

2. Устройство для лечения дисфункций жевательных мышц при вторичных смещениях нижней челюсти: Бюл.изобр. № 32 от 20.11.2011. Патент РФ № 110256 от 20.11.2011 г. Маннанова Ф.Ф., Гиззатуллина Ф.В., Исхаков И.Р., Галиуллина М.В., Насыров P.P.

3. Блочный двухчелюстной ортодонтический аппарат для лечения суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии: приоритетная справка №2014137600 от 16.09.2014 г. / Ф.В. Гиззатуллина, Ф.Ф. Маннанова.

СПИСОК ОБЩЕПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав ЭМГ - электромиография ТРГ - телерентгенография

КДМ - контрольно-диагностические модели (челюстей) БЭА - биоэлектрическая активность

ДЭНС — двухдиапазонный электронейроадаптивный стимулятор

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ГНЗЗАТУЛЛИНА ФИРЮЗА ВАЛЯРОВНА

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СУСТАВНОЙ ФОРМЫ ТРАНСВЕРСАЛЬНОЙ АНОМАЛИИ ОККЛЮЗИИ У ДЕТЕЙ

14.01.14 - СТОМАТОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук