Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Проблемы диагностики, профилактики и лечения морфо-функциональных нарушений в височно-нижнечелюстных суставах при зубочелюстных аномалиях

На правах рукописи

СИЛИН Алексей Викторович

Проблемы диагностики, профилактики и лечения морфо-функциональиых нарушений в внсочио-нижиечелюстных суставах при зубочелюстных аномалиях

14 00 21 - стоматология

14 00 19 - лучевая диа! ностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

003058921

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

член-корр РАМН, з д н РФ, доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук доцент доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Козлов Владимир Александрович Трофимова Татьяна Николаевна

Семенов Михаил Георгиевич Хорошилкина Февралииа Яковлевна Карлова Наталия Александровна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский

университет им акад И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в__часов на

заседании диссертационного совета Д 208 089 03 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул , д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр , д 1/82)

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент ^ / О В Мироненко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. В отечественной и иностранной литературе проблеме нарушений функции височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) у пациентов с зубочелюстными аномалиями посвящено значительное количество исследований Многие отечественные и иностранные ученые занимались изучением различных аспектов названной проблемы (Козлов В А , 1979, 1982, Персии Л С, 1996, Петросов Ю А и др, 1996, Хватова В А, 1982, 1996, 2001, Пузин М Н и др., 2002, Трезубов В Н и др, 2005, Хорошилкина Ф Я и др , 2005, Цимбалистов А В и др , 2005, Лебеденко И Ю и др , 2006, Рабухина Н А и др , 2006, Roth R , 1981, 1999, Slavicek R , 1988, Mongini M и др , 1989, Okeson J Р , 1989, 2005, Wise М D , 2005 и др) Современные высокотехнологичные методы диагностики и лечения отчасти подтвердили, а в чем-то и опровергли накопленные ранее представления, при этом многие вопросы остались нерешенными Оценка влияния зубочелюстных аномалий на развитие функциональных и морфологических нарушений височно-нижнечелюстных суставов противоречива Алгоритмы диагностики и лечения пациентов с синдромом дисфункции ВНЧС отсутствуют, что негативно сказывается на практике (Гринин В М и др , 1998, Сысолятин П Г и др , 2001, Дергилев А П , 2002)

Результаты популяционных исследований неоднородны По данным И И Ужумецкене (1970) частота поражения ВНЧС составляет 28%, в исследованиях W К Solberg и соавт (1979) распространенность патологии составляет 76%, Т А Сергеева (1997) выявила нарушения у 87% взрослых стоматологических больных, М Д Гросс и соавт (1986) указывают, что у 70-80% здорового населения имеются проявления дисфункции ВНЧС Противоречивость данных, по мнению В М Безрукова и соавт (2000, 2002), Ю А Петросова и соавт (1996), объясняется мультифакторностью причин дисфункций, непостоянством клинических проявлений, отсутствием четких диагностических критериев

Наиболее существенными причинами дисфункции ВНЧС являются зубочелюстные аномалии и деформации, нарушение функции жевательных мышц (Петросов Ю А и др , 1996, Miyawaki S и др , 2002), соматическая патология - заболевания соединительной ткани (Куприянов И А, 2000, Сулимов А Ф и др, 2004), болезни позвоночника (Иваничев Г А, 1997, Тревелл Дж Г и др,1989), также имеют значение психогенные факторы (Вейн А М , 2002, Green С S , 1980, Olson R Е , 1980)

Диагностика поражений ВНЧС имеет ряд особенностей по объективным причинам анатомической сложности сочленения и доступа к нему, значительной индивидуальной вариабельности строения и подверженности возрастным изменениям В настоящее время возможности диагностики значительно возросли благодаря использованию современных инструментально-технических методов магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, артрографии, позволивших изучать изображения в разных плоскостях, а также визуализировать не только костные, но и мягкотканевые структуры сустава (Безруков В М и др , 2000, Дергилев А П , 2001, Пантелеев В Д, 2002, Буланова Т В, 2003, 2005) Созданы и применяются методы моделирования нарушений соотношения зубных рядов и изучения движений головок нижней челюсти с помощью специальных устройств (Roth R Н, 1981, 1985, Utt Т W и др , 1995)

Тесная связь между состояниями ВНЧС, зубных рядов и функцией жевательных мышц обусловливает взаимозависимость их морфофункционального состояния (Рабухина Н А , 1966, Безруков В М и др , 2000) Однако нет единого мнения о характере этой зависимости В клинической практике встречаются пациенты с выраженными зубочелюстными аномалиями без клинических нарушений в височно-нижнечелюстных суставах и пациенты без зубочелюстных аномалий, но с выраженной их дисфункцией В литературе нет приемлемого объяснения такому разнообразию Патологической окклюзии приписывают различную роль в возникновении

мышечно-суставной дисфункции ВНЧС — от зависимости высокой степени до полного отрицания, а лечением таких пациентов нередко занимаются специалисты разных профилей - невропатологи, оториноларингологи, стоматологи, мануальные терапевты Это затрудняет обобщение и систематизацию полученных данных, приводит к неоднозначным, подчас, противоречивым оценкам Существующее разнообразие способов лечения не свидетельствует о возможности их большого выбора, а позволяет думать о неудовлетворенности специалистов достигаемыми результатами, что и заставляет их продолжать поиск

Таким образом, влияние зубочелюстных аномалий на морфофункциональное состояние ВНЧС оценивается крайне противоречиво Объективная оценка изменений в ВНЧС у пациентов с зубочелюстными аномалиями современными методами лучевой диагностики все еще не получила достаточного распространения, и поэтому мало изучена Проблема лечения зубочелюстных аномалий с учетом морфо-функционального состояния ВНЧС остается до настоящего времени не решенной

Цель исследования — обоснование и усовершенствование методов диагностики, профилактики и лечения морфофункциональных нарушений височно-нижнечелюстных суставов, сочетающихся с зубочелюстными аномалиями

Основные задачи исследования

1 Определить распространенность сочетания зубочелюстных аномалий и дисфункции ВНЧС

2 Усовершенствовать диагностику морфофункционального состояния ВНЧС при различных видах зубочелюстных аномалий

3 Выявить роль зубочелюстных аномалий в возникновении и развитии дисфункции ВНЧС

4 Обосновать выбор методов лечения в зависимости от морфофункционального состояния ВНЧС

5 Определить способы профилактики функциональных и морфологических нарушений ВНЧС

6 Разработать рациональную схему реабилитации пациентов с зубочелюстными аномалиями, сочетающимися с дисфункцией ВНЧС

Положения, выносимые на защиту:

1 Использование современных методов диагностики окклюзионных нарушений и методов лучевого исследования (зонографии, МРТ) ВНЧС у пациентов с зубочелюстными аномалиями позволяет дать морфо-функциональную характеристику зубочелюстного аппарата и избрать метод лечения

2 Окклюзионные нарушения являются фактором возникновения функциональной перегрузки и морфологических изменений в височно-нижнечелюстных суставах

3 Лечение пациентов при сочетании зубочелюстных аномалий и мышечно-суставных дисфункций должно быть комплексным и включать в себя ортодонтическое лечение, медикаментозную терапию и лечебную гимнастику

Научная новизна исследования. Впервые при помощи магнитно-резонансной томографии установлено, что у одной четверти пациентов с неосложненными формами зубочелюстных аномалий и у трех четвертей пациентов с зубочелюстными аномалиями, сочетающимися с проявлениями мышечно-суставной дисфункции, выявляются морфологические нарушения в ВНЧС

Установлен факт, что нарушения смыкания зубных рядов приводят к развитию мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, при этом ведущее значение имеет не вид и выраженность зубочелюстной аномалии, а характер смыкания отдельных пар зубов антагонистов в статической и функциональной окклюзии Доказано, что для комплексной диагностики зубочелюстных аномалий необходимо изучение характеристик окклюзии не только в привычном смыкании зубных рядов, но и в положении центрального соотношения и при смещениях нижней челюсти на рабочей и балансирующей сторонах, в центральной и эксцентрических окклюзиях и при сагиттальных движениях

Изучены особенности строения височно-нижнечелюстных суставов при различных аномалиях прикуса на основе использования современных методов лучевой диагностики

Установлено, что смещение головки нижней челюсти в медиолатеральном направлении связано с возникновением нарушений в ВНЧС

Определены признаки нарушения окклюзии и их комбинация, которые вызывают мышечно-суставную дисфункцию ВНЧС, что позволило предложить методы профилактики и комплексного лечения

Предложена методика комплексного лечения пациентов с аномалиями прикуса и дисфункцией ВНЧС на основе применения ортодонтических и ортопедических методов, а также фармакологической терапии

Разработаны способы профилактики возникновения заболеваний ВНЧС в процессе ортодонтического и ортопедического лечения и после его завершения Впервые у контингента пациентов с зубочелюстными аномалиями и мышечно-суставной дисфункцией проведен динамический мониторинг состояния ВНЧС

В результате было выявлено, что после комплексного лечения происходит клиническое улучшение, отмечается уменьшение выраженности воспалительных изменений, однако значительной положительной динамики в течение и дегенеративного процесса внутри суставных тканей отмечено не было

Практическая значимость полученных результатов исследования

заключается в разработке карт обследования пациентов с аномалиями прикуса и дисфункцией ВНЧС, использование которых позволяет определить и объективно зафиксировать функциональное состояние ВНЧС и характеристику смыкания зубных рядов Разработана методика комплексного обследования пациентов с использованием современных диагностических средств артикулятора SAM 2 и лучевых методов обследования ВНЧС Предложен алгоритм лучевого обследования ВНЧС у пациентов с зубочелюстными аномалиями и методика проведения обследования при конструктивном прикусе Установлено значение окклюзионных нарушений для этиологии и

патогенеза мышечно-суставных дисфункций ВНЧС, что позволило разработать схему их профилактики и комплексного лечения

Вклад автора в проведенное исследование. Автору принадлежит идея работы, основанная на анализе материала комплексного обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями Характеристики смыкания зубных рядов в множественной и функциональных окклюзиях и данные клинической оценки функции ВНЧС сопоставлены с результатами лучевого обследования ВНЧС Проанализированы и обобщены сведения литературы по изучаемой проблеме Автором лично выполнены все необходимые для достижения основной цели работы клинические и инструментальные исследования, проведено лечение пациентов Автором лично осуществлена статистическая обработка материала

Автор искренне признателен всем специалистам, научным и клиническим коллективам, в сотрудничестве с которыми была выполнена настоящая работа

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на VI, VII, VIII, IX, X съездах ортодонтов России (2001, 2002, 2003, 2004, 2006 г г ), Научном обществе стоматологов СПб (2002, 2006 г г), на VII, VIII, IX, X, XI международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (2002, 2003, 2004, 2005, 2006 г г), на первом Международном конгрессе «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии» (2004 г), на совместном заседании проблемной комиссии «Стоматология, челюстно-лицевая хирургия» и кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии ГОУ ДПО «СПбМАПО Росздрава» (21 декабря 2006 г)

Публикации. Основные положения диссертационного исследования представлены в 39 печатных работах, в том числе 7 в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований, 2 главы в монографиях

Внедрение результатов исследования. Результаты выполненного научного исследования внедрены в работу стоматологических клиник СПбМАПО, рентгеновского отделения СПбМАПО Основные положения

диссертации введены в учебную программу и включены в курс лекций для слушателей кафедры ортодонтии, кафедры общей стоматологии, кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии СПбМАПО

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 307 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 55 таблиц и 161 рисунок Библиографический список включает ссылки на 298 источников, из них 103 отечественных авторов и 195 иностранных

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Для выбора адекватных информативных методов исследования и формирования групп наблюдения проведено пилотное обследование 403 пациентов в возрасте от 15 до 55 лет, из них было 88 мужского пола и 315 женского Клинически у всех пациентов оценивали особенности смыкания зубных рядов, наличие и топографию дефектов зубных рядов, определяли вид и выраженность зубочелюстных аномалий, отмечали симптомы нарушений ВНЧС (табл 1)

Таблица 1

Распространенность клинических симптомов зубочелюстных аномалий и дисфункции

ВНЧС у 403 пациентов по результатам предварительного исследования (п=403)

Группы Клинический признак

симптомы дисфункции ВНЧС число пациентов (%)

Пациенты с аномалиями прикуса без симптомов нарушений в ВНЧС - 173 (42,93%)

Пациенты с аномалиями прикуса и с симптомами нарушений в ВНЧС + 230 (57,07%)

На основании обследования было установлено, что для проведения

углубленного изучения и последующего лечения необходимо выбрать группу численностью 151 человек (модуль 8АМРБ1 системы БТАТА 8 0) Была осуществлена случайная выборка из группы лиц с зубочелюстными аномалиями, которые составили первую группу наблюдения (п=65) и пациентов с зубочелюстными аномалиями, сочетающимися с мышечно-суставной дисфункцией, которые составили вторую группу (п=86)

Численность сформированных групп была определена таким образом, чтобы процентное соотношение лиц с зубочелюстными аномалиями и с зубочелюстными аномалиями, сочетающимися с мышечно-суставной дисфункцией сохранилось и было аналогично исходному На всех пациентов заполнены клинические протоколы, в которые внесены результаты клинического обследования до лечения, в процессе и после его завершения, а также данные дополнительных методов исследования Средний возраст обследованных 24 года, из них 32 мужского пола и 119 женского (табл 2)

Таблица 2

Распределение обследованных пациентов по возрасту

Возраст 1 группа 2 группа Всего

15-25 лет 8 5 13

26-35 лет 44 35 79

36-45 лет 12 24 36

46-55 лет 1 22 23

Итого 65 86 151

Спектр клинических и лабораторных методов исследования был определен на основании результатов пилотного обследования и предварительного вывода - нарушения ВНЧС нередко сочетаются с различными видами аномалий прикуса Изучение окклюзии зубных рядов, функциональное обследование ВНЧС, пальпаторное обследование жевательных мышц проведено у всех пациентов до начала лечения, в процессе и после его окончания Результаты обследования занесены в разработанную диагностическую карту, оценивающую 35 параметров Проанализировано 212

заполненных анкет госпитальной шкалы тревоги и депрессии Выполнено 1208 фотографий лица пациентов и зубных рядов Получено 430 оттисков с зубных рядов, по которым изготовлены диагностические модели челюстей Проведен расчет размеров гипсовых моделей челюстей по разработанной схеме Изучена окклюзия зубных рядов с применением артикулятора SAM 2 и индикатора положения нижней челюсти Зонография суставов применена при обследовании 82 пациентов, в положении открытого и закрытого рта Проанализировано 167 ортопантомограмм челюстей, 120 телерентгенограмм головы в боковой и прямой проекциях У 121 пациента проведено исследование ВНЧС на магнитно-резонансном томографе с использованием поверхностной катушки малого диаметра, у 35 пациентов выполнена компьютерная томография ВНЧС

При комплексном лечении 151 пациента были применены ортодонтические методы, пришлифовка отдельных зубов, медикаментозная терапия, физиотерапия, лечебная гимнастика Средняя продолжительность лечения составила 20 месяцев Для лечения 120 пациентов использовали несъемную ортодоническую вестибулярную технику, для 15 пациентов — элементы несъемной лингвальной техники, для 39 пациентов -транспалатинальные приспособления, для 54 — окклюзионные каппы Избирательное пришлифовывание эмали бугров отдельных зубов для коррекции окклюзии проведено у 137 пациентов

Для статистической обработки данных и представления результатов использовали двухвыборочный F-тест Фишера, тест Стьюдента (тест Саттервайта), тест Стьюдента - Ньюмена - Коулса, двухвыборочный z-тест, однофакторный дисперсионный анализ, тест Вилкоксона и корреляционный анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Состояние ВНЧС у пациентов с различными видами зубочелюстных

аномалий

При проведении пилотного обследования 403 пациентов с зубочелюстными аномалиями клинические симптомы мышечно-суставной

дисфункции ВНЧС не выявлены у 173 (42,93%) пациентов, и определены у 230

(57,07%).

Проанализирована зависимость между симптомами мыщечно-суставной дисфункции и »идами зубочелюстных аномалий (рис. 1). Выянленм:

аномалии окклюзии в сагиттальной плоскости у 121 (30,02%) пациента, при этом мышечно-суставная дисфункция ВНЧС определена у 43 (10,62%) пациентов;

- аномалии окклюзии в вертикальной плоскости у 101 (25,06%) пациента, при этом мышечно-суставная Дисфункция ВНЧС определена у 48 (11,94%) пациентов;

- аномалии окклюзии в трансверсалъной плоскости у 45 (11,17%) пациентов, при этом мышенно-Суставная дисфункция ВНЧС определена у 40 (9,95%) пациентов;

- аномалии соотношения передних зубов при окклюзии по 1 классу у 64 (15,88%) пациентов, при этом мышечно-суставная дисфункция ВНЧС определена у 5 I (12,61%) пациента;

- аномалии окклюзии, сочетавшиеся в нескольких плоскостях, у 72 (17,87%) пациентов, при этом мышечно-суставная дисфункция ВНЧС определена у 48 (11,95%).

17,87%

ЗЧА е сагитт а пьиой П-ТИ

ЗЧА в

ее

п-ти

ЗЧА в п-ти

1.95%

ЗЧА при 1 к11 ЗЧА 0 нескольких

¡3 ЗМА ■ ЭЧА+МСД Рис. 1. Распределение различнш видов зубочелюстных аномалий, сочетающихся с мышечное у ставной дисфункцией.

Анализ полученных результатов показывает наличие связи между мышечно-суставной дисфункцией и зубочелюстными аномалиями. Однако, при разных »идах зубочелюстных аномалий вероятность выявления мышечно-суставной дисфункции различна, что делает очевидным отсутствие простой зависимости между видами зубочелюстных аномалий и возникновением мы шечно-су ставной дисфункции. Отчасти это обусловлено невозможностью в диагнозе полностью отразить все индивидуальные особенности неправильного смыкания зубов и их выраженность.

Анализ клинического индекса мы шечно-су ставной дисфункции ВНЧС При углубленном обследовании 151 пациента было установлено, что в группе, обратившихся с симптомами дисфункции, определяется следующее распределение интенсивности нарушений. Дисфункция ВНЧС легкой степени (Ли 1 > выявлена у 19,87% (95% ДИ = 13,5% - 26,2%) пациентов, дисфункция ВНЧС средней степени (Ди2) у 19,21% (95% ДИ = 12,9% - 25,5%), дисфункция выраженной степени (ДиЗ) у 17,88% (95% ДИ = 11,2% - 23,2%) (рис. 2).

19,87%

□ пациенты с ЗЧА и мышечно-суставной дисфункцией Ди1 Эпациенты с ЗЧА и мышечно-су ставной дисфункцией Ди2 ■ пациенты с ЗЧА и мышечно-суставной дисфункцией ДиЗ ЕЭ пациенты с ЗЧА без мышечно-суставной дисфункции

Рис. 2. Вырмениость симптомов мышечно-суставной дисфункции у обследованных пациентов.

11роверена гипотеза связи между индексом клинической дисфункции (Ди) и выраженностью оккмозионных нарушений. Окклюзионные нарушения были незначительными у 7 (4,64%) пациентов, из них 5 (71,42%) не имели

симптомов мышечно-суставной дисфункции, у 2 (28,75%) пациентов были симптомы дисфункции средней степени Окклюзионные нарушения средне выраженные выявлены у 49 (32,45%) пациентов, из них у 28 (57,14%) дисфункции не выявлено, у 11 (22,45%) был индекс дисфункции Ди1, у 9 (18,37%) - Ди2, у 1 (2,04%) - ДиЗ Выраженные окклюзионные нарушения выявлены у 95 (62,91%) пациентов, из которых у 32 (33,86%) не было клинической дисфункции ВНЧС, у 19 (20,00%) пациентов она была Ди1, у 18 (18,95%) - Ди2, у 26 (27,37%) - ДиЗ

Полученные результаты свидетельствуют, что интенсивные проявления клинической дисфункции ВНЧС чаще определяются у пациентов с выраженными окклюзионным нарушениями Между переменными выявлена зависимость (х2 = 13,7, р = 0,001) Вместе с этим, наличие значительных окклюзионных нарушений, не указывает на непременное присутствие симптомов клинической дисфункции ВНЧС Объяснить этот факт можно тем, что оценка степени выраженности зубочелюстных аномалий в соответствии с принятыми классификациями является интегральной характеристикой смыкания зубных рядов и включает в себя как более, так и менее значимые параметры, характеризующие окклюзию, значение которых для развития клинической дисфункции ВНЧС различно

На наш взгляд, одним из решений, которое позволит избежать излишнего обобщения, является использование более детальной характеристики нарушений смыкания зубных рядов Для этого в каждом клиническом случае зубочелюстную аномалию рассматривали как совокупность отдельных окклюзионных нарушений

Анализ связи основных симптомов зубочелюстных аномалий с различными признаками мышечно-суставной дисфункции представлен в табл 3

Установлена статистическая зависимость между интенсивностью индекса клинической дисфункции ВНЧС и следующими симптомами окклюзионных нарушений наклоном окклюзионной плоскости в трансверсальном

направлении по отношению к зрачковой линии, нарушением траектории выдвижения нижней челюсти, центрическими суперконтактами, несовпадением межрезцовой линии нижней челюсти и срединной линии лица

Не выявлена статистически значимая связь между дисфункцией ВНЧС и такими симптомами окклюзионных нарушений как несовпадение межрезцовой линии верхней челюсти и срединной линии лица, несовпадение межрезцовых линий обеих челюстей по отношению друг к другу, соотношение центральных резцов верхней и нижней челюстей в вертикальном и сагиттальном направлениях, разновидность окклюзии клыков и моляров в сагиттальном направлении, характер динамической окклюзии зубных рядов при смещениях нижней челюсти в правую и левую стороны

Таблица 3

Результаты проверки статистической гипотезы связи между параметрами,

характеризующими окклюзию зубных рядов и мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС

Сравниваемые переменные Мышечно-суставная дисфункция

г Р

Наклон окклюзионной плоскости 0,26778 * 0,001

Центрические суперконтакты 0,26778 * 0,001

Нарушения выдвижения нижней челюсти 0,26778 * 0,001

Смещение межрезцовой линии нижней челюсти 0,18782 * 0,021

Смещение межрезцовой линии верхней челюсти 0,13797 0,09

Несовпадение межрезцовых линий верхней и нижней челюстей 0,04743 0 56

Соотношение резцов в сагиттальном напавлении 0,04035 0,62

Соотношение резцов в вертикальном напавлении 0,07765 0,34

Соотношение моляров в сагиттальном напавлении 0,14641 0,072

Соотношение клыков в сагиттальном напавлении 0,12933 0,112

Динамическая окклюзия 0,11167 0,17

* - статистически значимая связь

При проверке статической гипотезы о наличии связи между различными симптомами дисфункции ВНЧС установлена связь между болью в височной области и щелчками в суставе на одной стороне (х2= 20,3, р = 0,001) Найденная зависимость указывает на тенденцию усугубления субъективных и объективных симптомов мышечно-суставной дисфункции, если лечение не проводится

Таким образом, зубочелюстные аномалии увеличивают вероятность возникновения дисфункции ВНЧС Однако симптомы, совокупность которых определяет разновидность зубочелюстной аномалии, имеют различную распространенность у пациентов без проявлений мышечно-суставной дисфункции и с различной их интенсивностью Полученный результат объясняет ряд клинических фактов Так, наиболее выраженное, с точки зрения клинициста, окклюзионное нарушение может не оказывать влияния на соотношение зубных рядов, в то время как неправильное смыкание отдельных пар антагонистов, даже незначительное, может приводить к смещению нижней челюсти Между зубными рядами при перечисленных нарушениях происходит неправильное распределение жевательной нагрузки, обусловленной сокращением жевательных мышц, в результате чего элементы ВНЧС оказываются в состоянии растяжения или компрессии, что приводит к их перегрузке и дегенеративным изменениям

Результаты биометрического изучения гипсовых моделей челюстей Для изучения влияния формы и размеров зубных дуг на функцию ВНЧС проведены измерения их трансверсальных и сагиттальных размеров Традиционная методика измерений модифицирована Для стандартизации, возможности создания архива изображений диагностических моделей челюстей, углубленного изучения положения отдельных зубов, проводилось фотографирование диагностических моделей через прозрачную линейку, проградуированную в двух плоскостях, наложенную на окклюзионную поверхность зубных рядов Среднюю линию измерительной сетки ориентировали параллельно срединному небному шву В большинстве случаев она совпадала с межрезцовой линией При асимметрии зубного ряда в переднем участке ориентировались на центр резцового сосочка Модель с наложенной измерительной сеткой фотографировали в стандартных условиях, цифровым фотоаппаратом Nikon D50, объектив AF Micro Nikkor (60 мм), вспышка Nikon Macro Speedlight SB-21 Полученный файл переносили в

компьютер, где его сохраняли для дальнейшей работы

Особенностью анализа являлась возможность измерять трансверсальные размеры изолировано на правой и левой сторонах, и выявлять асимметрию зубных рядов, что затруднительно при использовании традиционных методик исследования В процессе анализа сравнивали полученные данные с индивидуальной нормой размеров зубных рядов Полученные данные заносили в разработанную диагностическую таблицу Различия оценивались в процентах, что позволило сравнивать результаты измерений Сравнение доверительных интервалов между полученными размерами и индивидуальной нормой у пациентов 1 и 2 групп по параметрам длине переднего участка зубной дуги, ширине зубной дуги между точками Пона на премолярах и на молярах не выявило между группами достоверных различий

Таким образом, не были установлены биометрические параметры, характеризующие сагиттальные или трансверсальные размеры зубных дуг, обнаружение которых явилось бы маркером специфического окклюзионного нарушения, сопутствующего мышечно-суставной дисфункции ВНЧС

Результаты обследования височно-нижнечелюстных суставов лучевыми методами В ходе работы была продемонстрирована невозможность полной диагностики состояния ВНЧС у пациентов с ЗЧА, основываясь только на данных клинического осмотра и традиционных лучевых методах обследования На основании сравнения диагностической ценности транскраниальной рентгенографии, зонографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии ВНЧС сделан вывод о бесспорном преимуществе последнего из перечисленных методов МРТ позволяла визуализировать мягкотканевые элементы ВНЧС В результате получена исчерпывающая информация о положении и структуре суставного диска, биламинарной зоны, других окружающих сустав мягкотканых элементов, костного мозга, форме, размерах головки нижней челюсти, суставного бугорка и их соотношений, количестве синовиальной жидкости (табл 4)

В ходе исследования выделено 4 наиболее часто встречающихся типа сочленений

1 Сигмовидный сустав, характеризующийся одинаково выраженными шириной и глубиной суставной впадины

2 Плоский, сглаженный сустав, который характеризуется невысоким плоским суставным бугорком и широкой суставной впадиной

3 Коробкообразный сустав, имеющий узкую суставную впадину, высокий суставной бугорок

4 Недифференцированной формы считали суставы при невозможности отнести их ни к одному из вышеперечисленных типов

Таблица 4

Нарушения в ВНЧС у пациентов 1 и 2 групп, выявляемые при МРТ

Показатель 1 группа 2 группа

Без нарушений в ВНЧС 75% 9,3%

Нарушения в одном ВНЧС 10% 18%

Нарушения в обоих ВНЧС 15% 72,7%

При изучении размеров суставной впадины выявлена зависимость между параметрами высоты суставного бугорка и ширины суставной впадины (р = 0,028) Однако, между формой, размерами суставной впадины и суставного бугорка и видом нарушения смыкания зубных рядов зависимости установлено не было, что находится в противоречии с известными опубликованными ранее данными Также не выявлено зависимости между формой сустава и возникновением мышечно-суставной дисфункции

В первой группе пациентов, с зубочелюстными аномалиями без мышечно-суставных дисфункций, внутренние нарушения в суставах определялись в 25% случаев, при этом преобладал медиальный тип смещения суставного диска Выявленные нарушения у 1Va пациентов тем более обращают на себя внимание, что при клиническом обследовании никаких субъективных и объективных симптомов не определялось О возможности бессимптомного изменения положения суставного диска известно также из работ R W Katzberg

и соавт , (1988), Р L Westersson и соавт , (1989), Р A Kaplan и соавт , (1989) Выявление у столь большого числа бессимптомных пациентов неправильной координации движения элементов ВНЧС, по нашему мнению, ставят под сомнение возможность точного определения клиническими методами положения нижней челюсти в центральном соотношении без предварительного анализа результатов МРТ (табл 5)

Таблица 5

Основные характеристики ВНЧС по данным МРТ (пациенты 1 и 2 групп)

Оцениваемый параметр Результаты обследования

1 группа 2 группа

Положение головки нижней челюсти в

суставной впадине

- переднее 45,5% 14,23%

- среднее 44,5% 40,26%

- заднее 10,0% 45,51%

Тип и размеры правого и левого ВНЧС

- симметричны 80,0% 64,0%

- несимметричны 20,0% 36,0%

Тип строение ВНЧС

- сигмовидный 49,5% 27,0%

- коробкообразный 21,3% 54,5%

- плоский 21,3% 4,0%

- смешанный 7,9% 14,5%

Внутренние нарушения ВНЧС

- нет 75,0% 23,88%

- есть 25,0% 76,12%

Во 2 группе пациентов, с зубочелюстными аномалиями, сочетающимися с мышечно-суставной дисфункцией, внутренние нарушения биши выявлены в 76,12% случаев, что согласуется с данными других исследователей (Ет5Ьо(ГК и др, 2002)

Таким образом, у большинства обследованных пациентов выявляются пространственные изменения взаимоотношения внутрисуставных элементов, к которым с течением времени присоединяются другие морфологические изменения Более частое выявление смещения суставного диска вперед (переднее - 16,42%, переднемедиальное - 28,36% и переднелатеральное 22,39%) в сравнении со смещениями в сторону (медиальное - 5,97% и латеральное - 2,98%) может быть объяснено тем, что в этом направлении легче

происходит перерастяжение связочного аппарата

Анализ клинической картины и результатов МРТ исследования ВНЧС на разных стадиях заболевания позволили предложить схему развития нарушения в динамике Очевидно, что нарушения в ВНЧС представляют собой многостадийный процесс, как правило, развивающийся на протяжении длительного времени

В I стадии морфологические изменения незначительны, они затрагивают мягкотканевые структуры, имеется частичное смещение суставного диска с вправлением, возможно полное отсутствие клинической симптоматики

Во Г1 стадии наблюдается частичное смещение суставного диска с вправлением и начальными признаками его дегенеративной трансформации На этом этапе возможно ремоделирование головки нижней челюсти под влиянием неправильной кинематики Характерны жалобы на периодические боли, звуковые эффекты во время функции, возможна девиация нижней челюсти при открывании рта, без ограничения по амплитуде

В III стадии величина смещения суставного диска нарастает, его задний полюс оказывается заблокированным головкой в положении нижней челюсти при множественном смыкании зубов Во время открывания рта головка нижней челюсти поступательно смещается вперед При преодолении заднего полюса диска возникает щелчок, ощутимый при пальпации врачом и слышимый самим пациентом В момент вправления неизбежно происходит дополнительная микротравматизация элементов сустава с дальнейшей потерей эластичных свойств биламинарной зоны и нарастанием ее дегенеративно-фиброзной трансформации Эта стадия в отличие от начальных форм заболевания достаточно полно описана в литературе и известна как «реципрокный (двойной) щелчок» По полученным в исследовании данным она является очередным этапом развития, существовавших ранее бессимптомных нарушений, которые приобрели клинические проявления С точки зрения кинематики движений в суставе данная ситуация, хотя и может быть длительной, не является стабильной, и под действием провоцирующих

факторов имеет тенденцию к переходу в невправляемый вывих

В IV стадии, развивается выраженная дегенерация суставного диска со следующими исходами первый, когда диск оказывается полностью заблокированным головкой и расположен впереди нее, второй, когда из-за уменьшения выраженности дистального полюса диска головка беспрепятственно перемещается по нему В обоих случаях наблюдаются признаки прогрессирования морфологических изменений со стороны суставного диска и головки нижней челюсти

Изменение кинематики элементов сустава при переходе смещения суставного диска с вправлением к стадии смещения диска без вправления, означает прогрессирование процесса, поскочьку связано с нарастанием выраженности внутренних нарушений, и приводит к остеоартрозу, усугубляя степень функциональных проблем и увеличивая интенсивность клинических проявлений Клинические симптомы мышечно-суставной дисфункции ВНЧС выявлены у всех пациентов с невправляемым вывихом суставного диска Внутренние нарушения в 74,43% случаев сопровождаются наличием выпота в полости сустава и в 85,79% случаев имеются признаки остеоартроза с краевыми костными разрастаниями, эрозиями и более выраженными остеохондральными дефектами

Для оптимальной функции с точки зрения кинематики необходима конгруэнтность суставных поверхностей, а значит равномерная суставная щель Нами предложена методика оценки величины кортикальной пластинки головки нижней челюсти в нескольких участках, которая позволяет определить функциональный статус сустава (рис 3)

На МРТ ВНЧС определяли наружный и внутренний контуры головки нижней челюсти Проводили измерение в 15-25 местах (в зависимости от протяженности контуров) Определили среднюю величину и дисперсию для каждого наблюдения, затем вычислили качество путем деления дисперсии на среднее, что позволяло нивелировать влияние индивидуальных различий Для пациентов 2 группы (с сочетанием зубочелюстных аномалий и мышечно-

суставных дисфункций) можно говорить о превышении показателя среднего практически в 9 раз по сравнению с 1 группой, что указывает на существенное нарушение конгруэнтности элементов сустава.

б

Put: j Внутренний и наружный контуры кортикальной пластинки головки нижней чел(ости на MP-томограмме а - MP-том о грамма пациента 1 группы - равномерная толщина и правильная форма; б MP-томограмма пациента 2 группы деформация

Причина возникновения внутренних нарушений ВНЧС не только в изменении положения головок нижней челюсти и соответственно в не оптимальном направлении действия нагрузки, но И в дискоординации движений внутрисуставного диска и головки нижней челюсти из-за изменений в нейромускулярном аппарате. При клиническом обследовании у 12,03% пациентов 1 группы и у 75,23% - 2 группы определена болезненность при пальпации жевательных мышц. Выраженность этого симптома зависит от индивидуальной чувствительности пациентов, однако с большой вероятностью положительный симптом указывает на повышение тонуса мышц и наличие тригтерных точек.

MP Г, выполняемая и сагиттальной проекции, позволяет достаточно четко визуализировать структуру латеральной крыловидной мышцы. Выявлена статистическая зависимость между наличием атрофии латеральной крыловидной мышцы и смещениями суставного диска (х3 = 28,8; р = 0,001). Объяснить полученные данные можно нарушением синхронности движений

элементов ВНЧС, обусловленных морфологическими изменениями в латеральной крыловидной мышце

Таким образом, при мышечно-суставной дисфункции нарушения определяются не только в пассивном двигательном аппарате, но и в жевательных мышцах, в частности латеральных крыловидных

Результаты анализа телерентгенограмм у обследованных пациентов Проведено сравнение ТРГ пациентов 1 и 2 групп по четырем параметрам, которые характеризуют положение головок нижней челюсти в суставных впадинах и наклон окклюзионной плоскости Оценка статистических характеристик распределений цефалометрических показателей < Н, ЦСо-Б), Г.(5е-0) внутри 1 и 2 группы пациентов, а также объединенной совокупности этих показателей не позволяет провести границу между группами В частности, дисперсии распределений внутри групп пациентов больше, чем дисперсии объединенной совокупности

Таким образом, не было выявлено различий между 1 и 2 группами пациентов в положении головок нижней челюсти по отношению к переднему основанию черепа в сагиттальной и вертикальной плоскостях Следовательно, по ТРГ в боковой проекции не установлено смещений головок нижней челюсти, как причины возникновения мышечно-суставной дисфункции Однако у пациентов 2 группы определено уменьшение угла наклона окклюзионной плоскости к франуфуртской горизонтали (5,4 ± 0,8°), по сравнению с 1 группой (10,3 ± 1,3°) Вероятно, такая особенность положения окклюзионной плоскости может быть одной из причин повышенной функциональной нагрузки на зубочелюстной аппарат, способной приводить к нарушениям в ВНЧС

Изучение экскурсии головок нижней челюсти между положениями задней контактной позиции и максимально множественного смыкания зубных рядов с применением артикулятора н индикатора положения нижней

челюсти

Проведено изучение траектории перемежения головок правого и левого

ВНЧС в вертикальной, сагиттальной и трансверсальной плоскостях при смещении нижней челюсти из задней контактной позиции в положение множественных контактов зубных рядов У большинства пациентов (за исключением 2 пациентов 1 группы) положение головки нижней челюсти в заднем контактном положении не совпадало с положением при межбугровом контакте Средняя величина и направление перемещения головки нижней челюсти у обследуемых пациентов представлена в табл 6

Таблица 6

Результаты изменения положения головок нижней челюсти по данным MPI при перемещении нижней челюсти из положения центрального соотношения в положение

привычной окклюзии

Показатель R (А-Р) R(S-I) transv L (А-Р) L (S-I)

1 группа

Среднее (М) 0,74 0,76 0,44 0,62 0,63

Стандартная ошибка (±т) 0,17 0,18 0,08 0,16 0,23

2 группа

Среднее (М) 0,61 0,83 0,56 0,73 0,88

Стандартная ошибка (±т) 0,09 0,24 0,11 0,19 0,23

Не обнаружено зависимости между величиной и направлением смещения головок нижней челюсти в вертикальном и сагиттальном направлениях и наличием симптомов мышечно-суставной дисфункции При анализе смещения головок нижней челюсти в трансверсальном направлении установлено, что исходная совокупность данных имеет большой разброс Выборка не является однородной, можно выделить две группы, различающихся величиной показателя (направление перемещения не принципиально, поэтому оценивали только его величину) Дисперсия объединенной совокупности больше дисперсий для 1 и 2 групп пациентов Для подтверждения различий в дисперсиях для данных двух групп был применен двухвыборочный Р-тест, превышение Р над РО составляет 0,001, р = 0,002 Статистическая гарантированность различий проверена с помощью непараметрического критерия %2 Пирсона (%2 = 1,24, р = 0,002) Таким образом, установлено, что у

пациентов 2 группы (с сочетанием мышечно-суставных дисфункций и зубочелюстныч аномалий) величина трансверсального перемещения головок нижней челюсти больше, чем у пациентов первой группы Этот вывод согласуется с ранее полученными результатами, что окклюзионные нарушения, приводящие к трансверсальному смещению нижней челюсти при смыкании зубных рядов в межбугровом положении, вызывают мышечно-суставную дисфункцию

Следует подчеркнуть, что клиническая диагностика окклюзии зубных рядов не позволяет в полной мере оценить координацию смыкания зубных рядов и функции ВНЧС В результате адаптации нейромышечной системы окклюзионные препятствия нередко малозаметны Соскальзывание при контакте отдельных зубов с горизонтальным и вертикальным компонентами движения нижней челюсти выявляется только при тщательном клиническом обследовании, а перемещение в трансверсальном направлении может быть визуализировано только при применении артикулятора

Результаты лечения пациентов с сочетанием зубочелюстных аномалий и мышечно-суставных днсфункций ВНЧС Известны различные методы лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями и мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС Однако ни одно из исследований не подтверждает превалирования клинической эффективности какого-либо метода При таких нарушениях нервно-рефлекторный аппарат, осуществляющий реализацию функций зубочелюстной системы, изначально находится в экстремальных условиях В процессе компенсации происходит адаптация к существующим условиям, возникают необычные механизмы реализации нарушенных функций Такое компенсированное состояние может наблюдаться длительное время Однако при возникновении непривычных условий для зубочелюстного аппарата, или при изменениях состояния организма, требующих повышения уровня компенсации, может произойти срыв, что будет выражаться переходом болезни в фазу клинических проявлений с увеличением количества и выраженности симптомов нарушения

Длительное функционирование системы в условиях нарушенной регуляции требует особых подходов к диагностике и лечению этих форм патологии Мышечно-суставную дисфункцию у пациентов с зубочелюстными аномалиями следует рассматривать как осложнение, связанное с имеющейся окклюзионной дисгармонией, создающей перманентную перегрузку зубочелюстного аппарата В этой связи ключевым моментом реабилитации пациентов является лечение аномалий прикуса, или их нивелирование до степени, когда прекращается их нефизиологическое воздействие на зубочелюстной аппарат (рис 4)

Зубочелюстные аномалии

Рис 4 Схема этиопатогенеза мышечно-суставной дисфункции у пациентов с зубочелюстными аномалиями Предлагаемая концепция лечения строится в соответствии с подходами общей патологии проводится этиотропная, патогенетическая и заместительная терапия В связи с этим должны применяться лекарственные средства, регулирующие функцию центрального и периферического отделов нервной системы, нормализующие рефлексы и мышечный тонус, улучшающие обменные процессы в хрящевых и костных тканях Необходимо, проведение

декомпрессии тканей сустава, что достигается проведением ортодонтического лечения с нормализацией положения нижней челюсти при окклюзии зубных рядов Непременным условием является выполнение лечебной гимнастики, самостоятельный контроль пациентом положения нижней челюсти, исключение нефункциональных движений, щадящие нагрузки при жевании

Таким образом, создаются и поддерживаются оптимальные условия для репарации костной и хрящевой тканей ВНЧС

Медикаментозная терапия включала в себя применение мидокалма (150 мг 3 раза в день), нимесила (100 мг 2 раза в день), вобэнзима (б драже 3 раза в день)

Для оценки эффективности различных схем лечения проведено обследование и лечение 43 пациентов с зубочелюстными аномалиями и средней и высокой выраженностью мышечно-суставной дисфункции ВНЧС Все полученные клинические данные были зафиксированы в диагностической карте Комплекс окклюзионной терапии выбирали индивидуально Традиционно, это было проведение избирательного пришлифовывания отдельных зубов для устранения суперконтактов, изготовление окклюзиионной шины для нормализации положения нижней челюсти

Окклюзионная терапия путем изменения соотношения зубных рядов преследует следующие цели исключение суперконтактов для прекращения патологических рефлекторных движений нижней челюсти, устранение нефизиологического положения нижней челюсти и оптимизация соотношения элементов ВНЧС Пациентам рекомендовали проводить лечебную гимнастику из положения контакта режущих краев верхних и нижних резцов открывание рта на максимальную амплитуду, обращали внимание на плавность и правильность движений, выполнение упражнений без появления боли в области сустава Особенность выполнения упражнений заключается в создании незначительного сопротивления открыванию рта рукой Выполнение упражнений в изометрическом режиме, растяжение мышц при широком открывании рта, появление правильного мышечного стереотипа являются

действенными терапевтическими факторами

Обследуемые были разделены на две группы Первую группу составили 22 пациента (5 мужчин и 17 женщин) До начала лечения средняя величина клинического индекса дисфункции была равна 9,36 ед В этой группе проводилась только окклюзионная терапия и лечебная гимнастика Вторую группу составил 21 пациент (3 мужчин и 18 женщин) До начала лечения средняя величина клинического индекса дисфункции была равна 12,3 ед Наряду с окклюзионной терапией и лечебной гимнастикой в этой группе применяли описанную выше схему медикаментозного лечения

Результаты сравнения эффективности лечения пациентов 1 и 2 групп иллюстрирует график на рис 5

15 14 13

До лечения 1 день 7 день 14 день 21 день 28 день 60 день

Рис 5 Динамика симптомов мышечно-суставной дисфункции у пациентов 1 ( - ) и 2 (— ) групп при наблюдении в течение 2 месяцев

У пациентов 1 группы в течение первых 7 дней лечения наступает ухудшение У пациентов 2 группы относительное изменение Ди всегда меньше 0 (улучшение), особенно на 7-14-й дни (изменение составляет от 20 до 30%), за период от 28-го до 90-го дня Ди уменьшается в среднем менее, чем на 2,5% за период Абсолютное изменение показателя Ди подтверждает эффективность комплексного лечения (рис 6, 7)

По результатам однофакторного дисперсионного анализа результатов лечения пациентов 1 и 2 групп можно сделать вывод о неслучайном характере различий и эффективностью предложенной методики (Б = 4,6, р = 0,006) Для

оценки групповых различий использован тест Стьюдента - Ньюмена - Коулса

4,0

о

2,0

X

О) X 00

о с -2,0

н -40

О

-6 0

_____ - 1> ■

I 7 /Сг- —а&— —Йб- 90

ч '

Iг

Дни

» I группа - о - || группа

Рис 6 Относительное изменение показателя Ди у пациентов 1 и 2 групп сроком до 3

♦ I группа - и - II группа Рис 7 Абсочютное изменение показателя Ди у пациентов 1 и 2 групп сроком до 3 месяцев

Оценивая результаты лечения 1 и 2 групп пациентов на каждом этапе (1-й день, 7-й день и тд), при учете различия на уровне значимости 0,05 позволяет сделать вывод, что комплексное лечение вызывает значимое уменьшение выраженности клинического индекса дисфункции, по сравнению только с окклюзионным лечением и лечебной гимнастикой (наибольшие отличия проявляются на 14-й и 21-й дни) У пациентов второй группы субъективная оценка эффективности лечения выше, так как в начале лечения были устранены сильно выраженные симптомы нарушений, что создавало конструктивное настроение, оптимистичный взгляд на продолжение длительного лечения К 3-му месяцу лечения проявления синдрома дисфункции ВНЧС имеют в обеих группах приблизительно идентичный характер, по данным оценки средних значений клинического индекса, однако

во 2 группе интенсивность нарушений выражена меньше Болевая симптоматика, как при открывании рта, так и при пальпации жевательных мышц и ВНЧС достоверно меньше во 2 группе Однако, у ряда пациентов обоих групп сохранялись девиация, щелчки, крепитация при движениях нижней челюсти, хотя их выраженность становится значительно меньше, чем до лечения

Отмечаемая динамика улучшения в процессе лечения объясняется влиянием на все звенья патогенеза нормализуется положение нижней челюсти и оптимизируется соотношение элементов ВНЧС, устраняется перегрузка жевательных мышц и ВНЧС при отдельных функциональных движениях, устраняется порочная рефлекторная дуга, приводившая к болезненному спазму мышц

Таким образом, проведенное исследование и сравнительный анализ результатов эффективности окклюзионного лечения и комплексного лечения (окклюзионного, медикаментозного и лечебной гимнастики) показал, что при комплексной терапии наблюдается более быстрое исчезновение или значительное уменьшение болевого симптома в первые дни лечения, отсутствие нарастания симптоматики в начале лечения и пользования ортодонтическими аппаратами, уменьшение скованности и спазма жевательных мышц, улучшение амплитудных и динамических характеристик суставов, уменьшение выраженности щелчков и крепитации в суставах при движении нижней челюсти, динамика уменьшения выраженности клинического индекса дисфункции в начале лечения на 20-30% опережает группу с окклюзионным лечением

Состояние височно-иижнечелюстных суставов поданным магнитно-резонанснон томографии после проведения комплексного лечения

Было проведено изучение состояния ВНЧС в динамике при помощи магнитно-резонансной томографии, которая выполнялась до и после ортодонтического лечения Обследовано 16 пациентов (4 мужского пола и 12 женского) с сочетанием зубочелюстных аномалий и мышечно-суставных

дисфункции Средний возраст пациентов 23 года У 12 пациентов была окклюзия по 2 классу Энгля и у 5 - перекрестная окклюзия Все пациенты до лечения предъявляли жалобы на боли в височной области при жевании и открывании рта, уменьшение амплитуды движений нижней челюсти У 6 пациентов при открывании рта определялись щелчки

Всего получено 64 магнитно-резонансные томограммы ВНЧС при закрытом и открытом рте Всем пациентам проводилось ортодонтическое лечение, его длительность составляла от 8 до 28 месяцев

До лечения центральное положение головки нижней челюсти определено в 16 случаях, переднее - в 9, заднее - в 5 Правильное положение суставного диска было определено в 8 случаях, переднее смещение - в 6, переднемедиальное - в 6, переднелатеральное - в 4 случаях

Дегенеративно-дисторофические изменения были представлены краевыми костными разрастаниями, дефектами замыкательных пластин (эрозиями), изменениями сигнала от суставного диска, наличием патологического содержимого в верхнем и нижнем дисковых пространствах Мелкие краевые костные разрастания определены в 14 случаях, выраженные краевые костные разрастания — в 10, дистрофия диска выявлена в 22, эрозии — в 8, скопление жидкости в верхнем и нижнем дисковых пространствах - в 16 случаях

Лечение заключалось в исправлении аномалий окклюзии и противовоспалительной терапии по предложенной схеме В результате лечения у всех пациентов достигнуты фиссурно-бугровые контакты при множественном смыкании, оптимизирована функциональная окклюзия У 12 пациентов после лечения субъективные и объективные симптомы мышечно-суставной дисфункции были полностью устранены У 4 пациентов сохранились щелчки и крепитация в ВНЧС при открывании рта

При магнитно-резонансной томографии, выполненной после лечения, определено изменение нарушенного положения головки нижней челюсти в суставной впадине на центральное в 2 случаях, когда имелось переднее

положение Нормализации положения суставного диска отмечено не было В 2 случаях выявлено уменьшение выраженности проявлений артрита в виде сокращения числа эрозий, и в 7 случаях отсутствовало скопление жидкости в верхнем и нижнем дисковых пространствах

Таким образом, положительный клинический результат получен у всех пациентов достигнута функциональная окклюзия и уменьшена выраженность мышечно-суставной дисфункции ВНЧС При сравнении магнитно-резонансных томограмм до и после лечения определено уменьшение выраженности воспалительных изменений в полости сустава, однако морфологические изменения (остеоартоз) и нарушение функции (дислокация суставного диска с наличием или отсутствием редукции) оставались стойкими

Диализ неокклюзионных факторов мышечно-суставной дисфункции

ВНЧС

Следует признать, что в ряде случаев у пациентов с сочетанием зубочелюстной аномалии и мышечно-суставной дисфункции действуют не до конца ясные механизмы развития заболевания, носящие автономный характер по отношению к аномалии прикуса Иногда нет объяснимой связи между клинической картиной мышечно-суставной дисфункции, видом зубочелюстной аномалии и выраженностью нарушений ВНЧС по данным магнитно-резонансной томографии

Наряду с бесспорным влиянием аномалий прикуса, удалось установить действие существенных неокклюзионных факторов, проводящих к нарушениям ВНЧС По результатам анализа ответов пациентов на вопросы анкеты госпитальной шкалы тревоги и депрессии выявлен повышенный уровень тревоги и депрессии у 10 (14,49%) пациентов, имевших зубочелюстные аномалии и мышечно-суставную дисфункцию, в то время как в группе с зубочелюстными аномалиями клинически значимый уровень тревоги и депрессии не выявлялся Различия между пациентами 1 и 2 групп с субклинической выраженностью нарушения не являются достоверными, в то время как у пациентов с выраженными нарушениями различия статистически

достоверны (табл 7)

Таблица 7

Доверительные интервалы выраженности депрессии и тревоги у пациентов 1 и 2 групп

Доверительный интервал Доверительный интервал

Изучаемый параметр 1 группа 2 группа

нижняя верхняя нижняя верхняя

граница граница граница граница

Субкчиническая 1,03 13,71 3,26 17,97

выраженность нарушения

Клиническая выраженность 0 5,87 7,17 25,04

нарушения

У всех пациентов с повышенным уровнем тревоги и депрессии выявлялись сенсорно-вегетативные нарушения, повышение чувствительности зубов к давлению и перкуссии, болезненная пальпация жевательных мышц, а также эмоциональные расстройства чувство тревоги, тоски, раздражительности, беспокойный сон, чувство разбитости, усталости по утрам Пациенты подробно, с множеством деталей описывают свое состояние, убеждены в недиагносцированном тяжелом стоматологическом заболевании, высказывают предположение о причине проблемы и одержимы желанием достижения «правильного» прикуса Хотя пациенты приписывают свое плохое самочувствие стоматологическому недомоганию, неоднократные попытки модификации окклюзии, не приводят к облегчению При целенаправленном диагностическом поиске у трети обследованных из анамнеза устанавливается четкие хронологические совпадения возникновения стоматологических симптомов и провоцирующих ситуаций - периодов нервного перенапряжения, произошедших в жизни значительных событий, стресса из-за неприятностей в семье, на работе, в учебе и др

Это позволяет утверждать, что у части пациентов МСД являются маскированной депрессией в форме миалгии или артралгии При этом собственно аффективные расстройства отступают на второй план и часто не распознаются Поскольку ведущее значение занимают стоматологические симптомокомплексы, пациенты обращаются к стоматологу

В проведенных исследованиях принимали участие только соматически здоровые пациенты Но в связи с тем, что ортодонтическое лечение продолжается от нескольких месяцев до 2-3 лет, за период наблюдения в 4 случаях были выявлены другие нарушения опорно-двигательного аппарата, ассоциированные с дисплазией соединительной ткани В рассматриваемых случаях можно говорить о том, что мышечно-суставная дисфункция ВНЧС явилась дебютом и составляет частный клинический синдром соматического заболевания Основной причиной возникновения мышечно-суставной дисфункции у этих пациентов является несоответствие падающей нагрузки на сустав, с его функциональными возможностями

Таким образом, диспластические процессы в соединительной ткани могут являться этиологическим фактором мышечно-суставной дисфункции с особым механизмом развития, связанным со сниженными механическими свойствами соединительнотканевых структур формирующих сустав, на фоне обычной функциональной нагрузки и тем более при окклюзионных нарушениях из-за зубочелюстных аномалий, деформаций или любого стоматологического лечения, вызывающего изменение окклюзионных соотношений зубов

В результате выполненного исследования доказано, что в связи со значительной распространенностью мышечно-суставной дисфункции разной степени выраженности перед лечением пациентов с зубочелюстными аномалиями необходимо регистрировать результаты клинического обследования окклюзии и ВНЧС в диагностической карте Для экспресс диагностики состояния ВНЧС следует применять доступный метод зонографии, а для углубленного анализа или при наличии симптомов мышечно-суставной дисфункции - магнитно-резонансную томографию У 25% пациентов с зубочелюстными аномалиями без симптомов мышечно-суставной дисфункции имеются внутренние нарушения в ВНЧС, и они относятся к группе риска Выявление у пациентов с клинически выраженными признаками мышечно-суставной дисфункции внутренних нарушений в ВНЧС в 76,12%,

обусловливает необходимость комплексной терапии и определяет прогноз лечения

Зубочелюстные аномалии действуют как универсальный фактор перегрузки жевательного аппарата, однако в каждом случае его значение индивидуально и различно Установлено, что отдельные симптомы аномалии, вызывающие трансверсальное смещение нижней челюсти или блокирование ее перемещения, являются кофакторами МСД и подлежат обязательному устранению для ее профилактики и лечения При этом доказана эффективность комплексного лечения, включающего в себя окклюзионную коррекцию, ортодонтическое лечение или протезирование, медикаментозное лечение и лечебную гимнастику Основываясь на результатах клинического обследования и анализа МРТ снимков ВНЧС после проведения комплексного лечения, можно заключить, что при незначительных, обратимых морфологических сдвигах в суставе прогноз лечения благоприятный Лечение при длительно текущем патологическом процессе, с грубыми, стойкими морфологическими изменениями тканей сустава длительное и полное излечение консервативными методами происходит не всегда При верификации сопутствующей соматической патологии следует осуществлять совместное лечение пациента стоматологом и артрологом или стоматологом и неврологом

ВЫВОДЫ

1 При комплексном обследовании 403 пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями симптомы мышечно-суставной дисфункции ВНЧС выявлены у 57,07% обследованных Нарушения смыкания зубных рядов в 42,93% наблюдений не сопровождались клиническими симптомами мышечно-суставной дисфункции

2 Установлено 4 основных типа строения ВНЧС на основании анализа данных МРТ, выполненных при обследовании 121 пациента Не выявлено зависимости между нарушениями окклюзии зубных рядов и типом строения ВНЧС, а также между типом ВНЧС и возникновением мышечно-суставной дисфункции

3 При проверке статистической гипотезы связи зубочелюстных аномалий и мышечно-суставных дисфункций нами установлено, что в числе окклюзионных причин наиболее значимыми являются разный уровень окклюзионной плоскости на правой и левой сторонах зубного ряда, центрические и эксцентрические суперконтакты, несовпадение межрезцовых линий зубного ряда нижней челюсти и средней линии лица при множественном смыкании зубных рядов

4 Впервые по данным магнитно-резонансной томографии нами установлено, что у 25% пациентов с зубочелюстными аномалиями без симптомов мышечно-суставной дисфункции имеются внутренние нарушения в строении ВНЧС На основании анализа результатов клинического обследования и данных МРТ нами выявлена прямая зависимость между тяжестью морфологических нарушений и клинической выраженностью мышечно-суставной дисфункции ВНЧС У пациентов с клинически выраженными признаками мышечно-суставной дисфункции внутрисуставные нарушения выявляются в 76,12% наблюдений

5 Структурные изменения в ВНЧС у пациентов с сочетанием зубочелюстных аномалий и мышечно-суставных дисфункций, выявляемые методом МРТ, зависят от характера и стадии патологического процесса и находятся в диапазоне от частичной дислокации суставного диска до деформирующего артроза

6 У 66,27% пациентов с зубочелюстными аномалиями и симптомами нарушения ВНЧС при клиническом обследовании выявляется отчетливо дифференцируемый спазм и болезненные уплотнения в жевательных мышцах У 43,6% пациентов по данным МРТ установлены дегенеративные изменения в латеральных крыловидных мышцах

7 Экскурсии головок нижней челюсти в трансверсальном направлении между ее положением в центральной окклюзии и при центральном соотношении зубных рядов сопровождаются мышечно-суставной дисфункцией

8 Длительные внутренние нарушения в ВНЧС, протекающие без клинических проявлений, при повышении функциональной нагрузки на сустав и снижении адаптационных возможностей, склонны преобразовываться в клиническую стадию дисфункции ВНЧС

9 Мышечно-суставные дисфункции у пациентов при отсутствии значимых окклюзионных причин являются результатом влияния неокклюзионных факторов, прежде всего, таких как дисплазия соедини гельной ткани и нарушения психоэмоционального статуса Изолированное стоматологическое лечения таких пациентов не результативно

10 Пациенты с мышечно-суставной дисфункцией, обусловленной зубочелюстной аномалией, требуют комплексного лечения На первом этапе показана медикаментозная терапия, лечебная гимнастика и нормализация положения нижней челюсти в соответствии с оптимальным соотношением суставных элементов, на втором этапе - ортодонтическое лечение или протезирование, направленное на закрепление конструктивного положения нижней челюсти

11 Установлено, что комплексное лечение пациентов с сочетанием зубочелюстных аномалий и мышечно-суставных дисфункций после достижения оптимальной окклюзии зубных рядов, позволяет устранить или уменьшить клинические проявления дисфункции ВНЧС Сравнительный анализ результатов магнитно-резонансной томографии, полученных до и после лечения со сроком наблюдения до 3-х лет, позволил констатировать уменьшение воспаления в суставах, однако дегенеративные изменения морфологических структур не имели значимой положительной динамики, что свидетельствует об отставании их восстановления от времени клинического улучшения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Следует обследовать ВНЧС и регистрировать полученные результаты в диагностической карте перед началом лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями

2 При сочетании зубочелюстных аномалий и мышечно-суставных дисфункций показано комплексное лечение ортодонтическое, медикаментозное, лечебная гимнастика

3 Деформация суставных поверхностей и изменение толщины кортикальной пластинки головки нижней челюсти, выявляемые на МР-томограмме ВНЧС, являются признаками морфологических нарушений в суставе и могут быть обнаружены при применении разработанной компьютерной программы

4 Для диагностики различия между положениями центрального соотношения и центральной окклюзии следует применять артикулятор с измерителем перемещения нижней челюсти

5 При сочетании зубочелюстных аномалий и мышечно-суставных дисфункций необходимо использовать окклюзионную терапию с применением капп для разгрузки ВНЧС, релаксации жевательных мышц и определения оптимального положения нижней челюсти

6 Для диагностики, планирования и прогнозирования результатов комплексного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями следует применять метод МРТ, который является высокоинформативным и неинвазивным

7 Пациентам с зубочелюстными аномалиями и мышечно-суставными дисфункциями при выявлении дисплазии соединительной ткани, повышенном уровне тревоги и депрессии необходимо проводить комплексное обследование и лечение совместно с другими профильными специалистами

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Силин А В Использование брекет-системы при ортодонтической подготовке полости рта к рациональному протезированию / А В Силин, И С Рубежова, Н М Медведовская, П П Жданов // Сборник научных трудов «Профилактика основных стоматологических заболеваний» - Ижевск ИМИ, 1995 -Ч 3 -С 74-75

2 Медведовская Н М Профилактика осложнений у больных с

заболеваниями пародонта при пользовании несъемными ортодонтическими аппаратами / Н М Медведовская, Г Б Шторина, А В Силин, И С Рубежова // Сборник трудов кафедры и клиники челюстно-лицевой хирургии с курсом ортодонтии и протезирования СПбМАПО - СПб СПбМАПО, 1995 - С 86-88

3 Медведовская Н М Современная эджуайз-техника Учебное пособие / Н М Медведовская, П П Жданов, А В Силин - СПб СПбМАПО, 1997 - 15 с

4 Силин А В Возможности и особенности современного ортодонтического лечения / А В Силин, Н М Медведовская, П П Жданов, С А Попов // Пародонтология - 1998 - № 2 (8) - С 50

5 Попов С А Преимущества ортодонтического лечения без удаления постоянных зубов / С А Попов, Н М Медведовская, А В Силин, П П Жданов // Матер III Междунар конф челюстно-лицевых хирургов - СПб СПбМАПО, 1998 - С 66

6 Рубежова И С Антропометрические измерения диагностических моделей челюстей Учебное пособие / И С Рубежова, Н М Медведовская, А В Силин - СПб СПбМАПО, 1998 - 20 с

7 Силин А В Реабилитация пациентов с дефектами зубного ряда и неправильным положением отдельных зубов верхней челюсти / А В Силин, В А Силин // Юбилейный сборник трудов, посвященный 40-летию кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения СПбГМУ им акад И П Павлова Реабилитация жевательного аппарата - СПб СПбГМУ, 1998 -С 31-33

8 Силин А В Выбор оптимального плана лечения дистопии отдельных зубов, сочетающейся с дефектами зубного ряда верхней челюсти / А В Силин, И С Рубежова//Стоматология - 1998 -№6 - С 27-30

9 Силин А В Лечение ретенции отдельных зубов / AB Силин, Э С Оганян // Пародонтология - 1998 - № 4 (10) - С 25-26

10 Попов С А Возможности несъемной ортодонтической техники у пациентов 10-14 лет / С А Попов, Н М Медведовская, П П Жданов, А В Силин // Матер IV Междунар конф челюстно-лицевых хирургов - СПб

СПбМАПО, 1999 - С 124

11 Силин А В Изучение причин неправильного позиционирования замков при ортодонтическом лечении аномалий окклюзии техникой прямой дуги / А В Силин, Н М Медведовская, Е И Кулыба // Сб тр Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний - Рязань РГМУ, 1999 - С 181-183

12 Силин А В Функциональная окклюзия - основа успеха ортодонтического лечения / А В Силин // Матер V Междунар конф челюстно-лицевыххирургов -СПб СПбМАПО, 2000 - С 118

13 Силин А В Особенности протезирования пациентов с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба металлокерамическими мостовидными протезами / А В Силин, П П Жданов, Н М Медведовская, С А Попов // Матер V Междунар конф челюстно-лицевых хирургов - СПб СПбМАПО, 2000 - С 119

14 Попов С А Современные аспекты лечения аномалий прикуса в сагиттальной плоскости / С А Попов, Н М Медведовская, А В Силин, П П Жданов // Матер V Междунар конф челюстно-лицевых хирургов -СПб СПбМАПО, 2000 - С 102

15 Силин А В Раннее лечение аномалий прикуса современной несъемной ортодонтической техникой / А В Силин // Тр IV Всеросс конф детских стоматологов Стоматологическое здоровье ребенка - СПб ПолиМедиаПресс, 2001 -С 218-219

16 Силин А В Коррекция средней линии зубных рядов техникой прямой дуги и внеротовыми аппаратами / А В Силин, Н М Медведовская II Ортодент —инфо -2001 - № 1 -С 22-24

17 Силин А В Компьютерное моделирование результатов лечения при нарушениях прикуса и дефектах зубных рядов / А В Силин // Ортодонтия Диагностика и комплексное лечение при зубочелюстно-лицевых аномалиях, сочетающихся с врожденный несращением верхней губы, альвеолярного отростка, неба - СПб Искусство России, 2001 -С 187-194

18 Попов С А Планирование ортодонтического лечения мезиальной окклюзии / С А Попов, Н М Медведовская, А В Силин // Матер VII Междунар конф челюстно-лицевых хирургов - СПб СПбМАПО, 2002 -С 118

19 Силин А В Динамика клинических проявлений дисфункции ВНЧС в процессе ортодонтического лечения аномалий прикуса / А В Силин // Матер

VII Междунар конф челюстно-лицевых хирургов - СПб СПбМАПО, 2002 - С 137

20 Силин А В Состояние височно-нижнечелюстного сустава при зубочелюстных аномалиях / А В Силин // Сб науч тр Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - СПб СПбМАПО, 2002 — С 180-181

21 Силин А В Особенности окклюзии зубных рядов у пациентов с врожденным несращением губы, альвеолярного отростка и неба после ортодонтического лечения / А В Силин, Н М Медведовская, П П Жданов, С А Попов // Матер VIII Междунар конф челюстно-лицевых хирургов -СПб СПбМАПО, 2003 -С 147

22 Попов С А Комплексность при ортодонтическом лечении взрослых пациентов / С А Попов, Н М Медведовская, П П Жданов, А В Силин // Матер

VIII Междунар конф челюстно-лицевых хирургов - СПб СПбМАПО, 2003 -С 136

23 Силин А В Лучевые методы исследования височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с аномалиями прикуса / А В Силин, Е А Ярнова // Матер VIII Междунар конф челюстно-лицевых хирургов - СПб СПбМАПО, 2003 -С 148

24 Силин А В Ретенция клыков верхней челюсти диагностика и лечение / А В Силин, А В Васильев // Пародонтология - 2003 - № 3 - С 87-88

25 Силин А В Влияние аномалий прикуса на морфофункциональное состояние ВНЧС / А В Силин II Институт стоматологии - 2003 - № 2 -С 54-56

26 Силин А В Функциональное состояние височно-нижнечелюстного сустава у пациентов после ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий / А В Силин // Матер IX Междунар конф челюстно-лицевых хирургов -СПб СПбМАПО, 2004 - С 158

27 Силин А В Влияние аномалий прикуса на состояние височно-нижнечелюстных суставов / А В Силин, H M Медведовская, П П Жданов, С А Попов // Пародонтология - 2004 - №1 (30) - С 30

28 Попов С А Применение вне- и внутриротовых приспособлений в комплексе с эджуайз-техникой Учебное пособие / С А Попов, H M Медведовская, А В Силин, П П Жданов, H П Петрова - СПб СПбМАПО, 2004 -14 с

29 Силин А В Лечение адентии боковых резцов верхней челюсти окклюзионные, функциональные и эстетические аспекты Учебное пособие / А В Силин, H M Медведовская, П П Жданов, С А Попов, H П Петрова -СПб СПбМАПО, 2004 - 15 с

30 Силин А В Особенности обследования ортодонтического пациента с проявлениями мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстных суставов / А В Силин // Институт стоматологии - 2004 - № 4 (25) -С 27-29

31 Силин А В Определение корреляции окклюзии зубных рядов и мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстных суставов при зубочелюстных аномалиях / А В Силин // Мат I Междунар симпоз Клиническая постурология, поза и прикус - СПб Институт остеопатической медицины СПбМАПО, 2004 -С 178-182

32 Блум С А Ортодонтические дуги с эстетическим покрытием (часть 1) / С А Блум, О В Морозова, А В Силин, Р А Фадеев // Стоматология детского возраста и профилактика -2004 - № 1,2 -С 76-80

33 Блум С А Ортодонтические дуги с эстетическим покрытием / С А Блум, О В Морозова, А В Силин, Р А Фадеев // Стоматология детского возраста и профилактика (часть 2) - 2004 - № 3,4 - С 53-57

34 Силин А В Особенности обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями и мышечно-суставной дисфункцией / А В Силин // Матер X Междунар конф челюстно-лицевых хирургов - СПб СПбМАПО, 2005 — С 165

35 Ярнова Е А Оценка результатов лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями и мышечно-суставной дисфункцией с применением магнитно-резонансной томографии / Е А Ярнова, А В Силин // Сб тез Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины -СПбМАПО, 2006 - С 179

36 Немежанская Е С Телерентгенографические параметры у пациентов с сочетанием зубочелюстных аномалий и мышечно-суставных дисфункций височно-нижнечелюстных суставов /ЕС Немежанская, А А Сиповская, А В Силин // Сб тез Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - СПбМАПО, 2006 -С 187

37 Абрамов А А Обучение практическим навыкам при подготовке врачей стоматологических специальностей / А А Абрамов, Б Т Мороз, С Н Беляков, А В Силин // Преподавание практических навыков и подготовка амбулаторных врачей - Т III / Под ред Н А Белякова, О Ю Кузнецовой -СПб СПбМАПО, 2006 - С 119-176

38 Силин А В Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстных суставов в оценке результатов лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями / AB Силин, Е А Ярнова // Матер XI Междунар конф челюстно-лицевых хирургов — СПб СПбМАПО, 2006 — С 171

39 Силин А В Морфофункциональное состояние височно-нижнечелюстных суставов при дефектах зубов, зубных рядов и аномалиях прикуса / А В Силин // Ортодонтия Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса, морфологические нарушения в челюстно-лицевой области и их комплексное лечение - М Медицинское информационное агентство, 2006 -С 137-152

Подписано в печать 13.04.07 г. Тормат 60x84 1/16. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 49.

Типография "СПбМАПО" 191015,СПб.,ул.Кирочная д.41