Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:"Ранняя диагностика, интенсивная терапия, определение хирургической тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся ушибом сердца"

003488989

На правах рукописи

КУЗЬМИН Алексей Ярославович

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА, ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ, СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ УШИБОМ СЕРДЦА

14.00.27 - хирургия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ДЕК 2009

Санкт-Петербург 2009

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицииская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор САМОХВАЛОВ Игорь Маркеллович доктор медицинских наук профессор ГАВРИЛИН Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор БИСЕНКОВ Леонид Николаевич доктор медицинских наук профессор КОРЯЧКИН Виктор Анатольевич

Ведущее учреждение:

ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».

Защита состоится 21 декабря 2009 года в 14 часов на заседании совета но защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «_» ноября 2009 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. В последние: годы отмечается увеличение частоты сочетанной закрытой травмы груди, -которая встречается в 5 - 6 раз чаще открытых повреждений данной анатомической области и определяет летальность в 10 - 55% случаев тяжелых механич^ких повреждений. Наиболее часто жертвами данного вида повреждений становятся люди трудоспособного возраста, что, наряду с высоким уровнем трудопогерь, затратами на лечение, длительной реабилитацией, делает эту проблему не только медицинской, но и социально-экономически значимой (Riezzo I., 2007; Белобородов Г.С. и соавт., 2008). Ряд исследователей при этом отмечают высокий риск возникновения ушиба сердца, существенно отягощающего течение травматической болезни (Бисснков JI.H., 1997; Ru Dusky В., 2006), особенно при мшшо-взрывиых ранениях (Бисенков JI.H. с соавт., 1992). По данным разных авторов, частота ушиба сердца, выявляемого клинически, варьирует от долей процента до 90% случаев (O'Sullivan К., 2002). При этом в первые сутки травматической болезни ушиб сердца распознается не более чем у 7,8 - 31,3 % пострадавших (Плаксин С.Л., 1995; Niedeggren A. et. al., 2002).

Современное состояние проблемы лечения пострадавших с ушибом сердца также характеризуется ограниченностью сведений об объективизации оценки возможности выполнения отсроченных и плановых оперативных вмешательств у таких пациентов. Таким образом, поиск путей улучшения результатов лечения данной категории пострадавших является весьма актуальным.

Цель исследования. Разработать и обосновать методику ранней диагностики ушиба сердца, рациональной интенсивной терапии и хирургической тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся ушибом сердца.

Задачи исследовании:

1. На основании сопоставления клинических, лабораторно-инструментальных и морфологических данных выявить наиболее информативные признаю! ушиба сердца.

2. Разработать шкалу объективной диагностики ушиба сердца при закрытой травме груди.

3. Разработать и обосновать стандартизированную схему рациональной интенсивной терапии ушиба сердца.

4. Определить оптимальную хирургическую тактику у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся ушибом сердца.

Научная новизна. В результате исследования разработана шкала («ВПХ-СУ»), позволяющая объективизировать диагностику ушиба сердца и прогнозировать его исход с помощью балльной оценки ранних признаков. Разработана рациональная схема патогенетической интенсивной терапии ушиба сердца с учетом общих закономерностей течения травматической болезни. Определены объективные балльные критерии возможности выполнения отсроченных и плановых оперативных вмешательств при тяжелой сочетанной травме, сопровождающейся ушибом сердца.

Практическая значимость исследования. Реализация представляемой программы интенсивного лечения пострадавших с первичным травматическим повреждением сердца способствовала снижению летальности, связанной с прогрессированием острой сердечно-сосудистой недостаточности из-за ушиба сердца на 11,2%. Определена специфика хирургической тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с ушибом сердца. Ранняя диагностика, рациональная интенсивная терапия и хирургическая тактика будут способствовать увеличению пропускной способности отделений реанимации и интенсивной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее достоверными ранними критериями диагностики ушиба сердца являются множественные переломы ребер или грудины, аритмия и электрокардиографические признаки (подъем или снижение сегмента вТ, исчезновение зубца Я в грудных отведениях).

2. Балльная оценка ранних признаков ушиба сердца по разработанной шкале «ВПХ-СУ» позволяет объективизировать его диагностику.

3. Предлагаемая схема интенсивной медикаментозной терапии ушиба сердца (базисные препараты - нитроглицерин, дофамин, акговепш, неотон) обеспечивает улучшение сократительной способности миокарда при тяжелых сочетанных травмах.

4. Объективными критериями возможности выполнения отсроченных и плановых оперативных вмешательств при ушибе сердца являются балльные критерии

состояния ■ субкомпенсацни и компенсации организма в целом, устойчивой компенсации гемодинамики в частности.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения интенсивной терапии клиники военно-полевой хирургии BMA им. С.М.Кирова, используются в процессе преподавания на кафедрах военно-полевой хирургии, анестезиологии и реаниматологии BMA им. С. М. Кирова

Апробации. Результаты исследования доложены VI съезде анестезиологов-реаниматологов республики Беларусь (г. Минск, 2008 г.), на Всероссийской конференции «Высокие технологии в медицине» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2008 г.), на научных заседаниях кафедр военно-полевой хирургии^ анестезиологии и реаниматологии, научно-практических конференциях в 1997-2008 годах.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 194 страницах машинописного текста, содержит 10 рисунков, 32 таблицы, 1 приложение. Список литературы включает 222 источника, из них 137 отечественных и 85 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование основано на результатах анализа материалов историй болезни и клинических наблюдений 191 пострадавшего с тяжелой сочетгшной травмой, сопровождающейся ушибом сердца, доставленных в клинику военно-полевой хирургии BMA им. С.М. Кирова с 1997 по 2008 годы. Для объективной оценки тяжести травмы использовались разработанные на кафедре шкалы оценки тяжести повреждений «ВПХ-П» (МТ) и состояния «ВПХ-СП» (Гуманенко Е.К., 1992).

Для разработки критериев ранней диагностики ушиба сердца, создания диагностической шкалы осуществлялся сравнительный анализ состояния системы гемодинамики у пострадавших основной и контрольных групп. В первую контрольную группу (без ушиба сердца) были включены 44 пациента с экстраторакалышми (включая легкую ЧМТ) повреждениями, во вторую - 25 пострадавших с тяжелой ЧМТ без торакального компонента. Достоверных различий

по суммарной тяжести внечерепных и экстраторакальных повреждений по шкале «ВПХ-П» у пострадавших основного и контрольных массивов выявлено не было (4,3+1,1 и 6,1+1,7 баллов по шкале «ВПХ-П», соответственно, в основной и контрольной группах, р > 0,05).

Кроме того, для оценки эффективности предложенной стандартизованной схемы интенсивной терапии, анализа исходов и особенностей течения травматической болезни, а также для верификации диагностической шкалы, из общего массива клинических наблюдений сформированы два массива наблюдений -126 пострадавших - ретроспективный анализ и (¡5 пострадавших - проспективный анализ. По возрасту, полу, тяжести повреждения и состояния, объему кровопотери на момент поступления между массивами пострадавших статистически достоверных различий не было. Динамическая оценка тяжести состояния осуществлялась с помощью балльной поликритериальной объективной методики - шкалы «ВГ1Х-СС» (Суворов В.В., 2005.).

Всем пострадавшим при поступлении в юшнику проводилось клиническое обследование, а в дальнейшем - мониторинг дыхания и гемодинамики следящей системой «Sirecust 6000 Р». Электрокардиографию производили шестиканальным аппаратом фирмы «Siemens». Биохимическое исследование сыворотки крови для определения уровня общей креатишсиназы и ее МВ-фракции производилось на автоматическом анализаторе «Spectrum». Регистрация ИРГТ по М.И. Тищенко проводилась па реографах РГ1-01 и «Диамант». Определение газового состава крови и кислотно-основного состояния в динамике осуществляли анализатором «Synthesis 45».

Анализ информации осуществлялся с помощью электронных таблиц MS Excel, пакета прикладных программ BMDP, предназначенного для решения медико-биологических задач, а также программ для статистической обработки данных STATISTICA 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Диагностика.

При проведении электрокардио1рафического исследования, выполненного при поступлении в стационар у пострадавших основной и контрольных групп, были выявлены следующие особенности (табл.1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика электрокардиографических изменений у

пострадавших основной и контрольных групп (п=185)

ЭКГ-изменения Основная группа, п=126 Контрольная группа 1, п=44 Контрольная группа 2, п-25

Абсол. кол-во % Абсол. кол-во % Абсол. кол-во %

Синусовая тахикардия 76 72,6 29 66,7 13 52,4

Синусовая брадикардия 15 14,0 0. 0 5 18,3

Мерцательная аритмия 3 2,4 0 0 0 0

Экстрасистолия 13 12,2 0 0 1 4,0

Атриовентрикулярная блокада 11 10,2 0 0 1 4.0

Блокада ножек пучка Гиса: - полная - неполная 48 8 40 45,7 7,6 38,1 И 0 11 24,1 0 24,1 6 1 5 24,0 4,0 20,0

Блокада Г1НПГ 31 64,8 10 92,7 4 16,0

Блокада ЛНПГ 29 61,0 1 7,3 2 8,0

Изменения зубца Т 64 60,6 24 54,2 18 72,2

Подъем сегмента 8Т 43 40,8 12 27,1 7 28,6

Снижение сегмента БТ в стандартных отведениях 36 34,7 9 9 8 32,4

Отсутствие зубца И. в грудных отведениях 15 14,3 0 0 0 0

Изменения зубца Р 29 27,6 11 24,8 3 12,0

Признаки гипертрофии миокарда 18 17,1 4 8,9 0 0

При сравнении полученных данных у пострадавших с ушибом сердца с результатами исследования контрольных трупп очевидны , различия,

характеризующиеся, в первую очередь, более частыми расстройствами ритма и проводимости, выраженностью признаков ишемии, снижения сократимости миокарда.

Аритмии и нарушения проводимости, в сравнении с контрольными группами, при ушибе сердца были выявлены в 2-2,5 раза чаще. Подъем сегмента ST вы шс изолинии встречался чаще у пострадавших основной группы в 1,5 раза, а отсутствие зубца R в грудных отведениях вообще было характерным только для пострадавших с ушибом сердца.

О степеш! повреждения клеток миокарда в результате закрытой травмы сердца и достоверности данного диагностического признака судили по результатам проведенных в динамике исследований активности креатинкиназы и ее кардиоспецифического изофермента (MB-фракции). Оказалось, что такой общепринятый признак, как соотношение КК-МВ/КК, величина которого при ушибе сердца составляет, по литературным данным, не менее 5% (Fabian Т.С. et al., 1988), явился не показательным. Процентное соотношение уровня КК-МВ и общей активности КК в исследуемой и контрольных группах находилось в сходных пределах - первые сутки: основная группа - 5,2+0,1%, контрольная группа 1 -5,3+0,2%, контрольная группа 2 - 5,1± 0,2%.

Таким образом, ценность определения активности MB-фракции креатинкиназы в сыворотке крови, как дифференциального признака, невелика и, по-видимому, может применяться для диагностики ушиба сердца лишь в совокупности с клинико-инструментальными методами.

При оценке изменений основных показателей центральной гемодинамики были определены следующие особенности:

- в течение первых суток после травмы достоверных различий между показателями центральной гемодинамики (СИ и УИ) у пострадавших исследуемого и контрольных массивов не выявлено. Минутная и разовая производительность сердца в обеих группах была снижена примерно одинаково (основная группа СИ - 2,6+0,3 л/мин х м2, УИ - 29,1+1,8 мл/м2, контрольная группа 1 - СИ - 2,9+0,4 л/мин х м2, УИ -31,6±2,5 мл/м2, р>0,05). Вероятная причина этого - временная эффективность механизмов срочной компенсации у пострадавших с ушибом сердца.

- на третьи сутки после травмы у пострадавших основной группы отмечалось статистически достоверно меньшее значение показателя СИ по сравнению с пострадавшими без ушиба сердца (соответственно 2,1±0,1 л/мин х м2 и 3,1+0,3 л/мин х м2, р<0,05). К 4-5 суткам после травмы УИ у пострадавших с ушибом сердца также становился хуже, чем у пострадавших контрольных групп, составляя, соответственно, 21,4±1,2 мл/м2 и 34,2±2,8 мл/м2 (р<0,05).

Следовательно, в вопросе диагностики ушиба сердца ценность определения показателей центральной гемодинамики, определяемых методом НРГТ по М.И. Тшценко, в первые сутки после травмы оказалась невысокой. В то же время, измерение утих показателей имеет определенное значение для оценки степени выраженности синдрома гиподинамии кровообращения при ушибе сердца во время второго и третьего периодов травматической болезни.

Итогом проведенного дискретного анализа вклада различных диагностических критериев ушиба сердца методом математического шкалирования явилось создание диагностической шкалы, обозначенной аббревиатурой «ВПХ-СУ» (ВПХ - военно-полевая хирургия, СУ - сердца ушиб) (табл.2).

Таблица 2

Шкала диагностики ушиба сердца

Критерии Значения Балл

1. Травма груди - нет 0

- множественные переломы ребер 6

- перелом грудины 8

- „реберный клапан" 10

2. Аритмия пульса - нет 0

- есть 8

3. Центральное венозное давление - менее 10 см води.ст. 0

- более 10 см водн.ст. 1

4. Отношение общей креатин-киназы - менее 6% 0

к изоферменту (КК-МВ) - более 6% 1

5. ЭКГ - признаки нарушения ритма - нет 0

- есть 7

6. Подъем сегмента ЭТ - нет 0

- есть 10

7. Снижение вольтажа комплекса - нет 0

СЖБ в грудных отведениях - есть 9

8. Снижение сегмента 8Т в - нет 0

стандартных отведениях - есть 6

При значении индекса «ВПХ-СУ» 15 и более баллов ушиб сердца диагностируется с точностью 94,7%. Интенсивная терапия.

Особенности состояния систем гемодинамики и внешнего дыхания при ушибе сердца обуславливают специфику инфузионно-трансфузионной терапии у таких пострадавших - необходимость более широкого применения внутриаортального введения препаратов.

Для разработки показаний к применению катетеризации аорты у пострадавших с ушибом сердца был произведен ретроспективный анализ 58 случаев использования этого метода лечения. У всех пострадавших ушиб сердца сочетался с ушибом легких. Аортальный катетер устанавливался в первые часы пребывания в стационаре.

Все пострадавшие с ушибом сердца анализированного ретроспективно массива были разделены на 3 группы в зависимости от величины кровопотери:

- первая группа: кровопотеря до 1,0 л (до 20 % ОЦК, в среднем 0,8 ± 0,05 л), 18 пострадавших;.

- вторая группа: кровопотеря до 2,0 л (до 40% ОЦК, в среднем 1,7 ± 0,1 л), 19 пострадавших

- третья группа: кровопотеря выше 2,0 л (более 40% ОЦК, в среднем 2,9 ± 0,05 л), 21 пострадавший.

Материалы сравнительного анализа состояния гемодинамики у пострадавших . ретроспективного массива с внутриаортальными инфузиями и трансфузиями представлены в табл, 3.

Таблица 3

Средние величины разовой и минутной производительности сердца (М±т) у ' пострадавших с его ушибом при внутриаорталыюй инфузионно-трансфузионной терапии, ретроспективный анализ (п=58)

Группы пострадавших Показатели

УИ, мл/м^ СИ, л/(мин • м^)

Сутки после травмы Сутки после травмы

1-е сутки 2-е сутки 3-й сутки 1-е сутки 2-е сутки 3-й сутки

Первая (п=18) 29,4±2,3 27,2+1,8 29,6±2,4 2,9±0,2 3,1±0,1 3,3±0,2

Вторая (п=19) 22,8+2,4 26,1±2,0 26,б±1,8 2,8+0,1 2,7±0,2 2,7±0,3

Третья (п=21) 18,8±2,1* 21,2±1,9 28,5±1,8* 2,4+0,1* 2,8±0,2 3,2±0,1*

*- статистически достоверные различия между показателями, р<0,05;

Из данных табл. 3 следует, что внутриаортальные трансфузии и инфузии сопровождались достоверным увеличением разовой и минутной производительности сердца только у пострадавших третьей группы - при сочетании ушиба сердца с кровопотерей свыше 2,0 л (больше 40% ОЦК), одновременно только в этой группе пострадавших наблюдалось и улучшение состояния системы внешнего дыхания (Ра02/РЮ2 в первые сутки - 202,С'±6,9, во вторые - 2б7,1±7,2, р<0,05).

Таким образом, показанием к катетеризации аорты в первый час пребывания в стационаре является тяжелая 1равма с ушибом сердца, легких в сочетании' с кровопотерей более 40% ОЦК (в среднем свыше 2,0 л).

Важнейшее значение при интенсивной терапии у пострадавших с ушибом сердца имеет продленная и длительная ИВЛ.

Применение продленной ИВЛ (в течение 6 - 24 часов) у пострадавших с ушибом сердца и компенсированной острой дыхательной недостаточностью после неотложных и срочных оперативных вмешательств достоверно улучшало к концу первых суток после травмы состояние системы внешнего дыхания, способствовало увеличению разовой производительности сердца, отмечалось увеличение Ра02/ РЮ2, улучшение • микроциркуляции в легких (меньшее АМП по сравнению с невентилировавшимися пациентами) (табл.4).

Таблица 4

Показатели внешнего дыхания и гемодинамики (М±т) у пострадавших с ушибом сердца и компенсированной при поступлении ОДН, (п=25)

ПОКАЗАТЕЛИ Группы пострадавших

Продленная ИВЛ (п=14) Спонтанное дыхание (п=11)

При поступлении Через 24 часа При поступлении Через 24 часа

Ра02/Ш02 314,6± 6,1* 326,5±7,2*,** 321,1 ±6,4* 270,4 ±6,0**

Sa02, % 98,7 ± 0,2* 98,9 ±0,3*,** 98,6 ±0,4* 94,1 ±0,3*,**

АМП, % 12,4 ±0,5* 11,8 ±1,2*,** 12,6 ±0,8* 20,1 ±0,9*,**

УИ, мл/м1 27,7 ±2,1 29,1 ±2,2** 38,1 ± 2,4* 30,4 ±2,5*,**

СИ, л/(мин • м2) 2,9 ± 0,2 3,2 ± 0,3 2,9 ± 0,2 2,8 ± 0,2

- статистически достоверные различия между показателями у

пострадавших одной группы, р<0,05

** - статистически достоверные различия между показателями у пострадавших первой и второй группы, р<0,05 Показания к длительной НВЛ (свыше 24 часов) у пострадавших , с тяжелой сочетанной травмой с ушибом сердца ставились также несколько шире. В частности, считали показанной длительную ИВЛ при субкомпенсированной острой дыхательной недостаточности (Ра02 79-65 мм рт. ст., Ра02/ Fi02 250-300, Sa02 93 - 90 %) в сочетании с ушибом сердца, что позволило существенно улучшить внешнее дыхание и гемодинамику уже через 48 часов (табл. 5).

Таблица 5

Показатели внешнего дыхания и гемодинамики (М±т) у пострадавших с ушибом

сердца и субкомпенсированной при поступлении ОДН (п=32)

Показатели При поступлении Через 48 часов ИВЛ

Pa02/Fi02 284,6 ± 8,3* 358,8 ±7,1*

Sa02, % 92,6 ± 0,2* 98,1 ±0,2*

УИ, мл/м2 22,1 ± 1,8* 30,8 ±2,1*

СИ, л/(мин-м2) 1,8 ±0,1* 2,9 ±0,2*

* - статистически достоверные различия между показателями, р<0,05

Таким образом, относительными показаниями к продленной ИВЛ у пострадавших после неотложных и срочных оперативных вмешательств является сочетание ушиба сердца с компенсированной ОДН. Сочетание ушиба сердца с декомпенсированной гемодинамикой и субкомпенсированной ОДН является показанием к проведению длительной ИВЛ.

Анализ материала показал, что 49,2% пострадавших с тяжелой сочетанной травмой нуждаются в длительной ИВЛ, 21,5% таких пациентов показана продленная ИВЛ, 26,3 % пациентов могут находиться на спонтанном дыхании.

Одним из направлений интенсивной терапии у рассматриваемой категории пациентом является непосредственное медикаментозное воздействие на поврежденное ушибом сердце. Наряду с коррекцией синдрома малого сердечного выброса и активизацией синтеза АТФ, задачами кардиотропной терапии у пострадавших с ушибом сердца являются улучшение коронарного кровообращения за счет снижения пред - и постнагрузки, расширения коронарных сосудов, а также торможения деструкции сарколеммы ишемизированных кардаомиоцитов, нормализация сердечного ритма за счет уменьшения эктопической активности желудочков и сохранения физиологической активности клеток волокон Пуркинье. Для решения этих задач в схему кардиотропной терапии были также включены нитроглицерин как периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды и неотон, что позволило улучшить метаболизм миокарда.

В результате такого лечения отмечалось снижение содержания креатинкиназы фракции МВ (первые сутки после травмы - 44,9+3,2 ммоль ■ л/ мин, третьи сутки после травмы - 24,3 ± 3,45 ммоль • л/ мин, р< 0,05) наряду с положительной электрокардиографической динамикой и ростом УИ (с 20,4 ±1,7 мл/м2 до 28,9+1,9 мл/м2,р<0,05втеже сроки).

В остальном, интенсивная терапия строилась по тем же принципам, что и у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой без ушиба сердца, у которых имели место синдром малого сердечного выброса, циркуляторная и постгипоксическая миокардиодистрофия.

Эффективность предложенного комплекса мероприятий интенсивной терапии отражена в табл. 6.

На момент поступления в клинику тяжесть общего состояния пострадавших, составила по шкале "ВПХ-СП" - 36,7±3,4 балла в массиве 1 и 35,0±3,6 балла - в массиве 2 (р > 0,05). Общая тяжесть повреждений в данных выборках была, соответственно, 16,8±3,3 и 19,3±3,4 балла (р> 0,05)

Таблица б

Влияние интенсивной терапии на некоторые показатели внешнего дыхания и кровообращения (М±т) при закрытой травме груди с ушибом сердца, п=191.

Показатель Массив 1 Рутинная интенсивная терапия (п=12б, ретроспективный анализ) Массив 2 Оптимизированная интенсивная терапия (п=65, проспективный анализ)

1-е сутки 2-е сутки 3-е сутки 1-е сутки 2-е сутки 3-е сутки

Ра02/РЮ2 335,0+2,1 295,9±3,6 281,2+2,8 341,8±3,9 316,1±4,0 339,7+3,8

СИ, л/(мин-м2) 2,3±0,1 2,6+0,3 2,5±0,1 2,4±0,2 2,5±0,2 3,2+0,1**

УИ, мл/м2 26,9±2,1 20,8+2,4* 20,4+1,7* 22,1±2,0 23,2±1,8 28,9+1,9*

«ВПХ-СС», балл 64,1*1,9 56,2±1,9 62,8±2,0 65,7+2,1 57,2±2,6 53,1±2,1

* - различия достоверны по сравнению с 1-ми сутками при р<0,05; ** - различия достоверны по сравнению со 2-ми сутками при р<0,05.

Из данных, представленных в табл. б, следует, что у пострадавших с ушибом сердца предложенная схема интенсивной терапии уже на третьи сутки способствовала нормализации РаОгЛчОг (р<0,05). В эти же сроки на 16,6% возрастала производительность сердца.

На рис. 1 (а, б) приведены данные об осложнениях, исходах травматической болезни и сроках лечения пострадавших сравниваемых групп в ОРИТ.

Р Ретроспективный

массив ® Проспективный I массив

2 3 4 5

ИСХОД

1. Летальность в раннем постшоковом периоде (2-7 сут.)

2. Пневмония

3. Отек легких

4. Прогрессирующая сердечно-легочная недостаточность

5. Сепсис

Рис. 1 (а) Влияние предложенной схемы интенсивной терапии на исход травматической болезни

сутки

□ ретроспек тивный массив

Рис. 1 (б) Влияние предложенной схемы интенсивной терапии на сроки лечения в

ОРИТ

Из представленных данных следует, что у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, которым проводилась оптимизированная интенсивная терапия, гю сравнению с пострадавшими контрольной группы, на 39% реже отмечалась прогрессирующая сердечно-легочная недостаточность, на 2,6 % реже развивались

пневмонии, на 2,4 % реже встречался отек легких, что сопровождалось снижением летальности на 11,2%. На 4 суток уменьшался срок нахождения в отделении интенсивной терапии.

Хирургическая тактика.

С хирургической точки зрения принципиальное значение в лечении пострадавших с ТСТ, сопровождающейся ушибом сердца, в частности, имеет определение рациональной хирургической тактики при необходимости выполнения операций, носящих неотложный и срочный характер. Важным аспектом хирургического лечения тяжелопострадавших является использование концепции «damage control» с целью сокращения объема дополнительного травмирующего воздействия неотложных и срочных операций (Самохвалов И.М. с соавт., 2008)

При этом, важным моментом является быстрое и малотрудоемкое объективное определение степени выраженности нарушений в системе гемодинамики. Инструментом, позволяющим уточнить особенности хирургической тактики при неотложных и срочных оперативных вмешательствах у пострадавших с ушибом сердца, являются балльные объективные поликритериальные шкалы. В связи с этим целесообразно использовать не только шкалу «ВПХ-ХТ» (определение необходимости применения хирургической тактики «damage control» при тяжелых травмах живота), но и показатели блока гемодинамики шкалы оценки тяжести состояния «ВПХ-СС». Это обусловлено двумя обстоятельствами: во-первых, данные показатели легко и быстро определяются; во-вторых, имеющееся в шкале «ВПХ-СС» объективное балльное ранжирование вышеперечисленных признаков позволяет объективно определить наличие компенсации (5-13 баллов), субкомпенсации (14-27 баллов) и декомпенсации (28 - 37 баллон) в системе гемодинамики.

С этой целью был произведен ретроспективный анализ особенностей течения травматической болезни у 57 пострадавших с ушибом сердца массива № 1, которым выполнялись неотложные и срочные оперативные вмешательства, как в полном объеме (33 пациента), так и с применением тактики «damage control» (24 пациента). При этом традиционная хирургическая тактика выночала в себя выполнение таких оперативных вмешательств," как ла.паротомия с наложением межкишечного анастомоза и окончательной остановкой кровотечения из паренхиматозных органов живота (17 пострадавших) и первичную хирургическую обработку раны с

остеосинтезом переломов длинных трубчатых костей в аппарате Илизарова (16 пострадавших). В рамках реализации такгики «damage control» выполнялись сокращенные лапаротомии с сбсфуктивной резекцией кишки и временной остановкой кровотечения при повреждениях печени (7 пострадавших) и первичная хирургическая обработка раны с остеосинтезом переломов длинных трубчатых костей в аппарате КСТ в фиксационном режиме (17 пострадавших). Пострадавшие, у которых применялась тактика «damage control» имели достоверно большую тяжесть повреждений по сравнению с пациентами, у которых хирургическая тактика носила традиционный характер (средняя тяжесть повреждений при лапаротомиях в полном и в сокращенном объеме - 14,4+1,0 баллов шкалы «ВПХ-П» и 19,7+1,3 балла той же шкалы, соответственно; тяжесть повреждений при окончательном остеосинтезе и остеосинтезе в фиксационном режиме - соответственно, 13,2+1,1 балла шкалы «ВПХ-П» и 19,6+1,2 балла той же шкалы, р<0,05). При этом, несмотря на достоверно большую тяжесть повреждений, летальность в группе пациентов с ушибом сердца при реализации тактики «damage control» оказалась по сравнению с традиционной хирургической тактикой на 3,1% меньше за счет меньшего количества летальных исходов при лапаротомиях. При реализации тактики «damage control» летальность среди пострадавших с ушибом сердца не отличалась от таковой для такгики «раннего исчерпывающего лечения» переломов с применением КДЛ Илизарова (29,4% и 25% соответственно).

В связи с вышеизложенным, особый интерес представляет сравнительный анализ состояния системы гемодинамики перед производством оперативного вмешательства у выживших.и умерших пострадавших, у которых тактика «damage control» осуществлялась применительно к повреждениям органов живота - табл. 7.

Таблица 7

Гемодинамика (М+т) у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся ушибом сердца, перед выполнением оперативного вмешательства на органах живота (п=35)

Категория пациентов Индекс гемодина мшси, баллы шкалы «ВПХ-СС» (М±т) Диапазон изменений индекса гемодинамики, баллы шкалы «ВПХ-СС» Индекс ушиба сердца, баллы шкалы «ВПХ-СУ» (М±т) Диапазон изменений индекса ушиба сердца, баллы шкалы «ВПХ-СУ»

и л СЗ о 0 ö лапаротомия - выжившие 19,9±1,2* 16-30 18,8±0,3* 16-21

Q § лапаротомия - умершие 29,8±2,2* . 26-34 23,1±0,6* 20-26

§ g | 8 S S а* я лапаротомия - выжившие 19,4±0,6** 17-29 18,9±0,3** 16-20

s kl § & н О. ЕГ Р Й •• лапаротомия - умершие 31,9±0,9** 28-36 22,8±0,5** 19-25

статистически достоверные различия между показателями выживших

и умерших пострадавших, р<0,05.

Данные табл. 7 свидетельствуют о следующем:

- во-первых, у выживших пострадавших с ушибом сердца перед выполнением неотложной или срочной лапаротомии, как с использованием хирургической тактики «damage control», так и при традиционном хирургическом подходе, индекс гемодинамики достоверно свидетельствовал о менее выраженных расстройствах в данной жизненно важной системе по сравнению с умершими пациентами, а меньшие значения индекса «ВПХ-СУ» подтверждали наличие у них менее тяжелого ушиба сердца;

- во-вторых, представленный в табл. 7 диапазон изменений индекса гемодинамики, оцененный по шкале «ВПХ-СС» у умерших пострадавших, которым лапаротомия выполнялась в полном объеме, свидетельствует о том, что система гемодинамики у них находилась в состоянии декомпенсации. Данное

обстоятельство свидетельствовало о том, что у этих пострадавших с ушибом сердца и декомпенсированной системой гемодинамики, имевших индекс «ВПХ-ХТ» менее 13 баллов, все равно было бы целесообразным лапаротомию по неотложным или срочным показаниям выполнять в сокращенном малотравматичном объеме, т.е. применять хирургическую тактику «damage control». Следует отметить, что значения индекса «ВПХ-ХТ» при этом варьировали в диапазоне от 10 до 12 баллов.

Алгоритм определения показаний к применению тактики «damage control» при проведении лапаротомии по неотложным и срочным показаниям у пострадавших с ушибом сердца представляется следующим образом:

Диагностика ушиба сердца + Определение показаний к тактике

(«ВПХ-СУ») | «damage control» («ВПХ-ХТ»)

ВариантI: «ВПХ-СУ»>15 ВариаптП: «ВПХ-СУ»>15 ВаришггШ: «ВПХ-СУ»>15

+ + +

«ВПХ-^Т»>13 «ВПХ-^СТ» 10-12 «]|ПХ-ХТ»<10

Лапаротомия Оценка «Традиционная»

«damage control» | гемодинамики «ВПХ-СС| лапаротомия

Вариант НА: Вариант 1IB:

«ВПХ-СС» (гемодинамика)>27 «ВПХ-СС» (гемодинамика) <27

1 I

Лапаротомия «Традиционная»

«damage control» лапаротомия

Таким образом, особенности хирургической тактики при выполнении неотложных и срочных оперативных вмешательств у пострадавших с ушибом сердца заключаются в следующем:

- во-первых, наличие ушиба сердца в ряде случаев (декомпенсация гемодинамики в сочетании с «пограничными» значениями индекса «ВПХ-ХТ») расширяет показания к выполнению лапаротомии по неотложным и срочным показаниям с применением тактики «damage control»;

- во-вторых, наличие ушиба сердца не влияет на принятие решения о целесообразности применения хирургической тактики «damage control» при срочных оперативных вмешательствах на конечностях, заключающихся в первичной

хирургической обработке ран и остеосишезе.

Возможность выполнения отсроченных и плановых оперативных вмешательств у пострадавших проспективного массива (п=33) определялась двумя условиями: во-первых, система гемодинамики должна была находиться в состоянии компенсации (индекс гемодинамики шкалы «ВПХ-СС» менее 14 баллов); во-вторых, суммарная тяжесть состояния должна была быть менее 50 баллов шкалы «ВПХ-СС» перед выполнением отсроченных операций (состояние средней тяжести или удовлетворительное) и менее 33 баллов той же шкал ы перед выполнением плановых оперативных вмешательств (состояние удовлетворительное). Соответствующие сведения представлены в табл. 8.

Таблица 8

Периоперационные индексы тяжести состояние и гемодинамики (М±т) у пострадавших проспективного массива (п=33)

Характер операции Тяжесть состояния в целом перед операцией, -баллы шкалы «ВГ1Х-СС» Тяжесть состояния в целом после операции, баллы шкалы «ВПХ-СС» Индекс гемодинамики перед операцией, баллы шкалы «ВПХ-СС» Индекс гемодинамики после операции, баллы шкалы «ВПХ-СС»

Отсроченные 34,6±2,5 35,7±2,3 8,9±0,9 8,4±0,7

Плановые 21,1±1,4 22,6±1,6 7,2±0,4 7,1±0,3

Из данных табл. 8 видно, что объективная оценка тяжести состояния в целом и состояния системы гемодинамики в частности у пострадавших с ушибом сердца перед выполнением отсроченных и плановых оперативных вмешательств и в ближайшем послеоперационном периоде свидетельствует о том, что компенсаторные процессы у них не страдали. Каких-либо осложнений со стороны системы кровообращения как во время выполнения отсроченных и плановых оперативных вмешательств, так и в послеоперационном периоде у пациентов проспективного массива не было.

В целом, рациональная хирургическая тактика у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся ушибом сердца, характеризуется следующими особенностями:

-«инструментом», позволяющим существенно снизить риск гемодинамическнх осложнений у этих пациентов, связанных с хирургической агрессией, являются балльные объективные методы, определяющие тяжесть состояния основных жизнеобеспечивающих систем, в первую очередь системы гемодинамики, и использование хирургической тактики «damage control» при необходимости выполнения травматичных операций на органах живота;

-вышеописанная интра - и послеоперационная патогенетическая интенсивная терапия позволяет уменьшить частоту вынужденной коррекции хирургической тактики, учитывающей наличие ушиба сердца.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее информативными и диагностически ценными признаками ушиба сердца являются клинические данные (наличие тяжелой травмы груди с множественными переломами ребер, перелом грудины) в сочетании с электрокардиографическими признаками нарушения проводимости и ишемии миокарда.

2. Балльная оценка ранних признаю® ушиба сердца по шкале «ВПХ-СУ» позволяет объективизировать его дйагностюу с точностью до 94,7%.

3. Стандартизированная прирамма интенсивной терапии ушиба сердца должна предусматривать расширение показаний к длительной ИВЛ, многоуровневое обезболивание в сочетании с использованием препаратов, обеспечивающих улучшение метаболизма миокарда и сократительной способности сердца, что способствует увеличению разовой и минутной производительности сердца не менее чем на 16,6% и на 25,0%, соответственно, к третьим суткам травматической болезни.

4. Особенности хирургической тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся ушибом сердца, заключаются в расширении показаний к применению сокращенных по объему неотложных и срочных лапаротомий в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления ушиба сердца у пострадавших с тяжелой травмой груди показано использование диагностической шкалы «ВПХ-СУ». При значении индекса «ВПХ-СУ» более 15 баллов угпиб сердца диагностируется с точностью 94,7%.

2. Стандартизированная программа интенсивной терапии ушиба сердца включает в себя:

- уточнение показаний к продленной и длительной ИВЛ: продленную (в течение 624 часов) ИВЛ следует проводить, в том числе, после выполнения в остром периоде травматической болезни неотложных и срочных оперативных вмешательств в условиях общей анестезии с интубацией трахеи при субкомпенсированнсй гемодинамике (индекс «ВПХ-СС» (гемодинамика) менее 28 баллов) и наличии компенсации в системе внешнего дыхания (индекс «ВПХ-СС» (внешнее дыхание) менее 14 баллов); длительную (в течение более 24 часов) ИВЛ следует проводить при декомпенсированиой гемодинамике (индекс «ВПХ-СС» (гемодинамика) 28 и более баллов) и наличии острой дыхательной недостаточности, начиная со стадии ее субкомпе'нсации (индекс «ВПХ-СС» (внешнее дыхание) 14 и более баллов);

- многоуровневое обезболивание с применением, в частности, ретростернальиой блокады дважды в сутки в течение 3-4 суток;

- внутриаортальную инфузиошю-трансфузионную терапию в соотношении с внутривенными инфузиями 3:1 в остром периоде травматической болезни при сочетании ушиба сердца с ушибом легких и острой массивной кровопотерей более 40% ОЦК;

- базисную кардиотропную терапию в течение не менее чем 4 суток:- внутривенно непрерывно нитроглицерин 20,0 мг/сут., дофамин при систолическом АД менее 100 мм рт. ст. в дозе 5-15 мкг/кг в мин., а также внутривенно неотон 4,0 - 2,0 г/сут., акговегин 1,0 г/сут.

3. Сокращенные лапаротомии с последующими программированными релапаротомиями (тактика «damage control») показаны пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся ушибом сердца, в следующих случаях:

- при значениях индекса «ВПХ-ХТ» 13 и более баллов, независимо от состояния гемодинамики;

- при значениях индекса «ВПХ-ХТ» 10-12 баллов в сочетании со значениями индекса «ВПХ-СС» (гемодинамика) 28 и более баллов, что отражает декомпенсацию системы кровообращения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гаврилин C.B. Интенсивная терапия ушиба сердца при тяжелой сочетанной травме / C.B. Гаврилин, В.В. Бояринцев, АЛ. Кузьмин // Актуальные вопросы клиник, диагностики и лечения. - СПб.; Воен.-мед. акад., 1997. - С.373-374.

2. Гуманенко Е.К. Особенности диагностики и лечебной тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся ушибом сердца / Е.К. Гуманенко, C.B. Гаврилин, В.В. Бояринцев, А.Я. Кузьмин // Оказ. помощи при соч. травме - М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 1997. - С. 109-112.

3. Гуманенко Е.К. Особенности диагностики, интенсивной терапии и хирургической тактики при ушибе сердца / Е.К. Гуманенко, C.B. Гаврилин, В.В. Бояринцев, А.Я. Кузьмин // Особенности диагностики, интенсивной терапии и хирургической тактики при ушибе сердца: Вестник хирургии им. И.И.Грекова - 1998. -№4.-С. 53-59.

4. Гуманенко Е.К. Интенсивная терапия ушиба сердца при тяжелой сочетанной травме / Е.К. Гуманенко, C.B. Гаврилин, В.В. Бояринцев, Н.С. Немченко, О.В.Кочергаев, А.Я. Кузьмин). // Отчет по теме НИР «Аманат» N5.96.337.n5. - СПб.: Воен.-мед. акад., 1998.-39с.

5.Кузьмин А.Я. Специфика инфузионно-трансфузионной терапии- при тяжелой сочетанной травме с ушибом- сердца / А.Я. Кузьмин // Высокие технологии в медицине: мат. Всерос.конф., г.Ленинск-Кузнецкий, 11-12 Сент.2008/С0 РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». - Ленинск-Кузнецюш: Издательский отдел - С.44-45.

6. Бояринцев В.В. Новые технологии в диагностике ушиба сердца и посправматической миокардиоднстрофии у пострадавших с политравмой / В.В. Бояринцев, C.B. Гаврилин, C.B. Гайдук, А.Я. Кузьмин // Воен.-мед.журн. - 2008. -T.330,N 12.-С. 45-46.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АМП - альвеолярное мертвое пространство

АТФ - аденозшггрифосфорная кислота

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИРГТ - интегральная реография тела

КДА - компрессионно- дистракционный аппарат

КК - креатинкиназа

КК-МВ - изофермент креашнкиназы МВ

КСТ - комплект стержневых аппаратов и хирургических устройств

ЛНПГ - левая ножка пучка Гиса

МТ - механическая травма

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПНПГ - правая ножка пучка Гиса

СВЛ - спонтанная вентиляция легких

СИ - сердечный индекс

ТСТ - тяжелая сочетанная травма

УИ - ударный индекс

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭКГ - электрокардиограмма

БЮг - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

Ра02 - напряжение кислорода в артериальной крови

БаОг - насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

Подписано в печать ]7.11.09 Формат 60x84/16

Объем \ п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 899

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы. Со второй половины XX века отмечается бурный прогресс во всех отраслях человеческой деятельности, в том числе интенсивное развитие строительства, технических средств, транспорта с увеличением скорости его движения, а также неослабевающая социальная напряженность, сказывающиеся на увеличении количества и тяжести механических травм. Главенствующее положение в структуре травматизма мирного времени занимают множественные и сочетанные травмы. Возросший за последние годы удельный вес в структуре данного вида повреждений имеет сочетанная, а именно закрытая травма груди, доминирующая по частоте в сравнении с открытыми повреждениями в 5-6 раз [33] и определяющая летальность в 10-55% случаев [30, 125]. Наиболее часто жертвами данного вида повреждений становятся люди трудоспособного, молодого возраста [25, 149, 157, 158], а также дети [145, 155, 205], что, наряду с высоким уровнем трудопотерь, затратами на лечение таких пострадавших, длительной реабилитацией делает эту проблему не только медицинской, но и социально-экономически значимой [80, 136, 193, 196]. На один случай смертельного исхода от травм груди приходится два с утратой трудоспособности - стойкой инвалидизацией [43].

Очевиден, таким образом, и высокий риск возникновения ушиба сердца, существенно отягощающего течение травматической болезни. По данным разных авторов частота ушиба сердца, выявляемого клинически, варьирует от долей процента до 76,2 % случаев [138, 186, 206, 221]. Symbas P.N. (1989) указывает, что закрытая травма груди в 90% случаев сопровождается ушибом сердца [211].

Явствующая противоречивость представленных данных обусловлена как несовершенством ранней объективной диагностики столь грозной патологии, так и неоднородностью обследуемых групп пострадавших [41] и, следовательно, несвоевременностью и неадекватностью последующих лечебных мероприятий. В клинической практике настороженность врачей в отношении возможности повреждения сердца при сочетанной травме до сих пор далека от желаемого. Соответственно, сам диагноз ушиба сердца ставится в первые сутки также не часто - от 7,8% [73] - до 31,3% [92], а, ведь, именно в этот период погибает, в среднем, до 47,7 % - 57,2% [73, 83] пострадавших.

Таким образом, важнейшим моментом при оказании медицинской помощи этому контингенту пострадавших является своевременное распознавание контузионного повреждения сердца, что особенно затруднительно при тяжелой сочетанной травме. В этом случае признаки ушиба сердца завуалированы преобладающей клинической картиной нередкой черепно-мозговой травмы, повреждениями других областей тела, сопровождающимися шоком.

Кроме этого, ошибки в диагностике закрытых травм груди, встречающиеся от 35,2-40,0% [33] до 71,0-80,2% [79, 82] случаев, обусловлены как сложностью механизма и сочетанным характером травмы, так и, зачастую, несоответствием внешне незначительных изменений тяжелым внутригрудным повреждениям. Своеобразие вариантов клинического течения, разногласия в вопросах трактовки и, вообще, существования понятия ушиба сердца, отсутствие единства, целостности в представлении о данной патологии, ее месте и огромной значимости при определении исхода травматической болезни [148, 149, 162, 190, 198, 199] диктуют необходимость тщательного изучения данной проблемы.

В большом количестве исследований, посвященных проблеме закрытой травмы груди, этот вид повреждений рассматривается изолированно или в сочетании с повреждением одной из анатомических областей, в то время как при сочетанной травме наиболее часто имеется одновременное вовлечение в патологический процесс трех и более областей. При этом сложение компонентов травмы оказывается не арифметической суммой тяжести отдельных ее составляющих, а причиной развития взаимного отягощения накладывающихся, благодаря общности отдельных механизмов, друг на друга патогенетических факторов, способствующего усугублению общесоматической тяжести клинического течения, а также повышению риска осложнений [48].

Современное состояние проблемы характеризуется нерешенностью вопросов и недостаточным отражением в литературе данных о специфике ранней диагностики ушиба сердца, недостатком и несовершенством схем рациональной, патогенетически обоснованной интенсивной терапии, крайней ограниченностью сведений об объективизации оценки возможности выполнения отсроченных и плановых оперативных вмешательств при тяжелых механических повреждениях с ушибом сердца. В частности, при использовании многоэтапной хирургической тактики («Damage control»), направленной на предупреждение развития неблагоприятного исхода путем сокращения объема первого оперативного вмешательства (выполняется только-неотложное хирургическое пособие) и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма. Особое значение использование этой хирургической тактики приобретает на этапах медицинской эвакуации в вооруженных конфликтах, для которых, в отличие от мирных условий, характерен большой входящий поток раненых, ограниченные временные ресурсы, а также меньшие диагностические возможности и ограниченный объем медикаментозной поддержки [102].

Кроме того, в литературе отсутствуют сведения, касающиеся формулировки показаний и, вообще, целесообразности выполнения неотложной компьютерной томографии .у пострадавших с сочетанной травмой груди с целью исключения ушиба сердца.

Цель исследования. Разработать и обосновать методику ранней диагностики ушиба сердца, рациональной интенсивной терапии и хирургической тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся ушибом сердца. Задачи исследования:

1. На основании сопоставления клинических, лабораторно-инструментальных и морфологических данных выявить наиболее информативные функциональные признаки ушиба сердца.

2. Разработать шкалу объективной диагностики ушиба сердца при закрытой травме груди.

3. Разработать и обосновать стандартизированную схему рациональной интенсивной терапии ушиба сердца.

4. Определить оптимальную хирургическую тактику у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся ушибом сердца.

Научная новизна. В результате исследования разработана шкала, позволяющая объективизировать диагностику ушиба сердца и прогнозировать его исход с помощью балльной оценки ранних признаков. Разработана рациональная схема патогенетической интенсивной терапии ушиба сердца с учетом общих закономерностей течения травматической болезни. Определены объективные балльные критерии возможности выполнения отсроченных и плановых оперативных вмешательств при тяжелой сочетанной травме, сопровождающейся ушибом сердца.

Практическая значимость исследования. Реализация представляемой программы интенсивного лечения пострадавших с первичным травматическим повреждением сердца способствовала снижению летальности, связанной с прогрессированием острой сердечно-сосудистой недостаточности из-за ушиба сердца на 11,2%.

Кроме того, ранняя диагностика, рациональная интенсивная терапия и хирургическая тактика могут способствовать увеличению пропускной способности отделений реанимации и интенсивной терапии.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения интенсивной терапии клиники военно-полевой хирургии, используются в процессе преподавания на кафедрах военно-полевой хирургии, анестезиологии и реаниматологии ВМА им. С. М. Кирова

Апробация. Результаты исследования доложены на научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии, научно-практических конференциях в 1997-2008 годах.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 194 страницах машинописного текста, содержит 10 рисунков, 32 таблицы, 1 приложение. Список литературы включает 222 источника, из них 137 отечественных и 85 иностранных.

ВЫВОДЫ

1). Наиболее информативными и диагностически ценными признаками ушиба сердца являются клинические данные (наличие тяжелой травмы груди с множественными переломами ребер, перелом грудины) в сочетании с электрокардиографическими признаками нарушения проводимости и ишемии миокарда.

2). Балльная оценка ранних признаков ушиба сердца по шкале «ВПХ-СУ» позволяет объективизировать его диагностику с точностью до 94,7%.

3). Стандартизированная программа интенсивной терапии ушиба сердца должна предусматривать расширение показаний к длительной ИВЛ, многоуровневое обезболивание в сочетании с использованием препаратов, обеспечивающих улучшение метаболизма миокарда и сократительной способности сердца, что способствует увеличению разовой и минутной производительности сердца не менее чем на 16,6% и на 25,0% соответственно к третьим суткам травматической болезни.

4). Особенности хирургической тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся ушибом сердца, заключаются в расширении показаний к применению сокращенных по объему неотложных и срочных лапаротомий в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления ушиба сердца у пострадавших с тяжелой сочетанной закрытой травмой груди показано использование диагностической шкалы «ВПХ-СУ»:

Шкала диагностики ушиба сердца «ВПХ-СУ»

Критерии Значения Балл

1. Травма груди - нет 0

- множественные переломы ребер 6

- перелом грудины 8

- «реберный клапан» 10

2. Аритмия пульса - нет 0

- есть 8

3.Центральное венозное давление - менее 10 см в.ст. 0

- более 10 см в.ст. 1

4. Отношение общей креатинкиназы - менее 6% 0 к изоферменту (КК-МВ) - более 6% 1

5. ЭКГ- признаки нарушения ритма - нет 0

- есть 7

6. Подъем сегмента ST - нет 0

- есть 10

7. Снижение вольтажа комплекса - нет 0

QRS в грудных отведениях - есть 9

8. Снижение сегмента ST в - нет 0 стандартных отведениях - есть 6

При значении индекса «ВПХ-СУ» 15 и более баллов, ушиб сердца диагностируется с точностью 94,7%.

2.Стандартизированная программа интенсивной терапии ушиба сердца включает в себя:

- уточнение показаний к продленной и длительной ИВЛ: продленную (в течение 6-24 часов) ИВЛ следует проводить, в том числе, после выполнения в остром периоде травматической болезни неотложных и срочных оперативных вмешательств в условиях общей анестезии с интубацией трахеи при субкомпенсированной гемодинамике (индекс «ВПХ-СС» (гемодинамика) менее 28 баллов) и наличии компенсации в системе внешнего дыхания (индекс «ВПХ-СС» (внешнее дыхание) менее 14 баллов); длительную (в течение более 24 часов) ИВЛ следует проводить в том числе при декомпенсированной гемодинамике (индекс «ВПХ-СС» (гемодинамика) 28 и более баллов) и наличии острой дыхательной недостаточности, начиная со стадии ее субкомпенсации (индекс «ВПХ-СС» (внешнее дыхание) 14 и более баллов);

- многоуровневое обезболивание с применением, в частности, ретростернальной блокады дважды в сутки в течение 3-4 суток; внутриаортальную инфузионно-трансфузионную терапию в соотношении с внутривенными инфузиями 3:1 в остром периоде травматической болезни при сочетании ушиба сердца с ушибом легких и острой массивной кровопотерей более 40% ОЦК;

- базисную кардиотропную терапию в течение не менее чем 4 суток: внутривенно непрерывно нитроглицерин 20,0 мг/сут., дофамин при систолическом АД менее 100 мм рт. ст. в дозе 5-15 мкг/кг в мин., а также внутривенно неотон 4,0 — 2,0 г/сут., актовегин 1,0 г/сут.

3. Сокращенные лапаротомии с последующими программированными релапаротомиями (тактика «damage control») показаны пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся ушибом сердца, в следующих случаях:

- при значениях индекса «ВПХ-ХТ» 13 и более баллов независимо от состояния гемодинамики;

- при значениях индекса «ВПХ-ХТ» 10-12 баллов в сочетании со значениями индекса «ВПХ-СС» (гемодинамика) 28 и более баллов, что отражает декомпенсацию системы кровообращения.