Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности диагностики и определения рациональной лечебной тактики при сочетанных травмах груди

на правах рукописи

о 1 СЕН 1999 ^

КОЧЕРГЛЕВ Олег Викторович

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАЦИОНАЛЬНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМАХ ГРУДИ

14.00.27. - хирургия

14.00.22. - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Л.Н.Бисенков доктор медицинских наук профессор Е.К.Гуманенко

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Ф.Х.Кутушев доктор медицинских наук профессор Ю.Б.Шапот доктор медицинских наук профессор Г.Д.Никитин

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

Защита состоится 17 мая 1999 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д106.03.04 Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева,6)

Автореферат разослан "16 " апреля 1999 года

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Воешю-медицинской академии.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Бисенков Леонид Николаевич

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Конец второго тысячелетия во всём мире характеризуется ростом травматизма вследствие интенсивной урбанизации, увеличения числа автотранспортных средств, высотного градостроительства, глобального изменения темпа и ритма жизни современного человека. По данным ВОЗ, смертность от механических травм занимает третье место среди всех летальных исходов и выходит на первое место у лиц, погибших в возрасте моложе 40 лет (Гуманенко Е.К., 1992; Вагнер Е.А. и соавт.,1994).

Характерной особенностью современного травматизма является значительный удельный вес множественных и сочетанных травм, а следовательно, сопровождающихся высокой летальностью и инвалидностью. Оказание помощи и лечение таких пострадавших требует привлечения больших материальных ресурсов, в связи с его трудоёмкостью и длительностью (Соколов В.А. и соавт., 1990; Bone L.B. et al., 1994; Gabram S.G. et al., 1995).

В общей структуре травматизма населения удельный вес повреждений груди составляет 8-10%, причём закрытая сочетанная травма груди стоит на первом месте (Вагнер Е.А. и соавт., 1990). Сочетанная травма груди относится к категории тяжёлых повреждений и нередко является одной из основных причин летальных исходов. В хирургических стационарах 56% пациентов с соче-танной травмой груди умирают в первые 3 часа. Это свидетельствует о стремительном развитии тяжёлых, порой необратимых процессов, происходящих у пострадавших с сочетанной травмой груди. Поэтому изучение различных аспектов сочетанной травмы груди в настоящее время является актуальным и привлекает внимание исследователей самых различных специальностей во всех странах( Вагнер Е.А. и соавт., 1994; Hum P.D., HartsockR.L.,1993).

Отличительной особенностью травм груди является не только внезапное начало, многообразие и тяжесть патологических нарушений, но и стремитель-

ное развитие терминального состояния при повреждении сердца и крупных сосудов. Глубокие и быстропрогрессирующие патофизиологические нарушения, обусловливающие развитие терминальных состояний при травме 1руди, требуют принятия экстренных мер, поскольку ни в одной из областей неотложной хирургии фактор времени не имеет такого значения, как при тяжёлых торакальных повреждениях (Брунс В.А., 1993; Бисенков Л.Н., 1995).

Тяжесть состояния пострадавших с сочетанной травмой груди зависит не только от сопутствующих повреждений, но и от развития травматического шока, кровопотери , нарушения лёгочной вентиляции вследствие повреждений внутренних органов, рёберного каркаса. Жизнеугрожающие последствия травмы составляют основу патогенеза, а своевременное устранение лежит в принципе их рационального патогенетического лечения (Шапот Ю.Б. и со-авт., 1990; Абакумов М.М., 1994; 1990; Devitt J.H., 1993).

Несмотря на успехи в диагностике и лечении сочетанных травм, остаётся много спорных и нерешённых вопросов тактического и методического характера. В большей мере они относятся к сочетанной травме груди, которая составляет около 20% всех сочетанных повреждений. Травма груди является фактором, способствующим летальному исходу почти у 40% погибших вследствие дорожно-транспортных происшествий (Брунс В.А. и соавт., 1994).

Актуальность изучения сочетанных травм груди определяется также наличием ряда практически важных и недостаточно решённых вопросов. Так до сих пор нет общепризнанной классификации сочетанных травм груди; не отражены возможности современных методов диагностики повреждений груди и травм внеторакальной локализации; не сформулированы объективные диагностические критерии ушиба сердца и повреждений лёгких, не разработана классификация повреждений лёгких при сочетанной травме груди; не определена последовательность выполнения диагностических мероприятий; во многих случаях не уточнены характер, объём и последовательность выполнения хирургических вмешательств, а также не определены принципы интенсивной

терапии ушиба сердца и повреждений лёгких. Большие споры вызывает выбор метода лечения такого жизнеугрожающего осложнения тяжёлой травмы груди как флотация грудной стенки, выбор сроков и методов консервативного и оперативного лечения сопутствующих повреждений опорно-двигательного аппарата и др. (Денисов A.C.,1993; Galan G. Et al. 1992; Vanos J.P. et al.1994).

Цель исследования. Улучшение исходов лечения пострадавших с со-четанными травмами груди на основе совершенствования системы диагностики, оказания хирургической помощи и лечения в динамике травматической болезни.

Основные задачи исследования:

1. Определить роль и место спиральной компьютерной томографии в диагностике сочетанных травм груди. По результатам исследования сформулировать показания к применению СКТ.

2. Установить объективные критерии диагностики ушиба сердца и повреждения лёгких на основе комплексного применения современных методов исследования.

3. Сформулировать принципы рациональной лечебной тактики при со-четанной травме груди с позиции концепции травматической болезни.

4.Уточнить хирургическую тактику и сформулировать показания к хирургическому лечению повреждений груди и повреждений внеторакальной локализации.

5. Разработать классификацию сочетанной травмы груди, основанную на локализации повреждений, объективной оценке тяжести травмы и лечебной тактике.

Цель и задачи исследования соответствуют проблемному плану научно-исследовательских работ, утверждённому начальником ГВМУ МО РФ в 1996 г., по проблеме №5 (государственный регистрационный номер 1600950; 1600952).

Научная новизна. На большом клиническом материале обобщены результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой груди.

Впервые изучен опыт применения спиральной компьютерной томографии при закрытых сочетанных травмах груди. Сформулированы показания к её применению.

На основе использования современных методов исследования разработаны объективные критерии диагностики ушиба сердца и повреждений лёгких. Предложена классификация повреждений лёгких при сочетанных травмах груди. Определены возможности ультразвукового метода в диагностике повреждений груди. Разработана и внедрена патогенетически направленная интенсивная терапия ушибов сердца и лёгких. Сформулированы показания, оперативные доступы и методика фиксации рёберного клапана. Предложена модификация способа трахеостомии у пострадавших с сочетанной травмой груди. Разработана рациональная хирургическая тактика при сочетанных травмах груди.

Разработана классификация сочетанной травмы груди. Новым в предложенной классификации является введение разделов, построенных на основе объективной тяжести повреждений и лечебной тактике.

Практическая ценность. Результаты исследования могут быть использованы в работе хирургических и травматологических стационаров, а также специализированных хирургических отделений, занимающихся лечением закрытой сочетанной травмы груди.

Использование спиральной компьютерной томографии позволило значительно повысить эффективность диагностики повреждений груди и других областей тела. Исследование занимает 8-10 мин, но значение полученной информации очень велико. Возможность одномоментного исследования нескольких областей тела существенно повышает роль СКТ в диагностике сочетанных повреждений.

Предложенные объективные критерии ушиба сердца и повреждений лёгких позволяют улучшить качество диагностики этих повреждений. Комплексное использование современных методов максимально объективизирует процесс диагностики.

Разработанная схема патогенетической интенсивной терапии и хирургического лечения позволяет с первых минут поступления пострадавшего в стационар проводить рациональное лечение. Наибольшее значение имеет патогенетически направленная интенсивная терапия при ушибе сердца и повреждениях лёгких.

Предложенные методы фиксации костных фрагментов рёбер, при их множественных переломах являются простым и надёжным способом фиксации повреждённого каркаса грудной клетки. Использование этих методов для лечения пострадавших с флотацией грудной клетки позволяет сократить сроки искусственной вентиляции лёгких и, тем самым, избежать развития многих осложнений и снизить число летальных исходов.

Предложенная модификация способа трахеостомни делает её простой в выполнении и способствует уменьшению числа осложнений в послеоперационном периоде.

Разработанная хирургическая тактика лечения торакального компонента травмы, с одной стороны, повреждений головы, живота и опорно-двигательного аппарата, с другой - у пострадавших с сочетанной травмой труди способствует выведению пациента из травматического шока в максимально ранние сроки, предупреждает развитие осложнений со стороны лёгких, снижает сроки временной нетрудоспособности, уменьшает летальность.

Разработанная классификация сочетанной травмы груди позволяет систематизировать все повреждения по локализации, объективно оценить тяжесть травмы, в том числе торакального компонента и определить лечебную тактику.

25.592.

Реализация результатов работы. Полученные в процессе исследований результаты непосредственно внедрялись в работу больниц скорой помощи им. Н.А. Семашко и Н.И. Пирогова г. Самары, дорожной больницы Куйбышевской железной дороги, 358 окружного военного госпиталя ПриВО, клиник военно-полевой хирургии и торакальной хирургии Военно-медицинской академии, а также использовались в учебном процессе (лекционном курсе и практических занятиях) со слушателями и клиническими ординаторами кафедр военно-полевой хирургии, торакальной хирургии Военно-медицинской академии, кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета при Самарском государственном медицинском университете.

Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Самарского областного общества хирургов имени В.И. Разумовского N 682 в 1991 г., N 691 в 1992 г., N 700 в 1994 г. Основные положения диссертации нашли свое отражение в докладах на 24, 25, 26, 27, 28, 29 итоговых научных конференциях профессорско-преподавательского состава Военно-медицинского факультета при Самарском государственном медицинском университете (1991, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996), на 28 научно-практической конференции врачей Приволжского военного округа "Актуальные проблемы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих" (1991), на Всероссийской научной конференции "Избранные вопросы хирургии и военно-полевой хирургии"(Саратов,1995), на Всероссийской научной конференции "Сочетан-ные ранения и травмы"(Санкт-Петербург, 1996), на научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1997), на Всеармейской научной конференции "Актуальные вопросы военно-полевой терапии"(Санкт-Петербург, 1997), на Всероссийской Юбилейной Конференции, посвящённой 100-летию Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени акад. И.П. Павлова "Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов" (Санкт-Петербург, 1997).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы. Получена приоритетная справка на изобретение (N 98111181 от 22.06.98г.) и внедрены 5 рационализаторских предложений (N 564 от 15.10.93 г., N 565 от 15.10.93 г., N 566 от 15.10.93 г., N 5760 от 16.06.97 г., N 5761 от 16.06.1997 г.).

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 347 страницах машинописи и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 42 таблицы, 34 рисунка и указатель литературы, в котором представлены 338 отечественных и иностранных источников.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Спиральная компьютерная томография является эффективным методом диагностики повреждений груди. Использование методики построения объёмной поверхностной реконструкции (SSD) позволяет существенно дополнить сведения об объёме и детализировать характер повреждений рёберного каркаса груди. СКТ обладает выеокоразрешаюшими возможностями в диагностике повреждений паренхимы лёгкого, скопления жидкости и газа в плевральной полости.

2. В диагностике повреждений внутренних органов груди наиболее рационален комплексный подход. При этом, основными методами диагностики ушиба сердца являются: гемодинамический мониторинг, серийная запись ЭКГ, измерение ударного и сердечного индексов, определение уровня мв-кфк/кфк в динамике. Наиболее информативными признаками ушиба лёгких являются: показатели атмосферно-лёгочного газообмена, рентгенологические признаки, данные СКТ и УЗИ.

3. Лечебная тактика у пострадавших с сочетанными травмами груди должна строиться на трёх основных принципах. Первый принцип - инструментальная диагностика повреждений и объективная оценка тяжести состояния пострадавшего в динамике. Второй принцип - рациональная интенсивная терапия, направленная на коррекцию ведущих патогенетических факторов травмы.

г"

Третий принцип - оптимальные сроки и последовательность выполнения оперативных вмешательств на груди и других областях.

4. Методологической основой новой классификации сочетанной травмы груди является объективная оценка тяжести травм. Она позволяет объективно оценивать тяжесть торакальных и внеторакальных повреждений, тяжесть состояния пострадавших, что позволяет выделить доминирующее повреждение, определить ведущее звено патогенеза "фавмы и в результате - определить рациональную лечебную тактику.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений ц методов исследовании. Проведённое исследование основано на анализе результатов лечения пострадавших с сочетанной травмой груди, который был осуществлён у 591 пострадавшего.

Исследование проводилось по двум направлениям:

1. Анализ 292 клинических наблюдений за пострадавшими с сочетан-ными травмами груди, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии в период с 1996 по 1998 годы (основная группа), для лечения которых применялась разработанная рациональная схема интенсивной терапии и хирургической тактики.

2.Ретроспективный анализ историй болезни 299 пострадавших с соче-танными травмами груди, которые лечились в клинике военно-полевой хирургии в период с 1980 по 1988 годы (контрольная группа).

Для определения тяжести повреждений груди и общей тяжести повреждений, а также оценки тяжести состояния использована объективная методика - шкалы оценки тяжести повреждений и тяжести состояния при механических травмах «ВПХ-П» и «ВПХ-СП» ( Гуманенко Е.К.,1992 ). В соответствии с этим средний балл общей тяжести повреждений в основной группе составил

11,8 + 0,75 баллов, а тяжесть повреждения груди - 7,5 + 0,38 баллов. Тяжесть состояния составила 32,7+1,11 балла.

Выделение доминирующего повреждения сочетанной травмы осуществлялось путем оценки тяжести повреждения каждой области тела, сопоставления индексов тяжести между собой. В соответствии с такой методикой выделено семь групп пострадавших (табл.1).

Таблица 1.

Распределение пострадавших основной группы по локализации доминирующего повреждения (по шкале «ВПХ-П(МТ)»)

Локализация доминирующего повреждения Количество пострадавших Тяжесть доминирующего повреждения (в баллах) Тяжесть повреждения груди (в баллах) Общая тяжесть повреждений (в баллах)

Абс. ч. % Х±м Х±м Х + м

Голова Грудь Живот Позвоночника Таз Конечности Сочетание 71 80 37 2 10 78 14 24,3 27,3 12,6 0,6 3,4 26,7 4,1 12,24 ±0,41 11,52 + 0,32 7,31+0,37 5,0 + 0,00 8,32 + 0,34 3,23+0,39 9,67 + 0,33 4,31 ± 0,39 2,2 + 0,2 5,21+0,34 2,10 + 0,50 9,41 ±0,36 25,16 ±3,08 23.5 ±0,57 11,21 ±0,52 8,4 + 0,42 12,41 ±0,61 5,10 ±0,65 23.6 ± 0,71

Всего: 292 100,0 - 7,50 ±0,38 11,80 ±0,75

Как видно из представленной таблицы 1, наиболее часто доминирующим повреждением была травма груди - 80 (27,3%) пострадавших. Повреждения конечностей диагностированы у 119 (40,7%) пострадавших, но при этом ведущим компонентом сочетанной травмы они были лишь у 78 пациентов. Травма головы выявлена у 208 (71,2%) пострадавших, из них у 71 (24,3%) пациента она являлась преобладающей. Сочетание травмы груди и живота отмечено у 69(23,6%) пострадавших, доминирующей она была у 37(12,6%) человек. Травма

¡%.S9Z

таза выявлена у 61 (21,2%)пациента, но ведущей она была только у 10(3,4%). Повреждение позвоночника диагностировано у 15 (5,1%) пострадавших, преобладающим компонентом травмы оно было только в 2 наблюдениях. Доминирующие равноценные повреждения двух и более областей отмечены у 14 (4,7%) пострадавших.

У большинства пострадавших с сочетанными травмами груди было повреждено 3 и более области тела (87,7%).

Общая характеристика материала исследования, включающая контрольную и основную группы, представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Общая характеристика материала исследования

Материал Количество Общая Тяжесть по- Тяжесть

исследования наблю- тяжесть по- вреждения состояния

дений (аб- вреждений груди (в баллах)

сол.) (баллы) (баллы)

Основная

группа 292 11,8 + 0,75 7,5 + 0,38 32,7+1,11

(собственные

данные)

Контрольная 299 10,1 ±0,8 7,9 ± 0,52 29,2 ±1,10

группа

Всего: 591 - - -

Из данных таблицы 2 следует, что клинические наблюдения основной и контрольной групп сопоставимы как по общей тяжести повреждений, так и по тяжести повреждения груди. Таким образом, клиническая характеристика исследуемых массивов, а также объективная их оценка по тяжести повреждений свидетельствуют об их репрезентативности и идентичности, а, следовательно, о возможности проведения корректного сравнительного анализа.

72 пострадавшим с сочетанной травмой груди выполнена спиральная компьютерная томографня(СКТ). СКТ осуществлялась на спиральном компью-

терном томографе "Somatom Plus 4A"("S¡mens"). Всего было произведено 166 СКТ исследований различных анатомических областей, из них 118 были первичными.

У 179 пострадавших с закрытой сочетанной травмой груди выполнено ультразвуковое исследование груди. Исследование проводилось на стационарном сканере "Acusón - 128 ХР" в городсхой больнице скорой помощи им. H.A. Семашко города Самары. При исследовании определялось значение эхографии в диагностике ушиба сердца, ушиба лёгких и скопления жидкости и газа в плевральной полости.

Во всех случаях помимо специальных клинико-физиологических и биохимических исследований, осуществлялся анализ течения травматической болезни на основании общепринятых показателей и данных. Они включали динамику частоты сердечных сокращений, качество пульса, АД, цвет, температуру и влажность кожных покровов, данные фибробронхоскоиии. Всем пострадавшим производилось определение основных лабораторных и биохимических показателей крови.

Анализ информации осуществлялся на персональном компьютере IBM PC/AT с помощью пакета прикладных программ BMDP, предназначенного для решения медико-биологических задач.

Результаты исследования. Успех лечения сочетанных травм груди определяется, главным образом, своевременной диагностикой торакальных и внеторакальных повреждений. Несомненно большое значение в этом принадлежит современным методам компьютерной диагностики, среди которых выделяется спиральная компьютерная томография. Данный метод ещё недостаточно изучен в клинике, поэтому было проведено исследование эффективности использования спиральной компьютерной томографии при диагностике сочетанных травм груди.

В ходе исследования проведена сравнительная оценка эффективности диагностики повреждений костного каркаса груди в прямой задней проекции с

помощью СКТ и рентгенографии. Показатели эффективности СКТ и рентгенографии в выявлении переломов передних отделов рёбер характеризуются низкой чувствительностью СКТ - 49,3%, и ещё более низкой чувствительностью рентгенографии - 35,8%. В определении двойных переломов передних отделов рёбер чувствительность СКТ ещё ниже - 20%, в чём она уступает даже рентгенографии - 40%. Чувствительность обоих методов в выявлении переломов грудины также невысока - 66,7% и 64,2%. Все переломы грудины (6 пациентов) были обнаружены при помощи рентгенографии в боковой проекции или латерографии.

Лучшими были показатели эффективности СКТ и рентгенографии в прямой задней проекции при диагностике переломов задних и боковых отделов рёбер: чувствительность СКТ - 69,6%, чувствительность рентгенографии -53,3%. В выявлении двойных переломов задних и боковых отделов рёбер СКТ также превосходит рентгенографию: чувствительность СКТ - 66,7%, чувствительность рентгенографии - 44,4%. Особое значение СКТ имела в определении характера переломов рёбер и взаимоотношений костных фрагментов с плевральными листками и лёгкими, органами средостения, т.е. в выявлении симптома "выступающего ребра". Показатели эффективности СКТ в диагностике данного симптома составили 100%, тогда как чувствительность рентгенографии - 33%.

Проведена сравнительная оценка эффективности СКТ и рентгенографии, выполненной всем пострадавшим в прямой задней проекции(лёжа), в выявлении пневмоторакса и гемоторакса. Показатели эффективности СКТ в выявлении пневмоторакса составили 100%. Чувствительность рентгенографии оказалась низкой - 21 %.

Эффективность СКТ в диагностике жидкостного содержимого в плевральной полости составила 100%, в то же время, как чувствительность рентгенографии оказалась низкой - 62,2%.

Применение СКТ позволило значительно улучшить качество диагностики и снизить количество диагностических ошибок с 33,4% до 8,5% (Р<0,05).

В целом приведённые данные указывают на высокую эффективность спиральной компьютерной томографии в диагностике повреждений лёгких и состояния плевральных полостей при сочетанной травме груди, что позволяет рекомендовать эту методику к широкому внедрению в многопрофильных лечебных учреждений, специализирующихся на лечении сочетанных травм.

До настоящего времени одной из актуальных проблем хирургии сочетанных торакальных травм является диагностика повреждений сердца и лёгких. В ходе выполненного исследования проведен сравнительный анализ эффективности различных диагностических методов у пострадавших с ушибом сердца. В основной группе пострадавших с сочетанной травмой груди ушиб сердца был диагностирован в 36,3% случаев (106 пациентов).

Выполнен сравнительный анализ ЭКГ у пострадавших с ушибом (90 наблюдений) и без ушиба сердца (80 пациентов). Выявленные в процессе наблюдения изменения обычно служат основанием для постановки диагноза ушиба сердца, однако они не являются специфичными и у части пострадавших могут отсутствовать или быть следствием сопутствующих заболеваний, либо воздействия других факторов тяжёлой сочетанной травмы.

Наиболее перспективными для диагностики повреждений сердца являются методы, позволяющие визуализировать камеры сердца и оценивать динамику сердечного выброса. К таким методам относится эхокардиография (воша К.С. е1 а!.,1994). Проведено ультразвуковое исследование сердца у 179 пострадавших с сочетанной травмой груди. При этом ушиб сердца был выявлен у 72 (44,1%) пациентов.

Для сравнения результатов ультразвукового сканирования с данными ЭКГ, 50 пострадавшим с ушибом сердца , подтверждённым электрокардиографией, выполнена двухмерная эхокардиография. По данным проведённого ис-

следования, у 30 пострадавших (60%) имелись отрицательные результаты трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхКГ), т.е. отсутствовали и морфологические, и функциональные изменения со стороны сердца. Совпадение результатов в момент обследования выявлено только у 20 пациентов (40%), т.е. диагноз ушиба сердца подтверждался двумя методами: ЭКГ и ТТЭхКГ.

Для определения чувствительности данного метода диагностики проведено клинико-танатологическое исследование. Основу его составило сопоставление результатов трансторакалышй эхокардиографии и секционного ис-

N

следования. Сопоставлялись результаты 34 судебно-медицинских исследований. Среди этих пострадавших при ТТЭхКГ ушиб сердца был диагностирован у 25, при этом чувствительность трансторакапьной эхокардиографии составила 73,5%. Таким образом, трансторакальная ЭхКГ является достаточно информативным, но не абсолютно достоверным методом диагностики повреждений сердца.

Для оценки роли сердечной фракции креатинфосфокиназы в диагностике ушиба сердца, содержание этого фермента в крови определялось в динамике травматической болезни у 120 пострадавших с сочетанной травмой. Данные проведенных исследований указывают на то, что наиболее выраженное повышение уровня ферментов определялось в первые сутки после травмы.

Проведенный сравнительный анализ ЭКГ и сердечных ферментов (СФ) свидетельствует о том, что у большинства пострадавших (54,8%) патологические изменения на ЭКГ не сопровождались повышением уровня сердечных ферментов и только в 45,2% случаев выявлено совпадение изменений ЭКГ и уровня СФ. Полученные результаты указывают на то, что ни ЭКГ, ни определение уровня СФ не являются специфичными методами диагностики ушиба сердца.

Для сопоставления секционных данных с уровнем СФ, проведено клинико-танатологическое исследование 28 пострадавших с сочетанной травмой груди, у которых уровень мв-кфк/кфк был выше нормы и в среднем составил

6,7+0,7%. В этой группе морфологические признаки ушиба сердца выявлены у 11 (39,2%) пострадавших. В остальных случаях (17 пациентов) морфологических признаков ушиба сердца при секционном исследовании выявлено не было, несмотря на повышенный уровень ферментов. Следовательно, метод определения уровня мв-кфк/кфк не является специфичным для диагностики ушиба сердца. Вместе с тем, у 40% пострадавших отмечено совпадение положительных данных.

Таким образом, тяжёлые сочетанные травмы груди сопровождаются ушибом сердца в 36,3% случаев. Результаты сравнительного клинического и танатологического исследования свидетельствуют о недостаточной точности всех известных методов диагностики ушиба сердца: трансторакальная ЭхоЭКГ - 73,5%, ЭКГ - 53,3%, определение уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы -39,2%. Наиболее неспецифичными оказались показатели центральной гемодинамики, определяемые методом интегральной реографии тела по М.И.Тищенко. В то же время, использование всех этих методов в динамике позволило снизить частоту диагностических ошибок на 18%.

При сочетанной торакальной травме в 60,9% повреждаются лёгкие. Предлагается все виды повреждения лёгких, возникающие при тяжёлой сочетанной травме, определить понятием "контузионное повреждение лёгких", которое включает: ушиб лёгкого, разрыв лёгкого и внутрилёгочную гематому.

Существенной проблемой в ранней диагностике контузионных повреждений лёгких является позднее появление их рентгенологических признаков. В то же время, при исследовании состояния гемодинамики и газового состава крови выявлялись значительные нарушения уже в первые сутки после травмы.

С целью изучения характера нарушений атмосферно-лёгочного газообмена при контузионных повреждениях лёгких у 92 пострадавших проведено исследование газового состава крови и лёгочного кровотока в динамике травматической болезни (табл. 3).

Таблица 3.

Газовый состав крови у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой груди

Показатели Время от момента Т1 эавмы

8 часов 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

РаОг мм рт.ст. КЛ Без КЛ Р 75,6+3,3 91,5+4,1 ** 68,0+4,0 77,9+3,4 * 70,0+3,6 75,5+2,9 72,6+2,7 68,4+3,6 76,2+3,4 81,5+3,7 *

РнСЬ мм рт.ст. КЛ Без КЛ Р 38,3+2,4 45,6+2,1 * 37,8+3,0 40,0+3,8 35,2+2,4 36,2+1,9 34,0+2,7 33,3+2,2 35,2+2,4 36,8+2,1

РаССЬ мм рт.ст. КЛ Без КЛ Р 29,8+3,6 33,3+4,9 28,3+3,8 30,7+2,9 29,8+4,5 27,1+3,8 29,9+4,3 29,5+4,4 30,1+5,4 37,4+3,2 *

РвСОг мм рт.ст. КЛ Без КЛ Р 27,0+4,1 36,8+3,2 ** 31,1+4,4 33,2+3,1 30,5+4,1 29,5+2,8 31,7+4,5 32,4+3,7 32,9+4,0 38,7+3,9 *

Нв02 % КЛ Без КЛ Р 86,6+2,4 92,1+2,0 * 88,2+1,8 90,6+1,7 88,6+1,4 88,2+2,1 89,7+2,1 90,2+1,9 89,8+1,9 91,4+1,5

<>'<31 (%) КЛ Без КЛ Р 24,2+0,7 19,4+0,5 * 26,5+0,6 21,3+0,4 24,1+0,7 18,2+0,6 * 23,1+0,5 19,2+0,4 23,6+0,6 20,3+0,5

Статистически достоверно *-Р<0,05, **-Р<0,01

Примечание: КЛ - контузионное повреждение лёгких

Наибольшие нарушения отмечены в первые сутки после травмы. Именно в это время были максимально выражены гипоксемия и гипокапния.

Выявленные нарушения отражают истинное значение повреждений лёгких в патогенезе острой дыхательной недостаточности при травме груди, обозначенные как прямые, т.е. возникшие в результате травмы. В более поздние сроки травматической болезни возрастает роль воздействия другого меха-

низма повреждения лёгких, встречающегося у пострадавших с тяжёлыми вне-торакальными повреждениями. Они были обозначены как непрямые повреждения. Подтверждением этого положения служило дальнейшее нарастание расстройств газообмена к концу первых и на третьи сутки у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой груди без повреждения лёгких, но с тяжёлыми внеторакальными повреждениями. Так, Ра02 снижалось до 77,9+3,4 мм рт.ст., а РвОг - до 37,8+3,0 мм рт.ст. К концу первых суток в этой группе отмечалась и максимальная величина ВЛШ (20,3+0,5%). Напротив, показатели Нв02а статистически значимо не снижались (90,6+1,7%) - это указывало на компенсированный характер процесса диффузии газов.

При ушибах лёгких ограниченные повреждения лёгочной паренхимы встречаются в 39%, а обширные - в 61% случаев. Отличительной особенностью ушиба лёгких являются стойкие нарушения газообмена, обусловленные выключением из этих процессов лёгочной паренхимы. В тоже время, при разрывах лёгких изменения газообмена краткосрочны, обусловлены скоплением газа в плевральной полости и зависят от его объёма и от срочности и качества устранен!« газового синдрома.

Положительное значение в диагностике ушиба лёгкого имела и ультразвуковая эхолокация. Применение двухмерной ультразвуковой эхолокации с высокой степенью достоверности позволяло выявить очаги уплотнения лёгочной ткани, что было определено у 69 пострадавших - 40,1%. Наличие жидкости в плевральной полости, а также ателектазированные участки были выявлены у 83% пострадавших с сочетанной травмой груди.

При тяжёлых сочетанных травмах груди наиболее информативными показателями атмосферно-лёгочного газообмена являются РаОг, НвО^а и величина внутрилёгочного шунтирования. В диагностике морфологических проявлений ушиба лёгкого наибольшей чувствительностью обладает спиральная компьютерная томография - 90-100% и двухмерная эхолокация - 83%; чувствительность обычной рентгенографии составляет - 73,3%.

Среди непрямых повреждений лёгких при тяжёлых сочетанных травмах груди наибольшее клиническое значение имеют РДСВ и жировая эмболия. При ушибах лёгких частота развития РДСВ возрастает в 3 раза. Наиболее информативными критериями РДСВ при тяжёлых сочетанных травмах груди являются : возрастание соотношения PaC^/FiC^ более 150 и увеличение респираторного индекса более, чем в три раза. В то же время, частота возникновения жировой эмболии при тяжёлых сочетанных травмах груди не зависит от наличия ушиба лёгких. Наиболее информативными критериями жировой эмболии являются появление в крови жировых глобул размерами более 8 мкм на фоне увеличения альвеолярного мёртвого пространства, снижения Ра02 и Нв02а.

Таким образом, при тяжёлых сочетанных травмах груди возникают прямые (контузионные) и непрямые повреждения лёгких. Прямые повреждения лёгких возникают у 60,9% пострадавших и проявляются в 48,2% случаев ушибом лёгкого, в 10,6% - разрывом лёгкого и в 2,1% - внутрилёгочной гематомой. Непрямые повреждения лёгких развиваются у 40,8% пострадавших преимущественно на 1-4-е сутки травматической болезни и являются, по своей сути, осложнениями травмы. Они проявляются в 9,2% случаев РДСВ, в 10,2% - жировой эмболией и в 21,4% - отёком лёгких.

Оказание специализированной хирургической помощи пострадавшим с сочетанными травмами груди основывалось на трёх основных принципах.

1. Ранняя активная диагностика повреждений.

2. Рациональная интенсивная терапия.

3. Оптимальные сроки и последовательность выполнения оперативных вмешательств.

Интенсивная терапия пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой груди строилась по системному принципу, суть которого состояла в диагностике значимых нарушений в основных системах жизнеобеспечения организма на основе объективных методов оценки тяжести состояния "ВПХ-СП" и "ВПХ-СГ" и определении в соответствии с этим основных направлений лечения.

Одним из основных направлений интенсивной терапии пострадавших с сочетанной травмой груди было лечение ОДН. Оно реализовано у 277 пациентов (94,9%) и включало: устранение её причин (ликвидация пневмо- и гемоторакса, восстановление проходимости воздухоносных путей), обезболивание и поддержание адекватной лёгочной вентиляции.

При наличии пневмоторакса в 77% случаев выполнялось дренирование плевральной полости (225 пациента). Развитие гемоторакса у 176 пострадавших (60,2%) явилось показанием к дренированию плевральной полости у 136 пострадавших - 46,5%. В большинстве случаев основным способом лечения гемо- и пневмоторакса было активное дренирование плевральной полости.

В лечении острой дыхательной недостаточности при тяжёлой сочетанной травме груди важное место принадлежит трахеостомии. Данный вид оперативного вмешательства был выполнен у 75 пострадавших с сочетанной травмой груди, что составило 25,3% от всех обследованных пострадавших. По результатам проведённого исследования, показания к трахеостомии разделены на неотложные, срочные и отсроченные. В ходе исследования методы трахеостомии по V.O.Bjork (1959) и Е. Rughaimer (1982) были модифицированы. Суть модификации состояла в смещении перешейка щитовидной железы и в подшивании трахеостомического окна к коже. В результате внедрения этой модификации частота осложнений трахеостомии снизилась от 13,4% до 0%.

Для обезболивания у пациентов с множественными переломами рёбер, клиническое течение которых сопровождалось прогрессирующей дыхательной недостаточностью , широко применялись различные виды блокад. Результаты сравнительного анализа показали, что наиболее эффективными при сочетанной травме груди оказались продлённая ретроплевральная и эпидуральная блокады.

Нормализация атмосферно-лёгочного газообмена проводилась у 178 пострадавших - 60,9%. Преимущественно это были пациенты с ушибом лёгкого. Основу мероприятий интенсивной терапии лежали - продлённая или длитель-

ная ИВЛ, а также различные варианты респираторной терапии, выполненные всем пострадавшим с ушибом лёгких. Проведение инфузионной терапии осуществлялось в режиме гемодшноции ограниченным (до 3000 мл) объёмом ин-фузионных сред.

При тяжёлых сопутствующих повреждениях, массивной кровопотсре, требующей вливания большого объёма инфузионио-трансфузионных растворов и инфузии проводились через большой круг кровообращения путём катетеризации аорты через бедренную артерию.

Отсроченные оперативные вмешательства на других областях тела (таз, позвоночник, конечности) являлись составным элементом интенсивной терапии, поскольку устраняли источники ферментативной агрессии, избыточной ноцицептивной импульсации, кровопотери и позволяли обеспечить мобильность пациентов. Операции выполнялись в процессе восстановления атмо-сферно-лёгочного газообмена, как только состояние пациентов достигало уровня субкомпенсации(менее 40 баллов по шкале "ВПХ-СГ"), то есть реали-зовывалась концепция "хирургической реанимации".

Напротив, лечение пострадавших с ушибом лёгких в контрольной группе осуществлялось по традиционным схемам интенсивной терапии. Для сравнения результатов лечения ушиба лёгких проведён анализ показателей атмосферно-лёгочного газообмена у пострадавших основной и контрольной группы. В качестве сравниваемых избрали наиболее информативные показатели, характеризующие вентиляцию (Ра02) , диффузию газов через альвеолярно-капиллярную мембрану (Нв02а, РИ) и микроциркуляцию в лёгких (АМП).

В целом динамика показателей атмосферно-лёгочного газообмена в обеих группах носила однонаправленный положительный характер. Однако существенное различие отмечалось в значениях показателей и сроках их нормализации. Так, если через 8 часов от момента травмы они были приблизительно одинаковые в обеих группах, то с конца первых суток отмечалось статистически значимое их улучшение в основной ]руппе. Особенно отчётливым

было восстановление парциального напряжения кислорода и альвеолярного мёртвого пространства. Со временем различие показателей в группах увеличилось: если в основной группе нормализация РаСЬ, респираторного индекса и альвеолярного мёртвого пространства носила отчётливо динамичный характер, то в контрольной группе этот процесс затягивался. Следовательно, схема интенсивной терапии ушиба лёгких в основной группе была более эффективней, чем лечение пострадавших в контрольной.

Не менее важным направлением интенсивной терапии пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой было лечение сердечно-сосудистой недостаточности. Поскольку основными её причинами были ушиб сердца и острая массивная кровопотеря, то задачами интенсивной терапии являлось восстановление сердечной деятельности и возмещение кровопотери. Восстановление сердечной деятельности осуществлялось путём выполнения следующих мероприятий.

Для уменьшения потребности миокарда в кислороде, снижения пред- и постнагрузки на сердце в течение 24-96 часов проводилась постоянная инфу-зия нитроглицерина. С целью инотропной поддержки, увеличения разовой и минутной производительности сердца вводились дофамин или добутрекс. Для улучшения метаболизма миокарда, усиления регенерации повреждённых клеток, активизации ферментов цикла Крепса использовались неотон, солкосе-рил, рибоксин. Профилактика фибриляций желудочков, лечение желудочковых тахиаритмий у всех пострадавших осуществлялась лидокаином, а также по показаниям использовались другие антиаритмические препараты. Предни-золон вводился в высоких дозах для стабилизации клеточных мембран. Гипо-калий- и гипомагниемия коррегировались введением различных препаратов калия и магния. Уменьшение некробиотического действия литических ферментов на структуры клеток, профилактика разрыва миокарда осуществлялись ингибиторами ферментов. Для улучшения кровоснабжения миокарда, лечения

синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания применялся гепарин, дезагреганты.

Возмещение кровопотери осуществлялось по общепринятым в хирургии повреждений схемам. При сочетании массивной кровопотери с ушибом сердца инфузионно-трансфузионная терапия проводилась через большой круг кровообращения путём катетеризации аорты.

Особенностью интенсивной терапии пострадавших с ушибом сердца было строгое определение показаний к выполнению отсроченных оперативных вмешательств на конечностях и костях таза. В большинстве случаев они выполнялись на третьи сутки, после стабилизации сердечной деятельности, возмещения кровопотери и достижения уровня субкомпенсации состояния пострадавших - менее 40 баллов по шкале "ВПХ-СГ". Операции выполнялись минимально травматичным способом, часто в режиме фиксации без репозиции переломов, на реанимационной кровати стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1.

Для оценки результатов лечения проведен сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики у пострадавших основной и контрольной групп. В качестве исследуемых использовались показатели, наиболее точно характеризующие центральную гемодинамику: сердечный и ударный индекс. Лечение по разработанной схеме интенсивной терапии позволило достоверно улучшить показатели центральной гемодинамики в основной группе пострадавших.

У 124 пострадавших с сочетанной травмой груди (42,5 %) в посттравматическом периоде развились различные осложнения травмы и интенсивная терапия была направлена на их лечение.

Жировая эмболия развилась у 31 (10,6%) пострадавшего. Основу интенсивной терапии при ней составляла длительная ИВЛ, переходящая в высокочастотную вентиляцию легких и другие виды респираторной терапии. Вторым компонентом интенсивной терапии было восстановление микроциркуляции в

лёгких, что достигалось применением прямых антикоагулянтов, реологически активных препаратов, дезагрегантов, гемодилюции. Широко использовались высокие дозы глюкокортикоидных гормонов, ингибиторов ферментов и стабилизаторов липидного обмена.

Наиболее грозным осложнением сочетанных травм груди был РДСВ, развившийся у 35 (12%) посградавших. В основе интенсивной терапии РДСВ лежала длительная ИВЛ с повышенным давлением в конце выдоха и экстракорпоральная малопоточная оксигеиация по артерио-венозному контуру, наряду с полным комплексом вышеизложенной терапии дыхательной недостаточности.

При развитии эндотоксикоза и гнойно-инфекционных осложнений вне-торакальной локализации интенсивная терапия проводилась параллельно с хирургическим лечением очагов гнойной инфекции - 56 (19,1%) пострадавших. В этих случаях основу составляла рациональная антибактериальная терапия, различные виды детоксикационной терапии в зависимости от локализации, характера и тяжести инфекционного процесса, иммуномодулиющая терапия, а 31 пострадавшему выполнена экстракорпоральная детоксикация.

Хирургическое лечение пострадавших с сочетанной травмой груди состояло в решении двух задач: 1) хирургическое лечение повреждений груди и 2) хирургическое лечение повреждений внеторакальной локализации.

Оперативные вмешательства выполнены у 198 пострадавших - 67,8%. Оперативная активность применительно к неотложным и срочным вмешательствам составила 78,3%.

В хирургическом лечении пострадавших с закрытой травмой груди важной проблемой остаётся лечение множественных переломов рёбер с образованием рёберного клапана. При их сочетании с повреждением других областей тела значимость проблемы возрастает. В проведенном исследовании у 57 (19,5%) пострадавших был выявлен рёберный клапан. Хирургическому лече-

нию подвергались пострадавшие с передним (билатеральным), передне-боковым и боковым рёберным клапаном.

Оперативное восстановление рёберного каркаса осуществлялось 47 (16,09%) пострадавшим тремя способами: скелетное вытяжение за рёбра через систему блоков; вытяжение за грудину с использованием элементов комплекта КСТ-1; параоссальное проведение спиц.

Пятнадцати пациентам произведено скелетное вытяжение за рёбра. Были определены два основных показания для выполнения данной операции:

1. Боковой и передне-боковой рёберный клапан с неудовлетворительным стоянием костных отломков.

2. Множественные переломы рёбер со значительным смещением костных фрагментов, создающем угрозу повреждения лёгких, сердца, крупных сосудов.

У 14 пострадавших (4,8%) выполнено вытяжение за грудину с помощью стержней комплекта КСТ-1. Для его применении определены следующие показания:

1 .Билатеральный рёберный клапан.

2.Нестабильный перелом грудины.

При формировании передне-бокового рёберного клапана без смещения костных отломков у 18 пациентов применялся такой способ фиксации, как параоссальное проведение обычных 2 мм спиц - 6,2%. Преимущество указанных методов заключается в их простоте и надежности, а также в минимальном числе осложнений после данных оперативных вмешательствах.

Медиастинотомия выполнена у 6 пациентов - 2,1%. Показаниями для выполнения этого оперативного вмешательства явились: экстраперикарди-альная тампонада сердца при эмфиземе средостения (2 пострадавших) и гнойный передний медиастинит (4 пациента).

Торакотомии выполнены 7 пострадавшим, что составило 2,3%. Близкие цифры приводят многие авторы (Шапот Ю.Б., 1990; Вагнер Е.А., 1994).

Низкий удельный вес торакотомий является особенностью хирургического лечения закрытой травмы груди. Показаниями к торакотомии были: ранение сердца костными фрагментами - 1; разрыв главного бронха - 1; разрыв лёгкого с кровотечением - 2; разрушение левой половины груди - 1; кровотечение из внутренней грудной артерии -1; эмпиема плевры - 1.

Хирургическое лечение повреждений внеторакалыюй локализации составило вторую задачу лечения сочетанных травм груди. Среди оперативных вмешательств, выполненных на голове, преобладала остановка наружного кровотечения (21 пострадавший). Декомпрессивная трепанация черепа выполнена 4 пострадавшим, из них у 3 пациентов с целью ликвидации субдуральной, а у 1 - эпидуральной гематом.

При тампонаде желудочковой системы производилось дренирование желудочков головного мозга по Арендту (2 пациента). Двум пострадавшим выполнено наложение трефинационных поисковых отверстий. У двух пациентов с нестабильными переломами верхней и нижней челюстей произведено их шинирование. Операции на голове выполнялись, как правило, в срочном порядке после выполнен™ оперативных вмешательств на груди и органах брюшной полости.

Операции на позвоночнике выполнены у 4 пострадавших: фиксация нестабильного перелома позвоночника - 3; передний корпородез - 1. Оперативные вмешательства выполнялись в отсроченным порядке.

Пострадавшие с сочетанными травмами груди и живота были распределены на три группы в соответствии с доминирующим повреждением.

При доминирующем повреждении органов брюшной полости выпол-нялоаь лапаротомия (58 пострадавших). При наличии гемо- или пневмоторакса - предварительно дренировалась плевральная полость (52 пациента). После завершения лапаротомии у семи пострадавших выполнено скелетное вытяжение за рёбра, у 9 - вытяжение за грудину и у 8 - рёберный клапан был фиксирован спицами.

При доминирующих внугриплевральных повреждениях выполнению лапаротомии предшествовала торакотомия по гемостатическим показаниям (2 пострадавших).

При равномерной выраженности симптомов повреждения обеих полостей предварительно дренировалась плевральная полость и при отсутствии признаков ранения сердца и профузного внутриплеврального кровотечения - выполнялась лапаротомия (17 пострадавших). В одном наблюдении торакотомия выполнена через двое суток после выполнения лапаротомии, что было связано с повторным кровотечением у пострадавшего с множественными переломами рёбер.

Среди пострадавших с сочетанными повреждениями груди и таза у 53 переломы костей таза не требовали оперативного вмешательства. Восьми пострадавшим выполнена фиксация переломов костей таза с помощью стержневого аппарата из комгшекта КСТ-1. Фиксация переломов костей таза выполнялась в первые сутки нахождения пострадавшего в клинике.

При повреждениях груди и конечностей большинству пострадавших производилась ранняя (в течение 1 -х суток) фиксация переломов длинных костей. Сроки фиксации определялись объективной оценкой состояния пострадавшего: если тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП была менее 31 балла при поступлении - сразу же выполнялся остеосинтез (43 пострадавших); при суб-компенсированном состоянии пострадавшего (ВПХ-СГ<40 баллов) остеосинтез выполнялся по мере стабилизации состояния пациента (18 пациентов) преимущественно на 2-3 сутки. Среди способов фиксации переломов длинных костей предпочтение отдавалось внешней фиксации стержневыми, спицевыми и спице-стержневыми аппаратами. Удельный вес внешней фиксации среди всех способов остеосинтеза у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой груди составил 90%.

С целью определения оптимальных сроков остеосинтеза при переломах длинных трубчатых костей было проведено сравнительное исследование ре-

зультатов лечения пострадавших с сочетанной травмой груди и конечностей в основной и контрольной группах. Установлено, что в контрольной группе, где предпочтение отдавалось поздним методам фиксации и скелетному вытяжению, число лёгочно-плевральных осложнений составило 54,1% (13 пациентов). В основной группе частота развития этих осложнений уменьшилась до 21,7% (5 пострадавших). Следовательно, применение ранней фиксации переломов длинных костей (1-3 сутки) способствовало снижению частоты лёгочно-плевральных осложнений на 32,4%.

В целом оперативные вмешательства при тяжёлых сочетанных травмах груди выполнялись 67,8% пострадавших. Среди них преобладало дренирование плевральной полости - 72,5% и фиксация множественных переломов рёбер с образованием переднего, передне-бокового или бокового рёберных клапанов путём скелетного вытяжения за рёбра, грудину и параоссального проведения спиц - 16,1%. Последняя операция приводила к улучшению газообмена сразу же после её выполнения и нормализации показателей - через 2-4 часа после ее завершения. Применение жёсткой фиксации "рёберных клапанов" способствовало снижению частоты развития лёгочно-плевральных осложнений с 90,2% до 31,5%. Операции на других областях тела выполнены 47,9% пострадавших: на черепе п головном мозге - 10,6%, позвоночнике и спинном мозге 1,36%, животе - 24,6%, области таза и тазовых органов - 3%, конечностях -23,2%.

Сочетанные травмы груди относятся к категории травм, которые требуют определенной последовательности в диагностике и принятии лечебно-тактических решений. Правильный диагноз, выделение доминирующего повреждения и последующая тактика во многом определяются рациональной классификацией.

Проведенное клинико-статистическое исследование 292 пострадавших с сочетанной травмой груди позволило определить три основных направления классификации сочетанных травм груди: 1- по характеру повреждений груди и

локализации повреждений других областей тела; 2 - по тяжести повреждений и 3 - по лечебной тактике (рис. 1).

Приведённая схема является очередным этапом совершенствования классификации сочетанных травм груди на основе новых знаний об этой патологии. Она служит алгоритмом формулирования правильного диагноза. От существующих классификаций первый раздел предлагаемой классификации отличают:

1. Детальная систематизация множественных переломов рёбер.

2. Подробное описание повреждений сердца, лёгких

3. Введение нового раздела, имеющего важное лечебно-тактическое значение - жизнеугрожающие последствия травм,

Новизной второго направления классификации сочетанных травм груди являлась систематизация всех повреждений по тяжести на новой методологической основе, реализованной в методике объективной оценки тяжести повреждений "ВПХ-П".

Третье направление - лечебно-тактическое - является новым в классификации сочетанных травм груди. Оно систематизирует как мероприятия интенсивной терапии, так и хирургические вмешательства, определяет значимость их по отношению друг к другу и очерёдность выполнения у одного пострадавшего.

В таком варианте предложенная классификация позволяет правильно сформулировать диагноз, объективно оценить тяжесть торакальных и внетора-кальных повреждений, выделить доминирующее повреждение и определить рациональный объём и последовательность лечебных мероприятий.

Использование разработанной классификации при оказании помощи и лечении пострадавших с сочетанными травмами груди позволило существенно снизить частоту хирургических ошибок - на 17,7%.

Рис.12.

Схема классификации сочетанной травмы

В заключении следует отметить, что в контрольной группе число пациентов с осложнениями составило 152 (50,8%). В основной группе посттравматические лёгочные и плевральные осложнения в раннем периоде травматической болезни возникли у 101 (34,5%) пострадавшего. Летальность в контрольной группе, где лечение осуществлялось традиционными способами, составила 50,8%. В основной группе, где применялась разработанная лечебная тактика умерло 97 человек, что составило 33,2%.

Таким образом, применение разработанной лечебной тактики при оказании помощи и лечении пострадавших с сочетанной травмой груди позволило снизить частоту развития лёгочно-плевральных осложнений на 16,3%, а летальность - на 17,6%.

ВЫВОДЫ

1 .Спиральная компьютерная томография является высокоэффективным методом диагностики всех повреждений при тяжёлой сочетанной травме груди. Её использование позволило значительно повысить эффективность диагностики повреждений груди и снизить частоту диагностических ошибок с 33,4% до 8,5%. При диагностике внеторакальных повреждений спиральная компьютерная томография имеет большое значение в выявлении повреждений черепа и головного мозга.

2. Применение спиральной компьютерной томографии эффективно при диагностике объёма и характера повреждений костного каркаса груди, лёгких и состояния плевральных полостей. С её помощью возможна диагностика наиболее сложных переломов рёбер в задних и боковых отделах с точностью 66,7%. Спиральная компьютерная томография обладает высокой эффективностью в диагностике внутрилёгочных повреждений: травматической инфильтрации - 100%, ателектазов - 100%, внутрилёгочных гематом 90%, что на 26,1%, 90% и 67,8% превышает чувствительность обычной рентгенографии при тя-

жёлых сочетанных травмах груди. Точность диагностики пневмоторакса с помощью спиральной компьютерной томографии составила 100%, превышая её при обычной рентгенографии в 5 раз. Использование денситометрии в ходе спиральной компьютерной томографии позволило дифференцировать характер жидкости, находящейся в плевральной полости с точностью 95%.

3. Тяжёлые сочетанные травмы груди сопровождаются ушибом сердца в 36,3% случаев. Результаты сравнительного клинического и танатологического исследования свидетельствуют о низкой точности всех известных методов в диагностике ушиба сердца: трансторакальная ЭхоЭКГ - 73,5%, ЭКГ - 53,3%, определение уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы - 39,2%. Наиболее неспецифичными оказались показатели центральной гемодинамики, определяемые методом интегральной реографии тела по М.И. Тищенко. В то же время, комплексное использование этих методов в динамике позволило снизить частоту диагностических ошибок на 18%.

4. При тяжёлых сочетанных травмах груди возникают прямые (конту-зионные) и непрямые повреждения лёгких. Прямые повреждения лёгких возникают у 60,9% пострадавших и проявляются в 48,2% случаев ушибом лёгкого, в 10,6% - разрывом лёгкого и в 2,1% - внутрилёгочной гематомой. Непрямые повреждения лёгких развиваются у 40,8% пострадавших преимущественно на 1-4-е сутки травматической болезни и являются, по своей сути, осложнениями травмы. Они проявляются в 9,2% случаев РДСВ, в 10,2% - жировой эмболией и в 21,4% - отёком лёгких.

5. При ушибах лёгких ограниченные повреждения лёгочной паренхимы встречаются в 39%, а обширные - в 61% случаев. Отличительной особенностью ушиба лёгких являются стойкие нарушения газообмена, обусловленные выключением лёгочной паренхимы, в то время, как при разрывах лёгких изменения газообмена краткосрочны, обусловлены объёмом газа в плевральной полости и зависят от срочности и качества устранения газового синдрома. При тяжёлых сочетанных травмах груди наиболее информативными показате-

лями атмосферно-лёгочного газообмена являются Ра02, Нв02а и величина внутрилёгочного шунтирования. В диагностике морфологических проявлений ушиба лёгкого наибольшей чувствительностью обладает спиральная компьютерная томография - 90-100% и двухмерная эхолокация - 83%; чувствительность обычной рентгенографии состовляет - 73,3%.

6. Среди непрямых повреждений лёгких при тяжёлых сочетанных травмах груди наибольшее клиническое значение имеют РДСВ и жировая эмболия. При ушибах лёгких частота развития РДСВ возрастает в 3 раза. Наиболее информативными критериями РДСВ при тяжёлых сочетанных травмах груди являются: возрастание соотношения Pa02/Fi02 более 150 и увеличение респи-ратоного индекса М. Goldfarm более, чем в три раза. Частота возникновения жировой эмболии при тяжёлых сочетанных травмах груди не зависит от наличия ушиба легких проявлений, а наиболее информативными критериями жировой эмболии являются появление в крови жировых глобул размерами более 8 мкм на фоне увеличения альвеолярного мёртвого пространства, снижения РаО 2 и Нв02а.

7. Лечебная тактика у пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами груди строится на трёх основных принципах. Первый принцип - ранняя активная диагностика, в соответствии с которым приоритет в диагностике отдаётся выявлению ведущего повреждения и жизнеугрожающих последствий травмы. Второй принцип - рациональное построение интенсивной терапии, суть которой состоит в неотложном устранении жизнеугрожающих последствий травмы, выявлении и целенаправленной коррекции ведущего звена патогенеза травмы и стабилизации жизненно важных функций. Третий принцип - определение оптимальных сроков и последовательности выполнения оперативных вмешательств на различных областях тела на основе общепринятых показаний к выполнению операций, с одной стороны, и объективной оценки тяжести состояния пострадавших - с другой. Применение изложенной лечебной тактики у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой груди позволило добиться

снижения летальности с 50,8% до 33,2%, а частоты развития лёгочно-плевральных осложнений - с 50,8% до 34,5%.

8. Оперативные вмешательства при тяжёлых сочетанных травмах груди выполнялись 67,8% пострадавших. Среди них преобладало дренирование плевральной полости - 72,5% и фиксация множественных переломов рёбер с образованием переднего, передне-бокового или бокового рёберных клапанов путём скелетного вытяжения за рёбра, грудину и параоссального проведения спиц - 16,1%. Последняя операция приводила к улучшению газообмена сразу же после её выполнения и нормализации показателей - через 2 часа. Применение жёсткой фиксации "рёберных клапанов" способствовало снижению частоты развития лёгочно-плевральных осложнений с 90,2% до 31,5%. Операции на других областях тела выполнены 47,9% пострадавших: на черепе и головном мозге - 10,6%, позвоночнике и спинном мозге 1,36%, животе - 24,6%, тазе и тазовых органах - 3%, конечностях - 23,2%.

9. Классификация сочетанных травм груди включает три основных направления: 1) по характеру повреждений груди и локализации вне-торакальных повреждений; 2) классификация по тяжести повреждений на основании объективной оценки; 3) классификация по лечебной тактике на основе выделения доминирующего повреждения. В таком варианте предложенная классификация позволяет правильно сформулировать диагноз, объективно оценить тяжесть торакального компонента и неторакальных повреждений, выделить доминирующее повреждение и определить рациональный объём и последовательность лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Спиральная компьютерная томографии должна выполняться по определённым показаниям. Среди которых следует выделить первичные и вторичные.

1.1. Первичные показания для повреждений груди: 1) множественные переломы рёбер, преимущественно боковых и задних отделов; 2) гемо- и пневмоторакс; 3) подозрение на ранение сердца и перикарда, крупных сосудов; 4) повреждение лёгких, бронхов и трахеи; 5) гематома средостения; 6) эмфизема средостения.

1.2. Первичные показания для повреждений внеторакалыюй локализации: 1) ушиб головного мозга средней и тяжёлой степени; 2) сдавление головного мозга; 3) перелом костей основания черепа, лицевого скелета; 4) переломы и вывихи позвоночника; 5) повреждения органов и сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства, при стабильных цифрах артериального давления; б) Повреждения заднего полукольца таза и тазовых органов.

1.3. Вторичные показания: 1)контроль жидкостного содержимого и воздуха в плевральной полости; 2) абсцесс лёгкого, эмпиема плевры; 3) отёк лёгкого; 4) медиастинит; 5) прогрессирующая подкожная эмфизема.

2. Диагностику ушиба сердца следует осуществлять на основании комплексного подхода. Прежде всего это гемодинамический мониторинг, включающий серийную запись ЭКГ, измерение ударного и сердечного индекса. При подозрении на ушиб проводится определение уровня мв-кфк/кфк в первые сутки после травмы, если уровень энзимов превышает 5%, это подтверждает диагноз ушиб сердца. Эхокардиография дополнительно выявляет морфологические и функциональные отклонения в работе сердца.

3. Определение ушиба лёгких должно основываться на трёх критериях:

1) клинических проявлениях;

2) показателях агмосферно-лёгочного газообмена и кровотока (Ра02 , Нв02а - их уменьшение, (^/(¡И - увеличение);

3) данных лучевых методов исследования(рентгенографии - области с гомогенным затенением; спиральной компьютерной томографии - участки инфильтрации; УЗИ - зоны уплотнения). Другие контузионные повреждения вы-

являются на основании данных клинических и рентгенологического методов исследования: при разрыве лёгкого - газовый синдром, при внутрилёгочной гематоме - ограниченная тень при лучевой диагностике.

4. Прямые (контузионные) повреждения лёгких следует разделять на:

1) ушиб лёгких, который может быть обширным и ограниченным;

2) разрыв лёгких, он в зависимости от повреждённого анатомического субстрата подразделяется на сегментарный, долевой, прикорневой, всего лёгкого. Отдельно необходимо выделить внутрилёгочную гематому. К непрямым повреждениям следует отнести: респираторный дистресс-синдром взрослых, жировую эмболию и отёк лёгких.

5. Лечебную тактику у пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами груди следует строить на трёх основных принципах. Первый принцип - ранняя активная диагностика, в соответствии с которым приоритет в диагностике отдаётся выявлению ведущего повреждения и жизнеугрожающих последствий травмы. Второй принцип - рациональное построение интенсивной терапии, суть которой состоит в неотложном устранении жизнеугрожающих последствий травмы, выявлении и целенаправленной коррекции зедущего звена патогенеза травмы и стабилизации жизненно важных функций. Третий принцип - определение оптимальных сроков и последовательности выполнения оперативных вмешательств на различных областях тела на основе общепринятых показаний к выполнению операций, с одной стороны, и объективной оценки тяжести состояния пострадавших - с другой.

6. Интенсивную терапию пострадавших с сочетанной травмой груди следует строить по системному принципу, суть которого состоит в диагностике значимых нарушений в основных системах жизнеобеспечения организма на основе объективных методов оценки тяжести состояния «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ» и определении в соответствии основных направлений.

8. Оперативное восстановление рёберного каркаса следует осуществлять тремя основными способами:

1) Скелетное вытяжение за рёбра через систему блоков.

Для выполнения данного оперативного вмешательства сформулированы два основных показания:

1. Боковой и передне-боковой рёберный клапан с неудовлетворительным стоянием костных отломков;

2. Множественные переломы рёбер со значительным смещением костных фрагментов (угроза повреждения лёгких, сердца, сосудов).

2) Вытяжение за грудину с использованием комплекта КСТ-1.

Для его применения определили следующие показания:

1. Билатеральный рёберный клапан;

2. Нестабильный перелом грудины.

3) Параоссальное проведение спиц. Этот-метод необходимо применять при формировании передне-бокового рёберного клапана без смещения костных отломков.

9. При возникновении показаний к трахестомии, это оперативное вмешательство рекомендуется выполнять модифицированным способом V.O. Bjork (1959).

10. Оперативные вмешательства при сочетанной травме груди необходимо выполнять в следующем порядке: 1 - торакотомия (ранение сердца или профузное внутриплевральное кровотечение, некупируемый клапанный пневмоторакс); 2 - операции на органах брюшной полости; 3 - операции на черепе и головном мозге, при его сдавлении; 4 - операции на магистральных сосудах конечностях при остановленном кровотечении и 5 - фиксация переломов костей конечностей, таза и позвоночника, первичная хирургическая обработка ран.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прогнозирование исходов сочетанной торакальной травмы// Материалы 28-й итоговой научн.конф. проф.- препод, состава Военно-мед. факультета при СамГМУ: Сб. научн. работ. - Самара, 1995. - С.117.

2. Особенности диагностики торакокраниальных повреждений // Современные аспекты профилактической и клинической медицины: Тезисы докл.научн.-практ.конф.,посвященной 100-летию Отделенческой больницы ст. Уфа Куйбышевской железной дороги. - Уфа, 1995. - С.43-44 (в соавт.И.Г. Лещенко).

3. Объективизация прогнозирования исхода механической травмы // Материалы 28-й итоговой научн.конф. проф.- препод, состава Военно-мед.факультета при СамГМУ: Сб.научн.работ. - Самара, 1995. - С.119.

4. Сочетанные повреждения груди//Избранные вопросы хирургии и военно-полевой хирургии: Тезисы научн. работ, посвященных 30-летию кафедры военно-полевой хирургии.- Саратов,1995. - С.105-106.

5. Пневмоторакс - как осложнение сочетанной травмы груди // Ма-тер.29-й итоговой научн.конф. проф.- препод, состава Военно-мед.фак-та при СамГМУ: Сб.научн.работ. - Самара, 1996. - С. 19 (в соавт. И.Г.Лещенко).

6. Диагностика и лечение сочетанных травм груди // Сочетанные ранения и травмы: Тезисы докл. Всерос.научн.конф. - Санкт-Петербург, 1996. -С.76-78 (в соавт. И.Г.Лещенко, В.С.Попов).

7. Осложнения тяжёлой сочетанной травмы груди // Матер.29-й итоговой научн. конф.проф.- препод, состава Военно-мед.фак-та при СамГМУ ¡Сб.научн.работ. - Самара, 1996. - С.20.

8. Новые перспективы изучения сочетанной торакокраниальной травмы// Матер.29-й итоговой научн. конф. проф.- препод.состава Военно-мед.фак-та при СамГУ; Сб. научн. работ. - Самара, 1996. - С.22.

9. Особенности диагностики и хирургической тактики при сочетанных травмах груди// Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Материалы научн. конференции. - Санкт-Петербург, 1997. С.420.

10. Объективизация диагностики ушиба сердца при сочетанных травмах груди // Terra Medica. - Санкт-Петербург, 1997,- приложение N1.- С.93 (в соавт. Н.С.Немченко, В.В.Мусийчук).

11. Роль электрокардиографии в диагностике ушибов сердца при соче-танной травме груди// Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Материалы научн.конференции. - Санкт-Петербург, 1997. С.352-353 (в соавт. Л.Н.Бисенков, Е.К.Гуманенко).

12. Механизмы повреждения лёгких при сочетанной травме груди// Актуальные вопросы военно-полевой терапии: Материалы всеармейской научной конференции. - Санкт-Петербург, 1997. - С.105-106.

13. Особенности диагностики и лечения сочетанных травм груди// Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов: Материалы международного конгресса. Санкт-Петербург, 1997. - С.256.

14. Диагностика повреждений лёгких и нарушений газообмена при закрытых сочетанных травмах груди // Сочетанная и множественная механическая травма: Республиканский сборник научных трудов. - Санкт-Петербург,1997. -С.78-81.

15. Ушиб сердца и хирургическая тактика при сочетанных травмах груди// Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов :Матер. Всероссийской Юбил.Конф. с межд. участием, посвящ. 100-летию СПГМУ им. акад. И.П.Павлова. - Санкт-Петербург, 1997.- С.54-55 (в соавт. Н.С.Немченко, В.В.Мусийчук).

16. Особенности диагностики и лечения ушибов сердца при закрытой сочетанной травме груди // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1998. -N1. - С.24-27 (в соавт. Л.Н.Бисенков).

17. Диагностика и лечение ушибов лёгких при закрытых сочетанных травмах груди // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1998. - N3,-С.43-47 (в соавт. Л.Н.Бисенков).

18. Рациональная тактика хирургического лечения пострадавших с соче-танной травмой груди // Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов: Материачы Юбилейной научн.-практ.конф., посвящённой 30-летию кафедры травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии СГМА. - Смоленск, 1998. - С.71-72.

19. Хирургическое лечение торакоабдоминальньгх ранений с позиции торакального хирурга //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1998 . - №6. -С..43-46 (в соавт. Л.Н.Бисенков).

20. Хирургическое лечение огнестрельных ранений груди в условиях вооружённого конфликта//Современная огнестрельная травма : Материалы Всероссийской научн. конф. - Санкт-Петербург, 1998. - С.101 (в соавт.А.М.Фахрутдинов).

21. Хирургическая тактика при сочетанных травмах груди // Травмы груди: Материалы Российской Юбилейной научн-практ.конф., посвящённой 80-летию академика РАМН Е.А. Вагнера. - Пермь, 1999. - Принято к печати, (в соавт.Е.К.Гуманенко).

22. Диагностика и лечение ранений сердца// Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 1999. - №2. Принято к печати, (в соавт. Л.Н.Бисенков).

23. Интенсивная терапия ушиба сердца при тяжёлой сочетанной травме // Отчёт по теме № 5.96.337. П5. - Санкт-Петербург, 1998,- 39 с. (в соавт. C.B. Гаврилин).

24. Дифференцированная респираторная терапия при тяжёлых огнестрельных ранениях // Отчёт по теме 5.96.338.П5. - Санкт-Петербург, 1998. -85 с. (в соавт. C.B. Гаврилин).

Изобретения и рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Способ трахеостомии в модификации кафедры ВПХ. Приоритетная справка N98111181 от 22.06.98 г.

2. Способ дренирования плевральной полости с помощью металлического катетера. Удостоверение на рационализаторское предложение N564 от 15.10.93 г. по Военно-медицинскому факультету при Самарском государственном медицинском университете.

3. Метод диагностики и хирургической тактики при подозрении на ранение сердца. Удостоверение на рационализаторское предложение N 565 от 15.10.93 г. по Военно-медицинскому факультету при Самарском государственном медицинском университете. (В соавт. с И.ГЛещенко).

4. Способ дренирования полости перикарда при острой тампонаде сердца. Удостоверение на рационализаторское предложение N 566 от 15.10.93 г. по Военно-медицинскому факультету при Самарском государственном медицинском университете.

5. Способ фиксации рёберного клапана посредством вытяжения за грудину с использованием комплекта КСТ-1. Удостоверение на рационализаторское предложение N 5760 от 16.06.97 г. по Военно-медицинской академии г. Санкт-Петербург.

6. Способ фиксации рёберного клапана посредством скелетного вытяжения за рёбра через систему блоков. Удостоверение на рационализаторское предложение N5761 от 16.06.97 г. по Военно-медицинской академии г. С анкт-Петербу рг.

Подписано к печати <'<-Э'<.чу. Заказ 59г.

Формат 60 х84 '/„_Объем 2'¿п.л.

Типография ВМедА