Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинико-патогенетические особенности диагностики и лечения ушиба легких при тяжелых сочетанных травмах груди

СУПРУН Алексей Юрьевич

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УШИБА ЛЕГКИХ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМАХ ГРУДИ

14.01.17 - хирургия

005010082

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 С ОЕЗ 20:2

Санкт-Петербург

2012

005010082

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор САМОХВАЛОВ Игорь Маркелловнч

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор БИСЕНКОВ Леонид Николаевич

доктор медицинских наук профессор ЯБЛОНСКИЙ Петр Казимирович

Ведущая организация:

ГУ СПб Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, г. Санкт-Петербург

Защита состоится 05, марта 2012 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «____» января 2012 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние десятилетия в связи с развитием высотного строительства и транспорта наблюдается значительное увеличение числа случаев сочетанных травм (Багненко С.Ф. с соавт., 2007, Гу-маненко Е.К. с соавт., 2008), а летальность среди таких пострадавших достигает 45-50% (Соколов В.А. с соавт., 2006, Pape Н.С. et al., 2011). При этом отмечается рост удельного веса травм груди - с 12,5% в 70-е годы XX века (Вагнер Е.А., 1981) до 35-50% в настоящее время (Бисенков Л.Н., 2005, Livingston D.H., Hauser C.J., 2008).

Сочетанная травма груди занимает ведущее место в структуре травматизма мирного и военного времени (Брюсов П.Г. с соавт., 2009, Mommsen Р. et al., 2011). От 35% до 75% пострадавших, погибших вследствие травм, имеют торакальные повреждения, причем в 25% наблюдений последние являются непосредственной причиной смерти, а в 25-50% случаев - способствуют летальному исходу (Шапот Ю.Б. с соавт., 1995, Тулупов А.Н., Шапот Ю.Б., 2007).

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении травм груди при дорожнотранспортных происшествиях, минно-взрывных и заброневых (под бронежилетом) повреждениях, многие вопросы требуют изучения на современном уровне. Нерешенной остается проблема ранней диагностики и лечения ушиба легких при тяжелой сочетанной травме груди (Самохвалов И.М. с соавт., 2011). Ушиб легких является одним из наиболее частых, но сложно диагностируемых повреждений груди (Cohn S.M., DuBose J.J., 2010), его частота при травмах груди составляет от 30 до 75% (Mommsen P. et al., 2011). Кроме того, ушиб легких существенно повышает риск развития пневмонии (Michelet P., Couret D., 2010). В случае развития осложнений при обширном ушибе легких летальность достигает 90% (Брюсов П.Г. с соавт., 2009, Яблонский П.К. с соавт., 2009). Недостаточно изучена связь ушиба легких с тяжестью повреждений грудной стенки (de Moya М.А. et al., 2011).

Малоизученной является проблема влияния ушиба легких на течение травматической болезни при тяжелых сочетанных травмах. Так как ушиб легких является независимой причиной острого респираторного дистресс-синдрома (Miller P.R. et al., 2001), он может быть одной из основных причин развития полиорганной недостаточности, а значит оказывать существенное влияние на исход лечения.

Актуальной проблемой является разработка патогенетически обоснованного лечения и рациональной хирургической тактики у пострадавших с переломами костей таза и длинных трубчатых костей при ушибе легких (Bosse M.J., 2006). Относительно выбора тактики раннего исчерпывающего или многоэтапного хирургического лечения у данной категории пострадавших публикуются противоречивые данные (Rixen D., et al., 2005, Weninger P.F., 2007).

Таким образом, объективизация диагностики ушиба легких и определение его влияния на течение травматической болезни, разработка рациональной хирургической тактики при ушибах легких у пострадавших с полит-

равмой являются актуальной проблемой хирургии повреждений и военнополевой хирургии.

Цель работы. На основании клинико-патогенетического исследования течения травматической болезни у пострадавших с тяжелой сочетанной гравмой груди определить объективные критерии ранней диагностики ушиба легких, обосновать основные принципы лечения и хирургической тактики при ушибе легких.

Задачи исследования.

1. Определить частоту ушиба легких при механической травме, изучить структуру повреждений грудной стенки и внутренних органов у пострадавших с ушибом легких;

2. Путем математического анализа установить наиболее информативные критерии раннего выявления ушиба легких и на основе полученных данных разработать методику объективной диагностики и определения тяжести ушиба легких;

3. Изучить клинико-патогенетические особенности течения травматической болезни при ушибе легких по объективному мониторингу тяжести состояния. Выявить характер нарушений внешнего дыхания, центральной гемодинамики, системы транспорта кислорода, выраженности эндотоксикоза и динамики развития системного воспалительного ответа при ушибе легких;

4. Изучить влияние тяжести ушиба легких на течение, частоту развития осложнений и исходы травматической болезни;

5. Проанализировать тактику лечения пострадавших с ушибом легких и разработать рекомендации по ее оптимизации.

Научная новизна. На основании математического анализа выделены наиболее информативные признаки, позволяющие диагностировать ушиб легких в ранние сроки после травмы. Разработан диагностический алгоритм ушиба легких при тяжелой сочетанной травме в виде шкалы с балльной градацией признаков, позволяющей также определять обширность повреждения дыхательной паренхимы. Проведено исследование особенностей течения травматической болезни (изменения центральной гемодинамики, газообмена, выраженности эндотоксикоза и динамики развития системного воспалительного ответа) при тяжелой сочетанной травме груди с ушибом легких. Изучено влияние тяжелой сочетанной травмы груди с ушибом легких на частоту развития осложнений, сроки лечения и летальность.

Практическая значимость исследования. Полученные данные об особенностях течения травматической болезни у пострадавших с сочетанными травмами груди и ушибом легких позволяют прогнозировать развитие осложнений и своевременно проводить их профилактику. Использование объективной шкалы позволяет в ранние сроки диагностировать ушиб легких на основе общедоступных клинических данных и своевременно начинать патогенетически обоснованное лечение. Разработанные принципы рациональной хирургической тактики способствуют предупреждению жизнеопасных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди.

Реализация и апробация результатов исследования. Результаты исследования используются в процессе лечения пострадавших в клинике военно-полевой хирургии и в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова. ^

Результаты исследования доложены на научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2010); на II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов (Москва, 2011); на XI съезде хирургов Российской федерации (Волгоград, 2011); на Всероссийской научной конференции с международным участием: «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений» (Санкт-Петербург, 2011); на II съезде Ассоциации врачей экстренной медицинской помощи (Ташкент, 2011); научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии и НИЛ военной хирургии Военно-медицинской

академии им. С.М. Кирова.

Диссертационное исследование одобрено на заседании Комитета по вопросам этики при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, протокол № 119 от 29 ноября 2011 года.

Публикации. Основной материал исследования опубликован в 13 научных работах, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований. Оформлено одно рационализаторское предложение (удостоверения № 12044/1 от 02.02.2010).

Личный вклад в результаты исследования. Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении исследований, направленных на изучение особенностей течения травматической болезни при ушибе легких, определение наиболее информативных критериев ранней диагностики ушиба легких и его влияния на частоту развития осложнений и исходы лечения. Осуществлял подбор и ретроспективный анализ историй болезни пострадавших, вошедших в клинический массив данных. Проводил учет и оценку результатов, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Разработал шкалу ранней объективной диагностики ушиба легких, участвовал в ее апробации. Лично участвовал в хирургическом лечении проспективной группы пострадавших, сформулировал предложения по оптимизации хирургической тактики лечения при политравмах с ушибом легких.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, изложения материалов и методов, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 220 страницах машинописного текста, содержит 48 таблиц и 45 рисунков. Список использованной литературы включает 127 источников (61 отечественный и 66 иностранных).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Частота развития ушибов легких при сочетанной травме груди коррелирует с тяжестью травмы грудной стенки. Оптимальным методом раннего выявления ушибов легких (при невозможности выполнения мультиспи-

ральной компьютерной томографии) является комплексная оценка наиболее информативных признаков, построенная в виде объективной диагностической шкалы.

2. Наличие обширных ушибов легких при сочетанных травмах груди оказывает существенное влияние на течение травматической болезни: увеличивает частоту развития бронхолегочных осложнений, длительность ИВЛ, продолжительность лечения в отделении интенсивной терапии, летальность.

3. При тяжелой сочетанной травме с обширными ушибами легких необходимо применение тактики многоэтапного хирургического лечения переломов длинных костей конечностей и нестабильных переломов костей таза с выполнением сокращенных операций лечебно-транспортной иммобилизации переломов аппаратами внешней фиксации в первые 12 часов после травмы (до реализации ушиба легких с резким ухудшением состояния пострадавших) и проведением окончательного внутреннего остеосинтеза только после стабилизации состояния пострадавших.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Определение понятий, характеристика материала и методов исследования. Под ушибом легкого понималось повреждение его паренхимы, характерной морфологической особенностью которого является сохранение целостности висцеральной плевры с формированием в паренхиме легкого кровоизлияний различной распространенности, вплоть до внутрилегочных гематом, а также дольковых ателектазов и травматической эмфиземы легких (Бисенков Л.Н., 1993, Самохвалов И.М. с соавт. 2011, Trinkle J.K., 1975, Cohn S.M., DuBose J.J, 2010). Клинические проявления ушиба легких определялись объемом поврежденной легочной ткани. Так при обширном ушибе развивалась острая дыхательная недостаточность различной тяжести, отмечалось ослабление дыхания над поврежденным легким, появление хрипов, иногда кровохарканье. При ограниченном ушибе легких клинические проявления были выражены слабо и связаны, как правило, с повреждением грудной стенки (Астафуров В.Н., Кабанов А.Н., 1986, Бисенков Л.Н., 1993, Бисенков Л.Н., Кочергаев О.В., 1998, Cohn S.M., 1997). Рентгенологическая картина ушиба легких проявлялась округлыми участками затенения с расплывчатыми контурами неоднородной структуры; отграничение очагов от остальной легочной ткани выражено слабо. К ограниченным ушибам относили повреждение легочной паренхимы до 10 см в диаметре, не выходящее за пределы доли. При обширных ушибах поражалось две и более доли (Бисенков Л.Н., 1993, de Moya М.А. et al., 2011). Наиболее информативным методом диагностики ушиба легких являлась мультиспиральная компьютерная томография. Его характерными признаками были: диффузная инфильтрация легочной ткани, на фоне которой прослеживались деформированные бронхи и формирование множественных округлых полостей различных размеров заполненных кровью (Бисенков Л.Н., Кочергаев О.В., 1998, Deunk J. et al., 2010). Для диагностики ушиба легких применялась также бронхофиброскопия. Эндоскопиче-

ская картина была представлена петехиальными субмукозными кровоизлияниями и отеком слизистой устья сегментарных и главных бронхов, наличием крови в их просвете. Также при ушибе легких часто выявлялась обтурация крупных бронхов слизью, мокротой и кровью (Фахрутдинов А.М., 2001, Креймер В.Д., 2006).

Клинико-статистическое и патогенетическое исследование результатов лечения проведено у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами груди, лечившихся в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С. М.Кирова, разделенных на три массива: массив № 1 - ретроспективный, с 1998 по 2008 гг.; массив № 2 - ретроспективный, с 1980 по 1988 гг.; массив № 3 - проспективный, с 2009 по 2011 гг. Данные о пострадавших всех трех массивов заносились в специально разработанную карту для последующего статистического анализа.

Для объективной характеристики тяжести травм использовалась шкала оценки тяжести повреждений ВПХ-П(МТ), для оценки тяжести состояния пострадавших — шкала ВПХ-СП (Гуманенко Е.К. с соавт., 1997) и ВПХ-СС (Суворов В.В., 2005) - в сравнении с международными шкалами АгаЛББ.

Характеристика сравниваемых массивов представлена в таблице 1.

Массив №1 предназначался дня ретроспективного клиникостатистического и патогенетического исследования влияния ушиба легких на течение травматической болезни при сочетанных травмах, разработки шкалы ранней диагностики ушиба легких. Он был разделен на две исследовательские группы - с ушибом легких (135 наблюдений) и без ушиба легких (102 наблюдения). Критериями ушиба легких явились клинические данные и результаты инструментальных методов исследования, реализованных позже 24 часов после травмы, в сроки максимального проявления клинических и рентгенологических признаков ушиба легких.

Подавляющим большинством пострадавших обеих групп были мужчины трудоспособного возраста. Основным механизмом возникновения травм являлись дорожно-транспортные происшествия - 72,6% и 65,6% и падения с высоты - 22,2% и 27,5%. У большинства пострадавших травма формировалась из повреждений трех областей тела (33,7%). В обеих группах чаще всего отмечалось повреждение головы (86,7% и 75,5%), конечностей (65,2% и 40,0%) и живота (51,1% и 39,2%), соответственно. Наиболее часто доминирующим повреждением в изучаемом массиве являлись травмы груди (57,4%) и черепно-мозговые травмы (15,1%). Грудь была ведущей областью повреждения в 66,6% случаев в группе с ушибом легких и в 45,1% - без ушиба легких; второй по частоте ведущей областью повреждения была голова (15,4% и 14,7% соответственно).

Таблица 1.

Характеристика материала исследования

Характеристика исследованных массивов Количество пострадавших Тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П Тяжесть повреждений груди по шкале ВПХ-П в баллах Решаемые задачи исследования

Массив №1 ретроспективного исследования (1998-2008 гг.) 237 10,7±1,1 5,1±0,7 Исследование влияния ушиба легких на течение травматической болезни, разработка шкалы диагностики ушиба легких

Массив №2 ретроспективного исследования (1980 -1988 гг.) 88 11,4±0,7 4,6±0,6 Сравнительный анализ влияния хирургической тактики на исходы лечения пострадавших с ушибом легких

Массив №3 проспективного исследования (2009-2011 гг.) 83 11,9±0,9 4,2±0,6 Анализ влияния ушиба легких на тактику лечения пострадавших с сочетанными травмами груди. Анализ влияния объема поврежденной легочной ткани на исходы лечения пострадавших.

В группе с ушибом легких большинство пострадавших имели тяжелые (83%) и крайне тяжелые (17%) повреждения груди, в группе без ушиба легких этот показатель составил 52,9% и 16,7%, соответственно. Средняя тяжесть повреждений груди в группе с ушибами легких составила 4,9±0,6 балла, а в контрольной группе - 3,8±0,6 балла. Таким образом, в сравниваемых группах достоверных различий по тяжести травмы груди не выявлено (р>0,05). Аналогичные закономерности были показаны при анализе общей тяжести повреждений. Большинство пострадавших в сравниваемых группах имели тяжелые и крайне тяжелые повреждения, а средний балл тяжести по-вревдений в сравниваемых группах составил 11,9±1,1 и 10,0±1,3 баллов, соответственно (различия и по этим признакам не достоверны, р>0,05).

Приблизительно с одинаковой частотой диагностирован ушиб правого и левого легкого, а также двусторонний ушиб легких. Чаще всего повреждалась нижняя доля легкого (41,8%) или несколько долей (37,5%). Отмечался одинаковый удельный вес ограниченных и обширных ушибов легких - 48,1% и 51,9%, соответственно.

Массив №2 предназначался для сравнительного анализа влияния хирургической тактики на исходы лечения пострадавших с ушибом легких при тяжелой сочетанной травме. Общая тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (МТ) в этом массиве составила 11,4±0,7, а травмы груди - 4,6±0,6 балла. Тактика оказания специализированной хирургической помощи пострадавшим с ТСТ в этом массиве отличалась следующим: более позднее выполнение травматичных отсроченных операций (на 2-3-и сутки после травмы или после излечения осложнений), отсроченные операции выполнялись одномоментно в полном объеме, до операции использовались консервативные методы фиксации переломов - гипсовые лонгеты, скелетное вытяжение.

Массив № 3 - проспективных клинических наблюдений - составили 83 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди, сопровождавшейся ушибом легких, лечившихся в клинике военно-полевой хирургии Военномедицинской академии в период с 2009 по 2011 гг. Общая тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (МТ) в этом массиве составила 11,9±0,9, а травмы груди _ 4,310,6 балла. Проспективный анализ проводился с целью более детального исследования системы транспорта газов крови, центральной гемодинамики, методов диагностики ушиба легких, определения влияния ушиба легких на тактику лечения и объема поврежденной легочной ткани на исходы лечения, а также эффективности применения патогенетически обоснованной методики лечения ушибов легких.

Как и в ретроспективном массиве, в группе с ушибом легких большинство поступивших пострадавших составили мужчины (68,7%) трудоспособного возраста (92,8%). Основной причиной травмы чаще было ДТП (62,6%) и кататравма (24,2%). В среднем при травме повреждалось три и более области тела (3,5±0,1). В структуре сочетанных травм груди с ушибом легких преобладали повреждения головы (89,1%), живота (47,0%) и таза (30,1%). Доминирующей областью повреждения, как и в ретроспективном массиве чаще были грудь (42,2%), голова (27,7%) и конечности (10,9%).

Характер ушиба легких несколько отличался от ретроспективного массива. Так более часто диагностирован ушиб правого легкого - в 57,9% случаев. Как и в ретроспективном массиве, наиболее часто диагностировался ушиб нижних долей легких - у 45,8% пострадавших. В проспективном массиве значительно выше был удельный вес обширных ушибов легких; он увеличился с 51,9% в ретроспективном массиве до 73,5%.

В массивах №1 и № 3 анализировались лабораторные клинические, биохимические показатели крови, ее газовый состав. С помощью шкалы ВПХ-СС регистрировалось состояние функционирования основных жизненно важных систем организма. В динамике травматической болезни инстру-

ментальные и лабораторные исследования, а также мониторинг тяжести состояния пострадавших проводились через 12 часов после травмы, а затем -на 1,2,3,5,7,10,14 и 21-е сутки.

Исследование сердечно-сосудистой системы производилось путем регистрации интегральной реографии тела по М.И. Тищенко на реографе РГ-4 отечественного производства. Анализировались ударный индекс, сердечный индекс, частота сердечных сокращений, общее периферическое сосудистое сопротивление, систолическое артериальное давление. Газовый состав крови определялся на анализаторе ABC - II фирмы «Радиометр» (Дания). Индекс экстракции кислорода и адекватность доставки кислорода рассчитывались по формулам, приведенным M.J. Souter, P. Andrews (19%). Респираторный индекс определялся по методу М.А. Goldfarb (1975). Молекулы средней массы, индекс интоксикации определялись методом, разработанным С.В. Оболенским и МЛ. Малаховой (1993).

Бронхоскопическое исследование выполнялось с помощью бронхофиброскопа BF-40 фирмы «OLYMPUS» (Япония). Рентгенография груди выполнялась с помощью палатного передвижного рентгенологического аппарата MOBILET (Siemens, Германия). Мультиспиральная компьютерная томография проводилась на томографе TOSHIBA AQUILION 16 (Япония), толщиной среза 1 мм, шагом стола 1 мм, с последующей обработкой полученных данных с разрешением 0,5x0,5мм.

Данные ретроспективного и проспективного анализа, клиникоинструментальных и биохимических исследований подвергались статистической обработке при помощи пакета прикладных программ Statistics 6.0 for MS WINDOWS.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Клиническая характеристика сочетанных травм груди с ушибом легких. Ушиб легких является тяжелым повреждением груди, имеющим индекс тяжести по шкале ВПХ-П(МТ) 1 балл и по шкале AIS - 2 балла.

Основным механизмом возникновения сочетанных травм с ушибом легких являются дорожно-транспортные происшествия - 72,6% и падения с высоты - 22,2%. У 33,7% пострадавших травма формируется из повреждений трех областей тела. Чаще всего отмечается повреждение головы (86,7%), конечностей (65,2%) и живота (51,1%). В 57,4% случаев доминирующим повреждением является грудь, в 15,1% - черепно-мозговая травма.

Удельный вес ушиба легких составляет 30,6% в общей структуре сочетанных механических травм и 50,6% - сочетанных травм груди, причем частота его развития возрастает с увеличением тяжести повреждений, достигая 63,8% при пошггравмах и 68,5% - при крайне тяжелых повреждениях. Выявлена достоверная взаимосвязь ушиба легких с тяжестью состояния при поступлении (К кор.=0,395; р<0,0001) что в большей степени обусловлено наличием нарушений в системе дыхания: увеличением частоты дыхания (К

кор.=0,52, р<0,001), аускультативными изменениями в легких, которые выявлены в 90,2% случаев при ушибе легких (р<0,003), а также снижением насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом.

Развитие ушиба легких имеет выраженную зависимость от характера повреждения грудной стенки. Наиболее сильная корреляционная связь выявлена между вероятностью развития ушиба легких и наличием переднего или переднебокового реберного клапана (К сопр.= 0,57, р<0,003), а также переломами первых двух ребер (К сопр.=0,257 р<0,02).

2. Ранняя объективная диагностика ушиба легких. Трудность диагностики ушибов легких при тяжелых сочетанных травмах состоит в том, что основные клинические, инструментальные и лабораторные признаки ушиба легких развиваются, в основном, в период 24-48 часов после травмы, а в ранние сроки после травмы, кроме того, могут маскироваться другими клиническими проявлениями травмы груди — пневмотораксом или гемотораксом.

По нашим данным, наиболее эффективным методом диагностики ушиба легких в ранние сроки после травмы является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), чувствительность которой составляет 100%. На втором месте стоит бронхофиброскопия (БФС) с чувствительностью 79,3%, а на третьем - рентгенография - 62,7%. Однако МСКТ выполняются не всем пострадавшим при поступлении в клинику, а рентгенологические проявления ушиба легких, как правило, в полной мере проявляются не ранее 24 часов после травмы.

Следовательно, ранняя диагностика ушиба легких при тяжелых травмах должна основываться на наборе четких статистически достоверных критериев, по которым с высокой степенью вероятности можно судить о развитии у пострадавшего этой патологии. Итогом математического анализа этих критериев явилось создание алгоритма объективной диагностики ушиба легких, построенного в виде шкалы, которая включает 5 наиболее значимых признаков, свидетельствующих с большой информативностью о наличии ушиба легких, обозначенной аббревиатурой «ВПХ-УЛ» (ВПХ - кафедра военно-полевой хирургии, УЛ - ушиб легких) (табл. 2).

Для диагностики ушиба легких при помощи шкалы следует произвести расчет индекса путем последовательного определения значения каждого из 5 признаков и их суммирования. При значении индекса от 9 до 20 баллов, ушиб легких диагностируется с точностью 80,1 %, а при значении индекса 20 и более баллов - с точностью 89,8%.

Только объективная поликритериальная диагностика ушиба легких с помощью шкалы можно позволяет выявить данную патологию уже при поступлении пострадавших в лечебное учреждение, обеспечить раннее опережающее лечение ушиба легких и своевременную коррекцию лечебной тактики по поводу сочетанных повреждений.

Таблица 2.

Шкала объективной диагностики ушиба легких «ВПХ-УЛ»._________________

Критерии Значения Балл

1. Повреждение грудной Нет 0

стенки Перелом лопатки Множественные двойные 1

переломы ребер Переломы первых двух ребер, 4

перелом грудины Передний или переднебоковой реберный клапан 8 10

2. Данные бронхофиброскопии Нет признаков ушиба легких Есть признаки ушиба легких 0 10

3. Данные Нет признаков ушиба легких 0

рентгенодиагностики Есть признаки ушиба легких 6

4. Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом в % 94-100 90-93 менее 90 0 3 6

5. Частота

дыхательных движений в До 20 20-30 0 3

минуту Больше 30 или ИВЛ 6

Примечание - при значении индекса 9 и более баллов - диагностируется ушиб легких

3. Клинико-патогенетические особенности течения травматической болезни при ушибе легких. Течение травматической болезни (ТБ) при ушибе легких имело ряд особенностей. Большинство пострадавших поступало в клинику в тяжелом (53,3%) и крайне тяжелом (21,5%) состоянии, причем тяжесть их состояния чаще всего была обусловлена дыхательными нарушениями. Жизнеугрожающие последствия травмы развились у 92,6% пострадавших, а основной формой течения острого периода травматической болезни у них в 67,2% случаев была острая дыхательная недостаточность. При этом синдром острого повреждения легких диагностирован у 46,1%, а острый респираторный дистресс-синдром - у 20,6% пострадавших.

Мониторинг тяжести состояния пострадавших с сочетанными травмами, сопровождающимися ушибом легких, с помощью шкалы ВПХ-СС показал, что их состояние до 14-х суток исследования находилось на уровне субкомпенсации и достоверно отличалось от показателей группы сравнения (без ушиба легких) в динамике всего исследования. Индекс ВПХ-СС в группе с ушибом легких достигал максимума в 1-2-е и 5-е сутки исследования

(68,4±0,5 и 60,1 ±0,4) и снижался до уровня компенсации только к 21-м суткам. У пострадавших без ушиба легких состояние на протяжении всего периода исследования находилось на уровне компенсации (рис. 1). Анализ структуры тяжести состояния при сочетанных травмах с ушибом легких показал, что у пострадавших с ушибом легких отмечалась высокая частота (более 60,1%) дисфункции и недостаточности жизненно важных систем организма, как во втором, так и в третьем периодах ТБ. К 10-м суткам — ориентировочному концу третьего периода - в 59% случаев наступала компенсация жизненно важных функций за счет пострадавших с неосложненным течением ТБ. К 21-м суткам этот показатель достигал 71%.

-С ушибом легких -Без ушиба легких

Сроки исследования

Рис. 1. Характеристика тяжести состояния пострадавших по шкале ВПХ-СС в зависимости от наличия ушиба легких в динамике травматической болезни.

При посистемном мониторинге тяжести состояния с помощью шкалы ВПХ-СС выявлено, что основными системами, оказывающими влияние на общую тяжесть состояния пострадавших с ушибом легких, являются транспорт газов крови, система кровообращения, а также выраженность эндотоксикоза и системного воспалительного ответа (СВО). Причем вклад нарушений функции этих систем и выраженности синдромов ТБ в общую тяжесть состояния в динамике изменялся. Так в первом периоде ТБ (до 12 часов после травмы) ведущим звеном патогенеза являются нарушения в системе транспорта газов и кровообращения, во втором периоде (1-2 сутки) к ним присоединяется эндотоксикоз, СВО и ранняя ПОД/ПОН, а, начиная с третьих суток, отчетливое лидерство приобретают СВО и инфекционные осложнения травм.

Ушиб легких сопровождается затруднением транспорта кислорода, приводящим к снижению потребления кислорода тканями и развитию тканевой гипоксии, а также диффузионными и микроциркуляторными наруше-

ниями в паренхиме легких во втором периоде ТБ. Так в начале второго периода ТБ у пострадавших с ушибом легких индекс оксигенации снижался до 269,0+3,5, а респираторный индекс - до 1,9+0,2, что свидетельствовало о нарастании нарушений транспорта кислорода. Системный транспорт кислорода составил 73% от значений нормы, а коэффициент экстракции кислорода был повышен на 38%, в результате общее потребление кислорода снижалось на 13% ниже нормы. Неоксигенированная фракция венозной крови составила в среднем 15,8%, а альвеолярное мертвое пространство - 29%. К концу второго периода кислородный дефицит был более выражен, что проявлялось дальнейшим снижением системного транспорта кислорода на 47% ниже нормы и общего потребления кислорода на 21% ниже нормальных значений, в то время как коэффициент экстракции кислорода оставался на 38% выше нормы. Альвеолярное мертвое пространство увеличивалось, достигнув к началу третьего периода ТБ значений 41,1±7,9, в 4 раза превышающих норму. Внутрилегочное шунтирование крови достигало 31,2%, что в 4 раза выше нормальных значений. Полученные данные согласуются с данными отечественных и зарубежных исследователей, подтверждающими, что наиболее выраженные изменения газообмена и состояния легочной ткани при ушибах легких наблюдаются через 24-48 часов после травмы (Асгафуров В.Н., Кабанов В.Н., 1986, Бисенков JI.H. с соавт., 1988, Hardaway R.M., 2007, Wu J.S. et al., 2008).

Важным показателем интенсивности СВО является С-реакгивный белок (С-РБ) - представитель циркулирующих в крови белков острой фазы. В первом периоде ТБ содержание С-РБ у пострадавших с ушибом легких практически не отличалось от нормы (<6 мг/л) - 7,0±0,7 мг/л, что свидетельствует о развитии воспаления только в очагах повреждений и соответствует первой стадии СВО - стадии локальной продукции цитокинов. Однако в начале второго периода ТБ концентрация С-РБ составила 59,0±1,6 мг/л а к исходу второго периода ТБ - 150,5±6,0 мг/л в результате развития небактериального СВО. К началу третьего периода ТБ уровень С-РБ оставался на прежнем уровне (151,4+8,8), достигая максимума к 10-м суткам ТБ (215,7±9,6 мг/л) (рис. 2). Такое резкое повышение концентрации С-РБ в третьем периоде ТБ обусловлено развитием висцеральных и генерализованных инфекционных осложнений (ИО): трахеобронхита, пневмонии, сепсиса.

12 час 1 2 3 7 10 14 21

Сроки исследования —♦—С ушибом легких -*-561 ушиба легких

Рис. 2. Изменения уровня С-реактивного белка в динамике ТБ

Нарушения функций основных систем жизнеобеспечения организма находят свое отражение в клинической характеристике течения травматической болезни. Ушиб легких оказывает существенное влияние на тип течения травматической болезни, увеличивая частоту осложненного течения ТБ более чем в 3 раза, а частоту осложнений в качестве причин легальных исходов

- в 2,5 раза (табл. 3)

Таблица 3.

Тип клинического течения ТБ у пострадавших с травмой груди

Тип течения ТБ С ушибом легких Без ушиба легких Всего пострадавших

Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. %

Неосложненное течение ТБ 55 40,7* 73 71,6 128 54,0

Осложненное течение ТБ с благоприятным исходом 33 24,4* 4 3,9 37 15,6

Осложненное течение ТБ с летальным исходом 42 31,2* 14 13,8 56 23,6

Летальный исход до развития осложнений 5 3,7* 11 10,7 16 6,7

ВСЕГО 135 100,0 102 100,0 237 100,0

Примечание: *- различия между группами статистически достоверны (¿<0,05). '

В структуре всех видов осложнений у пострадавших с ушибом легких преобладают легочные: среди неинфекционных осложнений — отек легких

(12,7%), ОРДС (31,3%), среди висцеральных инфекционных осложнений (ИО) - пневмония (50,7%) и гнойный трахеобронхит (14,8%). Структура генерализованных ИО была следующей: сепсис 63,1%, тяжелый сепсис - 21,1% и септический шок -15,8%.

Группу пострадавших с ушибом легких отличает более широкий спектр висцеральных инфекционных осложнений, как в дыхательной, так и в других системах организма. Максимум развития различных осложнений приходится на 2-3 и 7-10 сутки травматической болезни.

В целом наличие ушиба легких достоверно не увеличивает уровень летальности при тяжелой сочетанной травме, однако наблюдается тенденция к ее росту с 24,5% в группе без ушиба легких до 34,3% - с ушибом легких. Причиной летального исхода при ушибе легких в 55,3% случаев были осложнения: в 17,0% - пневмонии, в 12,8% - ОРДС, в 19,1% - сепсис.

4. Влияние тяжести ушиба легких на течение травматической болезни при сочетанных травмах. В результате проведенного исследования установлено, что наиболее существенное влияние на течение ТБ оказывают тяжелые ушибы легких - с обширным повреждением легочной паренхимы. Для определения обширных ушибов легких, наряду с инструментальными методами, может использоваться разработанная шкала объективной диагностики ушиба легких «ВПХ-УЛ». Так при значении индекса ушиба легких 28 и более баллов обширный ушиб легких обнаруживается с точностью 89,6%. Преимуществом этого метода является раннее выявление обширного ушиба легких с целью выбора оптимальной тактики лечения.

Острый период ТБ при обширном ушибе легких характеризовался большей частотой развития жизнеугрожающих последствий травмы, ведущей из которых в 92,8% случаев являлась ОДН. Среди повреждений грудной стенки в этой группе пострадавших преобладали множественные двойные переломы ребер с формированием реберного клапана. В группе пострадавших с ограниченным ушибом легких тяжесть состояния определялась наличием гемо- или пневмоторакса, а также тяжестью внеторакальных повреждений.

Характеризуя изменения индекса тяжести состояния в динамике ТБ (по шкале ВПХ-СС), следует отметить, что наиболее выраженное его увеличение при обширном ушибе легких отмечено во втором и третьем периодах ТБ. Наибольший вклад в общую тяжесть состояния в эти сроки исследования вносят система транспорта газов крови и С ВО. Изменения в системе транспорта газов в зависимости от тяжести ушиба легких носят однонаправленный характер, однако на достоверно различном количественном уровне. Это объясняется объемом повреждаемой паренхимы легких и связанной с этим гипоксией, возникающей в результате нарушения газообмена в легких, обусловленного альвеолярной гиповентиляцией, нарушениями вентиляционно* перфузионных взаимоотношений и диффузии кислорода через альвеолокапиллярную мембрану легких. Наиболее выраженные изменения показателей газообмена при обширных ушибах легких отмечаются во втором периоде ТБ, что соответствует срокам максимального проявления клинических симпто-

мов данной патологии. Выраженные нарушения газообмена приводят к значительному снижению общего потребления кислорода и тканевой гипоксии. Ограниченный ушиб легкого (в пределах одной доли) не вызывает столь значимых нарушений в системе транспорта газов, а ее показатели достоверно не отличаются от таковых у пострадавших без ушиба легких.

Достоверные различия в зависимости от тяжести ушиба легких выявлены и в выраженности ССВО. Индекс ССВО при обширном ушибе легких прогрессивно возрастает с 1 по 7-е сутки исследования, что соответствует следующим клиническим проявлениям: на 2-е сутки у 48,1% пострадавших диагностирована ранняя ПОД/ПОН, к 5-м суткам у - 75,5 % пострадавших развились легочные висцеральные ИО, к 7-10-м суткам у 19,4 % пациентов диагностированы генерализованные ИО. При ограниченном ушибе легких индекс СВО колеблется в динамике всего исследования около 8 баллов с незначительным повышением к 7-м суткам травматической болезни (рис. 3).

Сроки исследования -^-Ограниченный ушиб -*-Обширный ушиб

Рис. 3. Динамика изменения индекса СВО в зависимости от тяжести ушиба легких.

Частота развития легочных осложнений при обширном ушибе на 30% выше, чем при ограниченном ушибе легких и составляет 79,1%. Аналогичная закономерность выявляется и по частоте развития генерализованных ИО: этот показатель возрастает от 22,4% при ограниченном ушибе до 43,9% - при обширном ушибе легких. При анализе летальности в зависимости от тяжести ушиба легких установлено, что она на 15% выше в группе с обширным повреждением легочной паренхимы, а основной причиной летальных исходов в 48,2% случаев являются легочные осложнения и в 22,2% - сепсис (табл. 4).

Таблица 4.

Исходы лечения пострадавших с сочетанными травмами в зависимости от тяжести ушиба легких

Сравниваемые группы Частота развития висцеральных ИО дыхательной системы (в %) Частота развития генерализованных ИО (в %) Уровень летальности (в %)

Без ушиба легких (N=135) 44,4 3,2 25,4

Ограниченный ушиб легких (N=87) 49,4 22,4 25,2

Обширный ушиб легких'(N=131) 79,1 43,9 40,4

Таким образом, наибольший вклад в особенности течения и исходы травматической болезни при сочетанных травмах груди с ушибом легких вносит обширное повреждение паренхимы легких, вызывая значительные нарушения газообмена и приводя к гипоксемии и ОДН, развитию ССВО. Ограниченный ушиб легких по своим клиническим проявлениям, динамике тяжести состояния и исходам гораздо меньше отличается от группы пострадавших с сочетанными травмами груди без ушиба легких.

5. Патогенетическое обоснование основных принципов лечения ушиба легких у пострадавших с сочетанными травмами. Лечение ушиба легких носит преимущественно консервативный характер, однако, в силу вызываемых нарушений в системе дыхания и формировании СВО наличие ушиба легких оказывает существенное влияние на хирургическую тактику, касающуюся внеторакальных повреждений. При этом проведенные клиникопатогенетические исследования показывают, что тактика лечения ушиба легких определяется объемом повреждения легочной паренхимы.

Ограниченный ушиб легкого, по сути, не нуждается в специфической терапии. Основные клинические проявления и принципы лечения этой группы пострадавших определяются величиной гемо- и пневмоторакса и тяжестью внеторакальных повреждений.

С другой стороны, обширный ушиб легких требует раннего выявления, постоянного мониторинга состояния пострадавших, применения целенаправленной упреждающей интенсивной терапии с момента поступления и постановки диагноза и выбора оптимальной хирургической тактики.

Интенсивное лечение обширного ушиба легких включает следующие направления:

- купирование болевого синдрома с помощью многоуровневой анальгезии;

- лечение острой дыхательной недостаточности (длительная ИВЛ по показаниям с контролем по давлению), ранняя (не позже 6 часов после травмы) лечебно-диагностическая бронхофиброскопия;

- обеспечение адекватной перфузии тканей, микроциркуляции и реологических свойств крови, поддержание нормотензии в малом круге кровообращения.

Выполнение БФС в комплексе с мероприятиями интенсивной терапии, у пострадавших с ушибом легких, по нашим данным, приводит к снижению частоты развития бронхолегочных осложнений на 22%, а их частоты в качестве причины летального исхода - почти в 2 раза (р<0,05). Также при выполнении лечебной БФС наблюдается уменьшение длительности ИВЛ почти в 2 раза. Положительный эффект БФС при ушибах легких возрастает при ее раннем выполнении (до 6 часов после травмы) - частота развития бронхолегочных осложнений снижается до 30,5%, а летальность в результате их развития -до 11,1% (табл. 5).

Таблица 5.

Частота развития бронхолегочных осложнений и летальности от них у пострадавших с ушибом легких в зависимости от выполнения БФС

Сравниваемые группы Частота развития бронхолегочных осложнений Летальность от бронхолегочных осложнений Длительность ИВЛ (в сутках)

Абс.ч. % Абс.ч. % М+т

С выполнением БФС (N=168) 81 48,2* 28 16,7* 5,7±0,6*

Без выполнения БФС (N=50) 35 70,4 16 32,4 10,6+0,9

Ранняя БФС (N=72) 22 30,5 8 И,1 4,6±0,9

Динамика тяжести состояния пострадавших, общего потребления кислорода, а также фазы развития СВО и закономерности формирования ПОД/ПОН свидетельствуют, что периодом минимального операционного риска при сочетанных травмах с обширным ушибом легких является первый период ТБ (до 12 часов после травмы) - до реализации проявлений ушиба легких и резкого ухудшения состояния пострадавших.

Важным принципом оптимизации хирургической тактики у пострадавших с ТСТ, включающей повреждения опорно-двигательной системы, является применение (по показаниям) многоэтапного хирургического лечения переломов длинных костей конечностей и нестабильных переломов костей таза (выполнение при поступлении лечебно-транспортной иммобилизации аппаратами внешней фиксации и окончательный внутренний остеосинтез переломов только после стабилизации состояния пострадавших)..

Внедрение такой хирургической тактики у пострадавших с обширным ушибом легких способствовало снижению летальности по сравнению с кон-

сервативным лечением переломов в 2 раза и на 14% - по сравнению с тактикой одноэтапного хирургического лечения. Достоверно (в 1,5 раза) снизилась и частота развития бронхолегочных инфекционных осложнений (табл. 6).

Таблица 6.

Анализ летальности и частоты развития осложнений в зависимости от тактики лечения переломов длинных костей конечностей и нестабильных пе-

реломов костей таза у пострадавших с обширным ушибом легких

Метод лечения Леталь- ность (в%) Частота висцеральных легочных ИО (в %) Частота генерализованных ИО (в %)

Консервативное лечение (N=34) 64,3 72,8 37,5

Одноэтапное хирургическое лечение (ранний внутренний остеосинтез) (N=18) 36,7* 50,0* 25,2*

Многоэтапное хирургическое лечение (N=32) 32,2* 33,1*** 16,7* **

Примечание: * - различия статистически достоверны по сравнению с консервативным лечением (р < 0,05); ** - различия статистически достоверны по сравнению с одноэтапным хирургическим лечением (р < 0,05).

Таким образом, при выявлении у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой обширного ушиба легких (на основании данных МСКТ или применения шкалы «ВПХ-УЛ») показано применение тактики многоэтапного хирургического лечения переломов длинных костей конечностей и нестабильных переломов костей таза.

Выводы

1. Частота ушиба легких в общей структуре механических травм составляет 30,6%, в структуре сочетанных травм груди - 50,6%, при политравмах - 68,5%. Сочетанные травмы груди с ушибом легких характеризуются высокой частотой развития осложнений (55,6%) и летальных исходов (34,3%).

2. Развитие ушиба легких при закрытой травме груди связано с характером повреждений грудной стенки. Наиболее сильная корреляционная связь выявлена между вероятностью развития ушиба легких и наличием переднего или переднебокового реберного клапана, а также с переломами первых двух ребер, грудины и лопатки.

3. Развернутая клиническая картина ушиба легких формируется через 24-48 часов после травмы, поэтому для ранней диагностики ушиба легких необходимо применение МСКТ или шкалы ушиба легких «ВПХ-УЛ». При значении индекса шкалы от 9 до 20 баллов вероятность наличия ушиба легких составляет 80,1 %, а при значении индекса 20 и более баллов - 89,8%.

4. Основной формой течения острого периода травматической болезни у пострадавших с ушибом легких является острая дыхательная недостаточность - в 67,2% случаев, при этом синдром острого повреждения легких развивается у 46,1%, а острый респираторный дистресс синдром - у 20,6% пострадавших. Наиболее значительные изменения в динамике травматической болезни у пострадавших с ушибом легких происходят в системах транспорта газов крови и кровообращения, а также в развитии эндотоксикоза и системного воспалительного ответа. Ушиб легких увеличивает частоту развития осложнений более чем в 3 раза.

5. Течение травматической болезни у пострадавших с сочетанными травмами груди и ограниченным ушибом легких по своим клиническим проявлениям, динамике тяжести состояния и исходам существенно не отличается от такового для пострадавших без ушиба легких. Наибольший вклад в особенности течения и исходы травматической болезни вносит обширное повреждение дыхательной паренхимы. Для раннего выявления обширного ушиба легких, наряду с МСКТ, может использоваться разработанная шкала объективной диагностики ушиба легких «ВПХ-УЛ» (при значении индекса 28 и более баллов обширный ушиб легких обнаруживается с точностью 89,6%).

6. Основными направлениями оптимизации хирургической тактики у пострадавших с сочетанными травмами, сопровождающимися обширным ушибом легких, являются: раннее выявление при поступлении с помощью МСКТ или объективной диагностической шкалы; применение лечебнодиагностической бронхофиброскопии в течение первых 6 часов после травмы; выполнение программы хирургического лечения сочетанных повреждений опорно-двигательной системы - переломов длинных костей конечностей и нестабильных переломов костей таза - в ранние сроки (до реализации ушиба легких и резкого ухудшения состояния пострадавших) с обязательным применением тактики многоэтапного хирургического лечения.

7. Внедрение разработанной шкалы объективной ранней диагностики ушиба легких и оптимизированнрй тактики хирургического лечения пострадавших с сочетанной травмой груди и ушибами легких позволило в 1,5 раза снизить частоту развития легочных осложнений и в 1,7 раза - уровень летальности.

Практические рекомендации.

1. Ранняя диагностика ушиба легких и его тяжести при сочетанной травме груди должна осуществляться при поступлении пострадавших в лечебное учреждение с помощью мультиспиральной компьютерной томографии или (при невозможности ее выполнения) - на основе разработанной шкалы объективной диагностики «ВПХ-УЛ», включающей математическую оценку клинических данных (частоты дыхания), рентгенологических и бронхоскопических признаков, насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом.

2. Содержание интенсивной терапии и хирургической помощи должно определяться в зависимости от тяжести ушиба легких. При ограниченных ушибах тактика лечения обусловливается характером повреждения грудной стенки и внеторакапьных повреждений. Обширный ушиб легких требует длительного расширенного мониторинга состояния систем внешнего дыхания и гемодинамики, применения целенаправленной упреждающей интенсивной терапии с момента поступления, специальных принципов лечения повреждений опорно-двигательной системы.

3. Интенсивное лечение обширного ушиба легких должно включать следующие направления:

- купирование болевого синдрома с помощью многоуровневой анальгезии;

- лечение острой дыхательной недостаточности (длительная ИВЛ по показаниям, в том числе в режиме механической вентиляции с контролем по давлению), ранняя (не позже 6 часов после травмы) лечебно-диагностическая бронхофиброскопия;

- поддержание адекватной перфузии тканей, микроциркуляции и реологических свойств крови, поддержание нормотензии в малом круге кровообращения;

4. Хирургические вмешательства по поводу переломов длинных костей конечностей и нестабильных переломов костей таза у пострадавших с сочетанной травмой груди и обширным ушибом легких должны выполняться в ранние сроки (в первые 12 часов после травмы, до реализации проявлений ушиба легких), с применением тактики многоэтапного хирургического лечения: сокращенная операция лечебно-транспортной иммобилизации переломов аппаратами внешней фиксации и окончательный внутренний остеосинтез после стабилизации состояния пострадавших.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Самохвалов И.М., Суворов В.В., Маркевич В.Ю., Супрун А.Ю., Гончаров А.В., Алексеев К.Н. Влияние ушиба легких на течение травматической болезни // Науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее»: материалы конф. - СПб., 2010. - С. 197.

2. Супрун А.Ю. Особенности травматической болезни при ушибах легких у пострадавших с политравмами // Матер. Всерос. науч. форума «Пироговская хирургическая неделя»: - СПб., 2010 г. - С 132.

3. Маркевич В.Ю., Самохвалов И.М., Суворов В.В., Супрун А.Ю. Влияние оперативной фиксации реберного клапана на течение травматической болезни // Материалы II Моск. междунар. конгр. травматологов и ортопедов: «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения»: — М., 2011. — С. 226.

4. Голубин А.В., Супрун А.Ю., Труфанов Г.Е., Самохвалов И.М. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике повреждений легких при тяжелой сочетанной травме груди II Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.: - 2011. - Т.84, №2. - С. 160-163.

5. Самохвалов И. М., Гаврилин С. В., Супрун А.Ю., Мешаков Д. П., Недомолкин С. В., Храпов К. Н. Роль ушиба легких в патогенезе дыхательных расстройств при тяжелой сочетанной травме груди // Вестн. анестезиологии и реаниматологии: - 2011. - Т. 8, № 5.-С. 11-16.

6. Самохвалов И.М., Сингаевский А.Б., Маркевич В.Ю., Суворов В.В., Гончаров А.В., Супрун А.Ю. Торакоскопия при травме груди - нерешенные вопросы // Мат. XI съезда хирургов Рос. Фед. : - Волгоград, 2011. - С. 623.

7. Супрун А.Ю., Самохвалов И.М., Суворов В.В., Маркевич В.Ю., Алексеев К.Н., Голубин A.B. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике повреждений легких при тяжелой сочетанной травме груди // Мат. II съезда ассоц. врачей экстр, мед. помощи: - Ташкент, 2011. - С. 677678.

8. Супрун А.Ю., Самохвалов И.М., Маркевич В.Ю., Суворов В.В., Особенности диагностики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома у пострадавших при тяжелой травме груди // Мат. II съезда ассоц. врачей экстр, мед. помощи: - Ташкент, 2011. - С. 316-317.

9. Самохвалов И.М., Маркевич В.Ю., Суворов В.В., Гончаров A.B., Супрун А.Ю. Травма груди - дискуссионные вопросы диагностики и тактики лечения // Мат. II съезда ассоц. врачей экстр, мед. помощи: - Ташкент, 2011.-С. 296-297.

10. Самохвалов И.М., Супрун А.Ю., Суворов В.В., Маркевич В.Ю., Особенности системы кровообращения при ушибе легких в динамике травматической болезни // Матер. Всерос. науч. конф. с междун. участ.“Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений”, поев. 80-летию каф. военно-полевой хирургии: - СПб, - 2011.- С. 155.

11. Самохвалов И.М., Супрун А.Ю., Суворов В.В., Маркевич В.Ю., Особенности хирургической тактики при тяжелых сочетанных травмах груди с ушибом легких // Матер. Всерос. науч. конф. с междун. участ.“Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений”, поев. 80-летию каф. военно-полевой хирургии: - СПб, - 2011.- С. 156-157.

12. Самохвалов И.М., Супрун А.Ю., Суворов В.В., Маркевич В.Ю., Супрун Т.Ю., Гончаров A.B. Особенности лечения раненных и пострадавших с ушибом легких в условиях вооруженного конфликта // Матер. Всерос. науч. конф. с междун. участ.“Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений”, поев. 80-летию каф. военно-полевой хирургии: - СПб, - 2011.-С. 165-166.

13. Самохвалов И.М., Гаврнлин С.В., Супрун А.Ю., Мешаков Д.П., Супрун Т.Ю. Патогенез респираторных расстройств при тяжелой сочетанной травме груди с ушибом легких // Матер. Всерос. науч. конф. с междун. участ.“Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений”, поев. 80-летию каф. военно-полевой хирургии: - СПб, - 2011.- С. 155.

Список наиболее часто употребляемых сокращений:

БФС - бронхофиброскопия;

ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИО - инфекционные осложнения;

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография;

ОДН - острая дыхательная недостаточность;

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром;

ПОН - полиорганная недостаточность;

ПОД - полиорганная дисфункция;

С-РБ - С-реактивный белок;

ССВО - синдром системного воспалительного ответа.

ТБ - травматическая болезнь;

Подписано в печать ,24.01.12 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 68

Типография ВМА,

194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.