Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Нарушение транспорта кислорода кровью при тяжелой сочетанной травме и его значение для дифференцированной лечебной тактики в постшоковом периоде

В0ЕНН0-Л1ЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕЛ1ИЯ

На правах рукописи

СИНГАЕВСКИЙ Андрей Борисович

НАРУШЕНИЕ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА КРОВЫО ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ПОСТШОКОВОМ ПЕРИОДЕ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1<ЮГ>

од

к

Работа выполнена в Боешю-мсдицгшской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ергохин Игорь Александрович.

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор Шанни Юрий Николаевич;

— доктор медининскнх наук, профессор Поташов Лев Васильевич.

Ведущее учреждение—Российская медицинская академия последипломного образования.

па заседании диссертационного совета Д. 106.03.04 при Воеино-медпцннской академии (194173, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Вослно-.медицинской академии.

1996 г. в

часов

Автореферат разослан

1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л. Н. БИСЕНКОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Особенностью современного травматизма является увеличение тяжести травм и изменение их cTpvni'Vpii -существенно возрос удельный вес множественных и сочеуаиш'м. поь реждений. Сочетанные травмы, как наиболее тяжелый вид повреждений, характеризуются высокой летальностью -- до Си£ (Труьияло« В.Ф., Попов И.Ф., 1985-, Watt J,, Ledingham J.M., 1984; RHx-t M. et al., 1985). В настоящее время травматизм представляет собой наиболее значимую проблему, он имеет тенденцию к прогрессировали», причем начинают преобладать травмы с поражением жизненно важных органов (Брюсов П.Г., 1994; Гуманенко Е.К., 1995). Актуальность проблемы лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями для военной медицины связана не только с ростом травматизма, но и с тем, что военно-медицинская служба призвана к участию в оказании помощи населению при различного рода катастрофах. ■

Основной причиной летальных исходов, начиная со вторых суток постшокового периода, является полиорганная недостаточность, часто являющаяся следствием несостоятельности гемодннаыических, кардиореспираторных компенсаторных процессов (Bowen Т.Е., Bellamy R.F.,1988). Развивающиеся после травмы нарушения кровообращения приводят к снижению транспорта и потребления кислорода, уменьшению перфузии тканей, тканевой гипоксии, полиорганной недостаточности и смерти (Shoemaker W.C. et al., 1994).

Наряду с успехами, достигнутыми в изучении патогенеза и в лечении нарушений транспорта кислорода кровью в постшоковом периоде травматической болезни, остается малоизученным ряд вопросов, касающихся особенностей расстройств данного подотдела системы дыхания при различных видах сочетанных повреждений, после огнестрельных ранений. В связи с этим рекомендации по определению оптимальных сроков выполнения отсроченных оперативных вмешательств носят в основном эмпирический характер и не учитывают состояние системы транспорта кислорода кровью.

Особенностью экстремального состояния, обусловленного тяжелым механическим повреждением, является предельное напряжение Функциональных механизмов срочной адаптации с угрозой их срыва и необратимой декомпенсации (Ерюхин И.А,, 1994). В связи с этим одной из особенностей медицины критических состояний является

- г -

невозможность широкого применения длительных травматичных диагностических и лечебных мероприятий (Шанин В.Ю., 1994). Это ограничивает применение у пострадавши с тяжелой сочетанвой травмой инвазивных методов обследования. Вместе с тем лишь на основе функционального мониторинга состояния транспорта и потребления кислорода возможна выработка алгоритма рациональной лечебной тактики при критических состояниях (Shoemaker et al., 1992).

Таким образом, вследствие значимости нарушений в системе транспорта кислорода кровью как важного звена патогенеза полиорганной недостаточности - основной причины смерти в постшоковом периоде - дальнейшее изучение особенностей расстройств транспорта кислорода после отдельных видов сочетанной травмы и огнестрельных ранений, поиск наиболее информативных и доступных при использовании неиивазивных методов показателей,, исследование новых средств коррекции данных расстройств представляются актуальными задачами хирургии повреждений.

Дель исследования. На основе изучения особенностей патогенеза нарушений транспорта кислорода кровью в постшоковом периоде травматической болезни оценить перспективность современных плаз-мозамещакщих средств и стимуляторов внутриклеточного энергетического метаболизма, а также определить оптимальные сроки выполнения отсроченных оперативных,вмешательств, направленных на устранение феномена взаимного отягощения повреждений.

Для реализации указанной цели в ходе исследования решались следующие задачи:

1. Изучить особенности патогенеза нарушений в системе транспорта кислорода кровью у.пострадавших с различными видами тяжелой сочетанной травмы и огнестрельными ранениями.

2. Выявить наиболее информативные, определяемые с помощью неиивазивных методов количественные показатели, характеризую^ жизнеугрожающие расстройства в системе транспорта кислорода кровью в постшоковом периоде травматической болезни.

3. Определить целесообразность применения перфторана, сол-косерила, гидроксиэтилкрахмала в постшоковом периоде травматической болезни для улучшения состояния транспорта кислорода кровью.

4; Разработать рекомендации по определению сроков выполнения отсроченных оперативных вмешательств с учетом состояния сис-

темы транспорта кислорода кровью у пациентов с тяжелыми сочетаниями механическими повреждениями и огнестрельными ранениями.

Научная новизна. Впервые представлена развернутая комплексная оценка состояния системы транспорта кислорода кровью у пост-ьждавших с тяжелой сочетанной травмой и огнестрельными ранениями в постшоковом периоде травматической болезни, основанная на применении современных неинвазивных методов исследования. Получены новые результаты, касающиеся особенностей динамики показателей транспорта и потребления кислорода при различных видах сочетан-ных повреждений и огнестрельных ранениях. Выработаны рекомендации в отношении сроков выполнения ранних отсроченных оперативных вмешательств с учетом состояния системы транспорта кислорода. Доказана целесообразность применения в комплексе интенсивной терапии дыхательных расстройств новых перспективных лекарственных препаратов, исследованы механизмы их воздействия на транспорт и потребление кислорода, даны практические рекомендации по их использованию.

Практическая значимость работы. Знание особенностей расстройств транспорта кислорода кровью у пострадавших с тяжелой механической травмой позволяет более рационально определить дифференцированную лечебную тактику, придать ей более целенаправленный характер. Анализ состояния системы транспорта кислорода кровью в постшоковом периоде дает возможность выделить репрезентативные критерии для оценки степени риска при проведении отсроченных оперативных вмешательств.

Неинвазивный функциональный мониторинг транспорта кислорода, системы дыхания в целом позволяет количественно оценивать характер развертывания компенсаторных процессов после тяжелого сочетанного механического повреждения и на основании этого строить индивидуальный комплекс патогенетически обоснованных лечебных мероприятий.

Применение в комплексе интенсивной терапии дыхательных расстройств исследованных в работе новых медикаментозных средств способствует более быстрому восстановлению нарушенного аэробного обмена и оптимизации компенсаторных процессов.

Реализация результатов исследования. Результаты работы применяются в практической работе клиники военно-полевой хирургия ЗМедА. Неинвазивный функциональный мониторинг состояния транс-

порта кислорода кровью проводится пациентам отделения реанимации и интенсивной терапии. С учетом подученных данных определяется возможность выполнения ранних отсроченных оперативных вмешательств, корректируется содержание проводимой терапии. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре воея-но-полевой хирургии. Основные результаты исследования реализованы в виде двух -отчетов по темам, согласно проблемному плану, а также - в 8 публикациях.

Апробация. Результаты исследования доложены на научной конференции ВМедА по актуальным вопросам клиники, диагностики и лечения в 1995 году, на научной конференции НИИ гематологии и переливания крови, посвященной актуальным проблемам службы крови и трансфувиологии в Санкт-Петербурге в 1995 году, на научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии в 1992-1995 годах, на межкафедральном совещании ВМедА в 1995 году.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, содержит 20 рисунков и 22 таблицы. Список литературы включает 151 источник, из них 69 отечественных и 62 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблмдеш{й, методов исследования '

Анализ нарушений транспорта тагов кровью был осуществлен на основании результатов обследования 120 пациентов в постшоковом периоде травматической болезни. При этом у 79 пострадавших имела место тяжелая сочетанная механическая травма, у 18 человек - огнестрельные ранения, у 23 пациентов - колото-реааные ранения груди, «икота. Среди обследованных пострадавших преобладали муж-чичн - человек (80,8%), средний возраст составил 34,4+1,2 года. Тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П составила 9,5+0,8.баллов.

В группе пострадавших с тяжелыми сочетаиными травмами тяжелые черепно-мозговые травмы имели мосто у 17 человек, тяжелые, повпевденил груди с ушибом сердца - у 20 пациентов. Тяжелая сочетание травма, при которой ведущим компонентом повреждения

явились переломы костей конечностей, диагностирована у 21 пострадавшего; тяжелая сочетанная травма таза - у 5 человек.

В период пребывания в отделении реанимации 46 раненым и пострадавшим в интенсивную терапию, направленную па оптимизацию компенсаторных процессов в системе дыхания, были включены наследуемые препараты: перфторан (у 14 человек), солкосерил (у 1Н пациентов) , гидроксиэтилкрахмал (у 14 пациентов).

Реализация системного подхода при выполнении работы обусловила необходимость использования комплексных методов исследования, позволяющих всесторонне проанализировать особенности как транспорта кислорода кровью, так и атмосферно-легочного газообмена, тканевого дыхания, системы дыхания в целом в постшоковом периоде травматической болезни.

В связи с этим в качестве одного из способов исследования применяли масс-спектрометрию выдыхаемого воздуха в сочетании с волюметрией, исследованием газового состава крови и ое кислотно-основного состояния. Определяли показатели внешнего дыхания, являющиеся высокоинформативными при тяжелых механических травмах (Левшанков А.И.,1983): минутный объем дыхания, частоту дыхания, дыхательный объем, минутную альвеолярную вентиляцию (МАВ/МТ), коэффициент использования кислорода, парциальное давление в аль веолярном воздухе кислорода и углекислого газа, рассчитывали потребление кислорода (ГОг), выделение углекислого газа (ВСОа). Применялся масс-спектрометр МХ-6202. Напряжение в артериальной крови кислорода (РаСь?) и углекислого газа ■ (РаСО^) определяли посредством аппарата "Микро-Аструп".

При исследовании эффективности испытываемых средств интенсивной терапии и конкретных механизмов их воздействия на систему дыхания с целью более детального изучения процессов атмосферно- легочного газообмена рассчитывали респираторный индекс (РИ) и альвеолярное мертвое пространство (АМП).

Для исследования показателей центральной гемодинамики был выбран метод интегральной реографии тела по М.И.Тищенко (1970). Определяли минутный объем кровообращения (МОК), сердечный индекс (СИ), ударный объем, ударный индекс (УИ) при помощи реографа Р4-02. Зная артериальное давление, рассчитывали общее периферическое сопротивление. Зная МОК и ПОг, расчетным путем определял!-артериовеноэное различие по кислороду (авРОг).

В качестве конечного полезного результата функЦии системь транспорта кислорода кровью рассчитывали удельный показатель, вырамаэдий объем кислорода, поступатацего в организм с >сровью вг единицу времени - индекс кислородного потока (ИКП). Данный показатель получали (Рябов Г.А.,1988), исходя из величины сердечногс индекса (СИ), насыщения'артериальной крови кислородом в процентах (БаЬаОг)» 'концентрации гемоглобина в г/л (НЬ), используя константу Хюфнера (1,39), по следующей формуле: ИКП « СИ х БаЬаРг х НЬ X 1,39

С целью оценки тканевого дыхания исследовали рН и насыщение кислородом гемоглобина венозной крови, а также определяли содержание в крови молочной, пировиноградной кислот, индекс лак-тат/пируват.

Динамика тяжести состояния пострадавших оценивалась объективно при помощи шкалы ВПХ-СГ (Гуманенко Е. К., 1992).

Результаты исследования и их обсуждение

1. Особенности нарушений транспорта кислорода кровью в постшоковом периоде травматической болезни

Исследование системы транспорта кислорода кровью позволил: установить, что наиболее постоянной ее характеристикой в постшоковом периоде травматической болезни является снижение разовой I минутной производительности сердца, начиная с первых суток послс повреждения (до 25,6+1,2 мл/м2 и 2,39+0,94 л/мин*м2 соответственно) . Ретроспективное исследование показателей транспорт; кислорода в группах наживших и умерших пациентов продемонстрировало их прогностическое значение в первые сутки постшокового периода. Для выживших пациентов были характерны более высокие значения УИ, СИ, ИКП (табл.1). Определенное значение в формировали! низких значений ИКП играл и гемический компонент транспорта кислорода. Более низкие значения гемоглобина в группе умерших был; обусловлены большим объемом кровопотери (1,93+0,18 л у умерших, 1,54+0,09 л у выживших;р<0.05). Кроме того, у умерших пациенты в связи с большей тяжестью повреждений увеличивалась продолжительность кровопотери по дренажам и в гематомы в местах переломов. Заслуживает внимания умеренная отрицательная корреляционно;

звнэь ИКП с тяжестью состояния пострадавших, оцененной по шкале ШХ-СГ (г-0,35, р<0,001).

Таблица 1

Динамика показателей транспорта кислорода кровь» в группах выживших и умерших пациентов

Показатель Сутки Выжившие ............. ■ 1 Умерли^

пациенты, п=92 пациенты, п=28

УИ, мл/м2 1 27,1+1,3 20,8+2,3*

2 27,4+1,3 22,2+3,1

3 26,7+1,2 22,7+2,8

4 27,2+1,1 24,3+3,6

СИ,л/мин*м*- 1 2,52+0,11 1,98+0,17*

2 2,48+0,09 2,11+0.22

3 2,34+0,08 2,05+0,25

4 2,29+0,08 1,98+0,28

НЬ, г/л 1 107,8+2,2 98,4+4,1*

2 101,4+2,3 91,0+4,3*

3 100,5+1,4 90,1+2,4**

4 102,9+1,4 86,9+2,7**

ИКП, 1 355,0+18,5 255,7+29,7**

мл/мин*м2 2 316,7+14,6 272,3+46,5

3 307,2+15,8 212,2+24,8**

4 310,0+16,5 203,2+26,6**

* - различия между группами достоверны, р<0,05

** - различия между группа-ми достоверны, р<0,01

Состояние системы транспорта кислорода кровью изучай 1 у 17 пострадавших с тяжелыми черепно-мозговыми повреждениями. Установлено, что повреждение аппарата регуляции внешнего дыхания и кровообращения при тяжелой сочетаяисй травме с тязлельм черепно-мозговым повреждением, обусловленное как прямой травмой головного мозга, так и последующей ишемией и отеком ого, часто приводит к декомпенсации в системе транспорта кислорода кровью на третьи-четвертые сутют постшокового периода (табл. 2).

Таблица 2

Изменения показателей центральной гемодинамики к транспорта кислорода кровь» при тяжелых сочетанных черепно-мозговых повреждениях

Показатель 1 сутк*? 2 сутки 3 сутки 4 сутки-

УИ, 26,9+1,5 29,1+4,8 26,6+4,7 26,2+2,3

мл/м2

СИ, 2,55+0,25 2,65+0,28 2,27+0,34 2,17+0,21

мл/мин*м2

ИКП, 352,2+48,1 349,0+57,9 253,9+50,1 261,9+37,2

мл/мин*м2

Группу пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся тяжелым повреждением груди с ушибом сердца, составили 20 пациентов. Качественное своеобразие нарушений аэробного обмена в данной группе пострадавших было обусловлено значительным и длительным уменьшением разовой производительности сердца, следствием чего явилось преобладание гипоциркуляторного типа кровообращения, выраженное снижение транспорта кислорода кровью (табл.3). Корреляционный анализ выявил достоверную связь между значением УИ в первые сутки и тяжестью состояния,по шкале ВПХ-СГ (г>-0,61, р<0,05).

Таблица з

Изменения показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода кровью при тяжелой . сочетанной травме с ушибом сердца

Показатель 1 сутки 2 сутки ' 3 сутки 4 сутки

УИ, .20,5+1,5 21,1+8,4 22,0+2,1 22,5+2,0

ыл/м2

СИ, 2,10+0,14 2,10+0,20 1,96+0,19 2,03+0,15

л/мин*м2

ИКГ1, 266,5+25,1 244,4+29,4 232,3+29,4 274,3+21,3

мл/мин*м2

Группу пострадавших :. с тяжелой .сочетанной травмой конечное-

тей и таза составили 26 пострадавших, ведущими повреждениями у которых явились множественные переломы костей конечностей (21 случай) и таза (5 пострадавших). Установлено, что даже при от-^гт^твии прямой травмы сердца и непосредственного повреждения головного мозга течение травматической болезни осложняется развитием посттравматической миокардиодистрофии, проявляющейся в отрицательной динамике показателей транспорта кислорода кровью в первые трое суток постшокового периода, в основном за счет нарушения разовой производительности сердца (табл.4).

Таблица 4

Изменения показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода кровью при тяжелой сочетанной травме конечностей и таза

Показатель 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки

УИ, 27,7+2,3 26,5+2,0 24,9+2,0 25,6+2,1

мл/м2

СИ, 2,37+0,18 2,38+0,14 2,20+0,17 2,27+0,19

мл/мин*м2

ИКП, 337,0+27,2 311,3+25,3 255,9+28,5* 308,9+28,7

мл/мин*м2

* - достоверное изменение в группе, р<0,05

Нарушения транспорта кислорода кровью в постшоковом периоде были изучены у 18 раненых, получивших пулевые (16) и дробовые (2) ранения груди и живота. У 10 ранения являлись изолированными, у 8 имели место сочетанные ранения нескольких областей. Анализ полученных результатов (табл.5) позволяет сделать вывод о значимости нарушений транспорта кислорода кровью в патогенезе постшокового периода травматической болезни при огнестрельных ранениях.

Сравнение приведенных в таблице Б данных с аналогичными показателями, полученными при обследовании 23 пациентов с колото-резаными ранениями, свидетельствует о том, что огнестрельные ранения вывивают более выраженные нарушения в системе транспорта газов кровью. Так, на первые сутки постшокового периода после колото-резаных ранений УИ составил 26,2+2,7 мл/м2, СИ

2,53+0,24 л/мин*мг, ИКП - 363,1+37,6 мл/мин*м2.

Таблица 5

Изменения показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода кровью при огнестрельных ранениях мирного времени

Показатель 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки

УИ 22,5+2,8 21,9+3,0 24,9+2,3 27,9+2,5

(мл/ы2)

СИ 1,94+0,20 2,07+0,23 2,11+0,14 2,11+0,20

(мл/мин*м2)

МКП 303,8+46,7 257,6+35,9 261,8+35,9 272,9+37,8

(МЛ/МИНаМ2)

Следует отметить, что в первые сутки после огнестрельных ранений отмечены самые нивкие среди обследованных групп раненых и пострадавших вначения интегрального показателя газообмена организма - ПОг, составившего лишь 92,0+8,5 мл/мин*мг. При этом причиной столь выраженного снижения потребления кислорода, наряду со снижением его транспорта, явились нарушения тканевого дыхания, обусловленные глубокими расстройствами микроциркуляции, что проявилось аномально низкими вначениями ертериовенозного различия по кислороду (20,8+1,6 мл/л), высоким содержанием в венозной крови молочной кислоты (4,07+0,56 ммоль/л).

2. Применение новых средств в интенсивной терапии расстройств транспорта и потребления кислорода в лостшоковом периоде травматической болезни

Данные литературы, хорошо согласующиеся с результатами собственных наблюдений .позволяют заключить, что основными эле» ментами патогенетического лечения нарушения транспорта кислороду кровью при травматической болезни, направленными на повышенна доставки кислорода к клетке, интенсификацию обмена кислорода в целом, являются: обеспечение компенсаторной гипердинамии кровообращения, интенсивная терапия ушиба сердца, расстройств микроциркуляции, коррекция кислородной емкости крови. Это обусловило

выбор исследуемых препаратов: перфторана как плаэмойаменителя, обладающего газотранспортной функцией; солкосерила в качестве гпедства, улучшающего тканевое дыхание, и гидроксиэтилкрахмала, как коллоидного плазыозаменителя, влияющего на центральную гемодинамику и улучшающего микроциркуляцию.

Перфторан применялся в комплексе оптимизированной интенсивной терапии дыхательных расстройств 14 пострадавшим и раненым в постшоковом периоде травматической болезни. Эмульсия перфторана применялась в дозе 800 мл каждому пациенту в первые сутки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. Дважды наблюдали развитие реакции на введение препарата, которая заключалась в появлении болей за грудиной, удушья, покраснения кожных покровов, снижении артериального давления. Прекращение введения препарата, назначение гормонов, антигистаминных средств позволило в обоих случаях быстро купировать указанные явления.

Таблица б

Влияние инфуаии перфторана на внешнее дыхание, транспорт и потребление кислорода

Показатель 1 сутки После инфузии 2 сутки

МАВ/МТ(мл/кг) 47,5 ± 6,1 52,2 + 8,7 58,5 + 6,2

РИ 0,67 + 0,21 0,95 + 0,19" 0,51 + 0,17

АМП {%) 30,9 + 6,1 15,5 + 7,8" 15,6 + 5,3"

РаОгСш рт.ст.) 99,5 £ 13,1 82,1 + 10,0" 103,8 + 12,4

УН (мл/м2) 27,2 + 1.7 30,5 + 2.7 26,2 + 4.1

СИ (л/мин*м2) 2.69 + 0,20 3,05 + 0,32 2,38 + 0 .2?

ИКП (мл/мин*м2) 333,8 + 24,8 374,9 + 39,3 291,0 + 33,0

Юг (мл/мин*м2) 117,6 + 10,1 133,6 + 9,8" 135,3 + 15,6

достоверное изменение в группе, р<0,05

В приведенных в таблице 6 данных обращает на себя внимание временное снижение РаОг непосредственно после инфузии перфтора-на. Для выяснения его патогенеза, с учетом факта одновременного роста РИ у пострадавших, находящихся на искусственной вентиляции легких, проводились пробы с дыханием кислородно-воздушной смесью с концентрацией кислородй 80% (Зильбер А.П., 1989). При этом отмечался быстрый и значительный рост РаОг, а насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови достигало 100%. Это свидетельствовало о том, что увеличение РИ и связанное с этим снижение РаОг обусловлено не диффузионными нарушениями, а временным преобладанием кровотока над вентиляцией за счет более высокого темпа роста микроциркуляции (АМП уменьшалось•быстрее увеличения MAB).

Таким образом,. в результате применения перфторана происходит интенсификация аэробного обмена, конкретными механизмами ее достижения выступают улучшение микроциркуляции в легких, .проявляющееся снижением альвеолярного мертвого пространства, рост минутной альвеолярной вентиляции, увеличение минутной производительности сердца.

Рекомендуя перфторан в качестве средства, улучшающего микроциркуляцию в постшоковом периоде травматической болезни, следует подчеркнуть необходимость его применения в комплексе интенсивной терапии дыхательных расстройств, направленной в числе прочего на нормализацию вентиляционно-перфузнойных отношений, скомпроментированных тяжелой травмой. При этом Условии в максимальной степени будут реализованы положительные эффекты его использования. -

Солкосерил был применен в комплексе оптимизированной интенсивной терапии дыхательных расстройств у 18 пациентов в первые сутки постшокового периода. После исследования исходных показателей проводилась инфузия 10 мл препарата в 400 мл реополиглюки-на, затем осуществлялось повторное исследование. После этого в течение суток к каждому фнакону инфузионных средств прибавляли по 2 мл препарата. Результаты исследования приведены в таблице 7.

В целом характеризуя воздействие солкосерила на систему газообмена организма, следует заключить, что его применение в комплексе интенсивной терапии дыхательных расстройств позволяет

быстро и существенно улучшить функционирование всех подотделов системы дыхания. Положительное действие данного препарата реализуется за счет улучшения диффузии в легких, роста разовой и минутной производительности сердца (табл.7), интенсификации тканевого дыхания (отмечено увеличение артериовеновного различия по кислороду с 22,0+1,7 мл/л до 30,4+3,9 мл/л (р<:0,05), через сутки до 31,3+2,3 мл/л).

Таблица 7 -

Влияние солкосерила на внешнее дыхание, транспорт и потребление кислорода

| Показатель 1 сутки После инфузии 2 сутки

МАВ/МТ(мл/кг) 45,5 + 2,6 46,7 + 4,1 • 49,7 + 5,0

га 1,00 + 0,21 0,89 + 0,25 0,34 + 0,10**

АМП т ' 34,1 + 4*!б 31,9 + 4,7 27,4 + 5,7

Ра0г(мм рг.ст.) 77,5 + 5,7 89,0 + 6,7* 91,3 + 6,1" —

УИ (мл/м2) 26,7 + 2,5 32,6 + 3,1х 31,3 + 3,0"

СИ (л/мин*м2) 2,51 + 0,30 3,00 + 0,50 3,26 + 0.23*

ИКП (мл/мин*м2) 316,5 + 37,8 385,5 + 64,2 421,9 + 29,8*

ПОг (мл/мин*м2) 102,2 + 6,0 117,1 + 6,5 139,4 + 7,3**

* - достоверное изменение в группе, р<0,05 **- достоверное изменение в группе, р<0,01

Сдлкосерил может быть рекомендован для использования в интенсивной терапии дыхательных расстройств постшокового периода травматической болезни, его применение особенно показано у пострадавших с тяжелыми сочетаяными повреждениями, сопровождающимися ушибом сердца. .

В таблице 8 приведены результаты применения гидроксиэтилк-рахмала у 14 раненых и пострадавших в первые сутки поствокового периода. Инфузию. 10% раствора гИдроксиэтилКрахмала осуществляли

в первые сутки после травмы при проведении изоволемической гемо-дилюции в объеме 500 мл 1-2 рава в сутки.

Таблица 8

Влияние гидроксизтилкрахмала на внешнее дыхание, транспорт и потребление кислорода

J Показатель 1 сутки После инфузии 2 сутки

МАВ/МТ(ыл/кг) 45,5 + 2,6 46,7 + 4,1 49,7 + 3,0

РИ 1,00 + 0,21 0,89 + 0,25 0,34 + 0,10**

AMII (X) « 34,1 + 4,6 31,9 + 4,7 27,4 + 5,7

PaOí;(MM рт.ст.) 77,5 + 5,7 89,0 + 6 Г 01,3 + 6,1*

УИ (мд/м2) 25,2 + 2,7 26,8 +3,1 28,3 + 1,7

СИ (л/мин*м2) 2,11 + 0,18 2,21 + 0,26 2,4В + 0.17*

ИКП (мл/мин*м2) 261,9 + 23,6 280,7 + 28,1 324,2 + 25,2"

ПОг (мл/мин*м2) 97,4 +9,7 122,8 + 14.8* 125,8 + 12,6*

" - достоверное изменение, в группе, р<0,05 Приведенные результаты свидетельствуют, что применение гидроксизтилкрахмала в первые сутки постшокового периода оказывает положительное воздействие на состояние системы внешнего дыхания, состояние разовой и минутной производительности сердца, в результате чего достигается рост транспорта и потребления кислорода. Таким образом, представляется оправданным рекомендовать гид-роксидтилкрахмал к применению в качестве плазмоааыещающего средства у раненых и пострадавших в постшоковом периоде травматической болезни.

Учитывая выявленные положительные эффекты применения гидроксизтилкрахмала, ' его меньшую нефротоксичность (Sato R.M., lOtíd), считаем наиболее оправданным его применение у пострадавши/. (.: трлвмой ночек, явлениями острой почечной недостаточности, а таг»« дли иоддорж.ч&ия оптимума гематокрита у пациентов с высо-

ким риском развития выраженной гипергидратации интерстиция, отека головного.мовса, легких (при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме, начальных явлениях респираторного дистресс-синдрома взрослых). .

3. Патогенетическое обоснование выбора лечебной тактики при расстройствах транспорта кислорода кровью

Функциональный мониторинг системы транспорта кислорода кровью представляется существенным компонентом контроля ва организмом пациента, переживающего экстремальное состояние. Как следует из результатов наблюдений, приведенных ранее, нарушения в этом подотделе организменной системы дыхания являются весьма важными, а у некоторых категорий пострадавших1 - определяющими в патогенезе и клиническом течении травматической болезни. Терапия этих нарушений представляет собой сложную задачу, успех в решении которой нередко равнозначен спасению жиани раненого или пострадавшего. •

Практическое использование известных формул для интегральной оценки состояния кислородного обмена у пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами, основанных на расчете "оптимального" соотношения транспорта и потребления кислорода (Рябов Г.А. и со-авт.,1988;• Эделева Н.Д. и соавт.,1989), позволило выявить два важных обстоятельства. Во-первых, у большинства пострадавших отмечался выраженный, прогностически неблагоприятный дисбаланс кислородного бюджета, причем тагов состояние наблюдалось на всем протяжении постшокового периода. Во-вторых, отмечалось полное несоответствие оцененного таким образом состояния кислородного бюджета реальной динамике клинического течения.

На наш взгляд, суждение о сбалансированности аэробного обмена в целом на основании сопоставления величины транспорта кислорода (результата функционирования одного из подотделов системы дыханик) и его потребления (конечного полевного результата функционирования всей данной системы) представляется неправомерным, поскольку оно справедливо лишь для конкретной клинической модели в пределах ограниченных числовых значений входящих в них параметров.

Другим обстоятельством, ограничивающим перспективы механис-

тического применения подобных формул, является вероятность ошибки при выборе лечебной тактики. Например, "оптимальное" отношение ИКП/ПОг при низких их абсолютных значениях может являться следствием выраженных расстройств тканевого дыхания как вследствие нарушений микроциркуляции, так и из-за значительного превышения оптимума гематокрита.

Небезупречно, на наш взгляд, и само использование понятия "сбалансированности" в данном контексте. С позиций эффективности поддержания нормального течения подготовительной фазы устойчивой компенсации, успех проводимой интенсивной терапии зав'исит от повышения транспорта и потребления кислорода. Некоторое время это повышение может происходить не при "оптимальном" соотношении этих показателей (т.е. при "отставании" роста транспорта кислорода) . Однако обязательным в таком случае является параллельное снижение процессов анаэробного гликолиза и уменьшение концентрации молочной кислоты в крови., В то же время устойчиво низкие значения этих показателей свидетельствуют о неэффективности компенсаторных процессов, несмотря на видимость "баланса".

Таким образом, не подвергая сомнению важность контроля за состоянием подсистемы транспорта кислорода кровью и системы дыхания в целом при функциональном мониторинге состояния раненых и пострадавших, есть основания полагать, что следует с большой осторожностью строить суждения о сбалансированности кислородного бюджета у пострадавших с тяжелыми механическими травмами на основании предлагаемых в литературе формул.

Практическое значение исследований состояния транспорта кислорода кровью состоит в необходимости придания проводимой ин-* тенсивной терапии целенаправленного, патогенетического характера. С учетом выраженной стадийности наблюдающихся расстройств у отдельных категорий пострадавших становится возможным и опережающий характер проводимых мероприятий.

Особого внимания заслуживает необходимость учета состояния газотранспортной системы при выработке хирургической тактики в постшоковом периоде. Эмпирически сложился принцип клинической практики, постулирующий особую опасность проведения хирургических вмешательств и других травматичных мероприятий у раненых и поичрздаьишх ъ период с третьих-четвертых по дненадцатые-четыр-Uc»Atif»TU'- сутки и--рихии H.A., ij. Цолуч.мшие (*яул.таты в це-

лом подтверждают справедливость данного положения, в то ко время несколько конкретизируют и дифференцируют особенности его применения в отношений различных категорий пострадавших.

Оценка состояния систем транспорта кислорода кровью погуляет заключить» что .это правило особенно строго должно сг.Слк; даться у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся тяжелым повреждением'головного мозга. Оптимальным сроком для выполнения отсроченных оперативных, вмешательств у данной категории пострадавших являются первые-вторые сутки, поскольку начиная, с третьих суток в большинстве случаев отмечается критическое снижение транспорта кислорода, делающее невозможным нормаль ное развертывание компенсаторных процессов, и дополнительная травма в такой ситуации может привести к их необратимому срыву.

Несколько иначе обстоит дело в отношении, пострадавших, у которых тяжелая сочетанная травма сопровождается упибом сердца. В этом случае существенное снижение транспорта кислорода, начиная с первых суток, является главной особенностью патогенеза постшокового периода, определяя характер проводимой терапии. Выраженность и длительность наблюдаемых нарушений свидетельствуют о-слабости и неустойчивости процессов срочной компенсации. При этом решение о выполнении отсроченной операции может быть принято, как правило,, не ранее четвертых суток постшокового периода, когда под воздействием проводимой интенсивной терапии будет достигнут устойчивый рост показателей транспорта и потребления кислорода.

вызоды

• 1. Наиболее постоянным проявлением расстройств в системе транспорта кислорода кровью у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в постшоковом периоде (первые-четвертые сутци после повреждения) является гипоциркуляторный тип центральной гемодинамики. Несмотря на адекватное восполнение кровопотери в первые часы пребывания в стационаре, нарушение транспорта кислорода кровью становится одним из ведущих Факторов танатогеиеза у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с ушибом сердца, тяжелым черепно-мозговым повреждением, при сочетанных ргнес?рефных. ранениях груди и живота. ...........

функциональный мониторинг-параметров системы транспорта кислорода кровью в течение первых четырех суток травматической оолеани имеет важное значение в определении индивидуальной нал-1>;шлешшсти лечебных мероприятий. Наиболее информативными показа Силами при этом, наряду с концентрацией эритроцитов, содержанием гемоглобина, гематокритом, являются ударный индекс, сердечный индекс, индекс кислородного потока.

3. Каждый из показателей системы транспорта кислорода 1фоььы необходимо учитывать как в отдельности, так и в соотношении с другими показателями, формируя образный подход к оценке состояния пациента. Использование в постшоковом периоде коли-чьл-иышик показателей, основанных на оценке соотношения транспорта кислорода и его потребления, для оценки сбалансированности кислородного .обмена является недостаточно информативным для динамической коррекции лечебной тактики.

4. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, включающей ушиб сердца, динамика показателей производительности сердца и общих гемодинамических расстройств достоверно коррелирует с объективно оцененной тяжестью состояния, причем на протяжении первых 4 суток после повреждения характерным является опасное их снижение.

5. При тяжелом сочетанием черепно-мозговом повреждении наи-оадьшую значимость имеет динамика ударного индекса, сердечного индекса, индекса кислородного потока на третьи-четвертые сутки после травмы, а при огнестрельных ранениях груди и живота - на вторые сутки, когда расстройства транспорта кислорода кровью наиболее вероятны. .

. 6. Для тяжелой сочетанной травмы с повреждением опорно-дви-гательиого аппарата типичным является умеренное снижение показателей транспорта кислорода на вторые - третьи сутки после повреждения.

7. Применение в комплексе интенсивной терапии дыхательных расстройств перфторана, солкосерила, гвдроксиэтилкрахмала является целесообразным, начиная с первых суток травматической болезни. Данные препараты достоверно способствуют установлению нормальной компенсаторной гипердинамии кровообращения, обеспечивают рост транспорта и потребления кислорода.

8. При. выборе оптимальных сроков для выполнения ранних отс-

роченных оперативных вмешательств при тяжелой сочетанной трпвмо необходимо учитывать состояние системы транспорта кислорода кровью. Операционный риск, связанный с нарушением транспорта кислорода кровью, у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой г ушибом сердца остается, высоким в течение первых четырех суток. При тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме и при тяжелой т-четанной травме конечностей и таза для выполнения отсроченных вмешательств целесообразно использовать первые-вторые сутки, когда после выполнения комплекса противошоковых мероприятий уда ется добиться относительной стабилизации основных жизненных функций. В случае огнестрельных ранений груди и живота с учетом состояния системы транспорта кислорода кровью наиболее неблагоприятными для хирургической агрессии являются вторые-третьи пут■ Кй.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с тяжелыми сбчетанными повреждениями и огнестрельными ранениями в постаоковом периоде травматической болезни показано проведение функционального неинвазивного мониторинга основных показателей транспорта и потребления кислорода - ударного индекса, сердечного индекса, индекса кислородного потаю, потребления кислорода.

2. При проведении интенсивной терапии в постиоковом пердаде необходимо стремиться к достижению интенсификации транспорта и потребления кислорода уже в первые сутки после повреждения.

3. Определяя возможность выполнения ранних отсроченных оперативных вмешательств, к которым имеются показания в постиоковом периоде, необходимо учитывать степень выраженности нарушений -в системе транспорта кислорода крорью.

При отсутствии возможности определения соответствующих показателей необходимо иметь в виду, что степень операционного рискадсвяванного с нарушением транспорта кислорода, при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме и при тяжелой сочетанной травме конечностей и таза значительно ниже на первые-вторые сутки после повреждения, чем.в более поздние сроки;

.- при огнестрельных рулениях подобный . риск минимален ' на первые сутки и значительно возрастает, на вторые, сутки;

- при тяжелой сочетанной травме, сопровождающейся ушибом сердца, подобный риск остается опасно высоким на протяжении■первых четырех суток.

4. При проведении комплексной терапии расстройств транспорта кислорода кровью для достижения гемодилюции, улучшения микроциркуляции целесообразно применять 10,0% раствор гидроксиэтилк-рахмала по 600,0 мл 1-2 раза в сутки.

5. При расстройствах транспорта кислорода, связанных со снижением- разовой производительности сердца вследствие его ушиба или развития посттравматической миокардиодистрофиИ, показано внутривенное применение солкосерила в инфузионных растворах -10,0 мл в первых 400,0 мл инфузии, 2,0 мл на каждые последующие 400,0 мл в течение всего периода пребывания пострадавшего в отделении реанимации й интенсивной терапии.

6. При нарушении микроциркуляции в легкпроявляющимся ростом альвеолярного мертвого пространства выше 15,0%, показано применение перфторана в объеме 800,0 мл. Строго обязательным при инфузии перфторана у пострадавших, находящихся на спонтанном дыхании, является проведение ингаляции увлажненным кислородом.

С1ШС0К РАБОТ. ОПУБЖКОВАШШХ ПО TESE ДИССЕРТАЦИЙ

1. Ерюхин H.A., Шляпников С.А., Сингаевский A.B., Бояринцев В.В. Принципы функционального мониторинга и определения лечебной тактики при экстремальном состоянии организма // Междунар. мед. обзоры.- 1994.- Т.2, N 2.- С, 107-112.

2. Шанин В.Ю., Гаврилин C.B., Сингаевский A.B. Особенности ' патогенеза и лечения острой дыхательной недостаточности у пострадавших с тяжелой механической травмой // Общая патология и медицинская реабилитация.- СПб. : Б.И., 1994.- С.127-131.

3. Шанин В-.Ю., Немчеико Н.С., Сингаевский A.B. Клинико-патофизиологические особенности тяжести клинического состояния при современных боевых ранениях и травмах // Актуальные проблемы военной и экстремальной медицины,- М. : В.и. , 1994.- С.134.

4. Гаврилин C.B., Сингаевский A.B., Будко A.A. Солкосерил в интенсивной терапии нарушений обмена кислорода при тяжелой сочетанной травме // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиоло-пш. Cl Ii». •: В. И., 1995,- С!. ЭТО.

5. Ерюхин И.А., Гаврилин C.B., Сингаевский A.B., Пашковский Э.В. Патогенетическое лечение нарушений транспорта кислорода кровью в постшоковом периоде травматической болезни // Вести. хирургии.- 1995,- Т.154.- В печати.

6. Ерюхин И.А., • .Шляпников С.А., Пашковский Э.В., Лебедев C.B., Сингаевский A.B. Функциональный компьютерный мониторинг у пострадавших с тяжелой механической травмой // Вестн. хирургии.-1995.- Т.154, N 1.-'С.79-82.

7. Шанин В.Ю., Гаврилин C.B., Сингаевский A.B., Будко A.A. Применение перфторана в интенсивной терапии нарушений системы дыхания у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Актуаль ные проблемы клиники, диагностики и лечения. - СПб.: БМедЛ, 1995. - С.201.

8. Шанин В.Ю., Гаврилин C.B., Сингаевский A.B., Будко A.A. Применение солкосерила в интенсивной терапии расстройств системы дыхания у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения. - СПб.: ВМедА, .1995. >'С.201. .