Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оптимизация тактики и техники оперативного лечения оскольчатых переломов вертлужной впадины у пострадавших с механической травмой, сопровождающейся шоком

На правах рукописи

РАДЫШ Василий Григорьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ И ТЕХНИКИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ У ПОСТРАДАВШИХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ, СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ ШОКОМ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 НОЯ 2014

Санкт-Петербург - 2014

005555126

005555126

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе»

Научный руководитель: доктор медицинских наук КАШАНСКИЙ Юрий Борисович

Официальные оппоненты:

ЛИННИК Станислав Антонович, доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И.Мечникова».

МАШКОВ Владимир Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» Минздрава.

Ведущая организация - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамеуха здравоохранения города Москвы»

Защита состоится О^С" 2014 г. в часов на заседании совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте http: // www.vmeda.org / ФГБВОУ «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российскод^Ьедерации.

Автореферат разослан

2014 г.

Ученый се

доктор медицин САЗОНОВ А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние десятилетия число политравм, сопровождающихся шоком, значительно увеличилось, не имея тенденции к снижению (Бесаев Г.М., 1999; Шаповалов В.М., 2000; Чикаев В.Ф., 2011; Lenzner А., 1997; Laird А., 2005). Повреждения области тазобедренного сустава (ТБС) в составе множественных и сочетанных травм встречаются у 3,2-14,5 % пострадавших (Багненко С.Ф., 2006; Закарян A.A., 2010; Мироманов A.M., 2011), а переломы вертлужной впадины (ВВ) многие авторы диагностируют у 2% пострадавших с политравмой, или у 1 жителя на 50000 населения (Соколов В.А., 2006). Основными их причинами являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП) (49-76%) и кататравмы (11-25%) (Афаунов А.И., 2001; Багненко С.Ф., 2006; Шлыков И.Л., 2010; Боско О.Ю., 2011; Климовский В.Г., 2011; Letoumel Е., 1978; Tile М., 2003). Примечателен тот факт, что 35-53% пострадавших получают травму в молодом, а 27-43 % - в среднем возрасте, то есть в период максимальной трудовой активности (Анкин JI. Н., 2007; Pohlemann Т., 1996; Pavelka Т., 2009).

В мире из-за ДТП погибают 1,2 млн. человек каждый год. Ежегодные финансовые потери в результате только ДТП в Российской Федерации составляют около 20 млрд. рублей (Багненко С.Ф., 2006). В последние годы в РФ отмечается уменьшение числа умерших и раненых в результате ДТП -соответственно 28000 и 260000 человек в 2012 г. и на 3,5% меньше - 27025 и 258437 человек - в 2013 г. ДТП служат основным источником политравм с повреждением ВВ. В результате ДТП, по данным Laird (2005), Madhu (2006), Pavelka (2009) они происходят у 40-76% пострадавших. Характерной особенностью высокоэнергетичной травмы является оскольчатый характер переломов (Boraiah S., 2009). Оскольчатые переломы ВВ со смещением отломков часто приводят к развитию неблагоприятных отдаленных последствий. Самыми распространенными из них являются: асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК), деформирующий артроз (ДА) ТБС и параартикулярная оссификация (ПО). Так, по данным Н.Ю.Ежова (2008), АНГБК после травм ТБС развивается у 30-40% пострадавших. Посттравматический ДА ТБС, даже после точной репозиции отломков во время внутреннего остеосинтеза и ранней реабилитации, диагностируется у 20-40% пострадавших (Meena U.K., 2013). ПО в тех же условиях, по сообщениям Tannast М. (2009), была обнаружена у 5-25% пациентов.

Степень разработанности темы исследования. По мнению большинства исследователей, на возникновение последствий переломов ВВ влияют не только объективные (тяжесть повреждений и состояния пострадавшего), но и субъективные (качество репозиции и стабильность фиксации фрагментов) факторы (Letournel Е., 1993; Laird А., 2005; Lehmann W., 2012). Важнейшим из них является стабильность остеосинтеза. Недостаточная стабильность костных фрагментов может уменьшать число отличных результатов лечения на 20-25% (Giannoudis P.V., 2010). Самым популярным способом остеосинтеза переломов ВВ в настоящее время является способ AO/ASIF (Мюллер М.Е., 1996). Используемые для его выполнения реконструктивные пластины способны

обеспечить неподвижность отломков и крупных осколков, при этом мелкие и средних размеров осколки остаются нефиксированными. Разработанная китайскими исследователями методика внутреннего остеосинтеза с использованием конструкций с памятью формы четырех серий для фиксации отломков разных отделов таза (Xinwei Lin, 2010) также не обеспечивает стабильность отдельных осколков ВВ. Близко подошел к решению этой проблемы Канзюба М.А., предложивший способ субхондрального остеосинтеза переломов ВВ, который предусматривает использование спиц для репозиции осколков с последующим их удалением. Данная методика позволяет выполнить репозицию костных отломков в правильном положении, но не предупреждает их подвижности, что в раннем послеоперационном периоде приводит к резорбции костной ткани, нестабильности и вторичному смещению.

Не имеют однозначного решения вопросы определения объема диагностических исследований и специализированной помощи при политравме в остром периоде травматической болезни (ТБ). Важнейшим достижением является базирование тактики на объективных критериях тяжести состояния пострадавшего. Так, система оценки травмы Е.К.Гуманенко включает оценку тяжести повреждений (ранений) и тяжести состояния пострадавшего. Распространённой системой объективной оценки тяжести повреждений является американская сокращённая шкала повреждений - Abbreviated Injury Scale (AIS), по которой травмы ранжируются в баллах от 1 до 6. На её базе для определения степени тяжести политравм была разработана шкала тяжести повреждений - Injury Severity Score (ISS). Она отражает тяжесть сочетанных и множественных травм по 6 областям тела. Итоговый балл по ISS - это сумма квадратов баллов 3-х наиболее тяжёлых повреждений разных областей (Baker S., 1974). В.А. Соколов (1995) при оказании специализированной помощи пострадавшим с политравмой рекомендует применять принцип «Damage control ortopedics».

Значительный вклад в изучение объективной оценки тяжести травмы внёс Ю.Н.Цибин с соавт. (1975), который предложил прогнозировать исход травматического шока. На базе шкалы тяжести и прогноза исходов травматического шока Ю.Н.Цибина была разработана тактическая схема (А.Н.Кейер, Г.М.Фролов, Ю.Б.Шапот (1982, 1986), по которой всех пострадавших с политравмой распределяют в три клинические группы (с благоприятным, сомнительным и неблагоприятным для оперативного лечения прогнозом). Но ни одна из известных тактических схем не учитывает особенностей оскольчатых переломов ВВ у пострадавших с политравмой, сопровождающейся шоком, в связи с чем их применение не лишено высокого риска, поэтому возникла необходимость в разработке тактики оказания специализированной помощи.

Таким образом, поиск путей совершенствования способов остеосинтеза оскольчатых переломов ВВ и тактики оказания помощи пострадавшим с политравмой, сопровождающейся шоком, имеет научное и практическое значение.

Цель исследования: оптимизировать тактику оказания помощи и усовершенствовать технику внутреннего остеосинтеза оскольчатых переломов вертлужной впадины, которые позволят улучшить результаты лечения пострадавших с механической травмой, сопровождающейся шоком.

Задачи исследования:

1. На основании анализа историй болезни многопрофильного стационара мегаполиса изучить частоту, структуру и результаты оперативного лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины при механической травме, сопровождающейся шоком.

2. Научно обосновать и разработать алгоритмы диагностики и лечения пострадавших с оскольчатыми переломами вертлужной впадины при политравме, сопровождающейся шоком, на госпитальном этапе оказания помощи.

3. Усовершенствовать способ открытого внутреннего остеосинтеза оскольчатых переломов вертлужной впадины и внедрить его в клиническую практику.

4. Провести сравнительный анализ результатов внутреннего остеосинтеза оскольчатых переломов вертлужной впадины традиционным (АО/А81Р) и усовершенствованным способами.

Научная новизна. На основании анализа данных противошокового центра мегаполиса о характере и особенностях переломов вертлужной впадины, а также тяжести состояния пострадавших при политравме, сопровождающейся шоком, установлено, что одной из основных причин отдаленных последствий при оперативном лечении оскольчатых переломов является недостаточная фиксация костных отломков при выполнении остеосинтеза.

На клиническом материале (56 пострадавших с оскольчатыми переломами вертлужной впадины) изучены результаты применения «способа лечения оскольчатых компрессионных внутрисуставных переломов метаэпифизов трубчатых костей» (патент РФ на изобретение № 2302213 от 10.07.07г) для достижения функционально-стабильного остеосинтеза оскольчатых переломов вертлужной впадины со смещением отломков. Научно доказана эффективность его использования.

Разработана тактика оказания специализированной помощи пострадавшим с оскольчатыми переломами вертлужной впадины при механической травме, сопровождающейся шоком, на госпитальном этапе, основанная на объективных критериях тяжести состояния пострадавших - прогнозе длительности интенсивной терапии шока.

Проведен сравнительный анализ результатов применения традиционного и усовершенствованного открытого внутреннего остеосинтеза оскольчатых переломов вертлужной впадины при политравме, сопровождающейся шоком.

Практическая значимость. Разработанные алгоритмы диагностики и лечения, основанные на данных прогноза длительности интенсивной терапии шока, с учетом анатомических особенностей области тазобедренного сустава, а также разнообразия типов переломов, позволяют объективно обосновать выбор

вида, объема и времени оказания травматологической помощи пострадавшим с оскольчатым переломом вертлужной впадины.

Усовершенствованный способ открытого внутреннего остеосинтеза оскольчатых переломов вертлужной впадины облегчает выполнение операций, уменьшает их травматичность и повышает стабильность, позволяя существенно улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения.

Предложенные рекомендации программы восстановительного лечения позволяют осуществлять рациональную реабилитацию пострадавших после выполнения открытого функционально-стабильного остеосинтеза переломов вертлужной впадины, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Переломы вертлужной впадины при механической травме, сопровождающейся шоком, чаще всего возникают в результате аварий на транспорте у лиц трудоспособного возраста и носят оскольчатый характер.

2. Лечение пострадавших с оскольчатыми переломами вертлужной впадины со смещением отломков при механической травме, сопровождающейся шоком, следует проводить поэтапно. Объем помощи на каждом этапе должен быть регламентирован и зависеть от объективной оценки тяжести состояния пострадавшего.

3. Открытый внутренний функционально-стабильный остеосинтез является методом выбора при лечении пострадавших с оскольчатыми переломами вертлужной впадины со смещением отломков. Его необходимо выполнять в соответствии с концепцией «Damage control orthopedic» в период ранних проявлений травматической болезни, то есть на 3 - 14 день после травмы.

4. Дополнительная фиксация мелких отломков вертлужной впадины винтами Герберта и (или) короткими спицами обеспечивает стабильность остеосинтеза, что создает благоприятные условия для консолидации перелома, ранней реабилитации пострадавших и уменьшения частоты отдаленных последствий.

Личный вклад автора. Автор участвовал в разработке «способа лечения оскольчатых компрессионных внутрисуставных переломов метаэпифизов трубчатых костей» (патент РФ на изобретение № 2302213 от 10.07.07г) и внедрил его в практику лечения оскольчатых переломов ВВ. Им лично произведены все оперативные вмешательства и осуществлено послеоперационное лечение пострадавших.

Автором самостоятельно подготовлены'основные разделы диссертации, сделан анализ историй болезни пострадавших, произведено клиническое обследование пациентов в течение 7-летнего срока наблюдения, оформлена документация и выполнена статистическая обработка материала.

Апробация работы. Работа выполнена по плану научных исследований учреждений Министерства здравоохранения Российской Федерации № 01.00.102690 в развитие его раздела «Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата при множественной и сочетанной шокогенной травме». Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии № I и Ученого совета СПб

НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе

По теме диссертационной работы сделаны доклады на 1238 заседании научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга 17.04.2013г. и на заседании ученого совета ГБУ СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе 19.12.2013г.

Публикации к внедрение в практику. По материалам диссертационного исследования опубликовано 16 печатных работ, из них 4 - в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ. Издано и используется в работе травматологических отделений пособие для врачей с методическими рекомендациями «Лечение пострадавших с повреждениями области тазобедренного сустава при тяжелой механической шокогенной травме». По теме исследования внедрено одно изобретение (патент РФ на изобретение № 2302213 от 10.07.07г).

Материалы исследования используются в практической деятельности отдела травматологии, ортопедии и вертебрологии, а также отделения сочетанной травмы, систематически применяются при оказании помощи пострадавшим в противошоковом центре СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Кроме того, они используются в учебном процессе и лечебной деятельности клиники травматологии и ортопедии ВМедА им. С.М.Кирова, а также при проведении учебных занятий на кафедре «Хирургия повреждений» ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И.Мечникова» и кафедре «Скорая медицинская помощь и хирургия повреждений» ГБУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова»

Объем и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 164 страницах, иллюстрированы 40 рисунками и 49 таблицами. Работа состоит из зве/"*чия: 6 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, приложения и библиографического списка литературы, который содержит 277 источников (117 отечественных и 160 зарубежных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте им. И.И.Джанелидзе в соответствии с планом НИР (приказ № 24.3 от 13.06.2013г.) На первом этапе проведен анализ лечения 62 пострадавших с оскольчатыми переломами ВВ, оперативное лечение которых проводилось по традиционной методике AO/ASIF - открытый внутренний остеосинтез с фиксацией отломков и осколков только пластиной с винтами (группа сравнения). Данную методику применяли до 2005 г. На втором этапе была усовершенствована техника открытого внутреннего остеосинтеза оскольчатых переломов, который выполнен 56 пострадавшим (основная группа), а также разработаны алгоритмы диагностики и лечения оскольчатых переломов ВВ у пострадавших с механической травмой, сопровождающейся шоком, на разных этапах ТБ. На третьем этапе выполнен анализ групп исследования, а на четвертом - сравнительная оценка результатов оперативного лечения пострадавших в ближайшем и отдалённом послеоперационном периодах.

Материал и методы исследования

Материалом для изучения частоты, структуры, характера повреждений ВВ и результатов лечения послужили истории болезни 118 пациентов, которые находились в институте с 1997 по 2009 г. В исследование включены пострадавшие с оскольчатыми переломами ВВ при политравме, сопровождающейся шоком. Проведен анализ причин, механизма травмы, тяжести повреждений, оценённой в баллах по шкале ISS, а также тяжести состояния пострадавших, выраженной в степенях шока и прогнозе длительности интенсивной терапии шока, разработанном Ю.Н.Цибиным с соавт. и модифицированным Г.И.Назаренко (1988). Кроме того, изучены осложнения, а также ближайшие и отдаленные результаты лечения.

При оказании травматологической помощи в срочном порядке (острый период ТБ) руководствовались принципом «damage control orthopedic». Для этого определяли прогноз длительности интенсивной терапии шока. В зависимости от него травматологическую помощь всем поступающим в противошоковую операционную оказывали в полном (при благоприятном для оперативного лечения прогнозе) или сокращенном (при сомнительном и неблагоприятном для оперативного лечения прогнозе) объеме. В соответствии с прогнозом для оперативного лечения большинству пациентов (91 - 77,1%) в остром периоде ТБ было наложено скелетное вытяжение. Остальным пострадавшим, у которых было диагностировано нестабильное повреждение таза, выполнена чрескостная спицестержневая фиксация компрессионно-дистракционными аппаратами (18 - 15,3%) или их комбинация (9 - 7,6%). Отдалённые результаты лечения оценивали на основании клинических, биомеханических, рентгенологических и экспертных данных. Программа компьютерной обработки IBM SPSS (PASW) STATISTICS 19 позволила провести выборку данных по необходимому параметру, расчеты по стандартным формулам математической статистики и выполнить все классические виды анализа.

Результаты исследования и их обсуждение.

Особенности диагностики переломов ВВ. Диагностика переломов ВВ при политравме имеет особенности, суть которых заключается в том, что на первом этапе (сразу после поступления пострадавшего в противошоковую операционную) на основании анамнеза, внешнего осмотра и допустимого физикального обследования устанавливаем предварительный диагноз, затем, после выполнения обзорных рентгенограмм таза - топический. На завершающем этапе (при стабильной гемодинамике пострадавшего) выполняем трехпроекционные рентгенограммы ТБС в противошоковой операционной или KT таза в рентгеновском кабинете. На основании данных о тяжести повреждений, показателей гемодинамики и возраста пострадавшего с помощью специальной таблицы устанавливаем прогноз длительности интенсивной терапии шока. Диагностику повреждений заканчиваем определением прогноза для оперативного лечения, который может быть: благоприятным, если время интенсивной терапии шока равно от «+» (3-5) до «+» (7-8) час.; сомнительным -

при длительности интенсивной терапии шока от «+» (9-12) до «+» (21 и более) час. и неблагоприятным - при планируемой продолжительности терапии шока от «-» (13 и более) до «-» (0,1 - 3) час. Все лечебно-диагностические мероприятия в остром периоде ТБ проводили с учетом показателей прогноза (рис. 1).

Рис.1. Алгоритм диагностики повреждений ВВ при механической травме, сопровождающейся шоком, в остром периоде травматической болезни.

Особенности лечебной тактики на этапе противошоковой терапии. Время лечения пациентов с переломами ВВ, в зависимости от решаемых задач, было разделено на три этапа: I - противошоковой терапии; II -реконструктивно-восстановительной хирургии и III - поздней реабилитации. Особенностью этапа противошоковой терапии является лабильность гемодинамики пострадавшего. Поэтому даже при благоприятном прогнозе в срочном порядке выполняли лишь нетравматичные вмешательства и манипуляции, а внутренний остеосинтез оскольчатых переломов ВВ - только в отсроченном порядке. Данная особенность отличает тактику лечения переломов ВВ от тактики лечения переломов других локализаций опорно-двигательной системы при травме, сопровождающейся шоком. Это объясняется большой травматичностью внутреннего остеосинтеза ВВ, что может привести к эффекту «второго удара». Чтобы избежать его, мы руководствовались разработанным нами лечебно-диагностическим алгоритмом оказания помощи пострадавшим с переломами ВВ в срочном порядке (рис.2).

Рис.2 Алгоритм оказания помощи пострадавшим с переломом ВВ при механической травме, сопровождающейся шоком, на этапе противошоковой терапии.

Особенности лечебной тактики на этапе реконструктивно-восстановительной хирургии. Этап реконструктивно-восстановительной хирургии является более продолжительным. Он начинается с момента перевода пострадавшего из противошоковой операционной в отделение реанимации и интенсивной терапии, а заканчивается - после выполнения оперативных вмешательств по поводу всех повреждений. Сроки выполнения остеосинтеза ВВ зависят от восстановления витальных функций и ликвидации осложнений ТБ. Алгоритм лечения пострадавших на этапе реконструктивно-восстановительной хирургии представлен на рис. 3.

| Перелом верглужной впадины |

Уточнение диагноза (КТ, МРТ)

Перелом ВВ

без смещения

ИЛИ СО

смещением до 1,0мм

Перелом

ВВ со смещение м > 1,0мм

Ж

Перелом ВВи ПОБ

Перелом

ВВс вывихом (подтви хом)ГБК

Перелом

ВВ и множест венные поврежде

ния таза

Сочетание перелома ВВ с ДА ТБС

Шсг и АНГБК IV-V ст.

Скелет 1.0ткр. Одно- Открытое Одно- или Одно-или 2этапное

ное внутр. о/с или двух- вправление 2этапный леч.: 1). Внутрен. о/с

вытя 2.3акр. этапныи вывиха открытый ВВ и первичное

жение транскутан внутрен (подвывиха) внутрен эндопротезир. ТБС

ный о/с. ний о/с ГБК ний о/с ВВ и 2). 1-й этап - внутрен.

ВВ и ПОБ во время др. поврежде о/с ВВ; 2-й этап -

внутр. о/с ВВ ний таза эндопротезир. ТБС

Рис. 3. Алгоритм оказания специализированной помощи пострадавшим с оскольчатыми переломами ВВ при механической травме, сопровождающейся шоком, на этапе реконструктивно-восстановительной хирургии.

Классификация переломов ВВ при политравме, сопровождающейся шоком. Широко известная классификация АО/А81Р (1991) наиболее полно характеризует возможный тип перелома, однако она громоздка, определяет лишь нарушения анатомии ВВ и не учитывает другие важные характеристики травмы. В связи с этим нами разработана и предложена рабочая классификация, утвержденная в методических рекомендациях, которая нацеливает на решение важных тактических вопросов - выбора времени оказания экстренной помощи и её объема, а также вида травматологического пособия (рис.4).

Рис. 4. Классификация переломов вертлужной впадины при политравме, используемая в остром периоде травматической болезни.

Особенности остеосинтеза оскольчатых переломов ВВ. Оперативное лечение переломов ВВ у пострадавших с политравмой, сопровождающейся шоком, имеет свои особенности, которые обусловлены сочетанностью повреждений и оскольчатым характером переломов. Поэтому для создания оптимальных условий консолидации оскольчатого перелома в правильном положении мы прибегаем к открытой репозиции и выполнению функционально-стабильного остеосинтеза.

Для достижения стабильной фиксации всех фрагментов перелома ВВ и конгруэнтности суставных поверхностей ТБС использовали разработанный нами «способ лечения оскольчатых компрессионных внутрисуставных переломов метаэпифизов трубчатых костей» (патент РФ на изобретение № 2302213 от 10.07.07г). Суть его заключается в том, что осколки последовательно репонируем и соединяем в ране винтами Герберта или спицами. При этом спицы и винты, скрепляющие осколки, не выходят за пределы кости. В завершение перелом фиксируем реконструктивной пластиной (рис. 5).

Рис. 5. Схема способа лечения оскольчатых внутрисуставных переломов: I-оскольчатый перелом задней стенки вертлужной впадины; II - IV -поочередный остеосинтез осколков спицами в ране; V - остеосинтез реконструктивной пластиной.

При вдавлении хрящевого и субхондрального слоя в губчатую кость, для получения конгруентности отломков и осколков ВВ, выполняли остеотомию импактированного участка и репозицию по суставной поверхности, а образовавшийся в результате этого дефект заполняли аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости.

Остеосинтез переломов типа «А» у 29 пациентов был выполнен из доступа Кохера-Лангенбека, а у 21 - через его видоизмененный вариант путем продления вертикального разреза кожи и фасции от верхушки большого вертела в направлении гребня подвздошной кости (рис.6).

а) б)

Рис. 6. СКТ и рентгенограмма больного Г. 43г.: а) оскольчатый перелом заднего, задневерхнего и задненижнего краев задней стенки вертлужной впадины слева со смещением и подвздошным вывихом головки бедренной кости (А 1.2); б) после остеосинтеза реконструктивной пластиной и короткими спицами (через 1 год).

Открытую репозицию и остеосинтез оскольчатых переломов типа «В» выполняли из подвздошно-пахового или доступа Кохера-Лангенбека. При наличии клиники невропатии седалищного нерва остеосинтез производили из доступа Кохера-Лангенбека. В этом случае обязательным этапом операции была ревизия седалищного нерва. Свободнолежащие костные отломки, расположенные рядом с нервом, репонировали и фиксировали винтами Герберта, а при необходимости - прибегали к невролизу (рис.7).

а) б)

Рис.7. Рентгенограммы пострадавшего Р., 49л. Неполный внутрисуставной перелом передней колонны и задний полупоперечный перелом (ВЗ.З) слева со смещением и подвздошным вывихом головки бедренной кости: а) после травмы; б) после остеосинтеза двумя реконструктивными пластинами и короткими спицами.

Для выполнения остеосинтеза переломов типа «С» использовали комбинацию подвздошно-пахового и заднего доступа с дополнительными «окнами». Последовательная фиксация осколков винтами Герберта и короткими спицами при данном типе переломов является особенно актуальной, поскольку обеспечить стабильность остеосинтеза без этого очень сложно

Рис.8. Рентгенограммы пострадавшего К., 34л. Полный внутрисуставной перелом обеих колонн ВВ слева со смещением, высокий вариант (Cl.2): а) после травмы; б) после остеосинтеза ВВ слева 2-мя реконструктивными пластинами, короткими спицами и винтом (6 месяцев после операции).

Сравнительная характеристика групп исследования. Большинство пострадавших были доставлены в институт в состоянии шока 1 ст. - 35 (62,5%) в основной группе и 38 (61,3%) - в группе сравнения. В состоянии шока II ст. поступило 12 (21,4%) пациентов в основной и 18 (29,0%) - в группе сравнения, а с шоком III ст. - 9 (16,1 %) в основной и 6 (9,7%) - в группе сравнения. Средний балл (М±8) шокогенности травмы по шкале НИИ СП в обеих группах примерно одинаков и равен 8,1±2,6 балла в основной группе и 8,5±1,8 балла - в группе сравнения. Тяжесть повреждений, оцененная по шкале ISS, в обеих группах также сопоставима - в основной группе она составила 18,8±9,2 балла, в группе сравнения - 19,6±10,4. Сочетанная травма в основной группе была диагностирована у 92,9%, а в группе сравнения - у 92,0%, множественная -соответственно у 7,1% и у 8,0% пострадавших. Определяющее влияние на состояние пострадавших с переломом ВВ оказали сопутствующие повреждения внутренних органов (табл.1.) Так, у 37 (31,4%) пациентов это была закрытая

травма груди с повреждением легких, сердца, гемопневмотораксом, с переломом ребер или без него. У 8 (6,8%) пациентов диагностирована тупая травма живота с разрывом внутренних органов и гемоперитонеумом. Однако самым частым повреждением была закрытая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга тяжелой степени диагностирован у 11 (9,3%), ушиб головного мозга легкой степени - у 5 (4,2%) пострадавших, а СГМ - у 75 (63,6%) пациентов. Суммарно на одного пострадавшего с переломом ВВ пришлось в среднем 1,2 повреждений внутренних органов (1,23 - в основной и 1,19 - в группе сравнения).

Таблица 1

Сочетанность переломов вертлужной впадины с повреждениями внутренних органов

Вид повреждений Группы исследования Итого

основная сравнения повреждений Р

п= =56 п= 62 п= 118

абс. % абс. % абс. %

СГМ 36 64,3 39 62,9 75 63,6 1,0

УГМ легкой ст. 2 3,6 3 4,8 5 4,2 1,0

УГМ тяжелой ст. 4 7,1 7 11,3 11 9,3 0,5

Ушиб легких 8 14,3 6 9,7 14 11,9 0,6

Ушиб сердца 7 12,5 7 11,3 14 11,9 1,0

Гемопневмоторакс 5 8,9 4 6,5 9 7,6 0,7

Разрыв печени 1 1,8 - - 1 0,9 0,5

Разрыв селезенки I 1,8 2 3,2 3 2,5 1,0

Разрыв брыжейки тонкого или 1 1,8 3 4,8 4 3,4 0,6

толстого кишечника

Разрыв уретры и моч. пуз. 3 5,4 2 3,2 5 4,2 0,7

Разрыв магистр, сосудов I 2,0 1 1,6 2 1,7 1,0

Итого 69 74 143

множественность повреждений опорно-двигательной системы. Так, у 19 (33,9%) пострадавших основной группы и у 30 (48,4%) - в группе сравнения диагностировано повреждение переднего полукольца таза, а переднего и заднего полуколец одновременно - у 12 (21,4%) и у 4 (6,5%) пациентов соответственно. С повреждениями разных сегментов верхних конечностей переломы ВВ сочетались у 7 (12,5%) пострадавших основной и у 8 (12,9%) - в группе сравнения, а нижних конечностей - соответственно у 18 (32,1%) и у 17 (27,4%). Преобладали лица молодого (64,3% - в основной и 56,5% - в группе сравнения) и среднего (23,2% и 24,2% соответственно) возраста'. Соотношение мужчин и женщин в обеих группах составило 3:1 (74,6% и 25,4% - в основной, 69,5% и 30,5% - в фуппе сравнения).

У всех пострадавших при поступлении были диагностированы внутрисуставные оскольчатые переломы ВВ со смещением отломков и вывихом (подвывихом) головки бедренной кости или без него. При этом у 9,4% из них осколки были мелкими, у 2,5% - крупными, у 14,6% - средних, а у 73,5% - разных размеров. У подавляющего большинства пострадавших переломы носили закрытый характер. Распределение переломов по типам (по

классификации AO/ASIF) соответствует их травматогенезу. Так, самым большим является суммарное число пострадавших с переломами типа «А» - 50 (42,3%) пациентов. Вдвое меньше оказалось пациентов с переломами типа «С»

- 24 (20,4%), а с переломами типа «В» - промежуточное количество - 44 (37,3%). Сочетание переломов ВВ и проксимального отдела бедра (ПОБ) выявлено у 7 (3,3%) пациентов.

Таким образом, статистический анализ показал, что обе группы исследования были равнозначны по всем параметрам (р>0,05), что позволило корректно сравнить результаты исследования.

Анализ результатов лечения проведен по количеству местных и общесоматических осложнений, жалобам и физической активности пациентов, а также степени выраженности отдаленных последствий.

Сравнительная характеристика результатов лечения оскольчатых переломов ВВ. Из общесоматических самым частым осложнением была пневмония, которая развилась у 2 (3,6%) пациентов основной и у 3 (3,8%) - в группе сравнения (р>0,05). Достоверной разницы в частоте развития тромботических и неврологических осложнений в обеих группах в течение первого и последующих лет после осгеосиктеза также не обнаружено.

Количество отдаленных последствий значительно уменьшилось в группе пациентов, которым остеосинтез ВВ выполнен по усовершенствованному способу, причем статистически достоверно: ПО - через 1 и 2 г., АНГБК IV-V ст.

- через 1 г., ДА-И ст. - через 2, Зг. и 5 лет, ДА III ст. - через 2 г., контрактура ТБС - через 1, 2 и 3 г., а укорочение конечности - через 1 и 2 г. (табл.2).

Таблица 2

Достоверность различий отдаленных последствий переломов вертлужной впадины в исследуемых группах по критерию Фишера и Хи-квадрату Пирсона в динамике

Срок после Последствия оскольчатых переломов вертлужной впадины

о/с Параартику АНГБК ДА ДА Контрак Укорочение

(годы) лярная IV-V ст. ТБС ТБС тура ТБС конечности

оссификация Пег. III ст.

1 0,001 0,03 0,2 0,2 0,007 0,03

2 0,000 0,68 0,05 0,03 0,03 0,03

3 0,07 0,37 0,000 0,7 0,03 0,25

5 1,0 0,68 0,001 1,0 1,0 1,0

7 1,0 1,0 0,8 1,0 0,8 1,0

10 1,0 1,0 1,0 0,8 0,8 1,0

Функциональные результаты лечения пострадавших были изучены по степени физической активности (самообслуживание, уровень физических нагрузок) и амплитуде движений в тазобедренном суставе, которые оценены в баллах по шкале Harris (табл.3,4,5,6,7).

Таблица 3

Результаты оперативного лечения пострадавших с оскольчатыми переломами _вертлужной впадины по шкале Harris через 1 год_

Результат лечения (баллы) Группы исследования Итого п=118 Р

основная п=56 сравнения п=62

абс. % абс. % абс. %

отличный (91-100) 14 25,0 8 12,9 22 18,6 0,1

хороший (81-90) 15 26,8 9 14,5 24 20,3 0,1

удовлетворит. (71-80) 16 28,6 22 35,5 38 32,2 0,4

неудовлетворит. (< 70) 11 19,6 23 37,1 34 28,8 0,04

Итого 56 100,0 62 100,0 118 100,0 -

Полученные данные показывают, что суммарное количество «отличных» и «хороших» оценок в основной группе (29 - 51,8%) достоверно превышает их сумму (17 - 27,4%) в группе сравнения (р < 0,05), в то же время число неудовлетворительных результатов оказалось достоверно больше в группе сравнения (р < 0,05) (табл. 3).

Через 2 г. количество отличных результатов в основной группе увеличилось с 25,0% до 48,0% , а в группе сравнения - с 12,9% до 37,0%. Число «хороших» оценок тоже увеличилось: с 26,8% до 32,0% - в основной и с 14,5% до 16,7% - в группе сравнения. Но сумма хороших и отличных результатов при этом достоверно больше в основной группе (р < 0,05). Заметным является уменьшение числа «неудовлетворительных» оценок в обеих группах: с 19,6% до 2,0% в основной и с 37,1% до 31,5% - в группе сравнения, но оно, по-прежнему, достоверно больше в группе сравнения (р < 0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Результаты оперативного лечения пострадавших с оскольчатыми переломами _вертлужной впадины по шкале Harris через 2 года

Результат лечения Группы исследования Итого п=104 Р

основная п=50 сравнения п=54

абс. % абс. % абс. %

отличный 24 48,0 20 37,0 44 42,3 0,3

хороший 16 32,0 9 16,7 25 24,1 0,1

удовлетворительный 9 18,0 8 14,8 17 16,3 0,8

неудовлетворительный 1 2,0 17 31,5 18 17,3 0,000

Итого 50 100,0 54 100,0 104 100,0 -

Через 3 г. в основной группе наметилась тенденция уменьшения суммарного количества отличных и хороших результатов (с 80 0% в 2 г - до 78,3% - в 3 г.) при Ъдновременном увеличении неудовлетворительных (с 2,0% — до 4,3%). В группе сравнения также наблюдается тенденция уменьшения суммы «отличных» и «хороших» оценок (с 53,7% в 2 г. - до 43,4% - в 3 г.).

Количество «неудовлетворительных», по-прежнему, существенно больше (30,2%), чем в основной группе, причем эта разница статистически достоверна (р < 0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Результаты оперативного лечения пострадавших с оскольчатыми переломами вертлужной впадины по шкале Harris через 3 года

Результат лечения Группы исследования Итого

основная сравнения п= =99 Р

п= =46 п= =53

абс. % абс. % абс. %

отличный 21 45,7 16 30,2 37 37,4 0,15

хороший 15 32,6 7 13,2 22 22,2 0,03

удовлетворительный 8 17,4 14 26,4 22 22,2 0,3

неудовлетворительный 2 4,3 16 30,2 18 18,2 0,001

Итого 46 100,0 53 100,0 99 100,0 -

Через 5 лет после остеосинтеза отличные и хорошие результаты в сумме составили 65,9% в основной и 33,4% - в группе сравнения, а их разница является статистически достоверной (р <0,05). В то же время количество «неудовлетворительных» оценок в основной группе в 4,6 раза меньше, чем в группе сравнения, и эта разница является статистически достоверной (р <0,05) (табл 6)

Таблица 6

Результаты оперативного лечения пострадавших с оскольчатыми переломами вертлужной впадины по шкале Harris через 5 лет

Результат лечения Группы исследования Итого

основная сравнения п= 86 Р

п= =41 п=45

абс. % абс. % абс. %

отличный 17 41,5 11 24,5 28 32,6 0,1

хороший 10 24,4 4 8,9 14 16,3 0,08

удовлетворительный 11 26,8 15 33,3 26 30,2 0,6

неудовлетворительный 3 7,3 15 33,3 18 20,9 0,003

Итого 41 100,0 45 100,0 86 100,0 -

В течение 6-7 года в обеих группах отмечается увеличение количества «неудовлетворительных» оценок: с 7,3% до 23,1% - в основной и с 33,3% до 55,2% - в группе сравнения, но в группе сравнения их достоверно больше (р<0,05). Суммарное количество «отличных» и «хороших» оценок в обеих

группах за этот период уменьшилось (с 65,9% до 57,7% - в основной и с 33,3% до 27,6% - в группе сравнения), но статистически достоверное преобладание их в основной группе, по-прежнему, сохраняется (р<0,05) (табл.7).

Таблица 7

Результаты оперативного лечения пострадавших с оскольчатыми переломами вертлужной впадины по шкале Harris через 7 лет

Результат лечения Группы исследования Итого п=55 Р

основная п=26 сравнения п=29

абс. % абс. % абс. %

отличный 9 34,6 6 20,7 15 27,2 0,36

хороший 6 23,1 2 6,9 8 14,6 0,1

удовлетворительный 5 19,2 5 17,2 10 28,2 1,0

неудовлетворительный 6 23,1 16 55,2 22 40,0 0,03

Итого 26 100,0 29 100,0 55 100,0 -

Сравнение отдаленных результатов лечения в динамике показывает, что суммарное количество «отличных» и «хороших» оценок в основной группе достоверно больше, чем в группе сравнения. Число удовлетворительных результатов больше в группе сравнения, но эта разница статистически недостоверна. В то же время количество «неудовлетворительных» оценок существенно больше в группе сравнения, причем в течение всего срока наблюдения эта разница имеет высокий уровень значимости. Поскольку величина уровня значимости разницы (критерия Фишера) отдаленных результатов лечения в двух рассматриваемых равнозначных группах < 0,05, то можно говорить о статистической достоверности вывода о том, что применение винтов Герберта и коротких спиц, расположенных вне пластины, для фиксации осколков ВВ обеспечивает его функциональную стабильность, что является убедительным преимуществом перед традиционным способом (АО/А81Р) остеосинтеза.

Показателем, косвенно характеризующим тяжесть отдаленных последствий переломов ВВ, является динамика эндопротезирований ТБС в связи с развитием посттравматического ДА и АНГБК. Так, количество выполненных эндопротезирований ТБС после функционально-стабильного остеосинтеза ВВ (основная группа) существенно меньше (в 1,7 раз), чем после традиционного (АО/А81Е). При этом в обеих группах наблюдается возрастающая динамика.

Результаты лечения отразились на картине инвалидности пациентов после перенесенной политравмы: в основной группе число пациентов (18 - 32,2%), получивших группу инвалидности, в 2,4 раза меньше, чем в группе сравнения (47 - 75,8%), (р < 0,05) (табл. 8).

Таблица 8

Результаты освидетельствования МСЭ пострадавших с переломом ВВ

Группа инвалидности Группы исследования Итого п=118 Р

основная п=56 сравнения п=62

II 9(16,1%) 28 (45,2%) 37(31,4%) 00,001

III 9(16,1%) 19 (30,6%) 28 (23,7%) 00,08

без инвалидности 38 (67,8%) 15 (24,2%) 53 (44,9%) 00,000

Всего 56 (100,0%) 62 (100,0%) 118 (100,0%)

Выводы

1. Переломы вертлужной впадины, осложненные шоком, являются следствием высокоэнергетичной травмы, возникающей, как правило, у людей трудоспособного возраста, и у 92,0% пострадавших сопровождаются повреждениями внутренних органов, у 100% - оскольчатым и раздробленным характером переломов вертлужной впадины, у 55,0% - ротационно- и вертикально-нестабильными повреждениями таза, и у 45,0% - переломами костей конечностей, что существенно усложняет процессы диагностики и лечения.

2. Диагностику и лечение пострадавших с переломами вертлужной впадины, сопровождающимися шоком, необходимо осуществлять в строгом соответствии с концепцией многоэтапного хирургического лечения. Вместе с тем, в остром периоде травматической болезни целесообразно придерживаться алгоритма, разработанного в НИИ СП им. И.И.Джанелидзе, основу которого составляет прогноз длительности интенсивной терапии шока. В этот период необходимо применять исключительно малотравматичные вмешательства, направленные на остановку кровотечения, вправление вывихов бедра и стабилизацию переломов путем внешней фиксации их аппаратами одноплоскостного действия.

3. Характер и объем реконструктивных операций зависит от времени ликвидации осложнений травматической болезни и стабилизации основных параметров гомеостаза. Суть защищенной патентом методики открытой репозиции внутрисуставных оскольчатых переломов метаэпифизов трубчатых костей (Патент РФ на изобретение № 2302213 от 10.07.07г.) применительно к вертлужной впадине заключается в том, чтобы все отломки, связанные и не связанные с мягкими тканями, прочно и внесуставно соединить спицами и (или) винтами Герберта, тщательно восстановив конгруентность вертлужной впадины и затем весь блок передней, средней или задней колонн укрепить реконструктивной пластиной. Данная тактика в 100% наблюдений обеспечила профилактику вывихов бедра и создала оптимальные условия для ранней разработки движений в тазобедренном суставе.

4. Сравнительный анализ степени восстановления функции конечности и физической активности больных в основной группе (56 пострадавших, остеосинтез оскольчатого перелома вертлужной впадины которым выполнен с

применением предложенного способа) и в группе сравнения (62 пострадавших, остеосинтез которым выполнен по традиционной методике АО), проведенный в соответствии со шкалой Harris, показал статистически достоверное преобладание в 1,5-2 раза отличных и хороших анатомо-функционагтьных результатов в основной группе и еще большее преобладание неудовлетворительных результатов в группе сравнения после реконструктивно-восстановительных операций на протяжении 7 лет.

5. Суммарная оценка последствий оскольчатых переломов вертлужной впадины, таких как деформирующий артроз тазобедренного сустава и асептический некроз головки бедренной кости, определяющих необходимость выполнения повторных операций, также свидетельствует о преимуществе предложенной хирургической тактики, которая позволила сократить частоту эндопротезирований тазобедренного сустава в 1,7 раза и в 2,4 раза - частоту выхода пострадавших на инвалидность.

Практические рекомендации

1. Окончательное лечение оскольчатых переломов ВВ со смещением отломков у пострадавших с механической травмой, сопровождающейся током, предпочтительно проводить оперативным методом, применяя винты Герберта и короткие спицы для фиксации костных осколков вне пластины.

2. При решении вопроса о времени и объеме оперативного вмешательства необходимо использовать как объективные критерии тяжести состояния пострадавшего, так и сведениями о типе перелома и сопутствующих повреждениях.

3. К открытому внутреннему остеосинтезу оскольчатых переломов ВВ следует прибегать в отсроченном порядке, в период ранних и поздних проявлений ТБ, после нормализации гомеостаза пострадавшего, предоперационного планирования по результатам КТ, с участием опытных хирургов и при достаточном материально-техническом обеспечении.

4. Во время остеосинтеза оскольчатых переломов ВВ осколки необходимо дополнительно фиксировать винтами Герберта и короткими спицами, расположенными вне пластины.

5. Остеосинтез задне-верхнего края задней стенки ВВ целесообразнее выполнять из видоизмененного доступа Кохера-Лангенбека, который улучшает условия репозиции и остеосинтеза, а также является менее травматичным по сравнению с альтернативными доступами.

6. При сочетании перелома ВВ и проксимального отдела бедра методом выбора является внутренний остеосинтез обоих повреждений, который обеспечивает консолидацию костных структур в правильном анатомическом положении, что создает благоприятные условия для возможного в будущем эндопротезирования тазобедренного сустава.

7. При сочетании переломов ВВ с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями ТБС оперативные вмешательства выполняются в один или в два этапа. При наличии сопутствующих ДА ТБС III ст. и АНГБК IV-V с г. сл сдует предпринять оба вмешательства в один этап из одного доступа - остеосинтез

оскольчатого перелома ВВ и эндопротезирование ТБС. При этом остеосинтез пластиной в сочетании с винтами Герберта создает дополнительную стабильность отломкам ВВ и предупреждает возможную миграцию чашки эндопротеза при случайной ранней осевой нагрузке конечности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кашанский Ю.Б. Лечение оскольчатых переломов у пострадавших с политравмой, сопровождающейся шоком / Ю.Б.Кашанский, Ю.Б.Шапот, Г.М.Бесаев, А.А.Кожевин, И.О.Кучеев, В.Г.Радыш, В.С.Пивнюк, В.Г.Багдасарьянц, И.П.Кондратьев / Учебно-методическое пособие. Сочетанная механическая травма. Выпуск 26. СПб. 2004. — 25 с.

2. Кашанский Ю.Б. Артроскопия при травмах и заболеваниях крупных суставов / Ю.Б.Кашанский, Г.М.Бесаев, И.О.Кучеев, В.М.Великсон, В.Г.Радыш, В.С.Пивнюк // Материалы Международного конгресса «Человек и здоровье». - СПб., 2004. - С.150-151.

3. Кашанский Ю.Б. Способ лечения оскольчатых компрессионных внутрисуставных переломов метаэпифизов трубчатых костей / Ю.Б.Капх-нсхкй, В.С.Пивнюк, В.Г.Радыш, И.О.Кучеев, И.П.Кондратьев // Патент РФ на изобретение № 2302213 от 10.07.07г.

4. Кашанский Ю.Б. Стратегия и тактика лечения повреждений опорно-двигательной системы при сочетанной травме / Ю.Б.Кашанский, И.О.Кучеев, В.Г.Радыш, Р.С.Рзаев, В.С.Пивнюк, Р.Г.Халилов // Материалы II съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. - №4 (56), приложение. -Владивосток, 2007. - С.96-97.

5. Радыш В.Г. Тактика и техника лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины при шокогенной травме / В.Г.Радыш // Сборник тезисов III научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико—биологического агенства «Современные проблемы травматологии и ортопедии». - Москва-Дубна, 2007. - С.74.

6. Багненко С.Ф. Опыт социального эндопротезирования тазобедренного сустава / С.Ф.Багненко, Ю.Б.Кашанский, В.Г.Радыш, И.О.Кучеев, В.С.Пивнюк, И.П.Кондратьев // Тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». — М., 2008. - С.8.

7. Кашанский Ю.Б. Лечение переломов вертлужной впадины при полифокальных повреждениях таза / Ю.Б.Кашанский, В.Г.Радыш, И.О.Кучеев, В.С.Пивнюк, И.П.Кондратьев, Ю.В.Рефицкий // Тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». — М., 2008. — С.39.

8. Радыш В.Г. Труднодоступные переломы вертлужной впадины: тактика и техника оперативного лечения / В.Г.Радыш, Ю.Б.Кашанский,

И.О.Кучеев, В.С.Пивнюк, И.П.Кондратьев, Ю.В.Рефицкий // Тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». - М., 2008. - С.68.

9. Кашанский Ю.Б. Лечение пострадавших с повреждением области тазобедренного сустава при тяжелой механической шокогенной травме / Ю.Б.Кашанский, В.Г.Радыш, И.О.Кучеев // Сочетанная механическая травма. Учебно-методическое пособие под общей редакцией проф. Ю.А.Щербука и член-корр. РАМН, проф. С.Ф.Багненко. - СПб, 2009. - 59с.

10. Радыш В.Г. Современный подход в лечении переломов вертлужной впадины у пострадавших с множественной и сочетанной травмой, осложненной шоком / В.Г.Радыш, Ю.Б.Кашанский // Материалы VI-й научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России. - Петрозаводск, 2011г. - С.13-15.

11. Радыш В.Г. Тактика и техника лечения пострадавших с переломами области тазобедренного сустава при множественной и сочетанной травме в травмоцентре 1-го уровня / В.Г.Радыш, Ю.Б.Кашанский // Международная научно-практическая конференция, посвященная 20-й годовщине создания ФГУ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России «Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии». - СПб., 2011. - С. 176.

12. Шапот Ю.Б. Практическая ценность некоторых прогностических шкал при травматической болезни / Ю.Б.Шапот, С.А.Селезнев, И.В.Куршакова, С.Ш.Тания, А.У.Алекперли, В.Г.Радыш, Р.Г.Халилов // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - том 170.- 2011,- №2. - С.57-62.

13. Радыш В.Г. Оперативное лечение внутрисуставных переломов вертлужной впадины у пострадавших с тяжелой механической шокогенной травмой / В.Г.Радыш // www.Medline.ru. - 2012. - Том 13. - Ст. 61. — С.735-747

14. Кашанский Ю.Б. Лечение пострадавших с повреждением области тазобедренного сустава и проксимального отдела бедра при политравме, сопровождающейся шоком (Повреждения области тазобедренного сустава и шок) / Ю.Б.Кашанский, В.Г.Радыш, И.О.Кучеев // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - том 172,- 2013.- № 3. - С.56-63.

15. Радыш В.Г. Функционально-стабильный остеосинтез оскольчатых переломов вертлужной впадины / В.Г.Радыш, Ю.Б.Кашанский, И.О.Кучеев // Материалы международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Высокотехнологичная медицинская помощь». - Санкт-Петербург, 2014. - С. 186-187.

16. Радыш В.Г. Лечение переломов вертлужной впадины усовершенствованным способом внутреннего остеосинтеза / В.Г.Радыш, Ю.Б.Кашанский, И.О.Кучеев, У.К.Алекперов // Материалы X Юбилейного Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. - Москва, 16-19 сентября 2014.-С.159.

Подписано в печать 23-10,14 Формат .60x84/16 Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз._Заказ № 837

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. АкадемикаЛебедева, б.