Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ранняя диагностика хирургических заболеваний молочной железы, сопровождающихся синдромом галактореи

На правах рукописи

Птух Евгения Яковлевна

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ СИНДРОМОМ ГАЛАКТОРЕИ

14. 00. 27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2004

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Невожай Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Хасина Майя Александровна

доктор медицинских наук, профессор Малышев Анатолий Федорович кандидат медицинских наук Давыдкина Лариса Андреевна

Ведущая организация: Амурская государственная медицинская академия.

Защита состоится « //.¿¿^¿¿^ 2004 года в <10 часов на заседании диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете (690950, г. Владивосток, пр. Острякова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « % » мая 2004 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета, к.м.н., доцент

Шестакова Н.В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Патологические выделения из молочных желез, не связанные с физиологической лактацией и родами, встречаются, по различным данным, у 670% женщин [Р.Б. Мумладзе, 2001; Petrakis, 1990; Sauter, 1997]. Причинами этого явления могут быть эндокринная патология, кисты молочной железы, деформация протоков, а также наличие солитарных внутрипротоковых папиллом и внутрипротокового папилломатоза. Но что особенно важно, в 25% случаев наличие синдрома галактореи может быть единственным признаком внутирипротоковой карциномы in situ и папиллярной внутрипротоковой карциномы [Л.А. Кулик, 2000].

Множественный внутрипротоковый папилломатоз молочных желез развивается в мелких протоках и является облигатным предраком. Среди всех непальпируемых образований молочной железы на эту патологию приходится до 27 % [Heywang, 1986]. Большинство исследователей считают, что множественные интрадуктальные папилломы при наблюдении более двух лет у 11 - 12 % пациенток малигнизируются. Schneider LA. в своих исследованиях доказал, что периферический папилломатоз в 6 - 25 % ассоциируется с внутрипротоковым раком in situ. Предполагается, что периферический папилломатоз является промежуточной фазой для формирования инва-зивного рака молочной железы [Mallon, 2000; Morrow, 1992; Page, 1996; Schneider, 1989].

Рак молочной железы относится к наиболее распространенным и социально значимым онкологическим заболеваниям человека. В Российской Федерации рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями. Опухоли этой локализации находятся на третьем месте среди всех причин смерти женского населения после болезней органов кровообращения и несчастных случаев. [В.И. Чиссов, 2002; СВ. Юдин, 2002]. В то же время, многочисленные данные доказывают, что при первой стадии заболе-

~ FOC. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПтМт ОЭ И>0/{шлт Ч.'С J

вания в 92-98 % случаев продолжительность жизни составляет не менее 20 лет. К сожалению, с первой стадией рака молочной железы в специализированные лечебные учреждения поступает лишь 13-17 % больных, в связи с чем 50 % женщин умирают в первые 5 лет от начала лечения. При этом с одной стороны наблюдается значительное число запущенных форм заболевания, с другой - высокий процент необоснованных хирургических вмешательств с диагностической целью [Р.Б. Мумладзе, 2001].

Ключевыми в проблеме рака молочной железы остаются вопросы, связанные с его ранней диагностикой и дифференциальной диагностикой с доброкачественными заболеваниями.

Несмотря на некоторые успехи в развитии ранней диагностики рака молочной железы удельный вес больных, выявляемых в начальных стадиях этого заболевания, незначителен. При этом большинство методов обследования позволяют выявлять только морфологические изменения органа. На этом фоне весьма перспективным является разработка новых подходов позволяющих определять ранние биохимические нарушения в метаболизме железы, коррелирующие с неопластической трансформацией. В связи с тем, что в отделяемое непосредственно секретируются продукты метаболизма клеточных элементов, разработка ранних методов диагностики хирургической внутри-протоковой патологии молочной железы на основе изучения биохимического состава отделяемого из млечных протоков является актуальной.

Цель исследования

Разработка методов ранней диагностики хирургических заболеваний молочной железы на основе изучения особенностей биохимического состава отделяемого из молочной железы при различных вариантах внутрипротоко-вой патологии.

Задачи исследования » 1. Оценить диагностическую значимость классических методов обследования пациенток с синдромом галактореи.

2. Изучить биохимический состав отделяемого из млечных протоков у женщин с галактореей дисгормонального характера, внутрипротоко-вым папилломатозом и протоковым раком молочной железы.

3. Определить наличие и количество опухолевого маркера СА - 15.3 в отделяемом из молочной железы у пациенток с синдромом галактореи.

4. Оценить уровень биохимических показателей с позиции их диагностической значимости у пациенток с синдромом галактореи.

Научная новизна

Впервые определен биохимический состав отделяемого из молочной железы у женщин с синдромом галактореи (активность ферментов: аспарта-таминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, амилазы, лактатдегидрогена-зы, гаммаглютамилтранспептидазы, креатинкиназы, липидный спектр: холестерин, триглицериды, содержание белков: общего белка, альбумина, уровень метаболитов: мочевой кислоты, мочевины, билирубина).

Впервые определено наличие и количество опухолевого маркера СА -15.3 в отделяемом из молочной железы у пациенток с синдромом галакто-реи.

Впервые изучен в сравнительном аспекте биохимический состав отделяемого при хирургической патологии молочной железы и оценен уровень изучаемых показателей с позиции их диагностической ценности

Впервые проведено исследование отделяемого на автоматическом биохимическом анализаторе и разработаны методики его забора из молочной железы.

Практическая ценность

Внедрение в практику биохимического исследования отделяемого из молочной железы позволит:

1. Выявлять пролиферативные заболевания молочных желез на доклинических этапах.

2. Проводить дифференциальную диагностику пролиферативных внут-рипротоковых заболеваний с синдромом галактореи дисгормонально-го характера.

3. Формировать группы риска по развитию рака молочной железы.

4. Осуществлять динамический мониторинг состояния молочных желез у женщин, входящих в группы риска.

Положения, выносимые на защиту

1. Ни один из классических методов диагностики хирургических заболеваний молочной железы, сопровождающихся СГ не обладает достаточной диагностической чувствительностью для самостоятельного применения.-

2. Биохимический состав отделяемого из молочной железы у женщин с синдромом галактореи отражает особенности метаболизма органа и значительно отличается от состава крови.

3. Биохимический состав отделяемого из молочной железы при внутрипротоковом папилломатозе и протоковом раке имеет существенные различия, которые могут быть использованы для диагностики, дифференциальной диагностики-и. скриннинговых исследованиях.

4. Опухолевый маркер СА - 15.3 может иметь диагностическое и дифференциально-диагностическое значение при определении его в отделяемом из молочной железы.

Реализация работы

Рекомендации по применению нового метода диагностики внутрипро-токовой патологии молочной железы, сопровождающейся СГ внедрены и используются в клинической практике Дальневосточного окружного медицинского центра и Приморского краевого онкологического диспансера. Материалы исследования включены в программу практических занятий и лекционный курс клинических интернов, ординаторов, врачей-курсантов Владивостокского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр биохимии и онкологии с курсами радиологии и рентгенологии Владивостокского государственного медицинского университета 6 апреля 2004 года. Результаты исследования доложены и обсуждены на V региональной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2002), IV Тихоокеанской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2003), V Дальневосточной онкологической конференции «Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей» (Владивосток, 2003). Материалы диссертации опубликованы в 9 научных работах, получен 1 патент на изобретение.

Структура и объем работы

Работа состоит из введения,- четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 75 работ отечественных и 123 работы зарубежных авторов.

Характеристика материалов и методов исследования

Исходя из целей и поставленных задач за период с 2001 по 2003 гг. нами обследовано биохимическим методами 70 пациенток с синдромом га-лактореи дисгормонального характера, 38 - с внутрипротоковым папиллома-тозом и 22 - с протоковым раком молочной железы на базе поликлиники Дальневосточного окружного медицинского центра. Верификацию диагнозов проводили по данным маммографии, дуктографии, метоклопропамидово-го теста, цитологического исследования мазка отделяемого из молочной железы, гистологического исследования операционного материала. У пациенток с ПРМЖ группировку по стадиям заболевания осуществляли в соответствии

g

с международной классификацией по системе TNM. Внутрипротоковый рак in situ был установлен у одной пациентки, первая стадия заболевания диагностирована у 7 женщин, вторая - у 9, третья - у 3. В 3 случаях был выставлен диагноз рака Педжета.

С целью расчета значимости общепринятых методов - диагностики внутрипротоковой патологии молочной железы, сопровождающейся СГ, обследовано 3712 пациенток, обратившихся на прием к врачу онкологу-маммологу в Приморский краевой диагностический центр, Приморский краевой онкологический диспансер, Краевой клинический центр охраны материнства и детства, и 1382 пациентки при проведении профилактических осмотров в трудовых коллективах на базе поликлиники Дальневосточного окружного медицинского центра.

Для оценки общего состояния ткани молочной железы использовали маммографию, которую выполняли на аппарате фирмы PHILIPS с напряжением в 25 - 30 кв. Исследование проводили в прямой (кранио-каудальной) и косой (медио-латеральной) проекциях. Для визуализации внутрипротоковых изменений использовали метод искусственного контрастирования протоков - дуктографию. Контрастирование осуществляли неионным препаратом «Омнипак 240». Перевод рентгеновского изображения в цифровой формат проводили с помощью модернизированного сканера фирмы «UMAX» (модернизация сканера осуществлена на кафедре онкологии Владивостокского государственного медицинского университета совместно с Апанасевич В.И., Невожай Д.В., Гридиной Е.С.)

Сбор отделяемого осуществляли с помощью механических микродозаторов после массажа молочной железы и параореолярной области. Отделяемое отбирали в количестве 10 мкл (данное количество легко получить у большинства женщин), затем переносили биологический материал в химически чистую пробирку с последующим разведением до конечного объема 310 мкл (оптимальный объем, необходимый для работы анализатора). После подготовки материала определяли следующие биохимические показатели:

• Активность ферментов: аспартатаминотрансферазы, аланинаминотранс-феразы, креатинкиназы, лактатдегидрогеназы, гаммаглютамилтранспептида-зы;

• Липидный спектр: холестерин, триглицериды;

• Содержание белков: общего белка, альбумина;

• Уровень метаболитов: мочевой кислоты, мочевины;

• Уровень опухолевого маркера СА 15.3.

Определение вышеперечисленных показателей в отделяемом из молочной железы, за исключением СА 15.3, проводили спектрофотометрическим методом на многоканальном автоматическом биохимическом анализаторе COBAS MIRA S с использованием стандартных наборов реактивов фирмы «HOFFMANN LA ROCHE» (Швейцария). Уровень опухолевого маркера СА -15.3 исследовали с помощью автоматического анализатора системы «ELECSYS» фирмы «BOEHRINGER MANNHEIM» с применением монокло-нальных антител 115D8 и DF3.

Пробу с метоклопропамидом проводили следующим образом: меток-лопропамид вводили в дозе 10 мг внутривенно, натощак после 12-часового голодания. Пробы крови брали до введения препарата, и после введения на 30 и 60 минутах. Уровень пролактина в крови определяли на автоматическом анализаторе системы «ELECSYS» фирмы «BOEHRINGER MANNHEIM» электрохемилюминесцентным способом по принципу «сэндвича», с помощью двух моноклональных антител, одно го которых распознает N-окончание молекулы пролактина, в то время как, другое антитело, помеченное комплексом рутения, взаимодействует с областью находящейся в середине молекулы.

Расчет диагностической значимости осуществляли по следующим критериям [Камышников B.C., 2000]:

Диагностическая чувствительность (ДЧ):

Истинно положительные результаты (ИП)

ДЧ =

* 100%;

ИП + Ложноположительные результаты (ЛП)

• Диагностическая специфичность (ДО:

Истинно отрицательные результаты (ИО)

ДС =

•100%;

ИО + Ложноположительные результаты (ЛП)

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли методами вариационной статистики с определением средней арифметической, критерия существенности различий, уровня значимости отличий и корреляционного анализа на персональном компьютере в операционной среде Windows 2000 с помощью приложения Excel 7.0. Разницу между средним арифметическим считали достоверной при р<0,05.

Результаты исследования и обсуждение

Из 5094 осмотренных женщин СГ был выявлен у 2277 пациенток, что составило 44,7 % или 44699,6 на 100 тыс. населения. Диагностическая чувствительность и специфичность клинического метода обследования, по нашим данным, составили 66,46 и 93,48 % соответственно (Таб. 1). Маммография рассматривается как один из самых эффективных методов диагностики. Внедрение в практику программ маммографического скрининга в различных странах позволило сократить смертность от рака молочной железы на 20-40%. Однако разрешающая возможность этого метода ограничена и, несмотря на то, что маммография является «золотым стандартом» в диагностике заболеваний молочной железы, при внутрипротоковой патологии специфические изменения на маммограммах не определяются. Лишь в редких случаях признаком внутрипротокового рака на рентгенограммах является наличие сгруппированных микрокальцинатов. При анализе 1234 маммограмм пациенток с СГ, микрокальцинаты были выявлены только в одном случае, а в 99,4 % определялись лишь явления фиброаденоматоза различной степени

выраженности при отсутствии каких - либо специфических изменений. Дальнейшее обследование этих пациенток позволило выявить 22 случая протоко-вого рака. Диагностическая чувствительность маммографии составила 0,49 %, а диагностическая специфичность 99,52 % (Таб. 1). Для визуализации ранних внутирипротоковых изменений используется метод искусственного контрастирования протоков - дуктография. который позволяет детально исследовать протоковую систему молочной железы и в большинстве случаев установить причину патологической секреции. Но дуктография - процедура весьма трудоемкая, требующая специальной подготовки, определенный технических навыков и является инвазивным методом исследования. Кроме того, чтение дуктограмм не всегда возможно в связи с появлением так называемых «экстравазатов» - очагов выхода контраста из протока при его трав-матизации в процессе введения препарата. Мы проанализировали 735 дукто-грамм пациенток с СГ. В 54 случаях на дуктограммах наблюдали экстравазаты, которые существенно снижали диагностическую ценность метода. Диагностическая чувствительность и специфичность дуктографии составила 67,17 % и 87,15 % соответственно (Таб.1). Цитологическое исследование мазка отделяемого из молочной железы широко применяется в клинической практике. Диагностическая значимость цитологического исследования определяется наличием в мазках эритроцитов, папиллярных комплексов и ати-пичнвгх клеток. Мы проанализировали 923 протокола цитологических заключений мазков отделяемого. Диагностическая чувствительность по эритроцитам составила 58 %, папиллярным комплексам 3 % и по атипичным клеткам 6,2 %, а диагностическая специфичность 99,4 %, 100 % и 100 % соответственно (Таб. 1).

Фактором, реализующим синдром галактореи при отсутствии внутри-протоковой патологии, в большинстве случаев является пролактин - полипептидный гормон, синтезирующийся в передней доле гипофиза [Джоунс, 1992; Н.Д. Фанченко, 1996; Freeman, 2000]. Существует прямая связь уровня секреции пролактина и синдрома галактореи. Максимальный синтез и секре-

ты ПРЛ приходится на время ночного сна, и для того, чтобы правильно оценить истинное положение необходимо использовать нагрузочные пробы с блокаторами дофамина. Наибольшее распространение в практической медицине получила проба с метоклопропамидом [Parker, 1974; Freeman, 2000]. Самостоятельного значения в диагностике внутрипротокововой патологии молочной железы проба не имеет, но в ряде случаев позволяет выявить причины патологической секреции и перспективность назначения агонистов дофамина для купирования синдрома галактореи. С целью определения значимости метоклопропомидового теста обследовали 70 пациенток с СГДХ, 38 с ВПП и 22 с ПРМЖ. Диагностическая чувствительность метоклопропамидо-вого теста составила 65,95 %, а диагностическая специфичность 65,07 % (Таб. 1).

Таблица 1.

Диагностическая значимость различных методов обследования при синдроме галактореи

Таким образом, наибольшую значимость для диагностики заболеваний молочной железы, сопровождающихся СГ представляет дуктография, но и она не обладает оптимальным уровнем диагностической чувствительности и специфичности для самостоятельного применения. Только сочетание различных методов может существенно улучшать качество диагностики, но, к сожалению, такой подход не приемлем при проведении массовых профилактических осмотров в связи со значительными финансовыми и кадровыми затратами.

Современный этап изучения пролиферативных заболеваний молочной железы отличается поиском чувствительных и специфичных биомаркеров, позволяющих проводить раннюю диагностику и динамический мониторинг её состояния. Особый интерес у исследователей вызвало открытие опухолевых маркеров, но ожидания в отношении их чувствительности и специфичности себя не оправдали, что связано с возможной интерференцией результатов за счет постоянного синтеза опухолевых маркеров нормальными тканями и наличием барьеров на пути их попадания в кровь [Belanger, 1985; В.И. Апанасевич, 2000]. На сегодняшний день появились единичные сообщения о попытках исследования опухолевых маркеров в отделяемом из молочной железы при опухолевой патологии и некоторых предопухолевых заболеваниях [Zhao, 2001]. Ряд исследователей отмечают высокую перспективность данного направления в связи с тем, что в отделяемое непосредственно секрети-руется продукты метаболизма клеточных элементов молочной железы [Malatesta, 2000; Petrakis, 1988; Zhao, 2001]. Вместе с тем, подчеркивается необходимость изучения биохимического состава отделяемого и разработки диагностических критериев отражающих особенности метаболизма и проли-феративного гомеостаза молочной железы [Fabian, 2002].

Одной из задач нашего исследования являлось получение информации о состоянии метаболизма молочной железы на основании изучения биохимического состава отделяемого, с последующим расчётом данных показателей для контрольной группы, а также изучения характера изменений этих показа-

телей при внутрипротоковой патологии молочной железы. При анализе полученных данных обследования пациенток с СГДХ, ВПП и ПРМЖ было выявлено, что отделяемое из молочной железы по ряду параметров значительно отличается от показателей сыворотки крови. Так активность АсАТ и ЛДГ в отделяемом была в 2,6 (61,3 ± 9,9 МЕ/л) и 2,4 (936,7 ± 85,8 МЕ/л) раза соответственно выше показателей крови, а активность АлАТ ниже в 2,4 (9,8 ± 3,4 МЕ/л) раза. Обращает на себя внимание высокий (более чем в 400 раз выше в сравнении с показателями крови) уровень активности гаммаглюта-милтранспептидазы, что позволяет рассматривать ее в качестве специфического фермента отделяемого из молочной железы. Такое высокое содержание ГГТ (23963 ± 7954 МЕ/л) в отделяемом у пациенток с СГДХ, на наш взгляд, связано с особенностями её локализации. Этот фермент, обеспечивающий транспорт аминокислот, жестко фиксирован на клеточной мембране эпителиоцитов и попадает в просвет протока в составе так называемых клеток типа молозивных телец, являющихся продуктами нормальной секреции молочной железы. Для установления возможной связи между активностью ГГТ и количеством клеток типа молозивных телец был проведен корреляционный анализ на основе кубических полиномов по критерию минимальной остаточной суммы квадратов. Выявлена адекватная зависимость уровня активности ГГТ от количества клеток типа молозивных телец в виде полиномов третьей степени. Содержание холестерина и триглицеридов в отделяемом из молочной железы было выше показателей сыворотки крови в 8,2 (31,3 ± 2,8 ммоль/л) и 10,5 (11,6 ± 1,1 ммоль/л) раз соответственно, что совпадает с данными, полученными Petrakis at all [Petrakis, 1998]. Уровень метаболитов белкового и нуклеинового обмена - мочевины, общего белка и мочевой кислоты оказался также выше в 1,8 (18,2 ± 2,3 ммоль/л), 3,1 (129,8 ± 7,5 г/л) и 5,0 (1316,2 ± 84,9 мкмоль/л) раз соответственно, однако содержание альбуминов не имело статистически достоверных различий относительно сыворотки крови. Содержание опухолевого маркера СА 15.3 в отделяемом превышало его уровень в периферической крови более чем в 55 раз (1234,8 ±

44,6 МЕ/мл), что может быть также обусловлено его локализацией на апикальной мембране клеток протокового эпителия и секрецией в просвет протока при галактореи.

В отделяемом из молочной железы у пациенток, страдающих внутири-протоковым папилломатозом, отмечен ряд особенностей биохимического состава относительно группы пациенток с синдромом галактореи дисгормо-нального характера, принятой нами за стандарт сравнения (Рис 1). Так активность трансаминаз была значительно выше контрольной группы, что свидетельствует о нарушении проницаемости клеточных мембран и является показателем цитолитического процесса, в то время как активность ГГТ значительно снижена в связи с нарушением нормальной секреторной функции молочной железы. Содержание общего белка и альбуминов было выше в 1,8 и 2,8 раз соответственно. Вероятно это связано с нарушением проницаемости «гемато-молочного барьера» и потерей клетками собственных структурных элементов при деструкции внутрипротоковых новообразований. Обращает на себя внимание значительное повышение уровня мочевой кислоты (более чем в 4,2 раза), что является следствием интенсивного метаболизма пуриновых нуклеотидов в пролифирирующем протоковом эпителии. Уровень опухолевого маркера СА 15.3 у пациенток с ВПП оказался выше группы контроля в 2,7 раза. Выявленные изменения могут быть расценены как признак усиления экспрессии эмбриональных генов на фоне пролиферации и снижения степени дифференцировки эпителиальных структур.

У больных протоковым раком молочной железы в большинстве случаев изменения показателей отделяемого имели ту же направленность, которая выявлена при внутрипротоковом папилломатозе, но уровень этих изменений был существенно выше (Рис 1). Активность АсАТ в 10,8 (665,0 ± 57,6 МЕ/л) раз выше контрольной группы и 2,4 раза выше группы с внутрипротоковым папилломатозом, а АлАТ в 18,9 (186,0 ± 35,6 МЕ/л) и 3 раза соответственно. Столь высокий уровень активности аминотрансфераз свидетельствует о нарастающих явлениях цитолиза протокового эпителия, всегда сопровождаю-

щего неопластические процессы. Снижение активности КК более чем в 4 раза (21,7 ± 0,8 МЕ/л) относительно обеих групп указывает на уменьшение количества миоэпителиальных элементов в тканях с неопластической трансформацией. Повышение активности ЛДГ более чем в 8 раз (8449,9 ± 97,8 МЕ/л) отражает переход тканей молочной железы на качественно иной уровень энергетического обмена с преобладанием анаэробных процессов окисления глюкозы, что, по данным литературы, неразрывно связано с опухолевой прогрессией и дает определенные преимущества злокачественным клеткам [Д. Вебер, 2001]. Увеличение уровня альбуминов по сравнению с контрольной группой в 3,4 раза (115,1 ± 16,5 г/л) может быть связано как с нарушением проницаемости клеточных мембран и деструкцией клеточных элементов, так и некоторыми специфическими особенностями альбуминов, синтезируемых молочной железой. Согласно литературным данным, [Т. Г. Канышкова, 2002] лактальбумин обладает способностью олигомеризоваться и в олигомерном состоянии проявлять цитотоксический эффект, избирательно индуцируя гибель опухолевых клеток по механизму апоптоза. Таким образом, увеличение уровня альбуминов в ОМЖ можно также расценивать как компенсаторный фактор. Содержание мочевой кислоты было в 6,6 и 1,6 раза (8751,3 ± 170,1 мкмоль/л) выше относительно групп контроля и пациенток с ВПП соответственно, что свидетельствует о дальнейшей интенсификации метаболизма пуринов при раке молочной железы вследствие усиленной репликации и распада ДНК. Уровень опухолевого маркера СА 15.3, как и ожидалось, был достоверно выше, чем у пациенток в контрольной группе и в группе с ВПП (7209,0 ± 350,7 МЕ/мл) в 5,8 и 2,1 раза соответственно. Данные изменения, прежде всего, можно объяснить усилением экспрессии генов его синтеза при нарастающей пролиферации и дедифференцировке протоко-вого эпителия, а также высвобождением значительного количества СА 15.3 при деструкции внутрипротоковых новообразований. Как и в предыдущей группе, достоверных изменений уровня холестерина и триглицеридов в отделяемом из молочной железы не наблюдали.

Рис. 1. Важнейшие биохимические показатели отделяемого из молочной железы при синдроме галактореи дисгормонального характера (СГДХ), внутрпротоковом папилломатозе (ВПП) и протоковом раке молочной железы (ПРМЖ).

Для оценки эффективности биохимического исследования отделяемого из молочной железы при диагностике заболеваний молочной железы, сопровождающихся СГ, нами были рассчитаны показатели его значимости, как для диагностики внутрипротоковой патологии в целом, так и для дифференциальной диагностики между внутрипротоковым папилломатозом и протоко-вым раком молочной железы.

Наибольшими показателями диагностической значимости при внутри-протоковой патологии обладали: опухолевый маркер СА 15.3 (ДЧ - 98,3 %, ДС - 99 %), мочевая кислота (ДЧ - 98,3 %, ДС - 98,1 %), аспатртатами-нотрансфераза (ДЧ - 90 %, ДС - 94 %).

При проведении дифференциальной диагностики между внутрипротоковым папилломатозом и протоковым раком молочной железы наиболее высокими диагностической значимости обладали: опухолевый маркер СА 15. (ДЧ - 95,5 %, ДС - 94,7 %) и лактатдегидрогеназа (ДЧ - 95,5 %, ДС - 92,1 %).

Сочетанное использование описанных нами биохимических показателей позволяет достигать диагностической значимости выше 95 %, что невозможно при самостоятельном использовании других методов диагностики, внутрипротоковой патологии молочной железы.

На основании данных исследования и определения показателей диагностической значимости были рассчитаны пределы колебаний показателей характерные для наиболее информативных биохимических показателей отделяемого (Таб. 2).

Таблица 2

Показатели биохимического состава отделяемого из молочной железы,

при синдроме галактореи различного характера

Показатели, единицы измерения С-м галактореи; дисгормонального характера Внутрипро-токовый па-пилломатоз Протоковый рак

АсАТ, МЕ/л 4-155 156- 465 Т 466

АлАТ, МЕ/л ■192 93-155 1" 156

ЛДГ, МЕ/л 1 3100 4- 3100 Тзпо

Общий белок, г/л ¿186 187- 372 Т 373'

Альбумин, г/л 4-62 63-124 Т 125

Мочевая к-та, мкмоль/л 1 3100 3110-6200 Т 6210

СА -15.3, МЕ/мл 4- 2170 2180- 4650 Т 4660

Примечание: «4-» - показатели ниже указываемого значения; «Т» - показатели выше указываемого значения.

Таким образом, исследование биохимического состава отделяемого с целью диагностики хирургической патологии молочной железы отличается высокой чувствительностью и специфичностью и может быть использовано как для диагностики внутрипротоковой патологии в целом, так и для дифференциальной диагностики между внутрипротоковым папилломатозом и про-токовым раком молочной железы.

Выводы

1. Наибольшую диагностическую значимость среди классических методов диагностики внутрипротоковой патологии молочной железы, сопровождаемой СГ, представляет дуктография, но и она не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для самостоятельного применения.

2. Биохимический состав отделяемого из молочной железы значительно отличается от показателей сыворотки крови более высоким содержанием АсАТ, АлАТ, ЛДГ, общего белка, холестерина, триглицеридов, мочевины, мочевой кислоты и имеет свою специфику в виде высокого уровня опухолевого маркера СА 15.3. (1234,8 ± 44,6 МЕ/мл) и ГГТ (23963 ± 795 МЕ/л).

3. Пролиферативные заболевания молочной железы сопровождаются значительными изменениями состава отделяемого (увеличение активности АсАТ, АлАТ, ЛДГ, уровня общего белка, альбумина, МК) в сравнении с синдромом галактореи дисгормонального характера. При внутрипротоковом па-пилломатозе активность АсАТ изменяется в пределах от 156 до 465 МЕ/л, АлАТ от 93-150 МЕ/л, уровень общего белка от 187 до 372 г/л, альбумина от 63 до 124 г/л, мочевой кислоты от 3110 до 6200 мкмоль/л; при протоковом раке уровень этих показателей значительно превышает верхнюю границу пределов их изменений при ВПП.

4. Уровень опухолевого маркера СА 15.3 в отделяемом из молочной железы отражает состояние пролиферативного статуса органа. Наиболее высокий уровень СА 15.3 обнаружен при протоковом раке молочной железы (7209 ± 350,7 МЕ/мл), несколько ниже при внутрипротоковом папилломатозе (3305,5 ± 198,2 МЕ/мл) в отличии от синдрома галактореи дисгормонального характера (1234,8 ± 44,6 МЕ/мл).

5. Наиболее высокими показателями диагностической значимости при внутрипротоковой патологии, включая ВПП и ПРМЖ, обладают опухолевый маркер СА 15.3 (ДЧ - 98,3 %, ДС - 99 %), мочевая кислота (ДЧ - 98,3 %, ДС - 98,1 %), активность аспартатаминотрансферазы (ДЧ - 90 %, ДС - 94 %). При дифференциальной диагностике между внутрипротоковым папиллома-

тозом и протоковым раком наиболее значимы: опухолевый маркер СА 15.3 (ДЧ - 95,5 %, ДС - 94,7 %) и активность лактатдегидрогеназы (ДЧ - 95,5 %, ДС-92,1%).

Практические рекомендации

1. Для диагностики внутрипротоковой патологии молочной железы сопровождающейся синдромом галактореи рекомендуем исследовать биохимический состав отделяемого на автоматическом анализаторе. Следует определять: активность аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, уровень опухолевого маркера СА 15.3. и мочевой кислоты. Увеличение уровня показателей выше для АсАТ - 156 МЕ/л, ЛДГ - 3110 МЕ/л, СА 15.3 - 2180 МЕ/л и МК - 3110 мкмоль/л свидетельствует о наличие внутрипротоковой патологии молочной железы.

2. При проведении дифференциальной диагностики между ВПП и ПРМЖ следует обращать внимание на уровень изменения показателей. Увеличение активности ЛДГ и уровня СА 15.3 выше 3110 МЕ/л и 4660 МЕ/л соответственно свидетельствует о протоковом раке молочной железы.

3. Сбор отделяемого из молочной железы рекомендуем осуществлять с помощью механических микродозаторов после массажа молочной железы и параореолярной области. Отделяемое необходимо отбирать в количестве 10 мкл (данное количество легко получить у большинства женщин), с последующим разведением физиологическим раствором до конечного объема 310 мкл (оптимальный объем, необходимый для работы анализатора).

4. Для получения дополнительной информации о состоянии молочной железы биохимическое исследование отделяемого следует сочетать с общепринятыми методами,

5. Для проведения скрининговых исследований рекомендуем использовать определение в отделяемом опухолевого маркера СА 15.3.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Синдром отечной молочной железы // Вопросы диагностики и лечения

злокачественных опухолей: Тезисы третьей Дальневосточной онколо-

гической конференции. - Владивосток, 2001.-С. 50-52 (соавт. Апа-насевич В.И.).

2. Возрастная динамика содержания опухолевого маркера МСА в крови и отделяемом из молочной железы // Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке: Материалы пятой региональной научно-практической конференции. - Владивосток 2002.- С. 113 (соавт. Апанасевич В. И.).

3. Микрометод определения опухолевого маркера МСА в отделяемом из молочной железы // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Тезисы докладов третьей Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток 2002 .- С. 121 - 122 (соавт. Апанасевич В.И., Гридина Е.С., Семенова А.В., Петрунин О.В., Шиттер СВ.).

4. Аппарат для сканирования рентгеновских снимков / Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей: Тезисы четвертой Дальневосточной онкологической конференции. - Владивосток 2002 .- С. 47 -48 (соавт. Апанасевич В.И., Невожай Д.В., Гридина Е.С.).

5. Ферментативный состав отделяемого из молочных желез у женщин с синдромом галактореи дисгормонального характера и внутрипротоко-вым папилломатозом молочных желез // Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей: Тезисы четвертой Дальневосточной онкологической конференции. - Владивосток 2002.- С. 121 - 123 (соавт. Хасина М.А., Лемешко Т.Н., Овчинникова В.М., Максимейко А.Н.).

6. Способ скрининговой диагностики заболеваний молочной железы, сопровождающихся синдромом галактореи // Патент на изобретение. -Приоритетная справка № 001025 от 28.01.2003 (соавт. Хасина М.А., Лемешко Т.Н., Апанасевич В.А., Хасин Д.Ю.).

7. Оптимизация диагностической тактики при синдроме галактореи // Актуальные вопросы организации лечебно-профилактической помощи,

медицинской и социальной реабилитации населения Дальневосточного федерального округа: Материалы 1 научно-практической конференции Дальневосточного окружного медицинского центра. - Владивосток 2003.- С. 139 - 143 (соавт. Лемешко Т.Н., Дербенева Ю.В.).

8. Роль дуктографии в диагностике непальпируемых образований молочной железы // Материалы первой международной Российско-японской конференции. - Якутск 2003.- С. 264 - 265 (соавт. Невожай В.И., Ле-мешко Т.Н., Дербенева Ю.В.).

9. Диагностическая значимость общепринятых методов исследования при синдроме галактореи // Тихоокеанский медицинский журнал. - Владивосток, 2004.- № 1 (15). С 39 - 42 (соавт. Хасина М.А., Лемешко Т.Н., Апанасевич В.А., Горшеев А.Н.).

Выражаю глубокую благодарность директору Дальневосточного окружного медицинского центра Горшееву А.Н., сотрудникам биохимической лаборатории ДВОМЦ, а также кафедры биохимии ВГМУ, оказавших помощь в проведении исследований.

Считаю своим приятным долгом выразить большую и сердечную благодарность моим научным руководителям доктору медицинских наук, профессору Майе Александровне Хасиной и доктору медицинских наук. Владимиру Ивановичу Невожаю за научные консультации и поддержку в процессе выполнения работы.

Список используемых сокращений

АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза ВПП - внутрипротоковый папилломатоз ГГТ - гаммаглютамилтранспептидаза ДЗ - диагностическая значимость ДС - диагностическая специфичность ДЧ - диагностическая чувствительность КК - креатинкиназа ЛДГ - лактатдегидрогеназа М - мочевина МК - мочевая кислота ОБ - общий белок

ОМЖ - отделяемое из молочной железы ПРЛ - пролактин

ПРМЖ — протоковый рак молочной железы РМЖ - рак молочной железы СА 15.3 -раковый антиген 15.3 СГ - синдром галактореи

СГДХ - синдром галактореи дисгормонального характера СП - солитарная папиллома ТГ - триглицериды ХЛ-холестерин

Птух Евгения Яковлевна

Ранняя диагностика хирургических заболеваний молочной железы, сопровождающихся синдромом галактореи

АВТОРЕФЕРАТ

Лицензия ПЛД №63-19 от 02.12.1999 г. Зак. № ЗОп. Формат 60x84 '/,6. Уел п л. 1,0. Тираж 100 экз. Подписано в печать 27 04 2004 г. Печать офсетная с оригинала заказчика.

Отпечатано в типографии ОАО «ДАЛЬПРИБОР». 690105, г. Владивосток, ул Бородинская, 46/50, тел 32-70-49 (32-44)

I. Актуальность темы:

Патологические выделения из молочных желез, не связанные с физиологической лактацией и родами, встречаются, по различным данным, у 6-70% женщин [41, 97, 150]. Причинами этого явления могут быть эндокринная патология, кисты молочной железы, деформация протоков, а также наличие солитарных внутрипротоковых папиллом и внутрипротокового папилломатоза. Но что особенно важно, в 25% случаев наличие синдрома галактореи может быть единственным признаком внутирипротоковой карциномы in situ и папиллярной внутрипротоковой карциномы. Поэтому выделения из молочных желез всегда должны расцениваться как тревожный симптом рака молочной железы и требуют детального обследования пациентки [30].

При дисгормональных процессах в молочной железе с-м галактореи встречается в 5-33 % случаев и сопровождается расширением млечных протоков с резким усилением секреторной активности. Вероятность развития злокачественных новообразований на этом фоне невелика: 0,50,8% [138].

При пролиферативных формах фиброаденоматоза риск развития рака молочной железы увеличивается в 4-10 раз, причем при различных вариантах риск малигнизации может существенно меняться. Частота малигнизации одиночных цистоаденопапиллом и интрадуктальных папиллом составляет 14,7-20,3 % [79, 190, 146, 158].

Множественный внутрипротоковый папилломатоз молочных желез развивается в мелких протоках и является облигатным предраком. Среди всех непальпируемых образований молочной железы на эту патологию приходится до 27 % [132]. Большинство исследователей считают, что множественные интрадуктальные папилломы при наблюдении более двух лет у 11 - 12 % пациенток малигнизируются. Schneider I.A. в своих исследованиях доказал, что периферический папилломатоз в 6 - 25 % ассоциируется с внутрипротоковым раком in situ. Предполагается, что периферический папилломатоз является промежуточной фазой для формирования инвазивного рака молочной железы [190, 146, 107, 159, 177].

Рак молочной железы относится к наиболее распространенным и социально значимым онкологическим заболеваниям человека. В Российской федерации рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями. Опухоли этой локализации находятся на третьем месте среди всех причин смерти женского населения после болезней органов кровообращения и несчастных случаев [15, 72, 75]. В то же время многочисленные данные доказывают, что при своевременно начатом лечении на первой стадии заболевания в 92-98 % случаев продолжительность жизни составляет не менее 20 лет. К сожалению, с первой стадией рака молочной железы в специализированные лечебные учреждения поступает лишь 13-17 % больных, в связи с чем 50 % женщин умирают в первые 5 лет от начала лечения [41].

Ключевыми в проблеме рака молочной железы остаются вопросы, связанные с его ранней диагностикой и дифференциальной диагностикой с доброкачественными заболеваниями.

Рентгенологические методы (маммография, дуктография) являются важнейшими в диагностике заболеваний молочной железы. С усовершенствованием техники маммографии появилась возможность диагностики непальпируемых образований молочной железы. Но вместе с тем остается значительное количество опухолей, которые не определяются при маммографии.

Большинство злокачественных новообразований молочной железы возникают в протоковой системе, от 73 до 92% опухолей является инвазивными протоковыми раками различного строения [59,. 70]: Для; визуализации внутрипротоковых новообразований у женщин с клиническими симптомами, галактореи требуется использование контрастных методов, в частности дуктографии. Эта методика позволяет детально исследовать протоковую систему молочной железы [181]. Но выполнение дуктографии процедура весьма трудоемкая, требующая специальной подготовки, определенных технических навыков, является инвазивным методом исследования и не может быть применимой: для массовых обследований!

Несмотря на некоторые успехи в развитии ранней диагностики рака молочной • железы удельный , вес больных выявляемых . в начальных; стадиях этого, заболевания незначителен. При этом. большинство • методов обследования: позволяют выявлять только морфологические изменения органа. На этом фоне весьма1 перспективным является разработка новых подходов позволяющих определять ранние биохимические нарушения в метаболизме железы, коррелирующие с неопластической трансформацией. В связи с тем, что в отделяемое непосредственно секретируется продукты метаболизма клеточных элементов, разработка ранних методов диагностики хирургической внутрипротоковой патологии молочной железы на основе изучения биохимического состава отделяемого; из млечных протоков является актуальной.

II. Цель исследования:

Разработка методов, ранней диагностики хирургических заболеваний молочной; железы на основе изучения» особенностей биохимического состава отделяемого из молочной железы при различных вариантах , внутрипротоковой патологии.

III. Задачи исследования.

1. Оценить диагностическую значимость классических методов обследования пациенток с синдромом галактореи.

2. Изучить биохимический состав отделяемого из млечных протоков у женщин с галактореей дисгормонального характера, внутрипротоковым папилломатозом и протоковым раком молочной железы.

3. Определить наличие и количество опухолевого маркера СА - 15.3 в отделяемом из молочной железы у пациенток с синдромом галактореи.

4. Оценить уровень биохимических показателей с позиции их диагностической значимости у пациенток с синдромом галактореи.

IV. Научная новизна.

Впервые определен биохимический состав отделяемого из молочной железы у женщин с синдромом галактореи (активность ферментов: аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, амилазы, лактатдегидрогеназы, гаммаглютамилтранспептидазы, креатинкиназы; липидный спектр: холестерин, триглицериды; содержание белков: общего белка, альбумина; уровень метаболитов: мочевой кислоты, мочевины, билирубина).

Впервые проведено исследование отделяемого на автоматическом биохимическом анализаторе и разработаны методики его забора из молочной железы.

Впервые изучен в сравнительном аспекте биохимический состав отделяемого из молочной железы при хирургической патологии молочной железы и оценен уровень изучаемых показателей с позиции их диагностической ценности.

Впервые определено наличие и количество опухолевого маркера СА - 15.3 в отделяемом из молочной железы у пациенток с синдромом галактореи.

V. Практическая ценность.

Внедрение в практику биохимического исследования отделяемого из молочной железы позволит:

1. Выявлять пролиферативные заболевания молочных желез на доклинических этапах.

2. Проводить дифференциальную диагностику пролиферативных внутрипротоковых заболеваний с синдромом галактореи дисгормонального характера.

3. Формировать группы риска по развитию рака молочной железы.

4. Осуществлять динамический мониторинг состояния молочных желез у женщин, входящих в группы риска.

Положения, выносимые на защиту.

1. Ни один из классических методов диагностики хирургических заболеваний молочной железы, сопровождающихся СГ не обладает достаточной диагностической чувствительностью для самостоятельного применения.

2. Биохимический состав отделяемого из молочной железы у женщин с синдромом галактореи специфичен и отражает особенности метаболизма органа.

3. Биохимический состав отделяемого из молочной железы при внутрипротоковом папилломатозе и протоковом раке имеет существенные различия, которые могут быть использованы для диагностики, дифференциальной диагностики и скриннинговых исследованиях.

4. Опухолевый маркер СА - 15.3 может иметь диагностическое и дифференциально-диагностическое значение при определении его в отделяемом из молочной железы.

ВЫВОДЫ

1. Наибольшую диагностическую значимость среди классических методов диагностики внутрипротоковой патологии молочной железы, сопровождаемой СГ, представляет дуктография, но и она не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для самостоятельного применения.

2. Биохимический состав отделяемого из молочной железы значительно отличается от показателей сыворотки крови более высоким содержанием АсАТ, АлАТ, ЛДГ, общего белка, холестерина, триглицеридов, мочевины, мочевой кислоты и имеет свою специфику в виде высокого уровня опухолевого маркера СА 15.3. (1234,8 ± 44,6 МЕ/мл) и ГГТ (23963 ± 795 МЕ/л).

3. Пролиферативные заболевания молочной железы сопровождаются значительными изменениями состава отделяемого (увеличение активности АсАТ, АлАТ, ЛДГ, уровня общего белка, альбумина, МК) в сравнении с синдромом галактореи дисгормонального характера. При внутрипротоковом папилломатозе активность АсАТ изменяется в пределах от 156 до 465 МЕ/л, АлАТ от 93 - 150 МЕ/л, уровень общего белка от 187 до 372 г/л, альбумина от 63 до 124 г/л, мочевой кислоты от 3110 до 6200 мкмоль/л; при протоковом раке уровень этих показателей значительно превышает верхнюю границу пределов их изменений при ВПП.

4. Уровень опухолевого маркера С А 15.3 в отделяемом из молочной железы отражает состояние пролиферативного статуса органа. Наиболее высокий уровень С А 15.3 обнаружен при протоковом раке молочной железы (7209 ± 350,7 МЕ/мл), несколько ниже при внутрипротоковом папилломатозе (3305,5 ± 198,2 МЕ/мл) в отличии от синдрома галактореи дисгормонального характера (1234,8 ± 44,6 МЕ/мл).

5. Наиболее высокими показателями диагностической значимости при внутрипротоковой патологии, включая ВПП и ПРМЖ, обладают опухолевый маркер СА 15.3 (ДЧ - 98,3 %, ДС - 99 %), мочевая кислота (ДЧ - 98,3 %, ДС - 98,1 %), активность аспартатаминотрансферазы (ДЧ -90 %, ДС - 94 %). При дифференциальной диагностике между внутрипротоковым папилломатозом и протоковым раком наиболее значимы: опухолевый маркер СА 15.3 (ДЧ - 95,5 %, ДС - 94,7 %) и активность лактатдегидрогеназы (ДЧ - 95,5 %, ДС - 92,1 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики внутрипротоковой патологии молочной железы сопровождающейся синдромом галактореи рекомендуем исследовать биохимический состав отделяемого на автоматическом анализаторе. Следует определять: активность аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, уровень опухолевого маркера СА 15.3. и мочевой кислоты. Увеличение уровня показателей выше для АсАТ - 156 МЕ/л, ЛДГ -3110 МЕ/л, СА 15.3 - 2180 МЕ/л и МК - 3110 мкмоль/л свидетельствует о наличие внутрипротоковой патологии молочной железы.

2. При проведении дифференциальной диагностики между ВПП и ПРМЖ следует обращать внимание на уровень изменения показателей. Увеличение активности ЛДГ и уровня СА 15.3 выше 3110 МЕ/л и 4660 МЕ/л соответственно свидетельствует о протоковом раке молочной железы.

3. Сбор отделяемого из молочной железы рекомендуем осуществлять с помощью механических микр о дозаторов после массажа молочной железы и параореолярной области. Отделяемое необходимо отбирать в количестве 10 мкл (данное количество легко получить у большинства женщин), с последующим разведением физиологическим раствором до конечного объема 310 мкл (оптимальный объем, необходимый для работы анализатора).

4. Для получения дополнительной информации о состоянии молочной железы биохимическое исследование отделяемого следует сочетать с общепринятыми методами,

5. Для проведения скрининговых исследований рекомендуем использовать определение в отделяемом опухолевого маркера СА 15.3.