Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая диагностика при синдроме втянутого соска молочной железы

На правах рукописи

(ьь5

ШЕВЧЕНКО Светлана Анатольевна'

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ СИНДРОМЕ ВТЯНУТОГО СОСКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003057655

Работа выполнена на кафедре онкологии Уральской государственной медицинской академии (ректор - профессор С. М. Кутепов) и в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росздрава» (директор - академик РАМН, профессор В. П. Харченко).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Н. И. Рожкова

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

С. А. Берзин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Г. Г. Кармазановский

доктор медицинских наук, профессор Л. М. Бурдина

Ведущее учреждение: Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится Л/,» яьи 2007 г. в Л ч. на заседании диссертационного совета Д. 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росздрава» по адресу: 117997, Москва, ул. Профсоюзная, 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росздрава».

Автореферат разослан « V » 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор 3. С. Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема втянутого соска, несмотря на явные клинические проявления, остается сложной для установления причины его возникновения визуальными методами исследования.

Многообразие и сходство рентгенологических, сонографических и патоморфологических проявлений ряда заболеваний молочной железы, приводящих к втяжению соска, затрудняет правильность постановки диагноза и обусловливает высокую частоту ошибок на ам-булаторно-поликлиническом этапе [В. И. Анасевич, С. О. Юдин, 2003; С. А. Берзин,1993; W. D. Dupont et al., 1993].

По данным литературы втяжение соска при различных заболеваниях молочной железы встречается у 4,8% женщин старше 45 лет, как врожденная патология - у 4% лиц преимущественно молодого возраста, двусторонние изменения сосков - у 8%. В 15% наблюдений изменения соска сопровождаются патологической секрецией [В. П. Харченко, Н. И. Рожкова, 2000; H. P. Leis et al., 1976].

До настоящего времени не уточнены особенности обследования женщин с синдромом втянутого соска, а также преимущества того или иного метода в уточняющей диагностике его природы. Отсутствует система мониторинга и четкие критерии отбора больных на хирургическое лечение [Г. И. Абелев, 2000; Н. Г. Аданов, И. П. Кал-ганова, 1990; Н. В. Заболоцкая, 2005; A. A. Sakr et al., 2004; Р. С. Stomper et al., 2000]. Все это приводит к неоправданным дорогостоящим хирургическим вмешательствам, проводимым с диагностической целью [Л. А. Ли, В. В. Мартынюк, 1998, А. И. Ощмянская с соавт., 1994; В. Fowble et al., 1998; H. H. Wang, M. F. Hou, 1993].

Возможности современных диагностических технологий, возникших на основе междисциплинарной интеграции, позволяют по-новому взглянуть на разработку путей повышения качества дооперацион-ной диагностики заболеваний молочной железы, сопровождающихся втяжением соска, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики заболеваний молочной железы, сопровождающихся втяжением соска, за счет расширения возможностей лучевой диагностики и использования ее современных достижений.

Задачи исследования

1. Провести анализ структуры заболеваний, сопровождающихся втяжением соска.

2. Разработать клинико-, рентгено-, соно-, патоморфологические симптомокомплексы, характерные для данных заболеваний.

3. Определить эффективность методов лучевой диагностики при раздельном и комплексном их применении.

4. Изучить механизмы втяжения соска при различных заболеваниях на основе патоморфологического исследования.

5. Определить место методов интервенционной радиологии, включающих вакуумную аспирационную биопсию (ВАБ) в уточняющей диагностике.

6. Выработать диагностическую тактику и мониторинг наблюдения. Установить показания к хирургическому лечению больных с синдромом втянутого соска.

Научная новизна

1. Впервые проведен анализ структуры заболеваний молочной железы, сопровождающихся втяжением соска.

2. Изучен патогенез втяжения соска при различных заболеваниях.

3. Разработаны качественные и количественные критерии оценки рентгенологических, ультразвуковых и патоморфологических признаков заболеваний различной природы, установлена степень их значимости и достоверности.

4. Создана эффективная методология проведения вакуумной ас-пирационной биопсии под рентгенологическим контролем при заболеваниях околососковой зоны.

5. Определены возможности методов лучевой диагностики в новых условиях применения высокоэффективных технологий, разрабо-

таны система мониторинга и показания к хирургическому лечению больных с втянутым соском

Практическая значимость

1. Разработаны симптомокомплексы, характерные для различных заболеваний, сопровождающихся втяжением соска, повышающие точность дооиерационной диагностики выявления ранних форм рака и способствующие расширению спектра использования щадящих методов лечения.

2. Оптимизированы тактика наблюдения и интервалы между повторными исследованиями, позволяющие на ранних стадиях выявить заболевания молочной железы различной природы.

3. Разработаны показания к хирургическому и консервативному лечению, а также к широкому использованию методов интервенционной радиологии, в частности вакуумной аспирационной биопсии.

Апробация работы

Состоялась 13 декабря 2006 на совместном заседании кафедры онкологии и кафедры лучевой диагностики ГОУВПО «Уральская медицинская академия» Росздрава с участием хирургических и диагностических подразделений Свердловского областного онкологического диспансера.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ и 2 работы в электронном журнале.

Положения, выносимые на защиту

1. Втяжение соска вызывает ряд состояний, включающих заболевания доброкачественной и злокачественной природы.

2. Разработанные клинико-, рентгено-, соно-, патоморфологичес-кие симптомокомплексы обеспечивают высокие диагностические результаты при синдроме втянутого соска.

3. Ведущее место в комплексном обследовании при дифференциальной диагностике заболеваний молочной железы с синдромом втянутого соска занимают неинвазивные и инвазивные рентгенологические методики.

4. Вакуумная аспирационная биопсия под рентгенологическим контролем - высокоэффективная, современная лечебно-диагностическая технология.

5. Различные патогенетические механизмы объясняют многообразие причин втяжения соска и определяют показания к мониторингу и хирургическому лечению.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 с. машинописного текста, состоит из 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 4 схемами, 20 таблицами и 63 рисунками. Список литературы включает 184 источника (115 отечественных, 69 зарубежных).

Материал и методы исследования

Для достижения цели проанализированы результаты комплексного обследования 1200 пациентов, наблюдавшихся в течение 5 лет в специализированных маммографических кабинетах. Синдром втянутого соска выявлен у 201 больного (17%) в возрасте от 17 до 80 лет.

Для решения поставленных задач анализу подвергнуты 3 группы больных: первая (контрольная) - включала 55 больных без конкретных нозологических форм заболевания, не требующих хирургического лечения, вторая - 102 оперированных по поводу доброкачественных заболеваний и третья - 44 оперированных по поводу рака (рис. 1).

злокачественные контрольная

заболевания группа

доброкачественные заболевания

Рис. 1. Распределение больных по группам (абс. число)

Возраст больных служил косвенным признаком степени развития железистой ткани, на фоне которой развивалась патология в молочной железе. Средний возраст женщин в первой группе составил 47,0 ±4,2 года, во второй - 48,2±4,9 года, в третьей - 56,6+6,1 года. В 72% втянутый сосок встречался у женщин в возрасте старше 40 лет.

Анализ структуры заболеваний показал, что к втяжеиию соска приводят как некоторые доброкачественные, так и злокачественные заболевания (табл. 1).

Таблица 1

Заболевания молочной железы с втяжением соска,

у пациентов различного возраста

Возраст (годы) Нозологические формы Всего

Патологическая секреция Мастит Фиброаденома Узловой фибросклероз Гинекомастия Липогранулема Рак

абс. ±т, % абс. ±т, % абс. ±т, % абс. ±т, % абс. ±т, % абс. ±т, % абс. ±т, %

20-30 1 7±6 1 3*3 2 13±9 I 4±4 - 0 - 0 1 2±2 6

31^10 1 7±6 1 3±3 2 13±9 1 4±4 1 8±8 - 0 2 513 8

41-50 8 53±13 21 70±8 5 34±12 7 28±9 3 25±!3 2 40±22 8 |8±6 54

51-60 3 20±10 7 24±7 4 27±11 12 48±10 8 67±!4 2 40*22 II 25±7 47

Старше 60 2 13+9 0 0 2 !3±9 4 16±7 - 0 1 20±12 22 50±8 31

Итого 15 30 15 25 12 5 44 146

Как видно из таблицы среди доброкачественных заболеваний, сопровождающихся втяжением соска, чаще встречались мастит - в 14,9%, узловой фибросклероз - в 12,4%, фиброаденома и внутрипро-токовые папилломы - в 7,5% соответственно, преимущественно у больных в возрасте 41-50 лет, Реже наблюдались гинекомастия (5,9%) и липогранулема (2,4%), преимущественно в возрастной группе 51-60 лет. РМЖ (21,9%) - в половине случаев у больных старше 60.

Особенности строения околососковых структур молочной железы, включающих разные варианты иннервации, сосудистого русла, системы млечных протоков и пр., определяют специфику клинических проявлений различных заболеваний. Данное своеобразие создает

сложности не только при интерпретации полученных визуальных данных, но и при проведении инвазивных вмешательств. Все перечисленные выше обусловило необходимость разрабатки специальных методических приемов проведения аспирационных биопсий.

Для решения поставленных задач обследование было комплексным и включало как традиционные - клинические, рентгенологические, сонографические методы, так и более современные - цветовое дуплексное картирование, радионуклидную диагностику, цитологическое и гистологическое исследования с применением различных вариантов аспирационной биопсии под рентгенологическим и ультразвуковым контролем.

Инструментальная диагностика основывалась на неинвазивных и инвазивных методах лучевой диагностики. Рентгенологическое исследование 159 больным (79%) проводили на маммографе «Mammodiagnost UC» фирмы «Phylips», снабженном растром для усиления контрастности снимка и специальными кассетами с усиливающими экранами Min R «Kodak» с дозой 0,15 мЗв и односторонней маммографической синечувствительной пленкой фирмы «Kodak», проявляющейся в проявочных автоматах этой же фирмы в маммографическом режиме. Дополнительно применяли прицельную маммографию для уточнения характера изменений в молочной железе в 48 наблюдениях (23,9%), в 31 (15,4%) делали для характеристики микрокальцинатов снимки с прямым увеличением изображения. При наличии патологической секреции 20 больным (9,9%) осуществляли дуктографию, 26 (12,9%) - пневмокистографию с диагностической и лечебной целью. При подозрении на увеличение аксиллярных лимфатических узлов проводили рентгенографию указанной зоны 40 пациентам (19,9%).

При маммографии в 76,6% наблюдений были обнаружены изменения в молочной железе с разнообразной рентгенологической картиной, обусловленной вариабельностью строения молочной железы, затрудняло дифференциальную диагностику, вследствие чего в 23,4% заключение носило предположительный характер. В частности, у женщин молодого возраста в 13,9% наблюдений трудности диагностики

были связаны с высокой плотностью окружающего фона за счет развитой железистой ткани. У данной категории больных наиболее информативным оказалось ультразвуковое исследование, которое осуществляли на аппаратах HDIATL1000 фирмы «Phylips», отечественных аппаратах «Эходиаскан» и «Карие плюс» с использованием линейных датчиков с частотой 7,5 МГц. Также УЗИ применяли при дифференциальной диагностике узловых образований, имеющих сходную рентгенологачес-кую картину. Тем не менее, в 29,4% случаев сонография не выявила патологии из-за инволютивного фона и особенностей гистологического строения ряда нозологических форм (узлового фибросклероза, некоторых форм РМЖ, олеогранулем).

Учитывая ограниченные возможности традиционной сонографии в дифференциальной диагностике 150 больным (74,6%) выполняли цветовое дуплексное картирование.

При непальпируемых образованиях в случаях локального скоплении микрокальцинатов и тяжистой перестройке структуры выполняли аспирационную биопсию под контролем рентгенографии: 38 больным (18,9%) на стереотаксической рентгеновской приставке к маммографу «Цитогайд», 22 больным (10,9%) - вакуумную аспирационную биопсию (ВАБ) на установке ABBI-system (от Aspiration Breast Biopsy Investigation) фирмы «Lorad» с горизонтальным столом и цифровой обработкой изображения. В 13 случаях (6,5%) непальпируе-мые доброкачественные образования были удалены. Аспирацию столбика ткани осуществляли системой «пистолет-игла» (точность попадания до 0,1 мм), в которой использовались специальные иглы с вырезкой «гильотинного типа» для взятия материала не только на цитологическое, но и гистологическое исследование.

Для локализации непальпируемого образования при хирургическом вмешательстве 29 больным (14,4%) делали внутритканевую маркировку путем разметки под контролем рентгенографии с оставлением в «зоне интереса» мандрена в виде крючка Для оценки полноты хирургического вмешательства производили рентгенографию удаленного сектора в 15 наблюдениях (7,4%). При необходимости дополнительно маркировали интересующие участки и направляли материал в

патоморфологическую лабораторию для срочного гистологического исследования.

Тонкоигольную аспирационную биопсию под УЗ-контролем осуществляли с использованием специального адаптера и инструментов с эхогенным концом 57 пациентам (28,4%)

При пальпируемых опухолях 84 больным (41,8%) применили тонкоигольную аспирационную биопсию со шприцем 20 мл, создающим более выраженный вакуумный эффект.

В случаях затруднительной дифференциальной диагностики использовали сцинтимаммографию с РФП 99т Тс-технетрилом 24 больным (11,9%) (комплексом органического носителя с метастабильным изотопом химического элемента Тс). Исследование проводили в специализированной радиоизотопной лаборатории на томографической гамма-камере ADAC Solus-EPIC большого поля зрения с коллиматором высокого разрешения для низких энергий гамма-излучения VXGP. Препарат вводили в локтевую вену, находящуюся на стороне, противоположной заболеванию, в дозе 370-540 мБк.

Морфологическая диагностика была направлена на изучение механизмов втяжения соска и определение критериев достоверности данных визуальных методов исследования. Цитологическое исследование включало изучение пунктатов молочной железы и мазков-отпечатков экспресс-методом Ф. А. Астраханцева и Т. Н. Нечаевой с окраской по Романовскому - Гимза; гистологическое - макропрепаратов и микроскопию резецированных опухолей и столбиков ткани с окраской по ван Гизону и гематоксилином-эозином.

Математическую обработку результатов исследований проводили с использованием современных прикладных программ, согласно которым оценивались такие параметры, как вероятность, дисперсия, стандартное и среднеквадратичное отклонение, ошибки относительных величин. Использовались различные методы математической статистики (корреляционный и регрессионный анализы), достоверность методик проверялась с помощью t-критерия Стьюдента

По результатам комплексного обследования 201 больной (189 женщин и 12 мужчин) были разработаны специфические симптомо-

комплексы, характерные для основных заболеваний, что дало возможность уточнить природу втяжения соска. При клиническом обследовании уплотнение в молочной железе выявлено у 42% женщин, у 58% -образования были непальпируемыми. Патологическая секреция отмечена в 8 % случаев.

В контрольной группе, состоящей из 55 больных, наблюдавшихся в течение 1,5 лет без конкретной нозологической формы заболевания, преобладала приобретенная патология (67% случаев), врожденная патология встретилась в 33%. Причиной втяжения соска в указанной группе в 33% наблюдений был фиброз в результате склерозирования стенок протоков после травмы или перенесенного нелактационного мастита, в 20%. -утолщение стенок кистозно расширенных протоков вследствие лактационного мастита Каких-либо специфических рентгенологических или со-нографических симптомов выявлено не было.

Рак молочной железы (44 больных), проявляющийся втяжением соска, клинически сопровождался болью в молочной железе у 26 больных (59% от числа больных в группе), шелушением кожи и мокнутьем соска в 6 (14%), кровянистыми выделениями из соска в 2 (5%). Уплотнение дифференцировалось на рентгенограммах в 38 наблюдениях (86%), в виде затенения средней интенсивности -в 26 (59%), с нечеткими контурами - в 30 (68%) и лучистостью по периферии узла в 4 (9%). Микрокальцинаты размерами от 50 до 500 мкр, неправильной формы, червеобразные, в сочетании с пылевидными сгруппированными на единице площади известковыми включениями, были в 9 наблюдениях (21%). УЗИ в 67% случаев помогло в дифференциальной диагностике с РМЖ и позволило обнаружить участок в 8-10 мм пониженной эхогенности, неоднородной структуры с нечеткими контурами в месте скопления микрокальцинатов. Рентгенологически же опухолевый узел не выявлялся, хотя участок скопления микрокальцинатов был не менее 1,5 см. Уплотнение в виде локального сгущения и структурной перестройки рисунка, невидимого при УЗИ, наблюдалось у 6 больных (14%).

У 23 пациентов (52%) опухоль локализовалась за соском, мульти-центрический рост отмечен у 3 (7%). В половине случаев расстояние до

соска не превышало 1 см. Опухоли размерами 1 -2 см втягивали сосок у 17 больных (39%).

При УЗИ в 50% наблюдений уплотнение проявлялось в виде гипо-или анэхогенной структуры с пристеночными наложениями При цветовой допплерографии у 13 больных (30%) выявлено усиление сосудистого рисунка вокруг опухоли размерами 1-2см, у 3 (7%) - усиление васкуляризации в опухолевом узле при размерах более 2 см.

При обнаружении уплотнения в виде локального сгущения рисунка железистого треугольника (6 чел., 14%), зоны микрокальцинатов с определяемым по УЗИ участком пониженной эхогенности (6 чел., 14%), подозрении на мультицентрический рост (3 чел., 7%), и на увеличенные аксиллярные лимфатические узлы (3 чел., 7%) применяли сцинтимаммографию с РФП 99т Тс-технетрилом. Радиоизотопное исследование определяло очаг повышенного накопления РФП различной степени интенсивности. Количественный анализ накопления РФП через 15 мин показал, что в зависимости от локализации очага определяется асимметрия накопления: при соотношении «очаг/ фон» она составляет 1,97-1,99, при соотношении «очаг/миокард» -0,38-0,39. При отсроченном исследовании через 3 ч уровень соотношения «очаг/фон» равняется 1,77-1,79, «очаг/миокард» - 0,37-0,38, что являлось косвенным критерием чувствительности опухоли к химиотерапии и указывало на злокачественную природу.

Для морфологической верификации патологических изменений в молочной железе при пальпируемом РМЖ 24 больным провели ас-пирациоиную биопсию, при непальпируемом - осуществили ТАБ под УЗ-контролем 10 пациентам, под рентгенологическим контролем системой «пистолет-игла» под стереотаксическим наведением - 10 (ВАБ на установке АВВ1-Бу51ет при выявлении микрокальцинатов без четкого узла по данным маммографии и при размерах образования менее 1 см - 9, на установке «Цитогайд» - 1).

В результате гистологического исследования установили, что втя-жением соска сопровождаются такие формы РМЖ, как инфильтрирующий иротоковый (36% случаев), дольковый (14%), рак Педжета (14%) и слизистый рак (2%) (табл. 2).

Таблица 2

Гистологическая характеристика РМЖ

Гистологические формы рака молочной железы Число больных

абсолютное %

Инфильтрирующий протоковый рак 21 47,9

Инфильтрирующий дольковый рак 6 13,6

Рак Педжета 6 13,6

Неинфильтрирующий дольковый рак 6 13,6

Неинфильтрирующий протоковый рак 2 4,5

Внутрикистозный рак с инфильтративным ростом 2 4,5

Слизистый рак 1 2,3

Всего 44 100

Хирургическое лечение в объеме мастэктомии по Мадену было проведено 35 больным, расширенной секторальной резекции с подмышечной лимфаденэктомией - 9 больным.

Сравнительный анализ диагностической эффективности маммографии и сонографии и гистологического метода при РМЖ показал следующее (рис. 2).

МГ УЗИ МГ+УЗИ

Методы исследования Чувствительность

ЦЦ Точность

ЛИ Специфичность

Рис. 2. Эффективность методов лучевой диагностики при РМЖ

Чувствительность маммографии в диагностике рака составила 82%, специфичность - 73%, точность - 80%. Чувствительность УЗИ равняется 68%, специфичность - 41%, точность - 60%. Комплексное применение двух методов позволило повысить их чувствительность до 97%, специфичность - до 86%, точность - до 96%.

Таким образом, наиболее информативным методом выявления рака являлась маммография. Обязательным этапом диагностики была аспирационная биопсия (в том числе БАБ) с последующим цитологическим или гистологическим исследованием.

Анализ причин втяжения соска объяснил многообразие доброкачественных заболеваний (102 наблюдения), вызывающих данное состояние. Наиболее частыми проявлениями втяжения соска были мастит (29% случаев от числа больных данной группы) и узловой фиб-росклероз (25%), реже наблюдалась гинекомастия (12%), лнпограну-лема (5%).

Наибольшие трудности возникали при диагностике диффузной формы мастита, узлового фибросклероза, интраканаликулярной фиброаденомы.

При мастите клинически выявлялось банальное воспаление у 27 больных, абсцесс - у 3. Формально рентгенологическая и соног-рафическая картины диффузного мастита и отечно-инфильтратив-ной формы РМЖ практически не отличались. При ЦДК сосуды имели правильное расположение, отмечалось равномерное уменьшение их диаметра по мере удаления от главного ствола. Вокруг зоны абсцесса наблюдалось увеличение количества сосудов, в участках собственно некроза кровоток не определялся. Если противовоспалительное лечение приводило к положительной динамике, происходила нормализация сосудистого рисунка.

Для уточнения диагноза осуществляли аспирационную биопсию в 85% без применения методов визуализации для пальпируемых образований. В 10% проводили ТАБ под контролем УЗИ, в 5% - пункци-онную биопсию системой «игла-пистолет» под стереотаксическим контролем

При узловом фибросклерозе (25 больных)

сложность дифференциальной диагностики заключалась в схожести различных признаков, отсутствии четких критериев, определяющих показания к мониторингу или хирургическому лечению. На маммог-раммах выявлялись участки неправильной (56%) или округлой (28%) формы с нечеткими контурами ( 56%), сравнительно невысокой плотности, уступающей по плотности раку, фиброаденоме, кисте, неоднородной структуры (44%), на фоне которой в 64% наблюдений прослеживался структурный рисунок окружающих тканей без гипервас-куляризации вокруг. Изменение плотности участка фиброза в зависимости от фазы менструального цикла в 16% случаев являлось важным дифференциально-диагностическим признаком, исключающим злокачественный процесс. При УЗИ в 56% наблюдений определялись невыраженная гипоэхогенность структуры, более или менее ровные контуры, гомогенная структура, отсутствие деформации тканей вокруг патологического очага и затухания ультразвуковой волны при прохождении задней стенки узла. При допплерографии в 92% случаях васкуляризации в уплотнении не было, в 8% отмечалось усиление васкуляризации при пролиферативных процессах.

При необходимости проведения дифференциальной диагностики с РМЖ применяли маммосцинтиграфию с РФП 99т Тс-технетри-лом: в 8% случаях обнаруживалось неравномерное накопление РФП, однако оно не имело четко выраженного очагового характера и было менее интенсивным по сравнению с РМЖ, что подтверждалось данными гистологического исследования.

Разнообразие рентгенологической картины обусловливалось различным гистологическим строением фиброаденом (15 больных). Наиболее затруднительной оказалась диагностика интра-каналикулярной фиброаденомы (10 наблюдений). При рентгенологическом исследовании устанавливалось характерное для нее дольчатое строение, бугристые, нечеткие контуры, без ободка просветления. При сонографии в 5 случаях интраканаликулярная фиброаденома проявлялась как участок пониженной эхогенности округлой или овальной формы с равномерно крапчатыми эхосигналами, полициклическими контурами; в 5 - она была изоэхогенна, без акустической тени, что

вызывало трудность ее дифференциальной диагностики с узловой мастопатией. При ЦДК для интраканаликулярных фиброаденом характерен высокий процент васкуляризации (27%). Если возникало подозрение на малигнизацию по данным цитологического исследования (13% наблюдений) применяли сцинтимаммографию с РФП 99т Тс-технетрилом. Через 15 мин выявлялось неоднородное очаговое накопление РФП с четкими неровными контурами малой интенсивности, при отсроченном исследовании через 3 ч РФП не определялся. Полученные данные указывали на доброкачественный характер изменений, что было подтверждено гистологическим исследованием.

Для решения поставленных задач и определения оптимальной тактики мониторинга и показаний к хирургическому лечению была проведена оценка эффективности различных методов исследования при диагностике доброкачественных заболеваний (рис. 3).

100-1

^ 80-

| 60-

| 40 -й

± 20-го

О-1

76

98 95

Ш

МГ УЗИ МГ+УЗИ

Методы исследования

^ Чувствительность

ЦЦ Точность

Щ Специфичность

Рис. 3. Эффективность методов диагностики в группе доброкачественных заболеваний молочной железы

Как видно из рис. 3, чувствительность маммографии в диагностике доброкачественных заболеваний составила 91%, специфичность - 62%, точность - 84%. Чувствительность УЗИ равнялась 76%, специфичность - 46%, точность - 67%. Комплексное применение двух методов позволи-

ло повысить чувствительность до 98%, специфичность - до 67%, точность - до 95% и избегать как гипо-, так и гипердиагностики.

Одной из задач исследования было определение патоморфологических причин втяжения соска при различных заболеваниях молочной железы.

Так, при раке молочной железы такой причиной была раковая инфильтрация околососковых структур при близком расположении опухоли к соску. При раке Педжета - своеобразная трансформация росткового слоя эпидермиса, распространение первичного инвазивного рака или рака in situ по протокам молочной железы на эпидермис. При мастите - развитие воспалительного инфильтрата, расположенного преимущественно в околососковой области, при ВПП, узловом фибросклерозе - утолщение и фиброзирование стенок протоков I - II порядка, вовлечения их в воспалительный инфильтрат. При фиброаденоме - плотно-волокнистая фиброзная соединительная ткань, формирующая ее капсулу, которая при близком расположении от соска концентрически разрасталась вокруг сдавленных протоков и вызывала его втяжение. При ли-погранулеме - фиброзирование очага некроза, ведущее к сморщиванию пораженного участка ( при близком расположении к соску оно вызывало его втяжение).

На основании анализа полученных данных разработаны диагностическая тактика, показания к хирургическому лечению и мониторингу больных при синдроме втянутого соска. Приоритетным методом диагностики являлась маммография, выявляющая от 65 до 95% патологий в зависимости от характера проявлений и плотности фона. У ЗИ дополняло диагностическую информацию в 87% наблюдений за счет детализации структуры образований ЦДК в 15% помогала в изучении сосудистого рисунка. Сцинтимаммография на 16% повышала эффективность диагностики при узловом фибросклерозе и интраканаликулярной фиброаденоме. На заключительном этапе выполнялись различные варианты биопсии, в том числе В АБ, которая осуществлялась как для уточненной диагностики, так с лечебной целью, заменяя секторальную резекцию.

Результаты проведенных исследований и анализ полученной информации при обследовании пациентов с втянутым соском позволили выработать оптимальную тактику обследования (схема 1).

Схема 1. Алгоритм обследования при синдроме втянутого соска

Проведенные исследования дали возможность уточнить роль различных методов диагностики заболеваний молочной железы, сопровождающихся втяжением соска, с учетом преимуществ и недостатков каждого из них.

Так, при пальпируемом образовании целесообразно последовательно проводить маммографию, УЗИ, ЦДК, ТАБ без визуального контроля.

При непалъпируемом образовании - тактика такая же, как и при пальпируемом образовании с добавлением ТАБ под рентгенологическим или УЗ-контролем в зависимости от визуализации изменений и внутритканевая маркировка.

При доброкачественном образовании до 2 см - показана ВАБ на ABBI -system, при размерах образования более 2 см - секторальная резекция.

При подозрении на РМЖ - СМГ, ВАБ или ТАБ для гистологической верификации.

При подтверждении диагноза «рак» - дообследование по органам, лечение, контроль через 6 месяцев.

При патологической секреции - цитологическое исследование мазка-отпечатка, дуктография. При выявлении деформации протоков - контроль через 6 месяцев. При выявлении внутрипротоковых кист с ровными контурами - УЗ-контроль через 6 месяцев. При ВПП или подозрении на ВПР - хирургическое лечение.

При наличии изменений в молочной железе и отсутствии данных за дисплазию и пролиферацию - динамическое наблюдение 1 раз в 6 месяцев.

С учетом всего вышеизложенного показаниями к хирургическому лечению при втяжении соска являются:

1. объективные данные за рак;

2. подозрение на рак при цитологическом исследовании, несмотря на отсутствие данных за рак по результатам визуальных методов обследования;

3. скопления микрокальцинатов с наличием узлового образования или без него, подозрение на рак после проведения аспирационной биопсии;

4. отрицательная динамика доброкачественных образований в виде увеличения их размеров и изменения контуров, наличия пристеночных разрастаний в кистах, признаков пролиферации и атипии при цитологическом исследования;

5. кровянистые выделения из соска, данные за внутрипротоковые разрастания при дуктографии, в том числе без цитологического подтверждения рака.

При выявлении втяжения соска молочной железы без других изменений хирургическое лечение не показано. Практические рекомендации

1. При обследовании больных с синдромом втянутого соска целесообразно использовать комплекс клинико-, рентгено-, соно-, пато-морфологического обследования молочных желез, позволяющий получить полный объем диагностической информации.

2. С целью дифференциальной диагностики и повышения точности дооперационной диагностики различных заболеваний молочной железы, сопровождающихся втяжением соска, следует использовать разработанные симптомокомплексы, позволяющие выявлять РМЖ и другие заболевания молочных желез на ранних стадиях, что способствует расширению спектра использования щадящих методов лечения.

3. Для уточненной дифференциальной дооперационной диагностики являются предпочтительными технологии интервенционной радиологии: дуктография, методика склерозирования кист, различные варианты биопсий на современном рентгенологическом или УЗ-обо-рудовании.

4. С целью повышения диагностической точности и удаления не-пальпируемых доброкачественных образований молочной железы в амбулаторных условиях целесообразна ВАБ под рентгенологическим или УЗ-контролем.

5 При уточненной патологии в молочной железе рекомендуется использовать разработанную тактику и осуществлять мониторинг в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Выводы

1. Втяжение соска вызывает ряд состояний, в том числе заболеваний доброкачественной и злокачественной природы.

2. На основе лучевых, патоморфологических, радиоизотопных методов исследования разработаны клинико-, рентгено-, соно-, па-томорфологические симптомокомплексы, позволяющие на доопера-ционном этапе осуществлять комплексную уточняющую диагностику заболеваний молочной железы, сопровождающихся втяжением соска.

3. Проведенный анализ эффективности различных методов исследования показал наибольшую информативность рентгенологических методов, которые в сочетании с УЗИ и доплеровскими методиками давали возможность постановки правильного диагноза в 96% случаев.

4. Комплексное использование визуальных инструментальных методов исследования, включая иивазивные технологии (ТАБ, ВАБ) с последующим цитологическим и гистологическим подтверждением позволяет повысить точность диагностики до 98%.

5. Вакуумная аспирационная биопсия - современная высокоэффективная технология, обеспечивающая наряду с точной диагностикой получение материала для изучения тканевых факторов прогноза и лечение малых доброкачественных образований в амбулаторных условиях взамен секторальной резекции.

6. Изучение патогенетических механизмов объясняет различные причины втяжения соска, определяющих выбор показаний к мониторингу и хирургическому лечению.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шевченко С. А., Берзин С. А. Роль ультразвукового исследования в диагностике опухолей молочных желез у женщин. // Вестник Уральской государственной медицинской академии - Екатеринбург, 2005. -вып. 13.-С. 94-97.

2. Шевченко С. А., Берзин С. А., Брауде М. Л. Опыт применения троакарной биопсии молочных желез в диагностике непальпируемых образований. // Материалы VI Всероссийского съезда онкологов, Современные технологии в онкологии. - Ростов-на-Дону, 2005. - том 1.

- С. 415-416.

3. Шевченко С. А., Берзин С. А. Анализ некоторых признаков рака молочных желез, выявленных при маммографии и УЗ-диагно-стике. // Материалы VI Всероссийского съезда онкологов, Современные технологии в онкологии. - Ростов-на-Дону, 2005. - том 1,- С. 414415.

4. Рожкова Н. И., Шевченко С. А. Синдром втянутого соска молочной железы, особенности проявления, сравнительная оценка данных маммографии, УЗИ и морфологии. // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Под ред. академика РАМН, профессора В.П. Харченко, сборник тезисов. -Москва, 2005. - С. 80.

5 Шевченко С. А., Берзин С. А. Возможности методов лучевой диагностики при синдроме втянутого соска молочной железы. // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. Под ред. профессора, А.Ф. Лазарева. - Барнаул, 2006.

- С. 243-246

6. Рожкова Н. И., Берзин С. А., Шевченко С. А. Диагностика заболеваний молочной железы, сопровождающихся симптомом втянутого соска. // Материалы X Российского онкологического конгресса - Москва, 2006. - С. 183-184.

7. Рожкова Н. И., Шевченко С. А. Лучевая диагностика при синдроме втянутого соска молочной железы. // Вестник рентгенорадио-логии. - 2006. - №4. - С. 14-18.

8. Рожкова Н. И., Шевченко С. А. Некоторые патоморфологичес-

кие данные к синдрому втянутого соска. // Вестник ФГУ РНЦРР Рос-здрава. - Вып. 7 www.vestnik.rncrr.ru/v papers/ shev v 7 htm.

9. Рожкова H. И., Шевченко С. А. К вопросу о диагностике заболеваний молочной железы, сопровождающихся синдромомв-тянутого соска.// Вестник ФГУ РНЦРР Росздрава. - Вып. 7 www.vestnik.rncrr.ru/v papers/ shev v 7 htm.

Подписано в печать 01 03.2007 г. Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная Тираж 100 экз Заказ № 187

Отпечатано в ИПЦ «Издательство УрГУ» 620083, г Екатеринбург, ул Тургенева, 4