Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиника, диагностика и лечение бесплодия у женщин с галактореей и регулярным ритмом менструаций

Российская академия медицинских наук Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

РГВ од

На правах рукописи

Камилова Дилоромхон Пулатджановна

Клиника, диагностика и лечение бесплодия у женщин с галактореей и регулярным ритмом менструаций

(14.00.01 - Акушерство и гинекология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1945

/

л

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Т.В.Овсянникова Доктор биологических наук,

профессор Н.Д.Фанченко

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор В.П.Сметник Доктор медицинских наук,

профессор А.П.Кирющенков

Ведущее учреодение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится "_1995

года в_часов на заседании Специализированного совета

по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук (К.074.06.01) при Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук. Адрес: 117815, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук.

Автореферат разослан "__"_1995 года.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Т.А.Назаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблема. Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении бесплодия в браке, эта проблема из года в год не теряет своей актуальности, фи частоте данной патологии 10-15% - это миллионы супружеских пар, страдающих бесплодием, количество которых согласно данным ВОЗ (1993), ежегодно в мире увеличивается на 1,5-2 миллиона

Многообразие факторов, приводящих к бесплодию, а также высокая частота и особенности их сочетания нередко затрудняют диагностику и снижают эффективность лечения бесплодия в браке (Т. Я Пшеничникова, 1991).

Сложность диагностики различных форм женского бесплодия объясняется, с одной стороны, отсутствием до настоящего времени унифицированных алгоритмов обследования, касающихся отдельных нозологических форм, с другой - различной трактовкой стандартных, широко используемых методов обследования, применяемых в клинике бесплодия (Insler V. et al., 1981).

Наиболее сложной в клиническом отношении является группа пациенток с бесплодием и регулярным ритмом менструаций. Частота бесплодия на фоне регулярного менструального цикла, по данным различных авторов, составляет 30-70% (Insler V. et. al., 1986; 1990; Machelle M. et. al., 1990). Представляется, что именно в этой группе наиболее высока частота сочетанных факторов бесплодия.

Вопросы, касающиеся роли эндокринной патологии, как причины бесплодия у пациенток с сохраненным менструальным циклом, дискутируются до настоящего времени (Aisaka К. et. al., 1987; Ben-David М. et. al., 1991). Заслуживают внимания сообщения ряда авторов, которым не удалось выявить признаки выраженных нейро-эндокринных нарушений у пациенток с регулярным ритмом менструаций ( De Vane G.V. , 1986; Crossignani Р. G. , 1991).

В клинической практике вызывает интерес группа пациенток с галактореей на фоне сохраненного менструального цикла (Giampietro 0. et al. , 1984: Glazener С. M. et al. , 1984, 1987; GogoG. et.

3

al. ,1989; 176,187). У женщин, страдающих бесплодием, галакторея диагностируется в 17-40% случаев и сопровождается повышенным уровнем Прл. В то же время приводятся данные, что в 28-55% это состояние может встречаться у пациенток с нормопролактинемией (Т. В. Овсянникова, 1990, 1993; Longhlin Т. et al. , 1986; Irihara М. et al. ,1989). Именно эта группа больных не имеет типичных клинических признаков нарушенной секреции этого гормона, несмотря на наличие галактореи, и продолжает оставаться наименее изученной.

Так, до настоящего времени не уточнены причины бесплодия у данного контингента больных. Сообщения ряда авторов о возможной роли транзиторной или скрытой гиперпролактинемии в генезе бесплодия при регулярном менструальном цикле и галакторее малочисленны и противоречивы (Schencer J. et al., 1983; Del Pozo E. , 1985; Dudkiewicz J., 1988). В доступной литературе практически не освещены вопросы состояния молочных желез у данного контингента больных. В то же время высказывают предположение о том, что эти пациентки представляют группу риска в развитии онкологических заболеваний (Сидоренко Л. И. , 1991; Aylsworth С. F., 1984). Кроме того, крайне низкой продолжает оставаться эффективность лечения бесплодия у пациенток с регулярным ритмом менструаций и галактореей, частота восстановления репродуктивной функции по данным литературы не превышает 15-20% (Yasui Т., 1989).

В связи с вышеизложенным целью исследования является разработка патогенетически обоснованных подходов к диагностике и лечению бесплодия у пациенток с галактореей при регулярном ритме менструаций.

Для выполнения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Определить частоту галактореи у пациенток с бесплодием и регулярным ритмом менструаций.

2. Изучить особенности клинической картины заболевания у данного контингента больных.

3. Изучить состояние молочных желез при галакторее на основании современных рентгенологических и зхографических методов исследования. 4

4. Оценить функциональное состояние гипоталамо-гипофизар-но-яичниковой системы, надпочечниковой и тиреоидной систем при бесплодии в сочетании с галактореей.

5. Разработать алгоритм обследования и лечения бесплодия у пациенток с галактореей.

Научная новизна. Впервые на основании комплексного, системного подхода с использованием современных методов исследования изучены причины нарушения репродуктивной функции у пациенток с галактореей при регулярном ритме менструаций, дополнены данные о патогенезе.

Разработаны и предложены принципы поэтапной дифференциальной диагностики с целью выявления различных клинических форм бесплодия при галакторее и нормопролактинемии.

На основании полученных данных об этиопатогенезе бесплодия у больных с галактореей разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм обследования данного контингента больных.

Предложены основные принципы дифференцированного подхода к терапии с учетом генеза бесплодия, позволяющие повысить эффективность лечения нарушения репродуктивной функции у женщин с галактореей, нормопролактинемией и регулярным ритмом менструаций.

Практическая значимость. Разработаны дифференциально- диагностические параметры у женщин с бесплодием и галактореей при регулярном ритме менструаций; определены наиболее часто встречающиеся клинические формы заболевания, являющиеся причиной нарушений репродуктивной функции.

Разработан алгоритм обследования данного контингента пациенток, предложены патогенетически обоснованные принципы поэтапной терапии больных с бесплодием и галактореей при регулярном менструальном цикле.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практическую работу научно-консультативного отделения и отделения диагностики и лечения женского бесплодия, а также в учебный процесс Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии

РАМН.

Полученные результаты использованы при проведении семинаров для клинических ординаторов, врачей, сотрудников кафедр акушерства и гинекологии, проходящих подготовку на базе отделения диагностики и лечения женского бесплодия Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН; на выездных семинарах, организованных Российской ассоциацией планирования семьи..

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых НЦ АГиП РАМН 14.04.93., на семинарах для врачей акушеров-гинекологов в НЦ АГиП РАМН (Москва, 1992), конференции молодых ученых, посвященной 50 летнему юбилею РАМН 26.05. 94.

Обсуждение диссертации состоялось на апробационно.й комиссии и Ученом совете НЦ АГиП РАМЕ

Публикации. № теме диссертации опубликованы 4 печатных работы.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 5 рисунков и 20 таблиц.

Основные положения диссертации, выносимые на за*иту:

1. Частота галактореи в клинике женского бесплодия у пациенток с регулярным ритмом менструаций составляют 24%. Эндокринные нарушения, выявляемые в 22% случаев, не являются ведущими ни в генезе галактореи, ни в нарушении репродуктивной функции у данного контингента больных.

2. Бесплодие у пациенток с галактореей при регулярном ритме менструаций обусловлено преимущественно патологией органов малого таза (91%): наружным генитальным эндометриозом трубно-перитоне-альной патологией, доброкачественными опухолями матки и яичников.

3. Эффективность терапии бесплодия у пациенток с галактореей и нормопролактинемией зависит от точности диагностики факторов нарушения репродуктивной функции и составляет 32%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Согласно поставленным задачам, в исследование включено 89 пациенток репродуктивного возраста (30,2+2,7 года), обратившихся

в Центр по-поводу бесплодия, у которых была диагностирована га-лакторея. Контрольную группу составили 85 женщин аналогичной возрастной группы с сохраненной репродуктивной функцией и галакторе-ей.

В исследовании применялись клиническое и гинекологическое обследование, рентгенологическое исследование черепа, молочных желез, ультразвуковое исследование органов малого таза, щитовидной железы, молочных желез, эндоскопические методы (лапароскопия, гистероскопия), морфологическое исследование эндометрия и биопта-тов.

Эндокринную функцию репродуктивной системы оценивали по результатам определения содержания в плазме крови пролактина(Прл), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (<ЮГ), соматотропного гормона (СТГ), эстрадиола (Е2), тестостерона (Т), кортизола (К), тиреогропного гормона (ТТГ), ТЗ, Т4, экскреции с мочой 17-КС. Проводились функциональные тесты: декса-метазоновая проба, изучение характера суточной секреции Прл, проба с метоклопрамидом (МК).

Определение содержания в плазме крови Прл, тропных гормонов и половых стероидов проводили унифицированным радиоиммунологическими методами, предложенными ВОЗ, ТТГ, ТЗ, Т4 - с помощью коммерческих наборов-китов.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проведена на компьютере IBM ГС с использованием пакета програмно-го обеспечения статистического анализа "STATGRAPH". Достоверность различия между средними значениями признаков выявляли для уровней значимости 0,05; 0,01; 0,001. Показатели содержания гормонов в биологических жидкостях представлены в виде геометрических средних и их доверительных интервалов.

Обследование и лечение пациенток проводили в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно первой задаче исследования, нами была определена

7

частота галактореи у пациенток с бесплодием и регулярным ритмом менструаций. С этой целью обследовано 370 больных, обратившихся в отделение диагностики и лечения ленского бесплодия Центра. Различная степень выделений из молочных желез по типу молозива (I-II степень) была выявлена у 89 из 370 пациенток, т.е. в 24,1% случаев.

Возраст больных колебался от 20 до 36 лет, в среднем составляя 30,2+2,7 года. Длительность бесплодия в среднем составляла 6,7+0,6 года (от 2 до 20 лет), длительность галактореи - 1,8+0,6 года (от 5 месяцев до 5 лет).

Практически все больные до поступления в отделение бесплодия Центра длительное время лечились по поводу нарушения репродуктивной функции различными видами гормональной терапии, включая пар-лодел. Ни в одном случае восстановить репродуктивную функцию не удалось, галакторея сохранялась у всех пациенток, несмотря на, казалось бы, проведение патогенетически обоснованной терапии пар-лоделом. В отличии от наших данных, в некоторых исследованиях напротив показано, что терапия парлоделом, особенно в сочетании с кломифен цитратом, у пациенток с галактореей и/или транзиторной гиперпролактинемией может приводить к наступлению беременности в 80% случаев (Amos W. L. , 1984).

Анализ перенесенных заболеваний у пациенток обследованной группы не выявил непосредственной взаимосвязи между заболеваниями, перенесенными в пубертатном возрасте и нарушением репродуктивной функции. Однако, в репродуктивном возрасте практически у каждой второй пациентки данной группы диагностированы различные гинекологические заболевания, частота оперативных вмешательств на органах малого таза составила 20%, что не исключает их возможную роль в возникновении бесплодия.

Изучение причин, возможно вызвавших появление галактореи, показало, что у большинства больных (62%) выявить факторы, инициирующие галакторею, не удалось. У остальных 38% пациенток имелись указания на предшествующие беременности, прием оральных контрацептивов (OK), оперативные вмешательства на молочной железо, стрессовые ситуации, по времени совпадающие с возникновением га

8

лактореи.

При клиническом обследовании отмечено, что на момент обследования у всех пациенток менструальный цикл был регулярным, лишь, 9% из них отмечали чередование регулярных циклов и олигоменореи. Частота первичного и вторичного бесплодия в данной группе пациенток была практически одинаковой и составила соответственно 56% и 44%. Практически у всех пациенток, имевших в анамнезе беременности. были отмечены различные осложнения после родов и абортов.

Таким образом, характеристика данных анамнеза свидетельствует об отсутствии непосредственной взаимосвязи бесплодия, галакто-реи с заболеваниями, перенесенными в пубертатном возрасте. Однако, отмеченная в данной группе пациенток высокая частота гинекологической патологии, осложненное течение предыдущих беременностей, могли явиться факторами, вызвавшими впоследствии нарушение репродуктивной функции.

Клинико-рентгенологическое обследование молочных желез позволило выявить их различные патологические состояния у 60% пациенток. Этот показатель практически вдвое превышает аналогичные показатели в популяции.

Гиперпластические изменения в молочных железах были диагностированы у 53% пациенток с галактореей. Наиболее частой патологией была железисто-кистозная мастопатия, которая диагностирована у 29% из них. Реже выявлялся адэноз (16%) и кистозно-фиброз-ная мастопатия (8%). Кисты молочных желез и инволютивные изменения, не соответствующие возрасту, были диагностированы в одинаковом проценте случаев - 4%. У 40% пациенток патологических изменений не выявлено.

Достоверных различий в возрасте больных и длительности га-лактореи при различных формах мастопатии не выявлено.

У пациенток с выявленной рентгенологической патологией проведено изучение взаимосвязи с гормональным статусом. Установлено, что уровень Прл не отличался от нормальных показателей как при наличии гиперпластических процессов в молочных железах, так и при нормальной рентгенологической картине, составляя соответственно

О

415 (350,7-455,9) мМЕ/л и 465 ( 390-475) мМЕ/л. Умеренное повышение уровня Прл от 700 до 739 мМЕ/л (722; 687-757 мМЕ/л) было выявлено лишь у 4 пациенток - с кистами молочных желез и инволютив-ными изменениями, не соответствующими возрасту.

Показатели базального уровня ЛГ, £СГ, Е2 достоверно не отличались от нормы.

Таким образом, изучение состояния молочных желез у пациенток с бесплодием и галактореей указывает на то, что у большей части этих больных (60%) выявляются различные патологические состояния молочных желез, причем, у 53% патологические изменения молочных желез проявляются в виде гиперпластических изменений, развивающихся на фоне регулярного овуляторного менструально цикла, без существенных нарушений гормонального статуса.

Изучение андрогенного статуса у пациенток с галактореей при регулярном ритме менструаций показало, что повышение степени оволосения отмечается в 19% случаев, причем, в основном за счет больных с пограничным гирсутным числом. Выраженный гирсутизм выявлен у 9% больных. Положительная коррелятивная зависимость между гирсутизмом и уровнями андрогенов отмечается только у пациенток с выраженным гирсутизмом (для гирсутизма и Т: г = 0,62, для 17-КС: г - 0,57). Органическая патология надпочечников по данным функциональных проб была исключена у всех пациенток.

С целью исключения органической патологии гипофиза всем 89 пациенткам была произведена рентгенологическое исследование черепа и турецкого седла, включая компьютерную томографию. Патологических изменений, указывающих на наличие опухоли гипофиза не было выявлено ни в одном случае.

Анализ функционального состояния яичников показал, что для большинства больных с галактореей характерно наличие двухфазного менструального цикла с полноценной функцией желтого тела по данным гормонального исследования и тестам функциональной диагностики. У 23% пациенток в обследованной группе диагностирована недостаточность лютеиновой фазы (Ю1Ф), у 7% - отмечались ановулл-торные циклы на фоне чередования регулярных менструальных циклов и олигоменореи.

При клиническом обследовании щитовидной железы выявлено нарушение функции щитовидной железы по типу гипотиреоза у 3% пациенток, которое носило субклинический характер.

Учитывая противоречивость литературных данных, касающихся особенностей нейро-эндокринной системы у пациенток с галактореей и регулярным ритмом менструаций, для нас представляло большой интерес изучение функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы у данного контингента больных. С этой целью на первом этапе гормонального исследования проведено определение исходного уровня Прл в плазме крови.

При обследования в условиях стационара при трехкратном последовательном определении Прл в разные менструальные циклы концентрация гормона достоверно не отличалась от показателей нормы у 82 из 89 пациенток (92%), среднестатистические значения составляли 420 (365-460). У 7 пациенток (8%) содержание гормона в плазме крови в одном из трех определений было достоверно выше нормы, составлляя в среднем 910 (670-1040) мМЕ/л, что было расценено нами как транзиторная гиперпролактинемия.

Определение базального уровня гонадотропных гормонов в плазме крови показало, что у 93,3% пациенток с бесплодием и галактореей содержание ЛГ было в пределах нормы и составило 8 (6,4-8,6) МЕ/л. У остальных 7% уровень гормона был выше нормы - 19,2 МЕ/л, Р<0,05. Уровень <ЮГ не отличался от нормальных показателей у 89%, составляя в сое днем 5,7 (4,3-5,82) МЕ/л. В 11% случаев этот показатель был достоверно ниже нормы - 2,05 (1,9-2,23) МЕ/л.

С целью уточнения скрытых механизмов нарушения секреции Прл у пациенток с галактореей проводилась оценка функциональной активности лактотрофов гипофиза по данным функциональных тестов: суточного ритма секреции Прл и пробы с МК.

Особенность» циркадианного ритма Прл, отличающей его от других гормонов, является существенный подъем его концентрации в плазме крови во время фазы глубокого сна (через 2-4 часа после засыпания) более, чем на 50-100% в сравнении с уровнем базальной секреции. Показано, что в норме в первый час бодрствования концентрация Прл быстро достигает базального уровня, характерного

11

для всего дневного периода.

Суточньй ритм секреции Прл был изучен у 66 пациенток с бесплодием и галактореэй. Анализ полученных данных показал, что у 91% пациенток наряду с нормальным уровнем секреции гормона в дневные часы, акрофаза циркадианного ритма отмечалась через 3-4 часа после засыпания, что соответствовало 4 часам утра. Относительный прирост секреции Прл в эти часы к базальному уровню составил 97,5+15,5%, Р<0,01 (рисунок 1).

Рисунок 1

Примеры измененного суточного ритма пролактина

3 2

У остальных 9% пациенток отмечено усиление пика ночной секреции Прл более чем в 3 раза. Кроме того выявлено повышение уровней гормона в течение всего ночного времени и недостоверное снижение концентрации Прл в утренние часы. У всех этих пациенток при исходном определении отмечалось транзиторное повышение Прл при его исходном определении. Мы охарактеризовали этот ритм как "скрытую" гиперпролактинемию (рисунок 2).

Кроме того, в связи с транзиторной гиперпролактинемией и необходимостью выбора оптимальной тактики лечения данного контингента больных, мы оценивали не только величину ночного прироста секреции Прл, но и уровень гормона в утренние часы после пробуждения,

Снижение уровня Прл к 8 часам после ночного пика было отмечено у 96% пациенток. У 4% пациенток, у которых во все часы определения суточного ритма Прл были выявлены повышенные уровни гормона по сравнению с контрольной группой, содержание Прл в 8 часов составило в среднем 890 (459-1320) мМЕ/л, что достоверно выше данного показателя в контрольной группе.

Для оценки функционального состояния лактотрофов гипофиза у обследованных больных, особенно у пациенток с транзиторным повышением уровня Прл б плазме крови, проведена проба с МК.

Согласно полученным данным, у всех пациенток была выявлена положительная ответная реакция в пробе с нагрузкой МК, что явилось свидетельством отсутствия органической патологии у всех пациенток с бесплодием и галактореей (рисунокЗ).

При проведении пробы с МК нами отмечено 3 типа реакции:

1 тип (нормэргический) был выявлен у 76% больных, величина относительного прироста секреции Прл составила 799% + 37,8%, что не отличалось от показателей контрольной группы.

2 тип реакции (гиперэргический) отмечен у 20% пациенток, у которых определено значительное по сравнению с контрольной группой возрастание величины'относительного прироста - 2094%+502,4%.

3 тип (гипоэргический), выявленный в 4% случаев, характеристики снижением г.е.личшш прироста по сравнению с нормой, кото-

13

ПРОБА С МК

— тип 1 —1— тип г тип з

рая составила 98,54 23,7%.

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствовали о сохраненной функциональной активности лактотрофов гипофиза у всех пациенток с бесплодием и галактореей. Однако, наличие гипе-рэргической и гипоэргической реакции, по-видимому, является отражением специфических особенностей в гипоталамической регуляции гормонов гипофиза, свойственной этой группе пациенток.

Сопоставление данных секреции гонадотропинов, стероидных, тиреоидных гормонов и изучение андрогенного статуса у пациенток с бесплодием и галактореей позволило выявить эндокринные Факторы, играющие роль в генезе нарушения репродуктивной функции у 22% пациенток: гиперандрогения выявлена в 5% случаев, СПКЯ в 6% случаев, нарушение функции щитовидной железы по типу гипотиреоза в 3%, транзиторная гиперпролактинемия в 8% случаев.

Учитывая, что у остальных больных причины нарушения репро-

14

дуктиБней функции оставались неутомленными, нами было проведено комплексное эндоскопическое обследование, включающее лапароскопию и гистероскопию. Различные патологические состояния органов малого таза были диагностированы у 91% пациенток (таблица 1).

Таблица 1

Результаты лапароскопического исследования пациенток с бесплодием и галактореей

Характер патологии Количество %

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ 86 96,6

1. Эндометриоз 46 51,6

из них:

= в сочетании со спаечным 8 9

процессом в малом тазу

= с доброкачественными 8 9

опухолями матки и яичников

2. Спаечный процесс в 28 31,5

малом тазу

из них:

= без нарушения проходимости 20 22,5

маточных труб

= с нарушением проходимости 8 9

3. спкя 5 5,6

4. Опухоли яичников 2 2,2

5. Хр. сальпингит 5 5,6

ПАТОЛОГИИ НЕ ВЫЯВЛЕНО 3 3,4

ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО 89 100

Ведущее место в структуре бесплодия у пациенток с галактореей при регулярном ритме менструаций занимал наружный генитальный эндометриоз, диагностированный у 46 из 89 пациенток (52%). У каждой второй пациентки эндометриоз сочетался со спаечным процессом

15

в малом тазу, опухолями матки и яичников. Второе по частоте место занимал трубно-перитонеальный фактор - 33 из 89 больных (37%). Опухоли яичников диагностированы у 2 из 89 пациенток (2%).

При гистероскопическом и патоморфологическом исследовании различные патологические состояния эндометрия диагностированы у 29% пациенток в виде гиперплазии эндометрия, полипов, дисп-ластической слизистой, неполноценной сокреторной трасформации эндометрия. Лишь у 9% пациенток при эндоскопическом обследовании патологии органов малого таза выявлено не было.

Сравнительное изучение результатов клинико-гормонального и эндоскопического обследования пациенток с галактореей при регулярном ритме менструаций позволило установить, что у 77% пациенток имеются различные органические заболевания гениталий в виде эндометриоза, спаечного процесса в малом тазу с/без нарушения проходимости маточных труб, явления хр. сальпингита, опухоли яичников.

У 16% пациенток обследованной группы имелось сочетание патологии органов малого таза с такими эндокринными нарушениями, как транзиторная гиперпролактинемия, субклиническими проявления гипотиреоза, гиперандрогения.

Лишь в 6% случаев имелись "чистые" эндокринные нарушения: СПКЯ, гиперандрогения, транзиторная гиперпролактинемия. Следует отметить, что транзиторная гиперпглпактинемия выявлялась как у пациенток с патологией органов малого таза (5%), так и у больных при других формах эндокринной патологии (3%). Нам представляется, что ни у одной из этих пациенток данное патологическое состояние не являлось основной причиной бесплодия.

Иммунологические факторы бесплодия были выявлены в 3% случаев.

Ввиду того, что группа пациенток с галактореей характеризуется гетерогенностью клинических проявлений, выбор метода терапии проводился в зависимости от выявленной причины бесплодия. Учитывая наличие у 35% больных 2 и более факторов бесплодия, проводимая терапия условно была разделена на несколько этапов и начиналась в зависимости от ведущего фактора.

На первом этапе лечения при проведении лапароскопии и гистероскопии в случае выявления органической патологии гениталий с/без сопутствующих эндокринных нарушений проводилась их хирургическая коррекция.

Так у 46 пациенток с наружным генитальным эндометриозом 1-1У ст. распространения проводилась эндокоагуляция эндометриоидных гетеротопий, в случаях сочетания эндометриоза с миомой матки -консервативная миомэктомия. У пациенток с эндометриоидными кистами яичников была произведена энуклеация кист.

У 28 пациенток со спаечным процессом в малом тазу, в том числе с непроходимостью одной или обеих маточных труб, проводилось рассечение спаек, восстановление проходимости маточных труб - сальпингостомия по Бруа, при наличии перитубарных спаек или спаек труб с яичниками производились фимбриопластика, сальпингоо-вариолизис.

У пациенток с поликистозными яичниками ( 5 из 89), ранее безуспешно леченных различными видами гормональной терапии проводилась двусторонняя клиновидная резекция обоих яичников с последующей коагуляцией резецированных участков.

В 2 случаях при серозной папиллярной цистаденомой яичника произведена его резекция в объеме здоровой ткани.

У 5 больных с явлениями хронического сальпингита было произведено промывание брюшной полости с предварительным взятием бактериологического посева и последующим интраоперационным введением антибиотика.

При подозрении на внутриматочную патологию у 48 пациенток было произведено диагностическое выскабливание эндометрия. Последующее морфологическое исследование подтвердило патологические изменения эндометрия в 29Х случаев.

В дальнейшем анализ результатов лечения был проведен у 72 из 39 обследованных пациенток, т.к. 15 из них сразу после лапароскопии были направлены на ЭКО и ГО, за 2 пацтентками с цистаденомой ¡шчшисов проводилось наблюдение.

После I (эндоскопического) этапа лечения пациенток с бесплодием и пилктореей, imTiipi.ul тиноч.-ип в себя хирургическую коррек-

цию выявленной патологии, беременность наступила у 7 пациенток (10%).

Консервативная терапия на II этапе лечения проводилась оставшийся 65 пациенткам: 42 - с наружным генитальным эндометрио-зом, 15 - с трубно-перитонеальным фактором, 5 - эндокринной патологией (СПКЯ, надпочечниковая гиперандрогения), 3-е иммунным фактором.

У пациенток с наружным генитальным эндометриозом после эндо-коагуляции эндометриоидных гетеротопий проводилась гормональная терапия 3 группами препаратов: антигонадотропинами (даназол), агонистами ГРГ (Декапептил-Депо), гестагенами (норколут, гестри-нон, провера), в непрерывном режиме в течение 4-9 мес. в зависимости от степени распространения заболеваняи с последующей родо-нотерапией. Больным, у которых эндометриоз сочетался с гиперанд-рогенией надпочечникового генеза, с целью снижения уровня андро-генов назначался дексаметазон с индивидуальным подбором дозы препарата под контролем экскреции 17-КС. В результате проведенного лечения у всех пациенток восстановился овуляторный менструальный цикл с полноценной лютеиновой фазой. Беременность наступила у 6 из них.

У пациенток с трубно-перитонеальным фактором после хирургического рассечения спаек и пластики труб были проведены антибактериальная терапия и физические методы воздействия. Следует отметить, что этот вид лечения предусматривал тщательную контрацепцию на время его проведения. Беременность наступила у 4 пациенток.

Пациенткам с эндокринными формами бесплодия (СПКЯ, гиперандрогения) проводилась соответственно стимуляция овуляции кломидом по схеме в течение 3-5 менструальных циклов и терапия дексамета-зоном по непрерывной схеме. В 100% случаев отмечено восстановление овуляторного цикла. Беременность наступила у 4 из них.

Пациенткам с иммунными факторами бесплодия проводились курсы искусственных инсеменаций флотированной спермой супруга. Беременность наступила у 2 пациентки, у одной из них с эндометриозом брюшины после предварительного лечения даназолом.

Таким образом, в результате комбинированного медикаментозно-

го лечения восстановить репродуктивную функцию удалось у 22% пациенток.

Полученные данные свидетельствуют о том, что комплексное поэтапное обследование пациенток с бесплодием и галактореей при регулярном ритме менструаций позволило выбрать патогенетически обоснованную терапию в зависимости от ведущего фактора нарушения репродуктивной функции и добиться ее восстановления у 32% пациенток с галактореей.

Результаты проведенного исследования показывают, что пациентки с галактореей и регулярным ритмом менструаций представляют собой гетерогенную группу по клиническим проявлениям, причем эндокринные нарушения выявляются лишь у 22% пациенток и не являются ведущими в возникновении бесплодия у данного контингента больных. В проведенном исследовании удалось показать, что, несмотря на наличие галактореи у пациенток с отсутствием выраженной эндокринной патологии, причинами нарушения репродуктивной функции являются эндометриоз, трубно-леритонеальный фактор, воспалительные процессы гениталий, иммунный фактор, опухоли матки и яичников, что позволяет объяснить низкую частоту наступления беременности при проведении только гормональной терапии.

По-видимому, галакторея у пациенток с бесплодием и регулярном ритме менструаций при нормопролактинемии не связана с нарушением репродуктивной функции и не является следствием "скрытых" нарушений секреции Прл. Представляется, что галакторея является самостоятельным состоянием, не требующим гормональной коррекции, в частности агонистами дофамина (ДА).

ВЫВОДЫ

I. Частота галактореи в клинике женского бесплодия при регулярном ритме менструаций составляет 24%, что не отличается от аналогичного показателя у женщин с сохраненной репродуктивной Функцией.

II. Галакторея У пациенток о регулярным ритмом менструаций и пормопролактни^мией не сткишл онарушенигм репродуктивной фуик-

14

ции, не является следствием патологической секреции Прл и не требует проведения гормональной терапии.

3. Причинами нарушения репродуктивной функции у пациенток с галактореей и регулярным ритмом менструаций являются наружный ге-нитальный эндометриоз (52%), трубно-перитонеальный (37%), иммунный факторы (3%), опухоли матки и яичников (2%). Эндокринные нарушения (22%) у подавляющего большинства пациенток сочетаются с вышеуказанными факторами бесплодия.

4. Изучение состояния органов-мишеней у пациенток с галактореей свидетельствует о высокой частоте гиперпластических процессов молочных желез (53%) и эндометрия (29%), которые возникают преимущественно на фоне недостаточности люгеиновой фазы или ано-вуляции.

5. Комплексная, поэтапная терапия, дифференцированная в соответствии с генезом заболевания, позволяет восстановить репродуктивную функцию у 32% пациенток.

Рекомендации для внедрения в практику здравоохранения

1. Бесплодие у пациенток с галактореей и регулярным ритмом менструаций возникает на фоне нормопролактинемии. Транзиторное повышение уровня Прл, отмеченное у 8% пациенток, не является непосредственной причиной галактореи и бесплодия.

2. В план обследования пациенток с бесплодием, галактореей и регулярным ритмом менструаций наряду с рентгенологическим, эндокринологическим и иммунологическим обследованием целесообразно включение эндоскопических методов: лапароскопии, гистероскопии, учитывая высокую частоту различных патологических состояний органов малого таза (91%) у данного контингента больных.

3. Терапия бесплодия у пациенток с галактореей и регулярным ритмом менструаций проводится в несколько этапов. Лечение следует начинать с эндоскопической коррекции выявленной патологии органов малого таза: наружного гениталыюго эндометриоза, трубно-перито-неального фактора, опухолей матки и яичников.

.?0

4. На следующем этапе рекомендуется медикаментозная терапия, физические факторы воздействия, искусственная инсеменация спермой мужа - в зависимости от причины сопутствующей патологии.

5. Комплексная дифференцированная терапия с учетом всех факторов, вызывающих нарушение репродуктивной функции, позволяет восстановить репродуктивную функцию у каждой третьей больной, ранее безуспешно леченной по поводу бесплодия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бесплодие у женщин с галактореей // Акуш. и гинек. -1993. - N 6. - С. 52-54.

2. Причины бесплодия у женщин с регулярным ритмом менструаций и галактореей // Научная конф. молодых ученых России, посвященная 50-летию АМН России: Тезисы докладов - Москва, 1993. - С. 65-66.

3. Возможности терапии парлоделом некоторых гиперпролактино-вых состояний в клинике женского бесплодия // II Национальный Российский конгресс "Человек и лекарство": Тезисы докладов -Москва, 1995.- С. 155 (соавт. Т. Е Овсянникова, И. Е. Корнеева).

4. The Infertility of the Women wiht Galactorrhea and Normoprolactinemia // XIV FIGO World Congress at Montreal, Canada, 1994.- Abstracts Book. - P. 24 (Т. V. Ovsynnicova, N. V. Speranskaya).