Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Ранняя диагностика характера поражения почек у больных Хронической обструктивной болезнью легких с использованием Тамм-Хорсфалл протеина.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.04
Автореферат диссертации по медицине на тему Ранняя диагностика характера поражения почек у больных Хронической обструктивной болезнью легких с использованием Тамм-Хорсфалл протеина.
На правах рукописи
ТРИШИНА Виктория Викторовна
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ХАРАКТЕРА ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТАММ-ХОРСФАЛЛ ПРОТЕИНА.
14.01.04 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ 4844701
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 8 АПР 2011
Москва-2011
4844701
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
Научные руководители:
кандидат медицинских наук, доцент доктор медицинских наук, профессор
Бычкова Лариса Владимировна Прокопенко Владимир Дмитриевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
Струтынский Андрей Владиславович Кузнецов Владимир Иванович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет»
Защита состоится «28» апреля 2011 г. в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 при ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
по адресу: 117292, г. Москва, ул. Вавилова, д.61, Городская клиническая больница №64.
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.
Автореферат разослан (Лв » 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор
П.П.Огурцов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности современного общества и представляет собой значительную экономическую и социальную проблему, которая пока не имеет тенденции к улучшению [GOLD., 2007; 2008]. По данным ряда недавно выполненных исследований, распространённость ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1% [Репа V.S. et. al., 2000; Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е., 2007;2008; Чучалин А.Г., Овчаренко С.И., 2008]. В других проведенных исследованиях, распространённость бронхиальной обструкции увеличилась на 45 % у лиц в возрасте 25-44 лет в период 1988-1994гг. по сравнению с 1971-1975гг. В период с 1990 по 1997 гг. распространённость ХОБЛ среди мужчин увеличилась на 25% и среди женщин на 69% [Celli B.R. et. al., 2004; Краснова Ю.Н., Дзизинский A.A., Гримайлова Е.В., Черняк Б.А., 2008; ХОБЛ - Национальный клинический протокол, 2008].
Предполагается, что ХОБЛ выйдет на пятое место в 2020 г. по ущербу, наносимому болезнями в глобальном масштабе [Murray et. al., 1996; A. Sonia Buist, GOLD. et. al., 2007; 2008]. В последние годы смертность от ХОБЛ, в отличие от других наиболее распространённых заболеваний, стремительно растёт, и снижение её уровня становится одной из главных задач здравоохранения во всём мире [Jemal A. et. al.,2005; Mannino D.M., Buist A.S.,GOLD.,2007; Айсанов 3.P., Калманова E.H., 2007; Черняк Б.А., 2008]. Летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции, что составляет около 4% в структуре общей летальности [Celli B.R. et. al., 2004; Lopez A.D., 2006; Авдеев C.H., 2007; Чучалин А.Г., 2009].
В настоящее время ХОБЛ рассматривается как заболевание дыхательных путей и лёгких с системными проявлениями [Wouters E.F. et. al., 2002; H. Andreassen et. al., 2003; W.Q. Gan et. al., 2004; GOLD., 2007; Чучалин А.Г., 2009].
Проблема поражения почек в современных условиях по-прежнему остается актуальной. В связи с нарастающим ежегодно количеством населения, охваченного инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания, вопрос об их влиянии на мочевыделительную систему остаётся до конца не изученным. Количество больных с заболеваниями мочевыделительной системы не уменьшается, кроме того, отмечается нарастание частоты поражений почек вторичного характера. ХОБЛ является одним из инфекционно-воспалительных заболеваний, которое также приводит к осложнению со стороны мочевыделительной системы. Изучить поражение почек при ХОБЛ очень важно, так как своевременное выявление осложнений со стороны мочевыделительной системы на фоне заболеваний органов дыхания позволит сократить переход острых заболеваний почек в хронические, так как зачастую поражение почек на фоне ХОБЛ может протекать под их «маской». В настоящее время недостаточно изучены и разработаны критерии раннего выявления патологии почек у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями лёгких что, несомненно, ухудшает ранний прогноз заболевания и приводит к значительному снижению качества жизни. Крайне актуальным является создание малоинвазивных методов и тест-систем ранней диагностики поражения почек. В этом плане обращает на себя внимание использование определения Тамм-Хорсфалл протеина (ТХП), в качестве раннего маркёра поражения почек.
Чтобы разработать меры борьбы с заболеваниями почек, осложнивших течение ХОБЛ, следует уточнить характер поражения почек, выявить группы больных с наиболее высоким риском развития почечных осложнений, разработать новые методики для выявления поражения мочевыделительной системы.
Цель исследования
Изучить особенности влияния ХОБЛ на возникновение почечной патологии и идентифицировать характер поражения почек с использованием специфических маркёров.
Задачи исследования
1. Выявить группы риска среди больных ХОБЛ по возникновению почечной патологии.
2. Установить частоту поражения почек и определить характер их поражения у больных ХОБЛ на ранних стадиях почечной патологии.
3. Провести корреляционную взаимосвязь между значениями ТХП и р2-МГ в сыворотке крови и в моче при выявлении характера поражения почек.
4. Установить зависимость между интегральными показателями клинико-функционального статуса больных ХОБЛ и степенью тяжести поражения почек.
5. Определить тактику антибактериальной терапии и мониторирования больных ХОБЛ, осложнённой поражением почек.
6. Разработать рекомендации диспансерного наблюдения за больными ХОБЛ, осложнённой поражением почек.
Научная новизна
Впервые среди больных ХОБЛ выделены группы пациентов с высоким риском развития почечной патологии.
Впервые у больных ХОБЛ в комплексном исследовании использовано определение величины титров антител к Тамм-Хорсфалл протеину в сыворотке крови и экскреции белка с мочой для доклинического выявления почечной патологии и уточнения её характера поражения.
Выявлены группы больных ХОБЛ, осложненной поражением почек, •нуждающихся в диспансерном наблюдении.
Практическая значимость
1. Результаты проведенных исследований выявили высокую частоту поражения почек у больных ХОБЛ.
2. С помощью определения титров антител к Тамм-Хорсфалл протеину в сыворотке крови и его концентрации в моче можно на ранних стадиях диагностировать поражение мочевыделительной системы, а также уточнить характер её поражения.
3. Использование количественной оценки клинико-функционального статуса больных ХОБЛ позволяет определить степень тяжести ХОБЛ.
4. Выбор антибактериальной терапии больным ХОБЛ, осложнённой поражением почек, при невозможности проведения бактериологического исследования мокроты и мочи следует назначать с антибактериальных препаратов, к которым чувствительна E.coli. Препаратами выбора являются: защищенные полусинтетические антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспоринового ряда (не ниже III поколения), фторхинолонового ряда.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При поступлении в стационар всем больным ХОБЛ при наличии у них сопутствующих заболеваний: сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертонии, хронической алкогольной интоксикации, заболевания почек в анамнезе необходимо исключать наличие почечной патологии.
2. Для выявления почечной патологии и уточнения её характера поражения у больных ХОБЛ на доклиническом этапе можно использовать метод определения титров антител к ТХП в сыворотке крови и экскреции ТХП с мочой.
3. Больным ХОБЛ для определения степени тяжести ХОБЛ следует использовать, как инструмент количественной оценки клинико-функционалыюго статуса больных, определение уровня СРБ в сыворотке крови, уровня сатурации (Sp02) и индекса BODE.
4. Антибактериальную терапию больным ХОБЛ, осложнённой поражением почек, при выявлении уроинфекции следует назначать с антибактериальных препаратов, к которым чувствительна E.coli.
5. Пациентам ХОБЛ, у которых к моменту выписки из стационара уровень ß2-МГ и титр антител к ТХП в сыворотке крови и концентрация белков в моче не достигает нормальных величин, необходимо диспансерное наблюдение у нефролога или уролога.
Внедрение в практику
Основные положения, результаты исследования, выводы и рекомендации диссертации внедрены в педагогический процесс кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО Российского университета дружбы народов и используются при проведении семинаров студентам, интернам, ординаторам, аспирантам. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность учреждений здравоохранения г.Москвы: ГКБ №53 и Мединцентре ГлавУпДК при МИД России.
Апробация работы
Результаты исследований были представлены и обсуждены на совместном заседании кафедры госпитальной терапии, микробиологии и вирусологии ГОУ ВПО Российского университета дружбы народов и сотрудников терапевтических, кардиологических отделений ГКБ №53 и Мединцентра ГлавУпДК при МИД России.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 2 печатные работы в рекомендованных ВАК рецензируемых изданиях.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и включает: введение, 3 главы (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключение, выводы, научно-практические рекомендации и список литературы, включающий 197 (109 отечественных и 88 зарубежных) литературных источников. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 23 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Объектом настоящего исследования являлись больные хронической обструктивной болезнью легких в количестве 162 человек, поступивших в клинику кафедры госпитальной терапии РУДН и Мединцентр ГлавУпДК при МИД России.
Для выполнения поставленных задач и достижения цели исследования были сформированы 2 группы:
- группу больных ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями составили - 92 пациента;
- группу больных ХОБЛ без сопутствующих заболеваний составили - 70 пациентов.
Критерии включения: больные с I - III стадией ХОБЛ в фазе обострения.
Критерии исключения: больные с IV стадией ХОБЛ, наличие других острых или хронических бронхо-лёгочных заболеваний, декомпенсация кровообращения (III - IV ФК ХСН), декомпенсация сахарного диабета, заболевания печени в стадии декомпенсации, злокачественные новообразования органов дыхания, отсутствие ОПН и ХПН.
Диагноз «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» устанавливали на основании данных, изложенных в программе «Глобальная стратегия диагностики,
лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких», пересмотр 2007 года и клинических рекомендациях пульмонологии, разработанных и рекомендованных Российским респираторным обществом (Чучалин А Г., 2008).
Возраст больных находился в диапазоне от 21 - до 60 лет. Наиболее многочисленной была возрастная группа от 51 - до 60 лет. Среди обследованных пациентов преобладали лица мужского пола - 95(58,6%), женский пол составляли - 67 (41,4%) пациентов.
Всем пациентам при первичном обследовании был проведён ретроспективный анализ амбулаторных карт и предыдущих госпитализаций, который показал, что явная почечная патология в анамнезе у всех обследованных больных отсутствовала. Для установления поражения почек в комплекс обследования больных ХОБЛ входили:
Лабораторные методы исследования, включающие проведение оценки клинического и биохимического анализа крови, общего анализа мочи и анализа мочи по методу Нечипоренко в 1-й день поступления и при выписке, бактериологические исследования мочи. Для установления этиологического фактора ХОБЛ проводили бактериологические исследования мокроты. Проводилась количественная значимость раннего индикатора воспалительной реакции: С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Для выявления характера поражения почек на доклиническом этапе определяли титр антител к Тамм-Хорсфалл протеину (ТХП) и уровень ß2-микроглобулина (Р2-МГ) в сыворотке крови и экскрецию белков с мочой.
Инструментальные методы исследования включали проведение рентгенографии органов грудной клетки (при поступлении и при выписке), при первичном рентгенологическом обследовании проводили исключение альтернативного диагноза и выявление серьёзных сопутствующих заболеваний. Исследование лёгочной вентиляции включало проведение спирометрии для подтверждения наличия бронхо-обструктивного синдрома. Исследование лёгочного газообмена проводили с помощью пульсоксигемометрии. Оценку лёгочной гемодинамики и сердечной функции выполняли с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) и электрокардиографии (ЭКГ). Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек использовали для выявления структурных изменений почек и мочевыделительной системы, в/в экскреторную урографию (по показаниям) - для определения выделительной функции почек и исключения аномалий развития мочевыделительной системы.
Функциональные методы исследования включали проведение функциональных нагрузочных тестов. В качестве интегрального показателя клинико-функционального статуса больных ХОБЛ использовали BODE-индскс для определения степени тяжести заболевания, в который включались показатели - ОФВь % от должного, тяжести одышки MRC, расстояние, пройденное в тесте с 6-минутной ходьбой (6MWD), оценки одышки по BORG, индекс массы тела (ИМТ).
Статистическую обработку полученных данных исследования проводили на персональном компьютере и осуществляли с помощью методов вариационной статистики с использованием стандартных пакетов прикладных статистических программ "Statistica 6.0", Microsoft Excel 7.0, реализованных на PC IBM Pentium III, с предварительным анализом закона распределения всех изучаемых параметров.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Доклиническая диагностика поражения почек у больных ХОБЛ.
Из 162 обследованных нами больных, поступивших в клинику по поводу ХОБЛ, у 92(56,8%) пациентов были выявлены сопутствующие заболевания (рис. 1).
ВАГ жСД ж ХАН »311
17(18,5»«)
РисЛ. Структура сопутствующих заболеваний у больных ХОБЛ (п=92).
У 75(46,3%) из обследованных пациентов, были выявлены клинико-лабораторные признаки поражения почек (рис.2)._
АГс поражением почек
ХАИ с поражением
ЗПс обострением почечной патологии
^ АГ с поражением
¡а АГ без поражения почек
■ СД с поражением почек
■ СД без поражения почек
■ ХАИ с поражением почек
и ХАИ без поражения почек
« ЗП с обострением почечной патологи*
$ ЗП без обострения почечной
Рис.2. Частота встречаемости поражения почек у больных ХОБЛ с различными сопутствующими заболеваниями (п=92).
У 64(69,6%) больных ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями выявлено поражение почек, причём по частоте поражения почек наиболее многочисленная была группа больных ХОБЛ с сопутствующей артериальной гипертонией (74,3%), далее следовала группа с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа (70,4%), менее малочисленной была группа с сопутствующей хронической алкогольной интоксикацией (64,7%), наименее малочисленной - группа с сопутствующим заболеванием почек в анамнезе (61,5%).
На основании полученных результатов следует отметить, что у больных ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями частота осложнения со стороны почечной патологии, была очень высокой (АГ-74,3%; СД-70,4%; ХАИ-64,7%; ЗП-61,5%).
У 11 больных ХОБЛ без сопутствующих заболеваний частота осложнений со стороны мочевыделительной системы сводилась к минимуму и составляла 15,7% случаев.
Таким образом, мы выделили группы больных ХОБЛ, наиболее подверженных осложнению со стороны мочевыделительной системы.
Алгоритм ранней диагностики характера поражения почек у больных ХОБЛ.
Для ранней диагностики характера поражения почек у больных ХОБЛ мы использовали определение содержания уровня низкомолекулярного белка [52-микроглобулина (Р2-МГ) в сыворотке крови и в моче, и параллельно с ним новый метод - определение титра антител к Тамм-Хорсфалл протеину (ТХП) в сыворотке крови и концентрации ТХП в моче с той же целью. До нашего исследования возможности ранней диагностики поражения почек с использованием высокомолекулярного белка Тамм-Хорсфалла практически не применялись, и не была установлена корреляционная зависимость между значениями Р2-МГ и ТХП в сыворотке крови и в моче.
У 74,3% больных ХОБЛ с сопутствующей АГ выявлено поражение почек (рис.3).
Рис.3. Распределение больных \ОЬЛ с сопутствующей АГ по поражению почек (п=35).
У 53,8% пациентов из 26 больных ХОБЛ с сопутствующей АГ, осложнённых поражением почек, повышение уровня (32-МГ в сыворотке крови свидетельствует о клубочковом поражении почек и коррелирует со значениями титра антител к Тамм-Хорсфалл протеину в сыворотке крови (г=0,88), достоверность различий при р< 0,05.
У 27,0% пациентов данной группы повышенный уровень |32-МГ в моче свидетельствует о канальцевом поражении почек и коррелирует со значениями концентрации Тамм-Хорсфалл протеина в моче (г=0,98), достоверность различий при р< 0.05.
У 19,2% пациентов данной группы отмечалось сочетанное поражение почек при одновременном повышении уровня Р2-МГ и титра антител к ТХП в сыворотке крови, и повышении уровня (32-МГ и концентрации ТХП в моче.
По аналогии у больных ХОБЛ мы выявляли поражение почек и в других группах.
С сопутствующим СД 2-го типа выявлено поражение почек у 70,4% больных (рис.4).
ея С поражением
почек »Без поражения почек
Рис.4. Распределение больных ХОБЛ с сопутствующим СД 2-го типа по поражению почек (п=27).
Канапьцевое поражение почек выявлено в 47,4% случаев, клубочковое поражение почек - в 36,8% случаев, у 15,8% - отмечалось сочетанное поражение почек.
С сопутствующей ХАИ, выявлено поражение почек у 64,7% больных (рис.5).
» С поражением почек
Без поражения почек
Рис.5. Распределение больных ХОБЛ с сопутствующей ХАИ по поражению почек (п=17).
Канапьцевое поражение почек выявлено в 54,5% случаев, клубочковое поражение почек - в 27,3% случаев, у 18,2% - отмечалось сочетанное поражение почек.
С сопутствующим ЗП в анамнезе выявлено обострение почечной патологии у 61,5% больных (рис.6).
С обострением почечной патологии ® Без обострения почечной патологии
Рис.6. Распределение больных ХОБЛ с сопутствующим ЗП в анамнезе, с обострением почечной патологии (п=13).
Канапьцевое поражение почек выявлено в 62,5% случаев, сочетанное поражение почек - в 25,0% случаев, у 12,5% - отмечалось клубочковое поражение почек.
Частота поражения почек у больных ХОБЛ без сопутствующих заболеваний была значительно ниже по сравнению с другими группами (15.7%) (рис.7).
59(8-1,3° о)
« С поражением почек
Без поражения почек
Рис.7. Распределение больных ХОБЛ без сопутствующих заболеваний по поражению почек (п=70).
В нашем исследовании мы отметили, что наивысшим значениям Р2-МГ в сыворотке крови и моче соответствовали более высокие значения ТХП. Значения (32-МГ в сыворотке крови и моче прямо пропорциональны значениям ТХП (достоверность различий при р< 0,05). Установив между ними достоверную связь, позволило нам диагностировать патологический процесс в почках на ранних стадиях, используя только определение титра антител к ТХП в сыворотке крови и концентрации его в моче. Наше исследование показало высокую специфичность и чувствительность титра антител к ТХП в сыворотке крови и его содержания в моче у больных ХОБЛ на доклиническом уровне поражения почек.
Рис.8. Распределение больных ХОБЛ по характеру поражения почек (п=162).
iaöuJusjJiHitti
« Клубочковое
• Кянальцевое
• Сочетанное
; :
кжШННмя
Таким образом, в результате проведённого исследования среди больных ХОБЛ выявлена частота встречаемости канальцевого, клубочкового и сочетанного поражения почек - в 43%; 38%; 19% случаев соответственно. У больных ХОБЛ с сопутствующей АГ наиболее чаще поражался клубочковый аппарат почек (53,8%), у больных ХОБЛ с сопутствующим СД 2-го типа - канальцевый аппарат почек (47,4%). У больных ХОБЛ с сопутствующими: ХАИ, ЗП в анамнезе чаще поражался канальцевый аппарат почек - в 54,5%; 62,5% случаев соответственно. Наиболее редко во всех группах отмечалось сочетанное поражение почек (19%).
Влияние инфекционного агента на степень тяжести поражения почек у больных
ХОБЛ.
Всем больным ХОБЛ, включённым в наше исследование, проводили лабораторную диагностику общего анализа мочи и бактериологическое исследование мочи на наличие уроинфекции.
Нами был проанализирован видовой спектр бактериурии у больных ХОБЛ, отмечено, что наиболее часто инфекция была обусловлена Е. Coli (рис.9).
АГ
Б»
< ОП V 1ГП!\ ЮЩШ
заболеваний
Рис.9. Частота встречаемости Е. Coli у больных ХОБЛ, осложнённой мочевой инфекцией (п=162).
У больных ХОБЛ с сопутствующей АГ, осложнённых мочевой инфекцией, Е. Coli встречалась в 50,0% случаев, с СД 2-го типа - в 47,3% случаев, с ХАИ - в 45,5% случаев, с ЗП в анамнезе - в 62,5% случаев. Также часто кишечная палочка встречалась у больных без сопутствующих заболеваний - в 45,5% случаев.
Во всех группах наиболее выраженным признакам мочевой инфекции соответствуют наивысшие значения уровня ß2-Mr и концентрации ТХП в моче. Более выраженному клубочковому поражению почек соответствуют наивысшие значения уровня ß2-Mr и титра антител к ТХП в сыворотке крови.
Следовательно, при поступлении в стационар больным ХОБЛ в фазе обострения, осложнённой мочевой инфекцией, при невозможности проведения бактериологического исследования мокроты и мочи, выбор антибактериальной терапии следует назначать с антибактериальных препаратов, к которым чувствительна Е. coli. Препаратами выбора являются защищенные полусинтетические антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспоринового ряда (не ниже 111 поколения), фторхинолонового ряда.
Количественная значимость интегральных показателей клинико-
Всех больных ХОБЛ, включённых в наше исследование, распределяли по степени тяжести ХОБЛ. Мы искали зависимость мевду тяжестью течения мочевой инфекции у больных ХОБЛ, осложнённой поражением почек, и степенью тяжести ХОБЛ. Как инструмент количественной оценки клинико-функционального статуса больных ХОБЛ, нами использовалось определение уровня СРБ в сыворотке крови, уровня сатурации (5р02) и индекса ВОРЕ._
функционального статуса у больных ХОБЛ,
14 ^
12
1
I стадняСн'гкяя)
II сгадия(средняя) ш Шстадия(тяжёлая)
Рис.Ю. Распределение больных ХОБЛ с сопутствующей АГ, осложнённых поражением почек, по степени тяжести ХОБЛ (п=26).
Таблица 1
Показатели количественной оценки тяжести состояния больных ХОБЛ с сопутствующей АГ, осложнённых поражением почек._
№№ №№ Образца При поступлении При выписке
СРБ (N-0-5мг/л) Индекс BODE баллы ОГМ (N-SpO; V5"(i) СРБ (N-0-5 мг/л) Индекс BODE баллы ОГМ (N-Sp02-950o)
1 39 .0,05 0 98 0.03 ■в:®':! 99
2 »S8 и, 31 ИВИИ 96 0 07 0 99
3 27 0,80 2 97 0.20 1 98
4 92 1.62 1 % 0.48 о 99
5 5 2.35 3 95 1,15 2 98
6 148 5,44 4 93 3,20 3 96
7 101 5,97 5 93 3,41 4 96
8 127 6,54 5 92 3,89 3 95
9 161 6.10 4 92 4,24 3 94
10 156 6,98 5 93 4,53 4 95
11 112 7,23 4 91 5,40 3 94
12 69 7,85 6 91 5,67 5 93
13 1 8,01 5 90 6,32 4 94
14 46 8,43 5 88 6,84 4 93
15 63 9,72 6 89 7,11 5 92
16 10 10,2 5 90 9,70 4 93
17 78 13,0 6 89 11,4 5 92
18 104 14,5 6 89 12,2 5 92
9 Uli ш шли шшшшяш ■■■ 6 •J4
■ 70 1 i^^Bш иИИ
21 ■■■ J7--i 1 ¡НИИ! »1 S'I
■ВИ шищ ш .. ■■ВВ 1...........14.3 41М ^ящшш ЯШ
apftj ¡■¡■Д 18-3 83 15,6 У I 89
■Ев пл § 1 84 ¡ililil^l^llllllllllllllll:!
■ИИ ¡НИИ ш : 9 ■ЙННЯ ¡7,1 . ИИЯрИИМВй!
■ J0 S1 гЯ 9 KS
(М+ш) 9,84±1,25 5 90 8,01±1,16 4 1 93
Примечание: * -1 стадия ХОБЛ II стадия ХОБЛ (Г1 ст..-;;1 ХеБ " Коэффициент корреляции (г) выборок СРБ и врОз равен 0,97 (г=0,97).Достоверность различий при р< 0,05.
Как видно из приведённой таблицы, по данным показателям уровня СРБ в сыворотке крови, уровня сатурации (Sp02) и индекса BODE мы выявили 8 больных с III стадией ХОБЛ.
Следует отметить, что наиболее тяжёлому течению бактериальной инфекции и выраженным респираторным нарушениям соответствовало низкое функциональное состояние больных ХОБЛ (достоверность различий при р< 0,05).
Аналогично с помощью этих показателей выявляли у больных стадии ХОБЛ, осложнённой поражением почек, в других группах.
С сопутствующим СД 2-го типа выявили 6 больных с III стадией ХОБЛ (рис.11).
Рис.11. Распределение больных ХОБЛ с сопутствующим СД 2-го типа, осложнённых поражением почек, по степени тяжести ХОБЛ (п=19).
Таблица 2
Показатели количественной оценки тяжести состояния больных ХОБЛ с сопутствующим СД 2-го типа, осложнённых поражением почек._
При поступлении При выписке
№№ №№ СРБ Индекс ОГМ СРБ Индекс ОГМ
Образца (N- BODE (N- (N- BODE (N-
0-5мг/л) баллы Sp02>95%) 0-5 мг/л) баллы Sp02>95%)
1 117 1.54 2 97 0,38 0 98
2 12 0.75 0 98 0,04 0 99
л J 49 2.35 1 98 1,25 0 99
4 : 24 2,73 3 96 1,87 I 98
5 74 5,27 4 93 2,49 2 97
6 129 5,92 4 92 3,85 3 96
7 19 6,71 5 93 4,22 3 95
8 138 6,15 4 92 3,52 2 96
9 58 7,90 4 91 5,61 3 94
10 83 7,34 5 92 4,28 4 95
11 67 8,83 5 90 5,79 4 93
12 99 8,74 6 89 6,34 4 93
13 108 9,02 6 88 7,55 5 92
14 144 Ш S 10.4 ■■■■ <*>
Р» gbjPPI ш шшшжш SS1 7
щ шшшмшш 16.' 7 S5 ШяЩш ШЯШ
• 7 . мьк. ТИДИ 9 ШИММИ! 15.2 ШЯШШ
18 ____и____ ШЯШш ЧЯ^ЁЕШр 18.9 т«« J ч
19 ИЯшчр» ■ФЙИЯЙёи 25,7 10 80 Ч'.т 8 SH
(М+т) 9,63±1,59 5 90 7,39±1,48 4 94
Примечание: * -1 стадия ХОБЛ II стадия ХОБЛ 111 ¡3QQ6 XCJIi'l. Коэффициент корреляции
(г) выборок СРБ и Sp02 равен 0,97(1=0,97). Достоверность различий при р< 0,05.
С сопутствующей ХАИ выявили 4 больных с III стадией ХОБЛ (рис.12.).
I сгадии(лёгк'ая) Истадия(средняя> ш П1стадпя{тяясёлая)
О UC-----------------------„—->""
Рис.12. Распределение больных ХОБЛ с сопутствующей ХАИ, осложнённых поражением почек, по степени тяжести ХОБЛ (п=11).
Таблица 3
Показатели количественной оценки тяжести состояния больных ХОБЛ с сопутствующей ХАИ, осложнённых поражением почек._
№№ №№ Образца При поступлении При выписке
СРБ (N-0-5мг/л) Индекс BODE баллы огм (N-Sp02>95%) 97 СРБ (N-0-5 мг/л) Индекс BODE баллы ОГМ (N-Sp02>95%)
1 161 0,44 1 0.ОЧ 0 98
2 86 1,67 : % 1 97
3 107 5,98 4 94 3.62 2 96
4 4 6,42 4 91 4,14 3 95
5 53 8,07 5 92 4,87 4 94
6 150 8,95 6 90 6,25 5 95
7 132 9,14 5 89 7,24 КЗ 4 94
1 шшш 1ШИШШ ■■ttta
Я 1з,з шшшшщщшшяшш il.ii 6 Si".
УИУ ■■■■■■isi ЯШШ19ШШЁШШШЯ1 Ш. f3,0 ! ' 7 ifi'lll'l JI!1
44
(М+ш) 8,82±1,54 5 89 ,.». | 4„ 4 93
Примечание: * -1 стадия ХОБЛ II стадия ХОБЛ Ш с ! Коэффициент корреляци
(г) выборок СРБ и SpCb равен 0,97 (г=0,97). Достоверность различий при р< 0,05.
С сопутствующим ЗП в анамнезе выявили 2 больных с III стадией ХОБЛ (рис.13).
5 4 3
I О
Рис.13. Распределение больных ХОБЛ с сопутствующим ЗП в анамнезе, в стадии обострения, по степени тяжести ХОБЛ (п=8).
i
I
I стадия (легка я)
II стадия(средняя) » Шстадия(тяжёлая)
Таблица 4
Показатели количественной оценки тяжести состояния больных ХОБЛ с сопутствующим ЗП в анамнезе, в стадии обострения._
№№ №№ Образца При поступлении При выписке
СРБ (N-0-5мг/л) Индекс BODE баллы огм (N-Sp02>95%) СРБ (N-0-5 мг/л) Индекс BODE баллы ОГМ (N-Sp02>95%)
I 153 0.75 1 98 0,04 0 99
2 109 2.44 3 97 1,79 2 99
3 89 6,02 4 93 5,14 3 95
4 51 6,15 5 92 4,68 4 94
5 125 8,67 4 90 6,71 3 94
6 75 9,28 6 91 7,39 5 93
? шишш Ш ' 1 1 и Ч.К'! 1
8 ■■ 13 I хз 11,3 8 90
(М+т) 7.33±1.55 ™тн 5,86±1,34 4 95
Примечание: * - I стадия ХОБЛ II стадия Коэффициент корреляции
(г) выборок СРБ и ¿5р02 равен 0,98 (г=0,98). Достоверность различий при р< 0,05.
Без сопутствующих заболеваний выявили 2 больных с III стадией ХОБЛ (рис.14).
осложнённых поражением почек, по степени тяжести ХОБЛ (п=11).
Таблица 5
Показатели количественной оценки тяжести состояния больных ХОБЛ без сопутствующих заболеваний, осложнённых поражением почек._
При поступлении При выписке
№№ №№ Образца СРБ (N-0-5мг/л) Индекс BODE баллы ОГМ (N-Sp02>95%) СРБ (N-0-5 мг/л) Индекс BODE баллы ОГМ (N-Sp02>95%)
1 105 1.54 I 98 0.89 0 99
2 146 1.77 1 97 0,95 0 98
} 11 2.03 3 97 1.33 2 98
4 29 5.85 4 93 2,74 3 95
5 41 7,40 5 91 5,31 4 93
6 2 8.34 4 90 6,42 3 93
7 118 9.17 5 92 6,99 3 95
8 82 9,62 4 92 7.48 3 94
9 97 12,6 6 91 10,7 5 94
60 IIP Li Iii! ; ; t;:S;| ::
11«Н 13о: Ш K"1
(M+m) 8,19±1,57 5 92 6,40±1,45 3 94
Примечание: * -1 стадия ХОБЛ II стадия ХОБЛ III u i В ХОЬ 1. Коэффициент корреляции (г) выборок СРБ и Sp02 равен 0,94 (г=0,94). Достоверность различий при р< 0,05.
В итоге, суммируя полученные результаты, по всем группах мы выявили 22 больных с III стадией ХОБЛ, 37 больных со II стадией ХОБЛ, 16 больных с I стадией ХОБЛ.
По данным нашего исследования мы отметили следующую зависимость: III стадии ХОБЛ соответствует наиболее выраженное поражение почек. Тяжесть поражения почек напрямую зависит от степени тяжести ХОБЛ (достоверность различий при р< 0,05).
В нашем исследовании мы впервые использовали определение значения ТХП для уточнения характера поражения почек, для выявления доклинической диагностики почечной патологии, а также определяли пределы нормальных величин титра антител к ТХП в сыворотке крови и его концентрации в моче.
С целью оценки степени тяжести ХОБЛ мы использовали интегральные показатели клинико-функционального статуса больных ХОБЛ, применив определение уровня СРБ в сыворотке крови, уровня сатурации (Sp02) и индекса BODE. Выявлено, что степень тяжести ХОБЛ с использованием интегральных показателей клинико-функционального статуса больных ХОБЛ, достоверно коррелировала со степенью тяжести ХОБЛ по GOLD., 2007 (достоверность различий при р<0,05). Таким образом, стадию ХОБЛ можно определять, используя эти показатели, так как они доступны и не требуют больших затрат времени.
ВЫВОДЫ
1. Обострение ХОБЛ в 46,3 % случаев вызывает осложнения со стороны мочевыделительной системы.
2. У пациентов ХОБЛ поражение почек чаще выявляется со следующими сопутствующими заболеваниями: АГ, СД 2-го типа, ХАИ, ЗП в анамнезе - в 74,3%; 70,4%; 64,7%; 61,5% случаев соответственно. Без сопутствующих заболеваний - в 15,7% случаев.
3. Определение титра антител к ТХП в сыворотке крови и его концентрации в моче является эффективным диагностическим тестом, позволяющим уточнять характер поражения почек (достоверность различий при р<0,05): среди больных ХОБЛ поражение канальцевого, клубочкового аппарата почек встречается - в 43%; 38% случаев соответственно, сочетанное поражение - в 19 % случаев.
4. Определение уровня СРБ в сыворотке крови, уровня сатурации (Sp02) и индекса BODE можно использовать, как инструмент количественной оценки клинико-функционального статуса больных ХОБЛ. Тяжесть поражения почек напрямую зависит от степени тяжести ХОБЛ (достоверность различий при р< 0,05).
5. Антибактериальную терапию больным ХОБЛ, осложнённой поражением почек, при выявлении уроинфекции следует назначать с антибактериальных препаратов, к которым чувствительна E.coli.
6. Больные ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями (АГ, СД 2-го типа, ХАИ, ЗП в анамнезе) являются группой риска по развитию почечной патологии и нуждаются в диспансерном наблюдении.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При поступлении в стационар всем больным ХОБЛ при наличии у них сопутствующих заболеваний: АГ, СД 2-го типа, ХАИ, ЗП в анамнезе необходимо исключать наличие почечной патологии.
2. Больным ХОБЛ для выявления почечной патологии и уточнения её характера поражения на доклиническом этапе можно использовать метод определения титра антител к ТХП в сыворотке крови и экскреции белка с мочой.
3. Пациентам ХОБЛ для определения степени тяжести ХОБЛ следует использовать, как инструмент количественной оценки клинико-функционального статуса больных, определение уровня СРБ в сыворотке крови, уровня сатурации (Sp02) и индекса BODE.
4. Выбор антибактериальной терапии больным ХОБЛ, осложнённой поражением почек, при выявлении уроинфекции следует назначать с антибактериальных препаратов, к которым чувствительна E.coli.
5. Пациентам ХОБЛ, у которых к моменту выписки из стационара уровень ß2-МГ и титр антител к ТХП в сыворотке крови и концентрация белков в моче не достигает нормальных величин, необходимо диспансерное наблюдение у нефролога или уролога.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Тришина В.В., Бычкова Л.В., Федоренко М.В. Роль ХОБЛ в развитии почечной патологии./ Вестник РУДН № 2'2011 - С. - 39-42.
2. Тришина В.В., Бычкова Л.В. Алгоритм ранней диагностики поражения почек у больных ХОБЛ./ Военно-медицинский журнал № 3'2011- С.- 32-33.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ(АН) - артериальная гипертония
3n(RD) - заболевание почек в анамнезе
ИМТ - индекс массы тела
ОГМ - оксигемометрия
ОПН - острая почечная недостаточность
ОФВ1 - объём форсированного выдоха за 1 -ю секунду
СДфМ 2nd) - сахарный диабет
СРБ(С11Р)-С-реактивный белок
ТХП - Тамм-Хорсфалл протеин
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХАИ(СА1)-хроническая алкогольная интоксикация
ХОБЛ(СОРО)-Хроническая обструктивная болезнь легких
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
6MWD - тест с 6 минутной шаговой ходьбой
BODE - индекс Боде
BORG - шкала Борга
GOLD - Глобальная инициатива по ХОБЛ
MRC - шкала тяжести одышки
SpÜ2 - сатурация артериальной крови, измеренная с помощью
пульсоксигемометрии Р2-МГ - бета2-микроглобулин
Трншння Виктория Викторовна (Россия).
Ранняя диагностика характера поражения почек у больных Хронической обструктивной болезнью лёгких с использованием Тамм-Хорсфалл протеина.
В работе на материале 162 больных ХОБЛ показано, что риск развития почечной патологии минимален у пациентов без сопутствующих заболеваний (15,7%), достоверно выше у пациентов с сопутствующими заболеваниями: АГ, СД 2-го типа, ХАИ, ЗП в анамнезе - в 74,3%; 70,4%; 64,7%; 61,5% случаев соответственно. Поражение почек при ХОБЛ неоднотипно: с сопутствующей АГ преобладало поражение клубочкового аппарата почек - в 53,8% случаев, с сопутствующим СД 2-го типа - канальцевого аппарата почек - в 47,4% случаев, с сопутствующими - ХАИ, ЗП в анамнезе чаще поражался канальцевый аппарат почек - в 54,5%; 62,5% случаев соответственно. Продемонстрировано, что для выявления и уточнения характера поражения почек можно использовать не только определение значения р2-МГ, но и ТХП в сыворотке крови и в моче. С целью оценки степени тяжести ХОБЛ использованы интегральные показатели клинико-функционального статуса больного ХОБЛ: определение уровня СРБ в сыворотке крови, уровня сатурации (Sp02) и индекса BODE. Показано, что степень тяжести ХОБЛ достоверно коррелировала с широко применяемыми методами в медицинской практике. Выявлено, что почечная патология протекала тяжелее у больных с III стадией ХОБЛ. Разработаны рекомендации диспансерного наблюдения за больными ХОБЛ, осложнённой поражением почек.
Viktoria V. Trishina (Russia) Early Diagnostics of Renal Irritation Profile of the patients with the Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) using Tamm-Horsfall protein.
The work, which is based on materials of 162 patients with COPD diagnosis, indicates that the risk of renal pathology development is minimal for the patients without coexistent diseases (15,7%), and this risk is obviously higher for the patients with coexistent diseases: AH, DM 2nd type, CAI, RD in the anamnesis - 74,3%; 70,4%; 64,7%; 61,5% of all cases accordingly. Renal irritation associated with COPD is varied: with the coexistent AH the renal glomerular affection is diagnosed in 53,8% of cases; with the coexistent DM 2nd type - renal tubular apparatus affection - in 47,4% of cases; with the coexistent CAI and RD in the anamnesis- the renal tubular apparatus has been affected more frequently - in 54,5%; 62,5% of all cases accordingly. It has been demonstrated that for the detection and clarification of renal irritation profile, not only the meaning of р2-МГ shall be used, but also THP contained in blood serum and in the urine. For the purpose of assessment of the COPD severity levels the following integral indicators of clinical operational profile of the patient with COPD have been used: determination of the CRP level in the blood serum, of saturation level (Sp02) and BODE index. It is proved that the COPD severity level was evidently correlated with the methods that are widely used in medical practice. It has also been revealed that the renal pathology has been proceeded more severely for the patients with the III stage of COPD. The respective recommendations for the regular medical checkup of the patients with COPD complicated by renal irritation have been elaborated accordingly.
Подписано в печать: 25.03.2011
Заказ № 490. Тираж — 150 экз.
Печать трафаретная.
Отпечатано в ООО «Издательская группа «Граница» 123007, Хорошевское шоссе, 38 Тел.: (495) 941-26-66
Оглавление диссертации Тришина, Виктория Викторовна :: 2011 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ВЛИЯНИЕ ХОБЛ НА ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Влияние инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания на развитие почечной патологии.
1.2. Значение иммунного статуса макроорганизма при инфекционно- воспалительных заболеваниях.
1.3. Роль ХОБЛ в развитии почечной патологии.
1.4. Ранние индикаторы воспалительной реакции.
1.5. Специфические маркёры в диагностике характера поражения почек.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика клинических наблюдений.
2.2. Клинико-лабораторные и инструментальные методы диагностики патологии дыхательной системы.
2.2.1. Бактериологические методы исследования мокроты.
2.2.2. Методы определения уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови.
2.2.3. Рентгенография органов грудной клетки.
2.2.4. Методы исследования лёгочной вентиляции.
2.2.5. Методы исследования лёгочного газообмена.
2.2.6. Методы исследования лёгочной гемодинамики.
2.2.7. Исследование функциональных нагрузочных тестов.
2.3. Клинико-лабораторные и инструментальные методы диагностики патологии мочевыделительной системы.
2.3.1. Бактериологические методы исследования мочи.
2.3.2. Методы определения уровня р2 - микроглобулина ((32-МГ) в сыворотке крови и моче.
2.3.3. Методы определения уровня специфических протеинов в сыворотке крови и моче.
2.3.4. Инструментальные методы исследования.
2.4. Статистическая обработка результатов исследования.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
3.1. Доклиническая диагностика поражения почек у больных ХОБЛ.
3.2. Алгоритм ранней диагностики характера поражения почек у больных ХОБЛ.
3.2.1. Ранняя диагностика характера поражения почек у больных ХОБЛ с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа.
3.2.2. Ранняя диагностика характера поражения почек у больных ХОБЛ с сопутствующей артериальной гипертонией.
3.2.3. Ранняя диагностика характера поражения почек у больных ХОБЛ с сопутствующей хронической алкогольной интоксикацией.
3.2.4. Ранняя диагностика характера поражения почек у больных ХОБЛ с сопутствующим заболеванием почек в анамнезе.
3.2.5. Ранняя диагностика характера поражения почек у больных ХОБЛ без сопутствующих заболеваний.
3.3. Влияние инфекционного агента на степень тяжести поражения почек у больных ХОБЛ.
3.3.1. Влияние инфекционного агента на степень тяжести поражения почек у больных ХОБЛ с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа, осложнёнными поражением почек.
3.3.2. Влияние инфекционного агента на степень тяжести поражения почек у больных ХОБЛ с сопутствующей артериальной гипертонией, осложнёнными поражением почек.
3.3.3. Влияние инфекционного агента на степень тяжести поражения почек у больных ХОБЛ с сопутствующей хронической алкогольной интоксикацией, осложнёнными поражением почек.
3.3.4. Влияние инфекционного агента на степень тяжести поражения почек у больных ХОБЛ с сопутствующим заболеванием почек в анамнезе, в стадии обострения.
3.3.5. Влияние инфекционного агента на степень тяжести поражения почек у больных ХОБЛ без сопутствующих заболеваний, осложнёнными поражением почек.
3.4. Количественная значимость интегральных показателей клинико-функционального статуса у больных ХОБЛ.
3.4.1. Количественная значимость интегральных показателей клинико-функционального статуса у больных ХОБЛ с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа, осложнёнными поражением почек.
3.4.2. Количественная значимость интегральных показателей клинико-функционального статуса у больных ХОБЛ с сопутствующей артериальной гипертонией, осложнёнными поражением почек.
3.4.3. Количественная значимость интегральных показателей клинико-функционального статуса у больных ХОБЛ с сопутствующей хронической алкогольной интоксикацией, осложнёнными поражением почек.
3.4.4. Количественная значимость интегральных показателей клинико-функционального статуса у больных ХОБЛ с сопутствующим заболеванием почек в анамнезе, в стадии обострения.
3.4.5. Количественная значимость интегральных показателей клинико-функционального статуса у больных ХОБЛ без сопутствующих заболеваний, осложнёнными поражением почек.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Тришина, Виктория Викторовна, автореферат
Актуальность проблемы
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности современного общества и представляет собой значительную экономическую и социальную проблему, которая пока не имеет тенденции к улучшению [33,134,135]. По данным ряда недавно выполненных исследований, распространённость ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1% [126,165,179], (Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е., 2007; 2008; Чучалин А.Г., Овчаренко С.И., 2008). В других проведённых исследованиях, распространённость бронхиальной обструкции увеличилась на 45 % у лиц в возрасте 25-44 лет в период 1988-1994гг. по сравнению с 1971-1975гг. В период с 1990 по 1997 гг. распространённость ХОБЛ среди мужчин увеличилась на 25% и среди женщин на 69% [120], (Краснова Ю.Н., Дзизинский A.A., Гримайлова Е.В., Черняк Б.А., 2008; ХОБЛ - Национальный клинический протокол, 2008).
Предполагается, что ХОБЛ выйдет на пятое место в 2020 г. по ущербу, наносимому болезнями в глобальном масштабе [158], (Murray et. al., 1996; А. Sonia Buist, GOLD., 2007; 2008). В последние годы смертность от ХОБЛ, в отличие от других наиболее распространённых заболеваний, стремительно растёт, и снижение её уровня становится одной из главных задач здравоохранения во всём мире [145,152], (Mannino D.M., Buist A.S., GOLD., 2007; Айсанов З.Р., Калманова E.H., 2007; Черняк Б.А., 2008). Летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции, что составляет около 4% в структуре общей летальности [115], (Авдеев С.Н., 2007; Lopez A.D., 2006; Чучалин А.Г., 2009).
В настоящее время ХОБЛ рассматривается как заболевание дыхательных путей и лёгких с системными проявлениями [182-184],
Wouters E.F. et. al., 2002; H. Andreassen и соавт., 2003; W.Q. Gan et. al., 2004; GOLD., 2007; Чучалин А.Г., 2009).
Проблема поражения почек в современных условиях по-прежнему остается актуальной. В связи с нарастающим ежегодно количеством населения, охваченного инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания, вопрос об их влиянии на мочевыделительную систему остаётся до конца не изученным. Количество больных с заболеваниями мочевыделительной системы не уменьшается, кроме того, отмечается нарастание частоты поражений почек вторичного характера. ХОБЛ является одним из инфекционно-воспалительных заболеваний, которое также приводит к осложнению со стороны мочевыделительной системы. Изучить поражение почек при ХОБЛ очень важно, так как своевременное выявление осложнений со стороны мочевыделительной системы на фоне заболеваний органов дыхания позволит сократить переход острых заболеваний почек в хронические, так как зачастую поражение почек на фоне ХОБЛ может протекать под их «маской». В настоящее время недостаточно изучены и разработаны критерии раннего выявления патологии почек у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями лёгких что, несомненно, ухудшает ранний прогноз заболевания и приводит к значительному снижению качества жизни. Крайне актуальным является создание малоинвазивных методов и тест-систем ранней диагностики поражения почек. В этом плане обращает на себя внимание использование определения Тамм-Хорсфалл протеина (ТХП), в качестве раннего маркёра поражения почек.
Чтобы разработать меры борьбы с заболеваниями почек, осложнивших течение ХОБЛ, следует уточнить характер поражения почек, выявить группы больных с наиболее высоким риском развития почечных осложнений, разработать новые методики для выявления поражения мочевыделительной системы.
Цель исследования
Изучить особенности влияния ХОБЛ на возникновение почечной патологии и идентифицировать характер поражения почек с использованием специфических маркёров.
Задачи исследования
1. Выявить группы риска среди больных ХОБЛ по возникновению почечной патологии.
2. Установить частоту поражения почек и определить характер их поражения у больных ХОБЛ на ранних стадиях почечной патологии.
3. Провести корреляционную взаимосвязь между значениями ТХП и Р2-МГ в сыворотке крови и в моче при выявлении характера поражения почек.
4. Установить зависимость между интегральными показателями клинико-функционального статуса больных ХОБЛ и степенью тяжести поражения почек.
5. Определить тактику антибактериальной терапии и мониторирования больных ХОБЛ, осложнённой поражением почек.
6. Разработать рекомендации по диспансерному наблюдению за больными ХОБЛ, осложнённой поражением почек.
Научная новизна
Впервые среди больных ХОБЛ выделены группы пациентов с высоким риском развития почечной патологии.
Впервые у больных ХОБЛ в комплексном исследовании использовано определение величины титров антител к Тамм-Хорсфалл протеину в сыворотке крови и экскреции белка с мочой для доклинического выявления почечной патологии и уточнения её характера поражения.
Выявлены группы больных ХОБЛ, осложненной поражением почек, нуждающихся в диспансерном наблюдении.
Практическая значимость
1. Результаты проведенных исследований выявили высокую частоту поражения почек у больных ХОБЛ.
2. С помощью определения титров антител к Тамм-Хорсфалл протеину в сыворотке крови и его концентрации в моче можно на ранних стадиях диагностировать поражение мочевыделительной системы, а также уточнить характер её поражения.
3. Использование количественной оценки клинико-функционального статуса больных ХОБЛ позволяет определить степень тяжести ХОБЛ.
4. Выбор антибактериальной терапии больным ХОБЛ, осложнённой поражением почек, при невозможности проведения бактериологического исследования мокроты и мочи следует назначать с антибактериальных препаратов, к которым чувствительна E.coli. Препаратами выбора являются: защищенные полусинтетические антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспоринового ряда (не ниже III поколения), фторхинолонового ряда.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При поступлении в стационар всем больным ХОБЛ при наличии у них сопутствующих заболеваний: сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертонии, хронической алкогольной интоксикации, заболевания почек в анамнезе необходимо исключать наличие почечной патологии.
2. Для выявления почечной патологии и уточнения её характера у больных ХОБЛ на доклиническом этапе можно использовать метод определения титров антител к ТХП в сыворотке крови и экскреции ТХП с мочой.
3. Больным ХОБЛ для определения степени тяжести ХОБЛ следует использовать, как инструмент количественной оценки клинико-функционального статуса больных, определение уровня СРБ в сыворотке крови, уровня сатурации (Sp02) и индекса BODE.
4. Антибактериальную терапию больным ХОБЛ, осложнённой поражением почек, при выявлении уроинфекции следует назначать с антибактериальных препаратов, к которым чувствительна E.coli.
5. Пациентам ХОБЛ, у которых к моменту выписки из стационара уровень (32-МГ и титр антител к ТХП в сыворотке крови и концентрация белков в моче не достигает нормальных величин, необходимо диспансерное наблюдение у нефролога или уролога.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и включает: введение, 3 главы (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключение, выводы, научно-практические рекомендации и список литературы, включающий 197 (109 отечественных и 88 зарубежных) литературных источников. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 23 таблицами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Ранняя диагностика характера поражения почек у больных Хронической обструктивной болезнью легких с использованием Тамм-Хорсфалл протеина."
выводы
1. Обострение ХОБЛ в 46,3 % случаев вызывает осложнения со стороны мочевыделительной системы.
2. У пациентов ХОБЛ поражение почек чаще выявляется со следующими сопутствующими заболеваниями: АГ, СД 2-го типа, ХАИ, ЗП в анамнезе - в 74,3%; 70,4%; 64,7%; 61,5% случаев соответственно. Без сопутствующих заболеваний - в 15,7% случаев.
3. Определение титра антител к ТХП в сыворотке крови и его концентрации в моче является эффективным диагностическим тестом, позволяющим уточнять характер поражения почек (достоверность различий при р<0,05): среди больных ХОБЛ поражение канальцевого, клубочкового аппарата почек встречается - в 43%; 38% случаев соответственно, сочетанное поражение - в 19 % случаев.
4. Определение уровня СРБ в сыворотке крови, уровня сатурации (8рОг) и индекса BODE можно использовать, как инструмент количественной оценки клинико-функционального статуса больных ХОБЛ. Тяжесть поражения почек напрямую зависит от степени тяжести ХОБЛ (достоверность различий при р<0,05).
5. Антибактериальную терапию больным ХОБЛ, осложнённой поражением почек, при выявлении уроинфекции следует назначать с антибактериальных препаратов, к которым чувствительна E.coli.
6. Больные ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями (АГ, СД 2-го типа, ХАИ, ЗП в анамнезе) являются группой риска по развитию почечной патологии и нуждаются в диспансерном наблюдении.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При поступлении в стационар всем больным ХОБЛ при наличии у них сопутствующих заболеваний: АГ, СД 2-го типа, ХАИ, ЗП в анамнезе необходимо исключать наличие почечной патологии.
2. Больным ХОБЛ для выявления почечной патологии и уточнения её характера поражения на доклиническом этапе можно использовать метод определения титра антител к ТХП в сыворотке крови и экскреции белка с мочой.
3. Пациентам ХОБЛ для определения степени тяжести ХОБЛ следует использовать, как инструмент количественной оценки клинико-функционального статуса больных, определение уровня СРБ в сыворотке крови, уровня сатурации (Sp02) и индекса BODE.
4. Выбор антибактериальной терапии больным ХОБЛ, осложнённой поражением почек, при выявлении уроинфекции следует назначать с антибактериальных препаратов, к которым чувствительна E.coli.
5. Пациентам ХОБЛ, у которых к моменту выписки из стационара уровень ß2-MT и титр антител к ТХП в сыворотке крови и концентрация белков в моче не достигает нормальных величин, необходимо диспансерное наблюдение у нефролога или уролога.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Тришина, Виктория Викторовна
1. Авдеев С.Н. Обострение ХОБЛ. / Справочник поликлинического врача •Том 3 №6'2004 Пульмонология
2. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь лёгких как системное заболевание. / Пульмонология №2'2007 С. - 104-116
3. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. / Руководство для практических врачей. / М.: Издательство «Атмосфера» 2006, 120 е., ил.
4. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е. Какую информацию дает С-реактивный белок у больных ХОБЛ? / Пульмонология и аллергология №3'2007 С. -11-14
5. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е. С-реактивный белок — новый или старый маркер бронхолёгочных инфекций? / Пульмонология и аллергология №4'2008 С. - 26-32
6. Авдеев С.Н., Борисов И.А., Гордеев A.B. Поражение почек у больных сахарным диабетом пожилого возраста / Тер. Архив №6'2001 С. - 1820.
7. Авдеев С.Н., Шанина А.Г., Чучалин А.Г. Бактериальная инфекция у больных ХОБЛ с ОДНУ Клиническая микробилогия антимикробными химиопрепаратами Том-7 №3'2005- С.-245-254
8. Авраменко Л.П. Хроническая обструктивная болезнь легких у женщин (клинико-функциональная характеристика, особенности ассоциированной патологии)./ Дисс. канд. мед.наук. 2009
9. Айсанов З.Р., Калманова E.H. Результаты исследования TORCH: новая эпоха в терапии ХОБЛ. / Пульмонология №5'2007 С. - 88-93
10. Александрова М.Р., Ефремовцева М. А. Принципы терапии пиелонефрита у больных туберкулезом легких. / Вестник РУДН. № 5'2005 -С.-93-96.
11. Алёшкин В.А., Новикова Л.И. Значение определения С-реактивного белка для диагностики и мониторинга остых и хронических инфекций. / Медицинские новости №5'1996 С. - 7-12
12. Амбулиев K.M. Комплексное лечение острого обструктивного пиелонефрита. / Дисс. канд. мед. наук. М. 2000.
13. Андреева И.В., Стецюк О.У. Инфекции дыхательных путей: новый взгляд на старые проблемы. / Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия Том 11 №2'2009 С.- 1-8
14. Антонкина В.Ф., Горбачев А.Г., Смирнов B.C., Кузьмин И.В. Иммунное состояние у больным первичным и вторичным хроническим пиелонефритом. / Урология и нефрология № 3'2000 С. - 17-20.
15. Байбулатова С.Р. Прогнозирование возникновения, ранняя диагностика и особенности поражения почек у больных острыми пневмониями./ Дисс. канд. мед.наук. 2002.
16. Баранова И.А. Проблемы диагностики, оценки тяжести и лечения ХОБЛ. /Журнал "Медицинский Совет" №11-12*2008
17. Батюшин М.М., Мартисов В.Ю. Протоколы диагностики и лечения в нефрологии. Методические указания для врачей под редакцией д.м.н. профессора C.B. Шлыка/ 2004
18. Батюшин М.М., ТерентьевВ.П., Сычёва H.H. Инфекции мочевых путей. Методическое пособие/ 2003
19. Белевский A.C., Новиков Ю.К. Хронический бронхит в клинической практике. / Лечебное дело №1 '2008 С. - 32-37
20. Белялова Ф.И. Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике. / Сборник материалов I межрегиональной конференции. / Иркутск — 2007, 87с.
21. Белялова Ф.И. Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике. / Сборник материалов II межрегиональной конференции. / Иркутск — 2008, 101 с.
22. Бойкова Н.Э. Инфекции верхних дыхательных путей и их лечение с использованием Фромилида Уно. / Русский медицинский журнал / Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей Том 17, №23' 2009- 1543
23. Бокарев И.Н., Козлова Т.В., Шило В.Ю. Мочевой синдром: дифференциальная диагностика и лечение. Учебное пособие. М.: ООО «Медицинское информационное агентсво» 2009 — 208 с.
24. Бычкова JL В., Александрова М. Р., Короткова О. В. Аспекты комплексного обследования почек у больных пневмониями. / Материалы научно-практической конференции ГКБ №53- 2005 С.- 4850.
25. Бычкова Л.В. Ранняя диагностика и принципы рациональной антибактериальной терапии пиелонефритов у больных с острыми пневмониями. / Дисс. канд. мед.наук. 1992.
26. Вельков В. В. Битехнология / С-реактивный белок: новые возможности для лабораторной диагностики. / Лаборатория. Журнал для врачей №3'2006 С. - 6-10.
27. Визель А.А., Гильманов А.А., Пронина И.Ю. и др. Хроническая обструктивная болезнь легких: особенности эпидемиологии и фармакоэпидемиологии в Республике Татарстан. Consilium Medicum 2007; 3: С - 66-70.
28. Возианов А. Ф., Дранник Г. К. Новое об иммуногенезе и иммунотерапии острого пиелонефрита. / Медицина Материалы 4-го Всесоюзного съезда - 1990 - С. - 222-284.
29. Войнов А.И., Лобанов А.А. Эпидемиология хронических обструктивных заболеваний легких. Медицина труда и пром. экология 2003; 4: С. 23— 25.
30. Воронкова О.О. Состояние системы провоспалительных цитокинов и неспецифических маркеров воспаления у больных ХОБЛ и динамика ихна фоне лечения бронхолитическими средствами./ Дисс. канд. мед.наук.-2006
31. Галенко Т. И., Коваленко В. В., и др. Особенности влияния миелопида на иммунную систему больных острым пиелонефритом. / Медицина -Материалы 4-го Всесоюзного съезда 1990 - С. - 216.
32. Гендлин Г.Е., Эттингер O.A., Резник Е.В., Тронина O.A., Соломонова JI.H. Ультразвуковое исследование почек: возможности и границы метода. / Клиническая нефрология №2'2009 С. - 17-25
33. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких. Пересмотр 2006 г. / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. M. / М.: Издательство «Атмосфера» 2006
34. Григорьева Н.Ю., Шарабрин Е.Г., Кузнецов А.Н. Хроническая обструктивная болезнь лёгких: Определение, механизмы развития и естественное течение. / Медицинский альманах №5 (ноябрь) 2008 С. -35-38
35. Гучев И.А., Сидоренко C.B. Инфекционное обострение хронической обструктивной болезни лёгких. / Внебольничные инфекции./ Консилиум медикум. Том 05 №6'2003
36. Давидовская Е.И. Коморбидность при хронической обструктивной болезни лёгких. / Минск — 2009, 13 с.
37. Дворецкий Л.И. Инфекция и хроническая обструктивная болезнь лёгких. / Консилиум медикум Том 3 №12'2001
38. Дворецкий Л.И. Обострение хронического бронхита: алгоритм диагностики и схемы терапии. / Рациональная антибактериальная терапия для практического врача. / Консилиум медикум Том 3 №6'2001
39. Донсков В.В. Диагностика и лечение острого гнойного пиелонефрита. / Дисс. канд. мед. наук. 2004.
40. Дранник Г.Н., Майданник В. Г. Белок Тамма-Хорсфалла: патогенетическая роль и клиническое значение при урологических инефрологических заболеваниях. / Урология и нефрология № 5' 1990 С. -69-74.
41. Ефремовцева М.А., Бычкова JI.B., Байбулатова С.Р. Выявление почечной патологии на ранних этапах с помощью низкомолекулярных белков. / М.: Издательство «РУДН». /Вестник РУДН № 2 '2002 С. - 83-84
42. Задионченко B.C., Погонченкова И.В., Адашева Т.В. Артериальная гипертония при хронической обструктивной болезни лёгких. / Монография./ М.: «Анахарсис» 2005 - 243 с.
43. Зборовский А.Б., Хортиева С.С., Мякишев М.В. Хронический обструктивный бронхит. Современные представления. / Учебное пособие для врачей — Волгоград 2003, 48с.
44. Зубков М.Н. Алгоритм терапии острых и хронических инфекций верхних и нижних дыхательных путей. / Русский медицинский журнал / Антибиотики. Болезни дыхательных путей Том 17, № 2'2009 — С. 123
45. Кароли H.A. Индекс коморбидности при хронической обструктивной болезни легких. / H.A. Кароли, А.П. Ребров, Е.Е. Орлов, A.B. Маркова /Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — Казань, 2007. -С. 616
46. Кароли H.A. Системное воспаление у больных ХОБЛ. / H.A. Кароли, А.П. Ребров /16-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург, 2006. — С. 222.
47. Клестер Е.Б. Хроническая обструктивная болезнь лёгких и сочетанная патология. / Проблемы клинической медицины №2 '2008 С. - 76-80
48. Колпакова А.Ф., Максимов H.F. Прогрессирование хронической обструктивной болезни лёгких сопровождается усилением оксидативного стресса. / Здоровье и окружающая среда. / 13 Международный конгресс. Тезисы докладов — 2006
49. Короткова О.В. Тамм-Хорсвалл протеин, как маркёр поражения почек у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями./ Дисс. канд. мед.наук. 2008
50. Кравцов Э. Г., Далин М. В., Короткова О. В. Изучение роли Тамм-Хорсфалл протеина в патогенезе восходящей уроинфекции, вызванной Е. coli. / Вестник РУДН № 2(34) '2006 С. - 32-36.
51. Краснова Ю.Н., Дзизинский A.A., Гримайлова Е.В., Черняк Б.А. Эпидемиология хронической обструктивной болезни лёгких. / Пульмонология и аллергология №1 '2006 С. - 54-56
52. Лазебник Л.Б., Михайлова З.Ф. Хроническая обструктивная болезнь лёгких у пожилых. / Справочник поликлинического врача Том 04№ 2'2006
53. Левин С.В., Дол1ушин И.И. Содержание CD лимфоцитов в периферической крови больных ХОБЛ. / Медико-биологические проблемы. / Известия Челябинского научного центра. / Выпуск № 3 (33)'2006-С. - 140-142
54. Лещенко И.В., Эсаулова H.A. Основные положения международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни лёгких. / Пульмонология 3'2005 С. - 101-111
55. Лопаткин Н. А., Деревянко Н. И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии. / РМЖ№5'(24) 1997 С. - 1579-1588.
56. Мартынов А. И., Мухин Н. А., Моисеев B.C., Галявич A.C. Внутренние болезни / Том 2. М.: Издательский дом ГЭОТАР-Мед -2004, 648с.
57. Марущак О.С. Качество жизни пациентов с различными стадиями ХОБЛ./ Автореферат дисс. канд. мед.наук.-2009
58. Миленина O.E. Тамм-Хорсвалл протеин у детей, страдающих Сахарным диабетом 1-го типа с сопутствующей кандидозной инфекцией./ Автореферат дисс. канд. мед.наук.-2007
59. Моисеев B.C., Шелепин A.A. Алкоголь и болезни сердца. / Руководство М.: ГЭОТАР Медиа, 2009 - 168 с.
60. Моисеев C.B. Инфекционные обострения хронической обструктивной болезни лёгких: преимущества фторхинолонов. / Клиническая фармакология и терапия. / 18 №2'2009 С. - 10-14
61. Моисеев C.B. Маркёры алкогольной интоксикации/ Нов. мед. журнал-№3-4'1996 С.- 24-27.
62. Мухин H.A. Можно ли предупредить уремию. / Клиницист №6' 2007 С.-4-12
63. Мухин H.A., Козловская Л.В., Шилов Е.М. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. / Руководство для врачей / М.: Литтера -2006
64. Мухин H.A., Тареева И.Е., Шилов Е.М., Козловская Л.В. Диагностика и лечение болезней почек. / Руководство для врачей./М.:ГЭОТАР Медиа, 2008, 24 пл., 384с.
65. Национальный клинический протокол "Хроническая обструктивная болезнь лёгких". / Кишинев, апрель — 2008, 75 с.
66. Новосёлова О.В., Волынчик Е.П., Кононова C.B., Вельков В.В., Михайлов Ю.Е. Клиническое значение качественного и количественного анализа белкового состава мочи. / Журнал для врачей «Лаборатория» N Г2006 С. - 7-9.
67. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ): диагностика и лечение. / Приложение к журналу Консилиум медикум. Пульмонология. Том 6 №1'2004
68. Овчаренко С.И., Асланова П.А. Тяжёлое обострение хронической обструктивной болезни лёгких и его лечение с применением небулизированного будесонида. / Консилиум медикум Том 11 №3'2009 -С. 24-27
69. Овчаренко С.И., Капустина В.А. Особенности хронической обструктивной болезни лёгких у женщин. / Консилиум медикум Том 11 №3'2009 С. - 5-13
70. Осадчук М.А., Усик С.Ф., Осадчук A.M., Мишина Е.А. Нефрология. Учебное пособие / М.: Издательство «Медицинское информационное агенство»' 2010 — 168 е., ил.
71. Петричко М. И., Старостина И.С. Показатели гуморального иммунитета и неспецифических факторов иммунорезистентности в диагностике гнойных форм пиелонефрита у больных. / 1990 - С. - 238-239.
72. Пилясова О.В. Кардиоренальные взаимоотношения и качество жизни у больных артериальной гипертонии с сопутствующей ХОБЛ./ Автореферат дисс. канд. мед.наук.-2009
73. Пилясова О.В., Параваева В.П., Стаценко М.Е. Особенности морфофункциональных параметров сердца и функции почек у больных артериальной гипертензией в сочетании хронической обструктивной болезнью лёгких. / Клиническая медицина Г2008 С. - 39-42
74. Поливанова А.Э. Системные биомаркёры свороткки крови у больных ХОБЛ./ Автореферат дисс. канд. мед.наук.-2008
75. Прозорова Г.Г., Волкорезов И.А., Пашкова О.В. Особенности клинического течения ХОБЛ: роль системного воспаления. / Липецк -2008.
76. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Основные принципы лечения больных хроническим пиелонефритом. /Терапевтический архив-1983,№6 М. .'Медицина С - 67-70
77. Ружанская А. В., Миленина О. Е., Далин М. В. Методические подходы к определению Tamm-Horsfall протеина. / Бюллетень эксперементальной биологии и медицины. Том 140 № 9'2005 С. - 316-319.
78. Свищенко Е.П. Артериальная гипертензия и патология почек. / 1998 С. - 15.
79. Синопальников А.И., Воробьев A.B. Эпидемиология ХОБЛ: современное состояние актуальной проблемы. / Пульмонология №6'2007 С. - 78-86
80. Стручков П.В. Контроль эффективности восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью лёгких и бронхиальной астмой с использованием методов функциональной диагностики./ Пульмонология №5'2005 С. - 69-73
81. Сухарев А. Е., Ермолаева Т. Н., Беда Н. А., Мамаева С.А. Иммунохимическое исследование бронхиального секрета в оценке степени эндобронхита. / Фундаментальные исследования №2'2004 С. -27-34
82. Тареев Е.М. Клиническая нефрология. / М.: Медицина Том 1 — 1983, 464с. ил.; Том 2 -1983, 416с., ил.
83. Тареева И.Е. Нефрология. / Руководство для врачей. / М.: Медицина — 2000 688 с.
84. Титова Е.А. Особенности течения и лечения ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом./ Автореферат дисс. канд. мед.наук.-2008
85. Фёдорова И.В. Клинико-патогенитические особенности артериальной гипертонии при ХОБЛ./ Автореферат дисс. канд. мед.наук.-2008
86. Цветкова О.А., Воронкова О.О. Состояние системы провоспалительных цитокинов у больных хронической обструктивной болезнью лёгких. / Пульмонология №3'2005 С. - 96-100
87. Черняев А.Л., Самсонова М.В. Воспаление при хронической обструктивной болезни лёгких; молекулярные основы патогенеза. / Консилиум медикум Том 10 №10'2008 С. - 57-63
88. Черняк Б.А., Петровский Ф.И. Воспаление при ХОБЛ: клиническое значение и возможности фармакотерапевтического контроля. / Пульмонология и аллергология №1'2008 С. - 23-28
89. Чиж А. С. Нефрология в терапевтической практике. / Минск 3-изд. — 1998, Ш>\УеЬ
90. Чикина С.Ю. Принципы оценки одышки в практике пульмонолога. / Пульмонология и аллергология №2'2006 С. - 24-30
91. Чичерина Е. Н., Милютина О. В. Системное воспаление и атеросклероз общих сонных артерий у больных хронической обструктивной болезнью легких. / Клиническая медицина №2'2009
92. Чучалин А. Г., Ноников В. И. Антибактериальная терапиявнебольничной пневмонии. / Consilium medicum № 6'2002 С.- 157-164.
93. Чучалин А.Г. Сборник трудов XIX Национального конгресса по болезням органов дыхания. / М.: Дизайн Пресс — 2009 488 с.
94. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь лёгких и сопутствующие заболевания. / Пульмонология №2'2008 С. - 5-14
95. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. / Российское респираторное общество. Монография / М.: Издательский дом «Атмосфера» 2008 — 568 е., ил.
96. Чучалин А.Г., Лещенко И.В., Овчаренко С.И., Шмелёв Е.И. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. / Практическое руководство для врачей. / М.-2004, 61 с.
97. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов P.C., Романовских А.Г., Рачина С.А. Проект/ Инфекционное обострение ХОБЛ: Практические рекомендации по диагностике лечению и профилактике. / Пособие для врачей. /М.- 2005, 37 с.
98. Шестакова М. Ф. /Под ред. Дедова И. И. Диабетическая нефропатия: механизмы развития, клиника, диагностика, лечение. / М. 2003 - С. -73-74.
99. Шилов Е.М. Нефрология. / Учебное пособие для послевузовского образования. / М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2007, 688с.
100. Шмелёв Е.И. Бронхообструктивный синдром универсальное патологическое состояние в пульмонологии. / Пульмонология и аллергология №1'2006 - С. - 3-8
101. Шмелёв Е.И. Хроническая обструктивная болезнь лёгких и сопутствующие заболевания. / Пульмонология №2'2007 С. - 5-9
102. Шулутко Б.И. Нефрология 2002. Современное состояние проблемы. / СПб., 2002 780 с.
103. Яковлев С.В. Пиелонефрит. / Справочник поликлинического врача. / Консилиум медикум./ Урология. Том-1 №1'2002
104. Яковлев С.В., Дворецкий Л.И., Суворова М.П. Бактериальные уроинфекции в амбулаторной практике. / Справочник поликлинического врача. / Консилиум медикум./ Урология. Том 3 №5'2003
105. Agusti А. / Ргос. Ашег. Thorac. Soc. 2007. V. 4. P. 522.
106. Akiyama A., Stein P., Houshiar A., Parsons L. Urothelial cytoprotective activity of Tamm-Horsfall protein isolated from the urine of healthy subjects and patients with interstitial cystitis. Int.j. of urology, 2000,7, 176-183.
107. Alien F., Tisher C.C. Morphology of the ascending thick limb of Henle Kidney Int, 1976, 9, 8-22.
108. Andriole V.T. The role of Tamm-Horsfall protein in the pathogenesis of reflux nephropathy and chronic pyelonephritis. J. BioL Med. 1985 v. 58. P. 91-100.
109. Bates J. M, Raffi HM, Prasadan К et al. Tamm-Horsfall protein knockout mice are more prone to urinary tract infection: rapid communication. Kidney mt 2004; 65:791-797.
110. Braden GL, et al: Tubulointerstitial Diseases; American Journal of Kidney Diseases 2005 09 Vol. 46, Issue 3 Joss N., et al: Granulomatous Interstitial Nephritis; Clin J Am Soc Nephrol 2007 2: 222-230
111. Calverley P.M.A. et al. / N. Engl. J. Med. 2007. V. 356. P. 775.
112. Carvalho M. Role of Tamm-Horsfall protein and uromodulin in calcium oxalate crystallization. Braz. J Med Res, 2002, 35(10), 1165-1172.
113. Cavallone D., Malagolini N., Giovanni-Maria F., Serafini-Cessi F. Mechanism of release of urinary Tamm-Horsfall protein from the kidney GPIanchored counterpart. Biochemical and biophysical research communications, 2001,280, 110-114.
114. Cavallone D., Malagolini N., serafini-Cessi F. Binding of human neutrophils to cell-surface anchored Tamm-Horsfall glycoprotein in tubulointerstitial nephritis. Kidney Int., 1999, 55(5), 1787-1789.
115. Celli B.R., MacNee W., Agusti AG et al. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur. Respir. J. 2004; 23: 932-946.
116. Chick S., Harber MJ., Mackenzie R., Asscher AW. Modified method for studying bacterial adhesion to isolated uroepithelial cells and uromucoid. inf. and Irnmun., 1981, oct., 256-261.
117. Dahan K, Devuyst O, Smaers Metal. A cluster of mutations in the UMOD gene causes familial juvenile hyperuricemic nephropathy with abnormal expression of uromodulin. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2883-2893.
118. Dahl M. et al. / Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. V. 175. P. 250.
119. Dawney A., Thornley C., Cattell W.R. An improved radioimmunoassay for urinary Tamm-Horsfall glycoprotein .n Biochem. Y. 1982, v.206, p. 461.
120. Devuyst O., Dahan K., Pirson Y. Tamm—Horsfall protein or uromoduiin: new ideas about an old molecule. Nephroiogy Dialysis Transplantation 2005 20(7): 1290-1294.
121. Dulawa J, Jann K, Thomsen M. Tamm-Horsfall protein interferes with Bacterial adherence to human kidney cells. Eur. J of din. Invest., 1988, 18,87.91.
122. Fasth A., Bjure J., Hellstrom M., Jacobsson B., Jodal U. Autoantibodies to Tamm-Horsfail glycoprotein in children with rena. damage associated with urinary tract infections. Acta Paediatr Scand, 1980, 69, 709-715.
123. Fasth A., Hanson L.A., Jodal U., Peterson M.D. Autoantibodies toTamm-Horsfall glycoprotein associated with urinary tract infections in girls. The J of Pediatrics, 1979, v 95, 1, 54-60.
124. Fletcher A.P. Neuberger A. Tamm-Horsfall urinary glycoprotein. The chemical composition. Biochem J, 1970, 120, 4 17-420.
125. Fowler JE, Mariano M., Lau JLT Interaction of Tamm-Horsfan protein with transitional cells and transitional epithelium. The J of Urology, 138, aug, 446.
126. Geerlings S. E., Meiland R., Emiel C. et al. Adherence of Type 1-fimbriated Escherichia coli to myoepithelial cells. Diab. Care, 2002, 25, 1405-1409.
127. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Last updated 2006. www.goldcopd.org/.
128. Global initiative for chronic obstructive lung disease home page. (Accessed February 1, 2007, atwww.goldcopd.org.)
129. Gokhale JA., Glenton PA., Khan SR. Characterization of Tamm-Horsfall urinary glycoprotein in a rat nephrolithiasis model. Thhe J of Urology, 2001, 166, 1492-1497.
130. Groenewegen K.H. et al. / Chest. 2008. V. 133. P. 350.
131. Guilgliano D.,Ceriello A.,Paolisso G. Oxidative stress and diabetic vascular complications. Diabetes Care, 1996, Vol.19, p.257-267.
132. Hanson LA Fasth A Jodal U Auto-antibodies to Tamm-Horsfall protein, a tool for diagnosing the level of urinary infections Lancet 1: 226-228, 1976.
133. Hartmann L. Bringuier A. Delain E. Ultrastructure-immunoreactivity interference in the radioimmunoassay of the Tamm-Horsfall urinaryinucoprotein. J. Immunol. Methods, 1982, v. 54, p. 343-353.
134. Hoyer Ж Resnick J Ontogeny of Tamm-Horsfall urinary glycoprotein. Lab Invest, 1974, v 30, N26, 757.
135. Hoyer Ж Seiler MW Pathophysiology of TaMM-Horsfail protein. Kidney Int, 16, 1979, 279-289.
136. Hoyer Ж, Sisson S.P., Vernier R.L. Tamm-Horsfall glycoprotein. Ultrastructural immunoperoxidase localization in rat kidney. Lab. Investigation., 1979, v 41,2.
137. Hurst J.R. et al. / Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. V. 173. P. 71.
138. Jemal A., Ward E., Hao Y., Thun M. Trends in the leading causes of death in the United States, 1970-2002. J. A. M. A. 2005; 294: 1255-1259.
139. Keutel H.J. Localisation of uromucoid in human kidneys and In sections of human kidney stone with fluorescent antibody technique. J. Histochem. Cytochein. 1965, v 13, p 155.
140. Keutel H.J., King J.5., Boyce W.H. Further studies of uromucoid in normal and stone urine. Urologia Int., 1964, 17, 324-341.
141. Lee T. et al. / Amer. J. Cardiology. 2008. V. 101. P. 530.
142. Lewis R.A. Schwartz R.H. schenk E.A. Tamm-Horsfall mucoprotein. Ontogenic development. Lab. invest., 1972, v 26, p. 728.
143. Lynn K.L., Marshall RD. excretion of Tamm-Horsfall glycoprotein in renal~ disease. 1984, Clin. Neprology, v 22, 5, 253-257.
144. Lynn K.L., Shenkin A., Marshall R.D. Factors affecting excretion of human urinary Tamm-Horsfall glycoprotein. Clin. sci. 1982, v. 62, p. 21-26.
145. Mainous M.R. et al. Studies of the route, magnitude, and time course of bacterial translocation in a model of systemic inflammation. Arch. Surg.1991, Jan., 126(1), 33-37.
146. Man S.F.P. et al. / Thorax. 2006. V. 61. P. 849.
147. Man S.F.P., Sin D.D. / Proc. Amer. Thorac. Soc. 2005. V. 2. P. 78.
148. Muchmore AV, Decker JM. Uromodulin: a unique 85-Kilodalton immunosuppressive glycoprotein isolated from urine of pregnant women. Science 1985; 229: 479-481.
149. Murray C.J., Lopez A.D. / Lancet. 1997. V. 349. P. 1498.
150. Oiliez-Hartmann M., Pouget-Abadie C., Boullie J., Hartmann L. Variation of urinary Tamm-Horsfall protein in human during the first thirty years of life. Nephron, 1984, v. 38, p. 163.
151. Oudijk E.D. et al. / Eur. Respir J. 2003. V. 22. P. 5s.
152. Pak J. E., Zhang Z. T., Tamm-Horsfall protein bindsto type 1 fimbriated Escherichia Coli and E. Coli from binding to uroplakin la and lb receptors. Biol. Chem. 2001, Mar. 30: 276 (13): 9924-9930.
153. Paolo Plange. Renal and hormonal abnormalities in chronic obstructive pulmonary disease (COPD). / Thorax 1998, 53: 989-991
154. Parkkinen J., Virkola R., Korhonen T. Identification of factors in human urine that inhhibit the binding of E. coli adhesins. Inf and Imm., 1988, oct. 26232630.
155. Patel I.S. et al. / Eur. Respir. J. 2003. V. 22. P. 94.
156. Pena V.S., Miravitlles M., Gabriel R. et al. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest 2000; 118: 981-989.
157. Pennica D., Kohr w.s., Kuang W.S. et al. Identification of human uromodulin as the Tamm-Horsfall urinary glycoprotein. Science, 1987, v. 236, p. 83-88.
158. PerngD. et al./ Lung. 2006. V. 184. P. 217.
159. S.Andreas. Neurohumoral activation as a link to systemic manifestation of chronic lung disease. Chest 2005, 128: 3619-3624
160. Savage M.W., Leese G.P., Vora J.P. Diabetic renal disease: microalbuminuria, implications and intervention. / Nutrition. 1996. - Vol. 11 (6)-P. 761-764.
161. Seraflni-Cessi F., Malagoiini N., Cavallone D. Tamm-Horsfall glycoprotein:biology and clinical relevance. Am. J. kidney dis., 2003, 42(4), 658-676.
162. Sethi S. et al. / Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. V. 173. P. 991.
163. Sharkey R.A., Mulloy E.M.T., Kilgallen I.A., O'Neill SJ. Renal functional reserve in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. / Thorax 1997, 52:411-415
164. Sin D.D. et al. / Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. V. 170. P. 760.
165. Sin D.D. et al. / Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2008. Article in Press, doi: 10.1164/rccm. 200709-13560C.
166. Snoeck-Stroband J.B. et al. / Respir. Res. 2006. V. 7. P. 140.
167. Tamm I., Horsfall J. A mucoprotein derived from human urine which reacts with influenza, mumps, Newcastle disease viruses. J.Exp.Med., 1952, 95, 7197.
168. Tamm I., Horsfall J. Charakterization and separation of an inhibitor of viral hemagglutination present in urine. Proc. Soc.Exp.Biol.Med., 1950, 74, 108114.
169. The World Health Report 2004. World Health Organization http:/www.who.int/whr/2004/en
170. Tzanakis N., Anagnostopoulou U., Filaditaki V. et al. COPD group of the Hellenic Thoracic Society: prevalence of COPD in Greece. Chest 2004; 125: 892-900.
171. Valiatus J., Pilz C.G. et al. Myoglobulinuric, myoglobinuric Nephrosis and
172. Alcoholism/ Arch. Path. 1960 - V. 70 - P. 195-202.181. van der Valk P. et al. / Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. V. 166. P. 1358.
173. Wouters E.F.M. et al. / Chest. 2002. V. 121. P. 127.
174. Wouters E.F.M. et al. / Proc. Amer. Thorac. Soc. 2007. V. 4. P. 626.
175. Wouters E.F.M. et al. / Thorax. 2005. V. 60. P. 480. Ridker P.M. et al. / N. Engl. J. Med. 2005. V. 352. P. 20.
176. Yvette R.B.M. van Gestel, Michel Chonchol, Sanne E. Hoeks, Gijs M.J.M. Welten, et.all. Association between chronic obstructive pulmonary disease and chronic kidney disease in vascular surgery patients. /Nephrol Dial Transplant-2009, 24: 2763-2767
177. Zimmerhacki L.B., Rotasy K., Wiegele G., Rasenack A. et al. Tamm-Horsfall protein as a marker of tubular maturation. Pediatr. Nephrol., 1996, aug., 10(4), 448-452.
178. Adrian Gillissen (Hrsg.): Die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung. 3. Auflage, UNI-MED Verlag, Bremen 2006, S. 121-123.
179. Adrian Gillissen (Hrsg.): Die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung. 3. Auflage. UNI-MED Verlag, Bremen 2006, S. 183-187.
180. Adrian Gillissen (Hrsg.): Die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung. 3. Auflage. UNI-MED Verlag, Bremen 2006.
181. Fogo A., Weedman B.: Tubulointerstitial Diseases; ATLAS OF RENAL PATHOLOGY Copyright © 2001 by National Kidney Foundation, Inc. Gerd Herold, Innere Medizin, Köln 2005
182. Handbuch COPD und Asthma bronchiale der Ärztegruppe Lungenfunktionsdiagnostik e.V., aufgerufen am 5. März 2009
183. Manfred Dietel et al (Hrsg.): Harrisons Innere Medizin. 15. Auflage. ABW, Berlin 2003, ISBN 3-936072-10-8
184. R. Varraso, R. Jiang, RG Barr, WC Willett, CA Camargo Jr: Prospective study of cured meats consumption and risk of chronic obstructive pulmonary disease in men. Am J Epidemiol. 2007 Dec 15;166(12): 1438-45. Epub 2007 Sep 4. PMID 17785711.
185. Shao MXG, Nakanaga T, Nadel JA. Cigarette smoke induces MUC5AC mucin overproduction via tumor necrosis factor-a-converting enzyme in human airway epithelial (NCI-H292) cells. Am J Physiol 2004; 287: 1420-7.