Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническая эффективность реабилитационных программ у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей патологией

На правах рукописи

Кожевникова Светлана Алексеевна

4854738

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 СЕН 2011

Воронеж-2011

4854738

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Будневский Андрей Валериевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Прозорова Галина Гаральдовна доктор медицинских наук, доцент Кравченко Андрей Яковлевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития

Защита состоится 18 октября 2011 г. в Ю00 на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан сентября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние десятилетия хроническая обструк-тивная болезнь легких (ХОБЛ), являясь одним из наиболее распространенных хронических заболеваний легких, представляет важнейшую медико-социальную проблему, отличается широкой распространенностью, тенденцией к росту количества тяжелых форм заболевания, числа выхода на инвалидность и уровня смертности (Чучалин А.Г., 2007; Сергеева Е.В. и соавт., 2009; Loddenkemper R. et al., 2003; Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2006). Несмотря на интенсивное развитие инновационных медицинских технологий при ХОБЛ сохраняются недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость лечения, неудовлетворительное качество жизни (ЮК) пациентов (Вермель А.Е., 2007; Синопальников А.И., Воробьев А.В., 2007; Downs С.А., Appel S.J., 2007).

Наличие вышеуказанных неблагоприятных тенденций объясняется плохим контактом медицинского персонала с больным, низким уровнем знаний о своем заболевании, неумением пользоваться полученной информацией на практике (Сергеева Е.В. и соавт., 2009; Robinson Т., 2010).

Как следствие этого в основных отечественных и международных руководствах по диагностике и лечению ХОБЛ первый пункт ведения больных -их обучение с целью развития партнерства в борьбе с болезнью (Чучалин А.Г., 2007; Celli B.R. et al., 2004; Nici L. et al., 2006). Образование рассматривается как новая нетрадиционная форма психологической и психотерапевтической помощи (А.С. Белевский, 2003; Емельянов А.В., 2005). Физическая реабилитация занимает не менее важное место в общем плане ведения больных ХОБЛ, т.к. физические нагрузки (ФН) являются для большинства фактором, усугубляющим течение заболевания, с другой стороны, ограничение физической активности способствует увеличению распространенности и тяжести ХОБЛ (Гамбарян М.Г., 2006; А.С. Белевский, 2007). Комплексная организация реабилитации данной категории пациентов с акцентом на образовательные программы и физические тренировки позволяет повысить толерантность к физическим и психическим нагрузкам, эффективность проводимой терапии, замедлить или даже остановить прогрессирование заболевания, восстановить социальный статус и улучшить КЖ пациентов (Перцева Т.А., Конопкина Л.И., 2003; Емельянов А.В., 2005; Гаврилов А.В,2007).

Согласно данным многочисленных исследований, имеет место высокая встречаемость сочетания ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологии в клинической практике (около 62%), в частности, ХОБЛ и ишемическая болезнь сердца (ИБС), ХОБЛ и гипертоническая болезнь (ГБ) (Дворецкий Л.И., 2003; Козлова Л.И. и соавт., 2003; Цветкова О., Белов А., 2004; Айсанов З.Р., 2006; Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е., 2008; Шойхет Я.Н., Клестер Е.Б., 2008); причем подчеркивается наличие многочисленных и сложных патогенетических связей между ХОБЛ и сопутствующей ей патологией, приводящих к феномену взаимоотягощения, который может служить ограничительным фактором в

достижении стабилизации ХОБЛ, снижая вероятность благоприятного прогноза трудоспособности и жизни (Лещенко И.В. и соавт., 2004; Мишина Е.А., 2006). «Закономерность» такого сочетания, патогенетические взаимосвязи и прогностическая значимость изучены недостаточно, а полученные результаты часто противоречивы. Практически отсутствуют исследования комплексной оценки влияния вышеуказанной патологии на психо-соматический статус пациентов с ХОБЛ; многие остаются на уровне научных разработок, имеющих несомненное значение для клиники, но в практической деятельности мало учитываемых и используемых. В доступной нам современной литературе мы не нашли работ, оценивающих эффективность комплексных лечебно-реабилитационных программ у больных ХОБЛ, разработанных с учетом сопутствующей соматической патологии.

Таким образом, представляется чрезвычайно актуальным изучение этой проблемы с целью оптимизации лечебно-профилактического процесса и улучшения КЖ данной категории пациентов.

Цель диссертационной работы - повышение клинической эффективности комплексной терапии больных ХОБЛ с сопутствующей сердечнососудистой патологией (ГБ, ИБС) на основе разработки и применения комплексных реабилитационных программ.

Задачи исследования

1. Оценить влияние сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ГБ, ИБС) на клиническое течение ХОБЛ средней тяжести.

2. Разработать комплексные реабилитационные программы для больных ХОБЛ средней тяжести с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (ГБ, ИБС).

3. Проанализировать эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ с сопутствующей соматической патологией (ГБ, ИБС) и динамику психологического статуса пациентов.

4. Изучить клиническую эффективность комплексных реабилитационных программ, реализуемых в рамках программы обучения больных ХОБЛ в форме городской «Пульмо-школы», дифференцированных в зависимости от характера сопутствующей соматической патологии (ГБ, ИБС).

Научная новизна исследования

1. Изучены клинико-психологические особенности больных ХОБЛ средней степени тяжести с сопутствующей ГБ, ИБС, влияющие на комплаенс пациентов и эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

2. Использован комплексный подход, дифференцированный в зависимости от характера сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ГБ, ИБС), при разработке лечебно-реабилитационных программ для больных ХОБЛ при обучении в городской «Пульмо-школе».

3. Показана клиническая эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ с сопутствующей патологией сердечно-

сосудистой системы, включающих рационально сочетающиеся физические и психологические методы реабилитации.

Практическая значимость. Разработанные комплексные реабилитационные программы, дифференцированные в зависимости от характера сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (ГБ, ИБС), позволяют повысить клиническую эффективность лечебно-профилактических мероприятий, улучшить КЖ больных данной категории и снизить материальные затраты, связанные с ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сопутствующая сердечно-сосудистая патология (ГБ, ИБС) оказывает достоверное негативное влияние на течение ХОБЛ и психологический статус пациентов, заключающееся в увеличении количества обострений основного заболевания, числа госпитализаций, связанных с обострением ХОБЛ, выраженности основных клинических симптомов ХОБЛ, снижении толерантности к ФН, ухудшении показателей ФВД, возрастании уровней реактивной (ситуативной) и личностной (активной) тревожности и депрессии.

2. Использование в рамках городской «Пульмо-школы» комплексной реабилитационной программы у больных ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологией (ГБ, ИБС) приводит к достоверному повышению эффективности терапии ХОБЛ (уменьшению количества обострений и снижению числа госпитализаций и дней нетрудоспособности, снижению выраженности основных клинических проявлений, повышению толерантности к ФН, снижению уровней реактивной (ситуативной) тревожности и депрессии).

3. В комплексное обследование данной категории пациентов необходимо включать наряду с клинико-функциональными и психологические методы обследования, что позволит реализовать индивидуализированный подход к каждому пациенту при планировании комплексных реабилитационных программ.

Внедрение. Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу городской пульмонологической школы г. Воронежа, пульмонологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж «ГКБСМП №1»; в учебную и клиническую практику на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО, на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на четвертой международной научной конференции «Донозология» (Санкт-Петербург, 2008), научно-практических семинарах кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО (2009-2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в региональных и центральных изданиях, в т.ч. 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 142 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 220 источников, приложения. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 14 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и дизайн исследования

Клиническая часть работы выполнена на базе пульмонологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж «ГКБСМП №1» и городской пульмонологической школы г. Воронежа в 2008-2010 гг.

Исследование состояло из 2-х этапов.

1 этап - изучение влияния сопутствующей патологии (ГБ, ИБС) на кли-нико-психологический статус пациентов с ХОБЛ.

2 этап - оценка клинической эффективности комплексных дифференцированных программ реабилитации у данной категории пациентов.

В исследование включены больные ХОБЛ средней степени тяжести в стадии стихающего обострения или ремиссии.

На первом этапе исследования все пациенты были распределены на 3 группы.

Первую группу составили 60 человек с диагнозом ХОБЛ в сочетании с ГБ II стадии, степенью АГ 2 (47 мужчин, 13 женщин) в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 55,8±6,3 лет).

Вторую группу составили 60 человек с диагнозом ХОБЛ в сочетании с ИБС: Стабильная стенокардия II ФК (50 мужчин, 10 женщин) в возрасте от 47 до 65 лет (средний возраст 56,8+6,1 лет).

Третью группу (группу сравнения) составили 30 человек с диагнозом ХОБЛ средней степени тяжести в стадии стихающего обострения или ремиссии без изучаемой сопутствующей патологии (23 мужчины, 7 женщин) в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 55,7±7,1 лет).

Средняя длительность ХОБЛ в исследуемых группах составила 9,8±5,7; 10,5+5,5; 8,4±6,1 лет соответственно; средняя длительность ГБ - 10,1+4,3 лет, ИБС-11,2±4,5 лет.

На втором этапе исследования из первой и второй групп были сформированы 4 подгруппы: первую подгруппу составили 30 больных ХОБЛ в сочетании с ГБ, которые наряду с медикаментозной терапией прошли курс реабилитации; вторую подгруппу составили 30 больных ХОБЛ в сочетании с ГБ, получавших медикаментозную терапию; третью подгруппу составили 30 больных ХОБЛ в сочетании с ИБС, которые наряду с медикаментозной терапией прошли курс реабилитации; четвертую подгруппу составили 30 больных ХОБЛ в сочетании с ИБС, получавших медикаментозную терапию. Все исследуемые подгруппы были сопоставимы по ряду социально-демографических показателей (полу, возрасту, образованию, профессиональной занятости, семейному статусу) и длительности ХОБЛ.

Диагноз ХОБЛ установили в соответствии с «Глобальной стратегией диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» (Национальный институт сердца, легких и крови; пересмотр 2006 г.) и «Руководством по респираторной медицине» (Российское респираторное общество, 2007 г.). Диагноз ГБ установили в соответствии с «Рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии» (Всероссийское научное общество кардиологов, 2008 г.). Диагноз ИБС: Стабильная стенокардия установили в соответствии с «Рекомендациями по диагностике и лечению стабильной стенокардии» (Всероссийское научное общество кардиологов; II пересмотр).

Из других сопутствующих заболеваний в исследуемых группах чаще встречались заболевания верхних дыхательных путей, хронический гастрит, хронический панкреатит, хронический холецистит.

Критериями исключения больных из исследования являлись: пациенты моложе 45 и старше 65 лет; острый период заболевания или его прогрессирующее течение; психические заболевания; онкологические заболевания; заболевания опорно-двигательного аппарата с функциональными нарушениями; сахарный диабет; ХОБЛ легкого и тяжелого течения; бронхиальная астма; ГБ III стадии; ГБ с цифрами артериального давления (АД) более 180/110 мм рт. ст.; ГБ с цифрами АД менее 180/110 мм рт. ст. при общем неудовлетворительном состоянии больного и/или отсутствии стабилизации цифр АД; артериальная гипотензия (АД менее 90/50 мм рт. ст.); нарушения сердечного ритма и/или проводимости; хроническая сердечная недостаточность II стадии и более; другая тяжелая сопутствующая патология. Следует отметить, что 100% злоупотребляющих алкоголем также вошли в категорию выбывших из исследования (последнюю составили 10 человек, из них 90% мужчин).

К моменту включения в исследование всем пациентам с ХОБЛ была назначена стандартная медикаментозная терапия: ингаляционные М-холинолитики короткого действия (ипратропия бромид в суточной дозе 160 мкг) или ингаляционные М-холинолитики длительного действия (тиотропия бромид в суточной дозе 18 мкг), ингаляционные р2-агонисты длительного действия (формотерол в средней суточной дозе 24 мкг), комбинированные препараты (беродуал Н - ипратропия бромид 20 мкг/фенотерол 50 мкг) в соответствующих суточных дозах; (3 2-агонисты короткого действия (фенотерол в суточной дозе 200-400 мкг) или комбинированные препараты (беродуал Н -ипратропия бромид 20 мкг/фенотерол 50 мкг) в соответствующих суточных дозах «по требованию».

Больным ХОБЛ в сочетании с ГБ помимо терапии основного заболевания была назначена гипотензивная терапия: антагонисты кальция преимущественно дигидропиридинового ряда, тиазидные (гипотиазид) или тиазидопо-добные (индапамид) диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в соответствующих суточных дозах.

Больным ХОБЛ в сочетании с ИБС помимо терапии основного заболевания была назначена антиангинальная терапия: высокоселективные (3 -

адреноблокаторы, антагонисты кальция преимущественно недигидропири-динового ряда, нитраты умеренно пролонгированного действия в соответствующих суточных дозах; нитраты короткого действия «по требованию»; ан-гиагрегантная и гиполипидемическая терапия в соответствующих суточных дозах.

С учетом зарубежного и отечественного опыта разработана комплексная реабилитационная программа для больных ХОБЛ с сопутствующей патологией, ключевыми моментами которой являются образование пациентов и физические тренировки.

Образовательная часть включала:

1. Обучение в «Пульмо-школе», которое проводилось в группах из четырех или пяти человек; цикл обучения состоял из пяти семинаров средней продолжительностью 1 ч 30 мин с перерывом на 10 мин, проходивших в течение одной недели. Четыре семинара были посвящены основным вопросам этиопатогенеза, клиники, лечения и профилактики ХОБЛ, информации о вреде курения, а также принципам самоведения; тематика пятого дифференцировалась в зависимости от вида сопутствующей патологии.

2. Печатные материалы: для обеспечения постоянной и более полной информационной поддержкой пациентам была рекомендованы образовательные брошюры и листовки, посвященные ключевым вопросам ХОБЛ и изучаемой сопутствующей патологии.

3. Консультации с целью реализации индивидуального подхода при решении проблем каждого пациента и (в случае необходимости) коррекции лечебно-профилактических мероприятий.

4. Телефонную информационную линию «Пульмо-помощь», а также возможность связаться по телефону с исследователем с целью оперативного получения информации и помощи, касающейся как ХОБЛ, так и изучаемого сопутствующего заболевания.

Физические тренировки: разработаны комплексы лечебной гимнастики (ЛГ) для больных ХОБЛ, дифференцированные в зависимости от вида сопутствующей патологии, и методические рекомендации по их выполнению. 30-дневный курс ЛГ проводился после обучения в «Пульмо-школе».

Перед началом и в процессе исследования на каждого респондента заполнялась регистрационная карта, включавшая: паспортные данные; данные анамнеза жизни; данные анамнеза ХОБЛ и изучаемых сопутствующих заболеваний; результаты обследования. Источником информации служили медицинская документация и сведения, полученные от респондента.

Было проведено комплексное исследование соматического и психологического статуса пациентов с использованием следующих методик:

1. Качественная оценка клинических симптомов ХОБЛ с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы.

2. .Толерантность к ФН по результатам теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ).

3. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) на спироанализато-ре «Диамант» согласно общепринятой методике с регистрацией следующих показателей: ЖЕЛ вдоха, ФЖЕЛ выдоха, ОФВь индекса Тиффно, ПОС, МОС25-75, прироста ОФВ, после проведения пробы с ингаляционным брон-ходилататором.

4. Психологические методы, включавшие оценку реактивной (ситуативной) и личностной (активной) тревожности (Тр и Тл соответственно) с помощью шкалы Спилбергера-Ханина, а также оценку уровня депрессии (УД) с использованием шкалы Цунга в адаптации Г.И. Балашовой.

Использование вышеперечисленных методик в 4-х подгруппах проводилось на этапе включения в исследование и через 12 месяцев наблюдения за пациентами.

Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1.

Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде M±SD, где М - выборочное среднее, SD (standard deviation) - стандартное отклонение. Качественные переменные сравнивали с помощью критериях 2 ши точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп). Дня анализа связей между изучаемыми признаками (корреляций) применяли параметрический метод Pearson и непараметрический -Spearman.

Результаты и обсуждение собственных исследований

Особенности клинико-психологического статуса больных ХОБЛ в сочетании с ГБ

Посредством корреляционного анализа выявлена и изучена взаимосвязь между показателями, характеризующими течение, клинико-психологический статус, особенности терапии ХОБЛ и показателями, характеризующими течение, особенности терапии ГБ у пациентов с сочетанной патологией (табл. 1-2).

Анализируемые параметры ХОБЛ: длительность ХОБЛ (1); число обострений ХОБЛ за последний год (2); число госпитализаций по поводу ХОБЛ за последний год (3); симптомы ХОБЛ (4-8); показатели психологического статуса (9-11); толерантность к ФН (12); показатели ФВД (13-21); прием бронхолитиков длительного действия (22).

Анализируемые параметры ГБ: длительность ГБ (23); число обострений ГБ за последний год (24); число госпитализаций по поводу ГБ за последний год (25); систолическое АД (26); диастолическое АД (27); терапия ГБ (28).

Таблица 1

Корреляция параметров у больных ХОБЛ с сопутствующей ГБ

Параметры ГБ Параметры ХОБЛ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

23 0.48 0.41 0,23 0,44 0,33 0,09 0,48 0,41 0,08 0,74 0.47

24 0.51 0.42 0,39 0,50 0,24 -0,18 0,38 0,42 0,53 0,35 0,34

25 -0,23 0.50 -0,11 0,05 0,27 0,23 0,43 0,19 0,34 0,49 0,29

26 0,39 0,38 0,24 -0,30 0,20 0,28 0.53 0,48 0,13 0,51 0,18

27 0,40 0,03 0,17 0,10 0,15 0,01 0,39 0,46 -0,09 0,16 -0,30

28 -0.53 -0,48 0,24 -0,40 -0,39 0,08 -0,45 -0,51 0,29 -0,19 0.31

Примечание. Здесь и в последующих таблицах знаком «_» выделены статистически достоверные значения коэффициентов корреляции

Таблица 2

Корреляция параметров у больных ХОБЛ с сопутствующей ГБ

Параметры ГБ Параметры ХОБЛ

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

23 -0.73 0,32 -0,68 -0.53 -0,51 0,22 -0,31 0,18 0,27 -0,10 -0,49

24 0,47 0,27 -0,60 0,09 0,30 -0,31 0,15 0,21 -0,20 0,09 -0,38

25 0,21 0,18 0,23 0,32 0,07 0,29 0,28 -0,03 0,14 0,27 0,31

26 -0,69 0,26 0,31 0,29 0,27 0,25 -0,31 0,15 0,25 0,16 0,26

27 -0.57 0,20 0,17 -0,31 0,06 0,19 0,20 0,06 0,22 -0,29 0,17

28 0,24 0,25 0,24 0,39 0,47 0.38 0,42 0,41 0,07 0,10 0,12

Как следует из табл. 1-2, более длительное и неблагоприятное течение ГБ, характеризующееся высокими цифрами АД и частыми обострениями (в т.ч. тяжелыми), приводит к ухудшению течения ХОБЛ у пациентов с микст-патологией: увеличению частоты обострений ХОБЛ, числа дней нетрудоспособности, выраженности клинических симптомов (одышки, нарушений сна и общего самочувствия), снижению толерантности к ФН, более низким показателям ФВД (ФЖЕЛ, ОФВь индекс Тиффно), возрастанию уровня Тр, Тл и депрессии, снижению комплайнса в отношении бронхолитических препаратов длительного действия. Выявленные корреляционные связи между показателем терапии сопутствующей ГБ и показателями течения ХОБЛ подтверждают, что медикаментозную коррекцию ГБ можно рассматривать как неотъемлемую часть реабилитации пациентов с ХОБЛ, так чем менее регулярна гипотензивная терапия, тем более выражены клинические проявления ХОБЛ (одышка, кашель, нарушение сна и общего самочувствия) и ниже значения показателей ФВД (ОФВь индекс Тиффно, ПОС, МОС 25-50). Таким образом, ГБ оказывает негативное влияние на течение ХОБЛ и психологический статус пациентов данной категории.

С другой стороны, ХОБЛ также может утяжелять течение сопутствующей ГБ и, в конечном счете, способствовать формированию «порочного круга». Так, более длительное и прогрессирующее течение ХОБЛ способствует более злокачественному течению ГБ с высокими цифрами АД и частым обострениям (в т.ч. тяжелым). О неблагоприятном течении заболевания косвенно свидетельствует тенденция к увеличению медикаментозной нагрузки с

целью коррекции АД у больных с частыми обострениями ХОБЛ, значительными нарушениями ФВД (ФЖЕЛ, ОФВ1; индекс Тиффно), высоким уровнем Тл и депрессии.

Комплексное обследование больных ХОБЛ в сочетании с ГБ и больных ХОБЛ выявило достоверные различия по исследуемым показателям. Так, количество обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ у больных первой группы превышало аналогичные показатели в группе сравнения в 2 и 1,7 раза соответственно (табл. 3), что согласуется с данными E.H. Чичериной и соавт. (2003), Е.И. Чазовой (2006).

Таблица 3

Количество обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ

у больных в исследуемых группах

Показатели Больные ХОБЛ в сочетании с ГБ,п=30 Больные ХОБЛ, п=30

Обострения Госпитализации 3,6+0,7 1,9+0,6 1,8+0,5* 1,1+0,8*

Примечание. Здесь и в последующих таблицах * - р <0,05 - различия между группами являются достоверными

Выявлена большая выраженность основных клинических проявлений ХОБЛ у пациентов с микст-патологией. Так, одышка и кашель беспокоили их в 2,5 и 1,7 раза больше соответственно; затруднение отхождения мокроты, нарушения сна и общего самочувствия также в большей степени были характерны для больных ХОБЛ в сочетании с ГБ (табл. 4). Аналогичные результаты представлены в работах Л.И. Дворецкого (2003).

Таблица 4

Выраженность симптомов ХОБЛ у больных в исследуемых группах

Симптомы, баллы Больные ХОБЛ в сочетании с ГБ, п=30 Больные ХОБЛ, п=30

Одышка 5,9±1,1 2,4±0,5*

Кашель 4,9±0,9 2,8±0,7*

Отхождение мокроты 4,2±1,0 3,4±0,5*

Нарушение сна 6,1±0,8 4,1±0,9*

Общая слабость 5,9±0,9 3,0±0,7*

Данные ТШХ продемонстрировали более низкую толерантность к ФН у больных с сочетанной патологией по сравнению с больными без ГБ (табл. 5),

что подтверждается исследованиями A.B. Глотова и соавт. (2008).

Таблица 5

_Толерантность к ФН у больных в исследуемых группах_

Показатель, м Больные ХОБЛ в сочетании с ГБ, п=30 Больные ХОБЛ,п=ЭО

ТШХ 367±9,1 402±7,6*

Выявлены достоверные различия показателей ФВД в исследуемых группах: у больных с микст-патологией имели место более выраженные нарушения БП по сравнению с больными ХОБЛ без изучаемой сопутствующей патологии (табл. 6). Аналогичные результаты были получены Н.В. Ивановой и соавт. (2006).

Таблица 6

Показатели ФВД у больных в исследуемых группах

Показатели Больные ХОБЛ в сочетании с ГБ, п=30 Больные ХОБЛ,п=30

ЖЕЛ,% 80,46±2,7 89,24±3,1*

ФЖЕЛ,% 77,86±2,4 84,15±3,0*

ОФВь % 65,25±2,3 71,69±2,1*

ОФВ1/ФЖЕЛ,% 61,35±2,2 67,98±2,2*

ПОС,% 56,05±2,5 64,39±2,9*

МОС25,% 54,35±2Д 62,42±2,4*

МС)С50,% 44,38±2,3 52,88±2,5*

МОС75,% 46,63±1,9 54,44±2,8*

Прирост ОФВь мл 69,8±2,1 74,6±2,5*

Больные с сочетанной патологией реагировали более высоким уровнем тревожности и депрессии на фрустрацию и оказались менее адаптированы к стрессовым ситуациям (табл. 7), что подтверждается данными О.В. Вдовиной (2005).

Таблица 7

Показатели психологического статуса больных в исследуемых группах

Показатели, баллы Больные ХОБЛ в сочетании с ГБ, п=30 Больные ХОБЛ, п=30

Тр Тл УД 44,9±5,8 47,1+5,2 41,8±7,5 38,6+4,8* 41,9+6,9* 35,8+6,5*

Исследование психологического статуса показало, что в первой группе доминировали лица с высокими значениями Тр и Тл (по 70,0%); соответственно равное количество (по 30,0%) составили лица с умеренными значениями, депрессия (легкая невротическая, маскированная) была диагностирована у 16,7% пациентов; тогда как в группе сравнения 100% составили лица с умеренной Тр, 36,7% - с высокой Тл, 63,3% - с умеренной Тл, депрессия не была диагностирована ни у одного пациента.

Таким образом, полученные результаты находятся в соответствии с данными исследований ряда авторов, современными научными концепциями, результатами проведенного корреляционного анализа и позволяют сделать вывод о наличии негативного влияния ГБ на течение ХОБЛ и психологический статус пациентов.

Особенности клинико-психологического статуса больных ХОБЛ в сочетании с ИБС

Посредством корреляционного анализа выявлена и изучена взаимосвязь между показателями, характеризующими течение, клинико-психологический статус, особенности терапии ХОБЛ и показателями, характеризующими течение, особенности терапии ИБС у пациентов с сочетанной патологией (табл. 8-9).

Анализируемые параметры ХОБЛ: длительность ХОБЛ (1); число обострений ХОБЛ за последний год (2); число госпитализаций по поводу ХОБЛ

за последний год (3); симптомы ХОБЛ (4-8); показатели психологического статуса (9-11); толерантность к ФН (12); показатели ФВД (13-21); прием бронхолитиков длительного действия (22).

Анализируемые параметры ИБС: длительность ИБС (23); число обострений ИБС за последний год (24); число госпитализаций по поводу ИБС за последний год (25); терапия ИБС (26).

Таблица 8

Корреляция параметров у больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС

Параметры ИБС Параметры ХОБЛ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

23 0.55 0,35 0.39 0,45 0.40 -0,09 0,29 0,50 0,65 0,34 0,29

24 0.41 0,47 0,27 0,34 0,30 0,15 0,31 0.44 0,33 0,49 0,48

25 0,45 0.67 0,35 0,28 0,20 0,10 0,18 -0,32 0,29 0,31 0,30

26 0,24 -0,45 0,19 -0,39 -0.42 -0,03 -0.40 0,27 -0,15 0,21 0,46

Таблица 9

Корреляция параметров у больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС

Параметры ИБС Параметры ХОБЛ

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

23 -0,85 0,29 -0.69 -0.57 0,18 0,11 -0.58 -0,46 -0,65 0,15 0,13

24 -0,40 0,19 0,32 0,28 -0,33 0,33 0,23 0,19 0,25 0,30 -0,04

25 0,17 -0,11 0,20 0,22 0,28 0,08 0,24 0,16 0,19 0,10 0,27

26 0,24 0,21 0,14 0,06 0,55 0,17 0,20 0,41 0,49 -0,02 0,30

Как следует из табл. 8-9, более тяжелое течение ИБС, характеризующееся наличием частых обострений и госпитализаций, приводит к ухудшению течения ХОБЛ у пациентов с микст-патологией: увеличению частоты обострений ХОБЛ, выраженности клинических симптомов (одышки, кашля, общего самочувствия), снижению толерантности к ФН, более низким показателям ФВД (ФЖЕЛ, ОФВь МОС 25-75), возрастанию уровня Тр, Тл и депрессии. Выявлены соответствующие корреляционные связи между показателем терапии сопутствующей ИБС и показателями течения ХОБЛ: чем менее адекватна антиангинальная терапия, тем больше частота обострений ХОБЛ, более выражены клинические проявления (одышка, кашель, нарушение сна), ниже значения показателей ФВД (индекс Тиффно, МОС 50-75) и выше УД, что подтверждает необходимость включения медикаментозной терапии ИБС в программу реабилитации пациентов с ХОБЛ. Таким образом, ИБС оказывает негативное влияние на течение ХОБЛ и психологический статус пациентов данной категории.

С другой стороны, ХОБЛ также может утяжелять течение сопутствующей ИБС и, в конечном счете, способствовать формированию «порочного круга». Так, длительное и прогрессирующее течение ХОБЛ способствует более тяжелому течению ИБС с увеличением частоты обострений и дней нетрудоспособности. О неблагоприятном течении заболевания косвенно свидетельствует тенденция к увеличению медикаментозной нагрузки у больных с

частыми обострениями ХОБЛ, нарушениями ФВД (индекс Тиффно, МОС 5075), высоким УД.

Комплексное обследование больных ХОБЛ в сочетании с ИБС и больных ХОБЛ выявило достоверные различия по исследуемым показателям. Так, количество обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ у больных второй группы превышало аналогичные показатели в группе сравнения в 2 и 1,6 раза соответственно (табл. 10). Аналогичные данные были получены в исследовании Л.И. Козловой и соавт. (2001).

Таблица 10

Количество обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ

у больных в исследуемых группах

Показатели Больные ХОБЛ в сочетании с ИБС, п=30 Больные ХОБЛ, п=30

Обострения Госпитализации 3,8+0,7 1,8±0,5 1,8+0,5* 1,1±0,8*

Выявлена большая выраженность основных клинических проявлений ХОБЛ у пациентов с микст-патологией. Так, одышка и кашель беспокоили их в 2,6 и 2 раза больше соответственно; затруднение отхождения мокроты, нарушения сна и общего самочувствия также в большей степени были характерны для больных ХОБЛ в сочетании с ИБС (табл. 11), что подтверждается исследованиями Ю. Шамуровой (2008).

Таблица 11

Выраженность симптомов ХОБЛ у больных в исследуемых группах

Симптомы, баллы Больные ХОБЛ в сочетании с ИБС, п=30 Больные ХОБЛ, п=30

Одышка 6,3±1,1 2,4±0,5*

Кашель 5,6±1,3 2,8±0,7*

Отаождение мокроты 4,3±0,9 3,4±0,5*

Нарушение сна 6,5±0,9 4,1±0,9*

Общая слабость 6,2±0,7 3,0±0,7*

Данные ТШХ продемонстрировали более низкую толерантность к ФН у больных с сочетанной патологией по сравнению с больными без ИБС

(табл. 12), что согласуется с данными Я.Н. Шойхет и Е.Б. Клестер (2008).

Таблица 12

_Толерантность к ФН у больных в исследуемых группах_

Показатель, м Больные ХОБЛ в сочетании с ИБС, п=30 Больные ХОБЛ, п=30

ТШХ 358±9,3 402+7,6*

Выявлены достоверные различия показателей ФВД в исследуемых группах: у больных с микст-патологией имели место более выраженные нарушения БП по сравнению с больными ХОБЛ (табл. 13). Аналогичные результаты представлены в работах H.A. Кароли и А.П. Реброва (2005).

Больные с сочетанной патологией реагировали более высоким уровнем тревожности и депрессии на фрустрацию и оказались менее адаптированы к стрессовым ситуациям (табл. 14), что подтверждается данными Ф.И. Беляло-ва (2007).

Таблица 13

Показатели ФВД у больных в исследуемых группах

Показатели Больные ХОБЛ в сочетании с ИБС, п=30 Больные ХОБЛ, п=30

ЖЕЛ,% 78,45±2,6 89,24±3,1*

ФЖЕЛ,% 72,56±2,8 84,15±3,0*

ОФВь % 60,25±2,7 71,69±2,1*

ОФВ1/ФЖЕЛ,% 53,58±2,9 67,98±2,2*

ПОС,% 50,72±2,5 64,39±2,9*

МОС25,% 48,24±1,9 62,42±2,4*

МОС50,% 42,58±2,2 52,88±2,5*

МОС75,% 44,27±2,7 54,44±2,8*

Прирост ОФВь мл 65,7±2,4 74,6±2,5*

Таблица 14

Показатели психологического статуса больных в исследуемых группах

Показатели, баллы Больные ХОБЛ в сочетании с ИБС, п=30 Больные ХОБЛ, п=30

Тр Тл УД 43,7+5,3 49,9±3,3 42,4±8,6 38,6+4,8* 41,9+6,9* 35,8±6,5*

Исследование психологического статуса показало, что во второй группе доминировали лица с высокими значениями Тр и Тл (56,7 и 90,0% соответственно); 43,3 и 10,0% составили лица с умеренными значениями соответствующих параметров, депрессия (легкая невротическая, маскированная) была диагностирована у 20,0% пациентов; тогда как в группе сравнения 100% составили лица с умеренной Тр, 36,7% - с высокой Тл, 63,3% - с умеренной Тл, депрессия не была диагностирована ни у одного пациента.

Таким образом, полученные результаты находятся в соответствии с данными исследований ряда авторов, современными научными концепциями, результатами проведенного корреляционного анализа и позволяют сделать вывод о наличии негативного влияния ИБС на течение ХОБЛ и психологический статус пациентов.

При анализе результатов исследования следует отметить, что в группах больных с сочетанной патологией преобладали лица со средним образованием и неработающие, причем среди работающих лиц на первое место выступали занятые на работе с неблагоприятными условиями труда: физические и психические перегрузки, переохлаждение, низкая заработная плата и т.п., что, в конечном счете, могло способствовать снижению их кооперативности и негативно влиять на течение как основного, так и сопутствующих заболеваний.

В исследуемых группах диагностировалась высокая частота заболеваний верхних дыхательных путей, что в большинстве случаев способствует более частому, тяжелому и длительному обострению основного заболевания (Ле-щенко И.В. и соавт., 2004). Также в исследуемых группах преобладали курящие и бросившие курить пациенты с индексом курящего человека более 10 пачка/лет, что можно рассматривать как достоверный фактор риска развития

как основного, так и сопутствующих заболеваний (Чучалин А.Г., 2007; Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е., 2008).

При непосредственном контакте у пациентов с сочетанной патологией выявлен низкий уровень знаний о ХОБЛ, редкое посещение «Пульмо-школы», скептицизм в отношении ЛГ.

Необходимость увеличения медикаментозной нагрузки у пациентов с сочетанной патологией, возможно, также способствовала ухудшению их комплайнса, что, в конечном счете, могло привести к снижению эффективности терапии и ухудшению течения как основного, так и сопутствующих заболевания. Полученные выводы согласуются с данными С.Н. Авдеева и Г.Е. Баймакановой (2008).

Рассматривая патогенетические аспекты влияния ИБС на течение ХОБЛ, следует отметить, что снижение общей сократительной способности миокарда при прогрессирующей ИБС ухудшает легочную гемодинамику, усиливает нарушение альвеолярного газообмена, приводя к дисбалансу газового состава крови в виде гипоксемии и гиперкапнии, и, как следствие, усугубляет течение ХОБЛ (Георгадзе З.О. и соавт., 2004; Кароли Н.А., Ребров А.П., 2005).

Симптомы, обусловленные ГБ, а также болевой кардиальный синдром при ИБС можно рассматривать в качестве стрессорных факторов как непосредственно усугубляющих течение ХОБЛ, так и опосредованно через негативное влияние на психологический статус пациентов. К аналогичным выводам пришли в своих работах B.C. Задионченко и соавт. (2003), Б.И. Гельцер и Т.А. Бродская (2008), Н.М. Коломоец и соавт. (2008).

Более высокий уровень тревожности и депрессии как результат взаимодействия физических, психических и социальных компонент делает пациентов с микст-патологией неконгруэнтными в психосоциальном плане и более уязвимыми к психоэмоциональным стрессам, затрудняя их психологическую и биологическую защиту и способствуя утяжелению течения ХОБЛ с возможным возникновением устойчивости к проводимой терапии (Оганов Р.Г., 2004; Вознесенская Т.Г., 2006; Белялов Ф.И., 2007).

В свою очередь, прогрессирующее течение ХОБЛ способно усугубить течение сопутствующей патологии, приводя к формированию «порочного круга».

Клиническая эффективность реабилитационных программ у больных ХОБЛ в сочетании с ГБ

В результате применения комплексной реабилитационной программы у больных ХОБЛ в сочетании с ГБ через 12 месяцев наблюдения выявлена достоверная положительная динамика исследуемых показателей, свидетельствующая о выраженных положительных изменениях соматического и психологического статуса данной категории пациентов, тогда как у больных, которым была назначена только стандартная медикаментозная терапия, отмечена отрицательная динамика ряда показателей (исходные значения в исследуемых группах достоверных различий не имели, р>0,05).

В группе больных, прошедших курс реабилитации, снизилось количество обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ через 12 месяцев (рис. 1).

ЕЭ До реабилитации

□ Исходно

0 Через 12 месяцев

* р <0,05 — различия между группами являются достоверными

Обострения Госпитализации

Рисунок 1. Динамика количества обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ у больных с сочетанной патологией

После курса реабилитации пациенты отметили уменьшение выраженности клинических симптомов ХОБЛ (рис. 2).

Одышка

Кашель

Отхождекие мокроты

Нарушение сна

Общая слабость

0 2 4 6 8

Рисунок 2. Динамика выраженности симптомов ХОБЛ у больных с сочетанной патологией

Анализ данных ТШХ выявил положительную динамику толерантности к ФН в группе больных, прошедших курс реабилитации через 12 месяцев наблюдения (табл. 15).

3,6±0,7 , „ 3,5±0,7 3,4*0,6.'

1,9±0,6 1,8±0,6 й

1,9±0,7

шл Шшш

1 подгруппа 2 подгруппа 1 подфуппа 2 подгруппа

|реабилитации 0 Исходно И Через 12 месяцев

* р <0,05 - различия между группами являются достоверными

Таблица 15

Толерантность к ФН у больных ХОБЛ с сочетанной патологией

Показатель, м Больные ХОБЛ в сочетании с ГБ, п=30 Больные ХОБЛ в сочетании с ГБ, п=30

до реабилитации через 12 месяцев исходно через 12 месяцев

тшх 367±9,1 414+8,6* 368±8,2 370+7,7

Нужно отметить, что анализ ФВД через 12 месяцев не выявил достоверных различий ее показателей (табл. 16).

Таблица 16

Показатели ФВД у больных ХОБЛ с сочетанной патологией

Больные ХОБЛ Больные ХОБЛ

Показатели в сочетании с ГБ, п=30 в сочетании с ГБ. п=30

ДО реабилитации через 12 месяцев исходно через 12 месяцев

ЖЕЛ,% 80,46±2,7 81,81+2,8 80,54+2,9 78,39+2,6

ФЖЕЛ,% 77,86±2,4 78,75+2,3 77,64+2.3 75,44+2,8

ОФВь% 65,25±2,3 66,26+1,8 65,32+2,4 64,41+2,1

ОФВ1/ФЖЕЛ,% 61,35+2,2 62,13+2,6 61,20+2,7 60,88+1,7

ПОС,% 56,05+2,5 57,11+2.2 55,75+2,8 55,66+2,7

МОС25,% 54,35+2,1 56,44+2,1 53,95+2,3 52,16+2,4

МОС50,% 44,38+2,3 45,25+2,3 44,08+2,5 42,78+2,2

МОС75,% 46,63+1.9 47,39+2,5 46,13+2,1 45,41+2,3

Прирост ОФВ |, мл 69,8+2.1 70.3+2,4 70,1+2.5 70,1+2,3

Э До реабилитации

Ш Исходно

ЕЗ Через 12 месяцев

* р <0,05 - различия между группами являются достоверными

0 15 30 45 60

Рисунок 3. Динамика показателей психологического статуса больных с сочетанной патологией

Положительные изменения психологического статуса состояли преимущественно в снижении уровня Тр, причем ни у одного пациента не зафиксированы высокие значения этого показателя, тогда как до начала реабилитационного курса данная категория доминировала (70,0%); 23,3% составили лица с низкой Тр (до реабилитации они отсутствовали); следует отметить, что на 23,3% снизилось количество пациентов с высоким уровнем Тл. Де-

прессия не была диагностирована ни у одного пациента, а до начала курса реабилитации лица с легкой депрессией ситуативного (невротического) гене-за составляли 16,7% (рис. 3, табл. 17).

Таблица 17

Уровни тревожности и депрессии у больных с сочетанной патологией

Больные ХОБЛ Больные ХОБЛ

Показатели в сочетании с ГБ, п=30 в сочетании с ГБ, п=30

до реабилитации через 12 месяцев исходно через 12 месяцев

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Тр высокая 21 70,0 - - 20 66,7 17 56,7

Тр умеренная 9 30,0 23 76,7 10 33,3 13 43,3

Тр низкая - - 7 23,3 - - - -

Тл высокая 21 70,0 14 46.7 22 73,3 21 70,0

Тл умеренная 9 30,0 16 53,3 8 26.7 9 30,0

Тл низкая - - - - - - - -

Депрессия

маскированная 5 16,7 - - 6 20,0 7 23,3

Клиническая эффективность реабилитационных программ у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС

В результате применения комплексной реабилитационной программы у больных с сочетанной патологией через 12 месяцев наблюдения выявлена достоверная положительная динамика исследуемых показателей, свидетельствующая о выраженных положительных изменениях соматического и психологического статуса данной категории пациентов, тогда как у больных, которым была назначена только стандартная медикаментозная терапия, отмечена отрицательная динамика ряда показателей (исходные значения в исследуемых группах достоверных различий не имели, р>0,05).

В группе больных, прошедших курс реабилитации, снизилось количество обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ через 12 месяцев (рис. 4).

жщ //////

шшж //////

//////

Тввн&Шк

щият //////

ВаазаА!

«ййййй Ш

Ш ''Ш

К««"

/МХА1

ШЩ Мт

2,1±0,5

1,9±0,5

3 подгруппа 4 подгруппа Обострения

3 подгруппа 4 подгруппа Госпитализации

Ш До реабилитации

И Исходно

0 Через 12 месяцев * р <0,05 - различия между группами являются достоверными

Рисунок 4. Динамика количества обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ у больных с сочетанной патологией

После курса реабилитации пациенты отметили уменьшение выраженности клинических симптомов ХОБЛ (рис. 5).

Одышка

Кашель

Отхождение мокроты

Нарушение сна

Обшэя слабость

ШШ.\

.......■

Л1,1 ;2

6,3±1,

тШ2ШШЩ\1¿о,;

6,5+0,9

ШШШШШШ б'5+0,9

6,2±0,7

3.2+0.6*

бШ^ШШШЩщ 6Д±1,2

3 До реабилитации

0 Исходно

0 Через 12 месяцев

* р <0,05 - различия между группами являются достоверными

0 2 4 6 8

Рисунок 5. Динамика выраженности симптомов ХОБЛ у больных с сочетанной патологией Анализ данных ТШХ выявил положительную динамику толерантности к ФН в группе больных, прошедших курс реабилитации через 12 месяцев наблюдения (табл. 18).

Таблица 18

Показатель, м Больные ХОБЛ в сочетании с ИБС, п=30 Больные ХОБЛ в сочетании с ИБС, п=30

до реабилитации через 12 месяцев исходно через 12 месяцев

ТШХ 358+9,3 408+9,5* 359+8,4 360+8,6

Таблица 19

Показатели ФВД у больных ХОБЛ с сочетанной патологией

Показатели Больные ХОБЛ в сочетании с ИБС, п=30 Больные ХОБЛ в сочетании с ИБС, п=30

до реабилитации через 12 месяцев исходно через 12 месяцев

ЖЕЛ,% 78,45±2,б 79,67+2,2 78,60+2,1 77,54+2,9

ФЖЕЛ,% 72,56+2,8 73,45+2,7 72,71+2,4 71,21+1,9

ОФВь% 60,25+2,7 61.44+2,5 59,89+2,3 58,27+2,5

ОФВ,/ФЖЕЛ,% 53,58+2,9 54,22+2,1 53,34+2,7 52,64+2,8

ПОС,% 50,72+2,5 51,62+2,3 50,04+2,1 49,45+2,5

МОС25,% 48.24+1.9 49,58+2,4 48,23+2,5 46,76+2,2

МОС50,% 42,58+2,2 43,65+2,6 41,62+2,5 40,59+2,3

МОС75,% 44,27+2.7 45,24+1,9 43,78+2,4 42,24+2,3

Прирост ОФВ],

мл 65,7+2,4 66,3+2,6 66,4+2,3 66,4+2,1

Нужно отметить, что анализ ФВД через 12 месяцев не выявил достоверных различий ее показателей (табл. 19).

Положительные изменения психологического статуса состояли преимущественно в снижении уровня Тр, причем ни у одного пациента не зафиксированы высокие значения этого показателя, тогда как до начала реабилитационного курса данная категория составляла 56,7%; у 16,7% лиц выявлена низкая Тр (до реабилитации они отсутствовали); следует отметить, что на 20% снизилось количество пациентов с высоким уровнем Тл. Депрессия не была диагностирована ни у одного пациента, а до начала курса реабилитации лица с легкой депрессией ситуативного (невротического) генеза составляли 20,0% (рис. 6, табл.20).

@ До реабилитации

0 Исходно

й Через 12 месяцев

* р <0,05 - различия между группами являются достоверными

Рисунок 6. Динамика показателей психологического статуса у больных ХОБЛ с сочетанной патологией

Таблица 20

Уровни тревожности и депрессии у больных с сочетанной патологией

Больные ХОБЛ Больные ХОБЛ

Показатели в сочетании с ИБС, п=30 в сочетании с ИБС, п=30

до реабилитации через 12 месяцев исходно через 12 месяцев

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Тр высокая 17 56,7 - - 16 53,3 22 73,3

Тр умеренная 13 43,3 25 83,3 14 46,7 8 26,7

Тр низкая - - 5 16,7 - - - -

Тл высокая 27 90,0 21 70,0 25 83,3 28 93,3

Тл умеренная 3 10,0 9 30,0 5 16,7 2 6,7

Тл низкая - - - - - - - -

Депрессия

маскированная 6 20,0 - - 6 20,0 8 26,7

Тр

Тл

УД

43,7±5,3 35,6±5,4*

44,5±5,4 45,9±3,9 49,9±3,3 45,8±3,9 I Д 49,1±3,6

50,2±3,2

42,4±8,6 37,8±6,6 41,2±7,8 43,9±8,6

15

30

45

60

Таким образом, использование комплексного подхода, дифференцированного в зависимости от характера сопутствующей соматической патологии, при планировании программ реабилитации для больных ХОБЛ с соче-танной патологией, способствует оптимизации лечебно-профилактического процесса у пациентов данной категории.

ВЫВОДЫ

1. Наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (ИБС, ГБ) ухудшает клиническое течение ХОБЛ и психологический статус пациентов, что проявляется увеличением количества обострений основного заболевания и числа госпитализаций, связанных с обострением ХОБЛ, усилением выраженности основных клинических симптомов ХОБЛ и тревожно-депрессивных нарушений, снижением толерантности к ФН, ухудшением всех анализируемых спирометрических показателей.

2. Выявлены основные взаимосвязи между характером течения ХОБЛ, клиническими, инструментальными и психологическими показателями у больных ХОБЛ в сочетании с ГБ; ИБС, свидетельствующие о наличии феномена взаимоотягощения у пациентов данной категории.

3. Применение комплексной реабилитационной программы, разработанной с учетом сопутствующей ГБ, приводит к достоверным положительным изменениям клинико-психологического статуса пациентов с ХОБЛ: уменьшению количества обострений ХОБЛ и снижению числа госпитализаций и дней нетрудоспособности (в 1,8 и 1,9 раз соответственно), снижению выраженности клинических проявлений ХОБЛ (одышки, кашля, количества мокроты, нарушений сна, общего самочувствия), повышению толерантности к ФН, снижению уровня Тр, Тл и депрессии у данной категории пациентов.

4. Применение комплексной реабилитационной программы, разработанной с учетом сопутствующей ИБС, приводит к достоверным положительным изменениям клинико-психологического статуса пациентов с ХОБЛ: уменьшению количества обострений ХОБЛ и снижению числа госпитализаций и дней нетрудоспособности (в 1,7 и 1,4 раз соответственно), снижению выраженности клинических проявлений ХОБЛ (одышки, кашля, количества мокроты, нарушений сна, общего самочувствия), повышению толерантности к ФН, снижению уровня Тр, Тл и депрессии у данной категории пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ХОБЛ с сопутствующей соматической патологией необходимо использовать комплексные дифференцированные программы реабилитации с целью повышения эффективности лечебно-профилактического процесса, улучшения КЖ данной категории пациентов и снижения материальных затрат, связанных с ХОБЛ.

2. Рекомендуется корректировать образовательные программы для больных ХОБЛ с учетом сопутствующей соматической патологией и акцентом на физические и психологические методы реабилитации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кожевникова С.А. Рационализация лечебно-профилактических мероприятий у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей гипертонической болезнью / С.А. Кожевникова, A.B. Будневский // Врач - аспирант. - 2011. - № 1 (44). - С. 82-87.

2. Особенности терапии и реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей патологией / С.А. Кожевникова, A.B. Будневский, В.О. Лукашов, A.B. Разворотнев // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья.-2011.-№43 (I квартал).-С. 8-16.

3. Будневский A.B. Рационализация терапии хронической обструктивной болезни легких в амбулаторной практике / A.B. Будневский, О.В. Лукашов, С.А. Кожевникова // Прикладные информационные аспекты медицины. -2011.-Т. 14, №1.-С. 15-24.

4. Кожевникова С.А. Хроническая обструктивная болезнь легких и гипертоническая болезнь: особенности клинико-психологического статуса и реабилитации у больных с сочетанной патологией / С.А. Кожевникова, A.B. Будневский // Прикладные информационные аспекты медицины - 2011. - Т. 14, №1.-С. 30-38.

5. Кожевникова С.А. Клиническая эффективность комплексной реабилитационной программы у больных хронической обструктивной болезнью легких и гипертонической болезнью / С.А. Кожевникова, A.B. Будневский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2011. - Т. 10, № 1,-С. 202-207.

6. Кожевникова С.А. Хроническая обструктивная болезнь легких и ишемиче-ская болезнь сердца: особенности клинико-психологического статуса и реабилитации у больных с сочетанной патологией / С.А. Кожевникова, A.B. Будневский // Врач - аспирант. - 2011. - № 2.2 (45). - С. 277-282.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ГБ - гипертоническая болезнь

ЖЕЛ- жизненная емкость легких

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КЖ - качество жизни

ЛГ-лечебная гимнастика

МОС - мгновенная объемная скорость

ОФБ$1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ПОС - пиковая объемная скорость

Тл - тревожность личностная

Тр - тревожность реактивная

ТШХ - тест с 6-минутной ходьбой

УД-уровень депрессии

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФН - физическая нагрузка

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

Подписано в печать 14.09.2011 г. Формат 60x84/16. Гарнитура «Times New Roman». Печать цифровая. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,6. Тираж 100. Заказ 159. Типография «Скоропечатня» 394000, Воронеж, ул. Никитинская, д. 8А, оф. 700, тел.:(473) 228-52-38

Актуальность темы

В последние десятилетия? хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), являясь одним из- наиболее распространенных, хронических заболеваний легких, представляет важнейшую медико-социальную проблему, отличается- широкой распространенностью, приводит к экономическим потерям вследствие временной; нетрудоспособности и инвалидности, характеризуется неблагоприятным; прогнозом? [26-61,95^99; 131,161,211]р, По данным проводившихся эпидемиологических. исследований в мире зарегистрировано, около 600 млн. больных ХОБЛ, что в структуре бронхолегочной патологии составляет среди мужчиш и женщин: 9,3 и 7,3%, а среди курящих достигает 26^2 и 23,7% соответственно[101,116; 160,17V, 186];.В популяции лиц?старше 55 лет: болеют ХОБЛ1 околов 10% (ООЫУ, 2006): В последние годы сформировалась отчетливая тенденция роста количества' тяжелых форм'заболевания и уровня смертности [26,36,79,131,142,182,211]. По прогнозу Всемирной организации здравоохранения к 2020 году в структуре общей патологии ХОБЛ займет 5-е место; а В:структуре смертности ■ переместится с 4-го на 2-е место [116]. ХОБЛ является причиной выхода на инвалидность в- 26% случаев от общего числа'первичного выхода на.инвалидность вследствие болезней; органов дыхания ; [-16,95; 113]. ХОБЛ является;причиной смерти у. 2,75 млн. человек;в год . [36,131,171]. Несмотря на интенсивное развитие инновационных медицинских технологий, при ХОБЛ до настоящего времени сохраняются недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость лечения не только для пациента, но и для государства, неудовлетворительное; качество жизни (КЖ) пациентов [16,79,99,101,131,161]. Таким образом, ХОБЛ является одной из серьезных и важнейших проблем здравоохранения во всех странах независимо от уровня их развития [26,61,95,141,171,211].

Анализ вышеуказанных неблагоприятных тенденций показал, что1 их наличие на фоне бурного развития основных направлений традиционной терапии и новых методов лечения наравне с рядом общих причин может быть объяснено плохим контактом медицинского персонала с больным, низким уровнем знаний последнего о своем заболевании, неумением пользоваться полученной информацией на практике [26,62,99,108,160,161]. Отсутствие у пациента осознанного подхода к лечебно-профилактическим мероприятиям, навыков самоконтроля и самоведения является наиболее значимым неблагоприятным фактором, влияющим на прогноз ХОБЛ [37,195,204,205].

Как следствие этого в большинстве основных отечественных и международных руководствах по диагностике и лечению ХОБЛ первым пунктом ведения больных является их обучение с целью развития партнерства в борьбе с болезнью [26,61,62,91,95,131,141,171,1-76,193,211]. Кроме того, образование можно рассматривать как новую нетрадиционную форму психологической и психотерапевтической помощи, являющейся неотъемлемой частью лечения и реабилитации данной категории пациентов [8,13,16;36;78,201].

Физическая реабилитация занимает не менее важное место в общем плане ведения больных ХОБЛ, поскольку физические нагрузки (ФН) являются для большинства из них фактором, усугубляющим течение заболевания [97,108,111]; с другой стороны, ограничение физической активности способствует, увеличению распространенности ХОБЛ и ее тяжести [9,98,119,151, 203].

Комплексный подход к организации реабилитации данной категории пациентов, ключевыми моментами которой являются образовательные программы и физические тренировки, позволяет повысить толерантность к физическим и психическим нагрузкам, эффективность проводимой терапии, замедлить или даже остановить прогрессирование заболевания, восстановить социальный и профессиональный статус, улучшить КЖ, снизить уровень смертности [24,27,36,41,87,106,151].

Согласно данным многочисленных исследований, имеет место высокая встречаемость сочетания ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологии в клинической практике (около 62% в структуре заболеваемости средних и старших возрастных групп), в частности, ХОБЛ и ишемическая болезнь сердца (ИБС), ХОБЛ и гипертоническая^ болезнь (ЕБ) [3;30;51,53', 113; II5; 117,1'35Ц 75]- причем ряд научных публикаций свидетельствует о наличии многочисленных и сложных патогенетических связей между ХОБЛ и сопутствующей ей патрло-гией, приводящих в.большинстве.случаев• к возникновению феномена взаимоотягощения; который может служить^ ограничительным фактором- в.-достижении стабилизации ХОБЛ, снижая; вероятность благоприятного прогноза трудоспособности и жизни [6,62,74,83,115,147,173,198]! Однако «закономерность» такого сочетания, патогенетические взаимосвязи и прогностическая значимость изучены- недостаточно, а полученные результаты, часто- противоречивы. .; ' ' ;

Практически отсутствуют исследования, базирующиеся на комплексной оценке влияния вышеуказанной патологии на соматический и психологический статус: пациентов с ХОБЛ. Многие остаются на уровне научных: разработок, имеющих несомненное значение для клиники,.но в практической деятельности врачей мало учитываемых и используемых. Так, в доступной нам; современной литературе мы не нашли работ, оценивающих; эффективность комплексных лечебно-реабилитационных программ у больных ХОБЛ, разработанных.с учетом характера сопутствующей соматической патологии. Таким, образом, представляется чрезвычайно актуальным изучение этой проблемы с целью оптимизации лечебно-профилактического процесса и улучшения КЖ данной категории*пациентов5.

Цель и задачи исследования .,.',<;.

Целью диссертационной работы является повышение клинической эффективности комплексной терапии больных ХОБЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (ГБ, ИБС) на основе разработки и применения комплексных реабилитационных программ.

Задачи исследования

1. Оценить влияние сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ГБ, ИБС) на клиническое течение ХОБЛ средней тяжести.

2. Разработать комплексные реабилитационные программы для больных ХОБЛ средней тяжести с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (ГБ, ИБС).

3. Проанализировать эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ с сопутствующей соматической патологией (ГБ, ИБС) и динамику психологического статуса пациентов.

4. Изучить клиническую эффективность комплексных реабилитационных программ, реализуемых в рамках, программы обучения больных ХОБЛ в форме городской «Пульмо-школы», дифференцированных в зависимости от характера сопутствующей соматической патологии (ГБ, ИБС).

Научная новизна исследования

1. Изучены клинико-психологические особенности больных ХОБЛ средней степени тяжести с сопутствующей ГБ, ИБС, влияющие на комплаенс пациентов и эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

2. Использован комплексный подход, дифференцированный в зависимости от характера сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ГБ, ИБС), при разработке лечебно-реабилитационных программ для больных ХОБЛ-при обучении в городской «Пульмо-школе».

3. Показана клиническая эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ с сопутствующей патологией сердечнососудистой системы, включающих рационально сочетающиеся физические и психологические методы реабилитации.

Практическая значимость

1. Использование комплексных реабилитационных программ, дифференцированных в зависимости от характера сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (ГБ, ИБС) в терапии ХОБЛ с сочетанной патологией позволяет повысить клиническую эффективность лечебно-профилактических мероприятий у данной категории пациентов.

2. Разработанная методика способствует повышению эффективности применения образовательных программ и коррекции психологических нарушений у больных ХОБЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (ГБ, ИБС).

3. Результаты исследования'могут быть использованы в широкой клинической практике специалистами, как терапевтического профиля, так и психотерапевтами и врачами лечебной физической культуры (ЛФК), а также при составлении обучающих программ в медицинских учебных заведениях России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сопутствующая сердечно-сосудистая патология (ГБ, ИБС) оказывает достоверное негативное влияние на течение ХОБЛ и психологический' статус пациентов, заключающееся в увеличении количества обострений основного заболевания, числа госпитализаций, связанных с обострением ХОБЛ, выраженности основных клинических симптомов ХОБЛ, снижении толерантности к ФН, ухудшении показателей ФВД, возрастании уровней реактивной (ситуативной) и личностной (активной) тревожности и депрессии.

2. Использование в рамках городской «Пульмо-школы» комплексной реабилитационной программы у больных ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологией (ГБ, ИБС) приводит к достоверному повышению эффективности терапии ХОБЛ (уменьшению количества обострений и снижению числа госпитализаций и дней нетрудоспособности, снижению выраженности основных клинических проявлений, повышению толерантности к ФН, снижению уровней реактивной (ситуативной) тревожности и депрессии).

3. В комплексное обследование данной категории пациентов необходимо включать наряду с клинико-функциональными и психологические методы обследования, что позволит реализовать индивидуализированный подход к каждому пациенту при планировании комплексных реабилитационных программ.

Внедрение

Результаты исследования апробированы и внедрены в'Практическую работу городской пульмонологической школы г. Воронежа, пульмонологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж «ГКБСМП №1»; в учебную и клиническую практику кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО, кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные результаты докладывались» и обсуждались на четвертой международной научной конференции «Донозология» (Санкт-Петербург, 2008), научно-практических семинарах кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО (2009-2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в региональных1 и центральных изданиях, в т.ч. 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 142 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов, прак

108 ВЫВОДЫ

1. Наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (ИБС, ГБ) ухудшает клиническое течение ХОБЛ и психологический статус пациентов, что проявляется увеличением количества обострений основного заболевания и числа госпитализаций, связанных с обострением ХОБЛ, усилением выраженности основных клинических симптомов ХОБЛ и тревожно-депрессивных нарушений, снижением толерантности к ФН, ухудшением спирометрических показателей.

2. Выявлены основные взаимосвязи между характером течения ХОБЛ, клиническими, инструментальными и психологическими показателями у больных ХОБЛ в сочетании с ГБ; ИБС, свидетельствующие о наличии феномена взаимоотягощения у пациентов данной категории.

3. Применение комплексной реабилитационной программы, разработанной с учетом сопутствующей ГБ, приводит к достоверным положительным изменениям клинико-психологического статуса пациентов с ХОБЛ: уменьшению количества обострений ХОБЛ и снижению числа госпитализаций и дней нетрудоспособности (в 1,8 и 1,9 раз соответственно), снижению выраженности клинических проявлений ХОБЛ (одышки, кашля, количества мокроты, нарушений сна, общего самочувствия), повышению толерантности к ФН, снижению уровня Тр, Тл и депрессии у данной категории пациентов.

4. Применение комплексной реабилитационной программы, разработанной с учетом сопутствующей ИБС, приводит к достоверным положительным изменениям клинико-психологического статуса пациентов с ХОБЛ: уменьшению количества обострений ХОБЛ и снижению числа госпитализаций и дней нетрудоспособности (в 1,7 и 1,4 раз соответственно), снижению выраженности клинических проявлений ХОБЛ (одышки, кашля, количества мокроты, нарушений сна, общего самочувствия), повышению толерантности к ФН, снижению уровня Тр, Тл и депрессии у данной категории пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ХОБЛ с сопутствующей соматической патологией необходимо использовать комплексные дифференцированные программы реабилитации с целью повышения эффективности лечебно-профилактического процесса, улучшения КЖ данной категории пациентов и снижения материальных затрат, связанных с ХОБЛ.

2. Рекомендуется корректировать образовательные программы для больных ХОБЛ с учетом сопутствующей соматической патологией и акцентом на физические и психологические методы.