Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Профилактика прогрессирования хронической болезни почек у детей с обструктивными уропатиями на основе клинико-функционального мониторинга

На правах рукописи

Терёхин Сергей Сергеевич

ПРОФИЛАКТИКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ С ОБСТРУКТИВНЫМИ УРОПАТИЯМИ НА ОСНОВЕ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО МОНИТОРИНГА

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

005540595

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

ЗДН. РФ, доктор медицинских наук, профессор Маковецкая Галина Андреевна Официальные оппоненты:

Захарова Людмила Игоревна - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра детских болезней, профессор кафедры

Вялкова Альбина Александровна - ЗВ РФ, ЗДН РФ, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской педиатрии, заведующий кафедрой

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

диссертационного совета Д 208.085.04 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан «^»/^^2013 г.

Защита диссертации состоится

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.С. Гасилина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе сложилось однозначное мнение - повсеместно наблюдается рост хронической болезни почек (ХБП) как у взрослых, так и у детей. Классификация и стратификация ХБП принята нефрологичееким сообществом (Земченков А.Ю., Томилина H.A., 2004; Томилина H.A., Бикбов Б.Г., 2005; Игнатова М.С., 2010, 2011; Hogg R.J. et al., 2003, 2006). Концепция ХБП разработана экспертами рабочей группы национального почечного фонда США - NKF/KDOQI (National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), 2002. Впервые термин «хроническая болезнь почек» в педиатрии был применён в 2003 году R.J.Hogg и соавт. Рекомендации K/DOQI, 2003 года определяют ХБП не зависимо от возраста больного как наличие повреждения почек в течение 3-х и более месяцев, характеризующееся структурными или функциональными нарушениями почек с или без снижения скорости клубочковой фильтрации (Hogg R.J. et al., 2003). Для снижения тяжёлых медико-социальных последствий ХБП необходимо проводить профилактику её прогрессирования с учётом различных причин, способствующих её развитию: врождённая, приобретённая или наследственная патология почек. В нашем исследовании мы обратили внимание на обструктивные уропатии -гидронефроз, мегауретер. По современным представлениям обструктивные уропатии входят в состав так называемого CAKUT синдрома (congenitae anomalies kidney urinary tract), врождённые анатомические аномалии почек и мочевого тракта. Впервые синдром появился в статье Gerkes Е., Nischinura Н., 1998, о роли ангиотензина в формировании аномалий органов мочевой системы у мышей и человека. CAKUT синдром составляет около 30% от всех диагностированных пренатально и около 50% всех случаев пальпируемой абдоминальной массы у новорождённых (Тока H.K. et al., 2010; Pope IV J.C. et al., 1999). По данным различных авторов CAKUT синдром является основной причиной ХПН у младенцев и детей раннего возраста (Nakanishi К., Joshikawa N., 2003). На данный момент в большинстве развитых стран CACUT синдром составляет до 2/3 случаев развития терминальной стадии ХБП у детей. Гак, по результатам исследования ltalkid (1197 пациентов), гипоплазия в сочетании с мальформацией мочевых путей являлась причиной развития терминальной стадии ХБП в 53,6% случаев, изолированная гиподисплазия - в 13,9%, тогда как на гломерулярные болезни приходилось только 6,8%. Похожие результаты получены в Бельгии: CACUT синдром составлял 59% всех случаев ХБП стадии 3 и выше, США: CACUT синдром - 48%, врожденные нефропатии - 10%, гломерулонефрит - 14% (Annual report. Rockville, MD: The EMMES Corporation; 2008). Врождённые обструктивные уропатии составляют 41% среди всех причин, приводящих к формированию ХПН в детском возрасте в России (Молчанов Е.А., 2011), по данным G.liolinberg. 2010, обструктивные уропатии и другие врождённые аномалии почек - в качестве причины ХПН у детского населения составляют 34%.

Успехи в изучении естественного течения и последствий урологических пороков развития, а также хирургической техники, привели к необходимости междисциплинарного подхода ко многим урологическим состояниям (Гобе Р., Лойманн Э., 2010). В настоящее время сформировалось понимание, что дети с аномалиями развития органов мочевой системы нуждаются в длительном наблюдении не только уролога, но и нефролога, в проведении нефропротективной стратегии. В этом направлении имеются немногочисленные наблюдения (Паунова С.С., Длин Д.В., 2010, 2011). Учитывая актуальность проблемы ХБП в клинической практике, в частности, в связи с обструктивными уропатиями, мы пришли к необходимости проведения настоящего исследования.

Цель исследования: на основе клинико-функционального мониторинга детей с врождёнными обструктивными уропатиями разработать ренопротективную стратегию профилактики прогрессирования хронической болезни почек.

Задачи исследования:

1. Проанализировать частоту встречаемости обструктивных уропатий в качестве причин в развития ХПН в Самарской области и по материалам профилактических осмотров урологом в рамках выполнения региональной целевой программы «Репродуктивное здоровье мальчиков».

2. Изучить катамнез детей с обструктивными уропатиями, пролеченных за период 1999-2006 годы, не получавшими нефроиротекцию.

3. Провести проспективное наблюдение детей с обструктивными уропатиями с определением в динамике скорости клубочковой фильтрации, теста на микроальбуминурию с использованием индивидуальных нефропротективных программ.

4. Разработать математическую модель формирования ХБП с патогенетической оценкой содержания ИЛ-18, МСР-1 в крови и моче у детей с врождённой обструктивной уропатией.

5. Представить прогностическую модель развития ХБП у детей с врождённой обструктивной уропатией на основе дискриминантного анализа результатов исследования.

6. На основе проведённого исследования разработать алгоритм междисциплинарного ведения детей с обструктивными уропатиями с применением комплекса мер, направленных на предупреждение прогрессирования ХБП.

Научная новизна

• Приоритетно осуществлён подход к обструктивным уропатиям (гидронефроз, уретерогидронефроз, мегаурстер) как к пациентам с хронической болезнью почек с определением её стадий.

• С учётом стадии ХБП впервые внедрён индивидуальный комплекс ренопротективной терапии с использованием ингибиторов АПФ для профилактики прогрессирования ХБП.

• Оптимизирована диагностика поражения почек при врождённых обструктивных уропатиях. По материалам настоящего исследования получены два удостоверения на рационализаторские предложения: № 201 от 16 мая 2012 года «Способ определения показаний к проведению нефропротективной терапии у детей с обструктивными уропатиями» и № 202 от 5 июня 2012 года, «Способ диагностики поражения почек и определение показаний к проведению нефропротективной стратегии на основе нефробиопсии у детей с обструктивными уропатиями».

• Впервые в работе осуществлён комплексный подход к оценке поражения почек при обструктивных уропатиях с использованием визуализирующих методов (УЗИ. рентгенологических исследований); функциональных тестов (СКФ. теста на альбуминурию); иммунологических (исследование МСР-1, ИЛ-18 в крови и моче); морфологического метода анализа биоптатов почек и мочеточникового сегмента, что позволило верифицировать степень участия почек, стадии развития хронической болезни почек при данной патологии.

• Системный подход к ребёнку с обструктивной уропатией позволил улучшить прогноз, предупредить инвалидизацию ребёнка. На основе анализа реального течения хронической болезни почек у детей с врождёнными обструктивными уропатиями (гидронефроз, мегауретер) разработаны алгоритмы междисциплинарного ведения детей с оценкой функции почек, а также индивидуальные математические модели, оценивающие эффективность нефропротективной терапии.

Практическая значимость

Проведение массового обследования мальчиков от 2-х до 17 лет уроандрологом позволил выявить реальную частоту скрыто протекающей, ^диагностированной патологии мочеполовой системы. Врождённые обструктивные уропатии, впервые выявленные, составили 1,4% от всех осмотренных детей. Это позволило в организационном плане улучшить раннюю диагностику патологии мочеполовой системы у мальчиков путём обязательных ультразвуковых исследований, независимо от возраста.

На основе полученных результатов, проведения клинико-функционального мониторинга осуществлено раннее выявление формирования хронической болезни почек у детей с обструктивными уропатиями. Разработанный комплекс нефропротекции позволил оптимизировать процесс реабилитации больных с данной патологией, улучшить прогноз, предупредить развитие терминальной ХПН. Результаты ретро- и проспективного исследования расширяют представления педиатров об особенностях клинических проявлений и течения, исходов врождённых обструктивных уропатий, уточняют роль педиатров-нефрологов в наблюдении за данным контингентом больных.

5

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявленные при массовых профилактических осмотрах детского населения заболевания мочеполовой системы показывают их значительную распространённость. Не своевременно диагностированная патология мужских половых органов, а также тяжёлая форма обструктивной уропатии у детей старше 2-х лет и до 17 лет может иметь социальные последствия в виде формирования хронической болезни почек с исходом в хроническую почечную недостаточность.

2. Дети с врождёнными обструктивными уропатиями имеют морфологические, функциональные и иммунологические предпосылки для развития хронической болезни почек. При катамнезе больных через 10-15 лет после хирургической коррекции и без проведения нефропротекции ХБП развилась у 78,5%, в том числе у 14.5% с исходом в терминальную ХПН. К признакам, характеризующим хроническую болезнь почек у детей, относятся: визуализируемые изменения органов мочевой системы по данным УЗИ; функциональные (по данным снижения СКФ, экскреторной урографии); нарастание в динамике заболевания альбуминурии, протеинурии; развитие анемии; отклонения в иммунологических показателях медиаторов повреждения почечной ткани - МСР-1 и ИЛ-18 в сыворотке крови и моче; изменения структуры почечной ткани и лоханочно-мочеточникового сегмента на гистограммах; показатели инфекции мочевых путей.

3. С учётом раннего выявления врождённых обструктивных уропатий по данным пре- и постнатального скрининга с помощью УЗИ; комплексного подхода к оценке поражения почек у детей с этой патологией; функционального мониторинга пациентов создаются реальные условия для своевременного начала ренопротекции, стабилизации скорости клубочковой фильтрации, снижения темпов прогрессирования падения почечных функций.

4. У детей с врождёнными обструктивными уропатиями на всех стадиях процесса повреждения почек значима роль системы молекулярных медиаторов тканевого повреждения (МСР-1 и ИЛ-18) в развитии ХБП.

5. Разработанная «Ренопротективная стратегия профилактики прогрессирования хронической болезни почек» у детей на фоне обструктивных уропатий характеризуется высокой эффективностью, степень которой зависит от стадии болезни. Индивидуальное математическое моделирование на основе реального течения обструктивной уропатии позволяет контролировать эффективность ренопротекции у детей.

6. Медицинский мониторинг детей с обструктивными уропатиями требует междисциплинарного подхода с участием не только уролога, но и педиатра, нефролога для более углублённого подхода к профилактике прогрессирования ХБП с применением ингибиторов АПФ в качестве нефропротекции, лечения инфекционных осложнений, сопутствующих заболеваний.

Внедрение результатов исследования

Предложенные методы комплексной оценки поражения почек у детей с врождёнными обструктивными уропатиями, применение нефропротекции внедрены в работу урологического, пефрологического отделений, консультативной поликлиники ГБУЗ СОКБ им.М.И. Калинина. Результаты исследований включены в учебный процесс для проведения занятий со студентами VI курса педиатрического факультета, на кафедре госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «СамГМУ» Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных днях нефролога, проводимых по линии МЗ Самарской области (2009, 2010, 2011гг); па заседаниях областного общества урологов (2011); на VII Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе», (Казань, 2010); Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии» (Москва, 2010); IX Конгресс по детской нефрологии (Москва, 2011); II съезде детских урологов-андрологов (Москва, 2011); IX Российской конференции с международным участием «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2012); XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012), XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2013).

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии, детских болезней, детских инфекций, педиатрии НПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России 30 сентября 2013 г. (протокол № 2).

Связь темы с планом НИР

Диссертационная работа выполнена в соответствии с комплексной темой кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России: «Почки и здоровье: междисциплинарный подход к раннему выявлению, лечению и профилактике первичной и вторичной патологии почек» (номер государственной регистрации 01201061505).

Публикации

Результаты научных исследований изложены в 9 опубликованных работах, из них - 6 статей в журналах из перечня ВАК Миноврнауки России. По теме диссертации получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, без учета списка литературы, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав изложения собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций.

7

Библиографический указатель включает 275 наименований, в том числе 168 отечественных и 107 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами, 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа проводилась в два этапа. На первом этапе была ретроспективно проанализирована этиологическая структура хронической почечной

недостаточности у 46 детей за последние 20 лет (1992 - 2012 г.), находящихся на учёте в реестре уронефрологического центра Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина (главный врач - Д.Н.Купцов). На этом же этапе исследования мы использовали результаты наших осмотров мальчиков (п=20402) по региональной программе «Репродуктивное здоровье мальчиков Самарской области». Проведён ретроспективный анализ исходов заболевания у 145 пациентов преимущественно с мегауретером (уретерогидронефрозом), пролеченных в отделении урологии в период с 1999 по 2006 годы. Это была первая группа наблюдения, не получавшая ренпопротекции. На 2-м этапе нашей работы -проспективном, мы наблюдали в динамике 91 ребёнка с выявленными пренатально, в также диагностированными в более старшем возрасте обструктивными уропатиями, у которых было ожидаемо развитие хронической болезни почек (вторая основная группа). Дети были с гидронефрозом (70), мегауретером (21). Возраст - от 1 мес до 15 лет. Всем им проводилась медикаментозная нефропротекция. Дизайн исследования (этапы, группа наблюдения):

I этап - ретроспективный.

1.1 Анализ причин развития хронической почечной недостаточности у детей от рождения и до 17 лет Самарской области за период 1992 - 2012 годы. (п=46).

1.2 Изучение частоты встречаемости врождённых обструктивных уропатий у мальчиков от 2-х до 17 лет по материалам выполнения региональной программы «Репродуктивное здоровье мальчиков» за период 2008 - 2010 годы, (п 20402).

1.3 Анализ отдалённых исходов врождённых обструктивных уропатий у детей, пролеченных в отделении урологии СОКБ им.М.И.Калинина за период 1999-2006 годы (первая основная группа). Дети нефропротекцию не получали, (п=145).

II этап - проспективный.

Наблюдение детей с врождёнными обструктивными уропатиями на протяжении 2010- 2013 года, получавших нефропротекцию (вторая основная группа), (п=91). С учётом стадии ХБП по классификации К/ЕЮ<31 эта группа была поделена на три подгруппы:

1. ХБП I (СКФ в пределах нормы), п=46.

2. ХБП II, п=32.

3. ХБП III, п=13.

Таким образом, в настоящее исследование было включено 236 детей с врождённой обструктивной уропатией (174 - с гидронефрозом, 62 - с мегауретером) в возрасте от 1мес до 17 лет для ретроспективного и проспективного наблюдения. Для клинической оценки ренопротективной стратегии профилактики прогрессирования у детей ХБП на фоне обструктивных уропатий наблюдение выполнено у 91 пациента второй основной группы, группу сравнения составили 20 пациентов из первой основной группы, сопоставимые по тяжести, структуре патологии и возрасту, получавших общепринятые лечебно-профилактические мероприятия, всего 111, (рис. 1).

Рис. 1. Группы детей, участвовавшие в исследовании по оценке эффективности

ренопротекции

При оценке эффекта вмешательства использовали четырехпольные таблицы сопряженности, при помощи которых вычисляли взвешенные величины относительных показателей и их доверительные интервалы. Рассчитывали показатели, принятые в доказательной медицине. Критерии включения пациентов в исследование:

1. Дети с врождённой обструктивной уропатией (гидронефроз, мегауретер), не получавших ренопротективные препараты (по данным ретроспективного анализа). Первая группа наблюдения.

2. Дети с врождённой обструктивной уропатией (мегауретер, гидронефроз), получавших в составе комплексной восстановительной терапии в качестве нефропротекции ингибиторы АПФ (энап в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг в сутки). Проспективное наблюдение. Вторая основная группа пациентов.

Критерии исключения пациентов из настоящего исследования:

1. Дети с врождённым пузырно-мочеточниковым рефлкжсом.

2. Дети с пиелоэктазиями.

Из общего числа обследованных (I и II основных групп) преобладали лица мужского пола: было 147 мальчиков (63%) и 88 девочек (37%). Преобладали дети в возрасте от 1 мес до года — 43,2%, и дети от 1 года до 3-х лет - 31,3%. Старше 3-х лет и до 7 лет - 16,5%, и менее всего было детей старше 7 лет - 9%.

При обследовании пациентов использовали клиническое наблюдение, комплекс методов обследования (лабораторных, функциональных и инструментальных), принятых в нефрологической и урологической практике. Всем больным выполняли общеклинические лабораторные обследования, биохимические исследования с использованием биохимического анализатора «Olympus AU 640» (Япония) на базе биохимической лаборатории ГБУЗ СОКБ им. М.И. Калинина (зав. лабораторией — к.м.н. Водопьянова Н.В.), иммунологические исследования проводили на базе Научно-исследовательского института экспериментальной медицины и биотехнологий (директор - д.м.н., профессор Волова Л.Т.) методом иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов для иммуноферментного определения концентрации человеческого МСР-1 и ИЛ-18 в биологических жидкостях человека и культуральных средах ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск. Инструментальные методы включали ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря на аппарате марки « Logic Е9» (USA), рентгенологическое обследование на аппарате Swissray GEN-X Expert 4000, динамическую нефросцинтиграфию с 131J- гиппураном и Тс99М - Пентатекс на гамма-камере «МВ - 9200» (Венгрия). СКФ определяли по Schwartz и пробе Реберга. Морфологическое исследование удалённых структур мочевыводящих путей и биоптатов почек проводилась методом световой микроскопии.

Математическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере Pentium-IV с операционной системой Windows-XP. Анализ проводился при помощи современных пакетов статистического анализа STATGRAPHICSPlusforWindows версии 3.0 и STATISTICAforWindows версии 6.5. Для оформления результатов исследований применялись пакеты из системы MicrosoftOffice и CorelDraw-10. Весь полученный числовой материал подвергался статистической обработке с заданной надежностью Р = 95% или уровнем значимости á=0,05, применялся метод системного многофакторного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

Мы проанализировали причины ХПН у 46 детей с этой патологией за период 1992 - 2012 годы (20 лет) по Самарской области. Среди наблюдаемых детей с ХПН, выявленной у новорождённых и детей раннего возраста, была и остаётся связь чаще всего с врождёнными пороками развития, с обструктивными уропатиями (рис.2). Врождённая и наследственная патология почек суммарно

составила 82,7% от всех причин ХПН. Хронический гломерулонефрит (6,5%) был причиной развития ХПН у детей старшей возрастной группы.

Рис. 2. Структура причин хронической почечной недостаточности (ХБП IV-V стадии) у детей и подростков по материалам областного уро-нефрологического центра

При выполнении региональной программы «Репродуктивное здоровье мальчиков Самарской области» аномалия и патология развития мочеполовой системы впервые была выявлена у 5015 детей (24,6% от общего числа осмотренных). Аномалии развития мочевых путей отмечен у 1050 мальчиков (5,1%). Обструктивные уропатии, которые более всего интересовали нас в соответствии с поставленной задачей, были впервые выявлены у 277 мальчиков (1,4%). По результатам выполнения программы было отмечено, что у четверти осмотренных мальчиков имели аномалии и заболевания мочеполовой системы.

Отдалённые результаты лечения детей с обструктивными уропатиями I группы наблюдения (п=145), не получавших ренопротекцию, представлены на рисунке 3.

■ 64,4% Хроническая болезнь почек ■I 21,1% Ремиссия Я 14,5% Исход в ХПН

Рис. 3. Отдалённые результаты лечения детей первой группы наблюдения, не получавших нефропротекцию

По данным катамнеза, у 30 детей (21.1%) можно было диагностировать выздоровление (ремиссию), у 21 ребёнка (14,5%) развилась терминальная ХПН. ХБП сформировалась у 94 детей (64,4%).

Таблица 1

Показатели скорости клубочковой фильтрации у детей 1" группы (группа сравнения, п=20, не получавшие нефропротекцию) при ретроспективном анализе в

динамике ( через 3 и 12 мес)

СКФ, мл/мин/1,73м2 М±о Доверительный интервал

1-е исследование 71,92 ± 16,96 7,4

2-е исследование, через 3 мес 74,20 ± 16,26 15,06

3-е исследование, через 12 мес 75,66 ± 15,06 6,06

В среднем показатели СКФ мало отличались в динамике, составляя соответственно 71,92 - 74,20 - 75,66 мл/мин/1,73 м~, что ниже нормальных величин.

На II этапе нашей работы проанализирована динамика основных индикаторов хронической болезни почек в процессе проведения нефропротекции ингибиторами АПФ.

Таблица 2

Динамика СКФ (мл/мин/1,73м2' при нефропротекции у детей с ХБП I - II - III стадией

\Показа-хгели Стадиях. До начала лечения Через 3 мес Через 12 мес

М±а Доверит, интервал М±с Доверит, интервал М±ст Доверит, интервал

ХБП, I стадия 97,54± 12,03 3,59 97,77±13,2 3,79 103,87±11,19 3,23

ХБП II стадия *71,58±8,16 2,83 76,71±6,26 2,17 **86,86±8,84 3,06

ХБП III стадия *45,35±9,73 5,29 53,11±9,90 5,38 **67,87±6,84 3,72

Примечания: * разница статистически достоверна между 1-й и 2-й, 3-й стадиями ХБП (р<0,05); ** разница достоверна по сравнению с исходными данными каждой подгруппы (2-й, 3-й стадии ХБП) (р<0,05).

У детей с ХБП II стадии через 3-12 месяцев от начала ренопротекции средний уровень СКФ повысился до нормы. У детей с III стадией ХБП произошло повышение уровня СКФ до II стадии ХБП, что мы то же расценили как положительный эффект от комплексной восстановительной терапии с включением ингибиторов АПФ.

Таблица 3

Динамика показателей микроальбуминурии (мг/сут) у детей с врождёнными

обструктивными уропатиями на различных стадиях ХБП

ХЛоказа-\тсль Стадиях. До начала лечения Через 3 мес Через 12 мес

М±о Доверит, интервал М±о Доверит, интервал М±а Доверит, интервал

ХБП I стадия 41,32±35,28 10,19 31,12±22,24 6,42 * 19,65±9,8 2,83

ХБП II стадия 94,52±43,11 14,94 78,45±40.58 14,06 * 62,71 ±40,16 13,91

ХБП III стадия 158,01±31,92 17,08 136,62±24,58 13,36 * 97,54±22,8 12,36

Примечание: * разница статистически достоверна (р<0,05).

Наблюдалось статистически достоверное снижение микроальбуминурии в динамике нефропротективного лечения. Таким образом, в течение первого года, уже через 3 месяца от начала лечения ингибиторами АПФ, происходит положительная динамика индикаторов хронической болезни почек. Показатели почечной функции у детей со II стадией ХБП по данным СКФ нормализовались у 81,2% детей, благодаря чему они перешли в первую стадию ХБП. У детей с III стадией ХБП показатели СКФ статистически значимо повысились, пациенты были переведены в ХБП II стадии.

У детей, получавших реабилитационное лечение в соответствии с принципами «Стратегии», благоприятный исход, свидетельствующий об её

эффективности, наблюдался статистически чаще, чем в группе пациентов, применявших обычное профилактическое лечение. Так, повышение СКФ через 3 месяца наблюдалась у 56% детей с ХБП II и у 77% у пациентов с ХБП III, а через 12 месяцев лечения - у 94% и 92% соответственно, в то время как в группе сравнения процент детей с повышением СКФ сохранялся на постоянном уровне (45%). У пациентов с ХБП I через 3 месяца профилактического лечения исход «Повышение СКФ» наблюдался у 33%, а через 12 месяцев у 66% детей, применявших «Стратегию».

Показатели вмешательства в группе ХБП I не имели статистически значимых различий с показателями группы сравнения (р>0,05).

Полученные данные позволяют сделать предположение о том, что эффект применения «Стратегии» выше и наступает быстрее у детей с более высокой степенью ХБП. Вероятно, на ранних стадиях ХБП, когда поражение органа не столь значительно, для получения профилактического эффекта достаточно обычных мероприятий.

Высказанное предположение подтверждается результатами анализа ключевых показателей вмешательства

У детей с ХБП II и III, применявших «Стратегию» получены достоверные данные о повышении СКФ с 71,6±1,4 мл/мин до 86,9±1,5 мл/мин и с 45,4±2,7 до 67,9±1,9 мл/мин соответственно. В результате применения «Стратегии» уровень МАУ через 12 месяцев лечения был 62,7±7,1 мг/сут при ХБП II и 97,5±6,3 мг/сут при ХБП III, что значительно превышало нормальный уровень (таб. 4,5).

Таблица 4

Динамика показателей морфофункционального повреждения почечной ткани у детей с ХБП II на фоне обструктивных уропатий, применявших «Стратегию»

Время ^^наблюдения Наименование^, параметра Начало применения «Стратегии» п=32 M±m(s) Через 3 месяца применения «Стратегии» п=32 M±ra(s) Через 12 месяцев применения «Стратегии» п=32 M±m(s)

СКФ мл/мин 71,6±1,4 (8,2) 76,1±1,1 (6,3) 86,9±1,5 (8,8) **

МАУ мг/сут 94,5±7,6 (43,1) 78,5±7,1 (40,6)* 62,7±7,1 (40,2) **

HB г/л 126,1±2,5 (14,3) 124,6±1,8 (10,0) 130,6±1,3 (7,3)

ИЛ-18 к пкг/мл 166,6±44,4 (253,11) 166,6±44,4 (253,11) 166,6±44,4 (253,11)

ИЛ-18 м пкг/мл 12,3±1,5 (8,8) 12,3±1,5 (8,8) 12,3±1,5 (8,8)

МСР-1 кпг/мл 21,6±3,6 (16,2) 21,6±3,6 (16,2) 21,6±3,6 (16,2)

МСР-1 м пг/мл 116,7±35,2 (201,0) 116,7±35,2 (201,0) 116,7±35,2 (201,0)

* - достоверная разность параметров между началом применения «Стратегии», через 3 и 12 месяцев применения, (р<0,05); ** - достоверная разность параметров через 3 и 12 месяцев применения (р<0,05).

Таблица 5

Динамика показателей морфофункционального повреждения почечной ткани у

детей с ХБП III на юне обструктивных уропатий, применявших «Стратегию»

Время наблюдения Наименование^, параметра Начало применения «Стратегии» п=13 M±m(s) Через 3 месяца применения «Стратегии» п=13 M±m(s) Через 12 месяцев применения «Стратегии» п=13 M±m(s)

СКФ мл/мин 45,4±2,7 (9,7) 53,1±2,8 (9,9)* 67,9±1,9 (6,8) * **

МАУ мг/сут 158,0±8,7 (31,4) 136,6±6,8 (24,6)* 97,5±6,3 (22,8)* **

HB г/л 108,4±4,1 (14,8) 1 Ю,5±3,3 (11,7) 114,9±2,4 (8,6)

ИЛ-18 к пкг/мл 519,3±62,7 (244,4) 519,3±62,7 (244,4) 519,3±62,7 (244,4)

ИЛ-18 м пкг/мл 23,9±1,6 (3,9) 23,9± 1,6 (3,9) 23,9±1,6 (3,9)

МСР-1 кпг/мл 30,6±5,4 (16,3) 30,6±5,4 (16,3) 30,6±5,4 (16,3)

MCP-1 м пг/мл 214,9±73,8 (266,6) 214,9±73,8 (266,6) 214,9±73,8 (266,6)

* - достоверная разность параметров между началом применения «Стратегии», через 3 и 12 месяцев применения, (р<0,05); ** - достоверная разность параметров через 3 и 12 месяцев применения (р<0,05)

Получены результаты системного многофакторного анализа показателей морфофункционального повреждения почечной ткани у детей с -ХБП II и III на фоне обструктивных уропатий. применявших «Стратегию» (рис. 4).

0.6

0,24 00«

0 - ог niti | _____ Змте -----—_ -0.4 12мес

•0.4 -------- —ХБП1 —ХБП2 —ХБПЗ -норма ~ *

Рисунок 4. Графическое изображение многофакторных моделей морфофункционального повреждения почечной ткани (динамика MB) у детей с ХБП I, II и III на фоне обструктивных уропатий при применении «Стратегии»

Они подтверждают полученные данные о положительном влиянии «Стратегии» на ренальную функцию и степень повреждения ткани почек у детей с ХБП II и III. Отклонения от нормы интегрального показателя тканевого повреждения уменьшаются в процессе профилактического лечения с МВ=0,24 до МВ=0,04 при ХБП II и с МВ=1,12 до МВ=0,72 при ХБП III. У детей с ХБП II интегральный показатель морфофункционального повреждения почечной ткани уменьшается практически до нормы (МВ=0,04), что говорит о нормализации

15

почечной функции. При ХБП III отклонение интегрального показателя сохраняется на высоком уровне (МВ=0,72). В целом применение стратегии более эффективно на ранних стадиях развития ХБП.

Определена высокая степень связи между СКФ (основной показатель стадии ХБП) и такими параметрами, как МСР-1. МАУ и ИЛ-18. Корреляционная связь между уровнем МСР-1 мочи (рис.5) и показателями почечного повреждения оценивалась нами как положительная высокой степени выраженности, что подтверждало значимое участие МСР-1 мочи в формировании ХБП (рис. 6).

ХБП1 ХБП2 ХБПЗ

■ МСР-1м ■ МСР-1 к

Рисунок 5. Уровень МСР-1 мочи и крови в процессе формирования ХБП у детей с обструктивными уропатиями

СКФ МАУ ИЛ-18К ИЛ-18м

Рисунок 6. Корреляционная взаимосвязь уровня МСР-1 мочи и показателей повреждения почечной ткани (значения коэффициентов корреляции)

В работе получены данные о статистически значимом повышении уровня ИЛ-18 крови по сравнению с нормой во все фазы формирования ХБП (рис.7). Наиболее значительное повышение изучаемого показателя отмечено у больных ХБП II и ХБП III.

Рисунок 7. Уровень ИЛ-18 крови в процессе формирования ХБП у детей с обструктивными уропатиями В нашем исследовании выявлено увеличение МАУ, начиная с ХБП I. На последующих стадиях развития болезни степень выраженности МАУ увеличивалась (рис. 8).

ХБП1 ХБП2 ХБПЗ

Рисунок 8. Уровень МАУ в процессе формирования ХБП у детей с обструктивными уропатиями

Диагностическое значение показателя МАУ подтверждается результатами корреляционного анализа (рис. 9). Показана сильная положительная связь между уровнем МАУ и СКФ, уровнем МСР-1 мочи (г=(Х84 для СКФ и г=0,85 для МСР-1 мочи).

СКФ МСР-1м ИЛ-18К И/1-18 м

Рисунок 9. Корреляционная взаимосвязь уровня МАУ и показателей повреждения почечной ткани (значения коэффициентов корреляции)

СКФ МАУ НВ ИЛ18К ИД18РА МСР1к МСР1м

■ ХБП1 ИХБП2 ■ ХБПЗ

Рисунок 10. Морфофункциональные профили стадий повреждения почечной ткани у детей с ХБП на фоне обструктивных уропатий

Показана значимая роль системы молекулярных медиаторов тканевого повреждения в развитии ХБП у детей с обструктивными уропатиями (рис.10).

Uij

dj

! им 193.5

! .. ; :

S3 61.9

Г" . — 1

D 1W> 200 100 ,00 500 wo

якст яхт яхьпз

Рисунок 11. Значения весовых коэффициентов влияния параметров морфофункционального повреждения почечной ткани у детей с ХБП на фоне обструктивных уропатий

Рассматривая модель (рис. 11), можно увидеть, что наиболее весомый вклад в величину интегрального показателя вносили показатели, характеризующие систему медиаторов тканевого повреждения - МСР-1 крови и мочи (МСР-1 крови: Pi= 123,4 для ХБП I; Pi=119,5 для ХБП II; Pi=122,9 для ХБП III; МСР-1 мочи: Pi=l 10,3 для ХБП I; Pi=121,8 для ХБП II; Pi=136,9 для ХБП III), ИЛ-18 крови (Pi=l 12,2 для ХБП I; Pi=104,7 для ХБП II; Pi=l 19,4 для ХБП III) и основной маркёр эндотелиального повреждения МАУ (Pi=116,4 для ХБП I; Pi=239,l для ХБП II; Pi=193,5 для ХБП III).

Таблица 6

Результаты дискриминантного анализа показателей системы медиаторов тканевого повреждения у детей с ХБП на фоне обструктивных уропатий (р<0, 0001)

Показатель Уровень значимости Р Классификационные функции

Группа 1 ХБП I Группа 2 ХБП II Группа 3 ХБП III

МАУ мг/сут 0,007144 4,252 4,803 6,912

ИЛ-18 к пкг/мл 0,000000 5,273 5,322 6,514

ИЛ-18 м пкг/мл 0,370002 0,468 0,533 0,611

МСР-1 к пг/ мл 0,746690 0,001 0,002 0,0027

МСР-1 м пг/мл 0,000002 3,043 4,044 4,267

Constant 370,798 1809,652 4478,742

По результатам дискриминантного анализа и оценки степени влияния стадийности процесса развития ХБП на показатели системы медиаторов тканевого

повреждения у детей с обструктивными уропатиями, мы выбрали только те параметры, которые обладали наибольшей информативностью и значимостью для математической модели (таб. 6).

Так, структуру дискриминантной модели различных степеней ХБП составили показатели: МАУ (мг/сут), ИЛ-18 крови (пкг/мл), ИЛ-18 мочи (пкг/мл), МСР-1 крови и мочи.

Оценивая коэффициенты полученной математической модели, мы построили линейные дискриминантные функции, позволяющие относить пациента с ХБП к соответствующей степени заболевания.

Таблица 7

Прогностические модели (дискриминантные уравнения) дифференциации групп детей с ХБП на фоне обструктивных уропатий по степени прогрессирования ! ХБП I = (4,252 х МАУ) + (5,273 х ИЛ18 к) + (0,468 х ИЛ18 м) + (0,001 х МСР-

1 к) + (3,043 хМСР-1 м)370,798__

ХБП II = (4,803 х МАУ) + (5,322 х ИЛ18 к) + (0,533 х ИЛ18 м) + (0,001 х

МСР-1 к)+ (4,044 хМСР-1 м) 1809,652___

ХБП III = (6,912 х МАУ) + (6,514 х ИЛ18 к) + (0,611 х ИЛ18 м) + (0,0027 х МСР-1 к)+ (4,267 хМСР-1 м) 4478,742__

В результате дискриминантного анализа были получены прогностические модели (дискриминантные уравнения) развития ХБП у детей с обструктивными уропатиями, используя которые можно отнести больного к определенной степени ХБП до того как появятся изменения СКФ и своевременно провести коррекцию терапии (таб. 7).

Комплексная оценка развития морфофункционального повреждения почечной ткани у детей с обструктивными уропатиями методом системного многофакторного анализа показала выраженную зависимость развития повреждения почечной ткани от фазы воспалительного процесса и степени ХБП. Отклонение интегрального показателя увеличивалось с переходом на следующую стадию повреждения, что отражало накопление патологических изменений почечной ткани в процессе формирования ХБП и демонстрировало персистирующий характер развития тканевого повреждения. При анализе морфологической характеристики наших материалов мы выявили преобладание склероза и дисплазии ткани почек и мочеточника (таб. 8, 9).

Таблица 8

Морфологическая картина паренхиматозных изменений почек (п=24)

Морфологические изменения %

Склероз и воспаление 35,4

Кистозная дисплазия 33,5

Очаговая дисплазия 14,0

Кортикальная дисплазия 9,7

Тотальная дисплазия 7,4

Таблица 9

Морфологические изменения лоханочно-мочеточникового сегмента и терминального отдела мочеточника (п=236)

Морфологические изменения %

Склероз 58,6

Мышечная дисплазия 20,5

Фиброзная дисплазия 10,2

Тотальная дисплазия 10,7

Схема 1

Алгоритм междисциплинарного ведения детей с обструктивными уропатиями.

I этап: проведение УЗИ плода в установленные гестационные сроки 1

Обнаружено расширение мочевыводящих путей с подозрением на пиелоэктазию, гидронефроз, мегауретер

Проведение перинатального консилиума (УЗИ плода, акушер-гинеколог, уролог, генетик, неонатолог)

наблюдение в динамике (беременность пролонгируется)

II этап: Роды, рождение ребёнка

УЗИ на 4е сутки после рождения, осмотр уролога нефролога, неонатолога, невролога

Предложение прерывания беременности при тяжелых обструктивных уропатиях (2* сторонние поражения почек при гидронефрозе, мегауретере с выраженной трансформацией полостной системы, мультикистозе, поликистозе почек)

Постнатальный диагностический скрининг на выявление признаков обструктивной уропатии

Задачи уролога определить:

1. уровень обструкции,

2. морфологическое и функцион&чьное состояние почек,

3. наличие вопалительных изменений,

4. характер и течение возможных нарушений уродинамики нижних мочевых путей, почек.

5. определить показания к оперативному лечению.

Задачи нефролога определить:

1. функциональное состояние почек, наличие и стадию ХБП,

2. наличие инфекции мочевых

путей и профилактику нарушения функциональной способности

III этап: Амбулаторное динамическое наблюдение детей с ОУ педиатром, урологом, нефрологом с контролем функции почек(СКФ, микроальбуминурия) проведением нефропротекции, лечение сопутствующих заболеваний, вакцинопрофилактика.

Показана значимая роль системы молекулярных медиаторов тканевого повреждения в развитии ХБП у детей с обструктивными уропагиями. Обращает на себя внимание высокое влияние показателей системы медиаторов тканевого повреждения на всех стадиях процесса повреждения почек, причем степень влияния увеличивается с каждой последующей стадией, что показывает персистирующий, нарастающий характер развития повреждения почечной ткани у детей с ХБП на фоне обструктивных уропатий.

Результаты нашего исследования подтверждают представления о том, что ранняя диагностика пороков развития мочевыводящей системы позволяет своевременно провести не только восстановление уродинамики, но и начать нефропротекцию с целью предупреждения прогрессирования хронической болезни почек. Уделяя большое внимание пренатальной диагностике отклонений в развитии органов мочевыводящей системы, мы представляем алгоритм междисциплинарного наблюдения пациентов с обструктивными уропатиями на последующих этапах жизни ребёнка (схема 1).

ВЫВОДЫ

1. На основе анализа причин развития хронической почечной недостаточности у детей Самарской области за период 1992-2012 годы отмечено преобладание в качестве этиологического фактора врождённых пороков органов мочевой системы, составивших 69,4%. При анализе результатов обследования для выявления патологии мочевыводящих путей у мальчиков в возрасте от 2-х до 17 лет Самарской области среди 20402 ребёнка скрыто протекающие формы САК1ГГ -синдрома выявлены у 277 детей (1,4% от всех осмотренных мальчиков). Среди них до 70,7% составили пиелоэктазни, гидронефроз - 9,3%, мегауретер - 5%.

2. В группе ретроспективного наблюдения детей с обструктивными уропатиями (гидронефрозом, мегауретером), пролечившихся в печение 1999 - 2006 годы без проведения нефропротекции в отдалённые сроки у 78,5% детей развилась ХБП, у 14.5% из них-терминальная ХПН.

3. В группе проспективного наблюдения детей с обструктивными уропатиями с определением стадии хронической болезни почек по СКФ с применением нефропротективной стратегии показана её высокая эффективность. Повышение СКФ через 3 месяца наблюдалось у 56% детей с ХБП II и у 77% у пациентов с ХБП III; через 12 месяцев лечения у 94% и 92% соответственно, в то время как в группе сравнения процент детей с повышением СКФ сохранялся на постоянном уровне (45%). Показатели повышения СКФ у детей с ХБП I стадией статистически значимо не отличались от показателей группы сравнения (р>0,05).

4. Разработана математическая модель формирования ХБП у детей с обструктивными уропатиями. которая представляется в виде последовательных стадий развития морфофункциональных повреждений тубулоинтерстициалыюй ткани. Положительная, высокой степени выраженности корреляционная связь установлена между уровнем МСР-1 мочи и показателями почечного повреждения

(с СКФ коэффициент корреляции составил 0,96: с МАУ - 0,85). Повышение уровня ИЛ-18 крови по сравнению с нормой отмечено во все фазы формирования ХБП (коэффициент корреляции с СКФ 0,49; с МАУ - 0,32). Показана сильная положительная связь между уровнем МАУ и СКФ, уровнем МСР-1 мочи (i=0,84 для СКФ и г=0,85 для МСР-1 мочи).-

5. Дискриминантный анализ результатов исследования позволил получить прогностическую модель (дискриминантные уравнения) развития ХБП у детей с обструктивными уропатиями. Наибольшую информативность и значимость для структуры дискриминантной модели различных стадий ХБП составили показатели: МАУ (мг/сут), ИЛ-18 крови (пкг/мл), ИЛ-18 мочи (пкг/мл), МСР-1 крови и мочи.

6. Алгоритм междисциплинарного подхода к детям с врождённой обструктивной уропатией позволяет как можно раньше верифицировать наличие хронической болезни почек с определением её стадии, своевременно начать нефропротекцию с контролем за скоростью клубочковой фильтрации, артериальным давлением, уровнем гемоглобина крови, микроальбуминурией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрение пре- и неонатального скрининга способствует раннему выявлению и постановке на диспансеризацию детей с врождёнными пороками развития органов мочевой системы, в том числе с обструктивными уропатиями. Независимо от сроков выявления порока развития детям необходимо проводить в процессе диспансеризации определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), не менее 1 - 2 раз в год, а также тесты на микроальбуминурию. Эти два показателя в первую очередь отражают дисфункцию эндотелия почечных сосудов. Для ведения таких пациентов необходим междисциплинарный подход на всех этапах наблюдения, начиная с рождения ребёнка. Уролог определяет показания к хирургическому или консервативному лечению. Педиатру-нефрологу необходимо проводить профилактику и лечение вторичной инфекции мочевых путей, а также профилактику прогрессирования падения почечных функций (нефропротекцию), лечение сопутствующих заболеваний, как в амбулаторных условиях, так и в стационарах, а также в местных санаториях.

2. Нефропротекция включает применение ингибиторов

ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы ангиотензиновых рецепторов 1 типа (БРА), длительность которой зависит от стадии хронической болезни почек. При нормальной скорости клубочковой фильтрации (I стадии) -применение ингибиторов АПФ не обязательно. Назначается обычный комплекс симптоматических препаратов, энерготропные препараты. Снижение скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле Шварца, ниже 80 мл/мин/1,73мг, требует длительного приёма нефропротекторов - не менее 12 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Маковецкая Г.А. Хроническая болезнь почек как проявление и исход врождённой урологической патологии / Г.А. Маковеикая, Л.И. Мазур, Н.И. Куликова, В.Н. Баринов, С.С. Терёхин, Ю.Ю. Базранова, Л.С. Исаева // Международная школа по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии», 2010. - Оренбург. - С. 382-383.

2. Терёхин С.С. Хроническая болезнь почек в практике врача - уролога / С.С. Терёхин // Практическая медицина. - 2010.-№ 7 (46). - С. 121-122.

3. Маковецкая Г.А. Ретроспективный анализ и исходы уро- и нефропатий с дебютом в периоде новорождённости и грудном возрасте / Г.А. Маковецкая, Л.И. Мазур, В.Н. Баринов, С.С. Терёхин II Практическая Медицина. - 2010. -Л» 7 (46). - С. 84.

4. Данилова З.Б. Программа «Репродуктивное здоровье мальчиков» в Самарской области / З.Б. Данилова, С.С. Терёхин, Е.Ю. Пшеничникова, М.Б. Пряничникова // Урология. - 2011. - Ха 3. - С. 48-49.

5. Маковецкая Г.А. Междисциплинарный подход к ведению детей с обструктивными уропатиями как основа профилактики прогрессироваиия хронической болезни почек / Г.А. Маковецкая, С.С. Терёхин, З.Б. Данилова, Ю.Ю. Базранова, U.R. Баринов // Клиническая нефрология. - 2011. - № 4. - С. 55-58.

6. Борисова О.В. Раннее выявление прогрессироваиия хронической болезни почек: стандартные и модифицированные методы диагностики / О.В. Борисова, С.С. Терёхин, Г.А. Маковецкая, Л.И. Мазур, И.В. Баринов // Педиатрия. - 2012. - Т. 91, № 6. - С. 50-54.

7. Терёхин С.С. Концепция хронической болезни почек - реальная основа Оптимизации лечения детей с врождёнными обструктивными уропатиями / С.С. Терёхин, Г.А. Маковецкая // Практическая медицина. Сборник материалов к IX Российской конференции с международным участием «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - Казань, 20-21 ноября. - 2012. - № 7-1(63).-С. 105.

8. Маковецкая Г.А. Индивидуачьный подход к профилактике прогрессироваиия хронической болезни почек у детей с врождёнными обструктивными уропатиями / Г.А. Маковецкая, С.С. Терёхин, Е.Ю. Пшеничникова, Д.А. Гасанов // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 24-27 февраля. - 2012. - С. 455.

9. Мазур Л.И. Совершенствование диспансеризации детей с высоким риском прогрессироваиия хронической болезни почек на основе создания областных регистров / Л.И. Мазур, И.В. Баринов, В.Н. Баринов, С.С. Терёхин, Ю.Ю. Базранова // Сборник материалов XVII съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 14-17 февраля. — 2013. — С. 359.

Список используемых сокращений: АПФ - ангиотензинпреврашающий фермент: ИЛ-18 - интерлейкин 18; МАУ - микроальбуминурия; MB - взвешенное среднее, интегральный показатель; МСР-1 - монопитарный хемотаксический протеин; ОУ - обструктивная уропатия; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; ХБП — хроническая болезнь почек; ХИН - хроническая почечная недостаточность.

Терёхин Сергей Сергеевич

ПРОФИЛАКТИКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ С ОБСТРУКТИВНЫМИ УРОПАТИЯМИ НА ОСНОВЕ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО МОНИТОРИНГА

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 13.11.2013. Формат 60 х 84/16. Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем - 1,6 усл. п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 72.

Отпечатано в типографии ООО «Инсома-пресс» 443080, г. Самара, ул. Сапфировой, 110 А; тел.: 222-92-40