Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Ранняя диагностика артериальной гипертензии и предрасположенности к ней у военнослужащих

На правах рукописи

РГБ ОД

л ютов 2 8 гри

Владимир Викторович

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К НЕЙ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.16- патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Сосюкин Анатолий Евгеньевич доктор медицинских наук профессор Шанин Всеволод Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шишмарев Юрий Николаевич доктор медицинских наук профессор Николаев Валентин Иванович

Ведущее учреждение - Центральный военный клинический госпиталь им. Бурденко

Защита состоится «21» июня 1999 г. в 11.00. на заседании диссертационного совета Д 106.03.02. при Военно-медицинской академии

(194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии

Автореферат разослан «__» мая 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

В.А. Новицкий

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Известно, что как у гражданского населения, так и у военнослужащих (включая офицеров молодого возраста) неуклонно растет заболеваемость наиболее частыми болезнями человека, большинство из которых связаны друг с другом на полигенной основе. Своевременное выявление данных заболеваний могло бы через систему профилактических и оздоровительных мероприятий существенно снизить связанный с ними социальный и экономический ущерб. Применительно к Вооруженным Силам своевременное выявление военнослужащих с данными заболеваниями и соответствующая их терапия, эффект которой тем выше, чем раньше начато лечение, позволили бы внести определенный вклад в повышение здоровья личного состава и соответственно - боеспособности частей и соединений Вооруженных Сил РФ.

Одним из таких наиболее распространенных и социально значимых заболеваний у военнослужащих является эссенциальная артериальная гипертензия или гипертоническая болезнь.

В последнее десятилетие среди представителей основной популяции российского населения, а также среди военнослужащих зафиксирован неуклонный рост заболеваемости гипертонической болезнью. Одновременно растет частота осложнений гипертонической болезни в результате патологических изменений (повреждений) органов, вторичных по отношению к длительному патологическому подъему АД. При этом снижается возраст больных, в котором предрасположенность к первичной артериальной гипертензии проявляет себя явной гипертонической болезнью и возникают ее осложнения (гипертрофия стенок левого желудочка как причина расстройств сердечного ритма и внезапной сердечной смерти, нефропатия, инсульт и другие расстройства мозгового кровообращения). Все это заставляет искать новые способы массового обследования, которые бы позволили выявлять первичную артериальную гипертензию в стадии предболезни для ранней профилактики, необходимость которой возрастает в связи с увеличением заболеваемости первичной артериальной гипертензией и частоты ее осложнений.

Эссенциальная артериальная гипертензия как полигенная болезнь представляет собой результат аккумуляции в организме по ходу онтогенеза последствий влияний эндо- и экзогенных этиологических факторов, которая на определенном этапе приводит к реализации предрасположенности к первичной артериальной гипертензии в виде гипертонической болезни. Так как предрасположенность к первичной артериальной гипертензии наследуется в основной популяции на основе непрерывной изменчивости, можно выделить следующие группы ее представителей:

1. Небольшая доля лиц, у которых высокий уровень предрасположенности к первичной артериальной гипертензии почти неизбежно обусловливает гипертоническую болезнь.

2. Более значительная по численности группа, в которой уровень предрасположенности к гипертонической болезни таков, что ее можно предотвратить путем устранения или минимизации влияний этиологических факторов гипертонической болезни.

В этой связи становится ясной принципиальная возможность предотвращения эссенциальной артериальной гипертензии через уменьшение интенсивности взаимодействия с организмом ее этиологических факторов посредством изменения образа жизни, в частности таких его составляющих как диета, уровень физической активности и характер системной нервной реакции на действие стимулов стресса.

В настоящее время предрасположенность к первичной артериальной гипертензии с высокой степенью достоверности стало возможным выявлять, используя генетические способы исследования. Тем не менее, даже в развитых странах признается низкая экономическая эффективность данных способов выявления высокой предрасположенности к первичной артериальной гипертензии.

Мы полагали, что эффективность массового обследования с целью выявления гипертонической болезни, других заболеваний сердца и сосудов, а также степени предрасположенности к ним может повысить применение современной диагностической техники, позволяющей определять эхоструктуру сердца и особенности реакции показателей системного кровообращения в ответ на физическую нагрузку.

Цель настоящего исследования заключалась в определении маркеров первичной артериальной гипертензии и высокой предрасположенности к ней у военнослужащих при углубленном обследовании в условиях части.

В процессе работы предстояло решить следующие основные задачи:

1. Выявить особенности патогенеза первичной артериальной гипертензии у военнослужащих молодого и среднего возраста на основании данных, полученных при углубленном обследовании военнослужащих в условиях медицинского пункта части.

2. Определить маркеры первичной артериальной тпертензии и высокого уровня предрасположенности к ней из числа показателей напряженности нейропсихических процессов, системного кровообращения и данных ультразвукового исследования сердца у военнослужащих молодого и среднего возрастов (офицеров и прапорщиков).

3. Разработать состав и апробировать мобильный диагностический комплекс, предназначенный для углубленного обследования военнослужащих в условиях части с целью выявления заболевания сердца и сосудов и высокой предрасположенности к ним.

На защиту выносятся следующие положения:

1. В настоящее время офицеры и прапорщики молодого и среднего возрастов представляют собой популяцию, однородную по действию такого этиологического фактора гипертонической болезни как хронический отрицательный психоэмоциональный стресс, что проявляет себя признаками вегетативной дистонии и патологическим ростом показателей реактивной и личностной тревожности. При этом выраженность и частота данных признаков патогенного психоэмоционального стресса и расстройств вегетативной регуляции не связана со степенью тяжести первичной артериальной гипертензии. Хронический отрицательный психоэмоциональный стресс и действие других факторов риска гипертонической болезни (курение, периодическое употребление спиртного, ожирение) обусловливают у офицеров и прапорщиков молодого и среднего возрастов патологически высокий уровень системной адренергической стимуляции, что в условиях относительного покоя

повышает частоту сердечных сокращений и коэффициента интегральной тоничности как критерия общего периферического сосудистого сопротивления.

2. У военнослужащих с гипертонической болезнью различной тяжести патогенез артериальной гипертензии в одинаковой степени определяют рост общего периферического сосудистого сопротивления и увеличение минутного объема кровообращения. При этом средние значения данных показателей в условиях относительного покоя достоверно превышают уровень средних величин тех же показателей в идентичных условиях у здоровых лиц контрольной группы.

Наиболее чувствительными маркерами высокого риска явной первичной АГ являются патологически высокие величины показателей реактивной и личностной тревожное™, синусовая тахикардия, утолщение стенки левого желудочка и увеличение коэффициента интегральной тоничности.

При высокой наследственной предрасположенности к первичной артериальной гипертензии, действии всех факторов ее риска (хронический отрицательный психоэмоциональный стресс, ожирение, курение, периодическое употребление спиртного), а также при артериальной нормотензии маркерами скрытого развития эссенциальной артериальной гипертензии являются повышенные уровни реактивной и личностной тревожности, синусовая тахикардия, утолщение стенки левого желудочка, патологически высокий коэффициент интегральной тоничности в условиях относительного покоя и отсутствие физиологического снижения данного показателя в ответ на дозированную физическую нагрузку.

3. Использование мобильного диагностического комплекса, состоящего из персонального компьютера, совместимого с ним отечественного прибора для ультразвукового исследования внутренних органов, а также электрокардиографа в едином блоке с реографом повышает эффективность выявления первичной артериальной гипертензии и высокой степени предрасположенности к ней при углубленном обследовании военнослужащих в условиях части.

Научная новизна работы. Научная новизна исследования определяется новым методическим подходом для диагностики первичной артериальной гипертензии и выявления высокой степени предрасположенности к ней, а также исследованием особенностей патогенеза гипертонической болезни у военнослужащих молодого и среднего возраста в условиях полкового медицинского пункта (компьютеризированное определение реактивной и личностной тревожности, электрокардиография, интегральная реография тела человека и ультразвуковое исследование сердца).

Практическая ценность работы заключается в том, что использование разработанного мобильного приборного комплекса при углубленном обследовании военнослужащих в условиях части существенно повысит эффективность диагностики первичной артериальной гипертензии (в том числе и в стадии предболезни), а также других заболеваний сердца и сосудов.

Апробация результатов исследования состоялась на Юбилейных Пашутинских чтениях, научно практической конференции, посвященной юбилею кафедры патофизиологии Военно-медицинской академии, научных совещаниях кафедр патологической физиологии и военно-полевой терапии Военно-медицинской академии (1996-1999).

Реализация результатов исследования. Результаты исследования реализованы в виде раздела «Патогенез наиболее частых видов артериальной гипертензии» монографии «Клиническая патофизиология функциональных систем» (1997) и одноименного раздела в учебнике «Клиническая патофизиология» для медицинских высших учебных заведений (1988), прошедшего положительную апробацию учебно-методического управления Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования и двух глав с изложением материалов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 111 страницах текста, содержит 3 рисунка и 16 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИ Я

Нами было проведено обследование 129 военнослужащих в возрасте от 19 до 53 лет. Из них контрольную группу составили 27 молодых практически здоровых мужчин, предварительно обследованных в амбулаторных условиях в отделении клинической патофизиологии кафедры патологической физиологии ВМедА. Следует заметить, что критериями отбора в контрольную группу были отсутствие курения, периодического употребления спиртного и патологического уровня величин показателей личностной и реактивной тревожности. Тем самым в контрольной группе мы исключали действие таких факторов риска гипертонической болезни как хронический отрицательный психоэмоциональный стресс, хроническая интоксикация никотином и другими вредными компонентами табачного дыма и алкоголизм. Кроме того, в контрольную группу мы не включали лиц, страдавших от избыточного веса как еще одного из известных факторов риска гипертонической болезни.

В зависимости от анамнестических данных и величин артериального давления, а также результатов анализа медицинских книжек и журналов диспансерного наблюдения в основной группе выделили 4 подгруппы. Первую подгруппу составили субъекты без явных признаков артериальной гипертензии с отягощенной по гипертонической болезни наследственностью, ближайшие родственники которых страдали от гипертонической болезни. Кроме того, на военнослужащих данной группы оказывали влияние и другие факторы риска гипертонической болезни: курение, периодическое употребление алкоголя и избыточная масса тела. Вторую подгруппу составили 25 человек с признаками «высокого нормального» артериального давления. Третья подгруппа была представлена 40 мужчинами с признаками незначительной первичной артериальной гипертензии, а в четвертую вошли лица, страдающие умеренной-значительной первичной артериальной гипертензией. При этом мы пользовались классификацией тяжести эссенциальной артериальной гипертензии, разработанной Объединенным национальным комитетом США по определению и лечению повышенного давления крови.

Объем проведенных исследований показан в таблице 1.

Таблица 1

Объем проведенных исследований

Метод исследования Контр, группа 1-я группа 2-я группа з-я фуппа 4-я группа

Общеклиническое обследование 27 19 25 40 18

Клинико- психофизиологмческое определение уровня ситуационной (реактивной) и лично-. стной тревожности 27 19 25 40 18

Неинвазивное определение АД 27 19 25 40 18

Эхолокация сердечных структур по стандартным зонам с расчетом толщины стенки левого желудочка 27 19 25 40 18

Поликардиография 27 19 25 40 18

Интегральная реографии тела по М.И. Тищенко 23 14 21 36 18

Электрокардиография с нагрузочными пробами 16 11 14 19 12

Все необходимые для проведения исследования медицинские приборы были собраны в виде мобильного диагностического комплекса на базе лепгавого автомобиля, что позволяло легко транспортировать его в расположение воинских частей, где организовывалось углубленное медицинское обследование военнослужащих (рис. 1). Полученный в ходе выполнения данной работы опыт позволил нам предложить один из возможных вариантов организации подобной формы уг-

палубленного обследования военнослужащих в условиях части медицинской бригадой в составе врача-терапевта гарнизонного госпиталя или поликлиники, врача кабинета функциональной диагностики, медицинской сестры и водителя.

Место для Место для Место для врача врача пациента

Рис. 1. Схема развертывания мобильного диагностического комплекса на базе легкового автомобиля

Для оценки напряженности нейро-психических регуляторных процессов у обследованных проводили исследование уровня ситуационной (реактивной) (ТР) и личностной тревожности (ТЛ). Для этого использовали «Шкалу самооценки», предложенную С.О. БрНЬегдег и стандартизированную Ю.Л. Ханиным.

Для оценки сократительной способности миокарда использовали портативный ультразвуковой сканер «ЕТКв-ОМ-СМ» (Россия), работающий в В-, МВ- и ВВ-режимах, который позволяет сохранять информацию на магнитных носителях и автоматически рассчитывать величины исследуемых показателей. Эхолокацию сердечных структур в реальном масштабе времени осуществляли по обычным зонам [58, 84,

-9143,155] с расчетом толщины стенки левого желудочка. В большинстве случаев обследуемый находился в горизонтальном положении на спине с несколько приподнятым головным концом кушетки. Кроме ультразвукового исследования сердца выполняли поликардиографию при помощи кардиокомплекса «ВюБе! 8101 М» (Германия). При помощи этого же аппарата оценивали показатели системного кровообращения с использованием неинвазивного метода интефальной реографии тела по М.И. Тищенко.

В ряде случаев для более глубокой оценки оценки регуляции артериального давления в условиях клинического кабинета функциональной диагностики производили нагрузочные пробы на тредмиле или обследуемые выполняли 20 приседаний.

Полученные данные анализировали с использованием параметрических и непараметрических методов исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИ Я И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на известную независимость свойств личности от биологических характеристик человека и функционального состояния организма, в настоящее время общепризнанной является концепция так называемых «психосоматических болезней», согласно которой патологические изменения личности (повышенный уровень ситуационной тревожности, проявления деструктивности и др.) через патогенные сдвиги в системах регуляции могут обуславливать и часто вызывают патологические изменения эффекторов, то есть индуцируют морфопатогенез болезней. Непосредственной причиной патологических изменений эффекторов у больных, страдающих от заболеваний данного генеза, являются сдвиги регуляции на уровне вегетативной системы и ее подотделов, которые приводят к преобладанию в эффекторах функций эффектов патогенно избыточной адренергической стимуляции. При этом первичную артериальную гипертензию считают одной из психосоматических болезней, морфопатогенез которой во многом связан с обусловленной вторичными по отношению к хроническому отрицательному эмоциональному стрессу изменениями функционального состояния сердца и сосудов сопротивления.

ь.т

Реэультаты общеклинических исследований и выявления патологической напряженности нейропсихологических процессов и расстройств вегетативной регуляции как факторов высокой предрасполо-женностм к гипертонической болезни у военнослужащих показали, что во всех подфуппах имеется одинаковая частота признаков вегетативной дистонии, что указывает на то, что все обследованные военнослужащие составляли одну популяцию с определенной частотой признаков дизрегуляции вегетативной нервной системы.

Реактивная тревожность, отражающая субъективно переживаемые эмоции напряжения, беспокойства, озабоченности, нервозности, связанные с действием вполне определенных стимулов отрицательного психоэмоционального стресса, была во всех подгруппах на одном и том же уровне.

При этом уровень реактивной тревожности достоверно преобладал над соответствующей характеристикой контрольной группы лишь в подгруппе военнослужащих с «высоким-нормальным» артериальным давлением, которую можно определить как , находящихся в состоянии предболезни первичной артериальной гипертензии. Все это заставляет считать персистирующий отрицательный психоэмоциональный стресс детерминантой формирования стадии предболезни эссенциальной артериальной гипертензии у обследованных военнослужащих.

Личностную тревожность можно рассматривать как полигенно детерминированное состояние организма, которое представляет собой следствие аккумуляций на уровне эмоционального и неосознаваемого элементов личности последствий влияний отрицательного психоэмоционального стресса. Если реактивная тревожность представляет собой характеристику особенности реакции психоэмоционального компонента личности в ответ на конкретный стимул стресса, то личностная тревожность находится в прямой связи со степенью аккумуляции на уровне личности тех последствий социо-биологической среды, которая при определенной степени накопления вызывает хронический астенический синдром, депрессивные состояния, поведенческий и вегетативный эквиваленты отрицательного стресса.

Средняя величина показателя личностной тревожности достоверно преобладала над средней величиной данного показателя в контрольной фуппе здоровых лиц в первой, второй и третьей подгруппах военнослужащих, которых обследовали в условиях части. При этом не было выявлено достоверных различий в среднем значении показателя между данными подгруппами.

У военнослужащих со значительной-тяжелой артериальной гипер-тензией средняя величина показателя личностной тревожности была достоверно ниже, чем в подгруппе с «высоким-нормальным» давлением. Мы рассматриваем это как свидетельство максимальной напряженности работы стресс-лимитирующих систем, которые, работая максимально интенсивно в качестве антагонистов патологической системы, снижали патологический компонент напряженности нейропсихических процессов и уменьшали показатель личностной тревожности.

Итак, всю совокупность обследованных нами в условиях части военнослужащих можно было считать единой совокупностью субъектов, испытывавших в одинаковой степени действие патогенных стимулов напряженности нейропсихических процессов, что проявляло себя средним значением реактивной тревожности на одном уровне во всех четырех подгруппах. При этом максимальная напряженность нейропсихических саногенетических реакций в четвертой подгруппе (значительная-тяжелая первичная артериальная гипертензия) снижала уровень личностной тревожности. В этой связи показатели реактивной и личностной тревожности можно считать маркерами высокого уровня предрасположенности к первичной артериальной гипертензии или явной гипертонической болезни в стадии «незначительной» АГ.

Результаты фиксации АД в подгруппах обследованных военнослужащих представлены в таблице 2.

Известно, что маркерами высокого риска значительной и тяжелой первичной артериальной гипертензии являются синусовая тахикардия и единичные экстрасистолы, которые реже других расстройств сердечного ритма свидетельствуют о первичных заболеваниях сердца и сосудов и чаще представляют собой следствие нарушений вегетативной регуляции на уровне всего организма при преобладании вызывающих рас-

Таблица 2

Величины систолического и диастолического артериального давления

Показатели Группы

Контр. 1-я 2-я 3-я 4-я

АД с. 118,6+4,5 116,4+5,4 134,6+3,2* 147,4+4,3* 178,6+7,2*

АД д. 71,7+2,6 70,4+3,7 84,2+3,1* 93,1+2,8* 106,8+5,4*

пространенную нейродистрофию патологически интенсивных адренер-гических влияний.

Статистический анализ с применением показателя соответствия выявил достоверное преобладание синусовой тахикардии как маркера высокой предрасположенности к значительной и тяжелой зссенциаль-ной артериальной гипертензии у военнослужащих, составивших первую подгруппу в сравнении с лицами контрольной группы. Достоверно частота данного патологического изменения сердечного ритма преобладала над его частотой в контрольной группе у военнослужащих второй подфуппы, а также у офицеров и прапорщиков с пограничной первичной артериальной гипертензией и начальной стадией гипертонической болезни. При этом достоверность различий нарастала по мере увеличения тяжести первичной артериальной гипертензии в пределах от артериальной гипертензии в стадии «высокого-нормального» артериального давления до незначительной артериальной гипертензии (показатели соответствия 8,7 и 12,5). У больных с умеренной-тяжелой артериальной гипертензией синусовой тахикардии мы не зафиксировали, что можно связать с устойчиво интенсивным действием барорецепторного механизма у больных с гипертонической болезнью данной степени тяжести.

Анализ результатов выявления среди здоровых лиц и военнослужащих электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка свидетельствует о том, что достоверно частота таких призна-

ков отличалась от аналогичной характеристики контрольной группы только среди военнослужащих со значительной-тяжелой первичной артериальной гипертензией. Можно считать, что данные признаки представляют собой симптомы гипертонической болезни со вторичными патологическими изменениями органов, что требует постоянной фармако-коррекции артериальной гипертензии.

Гипертрофию левого желудочка, вероятно, не следует считать патологическим явлением сугубо вторичным по отношению к хронической первичной артериальной гипертензии.

Предположительный вывод о том, что у лиц с высоким уровнем наследственной предрасположенности к гипертонической болезни и аналогичной интенсивностью влияний ее факторов риска гипертрофия левого желудочка, выявленная электрокардиографическим методом, формируется параллельно с нарастанием степени тяжести артериальной гипертензии и может даже возникать в стадии предболезни (без артериальной гипертензии), нуждался в своем подтверждении результатами ультразвукового исследования сердца у обследованных военнослужащих.

Таблица 3

Средняя толщина стенки левого желудочка в обследованных группах

Группы

Симптом Контр. 1-я 2-я 3-я 4-я

п=12 п=10 п=12 п=16 п=11

Толщина 0,97 1,1 1,13 1,15 1,25

стенки левого ±0,02 ±0,01* ±0,01* ±0,01* ±0,01*

желудочка, см

Примечание : » - статистически значимые различия по сравнению с контролем (р < 0,05)

Как показали результаты статистического анализа ультразвукового исследования сердца (табл. 3) уже среди военнослужащих первой под-

группы, которую характеризовали отсутствие артериальной гипертензии, высокий уровень наследственной предрасположенности к первичной артериальной гипертензии, а также интенсивное действие других факторов риска гипертонической болезни, толщина стенки левого желудочка в среднем на 13,4 % (р < 0,05) была выше, чем в контрольной группе. Во второй и третьей подгруппах данный показатель превышал среднее значение соответствующей характеристики контрольной группы на 16,5 %, 18,6 % и 28,9 % соответственно (р<0,05).

Можно сделать вывод, что толщина стенки левого желудочка является маркером риска значительной-тяжелой артериальной гипертензии и развиваться у лиц с высоким уровнем генетически детерминированной предрасположенности к первичной артериальной гипертензии и высокой интенсивностью действия факторов ее риска и без явной артериальной гипертензии. Именно поэтому необходимо включать исследование данного показателя в систему углубленного обследования военнослужащих в условиях части.

Результаты исследования системного кровообращения, полученные при проведении интегральной реографии тела по М.И. Тищенко, приведены в табл. 4.

Таблица 4

Показатели системного кровообращения, фиксировавшиеся у военнослужащих при интегральной реографии тела (М+т)

Исследуемые Группы

Контр. 1-я 2-я 3-я 4-Я

показатели п-21 п=36

п=23 п=14 П=18

ЧСС, мин"1 74,2+1,7 81,2+2.1* 88,4+2.0* 84,5±2,4* 77,6±1,2

УО, мл 75,7+2,7 72,4+2,3 77,5+2,4 80,2±2,8 83,3±1,3

МОК, л/мин 5,8±0,2 5,88±0,4 6,8+0,4* 6,8±0,4* 6,5±0,4*

КИТ, усл.ед. 75,6+0,3 77,6±0,4* 80,4±0,3* 82,5+0,5* 86,1±0,5*

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с группой контроля (р < 0,05).

Рост системных адренергических сосудосуживающих влияний, возрастание уровня общего периферического сосудистого сопротивления и интенсивность действия барорефлекса по мере нарастания тяжести первичной артериальной гипертензии, определяет соответствующую ' динамику частоты синусовой тахикардии в подгруппах в условиях покоя и коэффициента интегральной тоничности - показателя интегральной реограммы, который находится в прямой и достоверной связи с общим периферическим сосудистым сопротивлением.

Средний минутный объем кровообращения у военнослужащих второй - четвертой подгрупп достоверно превалировал в условиях покоя над соответствующей характеристикой контрольной группы. Можно считать, что в пределах популяции обследованных по мере нарастания тяжести первичной артериальной гипертензии рост артериального давления определялся не только фиксированным ростом общего периферического сосудистого сопротивления, но и возрастанием минутного объема кровообращения вследствие тахикардии.

Для изучения адаптационных возможностей системы кровообращения исследовали изменения показателей системного кровообращения в ответ на дозированную физическую нагрузку и длительность восстановительного периода. Характер ответной реакции анализировали на основании интегральной реографии тела, которую фиксировали сразу после прекращения нагрузки.

В контрольной группе здоровых субъектов выявили физиологическую реакцию снижения коэффициента интегральной тоничности сразу после нагрузки как показателя, находящегося в достоверной прямой связи с общим периферическим сосудистым сопротивлением. При этом сразу после дозированной физической нагрузки (двадцать приседаний) коэффициент интегральной тоничности снижался на 4 % (р<0,001, критерий Стьюдента), что отражало нормальную системную реакцию периферического кровообращения через возбуждение соответствующих адренорецепторов стенки микрососудов.

Аналогичная реакция общего периферического сосудистого сопротивления, которая проявлялась снижением КИТ на 3 % исходной (до на-

нагрузки) величины, была выявлена и в первой подгруппе военнослужащих с высоким уровнем наследственной и приобретенной предрасположенности к первичной артериальной гипертензии без явной АГ. При этом в результате достоверно большей средней величины коэффициента до нагрузки коэффициент находился на уровне, характеризующем субъектов контрольной группы, (р>0,05, критерий Стьюдента), и его средняя величина достоверно преобладала над средним КИТ сразу после дозированной нагрузки у субъектов контрольной группы (р<0,001, критерий Стьюдента).

Можно считать, что в данном случае мы имеем дело с патологической реакцией системного кровообращения на физическую нагрузку, в результате которой ОПСС возвращается на уровень среднестатистической нормы здоровых людей в условиях относительного покоя, который следует признать аномальным в том случае, если он характеризует вместе с реакциями других показателей системного кровообращения адаптацию к физической нагрузке. В этой связи можно также сделать вывод, что коэффициент интегральной тоничности в пределах диапазона нормальных изменений сразу после физической нагрузки представляет собой маркер высокой предрасположенности к эс-сенциальной АГ (наследственной и приобретенной), которая пока еще не проявляет себя явной артериальной гипертензией.

Во второй подфуппе обследованных военнослужащих, которую характеризовал «высокий-нормальный» уровень величин артериального давления, средний КИТ в результате физической нагрузки претерпел изменения аналогичной направленности. Коэффициент достоверно снизился на 4 % исходной величины, и сразу после нагрузки его средняя величина преобладала над средним значением коэффициента в тот же момент исследований у субъектов контрольной группы. Во второй подгруппе военнослужащих, которых еще нельзя было отнести к совокупности больных явной первичной артериальной гипертензией, патологически высокий уровень средней величины КИТ как до, так и после нагрузки, представлял собой, по-видимому, следствие действия ряда патогенетических механизмов первичной артериальной гипертензии, которое при достаточной длительности, могло привести к незначительной-

умеренной или даже тяжелой эссенциальной артериальной гипертензии.

В группе больных незначительной первичной артериальной гапер-тензией направленность реакции падения ОПСС в ответ на физическую нагрузку претерпела свои патологические изменения. ОПСС не снижалось, то есть его среднее значение не претерпело каких-либо достоверных изменений под влиянием физической нагрузки, оставаясь на патологически высоком уровне. Можно считать, что развитию явной (пусть и незначительной) первичной артериальной гипертензии, сопутствует данное извращение реакции общего периферического сосудистого сопротивления на физическую нагрузку, в результате которого физиологические механизмы уже не могли увеличить кровоток на периферии для адекватного роста доставки в клетки кислорода и энергопластических субстратов.

В подфуппе обследованных с умеренной-значительной первичной артериальной гипертензией среднее значение КИТ также не претерпевало каких-либо достоверных изменений в ответ на физическую нагрузку. Это заставляет считать, что маркером явной первичной артериальной гипертензии вне зависимости от степени ее тяжести является отсутствие реакции снижения показателей, находящихся в прямой связи с общим периферическим сосудистым сопротивлением,-в ответ на физическую нагрузку, а не только патологически высокий уровень критериев ОПСС в условиях относительного покоя.

Преобладание средней частоты сердечных сокращений сразу после физической нагрузки у военнослужащих с «высоким-нормальным» артериальным давлением над аналогичной характеристикой контрольной группы можно считать проявлением высокого уровня активации высших симпатических центров как элемента системной дизрегуляции, ответственной за развитие первичной артериальной гипертензии. Аналогичные различия между контрольной и четвертой подфуппами следует считать отчасти проявлением снижения функциональных резервов системы кровообращения при явной первичной АГ. В частности снижение фунциональных резервов системы кровообращения при явной умеренной-значительной артериальной гипертензии происходило по ти-

пу ограничения роста доставки кислорода кардиомиоциту в ответ на физическую нагрузку. Это проявляло себя достоверно более частой стенокардией у больных явной умеренной-значительной артериальной гипертензией, чем в контрольной группе и других подгруппах, что можно связать с атеросклерозом, сопутствующим первичной артериальной гипертензии и отсутствием снижения общего периферического сопротивления у больных значительной-умеренной первичной АГ.

Следует отметить, что применение мобильного приборного комплекса для углубленного обследования в части позволило впервые выявить гипертоническую болезнь и высокую степень предрасположенности к ней у 83,3% военнослужащих всех основных подгрупп.

Хронический отрицательный эмоциональный стресс и действие других факторов риска первичной артериальной гипертензии вызывали одинаковые по выраженности расстройства вегетативной регуляции вне зависимости от степени проявления предрасположенности к гипертонической болезни, о чем свидетельствует одинаковая частота в подгруппах военнослужащих признаков вегетативной дистонии.

Расстройства вегетативной регуляции проявлялись в основном нарастанием системных адренергических влияний, что приводило у военнослужащих основной группы к большей частоте синусовой тахикардии и средней частоте сердечных сокращений в условиях относительного покоя и повышению коэффициента интегральной тоничности интегральной реограммы тела как критерия общего периферического сосудистого сопротивления, чем у здоровых лиц контрольной группы.

У военнослужащих с явной гипертонической болезнью различных степеней тяжести ее патогенез в одинаковой степени складывался из роста общего периферического сосудистого сопротивления и минутного объема кровообращения, средние значения которых в условиях относительного покоя в одинаковой степени достоверно превалировали над уровнем средних величин тех же показателей в тех же условиях у здоровых лиц контрольной группы. При этом критерием повышенного уровня ОПСС являлся более высокий, чем у здоровых лиц, уровень среднего КИТ.

Наиболее чувствительными маркерами высокого риска явной эс-сенциальной артериальной гипертензии н". основании полученных с использованием мобильного приборного комплекса данных служили высокий уровень реактивной и личностной тревожности, синусовая тахикардия, утолщение стенки левого желудочка и коэффициент интегральной тоничности, средние величины которых в условиях относительного покоя в фуппе военнослужащих с высокой наследственной и приобретенной предрасположенностью к гипертонической болезни были достоверно выше, чем уровень тех же показателей в тех же условиях у здоровых лиц контрольной группы.

У военнослужащих с высоким уровнем наследственной и приобретенной предрасположенности к гипертонической болезни и без явной артериальной гипертензии фенотипическими признаками скрытого развития гипертонической болезни являются повышенные уровни реактивной и личностной тревожности, синусовая тахикардия и аномально высокий КИТ в условиях относительного покоя, отсутствие физиологической реакции снижения КИТ в ответ на дозированную физическую нагрузку. Выявление данных признаков высокой наследственной и приобретенной предрасположенности к гипертонической болезни служит показанием к проведению соответствующих оздоровительно-профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Данные психофизиологического тестирования офицеров свидетельствуют, что средний уровень реактивной и личностной тревожности военнослужащих без явной артериальной гипертензии при высокой приобретенной и наследственной предрасположенности к гипертонической болезни, в стадии предболезни, то есть с "высоким-нормальным" артериальным давлением, с незначительной первичной артериальной гипертензией, со значительной-умеренной эссенциальной артериальной гипертензией был повышен в одинаковой степени, что свидетельствует о воздействии на военнослужащих единого этиологического фактора гипертонической болезни - отрицательного психоэмоционального стресса. Во всех подфуппах обследованных военнослужащих в одина-

ковой степени действовал:-, другие факторы риска гипертонической болезни: курение, периодическое употребление спиртного и ожирение.

2. Хронический отрицательный эмоциональный стресс и действие других факторов риска первичной артериальной гипертензии были причинами одинаковых по выраженности расстройств вегетативной регуляции во всех подгруппах обследованных военнослужащих, о чем свидетельствует отсутствие различий между подгруппами по частоте признаков вегетативной дистонии. Результатом расстройств вегетативной регуляции в основном было нарастание системных адренергических влияний, которые в условиях относительного покоя у обследованных военнослужащих повышало частоту выявления синусовой тахикардии, среднюю частоту сердечных сокращений и ОПСС относительно среднего уровня данных показателей в условиях покоя у здоровых лиц.

3. У военнослужащих с гипертензией различной степени тяжести ее патогенез был обусловлен как ростом общего периферического сосудистого сопротивления, так и минутного объема кровообращения. При этом средние значения данных показателей в условиях покоя в одинаковой степени достоверно превалировали над уровнем средних величин тех же показателей у здоровых лиц контрольной группы. Критерием повышенного уровня ОПСС являлся более высокий, чем у здоровых лиц, уровень среднего КИТ.

4. Наиболее чувствительными маркерами высокого риска развития гипертонической болезни при высокой наследственной предрасположенности к первичной артериальной гипертензии (пробандом является родственник первой степени, страдающий от гипертонической болезни), а также при действии всего спектра факторов риска первичной артериальной гипертензии (ожирение, курение, периодическое употребление спиртного) являлись высокий уровень реактивной и личностной тревожности, синусовая тахикардия, утолщение стенки левого желудочка и повышение коэффициента интегральной тоничности, а также отсутствие физиологической реакции снижения КИТ в ответ на дозированную физическую нагрузку.

5. Использование мобильного диагностического комплекса состоявшего из персонального компьютера, совместимого с ним отечествен-

ного прибора для ультразвукового исследования внутренних органов, а также электрокардиографа в едином блоке с реографом позволило повысить на 83 % выявление гипертонической болезни и высокого уровня предрасположенности к ней при углубленном обследовании военнослужащих в условиях части.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При углубленном исследовании в условиях части у военнослужащих с целью выявления гипертонической болезни и высокой степени предрасположенности к ней в число определяемых показателей целесообразно включать индексы реактивной и личностной тревожности, определять методом интегральной реографии минутный объем кровообращения и коэффициент интегральной тоничности, а также реакцию данных показателей системного кровообращения в ответ на дозированную физическую нагрузку. Кроме того, эхолокацией сердца следует определять толщину стенки левого желудочка.

2. Для повышения эффективности углубленного обследования в условиях части с целью выявления гипертонической болезни других заболевания сердца и сосудов, а также высокой степени предрасположенности к ним следует использовать мобильный приборный комплекс, состоящий из прибора для ультразвукового исследования сердца, рео-графа и кардиографа, совмещенных с персональным компьютером.

3. При выявлении патологически высокого уровня показателей реактивной и личностной тревожности, синусовой тахикардии, утолщения стенки левого желудочка, патологически высокого КИТ в условиях относительного покоя, а также отсутствия физиологической реакции снижения КИТ в ответ на дозированную физическую нагрузку вне зависимости от уровня артериального давления рекомендовать активное наблюдение и оздоровительные мероприятия (отказ от курения, спиртного, физические упражнения).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

: по теме диссертации опубликовано 7 работ, которые полностью отражают материал, представленный в диссертации, в том числе:

Морфометрическая характеристика левого желудочка сердца взрослого человека по данным УЗИ. /Морфофуикциональные преобразования органов и тканей при воздействии на организм экстремальных факторов.// Материалы научной конференции - СПб. -С. 74-75.

Патогенез наиболее частых видов артериальной гипертензии глава учебника для медицинских вузов / Клиническая патофизиология. - СПб, - С. 328 -350 (соавт. Шанин В.Ю.).

Патогенез наиболее частых видов артериальной гипертензии. / Клиническая патофизиология функциональных систем.: СПб. - С. 138-164. (соавт. Шанин В.Ю.).

Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы на этапах медицинской эвакуации (методические рекомендации): Вюнсдорф, 1993 - 33 с. (соавт. Раков А.Л., Медведев В.М.)

Алгоритмы диагностики и программированной терапии гломерулонефри-тов на этапах медицинской эвакуации (методические рекомендации): Вюнсдорф, 1993 - 28 с. (соавт. Медведев В.М.)

Диагностика и лечение миокардитов у военнослужащих(методические рекомендации) : Вюнсдорф, 1993 - 28 с. (соавт. Медведев В.М.)

Клиника, диагностика, лечение, профилактика, военно-врачебная экспертиза заболеваний с повышенным артериальным давлением у военнослужащих (методические рекомендации) Вюнсдорф, 1993 - 24 с. (соавт. Мотин Ю.К., Ко-коша Б.П.)