Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетические особенности и тактика фармакологической коррекции артериальной гипертензии у военнослужащих-участников боевых действий

На правах рукописи

.Л —

ии344 70Ь1 БЫЧКОВА Ольга Игоревна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТАКТИКА ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ - УЧАСТНИКОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

14.00.05. - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з о СЕН 2008

Ростов-на-Дону 2008

003447051

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОСУДАРСТВЕННОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ

РАЗВИТИЮ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Багмет Александр Данилович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бурцев Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Шлык Сергей Владимирович Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижегородская

государственная медицинская академия»

Защита состоится "16" октября 2008 года в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 082 02 при ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» (344022, г Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет»

Автореферат разослан "12" сентября 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Т.Н. Кузина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из основных факторов развития и становления АГ наряду с избыточным потреблением соли, алкоголя, ожирением, гиподинамией, назван психоэмоциональный стресс (Терентьев В П, Бапошин М М , 1999, Кобалава Ж Д , Котовская Ю В , 2001, АлР с соавт, 2003, Евсеева МЕ с соавт, 2007) В настоящее время во всем мире актуальна тема терроризма и локальных вооруженных конфликтов, существование которых прямо или опосредованно влияет на формирование психоэмоционального здоровья наций

Служба в армии, даже в мирное время, связана с высокой вероятностью воздействия на военнослужащих стрессовых факторов, вызванных, в частности, необходимостью решения множества ответственных задач при дефиците времени (Семенов В А, 2000) Психологическое перенапряжение является причиной транзиторной, а затем перманентной АГ, гиперлипидемии, гипергликемии. В свою очередь, это способствует постоянному нарушению тонуса сосудов, обмена веществ, активации перекисного окисления липидов, депрессии антиоксидантных механизмов, гиперкоагуляции (Судаков КВ, 1997) Значительное усугубление всех вышеперечисленных патологических реакций наблюдается у военнослужащих в условиях боевого стресса (Решетников В А с соавт, 1998, Мапшс Т а а1,2007).

Одним из наиболее широкомасштабных вооруженных конфликтов в нашей стране в конце XX века стала война на территории Чеченской Республики, которая явилась не только глобальной социальной проблемой, но и проблемой медико-психологической Для тысяч военнослужащих Российской Федерации, принимавших непосредственное участие в боевых действиях на территории Чеченской Республики, эта война не прошла бесследно, часто выливаясь как в соматическую, так и в психическую патологию

В доступной литературе мы не обнаружили исследований по изучению степени развития сердечно-сосудистого ремоделирования и вовлечения в патологический процесс основных органов-мишеней при стресс-индуцированной

гипертензии, возникшей у военнослужащих в условиях современной войны Также, несмотря на обилие проведенных крупномасштабных исследований по изучению активности различных антигипертензивных средств, не существует четких, патогенетически обоснованных, рекомендаций по приоритетному назначению тех или иных антигипертензивных препаратов у военнослужащих с АГ, возникшей в условиях локальной войны Все вышеизложенное стало основанием для проведения нашего исследования Цель исследования:

Улучшение результатов лечения артериальной гипертензии, возникшей у военнослужащих-участников боевых действий, в военных лечебных учреждениях путем изучения клинико-патогенетических изменений сердечно-сосудистой системы и особенностей их фармакологической коррекции Задачи исследования:

Оценить изменения суточного профиля АД, функциональное состояние миокарда и особенности внутрисердечной гемодинамики при артериальной гипертензии, возникшей у военнослужащих в условиях боевых действий, а так же в сравнении с АГ мирного времени

Установить изменения сосудодвигательной функции эндотелия и особенности метаболической устойчивости эндотелиоцитов при артериальной гипертензии, возникшей у военнослужащих в условиях боевых действий и в мирное время

Дать оценку состояния липидного, гликемического и нейрогормонального профилей при артериальной гипертензии, возникшей у военнослужащих в условиях боевых действий и в мирное время

Обосновать приоритетную тактику в медикаментозной коррекции артериальной гипертензии, возникшей у военнослужащих в условиях боевых действий, а также в условиях мирного времени

Научная новизна исследования.

Выполненный комплексный анализ состояния гемодинамики позволил выделить некоторые особенности становления АГ у военнослужащих в условиях боевых действий частое формирование патологических суточных ритмов АД «п^Ьц-реакег» и «поп-сЬррег», а так же значительное повышение вариабельности артериального давления как в дневные, так и в ночные часы, сопровождающиеся ранним вовлечением в патологический процесс ремоделирования мышцы сердца (гипертрофия миокарда левого желудочка). Выявлено сохранение секреторной способности и метаболической устойчивости эндотелиальных клеток к окислительному стрессу у военнослужащих с АГ, возникшей в условиях боевых действий, при введении антиоксиданта Проведенный анализ клинико-гемодинамической эффективности представителей основных классов антигипертензивных средств в условиях боевых действий у военнослужащих с АГ доказал высокую эффективность бета-адреноблокаторов, при этом в мирное время препаратами выбора являлись ИАПФ На основе результатов диссертационного исследования разработаны рекомендации по приоритетному применению антигипертензивных средств у военнослужащих с АГ в условиях локальной войны

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты проведенного исследования позволили составить комплексное представление о клинико-патогенетических особенностях АГ, развившейся у военнослужащих в условиях боевых действий, и улучшить результаты лечения

В диссертационной работе обоснована необходимость комплексного обследования пациентов с АГ, участвовавших в боевых действиях, которое должно включать не только проведение СМАД и ЭхоКГ, но и оценку вазодилатирующей функции эндотелия и его метаболической устойчивости к цитотоксичным субстратам

Проведена клиническая оценка ¿ффективности лечения АГ, возникшей у военнослужащих под влиянием боевого стресса, представителями основных групп

антигипертензивных средств Полученные результаты позволяют достаточно четко индивидуализировать назначение антигипертензивных препаратов военнослужащим с АГ в условиях локальной войны Реализация и внедрение полученных результатов.

Основные положения и результаты работы внедрены в практику обследования и лечения больных АГ в терапевтических и кардиологических отделениях 1602 Окружного военного клинического госпиталя СКВО, МСЧ УФСБ России по Ростовской области, гарнизонных поликлиниках СКВО и поликлиниках г Ростова-на-Дону Материалы диссертации используются в подготовках лекций для врачей-кардиологов, терапевтов, в работе кафедр Ростовского государственного медицинского университета Основные положения, выносимые на защиту:

У военнослужащих АГ протекает с формированием патологических типов суточного профиля АД В частности, при АГ, возникшей в условиях боевых действий, значительно чаще регистрируется патологическое повышение АД в ночные часы, с преобладанием ночных значений АД над дневными, повышением величины вариабельности АД ночью, уменьшением степени ночного снижения АД При этом, у военнослужащих, не участвовавших в боевых действиях, имеет место чрезмерное ночное снижение как систолического, так и диастолического АД

АГ у военнослужащих приводит к раннему и частому вовлечению в патологический процесс миокарда с развитием его гипертрофии и диастолической дисфункции

Оценка состояния эндотелия у военнослужащих с АГ, участвовавших в боевых действиях, показала сохранение его секреторной и сосудодвигательной функции в ответ как на механическую, так и на фармакологическую стимуляцию В группе военнослужащих с АГ, не участвовавших в боевых действиях, регистрировалось отсутствие функциональных резервов эндотелиальной выстилки, что подтверждается отсутствием прироста диаметра плечевой артерии, скорости линейного кровотока по ней и повышением синтеза нитратов/нитритов

Повышение исходных значений нитратов/нитритов свидетельствует в пользу хронической активизации нейрогуморальных систем и хронизации оксидативного стресса в группе контроля

V обследованных военнослужащих с АГ с высокой частотой были диагностированы нарушения углеводного и липидного обмена При этом, степень этих нарушений была большей у участников боевых действий, о чем свидетельствует их значимо большая частота встречаемости В группе военнослужащих с АГ, участвовавших в боевых действиях, зарегистрирована несколько большая активность нейрогуморальных систем (САС, РААС), а так же только в этой группе пациентов отмечены случаи повышения уровня адреналина

Наибольшей клинической эффективностью в лечении АГ обладают бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол) в условиях боевых действий и ИАПФ (эналаприл, периндоприл) у военнослужащих вне локальных вооруженных конфликтов Эти антигипертензивные средства при монотерапии не только позволяют достичь быстрого и стойкого антигипертензивного эффекта, но и способны приостановить и уменьшить проявления гипертрофии левого желудочка с улучшением его сократительной способности, а также являются метаболически нейтральными

Апробация и публикация материалов исследования.

Основные положения диссертационной работы представлены на

Научно-практической конференции 1602 ОВКГ СКВО «Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных», г Ростов-на-Дону, 2006 г ,

IV Съезде кардиологов Южного Федерального Округа «Качественная диагностика, реабилитация, диспансеризация - залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения, качества жизни и уровня здоровья Российской нации», г Ростов-на-Дону, 2007 г

VI Всероссийском симпозиуме по проблемам боевого стресса - «Механизмы шроха в экстремальных условиях деятельности», г Москва, 2007 г

Совместной расширенной конференции сотрудников кафедры внутренних болезней №1 и кафедры поликлинической терапии Ростовского медицинского университета, 2007 г

Объем и структура диссертации.

Диссертационное исследование изложено на 198 страницах машинописного текста, иллюстрировано 24 таблицами и 27 рисунками Структура работы диссертация состоит ш введения, 6 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственных результатов проведенных исследований и их обсуждения), а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы (201 отечественного и 136 зарубежных источников)

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Клиническая характеристика обследованных групп. Обследован 201 военнослужащий с АГ В первую группу вошли 75 военнослужащих с АГ, направленных на стационарное лечение в 1602 Окружной военный клинический госпиталь Северо-Кавказского военного округа из зоны регионального вооруженного конфликта на территории Чеченской Республики Вторую группу составили 126 военнослужащих с АГ, не участвовавших в боевых действиях Средний возраст в группе участников боевых действий составил 42,4±5,3 года, в группе военнослужащих, не участвовавших в боевых действиях, - 44,б±4,8 года Диагностика АГ осуществлялась согласно Российским рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению АГ (ВНОК, 2004 г) при наличии АД более 140/90 мм рт ст Симптоматический характер АГ был исключен по 2-этапной схеме, предложенной РКНЦ (1997)

Характеристика методов исследования. С целью характеристики гипертензивного синдрома и изменений суточного профиля АД всем пациентам проводили суточное мониторирование АД с помощью аппаратов фирмы АЖ> (Япония) на 1 - 2 сутки после поступления больного в стационар до назначения

антигипертензивной терапии Интервал между измерениями в дневные часы составил 30 мин, а во время сна-60 мин

Состояние двигательной функции эндотелия определяли методом визуализации просвета правой плечевой артерии с помощью ультразвука высокого разрешения с использованием методики Celermayer J et al в модификации Stadler М et al (1992) на аппарате VINGMED System Five (General Electric, США) с использованием линейных датчиков с частотой 7 МГЦ Стимулом, вызывающим зависимую от эндотелия дилатацию периферических артерий, была реактивная гиперемия

Состояние нейрогормонального статуса определяли по плазменным концентрациям катехоламинов, инсулина, кортизола, ренина Определение липидного спектра плазмы крови, содержания глюкозы проводили стандартным методом в венозной крови, взятой у пациентов натощак в 8 00 на 2 сутки поступления в стационар

Всем больным на 3 - 7 день стационарного лечения, после проведения необходимых диагностических манипуляций, «случайным образом» назначалась медикаментозная антигипертензивная терапия Из бета-адреноблокаторов использовались метопролол (100 мг/сутки) и бисопролол (10 мг/сутки), из ИАПФ - эналаприл (20 мг/сутки) и периндоприл (4 мг/сутки), из антагонистов кальция -верапамил-ретард (240 мг/сут) и амлодипин (10 мг/сут), из мочегонных -гипотиазид (25 мг/сутки) и индапамид (2,5 мг/сутки) в средних терапевтических дозах Монотерапию получали 68 из 75 военнослужащих с АГ, участников боевых действий (90,6%), и 96 из 126 (76,2%) представителей группы контроля 7 пациентам основной группы (9,3%) и 30 - группы контроля (23,8%) была назначена комбинированная терапия Сравнительный анализ антигипертензивной терапии проводился среди пациентов, получавших монотерапию Лечение указанными препаратами длилось в течение 3 месяцев, после чего проводилось контрольное обследование пациентов с измерением АД под контролем суточного мониторирования, выполнялась эхокардиография, а также биохимическое

исследование крови с целью оценки влияния препаратов на метаболический статус и изучения активности нейрогуморальных систем

Статистическая обработка данных производилась на ПК Pentium-4 с помощью пакета прикладных программ "Statistika for Windows" версия 60 с использованием стандартных методов статистики

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Характеристика изменений гемодинамики и состояния миокарда у военнослужащих с АГ в зависимости от участия в боевых действиях.

Проведение мониторирования АД в течение суток выявило следующие изменения в обеих обследуемых группах среднесуточные показатели АД были несколько выше нормы (на 14% - 27%), хотя, и достоверно между собой не отличались Наиболее повышенными в группе участников боевых действий оказались САД среднее за ночь и ДАД среднее за сутки (повышение на 27% и 24% соответственно) Вариабельность систолического и диастолического АД также была повышена в обеих группах пациентов, при этом, в группе военнослужащих -участников боевых действий - в ночные часы вариабельность САД и ДАД (15,8±0,3 и 12,9±0,2 мм рт ст) и в дневные часы для ДАД (14,8±0,4 мм рт ст) достоверно превышала аналогичные показатели в группе, не участвовавших в боевых действиях (13,5±0,2, 10,2±0,2, 11,0±0,1 мм рт. ст, р<0,05) Показатели индекса времени гипертензии, степени ночного снижения АД, скорости утреннего подъема АД были также несколько выше в группе военнослужащих с АГ, участвовавших в боевых действиях, но достоверной разницы не достигали

Детальное изучение суточного профиля АД в обеих группах выявило следующие его нарушения варианты "dipper" и "non-dipper" встречались с одинаковой частотой как для систолического (37,3% и 44,3%, 40,1% и 46%), так и для диастолического АД (41,3% и 39,7%, 34,6% и 33,3%) Вариант нарушения суточного ритма АД "over-dipper", при котором суточный индекс превышает 20% и имеет место чрезмерное снижение АД ночью, наиболее часто выявлялся у военнослужащих с АГ, не участвовавших в боевых действиях При этом, самый неблагоприятный тип нарушения суточного ритма АД с показателями АД в ночное время, превышающими дневные, "mght-peaker" (Ахметзянова Э X, 2006, Yamomoto Y, et al, 2005), значительно чаще регистрировался у участников боевых действий, страдающих АГ (16% против 6,3% для систолического и 14,7% против 1,6% для диастолического АД)

По данным эхокардиографии основные показатели геометрии левого желудочка толщина ЗСЛЖ, МЖП, ММЛЖ, ИММЛЖ в группе военнослужащих с АГ, участвовавших в боевых действиях, несколько превышали свои значения по сравнению с группой контроля Детальное сравнительное исследование изучаемых параметров выявило более высокую частоту встречаемости ГЛЖ у пациентов-участников боевых действий (60,8% против 52,9%), при этом, диастолическая дисфункция определялась в 24% случаев в основной группе и у 39% в группе контроля

Функциональное состояние эндотелия и его метаболическая устойчивость у военнослужащих с АГ в зависимости от участия в боевых действиях.

Функциональная характеристика эндотелия и его метаболическая устойчивость у военнослужащих с АГ, участвовавших и не принимавших участие в боевых действиях, оценена посредством проведения окклюзионной сосудистой пробы, пробы с метахолином и дополнительным введением аскорбиновой кислоты В исследование вошли 54 пациента с АГ, участвовавшие в боевых действиях, и 46 военнослужащих с АГ группы контроля

Проведение окклюзионной пробы в группе военнослужащих с АГ, участвовавших в боевых действиях, привело к значительному приросту диаметра плечевой артерии (ЭЗВД составила 9,36%) ЭЗВД в группе контроля была в 4 раза меньше и составила 2,21% Аналогичные изменения регистрировались при оценке линейной скорости кровотока Оценка реакции сосудистого эндотелия на фармакологические стимулы проводилась для определения резервных возможностей рецепторного аппарата, обеспечивающего, в конечном итоге, синтез констрикторных и дилатирующих субстанций

В группе военнослужащих с АГ, участвовавших в боевых действиях, на введение метахолина регистрировалось увеличение диаметра плечевой артерии с величиной ЭЗДВ 3,61%, что, практически, не отличалось от показателей в контрольной группе (2,76%) Анализ изменения линейной скорости кровотока по плечевой артерии после введение метахолина выявил значительную положительную динамику этого показателя в группе пациентов с АГ,

участвовавших в боевых действиях Так, регистрировалось значительное усиление линейной скорости кровотока с 37,82±0,26 см/с до 54,12±2,17 см/с, сопровождающееся значительным увеличение амплитуды реактивной гиперемии до 43,09±7,34%, что превышало значение этого показателя в группе контроля -29,09±6,5% Стимуляция сосудодвигательной функции эндотелия путем дополнительного введения аскорбиновой кислоты показала, что у пациентов основной группы происходило дальнейшее увеличение диаметра плечевой артерии Величина прироста составила 3,75%. При этом, в группе военнослужащих с АГ, не участвовавших в боевых действиях, реакции сосуда не последовало и диаметр оставался прежним, что сопровождалось увеличением линейной скорости кровотока в первой группе на 15%, а в группе контроля лишь на 6%

Исходные значения концентрации нитратов/нитритов в плазме крови были несколько выше в группе военнослужащих с АГ, не участвовавших в боевых действиях После механической стимуляции отмечался значительный достоверный (р<0,05) прирост нитратов/нитритов в группе военнослужащих с АГ, участвовавших в боевых действиях, на 55%, при этом, в группе военнослужащих с АГ, не участвовавших в боевых действиях, их концентрация, практически, не изменилась, увеличиваясь лишь на 4,5%

Состояние гликемического, липидного и нейрогормонального профилей при артериальной гипертензии у военнослужащих в зависимости от участия в

боевых действиях.

Изучение состояния гликемического профиля не выявило статистически значимых различий в уровнях глюкозы и инсулина При этом, у пациентов с АГ, не участвовавших в боевых действиях, зарегистрированы значимо большие показатели уровня кортизола в плазме крови (492,4±14,9 ммоль/л) по сравнению с участниками локального вооруженного конфликта (434,9±19,8 ммоль/л, р<0,05), хотя, и не выходившие за рамки нормативных значений.

При детальном анализе в каждой обследуемой группе выявлялись пациенты с повышением уровня искомых показателей В группе военнослужащих с АГ,

участвовавших в боевых действиях, повышение уровня глюкозы крови регистрировалось в 14,6% случаев, что было сопоставимо с пациентами контрольной группы - 12,7% Однако, уровень инсулина плазмы крови был повышен у 30,7% военнослужащих с АГ, участников боевых действий, что более чем в два раза превышало аналогичный показатель в контрольной группе - 13,5% Повышение концентрации кортизола отмечалось у 8,1% и у 10,9% соответственно.

При детальном анализе нарушений липидного спектра плазмы крови констатирована высокая частота встречаемости гиперхолестеринемии в обеих группах обследуемых пациентов с АГ (72% и 65,8% соответственно) Вышеуказанные изменения регистрировались на фоне повышения уровня ЛПНП, практически, у всех военнослужащих с АГ (93,3% участвовавших в боевых действиях и 96% среди не участвовавших в боевых действиях), что сопровождалось увеличением коэффициента атерогенности в 25,3% случаев у военнослужащих с АГ, участвовавших в боевых действиях, и у 18,3% военнослужащих с АГ контрольной группы Значительно реже регистрировалось увеличение уровня триглицеридов 4% пациентов основной группы и 2,4% пациентов группы контроля Снижение значения ЛПВП встречалось также редко, но несколько чаще у военнослужащих с АГ, участвовавших в боевых действиях (8% против 4,8% группы контроля)

Изучение состояния активности основных параметров нейрогуморальных систем показало, что в группе военнослужащих с АГ, участвовавших в боевых действиях на территории ЧР, лишь уровень альдостерона достоверно отличался от показателей группы контроля (102,6±8,6 нмоль/л и 79,1+4,0 нмоль/л соответственно, р<0,05) В группе военнослужащих с АГ, участвовавших в боевых действиях, значительно чаще регистрировались случаи повышения основных параметров СНС Так, повышение концентрации адреналина регистрировалось у 5,3% пациентов первой группы, тогда как среди военнослужащих с АГ, не участвовавших в боевых действиях, значения концентрации адреналина, превышающие норму, не регистрировались вообще Среди пациентов этой группы имели место только нормальные значения этого показателя Уровень

норадреналина превышал нормальные значения среди военнослужащих с АГ, участвовавших в боевых действиях, в 2 раза чаще, чем у пациентов группы контроля (9,3% и 4,8% соответственно). Повышение концентрации дофамина встречалось также значительно чаще у пациентов основной группы (8% и 1,6% соответственно). Уровень альдостерона превышал значения нормы очень редко, и его повышенные значения регистрировались в 2,6% случаев среди военнослужащих с АГ, участвовавших в боевых действиях, и в 1,6% случаев в группе контроля

Изучение активности ренина плазмы крови показало, что в обеих обследованных группах превалировал норморениновый тип артериальной гипертензии, частота встречаемости которого составила 78,6% и 76,2% соответственно При этом, представляет интерес частота встречаемости гипер- и гипоренинового варианта развития АГ Так, среди военнослужащих с АГ, участвовавших в боевых действиях, значения концентрации ренина плазмы крови, превышавшие норму, регистрировались несколько чаще по сравнению с пациентами контрольной группы (13,3% и 9,5%) Противоположные тенденции отмечались относительно гипоренинового варианта течения АГ Последний встречался реже у пациентов основной группы, определяясь в 8% случаев против 15,8% в группе контроля

Анализ клинической эффективности основных классов аитигидертеизивных средств в лечении артериальной гипертензии у военнослужащих в зависимости от участия в боевых действиях.

У 68 военнослужащих с АГ, участников боевых действий, проводилась монотерапия с применением бета-адреноблокаторов (20 пациентов), ИАПФ (15 пациентов), антагонистов кальция (16 пациентов), диуретиков (17 пациентов) В группе пациентов с АГ, не участвовавших в боевых действиях, 30 человек получали бета-адреноблокаторы, 32 - ингибиторы АПФ, 20 - антагонисты кальция, и 14 военнослужащих принимали диуретики

Анализ гипотензивной активности основных групп антигипертензивных средств у военнослужащих с АГ в зависимости от участия в боевых

действиях.

На фоне применения бета-адреноблокаторов у военнослужащих-участников боевых действий, страдающих АГ, регистрировалось достоверное снижение систолического АД днем и ночью, уменьшаясь, соответственно, на 16,8% и 12,8% (р < 0,05) Значительное достоверное снижение диастолического АД в дневные на 19,6% и ночные часы на 14,6% ( р < 0,05) также отмечено в основной группе на фоне трехмесячной терапии бета-адреноблокаторами.

В этой группе пациентов были также высокоэффективны ингибиторы АПФ и диуретики, значительно снижавшие уровень систолического и диастолического АД как днем, так и ночью, достигая при этом достоверной разницы Систолическое АД на фоне монотерапии ИАПФ в дневные часы уменьшалось в среднем на 11,3%, а ночью на 8,8% (р < 0,05). Диастолическое АД в этой группе пациентов снижалось, в среднем, на 10,5% в дневные часы и на 18,8% ночью (р < 0,05) Диуретики показали высокую антигипертензивную активность, достоверно снижая систолическое АД днем, в среднем, на 9,1% и на 11,7% в ночные часы (р < 0,05), а также диастолическое АД днем на 9,4% и ночью на 13,4% (р < 0,05). Антагонисты кальция были наиболее эффективны в снижении систолического АД. Оно достоверно уменьшалось в группе пациентов с АГ - участников боевых действий днем на 12,5% и ночью на 13,1% (р < 0,05) При этом, для диастолического АД степень снижения была не столь выражена и составляла в дневные часы 8,2%, ночью 6,3% Хотя, именно в группе пациентов с АГ, участвовавших в боевых действиях и получавших антагонисты кальция, начальный уровень диастолического АД, в среднем, не достигал патологических значений, составляя за сутки 82,7±1,6 мм рт. ст, чем и можно объяснить математически не достоверный их гипотензивный эффект (Рис №1)

о -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 -16 -18

а САДсс ■ ДАДсс

Рис. №1 Степень снижения среднесуточных значений САД и ДАД относительно исходных значений на фоне антигипертензивной терапии у в/с с АГ, участвовавших в БД на территории ЧР.

Лишь представители бета-адреноблокаторов достоверно снижали ВарАД как систолического, так и диастолического. В дневные часы отмечено уменьшение ВарСАД на 25,1% и 23,5% соответственно. Ночью также регистрировалось значительное снижение ВарСАД на 20,9% и 21,4% (р < 0,05).

Представители остальных исследуемых групп антигипертензивных средств также снижали ВарАД, но в несколько меньшей степени. Ингибиторы АПФ проявили наибольшую активность, значительно снижая ВарАД в ночные часы: для систолического АД на 22,9% (р < 0,05), для диастолического АД на 17,9% (р < 0,05). Антагонисты кальция были наиболее эффективны в отношении достоверного уменьшения ВарАД лишь в дневные часы: для систолического АД на 19,8% (р < 0,05), для диастолического на 27,3% (р < 0,05). Диуретики незначительно снижали ВарАД как систолического, так и диастолического в

течение суток, но математически достоверных значений эта разница не достигала, составляя в среднем 7,8% от исходного уровня.

Кроме того, на фоне применения бета-адреноблокаторов достигнуто наибольшее снижение уровня СУП как для систолического, так и для диастолического АД, которое составило 10,6% и 11,9% соответственно. Несколько меньшим око было на фоне лечения ингибиторами АПФ — 9,1 % для систолического и 8,9% для диастолического АД, а, также, на фоне применения диуретиков - 2,7% и 10,9% соответственно. Антагонисты кальция практически не изменяли СУПАД, что, в сумме со слабым влиянием на остальные показатели СМАД, свидетельствовало об отсутствии достаточного гипотензивного эффекта и требовало, в некоторых случаях, коррекции проводимого лечения назначением комбинированной антигипертензивной терапии.

В группе военнослужащих с АГ, не участвовавших в боевых действиях, наибольшей степени снижения среднего АД удалось достигнуть на фоне применения ингибиторов АПФ (Рис. №2):

Рис. №2 Степень снижения среднесуточных значений САД и ДАД относительно исходных значений на фоне антигипертензивной терапии у в/с с АГ, не участвовавших в БД на территории ЧР.

систолическое АД днем уменьшилось, в среднем, на 16,7%, а ночью на 20,4% (р < 0,05); диастолическое АД удалось снизить в дневные часы, в среднем, на 22,5% и

на 19,9% ночью (р < 0,05) Достоверное снижение АД в течение суток отмечалось, также, на фоне приема бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция, но степень его снижения была ниже, чем в группе ингибиторов АПФ Бета-адреноблокаторы уменьшали среднесуточное систолическое АД на 7,3% днем и 6,9% ночью Значительного снижения среднесуточного АД удалось достичь и на фоне монотерапии антагонистами кальция- для систолического на 17,8% и диастолического на 19,0% (р < 0,05) Диуретики при монотерапии в достаточной степени снижали лишь систолическое АД на 7,9%, уменьшение диастолического АД в течение суток достигало, в среднем, 5,6% и было недостоверным

Терапия ингибиторами АПФ позволила достичь достоверного уменьшения ВарАД в течение суток днем отмечено уменьшение ВарСАД на 27,8% и ВарДАД на 23,3% (р < 0,05) В ночные часы регистрировалось значительное снижение ВарСАД на 31,3% и ВарДАД на 24,1% (р < 0,05) Бета-адреноблокаторы достоверно уменьшали вариабельность лишь систолического АД в дневные часы на 20,7%, ночью на 27,3% (р < 0,05) Антагонисты кальция выявили наибольшую активность в отношении ВарАД лишь в дневные часы. Для систолического АД этот показатель снижался на 18,3%, для диастолического на 18,8% (р < 0,05) Диуретики незначительно уменьшали вариабельность систолического и диастолического АД в течение суток на 1,3 - 9,8%, при этом, разница не достигала достоверных значений

В группе военнослужащих с АГ, не участвовавших в боевых действиях, на фоне лечения ингибиторами АПФ, антагонистами кальция и диуретиками регистрировалось уменьшение величины СУПАД Достоверной разница была лишь на фоне монотерапии ингибиторами АПФ, достигая 29,8% для систолического и 38,7% для диастолического АД Бета-адреноблокаторы даже несколько увеличивали СУП как систолического, так и диастолического АД на 5,1 -13,5%

Таким образом, наибольшей степень гипотензивной активности была у бета-ядрснобпокяторов в группе военнослужащих с АГ, участвовавших в боевых действиях, и у ингибиторов АПФ в группе контроля В обоих случаях, на фоне

лечения, регистрировалось снижение не только среднесуточных показателей, но и уменьшение вариабельности и скорости утреннего подъема АД Наибольшая эффективность бета-адреноблокаторов у воевавших военнослужащих косвенно подтверждает предположение о значимости роли симпатической нервной системы в развитии у них АГ Поскольку бета-адреноблокаторы обладают отчетливым антистрессорным действием, применение данных препаратов, возможно, носило характер воздействия на этиологический фактор

Влияние антигипертензивной терапии на морфо-функциональное состояние сердца у военнослужащих с АГ в зависимости от участия в боевых действиях.

Вторым по значимости требованием к «идеальному» антигипертензивному препарату, после поддержания оптимального (или целевого) уровня АД на протяжении 24 часов, является замедление развития гипертрофии кардиомиоцигов, а в наилучшем варианте-обратная динамика изменений со стороны сердца с улучшением показателей сократимости и диастолической функции левого желудочка (Мазур Н А, 2004, Карпов Ю А, 2004, Ольбинская Л И, Морозова Т Е, 2007)

В группе военнослужащих с АГ, участвовавших в боевых действиях на территории ЧР, на фоне проводимого лечения регистрировалось уменьшение толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, а также величины ММЛЖ и ИММЛЖ На фоне терапии диуретиками и антагонистами кальция эти различия были статистически недостоверны и носили характер тенденции Ингибиторы АПФ проявили большую активность, значительно уменьшая толщину задней стенки левого желудочка (на 10,3%), снижение ММЛЖ и ИММЛЖ у этих пациентов не достигло достоверных значений и составило 5,4% и 5,1% соответственно. Выявленные структурные изменения сопровождались улучшением сократительной способности миокарда и увеличением ФВ на 5,1% от исходных значений (Рис №3)

ийЦИгк; '..••г: г......;84

_____

4т$—

1А

-ю -12

1Ф Антагонисты Диуретики кальция -1,1__

' у.

ал

-5,4

_ - . . _21

ТТ^Г"

□ ММЛЖ В ФВ

Рис. №3 Влияние аитигипертензивиой терапии на показатели ММЛЖ и ФВ у в/с с АГ, участвовавших в БД на территории ЧР.

Следует отметить, что на фоне лечения бета-адреноблокаторами у военнослужащих с АР, участвовавших в боевых действиях, регистрировалась наибольшая степень уменьшения толщины стенок левого желудочка (на 11,4% для ЗСЛЖ и 12,9% для МЖП) и значений показателей ММЛЖ и ИММЛЖ (на 11,3% и 10,3% соответственно). Вышеуказанные структурные изменения миокарда сопровождались улучшением сократительной способности сердечной мышцы, о чем свидетельствовало достоверное нарастание ФВ на 4,7% от исходного уровня.

Динамика толщины миокарда ЛЖ (оценивались показатели ЗСЛЖ, МЖП, ММЛЖ и ИММЛЖ) на фоне антигипертензивной терапии у военнослужащих с АГ, не участвовавших в локальном вооруженном конфликте, имела некоторые отличия по сравнению с пациентами основной группы (Рис. №4).

ШММЛЖ1ФВ

Рис. №4 Влияние антигипертензивной терапии на показатели ММЛЖ и ФВ у в/с с АГ, не участвовавших в БД на территории ЧР.

Отмечалось уменьшение толщины миокарда ЛЖ во всех группах лечения, причем наибольшего снижения этого показателя удалось достичь на фоне приема ингибиторов АПФ. Они достоверно и в наибольшей степени уменьшали толщину МЖП (на 11,9%), величину ММЛЖ (на 7,2%) и ИММЛЖ (на 7,9%), что сопровождалось улучшением сократительной функции миокарда (ФВ увеличилась на 4,7%). Наименьший эффект регресса изменений миокарда наблюдался на фоне приема диуретиков и антагонистов кальция, что сопровождалось отсутствием влияния на сократительную способность миокарда. Монотерапия бета-адреноблокаторами способствовала улучшению сократительной функции сердца, увеличивая ФВ на 4,5%.

Влияние антигипертензивной терапии на метаболический и нейрогормональный статус у военнослужащих с АГ в зависимости от участия

в боевых действиях.

Все перечисленные выше антигипертензивные средства незначительно уменьшали концентрацию глюкозы крови (на 2,1% - 11,1% от исходного уровня) у военнослужащих с АГ, участвовавших в боевых действиях, но изменения эти были недостоверны Кроме того, отмечались тенденции к снижению уровня общего холестерина (на 1,8% - 13,1% от исходного уровня), триглицеридов (на 4,5% - 8,5% от исходного уровня), липопротеидов высокой плотности (на 3,9% -8,2% от исходного уровня)

Влияние на содержание липопротеидов низкой плотности в плазме крови было неоднозначным бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция снижали этот показатель на 1,3% и 6,3% соответственно, тогда как ингибиторы АПФ и диуретики незначительно, но повышали их уровень (на 1,2% и 7,3% соответственно) Вышеперечисленные изменения не достигали достоверной разницы

Кроме того, на фоне монотерапии бета-адреноблокаторами отмечалось значительное достоверное снижение уровня инсулина, ренина и альдостерона (36,5%, 38,2% и 23,3% соответственно), что также регистрировалось на фоне лечения ИАПФ, но в несколько меньшей степени (9,8%, 21,6%, 16% соответственно) Антагонисты кальция и диуретики уменьшали концентрацию изучаемых гормонов, но в меньшей степени, разница не достигала математически достоверных значений

В группе военнослужащих с АГ, не принимавших участие в боевых действиях, на фоне антигипертензивной терапии бета-адреноблокаторами, ИАПФ, антагонистами кальция регистрировалось незначительное уменьшение концентрации глюкозы крови (на 1,9% - 7,1%) Диуретики несколько повышали ее уровень на 3,8% Выявленные изменения были математически недостоверны и носили характер тенденции Бета-адреноблокаторы снижали уровень общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности (на 4,8%, 5.5% 5 5% от

исходного уровня) и несколько повышали содержание триглицеридов в плазме крови (5,2%) ИАПФ и антагонисты кальция, в целом, положительно влияли на липидный спектр крови, несколько уменьшая концентрацию основных атерогенных фракций (2,8 - 10,5%) Терапия диуретиками привела к незначительному увеличению уровня общего холестерина и триглицеридов (на 1,6 и 9,5% соответственно)

Достоверных изменений уровня изучаемых нейрогормонов удалось достичь на фоне применения ИАПФ Они достоверно снижали концентрацию инсулина (на 53,7%), кортизола (18,5%), ренина (33,3%) и альдостерона (25,4%) Бета-адреноблокаторы достоверно снижали лишь уровень ренина и альдостерона (30,9% и 18,5% соответственно) Антагонисты кальция и диуретики несколько уменьшали концентрацию изучаемых гормонов, но изменения эти были недостоверны

Анализируя полученные результаты, можно говорить о высокой антигипертензивной активности бета-адреноблокаторов в группе военнослужащих с АГ, участвовавших в боевых действиях на территории ЧР Они не только обладают достаточной антигипертензивной активностью относительно средних показателей АД, но и нормализуют суточный ритм за счет положительного влияния на вариабельность АД и скорость его утреннего подъема В значительно большей степени эти препараты уменьшали степень гипертрофии левого желудочка, положительно влияли на нейрогормональный статус и были метаболически нейтральны В группе военнослужащих, не участвовавших в боевых действиях, нормализации суточного профиля АД и максимальной гипотензивной активности удалось достичь на фоне монотерапии ИАПФ, что сопровождалось снижением уровня инсулина, кортизола, ренина и альдостерона, а также отсутствием увеличения концентрации глюкозы и липидов крови Диуретики и антагонисты кальция в обеих группах пациентов в достаточной степени снижали средние показатели АД в течение суток, но не влияли на показатели вариабельности и скорости утреннего подъема АД Их антигипертензивная активность не сопровождалась регрессом гипертрофии левого

желудочка, а также их действие было нейтральным относительно метаболического и нейрогормонального статуса пациентов с АГ

ВЫВОДЫ

1 У военнослужащих в условиях боевых действий патофизиологическими особенностями АГ являются формирование патологических суточных ритмов АД «night-реакег» и «поп-dipper», а так же значительное повышение вариабельности артериального давления в течение суток, сопровождающиеся ранним вовлечением в патологический процесс ремоделирования мышцы сердца (гипертрофия миокарда левого желудочка) В мирное время у военнослужащих с АГ преобладают варианты нарушения суточного ритма «dipper» и «over-dipper», при этом процесс ремоделирования сердечной мышцы начинается преимущественно с развития диастолической дисфункции

2 У военнослужащих с АГ, возникшей в условиях боевых действий, отмечено нарастание линейной скорости кровотока и увеличение диаметра плечевой артерии на фоне стимуляции холинорецепторов и при введении антиоксиданта, а так же значительный прирост концентрации нитратов/нитритов на фоне механостимуляции, что говорит о сохраненной секреторной способности и метаболической устойчивости эндотелиальных клеток к окислительному стрессу При АГ, возникшей у военнослужащих в условиях мирного времени, процессы сосудистого ремоделирования протекают с повреждением эндотелиальной выстилки и сопровождаются высокой активностью окислительного стресса

3 Формирование АГ, возникшей в условиях боевого стресса, характеризуется более выраженным повышением основных показателей симпато-адреналовой (адреналин, дофамин) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ренин, альдостерон) В сравнении с военнослужащими, не участвовавшими в боевых действиях, значительно чаще выявлялись нарушения углеводного (гипергликемия) и липидного обмена (дислипидемия)

4 В лечении АГ у военнослужащих во время боевых действий наиболее высокоэффективными являются бета-адреноблокаторы, применение которых

позволяет максимально нормализовать параметры суточного ритма АД и добиться регресса гипертрофии левого желудочка В мирное время наибольшей клинико-гемодинамической эффективностью при АГ у военнослужащих обладают ИАПФ 5 У военнослужащих с АГ, участвовавших в боевых действиях, часто регистрировались нарушения углеводного (гипергликемия) и липидного обмена (дислипидемия) Применение бета-адреноблокаторов, ИАПФ, антагонистов кальция и диуретиков в течение 3 месяцев в этой группе пациентов не сопровождалось значимыми метаболическими и нейрогормональными нарушениями, что позволяет рекомендовать их для лечения АГ в условиях локальной войны

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Наличие гипертензивных реакций в условиях боевых действий у военнослужащих требует тщательного контроля со стороны медицинского персонала, так как становление АГ происходит с формированием патологических типов суточного ритма АД и ранним вовлечением в процесс ремоделирования сердечной мышцы, что значительно повышает риск развития фатальных осложнений

2 При обследовании военнослужащих с АГ, развившейся в условиях боевых действий, в план обследования необходимо включать суточное мониторирование артериального давления и ЭхоКГ как до назначения антигипертензивной терапии, так и для контроля ее эффективности

3 В протоколе ведения военнослужащих с АГ в условиях боевых действий рекомендуется в качестве препаратов первой линии использовать бета-адреноблокаторы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бычкова ОИ, Любимова НС Психоэмоциональный статус военнослужащих, участников боевых действий на территории Чеченской Республики, страдающих гипертонической болезнью // Материалы

научно-практической конференции Южного федерального округа 19-20 октября 2006 г «Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии», г Ростов-на-Дону, 2006 - С 59-60

2 Зайцева Н С., Бычкова О И Маркеры поражения почек при стресс-индуцированной артериальной гипертензии // Сборник статей к 65-летию 1602 ОВКГ СКВО «Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных», г Ростов-на-Дону, 2006 - С 181-182

3 Багмет А Д, Зайцева Н С , Чижикова О А, Шейко Л Н, Бычкова О.И Психоэмоциональные особенности военнослужащих-участников боевых действий, страдающих артериальной гипертензией. Сборник статей к 65-летию 1602 ОВКГ СКВО «Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных», г Ростов-на-Дону, 2006 - С 227 - 228

4 Бычкова О И, Лукьянчиков М К Особенности метаболической устойчивости эндотелиоцитов у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом Военно-медицинский журнал, Москва, 2006 -№12 -С 34-35

5 Багмет А Д, Зайцева Н С , Чижикова О А, Скачедуб И А , Бычкова О И Структурно-функциональные параметры миокарда и вазорегулирующая функция эндотелия у мужчин с артериальной гипертензией, ожирением и дислипидемией Военно-медицинский журнал, Москва, 2007 - №3. - с. 73

6 Бычкова О И., Харламов А.И, Багмет А Д Эффективность основных классов гипотензивных средств в лечении гипертонической болезни у военнослужащих - участников боевых действий // Материалы IV Съезда кардиологов Южного федерального округа, г Ростов-на-Дону, 2007 - С 64-66

7. Багмет А Д, Бычкова О И , Мшценко И Д Бета-адреноблокаторы -препараты выбора в условиях боевых действий при гипертонической болезни // IV Всероссийсикй симпозиум по проблемам боевого стресса «Механизмы стресса в экстремальных условиях деятельности», Москва, 2007 -с 99

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А-П ангиотензин-Ы

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

ВарАД - вариабельность артериального давления

ВОЗ всемирная организация здравоохранения

ГБ гипертоническая болезнь

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

д дневное

ДАД диастолическое давление

зслж - задняя стенка левого желудочка

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИВ индекс времени

иммлж - индекс массы миокарда левого желудочка

КДО конечный диастолический объем

КДР конечный диастолический размер

ксо конечный систолический объем

КСР конечный систолический размер

лж левый желудочек

ЛНП липопротеиды низкой плотности

лп левое предсердие

мжп межжелудочковая перегородка

ммлж - масса миокарда левого желудочка

мок минутный объем кровообращения

н ночное

НУБД - не участвовавшие в боевых действиях

опсс - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПАД пульсовое артериальное давление

пж правый желудочек

Актуальность проблемы.

Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах Российской Федерации в течение последних 20 лет, свидетельствуют о чрезвычайно широкой распространенности АГ. По данным обследования репрезентативной выборки, стандартизированная по возрасту распространенность АГ (уровень АД >140/90 мм рт. ст.) в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин - 41,1% (данные ГНИЦПМ РФ, представленные в докладе ДАГ 1, 2000 г). Одним из основных факторов развития и становления АГ наряду с избыточным потреблением соли, алкоголя, ожирением, гиподинамией, назван психоэмоциональный стресс (Терентьев В.П., Батюшин М.М., 1999; Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2001; Ан Р. с соавт., 2003; Евсеева М.Е. с соавт., 2007). В проведенных за последние годы исследованиях большое значение уделялось роли различных социальных факторов, таких как низкий социально-экономический статус, отсутствие социальной поддержки, уровень образования, профессиональный статус, на развитие сердечно-сосудистых осложнений (Оганов Р.Г, 2003; Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., 2004; Калягин Ю.С. с соавт., 2006). Однако конкретные выводы и рекомендации сделаны лишь для двух вариантов стресс-индуцированной АГ: «гипертонии белого халата» и «гипертонии на рабочем месте» («гипертония рабочей нагрузки», «изолированная офисная гипертония») (Гаджиев А.Н., 2004; Кобалава Ж.Д., Гудков К.М., 2004; Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., 2004; Бурцев В.И., 2005).

К сожалению, поход на прием к врачу и ежедневное выполнение своих служебных обязанностей — не единственные стрессовые факторы в жизни современного человека. В настоящее время во всем мире актуальна тема терроризма и локальных вооруженных конфликтов, наличие которых прямо или опосредованно влияют на формирование психоэмоционального здоровья наций. За последнее десятилетие именно эти проблемы все чаще и чаще оказывают влияние на психоэмоциональный статус жителей планеты: взрывы жилых домов в Москве в 1999 — 2000 гг., террористические акты с захватом заложников в Москве (на представлении мюзикла «Норд-Ост» в 2002 году) и в Беслане в 2004 г., теракт 11 сентября 2001 г. в Нью-Йорке, унесший сотни жизней, война в Ираке (2005-2006 гг.), взрывы в метро в Токио (2005 г.) и Москве (2004 г.), на побережье Турции (2005 г.), бомбежки Ливана (2006 г.), грузино-абхазский конфликт и этот список локальных катастроф можно продолжать еще долго. Влияние этих событий на развитие психических и соматических расстройств населения можно оценить лишь ретроспективно, а масштабы их последствий для здоровья наций предположить лишь гипотетически.

Служба в армии, даже в мирное время, связана с высокой вероятностью воздействия на военнослужащих стрессовых факторов, вызванных, в частности, необходимостью решения множества ответственных задач при дефиците времени (Семенов В.А., 2000; Кодочигова А.И., Киричук Ю.А., 2003). Психологическое перенапряжение является причиной транзиторной, а затем перманентной АГ, гиперлипидемии, гипергликемии. В свою очередь, это способствует постоянному нарушению тонуса сосудов, обмена веществ, активации перекисного окисления липидов, депрессии антиоксидантных механизмов, гиперкоагуляции (Судаков К.В., 1997; Кодочигова А.И., Киричук Ю.А., 2003). Значительное усугубление всех вышеперечисленных патологических реакций наблюдается у военнослужащих в условиях боевого стресса (Решетников В.А. с соавт., 1998; Мапшс Т. Qt а1, 2007).

Одним из наиболее широкомасштабных вооруженных конфликтов в нашей стране в конце XX века стала война на территории Чеченской Республики, которая явилась не только глобальной социальной проблемой, но и проблемой медико-психологической. Для тысяч военнослужащих

Российской Федерации, принимавших непосредственное участие в боевых действиях на территории Чеченской Республики, эта война не прошла бесследно, часто выливаясь как в соматическую, так и в психическую патологию.

При анализе заболеваемости АГ среди офицеров Северо-Кавказского военного округа отмечено, что в довоенный период 1992-1993 гг. этот показатель составил 6,2%0. Во время первой Чеченской военной кампании 1994-1996 гг. этот показатель увеличился почти вдвое и составил 11,1 %о, а во вторую Чеченскую войну - 9,9%о (по данным отчета главного терапевта СКВО за указанные периоды). Эти цифры свидетельствуют в пользу большого влияния боевого стресса на возникновение стресс-индуцированной гипертензии и высокой актуальности первичной и вторичной профилактики АГ и ее осложнений в условиях военного времени.

В настоящее время доказано, что гиперактивация основных нейрогормональных систем организма, таких как симпато-адреналовая и ренин-ангиотензин-альдостероновая, приводит к целому ряду морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы (Барсуков A.B., Шустов С.Б., 2004; Мазур H.A., 2007). В первую очередь процесс ремоделирования затрагивает миокардиоциты, эндотелиоциты, межклеточный матрикс, что приводит к развитию целого комплекса структурных и функциональных изменений в органах и тканях (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002).

Актуальность клинической оценки возникающих при повышении артериального давления системных поражений продиктована не только признанием важности их функционального вклада, но и большим прогностическим значением характеристики поражения органов - мишеней (сердце, сосуды, почки) в сравнении с анализом традиционных факторов риска (Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., 2004).

В доступной литературе мы не обнаружили исследований по изучению степени развития сердечно-сосудистого ремоделирования и вовлечения в патологический процесс основных органов-мишеней при стресс-индуцированной гипертензии, возникшей у военнослужащих в условиях боевых действий. А также, несмотря на обилие проведенных крупномасштабных исследований по изучению активности различных антигипертензивных средств, не существует четких, патогенетически обоснованных, рекомендаций по приоритетному назначению тех или иных антигипертензивных препаратов у военнослужащих с АГ, возникшей в условиях локальной войны.

Все вышеизложенное стало основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения артериальной гипертензии, возникшей у военнослужащих-участников боевых действий, в военных лечебных учреждениях путем изучения клинико-патогенетических изменений сердечно-сосудистой системы и особенностей их фармакологической коррекции.

Задачи исследования:

Оценить изменения суточного профиля АД, функциональное состояние миокарда и особенности внутрисердечной гемодинамики при артериальной гипертензии, возникшей у военнослужащих в условиях боевых действий, а так же в сравнении с АГ мирного времени.

Установить изменения сосудодвигательной функции эндотелия и особенности метаболической устойчивости эндотелиоцитов при артериальной гипертензии, возникшей у военнослужащих в условиях боевых действий и в мирное время.

Дать оценку состояния липидного, гликемического и нейрогормонального профилей при артериальной гипертензии, возникшей у военнослужащих в условиях боевых действий и в мирное время.

Обосновать приоритетную тактику в медикаментозной коррекции артериальной гипертензии, возникшей у военнослужащих в условиях боевых действий, а также в условиях мирного времени.

Научная новизна исследования.

Выполненный комплексный анализ состояния гемодинамики позволил выделить некоторые особенности становления АГ у военнослужащих в условиях боевых действий: частое формирование патологических суточных ритмов АД «night-peaker» и «поп-dipper», а так же значительное повышение вариабельности артериального давления как в дневные, так и в ночные часы, сопровождающиеся ранним вовлечением в патологический процесс ремоделирования мышцы сердца (гипертрофия миокарда левого желудочка). Выявлено сохранение секреторной способности и метаболической устойчивости эндотелиальных клеток к окислительному стрессу у военнослужащих с АГ, возникшей в условиях боевых действий, при введении антиоксиданта. Проведенный анализ клинико-гемодинамической эффективности представителей основных классов антигипертензивных средств в условиях боевых действий у военнослужащих с АГ доказал высокую эффективность бета-адреноблокаторов, при этом в мирное время препаратами выбора являлись ИАПФ. На основе результатов диссертационного исследования разработаны рекомендации по приоритетному применению антигипертензивных средств у военнослужащих с АГ в условиях локальной войны.

Практическая значимость исследования.

Результаты проведенного исследования позволили составить комплексное представление о клинико-патогенетических особенностях АГ, развившейся у военнослужащих в условиях боевых действий и улучшить результаты лечения.

В диссертационной работе обоснована необходимость всестороннего обследования пациентов с АГ, участвовавших в боевых действиях, которое должно включать не только проведение СМАД и ЭхоКГ, но и оценку вазодилатирующей функции эндотелия и его метаболической устойчивости к цитотоксичным субстратам.

Проведена клиническая оценка эффективности лечения АГ, возникшей у военнослужащих под влиянием боевого стресса, представителями основных групп антигипертензивных средств. Полученные результаты позволяют достаточно четко индивидуализировать назначение антигипертензивных препаратов военнослужащим с АГ в условиях локальной войны.

Реализация и внедрение полученных результатов.

Основные положения и результаты работы внедрены в практику обследования и лечения больных АГ в терапевтических и кардиологических отделениях 1602 Окружного военного клинического госпиталя СКВО, МСЧ УФСБ России по Ростовской области, гарнизонных поликлиниках СКВО и поликлиниках г. Ростова-на-Дону. Материалы диссертации используются в подготовках лекций для врачей-кардиологов, терапевтов, в работе кафедр Ростовского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

У военнослужащих АГ протекает с формированием патологических типов суточного профиля АД. В частности, при АГ, возникшей в условиях боевых действий, значительно чаще регистрируется патологическое повышение АД в ночные часы, с преобладанием ночных значений АД над дневными, повышением величины вариабельности АД ночью, уменьшением степени ночного снижения АД. При этом, у военнослужащих, не участвовавших в боевых действиях, имеет место чрезмерное ночное снижение как систолического, так и диастолического АД.

АГ у военнослужащих приводит к раннему и частому вовлечению в патологический процесс миокарда с развитием его гипертрофии и диастолической дисфункции.

Оценка состояния эндотелия у военнослужащих с АГ, участвовавших в боевых действиях, показала сохранение его секреторной и сосудодвигательной функции в ответ как на механическую, так и на фармакологическую стимуляцию. В группе военнослужащих с АГ, не участвовавших в боевых действиях, регистрировалось отсутствие функциональных резервов эндотелиальной выстилки, что подтверждается отсутствием прироста диаметра плечевой артерии, скорости линейного кровотока по ней и повышением синтеза нитратов/нитритов. Повышение исходных значений нитратов/нитритов свидетельствует в пользу хронической активизации нейрогуморальных систем и хронизации оксидативного стресса в группе контроля.

У обследованных военнослужащих с АГ с высокой частотой были диагностированы нарушения углеводного и липидного обмена. При этом степень этих нарушений была большей у участников боевых действий, о чем свидетельствует их значимо большая частота встречаемости. В группе военнослужащих с АГ, участвовавших в боевых действиях, зарегистрирована несколько большая активность нейрогуморальных систем (САС, РААС), а так же, только в этой группе пациентов отмечены случаи повышения уровня адреналина.

Наибольшей клинической эффективностью в лечении АГ обладают бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол) в условиях боевых действий и ИАПФ (эналаприл, периндоприл) у военнослужащих вне локальных вооруженных конфликтов. Эти антигипертензивные средства при монотерапии не только позволяют достичь быстрого и стойкого антигипертензивного эффекта, но и способны приостановить и уменьшить проявления гипертрофии левого желудочка с улучшением его сократительной способности, а также являются метаболически нейтральными.

Апробация и публикация материалов исследования.

Основные положения диссертационной работы представлены на:

Научно-практической конференции 1602 ОВКГ СКВО «Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных», г. Ростов-на-Дону, 2006 г.;

IV Съезде кардиологов Южного Федерального Округа «Качественная диагностика, реабилитация, диспансеризация - залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья Российской нации», г. Ростов-на-Дону, 2007 г.

VI Всероссийском симпозиуме по проблемам боевого стресса — «Механизмы стресса в экстремальных условиях деятельности», г. Москва, 2007 г.

Совместной расширенной конференции сотрудников кафедры внутренних болезней №1 и кафедры поликлинической терапии Ростовского медицинского университета, 2007 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертационное исследование изложено на 198 страницах машинописного текста, иллюстрировано 24 таблицами и 27 рисунками. Структура работы: диссертация состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственных результатов проведенных исследований и их обсуждения), а также выводов,

ВЫВОДЫ

У военнослужащих в условиях боевых действий патофизиологическими особенностями АГ являются формирование патологических суточных ритмов АД «night-peaker» и «поп-dipper», а также значительное повышение вариабельности артериального давления в течение суток, сопровождающиеся ранним вовлечением в патологический процесс ремоделирования мышцы сердца (гипертрофия миокарда левого желудочка). В мирное время у военнослужащих с АГ преобладают варианты нарушения суточного ритма «dipper» и «over-dipper», при этом процесс ремоделирования сердечной мышцы начинается преимущественно с развития диастолической дисфунции.

У военнослужащих с АГ, возникшей в условиях боевых действий, отмечено нарастание линейной скорости кровотока и увеличение диаметра плечевой артерии на фоне стимуляции холинорецепторов и при введении антиоксиданта, а так же значительный прирост концентрации нитратов/нитритов на фоне механостимуляции, что говорит о сохраненной секреторной способности и метаболической устойчивости эндотелиальных клеток к окислительному стрессу. При АГ, возникшей у военнослужащих в условиях мирного времени, процессы сосудистого ремоделирования протекают с повреждением эндотелиальной выстилки и сопровождаются высокой активностью окислительного стресса.

Формирование АГ, возникшей в условиях боевого стресса, характеризуется более выраженным повышением основных показателей симпато-адреналовой (адреналин, дофамин) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ренин, альдостерон). В сравнении с военнослужащими, не участвовавшими в боевых действиях, значительно чаще выявлялись нарушения углеводного (гипергликемия) и липидного обмена (дислипидемия).

В лечении АГ у военнослужащих во время боевых действий наиболее высокоэффективными являются бета-адреноблокаторы, применение которых позволяет максимально нормализовать параметры суточного ритма АД и добиться регресса гипертрофии левого желудочка. В мирное время наибольшей клинико-гемодинамической эффективностью при АГ у военнослужащих обладают ИАПФ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наличие гипертензивных реакций в условиях боевых действий у военнослужащих требует тщательного контроля со стороны медицинского персонала, так как становление АГ происходит с формированием патологических типов суточного ритма АД и ранним вовлечением в процесс ремоделирования сердечной мышцы, что значительно повышает риск развития фатальных осложнений.

2. При обследовании военнослужащих с АГ, развившейся в условиях боевых действий, в план обследования необходимо включать суточное мониторирование артериального давления и ЭхоКГ как до назначения антигипертензивной терапии, так и для контроля ее эффективности.

3. В протоколе ведения военнослужащих с АГ в условиях боевых действий рекомендуется в качестве препаратов первой линии использовать бета-адреноблокаторы.