Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-динамическая характеристика состояния психического здоровья военнослужащих срочной службы

На правах рукописи

КОЧАНОВ Максим Евгеньевич

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ СРОЧНОЙ СЛУЖБЫ

Специальность: 14.00.18-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3488790

Томск-2009

003488790

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Росздрава (Томск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Балашов Петр Прокопьевич

Счастный Евгений Дмитриевич

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

доктор медицинских наук, профессор Дроздовский Юрий Викентьевич

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава (Омск)

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава (Челябинск).

Защита состоится декабря 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан ноября 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Анализ литературных данных свидетельствует о том, что проблема сохранения и улучшения психического здоровья молодого поколения российских граждан является одним из приоритетных вопросов современной психиатрии (Рыбалко М. И., 1998; Дмитриева Т. Б., 1999; Семке В. Я., 2005; Ступина О. П., Честикова 3. И., 2007).

Состояние здоровья молодежи - серьезная социальная, психологическая и медицинская проблема, обострившаяся в результате дестабилизирующего влияния социально-экономических преобразований в постсоветском обществе, требующая адекватных организационных подходов для ее разрешения (Голдобина О. А., Трешу-тин В. А., 2001; Дмитриева Т. Б., Положий Б. С., 2001; Агарков А. П., Агарков А. А., Логунцова О. Н„ 2004; Семке В. Я., 2005).

Состояние здоровья военнослужащих срочной службы на современном этапе в целом определяется возрастанием неблагоприятного воздействия социально-демографических и экономических факторов, резким ухудшением семейно-бытовых и морально-психологических условий жизнедеятельности, что обусловливает рост в первую очередь психической заболеваемости. В структуре психической патологии у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, невротические заболевания и расстройства личности являются ведущими и служат причиной их увольнения из рядов Вооруженных Сил Российской Федерации (Куликов В. В., Русанов С. Н., 2007).

Психогенно обусловленные расстройства, причиняющие страдания и препятствующие личностному функционированию, занимают до 70—85 % в структуре психической заболеваемости военнослужащих и их дисквалификаций по состоянию здоровья (Ушаков И. Б., Евдокимов В. И., Беляева И. А., 2007).

Пограничные психические расстройства (ППР), включающие большую группу непсихотических психогенно обусловленных реакций, неврозов, расстройств личности, неврозоподобных и психопа-топодобных состояний различного генеза, по масштабам своей распространенности не имеют себе равных в медицинской практике и «могут соперничать лишь с заболеваемостью гриппом в период эпидемий» (Семке В. Я., 2004).

В то же время требования к уровню психического здоровья военнослужащих срочной службы постоянно возрастают, о чём свидетельствуют, в частности, изменения критериев годности к военной службе в новом «Положении о военно-врачебной экспертизе» (Куликов В. В., Ковальский О. Н., Фадеев А. С. 2003).

Особенности возрастного распределения психической заболеваемости личного состава (Шелепов А. М., Шамрей В. К. и др., 2004, 2005) и интересы рациональной организации работы медицинской службы определяют необходимость сосредоточить основные психопрофилактические усилия на военнослужащих первых 6 месяцев службы (Литвинцев С. В., Шамрей В. К. и др., 2001; Нурмагамбето-ва С. А., 2003; Фисун А. Я., Шамрей В. К., Костюк Г. П., 2005).

Необходимость снижения психической заболеваемости и уволь-няемости военнослужащих в связи с психическими расстройствами определяет задачу совершенствования психопрофилактических мероприятий (Фисун А. Я., Шамрей В. К. и др., 2007).

Увеличение количества военнослужащих, уволенных в связи с психическими расстройствами, является подтверждением негативных тенденций состояния психического здоровья общества и предполагает поиск путей решения данной проблемы, главным образом через организационные технологии - разработку комплекса мер и мероприятий, направленных на реализацию принципов превентивной психиатрии, социальную адаптацию, лечение, реабилитацию лиц призывного возраста. Отсутствие комплексных программ профилактики, основанных на целостном понимании клинической динамики пограничных состояний, потребовало углубленной разработки эпидемиологического направления, проведения клинико-динамических исследований с учетом специфических региональных особенностей с последующей разработкой на их основе дифференцированных превентивно-реабилитационных программ. Таким образом, настоящее исследование представляется актуальным как в теоретическом, так и в практическом отношении.

Цель исследования - изучение состояния психического здоровья военнослужащих срочной службы; разработка научно обоснованных принципов диагностики, профилактики и реабилитации нарушений психического здоровья для этой категории военнослужащих.

Задачи исследования:

1. Изучить основные нарушения психического здоровья и пограничные нервно-психические расстройства у военнослужащих срочной службы.

2. Представить нозологическую и синдромальную характеристики психических расстройств у военнослужащих срочной службы; определить их дифференциально-диагностические критерии.

3. Описать особенности патогенеза факторов риска этих состояний, используя клинико-психопатологический метод.

4. Установить клинико-динамические, клинико-патогенетические и социально-трудовые критерии прогноза состояния психического здоровья у военнослужащих срочной службы.

5. Разработать психодиагностические, психокоррекционные, пси-хосоциореабилитационные подходы с их последующей оценкой для военнослужащих срочной службы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Недостаточная изученность нарушений психического здоровья военнослужащих не позволяет в полной мере представить их реальную распространенность.

2. Наиболее часто встречающимися нарушениями психического здоровья у военнослужащих срочной службы являются преневроти-ческие и донозологические расстройства.

3. Пребывание в рядах Вооруженных Сил России лиц с риском развития психических расстройств негативно влияет на психологический климат в воинских подразделениях.

4. Отсутствие методов диагностики и профилактики затрудняет разработку реабилитационных подходов к ранней диагностике расстройств психического здоровья.

Научная новизна. Впервые на клинико-психологическом уровне получены приоритетные данные о скрытых нарушениях психического здоровья, распространенности психических расстройств у военнослужащих срочной службы. Систематизированы сведения о закономерностях формирования, структуре, типологии и клинической динамике психических расстройств у военнослужащих срочной службы. Изучены факторы, определяющие динамику психических расстройств. Полученные данные позволят разработать и внедрить рекомендации для военных врачей войскового звена, врачей-специалистов госпиталей, военных психологов, командиров подразделений по ранней профилактики и реабилитации пограничных психических расстройств у военнослужащих срочной службы. Предложены дифференцированные комплексные реабилитационные подходы для каждого из клинико-динамических вариантов преневроти-ческих расстройств.

Практическая значимость. Сведения о распространенности психических расстройств у военнослужащих срочной службы ракетных войск стратегического назначения могут быть использованы для разработки дальнейших психопрофилактических программ на министерском уровне. Результаты работы могут быть использованы для раннего выявления, своевременной коррекции начальных проявлений пограничных психических расстройств у военнослужащих срочной службы, что при рациональном использовании сократит

уровень увольняемости из рядов ВС РФ. Предложенные программы превенции и профилактики психических расстройств позволят оптимизировать работу по охране психического здоровья военнослужащих срочной службы, повысить адаптацию подростков к условиям службы в российской армии и будут способствовать повышению их боеспособности и продуктивной деятельности.

Апробация работы. Основные результаты исследования были представлены на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию ОГУЗ Томской клинической психиатрической больницы «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» (Томск, 9—10 октября 2008 г.), Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные социально-психологические проблемы психиатрии и наркологии» (Красноярск, 15—16 октября 2008 г.), второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 4—6 марта 2008 г.), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Читинской государственной медицинской академии «Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири» (Чита, 20—21 сентября 2007 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертационное исследование

изложено на _ страницах. Работа представлена в следующем

порядке: введение, обзор литературы, результаты собственных исследований, заключение, выводы, приложение. Список литературы

включает_источников, из которых_отечественных и_

иностранных. Работа иллюстрирована_таблицами и_рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась на протяжении 2005—2008 гг. в войсковых частях 4-го Государственного центрального межвидового полигона (4ГЦМП) МО РФ. Материал для исследования составили вновь прибывшие 135 военнослужащих срочной службы. Средний возраст военнослужащих составил 19,807±1,1203 года.

Предварительно нами было выделено две группы военнослужащих. Первая группа (111 человек) - лица, прошедшие Военно-врачебную комиссию (ВВК) и признанные полностью годными к военной службе по призыву, категория годности «А» (в соответствии с приказом Министра Обороны РФ № 200 от 2003 г.). Вторая группа

(24 человека) - лица, прошедшие ВВК и признанные годными с незначительными ограничениями к военной службе по призыву, категория годности «Б», по статье 47 пункт «б» расписания болезней приказа Министра Обороны РФ № 200 от 2003 г. Группа лиц с функциональными нарушениями.

В Расписании болезней дана четкая формулировка: ...для ней-роциркуляторной астении характерен синдром вегетативно-сосудистых расстройств с неадекватной реакцией артериального давления на какие-либо раздражители. К пункту «б» относится ней-роциркуляторная астения с умеренно выраженными проявлениями, в том числе преходящими нарушениями сердечного ритма, не снижающими трудоспособность и способность исполнять обязанности военной службы.

Данная группа была выделена в связи с тем, что у 18 человек (75 %) диагноз нейроциркуляторной астении не был подтвержден клинически и инструментально, и формулировка, указанная в приказе МО РФ № 200, отличается от патологических состояний, наблюдаемых у лиц этой группы.

Методы исследования. В соответствии с задачами исследования, направленными на изучение широкого психопатологического спектра скрытых расстройств и выделение устойчивых типов с характерными структурными особенностями, закономерностями динамики развития и внутреннего взаимодействия, в качестве основных методов исследования применялись: 1) клинический скрининг с использованием системы предварительной оценки состояния психического здоровья (ПОСПЗ) (Балашов П. П., Дригаленко Е. И., Моро-гина А. А., 1996); 2) экспериментально-психологический (оценка количественного и качественного определения структурных личностных характеристик) с использованием методики MMPI и метода проективной психодиагностики Г. Роршаха; 3) клинический (оценка симптомов, синдромов и состояний военнослужащих); 4) клинико-динамический (оценка динамики клинических и социальных характеристик); 5) статистический (обработка материала с помощью ПЭВМ).

В соответствии с поставленными задачами реализация программы исследования проводилась по следующим пяти этапам: 1) безвыборочное скрининговое обследование, психологическое и психодиагностическое тестирование военнослужащих срочной службы; 2) изучение клинической структуры, степени распространенности выявленных расстройств; 3) формализация клинических данных обследованных респондентов; 4) математическая и статистическая обработка полученных данных; 5) разработка дифференцированных психопрофилактических и реабилитационных программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании результатов психодиагностического тестирования, анализа анамнестических данных и критериев индивидуального клинико-психологического обследования, предложенных. В. Я. Семке. 3. А. Ситдиковым. Е. В. Яныгиным (1998), нами были выделены следующие группы, представленные в таблице 1.

Таблица 1

Психическое здоровье военнослужащих срочной службы 4ГЦМП

Группа обследованных Группы

УПЗ ПАС ПДАС ПНПР

абс. % абс. % абс. % абс. %

Лица без функциональных нарушений 96 86,48 13 11,72 2 1,8

Лица с функциональными нарушениями 10 41,67 12 50,0 2 8,33

Всего 96 71,11 23 17,04 14 10,37 2 1,48

Примечание, х2-0,236.

В ходе безвыборочного скринингового обследования состояния психического здоровья военнослужащих срочной службы нами были определены следующие группы:

1. Психически здоровые лица, имеющие устойчивое психическое здоровье (УПЗ), не выявляющие в процессе целенаправленного обследования тех или иных признаков снижения психического здоровья или психоэмоционального напряжения. Наиболее широко представленная группа - 96 респондентов (71,11 % от общего числа обследованных военнослужащих и 86,48 %. среди лиц без функциональных нарушений). В целом состояние их психического, а также и физического здоровья характеризуется как: «состояние динамического равновесия индивида с окружающей его средой, когда все заложенные в его биологической и социальной сущности способности проявляются наиболее полно - и все жизненно важные подсистемы функционируют с оптимальной интенсивностью» (Семке В. Я., 1994, 1999). В ходе динамического наблюдения за лицами группы в течение 2 лет (периода срочной службы) у них не было выявлено нарушений психического здоровья.

2. Лица с признаками преневротических расстройств по типу психоадаптационного состояния (ПАС) - группа, включавшая 23 военнослужащих, что составило 17,04 % от всех респондентов, среди лиц без функциональных нарушений - 13 человек (11,72 %), во второй группе - 10 человек (41,67 %). Данная группа диагностировалась на основании 2—3 критериев преневротических расстройств (психологического, преклинического и биологической предрасполо-

женности). Динамическое наблюдение в этой группе выявило влияние таких факторов риска, как наследственная предрасположенность к психическим расстройствам и алкоголизму, состояния длительного психоэмоциального напряжения, сочетанное воздействие ситуационных психогенных факторов.

3. Лица, имеющие собственно донозологические расстройства - ПДАС, респонденты, обнаруживающие «предболезненные» психические и психосоматические нарушения, отличающиеся нестабильностью, кратковременностью и фрагментарностью основных клинических проявлений. Группа составила 14 человек (10,37 % от общего количества военнослужащих): лиц с функциональными расстройствами - 2 респондента (1,8 %), лиц с функциональными нарушениями - 14 военнослужащих (50,0 %). Нами выявлена единичная симптоматика различного регистра, сохраняющаяся в течение от 2 недель до нескольких месяцев, с частотой проявления до 10—12 раз в месяц, наличие сочетания факторов риска пограничных нервно-психических расстройств и состояния дезадаптации в профессиональной среде. Катамнестическое наблюдение в этой группе также выявило влияние таких факторов риска, как наследственная предрасположенность к психическим расстройствам и алкоголизму, наличие эпизодов употребления наркотических и психоактивных веществ, состояния длительного психоэмоционального напряжения, сочетанное воздействие ситуационных психогенных факторов.

4. Военнослужащие с признаками ППР были представлены 2 респондентами из группы лиц с функциональными расстройствами, что составило 1,48 % от общего числа обследованных, и 8,33 % из группы лиц с функциональными нарушениями. Это военнослужащие, имеющие явные клинические признаки психической патологии непсихотического уровня (Карвасарский Б. Д., 1980, 1990; Александровский Ю. А., 1994), составляющие так называемую «нозологическую группу» пограничных психических заболеваний (неврозы, нев-розоподобные и психопатоподобные состояния различного генеза, невротические и скрытые «маскированные», соматизированные депрессии, экзогенно-органические и соматогенно обусловленные нервно-психические расстройства и др.). Данная группа расстройств предполагает значительное снижение или даже временную утрату трудоспособности, а лица с ППР нуждаются в своевременной высококвалифицированной медицинской (психиатрической и психотерапевтической) помощи. Динамическое наблюдение в этой группе также выявило влияние таких факторов риска, как наследственная предрасположенность к психическим расстройствам и алкоголизму, наличие эпизодов употребления наркотических и психоактивных веществ, состояния длительного психоэмоционального напряжения,

сочетанное воздействие ситуационных психогенных факторов и соматической отягощенное™, наличие аномалий и акцентуаций личности.

Анализ полученного материала свидетельствует, что психоадаптационные и психодезадаптационные состояния чаще выявлялись у военнослужащих из группы лиц с функциональными нарушениями.

При клиническом наблюдении за военнослужащими чаще наблюдались острые формы течения ПАС, что имело непосредственное отношение к резко изменившимся условиям труда и быта, а также было связано с воздействием широкого спектра неблагоприятных внешних факторов.

Среди донозологических форм психических расстройств психоадаптационные состояния отмечались у 23 (17,04 %) военнослужащих.

В клинической структуре ПАС наибольший удельный вес занимали лица с психовегетативным вариантом - 16 (69,55 %), далее по убывающей: астенический - 4 (17,4 %), дистимический - 2 (8,7 %) и смешанный - 1 (4,35 %) варианты. Клиническая структура ПАС у военнослужащих представлена на рисунке 1.

О психовегетативный Е астенический □ дистимический ■ смешанный Рис. 1. Клиническая структура ПАС у военнослужащих

При психовегетативном варианте ПАС, который наблюдался у 16 (11,85 %) респондентов, в большей степени наблюдались преходящие кратковременные вегетососудистые нарушения: сердцебиение, головокружение, колебания артериального давления (чаще гипертензия), периодически возникающее чувство жара. Продолжительность этих состояний ограничивалась несколькими минутами. Данные проявления встречались от нескольких раз в неделю до 1—2 раз в месяц. От классических симпатоадреналовых кризов их отличали не только относительная «моносиптомность» и кратко-

временность, но и отсутствие четких признаков повышения тонуса симпатической нервной системы.

Астенический вариант ПАС встречался у 4 (2,96 %) военнослужащих, характеризовался кратковременными астеническими расстройствами в виде преходящих состояний снижения физического тонуса и ощущения выраженной утомляемости, которые обычно появлялись в конце дня или в конце смены; ощущения вялости, слабости, что приводило к желанию выспаться. При этом у военнослужащих периодически возникали проблемы с засыпанием, несмотря на ощущение явного переутомления, это приводило к определенному снижению концентрации внимания, затруднениям при выполнении служебных обязанностей. Вместе с тем такие расстройства субъективно оценивались как усталость, которую можно преодолеть без обращения за медицинской помощью.

Дистимический вариант ПАС был зарегистрирован у 2 (1,48 %) респондентов, проявлялся во временных - от нескольких минут до нескольких часов, преходящих психоэмоциональных нарушениях в виде внезапно появляющейся беспричинной тревоги, беспокойства, внутреннего дискомфорта. В начальной стадии развития данного варианта тревожные проявления даже несколько стимулировали различные аспекты поведения, привнося элементы внешней гиперактивности и суетливости. В дальнейшем нередко появлялись кратковременные эпизоды неустойчивого настроения с элементами раздражительности или неудовлетворенности, пессимистической оценкой будущего, апатией, что приближало испытываемые психоэмоциональные переживания к классическим дистимическим или субдепрессивным состояниям. Данные состояния купировались после полноценного отдыха или отпуска.

Смешанный вариант ПАС отмечался у 1 (0,74 %) военнослужащего, в тех случаях, когда в его структуре было практически невозможно определить превалирующую психопатологическую симптоматику. В данном случае выявлялись описанные выше преходящие психовегетативные нарушения в сочетании с равнозначно выраженными астеническими или дистимическими расстройствами, которые в определенном временном периоде могли проявляться как обособленно, так и дополняя друг друга. Здесь зачастую прослеживается взаимосвязь астеновегетативного, вегетодистимического вариантов расстройств или сочетание психовегетативных нарушений с астеническими или дистимическими проявлениями. Поэтому объективно присутствующий клинический полиморфизм позволил обозначить данный клинический вариант ПАС как смешанный.

Таким образом, в клинической структуре ПАС у военнослужащих срочной службы 4ГЦМП наблюдалось преобладание психовегетативного (69,56 %), астенического (17,39 %) и дистимического

(8,69 %) вариантов. Кроме того, характерной клинической особенностью смешанного варианта ПАС было отчетливое присутствие в его структуре психовегетативного компонента, что указывало на достаточно высокий уровень специфичности развития психовегетативных нарушений у военнослужащих на начальном донозологическом уровне.

Клиническая структура ПДАС у военнослужащих была представлена в виде следующих вариантов: психовегетативного - 8 (57,16 %), астенического - 2 (14,28 %), дистимического - 2 (14,28 %), дисмнестического - 1 (7,14 %) и смешанного - 1 (7,14 %). Их клинические проявления отрицательно влияют на служебную деятельность, социальное и психическое функционирование. Клиническая структура ПДАС у военнослужащих показана на рисунке 2.

О психовегетативный

О астенический

Шдистимический

□ дисмнестический

■ смешанный

Рис. 2. Клиническая структура ПДАС у военнослужащих

Среди клинических особенностей психовегетативного варианта ПДАС, диагностированного у 8 (57,16 %) военнослужащих, отчетливо выделялись вегетативно-кризовые дисфункции на фоне общей слабости, разбитости, несистемных головокружений, тревожных расстройств, нарушений сна. Вегетативные кризовые дисфункции проявлялись по типу фрагментарных симпатоадреналовых нарушений. Чаще всего они проявлялись в определенном системном предпочтении: кардиоваскулярные (колебания артериального давления, тахикардия, дизритимия, брадикардия, ортостатические нарушения), дыхательные (чувство нехватки воздуха), терморегуляционные с соматосенестопатическим компонентом (озноб или чувство жара, приступообразная головная боль. Несмотря на преимущественно кризовый характер описанных нарушений, их частота (от 1 раза ме-

сяц до 2 раз в неделю), клиническая выраженность, длительность течения (от нескольких дней до нескольких недель); относительное непостоянство и фрагментарность не позволяли считать их классическими клинически оформленными вегетативными кризами.

Наше наблюдение является дополнительным подтверждением того, что вегетативная нервная система принимает активное участие в формировании адаптационных механизмов в экстремальных условиях жизнедеятельности, а ее функциональные нарушения приводят к срыву психической адаптации, которые могут проявляться в виде описанного выше психовегетативного варианта ПДАС.

Астенический вариант в клинической структуре ПДАС у военнослужащих срочной службы составлял 14,28 %, т. е. отмечался у 2 респондентов. По своим основным проявлениям имел сходство с аналогичным вариантом ПАС, но являлся его более усложненным психопатологическим продолжением, когда описанные выше астенические расстройства приобретали стойкий и более выраженный характер. При этом развивались выраженное чувство усталости как к концу дня, и особенно после суточного дежурства, так и при выполнении несколько большего объема работы, головные боли, боли в мышцах, ощущение общей слабости, разбитости, вялости, утомляемости. Практически постоянно наблюдались нарушения ночного сна: трудности засыпания, «вздрагивания» во время засыпания, преходящая бессонница.

Если в структуре ПАС эти временные нарушения не вызывали субъективных ощущений, то в клинической структуре астенического варианта ПДАС они уже выступали в форме устойчивых жалоб, вызывающих тревогу и беспокойство.

Дистимический вариант в структуре ПДАС у срочнослужащих наблюдался в 14,28 % случаев. Клинически он проявлялся преходящими, но более выраженными (по сравнению с ПАС) тревожными, тревожно-дистимическими, тревожно-депрессивными, астено-депрессивными, депрессивно-дистимическими, истеродепрессив-ными, дистимико-эксплозивными и тревожно-ипохондрическими нарушениями. В их формировании, как правило, принимали участие производственные и социально-бытовые психогении. Они возникали у личностей в преморбиде, имеющих признаки психической незрелости, инфантилизма или же с гипертрофированным чувством долга и справедливости.

Ведущими психоэмоциональными расстройствами являлись дис-тимические нарушения: раздражительность, тревога, беспокойство, дисфорические и эксплозивные вспышки, переживание внутреннего психического дискомфорта. В отличие от ПАС, лица с дистимиче-ским вариантом ПДАС субъективно оценивали свое состояние как нездоровье. Поэтому пациенты данной группы нередко самостоя-

тельно обращались за помощью врача. На амбулаторных приемах они, как правило, предъявляли жалобы и после беседы с врачом соглашались на проведение необходимого лечения, на фоне которого достаточно быстро отмечали его эффективность.

Дисмнестический вариант ПДАС у военнослужащих срочной службы наблюдался в 7,14 % случаев. Клинически проявлялся кратковременными изменениями в сфере внимания, ориентировки в знакомой обстановке, ошибочной оценки временных интервалов, значительных затруднений в выполнении счетных операций, принятия оперативных решений, что субъективно переживалось как развивающиеся «проблемы с головой», которые могут стать «заметными окружающим». Описанные нарушения зачастую сопровождались головными болями, чувством «тяжести в голове». При этом происходило снижение выполнения служебных обязанностей,

При этом полностью сохранялась критика к своему состоянию и отмечалась четкая связь его с переутомлением. После полноценного или дополнительного отдыха наступало значительное улучшение состояния, которое, однако, могло вновь ухудшиться к концу недели или после проведения регламента обслуживания техники.

Получение лечебно-профилактических рекомендаций и направление на госпитализацию воспринималось охотно, на фоне их выполнения отмечалось существенное улучшение состояния.

Смешанный вариант в клинической структуре ПДАС среди военнослужащих срочной службы составил 7,14 %. Как и в случаях аналогичного варианта ПАС, в его клинической структуре выявлялись в относительно равных долях астенические, дистимические, дисмнестические и психовегетативные расстройства. Наблюдались клинически более выраженные (по сравнению с ПАС) соматоформ-ные кризовые расстройства, фоновые астенодистимические, тревожно-субдепрессивные, тревожно-ипохондрические, астенодис-сомнические или астенодисмнестические нарушения. Неблагоприятная динамика смешанного варианта ПДАС была связана как с учащением соматоформных психовегетативных пароксизмов, так и с усилением тревожно-ипоходрических расстройств. При этом большое значение имело наличие или даже сочетание психогенных и астенизирующих факторов.

В нашем исследовании начальные формы ППР среди всех военнослужащих были выявлены в 1,48 % случаев (2 респондента), а структуре выявленных психических расстройств - в 5,13 %.

Клиническая структура начальных форм пограничных расстройств была представлена неврозоподобными реакциями сложного генеза, когда при сборе анамнеза и последующем анализе механизмов формирования не представлялось возможным выделить основной этиопатогенетический фактор, а их непосредственное и

личностно значимое влияние при одновременном сочетанном воздействии указывали на несомненное взаимодополняющее участие в запуске неврозоподобных реакций.

Анализ механизмов запуска указанных расстройств не позволил выделить ведущий фактор формирования данных нарушений. Как правило, наблюдалось одновременное сочетание производственных и социально-бытовых психогений и экзогенно-органических факторов.

Психогении носили характер глубинных (Куприянова И. Е., 2002). Поэтому клиническая картина неврозоподобных реакций сложного генеза была полиморфной: тревожно-ипохондрические, депрессивно-ипохондрические, истероипохондрические, астеноцефалгиче-ские, астенодистимические, субдепрессиные и др.

Данная группа больных объективно нузедалась в специализированном лечении с привлечением врачей других специальностей (невропатолог, терапевт, кардиолог, и др.) и в госпитализации в психиатрическое отделение гарнизонного госпиталя.

Исследование значимости указанных факторов для формирования нервно-психических расстройств у военнослужащих срочной службы приоритетно для выделения критериев их ранней диагностики в данном контингенте.

Правомерно разделение всех факторов, влияющих на состояние психического здоровье, на три группы: 1) предрасполагающие -действующие на протяжении всей жизни человека); 2) астенизи-рующие - требующие напряжения адаптационных механизмов); 3) психогенные (служебно-психологические, семейно-бытовые отношения, меж- и внутриличностные конфликты).

Таблица 2 Предрасполагающие факторы развития расстройств психического здоровья

Предрасполагающий фактор Лица с расстройствами психического здоровья (п=39) Лица без нарушения психического здоровья (п=96)

абс. % абс. %

Неполная семья 4 10,25 25 26,04

Низкая адаптация в предыдущих коллективах 9 23,07 4 4,16

Наличие психических расстройств у родственников (в т. ч. алкоголизм) 8 20,51 6 6,25

Наличие травм головы и родовых травм (зкзогенно-органические причины) 11 28,20 4 4,16

Примечание. /=0,049787.

Предрасполагающие факторы являются результатом всей жизни человека, истории формирования его организма и личности (Карва-

сарский Б. Д., 1990). К непосредственно предрасполагающим факторам социальной природы были отнесены сведения о родительской семье, социальная адаптация в различные временные периоды (детские дошкольные учреждения, школа, учебное заведение профессионального образования, вуз). К предрасполагающим факторам биологической природы - психопатологическая отягощенность. Выявленные предрасполагающие факторы представлены в таблице 2.

К астенизирующим (истощающим) факторам были отнесены те, которые воздействовали на военнослужащего с момента начала службы. Были определены основные факторы, которые носили характер «истощающих» и приводили к напряжению или срыву адаптации (табл. 3).

Таблица 3 Астенизирующие факторы развития расстройств психического здоровья

Астенизирующий фактор Лица с расстройствамк психического здоровья (п=39) Лица без нарушения психического здоровья (п=96)

абс. % абс. %

Преобладание жаркого сухого климата 36 92,3 14 14,58

Перемена места жительства 25 64,1 31 32,29

Изменение стереотипа жизни 19 48,71 35 36,46

Увеличение психических и физических нагрузок 31 79,48 15 15,62

Недосыпание и нарушение режима «сон - бодрствование» 34 87,17 34 35,41

Плохое питание 14 35,89 24 25,0

Примечание. х2=0,06.

Психогенные факторы играли решающую роль в возникновении пограничных расстройств психики. В одних случаях они выступали в качестве этиологических факторов, в других - этиологических условий. Чаще наблюдалось сочетанное действие всех факторов. Основные психогенные воздействия, обусловившие развитие расстройства психического здоровья представлены в таблице 4.

В дальнейшем была предпринята попытка оптимизировать кли-нико-организационные подходы к превенции предболезненных психических расстройств у военнослужащих срочной службы. Коррек-ционные программы разрабатывались с учетом индивидуально-типологических особенностей и были основаны на общих принципах психокоррекционного подхода.

В основе предложенных подходов положены комплексы мероприятий: 1) психопрофилактический, подразумевающий оптимизацию условий военной службы и быта; 2) психотерапевтический, включающий рациональную психотерапию и аутогенную тренировку;

3) психофармакологический, включающий применение, по показаниям, растительных адаптогенов, транквилизаторов, ноотропных средств, (3-блокаторов, антидепрессантов; 4) лечебная физкультура; 5) трудотерапия.

Таблица 4

Психогенные факторы развития расстройств психического здоровья

Психогенный фактор Лица с расстройствами психического здоровья (п=39) Лица без нарушения психического здоровья (п=96)

Грубость со стороны начальства и старослужащих абс. % абс. %

30 76,92 21 21,87

Неуставные взаимоотношения 24 61,53 17 17,70

Разлука с близкими людьми 27 69,23 30 31,25

Низкое материальное положение 2 5,12 13 13,54

Смерть близких людей 1 2,56

Напряженный, ненормированный рабочий день 27 69,23 18 18,75

Примечание. /=0,000866.

В условиях отдельного медицинского пункта части нами разработаны, апробированы и внедрены три комплекса мероприятий.

Первый комплекс - проводился со всеми военнослужащими прибывшими в часть, направлен на оценку психологического профиля молодого пополнения, основная роль отводится психологам и командирам подразделений. Данный комплекс включает в себя проведение психологического тестирования и психологических тренингов. Среди предлагаемых методик одобренные Главным управлением воспитательной работы Министерства Обороны РФ - СМИЛ, тесты на определение суицидальной готовности, разработанные вышеуказанным управлением, тест Спилберга-Ханина и др. методики. На основе их результатов создается группа динамического наблюдения. На данном этапе нами был проведен клинический скрининг методиками ММР1, ПОСПЗ и психодиагностическим тестом Г. Роршаха. Мероприятия войсковой медицины в данном комплексе направлены на оценку уровня, прежде всего соматического здоровья, исключение грубых дефектов, допущенных призывными комиссиями военкоматов. Здесь же возможно применение комплекса витаминов, растительных адаптогенов по показаниям.

Второй комплекс - направлен на редукцию симптомов ПАС у военнослужащих. Медицинская линия включает в основном рациональную психотерапию. Психофармакологическая коррекция препаратами из группы адаптогенов - настойка женьшеня, элеутерококка, витаминотерапия, растительные седативные препараты - экстракт

валерианы, настой пиона, ново-пассит и др. Лечебная физкультура в виде ежедневной утренней зарядки и спортивных мероприятий.

Третий комплекс - применяется военнослужащим, у которых выявлены признаки ПДАС. Психопрофилактические мероприятия включают коррекцию межличностных отношений (осуществляются отделом воспитательной работы, командирами подразделений). Психотерапевтическая составляющая комплекса - обучение военным психологом навыкам аутогенной тренировки, посещение комнаты психологической разгрузки и реабилитации; рациональная психотерапия. Целесообразно помещение военнослужащего в лазарет (основной диагноз при госпитализации - астеническое состояние); срок госпитализации до 14 дней (в соответствии с руководящими документами). Психофармакологическая коррекция включает использование растительных адаптогенов седативных средств растительного происхождения, при нарушениях сна показаны минимальные дозы анксиолитиков (гипнотиков), ноотропы, а антиоксиданты и витаминные препараты. Целесообразны лечебная физкультура и элементы трудотерапии.

На основе вышеуказанных комплексов проводимых мероприятий была разработана и внедрена методика организации ранней реабилитации и профилактики нервно-психических расстройств у военнослужащих срочной службы. Основными принципами лечебно-реабилитационной работы с военнослужащими являлись этап-ность (с применением параллельного метода работы - одновременная оценка различных уровней здоровья), междисциплинар-ность (полное взаимодействие с отделом воспитательной работы, психологами части, командирами подразделений и командованием части), преемственность (доступность в условиях отдельного медицинского пункта части), профилактическая направленность, динамическое наблюдение и помощь, комплексная работа с микросоциальной группой как приоритетное направление деятельности.

Предложенная и используемая нами методика, в отличие от применяемой в настоящее время в ВС РФ методики, предусматривает определение именно донозологических уровней расстройств психического здоровья. Большинство мероприятий возлагается на медицинскую службу части при содействии с органами воспитательной работы, что способствует наиболее раннему выявлению расстройств психического здоровья и более раннему началу психопрофилактических и лечебных мероприятий и недопущению перехода донозологических расстройств в развернутые ППР.

Целесообразно отметить, что мероприятия по оценке уровня психического здоровья проводились параллельно с оценкой соматического здоровья врачом, включенным в группу по организации приема молодого пополнения. Таким образом, это позволило избе-

жать возможных диагностических ошибок и способствовало более «мягкой» адаптации вновь прибывших военнослужащих к новой социальной группе, а также укреплению психического здоровья.

Схема разработанной, апробированной и внедренной методики приведена на рисунке 3.

Рис. 3. Методика организации ранней реабилитации и профилактики нервно-психических расстройств у военнослужащих срочной службы

Выделение групп динамического наблюдения по принципу наличия или отсутствия признаков расстройств психического здоровья позволяет определить алгоритм действия медицинской службы по выбору той или иной из предложенных психопрофилактических программ. Для оценки эффективности профилактических и реабилитационных программ использован кпинико-катамнестический подход. Длительность катамнестического наблюдения составила 2 года (период срочной службы).

В ходе проведения психопрофилактических мероприятий у военнослужащих с расстройствами донозологического уровня психического здоровья основными критериями эффективности явились: 1) клиническая динамика (исчезновение в психическом состоянии психопатологических симптомов, нормализация субъективной оценки состояния); 2) динамика социально-психологических показателей (нормализация парциально нарушенной адаптации в коллекти-

ве - разрешение меж- и внутриличностных конфликтов, реализация личностных возможностей военнослужащих).

У военнослужащих с ПАС после проведения комплекса дифференцированных лечебно-профилактических и реабилитационных программ отмечалась редукция ведущей единичной симптоматики, характерной для данных образований.

У военнослужащих психовегетативным вариантом ПАС было выявлено отсутствие вегетативных проявлений, таких как сердцебиение, субъективное ощущение нехватки воздуха, лабильность артериального давления, чувство «приливов » и др. в ответ на психоэмоциональные переживания.

У военнослужащих с астеническим вариантом ПАС были характерны редукция астенической симптоматики, усталости, нормализация сна и засыпания, субъективно-значительное улучшение самочувствия и повышение работоспособности.

В группе военнослужащих с диагностированным дистимическим вариантом ПАС происходила редукция чувства тревоги внутреннего напряжения, психологического дискомфорта.

В качестве характерной особенности было отмечено уменьшение количества амбулаторных посещений с нормализацией психического состояния и восстановление межличностных отношений у военнослужащих срочной службы.

У военнослужащих с ПДАС для нормализации психического состояния требовалось проведение от 3 до 6 курсов лечебно-профилактических и реабилитационных программ в течение 2—4 месяцев. Для более эффективного лечения проводилось стациони-рование военнослужащих в лазарет медицинского пункта. Конечным результатом явилась редукция ведущей симптоматики, гармонизация межличностных отношений в коллективе, достижение положительных результатов в военной службе.

Для военнослужащих с психовегетативным вариантом ПДАС было характерно отсутствие вегетативных проявлений, таких как, сердцебиение, субъективное ощущение нехватки воздуха, лабильность артериального давления, кардиалгии, болей в эпигастральной области, чувства «приливов», потливости и др. в ответ на психоэмоциональные переживания.

Для военнослужащих с астеническим вариантом ПДАС - редукция астенической симптоматики, выраженной усталости, нормализация сна и засыпания, субъективно - улучшение самочувствия и повышение работоспособности.

В группе военнослужащих с дистимическим вариантом ПДАС -снижение чувства внутренней тревоги, беспокойства, напряжения, психологического дискомфорта, дисфории.

У военнослужащих с дисмнестическим вариантом ПДАС - нормализация изменений в сфере внимания, ориентировки, снижение числа субъективных жалоб на ощущения «проблем с головой», головные боли, чувство «тяжести в голове».

Военнослужащие с диагностированными ПНПР были направлены в психиатрическое отделение гарнизонного госпиталя для получения квалифицированной помощи.

С целью оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий использовалась «Шкала оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями» (Семке В. Я., 1980), отражавшая степень достигнутого лечебного эффекта по трем параметрам: клинической динамики психопатологических проявлений; уровню социальной адаптации; данных экспериментально-психологических исследований. Она содержит следующие уровни выздоровления: «А» - полное выздоровление (с устранением психопатологических расстройств, полным восстановлением прежнего социального и трудового статусов); «В» - практическое выздоровление с устранением болезненных проявлений, выравниванием основных, осуществлением эпизодических социотерапевтических мероприятий); «С» -неполное выздоровление (с наличием отдельных клинических свойств, но с возможностью выполнения прежних социальных функций); «D» - незначительное улучшение (с элементами послабления клинической симптоматики, некоторым выравниванием психологических параметров, частичным восстановлением социально-трудовой адаптации).

Проведенные психопрофилактические мероприятия способствовали клинической нормализации и стабилизации состояния психического здоровья у 19 (82,6 %) военнослужащих с выявленным психоадаптационным состоянием - уровень выздоровления «А», у 4 (17,4 %) - уровень выздоровления «В» после 2 проведенных психопрофилактических комплексов. После 4 комплексов, проведенных в течение 4 месяцев, был отмечен уровень выздоровления «А» у 23 (100 %) военнослужащих с выявленным психоадаптационным расстройством. Среди лиц с выявленными психодезадаптационными состояниями после проведения 3 психопрофилактических комплексов полное затухание клинической симптоматики было зафиксировано у 9 (64,28 %) - уровень выздоровления «А», клиническое улучшение состояния - у 3 (21,43 %) военнослужащих - уровень выздоровления «В»; у 2 (14,29 %) военнослужащих была достигнута социальная адаптация - уровень выздоровления «С». После проведения 6 комплексов уровень выздоровления «А» был отмечен у 13 (92,85 %), у 1 (7,15 %) - ремиссия «В». Общая продолжительность психопрофилактических программ 6 месяцев.

Полученные данные свидетельствуют об улучшении психической составляющей здоровья военнослужащих срочной службы, а, следовательно, подтверждают эффективность предложенных лечебно-профилактических мероприятий в отношении лиц с признаками предболезненных расстройств психического здоровья.

Предложенные и оптимизированные клинико-организационные подходы превенции и реабилитации расстройств психического здоровья у военнослужащих срочной службы не нуждались в дополнительных материальных вложениях и использовали имеющиеся резервы медицинской службы. Целесообразно взаимодействие медицинской службы и отдела воспитательной работы части. С целью получения более полной картины клинических и социальных показателей военнослужащих, а также для совместного составления мероприятий по реабилитации.

Проведение психопрофилактических мероприятий значительно повысило стрессоустойчивость и состояние здоровья здоровых военнослужащих. Применение реабилитационных программ позволило добиться достаточно высокой клинической эффективности и восстановления социальной адаптации у лиц, имевших высокий риск развития невротических состояний; позволило достигнуть редукции психопатологических симптомов, что способствовало повышению качества жизни военнослужащих, улучшению социального функционирования, что положительно отражалось на служебной деятельности, взаимоотношениях в микросоциуме.

выводы

1. Безвыборочный скрининг состояния психического здоровья контингента военнослужащих срочной службы выявил у них нарушения различного уровня (39 чел. - 28,8 %).

1.1. Психоадаптационные состояния (ПАС) зарегистрированы у 23 военнослужащих, что составило 17,04 % от всех респондентов.

1.2. Психодезадаптационные состояния (ПДАС) отмечены у 14 военнослужащих (10,37 % от общего количества военнослужащих).

1.3. Военнослужащие с признаками пограничных психических расстройств (ППР) были представлены 2 респондентами, что составило 1,48 % от общего числа обследованных.

2. Формирование расстройств психического здоровья у военнослужащих срочной службы определялось совокупностью экзогенно-органических, конституционально-биологических, социально-психологических факторов.

2.1. У лиц с выявленными нарушениями психического здоровья отмечено влияние экзогенно-органических факторов (родовые травмы и травмы головы) - 28,2 %, выявлена низкая адаптация в предыдущих коллективах - 23,07 %, определено наличие психических расстройств у родственников - 20,51 %.

2.2. В возникновении расстройств психического здоровья принимали участие такие факторы, как недосыпание и нарушение режима «сон - бодрствование» — 87,17 %, грубость со стороны начальства -76,92 %, разлука с близкими людьми - 69,23 %, неуставные взаимоотношения - 61,53 %.

2.3. Обнаружено воздействие природно-климатических факторов на состояние психического здоровья - жаркого, сухого климата (92,3 % случаев).

3. Преневротические расстройства явились ведущими среди всех нарушений психического здоровья (37 чел. - 27,4 %) военнослужащих срочной службы.

3.1. Клинический анализ выявил 4 варианта ПАС: психовегетативный - у 11,85 %, астенический - у 2,96 %, дистимический -у 1,48 % и смешанный - у 0,74 % военнослужащих.

3.2. Психоадаптационные состояния были представлены следующими вариантами: психовегетативным - у 5,93 %, астеническим - у 1,48 %, дистимическим - у 1,48 %, дисмнестическим - у 0,74 % и смешанным - у 0,74 % военнослужащих срочной службы.

3.3. Нарушения психического здоровья чаще отмечались у лиц, признанных годными с незначительными ограничениями к военной службе по призыву, категория годности «Б», по статье 47 пункт «б» расписания болезней приказа МО РФ № 200 от 2003 г.

4. Лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия среди контингента военнослужащих были разработаны с учетом преобладающих клинических и индивидуально-типологических особенностей. Научно обоснованы 3 комплекса профилактических и реабилитационных программ: психопрофилактических, психотерапевтических, психофармакологических, лечебной физкультуры, трудотерапии.

5. Проведенные психопрофилактические мероприятия способствовали клинической нормализации и стабилизации состояния психического здоровья у 19 (82,6 %) военнослужащих с ПАС - уровень выздоровления «А», у 4 (17,4 %) - уровень выздоровления «В» после 2 психопрофилактических комплексов. После 4 комплексов в течение 4 месяцев отмечен уровень выздоровления «А» у 23 (100%) военнослужащих с ПАС. Среди лиц с ПДАС после 3 психопрофилактических комплексов полное устранение клинической симптоматики отмечено у 9 (64,28 %) - уровень выздоровления «А», клиническое улучшение состояния зафиксировано у 3 (21,43 %) военнослужащих - уровень выздоровления «В» и у 2 (14,29 %) военнослужащего достигнута социальная адаптация - уровень выздоровления «С». После проведения 6 комплексов уровень выздоровления «А» отмечен у 13 (92,85 %), у 1 (7,15 %) отмечена ремиссия «В», Общая продолжительность применения психопрофилактических программ составляет 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кочанов, М. Е. Оценка состояния психического здоровья военнослужащих срочной службы / М. Е. Кочанов, П. П. Балашов // Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири: материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Читинской государственной медицинской академии. - Чита,

2007.-С. 114—117.

2. Кочанов, М. Е. Состояние психического здоровья военнослужащих первого года срочной службы / М. Е. Кочанов, П. П. Балашов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 2. - С. 30—32.

3. Кочанов, М. Е. Фенотипические особенности у лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами I М. Е. Кочанов II Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии : тезисы докладов Второй Всероссийской конференции с международным участием. - Томск, 2008. - С. 129—130.

4. Кочанов, М. Е. Кпинико-динамическая характеристика донозологи-ческих расстройств психического здоровья у военнослужащих срочной службы / М. Е. Кочанов Н Охрана психического здоровья в демографической политике страны тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию ОГУЗ Томской клинической психиатрической больницы. - Томск, 2008. - С. 163—165.

5. Кочанов, М. Е. Психическое здоровье военнослужащих срочной службы 4-го государственного межвидового полигона МО РФ / М. Е. Кочанов II Охрана психического здоровья в демографической политике страны: тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию ОГУЗ Томской клинической психиатрической больницы. - Томск, 2008. -С. 165—167.

6. Кочанов, М. Е. Факторы риска развития расстройств психического здоровья у военнослужащих срочной службы / М. Е. Кочанов // Современные социально-психологические проблемы психиатрии и наркологии : тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием. - Томск; Красноярск

2008. - С. 70—72.

7. Кочанов, М. Е. Организация ранней реабилитации и профилактики нервно-психических расстройств у военнослужащих срочной службы / М. Е. Кочанов II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -

2009. -№ 1.-С. 102—103.

8. Кочанов, М. Е. Возможности медицинской службы воинской части в профилактике предболезненных психических расстройств у военнослужащих срочной службы / М. Е. Кочанов // Бюллетень сибирской медицины - 2009. - № 1. - С. 103—104.

Подписано к печати 16.11.2009 г. Формат 60x84-1/16. Печать ризография. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 911.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 E-mail: mail@if.tomsk.ru