Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Ранняя активизация больных после операций с искусственным кровообращением

#

: Министерство здравоохранения РФ.

'ч

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

На правах рукописи УДК 616-77:612.171.3.

Маркин Сергей Михайлович

РАННЯЯ АКТИВИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

14.00.41. - Трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

_Работа выполнена в Научно-исследовательском институте

трансплантологии и искусственных органов Минздрава Российской Федерации.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук И.А. Козлов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор М.Л. Семеновский, доктор медицинских наук, профессор C.B. Цховребов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Институт клинической кардиологии им. А Л. Мясникова Российского кардиологического научно - производственного комплекса Минздрава РФ

Защита состоится 29.09.1997 г. в 14 ч на заседании диссертационного совета Д.074.34.01. при Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов Минздрава РФ по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, д.1.

С диссертацией можно ознакомитья в библиотеке НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава РФ.

Автореферат диссертации разослан 29 августа 1997 г. Ученый секретарь совета,

кандидат медицинских наук ЕАСелезнева

О б iaa характеристика работы.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Тяжелая сердечная патология остает-одной из ведущих причин инвалидизации и смертности больных. В этой [зи вааной задачей современной медицины является увеличение числа :раций на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) [Агов et al.19961. По данным немногочисленных зарубежных исследований (Льным подходов к речении этой задачи может бить макисмально быстрая сроки до 1,5-2 часов после вмеиательства) активизация оперированных иентов, что даот возможность повысить хирургическув активность, не личивая коечного фонда специализированных клиник [Gordon Р. et al., 4; 3indani А. et al., 1993; Sherry R., 1991; Zaritsky A. et al., 6]. Сообщают, что. ускорение активизации больных снижает частоту очных, сердечно-сосудистых и других послеоперационных осложнений, орые могут быть обусловлена гиподинамией, длительной искусственной тиляцией легких (ИВЛ) и избыточной послеоперационной фармакотерапи-[Арз С. et al., 1986; Hutter У.А. et al.. 1989; Jindani A. ot al., 53. Другие авторы оспаривают целесообразность активизации пациентов роки до 1,5-2 ч после операций, указывая на потенциальнуш опасность ой лечебной тактики в ближайием постперфузионном периоде [Stephan 1993; Treasure Т., 1993].

Ö отечественной практике традиционными принципами ведения больных яе ИК являются обязательность 10-20-часовой гиподинамии и продлен-ИВЛ в специально подобранных режимах, постепенный перевод на са-гоятельное дыхание и, соответственно, отсроченная активизация юлаенко З.М., 19891. До настоящего вреиени отсутствувт исследова-, посвященные возможности и клинической эффективности максимально грой активизации больных с тяжелой патологией сердца, оперированных :ловиях гипотермического ИК. Не разработаны лечебная тактика и щипы медикаментозной терапии в интраоперационном и непосредствен-послеоперационном периодах в этой клинической ситуации.

Сложенные соображения определили актуальность темы настоящего послания, его цель и задачи.

-ЦЕЛЬ-ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка, клиническое обоснование и внедрен!

метода активизации больных в течениеЛ^часов-после-хирургическ] выеиательств на сердце с ИК.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для реализации цели исследования реиали след! вцие задачи:

1. Исследовать состояние систем кровообравения, дыхания, термореп ляции и других показателей гоыеостаза при ранней активизации больны; а также особенности медикаментозной терапии в этой клинической ситу; ции.

2. Ястановить показания и выявить противопоказания к выполнен] ранней активизации оперированных больных.

3. Проанализировать организационные аспекты ранней (в цслови; операционной) активизации больных в течение 1-2 ч после вмеиательс на сердце с ИК.

4. Выработать практические рекомендации по ранней активизации бол1 ных, перенесши вмевательства на сердце в условиях ИК.

НА9ЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗЗЛЬТЙТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые в отечествен^ клинической практике показана возможность активизации и перевода 1 самостоятельное дыхание в течение 1-2 часов после операций на сердце ИК тяяелых больных Ш~1У функционального класса НУНА. На основан] развернутых исследований центральной гемодинамики и кислородотра» портной функции обоснована возмокность применения у данной категер! пациентов дипривана, энфлурана и изофлурана, обеспечивающих быстр! послеоперационное пробуядение и минииалыщп постмедикацию. Прод монстрировано благоприятное влияние ранней активизации на функц: сердечно-сосудистой системы, что проявлялось стабильность!! показател гемодинамики больного и малого кругов кровообрацения, транспорта потребления кислорода при существенном снижении дозировок симпатомим тических кардиотоников и вазопрессоров.

Впервые на основании комплексного анализа клинических и клиникол. бораторных показателей изучены особенности завершающего этапа И процесса нормализации гомеостаза и медикаментозной терапии в н посредственном постперфузионном периоде при ранней активизац

|ерированных больных. Проанализированы возможные осложнения.

Надчно обоснована клиническая и экономическая эффективность ранней ;тивизации пациентов, перенесвих вмешательства на сердце в условиях I. Продемонстрирована возможность существенного повывения количества полняемых операций без увеличения коечного фонда отделения реанима-и и хирургического стационара в целом.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Разработан алгоритм лечебных мер, не-ходиннх для активизации больных в течение 1-2 часов после виеиатель-в с ЙК, Обоснован оптимальный выбор лекарственных средств для анес-зиологического пособия, обеспечивающих стабильность гемодинамики на зличных этапах операций, быстрое послеоперационное пробуждение паци-тов и восстановление у них адекватного самостоятельного дыхания, что ляется важнейиими условиями ранней активизации. Сформулированы показания и противопоказания к такой клинической ктике. Истановлены дозировки симпатомиыетических кардиотоников и ва-прессоров, не препятствующие активизации оперированных больных. Внедрение в практику методики ранней активизации обеспечило более i 1,5-кратное увеличение числа выполняемых с Ж вменательств на здце.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РЙБОТН. Результаты клинических исследований ¡дрены в практическуп деятельность отделений анестезиологии, реани-ши и интенсивной терапии, реконструктивной хирургии пороков сердца сирургического лечения нарумений ритма сердца НИИТиИО МЗ РФ. Практические рекомендации по ранней активизации больных после [раций с ИК могут быть применены в клинической практике других цент-I, выполняющих оперативные вмевательства на открытом сердце.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на:

1. Международной симпозиуме "Диприван - новая эра в анестезиологии", ква, НЦХ РАМН, 13 января 1993 г.

2. 313-ом заседании Московского научного общества анестезиологов и ниматологов. Москва, 16 мая 1995 г.

-—3,^3гем_вс1российскон съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москв. 17-20 декабря 199ВгТ ~ ----------

4. Научно-практической конференции клинических отделений НИИТиИО I РФ. Москва, 16 июня 1997 г.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных р; бот, из них 5 в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРНКТ9РА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, 5 гла! заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литератур] содержащего работы 56 отечественных и 118 зарубежных авторов.

Диссертация изложена на ... страницах маиинописного текста, соде] жит ... таблицы и ... рисунков.

Содергание работы.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИИ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу работы положен анализ клинических наблюдений и исследов. ний, осуществленных у 241 больного, оперированных с ИК в НИИ тран плантологии и искусственных органов ИЗ РФ в период с 1993 по 1996 ; Среди обследованных были 132 мужчины и 109 женщин в возрасте от 16 59 лет. У 91% пациентов перед операциями диагностировали хроническ недостаточность кровообращения Пй-Ш стадии по классификац И.Д.Стражеско и В.Х.Василенко; их состояние соответствовало II-(3,3+0.02) функциональному классу по номенклатуре Н¥НА.

В зависимости от сроков послеоперационной активизации выделили группы (таблица 1):

1-я - 152 больных, лечебные меры у которых были ориентированы наксимально раннив активизации в условиях операционной;

2-я (контрольная) - 89 пациентов с практически неослояненнны теч ниеи интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов, а тивизациш которых выполняли отсроченно (в сроки более 8 часов пос вмешательств).

По тяжести исходного состояния больных, возрасту, основным видам

ТАБЛИЦА 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

Группы Показатели I II

Нужчин/жешпин Возраст, лет функциональный класс НУНА Длительность, нин: операции ИК имении миокарда 64/86 40. 6 ¡0, 9 3. 2 10, 06 269.013, 2 101, 313, 5 59. в!3. 3 44/45 42, 711 3. 310. 07 263.415.4 92. 213. 4 66.713

Выполненные операции, п 17.): Однокпапанное протезирование - 90 (59.2) 64 (71,9) Двухклапанное протезирование - 23 (15.2) 21 (23,6) Коррекция сочетанной патологии сердца - 6 (3,9) 1 (1,1) Прочие - 33 (21,7) 3 (3,4)

продолжительности оперативных вмешательств, длительности ИК и ииемии окарда группы не отличались (р>0,05). До операции у ?2,2Х больных ft группы диагностировали мерцательную аритмии и у 1б,9/£ - внрааеннув точную гипертензию (среднее давление в легочной артерии более 35 мм .ст.). в контрольной группе число таких наблюдений составило, соот-тственно, 83,17. и i2,А7. (р>0,03).

На раннвв активизации планировали пациентов независимо от возраста, вести исходного состояния и характера предстоящей операции, если ительность ИК предположительно не должна была превниать 180 мин, а емии миокарда - 120 мин. Обцуш анестезии у них проводили на основе епаратов (пропофол. энфлуран или изофлуран в сочетании с закисьи ота), не обладавших выраженными кумулирувщими свойствами и длигель-й постмедикацией (таблица 2). Наркотические аналгетики (фентанил). тамин, бекзодиазепинн и недеполяризуицие ккорелаксанты длительного йствия (панкурониум или пипекурониум в дозе 0,15+0,004 мг/кг) назна-яи в в предперфузионном периоде и непосредственно в начале ЙК. В 26% Элюдений для поддержания нервно-ыыиечного блока использовали посто-зую инфузив миорелаксанта средней продолжительности действия

- 6 -

атракдридма~со скоростьв 0^5 «г/кг/ч.

ТАБЛИЦА

НАЗНАЧЕНИЕ ОБЖЕАНЕСТЕТНЧЕСКИХ СРЕДСТВ ВО ВРЕНЯ ОПЕРАЦИИ С ИК.

Этапы Препараты Индукция до ИК Перед ИК Во время ИК После И

КЕТАНИН

частота 99, У/. 4, 8У. 8 9.4* 4, 8Х 3, ЬУ.

дозы 1. 610,04 0.710.05 1, 010.05 0, 310, 04 0. зю, с

мг/кг МГ/КГ/Ч НГ/КГ МГ/КГ/Ч МГ/КГ/

ФЕНТАНИ/1

частота 9в, О/ 90, 17. 62. 9X 3, 5/. г. г/.

дозы 3. 510, 33 2. 510. 04 2, 4Ю, 1 2,710, 1

мкг/кг мкг/кг/ч МК Г/КГ МКГ/КГ/Ч НКГ/КГ/

ДИАЗЕПАМ

частота 63. 6/. 13, г'/. 2. 1/. 1.4Х

доза о, \г*о, 01 0, 06Ю. 01 0. 04Ю, 01 0. 03510, 003 -

НГ/КГ мг/кг/ч нг/кг МГ/КГ/Ч

ПРОПОФОЛ

частота 19, 4Х то. гг 2.7Х 77, 5К 66, г'/.

доза 1, г ю, 1 г, 710. 2 0, 9 Ю. 1 1, 410, 1 1, 210. 1

ккг/кг нкг/кг/ч МКГ/КГ МКГ/КГ/Ч НКГ/КГ/

ЭНФЛУРАН

частота г, в7. 21.9 У. 17. 9У-

доза, обX г, 040,01 0.810.01 - - 0.610.0

ИЗОФЛУРАН

частота 2, 10, ЬУ- 9, ЗХ

доза, об/. 2, 1*0.02 0. 81. 01 - - 0,710. С

Больных контрольной группы оперировали в условиях общей анестез на основе высоких дозировок фентанила (15-20 мкг/кг для индукции 6-10 икг/кг/ч для поддержания), кетаиина и бензодиазепинов, что треб вало обязательной продленной послеоперационной ИВЛ и определя отсроченную активизацию.

ИВЛ у всех пациентов осуществляли в режиме умеренной гипервентил ции с положительным давлением в конце выдоха 5 см вод.ст., соотноиен ем длительности вдоха и выдоха 1:1 и содержанием кислорода в дыхател ной смеси 50-1002 Ш02 0,5-1,0). Во время ИК в легкие подавали пот воздуха (РЮ2 0,2) для создания постоянного положительного давлен 5-? см вод. ст.. 9 больных 1-й группы после окончания операций при п явлении самостоятельных дыхательных движений использовали вспомог

льные режимы вентиляции (поддержка по давлению, самостоятельное ды-ние с постоянным положительным давлением).

По достижении удовлетворительных показателей эффективности самосто-ельного дыхания (минутный объем дыхания не менее 70У. от должного, стота дыхания не более 30 в минуту, индекс оксигенации p02a/Fi02 не нее 300, нормальные значения pH и рС02а) полностьи пробужденных льных переводили на самостоятельное дыхание через интубационную убку. При сохранении нормального газообмена выполняли зкстубациш ахеи.

ИК проводили в непульсирушщем режиме с перфузионным индексом 2,4 -5 л/мин/м2 и средним артериальным давлением (АД) 50-80 им рт.ст. убина гипотермии составляла 25-28 (26,2+0,5) С. Защиту миокарда во емя пережатия аорты осщуествляли с помощью кровяной фармакохолодовой рдиоплегии или кристаллоиднын раствором внутриклеточного действия устодиол). Согревание пациентов на завераащеи этапе ИК проводили с мощью теплобменника аппарата ИК, а в постперфузионноы периоде ектрическими матрасами и пледаии (совместная разработка с Институтом офизики МЗ РФ).

У всех больных с помощью мониторов UCH (SpaceLabs, CSA) или МХ-04 оссия) осуществляли постоянную регистрации ЭКГ с подсчетом частоты рдечных сокращений (ЧСС), АД инвазивным методом, центрального веноз-го давления (ЦВД), температуры в пищеводе (Тп) и в ротоглотке (Тр). нтральную гемодинамику изучали с помощью катетера Свана-Ганза, оведенного в легочнуи артерии; определяли давление в последней (ДЛА)

давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК). Сердечный выброс ределяли термодилвционным методом. Рассчитывали сердечный индекс И), ударный индекс (ЯИ), индексированное общее периферическое сосу-стое сопротивление (И0ПСС), индексированное общее легочное сосудис-е сопротивление (0ЛСС). ударную работу левого (НРЛ1) и правого желу-чков (ЯРП8).

Содержание газов в артериальной и венозной крови (Р02, Нв02, РС02) показатели кислотно-основного состояния (КОС) определяли с помощью томатических анализаторов ABL-4 (Radioaeter, Дания) и AUL

(В1ове<Нса1,_fiвcтpиfll._J)acчeт^p^^pиoвeнoзнoй разницы по 02 (ауПОс

показателей транспорта 02 (Т02), потребления 02~(П02)~и козффициеь экстракции 02 (К302) выполняли по общепринятым формулам. Вычисле! всех расчетных показателей осуществляли с помочью персонального комг втера.

Проанализировали особенности клинической картины и характер меди* ментозной терапии при ранней активизации оперированных больных.

Полученные данные обрабатывали методами параметрической статисп с помощью коммерческой программы "5ирегСа1с 4". Вычисляли значен средних величин (К), среднеквадратичные отклонения, ошибки средних е личин Си), среднип частоту признаков (р), ее овибку (ш). Отличия 01. нивали по {.-критерии Стьвдента, считая разницу достоверной при зна1 ниях р<0,05.

РЕЗНЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И КИСЛОРОДОТРАНСПОРТНАЯ ФУНКЦИЯ ПРИ I ПОЛЬЗОВАНИИ ПРОПОФОЛА, ЭНФЛУРАНА И ИЗОФЛЗРАНА. Прежде всего пронах зировали гемодинамические аффекты пропофола, энфлурана и изофлура1 которые обеспечивавт быстрое пробуждение оперированных больных, пс кольку приемлемость этих средств у тяжелых кардиохирургических па1 ентов остается до настоящего времени дискутабельной.

Как видно из таблицы 3, при введении пропофола в дозе, обеспечиве чей надежный общеанестетический эффект, регистрировали максималы уменьиение АДср. на 16'(. от исхода. ЧСС урежалась (максимально на 10* однако СИ достоверно не изменялся, поскольку происходил прирост НИ 3-11/£. Существенно снижались давления наполнения правых и левых от; лов сердца: ЦВД - максимально на 27,82, ДЗЛК - на 212. Также умены лось ДЛАср. В резцльтате понижения тонуса как резистивных, так и ( костных сосудов при неизменном сердечном выбросе существенно умены лись ИОПСС и ИЛСС. Умеренно снижались ЗРЛ8 и 9РЛ1.

Ингаляция общеанестетической концентрации энфлурана (таблица сопровождалась умеренной депрессией кровообращения: снижались АДс

ТАБЛИЦА 3.

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ С/, ОТ ИСХОДА) ПРИ ВВЕДЕНИИ ПРОПОЧЮЛА В ДОЗЕ 6 МГ/КГ/Ч (Mira).

Показатели Миннты введения

2-я 4-я 6-я 8-я 10-я

АДср. 96,0±1,2* 87,7±1,4» 84,0±1,4* 84,7±1,5* 85,6±1,4*

ЧСС 98,3±1,3 93,1±0,9* 90,0±1,8* 90,1±2,3* 93,7±1,9*

СИ 101,3±1,5 100,6±1,9 100,0±2,1 97,4±2,О 97,5±2,2

m 103,0±0,6* 108,0±1,4* 111,4±2,9* 107,7±4,0 105,1±3,1

ЦВД 86,6±4,7* 77,9±6,8* 73,2±7,2* 72,2±7,1* 72,5±7,9*

ДЛАср. 92,2±1,3* 83,2±2|1* 82,7±3,0* 83,5±2,7* 83,5*2,5*

дзлк 85,8±1,6* 79,0±3,0* 82,3±2,1* 80,3±2,2* 87,3±2,1*

ИОПСС 95,1±1,9* 87,1±2,2* 84,5±2,1* В9,2±3,0* 87,9±2,0*

ИСЛС 90,3±4,6* В6,8±6,0* 84,5±6,7« 85,4±6,8* 86,5±9,5

ЦРЛЖ 99,0±1,5 95, 1*1,9* 93,4±2,5* 91,0±3,7* 89,9±2,6*

ЦРПЖ 95,2±1,6* 90,0±2,8* 92,1±4,1 90,0±4,0* 87,9±4,0*

* - р<0,05 при сравнении с исходники данными, принятыми за 100*/,.

ТАБЛИЦА 4.

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ < •/ ОТ ИСХОДА) ПРИ ИНГАЛЯЦИИ ЭНФЛВРАНА В КОНЦЕНТРАЦИИ IMAC - 1,70Б. '/ (M±m).

Показатели Минуты ингаляции

2-я 4-я 6-я 8-я 10-я

ЙДср. 96,8±0,7* 90,0±1,7* 87,4±2,0* В6,9±1,5* 88,6±1,3*

КС 98,5±1,9 93,3±2,0* 93,8±3,0* 93,6±2,1* 95,3±2,4

;и 98,9±1 95,6±1,4* 92,3±2,1* 91,7±1,9* 91,4±2,1*

m 99,5±1,6 102,2±2,0 98,9±3,4 98,7±3,0 96,2±3,0

Шй 100,0±2,9 106,3±5,4 110,5±4,3* 111,0±6,9 111,5±7,7

1ЛАСР- 97,1±2,3 93 , 0±3,1 * 87,4±2,1* В5,2±2,4* 86,8±1,1*

13ЛК 99,0±2,6 8Э,0±3,2* 89,0±2,6* 88,441,9* 87,1±0,8*

юпсс 97,8±1 93,8±2,2* 96,4±2,6 94,1±2,6* 96,0±3,4

[олсс Ю1,3±5,3 106,9±6,1 94 т 0±7,4 91,6*7,7 93,1:43,3*

1РЛЖ 96,4±1,2* 92,3±2,4» 86,4±3,0» 85,8±2,9» 85,3±2,4*

1РПЖ 96,6±2,8 94,8±3,0 86,3±3,3* 83,9±2,9* 83,4±2,5*

- р<0,05 при сравнении с исходными данными, принятыми за 100'/-

—____ТАБЛИЦА 5.

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ( ОТ ИСХОДА) ПРИ ИНГАЛЯЦИИ ИЗОФЛУРАНА В КОНЦЕНТРАЦИИ IMAC - \,20Б~% СИ±ш)•

Показатели Минуты ингаляции

2-я 4-Я 6-я 8-я 10-я

АДор. 92,7±2,2* 85 « 0±212* 82,5±2,0* 85 * 2±3,0* 83,9±3,2*

ЧСС 91,4±4,7 92,1±6,9 89,4±6,7 86,6±5,2* 89,0±4,7»

СИ 91,2±1,2* 86.14±2,0* 88,5±2,9* 89,7±2,3* 94,91:2,5*

та 10111±5,ь 95,8±6,1 99,9±7,2 102,0±4,8 107, ИЗ,8

ЦВД 94,3±8,6 75,3±4,6* 96,3±7,7 98,0±5 « 9 98,5±9,5

ДЛАср. 85,5±9,6 74,6±7,8* 76,7±В,7* 81,4±9,5 79,0±9,3*

ДЗЛК 95,0±8,6 82,0±6,8« 81,0±7,2* 86,1±5,3* 85,0±7,3*

ИОПСС 102,9±4,0 95,2±3,8 90,2±4I3* 95 » 2±2,3* 90,3±4,9*

ИОЛСС 79,9±14,9 76,4±7,0* 79,6±9,5* 73,4±9,7* 69,3±9,8*

ВРЛЖ 94,3±4,2» 8116±5,6* 82,0±4,9* 86,6*3,3* 89,7±2,9*

УРПЖ 86,0±7,2* 74,8±7,4* 74,3±8,1* 81,6±8,5* 68,9±9,4*

* - р<0,05 при сравнении с исходныни данными, принятыми sa 100>i-

(максимально на 13,12 от исхода), ЧСС Сна 6,42) и СИ (на 8,62). Нме1 иение сердечного выброса являлось результатом урежения ЧСС и тендеш (р>0,05) к снижении ударного объема, что дает основания говорить о ! котором цхудмении контрактильности миокарда. По сравнении с левым 1 лудочком условия Функционирования правого были менее благоприятны! несмотря на уменьнение ДЛйср. прослеживалась тенденция (р>0,05) приросту ЦВД. Тенденция (р>0,05), а на ряде этапов достоверное уме1 вение ИОПСС и ИОЛСС не было выраженным. Закономерно и практически о, наково снижались показатели ударной работы сердца.

Изофлуран (таблица 5) умеренно снижал ЙДср. (максимально на 1?,5: ЧСС (на 13,42) и СИ (на 13,62). Однако НИ существенно не изменял что дает основания констатировать меньвее, чем при назначении э лурана, влияние на контрактильность миокарда. Заметно снижалось дав ние наполнения левого желудочка и ИОПСС (на 9,?2). В отличие от э лурана, изофлуран благоприятно влиял на гемодинамику малого кру

¡[регистрировали выраженное уменьвение ДЛАср. Сна 2Ш, ИОЛСС (на ).?'/.): УРП1 снижалась на 317. при том, что УРЛ8 - только на 107..

Как следует из данных таблицы 6 ни один из препаратов существенно ; изменял показателей кислородотранспортной функции. Однако при наз-1Чении знфлурана прослеживались тенденции Ср>0,05) к некоторому (еньвении Т02 и приросту П02. В результате, если в исходе КЭ02 у всех ¡следованных был одинаковым, то к концу исследования под воздействием гфлурана он становился на 62 больве (р<0.05), чем при введении пропо-1ла, и на 87. больве (р<0,05), чем при ингаляции изофлурана. Эти дан-te подтверждают относительно больиий, по сравнении с другими 1епаратами, карднодепрессивный эффект знфлурана.

ТАБЛИЦА б.

КИСЛОРОДОТРАНСПОРТНАЯ ФУНКЦИЯ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ПРОПОФОЛА, ЗНФЛУРАНА И ИЗОФЛУРАНА.

Этапы Показатели исход 2-я минута 4-я минута 6-я минута 8-я минута 10-я минута

пропофол, б мг/кг/ч

ТОЙ.мл/нин/нг 457142 464143 457141 453141 439138 446140

П02.нл/мин/мг 106 i12 109ИЗ 107И2 107112 103112 107П2

кэог у. 2411. 4 24И, 4 2411, 4 2411, 4 2411, 4 24И. 2

энФлуран. 1 нас (1,7об. /■)

тог нл/нин/И2 414128 414127 397129 387131 382129 381128

пог мл/нип/мг 109112 108112 116111 113111 113112 114111

кэог у. 2812.в 2812. 8 2912,0 2912.4 2912,4 3012.0

ИзофЛУРан, 1 НАС (1, 2об. Z)

Т02 МЛ/МИН/Н2 411137 379136 354132 364135 367131 358134

пог нл/мин/мг 8514 7813 7716 7616 7617 8515

кэог у. 2211,в 21U, 8 2211, 3 2211, 3 2211, 3 2211, 2

Резимируя результаты настоящего раздела исследований, можно конста-зовать, что назначение всех трех препаратов оказалось приемлемым у диентов, оперируемых с ПК, поскольку ни один из них не вызывал

выраженного^угнетения насосной—функции—сердца__Осторонно_у_расс

матриваемого контингента больных следует применять энфлуран, наиболе отчетливо снижающий контрактильность миокарда. Изофлуран оказался эф фективнын легочным вазодилататором, что делает его назначение особенн целесообразным при легочной гипертензии.

Следует отметить, что у болымнства пациентов дозировки препаратов использовавшиеся для поддержания анестезии Сем. таблицу 2) были ниже чем исследованные. Яненьвение дозировок препаратов в рамках индивиду ально подбираемого многокомпонентного пособия снижает вероятность зна чимого угнетения кровообращения даже у исходно тяжелых больных.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СОЗНАНИЯ И САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ДЫХАНИЯ ПРИ РАННЕЙ АКТИ ВИЗАЦИИ. Наряду с изучением гемодинаыических эффектов пропофола, знф лурана и изофлурана, важнейвим аспектом разработки методики ранней ак тивизации являлось изучение динамики восстановления сознания и самос тоятельного дыхания после использования этих препаратов. Остановили что прекращение введения всех трех анестетиков сопровождается доста точно быстрым восстановлением рефлексов и пробукдением (таблица 7)

ТАБЛИЦА 7.

ДИНАМИКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ СОЗНАНИЯ И САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ДЫХАНИЯ.

Препараты Временные интервалы, мин нропофол энфлуран изоФлуран

Окончание обшей анестезии - - ресничный реФлекс - открывание глаз - выполнение команд - появление дыхательных движений - самостоятельное дыхание - зкетубадия трахеи 19.7*2.9 30, 912, 5 39, 712, 9 46, 913. 7 73,414, 7 90, 215, 5 15, 212, 7 20, 813. 5« 31, 514, 6 3815,4 72, 315, 9 86, 217, 9 15, 512, 9 23. 512. 7* 29. 813. 9* 40,215 70, 115. а 88. 116. 3

« - р<0.05 при сравнении с данными подгруппы "пропоФол".

После применения ингаляционных препаратов временной интервал межд прекращением подачи лекарственных средств и открыванием глаз был н ?-10 минут короче, чем при использовании внутривенного пропофола. Паи

олее быстро больные начинали выполнять вербальные команды после изоф-урановой общей анестезии, однако это отличие от пропофола, хотя и татистически достоверное, не было клинически значимым.

Восстановление самостоятельного дыхания у всех обследованных проис-одило практически одинаково быстро, что давало возможность выполнить кстубацию трахеи в пределах 1,5 часов после завериения обпей анесте-ии. Активизируемые пациенты имели вполне удовлетворительные показате-и самостоятельной вентиляции и нормальные показатели газообмена как ри дыхании через интубационную трубку, так и после экстубации трахеи таблица 8)

ТАБЛИЦА 8.

ПОКАЗАТЕЛИ (Him) САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ДЫХАНИЯ. ГАЗОВ КРОВИ И КОС В ПЕРИОД АКТИВИЗАЦИЙ (F102 1,0).

Этапы Показатели Перед экстубадией трахеи После экстубапии трахеи

НОД,л/кг 0, 1410, 004 -

ЧДД, 1/нин 25. 510. 1 22, 611, 1

рНа Т. 39Ю, 01 7, 39Ю. 05

Р02а. ни рт. ст. 476, 2110, 9 427, 3114. 1

нвога. г 99. 910 99, 9Ю

рсога. мм рт. ст. 39.410,52 40, 310, 78

ВЕа.ммоль/л -0. 7740, 3 -0. 7710. 3

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И КИСЛОРОДОТРАНСПОРТНАЯ ФУНКЦИЯ В ПРОЦЕССЕ ГИВИЗАЦИИ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ. Учитывая возможность нестабильности звообращения в ранние сроки после ИК, особо пристальное внимание злили состоянии центральной гемодинамики и кислородотранспортной жции в процессе ранней активизации больных.

ТАБЛИЦА 9

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И КИСЛОРОДОТРАНСПОРТНАЯ ФУНКЦИЯ <М±т>_

ПРИ РАННЕЙ АКТИВИЗАЦИИ ПОСЛЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОПОфОЛА.

Этапы Показатели Начало операции Конец ИК Конец операции Перед зко-туБ.трахеи После ski туб-трах!

СИ,л/мин/м2 2,3±0,2 2,В±0,1* 2,8±0,2 2,7±0,2 2,8*0,:

иИ,нл/м2 29,0±2,4 31,4±2 30,3±2 27,8±2 2В,0±1

ИОПСС,дин/(с»сн5> 805,1±62 668,2±46+ 690,1±44* 787,2±45 789,3±44

ИСЛС,дин/( с*см5) 88,0±15,5 63,1±6,0 75,0±12,0 77,1±15,7 72,2±15

a vD02ika/100 ял 4,6±0,2 4,1±0,2 3,9±0,2 4,0±0,3 4,1±0,:

Т02,нл/кин/и2 446,1±40 394,0±25,1 399,2±24,0 446,2±38,7 450,1±36

П02,нл/кин/м2 107,2±9,0 112,1±8,2 103,3±6,6 112,6±14,0 115,6±14

КЭ02,'/ 24,В±1,2 2В,4±1,2 25,4±1,5 25,3±1,8 25,5±1 ,<

* - р<0,05 при сравнении с этапом "начало операции". Таблица 1< ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И КИСЛОРОДОТРАНСПОРТНАЯ ФУНКЦИЯ <М±го> ПРИ РАННЕЙ АКТИВИЗАЦИИ ПОСЛЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭНФЛУРАНА.

Этапы Показатели Начало операции Конец ИК Конец операции Перед экс-туё-трахеи После эк* туб-трах!

СИ,л/вин/м2 1,9±0,14 2,7±0,1* 2,6±0,1* 2,6±0,2* 2,7±0,1*

ИИ,ил/и2 27,4±2,2 28,8±0,8 28,3±0,9 27,8±1,3 29,2±1,4

ИОПСС,дин/< с*си5) 1161,4±103 711,1±35» 792,5±31* 862±42,2* В25±34,5-

ИСЛС»дин/(с*сн5) 127,2±18,4 79,4±8,7* 90,1±9,4* 102,6±15,4 95,5±15,:

ауВД2,ил/100 ил 6,1±0,5 4,3±0,4 4,6±0,3 4,8±0,OB 4,8±0,18

Т02,мл/нин/н2 381,2±27,5 388,2±14,5 399,1*16,4 408,1±26,4 425,4±22

П02,ил/мин/к2 114,2±11,1 115,4±9,4 119,7±6,9 132,2±8,34 130,3±7,'

КЭ021 У, 29,7±2,2 2В,7±2,2 29,4±1,8 30,5±1,1 30,7±1,4

* - р<0,05 при сравнении с этапом "начало операции"

ТАБЛИЦА 11•

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И КИСЛОРОДОТРАНСПОРТНАЯ ФУНКЦИЯ (М±ш) ПРИ РАННЕЙ АКТИВИЗАЦИИ ПОСЛЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИЗОФЛУРАНА.

Этапы сазатели Начало операции Конец ИК Конец операции Перед экс-таб.трахеи После зкс-тчё.трахеи

,л/нин/н2 1,9±0,09 2,5±0,1* 2,5±0,1* 2,61:0,1* 2,5±0,1*

|Ил/м2 29,211,8 32,4±1,7* 30,2±0,7 2819±2,1 26,8*1,2

1СС,дин/(с»ск5) 971,5±130 672,3185*- 7721:62,2* 781,4±117,5 787,7±114

1С,дин/( с*см5) 115,4±56,4 110,1±53,4 107,7±37,2 151,4±63,2 152,6±47,3

Э02,нл/100 ил 4,5±0,2 4,1¿0,07 4,11:0,2 4,1±0,2 4,3±0,2

2,ил/кин/м2 38В,2±33,8 410,6±46,4 404,8*45,2 441,4±52,4 449,5±51,2

3,мл/мин/н2 96,8*4,6 104,94:4,1 100,81:8,6 105,7±7,1 102,5±9,3

22,241,2 25,5±1,3 24,91:1,1 24,4±2,2 24,4±2,1

* - р< О,05 при сравнении с этапом "начало операции".

Как видно из таблицы 9, при комбинированной общей анестезии на осте пропофола наибольний сердечный выброс регистировали после за-!риения нагнетания крови из артериальной магистрали аппарата ИК: СИ ¡еличивался на 0,5 л/мин/м2. а ИОПСС снижался. В процессе активиза-!И. до и после зкстубации трахеи показатели насосной функции сердца :тавались практически на этом же уровне. аиВ02 и параметры кис-фодотранспортной функции сохранялись на удовлетворительном уровне. В шце ИК и ближайием постперфузионном периоде отмечали некоторую тен-:нцию (р>0.05) к уменьнению доставки кислорода, что можно обяснить (хранящейся гемодилвцией. Яри активизации все показатели возвращать к исходному уровни.

9 пациентов, оперированных в условиях энфлурановой анестезии (таб-¡ца 10). в конце ИК производительность сердца существенно увеличивать по сравнении с исходом С СИ возрастал на 0.8 л/мин/м2), а ИОПСС

^шияался^На дальнейших этапах исследованиа-указанные парам^р^не^з-менялись, сохраняясь на вполне удовлетворительном уровне. Значимых изменений кислородотранспортной функции не отметили.

При использовании изофлурана (таблица И) заверший этап ИК такж характеризовался приростом сердечного выброса по сравнении с исходом Увеличение СИ на 0.6-0,7 л/мин/м2 сохранялось в процессе активизации В постперфузионном периоде отметили тенденции (р>0,05) к увеличен» доставки кислорода при практически неизменных показателях его потреб ления.

Интегральным критерием состояния системы кровообращения у больных оперированных на открытом сердце, является необходимость назначения 1 постперфузионном периоде симпатомиметических кардиотоников и вазопрес соров. Как видно из рисунка 1. после нагнетания крови из артериально; магистрали аппарата ИК (этап 6) основные показатели гемодинамики частота назначения катехоламинов у больных 1-й и 2-й (контрольная групп были практически одинаковыми, однако в дальнейшем менду ними по являлись существенные отличия.

Для пациентов контрольной группы были характерна возрастающая ин тенсивность использования допамина в дозах 3,0+0,2-2,8±0,1 мкг/кг/ми и норадреналина, необходимых для сохранения АД и ЦВД на достигнуто уровне. Средняя дозировка норадреналина, назначавшегося более чем 50 больных, возрастала к концу операции с 57,4+6,6 до 93,7±8.4 нг/кг/мин

При ранней активизации на фоне умеренного повышения АД и сникени ЦВД интенсивность кардиотонической и вазопрессорной терапии уменьиа лась. К моменту экстубации трахеи частота назначения катехоламино снижалась в 1,8 раза (р<0.05) по сравнению с этапом завершения ИК дозировки допамина уменьвались с 3,2+0,1 до 2,6+0,2 мкг/кг/ми (р<0,05), а норадреналина - с 57,5+4,3 до 40,1+3,4 нг/кг/ми (р<0,05).

АД ср. мн.рт.с;

чсс

удЛиин

Норадрсншши нг/ег/мин

* * Й п_пл

ляпы

операции! I 3 4 567 S 9 10 11

/vD

lrpynna

lrpynna

Рис. 1. Показатели гемодинамики и использование катехоламинов при

ранней активизации и у больных контрольной гриппы. По оси абсцисс - этапы исследования: 1 - перед началом пособия. 2 - перед ко»ным разрезом, 3 - после кожного разреза, 4 - после стернотомии, 5 - перед ИК, 6 - после ИК, 7 - сведение грудины. 8 -конец операции, 9 - перед экстубацией трахеи, 10 - после экстубации трахеи, 11 - перед переводом из операционной. + - р<0,05 при сравнении с контрольной группой; * - р<0.05 при сравнении с исходными данными (для показателей гемодинамики - этап 1, для использования катехоламинов - зтап 6).

Такимобразом,-независимо—от—варианта_общей анестезии поел

пробуждения пациентов и в процессе их активизации параметры централь ной гемодинамики и кислородотранспортной функции сохранялись н нормальном уровне. Восстановление самостоятельного дыхания и экстуба ция трахеи не сопровождались какими-либо нарушениями насосной функци сердца и транспорта кислорода. Напротив, снижалась интенсивность наэ начения симпатомиметических кардиотоников и вазопрессоров на фон умеренного повышения АД и снижения ЦВД, что свидетельствует о лучиек чем в контрольной группе, состоянии кровообращения.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ РАННЕЙ АКТИВИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ И ПРЕ ТИВ0П0КАЗАНИЯ К ПОСЛЕДНЕЙ. Для ранней активизации наряду со стабили зацией сердечной функции, нормализацией показателей газообмена и пол ным пробуждением больных необходимо обязательное совладение друг» требований:

- эффективное согревание с достижением минимального градиента меаг центральной и периферической температурами;

- нормализация объема циркулирующей крови с коррекцией постперфуз» онной гемодилюции;

- ликвидация явлений постнедикации, обусловленными использование! препаратов для общей анестезии;

- полное восстановление мыиечного тонуса;

- аффективная коррекция осложнений, возникающих после активизаш больных.

Температура тела (в пищеводе) у больных 1 и 2-й групп перед начал! согревания была одинаковой: 2?,3±0,2 и 26,? С (р>0,05). В конце ИК щ ориентации на раннюю активизацию температура тела достигала 37,4±0,< а в контрольной группе - 38.5±0.О6 С (р<0,05). В конце операции о-личие сглаживалось: 36,2±0,2 и 35,7±0,2 С (р>0,05). Вместе с тем, ее; в 1-й группе температурный градиент (рис. 2) между пищеводом и рото1 лоткой в течение всего постперфузионного периода оставался минималып (0,5-0,6 С), то в контрольной он возрастал до 1,4 С.

дТп-Тр 'С

О 1группа 1 2группа

Рис. 2. Температурный градиент "пищевод - ротоглотка" при ранней активизации и у больных контрольной группы.

+ - р<0,05 при сравнении с контрольной группой;

* - р<0,05 при сравнении с этапом "начало согревания".

Эффективная нормализация температуры тела при ориентации на рашши тивизацив обеспечивалась за счет удлинения завершающего этапа ИК и лее интенсивного. чем в контрольной группе назначения тропрепаратов Сизокет, перлинганит. нитро). В 1-й группе временной тервал между началом согревания и окончанием ИИ составил 46,1±1,1 н, во 2-й - 33.2+1,3 мин (р<0.05); дозировки изокета, соответствен, 2.7+0,2 и 1,8+0,1 нкг/кг/мин (р<0,05).

Компоненты инфузионно-трансфузионкой терапии в постперфузионном риоде при ориентации на раннпи активизации были традиционными для граций с ИК: кристаллоидные (1,8±0,1 мл/кг/ч) и коллоидные (2,?±0.2 'кг/ч) плазмозаменители, размороженная плазма (5,1+0,2 мл/кг/ч) и лтроцитарная масса (2,3+0,3 мл/кг/ч). Не получали компонентов крови больных. Перевод пациентов на самостоятельное дыхание и экстубации зхеи выполняли по достижении уровня гемоглобина 117,0+2,1 г/л и об--о белка - 59,9+0.7 г/л. Существенным отличием от больных контроль-

—ной—группы—была_меньиая_величина_половительного баланса жидкое:

(14,0+1.6 и 20,0+2,2 мл/кг; р<0,05), что позволяло в скатые сро! уменьшить степень постперфузионной гемодилвции.

С цель» уменьшения постмедикации. обусловленной общеанестетическш средствами, 62,Ъ7. больных назначали пирацетам в средней дозе 98,6+] мг/кг, а в 85,АХ наблюдений применяли микродозы специфического антагс ниста наркотических аналгетиков - налоксона гидрохлорида (0,3±0,( мкг/кг). Для ликвидации явлений остаточной кураризации у 66% пациенте использовали прозерин в средней дозе 0,03+0,002 мг/кг. У 6Х больнь диагностировали признаки антихолинэргического синдрома, купированнь Физостигмином (2,5+0,1 мг/кг). Все лекарственные средства были исшш зованы с хороиим клиническим эффектом, облегчили пробуждение болышх восстановление у них адекватного самостоятельного дыхания.

Наиболее частыми осложнениями при ранней активизации были: умеренный болевой синдром - в 59,62 наблюдений, тоинота и рвота

- в 20,6Х, мышечная дрожь - в 6Х. Болевые ощущения купировали трамалс (1,7+0,05 мг/кг), анальгином (21,3+0,2 мг/кг) и/или аналгетиками тип баралгина (баралгин, триган, спазган в количестве 5-7,5 мл). Ни в о;в ном из наблюдений не возникло показаний к назначению наркотически аналгетиков. При тошноте и рвоте применяли метоклопрамид в общеприня тых дозах (0,4+0,02 мг/кг), а при мышечной дрожи - субнаркотически дозы кетамина в/м (0.3+0.01 мг/кг).

Отмечавииеся осложнения не затрудняли ранней активизации. Линь в (0,77.) наблюдении после экстубации трахеи диагностировали признак острой дыхательной недостаточности, потребовавшие реинтубации и возоб новления ИВЛ. После 40 мин ИВЛ больной был вновь зкетубирован пр удовлетворительных показателях внешнего дыхания и газообмена.

Противопоказаниями к ранней активизации являлись: значительное уве личение объема внутрисердечного выеиательства с удлинением времени И (более 3 часов) и ииеыии миокарда (более 2 часов) - в 1,32 наблюдений острая сердечно-сосудистая недостаточность в постперфузионнои период

- в 1.32, больвая интраоперациоиная кровопотеря и необходимость мае сивной гемотранфузии (4,1 нл/кг/ч) - в 0,7%. повыиенный темп отделени по страховочным дренажам (более 100 мл/ч) ~ в 0,17. и неудовлет

фительное. несмотря на использование вышеуказанных лекарственных юдств, восстановление сознания и адекватного самостоятельного дыха-[я - в 2.6У..

Интраоперационной летальности среди обследованных пациентов не бы-Раннюю активизации успешно выполнили у 94.?У. пациентов. В госпи-1Льном периоде погибли 2 (1,32) больных 1-й группы от причин, не свя-1нных с методикой активизации (в 1 наблшдении - тромбоэмболия легоч-й артерии, и в 1 - дисфункция протеза клапана сердца).

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАННЕЙ АКТИВИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ. ;ЕРИР0ВАН1ШХ С ИК. Активизация больных в условиях операционной зако-мерно увеличивает нагрузку на персонал последней. Средняя длитель-сть нахождения в операционной у пациентов 1-й группы составила 9,6+3,6 мин, 2-й - 310,6+?,2 мин (р<0,05). При выполнении ранней ак-визации временной интервал между окончанием операции и переводом льных в отделение реанимации составил 112,9+4,0 мин.

Вместе с тем, следует отметить, что накопление клинического опыта ет возможность значимо ускорить завершающи этап пособия, направлен-го на максимально быструю активизацию пациентов (рис. 3). Если на чальном этапе реализации "программы ранней активизации" (1-е полуго-е 1994 г.) время нахождения пациентов в операционной после окончания рургического вмешательства составляло 141.6±9,1 мин, то в 1996 г. о уменьшилось до 97,9+7,8 мин (р<0,05).

Одним из основных факторов, ограничивающих операционную активность рдиохирургических стационаров, является недостаточный коечный фонд рогостоящих отделений реанимации, в которых проводится отсроченная тивизация пациентов. Поэтому принципиальным вопросом в оценке целе-ойразности ранней активизации больных, оперированных с ИК, являлась зможность увеличить число выполняемых вмешательств при неизменном ечном фонде как отделения реанимации, так и хирургических отделений.

После внедрения в практику разработанной методики число операций с

возросло практически в 1,5 раза (см. рисунок 3). Этот факт можно с еренностья объяснить укорочением в 2 раза периода интенсивной после-ерационной терапии в отделении реанимации и уменьшением срока после-ерациошшй госпитализации на 6 суток [Алферов A.B., 199?],

- гг -

Среднее время активизации (но полугодиям) мни.

142

*

# *

119 1 1 1 102 98

Число операций с И1С.

1994

1995

1996

Рис. 3. Продолжительность завершавшего этапа пособия (верхни график) и количество выполненных операций с ик (ниже график). * - р<о.05 при сравнении с 1994 г

Таким образом, результаты выполненных исследований проде моистрировали, что ранняя активизация больных после операций с ИК является клинически обоснованным, практически осуществимым и высокоэф фективным в экономическом аспекте лечебным методом.

- 23 -

вывода.

1. Активизация больных в сроки до 1,5 часов является методом выбора юсле неосложненных операций с искусственным кровообращением при ди-•ельности последнего не более 180 мин и ииемии миокарда не более 120 !ин, независимо от варианта вмеиательства на сердце, тяжести исходного :остояния и возраста пациентов.

2. При ранней активизации для анестезиологического пособия целесо-1бразно применять пропоФол, энфлуран или изофлурзн, которые обеспечи-¡апт послеоперационное пробуждение больных в течение 30-40 мин и тстрое восстановление у них адекватного самостоятельного дыхания, [ропофол (6 мг/кг/ч) и изофлуран (1,2 об.К) не внзывавт снижения ердечного выброса, а энфлуран (1,? об.2) уиеньнает последний не бо-:ее, чем на 107.. Все три препарата не нарунают кислородотранспортнуп дикции.

3. Перевод на самостоятельное дыхание и зкстубация трахеи в течение 0-90 мин после операции сопровождаются улучшением состояния крово-бращения оперированных больных, что проявляется стабилизацией показа-елей насосной функции сердца на нормальном уровне при снижении часто-ы назначения симпатомиметических кардиотоников в 1,8 раза.

4. Ранняя активизация может быть выполнена у 952 оперированных ольпых. Противопоказаниями к такой лечебной тактике является замед-енное пробуждение и восстановление адекватного самостоятельного дыха-ия - в 2,62 наблюдений, острая сердечно-сосудистая недостаточность -

1,32, увеличение объема внутрисердечного вмеиательства с удлинением ремени искусственного кровообращения и ииемии миокарда - в 1,32. ольиая интраоперационная кровопотеря - в 0.72 и повыиенннй тем отде-ения по страховочным дренажам - в 0,72.

5. Наиболее частыми осложнениями ранней активизации являются иеренннй болевой синдром у 602 больных, тоинота и рвота - у 212 и мы-

шечная"дрокь~^6/£:Показания креинтдбации трахеи возникавтке боле, чем в 1У. наблвдений.

6. Активизация больных в условиях операционной, незначительно пов! шаа нагрузку на медицинский персонал последней, позволяет увеличить 1,5 раза число выполняемых вмешательств на сердце с искусствснн кровообращением при неизменном коечном фонде стационара.

- 25 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ.

1. Метод ранней активизации можно использовать после операций с ис->ственным кровообращением по повода приобретенных и врожденных зоков сердца, а также сочетанной патологии сердца д взрослых боль-к, включая лиц пожилого возраста, с тяжестью исходного состояния, зтветствушцей П-1У функциональному классу ИУНА.

2. 8о время операций следует применять индивидуально подобранную згокомпонентнуи анестезию на основе пропофола, энфлурана или изоф-зана в сочетании с фонтанилом (2-4 ыкг/кг/ч) и закисью азота )-652). При комбинации с указанными препаратами до искусственного эвообращения достаточна дозировка пропофола 2,?±0,2 мг/кг/ч, в пост-зфузионном периоде - 1,2±0,1 мг/кг/ч, энфлурана, соответственно -3±0,01 и 0,6+0,04 об.Х. изофлурана - 0,8+0,01 и 0,7±0,05 об.Х. Ис-иьзование кетамина, фентанила, бензодиазепинов и миорелаксантов длинного действия следует ограничивать предперфузионным периодом и на-яьным этапом искусственного кровообращения.

3. Для выполнения ранней активизации необходимо достичь эффективно-согревания во время искусственного кровообращения и в постперфузио-)м периоде (температура в пищеводе 36,2±0,2 С при градиенте с темпе-гурой в ротоглотке 0,5-0,6 С), а концу операции минимального поло-гельного баланса жидкости (до 15 мл/кг) и нормализации основных го-)статических констант (нормальные показатели кислотно-основного :тояния и коагулограммы, общий белок плазмы более 50 г/л, уровень юглобина более 30 г/л).

4. Применение для стабилизации гемодинамики допамина или добутамина (озе 4-5 мкг/кг и норадреналина - около 50 нг/кг/мин не препятствует шей активизации оперированных пациентов.

5. Зкстубацию трахеи можно выполнять при достижении следующих пока-•елей: минутный объем самостоятельного дыхания около 0,14 л/кг, :тота дыханий менее 30 в минуту, индекс оксигенации Ра02/РЮ2 более

I при нормокапнии или умеренной гипокапнии.

9. Противопоказания к ранней активизации ограничены, возникают у 5У. 1ышх и вкличашт в себя значительное удлинение времени искусственно-

-гокровообраления (более 3-часов)иииемии-миокарда(более_2_часов

повышенную интраоперационную или послеоперационную кровопотерю Стра» фузия более 3 мл/кг/ч эритроцитарной массы), оструи сердечную недост; точность, выраженные растройства легочного газообмена, замедлсшг пробуждение пациентов вследствие повыиенной индивидуальной чувств! тельности к общеанестетическим средствам.

7. В процессе активизации пациентов можно применять ноотропн] препараты (пирацетан в дозе 100 мг/кг), антихолинзстеразные средст! (прозерин - 0,02-0,03 мг/кг). антагонисты наркотических аналгетик! (налоксон - 0,3-0,4 мкг/кг). Болевой синдром целесообразно купирова трамалом и/или ненаркотическими аналгетиками (баралгин, триган и др. тоиноту и рвоту - метаклопрамидом в оцепринятых дозах, а мыиечн! дрожь - микродозами кетамина (0,2-0,3 мг/кг).

8. Длительность периода активизации в условиях операционной i должна превышать 90 мин после окончания операции. Если в течение зто1 срока в отсутствие явных противопоказаний не удается перевести пацие1 тов на самостоятельное дыхание и выполнить экстубации трахеи, больм следует переводить в отделение реанимации для искусственной или вш могательной вентиляции легких. При этом не следует назначать облеане! тетичоские средства, наркотические аналгетики и миорелаксанты, m скольку ориентация на раннюю активизации должна быть сохранена.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Пропофол - новый общий анестетик ультракороткого действия. !ст. и реаниматол., 1994. Но 6. с. 56-62.(в соавт. с И.А.Козловый)

2.Раннее прекращение ИВЛ (зкстубация трахеи в операционной) у [ьных, оперированных с искусственным кровообращением. Анест. и [ниматол., 1995, lío 2, с. 16-19 (в соавт. с И.А. Козловым,

Пиляевой. А.В.Алферовым).

3.Пропофоловая общая анестезия в кардиохирургии - от имплантаиий ктрокардиостимуляторов до операций на открытом сердце. Приложение ;урналу Вестник инт.тер., 1995, с. 9-15 Св соавт. с И.А. Козловым). .Раннее прекращение ЙМ и зкстубация трахеи у больных после раций с искусственным кровообращением. Анест. реаниматол., 1995,

5, с. 63-65 ( в соавт. с И.А. Козловым, И.Е. Пиляевой, .Алферовым).

.Особенности общей анестезии и послеоперационного периода при нем прекращении ИВЛ у кардиохирургических больных. Натериалн ладов 5-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. 1996, т.1, с.60. (в соавт. с И.А. Козловым. А.В.Алферовым). .Ранний реанимационный период у кардиохирургических больных при рочении сроков послеоперационной искусственной вентиляции легких, дная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. N 6, с. 292-293. (в rt. с И.А. Козловым, А.В.Алферовым).