Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Эффективность методов анестезии в кардиопротекции при операциях с искусственным кровообращением

На правах рукописи

МЕЛЬНИКОВ НИКОЛАЙ ЮРЬЕВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ В

КАРДИОПРОТЕКЦИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 1 МАР 2013

Санкт-Петербург -2013

005050862

Работа выполнена на кафедре анестезиологии , реаниматологии и трансфузиологии с курсами общей патологии и клинической лабораторной диагностики Федерального государственного казенного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Институт Федеральной службы безопасности Российской Федерации (г. Нижний Новгород)».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Бричкин Юрий Дмитриевич

Официальные оппоненты:

Пастухова Наталья Константиновна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии, профессор. Курапеев Илья Семёнович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.й. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии им. В. Л. Ваневского, профессор.

Ведущая организация:

Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится 18 марта 2013 года в часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации (194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Д 208.087.02

доктор медицинских наук, профессор

Мазур Виктор Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Защитный эффект севофлурана на миокард проявляется в феноменах фармакологического пре- и пост-кондиционирования, протективного воздействия во время ишемии, клинически наиболее выраженного при постоянной подаче севофлурана - во время индукции, поддержания анестезии до ИК, подаче анестетика в оксигенатор (анестезия во время ИК) и для анестезии в постперфузионном периоде. Исследования, проведенные группой исследователей под руководством проф. De Hert (De Hert S.G.et al., 2002; De Hert S.G. et al., 2003; De Hert S.G., 2004; De Hert S.G., 2006) убедительно показали, что кардиопротекторный эффект препарата прямо зависит от метода его применения. Наиболее выраженный эффект был отмечен при анестезии севофлураном до, во время, и после искусственного кровообращения. Появилось даже специальное название данной методики — VIMA (Volatile Induction Maintenance Anesthesia). Однако, с момента пережатия аорты и прекращения коронарного кровотока, постоянная доставка севофлурана в миокард прекращается, что, безусловно, не может не сказаться на качестве миокардиальной протекции. В связи с чем, рядом авторов (Nader N.D. et al., 2004; Nader N.D. et al., 2006) предлагались различные пути доставки севофлурана в миокард во время кардиоплегической остановки сердца, в частности, путем обработки севофлураном (2 об%) кристаллоидных кардиоплегических растворов. Однако, в настоящее время, не доказана растворимость анестетика в кардиоплегических растворах, а также эффективность его действия в условиях гипотермии (температура вводимого раствора около 4еС), что ставит под сомнение оказываемый им защитный эффект.

Анестезиолого - реаниматологическую тактику, обеспечивающую максимально быстрое прекращение ИВЛ после операций с искусственным кровообращением, за рубежом рассматривают как основной лечебный компонент так называемой «быстрой кардиохирургии» («fast-track cardiac surgery»), обеспечивающей укорочение госпитализации больных, интенсификацию лечебного процесса и удешевление лечения. В отечественной литературе, такой методический подход принято обозначать как раннюю активизацию, имея в виду, что прекращение ИВЛ является ключевым моментом послеоперационного восстановления физической активности больных (Воронина И.В. и соавт., 2008; Дзыбинская Е.В., 2008; Дзыбинская Е.В. и соавт., 2008; Козлов И.А., Дудов П.Р. и соавт., 2009; Козлов И.А., Дзыбинская Е.В., 2010). Одним из основных компонентов программы ранней активизации пациентов после операций с ИК является своевременное и полное устранение мышечного блока. Простое ожидание окончания действия миорелаксантов приводит к неоправданно-высоким потерям времени, а применение антихолинэстеразных препаратов сопряжено с риском развития тяжелых гемодинамических нарушений, что является особенно нежелательным у пациентов, перенесших операцию на открытом

з

сердце. Новый препарат - сугаммадекс, который связывает молекулы аминостероидных недеполяризующих миорелаксантов, открывает новую страницу в анестезиологии (Srivastava A., Hunter J., 2009). В настоящее время в зарубежной литературе встречаются лишь единичные сообщения о применении сугаммадекса в кардио-анестезиологии (Yang Lily Р.Н., Susan J. Keam, 2009). Для нашей страны данный препарат является новым, и в отечественной литературе пока отсутствуют сведения о его применении в кардиоанестезиологии. Все вышеизложенное и послужило поводом для выполнения настоящей работы.

Цель исследования - разработать оптимальную технологию анестезиологического обеспечения для кардиопротекции при операциях с искусственным кровообращением путем сравнительной оценки эффективности методик анестезии на основе севофлурана и пропофола.

Задачи исследования:

1. Разработать технологию тотальной миокардиальной протекции севофлураном у пациентов с низкими функциональными резервами миокарда.

2. Провести комплексную сравнительную оценку технологии тотальной миокардиальной протекции севофлураном с методиками анестезиологического обеспечения операций с искусственным кровообращением на основе севофлурана и пропофола.

3. Исследовать эффективность применения сугаммадекса для ранней активизации пациентов после операций с искусственным кровообращением.

Научная новизна исследования

Впервые разработана технология анестезиологического обеспечения операций с искусственным кровообращением с применением низкопоточной анестезии севофлураном, севофлуран- содержащей постоянной коронарной перфузии и «бьющегося сердца». Впервые проведена оценка клинической эффективности технологии тотальной миокардиальной протекции севофлураном. Впервые доказано, что технология тотальной миокардиальной протекции севофлураном оказывает выраженное кардиопротекторное действие, обеспечивая лучшую сохранность миокарда при операциях с искусственным кровообращением. Впервые проведена оценка эффективности ранней активизации пациентов с применением сугаммадекса после операций с искусственным кровообращением.

Практическая значимость работы

Доказано, что технология тотальной миокардиальной протекции севофлураном при кардиохирургических вмешательствах с искусственным

кровообращением обеспечивает дополнительную защиту миокарда у пациентов, имеющих исходно низкие функциональные резервы миокарда и низкую дооперационную фракцию выброса. Выявлены преимущества ранней активизации пациентов после операций с искусственным кровообращением с применением сугаммадекса. Разработанная новая технология анестезии и защиты миокарда при операциях с искусственным кровообращением позволила снизить частоту острой послеоперационной сердечной недостаточности у оперированных больных, провести их раннюю активизацию и сократить сроки пребывания в отделении реанимации. Полученные данные позволили дать практическим анестезиологам-реаниматологам научно-обоснованную информацию о преимуществах применения данного метода анестезиологического пособия в кардиохирургии.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором лично проведены все пациенты анализируемых групп. Проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Автором лично проведен сбор и статистический анализ полученных в ходе исследования данных, сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: X Межрегиональном кардиологическом форуме (г. Нижний Новгород, 2006); 16 World Congress of the World Society of Cardio-Thoracic Surgeons (Ottawa, Canada, 2006); Международной научно-практической конференции хирургов и урологов (г. Нижний Новгород, 2008); 15th WFSA World Congress of Anaesthesiologists (Buenos Aires, Argentina, 2012); V съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов Приволжского Федерального округа (г. Нижний Новгород, 2012); XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012 г.); 13 съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (г. Санкт-Петербург, 2012); расширенном заседании Проблемной комиссии Института ФСБ РФ по анестезиологии и реаниматологии (Нижний Новгород, 2012).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования — разработанная технология тотальной миокардиальной протекции севофлураном у пациентов, имеющих исходно низкие функциональные резервы миокарда и низкую дооперационную фракцию выброса — внедрены в клиническую практику Государственного Бюджетного Учреждения Здравоохранения Нижегородской области «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (г. Нижний Новгород), сформулированные автором научные разработки внедрены в учебный процесс кафедры хирургии

факультета обучения иностранных студентов ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ» .

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение технологии тотальной миокардиальной протекции севофлураном у пациентов, имеющих исходно низкие функциональные резервы миокарда и низкую дооперационную фракцию выброса при операциях с искусственным кровообращением, оказывает выраженное кардиопротекторное действие.

2. Технология тотальной миокардиальной протекции севофлураном способствует благоприятному типу восстановления сердечной деятельности после ишемии, обеспечивает высокие показатели сократительной функции миокарда в постперфузионном периоде, обеспечивает меньший выброс маркера повреждения миокарда - МВ КФК в послеоперационном периоде.

3. Сугаммадекс позволяет быстро и эффективно провести активизацию пациентов после операций в условиях искусственного кровообращения.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликована монография, 11 печатных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 104 машинописных страницах и содержит 8 таблиц, 12 рисунков. Список литературы включает 29 отечественных и 69 зарубежных авторов.

Работа выполнена по плану НИР ФГКОУ ВПО «Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)» на базе отделения анестезиологии и реанимации, искусственного кровообращения ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (г. Нижний Новгород).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

В диссертационной работе представлено клиническое исследование, выполненное у 81 пациента, перенесшего операцию на открытом сердце в Специализированной кардиохирургической клинической больнице (г. Нижний Новгород) с февраля 2011 г. по май 2012 г. Все участники исследования предоставили информированное согласие, а само исследование было одобрено этическим комитетом учреждения. Технология тотальной миокардиальной протекции севофлураном (ТМПС) была впервые применена в июне 2011 года у пациентки 52 лет с недостаточностью

митрального клапана и вазоспастической (Х-стенокардия) стенокардией. С июня 2011 года по май 2012 года было выполнено 30 операций пациентам из группы высокого риска с использованием данной технологии. Для объективизации полученных данных в настоящее исследование были включены две группы сравнения пациентов, оперированных в то же время. Методика ранней активизации пациентов после операций с искусственным кровообращением с применением сугаммадекса была впервые применена в феврале 2011 года у пациента 46 лет после операции протезирования аортального клапана. С февраля 2011 года по май 2012 года данная методика была использована у 40 больных после различных операций с искусственным кровообращением. Все больные были разделены на 4 группы: у первой (30 пациентов)- технология ТМПС; у второй (12 больных) группы в качестве основного анестетика был использован пропофол, а в качестве метода защиты миокарда — фармакохолодовая кардиоплегия «Консолом»; у третьей (11 пациентов) группы в качестве основного анестетика был использован севофлуран, в качестве основного метода защиты миокарда - кристаллоидная кардиоплегия «Консолом»; у четвертой (40 больных) группы была применена методика ранней активизации с применением сугаммадекса. Необходимо отметить, что в четвертую группу вошли 12 пациентов из группы ТМПС, у которых была использована ранняя активизация. Основные показатели исходного состояния больных всех четырех групп представлены в табл.1.

Таблица 1

Общая характеристика больных

№ Показатель 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

1 Пол:

Мужчин Женщин 20(66,7%) 10(33,3%) 7 (58,3%) 5(41,7%) 7 (63,6%) 4 (36,4%) 24(60,0%) 16(40,0%)

2 Возраст (лет) 54,7±5,1 52,2±6,9 51,4±7,3 53,2±5,9

3 Класс ЫУНА:

III IV 18(60,0%) 12(40,0%) 7 (58,3%) 5 (41,7%) 7 (63,6%) 4 (36,4%) 27(67,5%) 13(32,5%)

4 Стадия НК: НА IIБ 16(53,3%) 14(46,7%) 8 (66,7%) 4 (33,3%) 9 (81,8%) 2(18,2%) 23(57,5%) 17(42,5%)

5 ФВ ЛЖ (%) 41,2±3,1* 53,5±1,8 54,3±1,3 44,2±2,5*

Число больных с ФВ<40% 12(40,0%) - - 10(25,0%)

Средняя ФВ 31,4±1,2* 53,5±1,8 54,3±1,3 32,1±1,2*

6 ВСЕГО 30(100%) 12(100%) 11(100%) 40(100%)

*- достоверное отличие (р<0,05) по сравнению со 2-й и 3-й группами

Характер выполненных оперативных вмешательств у больных четырех групп представлен в табл.2.

Таблица 2

Характер выполненных операций

№ Характер операции 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

1. Протезирование МК 9 3 2 10

2. Протезирование АК 7 2 2 11

3. Протезирование ТК 1 - - 1

4. Протезирование МК и пластика ТК - 3 3 5

5. Протезирование АК и пластика МК 1 - - -

6. Протезирование МК и АК 2 2 1 4

7. Протезирование МК и АК с пластикой ТК 1 - - 1

8. Пластика МК и ТК 4 - - 3

9. Удаление рабдомиомы левого предсердия+МАКШ 1 - - -

10. Протезирование АК и пластика ТК + МАКШ 1 - - -

И. МАКШ 3 2 3 5

12. ВСЕГО БОЛЬНЫХ 30 12 11 40

Основные показатели операционного периода у больных представлены в табл. 3.

Таблица 3

Основные показатели операционного периода

№ Характер операции 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

1. Среднее время ИК (мин) 99,6±5,7* 78,3±5,2 76,1±5,7 85,2±5,3

2. Среднее время пережатия аорты (мин) 69,0±4,8* 52,5±4,2 51,1±4,1 58,3±4,4

*- достоверное отличие (р<0,05) по сравнению со 2-й и 3-й группами

Как следует из представленных данных, пациенты 1-й группы имели достоверно более продолжительное время искусственного кровообращения и пережатия аорты по сравнению с больными 2-й и 3-й групп, что отражает более технически сложные и продолжительные реконструктивные операции, выполненные у данной группы пациентов.

Таким образом, проведенный анализ выявил более низкую исходную фракцию выброса левого желудочка, а также, технически более сложные операции, требующие более длительного времени искусственного кровообращения и пережатия аорты у 1-й группы больных.

Группы больных и методы анестезии

Все пациенты получали стандартную премедикацию диазепамом (0,15мг/кг) внутримышечно за 30 минут до операции. В первой группе севофлуран применяли : для индукции в анестезию; поддержания анестезии в доперфузионном периоде; для проведения анестезии севофлураном во время искусственного кровообращения; для обеспечения интраоперационной защиты миокарда во время основного этапа операции - путем проведения постоянной коронарной перфузии миокарда «севофлуран-содержащим» перфузатом; для поддержания анестезии в постперфузионном периоде.

Для индукции в анестезию дыхательный контур наркозно-дыхательного аппарата предварительно заполняли смесью кислорода и севофлурана с концентрацией анестетика на вдохе 8 об% (поток кислорода 2-8 л/мин). Поддержание анестезии до искусственного кровообращения проводили при концентрации севофлурана 1,0-1,5 МАК (2,2-3,4 об%) при газотоке не более 1,5 л/мин, при необходимости дополнительного обезболивания вводили фентанил по 50-100 мкг на травматичных этапах операции. Для обеспечения анестезии во время искусственного кровообращения прямоточный испаритель (Sevorane, ABBOT) с ингаляционным анестетиком вставляли в магистраль, несущую кислородо-воздушную смесь к оксигенатору, таким образом, к дыхательной смеси подмешивается ингаляционный анестетик в заданной концентрации. Во входной газовый порт оксигенатора осуществляли непрерывную подачу кислородо-воздушной смеси с севофлураном. В оксигенаторе через полупроницаемую мембрану осуществляется газообмен. Отработанная газо-воздушная смесь, содержащая углекислый газ и остатки севофлурана, аспирировалась через выходной газовый порт оксигенатора и удалялась системой вентиляции из операционной.

Методика доставки анестетического агента (севофлурана) в миокард во время выполнения внутрисердечного этапа операции включала постоянную кровяную коронарную перфузию миокарда в условиях нормотермического ИК. Во входной газовый порт оксигенатора осуществляли непрерывную подачу кислородо-воздушной смеси с севофлураном. В оксигенаторе через полупроницаемую мембрану осуществляется газообмен. Учитывая, что кровь для постоянной коронарной перфузии забиралась из оксигенатора, после ее насыщения кислородом и севофлураном, в миокард поступал оксигенированный севоран-содержащий перфузат. Принципиальная схема проведения постоянной коронарной севофлуран-содержащей перфузии миокарда представлена на рис.1. В постперфузионном периоде поддерживали ингаляционную анестезию севофлураном 0,7-1,0 МАК (1,5-3,0 об%). Прекращали подачу анестетика за 10-15 мин до предполагаемого окончания оперативного вмешательства.

Венозная кровь

Манометр

В коронарный синус нлн аорту

Система удаления газов

Блок ротаметров

02 Воздух

Колонка для

Удаленная жидкость

В аорту

Прямоточный испаритель севорана

Севоран

Рисунок 1. Схема постоянной коронарной севофлуран-содержащей перфузии миокарда

Во второй группе вводную анестезию осуществляли введением комбинации диазепама (0,2 - 0,3 мг/кг) и пропофола (2 мг/кг). Поддержание анестезии на всех этапах операции осуществляли с помощью тотальной внутривенной анестезии (пропофол 2-3 мг/кг/ч и фентанил 3 — 5 мкг/кг/ч). Защита миокарда осуществлялась путем кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии в корень аорты. Во всех случаях был использован раствор «Консол». Данный раствор относится к внеклеточному типу кардиоплегических растворов. Раствор вводили анте- или ретроградно с температурой +4+6° С в объеме 600-800 мл с одновременным внутри-перикардиальным охлаждением, и далее 200-400 мл кардиоплегического раствора каждые 20-30 мин с температурой +4+6° С.

В третьей группе больных севофлуран применяли : для индукции в анестезию; поддержания анестезии в доперфузионном периоде; для проведения анестезии севофлураном во время искусственного кровообращения; для поддержания анестезии в постперфузионном периоде. Методика применения препарата была аналогичной пациентам 1-й группы. Защита миокарда осуществлялась путем кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии в корень аорты. Во всех случаях был использован раствор «Консол». Методика защиты миокарда не имела принципиальных различий по сравнению со 2-й группой пациентов.

В четвертой группе для вводной анестезии у 15 пациентов использовалась внутривенная индукция мидазоламом (0,1 мг/кг) и пропофолом (2 мг/кг), у 25 пациентов проводили индукцию ингаляцией севофлурана. После введения 0,1 мг/кг эсмерона проводили интубацию тахеи и переводили пациентов на ИВЛ респираторами Primus («Drager», Германия). Поддержание анестезии до ИК у 32 пациентов осуществляли ингаляцией севофлюрана (1-4 об%), у восьми пациентов - постоянной внутривенной инфузией пропофола (2-3 мг/кг/ч), использовали сниженные дозировки фентанила, которые в среднем составляли 3,1 ± 0,2 мкг/кг/ч. Осуществляли тотальную миоплегию постоянной внутривенной инфузией эсмерона со скоростью 0,4 мк/кг/ч. Анестезию во время ИК у 29 пациентов поддерживали с помощью ингаляционной подачи 2-3 об% севофлюрана непосредственно в оксигенатор аппарата ИК, у одиннадцати — постоянной внутривенной инфузией 2-3 мг/кг/ пропофола с добавлением фентанила (3 мкг/кг/ч). Искусственное кровообращение проводили на аппаратах «Stockert» (Германия) с оксигенаторами «Niprovital» (Япония) в нормотермическом режиме, с объемной скоростью перфузии 2,5-2,6 л/мин/м2. У двадцати больных в ходе ИК использовали ультрафильтрацию, средний объем удаленной жидкости составлял от 1,5 до 2,5 л. Для защиты миокарда у 28 пациентов применяли фармакохолодовую кардиоплегию препаратом «Консол» с помощью дополнительного насосного блока аппарата ИК. У 12 больных использовали постоянную анте- или ретроградную коронарную перфузию и выполняли операции на «бьющемся сердце» с пережатой аортой.

После окончания ИК, восстановления сердечной деятельности и стабилизации гемодинамики из схемы анестезии исключали фентанил, обеспечивая глубокий сон у 32 больных - ингаляцией севофлюрана (1-2 об%), у восьми - внутривенной инфузией пропофола (2 мг/кг/ч) на фоне тотальной миоплегии эсмероном, дозу которого снижали до 0,2-0,3 мг/кг/ч. Постоянную ингаляцию севофлурана, инфузию пропофола и эсмерона прекращали после сведения грудины и ушивания подкожно-жировой клетчатки. По окончании операции больного укутывали теплыми простынями, постоянный обогрев осуществляли с помощью термоматраца, налаживали систему постоянной аспирации по послеоперационным дренажам, промывали желудок и приступали к активизации пациента. Вводили брайдан в средней дозе 4 мг/кг. С момента пробуждения и восстановления самостоятельного дыхания переходили на режим вентиляции Pressure Support с постепенным уменьшением уровня поддержки давлением. При восстановлении адекватного сознания и самостоятельного дыхания контролировали показатели механики дыхания, кислотно-основного состояния, газов крови. При удовлетворительных показателях пациентов экстубировали и переводили в ОРИТ для динамического наблюдения.

Методы исследования

Интра- и послеоперационные методы исследования включали: клинические критерии (характер восстановления сердечной деятельности, частоту нарушений ритма в восстановительном периоде, применение и дозировку катехоламинов), функциональные критерии (показатели центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда на этапах операции), биохимические критерии (активность MB КФК, а также АСАТ и АЛАТ на этапах послеоперационного периода).

Функциональная оценка сократительной функции миокарда осуществлялась с помощью монитора неинвазивной диагностики центральной гемодинамики в реальном времени «HEMOSONIC 100» (ARROW, США). Постановка транспищеводного датчика проводилась в операционной после индукции в анестезию, показатели (сердечный индекс, ударный индекс, ускорение кровотока в аорте, пиковая скорость кровотока, общее периферическое сосудистое сопротивление) фиксировались на следующих этапах: в начале операции (1 этап), после стернотомии и разведения грудины (2 этап), перед началом ИК (3 этап), после завершения ИК (4 этап); и в конце операции (5 этап).

Мониторинг нейромышечной проводимости осуществлялся с использованием прибора TOF-guard (Organon Teknika, Голландия) путем измерения электромиографических ответов приводящей мышцы большого пальца в ответ на 4 последовательных супрамаксимальных раздражения локтевого нерва через поверхностно наложенные на запястье электроды (импульс прямоугольной формы длительностью 0,2 мсек, по 2 сек каждые 10 сек). Измерялся ответ на первый из четырех раздражений в процентах от

исходного уровня (Ti) и соотношение величины последнего и первого ответов в процентах (T/Ti или TOF). Показатели нейромышечной функции регистрировались за 1 мин до введения первичного болюса, в момент введения миорелаксанта (эсмерона), каждую минуту в течение первых 10 мин после его введения, а затем через каждые 5 мин. Оценка восстановления нейромышечной проводимости включала в себя регистрацию признаков восстановления нейромышечной проводимости (Ti 10%, Ti 25%, Ti 75%, Ti 95% и TOFi 70%) после введения сугаммадекса.

Определение в сыворотке крови активности миокардиальной фракции креатинфосфокиназы, осуществлялась на селективном дискретном биохимическом анализаторе «COBAS INTEGRA 400/400 PLUS» (Roche, Швейцария). Принцип теста заключается в иммунноингибировании с антителами в субъединицы СК-М и СК-В. Выполнение метода определяется согласно рекомендациям Международной федерации клинической химии (IFCC), комитета по ферментам скандинавского общества по клинической химии и клинической физиологии (SCE) и Deutsche Oeselschaft fbr Klinische Chemie (DGKC). Для определения уровня МВ-КФК забор крови проводился через 3, 8, 24, 48 часов после операции. Проводилось количественное определение аспартатаминотрансферазы (AST), аланинаминотранферазы (ALT) с помощью тестов in-vitro — FLUITEST на селективном дискретном биохимическом анализаторе «COBAS INTEGRA 400/400 PLUS». Забор крови проводился на 1, 2, 3 сутки после операции. Для диагностики использовалась сыворотка крови. Результаты оценивались в течение 30 мин. после взятия анализа. Определяли абсолютное значение биохимических показателей.

Статистическую обработку с использованием программ Microsoft Excel 2003, Биостатистика (Vers. 4.03) и «Statistica-б». Результаты исследован™ обрабатывались в соответствии с правилами вариационной статистики (Гланц С. И соавт., 1999). Характер распределения данных оценивали с помощью тестов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Для данных, соответствующих закону о нормальном распределении, вычисляли среднее арифметическое (М) и ошибку средней арифметической (ш). Сравнения количественных данных между двумя подгруппами проводили с помощью критерия Стьюдента или U-теста Манна-Уитни. Для внутригрупповых сравнений с исходными показателями использовали тест Вилкоксона. Результаты всех тестов считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования

Оценка эффективности технологии тотальной миокардиальной

протекции севофлураном

У 12 (40,0%) пациентов проводили ретроградную (через коронарный синус) и у 18 (60,0%) больных - антеградную (через устья коронарных артерий) коронарную перфузию. Во время проведения постоянной коронарной перфузии миокарда «севоран-содержащим» перфузатом не было

отмечено ишемических изменений по ЭКГ ни у одного больного. Типичная ЭКГ-картина представлена на рис. 2.

Рисунок 2. ЭКГ-картина в начале постоянной коронарной перфузии миокарда «севоран-содержащим» перфузатом (слева) и на 80 минуте

(справа)

Характер течения восстановительного и постперфузионного периода у больных 3-х групп представлен в табл.4.

Таблица 4

Характер течения восстановительного и постперфузионного периода

№ Показатель 1 группа 2 группа 3 группа

1. Характер восстановления: Самостоятельное Через фибрилляцию 29(96,7%)* 1(3,3%)* 7(58,3%) 5(41,7%) 9(81,8%) 2(18,2%)

2. Применение электрокардиостимуляции 2(6,7%)* 2(16,7%) 1(9,1%)

3. Применение катехоламинов после ИК: Не применялись Применялись 30(100%) 1(8,3%) 11(91,7%) 1(9,1%) 10(90,9%)

4. Средняя доза катехоламинов после ИК (мкг/кг/мин) 0,048±0,007 0,057±0,003 0,051±0,007

5. Применение катехоламинов в конце операции: Не применялись Применялись 11(36,7%)* 19(63,3%)* 2(16,7%) 10(83,3%) 3(27,3%) 8(72,7%)

6. Средняя доза катехоламинов в конце операции (мкг/кг/мин) 0,017±0,003* 0,044±0,003 0,034±0,003

*- достоверное отличие (р<0,05) по сравнению со 2-й группой

Характер восстановления сердечной деятельности: при проведении постоянной коронарной перфузии миокарда, как правило, сохраняются собственные сердечный сокращения, в одном случае было отмечено возникновение фибрилляции желудочков после открытия аорты, что мы связали с техническими хирургическими погрешностями. При сравнительном анализе, в 1-й группе было отмечено самостоятельное восстановление у 96,7% больных (у 58,3% больных - во второй и у 81,8% пациентов - в третьей группе соответственно). Применение электрокардиостимуляции у 2 (6,7%) пациентов 1-й группы было связано с проведением радиочастотной абляции с целью восстановления синусового ритма у больных с исходной мерцательной аритмией. После проведения процедуры во всех случаях развился узловой ритм с частотой сокращения желудочков менее 50 в минуту, что потребовало навязывания частоты ЭКС. По окончании ИК катехоламины применялись у подавляющего (100,0%- 1 группа; 91,7% - 2 группа; 90,9% - 3 группа) большинства пациентов, их доза составляла от 0,048±0,007 мкг/кг/мин (1-я группа) до 0,057±0,003 мкг/кг/мин (2-я группа). В конце операции в постоянной инфузии катехоламинов не было необходимости у 36,7% пациентов 1-й группы, и лишь у 16,7% больных

2-й группы, и у 27,3% пациентов 3-й группы. Средняя доза катехоламинов в конце операции у пациентов 1-й группы была в 2 раза ниже, чем у пациентов

3-й, и в 2,6 раза ниже, чем у пациентов 2-й группы.

Таким образом, при проведении клинического анализа течения восстановительного и постперфузионного периодов было отмечено преобладание числа случаев самостоятельного восстановления сердечной деятельности, а также снижение потребности и дозировок катехоламинов в конце оперативного вмешательства у пациентов исследуемой группы, что косвенно свидетельствует о лучшей сохранности миокарда у данных больных.

Изменения показателей центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда представлены в табл.5. Приведенные данные демонстрируют отсутствие достоверных изменений исследуемых показателей на этапах доперфузионного периода во всех группах пациентов, хотя общая тенденция изменения показателей сократительной функции миокарда во второй группе (анестезия пропофолом) отражает определенную депрессию кардиогемодинамики. Так, было отмечено снижение сердечного индекса на 13,5% от исходных значений (с 2.51±0.18 до 2.17±0.18 л/мин/м2), ударного индекса - на 15,5% (с 38.00±2.85 до 32.10±2.84), с возрастанием общего периферического сопротивления на 5,3% (с 1953.40±271.51 до 2055.60±228.04). Напротив, у пациентов первой и третьей групп (анестезия севофлураном), изменения показателей сократительной функции миокарда демонстрировали стабильность в доперфузионном периоде. Так, сердечный индекс, ударный индекс, и общее периферическое сопротивление значимо не отличались от исходных параметров. Течение восстановительного и постперфузионного периода отличалось достоверно более высокими показателями ударного индекса, ускорения и пиковой скорости кровотока на

Таблица 5

Изменения показателей сократительной функции миокарда на этапах анестезии у больных 2-х групп_

Этап Группа С1 81 АСС РУ ТБУЯ

1 группа 2.33±0.41 36.22±2.53 11.02±1.34 54.60±6.04 1661.29±201.32

1 2 группа 2.5Ш.18 38.00±2.85 11.58±1.57 57.80±9.41 1953.40±271.51

3 группа 2.26+ 0.55 36.41±2.48 11.03±1.83 54.41±6.31 1578.16±174.60

1 группа 2.35±0.22 37.80±1.52 10.41±1.22 57.02±6.19 1653.30±173.74

2 2 группа 2.48±0.14 36.30±2.68 10.60±1.34 52.50±6.29 1753.30±153.62

3 группа 2.28±0.43 37.66±1.75 10.36±1.27 56.91±6.70 1616.50±156.10

1 группа 2.30±0.28 35.31±2.19 15.32±2.14 64.02±7.17 1508.38±253.12

3 2 группа 2.17±0.18 32.10±2.84 13.01±1.89 53.90±6.62 2055.60±228.04

3 группа 2.33±0.58 35.00±2.50 15.29±3.17 63.16±7.35 1583.51±222.14

1 группа 3.52±0.73 47.30±1.68* 22.60±1.12* 82.50±3.11* 1053.60±73.70

4 2 группа 2.79±0.22 37.50±2.98 13.40±1.63 61.00±3.49 1303.57±161.41

3 группа 3.45±0.96 45.58±2.42* 19.74±1.78* 76.83±3.61* 1054.83±81.02

1 группа 3.68±0.55 52.34±1.90* 26.57±1.49*/** 89.50±2.24*/** 953.42±113.92

5 2 группа 2.93±0.20 39.30±3.42 13.47±2.11 69.40±3.57 1480.50±176.50

3 группа 3.61±0.93 44.83±3.26 19.85±2.39* 80.16±3.62* 993.91±116.80

Примечания: * - достоверность отличий (р < 0,05) по сравнению с аналогичным показателем на данном этапе со 2-й группой;**- достоверность отличий (р < 0,05) по сравнению с 3-й группой

фоне более низкого общего периферического сопротивления у пациентов группы, где использована технология ТМПС. К концу операции в данной группе больных были отмечены достоверно более высокие показатели ускорения и пиковой скорости кровотока по сравнению с пациентами как второй, так и третьей групп. Таким образом, при исследовании сократительной функции миокарда было выявлено отсутствие достоверных ее изменений в доперфузионном периоде во всех группах больных, что отражает отсутствие серьезного кардиодепрессивного эффекта как у пропофола, так и у севофлурана. В то же время, достоверно более высокие показатели сократительной функции миокарда на этапах постперфузионного периода в группе больных с технологией ТМПС, несомненно, отражают лучшую сохранность кардиомиоцитов, что косвенно свидетельствует об улучшенной кардиопротекции.

Результаты исследования активности ферментов АЛАТ и АСАТ представлены на рис. 3.______

А1.АТ

■ 1 grcшp 19,6 23,2 20,9

М 2 8Гоир 19,1 25,3 23,8

Ш 3 ёгоир 19,5 29,3 25,4

АБАТ

■ 1 егоир 20,6 78,3 37,2

ш 2 йгоир 21,5 91,8 69,6

Ш 3 йгоир 25,1 69,0 57,8

Рисунок 3. Изменения АЛАТ (и/Т) и АСАТ (ПЛ.) у больных 3-х групп в послеоперационном периоде Исходные показатели АЛАТ и АСАТ на исходном (дооперационном) этапе не имели достоверных различий между группами и были в пределах нормы. На 2 этапе (через 18 ч) происходило возрастание АЛАТ на 32,3% в 2-й группе, 52,6% - во 3-й группе, и на 18,4% - в 1-й группе. Изменения АСАТ характеризовались также подъемом активности фермента на 2 этапе исследования, причем, если во 2-й группе возрастание составило 437% от исходного уровня, в 3-й группе - на 312%, а в 1-й группе — на 372%. На 3 этапе (через 42 ч) происходило снижение активности ферментов, так АЛАТ снижалась на 6,0% по сравнению с предыдущим этапом у больных 2-й группы, на 14,0% - у больных 3-й группы, и на 10,0% - у больных 1-й группы. Причем на данном этапе уровень активности АЛАТ у больных исследуемой группы был достоверно ниже аналогичного показателя у пациентов как из 2-й, так и 3-й групп. Изменения АСАТ на 3 этапе также характеризовались

снижением ее активности во всех группах пациентов, так во 2-й группе снижение составило 24,2% от предыдущего этапа, в 3-й группе - 16,0%, а в первой группе - 52,5%, причем активность АСАТ у пациентов 1-й группы была достоверно ниже, чем у пациентов 2-й и 3-й групп (на 46,6% и на 35,6% соответственно).

Результаты исследования активности изофермента МВ КФК в послеоперационном периоде представлены на рис. 4. На 1 этапе (3 ч после операции) отмечен рост активности МВ КФК во всех группах пациентов, причем во 2-й группе его рост составил 156% от нормальных значений, в 3-й группе - 83%, в первой группе - 58%, причем в 1-й группе активность МВ КФК была достоверно ниже, чем в 2-й и 3-й группах пациентов. На 2 этапе (8 ч после операции) происходило снижение активности изофермента во всех группах больных, причем во 2-й группе его снижение составило 11,6% от предыдущего этапа, в 3-й группе - 7,4%, в 1-й группе - 22,7%. Данный показатель в 1-й группе больных достоверно ниже, чем в 2-й и 3-й группах пациентов. На 3 этапе (24 ч после операции) происходила нормализация активности МВ КФК у пациентов 1 -й группы (его снижение от предыдущего этапа составляло 13,1%), в то время, как во 2-й группе данный показатель был выше, чем в 1-й группе на 72,5%, в третьей группе - на 48,5% (изменения статистически достоверны). На 4 этапе (через 48 ч после операции) активность МВ КФК была в пределах нормы у больных исследуемой группы, возвращалась к норме - у пациентов 3-й группы, и оставалась выше нормы (на 29,2%) во 2-й группе пациентов.

скмв

Я 1 ?/оир 39,6 30,6 26,6 22,7

а 2 вгоир 64 56,6 45.3 32,3

М 3 вгоир 45,7 42,3 39,5 27,5

Рисунок 4. Изменения активности изофермента МВ КФК (И/Ь) на этапах послеоперационного периода у пациентов 3-х групп

Таким образом, исследование активности ферментов АЛАТ и АСАТ выявило их повышение на 1-е сутки после операции, с дальнейшим снижением уровня на 2-е сутки, причем у пациентов 1-й группы был отмечен как достоверно более низкий рост послеоперационной активности данных ферментов, так и их более быстрая нормализация после операции. Изменения активности маркера повреждения миокарда - изофермента МВ КФК характеризовались, во-первых, значительно более низким его выбросом в кровь непосредственно после операции и, во-вторых, более быстрой его нормализацией (через 24 ч после операции) у пациентов исследуемой группы. Необходимо отметить, что 12 из 30 пациентов (40,0%) первой группы (технология ТМПС) были подвергнуты ранней активизации и экстубированы в условиях операционной в среднем через 47,0±10,4 мин. Послеоперационных осложнений не было отмечено, как у пациентов исследуемой, так и контрольных (1-я и 2-я) групп.

Оценка эффективности ранней активизации пациентов с применением сугаммадекса после операций с искусственным кровообращением

Оценка эффективности сугаммадекса для ранней активизации пациентов проведена у 40 больных (4-я группа) после операций с искусственным кровообращением. Проведена оценка характера восстановления сердечной деятельности и нарушения ритма в постперфузионном периоде. У 32 (80,0%) пациентов отмечалось самостоятельное восстановление сердечных сокращений, у 7 (17,5%) больных сердечный сокращения восстановились после однократной ЭДС, и лишь у 1 (2,5%) пациента ритм восстановился после 2-х разрядов дефибриллятора. В постперфузионном периоде у 33 (83,5%) больных был зарегистрирован синусовый ритм, у 3 (7,5%) пациентов - ритм атрио-вентрикулярного соединения, и у 4 (10,0%) - атрио-вентрикулярная блокада. Для лечения пациентов с узловым ритмом и блокадой применялась временная электрокардиостимуляция. Частота ее применения составила 17,5% (7 больных). Если по окончанию ИК катехоламины не применялись лишь у 15 (37,5%) пациентов, то к моменту окончания операции данные препараты не использовались у 27 (67,5%) больных. Изменился и качественный состав вводимых инотропных препаратов: так если адреналин в дозе 0,05 мкг/кг/мин после ИК применялся у 4 (10,0%) больных, то ко времени окончания операции таких пациентов не было; инфузия адреналина в дозе 0,01-0,03 мкг/кг/мин после ИК проводилась 16 (40,0%) больным, то в конце операции - лишь 8 (20,0%) пациентам, инфузия невысоких доз допмина (2-3 мкг/кг/мин) проводилась 5 (12,5%) больным как по окончании ИК, так и в конце операции.

Таким образом, у подавляющего большинства (97,5%) больных отмечался благоприятный тип восстановления сердечной деятельности; низкие дозы кардиотоников на момент прекращения ИК; отсутствие инотропной поддержки в конце операции у 27-ми больных и низкий темп их

19

введения у 13-ти пациентов, что свидетельствовало о хорошем восстановлении сократительной функции миокарда и стабильных показателях центральной гемодинамики.

Кроме этого, отсутствие значимой интраоперационной кровопотери (общая кровопотеря не превышала 500 мл (5,8 мл/кг), а уровень гемоглобина превышал 100 г/л у 35-ти больных), хороший темп диуреза, стабильно хороший уровень газов крови и сатурации (НЬ02 99-100%, р02арт 180-250 мм рт ст) после ПК позволили приступить у всех пациентов к методике быстрой активизации. Наличие атрио-вентрикулярной блокады (у 3 больных) и редкого узлового ритма (у 4-х пациентов) не являлись противопоказанием к применению методики, поскольку адекватная электрокардиостимуляция обеспечивала ровную гемодинамику у данных пациентов. Необходимость в переливании крови возникла у 3-х пациентов, у которых с целью коррекции кровопотери было перелито 400 мл эритроцитной массы (после переливания уровень НЬ составил 106 и 95 г/л соответственно). Тщательный контроль коагуляции обеспечивался контролем активированного времени свертывания, частичного тромбопластинового времени и MHO на этапах постперфузионного периода. Инфузионная терапия постперфузионного периода включала переливание свежезамороженной плазмы, коррекцию электролитных и волюмических нарушений путем инфузии альбумина (200300 мл), K-Mg аспаргината, препаратов гидроксиэтилкрахмала, солевых растворов. Проводили коррекцию уровня глюкозы.

Показаниями к ранней активизации пациентов являлись: 1)

благоприятный тип восстановления сердечной деятельности; 2) низкие дозы кардиотоников на момент прекращения ПК; 3)отсутствие значимой интраоперационной кровопотери; 4) хороший темп диуреза; 5) стабильно хороший уровень газов крови и сатурации (НЮ2 99-100%, р02арт 180-250 мм рт ст) после ПК, что позволило приступить к методике быстрой активизации у всех пациентов.

Общая доза введенного препарата составляла от 4,3 до 6,9 мг/кг, восстановление хорошего мышечного тонуса и появление самостоятельного дыхания было отмечено сразу после введения препарата «на конце иглы» у 39-ти (97,5%) пациентов. Лишь у одной пациентки (2,5%) мы отметили замедленное начало мышечной активизации (в среднем через 10 мин), которое, впрочем, находилась в пределах рекомендаций, данных производителем препарата. Показатель TOF (нервно-мышечной проводимости) возрастал с 0,23±0,03 до 0,92±0,01 (р <0,05) в течение 3-5 мин после введения препарата. Кроме этого, мы отметили активизацию сознания пациентов, которые открывали глаза и были доступны контакту сразу после введения препарата. Данный эффект признается не всеми авторами, ряд исследователей отмечают эффект активации сознания после назначения

сугаммадекса, другие - не находят значимого его улучшения, что подтверждают исследованиями В18-индекса. Тем не менее, мы зарегистрировали значимое улучшение сознания у 38-ми (95,0%) пациентов. Необходимо отметить, что введение препарата не сопровождалось изменениями сердечного ритма, уровней артериального и центрального венозного давления. Данные клинического состояния пациентов во время активизации представлены в табл.6.

Таблица 6

Клиническое состояние пациентов во время активизации

Показатель Количество %

больных

Вид ИВЛ во время операции

По объему 36 90,0

По давлению 4 10,0

Вид ИВЛ во время активизации

Поддержка давлением + ПДКВ 40 100,0

РаОгЛчОг в конце операции От 290 до 450 386 ± 24

Применение маневра открытия альвеол 8 20,0

РаОг/РіОг перед эстубацией От 320 до 450 391 ± 19

Эстубация (мни) От 30 до 120 мин 47,0 ± 10,4

По окончании операции у всех больных рассчитывали коэффициент Ра02/Р1С>2. Согласно данным, полученными И.В. Ворониной и соавт. (2008), предиктором неэффективности ранней активизации является индекс Ра02/РЮ2. При его значении менее 300, авторы рекомендуют использование «маневра открытия альвеол». Показанием к «открытию» альвеол являлся индекс оксигенации (РаОг/РЮг) ниже 300 мм рт.ст. на фоне стандартной ИВЛ. Среднее увеличение РаОг/ТЮг после выполнения первого маневра составило - 152 мм рт. ст. При попытке активизации больного РаОг/КСЬ переставало отличаться от значений, зарегистрированных до маневра. Экстубация во всех случаях была выполнена в условиях операционной, время активизации составляло от 30 до 120 мин (в среднем 47,0 ± 10,4 мин). Время пребывания 37-ми (92,5%) пациентов в ОРИТ составило в среднем 18 часов, трое пациентов (7,5%) были задержаны в ОРИТ на 2 суток в связи с продолжением электрокардиостимуляции. Из осложнений, связанных с непосредственным использованием сугаммадекса, мы отметили рвоту у 3-х больных (7,5%), которая возникла, отсрочено (через 40-50 мин после введения препарата).

Таким образом, в результате проведенного исследования разработана новая технология тотальной миокардиальной протекции севофлураном, которая показала высокую эффективность при обеспечении операций у

больных с низкими функциональными резервами миокарда. Было выявлено, что данная технология способствует благоприятному типу восстановления сердечной деятельности; обеспечивает достоверно более высокие показатели сократительной функции миокарда на этапах постперфузионного периода; обусловливает более низкую активность маркера повреждения миокарда -МВ КФК в течение всего послеоперационного периода. Применение сугаммадекса является эффективным в проведении ранней активизации пациентов после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения. Препарат не влияет на изменения показателей центральной гемодинамики, обеспечивает быстрое и полноценное восстановление мышечного тонуса и самостоятельного дыхания пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная технология тотальной миокардиальной протекции севофлураном позволила обеспечить высокий уровень кардиопротекции у пациентов с низкими функциональными резервами миокарда при операциях с искусственным кровообращением.

2. Технология тотальной миокардиальной протекции севофлураном способствовала большему числу случаев самостоятельного восстановления сердечной деятельности после ишемии и обеспечивала более высокие показатели сократительной функции миокарда в постперфузионном периоде по сравнению с методами анестезии на основе севофлурана и пропофола.

3. Высокая эффективность разработанной технологии в кардиопротекции подтверждена более низким выбросом в кровь маркера повреждения миокарда - изофермента МВ КФК непосредственно после операции и более быстрой его нормализацией (через 24 ч после операции) у пациентов исследуемой группы.

4. Применение сугаммадекса является эффективным в проведении ранней активизации пациентов после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения. Препарат не влияет на изменения показателей центральной гемодинамики, обеспечивает быстрое и полноценное восстановление мышечного тонуса и самостоятельного дыхания пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения операций в условиях искусственного кровообращения у пациентов, имеющих исходно низкие функциональные резервы миокарда, рекомендуется применять технологию тотальной миокардиальной протекции севофлураном.

2. С целью максимального кардиопротективного эффекта технологии следует применять севофлуран для индукции в анестезию, поддержания анестезии в доперфузионном периоде, обеспечить ингаляционную подачу анестетика в оксигенатор, использовать постоянную коронарную перфузию «севоран-содержащим» перфузатом и применять для поддержания анестезии в постперфузионном периоде.

3. Поддержание анестезии до искусственного кровообращения следует поддерживать при концентрации севофлурана 1,0-1,5 МАК (2,2-3,4 об%) при газотоке не более 2 л/мин, при необходимости дополнительного обезболивания рекомендуется вводить фентанил по 50-100 мкг на травматичных этапах операции.

4. Для обеспечения анестезии во время искусственного кровообращения используют прямоточный испаритель (Sevorane, ABBOT) с ингаляционным анестетиком вставляют в магистраль, несущую кислородо-воздушную смесь к оксигенатору.

5. Для проведения постоянной коронарной перфузии используют оксигенированный, «севоран-содержащий» перфузат, забираемый непосредственно из оксигенатора АИК, дополнительный насос и артериальную линию для коронарной перфузии.

6. Во время проведения постоянной коронарной перфузии при выполнении операций на «бьющемся» сердце целесообразно урежать частоту сердечных сокращений пациента до 30-40 в минуту путем постоянной инфузии в трассу перфузии эсмолола (бревиблока) в дозе от 20 до 200 мкг/кг/мин.

7. В постперфузионном периоде следует поддерживать ингаляционную анестезию севофлураном 0,7-1,0 МАК (1,5-3,0 об%). Прекращать подачу следует за 10-15 мин предполагаемого окончания оперативного вмешательства.

8. Для проведения ранней активизации пациентов после операций с искусственным кровообращением рекомендуется проведение реверсии нейро-мышечного блока с помощью сугаммадекса, при условии интраоперационного применения миоплегии рокуронием.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новые технологии при имплантации протезов «Мединж» в условиях работающего сердца / Скопин И.И., Пичугин В.В., Кахкцян П.В., Добротин С.С., Гамзаев А.Б., Медведев А.П., Чигинев В.А., Соколов В.В., Мельников Н.Ю., Эль-Асталь А., Щегольков Л.А. // Протезы клапанов сердца «Мединж» в хирургии клапанных пороков сердца (сборник трудов).- М.:Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004.-С.8-10.

2. Ретроградная кровяная коронарная перфузия сердца в клапанной хирургии: новый подход к защите миокарда / Пичугин В.В., Бодашков М.В., Гамзаев А.Б., Медведев А.П., Добротин С.С., Чигинев В.А., Мельников Н.Ю.// Сборник статей X Межрегионального кардиологического форума.-Нижний Новгород.- 2006.- С.65-67.

3. Advanced perfusion technique for patients with severe left ventricular dysfunction (тезисы)/ V. Pichugin, I. Skopin, V. Chiginev, P. Kahktsyan, A. Gamzaev, A. Medvedev, S. Dobrotin, V. Sokolov, N. Melnikov// A Multidisciplinary Congress in Cardio- Thoracic Healthcare. 16 World Congress of the World Society of Cardio-Thoracic Surgeons.- August 2006.-Ottawa, Canada.- P. 216-217.

4. Операции протезирования клапанов в условиях «бьющегося» сердца как альтернатива применению кардиоплегии у больных с низким миокардиальным резервом /Пичугин В.В., Медведев А.П., Гамзаев А.Б., Чигинев В.А., Добротин С.С., Бодашков М.В., Мельников Н.Ю.//Журнал «Медицинский альманах». Спецвыпуск. II Международная нуачно-практическая конференция хирургов и урологов. Май 2008.- С.136-141.

5. Современная ингаляционная анестезия при операциях с искусственным кровообращением/ Пичугин В.В., Лекванти Ритту., Елдырев А.Ю., Бобер В.М., Мельников Н.Ю. //Современные технологии в медицине. 2010. №1(2). С.118 - 121.

6. Concept of total myocardial protection by sevoflurane during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: preliminary results / Vladimir Pichugin, Nickolay Melnikov, Alishir Gamzaev, Olga Shirokova, Alexander Medvedev// British Journal of Anaesthesia.-Vol.l08.(Suppl.2).- March 2012.- U223-224.(WCA 2012)

7. Севофлуран-содержащая коронарная перфузия при кардиохирургических вмешательствах у больных группы высокого риска / Пичугин В.В., Мельников Н.Ю., Медведев А.П., Чигинев В.А., Максимов А.Л., Бричкин Ю.Д., Широкова О.Р. // Журнал «Вестник интенсивной терапии».- 2012.- №6.- С.100-103.

8. Сугаммадекс: роль реверсии нейро-мышечной блокады после кардиохирургических вмешательств / Пичугин В.В., Мельников Н.Ю.,

Бодашков М.В., Медведев А.П., Чигинев В.А., Максимов А.Л.// Журнал «Вестник интенсивной терапии»,- 2012,- №6,- С.103-105.

9. Тотальная миокардиальная протекция севофлураном при операциях с искусственным кровообращением у пациентов группы высокого риска / Пичугин В.В., Мельников Н.Ю., Лашманов Д.И., Гамзаев А.Б., Медведев А.П., Максимов А.Л., Бричкин Ю.Д., Широкова О.Р. // XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. Москва.-23-27 апреля 2012,- С.181.

Ю.Методика тотальной миокардиалыгой протекции севофлураном при кардиохирургических вмешательствах у больных группы высокого риска/ Пичугин В.В., Мельников Н.Ю., Лашманов Д.И., Гамзаев А.Б., Медведев А.П., Максимов А.Л., Бричкин Ю.Д., Широкова О.Р.// Журнал «Эфферентная терапия».- 2011, том 17,- №4.- С. 93-99.

11.Ранняя активизация больных после операций с искусственным кровообращением: роль сугаммадекса в снятии остаточной миоплегии/ Пичугин В.В., Мельников Н.Ю., Бобер В.М., Бодашков М.В., Медведев А.П., Чигинев В.А.,Лашманов Д.И., Гамзаев А.Б., Журко С.А.// Журнал «Современные технологии в медицине» в печати

12.Анестезиологические и перфузионные технологии в современной кардиохирургии/ Пичугин В.В., Мельников Н.Ю., Медведев А.П.// Монография. Нижний Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2012,- 175 с.

Подписано к печати 21.01.13. Формат 60x84 1/16 Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз.