Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Ранняя активизация реципиентов после ортотопической трансплантации сердца

На правах рукописи

СПИРИНА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

РАННЯЯ АКТИВИЗАЦИЯ РЕЦИПИЕНТОВ ПОСЛЕ ОРТОТОПИЧЕСКОИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

14.01.24. — Трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2014

5 •""•'! 2014

005549940

Работа выполнена в ФГУ «ФНЦ Трансплантологии и Искусственных Органов им. академика В. И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Попцов Виталий Николаевич

Официальные оппоненты:

Никифоров Юрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница №15 Департамента здравоохранения города Москвы»;

Гордеев Михаил Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий научно-исследовательским отделом кардиоторакальной хирургии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова» Минздрава России;

Ведущая организация: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакуле-

Защита состоится «» (лл-Сссс^ 2014 г. в 15.00 часов на заседании

Искусственных Органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ФНЦ Трансплантологии и Искусственных Органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития

ваРАНМ.

Диссертационного совета Д.

при ФГУ «ФНЦ Трансплантологии и

РФ

Автореферат разослан: «_»

2014 г.

диссертационного совета, д. м. н.

Ученый секретарь

[аршаткин Алексей Вячеславович

Актуальность темы

Лечение реципиентов в раннем периоде после ортотопической трансплантации сердца (ОТО) является сложной клинической задачей, что связано с высокой частотой возникновения нарушений насосной функции сердечного трансплантата на ранних сроках после операции, повышенным риском развития полиорганных нарушений, инфекционных и других возможных осложнений [Cheng D. С. et al. 1996, Hunt S. A. et al. 2008, Kaplan J. A. 2008].

До последнего времени традиционным подходом к ведению реципиентов в раннем периоде после ОТС считалось проведение продлённой искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) до момента восстановления удовлетворительной функции пересаженного сердца и других систем организма, в связи с чем, выполнение ранней активизации после пересадки сердца не представлялось реалистичным [Myles P. S. et al 2003, Stanley T. H. et al 1978]. Возраст реципиентов, повторный характер оперативного вмешательства на грудной клетке, наличие предшествующих нарушений функции почек, печени, респираторных и неврологических расстройств, высокая лёгочная пшертензия, предтрансплантационное применение механической поддержки кровообращения, субоптимиальные показатели донорского сердца (возраст, гипертрофия миокарда, кардиотоническая и/или вазопрессорная поддеркжка, длительность ишемии трансплантат и др.), значимые нарушения насосной функции сердечного трансплантанта, требующие применения высокой кардиотонической поддержки и/или вспомогательного кровообращения, длительное искусственное кровообращение (ИК), значимая периоперационная кровопотеря, возникновение полиорганной дисфункции и других послеоперационных осложнений могут ограничивать возможность ранней активизации после ТС [Bruschi G. et al. 2011, Dorsa A.G. et al. 2011, Quigley R. L. et al. 1997, Козлов И. A. 2008, Маркин С. M. 1997].

Однако улучшение непосредственных результатов ТС (госпитальная летальность менее 10%), а также успешное внедрение в зарубежную и отечественную анестезиологическо-реанимационную практику методики раннего прекращения ИВЛ после кардиохирургиче-ских операций, выполненных в условиях ИК, создало предпосылки для выполнения ранней активизации и после пересадки сердца [Konstantakos A. et al. 2000, Montes F. R. et al. 2000, Алфёров A. B. 1997].

Как показали многочисленные исследования, при строгом соблюдении показаний ранняя активизация способствует сокращению послеоперационного лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), снижению риска развития неинфекционных и инфекционных (в том числе нозокомиальных) лёгочных осложнений (ате-лектазирование, трахеобронхит, пневмонии др.), улучшению функции сердечно-

з

сосудистой системы, устранению дискомфорта, связанного с длительным нахождением интубационной трубки в трахее и проведением ИВЛ и т. п. [Cheng D. С. et al 2003, Svircevic V. et al. 2009]. Накопленный за последние годы опыт ранней активизации после операций с ИК также позволил выявить факторы, как способствующие, так и ограничивающие выполнение экстубации трахеи в ранние сроки после операции. Единичный клинический зарубежный опыт (Medical City Dallas Hospital, Dallas, USA) ранней активизации на операционным столе после ТС продемонстрировал возможность осуществления данной методики и у реципиентов сердца [Horswell J. et al. 2008].

В последние годы расширение программы ОТС в ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова (далее ФГУ ФНЦ ТиИО), а также многолетний опыт ранней активизации различных категорий кардиохирургических больных после операций с ИК позволил реализовать возможность раннего прекращения ИВЛ и у реципиентов после пересадки сердца [Алфёров А. В. 1997, Евдокимов Н. И. 1975, Козлов И.А. 2000, Маркин С. М. 1997].

Цели и задачи исследования Цель исследования: обосновать внедрение тактики раннего прекращения искусственной вентиляции лёгких после трансплантации сердца с целью оптимизации ведения реципиентов в послеоперационном периоде. Для реализации поставленной цели исследования решали следующие задачи:

1. Выявить факторы, способствующие или ограничивающие раннее прекращение искусственной вентиляции лёгких после трансплантации сердца.

2. Изучить характер изменений показателей системной и лёгочной гемодинамики, насосной функции сердечного трансплантата, газообменной функции лёгких и показателей метаболизма при выполнении активизации у реципиентов сердца в раннем посттрансплантационном периоде.

3. Сравнить характер течения постгрансплантационного периода у реципиентов сердца с разньми сроками послеоперационной искусственной вентиляции лёгких.

4. Изучить эффективность влияния продлённой высокой грудной эпидураль-ной анальгезии и использования сугаммадекса для фармакологической реверсии нервно-мышечного блока на сроки послеоперационной активизации у реципиентов сердца.

5. Разработать протокол ранней активизации реципиентов после трансплантации сердца.

Научная новизна работы

Новым направлением ведения реципиентов после ортотопической трансплантации сердца (ОТС) является ранняя активизация в послеоперационном периоде, позволяющая улучшить функцию сердечно-сосудистой системы, уменьшить количество послеоперационных лёгочных осложнений, сократить сроки нахождения в ОРИТ и продолжительность госпитализации.

Практическая значимость работы

Представленная работа является исследованием, посвящённым ранней активизации реципиентов в условиях операционной после ОТС. На основании результатов комплексного исследования газообмена и гемодинамики продемонстрирована возможность раннего прекращения ИВЛ в раннем послеоперационном периоде, определены показания и противопоказания для начала активизации реципиентов сердца. Разработка новых подходов к ведению раннего послеоперационного периода позволит улучшить результаты трансплантаций сердца.

Положения, выносимые на защиту

1. Активизация (экстубация) реципиентов сердца на операционном столе является стандартным протоколом при неосложнённом течении трансплантации.

2. Ранняя активизация способствует улучшению насосной функции сердечного трансплантата и уменьшает вероятность развития лёгочных осложнений в послеоперационном периоде.

3. Применение программы ранней активизации при ортотопической трансплантации сердца позволяет сократить продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ и в стационаре.

4. Выполнение ранней активизации определяется предтрансплантационным статусом, сократительной способностью пересаженного сердца, показателями гемодинамики и газообменной функции лёгких во время операции.

5. Использование высокой грудной эпидуральной анальгезии позволяет сократить сроки активизации и улучшить показатели функции внешнего дыхания у реципиентов сердца.

6. Применение препарата сугаммадекса перед экстубацией трахеи способствует быстрой реверсии нейро-мышечного блока и значимому уменьшению времени послеоперационной активизации.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 26 декабря 2013 г. в ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России.

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены: на XI сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (г. Голицино,

2010 г.); на 14 ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых учёных (г. Москва, 16-18 мая 2010); на V Всероссийском съезде трансплантологов (г. Москва, 2010 г.); на 4 международной конференции "Проблемы безопасности в анестезиологии" (Москва, 4-5 октября

2011 г); на XII сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов, (Москва, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 6 в центральных рецензируемых журналах.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 133 источника, включая работы отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 60 таблицами.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика пациентов. В исследование включили 184 (162 мужчин (88,0 %) и 22 (18,0 %) женщин) в возрасте от 18 до 73 (45,8±1,3) лет, которым выполнили 188 трансплантаций сердца, из которых 184 (97,9%) были первичными ортотопиче-скими трансплантациями сердца (ОТС) и 4 (2,1%) - повторенными ОТС (реОТС). Возраст реципиентов составил от 14 до 73 (44,9±1,6), масса тела - 78,6±1,5 кг, площадь поверхности тела (D) - 1,95+0,02 м2, индекс массы тела (ИМТ) - 25,4±0,4. Показаниями к ОТС и реОТС были следующие заболевания: дилятационная кардиомиопатия (ДКМП) - 109 (58,0%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 70 (37,3%), гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - 4 (2,1%), рестриктивная кардиомиопатия (РКМП) - 1 (0,5%), необратимая ранняя дисфункция сердечного трансплантата — 1 (0,5%) и необратимая отсроченная дис-

6

функция сердечного трансплантата - 3 (1,6%). Выраженность ХСН по классификации В. X. Василенко и И. Д. Стражеско соответствовала IIА стадии у 18 (9,8%), НБ стадии у154 (83,7%) и III стадии у 12 (6,5%) пациентов. Тяжесть ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) у 123 (66,8%) реципиентов соответствовала III функциональному классу (Ф. К.), у 61 (33,2 %) - IV Ф. К. В соответствии с алгоритмом единой сети распределения органов UNOS (United Network for Organ Sharing) [Renlund D.G. et al. 1999] неотложность выполнения ОТС соответствовала 1А статусу у 20 (10,9 %) пациентов, 1Б статусу - у 72 (39,1 %) и 2 статусу - у 92 (50,0%).

У всех реципиентов в дотрансплантационном периоде имелась различной степени выраженности предтрансплантационная лёгочная гипертензия (ЛГ). По данным доопера-ционного инвазивного обследования центральной гемодинамики, ЛГ 1А степени по классификации НИИТиИО [Шумаков В. И. и др., 1998 ] диагностировали у 89 (48,4%), 1Б степени - у 91 (49,5 %) и 2 степени - у 4 (2,1%) реципиентов. ТС были выполнены больным с предгрансплантационной ЛГ, соответствующей 1А или 1Б степени по классификации НИИТиИО [Шумаков В. И. и соавт., 1998].

В предгрансплантационном периоде из 184 реципиентов у 23 (12,5 %) с крайне тяжёлой сердечной недостаточностью применили различные варианты вспомогательного кровообращения (ВК). У 6 (3,3%) из 184 использовали внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВАБК), у 14 (7,6%) вено-артериальную экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ВА ЭКМО), у 1 (0,5%) ВАБК в сочетании с ЭКМО. Одному из реципиентов (0,5%) имплантировали систему «EXCOR» и одному(0,5%) - «INCOR».

Характеристика мультиорганного донора.

В 100% наблюдений (п=184) выполнили дистанционный забор сердечного трансплантата от мультиорганного донора (161 мужчина и 23 женщины). Возраст сердечного донора составил от 18 до 59 (34,3±10,4) лет.

Причинами смерти мозга у донора явились: открытая черепно-мозговая травма (п= 12; 6,5%), закрытая черепно-мозговая травма (п= 132; 71,7%), острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу (п= 23; 12,5%), разрыв аневризмы сосуда головного мозга (п= 14; 7,6%), опухоль мозга (n= 1; 0,56%), алкогольная интоксикация, отёк мозга (n= 1; 0,56%), утопление (n= 1; 0,56%).

Для оценки приемлемости сердца донора к последующей трансплантации использовали балльную оценку по шкале Eurotransplant Donor Heart Score, основанную на прогностической значимости следующих параметров: возраст донора (от 1 до 11 баллов); причина смерти мозга (от 1 до 7 баллов); наличие отягощённого анамнеза (сепсис, злокачественные опухоли, менингит) (от 1 до 19); артериальная гипертензия (от 1 до 2 баллов);

7

наличие эпизода остановки кровообращения (от 1 до 2 баллов); величина ФВ ЛЖ (от 1 до 22 баллов); функция клапанов донорского сердца (от 1 до 7 баллов); степень гипертрофии миокарда ЛЖ (по ЭХО КГ) (от 1 до 4 баллов); данные коронарографии (от 1 до 70); уровень Na+ (от 1 до 3 баллов); величина кардиотонической поддержки норадреналином (от 1 до 5 баллов), допамином (от 1 до 2 баллов) или добутамином (от 1 до 2 баллов). Сумма баллов <17 указывало на наличие оптимальных критериев донорского сердца для последующей трансплантации, сумма баллов > 17 - на субоптимальные критерии. С целью стабилизации системной гемодинамики во время кондиционирования у 157 (85,4 %) из 184 сердечных доноров использовали допамин или норадреналин.

Консервацию сердечного трансплантата осуществляли методом фармакохолодовой кардиоплегии раствором Bretschneider-HTK (Histidine-Tryptophan-Ketoglutarate, "Куста-диол" 3000 мл), водимого в корень аорты после наложения аортального зажима.

Хирургическая методика выполнения ОТС Трансплантацию сердца производили по одной из принятых в ФБГУ ФНЦТиИО им. академика В. И. Шумакова хирургических методик: биатриальной, бикавальной или комбинированной (формирование тканевого "мостика" из стенки правого предсердия, соединяющего верхнюю и нижнюю полые вены).

Методика анестезиологического пособия и искусственного кровообращения.

Все пациенты основной и контрольной групп были оперированы в условиях многокомпонентной общей анестезии. Для индукции анестезии использовали: пропофол 0,9±0,2 мг/кг, фентанил 2,8±0,9 мкг/кг, рокурония бромид 1,1±0,1 мг/кг. В предперфузионном периоде поддержание анестезии осуществляли пропофолом (целевая концентрация 1,5±0,3 мкг/мл), севофлюраном (1,4±0,3 об. %), фентанилом. В качестве кардиотонической терапии в предперфузионном периоде использовали: допамин 4,3±2,5 мкг/кг/мин (п=117), до-бутамин 4,4±1,9 мкг/кг/мин (п=35), адреналин 41,4± 10 нг/кг/мин (п=11). Во время ИК анестезию поддерживали пропофолом (0,9±0,8 мкг/мл), фентанилом и рокурония бромидом, в постперфузионном периоде - пропофолом (целевая концентрация 0,9±0,6 мкг/кг), фентанилом и рокурония бромидом. Средний расход пропофола за операцию составил 2,2±0,4 мг/кг/ч, фентанила 17,9±0,6 мкг/кг, рокурония бромида - 1,7±0,3 мг/кг.

Ведение анестезиологических и кардиотонических препаратов проводили автоматическими дозаторами Perfiisor Compacts (BBraun, Германия) с помощью анестезиологической станции FM Contoller (BBraun, Германия).

Для проведения искусственного кровообращения (ИК) использовались аппараты ИК Stockert (фирма Stockert Ins., Германия). Перфузию проводили в непульсирующем режиме с перфузионным индексом 2,4-2,5 л/мин/м2, средним артериальным давлением 60-80

8

мм рт. ст. и содержанием гемоглобина в крови не менее 75 г/л. Средняя продолжительность ИК составила 137,83±45,29 мин., глубина гипотермии от 22,7 до 35,0 (30±2,б)°С. Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили аппаратом Kion (SiemensElema АВ, Швеция) с Fi02 0,4-0,9, ДО 8,5±0,3 мл/кг и уровнем положительного давления конца выдоха (ПДКВ) 3-5 см вод. ст.

С целью профилактики повышения тонуса сосудов малого круга у всех реципиентов в раннем посттрансплантационном периоде применили инсуфляцию ингаляционного оксида азота (hNO) (20 ppm),

Продолжительность анестезии составила от 180 до 1180 (471±16) мин, продолжительность оперативного вмешательства - от 170 до 1035 (329±14) мин.

Интра- и послеоперационный мониторинг центральной гемодинамики.

Для мониторинга гемодинамики использовали модульную мониторную систему Agitent М1167А (Phillips). Регистрировали: АД ср. - среднее артериальное давление (мм рт. ст.); ЧСС - частоту сердечных сокращений (уд./мин); ДПП - давление правого предсердия (мм рт. ст.); СДЛА - систолическое давление легочной артерии (мм рт. ст.); ДЛА ср. - среднее давление легочной артерии (мм рт. ст.); ДДЛА - диастолическое давление легочной артерии (мм рт. ст.); ЗДЛА - заклинивающее давление легочной артерии (мм рт. ст.). Сердечный выброс (СВ, л/мин) определяли методом непрерывной термодилюции и непрерывную термодилюционную волюмметрию правого желудочка проводили с помощью мониторов Explorer (Baxter Healthcare Corporation, США), Vigilance CEDV, Vigilance II (Edwards Lifeciences LLC, США) применяли волюметрические катетеры Swan-Ganz EJECTION FRACTION Cath (93A-435H-7.5F) (Edward Swan-Ganz®REF Volumetric TD Catheter, Baxter Healthcare Corporation, США).

Методика исследования параметров газового состава крови и кислотно-основного состояния. Показатели газового состава крови и кислотно-основного состояния (КОС) определяли с помощью с помощью автоматических газоанализаторов ABL 705, ABL 725 или ABL 800 Flex (Radiometer Copengagen, Дания).

С целью исследования функции внешнего дыхания использовали спирометр BreezeSuite Software CPFS/D USB Training Manual (MedGraphics Corporation 2006-2007).

Применение высокой грудной эпидуральной анальгезии у реципиентов сердца. Эпидуральную пункцию проводили после интубации трахеи, из парамедиального доступа в положении пациента лёжа на боку, на уровне Th«. Для идентификации эпидурального пространства использовали тест потери сопротивления. Убедившись, что игла не находится в сосуде или спинномозговом канале в неё вводили катетер и продвигали его на рассто-

яние 4-5 см. Для подтверждения правильного расположения эпидирального катетера использовали пробную дозу 1% р-ра лидокаина - 3 мл. (рис. 1 .).

Рис. 1. Методика постановки эпидурального катетера.

Применение ВГЭА начинали после включения трансплантированного сердца в кровообращение. Клиническими условиями для начала применения ВГЭА в раннем посттрансплантационном периоде считали удовлетворительную насосную функцию сердечного трансплантата и отсутствие расстройств системной гемодинамики (постперфузионной сосудистой недостаточности).

Применение ВГЭА начинали после включения трансплантированного сердца в кровообращение. Клиническими условиями для начала применения ВГЭА в раннем посттрансплантационном периоде считали удовлетворительную насосную функцию сердечного трансплантата и отсутствие расстройств системной гемодинамики (постперфузионной сосудистой недостаточности).

Показаниями для начала активизации в условиях операционной после ОТС

считали:

- АД среднее > 60 мм рт. ст., ДПП < 14 мм рт. ст., ЗДЛА < 15 мм рт. ст., СИ > 2,8 л/мин/м2;

- кардиотоническая терапия: допамин и/или добутамин (<7,5 мкг/кг/мин) без или в комбинации с адреналином (<50 нг/кг/мин),

- температуру тела 36,5 -37,0,

- темп отделяемого по страховочным дренажам <150 мл/ч,

- отсутствие зависимости гемодинамики малого круга и насосной функции правого желудочка от ингаляционного оксида азота (hNO);

- Нв > 8,5 г/л, об. белок > 60,0 г/л;

- РаС02 < 40 мм рт. ст., Pa02/Fi02 > 300 мм рт. ст. при ИВЛ в режиме контролируемой по объёму со следующими параметрами: ДО 8-10 мл/кг, ПДКВ 5 см вод. ст., ЧД < 12 в мин, FÍ02 < 0,5;Р peak (или наибольшее) < 25 см вод. ст.

- рНа 7,35-7,45, ВЕа > - 2,5 ммоль/л, лактат крови < 5 ммоль/л.

Критериями включения в контрольную группу являлись:

- возраст от 18 до 50 лет

- предтрансплантационная лёгочная гипертензия IA или 1Б степени по классификации НИИТиИО

- неотложность выполнение ОТС - статус II или 1Б по UNOS

- предтрансплантационные значения Нв > 12 г/л, общий белок > 60 г/л, тромбоциты > 150 х109/л, общий билирубин < 40 мкмоль/л, AJIT/ACT < 80 Ед./л, мочевина < 10 ммоль/л, креатинин < 150 мкмоль/л, протромбиновый индекс > 60%, MHO < 1,5, Na+ > 130 ммоль/л, рНа > 7,30, ВЕа > - 4,0 ммоль/л, лактат < 4 ммоль/л, РаС02 < 45 мм рт. ст. (после индукции на фоне стандартных режимов ИВЛ), Pa02/Fi02 > 300 мм рт. ст. (после индукции на фоне стандартных режимов ИВЛ).

- отсутствие значимых нарушений насосной функции сердечного трансплантата на момент окончания операции: ДПП < 12 мм рт. ст., ЗДЛА < 15 мм рт. ст., СИ > 2,7 л/мин/м2, адреналин < 100 нг/кг/мин, добутамин и/или допамин <15 мкг/кг/мин

- отсутствие применения левосимендана с целью стабилизации насосной функции сердечного трансплантата

- отсутствие механической поддержки кровообращения в раннем посттрансплантационном периоде.

- отсутствие значимой интра- и ранней послеоперационной кровопотери

- отсутствие гемолиза

- отсутствие применения экстракорпоральных методов детоксикации (заместительной почечной терапии, плазмафереза, селективной гемадсорбции)

- отсутствие значимых проявлений синдрома полиорганной недостаточности (менее 6 баллов по шкале SOFA).

Статистическая обработка.

Статистическую обработку данных исследования выполняли с помощью электронных таблиц «Microsoft Exel» и пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0(Start Soft Inc. США) при помощи стандартных методов статистического анализа.

Результаты исследования

Из 184 в исследование были включены 179 реципиентов с ранней послеоперационной активизацией (п=101) и пациенты с продлённой послеоперационной ИВЛ (п=78). 5 реципиентов были исключены из исследования в связи летальным исходом на операционном столе.

В зависимости от цели исследовании все обследованные реципиенты сердца (п=179) были разделены на 3 клинические группы:

1-ая группа (основная) - реципиенты, у которых была выполнена ранняя (на операционном столе) активизация после ОТС в соответствии с разработанными критериями (п=101);

2-ая группа — реципиенты, у которых не производили раннюю активизацию в связи с наличием противопоказаний к раннему послеоперационному прекращению ИВЛ (п=42)

3-я группа (контрольная группа, или "историческая" группа) - реципиенты, у которых имелись показания для ранней активизации, но она не производилась в связи с использованием методики продлённой ИВЛ в раннем периоде после ОТС (п=36). Пациентам этой группы ОТС была выполнена в период, предшествовавший началу реализации программы ранней активизации реципиентов сердца.

Для выявления особенностей течения интра- и раннего послеоперационного периода у реципиентов с ранней активизацией после ОТС провели сравнительный анализ с контрольной группой реципиентов (п=36), которым бьиа выполнена трансплантация сердца до начала реализации программы ранней активизации.

Для прогнозирования возможности выполнения ранней активизации после ОТС был проведен сравнительный анализ течения пред-, интра- и раннего послеоперационного периода у реципиентов сердца (п=101), активизированных в условиях операционной, у реципиентов с продлённой (более 6 ч) послеоперационной ИВЛ (п=42), и у реципиентов сердца контрольной- "исторической" группы (п=36).

При межгрупповом анализе предтрансплантационного статуса не выявили достоверного различия между группами в возрасте, весе, индексе массы тела.

Дотрансплантационное инвазивное исследование центральной гемодинамики выявило, что реципиенты, у которых была в последствие выполнена ранняя активизация после ОТС, имели менее выраженные нарушения (р<0,05) насосной функции собственного сердца (СИ, ИУО, ИУРЛЖ) и менее выраженные (р<0,05) предтрансплантационную ЛГ (ДЛА, ТПГ, ОЛСС) (табл. 1.).

Учитывая, что в группе отсроченной послеоперационной активизации около половины (42,6%) реципиентов, находились на механической поддержке кровообращения (см. далее), для анализа предтрансплантационного состояния ЦГД использовали данные, полученные перед началом вспомогательного кровообращения. В группе "отсроченная послеоперационная активизация" в 42,5% в предгрансплантационном периоде потребовалось применение временной (ВАБК, ВА ЭКМО) или продолжительной (имплантируемая система осевого левожелудочкового обхода "1псог", паракорпоральный пульсирующий бивентрикулярный обход "Ехсог") механической под держки кровообращения (преимущественно ВА ЭКМО (у 14 (29,8%) из 47)), что существенно (р<0,05) превышало аналогичный показатель у пациентов с ранней послеоперационной активизацией. Табл. 1. Дооперационные показатели центральной гемодинамики (М±т) у реципиентов сердца с разными сроками послеоперационной активизации (п=143).

......................................................................... ранняя активизация (п=101) отсроченная активизация (п=42)

АД ср., мм рт. ст. 77,9±1,6 74,3±2,5 1=1,24, р=0,23

ЧСС, 1/мин 85,8±2,0 87,1±2,3 1=0,39, р=0,69

ДПП, мм рт. ст. 9,3±0,5 11,7±0,8* 1=2,62, р=0,010

ДЛА ср., мм рт.ст. 30,5±1,5 36,8±1,4 * 1=2,63, р=0,010

ЗДЛА, мм рт.ст. 20,2±1,6 23,0±1,7 1=1,07, р=0,284

ТПГ, мм рт.ст. 10,3±1,1 13,8±1,0* 1=2,11, р=0,048

СИ, л/мин/м2 1,84±0,06 1,61±0,05* 1=2,44, р=0,016

ИУО, мл/м^ 21,4±0,6 18,4±0,4 1=3,25, р=0,001

ИОЛСС, дин сек см° м' 447±49 685±63* 1=2,44, р=0,016

ОЛСС, ед. \Vood 3,0±0,4 4,8±0,7* 1=2,84, р=0,005

ИОПСС, дин сек см° м^ 2983±125 3110±138 1=0,62, р=0,539

ИУРЛЖ, г-м/уд./м^ 16,8±1,0 12,8±1,2* 1=2,38, р=0,019

ИУРПЖ, г-м/уд./м^ 6,2±0,6 6,3±0,5 1=0,11,р=0,916

Примечание: * - достоверность различия (р<0,05).

При сравнительном анализе лабораторного обследования выявили более (р<0,05) низкие значения уровня Нв, эритроцитов, тромбоцитов, общего белка и ПИ у пациентов с от-

сроненной послеоперационной активизацией (табл. 17). В этой же группе отметили более (р<0,05) высокие значения мочевины, креатинина, об. билирубина, АЛТ и ACT, что в определённой степени отражало тяжесть предтрансплантационного состояния и выраженность предсуществующих полиорганных нарушений, на что указывал и более (р<0,05) высокий балл по шкапе SOFA (7,1±0,7 против 3,7±0,3) (рис. 2).

ранняя активизация отсроченная активизация (п=101) (п=42)

Примечание: * - достоверность отличия (р<0,05). Рис. 2. Выраженность предтрансплантационных полиорганных расстройств

(п=143).

Во всех наблюдениях ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. Академика Шумакова» проводили дистанционный забор сердечного трансплантата от доноров со смертью мозга, в клиниках г. Москвы и регионе Московской области РФ. По продолжительности атонической комы, ИВЛ и кондиционирования сердечного донора пациенты с разными сроками послеоперационной активизации не различались.

В целом средний возраст сердечного донора (п=143) составил от 18 до 59 (34,3±0,7)_лет. В 59 (41,2%) из 143 наблюдений возраст донора превысил 40 лет, в 10 (6,9%) из 143 - 50 лет. В группе активизированных реципиентов (п=101) средний возраст доноров составил от 18 до 56 (34,3±8,7), в группе пациентов ИВЛ (п=47) от 19 до 59 (36,8±9,8) (табл. 20). При сравнительном анализе в группе с отсроченной активизацией доля реципиентов с сердцем, пересаженным от доноров старше 40 лет, в том числе и старше 50 лет, была больше (р<0,05).

Реципиенты были оперированы в условиях многокомпонентной общей анестезии. Тактика проведения анестезиологического пособия (выбор препаратов и их дозировок) на этапе индукции анестезии и её поддержания в предперфузионном периоде и во время ИК

14

была ориентирована на возможность раннего послеоперационного пробуждения и прекращения ИВЛ.

В большинстве наблюдений для поддержания анестезии использовали внутривенный анестетик пропофол (постоянное внутривенное введение) в комбинации или без мидазолама (интермитгирующее болюсное введение), наркотический анальгетик фента-нил (интермитгирующее болюсное введение) и недеполяризующий миорелаксант (интермитгирующее болюсное введение). Ингаляционные анестетики у данной категории больных не использовали. По частоте назначения и дозировкам препаратов для анестезии в предперфузионном периоде и во время проведения ИК группы не различались. У реципиентов с ранней послеоперационной активизацией введение фентанила ограничивалось предперфузионным и перфузионным периодами. У реципиентов группы отсроченной активизации в постперфузионном периоде требовалось введение дополнительных дозировок пропофола, фентанила и недеполяризующих миорелаксантов (рокурония бромида, цисатракурия бесилата), что привело к увеличению (р<0,05) их суммарного расхода за время оперативного вмешательства (табл. 2).

Табл. 2. Расход препаратов (М±т) для анестезии у реципиентов сердца с разны-

ми сроками послеоперационной активизации (п=143).

ранняя активизация (п=101) отсроченная активизация (п=42)

пропофол мг/кг/ч 2,2±0,4 3,8±0,2* Н-2,379, р=0,019

фентанил мкг/кг 17,9±0,6 25,2±0,2* 1=-7,756, р<0,001

рокурония бромид мг/кг 1,7±0,3 2,6±0,22* 1,861, р=0,065

цисатракурия бесилат мг/кг 0,8±0,2 0,9±0,3 1=-0,274, р=0,785

Примечание: * - достоверность отличия (р<0,05).

Исследование показало, что у пациентов с отсроченной послеоперационной активизацией нарушения насосной функции сердечного трансплантата в ранние сроки после операции носили более выраженный характер, на что указывали большие (р<0,05) значения ДПП, ДЛА ср., ЗДЛА, меньшие (р<0,05) значения СИ, ИУО, ИУРПЖ и ИУРЛЖ и более (р<0,05) высокие дозировки симпатомиметических препаратов (допамин и/или добу-тамин и/или адреналин) (табл. 3.).

Пациенты с ранним послеоперационным прекращением ИВЛ имели лучшие (р<0,05) показатели газообменной функции лёгких, транспорта-потребления 02, кислотно-основного равновесия и лактата крови, НЬ и общего белка крови к моменту окончания оперативного вмешательства (табл. 4 ).

Табл. 3. Показатели гемодинамики (М±т) в постперфузиоппом периоде у реципиентов с разным сроком послеоперационной активизации (п=124).

этапы операции параметры окончание ИК гемостаз сведение грудины послойное ушивание конец операции

АД ср., мм рт. ст. А (п=101) Б (п=23) 76±3* 60±2 73±4 62±2 74±2* 63±3 74±3* 62±3 77±3* 63±2

ЧСС,1/мин А (п=101) Б(п=23) 117±3 114±1 117±4 113±2 116±5 113±2 118±6 116±4 116±3 114±2

ДПП, мм рт. ст А (п=101) Б (п=23) 8,8±0,6* 11,9±0,8 9,1±0,4* 12,2±0,7 8,9*0,4* 12,6±0,5 9,1±0,6* 12,8±0,7 9,3±0,6* 12,9±0,6

ДЛАср., мм рт. ст. А (п=101) Б(п=23) 22,7±1,3 23,1±1,0 22,1±1,4 24,3±0,5 23,2±1,3 26,5±0,5 20,2±1,3 25,5±0,6* 21,8±1,1 26,8±0,5

ЗДЛА, мм рт. ст. А (п=101) Б(п=23) 9,3±0,7* 13,7±0,7 9,2±0,4* 13,3±0,8 9,7±0,7* 13,2±0,8 9,4±0,7* 15,2±0,6' 9,5±0,5* 15,4±0,6

СИ, л/мин/м2 А (п=101) Б (п=23) 2,9±0,2 2,б±0,1 3,1±0,2 2,7±0,1 3,8±0,3*# 2,7±0,2 3,8±0,3*# 2,6±0,1 3,7±0,3*# 2,6±0,2

ИУО, мл/уд./м2 А (п=101) Б(п=23) 24,7±1,1 22,8±1,1 26,4±1,2 23,8±1,1 32,7±1,2*# 23,8±1,1 32,2±1,4*# 22,4±1,1 31,0±1,2*# 23,6±1,1

ОЛСС, ед. Вуда А(п=101) Б(п=23) 2,5±0,3 2,0±0,2 2,2±0,3 2,3±0,1 1,9±0,1*# 2,7±0,1 1,5±0,1*# 2,2±0,1 1,6±0,2# 2,3±0,1

ИОЛСС, дин*с*см'5*м2 А (п=101) Б (п=23) 369±35 289±22 332±23 325±22 284±20*# 394±18 227±20*# 316±12 265±21# 337±22

ИОПСС, дин»с*см"5»м2 А (п=101) Б(п=23) 1853±160 1480±127 1649±102 1475±118 1370±94 1493±122 1366±110 1513±120 1504±121 1484±120

ИУРЛЖ, г-м/м'/уд. А (п=101) Б (п=23) 22,4±2,2* 14,3±0,9 22,9±1,0* 15,7±1,0 28,5±1,2*# 16,1±1,4 20,4±1,2*# 14,2±1,0 28,4±1,0*# 15,2±0,9

ИУРПЖ, г-м/м"7уд. А (п=101) Б(п=23) 4,б±0,4 3,4±0,2 4,6±0,6 3,5±0,2 4,7±0,4* 4,4±0,2 4,8±0,2* 3,8±0,2 5,6±0,1*# 4,4±0,2

Примечание: * - достоверность отличия (р<0,05) между группами в пределах одного этапа исследования; # - достоверность отличия (р<0,05) по сравнению с этапом "окончание ИК" у пациентов одной из исследуемых групп.

Табл. 4. Показатели (M±m) газового состава крови и кислотно-основного состояния в интраоперационном периоде периоде у реципиентов с разным сроком послеоперационной активизации (п=124).

параметры окончание ИК гемостаз сведение грудины конец операции

РаССЬ, мм рт.ст. А (п=101) Б(п=23) 35,5±1,1* 40,5±1,1 36,6±1,2 40,2±1,5 36,2±1,5* 42,5±1,1 Зб,4±0,9* 42,2±1,1

РаОгЛчОг.мм рт. ст. А (п=101) Б(п=23) 368±19* 284±17 423±24* 260±17 438±21* 2801=18 430±18* 280±19

Sa02,% А (п=101) Б(п=23) 99,6±0,4 99,2±0,5 99,6±0,5* 97,4±0,4 99,6±0,5 97,6±0,6 99,8±0,4 98,2±0,3

РуОг.ММ рт. ст. А (п=101) Б(п=23) 32,6±1,7* 24,4±1,4 38,6±0,9* 26,8±1,2 40,3±1,4* 28,6±1,3 41,6±1,5* 30,2±1,6

Sv02>% А (п=101) Б (п=23) 59,0±1,5* 44,4±1,2 65,9±1,7* 56,6±1,1 69,0±1,5* 54,2±1,2 71,4±1,1* 52,4±1,2

ИТОг, мл/мин/м2 А (п=101) Б(п=23) 450±10* 326±9 436±8* 340±12 468±14* 34б±10 480±10* 360±14

ИГЮ2,мл/мин/м2 А (п=101) Б(п=23) 139±4* 116±2 152±2* 118±3 150±3* 122±6 158±10* 116±4

рНа А (п=101) Б(п=23) 7,44±0,03* 7,28±0,0б 7,4б±0,02* 7,35±0,04 7,42±0,02* 7,30±0,04 7,44±0,02* 7,32±0,02

ВЕа,ммоль/л А (п=101) Б(п=23) -2,1±0,4* -5,3±0,3 -2,2±0,5* -4,6±0,4 -1,8±0,2* -4,8±0,3 -1,4±0,4* -3,9±0,2

лактат, ммоль/л А (п=101) В(п=23) 4,2±0,6* 6,8±0,8 4,2±0,4» 6,6±0,2 4,4±0,2* 5,9±0,4 4,2±0,3* 7,4±0,5

Нв, г/л А (п=101) Б(п=23) 8,9±0,4* 7,2±0,4 9,2±0,4* 7,2±0,5 9,9±0,5 8,5±0,6 9,8±0,2* 8,2±0,2

общий белок, г/л РА А (п=101) В(п=23) 68,7±2,4* 56,5±1,1 67,6±1,2* 56,2±1,5 68,2±1,5* 60,5±1,1 68,4±1,2* 60,2±1,1

К+, ммоль/л А (п=101) Б(п=23) 3,4±0,8 3,2±0,6 3,6±0,4 3,0±0,8 3,6±0,4 3,0±0,2 3,4±0,9 3,0±0,2

Na+,ммоль/л А (п=101) Б(п=23) 140±1,2* 135±1,1 139±1,2* 132±1,5 139±1,5* 132±1,1 136±1,2 134±1,1

Примечание: * - достоверность отличия (р<0,05) между группами в пределах одного этапа исследования; # - достоверность отличия (р<0,05) по сравнению с этапом "окончание ИК" у пациентов одной из исследуемых групп.

Принципиальными предпосылками для выполнения ранней активизации у реципиентов сердца является стабильное предтрансплантационное клиническое состояние, удовлетворительная начальная функция сердечного трансплантата, отсутствие потребности в механической поддержке кровообращения до и после трансплантации, приемлемые показатели центральной гемодинамики и гомеостаза в целом на основных этапах оперативного вмешательства, отсутствие значимой кровопотери и других факторов, осложняющих течение периоперационного периода и делающих нецелесообразным раннее прекращение ИВЛ после трансплантации сердца. Разработанная схема анестезиологического пособия при отсутствии противопоказаний делает возможным раннее пробуждение реципиентов после трансплантации сердца.

Для выявления возможного положительного или негативного влияния ранней послеоперационной активизации был проведён сравнительный анализ течения послеоперационного периода у реципиентов ранней активизации (послеоперационная ИВЛ менее 2 ч) и реципиентов контрольной группы (послеоперационная ИВЛ > 6 ч).

При анализе раннего постгрансплантационного периода выявили, что достоверного различия по значениям показателей насосной функции сердечного трансплантата (СИ, ИУО), системной и лёгочной гемодинамики, качественному составу и дозировкам симпатомиметических препаратов (допамин, добутамин и/или адреналин) на момент окончания ИК и оперативного вмешательства группы не различались (табл. ). Реципиенты сердца с ранней послеоперационной активизацией на этапе 3 ч после окончания операции имели более высокие (р<0,05) значения АДср., СИ, ИУО, ФИ ПЖ и более низкие(р<0,05) значения ДПП, ДЛА, ЗДЛА, ОЛСС, ИКДОПЖ при меньшей напряжённости симпатоми-метической терапии, что отражало лучшее состояние системной и центральной гемодинамики, насосной функции сердечного трансплантата и в частности его правого желудочка (табл. 49). Выявленные различия между реципиентами с ранней и отсроченной послеоперационной активизацией сохранялись на отдельным показателям на период от Зч до 6 ч (ДЛАср.), до 12 ч (ЗДЛА, СИ, ОЛСС), до 24 ч (АДср., ИКДОПЖ), до 3 сут (ИУО), до 4 сут (ДПП, ФИ ПЖ) после окончания операции.

При анализе состава и дозировок симпатомиметической терапии отметили, что у реципиентов сердца с ранней послеоперационной активизацией частота сочетанного применения допамина и добутамина была меньше (р<0,05), при этом на всех этапах исследо-

вания после перевода на самостоятельное дыхшше дозировки допамина, добутамина и адреналина, а также значение инотропного индекса были ниже (р<0,05).

У реципиентов сердца с ранней послеоперационной активизацией показатели газового состава артериальной и венозной крови (р<0,05) (РаСОг, РаОгЛчОг,, SaC>2, PvÜ2, SVO2), в том числе отражающие состояние оксигенирующей и вентиляционной функции лёгких, а также показатели транспорта-потребления О2 (ИТО2, ИПО2), кислотно-основного состояния (рНа, ВЕа), уровень лактата крови были лучше практически на всех исследуемых этапах послеоперационного периода (табл. 51). В частности, различие по величине Pa02/Fi02 отметили в интервале от 3 ч до 5 сут после окончания оперативного вмешательства, SaCh - от 6 ч до 24 ч, PvÜ2 и SVO2 - от Зч до 4 сут, ИТОг - от бч до 5 сут, ИПО2 - от Зч до 5 сут, рНа - от Зч до 12 ч, ВЕа от 6ч - до 2 сут.

В раннем послеоперационном периоде достоверного различия по динамике изменений показателей общего анализа крови, биохимического состава крови, в том числе характеризующих органную функцию (о. билирубин, АЛТ, ACT, креатинин, мочевина), а также выраженность органной дисфункции, оценённой в баллах по шкале SOFA, между группами пациентов с различными сроками послеоперационной активизации получено не было.

Все пациенты (п=101, 100%) с ранним послеоперационным прекращением ИВЛ были активизированы на операционном столе. Продолжительность послеоперационной ИВЛ у пациентов с ранней активизацией составила 43±8 мин, при этом у 22 из 101 (21,8%) экстубацию трахеи выполнили в пределах 10 мин после окончания оперативного вмешательства. При этом ни одному из пациентов не отмечено проявлений постэксту-бационной дыхательной недостаточности, потребности во вспомогательной неинвазивной вентиляции лёгких и/или повторной интубации трахеи. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки клинических значимых изменений лёгких (дисковидные или более обширные ателектазы, участки воспалительной инфильтрации и т. п.) в пост-экстубационном периоде выявлено не было. Не зависимо от сроков послеоперационной активизации у большинства реципиентов сердца с целью профилактики постэкстубацион-ных нарушений газообменной функции лёгких и развития воспалительных изменений лёгочной паренхимы проводились сеансы самостоятельной побудительной спирометрии.

У реципиентов контрольной (исторической) группы продолжительность послеоперационной ИВЛ составила 18,2±0,6 ч.

В обеих группах реципиентов в послеоперационном периоде не выявили развития клинически значимых осложнений инфекционных осложнений, включая раневую инфекцию.

Продолжительность послеоперационного лечения в условиях ОРИТ, применения сипатомиметической поддержки насосной функции сердечного трансплантата, послеоперационного лечения в стационаре была меньше (р<0,05) у реципиентов с ранней послеоперационной активизацией (табл. 5).

Табл. 5. Продолжительность ОРИТ в группе активизированных пациентов по сравнению с группой пациентов с ИВЛ (п= 137).

(п=101) (п=36)

послеоперационное лечение в ОРИТ (сутки) 3,5±0,3 5,2±0,2 1=-3,285,р=0,001

послеоперационная кардиотоническая терапия (сутки) 6,3 ±0,7 9,2 ±0,4 1=-2,419, р=0,01

послеоперационное лечение в условиях стационара (сутки) 19,2±1,1 25,6 ±1,5 1=-3,308, р=0,02

Таким образом, данное исследование показало, что ранняя активизация после трансплантации сердца может рассматриваться в качестве возможного варианта послеоперационного ведения реципиентов. Раннее прекращение ИВЛ у реципиентов сердца благоприятно сказывается на состоянии системной и лёгочной гемодинамики, насосной функции сердечного трансплантата и в частности его правого желудочка, на транспорте-потреблении Ог, кислотно-основном состоянии, а также способствует уменьшению продолжительности послеоперационной медикаментозной поддержки сердечного трансплантата и сокращению сроков послеоперационного лечения в условиях ОРИТ и стационаре. При строгом соблюдении разработанного протокола ранняя активизация, не сопровождается развитием постэкстубационных расстройств газообменной функции лёгких, обусловленных бронхо-пульмональными осложнениями.

С целью выяснения эффективности и безопасности использования метода высокой грудной эпидуральной анестезии (ВГЭА) провели сравнительный анализ течения пред-, интра- и раннего послеоперационного периода у реципиентов сердца (п=23), у которых использовали ВГЭА в соответствии с разработанными критериями, и у реципиентов (п=20) контрольной («исторической») группы, у которых имелись показания для ВГЭА, но она не проводилась. У реципиентов сердца, включенных в «историческую» группу, использовали схему послеоперационного обезболивания, основанную на использовании наркотических анальгетиков. У данной категории реципиентов трансплантация была выполнена в период, предшествующий началу реализации программы применения ВГЭА при пересадке сердца. При анализе предгрансплантационных факторов не выявили

различий по демографическим характеристикам и исходному клиническому статусу.

20

У всех реципиентов (п=23) в соответствии с разработанными показаниями введение 0,2% раствора ропивакаина начинали непосредственно после сведения грудины с целью проявления его обезболивающего эффекта к моменту окончания оперативного вмешательства и начала пробуждения. Во всех наблюдениях после введения в эпидураль-ное пространство тесг-дозы (3 мл 0,2% раствора лидокаина) и при отсутствии клинических признаков попадания раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство или внутрь сосуда осуществляли болюсное введение нагрузочной дозы 5-10 (8,1±0,4) мл с последующим введением препарата методом непрерывной инфузии со скоростью 412 (6,9±0,8) мл/ч. Продолжительность введения 0,2% раствора ропивакина составила 67±3 ч, суммарный расход местного анестетика (нагрузочная доза + непрерывное введение) -483±16 мл.

Учитывая, что длительность нахождения реципиентов сердца с ВГЭА в ОРИТ после трансплантации сердца в среднем составила менее 3 (2,8±0,2) суток, то для выявления особенностей влияния эпидуральной анальгезии на течение раннего посттрансплантационного периода провели сравнительный анализ первых 3-х суток после операции.

По сравнению с реципиентами контрольной группы по значениям ЧСС и СИ достоверного различия выявлено не было. На исследуемых этапах в группе реципиентов с ВГЭА отметили клинически незначимое снижение (р<0,05) АД ср. и ИОПСС, которое не сопровождалось увеличением дозировок симпатомиметических препаратов с целью повышения тонуса сосудов большого круга кровообращения.

В послеоперационном периоде реципиенты из группы ВГЭА были активизированы быстрее, интервал между окончанием оперативного вмешательства и экстубацией трахеи был короче (р<0,05) (15±3 мин) по сравнению с реципиентами контрольной группой (43±8 мин) (р=0,01).

При ежедневном исследовании показателей функции внешнего дыхания (ФВД) у реципиентов группы ВГЭА отметили увеличение (р<0,05) жизненной ёмкости лёгких, форсированной жизненной ёмкости лёгких, объёма форсированного выдоха за 1-ю секунду и индекса Генслера (табл. 6).

При сравнительном анализе выявили, что отношение РаОгЛпОг было выше (р<0,05), а уровень РаСОг - ниже у реципиентов с ВГЭА, что указывало на лучшее функциональное состояние лёгких.

В группе ВГЭА не наблюдали осложнений, связанных с выполнением катетеризации эпидурального пространства и последующим введением местного анестетика (ропивакаина). Продолжительность пребывания в ОРИТ (2,8±0,2 суток) в группе ВГЭА была короче (р<0,05) по сравнению с реципиентами контрольной группы (3,5±0,2 суток).

21

Табл. б. Результаты (М±ш) спирометрического исследования функции внешнего дыхания дыхательные объёмы в раннем посттрансплантационном периоде у обследованных реципиентов сердца (п=43).

показатель до операции после экстубации трахеи

6ч 24 ч 2 сутки 3 сутки

ЖЁЛ (%) А(п=23) В (п=20) 85,2±15 83,2±13 23,2±5* 16,2±5 30±12* 23,4±5,2 36,04±8* 29,4±6 42,05±9* 36±7

ФЖЕЛ (%) А (п=23) В (п=20) 85,0±14 84,9±14 24,78±5* 18,2±4 35,2±6* 28,2±5 38,2±8* 30,2±5 45,2±10* 36,32±6

ОФВ 1 (%) А(п=23) В (п=20) 90,9±17 90,2±16 27,8±6* 19,2±6 33,8±8* 25,8±5 42,2±9* 34,3±5 50,2±11* 43,6±8

ОФВ 1/ ФЖЕЛ (%) А (п=23) В (п=20) 104,1±12 106,2±8 120±2* 104±8 122±4* 102±6 120±2* 104±6 124±4* 104±2

Примечание: А - ВГЭА+ ранняя активизация, В - ранняя активизация без ВГЭА; »достоверность отличия р<0,05. Показатели рассчитаны в соответствии возрастом, полом, антропометрическими показателями. ЖЁЛ- жизненная ёмкость лёгких, ФЖЕЛ -форсированная жизненная ёмкость лёгких, ОФВ 1- объём форсированного выдоха за 1-ю секунду, ОФВ 1/ ФЖЕЛ отношение показателей- индекс Генслера.

Целью применения сугаммадекса, как фармакологического препарата, обеспечивающего быструю реверсию нервно-мышечного блока при применении недеполяризующих миорелаксантов, было сокращение временного интервала между окончанием оперативного вмешательства и экстубацией трахеи. Сугаммадекс применили у 27 (26,7%) из 101 реципиентов сердца, у которых была выполнена ранняя активизация в условиях операционной.

Введение сугамедекса в дозировке 1 мг/кг в 100% наблюдений обеспечило быстрое восстановление мышечного тонуса до уровня, достаточного для выполнения экстубации трахеи. Ни одном из случаев после перевода пациентов на самостоятельное дыхание не выявили клинических проявлений возврата миоплегии. Проведённый анализ показал, что интервал между окончанием оперативного вмешательства и экстубацией трахеи у реципиентов сердца с реверсией неровно-мышечного блока с помощью сугаммадекса был короче (р<0,05) по сравнению с реципиентами, активизированными в условиях операционной без применения данного препарата - 43±8 мин против 21±6 мин.

Применение высокой грудной анальгезии с помощью местного анестетика ропи-вакаина при наличии соответствующих гемодинамических показаний обеспечивает сокращение сроков послеоперационной активизации реципиентов сердца, способствует

22

улучшению газообменной функции лёгких и показателей функции внешнего дыхания при отсутствии отрицательного влияния на показатели системной гемодинамики и насосную функцию сердечного трансплантата. Использование сугаммадекса для фармакологической реверсии нервно-мышечного блока, вызванного применением недеполяризующих миоре-лаксантов, можно рассматривать в качестве высокоэффективной меры необратимого устранения миоплегии и укорочения сроков послеоперационной активизации у реципиентов сердца.

Выводы

1. Принципиальными факторами для успешного выполнения ранней активизации у реципиентов сердца являются: стабильное предтрансплантационное клиническое состояние, удовлетворительная начальная функция сердечного трансплантата, отсутствие потребности в механической поддержке кровообращения до и после трансплантации, приемлемые показатели системной и лёгочной гемодинамики и гомеостаза в целом на основных этапах оперативного вмешательства, отсутствие значимой кровопотери и других факторов, осложняющих течение периоперационного периода и делающих нецелесообразным раннее прекращение искусственной вентиляции лёгких после трансплантации сердца.

2. Раннее прекращение ИВЛ у реципиентов сердца благоприятно сказывается на состоянии системной и лёгочной гемодинамики, насосной функции сердечного трансплантата и в частности его правого желудочка, на транспорте-потреблении Ог, кислотно-основном состоянии, а также сопровождается уменьшением продолжительности кардио-тонической поддержки сердечного трансплантата и сокращением сроков послеоперационного лечения в условиях ОРИТ и стационаре.

3. При строгом соблюдении разработанного протокола ранняя активизация не сопровождается развитием постэкстубационных расстройств газообменной функции лёгких, обусловленных бронхо-пульмональными осложнениями.

4. Применение высокой грудной анальгезии с помощью местного анестетика ропивакаина и использование сугаммадекса для фармакологической реверсии нервно-мышечного блока в 2-3 раза сокращает сроки активизации после трансплантации сердца.

5. Проведение ранней активизации согласно разработанному протоколу позволило у 70% реципиентов сердца выполнить экстубацию трахеи на операционном столе с учётом предосторожностей и противопоказаний, принятых для операций, выполняемых в условиях искусственного кровообращения, а также выявленных факторов, ограничивающих раннее прекращение послеоперационной искусственной вентиляции лёгких у данной категории реципиентов.

Практические рекомендации

1.Для сокращения сроков посттрансплантационного лечения в условиях ОРИТ и в стационаре и улучшения послеоперационной реабилитации целесообразно использовать тактику ранней активизации реципиентов после трансплантации сердца.

2. Стабильное предтрансплантационноее клиническое состояние реципиентов и наличие удовлетворительной начальной функции сердечного трансплантата следует рассматривать в качестве основных критериев для возможного выполнения ранней активизации после пересадки сердца.

3. Наличие потребности в механической поддержки кровообращения до или после транс-

плантации сердца или высокой кардиотонической терапии с целью стабилизации насосной функции сердечного трансплантата делает нецелесообразным выполнение ранней активизации.

4. Проведение ранней активизации у реципиентов сердца необходимо осуществлять под

строгим контролем параметров системной и лёгочной гемодинамики, газового состава и кислотно-основного состояния крови и других показателей метаболизма.

5. Критерии, разработанные для проведения ранней активизации кардиохирургических

больных после операций, выполненных в условиях искусственного кровообращения, применимы и к реципиентам сердца при учёте характера восстановления насосной функции пересаженного сердца в ранние сроки после трансплантации.

6. Гемодинамическими показаниями для ранней послеоперационной активизации, специ-

фичными для реципиентов сердца, следует считать: АД среднее > 60 мм рт. ст., ДПП < 14 мм рт. ст., ЗДЛА < 15 мм рт. ст., СИ > 2,8 л/мин/м2 на фоне применения допамина и/или добутамина (<7,5 мкг/кг/мин) без или в комбинации с адреналином (<50 нг/кг/мин/

7. Для укорочения сроков проведения послеоперационной искусственной вентиляции лёгких

у реципиентов сердца рекомендуется использовать высокую грудную эпидуральную анальгезию ропивакином и применение сугаммадекса с целью реверсии нервно-мышечного блока.

8. Гемодинамическими критериями для возможного применения высокой грудной эпи-

дуральной анальгезии после трансплантации сердца следует считать: АД среднее > 75 мм рт. ст., ДПП 8-12 мм рт. ст., ЗДЛА 8-14 мм рт. ст., СИ > 3,0 л/мин/м2, ИОПСС >1800 дин с см"5 м2 на фоне применения допамина и/или добутамина < 7,5 мкг/кг/мин, без или в комбинации с адреналином (< 50 нг/кг/мин).

9. Использование сугаммадекса в дозировке 1 мг/кг обеспечивает необратимую реверсию

нейромышечного блока у реципиентов сердца.

24

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Попцов В. Н., Магилевец А. И., Пчельников В. В., Спирина Е. А., Воронина О. В. Ранняя активизация при ортотопической трансплантации сердца. // Материалы XI сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов, 2010, С. 35.

2. Попцов В. Н., Спирина Е. А., Магилевец А. И., Пчельников В. В., Воронина О. В., Ухренков С. Г. Ранняя активизация больных при ортотопической трансплантации сердца.// Анестезиология и реаниматология, 2010, №5, с. 14-18.

3. Попцов В. Н., Спирина Е. А., Воронина О. В., Ухренков С. Г., Магилевец А. И., Пчельников В. В. Ранняя активизация при ортотопической трансплантации сердца // Вестник трансплантологии и искусственных органов, Материалы пятого всероссийского съезда трансплантологов 8-10 октября 2010, Москва, С. 218.

4. Попцов В. Н., Магилевец А. И., Пчельников В. В., Спирина Е. А., Воронина О. В., Ухренков С. Г. Опыт ранней активизации в условиях операционной после ортотопической трансплантации сердца //14 ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых учёных 16-18 мая 2010, Москва, С.106.

5. Попцов В. Н., Спирина Е. А. Оптимизация ведения реципиентов сердца в раннем посттрансплангационном периоде (опыт ранней активизации).// материалы XII сессии МНОАР, 25 марта 2011г, С. 35

6. Попцов В. Н., Воронина О. В., Спирина Е. А., Ухренков С. Г. Оптимизация анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии при трансплантации сердца.// 4 международная конференция "Проблемы безопасности в анестезиологии", Москва, 4-5 октября 2011 г., материалы конференции С. 46-49.

7. Попцов В. Н., Спирина Е. А. Оптимизация тактики ведения реципиентов в раннем периоде после ортотопической трансплантации сердца.// 4 международная конференция "Проблемы безопасности в анестезиологии", Москва, 4-5 октября 2011 г., материалы конференции С. 52-53.

8. Попцов В. Н., Спирина Е. А. Оптимизация тактики ведения реципиентов в раннем периоде после ортотопической трансплантации сердца. // Эфферентная терапия 2011, том 17, № 3, С. 122-124.

9. Попцов В. Н., Спирина Е. А. Оптимизация тактики ведения реципиентов в раннем периоде после ортотопической трансплантации сердца. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 2011, том 12, №6, С. 195.

10. Попцов В. Н., Спирина Е. А., Родионова Т. Ю., Виноградова О. Ю., Потапенко И. Д. Опыт применения высокой грудной эпидуралыюй анальгезии как компонента интра- и послеоперационного обезболивания при трансплантации сердца.// Материалы XII сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов, 2012, С. 29.

11. Попцов В. Н., Спирина Е. А. Совершенстование тактики ведения реципиентов в раннем периоде после ортотопической трансплантации сердца.// Материалы

25

VI Всероссийского съезда трансплантологов. Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2012, приложение, С. 240-241.

12. Попцов В. Н., Спирина Е. А. Применение высокой грудной эпидуральной анальгезии при трансплантации сердца.// Материалы VI Всероссийского съезда трансплантологов. Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2012, приложение, С. 242.

13. Poptsov V. N., Spirina Е. A., Voronina О. V., Uchrenkov S. G., Magilevetch A. I. A practical approach of early extubation after heart transplantation.// Interact Cardio-vasc Thorac Surg, 2011: 12 (suppl 1): S. 68

14. Poptsov V. N. Spirina E. A., Pchelnikov V. V., Uchrenkov S. G., Poptapenko I. D., Ilinskiy V. Early extubation in operating room after heart transplantation.// Applied Cardiopulmonary Pathophysiology, 2012, vol.16, supplement I., p. 178-179

Подписано в печать: 14.05.14 Тираж: 100 экз. Заказ № 1099 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект, д. 74 (495)790-47-77; www.reglet.ru