Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ранний послеоперационный период. Расширение возможностей активизации и реабилитации больных

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации Нижегородская государственная медицинская академия

сА ^

^ № УДК 616-089.168.1: 616.12-009.3+

615.478.62(088.8)

На правах рукописи

Щидловский Анатолий Сергеевич

РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. РАСШИРЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ АКТИВИЗАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

Специальность - 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород - 1995 г.

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный консультант: доктор мед. наук, профессор М.В. Kyi

Официальные оппоненты:

Академик РАМН и ЕА АМН, доктор мед. наук,

профессор Б.А. Королев

Доктор медицинских наук, профессор А. И. Салтано:

Доктор медицинских наук, профессор A.B. Шапошни

Ведущее учреждение - Государственный научный центр пульм нологии МЗ и МП РФ.

Защита состоится "_"_1995 г. в _часов

заседании специализированного совета Д 084.39.02_п

Нижегородской государственной медицинской академии (6030 Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 1/10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан "_"_1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Э. И. Poмa^

Введение

Актуальность проблемы. Усилия исследователей, направленные на снижение послеоперационных осложнений путем использования ранней активизации больных, встречаются с трудно разрешимыми вопросами перемещения и вертикализации больных в ближайшие послеоперационные часы. Измененные анестезией и операцией функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, наличие острых болей," тампонов и дренажей в операционной ране, большая масса тела больных, подчас даже не позволяют ставить вопрос о каких-либо перемещениях пациента. Рассуждения о благотворном влиянии активизации в таких случаях откладываются до истечения некоторого времени, исчисляемого, в лучшем случае, сутками или более того. Понятия какой-либо активизации при этом - эфемерны.

С другой стороны, известно, что наилучшим активизирующим компонентом регионарных функций легких, и до настоящего времени, является изменение положения тела, а дозированная физическая нагрузка при вертикализации больного - универсальным стимулятором работы синоатриального узла сердца (А.П. Зильбер, 1971; В.Л.Карпман, Н.Г Своровская,1991). Известно также, что тромбозы глубоких вен нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде наблюдаются у 50-60% онкологических больных и протекают бессимптомно. При этом около половины всех флеботромбозов формируется еще во время операции, а причинно связанная с ними тромбоэмболия легочной артерии при секционном исследовании специальными методами выявляется у 90-100% умерших после операции (A.B. Мадауга, 1988; С.Е. Нодельсон, 1983).

Таким образом, -фактор времени для начала активизации one-

рированных больных имеет существенное значение, особенно, если учесть, что тромбоэмболия легочной артерии - "монарх тромбоэм-болической болезни" по образному выражению T.Kocher, в 1-й час заболевания уносит жизни 10% американцев из 650000 ежегодно диагностируемых тромбоэмболии легочной артерии (S.Filipeckl, 1987).

Следует отметить, что абсолютно атравматичное и при этом механизированное перемещение оперированных больных из операционного зала в отделение реанимации и внутри отделения - явление исключительно редкое в отечественной хирургии.

Изложенное подтверждает необходимость совершенствования процессов перемещения оперированных больных, позволяющих осуществлять активизацию больных в первые часы послеоперационного периода. Исследование функциональных, метаболических, биохимических изменений, . сопровождающих раннюю активизацию, диктуется необходимостью объективной оптимизации воздействия.

Цель и задачи исследования. Цель работы - создание возмож-

v I

ностей и разработка методов перевода больных в латеральные и вертикальное положения при одновременной, дозирующейся физической нагрузке на низшие конечности в ближайшё часы после операции для осуществления эффективной профилактики послеоперационных осложнений.

Реализацию поставленной цели осуществляли путем решения следующих задач:

- разработать, изготовить и внедрить комплекс оборудования для атравматичного, механизированного перемещения и ранней активизации больных;

- исследовать морфофункциональное состояние легких под

воздействием общего обезболивания и операционной травмы в экс- 4 перименте и клинике;

- разработать методы респираторного лечения и активизации больных, с помощью комплекса оборудования для ранней активизации;

- выявить роль величины мощности и продолжительности физической нагрузки при ранней активизации больных на коагуляцион-ный и реологический потенциал крови;

- определить динамику Ра02, КОС.КСМ и глюкозы крови в процессе ранней активизации больных;

- исследовать состояние ритма сердца и гемодинамики в зависимости от величины мощности и продолжительности физической нагрузки, угла подъема больных;

- оценить эффективность предложенного способа лечения больных в ближайшем послеоперационном периоде.

Научная новизна работы. Впервые в отечественной практике предложено и изготовлено оборудование, позволяющее атравматично и механизированно перемещать больных, придавать телу пациента любое положение в пространстве с одновременной физической нагрузкой на нижние конечности.

В клинических условиях впервые изучены возможности выполнения физической нагрузки больными,- находившимися в вертикальном положении через 6-8 часов после больших торакальных и абдоминальных операций.

В экспериментальных и клинических условиях, на большом материале, проведено комплексное изучение морфофункционального состояния легких под воздействием общего обезболивания и операционной травмы. Выявлены некоторые механизмы возникновения ле-

точных осложнений в близкайшем послеоперационном периоде.

С помощью комплекса ранней активизации больных, в клинических условиях разработана и применена методика респираторного лечения, способ стимуляции кашлевого рефлекса.

В клинических условиях показаны изменения гемодинамики, ТсР02, КОС, вязкости крови, коагулирующих ее свойств, КСМ, глюкозы крови и кожной температуры в процессе активизирующего лечения на раннем этапе послеоперационного периода.

Практическая значимость работы. В итоге проведенных исследований выработаны показания и противопоказания к использованию предлагаемого активизирующего лечения в ближайшие часы послеоперационного периода. Определены максимальные величины угла подъема, мощности нагрузки и ее продолжительности в зависимости от вида операции, возраста, пола, массы тела больных.Разработаны методические рекомендации.

Метод ранней активизации больных внедрен в клиническую практику хирургической больницы N7 г.Н.Новгорода. Продолжается внедрение метода в кардиологическую клинику больницы N38 г.Н.Новгорода.

Оценка клинических результатов показала больше потенциальные возможности использования метода в других областях медицины, значительное снижение послеоперационных осложнений при его применении. На основании разработанных методов активизации больных в раннем послеоперационном периоде выдан патент, оформлено 13 рационализаторских предложений и подана заявка на патент (приоритетная справка N4952522/14(056250) от 28.06.91).

Апробация работы и публикации. Основные материалы диссертации доложены на Международном симпозиуме по зпонтолу (Моек-

ва,1969), VI Мегкдународном симпозиуме по анестезиологии (Москва, 1973), II Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (Ташкент, 1977), VIII съезде хирургов Дагестана (Махачкала. 1978), Всесоюзном симпозиуме "Актуальные вопросы обезболивания в онкологии" (Ленинград,1981), Республиканской конференции "Биоритмологические и самоорганизационные процессы в сердечно-сосудистой системе"(Н.Новгород, 1992), Республиканской конференции с Международным участием "Современные проблемы мониторинга в" анестезиологии и интенсивной-терапии" (Москва,1992), на заседаниях Нижегородского научного общества хирургов (Н.Новгород, 1993,1995), анестезиологов и реаниматологов (1992,1995), 1-й сессии общего собрания ЕА АМН "Новые медицинские технологии" (Н.Новгород,1994), на семинарах ЙПФ РАН ( 1993,1994).

Комплекс оборудования для ранней активизации больных экспонировался на Нижегородской областной выставке медицинской техники в 1983 году и был удостоен 1-й премии, в 1990 году на Нижегородской областной выставке научно-технического общества им.А.С. Попова был удостоен.2-й премии. Два раза экспонировался на Международной Нижегородской выставке-ярмарке "Медицина-91" и "Медицина-92". Отзывы с выставки приведены в приложении 2. Методы ранней активизации хирургических больных защищены грантами Нижегородского научного Центра наукоемких технологий. Материалы диссертации изложены в 50 печатных работах и опубликовании в виде статей и тезисов.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы (источников на русском языке - 281, на иностранных языках - 129), '2-х приложений. Результаты исследований представлены в 71 таблице, 18 ри-

сунках (из них 5 фотографий), текстовая часть изложена на 300 страницах.

Содержание работы. Материалы диссертации оформлены на основании клинико-биохимического й функционального обследования, проведенного у 771 больного. Мужчин было 450, женщин - 321 человек. Возраст от 17 до 87 лет (55,83±2, 02). Контрольную группу составили 252 человека (127 мужчин, 125 женщин). Из них 61 человек (47 мужчин, 14 женщин) были физически крепкими и здоровыми людьми в возрасте 24,77±1,46 лет.

В основной группе обследование проведено у 261 больного (146 мужчин, 115 женщин), перенесших операции на органах грудной и брюшной полости, щитовидной железе и мочевыводяащх путях. В группе из 258 человек (177"мужчин, 81 женщина) проведено изучение различных вопросов ближайшего послеоперационного периода. Приводятся также результаты экспериментальных исследований, выполненных у 77 ¡кивотных (собаки различного возраста, пола, с разной массой тела) при изучении патогенеза и разработки профилактики осложнений, связанных с влиянием общей анестезии и операционной травмы.

Методы обследования. Для- оценки системы гемостаза использовался отечественный анализатор гемокоагуляции АГКМ-1-01, имеющий в своем составе блок аналоговой и цифровой регистрации. Расчет параметров тромбоэластограммы (ТЭГ) проводился с помощью оригинальной программы'для IBM-совместимого компьютера, созданной на кафедре. В качестве запрашиваемой и вводимой в программу информации использовались следующие показатели ТЭГ: Р - время реакции; К - скорость свертывания; t - константа специфического свертывания крови; МА г максимальная амплитуда. На основании

введенных данных программа автоматически производила расчет следующих параметров ТЭГ:

Снк - константа неспецифической коагуляции, соответствующая толерантности плазмы к гепарину и позволяющая оценить количество тромбопластина и,тромбина;

Сип - константа использования протромбина, позволяющая судить об использовании протромбина тромбопластином при образовании тромбина;

Т - константа тотального времени свертывания, являющаяся суммой специфической и неспецифической коагуляции;"

Ссин - константа синерезиса - отражает время от начала формирования фибрина и до его завершения, уплотнения и сжатия;

L - угловая константа, отражающая динамику образования фибрина;

Е - коэффициент эластичности, отражающий количество и качество тромбоцитов;

Псин - показатель синерезиса, отражающий в динамике качество сгустка;

Ггк - индекс гиперкоагуляции, характеризующий общую направленность процесса свертывания.

Полученные величины заносились в специализированную базу данных, разработанную на кафедре, затем обрабатывались статистически на IBM-совместимом компьютере с помощью пакета американской программы "Statgraflcs-2.О". При этом использовался раздел резюмирующей статистики (Summary statistics).

В начале нашей работы время свертывания и кровоточивость определяли по Бюркеру, Ли и Уайту. Для полной характеристики процесса свертывания пользовались коагулограммой, записываемой

\

на электрокоагулографе Н334.

Исследование кислотно-основного состояния (КОС) крови производили микро-рН-метром Аструпа с последующим расчетом показателей по номограммам^Зиггарда - Андерсена (Ю.А. Агапов, 1968). Вязкость крови определяли ротационным вискозиметром ВИР-75МА при скоростях сдвига 1,5 с-1, 3,5 с"1, 9,0 с-1, 22,25 с"1, 55,63 с-1 (A.A. Малышева, 1982).

Концентрацию средних молекул крови (КСМ) в сыворотке крови исследовали на спектрофотометре СФ-16 при длине волны 254 - 282 нм (Н.И. Габриэлян, В. И. Липатова, 1983). Наиболее распространенный скрининг-метод, основанный на осаждении крупнодисперсной фракции белков 10-15% раствором ТХУ с последующей детекцией су-пернатанта. - За норхму принималось- 0,240 у. ед. показателя экс-тинкции.

Уровень глюкозы крови контролировали с помощью серийного цифрового анализатора ЭКСАН-Г, изготавливаемом на Паневежжом заводе точной механики, а также используя общепринятый биохимический О-толуидиновый метод.

Для исследования центральной гемодинамики использовали также радиоциркулограф MB 1000/А с применением альбумина, меченного 1131, что позволяло контролировать ОЦК, МОС.УО.СИ, среднее время кровообращения, среднее время кровотока в легких, объем крови малого круга, ОПСС.

Парциальное напряжение кислорода в" коже и окружающих ее тканях изучали с помощью монитора ТСМ2 фирмы "Radiometr" с цифровым анализатором, где использовалось прямое полярографическое измерение с помощью электродной электрохимической цепи, состоящей из платинового катода (индикаторный электрод) и серебряногс

- и -

анода (стандартный электрод). Для стабилизации условий диффузии к электроду, его рабочая поверхность покрыта мембраной, через которую кислород диффундирует к катоду; в результате генерируется ток и на катоде проходит реакция восстановления кислорода. Генерируемый Тс-РОг электродом ток, подается в Р02 канал монитора, где он преобразуется в цифровой сигнал.

Ритмы сердца с изучением й-К. интервалов ЭКГ, цифровым и графическим мониторированием проводили на отечественном полиграфе П8-4П, с последующим определением классов ритмограммы, позволявших оценивать состояние симпатической и парасимпатической нервной системы, в реальном масштабе времени.

Частота дыхания и кожная температура также исследовались с помощью полиграфа П8-4П. При этом сигналы с датчиков температуры одновременно поступали на входные каналы записи магнитографа НО-67, работавшего при минимальной скорости протяжки в диапазоне частот 0-1000 Гц, о коэффициентом детонации не более О,1%. Термодатчик, разработанный в ИПФ РАН канд.физ-мат. наук А. Ф. Бе-леновым, имел автономное питание (6 В) и позволял вести парал-

лельную регистрацию сигналов с двух точек. В качестве усилителей постоянного тока использовались усилители прибора Полиграф, имевшие аттестованную гальваническую развязку. Обработка магнитных записей производилась с помощью анализатора спектра СК4-72 . с последующим интегрированием (усреднением) текущих спектров. ~

Использовались два режима спектральной обработки:

1. Режим линейного интегрирования спектров - для анализа стационарных состояний.

2. Режим "экспоненциального забывания", позволявший полу-

чать динамические спектры (спектрограммы) - при" обработке ин- -тервалов, включавших воздействия на пациентов.

Для контроля эффективности регионарного кровотока преимущественно на нижних конечностях, в процессе лечения использовался тепловизор ТВ-03 Кстовского завода "Агат". Больных обследовали в горизонтальном положении с помощью поворотного зеркала.

Для определения времени выведения диэтилового эфира из организма, проводился анализ выдыхаемого воздуха больных на хоо-матографе "Цвет-бА" в изотермическом режиме.

Напряжение кислорода в крови определялось также полярографическим методом в специально сконструированном электролизере с открытым платановым электродом (Б.И.Неведин, 1972).

Статистическая обработка материалов проведена на программируемых микрокалькуляторах с использованием критерия Стьюден-та.

Результаты исследований. Методом газо-жидкостной хроматографии мы изучали содержание диэтилового эфира в выдыхаемом воздухе у 52-х больных в различные сроки послеоперационного периода. Химическая чистота диэтилового эфира составляла 99,9%. Дополнительными, компонентами оказались: этил-бутиловый эфир, метилформиат, этилацетат и паральдегид. Значительное снижение содержания диэтилового эфира в выдыхаемом воздухе больных,- наблюдалось лишь через 100 - 120 часов после наркоза. Однако, полное исчезновение примесей диэтилового эфира в выдыхаемом воздухе наблюдалось через 20-25 суток после операции. В группе больных, перенесших пульмонэктомию и через 2 месяца после операции определялось содержание диэтилового эфира в выдыхаемом воздухе

в концентрации 10~8 г/л (В.И. Кукош, A.C. Шидловокий и др., 1976).

При непродолжительной операции и с незначительной травма-тизацией без использования мышечных релаксантов и искусственной вентиляции легких, значительной динамики гистамина не наблюдалось. Наиболее выраженные изменения гистамина наблюдались после использования диэтилового эфира (Таблица 1).

Таблица 1

Динамика гистамина при операциях на органах грудной и

брюшной полости

Анестезир. средство Колич-во больных Содержание гистамина в крови (мкг/л) р

до операции после операции

Диэтиловый эфир 15 92,0 ± 10,0 143,0 ± 39,0 <0,05

Виадрил и НЛА 15 74,0 ± 16,0 54,0 ± 13,0 <0,05

В эксперименте на собаках в легочной ткани наблюдалось значительное увеличение гистамина - 120,2 мкг/г до наркоза и 516,7 мкг/г после. В крови из правого желудочка до наркоза оп-эеделялось 100,7 мкг/л гистамина, после наркоза - 186,5 мкг/л. 3 артериальной крови до наркоза содержалось в среднем 104,1

мкг/л гистамина, после наркоза -.152,3 мкг/л (р<0,01). В большинстве случаев исчезала способность крови связывать гистамин. Известно также, что гистаминемия сопровождает физические нагрузки выполненные с высокой интенсивностью (И.Л. Вайсфельд, Г.Н. Кассиль, 1981), что важно учитывать при "дозировании нагрузок больным в ближайшие часы послеоперационного периода. При этом активизация больных, стимулирующая диурез и, соответственно, ускоряющая выведение гистамина, также является показанной.

В клинических условиях, при операциях на легких, изучалось содержание в крови серомукоида, сиаловой кислоты и гексоз (Таблица 2).

Таблица 2

Содержание серомукоида, сиаловой кислоты и гексоз у больных при оперативном лечении (п= 24)

Исследуемые вещества Состояние Сиаловая Серомукоид кислота Гексозы ммоль/л

До операции 2,50+0,32 3,15+0,15 7,07+0,15

Через сутки . после операции - Р 3,09±0,31 3,78+0,12 .10,67+0,72 л <0,2 < 0,01 <0,001

Увеличение в крови свободных сиаловых кислот может отра-

жать не только структурное изменение мембран, но и снижение электроотрицательного заряда оболочки эритроцита, что будет способствовать проявлению агрегационных свойств последних (С.С. Харамоненко, A.A. Ракитянская, 1974). По-видимому, увеличение количества сиаловых кислот в послеоперационном периоде у больных может служить показанием к стимуляции скорости кровотока, что вполне допустимо при использовании предлагаемых нами методов активизации.

В эксперименте, на 30 беспородных собаках различного пола, возраста и массы (10-16 кг) мы изучали напряжение кислорода в большом и малом круге кровообращения, функцию внешнего дыхания при различных видах обезболивания и способах вентиляции (Б.И. Неведин с соавт., 1974, 1976). Клинические исследования у 27 больных с хроническими неспецифическими нагноительными заболеваниями легких во время операции, дополнили изучением напряжения кислорода в тканях. Экспериментальные наблюдения выявили различные влияния диэтилового эфира и препаратов НЛА, ^-ОН и виадрила на артерио-венозную разницу по кислороду в легочных сосудах. Изменялась также и вентиляторная функция легких. При всех прочих условиях, мы склонны считать, что в выявленных изменениях в большей мере проявлялось специфическое свойство анастезиологических средств. У больных с хроническими неспеци- » фическими нагноительными -заболеваниями легких имеется артериальная гипоксемия и пониженное Р02 в подкожной клетчатке.

Анализируя полученные экспериментальные и клинические данные о влиянии диэтилового эфира на обмен гистамина, гликопроте-идов, морфологическую структуру легочной ткани, оксигенацию и, учитывая длительность его' выведения, мы пришли к выводу об

опасности его применения в легочной хирургии (В.И, КуконС A.C. Шидловский и др., 1974).. В последующем, в клинике отказались от применения эфира и в других разделах хирургии (В.И. Кукош с со-авт., 1983).

Характерным для кардиодинамики при ортостазе является сочетание уменьшения систолического объема левого желудочка ( в среднем на 29%) с увеличением сократимости - скорости укорочения его окружности (в среднем на 7%), что является результатом повышения симпатической активации сердца (Л.И. Осадчий, 1982). Через 5-8 часов после окончания операции, у 68 больных при первом подъеме, угол превышал величины 20-30° и составлял 52,82+1,76 при колебаниях от 30° до 90° . Второй подъем, следовавший за первым через 5-7 минут отдыха в горизонтальном положении, достигал угла в 73,69+2,04" (р<0,001). У 12 больных, оп-рерированных на желудке и желче-выводящих путях, осуществлялся и 3-й подъем на угол 80,66+2,66° (р<0,05). При этом у больных с большей массой тела (среднего возраста) наблюдалось достоверное увеличение угла подъема в ближайшие часы послеоперационного периода. У больных с достоверно меньшей массой тела (пожилой возраст), наблюдалось достоверное уменьшение угла подъема после операции. У больных, оперированных на желудке наблюдалась иная картина. В группе из 7 человек (5 мужчин, 2 женщины) с массой тела 60,24+1,75 кг и возрастом 57,14+2,99 лет, по поводу язвенной болезни, величина угла подъема составила 78,57±5,24°. Е другой группе больных из 10 мужчин со средней массой телг 74,81+2,15 кг (р<0,001) и возрастом 49,3+4,55 (р<0,2), средня? величина подъема через 6 часов после операции составил? 61,25+4,59° (р<0,05). С нарастанием величины угла подъема, дос-

товерно уменьшалось время действия. Наиболее высокую коррелятивную зависимость (г=-0,72+0,2) наблюдали у больных после операций на легких.

Однако, без применения физической нагрузки даже кратковременные, незначительные подъемы на угол 20-30°, вызывали у больных неприятные ощущения, выраженную тахикардию, слабость. Только благодаря применению физической нагрузки на нижние конечности, появилась возможность создания больным вертикального положения -на продолжительное время (Таблица 3),

Таблица 3

Соотношение величин угла, продолжительности подъема и мощности нагрузки через 6 часов после операции у больных

Величины 1-й подъем 2-й подъем 3-й подъем Р

<° 52,82+1,76*** 73,69+2,04*** 80,66±2, 66 <0,05

Г 3, 91+0, 21* 3,46±0,1* 2,20+0,04 <0,001

й 6,17±0, 5** 8,51+0,75** 9,13+2,28 <0,2

п 68 63 12

Примечание: *- р < 0,05, ** - р< 0,01, *** - р< 0,001, Г - время, мин, А = мощность, вт

Следует отметить, что и на вторые сутки после операции,

вопросы, связанные с величиной угла подъема больных, остаются актуальными, требующими дальнейшего изучения.

Реакция САДД на физическую нагрузку у больных в блинайшие после операции часы неоднозначна и требует учета многих факторов для достижения целенаправленной коррекции. Величина пульса стабилизировалась с наклонностью к брадикардическому сдвигу. У больных, оперированных на легких, до операции наблюдалось уменьшение У (Г и увеличение ОПСС. После операции динамика этих величин имела обратную направленность. Физическая нагрузка субмаксимальной интенсивности у здоровых людей сопровождалась увеличением УО, МОС, снижением ОПСС,. тахикардией, увеличением скорости кровотока по большому и малому кругу.

Одним из важнейших вопросов при применении физической нагрузки или изменения положения тела в ближайшие (6-8) часы после операции, является их адекватность состоянию больного. Среди многих функциональных и биохимических проб, наиболее чувствительным и очень быстро (несколько секунд) реагирующим на раздражитель является ритм сердца. По ритмограмме, анализируемой в начале нагрузки, можно предвидеть реакцию пульса в посленагру-зочном периоде, то есть, через обоснованное дозирование физической нагрузки получать желаемое регулирование пульса. И, что самое важное, адекватно (по характеру переходных процессов работы пейсмейкера) дозировать физическую нагрузку. Исследования с помощью кардиоинтервалограммы выявили динамизм сердечного ритма и тонуса вегетативной нервной системы в период активизации хирургических больных в ближайшие часы после операции.

Возможности мониторинга температуры различных участков тела и влияния на состояние локальной температуры, имеют большое

практическое значение для послеоперационного периода. При ор-тостатическом воздействии в пределах 75°, появляется раскачка колебаний температуры с периодом порядка 1 мин, что подтверждается наличием "гармоники" 1/60 Гц на спектрограммах для височной температуры.

Статистической обработке подвергнуто 25 тромбозластографи-ческих анализов. Увеличение нагрузки сопровождалось повышением коагуляционного потенциала крови с одновременным ускорением начала ретракции сгустка. Больные пожилого возраста не имели крайне повышенного коагуляционного потенциала крови после активизации. Наиболее благоприятная картина', по данным ТЭГ, наблюдалась в группе молодых больных после активизации. Можно считать, что нагрузка мощностью в 10,48±2,4 вт, и продолжительностью 8,2±1,46 мин. для больных в возрасте 34,4.±1,8 лет, явилась вполне адекватной для ближайших часов послеоперационного периода.

Наибольший вариационный размах величин вязкости наблюдался при наименьшей скорости сдвига, т. е. физическая нагрузка влияла на структурную вязкость. При этом, сумма амплитуд вариационного размаха имела отрицательное значение, т.е. наблюдается склонность к уменьшению вязкости.

Выявленная.тенденция к малым .физическим нагрузкам у больных при низких значениях показателя гематокрита, по-видимому, имеет реальные основания и может учитываться при дозировании нагрузки в ближайшие часы после операции.

Чрескожное определение Ра02 с помощью ТСМ-2, соответствует величинам нижней границы Р02 в артериях. Результаты исследований ТсР02 в различных участках тела при постуральных реакциях

зависят от размещения датчика по отношению к ГИТ. Активизирующее воздействие на больных сопровождалось повышением показателей ТсР02.

Активизация больных в ближайшие часы послеоперационного периода с использованием изменения положения тела и физической нагрузки, изменяет параметры КОС, показатели рН, ВЕ, ВВ имели достоверную направленность сдвига в сторону ацидоза.

Использование ВИВЛ в ближайшие часы послеоперационного периода способствует нормализации КОС (Б.А. Королев, М. Б. Шме-рельсон, 1975), особенно респираторного ацидоза, и позволяет в последующем использовать способы лечения, стимулирующие физическую активность больного (Таблица 4).'

Таблица 4

Влияние ВЙВЛ на показатели КОС

РН рС02 ВЕ ДО чд

До лечения П=21 7, 29+ 0.01 51,54+ 1,86 -4,45± 0,61 216,66± 40,0 31,85+ 1,79

После лечения 7, 351 0, 01 41,93+ 0,68 -1,75± 0,46 420,45+ 46,36 23.8 + 1,17

Р <0,001 <0,001 <0, 01 <0,01 <0,01

Использование ВИВЛ в комплексном, активизирующем лечении, позволяет корригировать респираторные нарушения, особенно сопровождающиеся высокими значениями рС02, что позволяет затем назначить физические нагрузки.

Результаты изучения КОС при чрескожной электростимуляции представлены в таблице 5.

Таблица 5

Влияние ЧЭС на динамику КОС

рН рС02 ЙВ ВЕ ВВ САДД

До лечения 7,38± 0.018 41,74+ 2,74 23, 72+ 0, 69 -0, 56+ 0,2 50,62± 1,47 91,72+ 4,19

После лечения п=13 7,32+ О, 017 43, 26± 1,76 21,89+ 0,63 -2,55+ 0,58 45,96+ 1,59 90,3+ 5,3

Р <0,02 < 0,1 <0,01 <0,05

До лечения: пульс - 98,16+3,42, ЧД -'19,7141,01 в мин;

После лечения: пульс 97,41+3,82, ЧД - 20,28+1,4 в мин.

При физической нагрузке исследование КОС является обязательным. Исходный ацидоз, субкомпенсированный и, особенно, де~ компенсированный, высокое рСОй - являются абсолютным противопоказанием к назначению интенсивной нагрузки.

Концентрация средних молекул (КСМ) в крови ''определялась через 18-20 часов после операции, до и после физической нагрузки. Выявлено достоверное увеличение количества СМ при длине волны 282 нм. При длине волны - 254 ни лишь у 80% болйных выявлялось увеличение СМ от воздействия нагрузки. В 1977 году W.Lutz сообщил о ингибирующем влиянии пептидов на поглощение глюкозы плазмы эритроцитами у людей, выполняющих интенсивную физическую нагрузку. При максимальной мощности нагрузки (19,09±1,08 вт, р<0,001) у 4-х больных уровень глюкозы крови до нагрузки составил 6,64±1,81 ммоль/л, после нагрузки - 4,79±0,94 ммоль/л, то есть появлялась тенденция к снижению содержания глюкозы крови. Необходимо при этом отметить, что изначально высокий .уровень глюкозы крови (9, 26±0,94 ммоль/л, р<0,001) наблюдавшийся у 5 больных, имел также тенденцию к снижению (7,51±0,34 ммоль/л) при достоверно (р<0,01) меньшей нагрузке -9,б4±2,07 вт. Изначально низкий' уровень глюкозы (3,77+0,13 ммоль/л, р<0,001) наблюдавшийся у 5 больных, после нагрузки мощностью 14,04±1,98 вт, не изменялся и составил 3,95±0,38 ммоль/л.

Таким образом, активизирующее лечение изменяет динамику Ра02 (ТсР02), чаще в сторону увеличения, способствует ацидоти-ческому сдвигу реакции крови при высокой интенсивности физической нагрузки, влияет на содержание глюкозы и концентрацию средних молекул. Необходимо при этом отметить, что послеоперационный период имеет фазу угнетения и фазу подъема, применительно к метаболическому статусу (I.L. Hill et al, 1993). Следует учитывать, что величины определенных сторон метаболизма под воздействием активизирующего лечения получены нами в фазе угнетения

метаболического статуса. В этом мы видим особую значимость проведенных исследований и предложенного метода лечения.

Мы изучали сроки лечения в отделении реанимации у 68 больных. Основная и контрольная группы (1 и 2, соответственно) обследовались в конце 80-х годов. Третья группа отражает сроки лечения в первой половине 90~х годов. Больные, которым проводилось дополнительное лечение с- использованием метода активизации, находились в отделении реанимации чуть больше 3-х дней (3.. 1±0,15). В контрольной группе, без применения активизации -лечение продолжалось около 6 дней (5,84+0,24). Результаты исследования достоверны (р<0,001). В последние годы, некоторые больные (3-я контрольная группа) после аналогичных операций на органах брюшной полости и без лечения предлагаемым способом активизации, переводятся в нашей клинике из отделения реанимации через 2-е суток (1,92+0,22); результаты достоверны (р<0, 001). Таким образом, внедрение в клиническую практику способа ранней активизации больных, позволило сократить сроки лечения в отделении реанимации более, чем в 1,5 раза (1,88) и несколько изменило тактику в лечении больных, что подтверждается результатами приведенных наблюдений за последние годы.

В процессе клинического изучения раннего активизирующего лечения выработаны показания и противопоказания, установлены предельные величины угла подъема и мощности нагрузки при разных нозологических формах. При анализе результатов лечения и в сопоставлении с контрольными обследованиями, выявлен положительный клинический эффект. Достаточно отметить; что ни у одного больного мы не имели осложнений, связанных с тромбозом, тромбофлебитом и тромбоэмболиями. Сроки лечения в отделении реани-

мации сокращались более чем в 1,5 раза. Осложнения и летальность в обследуемой группе составила 2,95% и 0,84% соответственно. В клинике эта показатели были значительно большими: осложнения - 8,9%, летальность -2,31%. Для больных пожилого возраста, а также значительно ослабленных и истощенных, предлагаемый способ активизации являлся особенно необходимым.

В настоящее время метод ранней активизации больных имеет преимущественное значение в различных разделах хирургии. Но, благое стремление рано, в первые часы после операции, перевести больных в вертикальное или близкое к нему положение, наталкивается на непреодолимые технические, физиологические и даже деон-тологические трудности. Кроме того, при обычном подъеме больных - усаживание в постели, подъем на ноги, грубо нарушается один из основных принципов - постепенность воздействия, что нередко и незамедлительно' сопровождается тяжелыми, а иногда, и печальными результатами. Опытные врачи помнят об этом и очень часто не торопятся с подъемом больных. Парадокс в том, что в эту группу, как правило, попадают тяжелые и ослабленные больные и гипокинезия дополняется гиподинамией, что в большинстве случаев утяжеляет состояние, замедляя и усложняя процесс выздоровления.

ВЫВОДЫ

1. В истории отечественной хирургии был период (50-е годы) широкого изучения и практического применения тотальной "сонной терапии" в ближайшем послеоперационном периоде, возрождению раннего двигательного режима в хирургических клиниках в значительной мере способствовали результаты изучения влияния гипокинезии на человека в авиакосмической медицине.

2. При анализе влияний на человека общего обезболивания и операционной травмы, необходимо учитывать факторы гипокинезии, сопровождающие операционный и ближайший послеоперационный периоды.

3. Замедленное выведение ингаляционных анестетиков, гиста-минемия, увеличение опаловых кислот и снижение Ра02 - характеризуют значительные метаболические нарушения и могут служить показанием к назначению активизирующего лечения в ближайшие часы послеоперационного периода.

4. При первом после операции дозировании величины угла подъема и мощности нагрузки, необходимо учитывать массу тела больных и характер операции.

5. Использование комплекса для ранней активизации больных позволило значительно расширить показания к созданию, постураль-ных реакций и назначению физических нагрузок у лиц пожилого возраста и с высокими степенями операционного риска. Больные пожилого и старческого возраста составили 26,05%.

6. Мониторинговый контроль кардиоинтервалограммы- при активизирующем лечений позволяет в начале нагрузки прогнозировать' ритм сердца для посленагрузочного периода, оценивать адаптиро-

ванность к переносимой нагрузке и дифференцированно диагностировать тонус вегетативной нервной системы..

7. Слежение за динамикой периферической температуры тела, в том числе и ее мониторинг, позволяет контролировать состояние регионарного кровообращения в период активизирующего лечения.

8. Исследование Ра02 чрескожным способом в период активизации, дает информацию о выраженности реакции кровообращения на изменение положения тела и степени компенсационного эффекта физической нагрузки на проявления ортостаза.

9. Динамика показателей КОС и уровня глюкозы в период активизирующего лечения могут служить индикатором интенсивности выполненной физической нагрузки.

10. Декомпенсированный метаболический ацидоз, концентрация средних молекул выше 0,7 , у.е., содержание глюкозы выше 7,0 ммоль/л, требуют осторожного подхода к назначению активизирующего лечения с помощью интенсивных физических нагрузок.

И. Исследования коагуляцнонного потенциала и вязкости крови позволяют контролировать эффективность нагрузки активизирующего лечения в свете профилактики тромбоэмболических осложнений. Для больных молодого возраста нагрузка мощностью 10-11 вт, продолжительностью 8-9 мин является наиболее адекватной.

12. Использование комплекса для ранней активизации обеспечило проведение эффективного респираторного лечения, в том числе надежную стимуляцию кашлевого рефлекса; атравматичное, механизированное и экономичное перемещение и транспортирование больных.

13. Предлагаемые методы и параметры активизации больных в ближайшие часы послеоперационного периода не вызывают больших

физиологических и метаболических сдвигов в организме больных.

14. Применение разработанного нами способа активизации, расширения и усовершенствования контроля за состоянием больных, позволило начинать лечение непосредственно после окончания операции; в 1,88 раза сократить сроки лечения в отделении реанимации и более чем в два раза снизить показатели осложнений и летальности.

15. Использование предложенного . метода ранней активизации перспективно в других областях медицины - неврологии, нейрохирургии, травматологии, терапевтической кардио- и пульмонологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При включении раннего активизирующего воздействия в лечебный план больного, необходимо предусмотреть следующее:

а) массивная, инфузионная терапия перед активизацией им сразу после нее не должна проводиться; внутривенное введение жидкости в. эти сроки не должно превышать 300,0 - 500,0 мл;

б) обезболивание перед активизацией, если есть жалобы или показания, лучше проводить ненаркотическими аналгетиками, нейролептические и седатйвные средства желательно также не применять;

в) перед активизацией, желательно, провести массаж, особенно нижних конечностей - мануальный или электроимпульсный;

г) если раневая поверхность находится на передней брюшной стенке или в поясничной области, необходимо предварительно наложить тугую циркулярную повязку, не нарушающую дыхание;

д) все дренажи и катетеры должны оставаться в функциони-

рущем состоянии;

е) перед операцией с больным необходимо провести беседы о сути раннего активизирующего лечения, его благотворности.

2. Больным пошлого и старческого возраста, с избыточной массой тела и, особенно тучным, раннее активизирующее лечение является абсолютно показанным.

3. Желательно проведение раннего активизирующего лечения у больных, перенесших операции по поводу больших вентральных грыж; страдающих сопутствующей варикозной болезнью и повышенной склонностью к тромбообразованию.

4. Велики возможности метода в создании постуральных дренажей.

• СПИСОК

научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Применение пункционной биопсии печени для изучения обратимости изменений, вызванных влиянием анестезиологических средств (В соавт.: В.И.Кукош) //Матер, научн.конф. по проблеме регенерации патологически измененных органов и обратимости патологических изменений.-Горький,1967.- С.141-142.

2. Активность некоторых Ферментов ткани печени онкологических больных в до- и послеоперационном периоде (В соавт.: В.И.Кукош, И.Р. Вазина) // Матер.респ.конф. "Клинические и экспериментальные исследования в онкологии".- Ростов-на-Дону, 1968.- С.136-137.

3. Вводный наркоз тиопенталом натрия и ферментативная активность печени у больных раком желудка (В соавт.:В.И.Кукош, А.Ф.Чсремухш, И.Р.Вазина) //Матер. 11 Пленума Правления Всесоюзного общества анест-ов и реаним-ов.-Тбилиси, 1968.-С.59-61.

4. Внелегочное использование закиси азота в ближайшем послеоперационном периоде //Вопросы клинической анестезиологии и реанимации. Труды ГМИ.-вып.24.-Горький, 1968.-С.218-222.

5. К вопросу о внутривенном эфирном наркозе в хирургии и гинекологии //Вопросы клинической анестезиологии и реанимации. Труды ГМЙ. - вып. 24,-Горький,1968.-С. 215-217.

6. К выбору метода обезболивания при одномоментной двусторонней резекции легких в эксперименте (В соавт.:М. В. Кукош, В.А.Рябчевский) //Вопросы клинической анестезиологии и реанимации. Труды ГМЙ.-вып.24.-Горький, 1968.-С.94-96.

7. Влияние вводного барбитурового наркоза на активность

трансаминаз в сыворотке крови и.ткани печени больных раком желудка //Матер, научн.конф. "Современные методы исследований в биологии и медицине, - Горький, 1969.-С.51-54.

8. Влияние различных видов обезболивания на ферментативную активность ткани печени и сыворотки крови больных раком желудка (В соавт.: В. И.Кукош, И.Р.Вазина) //Краткое содержание докладов 1-го съезда анестезиологов УССР.- Львов,1969.- С.132-133.

9. Влияние некоторых видов наркоза на ферменты печени у больных раком желудка по данным пушционной биопсии //Диссертация на соискание уч. степени канд.мед. наук.-Горький, 1969. -219с.

10. Клиника, ферментативная активность и минеральный обмен при вводном эпонтоловом .наркозе (В соавт.: В.Й.'Кукош.И.Ф.Матюшин, Л. Ф. Черемухин и др.) //Симпозиум по зпонтолу.- Москва, 1969.-С.86-90.

И. Состояние ферментативной активности печени под влиянием анестезии и операционной травмы (В соавт.: В.И.Кукош, И.Р.Вазина, Л.Ф.Черемухин и др.) //Эксп. хирургия и анестезиология. -1970. -N3. -С. 89. ~

12. Состояние активности сывороточных трансаминаз у доноров (В соавт.: В. И.Кукош,Т.Д. Медведкова) //Матер. 9-й научяо-лрак-тнческой конф. -Горький,1971.-С.35-37.

13. К вопросу реплантации легкого в эксперименте (В соавт. :В.И.Кукош,С.Н.Захаров,М.В.Кукош) //Вопросы грудной и абдоминальной хирургии. Труда ГМИ._вып. 39.„Горький, 1971. - С.154-157.

14. Некоторые вопросы одномоментных двусторонних резекций легких в эксперименте (В соавт.:М.В.Кукош,И.Р. Вазина, В. А. Ряб-

невский и др.) //Вопросы грудной и абдоминальной хирургии. Труды ГМИ.-ВЫП.39.-Горький, 1971. -С.148-154.

15. Состояние активности некоторых ферментов печени онкологических больных, оперированных на желудке (В соавт.: И.Р.Вази-на) //Вопросы грудной и абдоминальной хирургии. Труды ГМИ.-вып.39. -Горький,1971. -С.246-252.

16. Морфолого-функциональное состояние печени при некоторых видах обезболивания по данным пункционной биопсии (В соавт.:

B. И.Кукош, И.Р.Вазина) //Труды 1-го съезда анестезиологов-реаниматологов УССР.-Киев,1971.-С.98-100.

17. Опыт исследования осморегулирущей функции почек в анестезиологии (В соавт.: В. И.Кукош, А.Ф. Учугина, С. В. Петров) //Тез.докл. 1-го Всесоюзного съезда анест. и реаним. "Проблемы анестезиологии и реаниматологии".-Москва,1972.-С.239-241.

18. Особенности течения затяжного гепатита и его исходы (В соавт.:В.С.Шмелева„В.И.Паращенко,З.И.Азовская и др) //Матер, научно-лрактич.конф."Некоторые вопросы эпидемиологической клиники и лабораторной диагностики кишечных инфекций.-1972. -

C.117-119.

19. Существует ли раковая кахексия? (Выступление в прениях по докладу В.П.Смольникова) //Эксперимч хирургия и анес-тез. -1972. -М.-С.95.

20. Биохимические и морфологические особенности затяжного вирусного гепатита (В соавт.: В.С.Шмелева,И.Н.Жданова,Н.П.Зефи-рова) //Матер. 4-й Всесоюзной конф. по клинич.,биохимии и кли-нич. морфологии инфекционных болезней.-Рига, 1973.-С. 268-269.

21. Чрескожная пункционная биопсия печени в желудочной хирургии (В соавт.: В.И.Кукош,И.Р.Вазина) //Матер.респ. конф. "Хи-

рургическое и комбинированное лечение заболеваний пищевода и желудка". -Томск,i973.-C.71-72.

22. Напряжение кислорода в крови при различных видах наркоза (В соавт.:Б.й.Неведин, М.В. Кукош,И.Р.Вазина) //Тез.докл. 2-го съезда анестезиологов УССР.-Киев,1974.~С.67.

23. Об использовании диэтилового эфира в легочной хирургии (В соавт.: В.И.Кукош, И.Р.Вазина, А. А. Михайленко и др.) //Тез.докл.1-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. -Свердловск,1974.-С.90-91.

24. Содержание гистамина крови при различных видах обезболивания в экстренной хирургии (В соавт. :В.й.Кукош,С.Н.Сорин-сон,А.А.Михайленко и др.) //Тез.докл. 1-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.-Свердловск, 1974.-С.222-223.

25. Спонтанное дыхание и состояние легких при общей анестезии (В.соавт.: В. И. Кукош,И.Р.Вазина, А. А.Михайленко и др.) //Доклад на 4-м Международном симпозиуме по анестезиологии //Экспериментальная хирургия и анестезиология. -1974. -N4.-С. 88-89.

26. К проблеме интенсивной терапии печеночной прекомы и комы (В соавт.: С.Н.Соринсон, А.А.Михайленко,Е.М.Воронина и др.) //Bluletyn sluzby sanitarno-epidemiologicrney v«ojewodzlwa Kato-wlckiego Rok XIX - styczen-marzec. -1975.-Nl/78,list 101.

27. Особенности вспомогательной искусственной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде (В .соавт.:В. И.Кукош,й.В.Кукош.Б.Й.Неве-дин) //Матер.5 Пленума Всесоюзного об-ва анестез. и реаним. "Интенсивная терапия в послеоперационном периоде".- Фрунзе, 1975.-С. 62-63.

28. Изменения внешнего дыхания и кислотно-щелочного состоя-

ния артериальной крови после удаления различных объемов легких в эксперименте (В соавт.: М. В. Кукош, И.М.Астахов) //Вопросы экспериментальной хирургии. Труды ГМИ.-вып. 77.-Горький,1976,-С. 88-92.

29. Моделирование острой печеночной недостаточности в эксперименте (В соавт.: М.В.Кукош, А. А.Михайленко, Ю.Г.Боголицын) //Вопросы экспериментальной хирургии. Труды ГМИ.-вып.77.-Горький, 1976.-С.95-97.

30. Моделирование острого массивного некроза печени и печеночной недостаточности (В соавт.: А.К.Дубровский, Н.Г.Евсеев, A.A.Михайленко и др.) //Тяжелые формы болезни Боткина. Труды ГНИ.-ВЫП. 78.-Горький, 1976. -С. 30-37.

31. Напряжение кислорода в тканях, большом и малом круге кровообращения у больных с хроническими неспецифическими нагно-ительными заболеваниями легких до и в ходе оперативного вмешательства (В соавт.:Б.И.Неведин, М.В.Кукош) //Грудная хирургия.-1976.-N6.-С. 93-96.

32. Особенности выделения диэтилового эфира у больных, оперированных по поводу опухолей (В соавт.В.й.Кукош.Е.М.Будари-на,М.В.Кукош) //Тез.докл.Всесоюзного симпозиума "Актуальные вопросы обезболивания в онкологии".- Москва,1976.-С.58-60.

33. К обоснованию хирургического лечения двусторонних наг-ноительных процессов в легких -(В соавт.:В. И.Кукош, М. В. Кукош, С. Н. Захаров и др.) //Грудная хирургия.-1977. -N5.-С.97-104.

34. Экстренная анестезия при печеночной недостаточности (В соавт.:В.И.Кукош,М.В.Кукош,A.A.Михайленко) //Матер.2-го Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов.-Ташкент, 1977.-С.36-38.

35. Анестезиологическое обеспечение экстренных операций на печени и желчных путях у лиц пожилого и старческого возраста (В соавт.: В. И. Кукош,М.В.Кукош,А. А.Михайленко и др.) //Анестезиология и реаниматология.-1978.-М.-С. 31-33.

36. Обоснование хирургического лечения двусторонних хронических нагноительных заболеваний легких (В соавт.:В.И.Кукош, М.В.Кукош,И.М.Астахов) Тез.докл.8-го съезда хирургов Дагестана.-Махачкала, 1978.-С. 16-17. •

37. Вспомогательная искусственная вентиляция лёгких в ближайшем послеоперационном периоде //Неотложные состояния в пульмонологии. Методич.реком. для студентов и врачей.-Горький, 1979.-С.69-71.

38. Применение оксибутирата натрия и диазепама для снятия психомоторного возбуждения у больных о печеночной комой (В соавт. : А.А. Михайленко, В. А.Беляков,Л. Н.Синицын и др.) //Анестез. и реаним.-1980.-М.-С. 51-52.

39. К вопросу о гемотрансфузионной терапии при операциях на легких (В соавт.: В.И. Кукош, М. В.Кукош,А.Ф.Учугина) //Современные вопросы трансфузиологш. -Горький,1981.-С.100-102.

40. К обоснованию выбора анестезиологического пособия при общем обезболивании диэтиловым эфиром у онкологических больных по данным клинико-иммунологических и экспериментальных исследований (В соавт.: В. И. Кукош, Л.Д.Стахановская, В.А.Никифоров) //Тез.докл.Всесоюзного симпозиума "Актуальные вопросы обезболивания в онкологии".-Ленинград,1981.-С.36.

41. О преемственности преподавания анестезиологии и реаниматологии в медицинских вузах //Тез.докл. 2-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Том 1.-Красноярск.

1981.-С.131-132.

42. Лечение больных в ближайшем послеоперационном" периоде (В соавт.: В. И.Кукош) //Тез. докл. Республиканской конф. "Интенсивная терапия и реанимация".-Саранск,1981.- С.38-39.

43. Лечение больных в восстановительном периоде после странгуляционной асфиксии (В соавт.: В.И.Кукош) // Актуальные вопросы постреанимационного периода. Сб.научн.трудов. -Саранск, 1982. -С.67-68.

44. Некоторые вопросы совместной работы хирурга и анестезиолога - реаниматолога в хирургической клинике (В соавт.: В.И.Кукош, А.Ф.Учугина,М.Е.Русоник и др.) //Тез.докл. Всесоюзного симпозиума "Деонтологические принципы в в лечении хирургического больного".- Москва,1984.-С.70-71.

45. Комплекс оборудования для лечения больных в ближайшие часы послеоперационного периода (В соавт.: В.Ф.Кочуев, Е.Г.Вол-ченков, В. А.Антонец) //Нижег. мед. журнал.-1991.-N1.- С.74-76.

46. Влияние физической нагрузки на ритм сердца в ближайшем послеоперационном периоде (В соавт.: М.В.Кукош) //Биоритмические и самоорганизационные процессы в сердечно-сосудистой системе. Сб.научн.трудов,-Н.Новгород, 1992.-С.178-186.

47. Мониторинговый контроль в ближайшие часы послеоперационного периода при ортостатико-физической нагрузке (В соавт.: М.В.Кукош, В.И.Борисов, А. Ф. Беленов) //Матер, научн. конф. с межд. участием "Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии".-Москва, 1992.-С.122-123.

48. Система реабилитации послеоперационных больных при помощи дозированной ортостатико-нагрузочиои терапии с управлением воздействия по сердечно-сосудистому и метаболическому ответу (В

соавт.: В.И.Борисов, А. Ф.Беленов, В.Ф.Вдовия) //Тез.докл. 1-й сессии общего собрания ЕА АМН "Новые мед. технологии".-Н.Новгород, 1994. -С. 146-147.

49. Вариации сердечного ритма и кожной температуры в ходе ортостатико-физических нагрузок (В соавт.: А.Ф.Беленов, В.И.Борисов, В.Ф.Вдовин) Принято к печати ИПФ РАН.- 1994.

50. Респираторное лечение у больных, оперированных на легких (В соавт.: В.И.Кукош, М.В.Кукош, В.И.Борисов) Принято к печати секцией пульмонологии Всероссийского об-ва хирургов.-1994.

Изобретения:

1. Медицинский стол (В соавт.: В.Ф. Кочуев, Е.Г.Волченков) а. с. N988287. Бмл.Ш. - 25.01.83

2. Способ лечения нарушений сердечного ритма и гемодинами-ческих сдвигов в ближайшие часы послеоперационного периода. Приоритетная, справка N4952522/14 от 28.06.91.

Рац. предложения:

1. Способ электростимуляции мышц N234 от 29.11.73.

2. Модификация криоскопа N90 от 28.01.74.

3. Метод электростимуляции кишечника в послеоперационном периоде N238 от 18.06.76.•

4. Метод введения стероидного анестетика виадрила N242 от 18.11.76.

5. Приспособление для струйной подачи кислорода в момент интубации трахеи N577 от 10.12.79.

6. Электромеханический распределитель электрических импульсов. Модель-2. N799 от 08.02.82.

7. Определение группы риска у юных спортсменов по показателям величин кислотно-щелочного равновесия N 1133 от 27.05.86.

8. Оценка величины РС02 при' анализе показателей кислотно-щелочного равновесия у спортсменов N1134 от 27.05.86.

9. Определение степени и интенсивности выполнения спортивной нагрузки у спортсменов по показателям величин кислотно-щелочного равновесия НИ35 от 27.05.86.

10. Мягкое съемное ложе медицинской тележки с элементам] для фиксации в раме телешси N1143 от 10.02.87.

И. Тренажер для нижних конечностей, укрепляющийся на рам' вращающегося стола N1150 от 10.02.87.

12. Медицинская кровать с П-образной рамой N1156 о' 10.02.87.

13. Устройство для определения массы тела больных в ближай шем послеоперационном периоде N1341 от 23.04.90.