Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией

003473455 На правах рукописи

Амбарцумян Лусинэ Рафаэловна

Особенности послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

7

003473455

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии им. академика Б. В. Петровского РАМН в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Г.Т. Сухих

Г.В. Манукьян

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Я.Г. Мойсюк А.В. Пугаев

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского

на заседании Диссертационного совета (Д. 001.027.02) Учреждения Росс ийской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН. Адрес: 119991, г. Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН.

Автореферат разослан « »_2009г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук Э.А. Годжелло

Защита диссертации состоится « »

2009 г. в

часов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение больных с циррозом печени (ЦП) и портальной гипертензией (ПГ) представляет собой сложный раздел абдоминальной хирургии (М.Д. Пациора, 1984; Б.В. Петровский с соавт.,1994; А.К. Ерамишанцев с соавт., 1995). Эффективная реабилитация в послеоперационном периоде является важной составной частью общей проблемы улучшения результатов хирургического лечения больных ЦП и ПГ.

В течение последних двух десятилетий проведена большая работа по улучшению результатов предоперационной подготовки и оптимизации хирургической тактики (Т. С. Бохян, 2000; Е. Д. Любивый, 2004).

Однако, несмотря на достигнутые определенные успехи, остается много нерешенных вопросов, касающихся дальнейшего снижения частоты развития и тяжести течения специфических для этой группы больных послеоперационных осложнений, достижения длительной компенсации хронической печеночной недостаточности, улучшения показателей выживаемости (Г. В. Маиукьян, 2004).

Используемые методы поддерживающего лечения, остающиеся до настоящего времени ведущими в послеоперационном периоде, тем не менее, оказываются недостаточно эффективными в реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией (Г. В. Манукьян, 2003, П. Е. Крсль, 2004).

Актуальной проблемой является поиск новых, более эффективных и патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения послеоперационных осложнений. В этом отношении большой интерес представляет изучение возможностей клеточных технологий, получивших бурное развитие в течение последних лет (К. К. Жолмухамедов, 2003; А. Я. Величко, 2006; В. Ф. Зубрицкий, 2009).

Важнейшей концептуальной задачей является разработка и обеспечение больных с хронической печеночной недостаточностью клеточными технологиями

з

для получения клинических результатов, которые остаются недостижимыми при использовании существующих методов лечения.

Ранее были выполнены работы по клинической характеристике и сравнительной оценке различных способов внутриорганной (печень, селезенка) аллотрансплантации стволовых и ирогениторных печеночных клеток (АСПК), в которых пересадка клеток осуществлялась в ходе полостной операции или рентген-эндоваскулярным методом (К.Д. Азатян, 2003; А.Ш. Маркарян, 2005).

Тем не менее, данные технологии являются инвазивными и не могут быть применимы у всех больных ЦП и ПГ. Поэтому возникла задача разработки технически простой и неинвазивной методики пересадки, что позволило бы осуществить ее выполнение у тяжелых декомпенсированных пациентов, а также, в амбулаторных условиях.

Важной составной частью этой проблемы является выбор перспективных донорских клеток, исследование их свойств, стандартизация и экспериментальное обоснование клинического применения.

Несмотря на имеющийся определенный небольшой опыт клинического применения клеточных технологий у больных с ЦП, до настоящего времени отсутствуют какие-либо убедительные доказательные данные эффективности системной аллотрансплантации, как наиболее технологически простого пути введения клеток, в комплексе лечебно-профилактических мероприятий на этапе послеоперационной реабилитации пациентов с этим тяжелым страданием.

Исходя из вышеизложенного, актуальной задачей современного этапа развития проблемы хирургического лечения больных циррозом печени и портальной гипертензией является разработка эффективной комплексной программы послеоперационной реабилитации пациентов с ЦП и ПГ.

Цель работы: Оптимизация и улучшение результатов послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипергензией.

Задачи исследования.

1. Разработать принципы и систематизировать технологию послеоперационной реабилитации больных.

2. Провести стандартизацию выделенной гстерокультуры печеночных клеток и дать экспериментальное обоснование системной клеточной аллотрансплантации.

3. Провести клиническую оценку эффективности системной псрссадки клеток в комплексе лечебно-профилактических мероприятий в ходе послеоперационной реабилитации больных.

4. Изучить некоторые механизмы лечебного эффекта системной пересадки стволовых и прогениторных печеночных клеток.

Научная новизна.

• Проведена оптимизация комплекса лечебно-профилактических мер и систематизация основных направлений послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией.

• Впервые дана антигенная характеристика и проведена стандартизация выделенной гетерокультуры печеночных клеток.

■ Впервые установлена способность определенных субпопуляций выделенной гетерокультуры клеток транслоцироваться к печени, фиксироваться в ней и синтезировать альбумин.

• Впервые получена картина цитокинового профиля в сыворотке крови в динамике после системной пересадки выделенной гетерокультуры стволовых и прогениторных печеночных клеток.

• Впервые проведена клиническая оценка эффективности системной пересадки стволовых и прогениторных печеночных клеток в комплексе лечебно-профилактических мероприятий в послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией.

Практическая значимость работы.

• Разработана и внедрена в практику оптимальная схема послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией.

• Разработан перспективный и безопасный метод компенсации хронической печеночной недостаточности путем миниинвазивной системной пересадки стволовых и прогениторных печеночных клеток, который может быть рекомендован к расширенной апробации в специализированных клиниках. Реализация результатов работы.

Разработанная система послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией внедрена в клиническую практику в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии (рук. - проф. А. Г. Шерцингер) Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН (дир. - докг. мед. наук, профессор C.JI. Дземешкевич) на базе ГУ ГКБ №20 (глав, врач JI. Л. Тутанцев). Апробация работы. Основные положения работы доложены:

• на VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России, посвященного 40-летию со дня основания ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 20-23 марта 2007 г.);

• на VIII съезде Научного общества Гастроэнтерологов России (Москва, 7 марта, 2008 г.);

• на XIIII Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 17 марта, 2009 г.);

• на научном семинаре «Новые технологии восстановительной медицины и концепции развития аппаратного обеспечения» (Москва, 5 марта, 2008 г.) Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 2 из них в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Материал диссертационной работы изложен на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирован 44 рисунками, 14 таблицами. В список литературы включены 234 источника, из них 109 отечественных и 125 иностранных авторов. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методик исследования, главы, в которой изложены результаты исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Работа выполнена в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии (руководитель проф. А. Г. Шерцингер) Учреждения Российской академии медицинских наук Российского Научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН (директор - д. м. н., профессор, С. Л. Дземешкевич) на базе ГУ городской клинической больницы № 20 (главный врач Л. Л. Тутанцев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений.

В основу данной работы легли результаты обследования, лечения и наблюдения 63 больных ЦП и ПГ, находившихся на лечении в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН на базе ГУ ГКБ№20 за период с 2005 по 2008 год. Все пациенты были разделены на две группы (рис. 1).

[ , ■ Всего

V ' " .пЗ пациента ' - 1

■ КрЬрОЛЬНУй группа I ' | | . . ^ РсЖ^иИ Грмта П |

Рис.1. Распределение исследуемых больных по группам. Контрольную группу составили 30 оперированных больных с ЦП и ПГ, которым в послеоперационном периоде проводились стандартные реабилитационные меры и, при этом, не производилась пересадка клеток. Основную группу составили 33 пациента, которым с целью послеоперационной реабилитации на фоне стандартной консервативной симптоматической терапии была произведена АСПК путем системного внутривенного введения клеток.

Показания к АСПК определялись, прежде всего, наличием признаков хронической гепато-целлюлярной недостаточности и активности процесса в печени. Критерием включения пациентов в контрольную группу являлся отказ от выполнения АСПК при наличии показаний к ее проведению.

К стандартным мерам послеоперационной реабилитации мы относим:

- физикальный и лабораторный контроль;

- эндоскопический и ультразвуковой контроль;

- дието- и медикаментозная симптоматическая терапия;

-а также, при необходимости выполнение эндоскопических и рентген-эндоваскулярных миниинвазивных вмешательств.

Медикаментозная терапия заключалась в назначении, в зависимости от клинической ситуации, различных лекарственных средств: диуретиков, актацидов, (5-блокаторов, ингибиторов желудочной секреции, препаратов, способствующих регрессии печеночной энцефалопатии (гепа-мерц, дюфалак), альбумина и др. Гормонотерапия у исследуемых больных не применялась.

Исследуемые группы больных были репрезентативны по полу, возрасту, этиологическому признаку и тяжести течения заболевания, оцениваемой на основании критериев Чайлда-Пью (рис. 2).

А) Б)

Рис. 2. Распределение больных по критериям Чайлда-Пью в контрольной (А) и основной (Б) группах Распределение различных видов хирургических вмешательств в исследуемых группах больных (таблица 1) свидетельствует об их репрезентативности, как по объему, гак и по количеству выполненных оперативных пособий.

Таблица 1

Характеристика методов операций

Виды хирургических вмешательств

Полостные Малоинвазивные Прочие

Группы вмешательства вмешательства Всего

ПКШ Прошивание ВРВПЖ Эндоскопические Рентгенэндо-васкулярные Грыжесечение

Контрольная 1 16 10 3 - 30

Основная 3 15 8 5 2 33

Характеристика методов исследований.

Наблюдение за состоянием пациентов проводилось на протяжении всего периода исследования: перед АСПК, а также, через месяц, 3 и в последующем каждые 3 месяца Все больные проходили полное клиническое обследование, включающее физикальный осмотр и дополнительные лабораторно-инструментальные исследования. Отдаленные результаты лечения больных изучены в сроки до 3 лет.

Критерии оценки эффективности послеоперационной реабилитации

Оценка эффективности АСПК проводилась на основании анализа динамики основных клинических синдромов заболевания и результатов дополнительных методов исследования.

Основные синдромы заболевания:

• гепато-церебральный;

• желтуха;

• цитолитический;

• гипокоагуляционный;

• асцитический.

Мы выделяли 3 возможных результата послеоперационной реабилитации: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Хороший результат характеризовался улучшением или полным исчезновением основных клинических синдромов заболевания, нормализацией лабораторных показателей и достижением компенсации заболевания с переходом пациента в вышестоящий функциональный класс по Чайлду-Пью. Для пациентов класса «А» - сохранение состояния компенсации и ремиссии заболевания в срок не менее одного года.

Удовлетворительный результат характеризовался уменьшением проявлений основных клинических синдромов заболевания, улучшением лабораторных

показателей и стабилизацией состояния больных без перехода в вышестоящий функциональный класс.

Неудовлетворительный результат характеризовался отсутствием положительных сдвигов в клиническом течении заболевания, прогрессированием печеночной недостаточности или наступлением летального исхода.

АПСК осуществлялась в различные периоды после операций от двух недель до трех месяцев, после клинически и эндоскопически подтвержденного устранения угрозы пищеводно-желудочного кровотечения.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли на компьютере Genuine Intel ® 1660 MHz с использованием пакета «EXCEL». Полученные количественные данные обрабатывались непараметрическими и параметрическими методами статистического анализа. Для выявления достоверных различий между сравниваемыми величинами в связанных группах использовали критерий Т (парный критерий Вилкоксона); в несвязанных группах использовался точный критерий Фишера Параметрический метод - t-критерий -критерий Стьюдента применялся для оценки достоверности в связанных группах.

Этико-правовые нормы и методика трансплантации клеток

В основу применения АСПК в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского на базе ГУ ГКБ №20 РАМН положены правовые и этические принципы, определенные международными, Европейскими и Российскими документами:

1) Всеобщей декларацией прав человека (1948);

2) Международной конвенцией гражданских и политических прав (1966);

3) Европейской конвенцией по защите прав и достоинств человека в связи с достижениями биологии и медицины (1977);

4) Законом РФ «Об охране здоровья населения Российской Федерации»;

5) Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека (1992);

6) Этическим кодексом Российского врача (1994);

7) Кодексом врачебной этики (1997);

и

8)0траслевой программой «Новые клеточные технологии - медицине» (2002);

9) Приказом МЗ РФ от 29.08.2001 № 345 «О создании Экспертного Совета по рассмотрению научных исследований в области развития клеточных технологий и внедрению их в практическое здравоохранение»;

10) Приказом от 25 июля 2003 года№ 325 «О развитии клеточных технологий в Российской Федерации».

Данная работа является частью общей программы исследований по клеточным технологиям, проводимой в РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН и утвержденной на Ученом Совете (21 ноября 2005 года, протокол Ученого Совета №10). Она осуществлялась на основании договора о сотрудничестве между РНЦХ РАМН и Научным центром акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН (2003 год) и решения Этического комитета РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского.

У всех пациентов брали информированное согласие на проведение всех действий, связанных с АСПК. К каждому клеточному трансплантанту был приложен сертификат, характеризующий качество используемого материала.

АСПК проводилась путем системного введения клеток, что подразумевает внутривенное введение взвеси печеночных клеток в любые периферические или центральные вены. Предпочтение отдавалось введению в центральные вены, что связано с отсутствием повреждающего механического фактора при введении клеток через инъекционные иглы малого диаметра. В случае отказа больного от катетеризации центральной вены введение клеток осуществлялось через периферические вены посредством толстой (более 1 мм) иглы. В асептических условиях производилась катетеризация периферической (чаще кубитальной) или центральной (подключичной или яремной) вены, через которые осуществлялось медленное введение 250-300 млн. смешанной популяции клеток, из которых 40% составляли бипотентные и мезенхимальные стволовые клетки печени, а остальную часть представляли прогениторные клетки, включая гепатобласты.

Биологическая характеристика клеточного материала В качестве источника донорских клеток служила нечеиь нежизнеспособных плодов человека, полученных от женщин, искусственно прерывающих беременность по строгим медицинским показаниям в сроках гестации 10 -11 недель. Забор печени, выделение клеток и тестирование материала производилось в отделении иммунологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН (директор - акад. РАМН, проф. Г.Т.Сухих).

Для получения донорских клеток использовались только те плоды, сыворотка крови которых, а также сыворотка крови матери давали отрицательные результаты при тестировании на ВИЧ, сифилис, гепатиты «В» и «С», цитомегаловирус, вирус простого герпеса и внутриклеточных бактерий (хламидии, микоплазма, уреаплазма, токсоплазма).

Периодический контроль основных параметров, характеризующих клеточный трансплантат, подтверждение постоянства его количественного и качественного состава являлись основой стандартизации биотрансплантата и важным условием в оценке результатов экспериментальных и клинических исследований.

Используемый клеточный трансплантат был охарактеризован и стандартизирован по ряду признаков:

1) по количеству клеток;

2) по качественному составу культуры клеток;

3) по уровню жизнеспособности клеток;

4) по уровню апоптоза;

Трансплантируемый материал был представлен гетерокультурой клеток: паренхиматозными или собственно печеночными бипотентными и мезенхимальными стволовыми клетками, а также прогениторными печеночными клетками (молодыми клетками-предшественниками) с различной степенью дифференциации. На основе методов проточной цитофлуометрии и иммуногистохимии с помощью моноклональных антител проведена характеристика клеточного трансплантанта (таблица 2).

13

Таблица 2

Характеристика клеточного трансплантата

Антигены I Результаты

С'Д ! пр.мжигельиыи (-1

СД29 \ положшельпый (-')

СД 44 ! положительный (->)

ОД 90 ! ПОЛОЖИ |1М1>|1],ГЙ (1)

СД 117 | положительный (-)

Альбумин | по.чожикмьный (-)

н-фоюпрогсин ] 110.10 А И 1С II.Ш.1Й (•}

На представленной таблице видно, что кроме определенных субпопуляций стволовых клеток в гетерокультуре выявлено наличие субпопуляций прогениторных клеток (гепатобластов), способных выполнять определенные печеночные функции, в частности, вырабатывать альбумин и а-фетопротеин.

Жизнеспособность клеток оценивалась на основе известного метода исследования с трипановым синим. Жизнеспособность в культуре клеток колебалась в пределах 90-95%. Уровень апоптоза в клеточном трансплантате, определявшийся с помощью методов иммуноферментного анализа, составил 1,5%.

Экспериментальное обоснование метода системной аллотрансплантации стволовых и прогениторных печеночных клеток.

Целью проводимой экспериментальной работы стало обоснование применения метода системной аллотрансплантации выделенной гетерокультуры клеток путем изучения способности миграции клеток к печени и выполнения определенных специализированных функций.

Для достижения этой цели была поставлена задача:

- с помощью моноклональных антител с использованием методов гистохимии провести детекцию образования человеческого альбумина в ткани печени

экспериментального животного при системном введении выделенной гетерокультуры человеческих стволовых и прогениторных печеночных клеток.

В настоящем изложении представлен фрагмент экспериментальной работы, проведенной в лаборатории иммунологии НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии под руководством академика РАМН Г.Т. Сухих.

Эксперимент проведен на 30 половозрелых беспородных белых крысах-самцах средней массой 200 г, содержавшихся в стандартных условиях вивария при 18-20°С на смешанном рационе питания со свободным доступом к воде. Всего было произведено 6 серий экспериментов по 5 животных в каждой из серий.

Сущность эксперимента заключалась в проведении подготовительного этапа, на котором проводилось культивирование выделенных из фетальной печени клеток, их селекция с последующей характеризацией и подготовкой клеточного препарата для системного введения животным, которое осуществлялось в периферическую (хвостовую) вену.

Результаты эксперимента. У всех животных в каждой из серий в ходе иммуногистохимических исследований с помощью маркера (моноклональных антител к человеческому альбумину) осуществлялась детекция человеческого альбумина в ткани печени исследуемых крыс в сроки через неделю и через месяц после ксенотрансплантации.

Таким образом, было установлено, что выделенные клетки способны транслоцироваться к печени, фиксироваться в ней и проявлять определенную функциональную активность, синтезируя альбумин.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ послеоперационного ведения больных контрольной и основной групп позволил выделить 2 основных принципа, на которых следует строить всю лечебно-профилактическую программу реабилитации пациентов с ЦП и ПГ.

Первый принцип связан с необходимостью проведения обязательного индивидуализированного клинического мониторинга. Частота мониторирования зависит от характера течения заболевания и результатов проведенных исследований. Второй принцип связан с необходимостью построения прогноза, основанного на результатах обследования, и проведения своевременных лечебно-профилактических мероприятий, способных предвосхитить развитие осложнений в послеоперационном периоде.

Клинический мониторинг должен проходить по следующим направлениям:

1) контроль основных проявлений портальной гипертензии;

2) контроль основных проявлений, характеризующих прогрессирование

печеночной недостаточности;

3) контроль основных проявлений активности процесса в печени.

Контроль основных проявлений портальной гипертензии заключается в

оценке следующих критериев:

1) степени варикозного расширения вен и состояния слизистой пищевода и желудка с оценкой угрозы рецидива пищеводно-желудочного кровотечения по данным эндоскопического исследования;

2) характера спленомегалии и тяжести «гиперспленизма»;

3) проходимости сплено-портальной оси и уровня воротного кровотока.

Примененная тактика мониторинга за состоянием вен пищевода и желудка

позволила у 26 больных (в 41 % случаев) в контролируемом периоде послеоперационной реабилитации избежать пищеводно-желудочного кровотечения. «Гиперспленизм», не сопровождающийся сколь-нибудь серьезными нарушениями гемостаза, не требует принятия каких-либо лечебно-профилактических мер. В то же время «гиперспленизм», сопровождающийся

16

геморрагическим синдромом, требует обсуждения в отношении возможного применения рентген-эндоваскулярной эмболизации селезеночной артерии. Показанием для проведения этой процедуры в нашем исследовании явилось сочетание резистентного асцита и «гиперспленического синдрома».

В группах больных, входящих в наше исследование, рентген-эндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии была применена в послеоперационном периоде у 7 больных: у 3 в контрольной группе и у 4 в основной группе. У 2 больных в контрольной группе и у 4 в основной группе отмечен положительный эффект, заключающийся в регрессии асцита и позволивший улучшить результаты послеоперационной реабилитации больных.

Контроль проходимости сплено-портальной оси и уровня воротного кровотока представляет собой важную часть послеоперационного мониторинга по двум аспектам:

а) в связи с неизбежной редукцией воротного кровотока после операций порто-кавального шунтирования;

б) в связи с возможностью развития у части больных в послеоперационном периоде тромбоза сосудов портального бассейна.

Главными осложнениями в этой клинической ситуации могут стать прогрессирование ХПДН и энцефалопатии, а в некоторых наблюдениях - развитие резистентного асцита и рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений. Анализ результатов мониторинга основных проявлений, характеризующих прогрессирование ХГЦН и активности процесса в печени в контрольной группе больных, проводился нами в сравнении с применением системной АСПК в основной группе пациентов на основе изучения динамики ведущих клинических синдромов заболевания. Результаты статистических данных, касающиеся динамики основных клинических синдромов в течение года наблюдения за пациентами контрольной и основной групп, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Частота основных клинических синдромов в группах наблюдения

Синдромы В исходе Через 6 мес

Контрольная Основная Контрольная Основная

Абс./(%) Абс./(%) Абс./(%) АбсУ(%)

Гепато-церебральный 14/(47%) 16/(48%) 7/(26%) 5/(15%)

Желтушный 12/(40%) 14/(42%) 13/(48%) 4/(12%)

Цитолитический 22/(73%) 26/(79%) 18/(67%) 8/(24%)

Гипокоагуляционный 23/(77%) 27/(81%) 18/(67%) 15/(46%)

Асцитический 25/(83%) 29/(88%) 18/(67%) 10/(30%)

Число больных п=30 п=33 п=27 п=33

Хотя в исходе клинические синдромы заболевания в обеих группах больных чаще всего проявлялись в умеренной и, реже, в средне-тяжелой форме, тем не менее, достаточно высокая их частота свидетельствует о значительных сложностях, которые стоят перед клиницистом в отношении решения реабилитационных проблем в послеоперационном периоде.

При анализе динамики асцита различной степени выраженности, в обеих группах больных мы отметили достоверно более выраженное снижение частоты и тяжести течения этого синдрома в основной группе по сравнению с клиническими проявлениями в контрольной группе (р<0,05). Эти данные коррелировали с изменениями сывороточного альбумина в обеих группах больных (таблица 4).

Таблица 4

Динамика альбумина в различные сроки наблюдения

Группы Альбумин (г\л)

Исход Через 3 мес Через 6 мес Через 12 мес

Контрольная 29,2±3,4 27,7±2,4 29,6±2,2 31,6±1,9

Основная 27,5±2,7 36,6±6,1 42,6 ±2,1 39,4±1,7

Различия достоверны по сравнению с исходом по критерию-Т при р<0,05.

Аналогичные, статистически достоверные, результаты были получены при

анализе динамики цитолитического, гипокоагуляционного, желтушного и гепато-

церебрального синдромов, что отразилось на изменении такого важного

18

интегрального показателя как функциональный класс пациентов контрольной и основной клинических групп. Мы не отметили существенных изменений в распределении больных по тяжести течения заболевания в течение года наблюдения за пациентами контрольной группы в отличии от пациентов основной группы (рис. 4).

исход 8 месяцев 12 месяцев

■ Класс А ЕЗ Класс В □ Классе

Рис. 4. Распределение больных по критериям Чайлда-Пью в группах.

Таким образом, в основной группе был достигнут более высокий уровень компенсации ХГЦН, подтвержденный изменением функционального класса больных. Максимальные изменения в основной группе происходили к 6 месяцам наблюдения. К этому времени у 16 (48,5%) пациентов был отмечен положительный результат, заключавшийся в переходе в вышестоящий функциональный класс, в то время как в контрольной группе положительный результат отмечен только у 1 (3,7%) больного.

Анализируя выживаемость больных в послеоперационном периоде, мы установили, что в течение первого года наблюдения в контрольной группе больных умерло 5 (16,7%) пациентов, а в основной группе умер лишь 1 (3%) пациент. Главной причиной летальных исходов стала прогрессирующая ГЦН. В целом, за 3 года наблюдения в контрольной группе умерло 7 (23%) пациентов, а в основной 2 (6%) больных, что представлено на актуарной кривой выживаемости (рис. 5). Как видно из полученных данных, трехлетняя выживаемость в основной группе на 17% выше, чем в контрольной группе.

Рис. 5. Актуарная кривая трехлетней выживаемости в исследуемых группах. Нами установлено, что в контрольной группе к 6 месяцам наблюдения хороший результат отмечен у 17 (56,7%) больных, удовлетворительный - у 8 (26,6%), а неудовлетворительный - у 5 (16,7%) пациентов, при этом в основной группе больных хороший результат был установлен у 27 (81,8%) больных, а удовлетворительный - у 6 (18,2%) пациентов. Неудовлетворительных результатов реабилитации к данному сроку не отмечено.

Механизмы клинических эффектов клеточной терапии При исследовании персистенции вирусов в основной группе больных выявлены интересные результаты. У трех больных основной группы к 6 месяцам наблюдения мы не обнаружили маркеров вируса гепатита «С», а у 6 отмечено значительное и стойкое снижение вирусной активности.

Наиболее выраженные эффекты наблюдались в течение первых 6 месяцев после АСПК у пациентов с генотипами За и 36. При этом ни у одного из пациентов с вирусом гепатита «С» с генотипом 16 не отмечено снижения вирусной нагрузки, а кратковременное и незначительное снижение репликации было выявлено у 4 из 5 пациентов с данным генотипом. В отличие от пациентов основной группы ни у одного из больных контрольной группы с выявленными положительными маркерами к антигенам гепатита «С» не отмечалось сколь-нибудь существенного снижения уровня репликации. Снижение вирусной нагрузки под влиянием клеточной терапии может играть определенную роль в

улучшении результатов послеоперационной реабилитации, однако, полученный в ряде наблюдений противовирусный эффект требует дальнейших исследований.

Другим возможным механизмом клинического эффекта клеточной терапии могут быть изменения в спектре цитокинов. Наиболее важной тенденцией, является снижение уровней провоспалительных цитокинов (1Ь-1, 1Ь-4, 1Ь-6) и ТСР-Р, контролирующего процессы фиброгенеза в печени, в сочетании с повышением уровней противовоспалительных цитокинов (1Ь-10, НйР и у-1Р). Большой интерес представляет достоверное, более чем 10-кратное, повышение индекса у-1Р/ 1Ь-4, с 3,7±0,7 до 45±12, который, по литературным данным, является показателем иммуномодуляции в организме и коррелирует с положительными результатами противовирусной терапии.

По нашему мнению, основой положительной клинической динамики в основной группе больных является улучшение морфо-функционалыюго состояния печени, регистрируемое на основании результатов гистологических исследований. Из 6 больных основной группы, которым была выполнена пункционная биопсия печени, у 5 отмечена существенная положительная динамика, заключавшаяся в уменьшении лимфоидно-клеточной инфильтрации и воспалительной активности в паренхиме и строме печени, уменьшении дегенеративно-дистрофических изменений гепатоцитов и улучшении цитоархитектоники.

В заключение, следует сказать, что постулируемые нами принципы послеоперационной реабилитации, требуют строгого соблюдения при курации больных с ЦП и ПГ. Главными направлениями послеоперационной реабилитации являются основные клинические проявления портальной гипертензии, печеночной недостаточности и активности процесса в печени. Проведенный нами клинический анализ позволяет обратить внимание на возможность улучшения результатов послеоперационной реабилитации при включении в систему лечебно-профилактических мероприятий, метода системной пересадки стандартизованной гетерокультуры стволовых и прогениторных печеночных клеток.

выводы

1. Послеоперационная реабилитация больных циррозом печени и портальной гипертензией должна основываться на принципах динамического мониторинга и своевременного применения лечебно-профилактических мероприятий. Мониторирование клинического статуса должно проводиться путем индивидуализированного контроля за основными проявлениями портальной гипертензии, печеночной недостаточности и активности процесса в печени.

2. Выделена, охарактеризована и стандартизирована гетерокультура стволовых и прогениторных печеночных клеток. В условиях эксперимента на модели системной ксенотрансплантации установлена способность клеток транслоцироваться к печени, фиксироваться в ней и продуцировать человеческий альбумин.

3. Системная аллотрансплантация стволовых и прогениторных печеночных клеток является перспективным и безопасным методом послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензии в комплексе проводимых лечебно-профилактических мер. Пересадка выделенной гетерокулыуры клеток способствует снижению частоты и тяжести клинических проявлений хронической печеночной недостаточности и активности процесса в печени, способствуя, таким образом, увеличению количества хороших исходов с 56,7% в контрольной группе до 81,8% в основной группе больных к 6 месяцам наблюдения и с 26,7% до 42,4% к годичному периоду реабилитации.

4. В механизмах лечебного эффекта аллотрансплантации стволовых и прогениторных клеток печени ведущую роль играет улучшение морфо-функционалыюго состояния печени, которое заключается в уменьшении активности воспалительного процесса в печени и дегенеративно-дистрофических изменений гепатоцитов, которые могут быть опосредованы влияниями в изменении спектра некоторых про- и противовоспалительных цитокинов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Системная аллотрансплантация стволовых и прогениторных печеночных клеток может использоваться как самостоятельный метод компенсации хронической печеночной недостаточности или в составе комплекса мероприятий по профилактике и лечению осложнений в ходе послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией.

Устранение угрозы пищеводно-жслудочного кровотечения является одним из важных условий, предшествующих системной клеточной терапии, хотя это условие не является абсолютным. Устранение угрозы пищеводно-желудочного кровотечения в послеоперационном периоде может осуществляться любым способом, соответствующим тяжести течения заболевания: эндоскопическим, рентгенэндоваскулярным или их сочетанием.

Техническая простота и отсутствие посттрансплантационных осложнений позволяют проводить системную клеточную терапию при тяжелых декомпенсированных формах течения заболевания, хотя более целесообразно и предпочтительно использовать этот метод лечения на более компенсированных стадиях развития болезни и более ранних этапах послеоперационной реабилитации пациентов. Для оценки эффективности трансплантации клеток следует использовать комплекс различных критериев: динамику клинических синдромов заболевания и лабораторных показателей, данные сцинтиграфии и морфологического исследования печени. При недостаточной эффективности процедуры трансплантации клеток необходимы повторные ее сеансы. Предпочтительно соотносить частоту и интервалы повторных пересадок в зависимости от тяжести течения заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клеточные технологии в лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией. Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. 2008 г. Сборник тезисов. С-17. Г. В. Манукьян, А.К. Ерамишанцев,

Г. Т. Сухих, Р. А. Мусин, JI. Р. Амбарцумян.

2. Патоненез, лечение и профилактика осложнений у больных циррозом печени и портальной гипертензией. Анналы РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН. 2007 г. С- 132. Г. В. Манукьян, А. Г. Шерцингер, JI. Р. Амбарцумян.

3. Клеточные технологии в проблеме реабилитации больных циррозом печени. Научный семинар. Новые технологии восстановительной медицины и концепции развития аппаратного обеспечения. 2008 г. Сборник тезисов. С - 53-54.

Г. В. Манукьян, А. К. Ерамишанцев, Г. Т. Сухих, Р. А. Мусин, JI. Р. Амбарцумян.

4. Внутриорганная аллотрансплантация стволовых и прогениторных клеток при лечении больных циррозом печени и портальной гипертензии. Анналы хирургической гепатологии. 2007 г, №2. С.31-37. Г. В. Манукьян, Г. Т. Сухих, А.К. Ерамишанцев, Р. А. Мусин, JI Р. Амбарцумян.

5. Печеночная недостаточность и осложнения хирургического лечения у больных циррозом печени и портальной гипертензии. Анналы хирургической гепатологии. Приложение - 2009,- №14. С.15-16. Г. В. Манукьян, JI. Р. Амбарцумян.

6. Технология внутриорганной аллотрансплантации стволовых и прогениторных печеночных клеток в лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией VII съезд Научного общества Гастроэнтерологов России, посвященный 40-летию со дня основания ЦНИИ гастроэнтерологии,- 2007. Сборник тезисов. С.50-51. Г. В. Манукьян, Л. Р. Амбарцумян.

7. Семилетний опыт аллотрансплантации стволовых и прогениторных печеночных клеток у больных циррозом печени и портальной гипертензией. VIII съезд Научного общества Гастроэнтерологов России.-2008.- Сборник тезисов. С.51-52. Г. В. Манукьян, Л. Р. Амбарцумян.

Подписано в печать: 14.05.2009

Заказ № 2143 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 vww.autoreferat.ru

Эффективная реабилитация в послеоперационном периоде является важной составной частью общей проблемы улучшения результатов

I , I! , > - < хирургического лечения больных циррозом печени и портальной гипертензией. В течение последних двух десятилетий проведена большая работа по улучшению результатов предоперационной подготовки и оптимизации хирургической тактики, в отношении выбора соответствующего объема операции и технологических аспектов их выполнения, которые обеспечили определенный, более высокий уровень послеоперационной реабилитации этих больных.

Несмотря на достигнутые успехи, остается много нерешенных вопросов, касающихся дальнейшего снижения частоты развития и тяжести течения специфических для этой группы больных послеоперационных осложнений, достижения^ длительной компенсации хронической печеночной \ „ ' ' недостаточности, улучшения показателей выживаемости, качества жизни больных и прогноза заболевания в целом.

Используемые методы поддерживающего лечения, остающиеся до настоящего времени ведущими в послеоперационном периоде, тем не менее, оказываются недостаточно эффективными в реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией и не могут удовлетворять потребности клиницистов на современном этапе.

Важным аспектом совершенствования методов лечения и профилактики в послеоперационном периоде является систематизация существующих методов, а также, разработка основных принципов и направлений, по которым должна строиться программа реабилитации.,,

Актуальной проблемой является поиск новых, более эффективных и патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения послеоперационных осложнений. В этом отношении большой интерес представляет изучение возможностей клеточных технологий, получивших бурное развитие в течение последних лет.

Важнейшей1 концептуальной задачей является разработка и обеспечение ^ I / - * Ч » больных с хронической } печеночной недостаточностью клеточными технологиями для получения клинических результатов, которые остаются недостижимыми при использовании существующих методов лечения.

Ранее были выполнены работы по клинической характеристике и сравнительной оценке различных способов внутри органной (печень, селезенка) аллотрансплантации стволовых и прогениторных печеночных клеток, в которых пересадка клеток осуществлялась в ходе полостной операции или рентгенэндоваскулярно. Данные технологии являются инвазивными и не могут быть применимы у всех больных циррозом печени и портальной^ гипертензией. Поэтому возникла задача разработки технически простой.и неинвазивной методики пересадки, что позволило бы осуществить ее, выполнение у тяжелых; дркомпенсированных пациентов а также, в амбулаторных условиях.

Важной составной частью этой проблемы является выбор перспективных донорских клеток, исследование . их свойств, стандартизация и экспериментальное обоснование клинического применения.

Несмотря на имеющийся определенный небольшой опыт клинического применения клеточных технологий у больных с циррозом печени, до настоящего времени отсутствуют какие-либо убедительные доказательные данные эффективности системной аллотрансплантации, как наиболее технологически простого пути введения клеток, в комплексе лечебно-профилактических мероприятий на этапе послеоперационной реабилитации г пациентов с этим тяжелом Гс-гр аханием. Исходя из вышеизложенного, актуальной задачей современного этапа развития проблемы хирургического лечения больных циррозом печени и портальной гипертензией является разработка эффективной комплексной программы послеоперационной реабилитации пациентов с этим тяжелым заболеванием.

Цель работы: Оптимизация и улучшение результатов послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией.

Задачи исследования

1. Разработать принципы и систематизировать технологию послеоперационной реабилитации больных.

2. Провести стандартизацию выделенной гетерокультуры печеночных клеток и дать эксперимёнтальное обоснование системной клеточной, аллотрансплантации.

3. Провести клиническую оценку эффективности системной пересадки клеток в- комплексе лечебно-профилактических мероприятий в ходе послеоперационной реабилитации больных.

4. Изучить некоторые . механизмы лечебного эффекта системной пересадки стволовых и, прогениторных печеночных клеток.

Научная новизна

• Проведена оптимизация комплекса лечебно-профилактических мер и систематизация основных направлений, послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией.

• Впервые дана антигенная характеристика и проведена стандартизация выделенной гетерокультуры печеночных клеток.

• Впервые установлена способность определенных субпопуляций выделенной гетерокультуры клеток транслоцироваться к печени:, фиксироваться в ней и синтезировать альбумин.

• Впервые получена картина цииокинового профиля в сыворотке крови в динамике после 'системной пересадки выделенной гетерокультуры стволовых и прогениторных печеночных клеток.

• Впервые проведена клиническая оценка эффективности системной пересадки стволовых и прогениторных печеночных клеток в комплексе лечебно-профилактических мероприятий в послеоперационной реабилитации больных циррозом печении портальной гипертензией.

Практическая ценность работы

• Разработана и внедрена в практику оптимальная схема послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией. ы J

• Разработан перспективный - и < безопасный метод компенсации хронической печеночной недостаточности путем миниинвазивной системной пересадки стволовых и прогениторных печеночных клеток, который может быть рекомендован к расширенной апробации в специализированных клиниках.

Внедрение в практику

Разработанная система послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией внедрена в клиническую практику в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии (рук. -проф. А. Г. Шерцингер) Учреждения Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН (дир. - докт. мед. наук, профессор СЛ. Дземешкевич) на базе rycpG>N«20 ( глав, врач JI. JL Тутанцев). Апробация работы

Основные положения работы доложены:

• на VII съезде Научного общества Гастроэнтерологов России, посвященного 40-летию со дня основания ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 20-23 марта 2007 г.);

• на VIII съезде Научного общества Гастроэнтерологов России (Москва, 7 марта, 2008 г.);

• на ХИН Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 17 марта, 2009 г.);

• на научном семинаре «Новые технологии восстановительной i» ' i > * медицины и концеЬцйй развития5 аппаратного обеспечения» (Москва, 5 марта, 2008 г.),

• Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 2 из которых — в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Материал диссертационной работы изложен на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирован 44 рисунками, 14 таблицами. В список литературы включены 234 источника, из них 109 отечественных и 125 иностранных авторов.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методик исследования, главы, в которой изложены результаты исследований, обсуждения результатов, выводов,! практических рекомендаций и списка использованной литературы: * й ' 1>

118 ВЫВОДЫ

1. Послеоперационная реабилитация больных циррозом печени и портальной гипертензией должна основываться на принципах динамического мониторинга и своевременного применения лечебно-профилактических мероприятий. Мониторирование клинического статуса должно проводиться путем индивидуализированного контроля за основными проявлениями портальной гипертензии, печеночной недостаточности и активности

1 5 процесса в печени.

2. Выделена, охарактеризована и стандартизирована гетерокультура стволовых и прогепиторных печеночных клеток. В условиях эксперимента на модели системной ксенотрансплантации установлена способность клеток транслоцироваться к печени, фиксироваться в ней и продуцировать человеческий альбумин.

3. Системная аллотрансплантация стволовых и прогениторных печеночных клеток является перспективным и безопасным методом послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензии в комплексе проводимых лечебно-профилактических мер. Пересадка выделенной гетерокудьтуры клеток способствует снижению частоты и тяжести клинических проявлений хронической печеночной недостаточности и активности процесса в печени, способствуя, таким образом, увеличению количества хороших исходов с 56,7% в контрольной группе до 81,8% в основной группе больных к 6 месяцам наблюдения и с 26,7% до 42,4% к годичному периоду реабилитации.

4. В механизмах лечебного эффектам аллотрансплантации стволовых и прогениторных клеток печени ведущую роль играет улучшение морфо-функционального состояния печени, которое заключается в уменьшении активности воспалительного процесса в печени и дегенеративно-дистрофических изменений гепатоцитов, которые могут быть опосредованы влияниями в изменении спектра некоторых про- и противовоспалительных цитокинов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Системная аллотрансплантация стволовых и прогениторных печеночных клеток может использоваться как самостоятельный метод компенсации хронической печеночной недостаточности или в составе комплекса мероприятий: по профилактике и лечению осложнений в. ходе послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией. Устранение угрозы ' пжцеводно-желудочного • кровотечения является одним из важных условий, предшествующих системной! клеточной терапии, хотя это условие не является абсолютным. Устранение угрозы; пищеводно-желудочного кровотечения в послеоперационном, периоде- может осуществляться любым способом, соответствующим тяжести течения заболевания: эндоскопическим; рентген-эндоваскулярным или их сочетанием. • Техническая: простота: и отсутствие посттрансплантационных осложнений позволяют проводить системную клеточную терапию при тяжелых декомпенсированных формах течения: заболевания, хотя более целесообразно: и предпочтительно использовать этот г' метод лечения на; болеё компенсированных стадиях развития болезни и более ранних этапах послеоперационной реабилитации пациентов. . • : .:'••

Для оценки эффективности; трансплантации клеток следует использовать комплекс различных критериев: динамику клинических синдромов: заболевания и лабораторных показателей; данные сцинтиграфии и морфологического исследования печени.

При недостаточной' эффективности процедуры трансплантации клеток необходимы повторные ее* сеансы. Предпочтительно соотносить частоту и интервалы повторных пересадок в зависимостиют тяжедгитечения заболевания.

120