Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Система дифференцированного восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование

На правах рукописи

с';.;;;'

Кремнев Юрий Алексеевич

СИСТЕМА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПЕРЕНЕСШИХ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

14.00.06 - Кардиология

14.00.51 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Центральном военном клиническом санатории "Архангельское".

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Новоженов В.Г. доктор медицинских наук, профессор Замотаев Ю.Н.

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Симоненко В.Б.

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гасилин B.C.

доктор медицинских наук, профессор Клюжев В.М.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского.

с*

Защита состоится "_" 2002 г. в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д.215.009.02 в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу: г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан " "_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Белков С.А.

Г <"0. 3 D

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема ишемической болезни сердца по-прежнему актуальна для нашей страны. Прогресс в ее лечении за последние десятилетия, без сомнения, связан с развитием коронарной хирургии (В.И.Бураковский, 1985, Г.И. Кассирский, 1989, 1995, М.Дебейки, 1998, Л.А.Бокерия, 1999, R.E.Clark, 1996, R.G.Favoloro, 1998, D.L.Hare, S.J.Bunker, 1999). Между тем, анализ текущих результатов восстановительного лечения свидетельствует, что некоторые аспекты послеоперационного реабилитационного процесса требует дальнейшего изучения и развития. Одной из серьезных причин, тормозящих решение данной проблемы, является отсутствие единого подхода к реабилитации кардиохирурги-ческих больных (Б.В.Шабалкин, 1987, Г.М. Соловьев, О.Ю.Шаенко, 1997, Г.В.Погосова, В.П.Зайцев, 2001) . Уже становится очевидным, что в послеоперационном периоде выявляются категории больных с различным потенциалом восстановления. Это требует порой нестандартных подходов к их реабилитации, поэтому дальнейшая разработка принципов лечения остается актуальной проблемой.

Не менее важным вопросом является совершенствование существующих методических и научно-практических рекомендаций, определяющих порядок реабилитации данной категории больных, так как действующие законодательные акты необоснованно часто признают оперированных пациентов инвалидами, что затрудняет их трудовую и социальную адаптацию. Выходом из этого положения может быть дальнейшее развитие общегосударственной системы физической, психологической и социально-трудовой реабилитации данной категории больных (В.М.Клюжев, В.Н.Яковлев, 1993, 1999, A.M. Щегольков, Л.М.Клячкин, 1998, 2001, Ю.Н.Замотаев, 2000, В.А.Косов, 2001).

По нашему мнению, успешная реализация этих вопросов тесно связана с созданием системы комплексной реабилитации с максимально индивидуализированными подходами, учитывающими особенности послеоперационного состояния пациентов. Однако, анализ данного вопроса свидетельствует об отсутствии подобных программ реабилитации для больных перенесших операцию АКШ. По нашему мнению, разработка таких программ невозможна без внедрения современных технологий, обеспечивающих высокий уровень реабилитационного лечения, оценки и прогноза качества восстановления здоровья в будущем.

Одной из важнейших задач в современных условиях является обоснование экономического эффекта в результате внедрения все более конкурентоспособных методов лечения больных ИБС. Совершенно очевидно, что будущее коронарного шунтирования во многом зависит от количественной демонстрации его успехов и приобретаемого качества жизни пациентов. Поэтому проблема восстановительного лечения больных,

перенесших операцию АКШ, остается актуальной и важной областью исследования.

Данные положения определяют актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки.

Цель исследования. Обоснование дифференцированной этапной реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, на основе комплексной оценки их психо-соматического состояния и критериев прогноза заболевания.

Задачи:

1. Исследовать динамику психо-соматического состояния больных в процессе проведения реабилитации, выявить особенности течения послеоперационного периода, обосновать подходы к индивидуализированной тактике лечения.

2. С использованием методов математического моделирования определить критерии прогноза восстановления состояния после хирургического вмешательства и на этой основе разработать алгоритмы лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с осложненным и неослож-ненным течением после операции АКШ.

3. Создать и внедрить в клиническую практику комплексную программу реабилитации больных, перенесших операцию АКШ, позволяющую осуществлять индивидуальное восстановительное лечение.

4. Исследовать эффективность различных моделей реабилитации и оценить клинико-функциональное и психологическое состояние больных в процессе их реализации.

5. Определить экономическую эффективность различных моделей реабилитационного лечения, обосновать пути снижения стоимости затрат за счет их внедрения.

Научная новизна

Результаты комплексного исследования психо-соматического состояния пациентов, перенесших АКШ, позволили значительно углубить понимание особенностей послеоперационного периода и тем самым расширить представление о закономерностях формирования восстановительных процессов у больных с осложненным и неосложненным течением болезни.

На основе методов математического моделирования разработаны для количественной оценки параметров функционального статуса больных, перенесших АКШ, интегральный прогностический индекс и номограммы, позволяющие определять степень восстановления состояния и осуществлять прогноз течения болезни на этапах реабилитации.

Предложены диагностические критерии отбора контингентов больных с различным потенциалом психо-соматического статуса, что позволяет унифицировать объем и темп реабилитационных воздействий в соответствии с состоянием больных.

С учетом выявленных закономерностей изменения клинико-функционалыюго и психологического состояния больных, перенесших АКШ, разработаны двух- и трехэтапные модели реабилитации, позволяющие оптимизировать восстановительное лечение.

Доказано, что внедрение системы реабилитации с использованием различных моделей обеспечивает снижение затрат на лечение и повышает рентабельность АКШ.

Практическая значимость работы

Внедрена в клиническую практику программа реабилитации больных ИБС после операции АКШ, представляющая собой систему, состоящую из двух моделей, обеспечивающих процесс дифференцированного проведения реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде и их реализацию на последующих этапах.

На основе математического моделирования разработаны интегральный прогностический индекс и номограммы, позволяющие определить индивидуальный прогноз восстановления функционального состояния пациента и выработать тактику адекватного восстановительного лечения.

Применение разработанных моделей реабилитации снижает затраты на реабилитационные мероприятия и обеспечивает получение соответствующего экономического эффекта. Для практической оценки рентабельности лечения предложен показатель "цена/прирост ИЛИ", позволяющий сравнить стоимость различных лечебных стратегий с определением их экономических затрат.

Результаты проведенного исследования легли в основу Руководства по реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основой системы восстановительного лечения больных после операции АКШ является принцип дифференциации контингентов больных с учетом лечебно-восстановительных характеристик и реабилитационных мероприятий, адекватных их функциональному состоянию.

2. Качество жизни больных после хирургического вмешательства определяется прогностически значимыми показателями психосоматического статуса и характером послеоперационных осложнений. Наиболее важными причинами его снижения являются низкая физическая толерантность, высокая степень эмоциональной дисфункции и длительный период осложнений.

3. Разработанный интегральный прогностический индекс позволяет получить комплексное представление о психо-соматическом состоянии больных после операции АКШ и контролировать эффективность реабилитации.

4. Реализация процесса реабилитации должна осуществляться на основе разработанных алгоритмов, определяющих тактику лечебно-восстановительных мероприятий, адекватных состоянию больных.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на совместном заседании кафедр медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения), терапии, кардиологии и военно-полевой (военно-морской) терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. Материалы диссертации доложены на итоговых научно-практических конференциях Центрального военного клинического санатория "Архангельское", г.Москва, (1998, 1999, 2000, 2001 гг.); Ш-ей и IV-ой Российских научных конференциях с международным участием "Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии", г. Москва, (1999, 2001 гг.); II-ом Российском национальном конгрессе кардиологов "Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения", г.Москва, 2001.

Публикации и реализация результатов работы

Практическая значимость настоящей работы подтверждается результатами, полученными в ходе исследования, и внедрением в клиническую практику лечения больных, перенесших операцию АКШ.

По теме диссертации опубликованы 42 печатные работы в центральных медицинских журналах и сборниках научно-практических конференций, в том числе 1 монография и Руководство по реабилитации.

Результаты исследований используются в практической деятельности Центрального военного клинического санатория "Архангельское", 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского, 52 Консультативно-диагностического центра МО РФ, а также в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 301 источник, из них 146 отечественных и 155 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Раздел 1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами проведен цикл взаимосвязанных исследований больных ИБС до и после перенесенной операции АКШ.

В исследование было включено 514 больных. На материале генеральной совокупности изучены клинические проявления ишемической болезни сердца с учетом особенностей личности и факторов риска в предоперационном периоде. Из генеральной совокупности методом случайной выборки выделены 125 больных, прошедших классическую трех-этапную модель реабилитации, на которых исследованы психосоматические аспекты при хирургическом лечении ИБС. Результаты исследования этой группы больных использованы для проведения математического анализа и моделирования с целью получения критериев оценки психо-соматического состояния и прогноза эффективности реабилитации. Для получения максимального значения критериев наилучших результатов реабилитации использована контрольная группа, в которую вошли 50 больных, отобранных из генеральной совокупности по наилучшим результатам восстановительного лечения на этапах реабилитации. Исследование двух- и трехэтапных моделей реабилитации проведено на различных группах больных (модель А - 72, модель В - 96 больных), отобранных из генеральной совокупности на раннем госпитальном этапе на основе разработанных критериев комплексной оценки их психо-соматического состояния с применением интегрального прогностического индекса.

Данные о состоянии больных получены на основании изучения медицинской документации и личного наблюдения за ними. Общим методическим принципом, использованным при изучении контингентов больных, был анализ их объективного состояния в сочетании с динамическими комплексными исследованиями психо-соматического статуса с помощью традиционных методик и тестов, позволявших сохранить преемственность в обследовании и лечении на всех этапах реабилитации.

Для решения первой задачи исследованы 514 больных - военнослужащих, отобранных для проведения операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Возраст пациентов составил 38-59 лет (в среднем - 48,4 года). Социальный статус - руководящий и научно-технический состав различного уровня.

Длительность заболевания на момент проведения операции у больных была от 1 до 12 лет, у 80,0% не превышала 5 лет и в среднем составила 4,8 года. В прошлом перенесли инфаркт миокарда 67,7% больных, причем у 18,6% больных зарегистрировано два инфаркта. При электрокардиографическом исследовании у всех больных выявлены характер-

ные для коронарной недостаточности изменения конечной части желудочкового комплекса. Аритмии сердца наблюдались у 43,5% пациентов. В подавляющем большинстве случаев это была желудочковая экстрасисто-лия различной градации тяжести по Лауну.

При велоэргометрическом исследовании в дооперационном периоде у абсолютного большинства больных выявлен положительный характер пробы на уровне низких пороговых нагрузок, свидетельствующий о том, что основной удельный вес составляли пациенты III и IV функциональных классов (ФК). Больных IФК в изучаемом контингенте не было.

Селективная ангиография подтвердила наличие гемодинамических значимых обструктивных поражений коронарных артерий, у всех больных, при этом многососудистые поражения составляли до 80,0%. Степень сужения коронарных артерий у большинства исследуемых соответствовала III и IV степени, умеренно выраженный стеноз (И ст.) диагностирован лишь у 7,0-8,0% больных.

Из сопутствующих заболеваний у обследуемого контингента наиболее часто диагностировалась гипертоническая болезнь (ГБ) у 44,7%, причем в абсолютном большинстве случаев отмечено преобладание I и II стадии ГБ. Заболевания опорно-двигательного аппарата были второй по значимости патологией, соответственно у 37,9%; хронический бронхит у 24,3%; сахарный диабет II - го типа диагностирован в 4,6% случаев.

Наряду с соматическими нарушениями у всех больных отмечалась психоневрологическая симптоматика: повышенная тревожность, беспокойство, непосредственно в предоперационном периоде - психогенно-стрессовая реакция на предстоящее оперативное вмешательство. Абсолютное большинство больных были озабочены предстоящим вмешательством, около 20.0% не исключали летального исхода. В то же время, почти все больные ожидали хороших результатов операции, отвергая серьезность ближайших отрицательных последствий.

Одновременно с исследованием психо-соматического состояния и выявлением особенностей жизни больного проводилось изучение прогностической значимости факторов риска, влияющих на течение ИБС и эффективность АКШ.

Распространенность факторов риска, в рассматриваемой совокупности из 514 больных, наивысшей была для гиперхолестеринемии - 66,7%. Курение было вторым по величине фактором - 66,4%. Избыточную массу тела имели 48,3% пациентов, артериальная гипертензия встречалась у 44,7%, хроническое психо-эмоционапьное напряжение (стресс) у 22,3%, злоупотребляли алкоголем 23,2% больных. Отягощенная наследственность и тип поведения А встречались с почти одинаковой частотой, превышая более половины исследуемых. Отдельно изучено отягощающее прогностическое значение трех ведущих риск-факторов: гиперхолестеринемии, артериальной гипертензии и курения. Такое сочетание факто-

ров встречалось у 118 больных (22,9%), а инфаркты миокарда в этой группе имели место почти у 2/3 пациентов (64,4%).

Характерные изменения особенностей личности и эмоционально-поведенческой активности на предстоящую экстремальную ситуацию, какой является операция, выявляются у крайних по типу поведения групп. Поведенческая предрасположенность к типу А, па основании теста Джен-кинса (Jenkins, 1979), определена у 68 (56,6%), к типу AB - у 20 (16,8%), к типу В - у 32 (26,6%) больных. Изучение больных с типом А показало, что у них чаще отмечалась отягощенная по наследственности коронарная недостаточность (51,4% случаев в группе А и 23,4% случаев в группе В), они чаще и много курили (52,9% и 18,7% соответственно), имели более высокий уровень холестерина и триглицеридов (47,0% и 21,8% соответственно), были более обеспокоены состоянием здоровья, чем пациенты с типом В. У последних отсутствовали характеристики враждебности, личностная тревожность была выражена меньше. Результаты теста Спилбер-гера-Ханина подтвердили, что больные с ПТА отличались большей тревожностью, уровень личностной тревожности у них был достоверно повышен: 48,3±0,7 балла против 43,7+0,9 балла у больных с типом В.

При обследовании физического состояния на основании велоэрго-метрической пробы (ВЭМ) больные обоих типов относились преимущественно к III функциональному классу. В то же время при проведении ВЭМ у пациентов с ПТА, чаще отмечались неуверенность, импульсивность, раздражение или враждебность, потребность оправдать свою неудачу. Лица поведенческого типа Б были более устойчивы к ВЭМ.

Анализ гемодинамических показателей свидетельствовал, что уже в исходном состоянии при проведения ВЭМ у пациентов с типами А и В имелись достоверные различия между уровнями ЧСС и АДс, что указывает на явную зависимость реактивности сердечно-сосудистой системы от поведенческих особенностей личности (76,4+0,8 уд. в мин. и 65,7+0,9 уд. в мин., 146,8+_6,5 мм.рт.ст. и 128,8±5,8 мм.рт.ст. соответственно, р<0,05).

Интересен также тот факт, что при проведении ВЭМ объективные изменения (смещение сегмента ST) наблюдались у больных с ПТА в 75,2% случаев, а в 24,8% проба заканчивалась из-за появления загрудин-ных болей, в то же время у больных с типом В загрудинные боли наблюдались в 9,3% случаев, а в 90,7% - это были объективные признаки ише-мического снижения сегмента ST. Появление или учащение фоновой экс-трасистолии у больных с ПТА в ответ на физическую нагрузку отмечалось почти в два раза чаще, соответственно в 51,4% и 28,1% случаев. Восстановительный период у пациентов с ПТА был затянут до 10-11 мин., при 7-8 мин. у больных с типом В. Эти данные подтверждают участие различных механизмов ЦНС в генезе ишемии у больных с различными типа-

ми поведения и большей подверженности эмоциональным воздействиям пациентов с поведенческим типом А.

Для содержательного анализа и выявления специфических особенностей типов поведенческой активности изучено их влияние на нейрове-гетативные механизмы регуляции сердечно-сосудистой системы. На основе результатов математического анализа сердечного ритма получено достоверное подтверждение изменений в статистических параметрах и "волновой" структуре сердечного ритма больных с различными типами поведения.

У больных с поведенческим типом А, по сравнению с типом В, отмечаются достоверно повышенные ЧСС, индекс напряжения Баевского (ИН), мощность медленных волн I и II порядков (РМВ-2, РМВ-1,) индекс централизации (ИЦ), сниженное значение мощности дыхательных волн (РДВ), что указывает на преобладание в регуляции ритма сердца симпатической нервной системы. У них выявляется повышенный уровень личностной и реактивной тревожности в сравнении с пациентами с поведенческим типом В, что подтверждает поведенческую предрасположенность больных типа А к более интенсивной активации ЦНС, повышению вероятности стрессовых реакций и эмоционального напряжения. В группе больных с типом А суммарный показатель качества жизни (КЖ) оказался ниже: -7,6+0,8 балла против -5,9±0,4 балла (р<0,05) в группе с типом В, в основном за счет переживаний, связанных с необходимостью лечиться, ограничением физических возможностей, сексуальной потенции, в социальном статусе, возможным снижением доходов, что свидетельствует о повышенном внимании к себе и своим ощущениям, озабоченностью состоянием здоровья. У пациентов с типом В превалировали ограничения, преимущественно обусловленные переживаниями в ограничении контактов с окружающими, снижении доходов, повседневной активности.

Таким образом, больные, которым предстояло оперативное вмешательство, находились в возрасте с наиболее значимым потенциалом творческих возможностей и профессионального умения. В то же время, у большинства из них в результате болезни имелись выраженные изменения физического состояния, психологический дистресс, причем наиболее значимыми характеристиками, влияющими на состояние больного, являлись тревога, нейротизм, поведенческие факторы риска.

Полученные данные показывают, что даже в условиях избранной популяции больных - военнослужащих, где существует система диагностических и лечебных мероприятий по профилактике ИБС - ее эффективность оказывается недостаточной. С прогностической точки зрения это означает необходимость разработки более конкретных программ в отношении многофакторной профилактики ИБС у военнослужащих, позволяющих создать такой образ жизни и поведения, которые исключат вредные привычки, и повысят адаптацию к условиям современного общества.

Проведенное исследование психо-соматического состояния больных в предоперационном периоде подтверждает необходимость применения системного подхода для оценки не только клинико-функциональных возможностей пациентов, но и осуществления адекватного выбора средств и методов успешного проведения оперативного вмешательства и реабилитационных мероприятий в будущем.

Раздел 2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Психо-соматическое состояние больных на этапах реабилитации

Психо-соматическое состояние исследовано по данным наблюдения за 125 больными, оперированных по поводу АКШ, прошедших классическую систему реабилитации. В госпитальном этапе выделялись два периода - ранний, осуществляемый в клиническом госпитале, и поздний, - в реабилитационном госпитале. Все больные - военнослужащие в возрасте ог 39 до 57 лет (в среднем 47,8 года), последовательно прошедшие все этапы реабилитации.

Исследование в раннем периоде госпитального этапа проводилось в сроки от 15 до 20 (18,1+0,8) дней после оперативного вмешательства. Критериями оценки психо-соматического статуса больных являлись состояние коронарного кровообращения, сократительной функции миокарда, физической толерантности, скорость заживления послеоперационной раны, ликвидации осложнений и обострений сопутствующих заболеваний, степень эмоциональной дисфункции.

Обследование больных подтвердило клиническую эффективность операции. У 71 больных (56,8%) приступы стенокардии прекратились, у 42 - (33,6%) значительно уменьшились, у 12 (9,6%) наблюдалось частичное исчезновение стенокардии.

Результаты ВЭМ пробы свидетельствовали о повышении толерантности к физической нагрузке у большинства больных. Так, в целом по группе пороговая нагрузка возросла с 63,2±2,7 Вт до 72,7±2,1 Вт (р<0,05); объем выполненной работы (А) с 1678,34+36,19 кгм до 2028,12+24,16 кгм (р<0,05); "двойное произведение" (ДП) со 171,5±4.6 усл.ед. до 179,36±5,12 усл.ед.

При исследовании методом эхокардиографии отмечена положительная тенденция улучшения сократительной функции миокарда. Так, фракция изгнания (ФИ) возросла с 48,23±1,39% до 50,34+2,28.0% , а конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический объемы (КДО) уменьшились с 104,38±8,38 мл до 95,78±15,31 мл и с 168,23±15,13 мл до 161,18+14,25 мл соответственно.

Такая динамика обусловлена формированием ряда компенсаторных механизмов, направленных на восстановление сократимости ранее

ишемизированного миокарда и более экономного использования коронарного резерва.

Распределение больных по функциональным классам на основании велоэргометрической пробы свидетельствовало о возрастании, по сравнению с дооперационным периодом больных II ФК с 21,6% до 59,2% и уменьшении III ФК с 63,2% до 40,8%.

Характеристика послеоперационных осложнений свидетельствовала, что наиболее частыми из них являлись: перикардиты - 82,4%; сердечная недостаточность - 58,2%; нарушения сердечного ритма - 26,4%; стенокардия - 9,6%; лигатурные свищи - 11,2%; плевриты - 12,0%; флебиты -4,8%; постгипоксическая энцефалопатия - 4,8%; анемия -4,8%.

Анализируя характеристику осложнений следует отметить, что наиболее частыми из них были осложнения сердечно-сосудистой системы. Но уже к концу раннего госпитального периода не более чем у 1/3 пациентов сохранялись нарушения, требующие дальнейшего проведения активного лечения. Это в первую очередь относится к перикардитам, ин-траоперационным инфарктам миокарда, плевритам, к осложнениям послеоперационной раны инфекционного характера. Изучая причины ранних послеоперационных осложнений, мы убедились, что они взаимосвязаны и определяются исходным состоянием больного, сложностью оперативного вмешательства и выраженностью расстройств жизненно важных функций, возникающих во время и после операции. Группа больных, у которых наблюдались вышеуказанные осложнения, нуждалась в щадящем режиме, в индивидуализации тактики и методах восстановительного лечения.

Психологическое консультирование выявило у них в этот период разнообразные формы личностного реагирования на оперативное вмешательство: отмечались замедление реакций, чрезмерная сосредоточенность на своих ощущениях, колебания настроения между эйфорическим и депрессивным. Больные испытывали "дефицит" информации о своем состоянии, особенностях процесса выздоровления, прогноза на будущее. В связи с этим у абсолютного большинства сохранялись переживания, сомнения, смена настроения, тревога. При обследовании данной группы больных с помощью теста СМОЛ у 38,4% больных были обнаружены повышенные усредненные показатели по шкале "невротической триады", у 46,7% - по шкале тревоги. Повышенный уровень тревоги в этот период больные связывали с болью в области послеоперационной раны, повышенной утомляемостью, бессонницей, а также с опасениями за дальнейшее течение болезни.

В этот период суммарный показатель качества жизни в целом по группе оставался сниженным (-5,2±0,34), за счет переживаний, связанных с необходимостью лечиться, ограничивать физическую активность, из-

менений взаимоотношений с близкими и друзьями, снижения сексуальной потенции.

Таким образом, оценка состояния больных на данном этапе свидетельствовала, что уже в раннем послеоперационном периоде формируются контингента больных с различным потенциалом восстановления. Так, в исследуемой выборке больных с более высокой физической толерантностью (II ФК) было 59,2%, а с низкой (III ФК) - 40,8%, повышенный уровень тревоги имели 46,7% больных, у 1/3 пациентов наблюдались послеоперационные осложнения с длительными сроками разрешения, что подтверждает необходимость использования различных подходов к их реабилитации.

Анализ результатов лечения в позднем периоде госпитального этапа, проведенный спустя 7-8 недель после операции, свидетельствовал о дальнейшем улучшении соматического состояния у большинства больных. У 92 (73,6%) больных приступы стенокардии полностью прекратились, у 33 (26,4%) - значительно уменьшились. В то же время, несмотря на явное улучшение физического статуса 44,8% больных продолжали жаловаться на болезненность в левой половине грудной клетки, у 24,8% больных сохранялись нарушения сердечного ритма, около 1/3 пациентов нуждалось в продолжении лечения послеоперационных осложнений и обострений сопутствующих заболеваний.

Оценка достигнутого уровня толерантности к физическим нагрузкам с помощью ВЭМ - пробы свидетельствовала о достоверном увеличении пороговой нагрузки с 72,74+2,1 Вт до 89,34±2,6 Вт (р<0,05), объема выполненной работы с 2028,12±24,16 кгм до 2711,32±18,0 кгм (р<0,01); "двойного произведения" с 179,36+5,12 усл.ед. до 193,23+2,5 усл. ед. (р<0,05). Такая динамика подтверждает формирование в процессе лечения устойчивых компенсаторных механизмов, связанных с восстановлением сократимости миокарда после операции АКШ.

Распределение больных по функциональным классам подтвердило увеличение удельного веса пациентов более высоких функциональных классов. Так, в конце позднего госпитального периода больные I ФК составили 18 (14,4%), II ФК - 81 (64,8%), III ФК - 26 (20,8%) человек. В то время как в раннем госпитальном периоде больных I ФК не было, II ФК составляли 74 (59,2%), III ФК - 51 (40,8%), человек. Особенно показательно соотношение на этих этапах больных с тяжелыми ФК: 40,8% и 20,8% соответственно. Такая динамика отражает эффективность операции АКШ у большинства больных и позволяет предполагать успешную их адаптацию к социально-трудовой деятельности.

При оценке психологического статуса на этом этапе выявлены различные невротические реакции у 97 (77,6%) из 125 больных, которым требовалась психологическая поддержка. Оценка результатов реадаптации, проведенная в конце данного периода, свидетельствовала, что успешная

психологическая реадаптация достигнута у 54 (55,7%) больных, удовлетворительная психологическая реадаптация - у 31 (32,0%) больных, отсутствие эффекта или слабый эффект сохранялся у 12 (12,3%) больных.

Анализ послеоперационных осложнений в предыдущем периоде указывал на их значительное количество, причем преобладали осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и послеоперационной раны. В позднем госпитальном периоде осложнения диагностированы у меньшего количества пациентов, но в большинстве случаев это были осложнения с более длительными сроками разрешения, которые, в конечном счете, определили средние сроки пребывания пациентов на госпитальном этапе. В целом по группе они составили 50,3+4,8 суток. При этом наибольшие из них отмечены при лечении перикардитов - 53,6+3,7 суток, гнойных осложнений послеоперационной раны - 62,8+5,2 суток, сочетании нескольких видов осложнений - 72,2±4,6 суток.

Таким образом, к концу госпитального этапа реабилитации у значительной части больных наблюдалась положительная динамика соматического состояния, повышение психологической устойчивости. В то же время у 20,8% больных сохранялась низкая физическая толерантность (III ФК), а при оценке степени психологической реадаптации в достаточном числе выявлялись удовлетворительные (38,0%) и слабые (12,2%) результаты, что свидетельствовало о различном потенциале восстановления и сохраняющихся проблемах у части больных.

На санаторном этапе реабилитации обследование больных подтвердило высокую эффективность операции. Улучшение соматического состояния отметили 112 (89,6%) больных. Физическое состояние абсолютного большинства из них соответствовало I и II функциональным классам. Так, пороговая нагрузка возросла с 89,34+2,6 Вт до 98,43±3,5 Вт (р<0,05), объем выполненной работы с 2711,32+18,0 кгм до 3217,26±23,15 кгм (р<0,01); "двойное произведение" с 193,23±2,5 усл.ед. до 211,56+3,2 усл.ед. (р<0,05).

При анализе сократительной функции и объемных характеристик камер сердца по данным ЭхоКГ отмечалась дальнейшая тенденция увеличения фракции изгнания с 51,58±1,63% до 54,87±1,29% (р<0,05), а конечно-систолический и конечно-диастолический объемы уменьшились с 87,75+_6,12 мл до 73,19±7,25 мл (р<0,01) и с 149,72±6,15 мл до 138,43±3,19 мл (р<0,05) соответственно. Динамика функциональных классов подтвердила благоприятные результаты АКШ. В конце санаторного периода 23,2% больных достигли I ФК, 67,2% - II ФК, у 9,6% сохранился III ФК.

Психологический эффект выражался в дальнейшей стабилизации психоэмоционального состояния большинства оперированных. Депрессивные тенденции и тревожное настроение перед выпиской сохранялись у

17,6% больных, которые связывали эмоциональный дисстресс с недостатками информации о том, чего следует ожидать от операции.

Анализ длительности пребывания больных в течение всего периода кардиологической реабилитации свидетельствовал, что койко-день в целом по группе составил 73,4 суток, но у отдельных больных достигал 98 суток. Такой разброс был обусловлен различной тяжестью состояния больных на этапах реабилитации. Последнее подтвердило необходимость индивидуализированного подхода к определению объема и темпа восстановительного лечения для больных с различным потенциалом восстановления.

В этих рамках следует рассматривать и такой важный показатель как возврат к трудовой деятельности. В данном исследовании через четыре месяца только 52,8% вернулись к труду, хотя у большинства оперированных (90,4%) установлено уменьшение приступов стенокардии, улучшение функции сердца, повышение физической толерантности.

Таким образом, обобщенные результаты реабилитации свидетельствуют, что уже в раннем госпитальном периоде выявляются пациенты с различным потенциалом восстановления. Эффект лечения зависит от ряда факторов, главными из которых являются достигнутые после операции степень коронарной недостаточности, уровень физической толерантности, скорость ликвидации послеоперационных осложнений и нормализация психологического статуса. Это требует системного подхода в осуществлении всего комплекса лечебных мероприятий. В рамках существующих программ реабилитации такой подход не решен в полной мере, что указывает на необходимость разработки новых реабилитационных программ, позволяющих индивидуализировать цели, задачи и методы лечебных воздействий.

2.2. Математическая модель прогнозирования восстановления функционального состояния больных, перенесших операцию аортокоро-нарного шунтирования

Выполненное клиническое исследование позволило проанализировать динамику состояния больных до и после операции АКШ. В результате получена развернутая картина психо-соматического статуса больных, которая содержит информацию об обоснованном выборе хирургического лечения, последующем течении ИБС у пациентов с различным потенциалом восстановления. Анализ результатов подтвердил, что оптимизировать проспективную коррекцию процесса реабилитаций, предсказать темп восстановления функционального состояния и тем самым индивидуализировать лечение можно только на основе применения комплексных подходов с использованием методов математического моделирования.

С целью построения математической модели прогнозирования восстановления функционального состояния больных, перенесших АКШ,

методом случайной выборки выделены 125 пациентов, разделенных на основании оценки значений критериев, описывающих состояние общего и коронарного кровообращения, психоэмоционального статуса, степени тяжести послеоперационных осложнений и обострения сопутствующих заболеваний на две группы. Первую группу составили 50 больных с неос-ложненным течением, вторую группу - 75 больных с осложненным течением, влиявшим на темп восстановления и предопределившим иную тактику лечебно-реабилитационных мероприятий. Для получения максимального значения критериев результатов реабилитации создана контрольная группа, в которую вошли 50 больных, селективно отобранных для данного исследования и имевших наилучшие результаты лечения.

Структуризация и формализация данных, характеризующих состояние больного на основе дифференциально-диагностической модели, позволили ранжировать все дискретные признаки и выделить 13 из них, имеющих наибольшие весовые коэффициенты. Этими признаками являются: возраст (В), годы; индекс массы тела (ИМТ), кг/м2; уровень холестерина (Хс), мг/дл; уровень глюкозы крови (Гл), ммоль/л; пороговая мощность ВЭМ (ПМ), Вт; фракция изгнания (ФИ), %; двойное произведение (ДП), усл.ед.; систолическое артериальное давление (САД), мм рт.ст.; диастолическое артериальное давление (ДАД), мм рт.ст.; периопе-рационный инфаркт (ПИ), баллы (0 - нет, 3 - есть); раневая инфекция (РИ), баллы (1 - легкая степень тяжести, 2 - средняя, 3 - тяжелая); 12) неврологические осложнения (НО), баллы (1 - легкая степень тяжести, 2 -средняя, 3 - тяжелая); уровень реактивной тревожности (РТ), баллы. Названные признаки, характеризующие состояние больного, условно разделены на три группы:

I - данные анамнеза и клинического обследования (возраст, масса тела, наличие артериальной гипертензии, диабета, гиперхолестеринемии и др.);

II - данные, характеризующие состояние больного (толерантность к физической нагрузке, величины фракции изгнания, двойного произведения, уровень реактивной тревожности);

III - данные, влияющие на темп и исход реабилитационного процесса (периоперационный инфаркт миокарда, раневая инфекция, раневые осложнения).

Введенные в рассмотрение признаки обеспечивают подробное описание состояния больного. В дальнейшем они использовались при построении моделей, предназначенных для прогнозирования восстановления состояния больных в более поздние периоды лечения.

В табл.1 представлены весовые коэффициенты ведущих признаков, вошедших в решающее правило, которые получены для двух исследуемых групп и независимой (контрольной) группе (K-группе) больных, рандомизированной по основным клиническим показателям. •

В результате исследования установлено, что значение весовых коэффициентов каждого признака в рассматриваемых группах имеют различия. Так, для больных I группы преобладающими признаками с учетом величин рассматриваемых параметров являются характеристики миокар-диального и коронарного резервов, уровня артериальной гипертензии и реактивной тревожности. Для больных второй группы помимо вышеуказанных признаков особое значение имели величины, оценивающие тяжесть осложнений послеоперационного периода. Полученные данные носят прикладной характер и позволяют уже на раннем этапе отнести диагностируемых больных в ту или другую группу.

В целях соблюдения чистоты эксперимента проведен корреляционный анализ всех признаков, внесенных в решающее правило прогнозирования.

При этом коэффициент корреляции считался значимым с уровнем значимости р=0,05 уже при г > 0,148.

Таблица 1

Значения постоянных коэффициентов дискриминантной функции _ в рассматриваемых группах больных_

Признак Весовые коэффициенты ( а)

1-группа (п=50) П-группа (п=75) К-группа (п=50)

В -0,111 >0,179 -0,136

имт -1,913 -1,975 -1,745

Хс -3,891 -3,827 -3,920

Гл -3,307 -2,917 -3,428

ПМ 0,872 0,791 0,921

ФИ 1,931 1,726 2,082

ДП 0,537 0,441 0,594

САД -0,367 -0,361 -0,373

ДАД -0,712 -0,726 -0,674

ПИ -0,120 -2,215 -0,091

РИ -1,940 -3,872 -1,417

НО -1,193 -2,212 -1,115

РТ -1,497 -1,518 -1,354

Константа 186,57 218,87 153,63

Изучаемые признаки имели определенную, корреляционную зависимость между собой, однако уровень этой зависимости не давал оснований не использовать эти признаки в регрессионной модели.

Полученные данные подтвердили правомочность выделения признаков по их приоритетной важности в дифференциальной оценке рассмат-

риваемых состояний.

Результатом регрессионного анализа явилось получение системы линейных уравнений для каждой группы.

Общий вид регрессионного уравнения представлен следующим образом:

Б = а, х, + а2х2 + ... + а13х,3 + К, где Р - эквивалентный информатор для диагностики рассматриваемого состояния;

1-13 - номера показателей симптомов в порядке ранжирования;

ai - постоянные коэффициенты дискриминантной функции, ¡=1, 2,...,

13;

X;- значения диагностических признаков исследуемого, ¡=1, 2,13; К - константа.

Для первой группы формула для расчета выглядит следующим образом:

Б, = 186,57 - 0,11х В - 1,913 х ИМТ - 3,891х Хс - 3,307 х Гл +

+ 0,872 х ПМ + 1,93 х ФИ + 0,537 х ДП - 0,367 х САД --0,712 х ДАД - 0,120 х ПИ - 1,940 х РИ - 1Д93НО - 1,497 х РТ.

Для второй группы:

Р2 = 218,87 - 0,179 х В - 1,975 х ИМТ - 3,827 х Хс - 2,917 х ГЛ +

+ 0,791 х ПМ + 1,726 х ФИ + 0,441 х ДП - 0,361 х САД -- 0,726 х ДАД - 2,215 х ПИ - 3,872 х РИ - 2,212 х НО - 1,518 х РТ.

В результате решения уравнения исследователь получает числовое значение 'Т" в усл. ед., которое, по существу, является интегральным прогностическим индексом оценки состояния (ИПИ) больного. Статистический анализ подтвердил адекватность линейных моделей в определении средних значений прогностического индекса в каждой группе (табл.2).

Таблица 2

Средние значения интегрального прогностического

индекса в исследуемых группах больных_

Группы Средние значения ИПИ Границы ИПИ

в усл.ед. в пределах группы

I (п = 50) 172,17+12,4 160- 184

II (п = 75) 150,18± 9,8 Менее 159

Контрольная (п = 50) 200,25+15,7 Более 185

Информативность полученного интегрального индекса проверена на контрольной группе больных (50 человек), селективно отобранных по

наилучшим результатам реабилитации. Результаты выполненного математического прогнозирования и апостериорная точность исследования на контрольной группе с использованием показателей чувствительности и специфичности метода подтверждают возможность использования разработанной модели в научно-практических целях для дифференциально-диагностического анализа, позволяющего выработать рациональную тактику лечебных мероприятий у больных ИБС после АКШ.

Работа практикующих врачей, связанная с проведением ряда диагностических исследований, и последующая математическая обработка полученных результатов, требуют соответствующей аппаратуры и значительных затрат времени. Это относится и к расчету разработанного интегрального прогностического индекса.

—О—Контрольная группа; —О—1 группа; —О—2 группа

По оси абсцисс - величины двойного произведения в усл.ед.; по оси ординат - ИЛИ (в условных единицах)

Рис. 1. Зависимость интегрального прогностического индекса от величины двойного произведения

С целью ускорения получения решения, на основе метода интерполяции, рассчитаны зависимости ИЛИ от некоторых показателей психосоматического статуса. При этом выбраны наиболее характерные признаки, оценивающие сократительную способность миокарда - фракция изгнания, миокардиальный резерв - двойное произведение, психологическое состояние - уровень реактивной тревожности. На основе этих данных можно оперативно получать значение ИЛИ в зависимости от любого из рассматриваемых признаков. В качестве примера представлен график (рис.1) взамосвязи интегрального показателя со значением двойного произведения. Для повышения достоверности значения ИЛИ рекомендуется использовать не менее 2-3 показателей. Предлагаемый вариант определения ИЛИ прост и полностью отвечает потребностям практики.

—•—Контрольная группа; —О—1 группа; —О—2 группа

По оси абсцисс - время в неделях; по оси ординат - ИПИ (в условных единицах)

Рис.2. Зависимость интегрального прогностического индекса от длительности периода реабилитации для различных групп

Оценка эффективности лечения - один из узловых вопросов качества реабилитации, позволяющая адекватно контролировать и прогнозировать процесс восстановления. Подходом к решению этой задачи явилось использование динамики прогностического индекса, как интегрального, и частных критериев наиболее значимых признаков во времени, отражающего влияние темпа реабилитации на качество лечения.

На основе полученных математических зависимостей построены номограммы, отражающие динамику ИПИ, а также ряда признаков во времени для каждой группы больных (рис.2, 3). Полученные графические зависимости являются своеобразным эталоном, позволяющим в любой период реабилитации оценить результаты лечения конкретного больного.

Таким образом, предлагаемый подход расширяет возможности диагностики, позволяя получить представление о функциональном состоянии пациента не только на основе клинико-инструментального обследования, но и математического моделирования процесса реабилитации, что в целом повышает эффективность восстановительного лечения.

—О—Контрольная группа; —□—1 группа; -О-2 группа

По оси абсцисс - время в неделях; по оси ординат - уровни реактивной тревожности (в условных единицах)

Рис.З.Зависимость уровня реактивной тревожности от длительности периода реабилитации для различных групп

2.3. Концепция реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования с позиции системного подхода

Выполненные исследования свидетельствуют, что эффективность восстановительного лечения зависит от тяжести дооперационного состояния пациентов, сложности хирургического вмешательства и в значительной степени от полноценности восстановительного лечения, в котором используются методы всесторонней реабилитации. Поэтому дальнейшая разработка проблемы, имеющей цель усовершенствовать систему восстановительного лечения, повысить ее эффективность и сократить сроки пребывания больных в стационаре, явилась актуальной и потребовала соз-

дание на основе системного подхода целостной программы реабилитации, основой которого является поиск и формулировка системообразующего фактора, определяющего максимально возможное восстановление качества жизни больных с помощью комплекса лечебно-восстановительных мероприятий, осуществляемых последовательно, преемственно и в максимальном объеме на каждом этапе реабилитации. Реабилитация нами рассматривалась как процесс восстановления или сохранения статуса личности как биопсихосоциальной системы и метод подхода к больному человеку. Таким образом, в системной концепции реабилитация является особой методологической установкой, главная суть которой состоит в опосредовании через личность лечебно-восстановительных воздействий с учетом клинико-функциональных, психологических, социальных, этических и других факторов.

На основе представленного понимания реабилитации как динамической системы, направленной на достижение определенной цели была создана программа восстановительного лечения больных, перенесших операцию АКШ, содержащую комплекс лечебно-профилактических мероприятий психофизиологической направленности. Такой подход позволил обеспечить минимизацию сроков пребывания больного в стационаре и решение принципиально важного вопроса о месте проведения восстановительного лечения.

Проведение реабилитации осуществлялась на основе комплексного решения следующих задач:

1) воздействие с помощью медикаментозного лечения, физических факторов, психотерапевтических мер на процессы регенерации, состояние коронарного, коллатерального кровообращения и метаболизм миокарда, на экстракардиальные факторы с целью уменьшения коронарной недостаточности, улучшения сократительной функции миокарда, биоэлектрической активности сердца;

2) восстановление функционального состояния центральной нервной системы путем улучшения кровообращения головного мозга через восстановление общей и мозговой гемодинамики, нормализации его биоэлектрической активности и корково-подкорковых взаимоотношений;

3) лечение воспалительных послеоперационных осложнений;

4) нормализация психического статуса больных, устранение психологических расстройств, вызванных нарушенным стереотипом, помощь в разрешении социальных проблем;

5) вторичная и первичная профилактика прогрессирования ИБС с целью предотвращения окклюзии шунта и развития новых атеросклероти-ческих поражений коронарных артерий. Основой этих мероприятий является снижение факторов риска ИБС.

Обеспечение унификации лечебно-диагностических подходов осуществлялось с применением разработанных прогностических индексов, позволяющих предсказать степень восстановления состояния больных, перенесших АКШ, и тем самым повлиять на темп реабилитации. Их результаты предполагали при неосложнешюм течении послеоперационного периода получение значений прогностического индекса свыше 160 усл.ед., при осложненном течении - менее 159 усл.ед. При этом значения интегрального показателя, коррелируемые с наилучшими результатами реабилитации, определялись при величине свыше 185 усл.ед.

Исходя из этих данных, алгоритм лечебно-диагностических мероприятий по отношению к больному с неосложненным течением, при значении прогностического индекса свыше 160 усл.ед., состоял в следующем: ранняя активизация пациентов после операции; физические тренировки в режиме субмаксимальных нагрузок; адаптивное психосоциальное восстановление; минимизация сроков восстановительного лечения и этапов реабилитации; ранняя выписка; первичная и вторичная профилактика ИБС и последствий АКШ.

Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий по отношению к больному с осложненным течением, при значении прогностического индекса менее 159 усл.ед., состоял в проведении следующих мероприятий: щадящий режим тренирующих воздействий: раннее психологическое вмешательство; профилактика осложнений в ближайшем и отдаленном периодах после операции; адекватная медикаментозная терапия ИБС и последствий АКШ; длительное динамическое управление ходом болезни.

Таким образом, выполненное клиническое исследование с применением методов математического моделирования позволило подойти к созданию индивидуализированных программ реабилитации, предусматривающих разделение послеоперационных больных на группы с однородными лечебно-диагностическими воздействиями.

Дифференциально-диагностическая модель при этом учитывает значение интегрального прогностического индекса, позволяющего, на основе разработанных алгоритмов, достоверно подтвердить выбор оптимальный лечебно-диагностических мероприятий.

Одним из подходов к решению данной проблемы является концепция создания двух моделей реабилитации для больных после АКШ, имеющих различный потенциал функциональных резервов и адаптационных возможностей.

2.4. Результаты восстановительного лечения больных после операции АКШ с применением различных моделей реабилитации

Оценивая предыдущие результаты исследования, мы пришли к выводу о возможности дифференцированного подхода к отбору больных в

однородные группы по основным характеристикам психофизиологического состояния, позволяющего проводить адекватные реабилитационные мероприятия.

Формирование групп больных для проведения реабилитации по различным моделям осуществлялось в соответствии с разработанными критериями. Отбор больных в группы проведен на 15-20 день после операции. Модель А составила I группа -72 больных с неосложненным течением, которым предусматривалось прохождение двух периодов реабилитации (ранний госпитальный период в клиническом госпитале и санаторный этап в клиническом санатории). Модель В - II группа - 96 больных с осложненным течением, для которых предусматривалась программа лечения, включающая три периода реабилитации (ранний госпитальный период в клиническом госпитале - поздний госпитальный период в реабилитационном госпитале и санаторный этап в клиническом санатории).

Наглядным подтверждением обоснованности выделения двух моделей реабилитации явилось определение для каждой из них прогностического индекса оценки состояния на основе линейных уравнений регрессии. Так, в I группе он составил 163,5±4,3 усл.ед., во II - 147,3+5,6 усл.ед., что соответствует расчетным показателям, относящим полученные результаты в модели с неосложненным и осложненным течением. Соответствующими выбранным моделям оказались данные психо-соматического статуса. Так, у больных I группы в сравнении со И-й выше были показатели фракции изгнания (52,08+1,48% и 44,06±1,15%), а объемные характеристики камер сердца меньше (КСО - 67,12±4,03 мл и 102,24+6,06 мл, КДО - 138,07+16,21 мл и 174,03+21,06 мл соответственно, р<0,05). Результаты ВЭМ-пробы свидетельствовали о более высокой физической толерантности пациентов I группы.

Важным аспектом при выборе модели реабилитации явилась необходимость учета послеоперационных осложнений, их тяжесть и сроки разрешения. В обеих группах преобладали осложнения со стороны сердечнососудистой системы. Так, перикардиты составили около 80%, в то же время тяжелых перикардитов, отнесенных в модель В, и требующих более длительных сроков лечения, было 17%. Аналогично, сердечная недостаточность встречалась в 58%, но из них свыше 1 степени только у 19%. Кроме того, в модель В были отнесены пароксизмальные нарушения ритма, желудочковая экстрасистолия высоких градаций - 16%, ранняя послеоперационная стенокардия - 8,4%, интраоперационный инфаркт миокарда -3,1%, тромбоз шунта, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, синдром Дресслера - по 1%. Прочие осложнения распределились в моделях соответственно: 26% и 16%. Большинство осложнений послеоперационной раны были отнесены во II группу в связи с их тяжестью и длительными сроками разрешения.

Клинико-психологическое исследование свидетельствовало, что в 1-й группе у 70,9% пациентов диагностировались различные невротические расстройства, но не достигающие степени патологических. Во П-й группе у 88,1% больных наблюдались эмоциональные нарушения. Следует подчеркнуть, что у абсолютного большинства больных имелась отчетливая связь между эмоциональными нарушениями и физическим состоянием в данный момент.

Психологическое тестирование позволило получить некоторые характеристики состояния больных в этот период и учесть их результаты при формировании моделей реабилитации. По данным теста Спилбергера-Ханина уровень реактивной тревожности в I группе составил 45,8±0,6 балла, во II - 53,3+0,4 балла. Суммарный показатель качества жизни у них оказался выше - (-3,71±0,3) балла против (-5,82±0,4) балла.

Таким образом, выбор системы медицинских показателей (признаков) позволил провести целенаправленное распределение больных по моделям реабилитации (группам со сходными клиническими и структурно-функциональными нарушениями), предполагающими воздействие адекватных по объему и темпу методов восстановительного лечения.

Дифференциальный анализ эффективности результатов исследования проведен поэтапно. Так, уже в конце раннего госпитального периода (в среднем 28-32 дня от начала кардиологической реабилитации) подтвердилась целесообразность выбранных моделей реабилитации. Свыше 90% больных из 1 группы достигли прогнозируемых результатов, лишь у трех (4,2%) на протяжении данного периода сохранялись эпизодические приступы стенокардии напряжения, потребовавшие коррекции в проведении тренировочного цикла занятий, у шести (8,4%) - экстрасистолическая аритмия, коррегируемая медикоментозными средствами. Во 2 группе достоверно чаще наблюдалось ухудшение состояния и отсутствие существенной динамики в соматическом статусе пациентов. Так, у 16 (16,7%) больных наблюдались нарушения ритма сердца, в том числе у пяти (5,2%) - пароксизмы мерцания предсердий, у 19 (19,8%) - проявления сердечной недостаточности II и III ФК, у трех (3,1%) с интраоперационным инфарктом миокарда - низкая толерантность к физической нагрузке сочеталась с устойчивым тревожно-депрессивным синдромом. Следует подчеркнуть, что снижение режима двигательной активности почти всегда отражалось на психологическом состоянии пациентов. Последнее учитывалось при выборе методов психологической коррекции.

Анализ физического состояния по данным ВЭМ подтвердил, что у больных 1 группы отмечалось достоверное увеличение мощности пороговой нагрузки с 78,27±5,18 Вт до 91,43+4,47 Вт, объема выполненной работы - с 2115,41±.155,0 кгм до 2831,28±130,2 кгм.

Такая же тенденция наблюдалась и во 2 группе, но с меньшим темпом возрастания.

Наиболее объективными показателями, отражающими динамику состояния, являются величины прироста указанных значений в процентах. Так, прирост мощности пороговой нагрузки в 1 группе составил 16,9% при 12,5% во 2 группе. Информативным признаком, подтверждающим эффективность восстановительного лечения, оказалась также величина двойного произведения, отражающего потребление миокардом кислорода. Ее прирост в группах составил 13,0% и 10,4%. Улучшение одного из важнейших показателей жизнеобеспечения организма не могло не отразиться на уровне энергетического обеспечения миокарда. Так, прирост инотропного резерва сердца (ИРС) составил в группах 26,9% и 21,7%, а хронотропного резерва сердца (ХРС) - 23,0% и 19,9% соответственно. Указанные показатели в целом характеризуют важнейший аспект влияния физических нагрузок - это улучшение способности миокарда потреблять большие количества кислорода при возрастающих нагрузках и являются доказательством оптимизирующего работу сердца воздействия адекватных тренировок.

Динамика суммарного показателя качества жизни (КЖ) в конце данного периода составила (-3.71±0.30) для первой группы и (-5.82+0.4) для второй группы. В целом отмечается лучшая тенденция в сравнении с периодом от начала реабилитации за счет уменьшения ограничений в физической активности и меньшей необходимости приема лекарств. При этом повышение КЖ по шкале "ограничение физической активности" коррелировало с повышением толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ (г=0,31, р<0,05).

Таким образом, оценка данных исследования на этом этапе лечения показала, что пациенты I группы достигли результатов, позволяющих обеспечить выполнение объема физических и бытовых нагрузок в прогнозируемом объеме. Прогностический индекс по группе в целом составил 169,3±3,4 усл.ед. Средняя продолжительность раннего госпитального периода у них была 27,3±2,4 суток.

Во II группе, несмотря на положительные тенденции восстановления здоровья пациентов в целом, имелись неравнозначные его результаты по отдельным их категориям. Это обусловлено, с одной стороны, исходным физическим состоянием, предопределившим более медленный темп активизации, а также значительным числом имеющихся послеоперационных осложнений. Следует отметить, что в структуре изучаемого контингента более 12% больных были с наиболее тяжелыми осложнениями. Так, среди осложнений сердечно-сосудистой системы с продолжительным сроком лечения, до двух месяцев, оказались: сердечная недоста-

точность, интраоперационный инфаркт миокарда, перикардит с количеством экссудата свыше 250 мл. Удлинение продолжительности данного периода до 7-8 недель наблюдалось и у пациентов с нагноением раны, диастазом грудины, в отдельных случаях, с очаговой пневмонией. Средняя продолжительность раннего госпитального периода у больных II группы составила 32,8±3,4 суток. Прогностический индекс по группе 151,8+4,7 усл.ед.

Таким образом, предварительная оценка результатов реабилитации по двум моделям свидетельствует о вполне обоснованной возможности ее дальнейшего внедрения в клиническую практику. Все больные I группы были направлены на этап санаторной реабилитации, больные II группы - в реабилитационный госпиталь (поздний госпитальный этап, его продолжительность в среднем составила 17,1+1,9 суток).

Для достоверного суждения об эффективности предложенных моделей восстановительного лечения проведено исследование результатов реабилитации больных обеих групп в заключительном периоде санаторного этапа реабилитации.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что больные обеих групп достигли определенного улучшения психо-соматического состояния. Так, у больных I группы улучшение общего состояния достигнуто у 95,8%, во II - у 83,4%. Только у 4,2% пациентов в I группе и у 16,7 % во II -сохранялись жалобы на боли в области сердца, эпизодические приступы стенокардии напряжения.

Данные ВЭМ-пробы подтвердили прогнозируемые результаты физической толерантности. Так, величина пороговой нагрузки в первой группе возросла с 78,27+5,18 Вт до 110,52+3,20 Вт, объем выполненной работы - с 2115,41+255,0 кгм до 3878,34±113,0 кгм, двойное произведение - с 189,92+6,70 усл.ед. до 222,72+4,52 усл.ед. По данным эхокардиографии фракция изгнания увеличилась с 52,87+1,48% до 58,84+1,72%, а объемные характеристики уменьшились: КСО с 77,12+4,03 мл до 66,17±2,12 мл, а КДО с 148,07+6,21 мл до 128,43±3,91 мл. Подобная направленность ге-модинамических сдвигов имела место и у больных II группы, но с меньшим положительным качеством. Весьма важными в оценке эффективности реабилитации представляются значения прироста основных показателей центрального кровообращения в ответ на адекватную дозированную систему тренирующего режима за весь период стационарного лечения. Отмечался значительный их прирост в обеих группах (рис.4). Так, в I группе прирост мощности пороговой нагрузки составил 41,2%, во II группе - 52,0%, двойного произведения - 17,8% и 16,2%. Аналогичные изменения выявлены и по показателям внутрисердечной гемодинамики: возрастание фракции изгнания в I группе составило 13,0%, во II группе -14,7%.

ПМ ДП ФИ ИРС ХРС ПМ ДП ФИ ИРС ХРС Модель А Модель В

Рис. 4. Динамика прироста величин основных показателей центральной гемодинамики.

Улучшение функционального состояния деятельности сердца сопровождалось положительными сдвигами в показателях энергетического обеспечения. Если инотропный резерв сердца в раннем госпитальном периоде у больных I группы составлял 41,15+3,97% то в заключительном периоде он возрос до 67,50+3,49% и, таким образом, его прирост равен 64,0%. Соответственно хронотропный резерв сердца увеличился с 66,17+4,19% до 87,8±4,56%, а прирост составил 32,6%. Подобные изменения вышерассмотренных показателей отмечались и во II группе. Так, ИРС возрос с 31,80+3,62% до 49,05±5,18% и прирост составил 54,2%, ХРС-с 53,81±5,03% до 71,81+3,15% с приростом 33,4% .

Анализ полученных результатов дает основание утверждать, что процессы, обусловленные улучшением кислородотранспортной функции реваскуляризированного миокарда, создают благоприятные условия для уменьшения ремоделирования левого желудочка сердца с последующими положительными сдвигами в улучшении показателей жизнеобеспечения организма. Следует отметить достаточно активную эволюцию снижения коронарной недостаточности у больных II группы, имевших в до- и в раннем послеоперационном периодах низкий коронарный и миокардиаль-ный резервы. По-видимому, при благоприятных условиях, созданных оперативным вмешательством, ранее ишемизированный миокард, не от-

вечающий адекватно на стимуляцию и потребляющий минимум энергии и кислорода, в новых условиях жизнедеятельности более интенсивно использует возрастающие возможности метаболизма для своего восстановления, функционирования и адаптации.

НРГП - начало раннего госпитального периода ОРГП - окончание раннего госпитального периода ОСЭ - окончание санаторного этапа

Рис. 5. Динамика шггегрального прогностическою индекса у больных I и П групп в процессе реабилитации

В нашем исследовании вновь подтверждается известный факт, ставший уже классическим феноменом, что адекватный и контролируемый процесс тренировочного режима является действенным методом лечения, приводящим к благоприятному и эффективному результату реабилитации. Моделируемый процесс реабилитации позволил получить прогнозируемые результаты восстановительного лечения. Так, больные I ФК составили: в I группе 36,2%, во II - 16,7%; II ФК - 63,9% и 69,8%. Во II группе у 13,5% пациентов сохранялся III ФК. Данные клинического исследования подтверждены методом математического прогнозирования исходов. Отмечается благоприятная динамика интегрального прогностического индекса в обеих группах, но с лучшей тенденцией в первой группе (рис.5).

Так, в I группе в начале раннего госпитального периода он составлял 163,5±4,3 усл.ед., в конце данного периода - 169,3+3,4 усл.ед., а по результатам санаторного этапа - 184,7+5,3 усл.ед. Во II группе дина-

мика ИЛИ была менее выраженной (147,3+5,6 усл.ед., 151,8±7,0 усл.ед., 159,6±5,8 усл.ед. соответственно). Таким образом, прирост в целом по I группе составил 12,9%, а по II - 8,4% и свидетельствует о достигнутой компенсации функционального состояния в прогнозируемых пределах.

Важными аспектами, определяющими длительность стационарной кардиологической реабилитации, оказались характер и тяжесть послеоперационных осложнений. Особенности послеоперационных осложнений определили средние сроки лечения. Так, в целом по первой группе они составили 51,7±3,4 суток. Во второй группе 73,8±4,1 суток, но при наличии перикардита - 79,3±1,9 суток, осложнений со стороны послеоперационной раны - 89,7+2,3 суток, сочетании нескольких видов осложнений -95,9+2,7 суток. Проведенный анализ результатов эффективности восстановительного лечения подтвердил целесообразность дифференцированного подхода в выборе модели реабилитации.

Результаты психологической реадаптации свидетельствовали, что у 80-86% больных обеих групп формируется к концу лечения благоприятное психологическое состояние, повышается качество жизни. Наряду с этим перед выпиской у 14% пациентов I группы и у 19,8% II группы сохранялись явления эмоциональной неустойчивости, тревожности, не выходящие за пределы адекватного реагирования. Наблюдаемые невротические реакции не всегда были обусловлены физическим состоянием. Данный факт следует рассматривать как функциональный психо-соматический синдром, иллюстрирующий психологический компонент ИБС и АКШ. Усиление невротических жалоб у части больных перед выпиской из санатория было обусловлено неопределенностью в оценке своих будущих возможностей. Это - естественная реакция, но, наслаиваясь на некоторые личностные особенности индивидуума, тип его поведения, она приобретает порой более выраженный и затяжной характер. Следует признать, что изучение психологических особенностей больных после АКШ не является задачей настоящего исследования, а изложенные факты свидетельствуют о необходимости дальнейшего исследования этой проблемы.

В целом, оценивая результаты реабилитации с использованием двух моделей, можно сделать вывод, что данный подход явился эффективным для обеих групп больных.

Таким образом, индивидуализация программы на основе оценки функционального состояния пациентов, определяемая с помощью клинических методов диагностики и математического прогнозирования, позволяет формировать однородные группы больных со сходными лечебно-реабилитационными воздействиями. Такое подразделение позволяет оптимизировать подходы к организации восстановительного лечения для каждой категории больных. Внедрение такой программы позволит минимизировать сроки пребывания больных на стационарных этапах, индивидуализировать подходы к осуществлению лечебно-диагностических воз-

действий, в конечном итоге обеспечит зримый социальный и экономический эффект.

2.5. Медико-экономнческие аспекты этапного восстановительного лечения больных после операции АКШ

Анализ учета затрат на проведение восстановительного лечения больных после АКШ свидетельствует о возможности их снижения за счет уменьшения продолжительности стационарного периода реабилитации в результате дифференцированного отбора больных в группы с однородными лечебно-восстановительными мероприятиями. Сокращение продолжительности лечения в результате индивидуализированного подхода к проведению реабилитации повышает рентабельность АКШ. Данные предположения легли в основу проведения медико-экономического анализа затрат при проведении 2-х и 3-х этапной реабилитации.

По экономическому содержанию все расходы разделены на отдельные элементы по принципу отнесения их к определенному виду услуг и подразделены на прямые и накладные. Изложенные группировки затрат позволили получить себестоимость одного койко-дня лечения одного больного на различных этапах реабилитации (табл.3).

Таблица 3

Стоимость одного койко-дня восстановительного лечения после аортокоронарного шунтирования на различных этапах _реабилитации (в рублях, в ценах 2000 года)_

Классификация расходов по смете МО РФ Ранний госпитальный этап Поздний госпитальный этап Санаторный этап

Расходы на диагностику 118,3 72,2 39,2

Расходы на лечение 216,2 143,3 84,0

Расходы на лечебное питание 70,0 66,9 77,4

Оплата труда 185,2 168,7 139,2

Социальные отчисления 18,7 14,8 10,5

Амортизационные расходы 55,2 36,7 27,2

Накладные и прочие расходы 114,4 89,4 99,8

Итого 778,0 592,0 477,3

Для каждого из этапов реабилитации в качестве критерия эффективности принят прирост интегрального прогностического индекса за период лечения на данном этапе, определяемый по формуле

ИПИ;о = ИПИ|К - ИЛИ,

где ИГЕИщ - прирост интегрального прогностического индекса на ¡-том этапе реабилитации;

ИПИ;Н - значение интегрального прогностического индекса в начале ¡-го этапа реабилитации;

ИПИ;К - значение интегрального прогностического индекса при окончании ¡-го этапа реабилитации.

При анализе взаимосвязей цены и интегрального показателя определялась удельная стоимость лечения одного больного, а также средняя удельная стоимость (СУС) лечения для каждого этапа (С;уд) по обеим моделям. Она расчитывалась как отношение суммарных расходов на реабилитацию к приросту ИПИ на конкретном этапе:

С,уд = Со|/ИПИ10,

где Сы - суммарные за весь ¡-тый этап реабилитации расходы, вычисляемые как произведение стоимости (С!кд) одного койко-дня на ¡-том этапе на среднюю продолжительность лечения (1^) на данном этапе:

Г = С * N

На основании предыдущих расчетов средняя суммарная стоимость реабилитации (СССР) одного больного по модели А составила 32694,6 руб., по модели В - 47694,2 руб., что на 45,3% больше, чем по модели А.

Задачей анализа явлилась оценка суммы расходов, потраченных на реабилитацию, по отношению к достигнутому качеству функционального состояния, определяемого как прирост ИПИ.

Данный показатель, являющийся по своей сути критерием "цена-эффективность", назван "средняя суммарная удельная стоимость" (ССУС), его значение определено за весь период реабилитации по формуле

п

ССУС = СССР / (ЕИПИщ).

¡=1

Полученный результат для 1-й группы равен 1542,2 руб./усл.ед., для 2-й - 3862,7 руб./усл.ед. и отражает рентабельность восстановительного лечения при 2-х и 3-х этапной реабилитации. Очевидно, что величина ССУС менее 1500 руб./усл.ед. расценивается как особенно привлекательная, и наоборот, ее увеличение свыше 3800 руб./усл.ед. является дорогой.

Значения показателя "цена-эффективность" позволяют оценить рентабельность восстановительного лечения и выбрать наиболее эффективную модель реабилитации.

Таким образом, научный анализ обоснования стоимости реабилитации при применении различных вариантов ее осуществления позволяют изучить эффективность восстановительного лечения в медико-экономическом плане, учесть не только степень ее удешевления и полный объем затрат, но и весь комплекс преимуществ. Это, по нашему мнению, позволит получить дополнительную информацию не только по эффективности реабилитации, но и по ее рентабельности, что в конечном итоге повлияет на более рациональное использование имеющихся резервов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенных исследований свидетельствуют об эффективности системного подхода при выборе моделей реабилитации, основой которого является поиск и формулировка системообразующего фактора, определяющего максимально возможное восстановление качества жизни больных с помощью комплекса лечебно-восстановительных мероприятий, осуществляемых последовательно, преемственно и в максимальном объеме на каждом этапе реабилитации.

Этот подход в полной мере был использован при проведении исследований психо-соматического статуса оперированных больных, позволяющих понять механизмы компенсации нарушенных функций и, тем самым, наиболее полно подойти к пониманию причин развития патологического состояния в организме. Целостный организм представляет слаженную интеграцию множества функциональных систем, определяющих устойчивость гомеостазиса и его адаптацию к условиям обитания. Ведущая роль в формировании самоорганизации функциональных систем принадлежит результатам их деятельности, которые выступают в качестве системообразующих факторов. Вследствие содружественной деятельности различных функциональных систем жизненно важные показатели организма отражают совокупный результат их взаимодействия. Вследствие этого возникает своеобразная цепная реакция взаимосвязанных изменений, неминуемо приводящих к той или иной степени отклонения конечных результатов. Поэтому исследование процессов, происходящих в условия сложной коррекции аппарата кровообращения при ИБС, выяснение причинно-следственных связей психо-соматических расстройств, по нашему мнению, должно будет способствовать лучшему пониманию механизмов стабилизации соматического состояния и координации в оценке прогнозируемых возможностей.

Для решения соответствующих задач диссертационной работы привлекались 514 больных. Использовались современные методики

клинического и психологического обследования. На основе результатов динамического наблюдения создан банк данных, послуживший основой для проведения клинико-функционального исследования и математического анализа, оценивающего прогноз реабилитации.

Полученные результаты подтверждают, что соматическое состояние больных после операции улучшается. У них значительно меньше жалоб на приступы стенокардии, меньше ограничений в физической активности, а в отдаленном периоде у 90% больных повышается физическая толерантность до уровня возможного возобновления трудовой деятельности. Учитывая тот факт, что большинство оперируемых - больные III и IY функциональных классов, имеющие значимые стенозы коронарных артерий, выраженную коронарную сердечную недостаточность - эффективность вмешательства несомненна.

В то же время выполненное исследование убедительно свидетельствует о том, что уже в раннем госпитальном периоде выявляются категории больных с различным потенциалом восстановления. Сложившаяся классическая система восстановительного лечения не в полной мере позволяет индивидуализировать процессы реабилитации как по отбору больных в группы с однородными лечебными воздействиями, так и по темпу и методам реабилитации. В рамках этой проблемы следует рассматривать и такой важный показатель как возврат к трудовой деятельности. При реабилитации больных по классической схеме восстановительного лечения только 52,8% вернулись к труду, хотя у большинства оперированных (90,4%) установлено уменьшение приступов стенокардии, улучшение функции сердца, повышение физической толерантности. Здесь следует учитывать и тот факт, что большинство оперируемых находятся в расцвете творческих сил и профессиональной подготовки, поэтому низкие результаты возврата к труду следует считать как недостаточно успешную реабилитацию. Очевидно, что потенциальные возможности реабилитации не используются в полной мере. Если понимать концепцию реабилитации как динамическую систему, направленную на достижение определенной цели - наиболее полного восстановления здоровья, личного и социального статуса больных, то такой подход открывает возможности для осуществления всего комплекса лечебных мероприятий на основе разработки новых комплексных реабилитационных программ, позволяющих оптимально определить цели, задачи и методы решения данной проблемы.

В основу концепции, предложенной для реабилитации данной категории больных, положен принцип дифференцированного подхода к отбору больных в однородные группы по разработанным критериям оценки пси-хо-соматического статуса. Для реализации этой задачи использовались методы математического анализа и моделирования. Выделено 13 признаков, ранжированных по степени значимости и использованных при построении системы линейных уравнений, обеспечивающих получение интегрального

прогностического индекса, обладающего высокой степенью информативности. На этой основе созданы алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий, позволяющих оптимизировать процесс создания программ лечебных воздействий для различных категорий больных, перенесших АКШ.

Применение методов математического моделирования расширило диапазон возможностей диагностики и обеспечило высокий уровень результатов прогностических решений. Анализ проведенных клинико-психологических исследований с использованием интегрального прогностического индекса подтвердил обоснованность выделения двух моделей реабилитации и обеспечил положительные результаты восстановительного лечения у 95,8% больных, прошедших лечение по двухэтапной системе и 83,4% по трехэтапной системе реабилитации.

По нашему убеждению, создание модифицированных программ реабилитации позволяет повысить эффективность процесса восстановительного лечения, тем самым обеспечить высокое качество жизни больных после перенесенной операции. Следует подчеркнуть, что научный анализ программ реабилитации следует проводить не только с позиции медицинской, но и экономической, что дает наглядное подтверждение их рентабельности и позволяет более рационально подойти к использованию имеющихся средств и резервов.

Таким образом, в результате исследования установлены определенные закономерности течения психо-соматического состояния больных в послеоперационном периоде, выявлены причины, влияющие на качество жизни и восстановление трудоспособности, определены возможности повышения эффективности восстановительного лечения на основе формирования контингентов больных с однородными лечебно-реабилитационными воздействиями. Разработана математическая модель оценки состояния и прогноза реабилитации и на этой основе созданы лечебно-диагностические алгоритмы, обеспечивающие тактику оптимально прогнозируемого результата. Доказана целесообразность и рентабельность двух моделей реабилитации, позволяющих достичь наилучшее качество лечения при значительном экономическом эффекте.

Выполненное диссертационное исследование свидетельствует, что восстановительное лечение больных после операции АКШ представляет сложную проблему. Данная работа, по нашему мнению, позволяет реализовать неиспользованные в настоящее время возможности реабилитации для наиболее эффективного восстановления качества жизни больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования.

ВЫВОДЫ

1. Дифференциацию системы реабилитации больных после операции АКШ необходимо осуществлять по критериям оценки психосоматического состояния: лица с достаточным потенциалом восстановле-

ния должны проходить реабилитацию в короткие сроки по двухэтапной модели, а пациенты с низким коронарным и миокардиальным резервом, послеоперационными осложнениями, требующими длительных сроков разрешения, выраженной психо-эмоциональной дисфункцией нуждаются в более длительной реабилитации в рамках трехэтапной модели.

2. Восстановление клинико-функциональных показателей у больных после операции АКШ в 90% случаев достигает уровня, достаточного для возврата к трудовой деятельности, но мотивация к ней выявлена лишь у 52,8%, что свидетельствует о недостаточной, прежде всего психологической, реабилитации.

3. Дифференцированный подход к выбору наиболее рациональной модели этапной реабилитации позволил обеспечить положительные результаты у 95,8% больных, прошедших восстановительное лечение по 2-х этапной модели и 83,4% - по 3-х этапной модели. При этом средние сроки лечения составили соответственно 51,7 и - 73,8 суток.

4. С помощью математической модели установлены наиболее значимые показатели психо-соматического состояния, отражающие статус больного в раннем послеоперационном периоде и позволяющие осуществлять его комплексную оценку. Степень информативности признаков и их приоритетная важность, выявленная с помощью дискриминантного анализа, имеет существенное значение для дифференциально-диагностического прогноза, позволяющего выработать тактику лечебных мероприятий оптимальной реабилитационной модели.

5. Основной составляющей математического моделирования реабилитационного процесса является разработанный нами новый интегральный прогностический индекс, ориентированный на определение степени восстановления функционального состояния после операции АКШ, обладающий высокой степенью информативности и точности. Полученные величины интегрального прогностического индекса менее 159 усл. ед. предполагают осложненное течение послеоперационного периода, свыше 160 усл. ед. - неосложненное течение. Значения прогностического индекса свыше 185 усл. ед. коррелируют с наилучшими результатами реабилитации. Расчет ИЛИ конкретного больного позволяет оценить предполагаемый индивидуальный прогноз состояния, что расширяет возможности адекватного контроля процесса восстановления.

6. Важными элементами математического моделирования являются разработанные нами номограммы, позволяющие оперативно определить зависимость интегрального прогностического индекса от наиболее значимых характеристик психосоматического статуса (фракция изгнания, двойное произведение, уровень реактивной тревожности) и его динамику во времени в период стационарной реабилитации для групп с различным потенциалом восстановления.

7. Повышение рентабельности стационарного периода реабилитации достигается в результате раннего дифференцированного отбора больных на восстановительное лечение. Критерии экономической эффективности является показатель «цена/прирост ИЛИ». Его применение позволяет сравнить стоимость лечебных мероприятий в различных реабилитационных моделях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор моделей реабилитации обеспечивается соответствующими алгоритмами лечебных мероприятий, определяющих процесс проведения восстановительного лечения больных, перенесших АКШ. Формирование однородных групп пациентов необходимо проводить на основе комплексной оценки 13 важнейших признаков, полученных с помощью дискриминантного анализа, описывающих психосоматический статус больного. Следует учитывать приоритетную важность признаков в дифференциальной оценке тяжести состояния в послеоперационном периоде. Для больных с неосложненным течением преобладающими критериями являются значения факторов риска, показатели коронарного и миокарди-ального резерва, уровень реактивной тревожности. Для больных с осложненным течением, помимо вышеуказанных признаков, особое значение имеют величины, оценивающие тяжесть осложнений послеоперационного периода. Построение структуры моделируемой системы на основе разработанных критериев необходимо осуществлять в раннем госпитальном периоде, что позволяет выработать целенаправленную и адекватную тактику реабилитационных воздействий.

2. Разработанная в результате регрессионного анализа система линейных уравнений позволяет определить значение интегрального прогностического индекса конкретного больного, предсказать степень восстановления его состояния и выбор оптимального объема и темпа восстановительного лечения, что обеспечивает индивидуализированный подход в клинической практике.

3. Оценку результатов прогноза восстановления можно получить с помощью номограмм, рассчитанных методом интерполяции на основе построения дифференциальных зависимостей между интегральным прогностическим индексом и частными критериями оценки показателей фракции изгнания, двойного произведения, уровня реактивной тревожности. Выявленные зависимости между указанными характеристиками, изображенные в виде графических диаграмм, представляют своеобразный эталон, позволяющий в любой период реабилитации оперативно оценить методом сравнения индивидуальные результаты лечения конкретного больного. Предлагаемый метод позволяет получить комплексное представление о функциональном состоянии пациента как с помощью клини-

ко-инструментального обследования, так и математического моделирования процесса реабилитации.

4. Эффективность процесса реабилитации необходимо оценивать как с позиции медицинской, так и экономической, позволяющей провести анализ стоимости различных программ лечения, снизить затраты на их проведение. В сложившихся экономических условиях это позволит рационально использовать ресурсы здравоохранения и оптимизировать лечение кардиохирургических больных. Анализ затрат на проведение двух и трех-этапной реабилитации по отношению к достигнутому качеству функционального состояния подтверждает рентабельность разработанных моделей восстановительного лечения. Предложенный для практической деятельности показатель «цена/прирост ИПИ» является критерием рентабельности лечения и может быть использован в качестве информативного индекса оценки эффективности выработанных моделей реабилитации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые вопросы совершенствования системы реабилитации военнослужащих после операции аортокоронарного шунтирования в условиях реформирования ВС РФ // Тез. статей научно-практической конференции ЦВКС "Архангельское", "Актуальные проблемы реабилитации на современном этапе".- М., 1997.-С. 29-30 .

2. Опыт изучения влияния реабилитации на санаторном этапе на уровень психосоциальной дизадаптации у военнослужащих, перенесших кардиохирургические операции //Тез.статей науч.-практ. конф. ЦВКС "Архангельское". " Современные подходы к реабилитации больных на санаторном этапе". - М.,1998.- С. 50-51 (соавторы: Ю.Н. Замотаев,

B.А.Косов, И.И. Папикян).

3. Эффективность реабилитации военнослужащих после кардиохирургических операций и возможные подходы к совершенствованию системы ее организации // Тез. статей науч.-практ. конф. ЦВКС "Архангельское" " Современные подходы к реабилитации больных на санаторном этапе" . - М., 1998,- С. 52-55 .

4. Некоторые организационно-экономические аспекты совершенствования системы реабилитации военнослужащих после операций транслюминальной ангиопластики и аортокоронарного шунтирования // Тез. статей науч.-практ. конф. ЦВКС " Архангельское" " Современные подходы к реабилитации больных на санаторном этапе ". -М., 1998. - С. 56 - 57 (соавторы: В.Г. Новоженов, Ю.Н. Замотаев,

C.Е. Подшибякин).

5. Реабилитация военнослужащих после реваскуляризации миокарда // Воен.-мед. журн,- 1999.- №8,- С. 40-42 (соавторы: Ю.Н. Замотаев, В.Г. Новоженов, В.А. Косов).

6. К вопросу повышения клинической и экономической эффективности системы реабилитации военнослужащих после аортокоронарного шунтирования // Воен.-мед. журн.- 1999.- №8,- С. 70-71

7. Социальные аспекты реабилитации военнослужащих после операции аортокоронарного шунтирования // Тез. статей 111 Российской науч. конф. с международ, участ. "Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии ". - М., 1999,- С. 95-96.

8. Отдаленные результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца // Тез. статей 111 Российской науч. конф. с международ. участ. " Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии ",-М., 1999,- С. 98-99.

9. Длительные физические тренировки больных, перенесших операции аорто-коронарного шунтирования // Тез. статей 111 Российской науч. конф. с международ, участ. " Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии ". - М., 1999.- С. 104-105 (соавторы: С.Е. Подшибякин, Ю.Н. Замотаев).

10. Аортокоронарное шунтирование: методы групповой психотерапии, возможности реабилитации //Воен.-мед. журн,- 1999.-№ 12,- С. 22-27 (соавторы: А.Л.Раков, Ю.Н. Замотаев и др.).

11. Организационно-методические и экономические аспекты совершенствования системы реабилитации больных ИБС после аортокоронарного шунтирования // Мед. картотека. - М., 1999. - № 7 - 8. — С. 38 (соавторы: Ю.Н. Замотаев, С.Е. Подшибякин, А.Н. Нагаткин).

12. Влияние санаторного этапа реабилитации на показатели психо - социальной дизадаптации у военнослужащих после кардиохирургиче-ских вмешательств // Мед. картотека.-М.,- 1999. - С. 39

13. Пути совершенствования системы реабилитации военнослужащих, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования // Тез. статей науч.-практич . конференции к 25-летию основания 52 КДЦ МО РФ. "Актуальные вопросы специализированной амбулаторно-медицинской помощи". - М., 1999,- С. 224 (соавторы: Ю.Н. Замотаев, Ю.Н.Мандрыкин).

14. Этапная реабилитация кардиохирургических больных в зависимости от послеоперационных осложнений // Тез. статей науч.-практ. конф. ЦВКС "Архангельское". - М., 1999. - С. 22 - 26

15. К вопросу о тактике реабилитационных мероприятий после операции аортокоронарного шунтирования // Тез. статей науч.-практ. конф. ЦВКС " Архангельское ". - М., 1999. - С. 27 -29 .

16. Послеоперационные осложнения у военнослужащих после аортокоронарного шунтирования и выбор тактики поэтапной реабилитации // Мед. картотека. - М., - 2000. - С. 27 ( соавторы: Ю.Н.Замотаев, А.А.Герасимович , А.Н. Гуревич).

17. Резервы оптимизации системы реабилитации военнослужащих после операции аортокоронарного шунтирования // Мед. картотека. - М., 2000,-№2.-С. 28-29

18. Медицинская реабилитация военнослужащих после аортокоронарного шунтирования // Воен. - мед. журн.. - 2000. - № 2. - С. 52 - 57 (соавторы: Ю.Н. Замотаев, В.Г. Новоженов, В.А.Косов ).

19. Оптимизация системы реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование // Клин, мед.- М., 2000,- № 3.- С. 57-59 ( соавторы: Ю.Н. Замотаев, Ю.В. Мандрыкин, В.А. Косов).

20. Очерки медицинской реабилитации больных, перенесших аортокоронарное шунтирование // Монография.- М. 2000.- 191 с. (соавторы: Ю.Н. Замотаев, С.Е. Подшибякин, Ю.В. Мандрыкин).

21. Мотивы восстановления трудовой деятельности военнослужащих, перенесших аортокоронарное шунтирование // Тез. статей IV Российской науч. конф. с международ, участ. " Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии ". - М., 2001. - С. 97-98

22. Оценка психосоматического статуса больных после аортокоронарного шунтирования // Тез. статей IV Российской науч. конф. с международ. участ. " Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии ". -М., 2001.- С. 98 ( соавторы: В.А. Косов, Ю.Н. Замотаев, В.В. Пиро-гова).

23. Значение эмоционально-поведенческой активности больных после аортокоронарного шунтирования при выборе реабилитационных мероприятий // Воен.- мед. журн., 2001.- № 3.- С. 49-53 (соавторы: Ю.Н. Замотаев, В.Г. Новоженов, Ю.В. Мандрыкин ).

24. Оценка профессиональной деятельности военнослужащих после операции аортокоронарного шунтирования // Тез. докладов межрегиональной науч. практ. конф. " Актуальные вопросы развития стацио-нарозамещающих технологий ". - М., 2001,- С. 102-103 ( соавторы: Ю.А. Данилов, Ю.Н. Замотаев, В.А. Косов ).

25. Результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца спустя год после оперативного вмешательства // Тез. докладов межрегионарной науч. практ. конф. " Актуальные вопросы развития стационарозамещающих технологий ". - М., 2001. - С. 101-102 .

26. Влияние длительных физических тренировок на эффективность реабилитации больных ИБС после аортокоронарного шунтирования // Тез. докладов межрегионарной науч. практ. конф. " Актуальные вопросы развития стационарозамещающих технологий ". — М., 2001. — С. 43-44 ( соавторы: Ю.А. Данилов, Ю.Н. Замотаев, В.А. Косов ).

27. Особенности психосоматической адаптации военнослужащих, перенесших кардиохирургические операции в зависимости от длительности реабилитационного периода //Тез. докладов межрегионарной на-

уч. практ. конф. " Актуальные вопросы развития стационарозаме-щающих технологий ". М., 2001. - С. 44-45 ( соавторы Ю.А. Данилов, Ю. Н. Замотаев, Г.В. Грубальская).

28. Сравнительная оценка факторов риска ИБС у военнослужащих, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования // Кардиология. -М., 2001. - № 8,- С. 34-37 ( соавторы: Ю.Н. Замотаев, Ю.В. Мандры-кин).

29. Медико-экономические аспекты хирургического лечения ишемиче-ской болезни сердца // Мед. картотека. - М., 2001. - № 8. С. 32-33 .

30. Алгоритм построения математических моделей прогнозирования восстановления состояния у больных операции АКШ // Мед. картотека.-М., 2001. - № 9. С. 35-37 ( соавторы : И. Н. Антошина, Ю.Н. Замотаев).

31. Динамика психофизиологического состояния оперированных больных по поводу ишемической болезни сердца под влиянием длительного психорегулирующего воздействия // Тез. доклад. II Российского национального конгресса кардиологов " Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения ". - М., 2001 С. 20 ( соавторы: И.Н. Антошина, Ю.Н. Замотаев, И.II. Папикян).

32. Медико-экономическая эффективность программы реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования // Тез. доклад. II Российского национального конгресса " Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения ". М., 2001 С. 143 .

33. Возможности оценки состояния больных ИБС после аортокоронарного шунтирования на основе системного подхода // Тез. доклад. II Российского национального конгресса " Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения ". М., 2001 С. 299 (соавторы: Ю.Н. Замотаев, С.Е. Подшибякин, В.А. Косов ).

34. Концепция системы реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования // Тез. доклад. II Российского национального конгресса " Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения ". М., 2001 С. 205

35. Значение особенностей личностей и поведенческой активности в реабилитации после аортокоронарного шунтирования // Кремлевская медицина. - М., 2001. - № 3 - С. 36-38 (соавторы: Ю.Н. Замотаев, Ю.В. Мандрыкин).

36. Применение программы медицинской и психологической поддержки у больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование // Вопросы курортол. физиотер. и леч. физ. культуры. - М., 2001. - № 5.- С. 14-17 (соавторы: Ю.Н. Замотаев, В.А. Косов, И.Н. Антошина).

37. Руководство по медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтиро-

вания . М., 2001. - 87 с. (соавторы: Ю.Н. Замотаев, A.M. Щегольков, С.Е. Подшибякин).

38. Причины послеоперационных осложнений у кардиохирургических больных и их коррекция на санаторном этапе // Тез. статей науч.-практ. конф. ЦВКС " Архангельское " - " Реабилитация больных в санатории после кардиохирургических операций: достижения и перспективы " - М., 2001. - С.37 - 44 .

39. Перспективы развития системы медицинской реабилитации военнослужащих после операции аортокоронарного шунтирования // Тез. статей науч.-практ. конф. ЦВКС " Архангельское ". - М., 2001. - С. 25 -30.

40. Клинические и фармакоэкономические аспекты нитратотерапии у больных ишимической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования // Клиническая медицина. - М., 2001. - №11- С. 32 -35 (соавторы: В.А.Косов, Ю.Н.Замотаев).

41. Влияние особенностей личности на процесс восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца, после аортокоронарного шунтирования // Вопросы курортол. физиотер. и леч. физ. культуры. - М„ 2001. - № 6,- С. 7 - 10 (соавторы: Ю.Н. Замотаев, В.А. Косов, И.Н. Антошина).

42. Применение программы медицинской и психологической поддержки у больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование // Кардиология. - М., 2002. - № 1 - С. 76 - 79. (соавторы: Ю.Н. Замотаев, В.А. Косов, И.Н. Антошина).

СИСТЕМА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПЕРЕНЕСШИХ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 21.01.2002 г. Формат 21x14,9. Бумага «Lomond». Ризография. Тираж 100 экз.

Издано Научно-методическим центром Марфинского центрального военного клинического санатория 141052, Московская область, п. Марфино