Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Индивидуальное компьютерное прогнозирование и профилактика ранних послеоперационных осложнений при аденомэктомии простаты

Г; О ^ Ч .

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РО&СР

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ' НАУЧНО-ИСХШЕДОВАТЕДЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. М.Ф. ВЛАДИМИРСКОГО

На правах рукописи

КОМАРОВ Иван Николаевич

ИНДИВИДУАЛЬНОЕ КОМПЬЮТЕРНОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРО-ШАКТИКА РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛСШЕНИЙ ПРИ АДЕНОМЭКТОМИИ ПРОСТАТЫ

(14.00.40 - урология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1991

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии 2-го Московского ордена Ленина Государственного медицинского института им. Н. И.Пирогова и в Новомосковской городской больнице № I Тульской области.

Научный руководитель - доктор медицинских наук Козлов В. А.

Официальные оппоненты :

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинску наук, прогЬессор Родоман В.Е.;

доктор медицинских наук Гориловский Л.М.

Ведущее учревдение - Центральный ордена Ленина инститз усовершенствования врачей Министерства здравоохранения ССС1

Защита состоится " / " .1991 г. в

_ часов на заседании Специализированного Ученого

Совета К 084.02.01 при Московском областном научно-исследс вательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского (Москва, ул.Щепкина, дом 61/2, корпус 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. М. ф. Владимирского.

Автореферат разослан "¿2." ил^л^л^_ 1991 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук

Сухоносенко В.М.

тадиша^н

- 3 -

{ Актуальность проблемы

я на разнообразие методов оперативного лечения, гспехи антибактериальной терапии я анестезиологии, уровенв-юслеоперационных осложнений аденомэктомии простаты очень ве-1ик и достигает, по данным разных авторов, от 6,2 до 42,8 % габлюдений.

На течение послеоперационного периода у больных аденомой федстательной железы значительное влияние оказывают осложнения, причиной которых может быть само заболевание, наличие днтеркуррентных заболеваний, а также фактор возраста.

Проблема побуждает к поиску новых способов индивидуального прогноза возникновения осложнений после аденомэктомии простаты.

Компьютеризация медицины не коснулась к настоящему времени этого раздела урологии. Сегодня эти вопросы решаются клинически на основе небольшого числа признаков, без основательного учета большого количества факторов, характеризующих состояние данного конкретного больного в данный конкретный иомент.

Оптимальное прогнозирование послеоперационных осложнений возможно только при анализе многочисленных индивидуальных признаков.

Достоверное прогнозирование помогает выбрать из всего многообразия лечебных и профилактических мер наиболее верный, патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий, позволяющий снизить летальность, сократить период послеоперационного лечения и улучшить его результаты, что подчеркивает актуальность темы исследования.

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями являются различные острые воспалительные заболевания почек и половых

органов, группа легочных заболеваний, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, тромботические и геморрагические осложнения.

Для возникновения вышеперечисленных осложнений существенное значение имеет совокупность многочисленных Факторов риска, характеризующих состояние больного до операции. Наиболее значимые группы такгоров следующие: нарушения уродинамики и связанные с ниш осложнения, методы и качество помощи до операции при острой задержке мочеиспускания, интеркуррентные заболевания. Интраоперационные Факторы: вид обезболивания, технические трудности, длительность операции, величина кровопотери.

3*читывая вышеперечисленные Факторы риска в отношении возникновения ранних послеоперационных осложнений у больных аденомой простаты целесообразно рассмотреть каждый Фактор в отдельности, дать ему объективную оценку, выразив его количественно.

До настоящего времени не разработаны методы количественного определения вероятности возникновения ранних послеоперационных осложнений аденомэктомии простаты, что не позволяет объективно определить комплекс профилактических мер индивидуально для конкретного больного.

Цель исследования - разработать способ достоверного индивидуального компьютерного прогнозирования ранних послеоперационных осложнений аденомэктомии простаты, выбор патогенетически обоснованного метода их профилактики с целью улучшения результатов лечения и реабилитации.

Задачи исследования :

I. Изучить прогностическую значимость Факторов риска развития ранних послеоперационных осложнений чреспузкрной аденом-экгоши простаты.

2. Разработать систему индивидуального прогноза развития ранних послеоперационных осложнений чреспузырной аденомэкто-мии простаты.

3. На основе прогностических критериев риска ранних послеоперационных осложнений аденомэктомии простаты определить комплекс мер их профилактики.

4. Дать объективную оценку результатам оперативного лечения больных аденомой предстательной железы на основе индивидуального компьютерного прогнозирования и профилактики ранних послеоперационных осложнений.

Научная новизна заключается в том, что впервые определена количественная значимость факторов риска возникновения ранних послеоперационных осложнений аденомэктомии простаты на основе выявленных прямых коррелятивных связей по данным ЗШ-обработки.

Впервые разработана методика определения индивидуального прогноза ранних послеоперационных осложений аденомэктомии простаты (в условных единицах) на основе программирования для ЭШ "Искра-225", что позволило улучшить результаты оперативного лечения за счет предоперационной и интраоперациониой профилактики возможных ранних послеоперационных осложнений аденомэктомии простаты.

Определены конкретные методы профилактики воспалительных и тромбогеморрагических осложнений раннего послеоперационного периода (непрямая эндолимфатическай актибкотикотералия, УФО-ъутокрови, плазмаферез, гепаринотерапия с гемодклоцией), применение пройЬезима для прощилактики легочных осложнений послеоперационного периода.

Практическая ценность работы состоит в том, что впервые на основе индивидуального компьютерного прогноза ранних послеоперационных осложнений после аденомэктомии простата: выделены

наиболее существенные факторы риска развития воспалительных и тромбогеморрагических осложнений. Предложена методика математического расчета данных Факторов риска на основе принципа линейной регрессии, что позволило объективизировать показания к применению методов профилактики послеоперационных осложнений.

Предложен комплекс мер профилактики воспалительных и тромбогеморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде аденомэктомии простаты в зависимости от вероятности их возникновения по данным индивидуального компьютерного прогноза. Это позволило уменьшить количество данных осложнений с 65,6 % до 27,3 %.

Определены конкретные показатели уровня гнойно-септичес-ксй интоксикации по данным гемограммы, содержания в крови средних молекул,микроглобулина, парамецийного теста, гемо-реологических показателей крови, требующих включения в комплекс профилактических мероприятий эндолимфатического введения антибиотиков, УЮ-аутокрови, плазмаФереза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Возможность развития осложнений в раннем послеоперационном периоде аденомэктомии простаты зависит от совокупности дооперационных и интраоперационных Факторов риска, действующих синергично, каждый из которых имеет разное количественное выражение для различных осложнений. Прогнозирование ранних послеоперационных осложнений аденомэктомии простаты на основе выбранных Факторов риска осуществимо с помощью уравнений линейной регрессии с расчетами на ЭВМ "Искра-226".

2. Наиболее значимыми факторами риска возникновения гнойно-воспалительных осложнений являются : избыточная масса тела пациента, сахарный диабет, гнойно-воспалительные осложнения,

заболевания мочевыводящей системы (хронический пиелонефрит, хронический цистит, хронический простатит). Весьма значимы не только для прогноза, но и степени выраженности осложнения показатели парамецийного теста, .^г микроглобулина крови, уровня средних молекул крови, гемореологические характеристики.

3. Применение индивидуального компьютерного прогнозирования ранних послеоперационных осложнений аденомэктомий простаты позволяет объективно оценить все многообразие факторов риска и применить наиболее эгМектавный комплекс профилактических и лечебных мер, что приводит к снижению число осложнений, интенсивности их проявлений, длительности пребывания больного в стационаре после операции.

4. Наиболее эФ^ктивными мерами профилактики и лечения ранних послеоперационных осложнений гнойно-воспалительного характера являются : аутогемотрансфузия, непрямая эндолимфатичес-кая антибиотикотерапия, У$0 аугокрови, ллазкафзрзз.

5. Варикозное расширение вен любой локализации (нижние конечности, прямая кишка и т.д.), особенно с явлениями воспаления - основная причина ранних тромбогеморрагических осложнений аденомэктомии простаты. Наиболее эффективным средством профилактики этих осложнений является сочетание гепаржотера-пии и гемодиллюции.

Апробация работы. Материалы диссертации долокенш •

1. На заседании областного научного общества урологов г. Тула, октябрь 1989 г. .

2. На научной конференции врачей института нефрологии Республики Куба, г. Гавана, 02.06.90 г,

3. На совместной конференции кафедры урологии -и оперативной нефрологии 2-го МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова и отделения .урологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, 21.03.91 г.

4. На заседании областного научного общества урологов, г. Москва, 27.03.91 г.

5. На научно-практической конференции кафедры урологии и оперативной нефрологии 2-го МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова,

г. Москва, 12.04.91 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано б научных работ, имеются 2 рационализаторских предложения.

Внедрение в практику. Индивидуальное компьютерное прогнозирование и профилактика ранних послеоперационных осложнений аденомэктомии простаты внедрены в практику урологического отделения Новомосковской городской больницы № I Тульской области, института некрологами Республики Куба (г. Гавана).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы, в котором приведены 218 отечественных и 97 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАШТЫ

Материал и методы исследования. Основой настоящего исследования послужили данные анамнеза, клинического, биохимического, рентгенологического, УЗИ, иммунологического и гемо-реологического обследования 379 больных аденомой предстательной железы, из которых 359 лично наблюдались автором. 20 наблюдений предоставлены урологической клиникой 2-го МОЛГМИ т. Н. И.Пирогова.

На первом этапе исследования были изучены 311 историй болезни пациентов, перенесших чреспузырную аденомэктомию простаты за период с 1978 по 1987 г.г. (1-я группа). Характеристика данных клинических наблюдений представлена в таблице I.

Таблица I

Характеристика клинических наблюдений

Показатель абс-число %

Острая- задержка мочеиспускания 176 56*6

Аденома простата : I стадия 66 2ГД

2 стадия 69 22,3

Возраст г до 60 лет 45 14,9

60 - 70 лет 157 50^6

старше 70 лет 109 .34,5

Сахарным диабетом страдали 22 7Д

Варикозное расширение вен н/к 31 10,0

Геморрой 78 . 25,1

Мочекаменная- болезкь 62 20,0

Хрсничесяий пиелонефрит 171 55, Г

Хронический цистит 175 56,4

Хронический простатит 136 43,9

Оперировано больных под П/А 146 46,8

С/А 45 Г4,9

под интубационным 120 38,9

наркозом

Кровопотеря : до 200,0 'мл 205 65,9

до 400,0 мл 74 23,8

более 400,0 мл 32 Г0,3

Переливание аутокрови • 49 15,8

Гемостаз г тампонадой ложа По 36,9

съемной лигатурой 179 57,6

катетером Фоли 17 5,5

Примечание : П/А - п е ри дура льна я- анестезия С/А - спинно-мозговая

Таблица 2

Формализированная карта прогностических признаков

п/п

ФИО

Даты

И/б

Год. Карта К

1 Возраст

2 Масса тела больного

3 Время года

4 Курение

5 Алкоголь

6 Сахарный диабет

7 Варш растр, вен к/к

8 Геморрой

9 Гипертоническая болезнь

10 И Б С

11 Инфаркт миокарда

12 Хронический бронхит

13 Пневмония

14 Мочекаменная болезнь

15 Хронический пиелонефрит

16 Хронический цистит

17 Хронический простатит

18 Камни мочевого пузыря

19 Предшествующ.операции на мочевой системе

20 Состояние верхних мочевых путей

21 Катетеризация мочевого пузыря

22 Цистостома

23 Стадия АПЖ

24 Группа крови

25 Группа крови

26 Группа крови

27 Группа крови

28 Вэзус-факгор

29 Гемоглобин

30 С О Э

31 Лейкоциты крови

32 Протромб.инд.

33 Общий белок

34 Белковый коэфф..

35 Мочевина крови

36 Уд.вес суточной мочи

37 Длительность операции

38 Технические трудности

39 Наркоз

40 Спинно-мсзговая анестег

41 Перидуральная анестезия

42 Кровопотеря во время операции

43 Перелив.донорской крови

44 Перелив, аутокрови

45 Способ гемостаза

46 Способ дренирования м/г

47 К/день п/операционный

48 • Масса АПЖ

49 . МорФ. железистая

50 ¿фиброаденома

51 -"- Фиброзная

52 Нагноение п/о раны

53 Обострен, хрон. пиелонефрита

54 П/операц.кровотечение

55 Тромбозмб.легочн. арт.

56 Обострение ХПН

57 ■ Boen.заболевания

органов мошонки

58 Группа легочн.осложнена

59 . Группа сердечно-сосуд.

осложнении

60 Гнойно-воспалит.осложне ния в пузырно-уретр. сегменте

61 Неудержание мочи

С- целью разработки модели индивидуального прогноза после изучения медицинской документации первоначально был ввде-лен 51 фактор риска.возникновения ранних послеоперационных осложнений аденомэктомии простаты, а также .10 послеоперационных осложнений, предположительно связанных с факторами риска.

Каждый из 51 факторов риска в 311 собственных наблюдениях был занесен на формализированную карту прогностических признаков (таблица 2), получая при этом количественное значение в зависимости от степени выраженности :

0 - если признак отсутствует;

1 - если признак слабо выраяен;

2 - сильно выраяенныЗ пр1знйк и т.д., ко не более 4 баллов.

Затем, ссЬормированная таким образом информация была перенесена на дискету персональной ЭШ "Искрэ-225п.

Был проведен статистический анализ прогностической значимости факторов риска, а также определена частота "возникновения кавдого из 10 вероятных осложнений в зависимости от наличия факторов риска.

На основании полученных данных база наделены основные прогностические факторы риска и , степень шс влкткз та зогник-новение осложнений.

Этот этап исследования позволил освободиться о? "балласт- . ныхк факторов риска, которые либо в силу малозначительности, либо из-за недостаточного количества набяэдензй'нэ иоглн использоваться в дальнейшей работа с пркиэпенйем компьютерной техники.

Прогнозирование ранних послеоперационных ослоанашй адвном-| ¡эктомии простаты на основе прзд- и интрвоперациогпшх факторов риска осуществлялось с помощью уравнений линейной регрессии

прогнозируемых перемзкннх ка выбранные факторы риска. Прогнозируемые переменные (осложнения) формировались путем присвоения им дискретных значений, связанных с наличием и тяжестью осложнения. Значения выбирались методом экспертной оценки.

Например, переменная (нагноение послеоперационной раны) формируется следующим образом : О - нагноение отсутствует,

Х52 = Г - серозное воспаление послеоперационной раны, 2 - нагноение послеоперационной раны.

Аналогичным образои шифровались все те факторы, которые сами по себе числовыми значениями не характеризуются.

Для первичного анализа выборки были расчитаны выборочные средние, выборочные дисперсии и корреляционная матрица для всех факторов риска и прогнозируемых осложнений.

Итогом расчетов, проводившихся на персональном компьютере "Искра-226" по программам, составленным на языке "Бейсик", стали уравнения, по которым расчитывался прогноз возникновения ранних послеоперационных осложнений аденоизктомии простаты.

Прогноз нагноения послеоперационной раны :

= 0,19X^+0,34^+ 0,371^+ 0,31X43+ 0,28Х1?+ 0,ЗЗХ38+

+ 0,55X35+ 1,27^23 ~ 0»29 (условных единиц).

Прогноз обострения хронического пиелонефрита :

% = 0,38Х15+ О.га^Хз, + 0,086%Хз6 + 0,09 (усл.ед.). .

Прогноз воспалительных заболеваний органов мошонки :

%7 = 0,023Х2ГХ4б+0,21Х40-Х10+0,22Х,-Х4+ 0,015 (усл.ед.).

Прогноз воспалительных легочных осложнений :

2 2

» 0,292(Х12+Х13).Х4+ 0,178(Х12-Х13) -0,0108 (усл.ед.).'

Прогноз гнойно-воспалительных осложнений в пузырно-уретральном сегменте : ^

Хш = 0,16Х1б-Х4б + 0,046% + 0Дб% + 0,096 (усл.ед.).

Характеристика Факторов ряска ранних послеоперационных осложнений и их прогностическая оценка у больных, аденомой предстательной железы.

Для возникновения серозного воспаления или нагноения послеоперационной раны наиболее, значимыми явились следующие факторы риска : избыточная масса тела пациента, наличие очага гнойной инфекции в организме, длительность операции, технические трудности во время операции, величина интраоперационной кровопотери.

Для обострения хронического пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде наиболее значимыми являлись наличие и степень активности воспалительного процесса, в- почках (уровень бактериурии, лейкоцитурии), наличие сахарного диабета, наличие очагов воспаления в других отделах мочеполовой система, мочекаменная болезнь, кровопотеря.

Кроветечения в раннем послеоперационном периоде чаще возникали у лиц, страдающих геморроем, варикозным расширением вен нижних конечностей, при большой масса узлов удаленной аденомы простаты, при фиброзной форме аденош.

Обострение ХПН в раннем послеоперационном периоде чаще возникало у лиц, страдающих хроническим пиелонефритом с час -тыми обострениями* имеющих признаки кефросклероза, отражающимися уже на функции почек, поэтому весьма значимы для прогноза этого осложнения показатели удельного веса -суточной мочи, ио-45вига и креагикина сыворотки крова» .уровень, средних молекул и микраглобулина крзак.

Воспалительные заболевания органов мошонки наиболее часто возникали у пациентов, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями простаты, мочевого пузыря, особенно при наличии камней в этом органе, а также у лиц, подвергшихся катетеризации мочевого пузыря.

Наиболее значимыми факторами риска возникновения легочных осложнений являвтся курение табака, наличие в анамнезе неспецийических заболеваний легких (в 30 раз чаще), длительность операции, вид обезболивания - чаще после интубационного наркоза.

Гнойно-воспалительные осложнения в пузырно-уретральном сегменте чаще были обусловлены местными причинами: наличием воспалительных изменений в этой области - хронический простатит, хронический цистит, камни мочевого пузыря, предшествовавшие оперативному лечению катетеризации мочевого пузыря, технические трудности при вьщелении аденоматоз.чых узлов, что приводит к травдатизации пузырно-уретрального сегмента, а также масса удаленных узлов и их гистологические строение.

Неуцердсание мочи в раннем послеоперационном периоде часто возникало -вместе с гнойно-воспалительными осложнениями £ пузырно-уретральном сегменте, однако наиболее часто оно зависело от способа гемостаза: реке при применении гемостатичес-кой кетгуговой лигатуры (10,6 чаще при тампонаде ложа аденомы (22,6

Определено такае прогностическое значение показателей лейкоцитоза крови, уровня средних молекул, .микроглобулина и парамецийного теста в отношении риска возникновения в послеоперационном периоде воспалительных урологических осложнений.

- ю -

Профилактика ранних послеопзрапионных осложнений аденомэктомии предстательной железы.

На основе компьютерного прогноза рантах послеоперационных осложнений 48 больным аденомой простаты (2 группа) в послеоперационном периоде, во время операции, в пэрвкэ дни после операции проводилась профилактика их возникновения.

Исходя из анализа результатов лечения 311 пациентов первой группы наиболее часто в послеоперационном периоде встречаются гнойно-воспалительные, тромботические, геморрагические, легочные осложнения, обостряется почечная нздостаточ-. ность.

Наибольший удельный вес среди прогнозируемых осложнений составили гнойно-воспалительные, вероятность которых предсказывалась в разных сочетаниях у 43 пациентов из 48 в данной группе.

Анализ особенностей послеоперационного ведения и результатов чреспузырнсй аденомэктомии простаты позволил выделить следующие основные меры профилактики воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде: плановые операции выполнять в наиболее оптимальное время года (исключая весенние месяцы), желательно применение перидуральной анестезии как наиболее щадящего метода анестезиологического пособия у больных хроническими воспалительными заболеваниями легких. Для восполнения кровопотери использовать аутокровь, снизить воздействие госпитальной-инфекции путем сокращения предоперационного периода, шире применять неотложную аденомэктомию, отказавшись от катетеризации мочевого пузыря (или сократив ее до минимума), при необходимости выполнять троакарную цистостомию. Для сниже-1 ния контакта тканей операционной раны с инфицированной мочой шире применять глухой двухрядный шов кочевого пузыря, в после»

Кооперационном периоде орошать кочзвой пузырь и ложе аденомы простаты растворами антисептиков.

Для профилактики тромбогеморрагических осложнений в качестве специфических мероприятий мы использовали гепариноте-рапию, гемодилщшо, Ж) аутокрозк, раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде.

Профилактика легочных осложнений у пациентов, оперированных под .интубацискным наркозом проводилась эндотрахеальньм введением раствора профезима.

Гепаринопрогёилактика применялась всем 48 больным 2-й группы, несмотря на то, что предсказание тромботических и геморрагических осложнений касалось лишь 26 пациентов. В результате этой профилактической меры послеоперационное кровотечение имело место лишь у одного пациента (по данным компьютерного прогноза такая опасность у этого больного имелась).

Естественно, что положительное влияние гепаринопрофилак-тики заключается также и в улучшении ми:-срециркуляции в органах и тканях, снижении вероятности микротромбозов, микроинфарктов» , ускорении заживления поврежденных тканей. Так при анализе ге-мореологических показателей (общая вязкость крови) у 17 из 41 больного первой группы, у которых в раннем послеоперационном периоде имело место кровотечение, оказалось, что общая вязкость крови была повышена до 8,1+0,1? сП ( ^ = 9 с~Ь, а уровень фибриногена превышал норму в 1,6 раза, что свидетельствует о гипервязкости крови.

& изучили гемореологические показатели у 16 из 26 пациентов 2-й группы, которым проводилась вышеуказанная гепарино-профилактика и у которых» до данным компьютерного прогноза имелся высокий риск раннего послеоперационного кровотечения. Оказалось, что общая вязкость крови перед операцией также пра-

Вязкость крови

СП (1'9сг)

группа

I 2 3 4 5 & 7 Ь 32ЦИЯ (сутки)

омзхтомии

йкх. I. Изменение ойцей вязкости, ¡гоови.

r lü —

выкала нормальные значения (7,4+0,21 сП), уровень Фибриноген; был чуть выше нормы (в 1,27+0,04 раза), т.е. также имелась гипервязкость крови.

Тем не менее в результате гепаринопрофилактики в течени ? суток после операции гипервязкости ш не наблюдали. Измене ние общей вязкости крови представлено на рисунке I.

У 9 из 48 больных 2-ой группы при наличии исходной гипе; вязкости крови для профилактики тромбогеморрагических осложн ний мы.применили УЖ) аутокрови начиная со 2-х суток после от рации. Ни у одного из этих пациентов в раннем лослеоперацион ном периоде мы не отметили тромбогеморрагических осложнений, что связываем с выраженным улучшением реологических свойств крови.

Патогенетически обоснованным методом предупреждения и коррекции волешческих, гемореологических, гемоциркуляторных расстройств считается проведение адекватной инфузионно-транс фузионной терапии.

В нашей работе мы пользовались-методикой, предложенной В.В.Сусловым (1981), по которой пациенты получали во время операции реополиглюкин в количестве 400-800 мл, а затем ежедневно по 400 мл в течение 4 сутск. Такую терапию, модифицир ванную нами (сочетание с гепаринолрофилактикой и У$0 аутокро: получили все 26 пациентов., которые по компьютерному пред сказ, юш могли дать такие осложнения-

Для специфической профилактики ранних послеоперационных ослоанений гнойно-воспалительного характера применялось непр] мое эвдолимфатическое введение избранных по чувствительности .микрофлоры антибиотиков. "Этот метод мы применили у пациентов в компьютерном прогнозе у которых, на первом месте стояли гно! но-воспалительные осложнения органов мошонки, пузырно-уретра.

{ого сегмента, обострение хронического пиелонефрита. Таких-[ациентов было 21, но из их числа были исклотены 7 пациентов, :традавших выраженнымиварнкознвд расширением ван нижних ко-ечностей. Остальным 14 пациента?.! в первые 2-4 суток после перации проведено непрямое.зкщолимфатическое введение анти-иотиков. Сравнительные результаты профилактики гнойно-воспа-дтельных осложнений аденомэктомии простаты представлены в аблице 3.

Таблица 3

Частота гнойно-воспалительных осложнений аденомэктомии простаты у пациентов, которым не проводилась профилактика эндолимфатическим введением антибиотиков на основе компьютерного прогноза (1 группа) и которым такая профилактика проводилась (2 группа)

Осложнение I группа 2 группа

эстрение хронического пиелонефрита 33,2 % 8,3 % :лалительные заболевания органов

юнки 14,1 % 5,8 % йно-воспалительные осложнения

узырно-уретральноы сегменте 35,1 % 14,1 %

Однако не всегда удается предотвратить развитие тяжелых гических осложнений после аденомэктомии простаты, йы ретрости вно проанализировали результаты лечения 9 больных, у копе в течение первых 7 суток после операции вследствие атаки юнефрита (8 пациентов), нагноения ложа аденомы, гнойного рита (I больной) имела место выраженная гнойно-септическая ксиквция: лихорадка до 38-39 ,°С с ознобами гектического , уменьшение диуреза, нарастание уровня мочевины и креатина 25-30 % выше исходного, увеличение содержания средних сул в крови в 3,7 раза, микроглобулина в 4,1 раза,

уменьшение времени жизни парамеций в крови до 16,1+0,24 минуты. В лечении этих пациентов был применен плазмаферез как с точки зрения детоксикацаи, тан и стимуляции клеточного эвена иммунитета,, т.к. у 7 из 9 больных отмечено .снижение количества Т-лиыфоцитов до 14,1+1,2 % и В-лимфоцитов до 22,7+2,3 %.

Плазмаферез осуществлялся с помощью мембранного плазмо-фильтра "ЩашаРиа Р-2". Объем удаляемой за один сеанс плазмы составлял 3-3,2 от массы тела пациента. Плазмовозме щение на 60-65 % вклшало в себя белковые препараты (донорская плазма, 5 % раствор альбумина).

Клиническое улучшение отмечено уже после первого сеанса у всех больных, что коррелировало с улучшением показателей клеточного звена иммунитета (таблица 4), уменьшением степени гнойной интоксикация. •

Таблица

Результаты изменения некоторых показателей гомеостаза под влиянием плазмафереза у больных, перенесших адекомэктоми© простаты

Показатель До ПА Через 7 суток Через 14 суток

I Т-лимфоциты Ш 14, М ,2 27,4+2,1 34,%!, 2

2 В-лимфоциты (.%) 22,7+2,3 24,1+1,7 28,2+0,9

3 Средние молекулы крови (усл.ед.) 0,87+0,12. 0,54+0,14 0,29+0,03

микроглобулин крови (иг/а} 8,32+0,71 6,27+0,64 3,21+0,42

5 Параиецийный тест Ыин) 16,1+0,24 19,2+0,3 22Д+0,6Г

Анализ результатов данн0й таблицы показывает высокий, уровень датоксикации» достигаемый в результата применения шгаэмафереза, выраженнув кммуностимулягрт, что само по сабе

1вляется мощным фактором профилактики воспалительных урологи-геских осложнений у больных в раннем послеоперационном периоде после аденомэктомии простаты.

Ретроспективный компьютерный анализ фактороз риска воспа-:ительных урологических осложнений у 8 из 9 этих больных на ервое место поставил именно эти осложнения с вероятностью азвития 0,89-0,96 условных единиц. Это подтверждает необхода-ость более широкого использования разработанного метода прог-оза развития ранних послеоперационных осложнений у больных деномой простаты и более раннего применения эфферентных мз-одов детоксикации для профилактики уроседсиса.

Из 311 пациентов первой группы у 93 (30 %) имели место в 1амнезе заболевания легких. Именно из числа этих 93 пациен-)в была основная масса послеоперационных легочных осложнений ' 28 больных), в то время как у остальных 218 пациентов толь> в 3 наблюдениях, поэтому профилактика лггочасс послзопера-юнных осложнений среди лиц с отягощенный анамнезом по этим болеваниям приобретает важное значение.

В компьютерных прогнозах на 48 пациентов 2-й группы, этот д осложнений упоминался в 14 случаях, из них 4 раза это ложнение выводилось 'яа первое игсто.

Кроме традиционных мер профилактики послеоперационных точных осложнений 39 пациентам операция была проведена под ридуральной анестезией, лишь 9 пациентов были оперированы I интубационным наркозом. Всем больным» оперированным под жозом, была проведена'специфическая профилактика профеяи-( по методике, описанной А.М.Брацяазским и соавт. (.1984): гаение трахеобронхиальнаго дерева через интубацмонную труб— перед экстубацией, доза препарат» 0*5-Г»0 грамм влажной :сьг в 5-ГО мл полиглпкина-

- 22 -

Ни. у одного пациента, перенесшего профезимопроФилактику, не возникло после операции легочных осложнений.

Всего же иа 48 пациентов 2-й группы только у 2-х была диагностирована послеоперационная пневмония (4,2 %). У больных первой группа (311 пациентов), которым профезимопрофилак-тики после интубационного наркоза не проводилось, такое ослоя нение имело кестоу 30 пациентов (9,7 %).

Таким- образом, выявление групп риска, построение индивидуального компьютерного прогноза, включающего и вероятность возникновения пневмонии в раннем послеоперационном периоде, выбор щадящего метода обезболивания или, при невозможности применения перидуральной анестезии, проведение профилактики послеоперационной пневмонии применением профезима способствовало значительному снижению количества легочных воспалительнь ослоЕненай.

Весьма -аффективным средством профилактики гнойно-воспалу тельных осложнений и ХПН, практически не имеющим противопоказаний, является аутогемотрансфузия. -

Ва первом этапе из 311 пациентов 49 была выполнена ауто-гемотрансфузия (15,7 %)- 1 группа. На втором этапе работы из 48 пациентов 2-й группы переливание аутокрови бьшо выполнено 42 больным (87,5 Доза перелитой аутокрови составляла 250-300 цл.

Таким образом s процессе исследования образовались две группы пациентов, общим для которых, является факт аутогемо-трансфузии, однако пациентам второй группы проводилась проф.-лакгика ранних послеоперационных осложнений на основе индивидуального кошьитерного прогноза. Сравнительный анализ ранни! ,. послеоперадаонных осаожнений в этих группах приведен в таблице :5.

Таблица 5

Ранние послеоперационные осложнения у лиц, перенесших аутогемотрансфузию в I и 2 группах

Осложнения I группа 2 группа

Нагноение послеоперационной раны 20,5 % 14,3 %

Обострение хронического пиелонефрита 18,2 % 11,9 %

Воспалительные заболевания органов мошонки 8,1 % 7,1 %

Гнойно-воспалительные осложнения в пузырно-уретральном сегменте 18,2 % 14,3 %

Из приведенной таблицы следует, что при прочих равных условиях количество ранних послеоперационных осложнений аденомзктомии простаты значительно снижается, что мы связываем с их индивидуальным компьютерным прогнозированием и соответствующей профилактикой, в данном случае - за счет аутогемотранс-

Обдае результаты индивидуального компьютерного прогнозирования и профилактики ранних послеоперационных осложнений аденомзктомии простаты представлены в таблице б.

Из таблицы видно значительное утешызение ранних послеоперационных осложнений во второй группе больных.

Конкретные меры профилактики рамих послеоперационных осложнений на основе индивидуального компьютерного прогноза, разработанного нами, представлены в таблице 7.

Таблица б

Эффективность профилактики ранних послеоперационных осложнений аденомэктоши простаты на основе индивидуального компьютерного прогнозирования

Осложнения I группа 2 группа

Нагноение послеоперационной раны

Обострение хронического пиелонефрита

Воспалительные заболевания органов мошонки

Группа легочных осложнений

Гнойно-воспалительные осложнения в пузырно-уретральном сегменте

Ранние послеоперационные кровотечения

47,4 % 14,3 %

33,2 % 8,3 %

14,1 % 5,8 %

9,6 % 4,2 %

35,1 % 14,3 %

13,2 % 2,1 %

Таблица 7

Профилактика ранних послеоперационных осложнений аденомэктоши простаты

Вид осложнения

Воспалительные урологические осложнения .

Тромбоге-.

моррагические

осложнения

Воспалительные

легочные

осложнения

1. Санация очагов I. хронической инфекции в организме до операции. 2.

2. Адекватная анти-

х бактериальная о

|| терапия.

3. Эндолимфатиче ское введение антибиотиков.

о а>ег у я аз б* ч к _ я 0,0, ю с е- о к с. о) ш О.Е

Й

4. Аутогемотранс-щузия.

5. Плазмагаерез.

б. Т-активин в/м

Гемодилю-ция.

Гепарино-терапия.

Ж) ауто-крова.

I. Перидураль-ная анестезия.

2.

3.

ПроАезимо-профилактика при интуба-ционном наркозе. .

Ранняя активизация больных в послеоперационном периоде.

1,0

& 8-10.

В Ы В .0 д -ы

1. Для прогнозирования гнойно-воспалительных и геморра-теских осложнений раннего послеоперационного периода у иьных аденомой предстательной железы целесообразно примене-5 подобранных уравнений линейной регрессии» позволяющих ко-гественно определить вероятность их возникновения.

2. Для возникновения гнойно-воспалительных осложнений в ■нем послеоперационном периоде у больных аденомой яредста-ьной железы наибольшее значение по данным клинической и пьютерной обработки имеют: хронические воспалительные за-цвания мочевьпс путей и половых органов, сахарный диабет, раопзрацяонная кровопотеря, длительность операции и масса а пациента.

3. Прогностически неблагоприятными в отношении развития шнем послеоперационном периоде после аденомэктомщ прос-

I урологических воспалительных осложнений следует считать: юцитоз крови свыше 12 хЮ^ г/л; уровень средних молекул и свыше 0,43+0,02 усл.ед.; уровень ^ микроглобулина и свыше 6,24+0,16 мг/л; время жизни парамеций в крови е 21,2+0,51 мин. При наличии этих данных до операции наоб-и поиск и ликвидация очагов активного воспаления.

4. Сочетанное применение гепаринопрофмактикя и гемодилэ-зффективно предупреждают развитие троыбогеморрагических снений в раннем послеоперационном периоде. При гипервяз-

I крови целесообразно применение такав ЙЮ аутокрови, о. Профилактикой уросопсиса при наличии в раннем посде-ционном периода у больных аденомой предстательной железы льно (в течение 4-5 суток) некупирующегося любого воспа-ьного процесса высокой степени гнойной интоксикации явдя-раннее применение плазмафэреза с детоксицирувщей и иымуно-Фущей целью ¡на Фоле дренирования коех гнойшх. оздашк

ИШШЙЕСКИЗ РЕКОМЕВДЩИИ

1. Рекомендуем использовать разработанный метод индиви дуального компьютерного прогнозирования для определения вер ятности возникновения ранних послеоперационных осложнений } больных аденомой предстательной железы.

2. Для определения степени выраженности воспалительно! интоксикации как в до-, так и в послеоперационном периоде целесообразно определение в крови урозня средних молекул,

-шкроглобулша и парамецийного теста.

3. Гемодилюцию, гепаринотерапию и Ж> аутокрови целее образно использовать у больных аденомой предстательной жел в раннем послеоперационном периоде при наличии гипервязкос и высокой вероятности тромбогеморрагических осложнений по ным дооперациэнного индивидуального компьютерного прогноза

4. При наличии высокой вероятности возникновения восп тельных урологических осложнений в раннем послеолерационнс периоде у больных аденомой предстательной железы по данные давидуального компьютерного прогноза целесообразно проЗяш тическое применение ^ндолимйатической непрямой антибиотике рапии, а при выраженной гнойной интоксикации - плазма^ре; для предупреждения развития уросепскса.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО TSE даССЕРТАЦЩ

Сочетанная энзимотерапия в лечении острого эпидидимита. //Тезисы докл.конй.хирургов. - Тула, 1984, с. I9I-I92 /Комаров И. Н., Сажин В. П./.

Экстренная экстракорпоральная детоксикация в урологии. // Тезисы докл. совместного болгаро-советского симпозиума. София, 1990, с.9 /Козлов ЕА., Комаров H.H.А Прогнозирование и профилактика гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных аденомой предстательной железы. //Тезисы докл. респ. конф. по сепсису. - Тбилиси, 1990, с. /Козлов З. А., помаров И. Н., Дидоанидзе М.Р./

Аутогемотрансфузия в прогбилактике ранних гнойно-септических осложнений аденомэктомии предстательной железы. //Тезисы докл. Ш Всесоюзного съезда гематологов и трансфизиологов. Киров, 1991, с. /Козлов В.А.., Комаров H.H./.

Плазмовозмещение при проведении плазмафереза больным уросепсисом.//Тезисы докл. Ш Всесоюзного съезда гематологов и трансфузиологов. Киров, 1Э91, с. п /Козлов В.А., Комаров И.Н.А

Математическое и компьютерное прогнозирование ранних воспалительных осложнений аденомэктомии предстательной железы и методы их профилактики.//Сборник научных трудов НИИ урологии МЗ РСФСР. - Москва,. 1991, с. /Козлов В.А., Комаров И.Н.А