Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопические методы оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии

мк^ёЙГрстЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи

ПУЧКОВ Константин Викторович

УДК 617.55-089:617-072.1

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

14.00.27.-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Рязань-1997

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (ректор, академик РАН Строев Е.А.)

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор мед. наук, профессор Гаусман Б .Я., доктор мед.наук Соколов A.B.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор мед.наук, профессор Емельянов С.И.

доктор мед.наук, профессор Сажин В.П. доктор мед.наук, профессор Кубышкин В.А.

Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится" /2 час. на

заседании Диссертационного Совета Д 084.67.01 при Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (391000, г.Рязань, ул.Высовольтная, 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (ул. Шевченко,д.34).

Автореферат разослан " ^ " 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время оперативные вмешательства на органах брюшной полости являются самыми распространенными в хирургии. Ежегодно в СНГ выполняется около 100000 холецистэктомий (Шалимов A.A. и соавт., 1993), более 1000000 аппендэктомий (Деггярь Е.Г., 1965), около 80000 операций по поводу язвенной болезни (Минушкин О.Н. и соавт., 1995). В США ежегодно выполняется около 700000 холецистэктомий (Шалимов A.A. и соавт., 1993), около 600000 ампутаций матки и гистсрэктомий (Reich Н., 1989).

Расширение диапазона и объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости за последние десятилетия способствовало значительному увеличению частоты послеоперационных осложнений. Ранние осложнения встречаются у 6-10% оперированных, при более продолжительных и обширных операциях частота их достигает 12-27,5% (Батян H.JI., 1982, Стручков В.И.,1981, Милонов О.Б. и соавт., 1990).

Возникновение осложнений после операции в значительной мере предопределено объективными факторами: течением болезни, сопутствующими заболеваниями, тяжестью оперативного вмешательства, шоком, кровопоте-рей и др.; в гораздо меньшей - субъективными, обусловленными действиями человека (Сачек М.Г., Аничкин В.В., 1987). Лечение этих осложнений подчас является исключительно трудной задачей, а экономические потери при этом огромны.

Из множества характеристик хирургической операции наиболее существенными, оказывающими влияние на различные стороны жизнедеятельности организма, являются объем и травматичность хирургического вмешательства (Зильбер А.П., 1977, Милонов О.Б. и соавт., 1990). В результате взаимодействия факторов, обусловленных, с одной стороны, течением болезни и индивидуальными особенностями организма больного, а с другой - операционной травмой, развивается состояние, именуемое "послеоперационной болезнью" (Лериш Р., 1961), "постагрессивной реакцией" (Сачек М.Г., Аничкин В.В., 1987) и характеризующееся закономерными функциональными расстрой-

ствами и противодействующими им защитными компенсаторными реакциями, направленными на восстановление гомеостаза (Теодореску-Ексарку И.,1972). Под воздействием ряда причин общая постагрессивная реакция может трансформироваться в патологическую, служащую фоном для развития послеоперационных осложнений, которые, в свою очередь, усугубляют функциональные нарушения, вызванные оперативным вмешательством. Поэтому правильное определение общей направленности патофизиологических и функциональных изменений в предоперационном периоде, а также возникающих в результате хирургической операции на больном организме, является важной задачей в повседневной практике хирурга (Милонов О.Б. и со-авт., 1990, Сачек М.Г., Аничкин В.В., 1987).

К сожалению, традиционное клинико-инструментальное обследование больного перед оперативным вмешательством и определение в сыворотке крови стресс-гормонов (Мусил Я., 1985, Мышкин К.И., 1983, Barton R.N., 1984, Douglas R.G., 1989), цитокинов и белков "острой фазы" (Гуляев A.A. и соавт., 1996, Cho J.M., 1994) в послеоперационном периоде отражает состояние только отдельных органов и систем и совершенно не дает представления о состоянии организма в целом. Часть этих исследований трудоемка, не возможна у постели больного или требует дорогостоящей аппаратуры, что осложняет оперативный мониторинг состояния больного в пред- и послеоперационном периодах. Одним из разработанных системных методических подходов в этом направлении является оценка состояния системных неспецифических механизмов адаптации организма с помощью методики математического анализа сердечного ритма (Баевский P.M. и соавт., 1984), суть которой состоит в извлечении из электрокардиограммы информации об изменении в системе управления синусовым узлом. Последняя через нейрореф-лекторные и нейрогуморальные механизмы органически связана с другими регуляторными системами, участвующими в адаптации к внешней среде и, следовательно, зависима от них. Поэтому по изменениям в аппарате управления синусовым узлом можно судить о характере перестройки информационных потоков в целом организме (Баевский P.M. и соавт., 1984).

Главными факторами, снижающими уровень хирургической агрессии организма, а следовательно, уменьшающими количество осложнений в послеоперационном периоде, являются снижение травматичности оперативного вмешательства и адекватное обезболивание (Клецкин С.З., 1983). Снижение травматичности оперативного вмешательства может быть достигнуто путем щадящей техники и тщательного гемостаза во время лапаротомных. ("открытых") операций и, что более важно и перспективно, внедрением ма-лоинвазивных методов оперативных вмешательств в абдоминальную хирургию (Гуляев A.A. и соавт., 1996 и др.). В настоящее время в развитых странах количество оперативных вмешательств, выполненных лапароскопическим доступом, стремительно растет и нет такой патологии брюшной полости, при которой не использовался бы лапароскопический доступ (Емельянов С.И. и соавт., 1994, Балалыкин A.C., 1996). В России, в крупных стационарах, процент выполнения лапароскопических операций от объема всех абдоминальных операций составляет 20-30% (Сажин В.П., 1997), а в крупных специализированных центрах доходит до 70% (Кулаков В.И., Адамян JI.B., 1995). Применение лапароскопической техники позволяет значительно снизить ин-тра- и послеоперационные осложнения, сократить пребывания больного в стационаре и длительность временной нетрудоспособности, уменьшить послеоперационную летальность (Емельянов С.И. и соавт., 1996, Кубышкин В.А. и соавт., 1997, Hunter J.G., 1996, Richards K.F., 1996).

В то же время, для определения сроков подготовки плановых больных и выбора метода оперативного вмешательства необходим системный подход к определению критериев отбора. В этой ситуации может помочь изучение системных неспецифических механизмов адаптации и резервных возможностей организма в предоперационном периоде. Для правильной рекомендации вида оперативного вмешательства (открытого или лапароскопического) необходимо изучение напряжения системных неспецифических механизмов адаптации в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных от-

крытым и лапароскопическим методами. Для рекомендации широкого внедрения лапароскопических методов необходимо дать сравнительную оценку течения раннего и позднего послеоперационных периодов по основным но-зологиям абдоминальной хирургии у больных, оперированных открытым и лапароскопическим способами в пределах одного лечебного учреждения, а также дать экономическое обоснование эффективности малоинвазивных методов.

Цель исследования

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных, оперированных в плановом порядке на органах брюшной полости, внедрением лапароскопических методов в абдоминальную хирургию.

Задачи исследования

1. Разработать способ оценки резервных возможностей организма и объективные критерии для выбора сроков и вида хирургического вмешательства.

2. Изучить состояние системных неспецифических механизмов адаптации в пред- и послеоперационном периодах у больных, оперированных открытым и лапароскопическим способами.

3. Разработать информативную методику оценки степени хирургической агрессии организма и ее мониторинга в послеоперационном периоде.

4. Проанализировать степень хирургической агрессии организма у больных, оперированных открытым и лапароскопическим методами.

5. Разработать более эффективные методики лапароскопических оперативных вмешательств для снижения интра- и послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии.

6. Объективно обосновать преимущество лапароскопических методов и провести сравнительную оценку течения раннего и позднего послеопераци-

онных периодов у больных, оперированных открытым и лапароскопическим способами.

7. Доказать медико-экономическую эффективность внедрения лапароскопических технологий в отечественную медицину.

8. Обосновать целесообразность создания специализированных отделений лапароскопической хирургии и гинекологии на базе областных клинических больниц.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального обследования, включая оценку системных неспецифических механизмов адаптации организма, разработан способ оценки его резервных возможностей и количественные критерии для выбора сроков и вида оперативного вмешательства.

Впервые на основе применения системной методологии разработан информативный способ оценки степени хирургической агрессии организма и ее мониторинга в послеоперационном периоде путем изучения системных неспецифических механизмов адаптации методом математического анализа сердечного ритма.

Впервые методом математического анализа сердечного ритма изучено состояние неспецифических механизмов адаптации организма в пред- и послеоперационном периодах у больных, оперированных открытым и лапароскопическим способами.

Впервые с помощью системной методологии объективно доказана меньшая травматичность лапароскопических оперативных вмешательств и их преимущество перед открытыми.

Впервые разработаны оригинальные методики лапароскопических оперативных вмешательств для снижения интра- и послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии.

Впервые проведена сравнительная оценка клинического течения раннего и позднего послеоперационных периодов по основным нозологическим

формам абдоминальной хирургии в пределах одного лечебного учреждения у больных, оперированных открытым и лапароскопическим способами.

Впервые доказана медико-экономическая эффективность внедрения лапароскопических технологий в отечественную медицину. Впервые обоснована целесообразность создания специализированных отделений лапароскопической хирургии и гинекологии на базе областных клинических больниц.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных, оперированных в плановом порядке на органах брюшной полости, путем внедрения лапароскопических методов в абдоминальную хирургию (снижение летальности и послеоперационных осложнений, сокращение послеоперационного койко-дня и длительности временной нетрудоспособности, улучшение качества жизни больных в отдаленном периоде).

2. Методика математического анализа сердечного ритма является адекватным методом оценки степени напряжения системных неспецифических механизмов адаптации, позволяет определить резервные возможности организма и их динамику у плановых больных перед оперативным вмешательством.

3. Определение резервных возможностей организма в предоперационном периоде позволяет выбрать оптимальные сроки и вид планового оперативного вмешательства.

4. Методика математического анализа сердечного ритма является адекватным методом оценки степени напряжения системных неспецифических механизмов адаптации, позволяет определить и мониторировать в послеоперационном периоде степень хирургической агрессии организма.

5. Определение степени хирургической агрессии организма и ее мониторинг в послеоперационном периоде позволяют объективно сравнить различные методы оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии.

6. Лапароскопические методы экономически более эффективны, чем открытые, так как позволяют экономить до 40% затрат на лечение одного больного.

Практическое значение

Разработан способ оценки резервных возможностей организма для выбора сроков и вида хирургического вмешательства у плановых больных, позволяющий хирургу объективно оценивать состояние системных неспецифических механизмов адаптации в предоперационном периоде. Объективизация показателей и повышение резервных возможностей организма у больных с низким резервом перед оперативным вмешательством позволяют снизить в 4 раза количество вне- и интраабдоминальных осложнений, а также выбрать оптимальный вид оперативного вмешательства.

Разработанный нами способ оценки степени хирургической агрессии организма и ее мониторинг в послеоперационном периоде позволяют с высокой точностью сравнить различные методы оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии.

Обосновано внедрение лапароскопических методов в основные разделы абдоминальной хирургии, так как лапароскопические оперативные вмешательства сопровождаются значительно меньшим напряжением системных неспецифических механизмов адаптации организма в послеоперационном периоде, что указывает на невысокую степень хирургической агрессии организма. Применение малоинвазивных методов приводит к снижению в 3 раза количества послеоперационных осложнений, сокращению в 2 раза койко-дня и длительности временной нетрудоспособности, снижению летальности до минимума.

Доказана экономическая эффективность внедрения лапароскопических технологий в отечественную медицину, позволяющая экономить до 40% затрат на лечение одного больного, что составляет около 878.200 руб. (на январь 1997 г.).

Обоснована целесообразность создания специализированных отделений лапароскопической хирургии и гинекологии на базе областных клинических больниц, позволяющих сконцентрировать дорогостоящую аппаратуру и высокопрофессиональные кадры в одном месте и, в условиях недостаточного финансирования лечебных учреждений, добиться хороших показателей работы отделения, экономии финансовых средств и широкого внедрения лапароскопических технологий во все разделы абдоминальной хирургии.

Разработаны и внедрены новые методики и приемы лапароскопических вмешательств при операциях на желудке, матке, желчном пузыре, позволяющие облегчить выполнение оперативного вмешательства и снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на:

- заседании областного хирургического общества - 1994г., Рязань;

- Международной конференции "Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны" - 1995 г., Москва;

- Российской конференции "Эндохирургия в лечении неотложных заболеваний и травм грудной и брюшной полости" - 1995 г., Казань;

- заседании областного гинекологического общества - 1995 г., Рязань;

- 1-ом Российском конгрессе "Парентеральное и энтералыюе питание в гастроэнтерологии" - 1996 г., Москва;

- 1-ой Российской Гастроэнтерологической Недели - 1995 г., Санкт-Петербург;

- 2-ой Российской Гастроэнтерологической Недели - 1996 г., Москва;

- 4-м Международном симпозиуме "Вопросы оказания неотложной хирургической помощи в городских стационарах" - 1996 г., Санкт-Петербург;

- объединенном выездном пленуме проблемных комиссий "Неотложная хирургия" и "Эндоскопическая хирургия" межведомственного научного совета по хирургии РАМН - 1996 г., Сочи;

- Пленуме правления Российской ассоциации эндоскопических хирургов и Проблемной комиссии по эндохирургии РАМН - 1996 г., Новомосковск;

- 3-й Регионарной конференции "Возможности лапароскопической хирургии" - 1996 г., Красноярск;

- научной конференции "Лапароскопическая хирургия органов брюшной полости" - 1996 г., Москва;

- заседании областного хирургического общества - 1997 г., Рязань;

- 1-й Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии -1997 г., Москва.

Реализация работы

Материалы диссертации опубликованы в 37 научных работах (из них 29 - в центральной печати).

Имеются приоритетные справки на предполагаемые изобретения:

1) "Способ оценки хирургической агрессии при операциях на брюшной полости", заявка № 97101024/14(001100) от 23.01.97 года;

2) "Способ оценки резервных возможностей организма для выбора сроков и вида хирургического вмешательства", заявка № 97101443/14(001581) от 31.01.97 года;

3) "Способ временной фиксации культи желудка при лапароскопической резекции", заявка № 97101224/14(001393) от 28.01.97 года;

4) "Способ лапароскопической гистерэктомии", заявка № 97100812/ 14(000909) от 21.01.97 года;

5) "Способ лапароскопической арефлюксной резекции желудка", заявка № 97101223/14(001392) от 28.01.97 года;

6) "Способ дренирования брюшной полости при лапароскопических вмешательствах", заявка№ 97101405/14(001582) от 31.01.97 года.

Изданы одни методические рекомендации: "Критерии выбора вида оперативного вмешательства и прогнозирование послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии", Рязань, 1997 год.

Материалы исследования внедрены в практику работы Рязанской областной клинической больницы, Московского медицинского стоматологического института им. М.А.Семашко, Центральной больницы Московской железной дороги, Рыбновской и Скопинской центральных районных больниц.

Диссертационная работа является частью целевой научной программы Рязанского государственного медицинского университета им. акад. ИЛ.Павлова (№ государственной регистрации темы 01930004317).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 188 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 25 таблиц и 39 рисунков. Указатель литературы включает 282 источника, из них 102 отечественных и 180 иностранных.

Материал и методы исследования

Было обследовано 800 больных, оперированных на органах брюшной полости в плановом порядке. Из них 400 больных оперировано лапаротом-ным способом, а 400 больных - лапароскопически (Таблица 1).

Всем больным в предоперационном периоде для установления диагноза и показаний к оперативному вмешательству проводилось стандартное кли-нико - инструментальное обследование, включающее клинические и биохимические анализы крови и мочи, рентгенологическое исследование желудка и органов грудной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, электрокардиографию, осмотр смежных специалистов.

В предоперационном периоде у 160 больных выполнялась оценка состояния системных неспецифических механизмов адаптации и резервных возможностей организма методом математического анализа сердечного ритма по P.M. Баевскому (1984) (Таблица 2).

Таблица 1.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ

Патология Открытые операции Лапароскопические операции

желчного пузыря 127 226

желудка и ДПК1 82 37

селезенки 35 12

матки 113 40

придатков матки 43 85

всего 400 400

Таблица 2.

ШКАЛА ОЦЕНОК СОСТОЯНИЯ РЕГУЛЯТОРНЫХ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА ПО ВЕЛИЧИНЕ ПАРС ( по Р.М.Баевскому, 1988)

Состояние регуляторных систем организма: ПАРС ( в баллах):

Норма ( оптимальное регулирование) 0-1

Функциональное напряжение умеренное 2-4

выраженное 5-6

резкое 7-8

Астенизация (истощение) 8-10

Для выяснения интраоперационных особенностей и преимуществ лапароскопических оперативных вмешательств нами проведен пересмотр классических представлений о характеристиках оперативного доступа, выполнена сравнительная оценка длительности операции и частоты развития интраоперационных осложнений у больных, оперированных открытым и лапароскопическим способами.

В послеоперационном периоде с целью выяснения степени хирургической агрессии организма проводили мониторинг состояния системных неспецифических механизмов адаптации методом математического анализа сер-

1 Двенадцатиперстная кишка (к таблице 1).

дечного ритма у 160 больных, оперированных открытым и лапароскопическим способами (Таблица 3).

Таблица 3.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ГРУППАМ

Операции: Количество больных

Всего: Открытых: Лапароскопических:

на желудке и ДПК 40 20 20

на желчном пузыре 40 20 20

на матке 40 20 20

на придатках матки 40 20 20

У всех больных подвергалось анализу клиническое течение послеоперационного периода, изучалась динамика восстановления моторной и.эвакуа-торной функции желудочно-кишечного тракта, высчитывался процент развития послеоперационных осложнений, длительность койко-дня, летальность.

С целью выяснения длительности периода нетрудоспособности, времени наступления медицинской реабилитации и оценки состояния больных через 2 месяца, 1 и 2 года после оперативного вмешательства у 202 больных, оперированных на желчном пузыре, проведено исследование по разработанной нами анкете.

С целью изучения экономической эффективности внедрения лапароскопических методов в абдоминальную хирургию нами были выполнены расчеты затрат на оперативное вмешательство, длительности пребывания больного в стационаре, длительности времени нетрудоспособности.

Все больные по виду оперативного вмешательства были разделены на 5 групп (Таблица 1). В 1 группе (353 человек) больным выполнены операции на желчном пузыре (холецистэктомия), во 2 группе (119 человек) - на желудке и двенадцатиперстной кишке (резекция желудка, ваготомия, фундоплика-

ция, иссечение доброкачественных опухолей, ликвидация пузырно-дуоденальной фистулы), в 3 группе (47 человек) - на селезенке (сплен-эктомия), в 4 группе (153 человека) - на матке (надвлагалищная ампутация матки, гистерэктомия, лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия), в 5 группе (128 человек) - на придатках матки (цистэктомия, аднексэктомия).

Для оценки уровня резервных возможностей организма в предоперационном периоде у больных, оперированных на органах брюшной полости, мы ввели понятие ДПАРС, который определяется путем вычитания из максимально возможного значения показателя активности регуляторных систем (ПАРС) - 10 баллов, его реального значения в состоянии покоя. ПАРС - это интегральный показатель, отражающий степень напряжения системных неспецифических механизмов адаптации организма (Таблица 4).

Таблица 4.

ШКАЛА ОЦЕНОК РЕЗЕРВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОРГАНИЗМА

Уровень резервных возможностей организма: А ПАРС ( в баллах):

высокий 8-10

средний 6-7

, низкий 2-5

практически полное отсутствие резервных возможностей 0-1

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении системных неспецифических механизмов адаптации организма методом математического анализа сердечного ритма в предоперационном периоде у 160 больных нами были получены следующие результаты. У 101 больного показатель активности регуляторных систем организма

равнялся 0-2 балла (ЛПЛРС - 10-8 баллов), что указывало на незначительное напряжение системных неспецифических механизмов адаптации и высокий уровень резервных возможностей организма. У 59 больных ПАРС организма равнялся 3-7 баллам (ДПАРС - 7-3 балла), что указывало на выраженное напряжение СНМА и средний или низкий уровень резервных возможностей организма.

Нами выявлена зависимость тяжести основного патологического процесса и сопутствующей патологии с величиной ДПАРС - чем выраженнее тяжесть основного патологического процесса и сопутствующих заболеваний, тем ниже уровень резервных возможностей организма и величины ДПАРС. Следует подчеркнуть, что у 72% больных, по нашим данным, тяжесть основного патологического процесса и сопутствующей патологии напрямую коррелировала с низкими значениями ДПАРС, а в 28% случаев основным критерием малых резервных возможностей организма были низкие величины Д ПАРС, тогда как общее клиническое обследование больного и дополнительные стандартные методы исследования указывали на удовлетворительное состояние и компенсацию функций.

Выполнение оперативного вмешательства в таких условиях сопровождалось развитием в 78% внеабдоминальных и 12% случаев - абдоминальных послеоперационных осложнений. При дальнейшей подготовке больных к плановому оперативному вмешательству до величины ДПАРС на уровне высоких или средних резервных возможностей организма количество внеабдоминальных послеоперационных осложнений снижается до 18%, а абдоминальных - до 4%. Полученные результаты позволили нам предложить "Способ оценки резервных возможностей организма для выбора сроков и вида оперативного вмешательства", заявка на предполагаемое изобретение № 97101443/14(001581) от 31.01.97 года.

Изучение интраоперационных особенностей лапароскопических оперативных вмешагельить показало, что введение точки обзора б брюшкую полость и выведение рук хирурга из нее привело к целому ряду преимуществ: возможность визуального осмотра всех органов брюшной полости из одного прокола и выполнение оперативного вмешательства в любом участке брюшной полости через 2-3 прокола, возможность одновременного выполнения оперативного вмешательства на разных этажах брюшной полости и более тщательной работы на мелких структурах за счет неоднократного увеличения изображения; сохранение относительной герметичности брюшной полости (постоянная влажность и температура, минимальная бактериальная осемененность); отсутствие грубой тракции органов и сведение к минимуму введения в брюшную полость инородных материалов, травмирующие серозные оболочки (тампоны, салфетки и т. д.) (Рис.1 и Рис.2).

Рис. 1. Угол операционного дейст- Рис. 2. Угол операционного дейст-

вия в открытой хирургии.

вия в лапароскопической хирургии

Принципиальное изменение техники исполнения оперативного вмешательства с соблюдением всех основ абдоминальной хирургии привело к значительному сокращению длительности операции (Таблица 5). Так, длитель-

ность выполнения лапароскопической холецистэктомии составила 44,1 минуты, открытой операции - 83,2 минуты, фундопликации и ваготомии - 119,2 и 157,1 мин., спленэктомии - 88,0 и 100,0 мин., удаление кисты яичника -54,1 и 77,0 мин., соответственно. Только длительность резекции желудка (256,3 мин. - лапароскопическая и 195, 2 мин. - открытая) и ампутации матки (122,0 мин., и 36, 2 мин. ) выше при использовании лапароскопических методов.

Таблица 5.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАТИВНОГО

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Название операции: Длительность операции, мин., ш±о.

Открытые: Лапароскопические:

Холецистэктомия 89.2±24.0 44.1±18.0 .

Резекция желудка 195.2±40.4 256.3±49.3

Ваготомия и фундопликация 157.1+32.9 119.2±45.5

Спленэктомия1 100.0±27.0 88.0+30.3

Ампутация матки 96.2+28.0 122.0+17.1

Удаление кисты яичника 77.0±24.6 54.1±18.1

В некоторых нозологических группах в результате применения прецизионной техники операции значительно снизилось количество интраопера-ционных осложнений. Так, при лапароскопической холецистэктомии количество интраоперационных осложнений составляет 0%, в группе открытых операций - 3,2%, при лапароскопической спленэктомии - 0%, в группе открытых операций - 7,8%.

Изучение системных неспецифических механизмов адаптации в послеоперационном периоде у 160 больных, оперированных открытым и лапароскопическим способами, методом математического анализа сердечного ритма показало, что данная методика может служить количественным критери-

Сравниваются группы с нсувеличенной селезенкой.

ем определения степени хирургической агрессии организма (заявка на предполагаемое изобретение № 97101024/14(001100) от 23.0i.97 года "Способ оценки хирургической агрессии при операциях на брюшной полости"). Для этого нами предложена шкала оценок степени хирургической агрессии организма, которая включает 3 степени: малую - ПАРС 0-4 балла, среднюю -ПАРС 5-6 баллов, высокую - ПАРС 7-10 баллов (Таблица 6).

Таблица 6.

ШКАЛА ОЦЕНОК СТЕПЕНИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АГРЕССИИ

ОРГАНИЗМА

Степень хирургической агрессии организма: ПАРС (в баллах):

малая степень 0-4

средняя степень 5-6

высокая степень 7-10

Ежедневный мониторинг в послеоперационном периоде состояния системных неспецифических механизмов адаптации организма, выявил, что открытые оперативные вмешательства сопровождаются выраженным напряжением СНМА, указывающим на среднюю и высокую степень хирургической агрессии организма, причем чем выше к диафрагме оперативный доступ и обширнее вмешательство, тем напряжение СИМА более выражено. Так, в первые сутки послеоперационного периода показатель активности ре-гуляторных систем организма у больных после открытой цистэктомии составил 3,0±0,4 балла, надвлагалищной ампутации матки - 3,7+0,7 балла, холеци-стэктомии - 4,25±1,5 балла, резекции желудка - 4,83±1,1 балла. Обнаружено, что пик максимального напряжения СНМА организма приходится на 3 сутки послеоперационного периода, что, по нашему мнению, связано с гиподинамией больного, выраженным болевьм синдромом, нарушением легочной вентиляции и функции желудочно-кишечного тракта. На 3 сутки показатель активности регуляторных систем организма у больших после открытой цистэктомии составил 2,5+0,7 балла, надвлагалищной ампутации матки - 3,0±0,7

балла, холецистэктомии - 5,42±2,1 балла, резекции желудка - 5,83±0,4 балла (Рис.3, Рис.4, Рис.5, Рис.6).

исходый 1 сутки 3 сутки 5 сутки

»(сутки)

11 сутки 13 сутки

§

ю

о

си

Рис. 3. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИИ ПАРС ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛУДКЕ.

ИСХОДНЫЙ

1 сутки 3 сутки

Ксутки)

5 сутки

Рис. 4. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ПАРС ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ.

"Открытые операции с исходным низким ПАРС -Лапароскопические операции с исходным низким ПАРС ■Открытые операции с исходным высоким ПАРС ■Лапароскопические операции с исходным высоким ПАРС

1(сутки)

Рис. 5. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ПАРС ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПРИДАТКАХ МАТКИ.

л с; с со ю

О

а <

с:

О

исходный

1 сутки

3 сутки

5 сутки

Ксутки)

Рис. 6. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИИ ПАРС ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА

МАТКЕ

—♦— Открытые операции с исходным низким ПАРС —Лапарокопические операции с исходным низким ПЛРС —*г~ Открытые операции с исходным высоким ПЛРС

Лапароскопические операции с исходным высоким ПАРС

В то же время, лапароскопические оперативные вмешательства не сопровождаются выраженным напряжением СНМА, что указывает на малую

степень хирургической агрессии организма и быстрое восстановление физиологических функций организма. Так, в первые сутки показатель активности регуляторных систем организма у больных после лапароскопической цистэктомии составил 1,5±0,5 балла, надвлагапищной ампутации матки -1,62±0,5 балла, холецистэктомии - 2,1 ±0,2 балла, резекции желудка - 2,5±0,5 балла (Рис. 3, Рис. 4, Рис. 5, Рис. 6).

Анализ состояния системных неспецифических механизмов адаптации организма у больных в пред- и послеоперационном периодах показал, что при высоких исходных значениях ПАРС (низкий ДПАРС) и низких резервных возможностях организма выполнение лапаротомных ("открытых") операций сопровождается дальнейшим повышением ПАРС и прогрессивным снижением резервных возможностей вплоть до их истощения, что часто приводит к развитию послеоперационных осложнений. Динамика изменений ПАРС при исходно высоких показателях при отбытой холецистэктомии была следующей: исходный - 5,0 балла, 1 сутки- 7,0 балла, 3 сутки - 8,0 балла, 5 сутки - 4,5 балла. При открытой резекции желудка: исходный - 5,0 балла, 1 сутки - 8,5 балла, 3 сутки - 8,0 балла, 5 сутки - 7,5 балла, 11 сутки - 8,0 балла, 13 сутки - 8,0 балла (Рис. 3, Рис. 4, Рис. 5, Рис. 6).

Следовательно, при отсутствии повышения резервных возможностей организма, в ответ на подготовку в предоперационном периоде, больного следует оперировать малоинвазивным методом - лапароскопически, так как данный вид оперативного вмешательства сопровождается меньшей хирургической агрессией и напряжением СИМА организма в послеоперационном периоде. Это положение наглядно демонстрирует динамика изменений ПАРС при исходно высоких показателях (низких резервных возможностях) при лапароскопической холецистэктомии: исходный - 5,2 балла, 1 сутки - 6,4 балла, 3 сутки - 5, 2 балла, 5 сутки - 3,0 балла. При лапароскопической резекции желудка: исходный - 4,8 балла, 1 сутки - 8,3 балла, 3 сутки - 6,0 балла, 5 сутки - 5,2 балла (Рис. 3, Рис. 4, Рис. 5, Рис. 6).

При сравнительной оценке клинического течения послеоперационного периода у Сольных, оперированных открытым и лапароскопичссхкм способами, хочется отметить раннюю активизацию всех больных после лапароскопических операций. Больные поднимались с постели через 6-8 часов после оперативного вмешательства и через 18-24 часа могли принимать жидкую пищу. В послеоперационном периоде требовалось назначения анальгетиков лишь 2-3 раза. Моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта, по клиническим признакам и данным биоэлектрической активности, восстанавливалась через 24-36 часов, что в 2 раза быстрее обычных сроков. Поэтому у большинства пациентов не было необходимости в назначении инфу-зионной терапии. Исключение составляла группа больных, оперированных на желудке и двенадцатиперстной кишке, которым в течение 2-3 суток проводилась заместительная инфузионная терапия и пероральное питание назначалось через 36-48 часов, после удаления назогастрального зонда (Таблица 7).

Таблица 7.

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ

ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ И БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОТКРЫТОЙ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ (N=46)

Изучаемые признаки: Открытая холецистокгомия Лапароскопическая холецистокгомия

появление аускультативных признаков перистальтики через_часов после операции, ш+сг. 28.5±10.1 24.2±6.1

«отхождсние» газов через_часов после операции, ш±ст. 50.2±8.2 36.2+8.3*

появление стула через_часов после операции, т±ст. 102.7±10.0 50.0+4.6*

средний биопотенциал, мВ., ш±а. 1 сутки 0.07±0.02 0.14±0.03*

3 сутки 0.12±0.03 0.17±0.05

5 сутки 0.16±0.02 0.26±0.04*

* - Р < 0,05

При анализе послеоперационных осложнений выявлено снижение в 3 раза их количества, в группе больных, оперированных лапароскопическим способом (13,85% против 41,0%), особенно это выражено при холецистэкто-мии, спленэктомии, надвлагалищной ампутации матки и операциях на придатках матки (Таблица 8).

Применение лапароскопической технологии приводит к сокращению послеоперационного койко-дня в 2 раза по всем основным нозологиям абдоминальной хирургии, а при операциях на придатках матки - в 3 раза. Это связано с более легким течением послеоперационного периода и значительным снижением количества осложнений. Так, при открытых операциях средний послеоперационный койко-день составил 13,3, а при лапароскопических - 6,3 (Таблица 8).

Таблица 8.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЯДА ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ОТКРЫТЫМ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ СПОСОБАМИ

Вид оперативного вмешательства: Открытые Лапароскопичекие

Послеоперационный к/депь, средн. Послеоперационные осложнения, %. Летальность, %. Послеоперационный к/день, средн. Послеоперационные осложнения, %. Летальность, %.

Холсцистэк-томия, п=353. 11.3 15.0 1.6 5.5 2.6 0

резекция же: лудка, п=59. 17.8 52.6 0 12.6 37.5 0

ваготомия и фундошшка-цпя, п=56. 16.2 64.5 0 8.2 28.0 0

спленэкто-мия , п=25. 11.5 53.8 7.6 5.7 0 0

ампутация матки, п=153. 12.8 31.0 0 6.0 10.0 0

удаление кисты яичника, п=128. 10.4 28.8 0 3.7 4.7 0

всего , п=774. 13.3 41 1.5 6.9 13.8 0

Включены больные с пеупсличенной селезенкой.

Исключены больные с большим размером селезенки (22 человека) и 4 больных, оперированных лапароскопическим методом на желудке и двенадцатиперстной кишке (2-исссчение доброкачественной опухоли, 2-ликвидация пузырпо-дуоденалыюй фистулы).

Прецизионная техника выполнения операций, тщательный гемостаз и более легкое течение послеоперационного периода у больных, оперированных лапароскопическим способом, позволяют свести летальность после лапароскопических операций к минимуму (по сравнению с 1,5% при открытых операциях) (Таблица 8).

При сравнительной оценке результатов лечения 202 больных с желчнокаменной болезнью, оперированных открытым и лапароскопическим способами, в отдаленном послеоперационном периоде выявлено, что средняя длительность временной нетрудоспособности при открытых операциях составила 68,0 дней; в то же время, несмотря на восстановление трудоспособности, 85% больных жаловались на боли в брюшной полости через 2 месяца после операции. Медицинская реабилитация наступила у 79,5% больных лишь через 2 года. Через 2 года 4% больных оценили результат операции как отличный и 77,4% - как хороший. 15,6% больных оценили результат операции как удовлетворительный и 3% - как неудовлетворительный. Длительность временной нетрудоспособности у больных, оперированных лапароскопическим способом, составила 31,1 дня. Через 2 месяца после операции лишь 18% больных жаловались на боли в брюшной полости, то есть у 82% больных наступила медицинская реабилитация. Через 2 года 20% больных оценили результат операции как отличный, 73% - как хороший и только 7% -как удовлетворительный. Следовательно, выполнение холецистэктомии лапароскопическим способом позволяет в 2 раза сократить длительность временной нетрудоспособности, в 4,5 раза повысить медицинскую реабилитацию и значительно улучшить качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Рассчитывая экономическую эффективность внедрения лапароскопических методов в абдоминальную хирургию, мы провели сопоставление экономических затрат на открытую и лапароскопическую холецистэктомию, как наиболее встречаемую операцию, результаты которой прослежены нами в

отдаленные сроки. Затраты на лечение одного больного в стационаре при открытой холецистэктомии составили 1.345.200 руб, а при лапароскопической (с учетом 410.000 рублей, затраченных на лапароскопические инструменты) - 972. 400 рублей. Общие затраты на лечение одного больного с желчнокаменной болезнью при открытой холецистэктомии составили 2.300.000 руб., при лапароскопической холецистэктомии - 1.422.700 руб. Сопоставляя эти суммы, получили, что экономический эффект от внедрения лапароскопических технологий в лечение больных с желчно-каменной болезнью составил 878.200 рублей на одного пациента. В отделении лапароскопической хирургии и гинекологии ОКБ г.Рязани в год выполняется 300 лапароскопических холецистэкгомий, что позволяет экономить около 263.480.000 рублей.

В настоящее время, в условиях недостаточного финансирования лечебных учреждений, на наш взгляд, является целесообразным создание специализированных отделений лапароскопической хирургии и гинекологии. Организация отделения позволяет сконцентрировать дорогостоящую аппаратуру и высокопрофессиональные кадры в одном месте, добиться высоких показателей работы отделения и широкого внедрения лапароскопических технологий во все разделы абдоминальной хирургии.

Выводы

1. Внедрение лапароскопических методов в абдоминальную хирургию приводит к улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения больных; в 3 раза снижается количество послеоперационных осложнения, в 2 раза сокращается пребывание больного в стационаре и длительность временной нетрудоспособности; летальность снижается до минимума.

2. Методика математического анализа сердечного ритма является простым и информативным методом, позволяющим определить резервные возможности организма в предоперационном периоде и степень хирургической агрессии организма в послеоперационном периоде.

3. У больных с низкими резервными возможностями объективизация показателей и целенаправленная предоперационная подготовка позволяет снизить в 4 раза количество вне- и интраабдоминальных осложнений, а также выбрать оптимальный вид оперативного вмешательства у этой тяжелой категории больных.

4. Сравнительная оценка напряжения системных неспецифических механизмов адаптации в послеоперационном периоде у больных, оперированных открытым и лапароскопическим способами, доказывает меньшее напряжение СНМА при лапароскопических вмешательствах, что указывает на меньшую хирургическую агрессию и более быстрое восстановление физиологических функций организма.

5. При низких резервных возможностях организма выполнение лапаро-томных операций сопровождается дальнейшим прогрессивным снижением их вплоть до полного истощения, что у 90% больных приводит к развитию вне- и интраабдоминальных осложнений.

6. При отсутствии повышения резервных возможностей организма, в ответ на подготовку в предоперационном периоде, больного следует оперировать малоинвазивным методом - лапароскопическн, так как данный вид one-

ративного вмешательства сопровождается меньшей хирургической агрессией и напряжением СНМА организма в послеоперационном периоде.

7. Внедрение лапароскопических методов в абдоминальную хирургию позволяет экономить до 40% затрат на лечение одного больного.

8. Создание специализированного отделения лапароскопической хирургии и гинекологии на базе областной клинической больницы позволяет сконцентрировать дорогостоящую аппаратуру и высокопрофессиональные кадры в одном месте и добиться хороших показателей работы отделения, экономии финансовых средств и широкого внедрения лапароскопических технологий во все разделы абдоминальной хирургии.

Практические рекомендации

1. При наличии материально-технической базы и подготовленных кадров следует стремиться к максимальному внедрению лапароскопических методов во все разделы абдоминальной хирургии, так как лапароскопические технологии приводят к снижению количества интра- и послеоперационных осложнений, уменьшению послеоперационного койко-дня и снижению летальности до минимума.

2. Лапароскопические оперативные вмешательства являются менее травматичными, по сравнению с лапаротомными, поскольку они сопровождаются значительно меньшей степенью напряжения системных неспцифиче-ских механизмов адаптации организма.

3. При подготовке больного к плановому оперативному вмешательству, кроме стандартного клинико-инструментального обследования, следует определять резервные возможности организма методом математического анализа сердечного ритма.

4. При наличии низких резервных возможностей организма (величина А ПАРС составляет от 0 до 5 баллов) длительность предоперационной подготовки следует увеличить для повышения резервных возможностей до среднего и высокого уровня (А ПАРС 6-10 баллов).

5. В тех случаях, когда, несмотря на интенсивную предоперационную подготовку больного, заметного роста резервных возможностей организма не наблюдается, больного следует оперировать лапароскопическим методом, сопровождающимся меньшей хирургической агрессией.

6. Следует пересмотреть отношение к лапароскопической хирургии, как к очень дорогостоящей технологии, так как использование лапароскопического метода в отечественной медицине позволяет по ряду нозологий экономить до 40% затрат на лечении одного больного.

7. В условиях недостаточного финансирования областных лечебных учреждений для концентрации дорогостоящей аппаратуры и высокопрофессиональных кадров целесообразно создавать отделения лапароскопической хирургии и гинекологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Пучков К.В., Гаусман Б .Я., Селиверстов Д.В. Динамический лапароскопический контроль жизнеспособности кишки в послеоперационном периоде с использованием лазерного излучсния//Эфферентные методы в меди-цине:Тез. докл. Всерос. науч. конф. - М., 1992.-С.36-38.

2.Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Полит Г.Г., Гаусман Б.Я. Новые синтетические шовные материалы в хирургии.-Рязань:РГМУ, 1994.- 43 с.

3.Пучков К.В., Карпов О.Э., Селиверстов Д.В., Осипов В.В., МартыновМ.М. Опыт лапароскопической хирургии и гинекологии областной клинической больницы//Эндохирургия сегодня.-1995.-№4.-С. 151-152.

4.Пучков К.В., Карпов О.Э., Гаусман Б.Я. Возможности лапароскопической коррекции осложнений после лапароскопических оперативных вмеша-тельств//Эндохирургия сегодня,-1995.-№4.-С. 167-170.

5.Пучков К.В., Козлачкова О.П., Политова А.К., Осипов В.В., Мартынов М.М. Оперативная лапароскопия в неотложной гинекологии// Эн-дохирургия сегодня.-1995.-№4.-С.165-167.

6.Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Швальб А.П. Сравнительная оценка реакции тканей на природные и синтетические шовные материалы при ушивании желудочно-кишечного тракта//Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны:Сб. тр. конф. -М.,1995.-С.85-86.

7.Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М. Сравнительная оценка результатов открытой и лапароскопической холецистэктомии у больных с патологией желчного пузыря//Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны.Сб. тр. конф. - М.Д995.-С.185-186.

8.Пучков К.В., Карпов О.Э., Селиверстов Д.В., Гаусман Б .Я., Полит Г.Г. Сравнительная оценка "открытой" и лапароскопической холецистэктомии

//Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии: Приложение №1.-1995.-№ 3 .-С. 196-197.

9.Селиверстов Д.В., Пучков К.В., Карпов О.Э., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г. Сравнительный анализ "открытой" и лапароскопической холецистэктомии // Эндохирургия.- 1995.-№ 2-3.-С.5-9.

Ю.Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Швальб А.П. Сравнительная оценка реакции тканей на синтетические шовные материалы применяемые в абдоминальной хирургии//Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гине-кологов.-1996.-№ 1.-С.30-34.

11.Пучков К.В., Гаусман Б.Я. Возможность радикальных лапароскопических оперативных вмешательств при раке желудка // Вопросы оказания неотложной хирургической помощи в городских стационарах: Тез.докл. 4 Межд. симпоз.- СПб, 1996.-С.62-64.

12.Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Мартынов М.М. Роль экстренной лапароскопии при болевом синдроме у женщин// Вопросы оказания неотложной хирургической помощи в городских стационарах: Тез.докл. 4 Межд. сим-поз.-СПб, 1996.-С.64-65.

13.Пучков К.В., Карпов О.Э., Селиверстов Д.В., Осипов В.В., Мартынов М.М. Наш опыт лапароскопической хирургии и гинекологии в областной клинической больнице//Специализированная медицинская помощь. - Рязань:, 1996,-Вып. 2.-С.64-68.

И.Пучков К.В., Гаусман Б Л., Полит Г.Г., Осипов В.В., Мартынов М.М. Лапароскопические радикальные вмешательства при раке желудка// Организация онкологической службы, лечение и реабилитация больных злокачественными опухолями основных локализаций: Матер, межрегион, науч.-практ. конф. - Рязань:, 1996. - С.93-95.

15.Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М. Первый опыт радикальных лапароскопических вмешательств при раке же-

лудкаII Малоинвазивные вмешательства в хирургам: Сб.науч. тр. - М., 1996,-Том 99.-С.79-81.

16.Пучков К.В., Гаусман Б .Я., Осипов В.В., Мартынов М.М., Карпов О.Э. Лапароскопические оперативные вмешательства при грыже пищеводного отверстия диафрагмы// Малоинвазивные вмешательства в хирургии: Сб.науч. тр.-М., 1996. - Том 99. - С.81-85.

17.Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г., Осипов В.В., Мартынов М.М. Лапароскопическая коррекция желчетока при холедохолитиазе и механической желтухе// Анналы хирургической гепатологии: Приложение. — 1996.-Том.1. — С.59-60.

18.Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М. Возможности лапароскопической хирургии в лечении рефлюкс-эзофагита //Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии: Приложение № 3.-1996.-№ 4. - С.322-323. .

19.Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартьшов М.М. Лапароскопические технологии в хирургии язвенной болезни// Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение: №3. -1996.-№ 4. - С.323-324.

20.Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Соколов A.B. Сравнительная оценка восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных, оперированных традиционным и лапароскопическим методами// Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии: Приложение № 2.-1996.-№ 4. - С.57.

21.Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М. Лапароскопическая коррекция триады Кастена//Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны.Эндоскопическая хирургия: Тез. докл. - СПб, 1996.-С.119-120.

22.Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Карпов О.Э. Торакоскопическая двухсторонняя стволовая наддиафрагмальная ваготомия в лечении пептических язв

анастомоза// Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Эндоскопическая хирургия:Тез.докл. - СПб, 1996.-С.120-121.

23 .Пучков К.В., Гаусман Б .Я., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М. Лапароскопическая спленэктомия//Эндоскопическая хирургия,-1996.-№ 4.-С.26-27.

24.Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Мартынов М.М. Сочетанные лапароскопические оперативные вмешательства при грыже пищеводного отверстия диафрагмы// Эндоскопическая хирургия.-1996.-№ 4.-С.27-28.

25 .Пучков К.В., Гаусман Б .Я., Осипов В.В., Карпов О.Э., Мартынов М.М. Возможности лапароскопических оперативных вмешательств на холедохе при холедохолитиазе и механической желтухе//Эндоскопическая хирургия.-1996. -№ 4.-С.28-29.

26.Пучков К.В. Аннотация доклада "Вопросы организации отделения лапароскопической хирургии и гинекологии в условиях областной клинической больницы// Актуальные вопросы хирургии и организации здравоохранения: Межвуз. сб. науч. тр.-Рязань, 1997. - С.50.

27.Пучков К.В., Гаусман Б.Я. Лечение пептических язв анастомоза торакоскопической стволовой ваготомией// Актуальные вопросы хирургии и организации здравоохранения: Межвуз. сб. науч. тр.-Рязань, 1997. - С.70-72.

28.Пучков К.В., Гаусман БЛ., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М. Возможность лапароскопической коррекции триады Кастена// Актуальные вопросы хирургии и организации здравоохранения: Межвуз. сб. науч. тр.-Рязань, 1997. - С.72-74.

29.Пучков К.В., Мартынов М.М., Гаусман Б.Я., Курышкин A.B., Горевой A.A. Открытая или лапароскопическая спленэктомия?// Эндоскопическая хирургия,-1997.-№ 1.-С.22-26.

30.Пучков К.В., Соколов A.B., Гаусман Б.Я., Пструнина Б.А. Сравнительная оценка состояния системных неспецифических механизмов адап-

тации организма у больных, оперированных открытым и лапароскопическим способами// Эндоскопическая хирургия.-1997.- № 1.-С.89-90.

31.Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Мартынов М.М. Лапароскопическая спленэктомия: преимущества и технические аспекты//Эндоскопическая хирургия. -1997.- № 1.-С.90.

32.Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Филимонов В.Б. Сравнительная оценка открытой и лапароскопической фундопликации в лечении рефлюкс-эзофагита// Эндоскопическая хирургия.-1997.-№ 1.-С.88-89.

33.Пучков К.В., Соколов A.B. Критерии выбора вида оперативного вмешательства и прогнозирование послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии: Методические рекомендации, Рязань: РГМУ, 1997.-20 с.

34.Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Швальб А.П. Выбор шовного материала в оперативной гинекологии. Сравнительная оценка: биосин, полисорб, викрил, кетгут// Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов.-1997. -№ 1. - С.83-86.

35.Пучков К.В., Гаусман Б Л. Возможность лапароскопической коррекции пузырно-дуоденальной фистулы при осложнениях желчно-каменной болезни// Осложнения эндоскопической хирургии: Тез.докл.2-го Моск. межд. конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 1997. - С. 156-158.

36.Пучков К.В.,Соколов A.B., Гаусман Б.Я., Петрунина Е.А. Целесообразность оценки резервных возможностей организма для выбора сроков и вида хирургического вмешательства у плановых больных/Юсложнения эндоскопической хирургии: Тез.докл. 2-го Моск. межд. конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 1997. - С. 158-160.

37.Пучков К. В., Соколов А. В., Петрунина Е. А., Филимонов В. Б., Ро-диченко Д.С. Применение системной методологии в оценке функционального состояния организма у больных, оперированных открытым и лапароскопическим способами// Современные диагностические технологии. - Рязань,

1997.-С.97—106.

/