Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Профилактика и лечение бронхолегочных осложнений после расширенных ЛОР-онкологических операций

На правах рукописи

г в од

КОБАХИДЗЕ Гия Робертович

1РОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РАСШИРЕННЫХ ЛОР-ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа.

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования.

Научный руководитель - заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В. С. Погосов. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В. ф. Антонив; доктор медицинских наук, профессор Т. А. Рогачикова. Ведущие учреждение - Российский государственный меди

цинский Университет.

Защита состоится « -3 » и,1997 г. в часов на заседании Диссертационного Совета К 074.04.02 Российской Медицинской Академии Последипломного Образ! вания, по адресу:

123836, Москва, ул. Баррикадная, дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПС

Автореферат разослан « » ¿Уь1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доцент Г. Ш. Сабуро!

3-

- з -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. До настоящего времени проблема ронхолегочных осложнений после расширенных ЛОР-икологических операций остается актуальной как в практическом, 1к и в теоретическом плане.

Это связанно с тем, что ежегодно оперируется большое число зльных со злокачественными опухолями ЛОР-органов. 75% больных эступают в стационар с ill и IV стадиями процесса (В. С. Погосов -Э88 г.). '

Если различные аспекты операций по поводу новообразований ОР-органов могут считаться в достаточной степени разработанны-и, то многие вопросы профилактики, ранней диагностики и эффектного лечения бронхолегочных осложнений после расширенных ОР-онкологических операций остаются не изученными.

Очень важно у этой группы больных провести правильную пре-операционную подготовку, тщательный послеоперационный уход, зчно оценить тяжесть состояния больного, особенно при наличии опугствующей патологии.

Развитие бронхолегочных осложнений в послеоперационном ериоде резко утяжеляют состояние и нередко приводят к гибели ольного.

До настоящего времени не разработана единая методика оцен-л дыхательной недостаточности у данной категории больных, нет ведений о газовом и кислотно-щелочном составе крови у больных ронхолегочными послеоперационными осложнениями.

Не разработаны четкие показания к применению фиброларин-этрахеобронхоскопии в пред- и раннем послеоперационном перио-е у таких больных.

Всё сказанное диктует проведение исследований в этой облас-л оториноларингологии.

Целью нашей работы стало изучение на большом - клиниче-ком материале частоты и характера бронхолегочных осложнений у ольных, перенесших расширенные ЛОР-онкологические операции; оздание системы профилактики бронхолегочных осложнений; по-ышение эффективности лечения с применением новых антисепти-ов и озонированных растворов; разработки методики лечебно-иагностического применения фйбробронхоскопии; предложение ¡еханизмов развития бронхолегочных осложнений.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить ледуюшие задачи:

1. Провести эффективную предоперационную подготовку и тщательный послеоперационный уход у больных, перенесших расширенные ЛОР-онкологические операции.

2. Выявить частоту и характер бронхолегочных послеоперационных осложнений.

3. Определить возможность применения новых современных материалов в профилактике раневых осложнений после расширенных ЛОР-онкрлогических операций.

4. Разработать лечебно-профилактическое применение фиброб-ронхоскопа в пред- и послеоперационном периоде у этих больных.

5. Провести микробиологические и цитологические' исследования послеоперационных ран,, изучить :микрофлору нижних дыхательных путей. ^

Научная новизна исследований;

■ впервые в единой целостности представлен и обобщен клинический материал, касающийся бронхолегочных осложнений, развившихся после расширенных ЛОР-онкологических операций;

■ впервые применен способ комплексной профилактики послеоперационных осложнений с использованием амбипора-ДХ, капромедо-ДХ и тампона полифор; .

■ выявлена роль и место метода фибробронхоскопии в профилактике ранней диагностики и лечении бронхолегочных осложнений после расширенных ЛОР-онкологических операций;

■ предложены некоторые механизмы, объясняющие развитие бронхолегочных послеоперационных осложнений.

Практическая значимость работы:

1. Разработанная нами система предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных позволила значительно сократить послеоперационные бронхолегочные осложнения по сравнению с традиционным методом ведения больных.

2. Применение фотометрической оксигенометрии позволяет объективно определить степень дыхательной недостаточности у больных. . " '^М' "

3. Широкое применение фибробронохоскопии дает возможность ранней диагностики бронхолегочных осложнений и- повышает эффективность их лечения. '

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. На большом клиническом материале выявлены факторы и механизмы, объясняющие вероятность развития бронхолегочных осложнений. :

2. Показано положительное влияние порошка «Ампикор-ДХ», шовного материала «Капромед-ДХ» и тампона «Полифор» на заживление послеоперационных ран. 1

3. Для оценки и прогнозирования течения послеоперационного периода хорошо се0я зарекомендовали микробиологический и цитологический метрд мъследования, а также определение «молекул средней массы» в плазме крови, определение газового и кислотно-щелочного состава крови.

4. Создана эффективная система предоперационных и послеоперационных мероприятий, снижающая развитие бронхолегочных осложнений и улучшающая их лечение.

Внедрение результатов исследования в практику. Основ-

1ые положения диссертации внедрены □ практику работы 10Р_отделений Городской Клинической больницы № 67. Проводи-юсь знакомство практических врачей и научно-преподавательского юстава на кафедре ориноларингологии РМАПО с результатами ис-;ледований и их практическим использованием.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совмест-юй научно-клинической конференции кафедры оториноларинголог ии Российской Медицинской Академии последипломного образо-5ания и врачей ЛОР-отделений Московских Городских клинических юльниц № 67 и № 71.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 2 ра-эоты, выпущены методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из зведения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает в себя 169 отечественных и 47 иностранных источников.

Работа изложена на страницах машинописи.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Бронхологические заболевания остаются частыми среди ос-чожнений после операций по поводу злокачественных новообразований верхних дыхательных путей и резко ухудшают течение после-эперационного периода, вплоть до летального исхода.

Наша работа подводит итог десятилетним клиническим наблюдениям за данной группой пациентов в ЛОР-отделениях Московской Городской клинической больнице № 67 - базы кафедры оторинола-эингологии РМАПО.

За период с 1991 по 1996 гг. в ЛОР-клинике Российской Медицинской Академии последипломного образования под нашим наблюдением находилось 146 человек, перенесших расширенные ПОР-онкологические операции.

Также нами было изучено течение послеоперационного периода у 232 больных по данным архива за 1986-1990 гг.

Группы были идентичны по возрастному и половому составу, сарактеру сопутствующей соматической патологии и хронических заболеваний бронхолегочной системы, а также по видам оперативных вмешательств.

'; • ' • ■ ■ ' -6 - ..

Подавляющее число больных были мужчинами - 350 человек, женщин было 28.

Возраст пациентов колебался от 32 до 76 лет. Основная масса больных в возрасте 50-70 лет.

При распределении больных по стадии опухолевого процесса, мы пользовались классификацией, предложенной Комитетом по классификации клинических стадий прикладной статистики Международного противоракового Союза.

I и 11 стадии диагносцированны у 4 (1,06%) и 7 (1,85%) больных соответственно. Несмотря на начальные стадии заболевания у указанной группы пациентов, им произведены большие травматические вмешательства, связанные с анатомической особенностью носоглотки и верхней челюсти.

При III стадии мы отмечали небольшой переход опухоли в пограничные органы и ткани.

При IV стадии - широкий переход опухоли на соседние ткани и органы.

Наибольшее число больных было с III стадией - 342 (90,48%).

Число больных с IV стадией опухолевого процесса составило 25 человек (6,6%). •

Увеличение регионарных лимфатических узлов наблюдалось нами при III стадии у 48 больных (18,3%) с одной стороны и у 12 человек с обеих сторон шеи (4,6%).

При IV стадии соответственно у 18 (72%) и 4 (16%) пациентов.

Было прооперированно 378 больных со злокачественными новообразованиями ЛОР-органов. Произведено 498 расширенных операций. Вид и объем хирургического вмешательства у наблюдаемых больных, применялся в зависимости от локализации-степени распространения опухолевого процесса.

При наличии у больных метастатических.;лимфоузлов на шее, одновременно проводилась операция Крайля. сводной стороны у 66 (13,25) больных и с двух сторон у 16 (3,21%) больных.

При злокачественных опухолях носоглотки и решетчатого лабиринта, для уменьшения профузного интраоперационного кровотечения производилась перевязка наружной сонной артерии у 5 (1,32%) больных с двух сторон и у 12 (3,17%) больных на стороне поражения.

Необходимо отметить, что важное значение в развитии тяжелых бронхолегочных осложнений после, .расширенных ЛОР-онкологических операций имеет состояние защитных сил организма и наличие сопутствующей патологии, которая ведет к снижению иммунитета.

Среди наблюдаемых нами больных наиболее часто встречалась патология сердечно-сосудистой системы - ИБС, кардиосклероз -у 72 (19,05%) пациентов и гипертоническая болезнь у 66 (17,46%) пациентов, а также сахарный диабет 1 или 2 типа у 50 (13,23%) больных.

У некоторых пациентов одновременно наблюдали 2-3 патологии нутренних органов.

"" Важным моментом в развитии бронхолегочных послеопераци-нных осложнений является наличие хронических заболеваний ды-ггельной системы. У 235 (62,24%) больных наблюдалась та или пая патология дыхательных путей. Это вполне закономерно, так как эльшинство из больных курильщики и почти все курили более 105 лет.

На первом месте по частоте встречаемости - хронический ронхит у 84 (22,21%) пациентов, на втором месте - эмфизема лег--IX у 67 (17,72%) больных. Пневмосклероз обнаружен у 59 (15, 53%) эловек.

Несомненно, частота послеоперационных бронхолегочных ос-эжнений зависит от возраста больных.

Чем старше возраст, тем чаще возникали осложнения, иногда оиводящие к летальному исходу. Из 6 умерших больных - 4 были в эзрасте 61 до 70 лет и по одному из возрастных групп от 51 до 60 эт и старше 70 лет.

В группе больных,, по данным архива, зарегистрировано 5 ле-тьных исходов, в основной группе - 1.

Наш опыт показал, что по сравнению с операциями на глотке, зртани и трахее, операции, производимые на лице, носоглотке, эшетчатом лабиринте и верхней челюсти протекают с гораздо еньшим числом послеоперационных бронхолегочных осложнений.

Мы считаем, что существует несколько причин, объясняющих гот факт.

Во-первых, само травматическое вмешательство на глотке, гор-зни и трахее рефлекторно влияет на тонус бронхов и бронхиол. На-/шается деятельность мерцательного эпителия, изменяется состав количества секрета, что тем самым способствует застою в бронхо-эгочном дереве и нарушению дренажной функции.

Во-вторых, важную роль в развитии осложнений имеет предва-ительной ношение трахеотрубки: Это подтверждают операции, роизведенные при опухолях носоглотки, решетчатого лабиринта и зрхнечелюстной пазухи, но с предварительной трахеотомией. В гой группе больных, по сравнению с идентичной группой без про-эдения трахеостомии, число бронхолегочных осложнений резко зеличивалось.

Анализируя возникновение в послеоперационном периоде ронхолегочных осложнений, можно сделать следующее заключе-ие, что чем обширнее и травматичнее вмешательство, тем чаще эзникают осложнения. Также в большом проценте случаев ослож-эния возникают при операциях на глотке, гортани, трахее, чем при перациях на носоглотке, решетчатом лабиринте и верхней челюсти.

Наиболее часто в послеоперационном периоде наблюдались Ьложнения у больных после расширенных операций на гортани.

Первое место по частоте послеоперационных бронхолегочнь осложнений занимает ларингэктомия с резекцией корня языка 12 р 34 больных, что составило 35,29%.

Второе место - ларингэктомия с резекцией 2-3 колец трахеи 1 ■из 44 (31,82%).

Третье место занимает ларингэктомия с резекцией части глот* 12 из 46 больных (26,09%).

Важную роль в течении послеоперационного периода име* ■заживление операционных ран. Раны после обширных, травматич< ских операций хуже заживают, чаще нагнаиваются. При развитии нг гноения в ране возникает порочный круг. Обильное гнойное отд< ляемое попадает в нижние дыхательные пути и увеличивает вероя-ность развития бронхолегочного осложнения. В свою очередь порг жение дыхательных путей ослабляет организм, тем самым ухудшг заживление послеоперационных ран.

Разработанный нами комплекс мероприятий, направленных н предупреждение развития нагноения ран, позволил резко снизип бронхолегочные осложнения.

В контрольной группе (по данным архива) первичным натяж« нием зажили раны у 52,88% больных и вторичным у 47,12% пациек тов.

Среди бронхолегочных осложнений наиболее часто встречаете трахеобронхит - 92 (39,66%) больных по данным архива и 4 (28,08%) в основной группе.

На втором месте - фибринозно-гнойный трахеобронхит - 4 (18,10%) по архивным данным и 12 (8,22%) в основной группе.

Среди пневмоний наиболее часто встречались бронхопневмс нии - 19 (8,19%) больных в первой группе-и 6(4,11%) во второй.

Большое значение также ймеют пневмонии на фоне ателектг зов. Таких пневмоний в 1 группе было - 16 (6,90%), а во второй -(1,37%).

Также у больных отмечался плеврит. , В первой группе наблк дался как сухой плеврит 18 (7,76%), так и экссудативный -2 (0,86% В основной группе зарегистрировано 3 (2,05%) больных с развитие сухого плеврита.

Из 232 больных (по архивным данным) у 205 развились или т или иные бронхолегочные осложнения, что составило 88,36%.

Тогда как разработанная нами система профилактики и лечена бронхолегочных осложнений. после расширенных JIOF онкологических операций , позволила их снизить в 2 раза. Сред наблюдаемых нами 146 больных/осложнения выявлены у 68 пациее тов, что составило 46,58%. к

| Все наши больные в предоперационном периоде тщательно о( следовались, проводилась коррекция сопутствующей патологии. Д* уменьшения вязкости мокроты и усиления эвакуаторной функцк трахеи и бронхов, пациенты получали мукодин, который является р< гулятором бронхиальной секреции.

Все больные проходили курс обучения дыхательной гимнастики.

Важным моментом является санация верхних дыхательных путей. С этой целью пациенты принимали за 2-3 дня до операции ла-рипронт, в состав которого входит фермент-антибиотик лизоцим.

Показаниями для проведения фибробронхоскопии в доопера-ционном периоде служили: обострение хронических заболеваний легких, наличие обильной вязкой мокроты, мелкие ателектазы. Фиб-робронхоскопия с введением антибиотиков и протеолитических ферментов выполнялась вплоть до разрешения острых воспалительных явлений в бронхолегочном дереве и уменьшения количества вязкости мокроты.

В послеоперационном периоде всем больным в обязательном порядке производилась фибробронхоскопия с целью ранней диагностики и санации дыхательных путей.

При возникновении бронхолегочных осложнений больным производились лечебные бронхоскопии с отсасыванием мокроты, лава-жем бронхолегочного дерева и введением диоксидина и цефобида. Для разжижения мокроты вводили раствор хемотрипсина.

Лечебные бронхоскопии производили до стихания воспалительных явлений в легких.

При отсутствии противопоказаний, мы проводили раннюю активизацию больных.

Для профилактики нагноения и стимуляции заживления ран, мы использовали антимикробный иммобилизированный порошок амби-пор-ДХ, шовный материал с антисептиком капромед-ДХ и медицинский сорбент - тампон полифор.

В качестве антибактериальной терапии и с учетом высеянной микрофлоры, у наших больных с успехом применен антибиотик III поколения цефалоспоринового ряда - эпоцелин.

Также мы применили озонированный физиологический раствор внутривенно в целях дезинтоксикации у больных, перенесших расширенные ЛОР-онкологические операции.

Критериями эффективности лечения являются: длительность лихорадки у больного после операции; характер температуры тела; лабораторные показатели - количество лейкоцитов, СОЭ, уровень молекул средней массы в плазме; характер микрофлоры послеоперационной раны и нижних дыхательных путей; длительность нахождения больного в стационаре.

В контрольной группе длительность лихорадки составила 10,1±1,2 (М+m) койко-дней, а в основной 7,6+2,1 (М+т) койко-дней.

У всех пациентов имелась тенденция к нормализации лейкоцитоза и повышенной СОЭ. Однако, в основной группе она была наиболее выражена^ ;.

Мы в своей работе анализировали уровень молекул средней массы как критерий эффективности профилактики и лечения

бронхолегочных осложнений после расширенных ЛОР-онкологических операций.

Определение уровня молекул средней массы в плазме крови . является существенным объективным критерием оценки состояния больных в послеоперационном периоде и эффективности проводимых мероприятий. Повышенный уровень средних молекул свиде-V тельствует об интоксикации в организме, вследствие развития послеоперационных осложнений.

Следующим важным критерием эффективности ведения послеоперационных больных является длительность нахождения больного в стационаре.

В контрольной группе она составила 36,2±3,1 койко-дня, в основной группе - 27,3±2,1 койко-дня.

Для подтверждения преимуществ нашего лечения с микробиологических позиций, мы произвели исследование микрофлоры. Установили сходства и различия в контрольной и основной группах.

Изучение микрофлоры мы произвели на 3-й и 6-й день после расширенной ЛОР-онкологической операции.

Различия в микробном составе послеоперационных ран в основной и контрольной группах касалось всех видов бактерий - и условно-патогенных и сапрофитов.

Так, в контрольной группе чаще выявлялись условно-патогенные кокки. В основной группе чаще встречались сапрофиты без признаков'патогенности. Эти микроорганизмы не оказывали выраженного отрицательного воздействия на заживление послеоперационных ран.

В контрольной группе с использованием традиционных материалов, во всех случаях имел место рост микробной флоры. . | В основной группе больных, которым с целью профилактики послеоперационных раневых осложнений применяли амбипор-ДХ, капромед-ДХ и 'полифор на 3-й день после операции в 6,8% роста микрофлоры не обнаружено. К 6-му дню рана была стерильна у 12% больных этой группы.

Сравнительное исследование цитограмм раневого отделяемого в основной и контрольной группе установило различия в сроках развития фаз кпетбчной реакции.

В основной группе цитологически выявлена активизация фагоцитоза, раньше наступали репаративные процессы в ране, микрофлора была менее активна А ,в контрольной группе отмечалась задержка фаз клеточной реакции.....

■ У больных 'с бронхолегочными осложнениями, возникшими после расширенных ЛОР-онкологических операций, нарушается дыхательная функция организма, в результате чего ткани и органы не обеспечиваются достаточным количеством кислорода и задерживается выведение углекислоты ,и других; продуктов обмена, что приводит к развитию тканевой гипоксии. При этом снижается насыщение крови кислородом и напряжение кислорода в артериальной крови.

Насыщение венозной крови кислородом при этом также пони-ается. Изменение содержания углекислоты-в артериальной крови— енеевыражено, однако, при значительном ухудшении вентиляции эгких и диффузии газов образующаяся в организме углекислота не ожет быть в достаточной степени удалена; накапливается избыточ-эе количество летучей угольной кислоты и возникает газовый или эспираторный (дыхательный) ацидоз, приводящий к развитию ды-ггельной недостаточности.

Для определения степени дыхательной недостаточности ис-эяьзуют метод фотометрической оксигемометрии, показывающий роцент насыщения крови кислородом, а также измерение степени указателей газового и кислотно-щелочного состава крови на аппа-ате микро-Аструп с применением кислородного электрода.

Определяя этими методами концентрацию водородных ионов )Н), напряжение кислородом (р02), напряжение углекислого газа )С02), меченые бикарбонаты (АВ), общее содержание углекислоты Ю2), стандартные бикарбонаты (БВ), а также насыщение крови ки-породом, узнают степень выраженности дыхательной недостаточ-эсти и выбирают конкретные способы её коррекции.

Подводя итог можно подчеркнуть, что разработанная нами сис-5ма профилактики и лечебных мероприятий, оказалась эффектив-эй для предупреждения и лечения бронхолегочных осложнений попе расширенных ЛОР-онкологических операций.

. „. ВЫВОДЫ

1. Проведённые исследования 378 больных бронхолегочньо осложнений после расширенных ЛОР-онкологических операци£ (из которых 232 по данным архива и 146 - личные наблюдения позволили установить:

а) чаще бронхолегочные осложнения развиваются после расширенных операций на гортани и гортаноглотке;

б) операции, производимые на лице, носоглотке, решетчатом лабиринте и изолированная операция Крайля протекает с меньшим числом бронхолегочных осложнений.

2. Возникновению бронхолегочных осложнений способствует выраженные гнойно-некротические процессы в. ране, хронические заболевания дыхательных путей, сопутствующая патология внутренних органов, пожилой возраст и предшествующая лучевая терапия.

3. Предупреждение нагноения послеоперационных ран позволяет снизить бронхолегочные осложнения, за счёт уменьшения аспирации раневого секрета, крови, гноя, и пищи.

4. Для профилактики гнойно-некротических осложнений оправдано применение шовного материала «Капромед-ДХ», порошка «Амбипор-ДХ» и тампона «Полифор».

5. Фибробренхоскопия оказалась эффективной для предупреждения, раннего выявления и лечения бронхолегочных осложнений.

6. Разработанная нами система профилактики и лечения бронхолегочных осложнений после расширенных ЛОР- онкологических операций, позволила их снизить вдвое.

7. Определение газового и кислотно-щелочного состава крови у изученной категории больных позволяет выявить степень дыхательной недостаточности и рекомендовать оптимальные способы её коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ----------------- -----------------

1. Больные с опухолями ЛОР-органов в предоперационном периоде должны быть тщательно обследованы, необходимо провести коррекцию сопутствующих заболеваний, санацию дыхательных путей.

2. Для профилактики развития брохнолегочных осложнений необходимо предупредить аспирацию во время операции и в послеоперационном периоде крови, раневого отделения, пищи.

3. Для предупреждения нагноения послеоперационной раны положительно зарекомендовало применение порошка «Амбипор-ДХ», шовного материала «Капромед-ДХ» и тампона «Полифор».

4. Для эффективного лечения послеоперационных бронхоле-гочных осложнений рекомендуется широкое использование фиб-ронхоскопии, озонированных растворов и адекватное ведение послеоперационной раны.

5. Информативными методами для оценки и прогнозирования послеоперационного периода являются микробиологические и цитологические исследования, определение «молекул средней массы» в плазме крови, определение газового и кислотно-щелочного состава крови.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. «Бронхолегочные осложнения после расширенных ЛОР-онкологических операций» - М., 1996 г. -Методические рекомендации.

2. В. С. Погосов, Г. Р. Кобахидзе, А. П. Случанко «Профилактика бронхолегочных осложнений после расширенны* ЛОР-онкологических операций» - Деп. в Союзмединформ, 1997 г.

3. Р. Г. Акопян, Г. Р. Кобахидзе, Н. А. Мирошниченко «Бронхолегочные осложнения после расширенных ЛОР-онкологических операций» _ Деп. в Союзмединформ, 1997 г.