Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Ранний металлоостеосинтез закрытых и открытых множественных и сочетанных переломов длинных трубчатых костей

И 9 %

и 4 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ имени Р. Р. ВРЕДЕНА

На правах рукописи

ФАДДЕЕВ Дмитрий Иванович

УДК 616.71.002.5 — 089.84

РАННИЙ МЕТАЛЛООСТЕОСИНТЕЗ ЗАКРЫТЫХ И ОТКРЫТЫХ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

14.00.22 — травмотология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена и Смоленском государственном медицинском институте.

Официальные оппоненты:

1. Член-корреспондент АМН, профессор С. С. Ткаченко.

2. Доктор медицинских паук, профессор Г. Д. Никитин.

3. Доктор медицинских наук В. И. Карпцов.

Ведущее учреждение Санкт-Петербургскпй государственный институт усовершенствования врачей им. С. М. Кирова.

Защита состоится « > ^о/-/-5) 1992 г.

в 12 часов О О мин. на заседании специализированного совета Санкт-Петербургского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена (195427, г. Санкт-Петербург, ул. акад. Байкова, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского 1ШИТО им. Р. Р. Вредона.

Автореферат разослан « Мо/ь-тс, 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук Э. Г. ГРЯЗНУХИН

u3i{f.?CKiF.8iS

» • ч

1 '

- 1 "

СБ1ЦЛЯ ХАРАКТЕР11СТЯ5СА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Частота множественных я сочетание переломов неуклонно возрастает и колеблется от 6,6% до 49,>21. (Р.А.Гайдук, Л.И.Лобачевскип и соавт., ISS3; В.5.Алту-ш:н, 1934; Кроурз Й., г.ЕпгшсЪ et.al,i9?4; Г.Г.Абрамян, Г.А.Уръев и соавт., IS83; Г.А.Илизеров, С.И.Евед и соавт., 1953; М.А.Корлэтяну, 5.С.Горня и соавт., I3S8; Г.Д.Никитин, 3.Г.Грязнухин, 1983; Ю.М.Неркноэ и соавт., 1988) от общего- числа переломов, что является следствием бурного роста числа и скорости транспортных средств, механизации промклл.енности и сельского хозяйства, от которых, к соналению, отстает техническая н обная' культура населения'.,;

Возрастает к тгасесть этих поврендений, о. чем свидетельствуют частота травматического пока, жировой эмболии и показатели летальности, колеблхеейся от 2,7^.(А.К.Таткеноз и соавт., 1982) до 67,0 (Н.Б.Seines, K.H.Dirffu et.al., 1935).

Частота пока достигает при многлественнк-х переломах 34,0-72,3до (А.С.'Лчамлиез, В.М.Лирц^ан и соавт., 1980; Д.А.Кавторад-зе и соавт., 1988; А.А.Сеидова и соавт., 1984, K.P.Schiit, 1980) при сочетании; - 36,0-91,1^ (М.Г.Григорьев, J1.Б.Лихтер-мак, 1982; Н.М.Кузнецов и соавт., IS39; М.А.Корлэтяну, З.С.Гор-ня'и соавт., 1988; А.й.Казьмин и соавт., 1978; А.В.Каплан,

B.Ф.Покариский, 1983; Ю.В.Кашансккй, 1983).

Мировая эмболия наблюдается при множественных переломах от Z,l% (И.А.Осепян и соавт., 1980) до 10,0-16,0^ (И.А.Еитюгов, . Б.А.Айбабик, 1982; Chitour et.al., 1978). 'льг.ость з случае ее развития колеблется .от 16, (А.Ю.Паиук л соавт., 1934) до 50,0 (Бе ъ-ilna, 1959). Но мнения Р.А.Коха (1982) у

зсех больяьт. l ¡/но^ественнкми переломами длинных трубчатых костей имеется опасность кировой эмболии.

Еысокий (от 33,75? )о 51,0?,) процент осложнений (В.К.Беци-шор, 1985; В.Ф.Трубников, И.Ф.Попов и соавт., 1980; H.Toucard, J.Kudcla, -1975; Ю.Б.Касансксй, 1983) свидетельствует о трудностях лечения.

Неудовлетворительные исходы достигают 33,2% (Г.А.Илчзаров,

C.И.Шзед и соавт., 1983; Д.И.Фаддеев, 198Э; В.К.Беципор, 1985; В.Ф.Алтунин, 1984; Г.Д.Никитин, Э.Г.Грязнухин, 1983; Н.П.Абель-цев, Н.Н.Абдулхабирсв, 1984; В.А.Со-rлоп, Э.В.Кобзев и соавт,, 1987).

•s

Неравная гагталгдность доходит до 64,£2 (Г.А.Икаарсв, " д.Л.2лпдеаз т. 15"£; rjLLfccapos, СЛ.2ьед и ссазт.,

193;:; П.-й.Гур:г, ОЗД^гкает® з cosst., IS36; БЛ.Ссгсссз, £.2 .Кобзе; л скз?.. I5¿7; E.C.Eaxasraa i: ссга?., 1954; T.á.Pe-з?:-:г:о р.ЬЛвба, IS78), а стойкая - до 25, Ш.И.Еегпальчук, I?c-i; .k.Aiiop:! в гоагт., IS75; А. С. Бонд арчу-: к соавт., 1961). Í1 г^тя грсиено::кс тгресгсстнсго остесеиптсга гезьелхто склзитъ :.ослодкзе - ст 1в.б.боцулик» АЛ.Вораткпкез и соавт.,

1984) до 1,7% [Г .А.йткаароз, С.К.£=ед а соавт., 1983) образное ¿драхен'ле s.Mntbs-vr.sa что "смерть ипБасхкость оснос-

пиг пегрегден;:,;", :-: со-„ален:ж, в огреде-

Двкний кере зстаетал дар.-х.«, что усед'.:?елг,нс сБкдетсдьстауэт о ~£со;.Гг;зкной актуальности rpo5jte:.r¿!. А то обстоятельство, что от 68,5?; (МЛ^-бенно, 1251) до 32,4? {Г.АЛжсров, С.Л.1вед, 1987) nocTpa^",f-E^ac с 1г:ю:::зстзенкь:.':! '.5 сс-.^такнуз.гл пс-гелсца";! составляют лкдн палбелее трудоспособного воороста, сп-д:: которых до 2/3 ьгулчлн, узеличивает зкач:~ость прбле:.:к в социальном аспекте:.

На rpo7j33tgsx3 еослодн::х 15 лет прсбле^з лечекпя ынсгестввй-ны>: и сочзтаг-ньтг переломов дллкекз: трубчатнз. хостзй она состоян-ео является прсгр;аг.:кку вопросов состслхл.'глсл з капа:! стране -:,:е~дугсродг-па: (Pzra, 1985, Курган, 1985); всесоюзных. ("оекза, 1975; Одесса, 19£э; 1589); рзегуйеткакекпх (Лен::з-

"град, 1978; Таллин, 19r,S; Кгсгжез, 1978; Тал:;ент, 1932; Куйбыпоз, 1934; Рига, 1986; Spysoí\ ISS8; Ленинград, 1920); рэглспалыплс (Чебоксары, 1955; Харьков, 1985) форумов траз-:атологсз а хирургов. Ей пссзя^егЕЫ плакуны Научного совета по траз^агслопга и ортопедии AUH ССР (Перл, 1982); крупные диссертационное исследо-ва-;!£ последки: лет (К.Н.Еслбатаез, 1987; И.2.Попов, IS37; 3^{.Беця^ор, 1988; Э.Г.Грпснухкн, 198Э); рад монографий- Ш.Г.Григорьев, Н.А.Звснкоз и соавт., 1977; Т.А.Резенко и соавт., 1980; Г.Д.РЬггктин, Е .Катенин, Э.Г.Грязнугжг, 1975; В.ЕЛебадев, В.П.Охотский, Н.К.Кйкппн, 1920; Г .Д.Никитин, З.Г.Грязнухин, 1983, 1985; В.К.Еец:.~ор, 1985; Е.П.Киселев, Э.-З.Сайойлозпч, 1985; ■ В.5.Псгар!сккГ1, IS89), ьгледг.га: за последнеа десятилетие; тематические сборники научкгх работ научно-ксслэдонательских '.! кед;:-да.чекгх институтов (Ленинград, 1981; Ленинград, 1982; Рлга, 1962; Казань, IS82, 1936); ыногоелсленние стать-»: в отечественной и зарубежкой литератур.

Но, несмотря на это, многие вопроси проблемы еез нз р-ггг-ны, либо ре"екы частично. Одним из них является объем, хавзк-тэр и оптимальное вргчя выполнения остеосинтеза закрытых и открытых, множественных и сочетанных порзлсмов длинны--: трубчзть" костей. Поискам ответов на эти вопросы и посзя-дено кастоп-дез клиническое исследование.

цель и задачи ¡:сс1едсблк:ч

1!йлью_исслрдозгнля является поиск пст:г!зльных вариантов чрэсхостяого и Еогсупяого стабильного 1:вталлоостеосинтеза, обзе-мз п зргмонз ого аипсгаеазя, включение садясих мотодоз остесскн-теза в комплекс проткгохоковьж и регнкаацисннгас мероприятия с цсльп улучшения бл:*язй'дих исходов и конечных результатов лечения псстрзаавпях с мноь-ессвешлмя и сочеташпгви переломами длшпгсх трубчатгз: костел.

Оснсгн!"::; зпдачг..чп являются:

1. Обобщение опыта раннего применения стабильных видов мэ -кетзллоостсоскнтсза (в тем чясле сдясмскснтаого и еднеэтапного), мнсзестазяккх и сопегггап.'х переломов длинных трубчатых хостеЛ

в соответствии с пер;:зда:.!И травматической боезки." Определение показания к различи:-« методам стабильного кеталлоостсосгзтеза и оптимальному времени его выполнения.

2. Обоснование концепции о включении дадядих методов стабильного ыеталлоостессинтеза закрытых и открытых ыкотзетвенкых я ссчетанных переломов длинных трубчатых костеП в качестве слагаемого ксмплег-са противошоковых мероприятий.

3. Разработка и внедрение в клиническую практику наиболее "4'{ректнзнкх внутренних йнксаторсв для лечения перелечз длинных -трубчатых костей вс-рхнзГ; конечности при пелптравме.

4. Создание укнсицирсзаннхтх схем чрескостного и внутрикост-ного металлоостзоспнтеза, а такта их сочетания на разных сегментах верхних и нижних кснечностеЛ в зависимости от характера, уровня, фор/и и сочетания переломов длинных трубчатых костей.

5. Определение основных особенностей применения этих мето- ' дов остеосинтеза при закрытых, открытых множественных и сочетан-ных переломах длинных трубчатых костей, а такте сочетании открытых переломов с закрытыми.

МАТЕРИАЛ И Ш2ТЦПЦ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач использованы клинический, параклинические, рентгенологические и лабораторные методы исследования. В основу работы положен анализ 13-летнего опыта автора, касающегося лечения 284 пострадавших б возрасте от 4,5 до 69 ■ лет с множественными (115) и сочетанньми (169) переломами длинных трубчатых костей в травматологических и нейротравматологическом отделениях Смоленской городской клинической больницы скорой медицинской помощи методами стабильного чрескостного (229) к погрукного (161), в основном внутрикостного (150) металлоос-теосинтеза с IS78 по 1991 год. В процессе выполнения работы разработаны новые методические подходы при изучении репаративных процессов, выработаны классификация остеосинтеза, обобщены принципы оперативного лечения полифрактур Непосредственные результаты лечения изучены у всех 284, отдаленные - у 75,4% (217) из них с применением четырехбальной системы оценки анатомического и функционального состояния конечностей и систем при полостных повреждениях. Изучены и проанализированы экспертные исходы восстановления трудоспособности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Обосновано преимущество применения раннего стабильного садящего металлоостеоскнтеза множественных и сочетанкых переломов длинных трубчатых костей в комплексном лечении пострадавших с полктравмой, что позволило обосновать оптимальные сроки и объемы этих оперативных вмешательств в зависимости от периода травматической болезни.

Выявлены и изучены клинические особенности чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова и компрессионного внутрикостного металлоостеосинтеза длинных трубчатых костей верхней конечности штифтом-шурупом автора в остром периоде травматической болезни у пострадавших с закрытыми и открытыми меножественными и сочетаниями переломами.

Впервые изучены некоторые вопросы оптимального использования различных видов стабильного остеосинтеза у едкого больного в зависимости от характера и сочетания повреждений, возраста пострадавшего.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗКАЧК'-'ХТЬ РАБОТЫ

Внедрени сяед7£25$е практические предложения:

- Выработана тактика и техника стабильного остеосинтеза при наиболее распространенных сочетаниях мко'ествекнътх н сс-гз-та.чккх пзролс.чсв длинных трубчатых костей.

- Разработаны, изготовлены типографским способом и Енедре-шг у!Г.:$:!цирозанн2Я "Карта обследования больного с мнотрственк^ «а, соччташкмк перслсмачл трубчатых костей, ге-тоггкс.» с гг:""— легл'"- г'Злачпт'х мтсдоз лллл'-ллслэ остзсс:;кт"з:\'; и II злл -

: по '•■•.с".-; о г;: р:л::: закрытых гор элсчлз изтьхох лсрл-•'•г.ггсп лолзтазсгел и трех естзстзсдак': псг.слтг.4.

- и ттг-глолгаш улл;ицигоеег!:::-.'о схома чроскос:-ногс ;! пгггтглсго '•'г^.лдоостесг'.гзтвзз тоа газт.гекся лсхалюаа'.г!

лсллгл:л:лх ;л;о,достигни:::: пер^лсмсв.

- газрпботакя по?.азен:м охэтрзшви а срочкъ-л операциям стабильного ".эта.ллоозтэсслнтзза длннкгх трубазтех лзстс-л я за-зкср'сст:: ст хасгктоса зоасгтаенчл :: тлл-.елт'д оСазго состояния I' зггчт'г"^;-?,

- ¡Гго-.чге^ечз сц ::ша олсектигност:'. газлилшл: кзтодов ста-'..:л:.иото ¡¡••»тггллссстзслггт-зла, лр?ллс:.:сну его -»лзсп!?:::">:г!.~ л сг.отл" гитл • ; с полллглля:"; ц олплсч;: его з^лслнзнлз.

- - го:;;ъг::/ чцлзтор/й особоннсстх зсзнллнспзнлл. л г.--\!-;!я лслл:-:;:::;/:: л ллц пслллого л старческого зозроста, -то ллолулллг: »:.к«гзн::зм к в-рлбстлз тактики их лзления.

- -"эл'р'лзотлл глтлзнсл х;:рупглч:'Слог; тлллллл в олл^лллл •■'•ол'лллслплх пйпзлсмоз длинных л русгатнх нозтлй.

з г.— ".".?;:•= р птстпадазгах с полостными псзрз!авния:й.

- ..зучени причину р;.злинк-л: осложнения при лечэн-лн мнэ.г.ест-2-тнл1л: л. со^ртлнн:л-; гэрелочоз длинных тгубчат'гх ноете:! методами стабильного чресносткого и погрут.нсго чэтзллоостессиктсзз и газ-рзбосанэ основное ;:х прэдулрз-'декпя, а тзкг.е ли-лзидапин пселллстзхн.

АИРСЕЖй РАБОТЫ

Оснсзнкз нзучягв положения,. состаэляста«? содержание диссертации , долспгна на 2-х международных конференциях (Курган, 1956, 1991); 2-х мегвднарсдпкс семинарах-сигтозиумах (Рига, 1285, 1937); У Всесоюзном съезде траЕ.матологсэ-сртояедов (Одесса,1983);

-Всесоюзной коррекции (Ленинград, 1959); Ш (Ленинград, 1977), 1У (Куйбышев, 1984), У (Ленинград, 1989) Всероссийских съездах травматологов-ортопедов; ¡¡¡(Таллин, 1973), У (Рига, 1985) и У1 (Таллин, 1991) съездах травматологов-ортопедоз республик Прибал-• тики; I съезде травматологов-ортопедов Молдавии (Кишинев, 1978) 1У съезде травматологов-ортопедов республик Средней Азии и Казахстана (Фрунзе, 1988); межобластных научно-практических конференциях травматологов-ортопедов (9); заседаниях Ленинградского (3), Горьковского (I), Смоленского (18) научных обществ трав-ыатологов-ортопедов, Смоленского .мучного общества хирургов (3), рентгенологов (I).

По результатам комплексной тамы, фрагментом которой является настоящее исследование, на Дне травматолог^ (посвяиенном ее окончанию) по различны! аспектам проделанной работы сделано 5 докладов ( "чсленск, 1985).

Материалы диссертации представлены в печати 40 работами в центральных журналах (10), международных (3), Всесоюзных (5), республиканских (18), местных (4) сборниках материалов и научных трудов. Материалы диссертации использовались в ежегодных отчетах по внедрении чрескостного остеосинтеза, направляемых в Курганский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия".

ОСНОВНЫЕ ГОЛОЖЗШЯ, ВЫНЕСЕННЫЕ НА ЗАЩШ

1. Наиболее эффективным методом лечения ынонественных и сочетании переломов длинных трубчатых костей является ранний' стабильный металлоостеоспнтез, выполненный с учетом периодов травматической болезни, тяжести и сочетания повреждений.

2. При тякелом состоянии пострадавших с множественными, открытыми, оскольчатыми переломами и тяжелыми полостными повреждениями несомненными преимуществами обладает закрытый чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, выполняемый в периоды компенсации травматической болезни (преимущественно первичной).

3. В период стойкой компенсации в ряде случаев допустим и показан внутрикостный стабильный металлоостеосинтез косопопереч-ных переломов бедренной кости, костей предплечья и плечевой кости.

4. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова ввиду 'е;го

малой тргвматичнесг! является слагаемы"-! комплекса протидо^окс-вых мероприятий и .показан всем больным npi отсутствии у них нарушений жизненно ванн:::; функций с период первичной компенсации.

5. Раннее применение садящих методов стабильного металле— остеосинтеза закрытых и открытых переломов длиннкх трубчзптх костей при политравме позволяет значительно улучшить результаты лечения, уменьшить больничнуп летальность, первичную и стойкую инвалидность.

СТРУКТУРА И ОЗШ ДЛ ССЕРТЖ1Q-ТЙСП P/iEOHl

Диссертация излетела на 550 страницах машинописного текста, состоит из двух томез: основной (521 стр.) и приложение (29 стр.). Основной тс:» включает введение, 8 глаз, заключение, выгоды, список использованной литературы (вклвчаг:лего 409 работ отечественных и Ю4 иностранных авторов), илдсстрирозака 56 таблицами, 82 рисунками, в число которых входят клинические наблюдения за 43 оперированными о выписками из историй болезни. Непосредственно текст изложен на 263 страницах. В приложении отрзто-ны данные 2Ш больных и приведена унифицированная Карта обследования больного с мпотестзенггыми сочетаниями переломами труб-члтых костей, лечившихся с применением различите методов металлического остсоскнтеэи" с II зкладызами.

С О Д Е ? л А Н ИЕ РАБОТЫ

. Г л а в а I. "Краткий историческая сбзор развития метал-лоостеосилтеза множественных и сочетанных переломов длинных трубчатых костей".

В ней з хронологической последовательности отражена история внедрения различных методов металлического остеосинтеза (внутрикостного, накостного, чрескостного) в арсенал методов лзченйя многестзеннкх и сочетанных переломов длинных трубчатых костей. Подчеркнута больная роль отечественных авторов, в частности представителей Ленинградской "колы трагматологов во внедрении металлического остеосинтеза при политравме, в тем числе и едноэтапньтх и одномоментных операций. Описываются поло- ■ тительные и отрицательные стороны различных методов металло-сстеосинтеза применительно к множественным и сочетании* перо-ломам, а та!гке различные металлические конструкции для погруж-

него и аппараты «.громкостионо остеоскктеза, применявшиеся пр;: политравмз. При этом основной особенностью металлоостеоснн-теза является сочетание максимальной стабильности, позволявшей отказаться от Енееней иммобилизации с минимальной травматич-ностью, позволяюаей производить остеосинтез сраз.у после травмы у тя-хельк больных. Именно сочетание этих дв.ух качеств позволило включить чрескостный остеосинтез в комплекс противошоковых мероприятий, что выгодно отличает его от погружных методов фиксации и позволяет выполнять по пр I ¡цнпам неотложной травматологической специализированной пемеши пострадавшим. Универсальность и минимальная травматичность метода позволяет применять его е фиксационном варианте у самых тяжелых ',"'Л1Ных, с последующей, по выходе их из хизиеугрокеагего состояния точной репозицией 1 . ^/.ыков. В связи с тяжестью состояния пострадавших остеосинтез следует производить с непременным учетом периодов травматической болезни, а именно в периоды первичной (первые 2-е суток после травмы) или стойкой (с 9-х по 21-е сутки) компенсации жизненно важных функций.

Г л а в а 2. "Клинико-статистическне данные" содержит обшую характеристику собственных клинических наблюдений за 234 пострадавшими с множественными (40,Ьл) и сочетанными (59,5^) перелоиоаи длинных трубчаткх костей в возрасте от 4,5 до Ь9 лет, лечившихся методами стабильного металлоостеосинтеза в двух травматологических и одном нейротравматологическом отделениях Смоленской клинической больнице скорой медицинской пемеди, на базе которой работает кафедра травматологии, ортопедии с военно-полевой хирургией медицинского института. Основную массу (79,?."') пострадавших составили лица наиболее трудоспособного возраста -от 16 до 50 лот. Большинство (76,0/с) составили кужчины. Наиболее часто (у 76,5$) переломы являлись следствием дороино-транспорт-ной травмы.

Закрытые переломы были у 51,1%; открытые - у 22,5% и их сочетание - у 26,оперированных. Всего у пострадавших было 5Ь7 переломов. Из них 422 (75,4$) переломы крупные сегментов конечностей (голени - 184, бедра - 151, плеча - 46 и предплечья-61) и 135 (24,СЙ) переломов губчатых и плоских костей. Перелом одного крупного е сегмента был у 42,® (121) пострадавшего; двух - у 43,7% (124); трех - у 10,2% (29), четырех - у 3,252 (9) и пяти - у 0,3^ (I).

При госпитализация 41,ЪЬ (116) пострзщаггах нихсднд.. ••. -травматическом 'лаке и Со,4^ ',75) - в алкогольном спьлн:н:;:.. Тк~еоть и частота яока зависела от характера переломов, ;::< сочетания и наличия полостных повреждений. Шок I степени был у 22,9?; ¡1 - у 28,сТ'; & - у 41,о"! и ГУ - у 6,6'' пострадзозлх госпитализированных в иоке. Часе (в 56,7Й) он наблкдался при открытых переломах. Сольное значение в его этиологии играли полостные поэренаення. Леи сочзтанных переломах ся наблюдался в •19,7,1, ври пнояестз-.кнух - в 29,ей. При соиетанной травме у пострадавших с открытыми переломами он наблюдался в 12,93, при нс>'.ественhiл< переломах - з 29,4Й. Эта позволяет слелать вывез о прсвзлисулдзй роли полостных погрелденаП в этиологии травматического ыока.

При ссчетанных повреждениях преобладала - 1с2 (95,9Г!) черепно-мозговая травма.

Всего 2У4 пострадавшим произведено 3S0 операций стабильного металлсоотеосинтеза. Чадз (58,7^) - на 229 сегментах (голени - 148, бедре - 41, плече - 20 и предплечье - 20) применялся чрескостный остэосннтзз аппаратом Ллизарова. Несколько рег.е (23,5^) - на 150 сегмг-нтах (бедре - IC4. предплечье - 26, плз-че - 16 и голени - 2) применен внутрнкостный и лиеь изредка \2,Ц") - па II сегментах (плечо - 5, бедре - 5, голени - 2 и пр'лгпд-ггье - I) - иаксстлкй моталлссстеосинтез.

Лен внутрилос'гне.ы остесспнтезе отломки бедра сикспровадись нчлобеватгми стержнями цЛ'ГО (51), четырехгранными массивными сталы;ы"и и титановыми стержнями (42), втифтси-стопором Сиза-ез (I). Для фиксации костей предплечья применялись стержни Богданова (22), ксм.чрессируюдий стпфт-щуруп автора (14). Отломки плечепой кости, фиксировались стершими Богданова (8), ЛЛТО (5), ыги^тсм-гурупом автора (2).

Основным зцдсм фиксации голени (93,7^) был чрззкостЕыЗэ бедра - внутрнкостный металлоостеосинтез (72,2,"'). На предплечье внутрикостный применялся «асе (57,15?), чем чрескостный (40,87»). На плече чрескостный остесскитез применялся чаде (48,8;ь) внутри-костного (39,Сй).

На сроки выполнения оотсосннтеза, помимо тяжести оостояння пострадавших и характере повреждений, оказали влияние и сроки их госпитализации. Большинство - 83,(238) доставлены в течение первых 6 часов после травмы; 1,4$ (4) - от 6 до 12 часез;

2,Ь% (8) - от 12 до 24 чаоов и (4) - б течение вторы,: су-

ток после травмы. Лезь (20) переведены из других лечеб-

ны:: учреждений позке 2-х оу ток после травин, причем 14 через 3-4 недели, ^то г.ослуаило поводом к отсроченному остео-■синтезу. Быстрое госпитализировались пострадавшие с открытыми переломами. В перзш 2 часа госпитализировано 76,(^5 из больных с открытыми, 75,С^ - с сочетанием открытых с закрытыми и 66, с закрытыми перелома!;;!.

В связи с отсутствием единой классификации по срокам выполнения остеосинтеза, так как сушествуюаие классификации весьма раз но об раз ны, как по номенклатур, и терминологии, так и по срока:.! выполнения, мы, взяв за основу классификацию С.И.Ст&ма-тина и В.К.Бецииора (1984), несколько изменили ез в соответствии с периодами травматической болезни.

Операции ыбталлоост;осинтеза по времени их выполнения разделены н чи на 4 группы:

1. Порви ;:-шй ранний остеосинтез (в течение первых 2-х суток послй травми, в период первичной компенсации кизненно важных функций).

2. Первичный остеосинтез (с 3-х во 21-е сутки, в период первичной докомпончации и стойкой компенсации).

3. ПервичииГ: отороченный остеосинтез (с 4-й по 5-и неделю после травмы, в начале париода стойкой декомпенсации).

4. Вторичный остеосинтез (позже 5-ти недель после травма в период стопкой декомпенсации кизненно вазлых функций).

Термин "первичный" понимается как остеосинтез, выполняемы;"! .по первичны.! показаниям, по поводу переломов до развития неблагоприятных последствий . "Вторичный" - остеосинтез по поводу осложнении и последствий.

Первичный остеосинтез мы предпочитали производить в периода компенсации трав:.:атичоской болезни, когда операции легче ■переносятся больными.

Нами Еыработаны наиболее оптимальные схемы монтажа аппаратов, применительно к конкретной клинической задаче для верхней (рис.1) и низкой (рис.2) конечностей.

Такие ке схема выработаны для сочетания чрескостного с внутрикостнш металлоостеосинтеза разных сегментов верхней (рис.З) и нижней (рис.4) конечностей.

Внедрение чрескостного остеосинтеза позволило отказаться от применения внутренних фиксаторов при лечении переломов голе-

ни, б ряде случаев бедра, плеча и предплечья. Однако, ввэду анатомо-филиологических особенностей пэрхней конечности внутри-костные фиксаторы при переломе костей предплечья, рене плечевой

кости продолжаю? сохранять свое значение, недостатком гладких фиксаторов является возможность образования диастаза отломков локтевой кости вследствие их тенденции к расхождению и плечевой - под действием тяезс-ти дистального отдела плеча, предплечья и кисти. При этом применение гипсовых повязок, особенно торако-брахиальной в положении отведения плеча с целью нейтрализовать вес тяжести конечности, прч множественных и сочетанных повреждениях нежелательно, а у ряда больных абсолютно неприемлемо. Поэтому, не испытывая удовлетворения от применения гладких стёршей Богданова и Кюнчера для фиксации ог томков локтевой я плечевой костей, нами предлог.ен и с 195-1 года применен компрессируйте ст'фт-ауруп. В дальнейшем нами в соответствии с планом внедрения > гСФСР на 1986 год изготовлена техническая документация и в соответствии с ней промышленным способом малой серией ■ "Набор ^компрессирующий внутрикостных фиксаторов (штифты-шурупы) для внутрнкостного остеосинтеза длинных трубчатых костей (локтевой, плечевой, бедренной) с инструмента).:;! для их введения и извлечения (рис.5).

Рис.5. Набор компрессирующих штифтов-шурупов автора для

внутрикостного остеосинтеза длинных трубчатых костей с инструментами для их введения и извлечения.

- lci -

Клинические испытания набора фиксаторов, проведенные а Санкт-Петербургском'КИТО им. Р.Р.Вредена ■) КДДОЛ им. Г.П.Тур-нера дали основания для рекомендации набора к промышленному изготовлении .

Только чрескостный остеосинтез (189 операция) произведен 155 (54,6%) пострадавллгх. Пр:з«енение только погружного остео-еинтеза (117 операций) было у 105 (37,3%) оперированных. Сочетание чрэскостного с погру/кным остеосинтез см на разных сегментах конечностей (41 -операция) применено у 53 Ы,Г;5)пострадавших. '

Г л а в а 2. "Особенности металлоостеосинтеза длинных трубчатых костей при множественных переломах".

В ней изложены особенности остеосинтеза открытых, закрытых переломов длинных трубчатых ноотей при политравма, а Tai^te отдельных, наиболее часто встречающихся, либо отличающихся особенностями, сочетаний переломов конечностей, а такке с переломами таза и позвоночника.

Различия з тактике лечения открытых и закрытых переломов касались как выбора метода фиксации, так и времени производства сстеосштоза.

I. Особенности металлсостеосинтеза открытых переломов

Ре-лаидая роль в сражении открытых переломов и профилактике ннфекцисннта есдскнекий принадлежит сорерсенствованиэ нетсдов радикальней хирургической обработки о последуяшей стабильной »икс-циел отлоглез. «¡зучено значение стабильной фиксации костных отлемлоз и срока выполнения различных метсдоз стабильного металлсостеосинтеза в зависимости от комплекса повреждений и тяжести состояния 139 пострадавших с открытыми множественными (44,5$) и сочетании.«! (55,155) переломами 167 крупных сегментов конечностей. Открытые переломы при политравме отличаются особой тянестыо повреждения мягких тканей и кости, что послужило поводом мнения о их близости к огнестрельным переломам военного времени (В.И.Иванов и соавт,, 1981; В.К.Бецишор, 1985). Так, из 167 открытых переломов (голени - III, бедра -24, предплечьк-17, плеча - 15) по классификации А.В.Каштана и О.Н.Марковой лишь. 15,655 относились к I типу. Большинство не (34,455) сопровождались выраженным и обширным повреждением мягких тканей: П - 59,5>3; Ш - 25,755 и 1У - 7,855 типа. Большинство (78,А%) переломов были оскольчатыми (67,&%), либо множественными (10,ВД), что также

свидетельствовало o -.vsec тп повреждения к прямо« механизме травмы. £то подтверждалось и частотой травматического кока, имевшегося у 79,1% госпитализированных с открытыми переломами.

Б связи с отим болькое значение приобретает степень трав-матичности остеосинтеза открытых переломов. При тяжелом шоке степень травматичное™ остеосинтеза приобретает доминирующее значение как в выборе метода фиксации, так и времени его применения. Закрытый чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова является единственным методом фиксацы открытых переломов у тяжелых больных в период первичной компенсации, так как входит в комплекс противошоковых мероприятии. Он приязнен в 75,5% (123) из 163 операций металлоостеосинтеза, б то врс^л как внутрикост-ный - в 20,3£ и накостньп - лигь в 3,1%. Часа всего (в 97,2^) чрескостнь-; "пимзнялся на голени, pese (в 26,1%) на бедре. Внутрикостный чаде (в 69,6^) - на бедре, несколько реже (в 57,9^) - на предплечье. Первичный ранний остеосинтез составил 64,4/5 (105) из 163 операций при открытых переломах, в которых в 79,Cffo применен чрескостный, в 18,1% - внутрикостный и в 2,9/!~ накостный ыеталлоостеосинтез. Енедрение разработанных в Курганском КШЗКОТ методов возмещения больших дефектов трубчатых костей без свободной трансплантации позволило использовать малейшую возможность для сохранения конечности и сократить число ампутаций до 2,4% (4) по отношению к поврежденным сегментам (167) и до 2,9% - к пострадавшим (139) с открытыми переломами.

При открытых переломах выбор метода фиксации зависит от нескольких факторов: степени повреждения мягких тканей в области перелома; уровня, локализации, сочетания переломов по сегментам конечностей; сопутствующих полостных повреждений; обей-го состояния пострадавшего.

Первичный ранний (первые 2-е суток после травмы) остеосинтез показан всем пострадавшим с открытыми множественными и со-чотанными переломами, находящимися в удовлетворительном состоянии и пострадавшим с сочотанныыи переломами центральных (бедра, плеча) сегментов конечностей, симметричными переломами и переломами более двух сегментов при отсутствии нарушений кизненно важных функций и стабильной гемодинамике. Потеря сознания при черепно-мозговой травме не является противопоказанием к активно хирургической тактике.

Первичный отсроченный (до 3-х недель .¡о';ле травиы) остео-сннтез показан лишь больным в крайне тя'-пелсм состоянии с нарушением жизненно важных функций, преимущественно на дистальнкх отделах часе верхней конечности (предплечье) и без обширного повреждения мягких тканей.

2. Особенности металлоостеослнтеза закрытых переломов

По поводу тактики лечения закрытых множественных ,и сочетап-ных переломов длинных трубчатых иостей единого мнения пока нет. Их особенностя-::: у наших больных язлялось несоответствие видимых с реальными повреждениями мягких тканей з области перелома. При этом часто кожа, при отсутствии видимых повреждений, оказывается наиболее стойкой к нарушению кровообращения. В то . х:е время под ней нередко находятся размятое, явно нежизнеспособные .мягкие ткани, несомненно подлежащие иссечению будь этот перелом открытым. На 4-5 сутки после травмы развиваются некробио-тическне процессы в ко:шых покровах и перелом становится "вторично открытым". Плохая фиксация отломков значительно увеличивает вероятность такого исхода.

Стабильный металлоостеоскнтез применен при закрытых множественных (26,1%) и сочетанных (63,9%) переломов дли'^шх трубчатых ко.стей у 209 (73,6%) из 284 пострадавших с закрытыми переломами 255 сегментов (бедра - 1С?, голени - 73, предплечья-44 и плеча - 31). На выбор метода остеосиптеза в значительней степени влияет плоскость перелома и фор.;а кепцов отломков, указывавшие на механогонез повреждения. Больше половины (52,2$) переломов были ссксльчатыми {4ô,l%) или множественными (7,1%). Чаше (43,5%) они располагались б средней трети диафиза, рег:е в нижней (28,6%) и верхней (20,5%) третях и в 7,1% они были множественными, располагаясь на разных уровнях. Наибольшей тяжестью повреждения костной и мягких тканей отличались множественные (двойные, тройные) переломы.

При закрытых переломах несколько преобладал внутрикост-ный остеосинтез, составивший 51,1% (116) операций. Ре~е (46,7%) применялся чрескостжй и лишь оппзсдически (2,2%) - накостный остеосинтез. Чаше всего (в 97чрескостный остеосинтез применялся на голена, реке - (в 51,9%) нл плече и - (в 43,3%) предплечье и наиболее редко - (в 28,0%) на бедре. При чрескост-ном репозиция всегда производилась закрыто. Одномоментно она

достигнута в "Я,15 г. лигь в 28,произведена в ближайзие 3 недели. При переломах разных конечностей у большинства (30) больных остеосинтез производился одновременно двумя или тремя бригада«:: хирургов.

При поперечных и косопоперечных переломах в верхней и средней трети бедра применялись массивные четырехгранные стерши, реке желобоватые стеркни ЦЛТО. От последних мы полностью отказались в последние годы из-за гораздо ыеньией прочности. При медиальных переломах шейки бедра предпочнение отдавалось компрессируешь! сурупам. При чрескостном (35) и несомненно стабильном внутрикостном (Ы) металлоостеосинтезе бедра дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой не применялась. При многооскольчатых и двойных переломах костей предплечья пред почтение (в 43,35) отдавалось чрескостному остеосинтезу. Внутри костный производился при поперечных и косопоперечных переломах (в 56,75) с использованием стержней Богданова для фиксации лучевой и компрессирующего штифта-шурупа автора для локтевой костей. Отломки плечевой кости чаще (в 51,95) фиксировались аппаратом Илизарова, реке применялись стержни ЦЭТО, Богданова, компрессирующий штифт-шуруп.

Более половшгы (25,15) операций произведено в первые 2-е суток после травмы; 10,65 - с 3-х по 6-е сутки; 38,85 - с 9-х по 21-е сутки и 25,55 - позке 21 суток. В большинстве случаев (53,95) остеосинтез производился в периоды компенсации.

Значение первичного раннего стабильного остеосинтеза закрытых переломов при политравме возрастает в связи с угрозой возникновения жировой эмболии, являвшейся наиболее грозным осложнением множественных переломов, зависящей кок от числа сломанных сегментов, так и от неустраненной подвижности отломков, которая чаше возникает (Г.Д.Никитин, 1969; В.НДевенец и соавт 1980; Е.К.Гуианенко и соавт., 1989) при закрытых переломах. Поэтому мы считаем целесообразным, а в ряде случаев просто необходимым при госпитализации сразу производить первичный ранни чрескостный остеосинтез всех сломанных сегментов. Наиболее он показан при переломах смежных, симметричных сегментов конечное тей, тяжелой черепно-мозговой и торако-абдоминальной травме, особенно связанной с длительным бессознательным состоянием.

Средние сроки фиксации аппаратом Илизарова при закрытых переломах составили: на бедре - 81,6, голени - 129, плече - 94

грэдплечье - 99 днс-Г]. Средние срэчк вос^'-чг-^ления трудоспособности при чрескостном остеосинтезе бедрз шлись 268 дням, голени - 20В, плеча - 152, предплечья - 153, нескольких сегмен-" тов - 287 дням. При интрамедуллярном остеосинтезе эти сроки при переломах бедра равнялись 203, плеча - 110, предплечья - 1с£ и нескольких сегментов - 268 дням. При сравнении отих показателей следует учитывать , что каждая из этих групп имела свои особенности, влиянию как на срок фиксации, так и на время восста-нотзления трудоспособности. Ьнутриксстный остеосинтез чаше применялся при переломах бедра, предплечья и плечз с поперечной и косопоперечной плоскостью излома. Чресностный же, в основном, при оскольчатых, двойных, множественных переломах сменных и симметричных сегментов, сочетании перэломоз верхних и никних конечностей с тяжелыми полостными повреждениями. Этим объясняется разница в сроках восстановления трудоспособности при чрескостяои и внутриксстнсй фиксации, несколько меньших при последней. Поэ-тс^у проблема лечения закрытых переломов длинных трубчатых костей при политравме, по нашему мнению, состоит в ограничении показаний к консервативным методам фиксации костных отломков, ошибочно считающихся более садяшими у этой категории пострадавших. Отказ от раннего опоратигного лечения закрыть« мнонественных и сочетаниях переломов монет быть только вынужденным и зависить лишь от условий, -создающих дополнительный риск вмешательства и;райне тяжелое состояние пострадавшего, отсутствие нутаьтх специалистов, способных быстро и наименее травматично выполнить остеосинтез, отсутствие необходимого инструментария и фиксаторов) .

Выявлены и определенные особенности клинического течения "и остеосинтеза наиболее распространенных сочетаний переломов длинных трубчатых костей при политраЕме: смежных, симметричных сегментов конечностей, внутрисуставных переломов, переломов сочетающихся с переломами таза и позвоночника.

3. Особенности металлоостеосиктеза герзлемов смешных сегментов (бедра и голени, плеча и предплечья)

Односторонние переломы бедра и голени, основной особенное которых является "этажность", ведущая к образованию по крайней мере 5-ти свободных звеньев нияней конечности, были у 41 (14,4/*; из 264 пострадавших. Основной причиной их явились дорожно-транспортные проиисшествия (92,7%) и лиаь у 7,3% - пэдениз с еысоты."

1.олы2;:нстзо (£С,Ю кз них находились в состоянии травматического сока, у 21,7$ имелись* переломи и других локализаций.

Переломы бедра (41) всегда лечились оперативны',:;: методами, с преобладанием (75,6$) шутрикостного остеосинтеза. Переломы голени лечились чрескосткым остеосинтезом (58,5$), либо консервативными методами (42.5$). Последние применялись почти исключительно при переломах лодыжек. Показания к тому или иному методу остеосннтеза зависели от плоскости излома и обшего состояния пострадавших.

При осксльчатых, двойных, открытых переломах бедренной кости с вкраженньы повреждением мягких тканей (П "Б" - Ш тип), локализации перелома в нитей трети, тяжелом состоянии пострадавшего, тяжелых полостных поврекдениях применялся только закрытый чрескостный остеосинтез обоих сегментов, в большинстве случаеЕ сразу п^и госпитализации параллельно с комплексом противошоковых мероприятий, неотъемлемой частью которых мы считаем чрескостный остеосинтез (Д.И.Фаддеев, Н.Н.Смелышев, 1977, 1573).

При инфекционных осложнениях хотя бы на одном из поврежденных сегментов, в какие бы сроки с момента травмы ни госпитализировался пострадавший, единственным вариантом остеосинтеза таксе являлся чрескостный обоих сегментов.

Неыалсвасное значение для благоприятного исхода имеют и сроки остеосинтеза. Первичный ранний произведен постра-

давших. У большинства из них применялся чрескостный остеосинтез обоих сегментов или сочетание его на голени с внутрикостным на бедре. Наибольшее число операций (46,4;") произведено в период стойкой компенсации. Таким образом большинство пострадавших (64,1/ь) оперированы в наиболее благоприятные периоды траЕмати-ческой болзени. Операции, произведенные в периоды ранней (2,4$) и стойкой (13,5$) декомпенсации, объяснялись, в основном, поздним переводом пострадавших в клиник!'.

В отношении последовательности однозтапного остеосинтеза сменных переломов бедра и голени при сочетании чрескостного остеосинтеза голени с Енутрикостным бедра мы придерживаемся принципа первичного остеосинтеза гслени с последующим бедра.

Чрескостный остеосинтез обоих сегментов при закрытых переломах производится одновременно, проводя спицы и монтируя аппараты на обоих сегментах сразу.

При сочетании закрытого перелома одного с открытым другого сегмента вначале проводим спицы в области закрытого, тем более если рана уже инфицирована.

При открытых переломах обоих сегментов спицы проводим вначале на сегменте с более чистой раной, что сличает возможность бактериального загрязнения спицевых ходов.

Активная хирургическая тактика при односторонних переломах бедра и голени позволяет добиться лучиих результатов, некели использование консервативных методов, дане применяя их лись 15а одном из псзреэденных сегментов. Прочная фиксация точно сопоставленных отломков без выключения функции смежных суставов, неизбежного при фиксации гипсовой повязкой, отказ от применения скелет-' ного вытяг.ения, создает оптимальные условия для раннего комплексного реабилитационного лечения, облегчает уход'за больным, способствует его активизации, исключает гиподинамию и еэ многочисленные неблагоприятные последствия. Эти преиму-зства позволяет считать, что показания к стабильному остеэсинтезу при односторонних переломах бедра и голени, гораздо дире, чем при аналогичных изолированных переломах этих сегментов. Такой д:е тактике мы придерживались при односторонних переломах плеча и предплечья, имевшихся у 9 (2,2%) пострздавпих.

4. -Особенности неталлсостеоскятеза симметричных_ сегментов кснечностел

Симметричные переломы длинных трубчатых костей, в тем числе сочетающиеся с полостными повреждениями, составили особую группу полифрактур, имевшихся у 54 (19,05) из 284 пострадавших, лечившихся методами стабильного металлоостеосинтеза. Основными причинами симметричных повреждений явилась дорожно-транспортная (у 70,45) и производственная (у 22,25) травма. Этим объясняется тяжесть повреждений, характеризующаяся наличием травматического дока у £5,75 (36) госпитализированных. Установлена четкая зави- ■ симость частоты пока от локализации повреждений, подтверхдаюсая данные Г.Д.Никитина, Э.Г.Грязнухима (1983) и В.К.Бецняора (19с8) о больпей чистоте пока при симметричных переломах центральных сегментов (бедра, плзча), чем дистальных (голени, предплечья). При переломах центральных сегментов (бедра - 9, плеча-. 2) травматический док был у всех наших пострадавших, в то время как при дистальных (голеней - 35, предплечий - 7) от вгчпзлен

у с переломами голеней и у 42,8% - предплечий. У 24

(44,4%) имелись дополнительно к симметричным переломы есе одного (у 18) или двух (у 6) крупных сегментов конечностей. Всего у 54 больных было 135 перелома, из которых 52,6г% (71) были открытыми и 47,4% (64) - закрытыми.

Чрескостный остеосинтез применялся, в основном, при открытых переломах с обширным повреждением мягких тканей всех локализаций. Внутрикостный остеосинтез применялся, в оснобном, при поперечных и косопоперечных закрытых переломах £едра и предплечья, обычно в период стойкой компенсации. Остеосинтез бедер производился не одновременно, а с интервалом в несколько дней - поэтапно. Остеосинтез предплечий производился одновременно двумя бригадами хирургов. Различие в тактике обусловлено разной степенью траьматичности внутрикостного остеосинтеза этих сегментов. Одномоментный остеосинтез двумя бригадами хирургов на симметричных сегментах произведен 29 (53,7%) из 54 оперированных, у большинства из которых (25) применен чрескостный остеосинтез. Упер один (1,8%) больной с переломами обоих бедер и тяжелы?.! ушибом головного мозга. Ампутации одного из сломанных сегментов (первичные - 2 и вторичные - 2) произведены 4 (7,4%) больные. Первичная инвалидность была у 17, (32,1%), стойкая сохранилась у 7 (13,2%). Ее причиной были ампутационные культи (у 4-х) и контриктуры коленных суставов после внутрисуставных переломов (у 3-х). Пологштельнке результаты лечения у 91,7% обследованных с симметричными переломами в отдаленные сроки позволяет сделать вывод об эффективности активной хирургической тактики при лечении симметричных переломов крупных сегментов конечностей.

5. Особенности неталлоостеосинтеза внутрисуставных переломов

Многие вопросы лечения внутрисуставных переломов остаются нерешенными или решенными лишь частично, несмотря на ряд значительных работ, проведенных в этом направлении в последние годы (С.й.Билюк, Г.П.Калашников и соавт., 1987; Е-.И.Гонгальский, 1987; С.С.Ткаченко, В.А.АЕеркиев, 1937). Основными из них остаются вопросы о выборе оптимального способа фиксации внутрисуставного перелома и времени его применения. Внутрисуставные переломы имелись у 60 (21,1%) из 284 пострадавших. Всего у ¿0

больных было 62 внутрисуставных и 30 диаф.мирнкх переломов длинных трубчатых костей, т.е. 67,4й переломов были внутрисуставными. Внутрисуставные чаше (в £2,9%) располагались в области дистальных концов трубчатых костей (голени - 22, бедра-5, плеча - 4 и предплечья - 8), чем в проксимальном (в 37,1%) конце (бедра - 7, голени - 6, предплечья - 10). Открытые переломы наблюдались в два раза реже (в 33,9%), чем закрытые (в 65,1л). Около половин» из них (45,2$) локализовались на бсльсе-берцовой кости, особенно ее дистальном концз.

Наибольшая оперативная активность при лечении внутрисуставных переломов (100,0^) была-при переломах центрального метаэпи-физа большеберцовой, медиального перелома шейки бедренной, мк-шелков плечевой кости и локтевого отростка. Несколько меньшей она была при переломах мыщелков бедра (81,0%), лучевой кости в типичном месте (77,8%). Реке всего (52,22) оперативной лечение применялось при переломах лоцкзек. Чедо (в 40,3$) применялся чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, несколько реке (в 37,1Й) - внутрикостный. Закрытая репозиция с фиксацией гипсовой повязкой при переломах яодъяек (И) и лучевой кости з типичном месте (2) применена в 22,&Г£. Чрескостный остеосинтез чаше применялся при переломах коленного, лучезапястнсго и голеностопного суставов. Его существенным преимуществом является возможность достижения точной репозиция и стабильной фиксации закрытым способом без дополнительной травматизации артикуллрплс и паргартикулярных тканей и кости, возможность ранней нагрузки конечности в состоянии разгрузки суставных поверхностей, ран-, ней двигательной функции з суставе за счет шарнирных устройств, соединявших подсистемы аппарата. При переломах верхней конечности он наде?шо препятствует смещающему усилию сгибателей. Все ото способствует оптимизации процессов репаративной регенерации костной и параартикулярных тканей, существенно сокращая период реабилитации. Енутрикосткый (14) и энутрикостнкй компрессионный О) металлоостоосинтез чаше применялся для фиксация внутрисуставных переломов локтевого (12) и тазобедренного (7) суставов. При Енутрмкостнсм остеосинтезе локтевого отростка, медиах!--ного перелома шейки бедренной кости в последние годы предпочтение отдастся кшпресеируюакм конструкциям (штифту'-шурупу автора на предплечье и компрессирующим шурупам на бедро). Прочная фиксация и точная адаптация сопоставленных и удерживающихся в ■ состоянии тесного контакта при применении отих конструкций от-

локков позволяет отказаться от внешней иммобилизации и начать раннюю разработку двигений в поврежденных суставах, что положительно сказывается на результатах лечения.

Первичный стабильный ыеталлоостеосинтез, особенно чрескостный, значительно расширил возможности лечения внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей, позволил осуществлять раннее комплексное реабилитационное лечение, вклвчаюдее Л£К, физиотерапию, трудотерапию. Положительные результаты, полученные у 63,9% обследованных в отдаленные сроки со стойкой инвалидностью у II,1% обследованных убеждает о высокой эффективности раннего стабильного, особенно чроскостного при лечении всех видов внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей при политравме. Все диализарные переломы у этих больных срослись в правильном положении в обычные для применявшихся методов фиксации сроки и не вызвали снижения трудоспособности.

6. Особенности металлоостеосинтеза переломов почотадипхся с переломами таза и позвоночника

Особенности клинического течения травматической болезни у пострадавших с множественными и сочетанными переломами длинных трубчатых костей, имеющих наряду с ними переломы таза или позвоночника, делают целесообразным выделение их б одну клиническую группу. Характерный для них синдром взаимного отягошения заключается в невозмотшости ранней активизации при лечении консервативными или оперативными методами лечения, связанными с открытой репозицией отломков и нанесением дополнительной травмы. Длительная прикованность к постели всегда в вынужденном , а нередко в акткфизиологическоа положении, отрицательно влияет на обсее состояние организма, как в жизнеугрохавшем периоде,' так и по выходе из него. Раннее оперативное лечение переломов позвоночника и таза у таких больных затруднено из-за переломов конечностей, а отказ от стабилизации позвоночника и таза делает невозможны« функциональное лечение конечностей консервативными и по-грунными оперативными методами остеосинтеза. Поэтому, исходя из реальных условий, с целью более ранней активизации пострадавших й максимального снижения отрицательного влияния специфического для них сицдроыа взаимного отягошения мы находим выход в совершенствовании средств фиксации отломков длинных трубчатых костей.

Из 284 псстрадави;ос с множественными и сочетанными переломами у 50 (17,6%) телись переломы таза - у 41 (14,4$) н у 5

(3,2%) - позвоночника. Тяжесть состояния у 63,3% (27) из них усугублялась полостными повреждениями в виде черепно-мозговой травмы (у 56,1%), травмы органов брюшной полости (у 14,6%) и грудной клетки (у 24,4%). Кроме того у них было 58 переломов длинных трубчатых костей: бедра (19), голени (22), плеча (8) и предплечья (9). Всем (41) болып.-м с переломами таза произведен металлоостсосинтез на 53 (91,4%) из 58 сломанных сегментов.

ЧрескостЕгый остеосинтез применен у 27 ( 65,8%), шутрикост-ный - у 12 (29,3%) и их сочзтсние - у 2 (4,9%) оперированных. Чаше чрескостпый сстеосинтез применялся на голени (19) и бедре (10) и значительно резе на плече ' и предплечье (2). Енутрико-стный же часе применялся на предплечье (6) и плече (4) и реже на бедре (8). Енутрикостшй остеосинте-3 применялся в большинстве случаов у пострадавших с сочетаниями (83,3%) переломами и лишь изредка (16,7%) с множественными. Чрескостный - наоборот чаше применялся при множественны-: (78,6%), чем при сочетаниях (59,3%) переломах." Наиболее зффективным при сочетании переломов длинных трубчатке костей с переломами таза методом лечения конечностей явился первичный ранний чрескоетный остеосинтоз аппаратом Ллизарсва. Активная хирургическая тактика применительно к переломам кокечностс-й позволила снизить первичную инвалидность до 19,5% и стойкую до 12,2%.

При переломах позвоночника, имевшихся у 3,2% из 284 пострадавших применялся только чресксстный сстеосинтез, позволивший гармонично сочетать функциональное лечение конечностей и позвоночника.

Глава 1У. "Особенности металлооетеосиптзза длинных трубчатых костей при сочетанных повреждениях".

Наличие полостных Л>вре:здений оказывает существенное влияние как на тактику лечения переломов длинных трубчатых костей, так и на конечный исход лечения всех повреждений при политраЕме.

занимает ведушее

место, достигая 80-90% всех сочетанных повреждений СЛ.Г.Григорьев и соазт., 1977; А.Н.Горячев и ссавт., Г9Ы; В.О.Трубников к соавт., 1980). Из 169 пострадавших с сочетакными переломами длинных трубчатых костей, лечившихся методами стабильного металло-остеосинтеза, у подавляющего большинства (94,1%) была черепно-мозговая травма. Нередко она сочеталась с торакальными (у 8,6%), абдоминальны.::! (у 8,2%) и торако-абдоминальнкми (у 3,1%) поврея-.

дениями. Причиной повреждений у 90,ОД явились дорожно-транспортные происшествия. Тяаесть состсояния усугублялась у 49,75 травматическим шоком. Выбор метода остеосинтеза, его объема и времени выполнения, в значительной степени зависели от общего состояния пострадавшего, которое в первую очередь, определялось тягестыо черепно-мозговых повреждений. Последние с практической целью условно разделены на три группы:

1) травму легкой степени (сотрясение головного мозга);

2) травму средней степени тякести (ушиб головного мозга легкой и средней степени);

3) тяжелую травму (тяжелый ушиб головного мозга, внутричерепное кровоизлияние, сдавление головного мозга, переломы основания и свода черепа).

У большинства (бб,ОД) пострадавших черепные повреждения были легкой степени, реке средней (13,25) или тяжелой (20,85), с внутричерепными гематомами у 7,65.

Чрзскостный остеосинтез аппаратом Илизароза применен у 55,45; Енутрикостный - у 35,ОД и сочетание чрескостного с внутрикостнкм на разных сегментах - у 6,95 оперированных. Накостный остеосинтез применен лишь у 1,95 пострадавших с черепно-мозговой травмой.

При легких повреждениях головного мозга чрескостный остеосинтез применялся pese (в 48,95), чем при тяжелых (в 63,45). Енутрикостный -.наоборот, чаше применялся при сотрясении головного мозга (в 37,65) и ушибах легкой степени (в 43,55). Внутри-костный остеосинтез применялся в основном на бедре и предплечье и, как правило, в период стойкой компенсации.

Анализ методов остеосинтеза позволил с учетом.закономерностей регенерации костной ткани и характера патологического процесса в центральной нервной системе, все виды остеосинтеза по сронам выполнения у больных с черепно-мозговой травмой разделит; на три группы:

1) срочный остеосинтез (первичный ранний) - в первые 2-е суток после травмы (63 или 31,25 операций);

2) отсроченный остеосинтез (первичный) - с 3-х по 21-е сутки (81 или 40,ОД операций);

3) поздний остеосинтез - позке 21 суток (58 или 28,75 операций) .

Сроки выполнения сстесслнтеза а его объем в .степени зависел? от тл:глсти че репнс-; :сз гово Л травм:,; куелсвпс разделенной на три группы).

Первой группе дострздавших (с сотрясением голсеного мозга) срслный остеосиитоз показан при открытых пзрэлсмах длинных трубчатых костей независимо от зоны повреждения иягкнх тканей: множественных, особенно многооскольчатъг. и сменил: порзлсках ксаешостей. Отсроченный остеосинтез пскасая при диализарлл: и медиальных переломах ззй::и бедренной кости, лсктэзого отростка с расхождением отломков, закрыл« изолированных переломах гольнп, плеча и предплечья с кеустрзненггьл! смешением.

Уторен группе гострадавших (со средней тяжестью трззга ' головного мозга - ушибом легкой и средней степени тяте ста) срочней остзос:ятез показан пр5 открытие пгрелемзх длнкних трубчатых костей с обширным повреждением мягких тканой; односторонних переломах бедра и голени, сбоях пдзчевпх костей. Отсроченный остеосинтез показан при закрытых внутри- и скслосус-тзгянх перзломах длинны:-; трубчатых костей, нно^естзенкьк переломах, односторонних переломах сметных сегментов верхних и нз проспзрирозакякх до этого гкпших конечностей.

5 первой и второй группах пострадавших всэ*:сгно применен;:.? кал лрззлсстнз;;, так и заутрикесшой фиксации. Егбор фиксаторсз у них зависит,глав:::;:.: образом, от уровня и локализации перелом;:., плоскости излома, анатсмофнзпологичс-скпх особенностей л возраста пострадавшего.

Третьей группе пострадавших (с тяжелой чзрепю-незгевой травмой) с нарушением жизненно ватных функций срочный остеосинтез противен оказан э езлзи с крайней тяшестьа состояния, до их стабилизации, иол дологательней нозрологинзекой динамике при. открыть--: и закрытие дпафнзаркых переломах длинных трубчатных костей, особенно множественных, показан закрытый чрзскостнвл' остеосинтез, но не ранее 2-3 недель с момента травмы.

Больным третьей группы без нарушения ".изненко вакных функций срочный остеосинтез показан при открытых диафизарных пере-лсмах; ряде закрытых множественных осксльчатых переломов, особенно обоих нижних или их сочетании с верхними конечностями. Отсроченный остеосинтез им показан при большинстве закрытых многооскольчатых переломов з период компенсации жизненно ванных функций. "Несомненные преимусества у этих больных имеет закры-

тый чресксстный остеосинтез. Внутрикостный целесообразно производить не ранее, чем через 2 недели.

Большинство - 71,35 (144) операций при черепно-мозговой травме составил чрескостный остеосинтез, произведенный в подавлявшем большинстве (133) в периоды компенсации. Тяжесть состояния к характер повреждений у этих больных требует раннего первичного остеосинтеза с минимальной травматичностью для достижения стабильной фиксации на весь период сращения, что создает благоприятные условия для лечения полостных повреждений. Противопоказанием к закрытому чрескостному остеосинтезу при госпитализации является лишь явное нарушение жизненно важных функций организма, но не отсутствие сознания у пострадавшего.

Умерло после остеосинтеза 3,1% (5) больных, причем один из них через 4 месяца после травмы от не связанной с ней причины. При сравнении летальности после оперативного лечения переломов с летальностью при лечении переломов длинных трубчатых костей различными методами фиксации (оперативными - у 42,25 и консервативными - у-57,ОД) у 394 пострадавших с летальностью 18,45 (Д.И.Фаддеев и соавт., 1988), становится очевидным снижение летальности в 6 раз. Это свидетельствует о целесообразности и ■ оффоктавности стабильного остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей при сочетанной черепно-мозговой травме. Стойкая инвалидность сохранилась у 7,25 из 125 (78,65) обследованных в отдаленные сроки. У 3-х она была связана с последствием черепно-мозговой травмы, а у 6-ти - с переломами конечностей (ампутационные культи - у 4 и контрактуры коленных суставов после внутрисуставных оскольчатых переломов - у 2).

2. Особенности металлоостеосинтеза длинных трубчатых костей при повреждениях органов б рваной и грудной полостей

Наибольшей тякестьп, по сравнению с остальными сочетаниями повреждениями отличались повреждения груди и живота у пострадавших с переломами длинных трубчатых 'костей.

Повреждения грудной клетки и ее органов диагностированы у 40 (14,15) из всех 284 или 23,75 из 169 пострадавших с сочетаниями переломами. У всех имелись переломы от 2-х до 14-ти рзбер с повреждениями внутренних органов у 40,ОД из них. Помимо этого у 27 ( 67,55) пострадавших имелась и черепно-мозговая травма, а у 10 (25,ОД) - переломы таза. У 3-х (7,55) диагностированы

повреждения всех 3-х полостей. Помимо полостных повреждений у пострадавших с травмой грудкой клетки, имелись переломы 45 крупных сегментов конечностей (бедра - 17, голени - 10, плеча - Ю и предплечья - 8), большинство (84,4$) из которых.были закрытыми. У всех применены различные методы стабильного мзталлосстео-сиктеза на всех (у 35) или одном из двух поврежденных (у 4) сегментах конечностей. ЧрескостнкЗ остессннтаз составил 53 (22) вмешательств, внутрнкесткый - 46,3$ (19). • .

Повреждения органов брашной полости и забршшиккого пространства имелись у 18 (5,2%) из всех или 10,Г$ с сочетаниями повреждениями. У 13 из них била и черепно-мозговая трата а, сочетавшаяся у 3-х с травмой грудной клетки. У 5-ти переломы конечностей сочетались с торако-абдом;шалькыг..и повреждениями. Помимо полостных повреждений у всех 18 имелись переломы 20 крупных сегментов конечностей (бедра - 16, голени - о, плеча - 3 и предпло-ья - 6), среди которых преобладали (73,Й) закрытые. При сравнении тяжести состояния пострадавших с повреждениями различных полостей установлено, что наибольшей тяшестьш оно отличалось при сочетании переломов конечностей с повреждением органов брзшней полости и забршшинного пространства. Есем им произведены экстренные (сплонэктомия - 2, сочетание сплензктомии и нефрзктомпей - I, ушивании ран пзчени - 4) пли срочнга (ушива!-:!^ ран кишечника - 8, мочевого пузыря - I, резекция-кишечника - I, зпндпетомня - I) операции. У-срло 2-е (II из них от сердечно-сосудистой недостаточности после внутриксстного (I) и чрескостного (I) остеосинтеза бедра. Оснсвн-л методом остзо- ■ синтеза был чрескостный, примененный у 83,3;» (15) оперировангазс.. Лишь у 2-х (II ,1%) применен на бедре знутрикостиый и у 1-го (.5,5%) его сочетание на бедре с чрескостным на прздплечье. Положительные результаты лечения у 88,9$ оперированных и снижение . летальности при применении всех методов фиксации при лечении 224 пострадавших с повреждениями органов груди к кивота с хирургической активностью из конечностях з 15,6$ с 25,0$ (Д.И.'Зод-деев и ссавт.. 1988) до 11,1$ при стабильном остеосинтеза всех переломов свидетельствует об эффективности избранной активней хирургической тактики в отношении перзлемез длинных трубчатых костей у этой группы пострадавших.

Глава' У. "О-тапност^ и сроки выполнения метзллоостес-спнтеза длинных трубчатых постен при множественных и сочетаниях повреждениях".

Лечение переломов при политравме до последнего времени от-• личалось длительностью и многоотапностью. Стремление к улучшению результатов лечения и сокращению сроков, реабилитации привело к мысли об объединении отдельных этапов путем проведения одноотап-ных оперативных вмешательств на двух и более сегментах конечностей. Препятствием к широкому применению однсэтапного остеосин-теза-явилась траЕматичность оперативкой фиксации отломков. Это препятствие было преодолено с внедрением чрескостного остеосин-теза.

Одноэтапный металлоостсосинтез двух и более сегментов ко-.кечпестей произведен 63 (29,2%) из 216 боль-._.ч с множественными (115) и сочетакными (101) переломами даикшь. труЗчатых костей двух и бол;-е сегментов конечностей, лечившихся методами стабильного метал/;-стеосинтеза. При ото:.,' операции одноотапного оатео-синтеза мы разделяем на две группы:

I) непосредственно "однозтапныо", следукшие друг за другом без перерыва и 2) "одномоментниз" пли "одновременные", выполнявшие одновременно несколькими бригадами хирургов при любом методе остооспптеоа или одной при проведении чрескостного остоо-еннтеза c;.:os;;ia сегментов конечностей. Большинство - £2,5% (4С) из 64 операций были одновременными, т.е. производились двумя (36) или тремя (4) бригадами хирургов, работавших одновременно и лишь 37,5% (24) - однозт-апкымп, когда выполнялись последовательно одной бригадой хирургов. Одновременные операции члшз производились при закрытых и их сочетании с открытыми перелома:,:;:, а одноотапныа - при открытых. Чрескостный сстеосинтез пржокгн в 71,9% (46), сочетание чрескостного одного (12) или двух (2) с внутрпкостным одного сегмента - в 21,9% (14) и внутрикостный обоих сломанных сегментов - в 3,1% (2) операций у 63 пострадавших. Наиболее часто одноэтапный остеосинтез производился при односторонних переломах бедра и голени - в 37,5% (24) и обеих голеней - в 32,6% (21) операций. Внутрпкостный одноэтапный остеосинтез применен дваады при односторонних переломах плеча и предплечья (3,1%) и одновременный - дванды (3,1%) при двухсторонних переломах предплечий. ' ' '

Подавляющее большинство (95,25) операций сдноэтапного и одно,-временного остеосинтеза произведено в периоды компенсаций киз- . ненно важных функций: первичней (64,15) и стойкой (31,15). Лишь 4,ОД из них произведены в период первичной (3,25) и поздней' .(1,65) декомпенсации.

Преимущества одновременных и одноэтапккх операций, 'по сравнению с поэтапными, в однократности психологической травмы и наркоза; сокращении сроков оперативного вмешательства и уменьшении дозы анестетиков. Последние два обстоятельства особенно характерны для одновременного остеосинтеза. При этом создается оптимальные условия для репаративной регенрацин всех переломов вследствие точной репозиции и прочной фиксации. Это позволяет' избавить больного от дополнительной иммоби; изацин гипсовыми повязками, а в низнеугроаавсем периоде играет значительную роль в профилактике дока, создает условия для ранней активизации пострадавшего, что способствует профилактике ряда ослотлгеьий.

Применение стабильного одкоэтапнего и одновременного, преимущественно раннего металлоостессинтьза длинных трубчатых костей при политравме позволило добиться срадсния переломов в правильном положении у 96,ОД оперированных после £8,35 операций на отдельных сегментах конечностей с летальностью 1,65, стойкой инвалидностью в результате несрасения - 3,25, сбдей -15,95, полным восстановлением трудоспособности у 69,ОД оперированных, со сменой профессии на более легкую у 12,75. Все это позволяет считать одномоментный и одноэтапкый стабильный остеосинтез эффективным методом лечения переломов длинных трубчатых костей при политравме и дает ойования для его широкого применения. °

Поэтапный остеосинтез применялся нами чрезвычайно редко и лишь при тяжелой сочетакной травме (у 8,95 из Ю1 оперированного) . Разделение остеосинтеза нескольких сегментов на этапы объясняется крайне тякелым состоянием пострадавших с черепно-мозговой травмой и ее сочетанием с травмой органов брюшной полости и груди.

Г л а ь д "Влияние возрастных особенностей на тактику и технику металлоостеоскятеза длинных трубчатых костей при мно-кественных и сочетаниях повреждениях".

Лечение множественных и сочттакных переломов длинных трубчатых костей как у детей и подростков, так и у лиц покилого и

старческого возраста имеет свои особенности, обусловленные возрастными особенностями костно-мяшечной системы, разницей в компенсаторных возможностях организма и состоянии внутренних органов.

Особенности возрастного строения костей (прочность, наличие ростковых зон, размеры костно-мозгоеых пространств и толщина кортикального слоя) сказались на частоте применения чрескост-ного и погружного металлоостеоспнтеза у детей и подростков, составивших 14,4% (41) из общего числа оперированных. Чрескостный составил 61,5% всех операций остеосинтеза у детей, внутри-костный - 34,ОД и накостный - 3,95. У подростков чаше (69,25) применялся Енутрикостный, чрескостный остеосинтез составил 26,95 операций. Это объясняется преобладанием переломов бедра б средней и верхней трети с поперечной или косопоперечной плоскостью излома, а также закрытых переломов обеих костей предплечья являвшихся показанием к внутрикостнону остеосинтезу.

Наиболее эффективен у детей 10-12 лет первичный ранний чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, обеспечивающий прочную фиксацию точно сопоставленных отломков без травмати-зецки области перелома и ростковых зон. Особенностью чрескост-ного остеосинтеза у детей дошкольного и младшего школьного возраста является допустимость компановки аппарата Илизарова в ряде случаев из 2-х, а не 4-х внешних опор (колец и дуг). Особенно ото показано на Еерхних конечностях и при переломе одного сегмента низших конечностей у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой и травмой органов брошкой полости, когда в чеченке нескольких недель (до месяца) ребенок находится на постельном реяиме. В старшем и среднем школьном возрасте по. показаниям применим и погрукной ыеталлоостеосинтез, сочетание его с чрескостный на разных сегментах. Это сопосбствует ранней активизации подростков, скорейшей реабилитации, создает условия для продолжения учебы в общеобразовательных школах в период фиксации.

Трудности лечения пострадавших пожилого и старческого возраста при политравые общеизвестны и объясняются целым рядом факторов. Вопросы оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей приобретает у них особую актуальность. Тяжесть клинического течения при полифрактурах объясняются у них возрастными изменениями и сопутствующими им заболеваниями, неустойчивостью метаболических процессов, ослабленной сопротивляемостью

частотой хронических заболеваний. Особенно опасен для полилых период до 2-3 недель после травмы в связи с возможность® воз-* никновения гиподинамических, гипостатических и гнойно-инфекционных осложнений (В.К.Еециаюр, К.Н.Козуб, 1988). К тому яе эти больные при отсутствии сражения в связи с наличием возрастных изменений в опорно-двигательном аппарате, чаше всего терязт возможность самообслуживания и нуждаются п посторонне!! уходе.

Наиболее эффективным у пострадавших пст.илого и старческого возраста," составивши лишь 5,6% (16) из 284 наших больных, сказался первичный ранний закрытый чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарсва, прн-меЕгенный в два раза чаше (63,4%), чем внутри-костный (31,6%). Другие виды остеосинтеза у них не применялись. Умер один (6,2%) больной с переломами сбою, бедер и тяжелой . черепно-мозговой травмой. Первичный ранний чрескостный остеосинтез не только обеспечивал активный двигательный ре~им, но, учитнзая его мпнгаальнув травматичнееть, позволял производить его одновременно на нескольких сегментах. Преимущества его перед гтогружым у покилых и старых захлэчзется з бескровном и шадяшем характере, создании предпосылок к ранней активногцнн, везмотлос-ти полного отказа о? дополнительней иммобилизации гипосовои повязкой. Особенно важно зто при трофических расстройствах периферических .отделов нижних конечностей. Еместе с тем у них большое значение имеет вес аппарата и время пребывания пострадавшего на операционном столе. Поэтому целесообразно использование дырчатых колец и кронштейнов Еместо средних колец с целью его облегчения. С целью сокращения времени остеосинтеза целесообразно применение заранее собранного аппарата, а при сстеоскнтезе нескольких сегментов одновременное его выполнение несколькими бригадами хирургов.

Глава УП. "Непосредственные и отдаленные результаты ь'еталлоостеосинтеза длинных трубчатых костей при множественных и сочетанных переломах".

Объективная оценка любого метода лечения невсзмсгаз бзз систематического изучения его ближайших и отдаленных результатов. Оценка их при множественных и сочетанных переломах проводится большинством исследователей по трехбалькай система; хорошие, удовлетворительные, плохие. как и З.К.Бецншор (1965) оценизаем их по четкрехбальной системе, что способст.?уэт "более точной и полной сценке результатов лечения. Дщ макс;;-.

объективности и целенаправленности изучения как самого процесса лечения, так и его ближайших и отдаленных результатов нами были заранее составлены "унифицированная карта обследования больного" с дополнительными вкладышами к ней соответствуюшжи локализации и характеру костных и полостных повреждений. Отдаленные результаты изучались только после предварительной проработки историй болезни и рентгенограмм в соответствии с заполненной на основании этого изучения карты и соответствующих вкладышей. При этом помимо клинического обследования всем производилось рентгенологическое обследование, а в ряде случаев к фотографирование обследуемого.

Ближайшие результаты лечения прослекены у всех 284 оперированных. Отдаленные изучены в сроки от I до 9 лет после травмы и операции у 217 (76,4$). Первично больным произведено 372 операции чрескостного <.219), внутрикостного (142) и накостного (II) металлоостеоспнтеэа. Не достигнуто срашения после 4,1$ (9) операций чрескостного остеосинтеза бедренной (3), большеберцовой (4), плечевой (I) и локтевой (I) костей и после 5,2$ (8) из 153 погрунного, в основном внутрикостного (142) остеосинтеза бедре; ной (3) и локтевой (5) костей. Всего не достигнуто срашение после первой операции у 15 (5,3|) из 284 оперированных на 17 (4,8$ из 272 сегментов.

Повторные операции чрескостного остеосинтеза, произведенные на 7 сегментах (голени - 4, бедре - 2, плечо - I) у 6-ти больных пр)вели к срашению на 5-ти из них. Бе достигнуто сраше-ния на 2-х (голени - I и плече - р. Сражение плеча получено после внутрикостного компрессионного мсталлоостеосинтега штнфто шурупом автора в сочетании с костной аутопластикой. Безуспешным оказался повторный (дважды) чрескостнып остеосиитез с костной пластикой на голени. Безуспешным оказался вкутрикостный металле остеосинтез закрытых диафизарного (I) и медиального перелома 'шейки (I) бедра, предплечья (2) у 4-х и открытых переломов обеих костей обои предплечий (I) и предплечья (I) - у 2-х больных. Сращение у них достигнуто после закрытого чрескостнсгс остеосинтеза бедра (I) и внутрикостного компрессионного металле остеосинтеза штифтом-шурупом автора с пристеночной костной ауте пластикой открытых (2) и закрытых (2) переломов локтевых косте;

В итоге не достигнуто сращение у 4-х (1,4%) оперированных:

большеберцоЕой (I), шейки бедренной (I) и локтевой (2) костей. Умерло 5 (1,76$) из 284 оперированных,все с сочетанной черепно-. мозговой (I), торакальной (I), травмой всех трех полостей (3) с множественными переломами 3-х (I) и 2-х (2) крупные сегментов, закрытым переломом бедра (I), открытым плечевой кости (I).

Отдаленные результаты лечения представлены в таблице I отдельно по множественным и сочзтанным переломам.

Таблицз I

Отдаленные результаты лечения 217 больных с множественными (86) и сочетаниями (131) переломами длинных трубчатых костей

ласактер ' Количество {

I

перелома 1

гезмльтаты

1 Отличи _Хоро-1 Удов-

ных и /о изу-1 | £ | £

ценных гр- ! ■'етз'

Всего

чекных результатов

I

11ло-

хие

Оперирс ванных

| '«]

...ноу.ест-веннке

| ^очетан-I ные

Больных 86 23 в $$ 74,Б| 26,7

Больных 131 ¡23 в $$ 77,5| 17,6

39 45,4

*70

17

19,8

7 8,1

115

. 32 ¡,4 24,4

всего:

вольных 217 (46

I

¡1 109 ! 49 13 1 264 в $$ 76,4{21,2 { 50,2 \ 22,6|6,0 {' 100,0

о I

4,6 | __и

169

Отличные результаты, характеризующиеся полным восстановле-'нием анатомии и функции без наличия жалоб и косметических дефектов поврежденных конечностей отмечены у 21,2$ (46) обследованных. Чаше (у 26,7$) они наблюдались при множественных и рз?.е (у 17,6$) при сочетанию: переломах.

Хорошие (прсч.чоэ сращение отломков, одинаковая длина и правильная ось конечностей с полным восстановлением движении в суставах и трудоспособности больного с наличием небольшого косметического дефекта) результаты отмечены у 50,2$ обследованных. Хорошие результаты несколько часэ (у 53,4$) наблюдались при сочетанных, нежели множественных (у 45,5$) переломах.

Удовлетворительные (прочное сращение отломков с некоторым нарушением осп конечности в функционально выгодном положении с умеренным - до 30° ограничением движений в смежных суставах и укорочением до 2-х см с частичной утратой трудоспособности у

лиц тяжелого физического труда) результаты отмечены у 22,65 обследованных. Чаше (у 24,45) они наблюдались при сочетанных переломах, чем при множественных (у 19,ОД).

Плохие результаты отмечены у 6,05 (13) обследованных. При отом значительно чаше (у 8,15) они наблюдались при множественных, чем при сочетанных (у 4,ОД) переломах. Причиной плохих результатов чаше - у 9 (69,25) из них являлись ампутационные культи голени (6), плеча (2) и бедра (I), реже - у 4 (30,ОД) ложные суставы локтевой (2), большеберцовой (I) и шейки бедрен ной (I) кости.

Помимо отдаленных результатов лечения изучены и проанализированы 1.о амбулаторным и унифицированным картам при изучении отдаленных результатов лечения экспертные исходы у всех обследованных в отдаленнее сроки, что представлено в таблице 2.

Таблица 2

Экспертные исходы лечения 224 больных с множественными и сочетанными перелома.'/« длинных трубчатых костей после применения стабильных способов металлического остеосинтеза

¿1 с х о д

Количество

ьольных

В Ь--

Зернулись к прежнему труду

Восстановление функции у неработающих

Сменили профессию на более легкую

Умерли от политравмы Стойкая инвалидность

146

£5,8

23 I Ю,4 |

31 | 14,0

5 | -2,2

17 | 7,6

222 ! Ю0,0

'Всего:

Большинство (76,25) пострадавших вернулись к прежнему тр ду (65,ОД) или восстановили свою трудоспособность, хотя не ра ботали (10,45). Сменили профессию на более легкую 14,05, умер ло - 2,25 и имеют стойкую инвалидность 7,65 обследованных. Большинство (85,75 обследованных приступили к работе без Еыхе

на первичную инвалидность. Лишь 31 (.14,3$, ;'■ ^вично были признаны инвалидами П (25) и (6) группы. Еол?с/нство из них 122). имели сочзтанкые переломы, в том числе М - переломы нескольких сегментов и лишь 9 - множественные переломы. Таким образом, первичная инвалидность при сочетанной травме была значительно вызе-15,9$ (у 22 из 131 обследованного), чем при множественных переломах - 10,5$ (у 9 из 86).

Стойкая инвалидность нз момент обследования сохранилась у 17 (7,8$). При анализе ее причин, изложенных в таблице 2, видно, что стойкая инвалидность была в два раза выше у пострадавших с сочетанными (9,9л$, чем с множественными переломами. Чаше • всего (у 41,2л> инвалидов) причиной инвалидности были ампутационные культи и несрашение переломов (у 23,5$), а также контрактуры и анкилозы 23,5$) после гнутрисуставных переломов. .Тишь у 2-х обследованных причиной инвалидности г вились последствия черепно-мозговой траЕмы. Основной причиной и;шалидности (у 15 или 88,2Х) из 17' инвалидов явились последствия повреждений опорно-двигательной системы, что свидетельствует об актуальности проблемы усоврешенствовзния методов лечения переломов.

Анализ результатов лечзния свидетельствует о высокой эффективности раннего стабильного чрескостпсго и внутрнкосткого ме-таллоост^-осинтеза множественных и ссчзтанных п-зрзлемез дпзтпых трубчатых костей любой локализации.

Глава У13. "Анал¡а ошибок и осложнений".

Осложнения набл!:дались после -94 из 390 операций металло-остезсинтеза (в 24,С$), в тем числе после 54 (23,6$) операции чресноетного и 40 (24,8$) - погружного металлоостеосинтеза. Все осложнения разделены нами на 5 групп: гнойно-кнфекцлошшз -57, обшие - 15, иестные - 12, операционные - 4 и послеоперационные - 7.

Основная масса осложнений (57 или 60,С$) была связана с развитием инфекции, которые чаше (в 17,5$) возникали после чрескостного, чем после погружного (з 10,6$) остессинтзза. При чреокостном половину инфекционных составили нагноения мягких тканей Еокруг спиц (8,0$) и спицезсй естиомиелит (2,0$), являвшиеся специфическими осложнениями этого метода фиксации. Нагноение раны чаше возникало при погружном (5,0$), чем при чресхост-нсм (4,0£) остеосинтезе. При этом следует помнить, что чрескосг-.

ный остеосинтез применялся при. наиболее тяжелы/, переломах с обширны/ размозйением'ыягких тканей и более тяжелым обеим состоянием пострадавших. При анализе причин нагноения мягких тканей вокруг спиц установлено, что у подавляющего большинства пострадавших (21) оно било связано либо с нарушением режима фиксации из-за недисциплинированности больных на амбулаторном лечении, не являвшихся своевременно для натяжения спиц (у 9), либо с нерушением больными правил асептики - снятие повязок, самостоятельные перевязки в домашних условиях (12). Ранняя диагностика и своевременное лечение позволили купировать нагно; тельный процесс у 18 больных путем инфильтрации мягких тканей раствором антибиотиков (II) и удаления спицы (7). лишь у о (2,0%) развился спицевой остеомиелит, ликыцОгрованный в резул тате лечебных мероприятий.

Нагноение послеоперационной.раны наблюдалось после 4,9% (19) операций остеосинтеза. При погружном оно возникло часе (г 5,6%), чем при чрескостном (в 4,4%), несмотря на то, что чрескостный производился у наиболее тякелкх больных с обширной зоной повреждения мягких тканей, как при открытых, так и закрытых переломах, являясь зачастую слагаемым комплекса проти вошоковых мероприятий. Внутрикостный же, в основном, производи ся в плановом порядке, при ограниченном повреждении мягких тке ней и удовлетворительном состоянии пострадавших.

Операционные осложнения (перелом отломка при внутрикост-ном - 3 и поврегдение сосуда при чрескостном - I остеосинтезе) наблЕдались у 4 (1,0%) оперированных. Они зависели от погрешностей оперативной техники и не оказали существенного влияния на конечный результат лечения. Сражение достигнуто у всех 4-х с указанными осложнениями.

Послеоперационные осложнения (миграция, деформация, перелом фиксатора; вторичное смешение отломков) наблюдались после (1,6%) операций внутрикостного (6) и накостного (I) остеосинтеза. Они также зависели от неправильного подбора фиксаторов. Местные осложнения (токсикодернатит - 5, краевой некроз раны ■ - 6) наблюдались после II (8,Ю операций чрескостного (5) и внутрикостного (6) остеосинтеза. Замена спиртфурациллиноЕоп раствора на полуспиртовый или сухие повязки позволила быстро

ликвидировать токсикедерматит у всех 5 пострадавших.

Общие осложнения (пневмонии, пролс,эмболии), развившиеся после 15 (3,3$) операций в три раза мг.ше (6,2$) возникали после погружного, чем чрескостного (2,2$) остеосинтеза.

ВЫВОДЫ

1. Основные принципы лечения пострадавших с множественными и сочетаннымн переломами заключаются в активной хирургической тактике в отношении не только полостных повреждений, но и переломов длинных трубчатых костей с применением стабильных и малотравматичных методов металлоостеосинтеза в период первичной, в крайнем случае стойкой компенсации травматической болезни, раннем окончательном специализированном лечении всех "очагов повреждения".

2. При тяжелом травматическом шоке степень травматичности остеосинтеза приобретает доминирующее значение, как в отношении выбора метода фиксации, так и времени его применения. Поэтому первичный ранний закрытый чрескостный естеосинтез аппаратом Илизарова (составивший 41,7$ вмешательств у 57,0$ пострадавши:), рассматриваемый нами как неотъемлемая часть комплекса противошоковых мероприятий, является единственно приемлемым методом-, фиксации открытых и большинства закрытых переломов длинных трубчатых костей у больных в тяггелсм состоянии в период первичной компенсации.

3. Применение минимально травматичных способов стабильного остеосинтеза одновременно (пли в ближакпие сроки) с реанимационными и противошоковыми мероприятиями и операциями обеспечивает условия раннего восстановительного лечения и функциональной реабилитации пострадавших, начиная с острого периода травматической болезни.

4. Раннее восстановление функции и опороопособности поврежденных конечностей, наряду с применением чрескостного остеосинтеза аппаратом Ллизарова, достигается в экстренной травматологии разработанными нами фиксаторами для г-нутрикостного компресионного остеосинтеза. Применение их в период кратковременной компенсации допустимо лишь при удовлетворительном состоянии пострадавшего.

о. Еыбор.времени выполнения остеосинтеза тесно связан с

периодами травматической"болезни. Большинство (70,С%) операций остеосинтеза у 74,05 пострадавших произведены в периоды первичной (41,55) и стойкой (28,55) компенсации, когда они легче переносятся больными.

6. Большое значение в снижении травматичности остеосинтеза имеет одноэтапность и одновременность его выполнения на нескол ких сегментах (в том числе бригадами хирургов). Основные преимущества одноэтапных и одновременных операций, по сравнению с с поэтапными, заключается в однократности психологической травмы и наркоза, уменьшения дозы анестетиков, сокращения общего времени операции и пребывания больного в операционной", уЕеличе кие пропускной способности операционного блока, создания оптимальных условий для репаратпвной регенерации всех переломов. При этом предпочтение (71,95) отдается закрытому чрескостному сстеосинтезу аппаратом »'шизароЕа в связи с его наименьшей трав-матичностыэ по сравнению с остальными оперативными методами.

7. Однозтапный и одновременный чрескостный остеосинтез удовлетворительно переносится больнши, не оказывает угнетакше-го влияния на функцию жизненно важных органов и систем. Поэтому ь 76,15 он произведен в период первичной компенсации. Лримене -ние одноэтапного остеосинтеза позволило добиться правильного сращения переломов у 96,ОД оперированных после 9сз,35 оперг ций с летальность» 1,сй стойкой инвалидностью в результате не-срашения - 3,25, полни.: восстановлением трудоспособности у 69,65 обследованных.

6. Поэтапный остеосинтез применяется чрезвычайно редко (у 6,95 из всех оперированных на двух и более сегментах). Разделение остеосинтеза сегментов на этапы целесообразно лишь в связи с крайне тяжелым состоянием пострадавших е сочетаниями повреждениями. При этом первый этапом фиксируются сегменты, на которых консервативные методы фиксации наименее эффективны.

9. При открытых переломах обширное повреждение мягких тканей (П Б, 0 и 1У тип по Каплану) является показанием к. чрескос кому остеосинтезу аппаратом Елизарова всех переломов нижней'и большинства верхней конечности. Погружной металлоостессинтез при-аналогичном повреждении мягких тканей допустим при диафиза ных и эпифизарных переломах дистального конца плечевой кости. Внутрикостный остеосинтез показан при диафизарных переломах бедра и предплечья с незначительным или умер-сник-' (.1, ПА, Б п

Каплану) повреждением мягких тканей при поперечной и косопо-перечной плоскости излома в средней .и на ее границе с верхней третью.

10. Проблема лечения закрытых переломов длинных трубчатых костей при политравме состоит в ограничении показаний к консервативным методам фиксации отломков. Отказ от раннего оперативного лечения закрытых переломов трубчатых костей у этих больны:? мотег? быть лишь вынужденным и зависит ст условий, создаюгих дополнительный риск оперативного вмешательства (крайне тгкелог • состояние больного, отсутствие необходимой аппаратур; и фиксаторов, специалистов способных быстро и наименее -травматично выполнить остеосинтез). Ео всех случаях целесообразно раннее окончательное лечение переломов минимально травматичными методами остеосинтеза, чему наиболее соответствует закрытий чрес-костный остеосинтез аппаратом Ллиззрспз.

11. Остеосинтез переломов смежных сегментов конечностей имеет свои особенности вследствие свойственной им "этажности" повреждений, ведушей к образованию нескольких неуправляемых, при консервативных методах фиксации звеньев. К ним относятся гэрэлсмы бодра и голени,(у 14,4%), плеча и предплечья Су 3,2%). Консервативное лечение этих переломов бесперспективно и неце-лес-ссбра.зно. Активная хирургическая тактика позволяет добиться лучпих результатсл.

12. Пер::к;ны:1 стабильный!, особенно чрескосткый, остеосинтез значительно расширил возможности лечения симметричных (у 13,0%) и внутрисус:аг-ных (21,1%) переломов длинных трубчатых костей, позволил осуществлять раннее реабилитационное лечение.

13. Сочетание переломов трубчатых костей с переломами таза (у 14,1%) и позвоночника (у 3,2%) прэдает особый характер синдрому взаимного отягощения в связи с тянестью состояния пострадавших и необходимостью длительного соблюдения постельного режима, что отрицательно сказывается на регенерации трубчатых костей. Первичный ранний чрескостннй остеосинтез, обеспечивающий абсолютнун стабилизацию костных отломков, является не только слагаемым противошоковых мероприятий, но и эффективным средством профилактики нировой эмболии, особенно при множественных переломах крупных сегментов нижних конечностей и переломов таза с нарушением целостности тазового кольца. Чрескостннй остеосинтез

обеспечивает весь комплекс функционального лечения, как переломов конечностей, так и позвоночника и таза, при применении его сразу после госпитализации в период ранне-" компенсации.

14. При черепно-мозговой травме в сочетании с переломами длинных трубчатых костей, имевшейся у 56,0% оперированных, одновременно с лечением полостных повреждений целесообразно применение стабильного металлоостеосинт а. Чрес-костный остеосинтез аппаратом Ияизарова во все периоды травматической болезни и внутрикостный остеосинтез в период птейхой компенсации, обеспечивая точную репозицию и прочную фиксацию отли.'./лов с сохранением двигательной функции, создают благоприятные условия для лечения полос 'и;к повреждений и ранней реабилитации пострадавших, результата- чего явились положительные исходы у 94,4% обследованных при летальности 3,1% и стойкой инвалидности 7,2%. При применении у 394 таких больных различных методов фиксации костных отломков с оперативной активностью 42,2%, летальность составила 13,4% (Д.И.5адцеев и соавт., 1933), что свидетельствует о несомненной эффективности стабильного раннего остеосин-теза переломов трубчатых костей при черепно-мозговой травме.

15. Наибольшей тяжестью состояния и своеобразием клинического течения отличается сочетание переломов конечностей с повреждением органов брюшной полости (у 6,3%) и грудной клетки

(у 14,1%). Наиболее эффективным у этих больных является первичный ранний чрескостный остеосинтез, выполненный, по возможности, одновременно или одноэтапно с полостными операциям;-;. При невоз-мозности чрескосткого остеосинтеза сразу после травмы он производится в период стойкой компенсации.

16. лечение множественных и сочетаниях переломов длинны:-: трубчатых костей как у детей и подростков (14,4%), так и лиц пежилого и старческого возраста (5,с%), имеет свои отличительные особенности, обусловленные возрастными различиями костнс-мышечной системы, компенсаторными возможностями организма, сос-точнием внутренних органов. Минимальная травматичность в сочетании с точностью закрытой репозиции и прочной управляемой фиксацией отломков без выключения функции смежных суставов и повреждения ростковых зон, являются существенными преимуществами чрескостного остеосинтеза у пострадавших в детском и подростковом возрасте.

17. Чрескостный остеосинтез обладает несомненными преиму-

и»отвага j;o срагквзгс с кояеепззтизнкуи и поггут-нымн оперативными метода:,;:! сипсацпи отломков У лиц нежилого и старческого возраста. Основными из них являются: бескровный и шадяшнй характер, позволяющий осуществить точную репозиция и прочную фиксацию отломков при любой локализации перелома; создание предпосылок к активизации больных с первых суток после остеосин-теза, благодаря ранней стабилизации сопоставленных отломков, по ;Воля::::_ол совершать дви;~сния в сж&ких суставах, дозирование нагружать поврежденную кснзчмссть, полностью отказаться От дополни ггл.-.ной иммобилизации гипсовой повязкой.

16. При анализе возникших после 24,15 (94) операций остео-еинтса ослсжнснн.1 установлено, что большинство (57 или 60,ОД) из них связаны с развитием инфекции, чаще на бедре я голени и отмечались после 14,65 вмешательств. Наиболее тяжелые ¡13 них возникали весле погружною металлосстсосинтеза. Инфекционные сслслнгнил после чрлсясстного остсссннтеза в виде нагноения мягких тканей вокруг спиц и спиц^вого остеомиелита не оказали отр ¡ц.чтельнсго злили.:л lia конечный результат лечения, ¡¿унктуалг.--нсе ссблгдение метели:: чресксстнзго остессинтеза. гланым из -oto;l:x лз/лзтел поддержание режима фиксанип, позволяет с:.'.-.ст; сслс-.н.гннл :: м'/ппму'у. •

19. С;:с-:\/.:\ от~аленных результатов лечен.:;:, изученных у 217 45) оперирг.-.-дн^ых пс чотырехбальной системе полазала, ■::с г;?'"::--:: гезультатн полупим у ?Т,25 (45), хорошие - у

\доз/.; ."ворительмыз - у 22,ОД (49) и неудозлетве-¡гпт-эл:-ны ; - у с,СГ (12) обследованных. Большинство (£5,75) из ни:: приступи/:! к работе без выхода на первичную инвалидность. Сравнение полу-енн'о; данных с данными литературы и личными на-бл.оденин:",! зд. 723 больг'ыми с мнстлсттзнитмп (153) и сочзта:::-:ы'.г.: и>зЗ) переломами длинных трубчатых костей, лечизелгсея с огралн-чзнкь-.! пгнмэненпе'.! металлссстессиь.теза с летальностью 25,ОД при ссчетажол абдоминальной и тораксабдоминальной и 18/5 - с черепно-мозговой травмой (Д.Л.£аддееэ и соавт., 1988) показало, что внедренная и разработанная система оказания ургентной травматологической помосп пострадавшим с жожественнгми и сочет"н-ными переломами длагаяяс трубчатых костей с широки:.! применением щадящих методов стабильного металлоостеосннтеза обеспечила наилучшие результата почти по всем проанализированным показателям (неудовлетворительные результаты лечения - 6,С5; стойкая

инвалидность - 7,£.','; сбеая летальность - 2,2$, летальность при множественных переломах - 0,0$, сочетайной черепно-мозговой травме - 5,1$, абдоминальной и торакоабдоминальной - 11,1$).

nRAKT.14SCK.iS РЕК0:.1ЛгДЛЦи,[

1. Операции металлоостеосинтеза по времени их выполнения целесообразно разделять на 4 группы в соответствии с периодами травматической болезни: I. Первичный ранний остеосинтез

(в течение первых 2-х суток после травмы, е период первичной, или ранней компенсации жизненно важных ^ункци;:). 2. Первичный остеосинтсз (с S-x.no 21-е сутки, в период пзр^'чной декомпенсации и стог-коп компенсации). 2. Первичный отсроченный остеосинтез (с 4 по 5-ю неделю в начале периода стойкой декомпенсации). 4. Ьюричный остеосинтез (позже 5 недель, в период сто; кой. декомпенсации). Термин "первичный" понимается как остеосинтез, выполняемый по первичным показаниям по поводу переломы до развития неблагоприятных последствий. "Вторичный" - остеос:и тез по поводу осложнений и последствий (неправильно ераставаш ся переломов, лозных суставов и дефектов трубчатых костей). Все операции первичного остеосиктеза предпочтительно производить в периоды .компенсации травматической болезни.

2. Методы стабильного металлоостеосинтеза множественных и сочетаниях переломов длинных трубчатых костей должны применять ся с учетом периода травматической болезни, характера и сочетания всего комплекса повреждений, возрастных и ицдпгидугльких особенностей пострадавшего. Применение погружных методов м5-тлдлоостеосшиеза в периоды дексипенгащн при лжбои локализации, уровне и характере перелома из-за их травматичности нежелательно, а иногда и недопустимо.

3. Тяжесть состояния пострадавших с множественными и ссчитанными переломами длинных трубчатых костей не позволяла, до недавнего Бремени, проводить лечение всех повреждений сразу пру госпитализации из-за травматичности погружных методов остоосин-теза. Внедрение чрескостного остеосинтеза открыло широкие возможности в лечении как открытых, так и закрытых переломов трубчатых костей при политравме, что позволило включить его в комплекс противошоковых мероприятий.

4. Выбор метода лечения открытых.множественных и сочетай-

гых переломов длинных трубиа^л: нссто.1 зависит, глагл:-." i-зт степени ловрзждс-ьня млп-глх тканей в облает:; перелом-;, л толпе уровня, локализации, сочетания переломов, сопутствуюшнх п:-ïocthbm повреждений, сбазго состояния псстралавшзго. Сбшигныо ювреждония мягяях хкзпей являются показанием и чроскоетнс:/;/ эстессинтезу. Енутрикостний показан при незначительном и уметенном повреждении мягких тканей при поперечных и козспопереч-:ых перелсмах бедра в средней и на ее границе с верхней треть-:, гостей предплечья на протяжении от границы дистальнси с центральной третью диафиза.

Екз зависимости от зоны и обширности повреждения мягких тканей чресксстный остеосинтез показан при осксльчатых, много-зсксль-атых диафизарньх перелсмах; всех перзлемах берцовых -:сстей; внутрисуставных переломах мышелков, кадмышелксвых и ;иафизарных переломов бедренной кости в нижней трети. Лен раз-юэгзнии мягких тканей и кости одного из нескольких сломанных зегкентоз даже у пострадавших в крайне тяжелом состоянии а глузском травматическом шоке первичная ранняя ампутация является эффективным средством противошоковых мероприятий.

5. При закрытых множественных перелсмах длинных трубчатых íoctoh, дазе з соч«?тгяки с полостным.'! повреждениями, целессеб-"ззно раннее "окончательное" лечение переломов минимально трав-■aTM-Tib-.: мотелем, чему соответствует закрытый чресксстный сстгс-зинтез аппаратом Ллизарова. Отказ от него может быть лишь bi> 1ужренным и зависеть лишь от условий, создавших дополнительный ;;иск вмешательства.

6. Еле вид:.- ост-зссннтеза множественных переломов длинных грубсатих костей целесообразно делить на однозтзпнкэ и поэтапные. 3 своя счзрэдь, одноэтапный остеосинтез целесообразно раз-:еллть на одновременный, выполнявшийся одновременно на нескольких сегментах и однозтапный - прозсдлшнйся последовательно без жзрергза между операциями на каждом сегменте. Одновременный «сжс-т выполняться как несколькими бр;¡гадами хирургов, так и цд-îoî! - осуществляющей сразу остеосинтез двух смежных сегментов [бедра и голени, плеча и предплечья). Последний возможен только при чсескостной фиксации, !.'ногобригадный - любым методом локазан и возможен при перелсмах разных конечностей и сегментоз удаленных друг от друга (обо:гх голеней, предплечий, плечевых

костей, разносторонних переломов бедра и голени, плеча и предплечья) . Преимущества одновременных и одноэтапных операций заключается в однократности психологической травмы и наркоз; сокращения дозы анестетиков, создании.оптимальных условии": для репаративной регенерации • всех переломов, а также сокращения обшего времени операции и пребывания больного в операционной.

7. Активная хирургическая тактика в отношении переломов трубчатых костей при черепно-мозговой травме и повреждении органов брюшной и грудной полостей с применением закрытого чрес-костного остеосинтеза обладает преимуществом перед остальными методами фиксации. Наиболее эффективным является первичный ранний чрескостный остеосинтез, пр /введенный одновременно ил; одноэтапно с операцией ка брюшной полости или грудной клетке. При невозможности остеосинтеза сразу после тсавмь, он должен быть произведен в период стойкой компенсации.

8. Возможность закрытым способом достижения точной репозиции и про "ной фиксации костных отломков при любой локализац/ степени сме: ё.;:ия и выраженности инволвтивных изменений опорно-двигательной системы, садящий характер чрескостного остеосинтеза, способствующий нормализации показателей гомеостаза, создание предпосылок к активизации больных с первых суток, дозировано нагружать конечность, делает его незаменимым у лиц пожилого и старческого возраста. Особенностями чрескостного остеосинтеза у них является максимальное уменьшение веса аппарат за счет замены промежуточных колец кронштейнами и сокрашенпк времени операции за счет предварительной сборки аппаратов и од новременности-остеосинтеза нескольких сегментов. Сам покилой возраст не является противопоказанном к одновременному остео-синтезу. Однако в период ранней компенсации им показан только чрескостный остеосинтез. Исключение составляй? ¡-.едиальнке пого ломы шейки бедренной кости, фиксируемые в первые 2-е суток ко:.: прессируючими шурупами.

9. Чрескостный остеосинтез предпочтителен у детей младше г и среднего возраста в связи с имеющимися у них ростковыми зона ми. Особенностью чрескостного остеосинтеза у детей дошкольного и младшего школьного возраста является возмошгость компановки аппарата только из двух, внешних опор после проведения двух пар спиц в метадизах.

10. Внедрение чрескостного остеосинтеза позволило отк&зат

ся от применения внутренних фиксаторов при лечении переломов голени, в ряде случаев бодра, плеча и предплечья. Однако ввиду анатсми-фнзпслогнческпх особенностей ве'схней конечности внутри -костные фиксаторы при переломе костей предплечья и плечезой кости сохраняют свое значение. С целью предотвращения диастаза между отломками локтевой и плечевой кости на гладких с"ер;т;я>: автором предложен, изготовлен малой серией, апробировал и применен в соответствии с планом внедрения ЛЗ rCiCP "Набор ксмпр:с-cs'.ryi -иг интрамедулллрнын фиксаторов (штифти-шурупи) для внутри-костного остеосиктсза длинных трубчатых костей (локтевой, пле-чс-всй, бедренной) с инструментами для их введения и извлечения". I дополнение к сушзству-лдпм конструкциям сип позволила значительно улучшить результаты лечения переломов длинных трубчатый костей верхней конечности. Однако стандартны;; и оригинальные внутренние фиксаторы применяются только после выведения больных из шока, а в ургектрсм порядке лишь при удовлетворительном состоянии пострадавшего и ограниченном повреждении мягких тканей при открытых переломах.

II. При.'дип раннего, выполняемого в периоды компенсации траеметпчеечеи болезни, жадяшего и, по возможности, одновременного се гесспктеза является основным принципом леденил пестра-давших с множествен!!:;'.::: и сочетанными переломами длинных твуб-гитых костей, позволяющим существующими средствами оперативной фиксации добиться наиболее оптимальных результатов лечения.

СДЛСОл CChOBIüX НАУЧНЫХ РАБОТ, опубликованных по теме диссертации

1. Пдкзаров P.A., Девятое A.A., Заддсев Д.И. Чрескостный остеосинтез аппаратом Ллизароза при множественных переломах длинных трубчатых ксстей//Актуальные вопросы лечения переломов длинных костей/Тез. и реф.докл.научи.кенф. - Л., 1975. - С.29-3-1.

2. i-аддеев Д.II., Константинов Б.К. Реабилитация больных

с множественными переломами после сстеосинтеза аппаратом Ллиза-рова/УТез.докл. 2-й Всесоюзной конф. "Теоретические а практические аспекты чрескостного остеосинтеза'1. - Курган, 1976. -С. 194-195.

3. Фаддеев Д.Л. Лсходы лечения множественных переломов алинных трубчатых костей методом чрескостного остеосинтеза по

ИлизаровуУУТез.докл.зокальп.научн.практич.конЗ. - Ткмень, 1976. - С. 115—117,

4. Заддеев Д.И.., Константинов В.К. Реабилитация больных с множественными переломами после остеосинтеза аппаратом Илиза-роваУУОртопед., травматол. - 1976. - 1? 2. - С. 77.

. 5. Илизаров Г.А., Девятов A.A., Фаддеев Д.И. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при множественных переломах длинных трубчатых костейУ/Ортопед., травматол. - 1976. - }? 12. С. 74-75.

6. Фаддеев Д.И., Сыелылев H.H. Лечение множественных пере ломов длинных трубчатых костей методом чрескостного остеосинте за аппаратом ИлпзароваУУТруды И Всероссийского съезда травматол.-ортопед. - Л., 1977. - С. 181-183.

7. Фаддеев Д.И., Ctit-лшев H.H. Возможности чрескостного остеосинтез.•> аппаратом Илизарова при множественных переломах/У Актуальные вопросы травматолого-ортопедии/!.!атер. П- съезда травматол.-ортопедов Эстонской, Латвийской и Литовской ССР. -Таллин, 1978. -'С. 177-180.

8. Илизаров Г.А., Фаддеев Д.И., Смелызев H.H. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова в лечении множественных переломов длинных, трубчатых костей/Д!ат. I съезда травматол.-ортопедов Молдавской ССР. - Кишинев, 1978. - С.. 60-61.

9. Девятов A.A., "Смелыглев H.H. Применение аппарата Илизарова при открытых переломах длинных трубчатых костей//Военнс-медицинский нурнал. - 1979. - К 9. - С. 61-62.

10. йаддеев Д.И., Чу кии Е.Г. Использование современных ь:с тодов металлоостеосинтеза при восстановительном лечении после; ствий множественных, сочетанных и изолированных переломов дли; ных трубчатых костокУУВосстановительное лечение при последстги

■ ях травм опорно-двигательного аппарата/Рсспубл.сб.науч.работ. ЛНИЛТО им. Р.Р.Вредена. - Л., 1984. - С. 32-36.

11. Фаддеев Д.И., Чукин Е.Г. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении переломов и ортопедических дефо' наций у детейУУОстеосинтез в комплексном лечении травм и ортопедических заболеваний у детей/Республ.сб.научн.работ ЛНДЦОИ им. Г.И.Турнера. - Л., 1984. - С. II8-I22.

12. £аддеев Д.И". Чрескостный остеосинтез в лечении сочетанных и множественных переломов длинных трубчатых костейУ/

;.!атер. IT Международного семинара по усовершенствованию аппаратов внешней фиксации.' - Рига, 1985. - Том П. - С. 216-221.

13. Фаддеев Д.И., Чукин Е.Г., Михайловский Б.З. Возможности клинического применения чрескостного остеосинтеза по Илизаро-ву в экстренной и восстановительной травматологии в условиях городской больницы скорой медицинской псмоши//Тез.докл. Международной конф. "Экспериментально-теоретич. и клинич. аспекты чрзскостн. остеосинтеза, разрабатываемого в ККЛИЭКОТ. - Курган, 1966. - С. 273-274.

14. Шаздеез Д.Л., Чукин Е.Г., Пугачев А.Б., Михайловский В.Б., Еыстряксв A.B. Автодорожная сочетанная и множественная травма//Тез.докл. У съезда травматол.-ортопедов республик советской Прибалтики. - Рига. - 1985. - Часть I. - С. 116—113.

15. 2аддеез Д.И., Чукин Е.Г., Михайловский В.В. Лечение переломов у пострадавших с сочетзнной черепно-мозговой травмой// Вестник хир. - 1986. - ¡f 9. - С. 156-157.

16. Фаддеев Д.И. Чрескостный остеосинтез при множественных и сочетанных переломах длинных трубчатых костей//Вестник хир.,-1956. - ]} 5. - С. 153.

17. Шаддеев Д.Чукин Е.Г., Михайловский В.В., Пугачев A.B. Результаты применения современных методов металлического остеосинтеза при лечении множественных и сочетанных переломов длинных трубчатых костей//Вестник хир. - 1986. - ;,< 10. - С. 154-155.

18. Фаддеев Д.П., Чукин З.Г., Михайловский В.В., Еыстря-ков A.B. Осложнения чрескостного остеосинтеза при лечении множественных, сочетанных и изолированных переломов у детей и вз-сослых/УОсибнн и осложнения диагностики и лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей/Республ.сб.науч.работ. аНЛИДСЛ им. Г.й.Турнера. - Л., 1986. - С. 38-43.

19. Фаддеев Д.И. Реабилитация пострадавших с множественными и сочетанными переломами после современных методов металло-остеосинтеза//Медкцинская реабилитация больных с тяжелой ино-жестЕенкой и сочетанной тразмой//Сб.научн.работ Каз.Н&1Т0. -Яазань, 1986. - С. 31-37.

20. Фаддеев Д.П., Чукин Е.Г., Михайловский В.В., Екстряков A.B. Осложнения при лечении переломов длинных трубчатых когтей и их последствий методом чрескостного остеосинтеза//0ртопед., травматол., 1986. - в I. - С. 46-49.

21. ¿ад::еев Л.II. Дзадцатклстаий опит применения ксмзрес сирувсего штифта-шурупа -¿алдеева при лечении изолированных :; множественных пзрелсмов длинных трубчатых костей//Сртопед., травматол., - 1937.'- - С.77.

22. ¿еддеев Д.Й. Результаты применения современных кото дов металлоостеосинтеза при лечении множественных и сочзтанн переломов//Ортопед., травматол. - 12ь/. - 3. - С. 5-3.

23. &аддеев Д.И., Дубов К.К. Чрескостный остеосинтез пр лечении переломов и их последствпй//Вестп:н: хир. - 1937. -

,V 3. - С. 92-93.

24. йаддеев Чукпн Е.Г., ^пхаРлсвскип £.3., Пугачев А.Б. Сочетаннке к множественные пзр;-лс:-:ж при ивтедерэжне травае/УБестнлк хир. - 19о7. - 5. - С. зЗ-ЬЗ.

25. ¿'зддеев Д.П. Результаты применения чрескостного сст: синтеза пг льизарову вр-л сочетапных к мно:лественных перелома: длинных тр^онатых костен/'/Актуальнью проблокв чрескоотного о< тсоопнтеза по Лллаарозу/Сб .науч. трудов EwIcKOT. Вып. 12, -Курган. 1967. - С. 31-о5.

23. С'аддезз Д.11., Чу:2.Г., '[нханлсзскнй Б,Б. Осло'^нг: при чоескосхно:.; остзознптсзз по Илиллрову у пострадавших с м; жзотвенигни, сочотон;г_:м'/. и иэолнрозлнн: пи пзрележгл.'н длинны.:', трубчатых косгей//лнтуа;;ьн::з прсолзлы чрослоетного остессинл: по Илизарозу/Сб.науч.трудов КНЛЛЗиОТ. Вып.12, - Курган, -'191 С. 35-4Ü.

27. Саддоев Д.Л. Исходы лечения пелифрактур к их воблагс приятных последствий у детей, подростков :: взрослый методами современного металлического сстеоспптезь//'1вав:.!ат"/.зм и лечен/ травм у дстей/Республ. сб. науч. работ ЛгЫДСт! им. Г.Л.Туркега. -

193?. - с. 71-73.

2Ь. ¿одд-зез Д.Л. Современные методы металг.оостеосинтеза ьосстанозитсльнсм лечении пострадавших с множественными со;.; токнкми перелома:.;;! длинных трубчатых костей и их последствии..; Ьосстакоьптелькыз операции в травматологии» и ортопедпи/Респуб сб.науч.трудов ЛМЛлО им. Р.Р.Врэдена. - Л., 1928. - С. 13-13

29. йаддеев Д.И., Чукин Е.Г., ¡.¡ихаиловский В.Б. Лечение переломов у пострадавших с сочетанной и множественной травмой Тез.докл. У съезда травматол.-ортопедов СССР. - 1.!., 19еЗ. -Часть I. - С. 145-146.

'30. Шаддеев Д.И. Результаты раннего применения современных ;тодов металлоостеосиитеза при лечении множественных и сочетание переломовУУПрофилактика и лечение травм и их последствий в 'ропроккзяекнсы ксмплексеУСб.науч.трудов Смоленского Г!.Я. -юлснск, 1988. _ С. 35-40.

31. Фаддеев Д.И., Чукин Е.Г., Михайловский В.В. Осложнения ;и лечении множественных, ссчстанных и изолированных переломов :тсдом чрескостного остеосиптеза аппаратом Ил::зарова//!'ат. 1У зезда травматол.-ортопедов республик Средней Азии и Казахстана.-зунзе, I9S8. - С. 136-138.

32. Фаддеев Д.И. Современные методы стабильного остеоснк-:за з лечении закрытых переломов длинных трубчатых костей при. )лктравме//3акръ!тые дпафизарные переломы дтиннкх трубчатых • ;стей/Республ.сб.науч.работ ШШТО им. Р.Р.Вредена. - Л., 1969.-.10-15.

33. <1аддеев Д.И. Ранний металлоостеосинтез длинных трубча-IX костей у больных с политравмойУУПатогенез и лечение нзоли- ' данных и сочетанкых тразмУТез.докл. Всэсетззн.науч.конф. -

, 1989. - с.103-105. ■

34. Фаддеев Д.И. Ранний стабильный иеталлоостеоскятез гинных трубчатых костей у больных с множественны,;;! и сочетай- . ми переломг.миУУТез .докл. У Всероссийского съезда тразматол.-)тогедов. - Ярославль, 1920. - Часть I. - С. 304-306.

35. Заддеев Д.И. Стабильный м-зталлосстеосинтез длинных )убчатых костей низких конечностей у лиц молодого, подростко-)го и детского возраста при политравмеУ/Забслевания и поврен- ■ !ния нижних конечностей у детей^ Республ. сб.науч.трудоз ЛНВДЖ I. Г.й.Турнера. - Л., £°90.С. 124-130.

36. бзддеев Д-^- Сроки применения различных методов стального остеосинтеза открытых и закрытых множественных и.соченных переломов длинных трубчатых костейУУПроблемы травматоло-!ТопедииУТез.докл. У1 съезда травматол.-ортопедов Прибалтийских юпублик. - Таллин, 1990 - С.

37. £адцеез Д.й. Методы стабильного металлоостеосинтеза южественных и сочетачных переломов длинных трубчатьтс костей [•¿¡них конечностей у детей, подростков и лиц молодого возрастаУУ ¡з.докл. науч.-практич.конф. - I., 1990. - С. 62-63.

38. Фаддеев Д.И. Отдаленные результаты стабильного' иетал-

личзского осе:еосинтеза'при jtkpktkx к закрытых множественных и'сочетаниях переломах длинных трубчатых костей//Весткик хир. 1991. - }; 2. - С. 62-с5.

39. Фаддеев Д.Я. Осложнения при лечении множественных и сочетании* переломоз длинных трубчатке костей методами стабильного металлоостеосинтеза//Еестник хир. - 1991. - ]," 3. -С. II5-II7.

40. Фаддеев Д.И. Стабильный ыеталлоостеоспнтез лри переломах длинных костей и черепно-мозговой травме/УОртопед., тра: матол., - 1991. - )," 6. - С. 8-13.

41. <2аддеев Д.И. Стабильный мгЛаллосстеосинтеэ открытых ; закрытых переломов длинных трубчатых костей при политравме// Тез.докл. XI съезда травматол.-ортопедов Украины. - Харьков, 1991. - С. 99.

42. <5а,:деев Д.И. Стабильней металлоостеосинтез переломоз длинных тру.\>';ашх костей при сочотаыной черепно-мозговой трав-'ме//Еопросы нейротравмы и пограничных созтояний/Республ.сб.

' науч.трудов лНИЛТО им. Р.Р.Брздена, Л., 1991. - С. 19-26.;

43. Фаддеев Д.И. Современная тактика лечения множественных и сочетаниых симметричных переломов длинных трубчатых кос-тей//Зтапное лечение ургентных больных хирургического простиля./ Сб.науч.трудов Смол.ПМ, Смоленск, 1991. - С. 43-52.

44. Фаддеев Д.И."Оперативное лечение внутрисуставных множественны': и сочетакных переломов длинных трубчатое костей// Диагностика и лечение повреждений крупны?: сустаБов/'Республ.сб. кауч.трудов JlüiL-lTO им. Р.F.Бредень. - Санкт-Петербург, 1991. -С. 13-19. ' ■

45. Фаддеев Д.И. Стабильный к,таллоостеоскнтез при внутр: суставных множественных и сочотанных переломах длинных трубчатых ксстей//'.'атер. Пленума правления Всероссийского кауч.мед. об-ва травматол.-ортопедов, посвяа. ЮО-лзтиз со дня рождения членкорр. A!."H СССР, профессора В.Д.Чаклпка/Екатеринбург, 199 С. 193-194.