Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Дифференцированный металлоостеосинтез при диафизарных переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей

На правах рукописи

МЕЛЬЦИН ИГОРЬ ИГОРЬЕВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМ МЕТАЛЛООСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТИ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕК 2009

Москва - 2009

003486310

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Выборное Д. Ю. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Бурков И. В.

Доктор медицинских наук, профессор Меркулов В.Н.

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии

на заседании диссертационного Совета Д 208.072.02.

при Российском государственном медицинском университете, по адресу:

И 7997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ по адресу : 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан « ^ » _2009 г.

Защита диссертации состоится

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор

Н.П.Котлукова

Актуальность работы. В настоящее время в России ежегодно регистрируется свыше 600 ООО переломов костей у детей и подростков. При этом отмечается рост количества больных с тяжелой и множественной травмой, которая достигает 7-12% от всех случаев

Травматизм у подростков значительно выше, чем у людей остальных возрастных групп. Из общего числа травм, у детей подросткового возраста, 90,4% приходится на опорно-двигательный аппарат и переломы костей нижних конечностей преобладают. Высокие показатели травматизма в настоящее время связаны как с неуклонным ростом ДТП, так и ранним приходом в детей в профессиональный и экстремальные виды спорта.

Принимая во внимание высокую репаративную активность костной ткани у детей, проявляющуюся в своевременной и надежной консолидации переломов с возможностью нивелирования остаточных смещений и деформаций в процессе роста ребенка, при лечении повреждений костной ткани в детском возрасте приоритет остается за консервативными методами лечения. Однако остается достаточно большая группа пациентов у которых возможности консервативного лечения и классического метода закрытой репозиции и внешней гипсовой иммобилизации ограничены и не приводят к удовлетворительным результатам лечения.

Современные методы остеосинтеза позволяют их применить при любом переломе, любой локализации. Но в детском возрасте локализация повреждений, их характер и механогенез травмы определяют сложности при выборе хирургической тактики и методов лечения. Однако, не смотря на все многообразие переломов и их особенности, могут быть найдены концептуальные критерии для определения лечебной тактики и избрания оптимальных методов лечения, общих для переломов различной локализации. Формулирование подобных критериев возможно при одновременном учете анатомо-физиологических особенностей детского организма, механогенеза и характера перелома, его локализации на отдельном сегменте и величины смещения отломков. Дифференцированный подход к лечению у каждого ребенка снижает число ошибок и осложнений, улучшает результаты лечения и обеспечивает благоприятный исход травмы.

Цель работы. Улучшение результатов лечения детей с диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей на основании разработки алгоритма выбора метода лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить современные особенности травматизма длинных костей нижних конечностей в детском возрасте

2. Определить показания к оперативным методам лечения переломов костей нижних конечностей с использованием различных видов металлофиксаторов

3. Изучить особенности репаративного остеогенез при диафизарных переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей, в условиях различных методов остеосинтеза.

4. Оценить отдаленные результаты лечения детей с диафизарными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей при использовании различных методов лечения

5. Разработать и внедрить в практику алгоритм выбора различных методов металлоостеосинтеза при переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей с учетом возраста пациента, вида травмы, локализации перелома.

Научная новизна.

1. Разработан алгоритм выбора различных методов остеосинтеза при диафизарных переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей, с учетом возраста пациента, вида травмы, типа перелома.

2. Проведена оценка динамики остеорепарации при диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей у детей при различной степени стабильности фиксации. В ходе исследования установлено, динамика остеорепарации диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей при консервативных и оперативных методах лечения протекает с различной степенью активности, но при основном методе оценки репаративного остеогенеза-рентгенологическом имеет сходную картину в одинаковые сроки.

3. На основе ультразвуковой картины формирования костного регенерата при диафизарных переломах длинных костей предплечья, изучена ультразвуковая картина динамики остеорепарации переломов длинных костей нижних конечностей при различных методах лечения, изучена ультразвуковая картина формирования дистракционных регенератов в условиях программированной осевой микроподвижноста.

4. На основе радиоизотопного исследования изучена динамика метаболических процессов в зоне формирующегося регенерата при различных методах печения с условием использования дополнительной иммобилизации и без нее.

Практическая значимость работы.

Полученные в ходе работы данные позволили повысить качество и эффективность лечения детей с диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей

Разработан алгоритм метода оперативного лечения больных с диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей. Разработанный дифференцированный подход к лечению детей с учетом возраста пациента, вида и тяжести травмы, типа перелома улучшил результаты лечения. Использование предложенного алгоритма выбора, лечения больных с учетом возраста и тяжести травмы, а гакже использование инструментальных методов позволили улучшить результаты лечения и снизить частоту осложнений как самой травмы, так оперативных методов лечения. Предложенный дифференцированный подход к выбору метода осгеосинтеза у детей с диафизарными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей может быть использован в практической работе специалистов детской хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При переломах длинных костей нижних конечностей доля множественной и сочетанной травмы, характеризующаяся риском нарушения и длительностью консолидации, требованием ранней активизации пациента для общего и медицинского ухода за ним составляет 64,4%

2. Определены показания к оперативным методам лечения переломов с учетом возраста пациента, вида и характера травмы, типа перелома. Возраст пациентов является одним из основных факторов, определяющий показания к оперативным методам лечения, так. как оказывает прямую зависимость на количество случаев множественной и сочетанной травмы, вид, тип и локализацию переломов, сроки консолидации. Множественная и сочетанная травма требует оперативного лечения в тех случаях, когда требуется активная смена положения больного в постели для осуществления общего и медицинского ухода за ним, является фактором риска нарушения репаративного остеогенеза на ряду с другими факторами: старший возраст пациентов, диафизарная локализация перелома, открытый характер перелома. Применение различных методов мегаллоостеосинтеза с учетом типа и характера переломов обоснованы, когда не удается после репозиции не удается достичь удовлетворительного положения отломков, вследствие интерпозиции мягких тканей; нестабильные типы переломов, когда имеется вторичное смещение переломов после консервативных методов лечения

3. Динамика остеорепарации диафизаркых переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей при консервативных и оперативных методах лечения протекает с различной степенью активности, но при основном методе оценки репаративного остеогенеза-рентгенологическом имеет сходную картину в одинаковые сроки.

4. Предложенный дифференцированный подход к выбору метода остеосинтеза у детей с диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей позволяет конкретизировать показния к различным методам металлофиксации с учетом возраста пациентов, вида и характера травмы, вида и типа переломов.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Результаты исследования внедрены на кафедре детской хирургии Российского практику работы отделения травматологии и ортопедии ДГКБ №13 им Н.Ф.Филатова и в отделении травматологии ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского. Апробация работы.

Результаты работы доложены на XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии», VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», заседании секции детской хирургии Общества хирургов Москвы, апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и курса детской урологии-андрологии ФУВ, ПНИЛ детской хирургии и анестезиологии детского возраста, отдела реконструктивной и пластической детской хирургии академика РАМН Ю.Ф. Исакова, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ, сотрудников ДГКБ № 13 им Н.Ф. Филатова. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на ..... страницах машинописного текста и состоит из введения, 5

глав, заключения, выводов , практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация

иллюстрирована ...... таблицами ...... рисунками и 2 схемами. Список литературы

включает 135 источников: 107 отечественных и 28 иностранных авторов

Общая характеристика наблюдений. Клинические наблюдения работы основаны на анализе историй болезни 265 детей с 270 переломами длинных костей нижних конечностей, которые находились на обследовании и лечении в клинике детской хирургии РГМУ на базе отделения травматологии и ортопедии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова за период с 1999 по 2008 годы, в клинике НИИ Педиатрии и Детской хирургии на базе отделения травматологии ДГКБ № 9 им Г Н Сперанского за период с 2000 по 2007 гг., и в отделении травматологии Центра детской хирургии (ЦДХ) МГКБ № 5 (г Оренбург) с 2000 по 2005 гг

Таблица Л: 1

Количество исследуемых больных в трех клинических учреждениях (п= 265)

Лечебное ДГКБ № 13 им ДГКБ № 9 им. Г.Н МГКБ № 5 ЦДХ

учреждение Н.Ф.Филатова Сперанского г. Оренбург

Количество детей 170 10 85

Всего: 265 детей

Среди общего количества пациентов (п= 265) мальчиков было 175 , девочек 90 человек. Анализ клинических случаев переломов длинных костей нижних конечностей был у детей в возрасте от 0 месяцев до 15 лет.

Переломы бедренной кости встретились в 152 случаях, повреждения костей голени в 118 случаях. Все случаи переломов у пациентов были разделены на изолированную травму -94 случаев и сочетанную (171). Сочетанная травма в свою очередь была подразделена на моносочетанную, куда вошли случаи переломов бедренной кости и костей голени, сочетаемые с черепно-мозговой травмой и переломами костей других сегментов (156) и полисочетанную, где у пациентов помимо черепно-мозговой и скелетной травмы имелись повреждения паренхиматозных органов и сосудисто-нервного пучка (15).

Анализ клинических результатов. Анализ влияния полового и возрастного фактора пациентов на количество случаев переломов длинных костей нижних конечностей.

При анализе пациентов с переломами длинных костей нижних конечностей (270 пациентов) выявлено, что переломы длинных костей у мальчиков составили 66, 6%, а у девочек 33,3 %

Переломы длины костей нижних конечностей у детей от 0 месяцев до 2 года составляли 3,7% от общего количества переломов (п=270), у детей 2-5 лет 17,4% случаев, 5-9 лет (12,9 %),9-12 лет (30,3%), 12-15 лет ( 35, 5%)

Анализ влияние возрастного фактора на различные виды травматизма.

Среди общего количества пациентов (п=265) все клинические случаи переломов(п=270) были связаны с различными видами травматизма: родовым, уличным , бытовым, школьным, спортивным. Все виды травматизма пациентов вызывали различные этиологические факторы, которые определяли механизм травмы : прямой или не прямой. Количество случаев различных видов травматизма было не одинаковым

Таблица 2.

Виды травматизма, количество случаев этиологические факторы, механизм травмы

(п= 265).

Вид Этиологический фактор Механизм Количество

травматизма травмы случаев

Родовой Несовершенное акушерское пособие Прямой 5

Уличный Автодорожная травма; падение с высоты Прямой/ непрямой 160

Бытовой Падение с высоты Прямой 10

Школьный Падение с высоты Прямой/ непрямой 45

Спортивный Падение с высоты Прямой/ непрямой 50

На возраст детей от 2 до 5 лет приходится 27, 5% процентов уличного травматизма, 5-9 лет (8,8%), 9-12 (9,6%), наибольшее количество случаев уличного травматизма было у детей от 12 до 15 лет (53,1%).

Бытовой травматизм представлен 10 случаями и встречался у детей в равном количестве случаев от 0 мес. до 2 лет и от 2 до 5 лет. На 44, 4 % случаев школьного травматизма приходится возраст детей от 9 до 12 лет, в возрасте 5-9 лет уличный травматизм составил 31, 2% случаев, а 12-15 лет 24,4%.

Анализируя влияние возрастного фактора на спортивный травматизм, было выявлено, что он представлен двумя возрастными группами детей: 5-9 лет(10%) и 9-12 лет (90%)

Анализ изолированных и сочетанных повреждении в общей структуре переломов длинных костей нижних конечностей

Все случаи переломов (n=270) у пациентов (п=265) были разделены на изолированную травму-94 случаев и сочетанную (171) Анализ соотношения изолированной и сочетанной травмы в общей структуре переломов осуществлялся у больных , которые находились на обследовании и лечении в отделении травматологии и ортопедии ДГКБ № 13 им Н.Ф. Филатова (170) и в отделении травматологии Центра детской хирургии (ЦДХ) МГКБ № 5 (г.Оренбург) - 85 пациентов.

10 пациентов в возрасте 12-15 лет, которые находились на обследовании и лечении в ДГКБ № 9 им. Г.Н Сперанского были с сочетанной травмой и с позиций анализа изолированных и сочетанных повреждений в общей структуре переломов не учитывались. Данная группа детей была отдельной исследовательской для изучения показаний, методики и отдаленных результатов интрамедуллярного остеосинтеза.

Изолированные повреждения у пациентов, находящихся на стационарном лечении в ДГКБ JV» 13 (п= 170-100%) составили 36, 4 % случаев, на долю сочетанной травмы пришлось 63, 6%. Изолированная травма у детей, которые получали лечение в МГКБ JV« 5, встречалась 37, 6% случаев, а сочетанная составила 62,4%.

Влияние возрастного фактора пациентов на количество случаев изолированных и сочетанных повреждений.

Среди общего количества пациентов ( 265), количество больных с изолированной травмой в возрасте от 0 мес до 2 лет составило 10, 6% ; от 2 до 5 лет (40, 4%); от 5 до 9 лет ( 7,4%); от 9 до 12 лет (11, 7 %) и от 12 до 15 лет ( 29, 7%)

Количество пациентов с сочетанной травмой в возрасте от 2 до 5 лет составило 5,1% , 59 лет (16, 6%) ; 9-12 лет ( 38, 5%) ; 12-15 лет( 39, 6%)

Локализация, тип и вид переломов длинных костей нижних конечностей. У всех пациентов (п= 265) общее количество переломов было 270, переломы бедренной кости составили 56, 2% случаев, а переломы копей голени (43, 8%) преимущественно встречались закрытые переломы (94,8%), открытые повреждения составили ( 5,2%). Переломы локализовались в различных сегментах нижней конечности, но преобладающей была диафизарная локализация переломов бедренной кости (50%) и костей голени ( 37%). Учитывая это, больные с диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей составили основу клинических наблюдений

В работе была использована классификация переломов, предлагаемая Швейцарской Ассоциацией Остеосинтеза (АО). Согласно данной классификации все переломы ( 270)

„простыми" (тип А) или „осколъчатыми". Оскольчатые переломы являются либо „клиновидными" (тип В) или „сложными" переломами (тип С).

Рис.1.

Классификация переломов по АО

1 I

// 1.1. и Н.

1 ! &

I '[

Среди общего количества переломов (п=270) переломы типа А1 в 7% случаев, А2 составили наибольшее число переломов (36, 2%), АЗ (32, 5%), оскольчатые переломы клиновидные и сложные В, С (24%).

Влияние возрастного фактора на локализацию и тип переломов.

Переломы бедренной кости в (152) преобладали над переломами костей голени (118). Однако такое преимущество отмечено лишь в общем количестве случаев переломов (270). В возрасте детей от 0 мес. до 2 лет были только переломы бедренной кости (3,7%), переломы бедренной кости у детей 2-5 лет были в 15, 5% случаев, а переломы костей голени (1, 8%). У пациентов от 5 до 9 лет переломы бедренной кости встретились в 9,2% случаев, переломы костей голени составили 3,7%.

Переломы бедренной кости у детей 9-12 лет были в 21, 1% случаев а у пациентов 12-15 лет (6,6%), переломы костей голени в возрасте 9- 12 лет (9,2%), 12-15 лет (28, 8%) Распределение переломов, согласно их типовой принадлежности гак же было не одинаково в зависимости от возраста.

Таблица 3.

Количество случаев различных типов переломов у детей в зависимости от возраста пациентов ( п=270).

Тип перелома/ возраст (в годах) 0-2 2-5 5-9 9-12 12-15

А1 2 4 13

А2 8 26 26 30 8

АЗ 2 19 5 45 17

В, С 2 2 3 58

Всего переломов в этом возрасте: 10 47 35 82 96

Изолированная травма длинных костей нижних конечностей у детей.

Изолированные переломы бедренной кости составили 80,8 % случаев, а костей голени 19,2%. При изолированных повреждениях переломы типа А1 и С не встречались, переломы типа А2 были в 62 случаях, повреждения типа АЗ было 23 случая, типа В 9 случаев При данном виде травмы анализировалось общее состояние пациента, локальный статус поврежденной конечности, консервативное лечение, его эффективность.

Таблица 4.

Параметры оценки общего состояния пациентов при изолированной травме.

1.Сроки поступления в стационар с момента травмы до 24 часов 24часа 48часов 7сутки !4сутки 21 сутки ЗОсутки

2.Жялобы пациента нет выраженное беспокойство боль ограничение движений

3. Общее состояние удовл. средней тяжести тяжелое агоиальное

4.Сознанне ясное сопорозное Кома

5. Травматический шок нет 1 стадия 2 стадия 3 стадия

6. Соматический статус уаовл Нарушение функции органов и систем

Сроки поступления больного в стационар от момента травмы определяли дальнейшее общее состояние пациента, его жалобы, локальный статус поврежденной конечности, эффективность консервативного печения. Жалобы больного так же зависели от возраста пациента, тяжести самого перелома.

Оценка локального статуса поврежденной конечности позволяла определить степень тяжести перелома, эффективность консервативных методов лечения

Таблица 5.

Параметры оценки локального статуса поврежденной конечности.

1.Вк£ШНИЙ внд поврежденной конечности отек гиперемия деформация укорочение Вынужденное положение

2-Це.юстность кожных покровов в области перелома не изменена Оссаднение Разможженне рана Пролаб иро ван ие отломков рану

¿.Целостность сосудисто-нервного пучка цвет кожныч покровов дистальнее перелома температура кожных покровов дистальнее перелома пульс на периферических артериях чу вствяте л ьностъ пальцев стоп двигательная функция пальцев стоп

4.Рентгенографня ось кости вид смещения признаки формирования костной мозоли Консолидация перелома

Общее, , состояние пациентов при изолированных переломах длинных костей нижних конечностей зависело прежде всего от сроков поступления в стационар от момента травмы. Дети, поступавшие на 1-2 сутки (80), были в состоянии средней тяжести, обусловленной наличием перелома, без клинических проявлений травматического шока и соответственно с удовлетворительной жизнедеятельностью сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Локальный статус определялся наличием переломов длинных костей нижних конечностей, а именно: отек, деформация, укорочение конечности, ограничение функции, вынужденная наружная ротация, последняя была характера для переломов бедренной кости. Целостность кожных покровов над областью перелома и целостность сосудисто-нервного пучка были не нарушены, что указывало на закрытые виды переломов и отсутствие агрессивного воздействия отломков на близлежащие сосудистые и нервные стволы.

У пациентов, которые были госпитализированы на 7 -14 сутки после травмы (5), было

удовлетворительное общее состояние, отмечалась деформация поврежденной конечности,

12

ограничении ее функции и движений в смежных суставах Болевой синдром отмечался в условиях прилагаемой физической нагрузке на поврежденную конечность и пальпации области перелома Открытые переломы и осложненные повреждением сосудисто-нервного пучка не встречались.

Дета, поступившие на 21- 30 сутки после травмы, не предъявляли жалоб, были в удовлетворительном состоянии Локальный статус характеризовался деформацией поврежденной нижней конечности, которая определялась неправильно сросшимся переломом. Признаки, указывающие на открытый характер перелома, а гак же болевой синдром в области перелома не определялись

Рентгенологическая картина перелома при изолированной травме определялась типом перелома, видом смещения и сроками поступления в стационар от момента травмы. Переломы типа А1 и С, как изолированные не встречались, А2 были в 62 случаях, АЗ (23), В (9) При переломах А2 и АЗ отмечались смещения по длине (от 1,5 до Зсм ), ширине на полный диаметр кости и по углом (от 30" до 60"). Переломы типа В характеризовались смещением проксимального и дистального отломков так же по длине , ширине и по углом. Смещение добавочного, клиновидного отломка встречалось , как угловое (20-30*) , так и ротационное. При поступлении детей на 21-30 сутки от момента травмы отмечалась посттравматическая деформация и консолидация в области перелома. Сочетанная травма длинных костей нижних конечностей у детей. Общее количество случаев переломов было 270. Среди них сочетанных повреждений 171. Сочетанная травма в свою очередь была разделена на моносочетанную (151) и полисочетанную (15).

Таблица 6.

Сочетанная травма у детей с переломами длинных костей нижних конечностей

Сп = 171)

Вид травмы N

ЧМТ+ перелом бедренной кости 82

ЧМТ+Переломы костей голени 36

ЧМТ+ Мономиелические переломы ЧМТ+Димиелические переломы длинных костей нижних конечностей ЧМТ^Тримиелические переломы 12 )8 8

ЧМТ+ Переломы длинных костей нижних конечностей + Травма живота И

Травма фудной клетки+ Ушиб почки

ЧМТ+ Переломы костей нижних конечностей + Повреждение сосудисто-нервного пучка ...........

Всего 171

Во всех случаях при сочетаниой травме помимо переломов длинных костей нижних конечностей была черепно-мозговая травма различной степени тяжести Моносочетанная травма преимущественной была представлена сочетанием черепно-мозговой травмы с переломами бедренной кости, а полисочетанная скелетной травмой с повреждением паренхиматозных органов и травмы грудной клетки.

Количество случаев моносочетанной и полисочетаиной травмы у детей различного возраста было не одинаковым. Как моносочетанные, так и полисочетанные повреждения не встречались у детей в возрасте от 0 мес. до 2 лет, у пациентов от 2 до 5 лет моносочетанные повреждения представлены наименьшим количеством случаев (8), относительно детей более старшего возраста : 5-9 лет (32), 9-12 лет (64), 12-15 лет (52). Полисочетанная травма встречалась у детей 9-12 лет (1), а преобладала у пациентов 12-15 лет (14).

При моносочетанной травме наиболее часто встречались переломы бедренной кости

Таблица 7.

Статистическая достоверность переломов А2 бедренной в сочетанной травме

Исследуемые выборки Переломы А2 бедренной кости (п=152) ЧМТ, переломы бедренной кости (п=174) Критерий Фишера

Количество случаев, % 63(41,4%) 82(47,1%) р-0,038

Переломы костей голени типА2, АЗ, В, С встречались в одинаковой частотой или разницей в два случая при моносочетанной травме.

Таблица 8.

Статистическая достоверность различных переломов костей голени (п=118/43,7%) при сочетанной травме (п =36/ 20,6%)

Исследуемые выборки (тип перелома) Переломы костей голени количество случаев % Критерий Фишера

А1 15(12,7%) р=0,0398

А2 35(29,6%) р=0,0435

АЗ 33(27,9%) р=0,0432

В.С 35(29,6%) р»0,0435

Общее состояние у детей при сочетанной травме оценивалось по тем же параметрам, что и при изолированных повреждениях, кроме того были добавлены два дополнительных

14

параметры: сопутствующие хирургические вмешательства, необходимость смены положения пациента для медицинского и общего ухода Оценка покалыюго статуса поврежденных конечностей была аналогичной при изолированных и сочетанных повреждениях.

60 пациентов, что составило 35 % от общего количества случаев сочетанной травмы (171=100%) поступали в стационар в тяжелом состоянии с клиникой травматического шока, с комой 1 и II (по шкале Глазго), с нарушением функции сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Неотложное состояние их требовало проведение активных реанимационных меропртятий, в связи чем возникала необходимость в активной смене положения пациента, у 25 детей (14, 6%) в программу неотложных мероприятий входили симультанные оперативные вмешательства по поводу контузии головного мозга с эпидуральными и субдуральными гематомами (15), повреждением органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства (9), повреждением сосудисто-нервного пучка (I).

При сочетанной травме 14 случаях встречались открытые переломы , что составило 5,1% от общего количества переломов В 4 случаях открытые повреждения характеризовались размозжением мягких тканей и пролабированием отломков в рану. В 1 случае у пациента не определялся пульс на периферических артериях нижней конечности, отсутствовала капиллярная реакция на пальцах стопы и нарушена их кожная чувствительность, что указывало на повреждение сосудисто-нервного пучка.

Рентгенологическая картина переломов соответствовала их типовой принадлежности по классификации АО. Переломы типа А1 встречались в 19 случаях, А2(36), АЗ (65), В (31), С(25) На рентгенограммах отмечались смещения по длине с захождением отломков от 1,5 до 3 см, по ширине на 1 диаметр кости, под углом от 20° до 65° и ротационные смещения

Прогнозирование замедленной консолидации переломов длинных костей нижних конечностей у детей.

Из 265 детей с 270 переломами длинных костей нижних конечностей была выделена отдельная группа пациентов у которых имелись не менее трех факторов риска нарушения репаративкого осгеогенеза: диафизарная локализация переломов, старший возраст пациентов, открытый характер переломов, сочетанные повреждения.

1 Диафизарная локализация переломов + открытые переломы + возраст детей 12-15 лег + сочетанная травма (14)

2. Диафизарная локализация переломов* сочетанная травма + возраст детей 9-15 лет( 131). Таким образом была выделена группа детей (145), которая анализировалась с позиций прогнозируемой замедленной консолидации Данная группа составила 54,7% от общего количества пациентов (265=100%).

Характеристика стабильности переломов и эффективность консервативного лечения.

Стабильность различных типов переломов и возможность удержания удовлетворительного положения отломков с помощью консервативных методов лечения оценивались спомошью параметров, приведенных в таблице № 9.

Таблица 9.

Стабильность переломов, возможность и эффективность консервативного лечения

1 Стабильность перелома отсутствие вторичного смешения после репозиции вторичное смещения после репозиции

2 Эффективность системы вытяжения смещение отломков устранено смещение сохраняется

3 Возможность применения системы вытяжения не ограничена ограничена в силу сопутствующей соматической патологии

При общем количестве переломов Al (19) в 3 случаях отмечалось вторичное смешение отломков после закрытой репозиции, скелетного вытяжения. При переломах А 2 (98) вторичное смещение после закрытой репозиции и не эффективность системы скелетного вытяжения отмечалось в 19 случаях, что составило 19,3% от общего количества повреждений данного типа. Переломов АЗ было 88, нестабильные повреждения данного типа отмечались в 51 случае наблюдений, что составило 57,9 % среди переломов этого типа. Переломы типа В (31) характеризовались признаками нестабильности в 19 случаях. Все повреждения, соответствующие типовой принадлежности по АО типу С (25) являлись нестабильными.

Эффективность консервативных методов лечения так же зависела непосредственно от сроков поступления детей в стационар от момента травмы. Так в 34 случаях дети были доставлены в стационар от 14 до 30 суток от момента травмы, в связи с чем закрытая репозиция и скелетное вытяжение были не эффективными.

Ограничение возможности применения функционального метода в 1 случае была обусловлена наличием сопутствующей патологии (ДЦП). Показания к оперативному лечению.

На основании анализа историй болезни 265 детей с 270 переломами длинных костей нижних конечностей были определены показания к оперативным методам лечения:

1.Сочетанные повреждения, сопрововдающиеся тяжелым состоянием пациента, когда комплекс неотложных лечебных мероприятий требует активной смены положения пациента, для медицинского и общего ухода за ним.

2. Сочетанная травма, требующая выполнения симультанных оперативных вмешательств

3. Прогнозируемая замедленная консолидация переломов.

4. Неэффективность консервативных методов лечения, связанная с поздними сроками поступления детей от момента травмы (от 14 до 28 суток)

5 Ограничение применения функциональных метолов лечения » ¡-¡а сопутствующей патологии (ДЦП).

6.Нестабильный характер переломов

7. Повреждение сосудисто-нервного пучка Оперативные методы лечения.

Среди общего количества пациентов (265) с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей (270) в 112 случаях были выполнены оперативные вмешательства с использованием различных методик металлоостеосинтеза.

Таблица № 10.

Применение различных методов лечения (N=112)

Метод лечения кол-во случаев

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез спицами и титановыми эластичными стержнями 24

закрытый интрамедуллярный остеосинтез ригидными стержнями 5

закрытый интрамедуллярный остеосинтез ригидными стержнями с блокированием 5

Открытый интрамедуллярный остеосинтез 28

Накостный остеосинтез 45

Чрескостный внеочаговый остеосинтез 5

В зависимости от возраста детей распределение количества выполенных методик металлоостеосинтеза было следующим:

1 закрытый интрамедуллярный остеосинтез спицами и титановыми эластичными стержнями выполнялась у одного пациента в возрасте 1 года жизни , 2-5 года- (3), 5-9 лет (11), 9-12 лет (5) 12- 15 лет (4)

2 закрытый интрамедуллярный остеосинтез ригидными стержнями без блокирования (5) и с блокированием (5) применялся только у детей в возрасте 12-15 лет

3 открытый интрамедуллярный остеосинтез использовался у детей в возрасте 4 лет (1), 5-9 лет (11), 9-12 лет (8), 12-15 лет (8)

4 накостный остеосинтез с применением металлических пластин выполнялась у детей 9-12 лет (3) и 12-15 лет (42)

5 чрсскосгный внеочаговый остеосинтез был выполнен пациентов в возрасте 5-9 лет (I), 9-12 лет (I) и от 12 до 15 лет (3)

Выполнение различных методов оперативного лечения при изолированной и сочетанной гравме представлено в таблице 11.

Таблица №11.

Использование различных методов лечения в зависимости от вида травмы (N=112)

Метод / Вид травмы Закрытый интрамедуллярный остеосинтез спицами и титановыми эластичными стрежнями Изолированная _ Моносочетанная Полнсочетанная "т ......... Итого ___

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез ригидными стрежнями 5

Закрытый интрамедуллярный оетеосинте'1 с блокированием 2 3 5

Внеочаговый остеосинтез 3 2 5

Накостный остеосинтез 5 25 15 45

Открытый интрамедуллярный остеосинтп 17 8 3 28

Всего 40 47 25 112

При различных типах переломов распределение методов оперативного лечения было так же не одинаковым.

1 закрытый интрамедуллярный остеосинтез спицами и титановыми эластичными стержнями при переломах А2 (5), АЗ (16), В. С (3)

2 закрытый интрамедуллярный остеосинтез ригидными стержнями без блокирования при переломах АЗ (5), с блокированием при перелома А1 (3), А2 (2)

3 открытый интрамедуллярный остеосинтез при переломах А2 (6), АЗ (10), В, С (12)

4 накостный остеосинтез с применением металлических пластин при переломахА2 (6), АЗ (18), В, С (21)

5 чрескостный внеочаговый остеосинтез использовался при переломах АЗ в 2 случаях, В, С (3).

Схема металлоостеосинтеза. Методы оперативного лечения оценивались параметра, характеризующих методику остеосинтеза.

Таблица 12.

Оценка различных методов металлоостеосинтеза

Вид репозиции отломков Закрытый/ Открытый

Способ имплантации металлофиксатора Вне зоны роста/ затрагивает ростковую зон

Сложность выполнения остеосинтеза Высокая /низкая

Необходимость рентгеноскопии во время операции Есть/ нет

Дополнительная иммобилизация после операции До 10 суток/ на весь период консолидации

Вертикализация пациентов 7-14 сутки после операции/ через 3 недели после операции

Функциональная разработка суставов 10-14 сутки после операции/ чрез 3 недели после операции

Нагрузка на поврежденную конечность Через 1 месяц после операции/ через 3 месяца после операции

Удаление металлофиксатора С обнажением зоны регенерата/без обнажения

Закрытый интрамедуллярный металоостеосинтез спицами и титановыми эластичными стержнями включал в себя закрытый способ репозиции, металлоконструкция имплантировалась вне зоны роста. Данный вид остеосинтеза отличался низкой сложностью выполнения данного метода, но требовал рентгеноскопического контроля во время операции Необходимость дополнительной иммобилизации была до 10 послеоперационных суток, после 10 суток дополнительная внешняя фиксация на весь период консолидации зависела от вида металлоконструкции и типа перелома. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез двумя перекрещивающимися спицами во всех случаях требовал дополнительной внешней фиксации, в силу того, что не создавалось напряженной осгеофиксации. Остеосинтез титановыми эластичными стержнями при переломах АЗ, в силу опорности последних не требовал дополнительной внешней фиксации. При переломах А2, В, С, учитывая не опорноегь этих переломов, требовалась дополнительная внешняя фиксация.

Вертикализация пациентов осуществлялась на 7-14 сутки после операции, функциональная разработка суставов начиналась на 10-14 сутки после остеосинтеза, а нагрузка на поврежденную конечность через 1 месяц после операции. Удаление металлоконструкций при рентгенологической картине консолидации переломов было без технический трудностей, без обнажения зоны перелома.

Закрытый интрамедуллярный металоостеосинтез ригидными стержнями без блокирования.

Данный вид остеосинтеза осуществлялся без открытого сопоставления отломков, иплантант вводился антеградно вне зоны роста, сама методика оперативного лечения не характеризовалась высокой сложность выполнения. Закрытая репозиция и сама имплантация фиксатора требовала рентгеноскопического контроля. Применение этого метода остеосинтеза при переломах АЗ, в силу опорности повреждений данного типа позволяло обойтись без дополнительной гипсовой иммобиллизации в отдаленном послеоперационном периоде.

Вертикализация пациентов осуществлялась на 10-14 сутки поле операции, в эти же сроки начиналась функциональная разработка суставов поврежденной конечности. Частичная осевая нагрузка на поврежденную конечность разрешалась пациентам не раннее чем чрез 3 месяца после операции.

Удаление металлоконструкций выполнялось при рентгенологической картине консолидации перелома без обнажения зоны регенерата.

Закрытый интрамедуллярный металоостеосинтез ригидными стержнями с блокированием.

Данный метод оперативного лечения не требовал открытой репозиции с обнажением зоны переломы, имплантация самой металлоконструкции осуществлялась вне ростковых зон. Этот вид остеосинтеза отличался высокой сложностью выполнения с большим количеством дополнительного инструментария с рентгеноскопическим контролем во время операции.

Независимо от типа перелома (А1 или А2) закрытый интрамедуллярный металоостеосинтез с блокированием не требовал дополнительной внешней фиксации после 10-ых послеоперационных суток. Вертикализация пациентов была на 7-14 стуки после операции и совпадала со сроками начала функциональной разработки конечности. Ранняя осевая нагрузка на поврежденную конечность разрешалась пациентам чрез 1 месяц после операции. При данном методе остеосинтеза использовалось только статическое блокирование, консолидация переломов в детском возрасте не требовал переход к динамическому блокированию. Удаление металлоконструкций выполнялось без обнажения зоны перелома.

Открытый ретроградный интрамедуллярный металлоостеосиитез.

Выполнялась открытая репозиция с обнажением зоны перелома Металлоконструкция имплантировалась ретроградно и затрагивала апофизарную зону роста большого вертела бедренной кости.

Данный метод оперативного лечения отличался низкой сложность выполнен». Репозиция осуществлялась на обычном операционном столе, под прямым визуальным контролем и не требовала рентгеноскопии.

При опорных переломах АЗ открытый интрамедуллярный остеосинтез не требовал дополнительной гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде. При не опорных и не стабильных переломах А 2, В, С осуществлялась гипсовая иммобилизация не менее 1 месяца после операции. Вертикализация пациентов была чрез три недели после операции Функциональная разработка суставов поврежденной конечности при переломах АЗ на 10-14 сутки после операции, при переломах А2, В, С через 1 после остеосинтеза.

Частичная осевая нагрузка на поврежденную нижнюю конечность разрешалась не ранее чем через 3 месяца после операции. Удаление металлоконструкции при консолидации перелома выполнялось без обнажения зоны перелома.

Накостный остеосннтез с применением металлических пластин.

Включал в себя репозицию отломков с обнажением зоны перелома Металлофиксаторы устанавливались вне контакта с ростковыми зонами, и сама методика остеосинтеза отличалась высокой сложностью выполнения с большим количеством дополнительного инструментария.

При данном методе оперативного лечения рентегоскопнческий контрольво время операции не требовался. Не зависимо от типа переломов дополнительная внешняя фиксация после 10 послеоперационных суток не требовалась. Функциональная разработка суставов поврежденной конечности начиналась с 10-14 суток после остеосинтеза, а вертикализация пациента чрез 3 недели после операции. Частичная осевая нагрузка на поврежденную конечность осуществлялась больным чрез 3 месяца после остеосинтеза. Удаление металлоконструкции требовало обнажение зоны регенерата. Чрескостный внеочаговый остеосннтез.

Данный вид остеосинтеза осуществлялся без обнажения зоны перелома, вне контакта с ростковыми зонами, не отличался высокой сложностью выполнения, требовал рентгеноскопический контроль во время операции. Дополнительная гипсовая иммобилизация в послеоперационном периоде не применялась.

Функциональная разработка суставов поврежденной конечности начиналась с 1014 суток после операции, вертикализация пациентов была через 3 недели после остеосинтеза. Удаление металлофиксаторов выполнялось без обнажения зоны регенерата. Динамика репаративного остеогенеза при различной степени стабильности остеосинтеза.

Остеорепарация оценивалась с помощью рентгенологического метода исследования, ультразвукового исследования (УЗИ) и радиоизотопного исследования. Рентгенологический метод является основным в оценке репаративного остеогенеза, на рентгенограммах определяляемое статическое изображение и визуализируемая костная мозоль была следствием восстановления кровоснабжения и остеобластических обменных процессов в зоне перелома. Восстановление кровотока и его гемодинамические показатели на доренттенологической стадии образования регенерата оценивалось с помощью УЗИ. Ультразвуковые исследования выполнялись на ультразвуковых аппаратах "Vivid-7" и "Vivid-З" , в режиме реального времени, с использованием широкополосных, высокочастотных линейных датчиков 8,0- 12,0 Мгц, благодаря которым обеспечивается высокое разрешение на диагностических изображениях соединительнотканных структур поверхности кости (кортикального слоя кости).

У'ЗИ чины остеорепарацин выполнялась 44 пациентам в возрасте от 4- до 16 лет, среди них были выделены следующие группы пациентов:

1 группа- пациенты с диафизарными переломами костей предплечья- 18 детей. Данная группа была выделена нами в целях удобства исследования по причине большей мобильности пациентов , чем дети с переломами длинных костей нижних конечностей. Ультразвуковую картину остеорепарацин диафизарных переломов костей предплечья мы считаем универсальной, поэтому ультразвуковую картину основных стадий репаративного остеогенеза взяли за основу при исследовании динамики репаративного остеогенеза при переломах длинных костей нижних конечностей.

2 группа - больные с диафизарными переломами длинных костей нижних колн, которым выполнялся эластично-стабильный остеосинтез титановыми эластичными стержнями (ТЕЫ)-16 человек. У 8 пациентов в послеоперационном периоде использовалась дополнительная гипсовая иммобилизация (сроком до 1 месяца от момента операции).

3 группа- пациенты с отдаленными последствиями травм вследствие которых сформировалось укорочение конечностей. По поводу данных ортопедических последствий выполнялась остеотомия и управляемый компрессионно-дистракционный остеосинтез с помощью аппарата Илизарова-10 пациентов.

Ультразвуковая картина динамики остеорепаративной реакции при диафизарных переломах костей предплечья представлена в таблице 13.

Таблица 13.

Ультразвуковая картина динамики репаративного остеогенеза переломов

предплечья

Стадия Сутки

шоковая кость 1 -2 сутки

восстановление кровотока 3-5 сутки

формирование первичной мозоли 7-14 сутки

формирования костной мозоли 14-28 сутки

На 1-3 сутки после остеосинтеза титановыми эластичными стержнями при ультразвуковом исследовании в зоне повреждения в режимах ПДК кровоток в мягких тканях, прилежащих к зоне перелома, а также в области надкостницы в 1-2 сутки практически не определялся Визуализировались единичные кровеносные сосуды, но диаметр их был мал, и определить

гемодинамические характеристики не представлялось возможным. Данная ультразвуковая картина соответствовала так называемой «шоковой кости» при ультразвуковом исследовании диафизарных переломов костей предплечья.

Восстановление кровотока была отмечено на 7 сутки после закрытой репозиции титановыми эластичными стержнями. В В-режиме сохранялась прерывистость контуров кортикального слоя. Диастаз между отломками составлял в ряде 4.5мм или его не было, как такового. В самой зоне перелома отмечались множественные включения различной эхогенности (формирование фиброзной мозоли). В режимах ЦДК достоверно определялся артериальный и венозный кровоток, как в мягких тканях над зоной перелома, так и непосредственно вдоль проекции надкостницы

На 14 сутки отмечаются различия в УЗ картине у пациентов с внешней иммобилизацией и без нее. У пациентов с гипсовой иммобилизацией в области перелома сохранялся диастаз отломков, в режиме ЦДК имелись единичные венозные сосуды в мягких тканях над зоной перелома. Скорость венозного кровотока была сравнительно выше таковой на 7 сутки. Артериальный кровоток в проекции надкостницы практически не визуализировался. В тех случаях, когда гипсовая иммобилизация не использовалась, достоверно определялся артериальный кровоток.

Скорость артериального кровотока на 14 сутки, где не использовалась дополнительная внешняя фиксация была выше, чем на 7 сутки.Огрицательное значение свидетельствовало о том, что периферическое сопротивление в исследуемых сосудах не увеличивается на 14 сутки после остеосинтеза. При исследовании в В-режиме, в не зависимости от применения гипсовой иммобилизации у пациентов, сравнительно диастазу между отломками 4,5 мм, расстояние теперь составляло 3,2 мм. Во всех случаях остеосинтеза с использованием титановых эластичных стрежней между прокимальным и дистальным отломками в виде «мостика» определялась изоэхогенная структура, что было нами трактовано, как организация имеющейся гематомы в зоне перелома На 21 сутки после остеосинтеза без гипсовой иммобилизации скорость кровотока по венам не снижалась, в отличии от таких показателей артериального кровотока, как V ре ; V ес1 . Показатель периферического сопротивления исследуемых сосудов в зоне перелома незначительно повышался

При исследовании группы детей на разных сроках дистракции в аппарате Илизарова было отмечено что УЗ стадийность течения остеорепарации та же, что и при переломах. С 7 суток от момента дистракции между отломками определялся изоэхогенный регенерат с гиперэхогенными включениями в центре, в данном образовании отмечался кровоток по сосудам мышечного типа. В момент осуществления программированной осевой

23

микроподвижности (компрессии или дистракции) в режиме ЦЦК определялись гиперэхогенные очаги в зоне регенерата. Показатели кровотока по сосудам мышечного типа показывали его усиление до компрессионно-дистракционного компонента

У пациентов, у которых использовался накостный металлоостеосинтез ультразвуковая картина на 7 сутки не отличалось от таковой на 1-3 сутки при эластично-стабильном остеосинтезе титановыми эластичными стержнями, т е тем самым представляла собой «шоковую кость». На 14 сутки после операции при УЗИ в режиме ЦДК определялись аноэхогенные включения (сосуды мышечного типа) по наружному кортикальному слою кости под пластиной. На 21 сутки после остеосинтеза так же достоверно определялся кровоток по наружному кортикалу кости Было явное усиление кровотока на стадии в зоне перелома в этот период. Показатель периферического сопротивления в исследуемых сосудах имел наоборот снижался был ниже, чем на 14 сутки.

Радиоизотопное исследование зоны формирующегося регенерата выполнено 20 пациентам, которые были выделены в отдельные исследовательские группы.

1 группа- пациенты от 4 до 16 лет с диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей, которые лечились методом скелетного вытяжения (10 человек).

2 группа- пациенты от 4 до 16 лет с диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей, которым выполнялся закрытый интрамедуллярный металоостеосинтез спицами и титановыми эластичными стержнями (10 человек)

У пациентов 1 группы радиоизотопное исследование показало низкую степень активности осгеобластических процессов в ткани, но не характерную для замедленной консолидации перелома.

При эластично-стабильном интрамедуллярном металлоостеосиитезе , через месяц после операции остеогаммасцинтиграфия показывала различный процент асимметрии накопления радиофармпрепарата в зоне перелома у пациентов, где использовалась гипсовая иммобилизация, и без нее. У пациентов с дополнительной иммобилизацией в послеоперационном периоде был получен процент асимметрии накопления радиофармпрепарата, свидетельствующий о низкой интесивности осгеобластических процессов в формирующемся регенерате. В случаях, где гипсовая иммобилизация не применялась, асимметрия накопления радиофармпрепарата показывала высокую степень обменных процессов в регенерате. Через 2 месяца после остеосинтеза у всех пациентов данные остеогаммасцинтиграфии максимально были приближены к данным при физиологической консолидации перелома.

При выполнении рентгенограмм через 2 месяца после перелома у этих пациентов 1 группы мы отмечали периостальную костную мозоль, но последняя была

24

слабовыраженная и определялась линия перелома У детей, которым выполнялся закрытый интрамедуллярный остеосннтез титановыми эластичными стержнями, в случаях применения дополнительной гипсовая иммобилизация была получена так же однотипная рентгенологическая картина через 1 месяц после операции- периостальная костная мозоль более выраженная с медиальной стороны, прослеживающаяся линия перелома. На контрольных рентгенограммах через 1 месяц после операции у детей, где внешняя фиксация не применялась периостальная костная мозоль на рентгенограммах пациентов, представляла собой так называемую «муфту» в области перелома, линия которого отчетливо прослеживалась.

Отдаленные результаты лечения

Отдаленные результаты лечения анализировались оценкой статико-динамической функции конечности, изменений оси конечности и постгравматическими деформациями в случае не устраненных смещений

Таблица № 14.

Оценка статико-динамической функции нижней конечности после диафкзарных

переломах бслренной кости.

гель Изменения Баллы Изменения Баллы Изменения Баллы Изменения Баллы Изменения Баллы

га отсутствует 5 Едва уловимая 4 заметная 3 выраженная 2 Патологическая походка 1

й м отсутствует 5 При физической нагрузке 4 При физической нагрузке и в покое 3 постоянная 1 Ноль- отсутствие функции 1

эсти г ение ше) 5 /-/.5 см 4 2см 3 2см ■ • 1

гав ►ение ш) 90 гр. 5 100-130 гр. 3 130гр. 1

гав •к) 90 гр. 5 100-135 гр. 3 Отсутствие сгиСшния 1

гав ание) 35 гр. 5 30 гр 3 Отсутствие разгибания 1

гав пая и нняя •я) 90 гр 5 До 10 гр. 3 Ограничение 10 гр. 1

Коленный су crap tirutkitiue) 40 .-/> 5 135 гр 3 Отсутствие сгибания П

Коленный сустаи (¡¡а зтЬание) то,у 135 ¿у 3 90.-р 1 .....

Гипотрофии Нет 5 1см 4 2см 3 >2м 2

Помимо сгатико-динамической функции оценивался так же косметический результат лечения переломов бедренной кости Главным и общим показателем косметического результата лечения была правильная ось конечности или ее изменения в различных плоскостях. Изменения оси конечности оценивались во фронтальной и сагиттальной плоскостях, так же анализировалось наличие или отсутствие торсионных деформаций. Во фронтальной плоскости выявлялось наличие или отсутствие варусной и вальгусной деформации, в сагиттальной плоскости изменения либо отсутствовали, либо имелась рекурвация или антекурвация

Оценивались также и ротационные изменения - патологическая антеторсия и ретроторсия.

Таблица № 15.

Параметры оценки оси конечности в различных плоскостях после лечения дмфиирных

переломов бедренной кости.

Показатель Изменения показателей, оценка в балах, эквивалентная изменениям

ось конечности во фронтальной плоскости не изменена 5 varum I valgum 1

ось конечности в сагиттальной плоскости не изменена 5 recurvatum 1 antee urvatum 1

Посггравматическая ротационная деформация Отсутствует 5 Патологическая антеторсия 1 Патологическая ретроторсия 1

Рентгенологические отдаленные результаты лечения оценивались по параметрам с использованием бальной системы оценок.

Таблица № 16

Рентгенологические показатели результатов лечения переломов бедренной кости

Показатель Изменение показателя и его оценка в баллах

Консолидация перелома Средне- физиологические сроки 5 Замедленная консолидация Деформация в сагиттальной плоскости 2 1 Псевдоартроз 1

Ось кости Правильная 5 Деформация во фронтальной плоскости !

ШДУ Соответствует возрасту 5 Coxa vara 1 Соха valga 1

Головка бедренной кости не изменена Не изменена 5 Признаки аааскулярного некроза ]

Большой вертел Соответствует возрасту Преждевременный эпифизиодез

Гетеротоп и чес к ие оссификаты Отсутствуют 5 Находятся в об пасти диафиза Околосуставная локализация 2

В дальнейшем набранные баллы суммировались по все показателям статико-динамической функции, косметическому результату и рентгенологическому исходу, полученная сумма делилась на общее количество показателей (19) и выводилось среднее числовое значение-индекс, который отражал отличный, хороший и удовлетворительный результат лечения детей с переломами бедренной кости.

Таблица Л"! 17

Средние числовые значения, соответствующие результатам лечения переломов

бедренной кости

Результат Отличный Хороший Удовлетворительный

Индекс бальной оценки 5,0 Не менее 4Ч1 Не менее 3,0

Среднее числовое значение менее 3, 0 баллов отражало не удовлетворительный результат лечения, при бальной оценке 2 или 1 по любому из всех 19 показателей, делало не рациональным в дальнейшем выведение индекса и свидетельствовало о не удовлетворительном результате.

Выводы:

1. В структуре травматизма доля множественной и сочетанной травмы, характеризующаяся риском нарушения и длительностью консолидации, требованием ранней активизации пациента для общего и медицинского ухода за ним составляет 64,4%.

2.0пределены показания к оперативным методам лечения переломов с учетом возраста пациента, вида и характера травмы, типа перелома

3.Зависимость репаративного осгеогенеза при диафизарных переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей (на основании данных рентгенологического исследования, РИИ и УЗИ) при различных степенях металлофиксации достоверно не различается, а различные сроки консолидации переломов связаны, с возрастом пациента, характером и видом травмы. 4.0сложнения при различных видах остеосинтеза не связаны с самым методом фиксации (абсолютной или относительной), а причиной их служат нарушение техники остеосинтеза, нарушения пациентом режима реабилитации.

5.Предложен алгоритм выбора метода остеосинтеза в различных возрастных группах, в зависимости от вида вида повреждения и характера перелома.

6.В настоящее время в детской травматологии оптимальным метода фиксации следует считать шинирование с помощью различных видов закрытого интрамедуллярного остеосинтеза.

Практические рекомендации.

1. Выбор метода остеосинтеза осуществляется от возраста пациента и возможности использования консервативных методов.

2. У пациентов от 0 мес до 1 года жизни нет необходимости к выбору оперативных методов лечения. Исключениями лишь могу быть сопутствующие заболевания центральной нервной системы.

3. В тех случаях, когда возраст ребенка и его собственный вес оказывает прямое влияние на выбор скелетного вытяжения, как метода лечения и тип перелома , предпочтение следует отдавать к закрытому интрамедуллярному остеосинтезу с с использованием титановых эластичных стержней.

4. В возрасте пациентов от 12 до 15 лет при поперечных опорных переломах должен применяться закрытый интрамедуллярный металлоостеосинтез ригидными стрежнями без блокирования. При не опорных переломах с длиной и косой линией излома, так же переломах типа В необходимо применять закрытый интрамедуллярный остеосинтез ригидными стержнями с блокированием.

5. В старшем возрасте при переломах типа С во всех случаях должен применяться накостный остеосинтез металлическими пластнами.

6. При больших сроках давности травмы, когда необходима открытая репозиция отломков, в качестве выбора металлофиксации должен быть накостный остеосинтез металлическими пластинами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 .Немсадзе В.П., Выборное Д Ю„ Тарасов Н.И., Лященко O.A., Мелъцин И.И. «Металлостеосинтез при переломах бедренной кости у детей» .// Сборник материалов XI педиатров России . Москва 2007г. - С. 482-483.

2.Выборнов Д.Ю., Тарасов Н.И., Мелъцин И.И. «Отдаленные результаты внутрикостного и накостного остеосинтеза при диафизарных переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей» Материалы симпозиуима детских травматологов-ортопедов России с международным участием ». Санкт- Петербург 2008г. - С. 142-143.

3. Выборное Д.Ю., Петром М.А., Мелъцин И.И. «Оценка сгатико-динамической функции конечности и ранние восстанрвительно-реабшгаташонные меропритяия при переломах длинных костей нижних конечностей у детей / Вестник восстановительной медицины № 5-С,-

ЛР№ 063109от 04.02.1999г. Формат 60x84/16. Усл.-печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2336. Отпечатано с готового оригинал-макета

ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45, тел.: 94-24-81

В настоящее время в России ежегодно регистрируется свыше 600 ООО переломов костей у детей и подростков. При этом отмечается рост количества больных с тяжелой и множественной травмой, которая достигает 7-12% от всех случаев [55,99].

Травматизм у подростков значительно выше, чем в остальных возрастных группах. Из общего числа травм у детей подросткового возраста 90,4% приходится на опорно-двигательный аппарат и переломы костей нижних конечностей преобладают. Высокие показатели травматизма в настоящее время связаны как с неуклонным ростом ДТП, так и с ранним приходом детей в профессиональный и экстремальный виды спорта [103].

Принимая во внимание высокую репаративную активность костной ткани у детей, проявляющуюся в своевременной и надежной консолидации переломов с возможностью нивелирования остаточных смещений и деформаций в процессе роста ребенка, при лечении переломов в детском возрасте приоритет сохраняется за консервативными методами лечения. Однако, остается достаточно большая группа пациентов, у которых возможности консервативного лечения и классического метода закрытой репозиции с внешней гипсовой иммобилизацией ограничены и не приводят к удовлетворительным результатам лечения.

Современные подходы к оказанию медицинской помощи требуют выполнения надежной стабилизации костных отломков при переломах, с целью ранней социальной реабилитации ребенка, особенно в случаях множественной и сочетанной травмы, когда качественное восстановление функции поврежденных органов возможно только в случае адекватной мобильности пациента, что обеспечивается только при использовании различных видов металлоостеосинтеза. Современные методы остеосинтеза позволяют их применить при любом переломе, любой локализации.

Сегодня накоплен значительный опыт применения различных металлофиксаторов в травматологии детского возраста. Однако, выбор вида остеосинтеза как правило определяется не по характеру травмы и вида перелома, а на основании клинического или регионарного опыта травматологов в различных клиниках. Необходимость проанализировать результаты многолетней работы по использованию различных видов остеосинтеза и определения критериев применения остеосинтеза с учетом характера повреждения, вида травмы и индивидуальных особенностей ребенка определили необходимость этой работы. Дифференцированный подход к лечению каждого ребенка снижает число ошибок и осложнений, обеспечивает благоприятный исход травмы и возможность максимальной медико-социальной реабилитации травмированного ребенка.

Цель работы. Улучшение результатов лечения детей с диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей на основании дифференцированного остеосинтеза.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности травматизма длинных костей нижних конечностей в детском возрасте.

2. Определить показания к оперативным методам лечения переломов костей нижних конечностей с использованием различных видов металлофиксаторов.

3. Изучить особенности реларативного остеогснеза при диафизарных переломах длинных костей конечностей, в условиях различных методов остеосинтеза.

4. Оценить отдаленные результаты лечения детей с диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей при использовании различных методов лечения

5. Разработать и внедрить в практику дифференцированные показания к применению различных видов металлоостеосинтеза при переломах длинных костей нижних конечностей.

Научная новизна.

1. Разработан алгоритм выбора различных методов остеосинтеза при диафизарных переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей детей с учетом возраста пациента, вида травмы, типа перелома.

2. Проведена оценка динамики остеорепарации при диафизарных переломах длинных костей нижних конечностей у детей при различной степени стабильности фиксации. В ходе исследования установлено, что показатели остеорепарации диафизарных переломов при консервативных и оперативных методах лечения протекают с различной степенью активности, но в периоде физиологической консолидации имеют сходную рентгенологическую картину в сравнимые сроки.

3. С использованием ультразвукового исследования изучены фазы формирования костного регенерата при диафизарных переломах длинных костей, характеризована динамика остеорепарации переломов длинных костей нижних конечностей при различных методах лечения, дана характеристика формирования дистракционных регенератов в условиях программированной осевой микроподвижности.

4. На основе радиоизотопного исследования изучена динамика метаболических процессов в зоне формирующегося регенерата при различных методах лечения

Практическая значимость работы. Разработаны показания к оперативным методам лечения переломов длинных костей нижних конечностей у детей.

Определены дифференцированные критерии выбора метода остеосинтеза у детей с переломами длинных костей нижних конечностей в зависимости от вида перелома, характера травмы и прогнозирования нарушения консолидации.

Проведена сравнительная оценка возможностей различных видов металлоостеосинтеза при сходных типах повреждений у детей.

Использование предложенного алгоритма выбора лечения больных с учетом возраста и тяжести травмы, а также использование инструментальных методов позволили улучшить результаты лечения и снизить частоту осложнений как самой травмы, так оперативных методов лечения. Основные положения, выносимые на защиту.

1. При переломах длинных костей нижних конечностей доля множественной и сочетанной травмы, характеризующаяся риском нарушения и длительностью консолидации, требованием ранней активизации пациента для общего и медицинского ухода за ним составляет 64,4%.

2. Возраст пациентов является одним из основных факторов, определяющих показания к оперативным методам лечения, так как характеризуется прямым влиянием на количество множественной и сочетанной травмы, вид, тип и локализацию переломов, сроки консолидации.

3. Множественная и сочетанная травма требует оперативного лечения, так как характеризуется риском нарушения репаративного остеогенеза наряду с другими факторами: старший возраст пациентов, диафизарная локализация перелома, открытый характер перелома.

4. Применение различных методов металлоостеосинтеза с учетом типа и характера переломов обоснованы при сохранении недопустимых степеней смещения отломков, нестабильности переломов.

5. Остеорепарация диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей при консервативных и оперативных методах лечения различается степенью активности, но в периоде физиологической консолидации имеет сходную рентгенологическую картину

Внедрение в практическое здравоохранение.

Результаты исследования внедрены практику работы отделения травматологии и ортопедии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова, отделения травматологии ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, используются в учебно-методической работе кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии», VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», заседании секции детской хирургии Общества хирургов Москвы. Работа апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии, ПНИЛ детской хирургии и анестезиологии детского возраста, отдела реконструктивной и пластической детской хирургии академика РАМН Ю.Ф. Исакова, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ, сотрудников ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 52 таблицами 80 рисунками и 2 схемами. Список литературы включает 251 источников: 97 отечественных и 154 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Среди детей (64,4%), имеющих переломы длинных костей нижних конечностей составляют пациенты с множественной и сочетанной травмой и сопутствующими заболеваниями, требующими стабилизации костных отломков с использованием металлических фиксаторов.

2. Внутрикостный и накостный металлические импланты, используемые при остеосинтезе не различаются степенью влияния на процессы регенеративного остеогенеза, поэтому выбор вида остеосинтеза может определяться на основании оценки характеристики перелома, необходимой степени стабилизации костных отломков и возрастом ребенка.

3. Сохранение осевой микроподвижности при стабилизации переломов интрамедуллярными имплантами является фактором стимуляции остеогенеза в области перелома.

4. Оптимальным методом лечения при переломах длинных костей нижних конечностей, требующих оперативного вмешательства, является интрамедуллярный остеосинтез эластичными титановыми стержнями и блокированными штифтами.

5. Показаниями к использованию накостного остеосинтеза металлическими пластинами являются сложные оскольчатые диафизарные переломы ( С тип).

6. Отдаленные результаты лечения детей с использованием различных видов металлоостесинтеза определяются не видом остеосинтеза, а зависят только от исходных характеристик травмы (оскольчатый, открытый, сочетанный и т.д.)

7. Выполнение металлоостеосинтеза у детей до 3 лет выполняется только в случае необходимости неотложной транспортировки пациента и при выраженных неврологических синдромальных нарушениях (спастические гиперкинезы), что может приводить к вторичным смещениям костных отломков на фоне динамической репозиции (вытяжения).

Практические рекомендации.

1. При выполнении интрамедуллярного остеосинтеза для профилактики вторичных смещений у детей до 3 лет могут использоваться в качестве стабилизирующих элементов спицы Бека.

2. При поперечных опорных переломах длинных костей нижних конечностей целесообразно применять закрытый интрамедуллярный остеосинтез ригидными штифтами без блокирования. При неопорных переломах (с длинной и косой линией перелома) необходимо использовать стержни с блокированием.

3. При прогнозировании нарушений консолидации переломов и удлинения сроков иммобилизации целесообразно прибегать к методу функционально-стабильного остеосинтеза.

4. При выборе вида остеосинтеза приоритетным необходимо считать малоинвзивный метод интрамедуллярного шинирования поврежденной кости. Однако при отсутствии возможности интраоперационного визуального контроля положения отломков и импланта методом рентгеноскопии с помощью ЭОПа необходимо использовать только открытую репозицию и остеосинтез пластинами.

5. При больших сроках давности травмы и необходимости открытой репозиции отломков в качестве метода металлофиксации должен быть накостный остеосинтез металлическими пластинами для возможности обеспечения максимальной стабильности и ранней функциональной реабилитации поврежденной конечности.