Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Накостный остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости при изолированных повреждениях и политравме
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Накостный остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости при изолированных повреждениях и политравме
На правах рукописи
АПАГУНИ Артур Эдуардович
РПБ ОД
2 8ФЕ3 2002
НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ПРИ ИЗОЛИРОВАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ПОЛИТРАВМЕ
14.00.27 — хирургия
14.00.22 — травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Ставрополь — 2002
На правах рукописи
АПАГУНИ Артур Эдуардович
НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ПРИ ИЗОЛИРОВАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ПОЛИТРАВМЕ
14.00.27 - хирургия
14.00.22 - травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Ставрополь - 2002
Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
профессор | Бодулин В.В. |
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор Смирнов В.Е.
лауреат Государственной премии РФ, заслуженный деятель науки и техники РФ, доктор медицинских наук, профессор Барабаш А.П.
Ведущая организация: Государственное учреяедение науки
Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Вредена P.P.
Защита состоится "х? ^ " 2002 г. в -¿О на заседании
диссертационного совета K-205.098.01 в Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г.Ставрополь, ул. Мира, 310).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан 2002 г.
Ученый секретарь
диссертационнош совета K-208.G98.01 уп ^ кандидат медицинских наук, доцент Q "oJC-K
Перхурова В.Д.
О I/ г
>
У
б,
Актуальность исследования.
В последние десятилетия произошли серьезные изменения в структуре травматизма; наряду с повсеместно отмечаемым ростом травматических повреждений, произошли качественные изменения их характера. Частота тяжелых механических повреждений, трудность их лечения, высокая летальность и огромные экономические потери давно уже сделали их проблемой не только медицинской, но и общечеловеческой (Дерябин И.Н., Насонкин О.С., 1987).
Лечение больных с закрытыми изолированными диафизарными переломами плечевой кости и в сочетании с травмой других органов является важной проблемой современной травматологии, требующей своего решения. По данным ряда авторов, диафизарные переломы плеча среди других переломов скелета составляют от 4 до 18% (Бап-тенов И.Д., 1981; Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., 1995; Шевцов В.И., Швед
C.И., Сысенко Ю.М., 1995; Бодулин В.В., 1999; Brug Е., Westphal Т., 1994; Menck J. et all., 1997; Neudeck F. et all., 1994; Wright T.W., 1997; Gauliier O., 1999).
В последние годы появились работы, в которых хирургическое направление представлено приоритетным в лечении закрытых Тща-физарных переломов плечевой кости. Особое значение придается функциональному методу, стабильно-функциональному остеосинте-зу, как наиболее полноценно способствующему выздоровлению больного (Бодулин В.В., 1997; 1999; Heim D., 1992; Griffet J., 1999; Ring
D., Perey B.H., Jupiter J.B., 1999).
Несмотря на наметившуюся тенденцию использования методик функциональной направленности, ясно определившуюся в последние годы, стройной системы функционального лечения закрытых диа-физарных переломов плечевой кости не существует. Не разработан и единый методический подход, особенно при политравме. В частности, отсутствуют обоснованные рекомендации срока выполнения операции, нет дифференцированного подхода к выбору доступа к плечевой кости, в зависимости от уровня ее повреждения, и форме скрепителя, не определены сроки начала функции в суставах оперированной конечности.
Рентгенологическая картина репаративной регенерации также изучена недостаточно, применительно к стабильно-функционально-
му остеосинтезу, и ставит целый ряд нерешенных вопросов.
Все это указывает на актуальность дальнейшей разработки функционального метода применительно к лечению больных с закрытыми диафизарными переломами плечевой кости как при изолированной, так и множественной травме.
Цель исследования.
Разработать показания к функциональному накостному остеосинтезу закрытых диафизарных переломов плечевой кости в зависимости от тяжести повреждений, в том числе и при политравме.
Задачи исследования:
1. Определить, основываясь на данных литературы, современные тенденции в лечении закрытых диафизарных переломов плечевой кости.
2. Выяснить оптимальные сроки хирургических вмешательств у данной категории больных.
3. Усовершенствовать методику функционального остеосинтеза плечевой кости:
а) определить сроки оперативного вмешательства
б) обосновать хирургические доступы к плечевой кости с разным уровнем ее повреждения
в) выработать рациональные сроки разработки движений в суставах и нагрузки конечности после операции.
4. Изучить клинико-рентгенологическую динамику формирования костного регенерата при лечении изолированных переломов плечевой кости и политравме.
5. Провести анатомо-функциональный анализ ближайших и отдаленных исходов лечения больных с закрытыми диафизарными переломами плечевой кости.
Научная новизна исследования.
- Усовершенствована система оперативного лечения закрытых диафизарных переломов плечевой кости, включающая обоснованные сроки оперативных вмешательств, выбор доступа в зависимости от уровня повреждения и вида скрепителя отломков кости.
- Впервые приведены клинико-рентгенологические параллели между процессом заживления перелома плечевой кости и восстановлением функции поврежденной конечности в зависимости от тяжести травмы.
- С учетом клинико-рентгенологических критериев репаративной регенерации костной ткани обоснованы сроки ранней функции и нагрузки оперированной конечности.
- Подтвержден приоритет фактора жесткости фиксации перелома плечевой кости в достижении качества и сроков ее сращения.
- Установлено, что сроки восстановления периферического кровообращения в оперированной конечности (по данным капилляроскопии ногтевого валика) совпадают со временем достижения жесткой фиксации отломков и восстановлением функции смежных суставов.
Практическая значимость работы.
Обоснованы показания к применению накостного остеосинтеза у больных с закрытыми диафизарными переломами плечевой кости, в том числе и при политравме. Усовершенствована методика остеосинтеза у больных с закрытыми диафизарными переломами плечевой кости. Определены клинические и рентгенологические критерии сращения переломов плечевой кости в условиях функционального остеосинтеза.
Применение стабильно-функционального остеосинтеза у пациентов с закрытыми диафизарными переломами плечевой кости дает возможность существенно снизить количество осложнений. Разработанные доступы для накостного остеосинтеза плечевой кости позволяют уменьшить травматичность операции, сократить время оперативного вмешательства, облегчить установку конструкции.
Использование у больных накостного остеосинтеза значительно сокращает сроки их пребывания в стационаре и сроки нетрудоспособности.
Внедрение результатов исследования.
Усовершенствованные методики накостного остеосинтеза при лечении закрытых диафизарных переломов плечевой кости внедрены в работу ряда лечебных учреждений Ставропольского края: 1-го
ортопедо-травматологического отделения краевой клинической больницы, травматологического отделения Ессентукской городской больницы.
Результаты диссертационного исследования используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами V и VI курсов лечебного факультета, IV курса педиатрического, стоматологического факультетов и врачами-курсантами факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.
Разработанные новые способы, оптимизирующие технологию и технику остеосинтеза плечевой кости, отражены в двух удостоверениях на рационализаторские предложения (№1030 от 17.05.2000г., №1033 от 17.05.2000г.).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Дифференцированный выбор хирургического доступа к перелому плечевой кости для накостного остеосинтеза и времени его осуществления сокращают сроки реабилитации больных.
2. Динамика реактивности капилляров ногтевого ложа первого пальца кисти отражает степень тяжести повреждения и состояние периферического кровообращения в пораженной конечности.
3. Заживление переломов плечевой кости при изолированных повреждениях и политравме, по данным клинико-рентгенологичес-кого исследования, наступает в одни и те же сроки.
Публикации и апробация работы.
Материалы диссертационного исследования изложены в 5 печатных работах, из них две статьи депонированы в ГЦНМБ. Они доложены на заседаниях секции травматологов-ортопедов Ассоциации врачей хирургического профиля Ставропольского края (Ставрополь, 1999, 2000), на выездных научно-практических конференциях травматологов-ортопедов (Пятигорск, 2000; Невинномысск, 2001), на IX итоговой научной конференции молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2001), на совместном заседании кафедр травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, общей хирургии, хирургических болезней №1, оперативной хирургии и топографической анато-
мии, детской хирургии, хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2001).
Объем и структура работы.
Диссертация содержит 140 страниц машинописного текста, 22 таблицы, 22 рисунка, 18 клинических наблюдений, состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Библиографический указатель включает в себя 221 источник, в том числе 157 на русском и 64 на иностранных языках. Диссертационная работа выполнена на базе кафедры травматологии,ортопедии и военно-полевой хирургии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №25 "Травматология и ортопедия" и №31 "Хирургия". Номер государственной регистрации 01200007130.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследований.
Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ставропольской государственной медицинской академии на базе краевой клинической больницы г. Ставрополя. Под наблюдением в период с 1989 по 2000 год находилось на лечении 202 пациента с закрытыми диафизарными переломами плечевой кости. Число мужчин 115 (57%) превышало число женщин 87 (43%). Среди больных с закрытыми переломами диа-физа плечевой кости преобладали мужчины (Р=0,05). Более половины (54,4 ± 4,7%) мужчин и женщин, имевших травмы, были в возрасте от 15 до 39 лет. В эту группу входят подростки и лица с наиболее активной трудовой деятельностью. Значительная доля мужчин и женщин 158 (78,2%), получивших повреждения, имели социально-активный, трудоспособный возраст. Переломы плечевой кости получили 38,6 ± 3,4% пациентов в результате падения в домашних условиях.
Среди травм производственной отрасли и непроизводственных
второе место занимают повреждения, связанные с транспортом. На их долю, соответственно, приходилось 23,8±2,9% и 19,3 ± 2,7%.
Самая частая локализация переломов диафиза плечевой кости -средняя треть 108(53,5±3,5%) при Р<0,001. Локализация переломов в верхней и нижней трети плечевой кости встречается реже и соответственно составила 20,8±2,8% и 25,7±3%. Разность показателей несущественна (Р>0,05). По виду костных изломов первое место занимают косопоперечные 94 (46,5±3,5%). По характеру одного или нескольких крупных осколков диагностировалось 26,7±3,1% переломов, многооскольчатых - 4,0±1,4%. Разность показателей статистически достоверная (Р<0,001).В подавляющем большинстве - у 193 (95,5%) - переломы были со смещениями. Сравнительно чаще имели место переломы со смещением костных отломков по длине, ширине и под углом 98 (48,5±3,5%).
Накостный остеосинтез применялся у 93 больных (основная группа), у 109 больных (контрольная группа) проводилось консервативное лечение.
Консервативное лечение получали 109 (54%) больных. Им выполнялись закрытые ручные репозиции с последующей иммобилизацией гипсовой торако-брахиальной повязкой облегченного типа, гипсовые повязки по Колдуэлу, лечились методом скелетного вытяжения на отводящей шине ЦИТО.
В клинике основным видом оперативного лечения при закрытых диафизарных переломах плечевой кости является накостный остеосинтез металлической пластиной, его применяли у 93 (46%) больных. Во время оперативного вмешательства мы используем 2 доступа, в зависимости от локализации перелома. При переломах в верхней и средней трети доступ производится по передне-наружной поверхности сегмента. Разрез кожи проводится кпереди на 1,0 см от наружной двуглавой борозды. Далее делается разрез через толщу передней порции плечевой мышцы, предварительно двуглавая мышца плеча отодвигается кнутри. Выделяется поднадкостнично место перелома. При переломе в нижней трети, практически на границе с метафизом плечевой кости - доступ задний, срединный. Проводится разрез по задней поверхности плечевой кости, строго по средней линии от средней трети плеча до локтевого отростка локтевой кости.
Продольно рассекается сухожилие трехглавой мышцы, выделяются отломки.
Для выработки оптимальной тактики лечения мы объединили больных в три клинические группы. Критериями для такого деления явились характер полученного повреждения, тяжесть состояния травмированного, неврологические осложнения, полученные в результате перелома плечевой кости и соответствующая клиническая и рентгенологическая картина патологии.
I клиническая группа представлена 47 (50,5%) больными с изолированными закрытыми диафизарными переломами плечевой кости.
II клиническая группа состояла из 34 (36,6%) больных с закрытыми диафизарными переломами плечевой кости как скелетный компонент политравмы.
III клиническая группа представлена 12 (12,9%) больными с закрытыми переломами диафиза плечевой кости и повреждением лучевого нерва.
В I группе оперативное лечение выполнено через 3-7 дней с момента травмы. 85,1% больных оперированы в сроки от 3 до 5 дней, что указывает на наиболее благоприятное время выполнения операции.
Оперативное лечение во II группе производилось в сроки от 2 до 8 недель с момента получения травмы. Почти у половины больных — 16 (47,0±8,5%) — накостный остеосинтез выполнен в сроки от 15 до 20 дней.
В III группе операции выполнены через 3-5 дней после травмы.
Для диагностики и оценки степени тяжести повреждения были использованы: клинический метод исследования, лабораторный, рентгенологический, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электроэнцефалография и эхоэнцефалография, маг-ниторезонансная томография. О периферическом кровоснабжении судили по капилляроскопии ногтевого ложа первого пальца кисти.
При поступлении характерными были жалобы: боль в месте повреждения, отечность, ограничение активных движений верхней конечности.
При осмотре: отечность в области повреждения, боль и крепитация при пальпации, нарушение функции суставов травмированной конечности.
Лабораторное исследование включало: общий анализ крови, общий анализ мочи, показатели свертывающей системы крови, сахар крови, биохимическое исследование крови (определение общего белка, общего билирубина, креатинина, мочевины).
Больным всех трех клинических групп проводилось рентгенологическое исследование в одни и те же фиксированные сроки: при поступлении, после оперативного вмешательства, через один, два и четыре месяца после операции, через полгода и контрольное через год после лечения. Исследование проводилось на рентгеновском аппарате "Диагност-56" фирмы Philips (Германия).
Больным второй клинической группы проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства на аппарате ALOKA SSD-500 (Япония), электро- и эхоэн-цефалография головного мозга, магниторезонансная томография головного мозга и органов грудной и брюшной полостей на аппарате Gyroscan T5-NT фирмы Philips (Германия).
О периферическом кровоснабжении судили по капилляроскопии ногтевого валика первого пальца кисти. При обследовании капилляров изучалось: окраска капилляроскопического поля, форма капилляров, характер кровотока. Капилляроскопическое исследование проводилось после функционального накостного остеосинтеза плечевой кости на 14-й и 30-й день.
В процессе проведения клинического исследования и лечения больных с травмами плечевой кости применялись современные методы медицинской статистики. В частности, кроме абсолютных цифр, рассчитывались экстенсивные показатели, средние величины и их ошибки (пределы колебаний). При оценке достоверности разности показателей пользовались доверительным коэффициентом (t) по таблице Стьюдента. Вероятность безошибочного прогноза считалась достоверной при ta2, то есть составляет 95,0%. Математическая обработка полученных данных выполнялась на компьютере IBM Pentium II с использованием программы «Microsoft Excel 97».
Результаты исследований.
В ходе проведенной работы были определены оптимальные сроки оперативного вмешательства у всех больных основной группы.
При поступлении больных с изолированными закрытыми диа-физарными переломами плечевой кости (первая клиническая группа, 47 больных) в стационар в приемном покое в обязательном порядке они срочно осматриваются травматологом-ортопедом. В экстренном порядке производятся диагностические исследования. Клинический минимум их включает общий анализ крови и мочи, коагулограмму, биохимическое исследование крови. В плановом порядке проводится дообследование больных перед оперативным вмешательством. Выполняется электрокардиограмма, определяется группа крови и резус-принадлежность. Повреждения мягких тканей — мышц, фасций, сосудов, жировой клетчатки, — сопровождающие перелом плечевой кости, приводят к нарушению микроциркуляции и образованию гематомы, сдавливающей ткани и нарушающей их питание. Вследствие этого происходит формирование объемных асептических очагов девитализации, требующих консервативного ведения в первые двое суток после травмы. Поэтому хирургическое вмешательство на костях у больных с изолированными переломами диафиза плечевой кости (81,5%) мы производили через 3-5 дней с момента травмы.
У всех 34 больных II клинической группы для определения рациональных сроков хирургических вмешательств нами произведено исследование общего анализа крови, биохимических показателей, коагулограммы. Несмотря на переливание компонентов крови, у всех пострадавших развивалась анемия, которая находилась в прямой зависимости от степени шока, и, следовательно, от величины кровопотери. Лейкоцитоз нарастал до 10 суток с момента травмы. Средний его показатель составил 10,55-109/л. Количество лейкоцитов достигло нормальных величин не ранее 14 суток с момента травмы. Отмечалась гипопротеинемия, также коррегируемая к концу второй недели.
Проведенное исследование показало, что значительные депрессивные изменения в организме как местного, так и общего характера, компенсируются не раньше 14 дней с момента травмы, несмотря
на полноценную их коррекцию. Поэтому хирургические вмешательства на костях производились нами не ранее 2 недель после травмы. Операции в указанные сроки - существенная профилактическая мера гиподинамических, гипер- и гипокоагуляционных осложнений, жировой эмболии, раневой инфекции.
При поступлении в стационар больных с переломами плечевой кости и повреждением лучевого нерва (III клиническая группа, 12 больных) подготовка проводилась в объеме, как и при изолированном повреждении, только с обязательным осмотром нейрохирурга. Целью консультации являлось уточнение характера повреждения лучевого нерва. Сроки плановой операции колебались в пределах 3-5 дней с момента травмы.
При изучении состояния капиллярного кровообращения у больных с закрытыми переломами диафиза плечевой кости были обнаружены изменения, которые были установлены в двух направлениях.
1. Ограничение и замедление капиллярного кровотока. Подобного рода изменения капиллярного кровообращения наблюдались у больных I и III клинических групп.
2. Изменения капиллярного кровообращения типа застойной гиперемии. Эти изменения являются результатом нарушения тканевого обмена и развившейся гипоксии и были характерны для больных II клинической группы.
Часто наблюдалось изменение количества функционирующих капилляров, что указывает на ограничение кровотока в исследуемой области. Увеличение числа капилляров было отмечено как при застойных явлениях в конечности, так и при ограничении кровотока. В последнем случае увеличение числа капилляров может носить компенсаторный характер, так как приводит к увеличению общей поверхности соприкосновения капиллярного русла с тканью, что балансирует обмен, обеспечивающий метаболизм клетки.
Обнаруженные изменения капилляров при закрытых диафизар-ных переломах плечевой кости оказывались обратимыми. Так, после произведенных операций функционального накостного остеосинте-за плечевой кости наступала нормализация капиллярного кровообращения (таблица 1).
Таблица 1
Динамика восстановления капиллярного кровообращения у больных с переломами плечевой кости
Характер восстановления капиллярного кровообращения Сроки обследования после накостного остеосинтеза Р
14-е сутки 30-е сутки
В абсолютных цифрах В процентах В абсолютных цифрах В процентах
Первая клиническая группа
Частичное восстановление 38 80,8±5,7 — — —
Полное восстановление 9 19,2±5,7 47 100,0±9,7 <0,001
Вторая клиническая группа
Характер восстановления капиллярного кровообращения Сроки обследования после накостного остеосинтеза Р
14-е сутки 30-е сутки
В абсолютных цифрах В процентах В абсолютных цифрах В процентах
Частичное восстановление 27 79,4±6,9 — — —
Полное восстановление 7 20,6±6,9 34 100,0+10,5 <0,001
Третья клиническая группа
Характер восстановления капиллярного кровообращения Сроки обследования после накостного остеосинтеза р
14-е сутки 30-е сутки
В абсолютных цифрах В процентах В абсолютных цифрах В процентах
Частичное восстановление 10 83,3+7,5 — — —
Полное восстановление 2 16,7±7,5 12 100,0±11,4 <0,001
Полное восстановление капиллярного кровообращения у больных с закрытыми переломами диафиза плечевой кости всех трех клинических групп отмечается к 30-м суткам после функционального ос-теосинтеза (Р<0,001). Часто улучшение капиллярного кровообращения развивалось параллельно с исчезновением отечности, с уменьшением синюшной окраски кожных покровов, потеплением и ликвидацией трофических расстройств. В отдельных наблюдениях восстановление капиллярного кровообращения наблюдалось раньше, чем восстановление других вазомоторных и трофических функций.
После операции - шва лучевого нерва исследованы четверо больных; у всех отмечена полная нормализация капилляроскопической картины, что может указывать, в известной мере, на функциональный характер вазомоторных изменений при повреждении лучевого нерва.
Клинико-рентгенологические критерии репаративного процесса заживления костной раны.
В послеоперационном периоде швы снимали на 14-е сутки. С этого времени всем больным прекращалась иммобилизация лонгетой по Турнеру и начиналась активная разработка движений в смежных суставах. Только 12 больным (III клиническая группа) была продлена иммобилизация гипсовой лонгетной повязкой от кончиков пальцев кисти до средней трети предплечья сроком на 1,5 месяца в положении гиперэкстензии в лучезапястном суставе.
Осложнения имели место у 3 (3,2±1,8%) пациентов, которым выполнялся накостный функциональный остеосинтез. В двух наблюдениях они носили воспалительный характер - инфицирование гематомы в послеоперационной ране. После проводимых лечебных мероприятий рана зажила в одном наблюдении на 18-й день и во втором наблюдении на 21-й день после операции. В третьем наблюдении осложнение носило характер неврологического расстройства лучевого нерва. Возникло за счет атипичного расположения лучевого нерва. После медикаментозной коррекции, ко второму месяцу после операции, все расстройства, связанные с тракционным повреждением лучевого нерва, прошли. Данные осложнения не привели к серьезным последствиям и не оказали влияния на окончательный результат лечения.
В I клинической группе анализу подвергнуты 604 рентгенограммы, во II группе — 434 рентгенограммы и в III группе — 118 рентгенограмм. Выяснилось, что через один месяц рентгенологические признаки регенерации во всех трех группах проявились в сужении нечеткости щели между отломками, прорастании костного регенерата в зону перелома. Вновь образованный регенерат имел плотность губчатой кости. Благодаря наличию регенерата интерфрагментарная щель имела неравномерную ширину. Периостальное мозолеобразование отмечено при наличии осколков в районе перелома. Здесь при превалировании эндостального регенерата эксцентрично расположенные костные осколки охватывались и фиксировались к "материнскому ложу" периостальной костной мозолью толщиной от 4 до 9 мм. Таким образом, периостальная регенерация при накотном остеосинтезе связана не с подвижностью фрагментов, а с особенностью перелома (ос-кольчатые переломы). Ко второму месяцу с момента операции рентгенологическая щель между отломками характеризовалась размытостью и прерывистостью. Она определялась в одной из стандартных проекций, толщина ее не превышала 1 мм. Эндостальный и периос-тальный регенерат приближались по плотности к здоровой кости, что свидетельствовало о высокой степени минерализации и повышении прочности.
У 17 (36%) пациентов I клинической группы и у 9(26,5%) пациентов II группы, при безусловном преобладании эндостального и ин-термедиарного регенерата, отмечено гетеротопическое мозолеобразование. В этих случаях мозоль имела неправильные очертания, иногда с выступами в местах затеков крови между мышцами. Она имела вид мостика и формировалась преимущественно по задневнутрен-ней поверхности.
Особые условия в изучении регенерации сломанной кости были при оперативных вмешательствах по поводу "этажных повреждений" (12 операций). Здесь представилась уникальная возможность у одного больного (один макроорганизм) проследить, как влияет погружной и чрескостный остеосинтез на остеорепарацию, сходство или различие между ними, влияние характера линии излома, уровня перелома. Выяснилось, что репаративная регенерация при функциональном остеосинтезе (интрамедуллярный, накостный, чрескостный) идет
синхронно, проявляется в сращении по типу первичного заживления и не зависит от перечисленных факторов.
Во всех трех группах обнаружена идентичная качественная характеристика костной мозоли, не отмечено и связи восстановительных процессов в кости с возрастом больного, тяжестью местных и общих изменений при политравме. Несмотря на нарушения, связанные с иннервацией лучевого нерва, рентгенологическая картина была сходна с остальными исследованными больными.
Оценка анатомо-функциональьых исходов лечения, проведенная у всех больных по системе Любошица-Маттиса-Шварцберга с некоторыми дополнениями, показала очень высокие качества системы функционального лечения, ее роли в выздоровлении больных без гиподинамических последствий. Используя данную систему, изучены отдаленные результаты у всех 93 больных в сроки от 1 года до 11 лет с момента окончания лечения. Сведения о 12 бывших пациентах, по различным причинам не явившихся на контрольный медицинский осмотр, были получены от них с помощью анкетного опроса. Итоговые результаты исходов лечения больных приведены в таблицей.
У 90(96,8±1,8%) пациентов получены хорошие результаты, у 3(3,2±1,8%) - удовлетворительные (Р<0,001). Важно отметить, что консолидация переломов наступила у всех пострадавших, и только в 6 (6,4±2,5%) наблюдениях был выход на инвалидность, связанный с черепно-мозговой травмой и ее последствиями.
Таблица 2
Анатомо-функциональные исходы оперативного лечения закрытых диафизарных переломов плечевой кости
Клинические группы больных Оценка исходов лечения (в баллах) Показатели исходов лечения (по отношению к числу больных в группах) в абсолютных цифрах и % (Р±ш) Р (достоверность разницы)
Первая 3,5-4,0 47 (100%)
2,6-3,4 — —
2,0-2,5 —
Продолжение таблицы 2
Клинические группы больных Оценка исходов лечения (в баллах) Показатели исходов лечения (по отношению к числу больных в группах) в абсолютных цифрах и % (Р±ш) Р (достоверность разницы)
Вторая 3.5-4,0 2.6-3,4 2,0-2,5 32 (94,1+4,0%) 2 (5,9±4,0%) <0,001
Третья 3.5-4,0 2.6-3,4 2,0-2,5 11 (91,7±7,9%) 1 (8,3+7,9%) <0,001
В целом по всем группам 3.5-4,0 2.6-3,4 2,0-2,5 90 (96,8+1,8%) 3 (3,2±1,8%) <0,001
В контрольной группе (109 пациентов) проводилось консервативное лечение закрытых диафизарных переломов плечевой кости. Общий срок иммобилизации в данной группе составил 3-4 месяца с момента травмы. Полное сращение отломков наблюдалось у 95(87,2%) больных. Замедленная консолидация отмечена у 9(8,3%) пациентов. У 6(5,5%) пострадавших образовались пролежни мягких тканей поврежденного сегмента вследствие неправильно наложенной гипсовой повязки. В 5(4,6%) случаях наблюдался тромбоз вен травмированной конечности. Оценка анатомо-функциональных исходов консервативного лечения проведена также по системе Лю-бошица-Маттиса-Шварцберга. Итоговые результаты приведены в таблице 3.
У 76(69,8%) пациентов получены хорошие, у 19(17,4%) - удовлетворительные, у 14(12,8%) - неудовлетворительные результаты лечения.
Таблица 3
Анатомо-функциональные исходы консервативного лечения закрытых диафизарных переломов плечевой кости
Клиническая группа больных Оценка исходов лечения (в баллах) Показатели исходов лечения (по отношению к числу больных в группах) в абсолютных цифрах и %
Контрольная 3.5-4,0 2.6-3,4 2,0-2,5 76 (69,8%) 19 (17,4%) 14 (12,8%)
Лечение изолированных переломов плечевой кости и при политравме (повреждение органов брюшной полости, грудной полости, черепно-мозговая травма) у 202 пациентов проведено в двух сравнительно идентичных группах (консервативно и оперативно).
Оперативное лечение диафизарных переломов проведено в сроки 3-5 дней (изолированный перелом) и после 14 суток (политравма). Доступ к костной ране был дифференцирован (переднебоковой и задний). Разработку движений в суставах начинали после снятия гипсовой лонгетной повязки, в основном это начало третьей недели. К этому сроку у большинства пострадавших наблюдалось полное восстановление в сегменте конечности.
Высокий процент (96,8%) хороших исходов лечения мы связываем с разработанной системой реабилитации.
выводы
1. Накостный остеосннтез у больных с повреждениями плечевой кости является современным и наиболее целесообразным методом лечения как при политравме, так и при изолированных повреждениях .
2. Оптимальные сроки оперативных вмешательств при изолированных диафизарных переломах плеча, а также в сочетании их с повреждением лучевого нерва - 3-5 дней с момента травмы. У пациентов с диафизарными переломами плечевой кости как скелетным компонентом политравмы - 14-е сутки.
3. Анатомически обоснованные доступы к плечевой кости при ее разрушении в системе накостного остеосинтеза оптимизируют технологию лечения и реабилитацию больных. После 14-го дня начинается активная разработка движений в смежных суставах. Рациональный срок полной нагрузки поврежденной конечности - второй месяц после оперативного вмешательства.
4. В условиях накостного остеосинтеза плечевой кости сроки формирования костного регенерата, по данным визуальной оценки рентгенограмм, идентичны во всех клинических группах и не зависят от степени тяжести травмы.
5. Предложенная методика лечения повреждений плечевой кости разной степени тяжести позволяет полноценно вылечить травмированного пациента. Хорошие анатомо-функциональные исходы лечения получены у 96,8% больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Лечение закрытых диафизарных переломов плечевой кости со смещением должно быть оперативным.
2. Накостный остеосинтез компрессирующей пластиной рекомендуется при повреждениях плечевой кости разной степени тяжести травмы.
3. При использовании накостного остеосинтеза плечевой кости рекомендуются модифицированный переднелатеральный и задний доступы.
4. Оперативное лечение должно проводиться в первые 3 — 5 дней после травмы у больных с изолированными переломами плечевой кости, на 14-е сутки - у больных с политравмой.
5. Иммобилизация верхней конечности должна прекращаться на 14-е сутки после операции, у больных с повреждением лучевого нерва иммобилизация продляется лонгетной повязкой от головок пястных костей до средней трети предплечья до 1,5 месяца.
6. В процессе послеоперационного наблюдения у больных с повреждениями плечевой кости для оценки восстановления кровообращения рекомендуем использовать метод капилляроскопии.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Вопросы функционального остеосинтеза диафизарных переломов плеча // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии: Сборник научных работ- Ставрополь - 1999 - С. 18 — 21. (Соавторы А. К. Хералов, В. В. Бодулин, A.A. Воротников, С.А. Малахов).
2. Современные аспекты хирургического лечения закрытых диафизарных переломов плечевой кости // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии: Сборник научных работ.- Ставрополь- 1999 - С. 30 — 38. (Соавторы В.В. Бодулин, А.К. Хералов, Э.Л. Апагуни).
3. Предоперационная терапия при закрытых диафизарных переломах плечевой кости. Депонировано в ГЦНМБ за № Д-26628 от 17.11.2000 г.- 11с. (Соавторы В.В. Бодулин, А.К. Хералов).
4. К вопросу о доступах и технике функционального накостного остеосинтеза плечевой кости. Депонировано в ГЦНМБ за № Д-26629 от 17.11.2000 г.- 8с. (Соавторы В.В. Бодулин, А.К. Хералов).
5. Подготовка больных к накостному остеосинтезу с изолированными диафизарными переломами плеча // Тез. докл. IX итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь. -2001.-C.il.
АПАГУНИ Артур Эдуардович
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.
Сдано в набор 11.01.2002 г. Подписано в печать 9.01.2002 г. Формат 60х84'/|6. Бумага офсетная № 1. Усл. печ. л. 1,40. Заказ 41. Тираж 100 экз. Государственное предприятие издэтельско-полиграфическая фирма «Ставрополье». 355000, г. Ставрополь, ул. Спартака, 8.
Оглавление диссертации Апагуни, Артур Эдуардович :: 2002 :: Ставрополь
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. Обзор литературы.
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.
П.1. Клинико-статистическая характеристика собственных наблюдений.
П.2. Методика накостного остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости.
П.2.1. Организационные вопросы. Обследование. Предоперационная терапия. Сроки выполнения оперативных вмешательств.
11.2.2. Выбор и обоснование скрепителя для остеосинтеза плечевой кости. Обезболивание. Последовательность выполнения оперативных вмешательств.
11.2.3. Доступы и техника накостного остеосинтеза плечевой кости.
11.2.4. Послеоперационное ведение больных.
II.3. Методы исследования.
ГЛАВА III. Клинико-рентгенологическая динамика заживления закрытых диафизарных переломов плечевой кости.
III.1. Клинико-рентгенологическая динамика репаративного процесса у больных первой клинической группы.
111.2. Восстановительные процессы после накостного остеосинтеза переломов плечевой кости при политравме.
111.3. Восстановительные процессы после накостного остеосинтеза переломов плечевой кости при повреждении лучевого нерва во время травмы.
ГЛАВА IV. Капилляроскопия у больных с закрытыми диафизарными переломами плечевой кости.
ГЛАВА V. Анатомо-функциональные исходы лечения закрытых диафизарных переломов плечевой кости.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Апагуни, Артур Эдуардович, автореферат
Лечение больных с закрытыми изолированными диафизарными переломами плечевой кости и в сочетании с травмой других органов является важной проблемой современной травматологии, требующей своего решения. Частота тяжелых механических повреждений, трудность их лечения, высокая летальность и огромные экономические потери давно уже сделали их проблемой не только медицинской, но и общечеловеческой (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987). По данным ряда авторов (Баптенов И.Д., 1981; Анкин Л.Н., Анкин H.JL, 1995; Шевцов В.И., Швед С.И., Сысенко Ю.М., 1995; Бодулин В.В. и др., 1999; Brug Е., Westphal Т., 1994; Neudeck F. et all, 1994; Menck J. et all, 1997; Wright T.W., 1997; Gaullier O., 1999) диафизарные переломы плечевой кости среди других диафизарных переломов скелета составляют от 4 до 18 %.
В последние годы появились работы, в которых хирургическое направление представлено приоритетным в лечении закрытых диафизарных переломов плечевой кости.
Особое значение придается функциональному методу, стабильно-функциональному остеосинтезу, как наиболее полноценному способствующему выздоровлению больного (Бодулин В.В., Хералов А.К., Воротников A.A., 1997, 1999; Heim D. 1992; Griffet J. 1999; Ring D., Perey B.H., Jupiter J.B. 1999).
Несмотря на наметившуюся тенденцию использования методик функциональной направленности, ясно определившуюся в последние годы, система функционального лечения закрытых диафизарных переломов плечевой кости освещена недостаточно. Не разработан и единый методический подход, особенно при политравме.
К тому же теория и практика стабильно-функционального остеосинтеза диафизарных переломов ставит ряд нерешенных вопросов. Четких ответов на них нет и до сих пор.
Первый из них - сроки хирургического лечения переломов, в том числе при политравме. Здесь диапазон мнений весьма широк: от одномоментного остеосинтеза всех переломов в день травмы, до весьма взвешенного, осторожного и консервативного подхода.
Второй - какому способу скрепления кости отдать предпочтение? В современной ситуации интрамедуллярный, накостный и чрескостный остеосинтезы пропагандируются отдельными авторами и школами, как единственно оправданные и возможные. Предложены и новые фиксаторы, зачастую без учета биомеханических особенностей костей и сегмента.
Третий - когда можно нагружать оперированную конечность? И на этот вопрос ответы очень разноречивы.
Нуждается в дополнительном изучении и уточнении рентгенологическая картина заживления перелома в условиях жесткого функционального остеосинтеза.
Цель исследования: разработать показания к функциональному накостному остеосинтезу закрытых диафизарных переломов плечевой кости в зависимости от тяжести повреждений, в том числе и при политравме. Задачи исследования:
1. Определить, основываясь на данных литературы, современные тенденции в лечении закрытых диафизарных переломов плечевой кости.
2. Выяснить оптимальные сроки хирургических вмешательств у данной категории больных.
3. Усовершенствовать методику функционального остеосинтеза плечевой кости: а) определить сроки оперативного вмешательства б) обосновать хирургические доступы к плечевой кости с разным уровнем ее повреждения в) выработать рациональные сроки разработки движений в суставах и нагрузки конечности после операции.
4. Изучить клинико-рентгенологическую динамику формирования костного регенерата при лечении изолированных переломов плечевой кости и политравме. т
5. Провести анатомо-функциональный анализ ближайших и отдаленных исходов лечения больных с закрытыми диафизарными переломами плечевой кости.
Научная новизна исследования.
- Усовершенствована система оперативного лечения закрытых диафизарных переломов плечевой кости, включающая обоснованные сроки оперативных вмешательств, выбор доступа в зависимости от уровня повреждения и вида скрепителя отломков кости.
- Впервые приведены клинико-рентгенологические параллели между процессом заживления перелома плечевой кости и восстановлением функции поврежденной конечности в зависимости от тяжести травмы.
- С учетом клинико-рентгенологических критериев репаративной регенерации костной ткани обоснованы сроки ранней функции и нагрузки оперированной конечности.
- Подтвержден приоритет фактора стабильной фиксации перелома плечевой кости в достижении качества и сроков ее сращения.
- Установлено, что сроки восстановления периферического кровообращения в оперированной конечности (по данным капилляроскопии ногтевого валика) совпадают с восстановлением функции смежных суставов.
Научно-практическая значимость работы.
- Обоснованы показания к применению накостного остеосинтеза у больных с закрытыми диафизарными переломами плечевой кости, в том числе и при политравме.
- Усовершенствована методика остеосинтеза у больных с закрытыми диафизарными переломами плечевой кости.
- Определены клинические и рентгенологические критерии сращения переломов плечевой кости в условиях функционального остеосинтеза.
- Применение стабильно-функционального остеосинтеза у пациентов с закрытыми диафизарными переломами плечевой кости дает возможность существенно снизить количество осложнений.
- Разработанные доступы для накостного остеосинтеза плечевой кости позволяют уменьшить травматичность операции, сократить время оперативного вмешательства, облегчить установку конструкции.
- Использование у больных накостного остеосинтеза значительно сокращает сроки их пребывания в стационаре и сроки нетрудоспособности.
Внедрение в практику. Усовершенствованные методики накостного остеосинтеза при лечении закрытых диафизарных переломов плечевой кости внедрены в работу ряда лечебных учреждений Ставропольского края: I и П-го ортопедо-травматологических отделений краевой клинической больницы, травматологического отделения Ессентукской городской больницы.
Результаты диссертационного исследования используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятий со студентами V и VI курсов лечебного факультета, IV курса педиатрического и стоматологического факультетов и врачами-курсантами факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии. Разработанные новые способы, оптимизирующие технологию и технику остеосинтеза плечевой кости, отражены в двух удостоверениях на рационализаторские предложения (№1030 от 17.05.2000г., №1033 от 17.05.2000г.) и внедрены в указанных выше лечебных учреждениях.
На защиту выносятся следующие положения: 1. Дифференцированный выбор хирургического доступа к перелому плечевой кости для накостного остеосинтеза и времени его осуществления сокращают сроки реабилитации больных.
2. Динамика реактивности капилляров ногтевого ложа первого пальца кисти отражают степень тяжести повреждения и состояние периферического кровообращения в пораженной конечности.
3. Заживление переломов плечевой кости при изолированных повреждениях и политравме, по данным клинико-рентгенологического исследования, наступает в одни и те же сроки.
Заключение диссертационного исследования на тему "Накостный остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости при изолированных повреждениях и политравме"
ВЫВОДЫ
1. Накостный остеосннтез у больных с повреждениями плечевой кости -является современным и наиболее целесообразным методом лечения как при политравме, так и при изолированных повреждениях .
2. Оптимальные сроки оперативных вмешательств при изолированных диафизарных переломах плеча - 3-5 дней с момента травмы. У пациентов с диафизарными переломами плечевой кости, как скелетным компонентом политравмы - 14 сутки.
3. Обоснованные доступы к плечевой кости при ее разрушении в системе накостного остеосинтеза оптимизируют технологию лечения и реабилитацию больных. После 14 дня начинается активная разработка движений в смежных суставах. Рациональный срок полной нагрузки поврежденной конечности - второй месяц после оперативного вмешательства.
4. Состояние периферического кровотока в пораженной конечности зависит от тяжести повреждения. Полное восстановление капиллярного кровообращения происходит к 30 суткам после накостного остеосинтеза плечевой кости.
5. В условиях накостного остеосинтеза плечевой кости сроки формирования костного регенерата, по данным визуальной оценки рентгенограмм, идентичны во всех клинических группах и не зависят от степени тяжести травмы.
6. Предложенная методика лечения повреждений плечевой кости разной степени тяжести позволяет полноценно вылечить травмированного пациента. Хорошие анатомо - функциональные исходы лечения получены у 96,8% больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Лечение закрытых диафизарных переломов плечевой кости со смещением должно быть оперативным.
2. Накостный остеосинтез компрессирующей пластиной рекомендуется при повреждениях плечевой кости разной степени тяжести травмы.
3. При использовании накостного остеосинтеза плечевой кости рекомендуются модифицированный передне-латеральный и задний доступы.
4. Оперативное лечение должно проводиться в первые 3-5 дней после травмы у больных с изолированными переломами плечевой кости, на 14 сутки - у больных с политравмой.
5. Иммобилизация верхней конечности должна прекращаться на 14 сутки после операции, у больных с повреждением лучевого нерва иммобилизация продляется лонгетной повязкой от головок пястных костей до средней трети предплечья до 1,5 месяцев.
6. В процессе послеоперационного наблюдения у больных с повреждениями плечевой кости, для оценки восстановления кровообращения, рекомендуется использовать метод капилляроскопии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Апагуни, Артур Эдуардович
1. Абдулаев Б. Д. Теоретическое обоснование устойчивого интрамедуллярного остеосинтеза при переломах бедренной кости// Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. - №6. - С. 14-17.
2. Алтунин В. Ф. Множественные и сочетанные повреждения опорно-двигательного аппарата. // Тез. докл. IV Всероссийск. съезда травматологов-ортопедов (Куйбышев, 5-7сентября 1984). Куйбышев, 1984. - С. 253-255.
3. Андрейцев А. Н. Некоторые вопросы организации медицинской помощи при множественной и сочетанной травме // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991.- № 7.- С. 41-44.
4. Анкин Л. Н. Некоторые проблемы остеосинтеза // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - X» 4. - С. 72-75.
5. Анкин Л. Н., Полищук Н. К., Анкин Н. Л. Остеосинтез у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - №6. - С. 5-7.
6. Анкин Л. Н., Анкин Н. Л. Пластины с минимальным контактом для биологического стабильно-функционального остеосинтеза // Травматология и ортопедия России. 1995. - №5. - С. 14-16.
7. Анкин Л. Н., Анкин Н. Л. Практика остеосинтеза и эндопротезирования. -Киев., 1994.-301 с.
8. Апагуни А. Э. Подготовка больных к накостному остеосинтезу с изолированными диафизарными переломами плеча // Тез. докл. IX итоговой научной конференци молодых ученых и студентов. Ставрополь. - 2001. -С.11-12.
9. Ю.Аскалонов А. А., Устьянцев В. И., Яркова А. Г., Бондаренко А. В. Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии. -Рига, 1985. -Т.1.-С. 123-125.
10. П.Афаунов А. А., Афаунов А. И. Внеочаговый остеосинтез анкерно-спицевым аппаратом при лечении несросшихся переломов и ложных суставов плечевой кости // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. И. Приорова. -1999.-№4.-С. 9-13.
11. Ахундов A.A., Зейналов Ф.А., Мамедов A.A. Лечебная тактика при множественных и сочетанных переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. - № 9. -С. 9-11.
12. Барабаш А. П., Соломин JI. Н. Комбинированный напряженный остеосинтез. Благовещенск, 1992. - 71 с.
13. Барабаш А.П., Гордиенко В.П., Барабаш Ю.А. Постагрессивные системные реакции организма при переломах длинных костей. Иркутск, 2000. - 139 с.
14. Барабаш Ю.А. Оптимизация и стимуляция процессов остеорепарации при хирургическом лечении переломов длинных костей и их последствий: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 2001. - 48 с.
15. Барамия Н. Н., Задниченко М. А., Кукуруз Я. С. Остеосинтез при сочетанной и множественной травме. // Тез. докл. V Всероссийск. съезда травматологов-ортопедов ( Одесса, 22-24 сентября, 1988), М.,1988,4.1, С. 63-64.
16. Баптенов И. Д. Лечение больных с диафизарными переломами плеча и предплечья при множественной и сочетанной травме: Автореф. дис. канд. мед. наук. М.,1981. - 23 с.
17. Беляков А. А. Металлический остеосинтез при свежих закрытых переломах диафизов трубчатых костей //Вестник хирургии. 1983. - Т. 131. - №11. - С. 95-99.
18. Бердыев Т., Розыкулов С. Лечение свежих и несросшихся переломов функциональными гипсовыми повязками // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988. - №5. - С. 54-55.
19. Бердыев Т. лечение несросшихся переломов и ложных суставов диафиза бедренной кости функциональной гипсовой повязкой // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - № 9. - С. 42-43.
20. Бецишор В. К. Множественные переломы костей конечностей и их последствия. Кишинев, 1985. - 115с.
21. Бецишор В. К. Особенности лечения больных с двусегментными смежными переломами бедренной кости и костей голени // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - №1. - С. 11-15.
22. Богданович У. Я., Закиров Ю. А. Накостный компрессионный остеосинтез при лечени переломов длинных трубчатых костей // Ортопедия, травматология и протезирование. -1984. №6. - С. 64-68.
23. Бодулин В. В., Воротников А. А. Хералов А. К. Переломы длинных трубчатых костей верхних конечностей. Тактика лечения: Материалы конгресса хирургических обществ Ставропольского края. Ставрополь. -1997.-С. 97-98.
24. Буачидзе В. В., Оноприенко Г. А. Опыт использования имплантатов АО-Польди для накостного остеосинтеза // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. - №7. - С. 9-11.
25. Буланов Г. А., Овсянников В. Я. Оперативная хирургия повреждений нервных стволов конечностей. Н. Новгород, 1993. - 57 с.
26. Волошин И. Ю. Комбинированный остеосинтез переломов длинных трубчатых костей с применением имплантантов из никелида титана // Сб. науч. тр. и ЭУИ работ. Чита, 1996. - С. 54-56.
27. Виноградова Т. П., Лаврищева Г. И. Регенерация и пересадка кости. М.; 1974.- 246 с.
28. Гальцева И. В., Гикавый В. И., Жижин В. Н. Травматический шок: оценка тяжести, прогнозирование исходов. Кишинев, 1996 - 98с.
29. Городнеченко А. И., Фурдюк В. В., Загородский Н. В. и др. Остеосинтез переломов плечевой кости оригинальными моделями стержневых аппаратов // Мед. консультация. 1995. - №4. - С. 23-25.
30. Городниченко А. И. с соавт. Лечение переломов плечевой кости оригинальными моделями стержневых аппаратов // Материалы ППленума Ассоциации травматологов-ортопедов России. Ростов-на-Дону. - 1996. - с. 335 - 337.
31. Городниченко А. И. Чрескостный остеосинтез переломов длинных костей стержневыми и спице-стержневыми аппаратами оригинальной конструкции: Автореф. дисс., М., 2000. 47 с.
32. Гринев М. В. Травматический шок (клиника, диагностика и лечение тяжелых механических повреждений применительно к данным прогноза) -Л., 1985,- 59 с.
33. Губарь Л. Н. Травматический шок. Л., 1980. - 140 с.
34. Демьянов В. М. Пластинка для остеосинтеза отломков длинных трубчатых костей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1967. - №11. - С. 102-104.
35. Дерябин И. И. Травматическая болезнь // Вестн. хирургии. 1983. - №10. -С. 75-79.
36. Дерябин И. И., Насонкин О. С. Травматическая болезнь. Под редакцией. JL: Медицина. 1987. - 302 с.
37. Дубров Я. Г. По поводу статьи JI. Н. Лнкина: «Некоторые проблемы остеосинтеза» // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - №10.- С. 64-65.
38. Дюсупов Л. 3. Опыт лечения переломов лодыжек функциональной гипсовой повязкой // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. - №6. - С. 20-23.
39. Евсеева С. А. Теоретико-эксперементальное обоснование жесткости опоры для натяжения осевых компрессирующих спиц при комбинированном натяжном остеосинтезе // Бюл. Сиб. отд. Рос. АМН. 1996. - №4. - С. 18-20.
40. Иванов В. И. , Корчикова Д. Г. О классификации множественных повреждений опорно-двигательного аппарата// Ортопедия, травматология и протезирование. 1978. - №8. - С. 46 - 52.
41. Илизаров Г. J1. Новый принцип остеосинтеза с применением перекрещивающихся спиц и колец.: Сб. тр. Курганского обл. науч. о-ва. -Курган, 1954.-С. 151-153.
42. Илизаров Г. А. Некоторые вопросы теории и практики компрессионного и дистракционного остеосинтеза. // Материалы Всесоюз. симпозиума по вопросам компрессии и дистракции в клинике травмотологии и ортопедии. -Курган, 1970.-С.5-23.
43. Илизаров Г. А. Основные принципы черескостного компрессионного и дистракционного остеосинтеза // Ортопедия, травматология и протезирование. 1971. - №11. - С. 7-15.
44. Илизаров Г. А. Черескостный остеосинтез апаратом автора при острой травме. // Тез. докл. III Всесоюз. съезда травматологов ортопедов. - М., 1975.-С. 191-194.
45. Илизаров Г. А. Клинические и теоретические аспекты компрессионного и дистракционного остеосинтеза. // Тез. докл. Всесоюз. науч.-практ. конф. (2223 июня 1976 г). Курган, 1976. - С.7-11.
46. Илизаров Г. А. Клинические и теоретические аспекты компрессионного и дистракционного остеосинтеза. // Тр. Всесоюз. науч.-практ. конф. М., 1977. - С. 14-24.
47. Илизаров Г. А., Швед С. И., Шигарев В. М. и др. Чрескостный остеосинтез при лечении множественных и сочетанных повреждений // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983.- №1 . - С. 1-4.
48. Илизаров Г. А., Попова Л. А., Шевцов В. И. Метод черескостного остеосинтеза новый этап в развитии отечественной травматологии и ортопедии // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1986. - №1. - С. 1-5.
49. Имамалиев А. С., Лирцман В. М., Виленский Е. В. Первичное протезирование при лечении закрытых диафизарных преломов плечевой кости // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - №4.- С. 4849.
50. Калинкин О. Г. Гемодинамические и метаболические нарушения в раннем периоде травматической болезни // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - №6. - С. 19-24.
51. Каплан А. В., Лирцман В. М., Пожариский В.Ф. и др. Лечение множественных и сочетанных травм опорно-двигательного аппарата // Ортопедия, травматология и протезирование. 1977. - №9. - С. 1-6.
52. Каплан А. В., Пожариский В. Ф. К вопросу о классификации и принципов лечения политравмы. // Воен.-мед. журнал. 1981. - №4. - С. 30-33.
53. Каплан А. В. Пожариский В. Ф. Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата при политравме: достижения и нерешенные вопросы. // Тез. докл. V Всесоюз. съезда травматологов-ортопедов (Одесса, 22-24 сентября, 1988г). М., 1988. ч. I. - С. 98-99.
54. Каплан М. Б. Характеристика повреждений при падении с высоты // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - №2. - С. 21-25.
55. Капустин Р. Ф. Остеосинтез при сочетанных и множественных повреждениях // VI съезд травматологов-ортопедов республики Беларусь: Материалы съезда. Витебск, 1996. - С. 120-122.
56. Киреев С. И. Лечение больных с диафизарными переломами плечевой кости методом чрескостного остеосинтеза с использованием спиральных спиц: Автореф. дис. канд. мед. наук, Самара, 1999г. 24 с.
57. Ключевский В. В., Суханов Г. А. Унификация методов диагностики и лечения больных с сочетанными повреждениями конечностей. // Тез. докл. IV Всероссийского съезда травматологов-ортопедов (Куйбышев, 5-7 сентября 1984г), Куйбышев, 1984.-С.301-303.
58. Ключевский В. В. Остеосинтез и другие методы лечения переломов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - №7. - С. 75-76.
59. Ключевский В. В., Красиков В. Ю., Даниляк В. и др. Лечение повреждений голеностопного сустава отсроченной функциональной гипсовой повязкой // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. -№8. - С. 39-41.
60. Ключевский В. В. Хирургия повреждений. Ярославль, - 1999. - 644с.
61. Коинсова В. А. Остеосинтез устройствами с термомеханической памятью при диафизарных переломах длинных трубчатых костей: Автореф. дис. док. мед. наук, СПб., 1994. 43 -с.
62. Колесников Ю. П., Масленников О. И. Тактика при лечении сочетанной травмы черепа и опорно-двигательного аппарата. // Сочетанная травма конечностей.- Л, 1981. С.74-77.
63. Коляденко М. В., Беляков А. А. Накостный стабильный функциональный остеосинтез длинных костей конечностей // Тез. докл. II Конф. Молодых ученых Мордовского гос. ун-та. Самара., 1997. - С. 56-59.
64. Корж А. А., Белоус А. М., Панков Е. Я. Репаративная регенераци кости. -М.-1972.-229 с.
65. Корж А. А. Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Тез. докл. Республ. Науч. Конф Харьков, 1982.-195 с.
66. Корж А. А., Попсуйшапка А. К. Теоретическое обоснование ранней нагрузки и клинический опыт лечения переломов голени функциональными повязками // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - №4. - С. 17-23.
67. Корж А. А., Попсуйшапка А. К., Маковоз Е. 3. Функциональное лечение диафизарных переломов // Ортопедия, травматология и протезирование. -1987.-№8.-С. 1-8.
68. Корж А. А. Некоторые замечания о принципах лечения переломов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. -№1. - С. 1-3.
69. Корнилов Н. В., Карпцов В. И., Абелева Г. М. Состояние и перспективы развития остеосинтеза в РСФСР // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. -№12. - С. 1 -6.
70. Краснов А. Ф., Аршин В. М., Цейтлин М. Д. Травматология. М., 1984. -354 с.
71. Краснов А. Ф., Мирошниченко В. Ф., Котельников Г. П. Травматология: Учебник. М., 1995.- 455 с.
72. Круминь К. А. Политравма в структуре смертности детей и профилактика. Политравма // Сб. науч. статей. Рига,1982. - С.50-53.
73. Кузьменко В. В., Сальников Д. И., Гиршин С. Г. и др. Летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - №9. -С.50-53.
74. Кузьменко В. В. Современные способы остеосинтеза и перспективы их внедрения в практику // Ортопедия, травматология и протезирование. -1987.-№11.-С. 47-49.
75. Кузьменко В. В. Современная концепция погружного остеосинтеза // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. - №10. - С. 25-28.
76. Лаврищева Г. И., Оноприенко Г. А. О первичном сращении костей при диафизарных переломах в различных условиях внутрикостной циркуляции // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - №9. - С. 1-5.
77. Лебедев А. А. К вопросу о стабильном остеосинтезе // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - №8. - С.65-66.
78. Левицкий В. Б. Диагностика и комплексное лечение переломов плечевой кости, осложненных повреждением лучевого нерва // Врачеб. дело. 1993. -№2/3.-С. 138-141.
79. Лисицын Ю. П. Социальная гигиена и организация здравоохранения: Пробл. лекции. М., 1992. - 511с.
80. Макаров М. С. Комплексное лечение кифозов туберкулезного происхождения. М., 1972. 127 с.
81. Мателенок Е. М. Стабильный остеосинтез при диафизарных переломах // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - №11. - С. 54-58.
82. Медиников И. М. Выбор метода лечения переломов плечевой кости в свете некоторых осложнений // Сб. науч. тр. Смоленск., 1999. - С. 172-179.
83. Никитенко И. К., Павловичев С. А., Захаров В. В. Хирургическая тактика при переломах конечностей, сочетанной с черепно-мозговой травмой // Сочетанная травма конечностей. Л., 1981. С. 70-72.
84. Никитин Г. Д., Грязнухин Э. Г. Множественные переломы и сочетанные повреждения.- Л., 1983. 278с.
85. Нурулла-Ходжаев Т. Ф. О кататравмах // Здравоохр. Таджикистана 1980. -№1. -С.49-51.
86. Оборин Н. А. Забытое первенство // Ортопедия, травматология и протезирование. 1962. - №7. - С. 78-81.
87. Охотский В. П., Гаврилова В. С. Лечение диафизарных переломов плечевой кости функциональной иммобилизирующей повязкой // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - №4. - С. 47-48.
88. Охотский В. П., Каулен В. Д. Лечение переломов костей голени гипсовой повязкой // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - №12. - С. 34-37.
89. Охотский В. П., Титов С. В. Функциональный метод лечения свежих переломов лодыжек // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987.- №5.-С. 29-32.
90. Охотский В. П. , Меркулов И. М. Функциональное лечение плюсневых костей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. - №9. - С. 3335.
91. Пожариский В. П., Ключевский В.В. Структурная статистика механических травм // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989.- №8. С. 52-55.
92. Попсуйшапка А. К., Павленко С. И. Функциональное лечение диафизарных переломов плеча с помощью протеза из поливика // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. - №6. - С. 24-29.
93. Попсуйшапка А. К. Функциональное лечение диафизарных переломов бедренной кости // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. -№9. - С. 74-77.
94. Попсуйшапка А. К., Воронцов П. М., Литвиненко В. А. и др. Функциональное лечение переломов верхней конечности // VI съезд травматологов-ортопедов республики Беларусь: Материалы съезда. -Витебск, 1996. С. 225-226.
95. Пятаев А. В. Внеочаговый чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез // Изолированные и сочетанные травмы: Сб. науч. тр. Пермь, 1990.-С. 17-18.
96. Ревенко Т. А., Лыба Р. М. Операции при травмах опорно-двигательного аппарата // Ортопедия, травматология и протезирование. 1977. -№5. - С. 67-72.
97. Рынденко В. Г., Попсуйшапка А. К.Лечение замедленно срастающихся переломов и не срастающихся переломов костей голени функциональными повязками // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - №8. -С. 43-46.
98. Рынденко В. Г., Бэц Г. В.,Горидова Л. Д. Применение стержневых компрессионно-дистракционных аппаратов (СКИД) при множественных переломах и сочетанных повреждениях // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. - №10. - С. 29-32.
99. Самотокин Б. А., Соломин А. Н. Осложнения при лечении травм нервов конечностей. Л., 1987. - 92с.
100. Селезнев С. А., Худайбергенов Г. С. Травматическая болезнь /актуальные вопросы, проблемы/. Ашхабад: Ылым, 1984. - 121 с.
101. Селезнев С. А., Цибин Ю. Н., Гальцева И. В. и др. Теоретические и прикладные аспекты проблемы прогнозирования течения травматического шока в клинике // Патологическая физиология. 1987. - №2. - С. 3-10.
102. Сергеев С. В., Хоагутов П. Н., Монсин А. Т. и др. Тактика лечения многоснегментарных переломов верхних и нижних конечностей // Рос. мед. журнал. 1992. - №4. - С. 54-58.
103. Сиваш К. М. Новая техника при остеосинтезе.- М., 1979 47 с.
104. Соколов В. А., Клопов Л. Г. Клинико-статистическая классификация сочетанных и множественных травм с элементами прогнозирования Ч Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. - №7. - С. 54-57.
105. Сувалян А. Г., Ильницкая Т. И. Сравнительная оценка репаративной регенерации при открытом и закрытом интрамедуллярном остеосинтезе // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - №1. - С. 51-52.
106. Терновой К. С., Шумада И. В. Диспансеризация травматолого-ортопедических больных // Сб. Ортопедия, травматология и протезирование, Киев., 1980. вып. II - С. 1-6.
107. Ткаченко С. С. О тенденциях дальнейшего развития проблемы остеосинтеза // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - №1. -С. 62-63.
108. Ткаченко С. С. Травматическая болезнь (К итогам дискуссии) // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - №1. - С. 62-63.
109. Ткаченко С. С., Хомутов В. П., Гудзь Ю. В. перспективы развития накостного остеосинтеза в травматологии и ортопедии // тез. докл. V Всероссийского съезда травматологов-ортопедов (Ленинград, 2-4 октября 1990г). Яраславль,1990, ЧI. С. 302-303.
110. Ткаченко С. С. Внутренний остеосинтез костей верхней конечности // Остеосинтез: Руководство для врачей п\ред. С. С. Ткаченко. Л., 1987. - С. 62-77.
111. Трубников В. Ф., Истомин Г. П. Ошибки в диагностике и лечении тяжелых автотранспортных травм // Ортопедия, травматология и протезирование. 1974. - №9. - С. 1-7.
112. Трубников В. Ф. Лечение закрытых диафизарных переломов трубчатых костей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1980. - №5. - С. 59.
113. Трубников В. Ф., Попов И. Ф., Лихачев В. А. и др. Лечение переломов длинных трубчатых костей у пострадавших с множественными исочетанными повреждениями // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983. - №4. - С. 28-33.
114. Трубников В. Ф., Попов И. Ф., Лихачев В. А. и др. Совершенствование методов лечения закрытых диафизарных переломов костей голени // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. - №3. - С. 40-44.
115. Трубников В. Ф., Попов И. Ф., Лихачев А. В. и др. Дискуссионные вопросы лечения повреждений опорно-двигательного аппарата при множественной и сочетанной травме // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. - №5. - С.62-65.
116. Трубников В. Ф., Попов И. Ф., Хименко М. Ф. и др. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации у пострадавших с множественной и сочетанной травмой // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. - №9. - С. 5-8.
117. Трубников В. Ф.,Попов И. Ф., Лихачев В. А. Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата, сочетаниях с травмами живота // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. - №2. - С. 1-7.
118. Трубников В. Ф., Попов И. Ф. Исходы лечения пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с множественной и сочетанной травмой, доставляемых случайным транспортом // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - №9. - С. 12-16.
119. Тумян С. Д. К итогам дискуссии об оценки исходов лечения переломов длинных трубчатых костей // Ортопедия, травматология и протезирование. -1983.-№6.-С. 63-65.
120. Турбаев О. Н., Гелиев Б. X., Акшулаков С. П. и др. К травматической и судебно-медицинской диагностике повреждений, возникающих при падении с высоты // Хирургическая патология. Актюбинск., 1977. - С. 171-173.
121. Универсальная классификация переломов // Фонд Мориса Е. Мюллера при сотрудничестве Центра Документации AO/ASIF. 1996. Буклет №1. -27с. Буклет №2, - 31с.
122. Устьянцев В. И., Бондаренко а. В. К вопросу о нестабильном остеосинтезе // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988. - №12. -С. 35-37.
123. Фадеев Д. И. Стабильный металлоостеосинтез при переломах длинных костей и черепно-мозговой травме // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - №6. - С. 8-13.
124. Фадеев Д. И. Ранний металлоостеосинтез открытых и закрытых множественных и сочетанных переломов длинных трубчатых костей: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Смоленск, 1992. - 41 с.
125. Фаршатов H. М., Евдокимов А. Е., Махов Е. Р. Об ограничении показаний к оперативному лечению переломов при множественных повреждениях опорно-двигательного аппарата // Актуальные вопросы лечения переломов длинных трубчатых костей. JL, 1975. - 70 с.
126. Фаршатов M. Н., Апанасенко Б. Г., Евдцокимов А. Е. Политравмы у военнослужащих // Воен.-мед. журнал.- 1980. №3. - С. 26-30.
127. Фурдюк В. В., Городниченко А. И., Лохтиков С. М. Лечение переломов плечевой кости оригинальными моделями стержневых аппаратов // Материалы II Пленума Ассоциации травматологов и ортопедов России -Ростов-на-Дону. 1996. - С. 355-356.
128. Хералов А. К., Бодулин В. В., Воротников А. А. и др. Вопросы функционального остеосинтеза диафизарных переломов плеча // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии: сб науч. тр. Ставрополь. -1999.-С. 18-21.
129. Хералов А. К., Бодулин В. В., Апагуни Э. Л. Современные аспекты хирургического лечения закрытых диафизарных переломов плечевой кости // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии: сб. науч. тр.-Ставрополь., 1999. С. 30-38.
130. Цодыкс В. М. К вопросу о классификации политравм // Ортопедия, травматология и протезирование. 1980. - №5. - С. 71-72.
131. Цыбуляк Г. И. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений: Руководство для врачей. СПб., 1995. - 576 с.
132. Черкес-заде Д. И. Комбинированный способ фиксации при лечении диафизарных переломов плечевой кости // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - №8. - С. 43-45.
133. Шапиро К. И. Задачи медицинских работников в борьбе с травматизмом // Медицинские аспекты дорожно-транспортного и производственного травматизма. 1982. - №1. - С. 3-7.
134. Шапошников Ю. Г., Назаренко Г. Н. Миронов Н. П. Концепция травматической болезни на современном этапе // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. - №9. - С. 65-70.
135. Шапошников Ю. Г., Миронов Г. М., Попов А. М. О терминологии и классификации механической травмы // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. - №1. - С. 57-60.
136. Шевцов в. И., Свешников А. А., Носова Л. И. и др. Возмещение диафизарных дефектов плечевой кости удлинением одного или обоих отломков по Илизарову // Травматология и ортопедия. 1995. - №5. - С. 6364.
137. Шевцов В. И., Швед С. И., Сысенко Ю. М. Лечение больных с переломами плечевой кости и их последствиями методом чрескостного остеосинтеза. Курган, 1995. - 223 с.
138. Шищук В. Д., Рынденко В. Г., Бэц Г. В. Клинические особенности применения стержневых аппаратов наружной фиксации при диафизарных переломах костей плеча // Ортопедия, травматология и протезирование. -1991.- №6. -С. 16-19.
139. Щугаров Н. А., Арапов Н. А. Клиническая и экспериментальная оценка некоторых методов остеосинтеза трубчатых костей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1980. - №5. - С. 9-13.
140. Allgower М. Osteosynthese und primare kuochenheilung // Arch. Klin. Chir-1964.-№38.-P.81.
141. Allgower M., Spigel Ph. G. Internal fixation of fractures // Clin. Orthop-1979-Vol. 138.-P.26-29.
142. Bain G. I., Sandow M. J., Howie D. W. Treatment of humeral shaft fractures with the Seidel intramedullary nail // Aust. N. Z. J. Surg. -1997.-Vol.66-P.156-158.
143. Baumgaertel F., Buhl M., Rahu B. A. Fracture healing in biological plate osteosynthesis // Injury-1998.-Vol.3.-P.3-6.
144. Blum J., Rommens P.M., Janzing H., Langendorff H. S. Retrograde nailing of humerus shaft fractures with the unreamed humerus nail // Unfallchirurg.-1998-Vol. 101 -P.342-352.
145. Boilean P., Caligaris-Cordero B. Prognostic factors during rehabilitation after shoulder prosthesis for fracture // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot.-1999- Vol. 85.-P. 106-116.
146. Borgna F., Albanese L., Pedroni-Menconi F. Contributo clinico statistico sulle fratture diafisarie d'omero // Minerva ortoped.-1985.-№7/8.-P.501-508.
147. Brug E., Westphal Т., SchEafers G. Differential treatment of diaphyseal humerus fractures // Unfallchirurg.-1994.-Vol.97.-P.633-638.
148. Brug E., Winckler S., Klein W. Distal diaphyseal fracture of the humerus 11 Unfallchirurg.-1994.-Vol.97.-P.74-77.
149. CafFiniere J.Y., Kassab G., Ouali A. O. Traitement des fractures de la diaphyse humerale de l'adulte par embrochage centra medullaire (ECMA) // Rev. Chir. Orthop. Repar. Appar. Moteur.-1988.-№8-P.371-377.
150. De la Caffini ere J.Y., Benzimra R. Intramedullary pinning for humeral diaphysis fractures//Rev. Chir. Orthop. Repar. Appar. Mot.-1999.-Vol.85-P.125-135.
151. Dufour O. Humeral fractures treated with a ready-made fracture brace // Rev. Chir. Orthop.-1989.-Vol.75.-P.292-300.
152. Farrigton G.D. The epidemiology of fractures // J. Trauma.-1987.-Vol. 17-P.655-661.
153. Foster R.J., Dixon G.L., Bach A.W. Internal fixation of fractures and nonunion of the humeral shaft // J. Bone Jt Surg.-1985.-№6.-P.857-864.
154. Gantier E., Ganz R. The biological plate osteosynthesy // Zentralbe Chir-1994.-Vol.119.-P.564-572.
155. Gaullier O., Reba Ei L., Dunaud J.L. Treatment of fresh humeral diaphysis fractures by Seidel intramedullary locked nailing // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot.-l 999.-Vol.85.-P.349-361.
156. Giancecchi F., Costa P., Pignedoli P., Cadossi R. Ritardi di consolidazione nelle fratture diafisarie dell'arto superiore. Risultati della stimolazione con campi elettromagnetici pulsati // Minerva ortoped.-1988.-№10.-P.785-789.
157. Gerwin M., Hotchkiss R.N., Weiland A.J. Alternative operative exposures of the posterior aspect of the humeral diaphysis with referance to the radial nerve // Bone Joint Surg. Ain-1996.-Vol.78 -P. 1690-1695.
158. Griffet J., Chevallier A., Accocsi E., El Hayek T., Odin G., Pebeyre B. Osteosynthesis of diaphyseal fracture by Ossatite experimental study in rat // Biomaterials.-1999.-Vol.20.-P.511-515.
159. Hanriss J. Complications of an incorrectly treated diaphyseal fracture of the humerus and corrective surgery leading to healing // Magy Traumatol. Orthop. Helyreallito.-l 990.-Vol.33 -P.230-233.
160. Healy W.L., White G.M., Mick Ch.A. Nonunion of the humeral shaft // Clin. Orthopaed.-l 987.-№219.-P.206-213.
161. Hee H.T., Low B.Y., See H.F. Surgical results of open reduction and plating of humeral shaft fractures // Ann Acad. Med. Singapore.-1998.-Vol.27.-P.772-775.
162. Hegelmaier C., von Aprath B. Plate osteosynthesis of the diaphyseal yumerus shaft // Aktuelle Traumatol.-1993.-Vol.23.-P.36-42.
163. Heim D., Herkert F., Hess P., Regazzoni P. Can humerus shaft fractures be treated with osteosynthesis? // Helv. Chir. Acta.-1992.-Vol.58.-P.673-678.
164. Henkert K., Pozolt HJ., Wollenberg Zur Versorgung multipler Fracturen und Kombinationsverletzungen des Extremitäten // Beitr. Orthop. Traumatol-1972-№194.-S.68-80.
165. Jupiter J.B., von Deck M. Ununited humeral diaphyses // Shoulder Elbow Surg.-1998.-Vol.7.-P .-644-653.
166. Kessler S.B., Nast-Kolb D., Brunner U., WischhEofer E. Intramedullary nailing of the humerus as an alternative to conservative therapy and to plate osteosynthesis // Orthopade.-1996.-Vol.25.-P.216-222.
167. Kuner E.H., Schefer D.J. Epidemiology and treatment of fractures in old age // Orthopade.-l 994.-Vol.23 -P.21-31.
168. Küntscher G. Die Marknagelung von Knochenbrüchen // Arch, für Klin. Chirurgie. Berlin, 1940.-S.443-455.
169. Küntscher G. 15 jähre Marknagel // Surg., Gynec. and Obstets.-1956.-S.73-74.
170. Küntscher G. Der Heilungsvorgang bei der Pseudartross // Zbet. Chir.-l 959-jNo2.-S.49-59.
171. Küntscher G. Marknagelung.-Bier, Braun, Kümme Chirurgische operationslehre // Achte auflage. Leipzig, 1975.-S.67-110.
172. Lerario G., Pollavini S., Zuccoli E. Osteosintesi endomidollatore a cielo coperto nelle fratture della diafisi omerate // Minerva ortoped.-1988.-№10-S.797-800.
173. Menck J., DEobler A., DEobler J.R. Vascularization of the humerus // Langenbecks Arch. Chir.-1997.-Vol.382.-P.123-127.
174. Müller M.E., Allgöwer • 1., Schneider R., Willenegger H. Manual of internal fixation-Springer. Verlag.-l991 -750s.
175. Nast-Kolb D., Schweiberer L. Wandel und Fortschitt in der Frakturenbehandlung des Oberarmschaftes // Orthopäde.-1989.-Bd.l8- №3-S.208-219.
176. Naver L., Aalberg J.R. Humeral shaft fractures treated with a ready-made fracture brace // Arch. Orthop. Traum. Surg.-1986.-№l.-P.20-22.
177. Neudeck F., Obertacke U., Wozasek G., Thurnher M., Schlag G., Schmit-Neuerburg K.P. Pathophysiologic consequences of various osteosynthesis procedures in polytrauma patients // Aktuelle Traumatol.-1994.-Vol.24.-P.l 14120.
178. Niculescu G. Politraumatismele membrelor in conditii de catastrofe-Bucuresti, 1982 108 p.
179. Olerund S., Allgöwer M. Treatment of polytrauma // Wed. Surg-1983-Vol.7.-P.143-148.
180. Palmer R.H. Biological osteosynthesis // Vet. Clin. North. Am. Small Anim. Pract.-1999.-Vol.29.-P.l 171-1185.
181. Panella M., Fracchiolla M., Mari F. Inchiodamento endomedollare multiplo a cielo coperto nelle fratture diafisarie d'omero//MinervaOrtoped.-1985.-№12-P.913-918.
182. Pfister U., Rahu B.A., Perren S.M., Weller S. Vaskulatät und Knochenumbau nach Marknagelung langer Röhrenknochen // Akt. Traumatol-1979 №4.-S.191-195.
183. Pukljak D. External fixasion-minimal osteosynthesis: indications, role and place in war surgery // Trauma.-1997.-Vol.43.-P.275-282.
184. Raschke M., Khodadadyan C., Maitino P.D., Hoffmann R. Nonunion of the humerus following intramedullary nailing treated by Ilizarov hybrid fixation // Orthop. Trauma.-1998.-Vol.l2.-P.138-141.
185. Rehn J., K. Miiller The treated of nonunion pseudarthroses with the fixateiur externe. Pseudarthroses and their treatment. 8 int. Symposium Stuttgart, 1979-P.58-61.
186. Remiger A.R., Miclau T., Lindsey R.W., Blatter G. Segmental avascularity of the humeral diaphysis after reamed intramedullary nailing// Orthop. Trauma-1997-Vol. 11 -P.308-311.
187. Restelli B., Graziano M. La nostra espereinza sul trattamento a cielo chiuso delle fratture diafisarie di omero e di avambraccio secondo la tecnica di Rush // Minerva Ortoped.-1988.-№10.-P.803-806.
188. Richter D., Laun R.A.,Ekkernkamp A., Ostermann P.A. Minimaly invasive therapeutic concepts in fracture surgery // Arztl. Fortbild Qualitatssich-1999-Vol.93.-P.245-251.
189. Riemeer B.L., Butterfield S.L. Seidel intramedullary nailing of humeral diaphyseal fractures: a preliminary report // Opthopedics.-1991.-Vol.14.-P.239-246.
190. Ring D., Perey B.H., Jupiter J.B. The functional outcome of operative treatment of ununited fractures of the humeral diaphysis in older patient // Bone Joint Surg. Am.-l999.-Vol.81 -P. 177-181.
191. Rommens P.M., Blum J., Runkel M. Retrograde nailing of humeral shaft fractures // Clin. Orthop.-1998.-Vol.350.-P.26-39.
192. Rommens P.M., Broos P.L., Delooz H.H. Preclinical and clinical care of extremity lesions inpolytraumatized patients // Acta. Chir. Belg.-1990.-Vol.90-P.32-38.
193. Rotini R., Bianco T., Bettini N., Cervellati C., Mignani G. The Anchor nail in osteosynthesis of fractures of the humerus // Chir. Organi. Mov.-1993.-Vol.78-P.31-37.
194. Sarmiento A. Functional Bracing of fractures of the shaft of the humerus // J. Bone Jt Surg.-1977.-Vol.59.-A/5.-P.596-601.
195. Sarmiento A., Latta L. Closed Functional Treatment of Fractures. Springer Verlag.-Heidelberg.-l 981.-50 p.
196. Schelman W.D., Gontzen H. Grundlagen der intramedullaren fracturs tabilisurung. Verrigelungsnagelung. Symposium 3 febr. 1978 in Wien. Wien-1979.-P.7-11.
197. Schenk R.K. Cytodinamics and histodinamics of primary bone repair. In: Fracture Healing. Lane J.M. (Ed) Churchill.-New York: Livingstone, 1987.-P.8-13.
198. Sharma V.K., Jain A.K., Gupta R.K., Tyagi A.K., Sethi P.K. Non-operative treatment of fractures of the humeral shaft: a compararive study // Indian Med. Assoc.-l 991.-Vol.89-P. 157-160.
199. Tigani D., Sabetta E., Speccleia L., Boriani S. A comparison between delayed and immediate intramedullary nailing in the treatment of comminuted and open fractures (grade I) of the tibia // Ital. J. Orthop. Traumat.-1989.-Vol. 15,№1-P.25-31.
200. Vander Griend R., Tomasin J. Open reduction and internal fixation of humeral shaft fractures // J.Bone Jt. Surg.-1986.-№3.-P.430-433.
201. Verdoia C., Corradi A., Benvenuti R. Osteosintesi endomidolare dell'omero // Minerva ortoped.-1989.-Vol.40, №6.-P.323-326.
202. Vukov V., Bumbasirevic M. Drahtosteosynthese bei Fracturen im Schulterbereich // Beitz. Orthop. Traumatol.-1986.-№10.-S.494-500.
203. Wright T.W. Treatment of humeral diaphyseal nonunions in patients with severely compromised bone // South Orthop. Assoc.-1997.-Vol.6.-P.l-7.