Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Ранние и отдаленные результаты лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных с помощью вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером

На правах рукописи

Потешкина

Оксана Васильевна

РАННИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ПОМОЩЬЮ ВЕНТРИКУЛОСУБГАЛЕАЛЬНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ РЕЗЕРВУАР-КАТЕТЕРОМ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 Г;^:-: 2-33

Санкт-Петербург

2008

003458152

Работа выполнена на кафедре детской невропатологии и нейрохирургии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Анна Петровна Скоромец доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Иова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Валентина Ивановна Гузева доктор медицинских наук, профессор Александр Витальевич Амелин

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова

2009 года в

часов на

Защита состоится

заседании диссертационного совета Д 208.090.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова».

Автореферат разослан "¿.^ " " \ V " 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Михаил Дмитриевич Дидур

Актуальность темы

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) являются одной из основных причин летальности среди новорожденных и тяжелой инвалидизации у детей в дальнейшем (Барашнев Ю.И., 2000; Шабалов Н.П., 2005; de Vries L. S., 1998; Volpe J.J., 2001; Wilson-Costello D. et al., 2005; Paul D.A. et al., 2006; de Kleine M.J. et al., 2007).

У недоношенных новорожденных ВЖК встречается в 60-90% случаев. Причем, чем меньше срок гестации и масса тела при рождении, тем чаще и тяжелее ВЖК (Шабалов Н.П., 2002; Levene M. et al., 1985; Levy M.L. et al., 1997; Mancini M.C. et al., 1999; Tortorolo G. et al., 1999; Volpe J.J., 2001).

В последнее время проблема ВЖК у новорожденных приобретает особое значение для России в связи с принятием законодательных актов о необходимости выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела (от 500 г) (Приказ N 443 Минздрава Российской Федерации от 25.08.2008 г.).

Наиболее распространенными методами лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний являются повторные вентрикулярлые и люмбальные пункции. Они оказываются эффективными у 20-80% детей (Петраки B.JL, Симерницкий Б.П. с соавт., 2007; Mantovani J.F. et al., 1980; Anwar M. et al., 1986; Miner M.E., 1986; Cloherty J.P., Stark A.R., 1998; Muller W. et al„ 1998; Tortorolo G. et al., 1999; Fulmer B.B., et al., 2000; Volpe J.J., 2001; Whitelaw A, 2001).

С целью улучшения результатов лечения тяжелых форм ВЖК у новорожденных применяются более сложные технологии: наружное вентрикулярное дренирование (Зиненко Д.Ю., Абрамова H.A., 2001; Weninger M. et al., 1992; Benzel E. C. et al., 1993; Berger A. et al., 2000; Leung G.K., 2007); имплантация подкожных резервуаров (Leonhardt A., Steiner H.H., 1989; Hudgins R. J. et al., 1998); вентрикулосубгалеальное дренирование катетером (Sklar F. et al., 1992; Savitz M. H., 1997; Fulmer B.B. et al., 2000; Tubbs R.S. et al., 2003; Willis B.K. et al., 2005); интравентрикулярное введение фибринолитических препаратов

(Семенков О.Г., 2004; Whitelaw A. et al., 1996; Hansen A. R. et al., 1998; Hudgins R. J. et al., 1998; Andrews C.O. et al., 2001; Fountas K. N., 2005).

Оценка эффективности этих методов показала, что, несмотря на значительное усложнение технологии лечения, его результаты часто остаются неудовлетворительными (35-75%) (Зиненко Д.Ю. с соавт., 2001; Weninger М. et al., 1992; Benzel Е. С. et al., 1993; Whitelaw A. et al., 1996; Hudgins R. J. et al., 1998; Fulmer B.B. et al, 2000; Tubbs R.S. et al„ 2003; Willis K. et al., 2005).

Поэтому актуальным остается поиск новых методов лечения тяжелых форм ВЖК у новорожденных. Одним из таких методов является вентрикулосубгалеальное дренирование (ВСД) резервуар-катетером (Иова А.С., Гармашов Ю.А., 1999). Оценка ранних результатов лечения тяжелых форм ВЖК у новорожденных с помощью ВСД резервуар-катетером показала возможность снижения летальности в этой группе детей с 55% до 34 % (Панкратова И.В., 2004).

Однако для объективной оценки перспектив этой технологии необходимо увеличить количество наблюдений и изучить не только ранние, но и отдаленные результаты лечения.

Цель исследования

Изучить ранние и отдаленные результаты лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных с помощью вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером. Задачи исследования

1. Определить оптимальный диагностический алгоритм для оценки ранних и отдаленных результатов лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных.

2. Оценить ранние результаты лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных при использовании вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером.

3. Изучить отдаленные результаты лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных с применением вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером.

4. Уточнить значение вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером в комплексном лечении тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных.

Научная новизна исследования

Определен оптимальный диагностический алгоритм при тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных. Уточнены ранние результаты вентрикулосубгалеального дренирования с использованием резервуар-катетера. Впервые изучены отдаленные результаты вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером при тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных. Впервые определено значение вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером в комплексном лечении тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных. Модифицирована шкала оценки исходов внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных.

Практическая значимость

Предложенна одновременная клинико-интраскопическая оценка состояния новорожденных с тяжелыми формами ВЖК, позволящая наиболее эффективно проводить скрининг-диагностику и мониторинг структурных внутричерепных изменений. Показана возможность проведения клинико-интраскопического мониторинга структурных внутричерепных изменений, не извлекая новорожденного из кувеза. Предложенная модифицированная балльная шкала оценки исходов внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных позволяет стандартизировать оценку результатов лечения. Исследовано влияние вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером на течение ВЖК и их последствия. Изучены ранние и отдаленные результаты вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером. Показана эффективность лечения тяжелых форм ВЖК у новорожденных с использованием

ВСД резервуар-катетером. Полученные в работе данные указывают на необходимость проведения сплошного раннего неонатального нейроскрининга, как метода доклинической диагностики ВЖК и предупреждения трансформации легких форм ВЖК у новорожденных в тяжелые. Личное участие автора

Автором выполнена теоретическая и практическая часть исследования. Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Проведен анализ результатов исследования и на их основании сделаны выводы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для выбора индивидуальной лечебной тактики при тяжелых формах ВЖК у новорожденных, а также оценки ранних и отдаленных результатов лечения, наиболее эффективным является одновременный клинико-интраскопический скрининг и мониторинг состояния ребенка и структурных внутричерепных изменений.

2. Использование вентрикулосубгапеального дренирования резервуар-катетером позволяет в раннем периоде снизить летальность в наиболее тяжелой группе новорожденных с ВЖК.

3. Снижение летальности в группе новорожденных с наиболее тяжелыми формами ВЖК не сопровождается ухудшением отдаленных результатов. Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Центра патологии новорожденных детской городской больницы № 1 и детской городской больницы № 17 Санкт-Петербурга, а также используются для проведения лекционных и практических занятий на кафедре детской неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них три статьи напечатаны в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2006,2007), на II междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина-здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2007). Результаты исследования доложены на заседаниях проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2008), на заседании общества детских неврологов (Санкт-Петербург, 2008).

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 160 страницах текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 18 рисунками. Указатель литературы содержит 192 источника, из них 80 отечественных и 112 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика наблюдений

Исследование проводилось в Центре патологии новорожденных Детской городской больницы № 1 и в отделении патологии новорожденных Детской городской больницы № 17 Санкт-Петербурга в период с 1999 по 2007 гг. Всего было обследовано 164 младенца с ВЖК 3 и 4 степени (по классификации L. Papile), осложненных синдромом окклюзионной гидроцефалии (СОГ). Возраст обследуемых детей был от первых часов жизни до 9 лет (в среднем 4 года). Среди пациентов преобладали мальчики, их было 106 (64,6%), а девочек - 58 (35,4%). Гестационный возраст младенцев составлял от 25 до 40 недель (29,1±0,25) и вес при рождении от 680 до 3900 г (1399,7±45,89). Недоношенными были 158 детей (96,3%), а доношенными 6 (4,7%). Из всех исследованных нами пациентов выжило 102 ребенка (62,2%), летальный исход наступил у 62 (37,8%). Все дети

были разделены на 2 группы в зависимости от методов лечения тяжелых форм ВЖК. Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимыми по возрасту, весу и тяжести ВЖК.

Первая (основная) группа включала в себя 100 новорожденных с ВЖК 3-4 степени, осложненных окклюзией ликворных путей. В лечении этих новорожденных использовалось вентрикулосубглеальное дренирование резервуар-катетером с отведением содержимого желудочков головного мозга в хирургически сформированную на голове новорожденного в теменной области полость между надкостницей и апоневрозом (субгалеальный «карман»). Вентрикулярный конец дренажной системы помещался в передний рог бокового желудочка, а резервуар и дистальный конец - в «карман». ЦСЖ по дренажной системе поступала в субгалеальный «карман» и там частично всасывалась окружающими мягкими тканями головы, а при необходимости - удалялась с помощью повторных пункций «кармана». Целью формирования этой группы была оценка ранних и отдаленных результатов вентрикулосубглеального дренирования резервуар-катетером в лечении тяжелых форм ВЖК у новорожденных. Из 100 новорожденных 70 детей выжило (70%) и у 30 (30%) наступил летальный исход, в основном обусловленный сопутствующей соматической и/или хирургической внечерепной патологией.

Во вторую (контрольную) группу вошли 64 новорожденных с ВЖК 3-4 степени, получавших традиционную терапию (диуретики, ЛП, ВП, наружный дренаж). Целью формирования этой группы была оценка ранних и отдаленных результатов при традиционных методах лечения тяжелых форм ВЖК у новорожденных. Летальный исход в этой группе наступил у 32 детей (50%).

Критериями включения пациентов в исследуемые группы являлись:

1. Возраст к моменту вьивления кровоизлияния - первые 28 дней жизни ребенка.

2. Наличие свертков крови, заполняющих (частично или полностью) желудочки головного мозга (ВЖК 3 степени) или распространяющихся в паренхиму головного мозга (ВЖК 4 степени).

3. Прогрессирующее расширение желудочков головного мозга, связанное с блокадой путей ликворооттока внутрижелудочковым свертком крови и\или с блокадой на уровне базальных цистерн (наличие синдрома окклюзионной гидроцефалии - СОГ).

4. Тяжелое и ухудшающееся клиническое состояние новорожденного (8 и менее баллов по неонатальной ШКГ).

Критерии исключения из исследуемой группы:

1. Наличие врожденной гидроцефалии по данным внутриутробной ультрасонографии.

2. Расширение конвекситальных субарахноидальных пространств (синдром гипорезорбции).

3. Незначительное или не прогрессирующее расширение боковых желудочков головного мозга.

4. Нетяжелое и стабильное клиническое состояние (более 8 баллов по неонатальной ШКГ).

Диагностический комплекс включал оценку данных акушерско-гинекологического анамнеза матери, особенностей интранатального и постнатального периодов, клинико-неврологического статуса,

нейросонографического исследования. Для общей оценки состояния младенцев применялась модифицированная шкала комы Глазго (неонатальная ШКГ). Оценивались три критерия: открывание глаз, эмоциональный ответ на раздражитель, двигательная реакция на боль. Максимальная оценка составляла 15 баллов. В дальнейшем по мере улучшения состояния новорожденных, неврологический осмотр осуществлялся по адаптированной схеме, в основу которой были положены традиционные методики обследования новорожденных (Журба Л.Т., Мастюкова Е. М.,1981; Пальчик А.Б., 1995,1997; Гузева В.И., 1998; Скоромец А.П., 2001; Барашнев Ю.И., 2001; Volpe J.J., 2001).

Всем детям, поступавшим в Центр патологии новорожденных, в первые сутки проводилась ультрасонография (УС) головного мозга. Всего проведено 1640 УС-исследований. Сонографическое исследование выполнялось на аппарате

ACUSON/ASPEN(CIIIA) датчиками 5 и 7 МГц в режиме реального времени через большой родничок в стандартных проекциях и через височную кость (методика УС головы младенца). Во время УС проводилась вентрикулометрия третьего и боковых желудочков, определялась проходимость ликворных путей и наличие жидкости в межполушарной щели. Так же оценивалась эхо-архитектоника вещества мозга. В качестве критерия расширения боковых желудочков при ВЖК было выбрано состояние затылочных рогов боковых желудочков. Именно в этой зоне раньше всего и больше всего возникают изменения при нарушениях ликворооттока, связанного с присутствием жидкой крови или свертков крови в желудочках головного мозга. Для раннего выявления и мониторинга СОГ при ВЖК предложен индекс затылочного рога - максимальное расстояние между передними и задними отделами затылочного рога (в мм).

В отдельных случаях для уточнения структурных внутричерепных изменений и прогнозирования перспектив развития ребенка проводилась КТ головного мозга по стандартной методике на аппарате "СТ - 2000i" (General Electric, США). Всего было проведено 25 исследований (в раннем периоде - 8, в отдаленном 17). КТ использовалась как дополнительный метод нейровизуализации для более детального изучения состояния ликворных путей и оценки степени атрофических изменений паренхимы мозга. Магнитно-резонансная томография проводилась 18 младенцам (в раннем периоде - 6, в отдаленном 12) на аппарате Magnetom Open (Siemens) по стандартной методике. МРТ проводилась детям после стабилизации состояния для уточнения степени повреждения белого вещества мозга при ВЖК 4 степени и обширных ПВЛ, сопровождающихся выраженными стойкими неврологическими изменениями. ЭЭГ была проведена 20 детям с ВЖК в раннем периоде (при наличии в клинической картине судорог и стойких эпизодов апноэ) и 52 - в отдаленном. Всего выполнено 75 исследований. Перед выпиской из стационара всем детям проводилось комплексное клинико-сонографическое обследование, которое включало в себя углубленный неврологический осмотр, УС головного мозга, осмотр офтальмолога.

Ранние результаты лечения оценивались как «хорошие», «удовлетворительные», «неудовлетворительные», летальные исходы. К «хорошим» результатам относили детей с легкими нестойкими нарушениями черепной иннервации, умеренным повышением или снижением мышечного тонуса, отсутствием общемозговой симптоматики и соответствием психомоторного развития возрасту (учитывая концептуальный возраст). «Удовлетворительные» результаты - умеренные нарушения черепной иннервации, нарушение мышечного тонуса, спастическая диплегия или гемипарез, периодическое психомоторное возбуждение и срыгивания, умеренная задержка формирования навыков. К «неудовлетворительным» результатам относили детей с выраженными центральными и стволовыми нарушениями черепной иннервации, спастическим тетрапарезом, выраженным психомоторным возбуждением или вялостью, частыми срыгиваниями, судорогами, выраженной задержкой или отсутствием формирования навыков.

Отдаленные результаты лечения оценивались по модифицированной шкале исходов ВЖК (табл. 1), за основу которой была взята шкала качества жизни, предложенная Ю.А. Орловым и адаптированная для новорожденных с ВЖК Д.Ю. Зиненко (2004). Использовалась балльная система, учитывающая психоречевое и двигательное развитие, зрительно-слуховое восприятие, наличие судорог, а также социальную адаптацию и способность к обучению.

Таблица 1

Шкала исходов ВЖК

Психоневрологический статус Баллы

1 2

1. Психоречевое развитие

Возрастная норма 3

Легкая задержка (в пределах 3-6 месяцев) 2

Умеренная задержка (в пределах 6-12 месяцев) 1

Выраженная задержка (уметвенная отсталость) 0

1 2

2. Двигательные нарушения

Отсутствуют 3

Легкие нарушения (легкие формы парезов, ребенок сам ходит) 2

Умеренные нарушения (парезы и параличи средней степени тяжести, ребенок 1

передвигается с помощью)

Выраженные нарушения (грубые парезы, параличи, атаксия, ребенок не 0

передвигается)

3. Зрительные и слуховые функции

Норма 3

Легкое снижение слуха и (или) зрения (корректируемое) 2

Умеренное снижение зрения и (или) слуха (коррекция недостаточная, частичная 1

атрофия зрительных нервов)

Тяжелое нарушение зрения и (или) слуха (некорректируемое) 0

4. Судороги

Отсутствие судорожных приступов 3

Отсутствие приступов на фоне противосудорожной терапий 2

Редкие приступы на фоне противосудорожной терапии (1-2 раза в год) 1

Частые приступы на фоне противосудорожной терапии 0

(более 2-3 приступов в месяц)

5. Социальная адаптация

Возрастная норма 3

Легкая дезадаптация (не требует посторонней помощи, эмоциональная 2

неустойчивость, проявление синдромов гиперактивности, дефицита внимания)

Умеренная дезадаптация (требует небольшой помощи, сформированы навыки 1

опрятности, возможно самообслуживание)

Выраженная дезадаптация (самостоятельно не может обходиться без помощи) 0

6. Способность к обучению

Возрастная норма 3

Легкое снижение (легкие речевые растройства, проявление синдромов 2

гиперактивности, дефицита внимания, ребенок способен посещать

общеобразовательные дошкольные\школьные учреждения)

Умеренное снижение (ребенок способен посещать коррекционные 1

дошкольные\школьные учреждения)

Не способен обучаться (грубая ЗПРР, тяжелые формы парезов\параличей) 0

«Хорошие» результаты характеризовались (12-18 баллов):

а) отсутствием неврологической симптоматики или легкой неврологической симптоматикой в виде эмоциональной лабильности, гиперактивности, дефицита внимания, нарушения сна, вегетативной дисфункции, легкого нарушения мышечного тонуса, рефлексов, речи (темповые задержки, дизартрии);

б) ПМР соответствовало возрасту.

Дети этой группы полностью социально адаптированные или с социальной адаптацией приближенной к норме, независимые от помощи окружающих и обучаемые.

«Удовлетворительные» результаты характеризовались (6-11 баллов):

а) умеренно выраженной неврологической симптоматикой в виде глазодвигательных расстройств, парезов легкой и средней степени тяжести, медикаментозно компенсированного судорожного синдрома или редких приступов;

б) легкой или умеренной задержкой психомоторного и речевого развития.

Дети этой группы - с легкой или умеренной дезадаптацией, частично зависимые от помощи окружающих, с возможностью обучения в специализированных учебных заведениях.

«Неудовлетворительные» результаты характеризовались (менее 6 баллов):

а) грубой неврологической симптоматикой в виде тяжелых парезов\параличей, некоррегируемых нарушений зрительных и слуховых функций, частых или некупируемых судорог;

б) грубой задержкой психомоторного и речевого развития.

Дети этой группы полностью социально дезадаптированные, не обучаемые. Исход ВЖК оценивали по последним данным обследования пациентов, перенесших ВЖК в периоде новорожденное™. Длительность катамнеза от 1 года до 9 лет (средняя длительность 4 года).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Наиболее значимыми факторами, приводящими к развитию ВЖК 3-4 степени, являются: недоношенность (96,1%), асфиксия (91,9%), СДР (85,8%), метаболические расстройства (83,9%), ВУИ (58,9%). Так же необходимо отметить, что у большинства детей отмечалось сочетание 2-3 факторов риска развития ВЖК тяжелой степени. Значимых различий в соотношении приведенных выше факторов риска в группах выявлено не было. Таким образом, по некоррегируемым факторам риска группы были сопоставимыми.

Рис. 1. Факторы риска, приводящие к ВЖК.

По данным УС диагностики из 164 новорожденных 95 детей (57,9%) имели ВЖК 3 степени, сочетание ВЖК 3 и 4 степени - 54 (32,9%) человек, наиболее тяжелая 4 степень ВЖК с 2х сторон была диагностирована у 15 детей (9,2%).

Ш ВЖК 3 степени

9% В ВЖК 3-4

33% ¡Щ |РР 58% степейи ШШ ВЖК 4 степени С 254 сторон

Рис.2. Распределение обследуемых детей по степени ВЖК. У всех детей в течение 1-3 недель после ВЖК формировался СОГ. Время

1

возникновения и степень выраженности вентрикулодилятации зависели от степени ликворопродукции и проходимости ликворных путей. Нарушение ( ликвородинамики на уровне водопровода мозга отмечалось у 43,1% детей, межжелудочковых отверстий - у 9,8%, базальных цистерн - у 41,2% и многоуровневая окклюзия - у 32,1% детей. При этом в основной группе преобладали новорожденные с вентрикулодилятацией 1 степени, так как проведение ВСД позволяло удерживать размеры желудочков в пределах 20 мм, что было основной целью лечебной тактики, а в контрольной группе - с вентрикулодилятацией 2 степени. При развитии СОГ применялись средства,

направленные на уменьшение продукции цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), а так же различные методики для отведения избытка ЦСЖ из желудочков головного мозга.

В основной группе, состоящей из 100 новорожденных с ВЖК 3-4 степени, в схему лечения включалось вентрикулосубгалеальное дренирование резервуар-катетером. Показанием к проведению ВСД являлось прогрессирующее течение СОГ на фоне адекватного консервативного лечения. ЦСЖ по дренажной системе поступала в субгалеальный «карман» и там частично всасывалась окружающими мягкими тканями головы, а при необходимости - удалялась с помощью повторных пункций «кармана». В среднем разгрузочные пункции начинались с 48 суток жизни (с 31 суток после постановки ВСД). У 32,9% показаний к проведению разгрузочных пункции не было, так как «карман» содержал незначительное количество ЦСЖ и по данным УС не наблюдалось прогрессирования гидроцефального синдрома. Динамика изменений результатов клинических анализов ликвора, выведенного из субгалеального «кармана», была сходна с динамикой при вентрикулярных пункциях. Вначале отмечался высокий уровень белка (до 3300 - 9900 мг\л) и цитоз от 300\3 до 2576\3. Высокий цитоз сопровождался повышением количества эозинофилов (до 70%) и нейтрофилов (до 80%). Особенностью клеточного состава ликвора, выведенного из «кармана», было наличие большого количества гистиоцитов (до 85%) и более низкого уровня пигментофагов (10-33%). По УС данным у 95% детей в первые сутки после операции определялось значительное уменьшение размеров желудочков головного мозга и состояние ребенка стабилизировалось. Дренирование продолжалось до момента рассасывания свертков крови в желудочках мозга и санации ликвора (снижения показателей белка в ЦСЖ менее 1000 мг и цитоза менее 50\3). Длительность дренирования колебалась от 30 до 115 суток (в среднем 53).

После санации ликвора при сохранении нарушений ликвородинамики и увеличении размеров желудочков на фоне окклюзии путей ликворооттока или снижения резорбции ЦСЖ, проводилась имплантация

вентрикулоперитонеального шунта (ВПШ). К моменту выписки 41 ребенку (58,6%) был установлен ВПШ (из них 31,7% составили дети с ВЖК 3 степени и 68,3% - дети с ВЖК 3-4 степени). В среднем операция проводилась на 70 сутки жизни.

Перед выпиской из стационара у 29 человек (41,4%) по данным УС размеры желудочков соответствовали возрастной норме, вентрикулодилятация 1 степени отмечалась у 27 детей (38,6%), у 11 младенцев (15,7%) - вентрикулодилятация 2 степени, у 3 детей (4,3%) - вентрикулодилятация 3 степени.

16% 4% КЗ вентрикулодилятации нет № вентрикулодилятация 1 степени Ы вентрикулодилятация 2

39% ЕЭ вентрикулодилятация 3 степени

Рис.3. Степень вентрикулодилятации перед выпиской из стационара у детей первой группы.

I

I

Дети первой (основной) группы выписывались из стационара в возрасте от

39 до 160 суток жизни (в среднем 90 суток). К моменту выписки из стационара, «хороший» неврологический результат был у 17 (24,3%) детей, 1 «удовлетворительный» результат отмечался у 29 (41,4%) детей, ^

«неудовлетворительный» неврологический результат был у 24 (34,3%) детей. |

У 11 новорожденных (15,7 %) отмечались различные осложнения ВСД. У 5- 1 ти детей (7,1 %) развилась дисфункция дренажа, потребовавшая его реимплантации; у одного ребенка (1,4 %) на 25 сутки после операции возникло повторное ВЖК; у 3-х новорожденных (4,3 %) отмечалась несостоятельность швов после имплантации субгалеапьного дренажа, ликворея, на фоне которой у 1 ребенка присоединилась бактериальной нейроинфекция и сформировался абсцесс головного мозга (1,4 %); у 2-х детей (2,9 %) на 30 и 64 сутки после дренирования был диагностирован менингит.

Осложнения, за исключением воспалительных, носили не тяжелый характер и не ухудшали неврологический прогноз детей.

В отдаленном периоде хороший неврологический результат получен у 22 детей (31,4%), удовлетворительный - 23 (32,9%) детей, неудовлетворительный исход был у 25 (35,7%).

На рисунке 4 представлены данные о ранних и отдаленных результатах лечения в первой группе.

I раннии результат I отдаленный результат

/" /

/ / о/ / /

Рис. 4. Оценка раннего и отдаленного неврологического результата в первой группе.

Таким образом, в группе детей, где применялось ВСД резервуар-катетером, с течением времени отмечалось улучшение результатов лечения: с 24,3% в раннем периоде до 31,4% в отдаленном.

У 64 новорожденных (вторая группа) проводилась традиционная терапия гипертензионно-гидроцефального синдрома. Младенцы в период неполной окклюзии ликворных путей получали терапию диуретиками, проводились люмбальные пункции, а при формировании полной окклюзии - вентрикулярные пункции и устанавливалась система для наружного вентрикулярного дренирования.

К моменту выписки 16 детям (50%) был установлен ВПШ (из них. 37,5% составили дети с ВЖК 3 степени и 62,5% - дети с ВЖКЗ-4 степени).

Среди выписанных детей у 8 человек (25,0%) отмечалась вентрикулодилятация 1 степени, у 18 младенцев (56,2%) - вентрикулодилятация 2 степени, у 6 детей (18,8%) - вентрикулодилятация 3 степени.

19% 25% И вентрикулодилятация

I степени

вентрикулодилятация

2 степени

ЕШ вентрикулодилятация

3 степени

Рис. 5. Степень вентрикулодилягации у детей второй группы перед выпиской из стационара.

К моменту выписки из стационара, у 9 детей (28,1%) отмечался «хороший» неврологический результат, у 11 (34,4%) - диагностировался «удовлетворительный» результат, у 12 (37,5%) младенцев «неудовлетворительный».

В отдаленном периоде хороший неврологический результат имели 6 человек (18,8%), удовлетворительный - 11 (34,4%) детей, плохой исход был у 15 (46,9%).

Рис. 6. Оценка раннего и отдаленного неврологического результата во второй группе.

Следует отметить тенденцию к ухудшению результатов лечения в группе детей, получавших традиционную терапию ВЖК, со временем: с 28,1% в раннем периоде до 18,8% хороших результатов в отдаленном.

При сравнении групп перед выпиской по раннему неврологическому исходу достоверных различий не выявлено. При анализе влияния различных неблагоприятных факторов на неврологический прогноз в раннем периоде во всех группах отмечалась четкая зависимость уровня неврологического статуса перед выпиской от гестационного возраста и веса при рождении. Чем меньше срок гестации, и соответственно масса тела, тем выше вероятность «неудовлетворительного» неврологического исхода. Высока роль кистозной формы ПВЛ и ВУИ в утяжелении неврологической картины у младенцев. Степень поражения паренхимы мозга так же влияли на неблагоприятный неврологический исход.

Основные клинические проявления у выживших детей первой и второй группы в отдаленном периоде представлены на рис. 7

Рис. 7. Клинические проявления у выживших детей первой и второй группы в отдаленном периоде.

Из графика видно, что процент детей с ДЦП выше в группе детей, получавших традиционное лечение (75%), причем 50% - это дети с тяжелыми формами. Процент этой патологии в первой группе - 65,7% (тяжелые формы ДЦП

среди них - 38,6%). Во второй группе также больше количество детей с эпилепсией (46,8% по сравнению с 34,3% в первой группе), с нарушением зрительных функций (50% по сравнению с 40% в первой группе) и слуховых (15,6% детей во второй группе, 8,6% - в первой). ЗПРР различной степени тяжести выявлена у 78,1% детей второй группы (из них 34,3% имеют тяжелую задержку), у 67,1% детей первой группы (34,3%-тяжелая задержка).

Отдаленные результаты лечения оценивались по модифицированной шкале исходов ВЖК. Использовалась балльная система, учитывающая психоречевое, двигательное развитие, зрительно-слуховое восприятие, наличие судорог, а также социальную адаптацию и способность к обучению.

В зависимости от балльной оценки представленных в таблице критериев дети распределились на группы. Полученные данные представлены в табл. 2.

Таблица 2

Общая характеристика результатов лечения тяжелых форм ВЖК у новорожденных первой и второй группы (п=164)

Критерий Количество

Первая группа Вторая группа

Общее количество детей 100(100%) 64(100%)

Оценка по ШКГ менее 8 баллов 81 (81%) 55 (84,4%)

Летальность 30 (30%) 32 (50%)

Количество ВПШ 41 (58,6%) 16(50%)

Ранние результаты

• хорошие 17(24,3%) 9(28,1%)

• удовлетворительные 29(41,4%) 11 (34,4%)

• неудовлетворительные 24 (34,3%) 12(37,5%)

Отдаленные результаты

• хорошие 22(31,4%) 6(18,8%)

• удовлетворительные 23 (32,9%) 11(34,4%)

• неудовлетворительные 25 (35,7%) 15 (46,8%)

При анализе полученных данных, выявлено, что у детей с «неудовлетворительными» ранними результатами лечения улучшения исходов в отдаленном периоде не произошло. Достоверных различий в исходах в группе

детей с изначально «удовлетворительными» результатами - не отмечено. В группе детей, получавших традиционную терапию ВЖК, следует отметить тенденцию к ухудшению результатов лечения со временем: с 28,1% в раннем периоде до 18,8% в отдаленном. В группе, где применялось ВСД, наоборот отмечалось увеличение количества хороших результатов с 24,3% до 31,4%. В целом отдаленные результаты лечения лучше в первой группе детей - выше процент детей с хорошим результатом (31,4% по сравнению с 18,8% во второй группе) и ниже процент с плохим исходом (35,7% и 46,9% соответственно).

Выводы

1. Для оценки ранних и отдаленных результатов лечения ВЖК у новорожденных оптимальным является диагностический алгоритм, обеспечивающий оценку клинических проявлений и внутричерепных структурных изменений. На ранних этапах необходим диагностический комплекс, позволяющий не извлекая новорожденного из кувеза обеспечить скрининг-диагностику и мониторинг: а) неврологических нарушений; б) свертков крови в полости черепа; в) расширения желудочков головного мозга; г) нарушения ликворной резорбции; д) ишемических повреждений паренхимы головного мозга. В отдаленном периоде необходимо обеспечить оценку психоречевого развития, двигательных нарушений, зрительную и слуховую функцию, социальной адаптации, способноси к обучению, учет судорожного синдрома, а также нейровизуализацию в динамике.

Оптимальной технологией нейровизуализации является применение метода УС головы младенца для скрининг-диагностики, экспресс-диагностики и мониторинга структурных внутричерепных изменений, а для экспертной диагностики - использование КТ и МРТ.

2. Ранние результаты лечения наиболее тяжелых форм ВЖК у новорожденных с применением вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером характеризуются летальностью 30%, хорошими результатами у 24,3%,

удовлетворительными и неудовлетворительными результатами соответственно у 41,4% и 34,3% новорожденных. Вентрикулоперитонеальное шунтирование потребовалось у 58,6% младенцев. У 80% младенцев к моменту выписки размеры желудочков были нормальными или легко расширенными.

3. В отдаленном периоде у новорожденных с тяжелыми формами ВЖК, в лечении которых применялось вентрикулосубгалеальное дренирование резервуар-катетером, отмечается постепенное увеличение количества хороших результатов с 24,3% до 31,4%. Удовлетворительные и неудовлетворительные результаты составили соответственно 32,9% и 35,7%.

4. Применение вентрикулосубгалеального дренирования с помощью резервуар-катетера в лечении тяжелых форм ВЖК у новорожденных позволило снизить летальность на 20% и повысить количество хороших результатов в отдаленном периоде на 12,6%. На 8,6% увеличилось количество шунтирующих операций.

5. Основное преимущество вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером - доступность, простота ухода за новорожденным и незначительное количество осложнений (15,7%). Основным недостатком является длительность нахождения в стационаре (в среднем 60 суток), что связано с медленным темпом спонтанного рассасывания свертков крови и санацией цереброспинальной жидкости.

6. Неблагоприятными прогностическими факторами в отношении ранних и отдаленных результатов лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных с применением вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером является гестационный возраст менее 26 недель, наличие ВУИ, сочетание внутрижелудочкового кровоизлияния с кистозной формой ПВЛ, присоединение нейроинфекции, тяжелая сопутствующая соматическая патология, потребовавшая оперативных вмешательств в раннем неонатальном периоде.

Практические рекомендации

1. Методика ультрасонографии головы младенца является оптимальным методом скрининга и мониторинга структурных внутричерепных изменений при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных.

2. При тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний, протекающих с окклюзией ликворных путей, эффективным является применение лечения с использованием вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером.

3. При применении метода вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером необходим постоянный клинико-сонографический мониторинг состояния младенца для контроля за вентрикулодилятацией и решением вопроса о необходимости разгрузочных пункций «кармана» (при наполненном субгалеальном «кармане», но стабильных размерах желудочков мозга, пункций «кармана» не требуется).

4. Размеры желудочков головного мозга при проведении вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером целесообразно удерживать на 1ранице 16-20 мм.

5. Динамика изменений результатов клинических анализов ликвора, выведенного из субгалеального «кармана», сходна с динамикой при вентрикулярных пункциях. Так же, вначале отмечался высокий уровень белка и цитоза. Особенностью клеточного состава ликвора, выведенного из «кармана», является большее количество гистиоцитов. Для оценки истинного состояния ЦСЖ необходима пункция резервуара с забором ликвора непосредственно из желудочков головного мозга.

6. Целесообразно проведение сплошного неонатального нейроскрининга в первые сутки жизни новорожденного для выявления легких форм ВЖК с целью профилактика их трансформации в тяжелые.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Потешкина О.В. Оценка эффективности лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных с помощью вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером. / И.В. Панкратова, О.В. Потешкина, И.А. Крюкова. // Поленовские чтения: Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции. - С-Пб., 2006. -С. 262-263.

2. Потешкина О.В. Расширение возможностей медицинской системы «Компас» в неврологии и нейрохирургии новорожденных. / И.А. Крюкова, О.В. Потешкина, A.C. Иова. // Поленовские чтения: Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции. - С-Пб., 2006. - С. 258.

3. Потешкина О.В. Клинико-сонографический мониторинг при внутрижелудочковых кровоизлияниях в условиях реанимации новорожденных (возможности и перспективы). / О.В. Потешкина, И.А. Крюкова. // Поленовские чтения: Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева. - С-Пб., 2007. -С.281-282.

4. Потешкина О.В. Неонатальная нейрохирургия (проблемы и пути их решения). / A.C. Иова, Ю.А. Гармашов, Е.Ю. Крюков, JI.M. Щугарева, О.В. Потешкина, И.А. Крюкова. // Материалы II всероссийской конференции «Детская нейрохирургия». - Екатеринбург, 2007. - С.60.

5. Потешкина О.В. Оценка тяжести внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных. / О.В. Потешкина, И.А. Крюкова, A.C. Иова. // Опыт лечения детей в многопрофильной больнице. Сборник научных трудов, посвященный 30-летию СПб ГУЗ ДГБ №1. - СПб., 2006. - С. 28-29.

6. Потешкина О.В. Объективизация возможностей нейросонографии у новорожденных и детей грудного возраста. / И.А. Крюкова, О.В. Потешкина, A.C. Иова. // Опыт лечения детей в многопрофильной больнице. Сборник научных трудов, посвященный 30-летию СПб ГУЗ ДГБ №1. - СПб., 2006. - С. 114-117.

7. Потешкина О.В. «Нейротест - 70» в нейронеонатологии. / A.C. Иова, Ю.А. Гармашов, JI.M. Щугарева, И.А. Крюкова, О.В. Потешкина. // Сборник материалов И междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «здоровая женщина-здоровый новорожденный», посвященной основоположнику отечественной неонатологии академику А.Ф. Туру. - СПб., 2007. - С.ЗО-31.

8. Потешкина О.В. Сравнительная оценка методов вентрикулосубгалеального дренирования при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных (ранние и отдаленные результаты). / A.C. Иова, О.В. Потешкина, И.А. Крюкова, Е.Ю. Крюков. // Сборник материалов II междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «здоровая женщина-здоровый новорожденный», посвященной основоположнику отечественной неонатологии академику А.Ф. Туру. - СПб., 2007. - С. 31-32.

9. Потешкина O.B. Современные аспекты лечения недоношенных новорожденных с тяжелыми формами внутрижелудочковых кровоизлияний. / О.В. Потешкина, А.П. Скоромец, A.C. Иова, JI.M. Щугарева, И.А. Крюкова, Е.Ю. Крюков. // Журн. Неврологический вестник. - 2008. - № 2. - С. 28-32.

10. Потешкина О.В. Сравнительная оценка возможностей методик ультразвукового исследования головного мозга новорожденного (Нейротест-70). / И.А. Крюкова, Ю.А. Гармашов, А.П. Скоромец, М.И. Леваднева, Л.М. Щугарева, О.В. Потешкина, Е.Ю. Крюков. // Журн. Неврологический вестник. -2008,-№2.-С. 24-27.

11. Потешкина О.В. Ранние и отдаленные результаты вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных. / A.C. Иова, А.П. Скоромец, Л.М. Щугарева, О.В. Потешкина, Е.Ю. Крюков, И.В. Панкратова, И.А. Крюкова. // Журн. Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2008. - № 4. - С. 84-87.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ВП - вентрикулярные пункции

ВСД - вентрикулосубгалеальное дренирование

ЛП - люмбальная пункция

ПГТ - постгеморрагическая гидроцефалия

СОГ' - синдром окклюзионной гидроцефалии

УС -' ультрасонография

ШКГ - шкала комы Глазго

Подписано в печать 17.11.2008. Бумага офсетная. Объём 1,75 п.л., Тираж ЮОэкз. Заказ № 03-11-2008

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

в типографии ООО «Политоп» 198096, Санкт-Петербург, пр. Стачек, 82 тел: 784-13-35

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) являются одной из основных причин летальности среди новорожденных и тяжелой инвалидизации у детей в дальнейшем (Барашнев Ю.И., 2000; Шабалов Н.П., 2005; de Vries L. S., 1998; Volpe J.J., 2001; Wilson-Costello D. et al., 2005; Paul D.A. et al., 2006; de Kleine MJ. etal.,2007).

У недоношенных новорожденных ВЖК встречается в 60-90% случаев. Причем, чем меньше срок гестации и масса тела при рождении, тем чаще и тяжелее ВЖК (Шабалов Н.П., 2002; Levene М. et al., 1985; Levy M.L. et al., 1997; Mancini M.C. et al., 1999; Tortorolo G. et al., 1999; Volpe J.J., 2001).

В последнее время проблема ВЖК у новорожденных приобретает особое значение для России в связи с принятием законодательных актов о необходимости выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела (от 500 г) (Приказ N 443 Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.08.2008 г.).

Наиболее распространенными методами лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний являются повторные вентрикулярные и люмбальные пункции. Они оказываются эффективными у 20-80% детей (Петраки B.JL, Симерницкий Б.П. с соавт., 2007; Cloherty J.P., Stark A.R., 1998; Muller W. et al., 1998; Tortorolo G. et al., 1999; Fulmer B.B., et al., 2000; Volpe J.J., 2001; WhitelawA., 2001).

С целью улучшения результатов лечения тяжелых форм ВЖК у новорожденных применяются более сложные технологии: наружное вентрикулярное дренирование (Зиненко Д.Ю., Абрамова Н.А., 2001; Benzel Е. С. et al., 1993; Berger A. et al., 2000; Leung G.K., 2007); имплантация подкожных резервуаров (Leonhardt A., Steiner Н.Н., 1989; Hudgins R. J. et al., 1998); вентрикулосубгалеальное дренирование катетером (Savitz M. H., 1997; Fulmer В.В. et al., 2000; Tubbs R.S. et al., 2003; Willis B.K. et al., 2005); интравентрикулярное введение фибринолитических препаратов (Семенков О.Г., 2004; Whitelaw A. et al., 1996; Hansen A. R. et al., 1998; Hudgins R. J. et al., 1998; Andrews C.O. et al., 2001; Fountas K. N., 2005).

Оценка эффективности этих методов показала, что, несмотря на значительное усложнение технологии лечения, его результаты часто остаются неудовлетворительными (35-75%) (Зиненко Д.Ю. с соавт., 2001; Whitelaw A. et al., 1996; Hudgins R. J. et al., 1998; Fulmer B.B. et al., 2000; Tubbs R.S. et al., 2003; Willis K. etal., 2005).

Поэтому актуальным остается поиск новых методов лечения тяжелых форм ВЖК у новорожденных. Одним из таких методов является вентрикулосубгалеальное дренирование (ВСД) резервуар-катетером (Иова А.С., Гармашов Ю.А., 1999). Оценка ранних результатов лечения тяжелых форм ВЖК у новорожденных с помощью ВСД резервуар-катетером показала возможность снижения летальности в этой группе детей с 55% до 34 % (Панкратова И.В., 2004).

Однако для объективной оценки перспектив этой технологии необходимо увеличить количество наблюдений и изучить не только ранние, но и отдаленные результаты лечения.

Цель исследования: Оценить ранние и отдаленные результаты лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных с помощью вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером.

Задачи исследования: 1. Определить оптимальный диагностический алгоритм для оценки ранних и отдаленных результатов лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных.

2. Оценить ранние результаты лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных при использовании вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером.

3. Изучить отдаленные результаты лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных; с применением вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером.

4. Уточнить значение вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером в комплексном лечении тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных.

Научная новизна исследования: Определен оптимальный диагностический алгоритм при тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных. Уточнены ранние результаты лечения внутрижелудочковых кровоизлияний при использовании вентрикулосубгалеального дренирования с применением резервуар-катетера. Впервые изучены отдаленные результаты лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных этой методикой дренирования. Впервые определено значение вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером в комплексном лечении тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных. Модифицирована шкала оценки исходов внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных.

Практическая значимость Предложена одновременная клинико-интраскопическая оценка состояния новорожденных с тяжелыми формами ВЖК, позволяющая наиболее эффективно проводить скрининг-диагностику и мониторинг структурных внутричерепных изменений. Показана возможность проведения клинико-интраскопического мониторинга структурных внутричерепных изменений, не извлекая новорожденного из кувеза. Предложенная модифицированная балльная шкала оценки исходов внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных позволяет стандартизировать оценку результатов лечения. Исследовано влияние вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером на течение ВЖК и их последствия. Изучены ранние и отдаленные результаты лечения этой методикой. Показана эффективность лечения тяжелых форм ВЖК у новорожденных с использованием вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером. Полученные в работе данные указывают на необходимость проведения сплошного раннего неонатального нейроскрининга, как метода доклинической диагностики ВЖК и предупреждения трансформации легких форм ВЖК у новорожденных в тяжелые.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для выбора индивидуальной лечебной тактики при тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных, а также оценки ранних и отдаленных результатов лечения, наиболее эффективным является одновременный клинико-интраскопический скрининг и мониторинг состояния ребенка и структурных внутричерепных изменений.

2. Использование вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером позволяет в раннем периоде снизить летальность в наиболее тяжелой группе новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями.

3. Применение метода вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером в группе новорожденных с наиболее тяжелыми формами внутрижелудочковых кровоизлияний не сопровождается ухудшением отдаленных результатов.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику работы Центра патологии новорожденных детской городской больницы № 1 и детской городской больницы № 17 Санкт-Петербурга, а также используются для проведения лекционных и практических занятий на кафедре детской неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них три статьи напечатаны в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы Материалы диссертации представлены на Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2006, 2007), на II междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина-здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2007). Результаты исследования доложены на заседаниях проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2008), на заседании общества детских неврологов (Санкт-Петербург, 2008).

Структура и объём работы Диссертация изложена на 160 страницах текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 18 рисунками. Указатель литературы содержит 192 источника, из них 80 отечественных и 112 зарубежных авторов.

137 ВЫВОДЫ

1. Для оценки ранних и отдаленных результатов лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных оптимальным является диагностический алгоритм, обеспечивающий оценку клинических проявлений и внутричерепных структурных изменений. На ранних этапах необходим диагностический комплекс, позволяющий не извлекая новорожденного из кувеза обеспечить скрининг-диагностику и мониторинг: а) неврологических нарушений; б) свертков крови в полости черепа; в) расширения желудочков головного мозга; г) нарушения ликворной резорбции; д) ишемических повреждений паренхимы головного мозга. В отдаленном периоде необходимо обеспечить оценку психоречевого развития, двигательных нарушений, зрительной и слуховой функций, социальной адаптации, способности к обучению, учет судорожного синдрома, а также нейровизуализацию в динамике.

Оптимальной технологией нейровизуализации является применение метода ультрасонографии головы младенца для скрининг-диагностики, экспресс-диагностики и мониторинга структурных внутричерепных изменений, а для экспертной диагностики — использование КТ и МРТ.

2. Ранние результаты лечения наиболее тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных с применением вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером характеризуются хорошими результатами у 24,3%, удовлетворительными и неудовлетворительными результатами соответственно у 41,4% и 34,3% новорожденных, летальностью 30%. Вентрикулоперитонеальное шунтирование потребовалось у 58,6% младенцев. У 80% младенцев к моменту выписки размеры желудочков были нормальными или незначительно расширенными.

3. В отдаленном периоде у новорожденных с тяжелыми формами внутрижелудочковых кровоизлияний, в лечении которых применялось вентрикулосубгалеальное дренирование резервуар-катетером, отмечается увеличение количества хороших результатов с 24,3% до 31,4%. Удовлетворительные и неудовлетворительные результаты составили соответственно 32,9% и 35,7%.

4. Применение вентрикулосубгалеального дренирования с помощью резервуар-катетера в лечении тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных позволило снизить по сравнению с контрольной группой летальность на 20% и повысить количество хороших результатов в отдаленном периоде на 12,6%.

5. Основным преимуществом вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером является доступность, простота ухода за новорожденным и незначительное количество осложнений (15,7%), а недостатком - длительность нахождения в стационаре (в среднем 60 суток), что связано с медленным темпом спонтанного рассасывания свертков крови и санацией цереброспинальной жидкости.

6. Гестационный возраст менее 26 недель, наличие внутриутробной инфекции, сочетание внутрижелудочкового кровоизлияния с кистозной формой перивентрикулярной лейкомаляции, присоединение нейроинфекции, тяжелая сопутствующая соматическая патология являются факторами, ухудшающими ранние и отдаленные результаты лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных с применением вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика ультрасонографии головы младенца является оптимальным методом скрининга и мониторинга структурных внутричерепных изменений при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных.

2. Применение метода вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером позволяет повысить эффективность лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний, протекающих с окклюзией ликворных путей.

3. При применении метода вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером необходим постоянный клинико-сонографический мониторинг состояния младенца для контроля за вентрикулодилятацией и решением вопроса о необходимости разгрузочных пункций «кармана» (при наполненном субгалеальном «кармане», но стабильных размерах желудочков мозга, пункций «кармана» не требуется).

4. Размеры желудочков головного мозга при проведении вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером целесообразно удерживать в пределах 16-20 мм.

5. Динамика изменений результатов клинических анализов ликвора, выведенного из субгалеального «кармана», сходна с динамикой при вентрикулярных пункциях. Так же, вначале отмечался высокий уровень белка и цитоза. Особенностью клеточного состава ликвора, выведенного из «кармана», является большее количество гистиоцитов. Для оценки истинного состояния цереброспинальной жидкости необходимо проводить пункцию резервуара с забором ликвора непосредственно из желудочков головного мозга.

6. Для выявления легких форм внутрижелудочковых кровоизлияний с целью профилактика их трансформации в тяжелые, целесообразно проведение сплошного неонатального нейроскрининга в первые сутки жизни новорожденного.