Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Осложнения ликворошунитирующих операций и способы их уменьшения

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им проф. А Л.ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

АБУ ХАНИЕХ ИБРАХИМ

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛИКВОРОШУНИТИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ И СПОСОБЫ ИХ УМЕНЬШЕНИЯ

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете на кафедре нервных болезней и нейрохирургии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Балязин Виктор Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Хачатрян Вильям Арамович

доктор медицинских наук, профессор Можаев Станислав Васильевич

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова.

Защита состоится « дз » 2004 г. в « » час. на за-

седании диссертационного совета Д 208.077.01. при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан чД^Эу*

2004г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

Актуальность темы.

Проблема хирургического лечения гидроцефалии имеет большое медико-социальное значение. Актуальность ее определяет прежде всего распространенность заболевания, гидроцефалией страдают от 1 до 10 детей из каждой тысячи новорожденных. Отмечается большое число осложнений, обусловленных неадекватным подбором шунта, требующих повторных операций и большие материальные затраты на лечение этого контингента больных. Так, по данным Bondurant C.P., Jimenez. D.F. (1995), ежегодные расходы США на ликворошунтирующие операции составляют почти 100 миллионов долларов. Около половины этих средств расходуется на повторные операции, связанные с дисфункцией ранее имплантированного шунта, преимущественно по причине неадекватного дренирования ликвора.

Процент повторных операций велик и составляет по данным различных авторов от 30% до 57% (В.А. Хачатрян, В.П. Бсрснев, Ш.М. Сафин 1998; Гайдар Б.В. 2002, Mazza С. et al., 1980; Borgbjerg B.M. et al., 1998; Czosnyka Z. et al. 1998; Kang J.K., Lee I. W., 1999; Zemack G., Romnct В.,2000; и др.). Несколько более оптимистичные данные представлены В.А. Хачатряном с соавт. (1998), где неадекватная коррекция ликворообращения наблюдалась всего в 18,6% из них в виде гипердренирования у 13,4% и ги-подренирования у 5,2% оперированных. Большие надежды возлагались на программированные шунты Codman Hakim с возможностью бескровного регулирования давления при появлении симптомов неадекватного дренирования. Однако в течение пяти лет после имплантации сохранилось лишь 53,1% имплантированных программируемых шунтов (Zemack G., Romner В., 2000), что мало отличается от результатов имплантации традиционных ликворо-шунтируюших систем. Достаточное распространение получили антисифонные устройства, включаемые в конструкцию шунта с целью борьбы с гипердренажными осложнениями. Но и они не оправдали возлагавшихся на них надежд. Так, поданным de Silva М.С., Drake J.M. (1991), 63% больных стра-

дали от дисфункции шунта в течение пяти лет

фонного устройства, а в 40% из числа оперированных имелись нарушения функции шунта с антисифонным устройством в течение первого года после имплантации. Одной из причин повторных операций у шунтированных больных является необходимость удлинения шунта в связи с ростом ребенка (Greif L, Miller C.L., 1991). Проблема выбора оптимальной длины шунта для конкретного больного обсуждается в медицинской литературе уже ни одно десятилетие (Lorber G., Uphold V., 1981;).

Многие больные подвергаются повторным операциям в течение жизни от 3 до 11 и более раз (Хачатрян В.А. с соавт.,1998; Баратов В.В.,

2000; Коммунаров В.В 2003, Salomro IF. et al.,1990; Yamasaki S. et al., 1977; и др->-

Одним из серьезных осложнений ликворошунтирующих операций, связанных с неадекватным дренированием, является миграция шунта или отдельных его фрагментов. Миграция абдоминального фрагмента шунта обусловленная ростом больного в 40% - 50% является причиной всех повторных ревизий в среднем через два года после имплантации (Коновалов А.Н, Корниенко В.Н., Озерова В.И. 2001; Rama В., Jansen J., 1987). Отсутствие до настоящего времени эффективных средств профилактики дисфункции шунта побудили Epstein F. (1985) написать статью под названием «Как поддерживать шунт функционирующим или это несбыточная мечта», поэтому поиск средств и способов уменьшения осложнений ликворошунтирующих операций является важной проблемой современной нейрохирургии.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных гидроцефалией путем усовершенствования способов шунтирующих операций.

Задачи исследования.

1. Изучить результаты лечения, осложнения и причины дисфункций шунта у больных гидроцефалией ранее применявшимися способами шунтирования

2. Сформулировать концепцию шунтирования ликвора при соблюдении поддержания нормальных цифр ликворного давления в вертикальном и горизонтальном положении больного.

3. Разработать модель абдоминального катетера, изменяющего свою длину по мере роста ребенка и позволяющего избежать повторных операций.

4. Усовершенствовать способ индивидуального подбора шунта, обеспечивающего сброс избыточного ликвора при поддержании нормальных параметров внутричерепного давления как в горизонтальном, так и в верти кальном положении больного.

5. Провести сравнительное изучение результатов лечения больных гидроцефалией традиционными и разработанными нами способами.

Научная новизна

Разработана новая концепция индивидуального подбора шунта конкретному больному, позволившая поддерживать круглосуточно независимо от положения тела больного в пространстве нормальные среднестатистические цифры внутричерепного давления (Патент на изобретение № 2215549). Применяемые ранее шунтирующие системы избавляют больного лишь от избыточного количества ликвора, но при этом не исключается развитие гипердренажного состояния и обусловленных им серьезных осложнений.

Разработанная телескопическая конструкция абдоминального катетера (Свидетельство на полезную модель № 22616) исключает выполнение повторных ликворошунтирующих операций, связанных с необходимостью удлинения абдоминального катетера по мере роста заболевшего ребенка. Имплантация предлагаемой телескопической конструкции абдоминального катетера дренажной системы избавляет больного от множественных ревизий шунта, а поддержание нормальных цифр, внутричерепного давления значительно уменьшает число возможных осложнений, что повышает качество жизни ликворошунтированных больных.

Практическое значение работы

Применение телескопической конструктции индивидуально подобранного абдоминального катетера для вентрикулоперитонеального шунтирования больных гидроцефалией отличается существенными преимуществами по профилактике многих осложнений. Использование предлагаемой конструкции шунта в нейрохирургической практике значительно сокращает число повторных операций, связанных с необходимостью удлинения абдоминального катетера по мере роста больного ребенка.

Предложенный оригинальный принцип расчета параметров работы шунта обеспечивает удаление не только избыточного количества спинномозговой жидкости, но и поддерживает нормальные цифры внутричерепного давления круглосуточно в вертикальном и горизонтальном положении больного, что в значительной мере также сокращает число повторных операций, обусловленных дисфункцией шунта.

Положения, выносимые на защиту

1. Улучшение результатов хирургического лечения гидроцефалии в значительной мере может быть достигнуто путем разработки новых подходов к индивидуальному подбору шунта, а также при совершенствовании существующих моделей шунтирующих систем с применением прежде всего телескопической конструкции абдоминального катетера.

2. Разработанная и успешно апробированная система индивидуально подобранного абдоминального катетера телескопической конструкции лик-ворошунтирующей системы позволяет не только удалять избыточное количество ликвора, но и поддерживать круглосуточно нормальное внутричерепное давление независимо от положения тела больного. Применение такой модификации ликворошунтируюшей системы значительно сокращает число повторных ревизий шунта в связи с неадекватным оттоком спинномозговой жидкости.

3. Использование предложенной телескопической конструкции абдоминального катетера ликворошунтирующей системы практически полностью исключает повторные операции, направленные на увеличение его длины по мере роста ребенка.

Публикация и внедрение в практику

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Практические результаты исследования используются в повседневной работе клиники нейрохирургии Ростовского государственного медицинского университета, а также внедрены в работу неврологического и нейрохирургического отделений Ростовской областной клинической больницы.

Апробация работы

Материалы работы доложены на IV международном симпозиуме «Современные минимально инвазивные технологии (нейрохирургия, вертеб-рология, неврология, нейрофизиология)» (Санкт-Петербург, 2001), заседании Ростовского филиала Всероссийской ассоциации неврологов и нейрохирургов (Ростов-на-Дону, 2001), Ш съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), первой конференции неврологов и нейрохирургов ЮжноРоссийского федерального округа (Ростов-на-Дону, 2002 )

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста и содержит 23 таблицы и 31 рисунками, из которых 26 иллюстрированные наблюдения. В указателе литературы приводится 174 источника: 44 отечественных и 130 зарубежных.

Материалы и методы исследования

Изучены результаты хирургического лечения 190 больных гидроцефалией различной этиологии, которым выполнено 637 операций, находившимся в клинике нейрохирургии Ростовского государственного медицинско-

го университета за период с 1990 по 2003 годы, отнесены к группе сравнения. Кроме того 58 больных (64 операции выполнены у них автором) включены в основную группу. Подавляющее большинство операций группы сравнения проведено одним хирургом, что свидетельствует об однородности методики и техники предпринятых оперативных вмешательств. У 170 (89,4%) больных установлена система Pudenz Мытищенского производства, у 10 (5,3%) пациентов- Codman и у 10 (5,3) больных - односегментный шунт с щелевым клапаном. У всех пациентов отведение ликвора производили в брюшинную полость. Среди 190 больных основной группы сравнения врожденная гидроцефалия диагностирована у 90 (47,4%) больных, воспалительная - 33 (17,4%), посттравматическая - 24 (12,6%), опухолевая природа заболевания -21 (11,1%), цереброваскулярная - 15 (7,9%) и не уточненной природы - 7 (3,7%).

Компьютерная томография, выполненная у 167 больных и МРТ проведена у 107 пациентов, методы нейровизуализации выявили выраженную гидроцефалию у 98 (59,6%) больных и умеренно выраженную у 69 (40,4%) обследованных. Толщина мозгового плаща была различной и варьировала от

1 см до 5 см. Эхоэнцефалография сделана 53 (27,9 %) больным в возрасте до

2 лет, у которых был открытым большой родничок. Выраженная гидроцефалия установлена у 42 (79,2 %) таких пациентов, умеренно выраженнная - 11 (20,8 % ). Ликворологическое исследование больных группы сравнения состояло из измерения внутрижелудочкового давления и изучения состава лик-вора. Ликворное давление колебалось в широких пределах - от 130 до 600 мм водн. столба. Существенных изменений в составе ликвора не обнаружено у 63 (33,2%) больных. Гиперальбуминоз от 0,55 г/л до 11,0 г/л выявлен у 45 (23,7%) больных. У 10 (5,3%) пациентов содержание белка достигало 11,0 г/л и более. Повышенное количество белка в ликворе чаще наблюдалось у больных с внутричерепными новообразованиями. Плеоцитоз от 100 клеточных элементов в одном литре до 10000 и более выявлен у 32 (16,8%) боль-

ных, и, в основном, это были пациенты, перенесшие нейроинфекцию либо субарахноидальные кровоизлияния.

Подавляющему большинству больных (166 - 87,4%) имплантированы шунты среднего давления. Всем больным избыточную цереброспинальную жидкость отводили в полость брюшины. Шунты отечественного производства в течение 2 часов содержали в 6% растворе перекиси водорода, затем ав-токлавировали, после чего в течение 1 — 1,5 часов помещали в 70% спиртовом растворе хлоргексидина. Профилактическая антибактериальная терапия в послеоперационном периоде проведена всем 190 оперированным. Имплантацию шунта осуществляли под общей анестезией в положении больного на спине с ротацией головы на 30° - 40° влево. Имплантацию шунта начинали с внедрения вентрикулярного катетера в полость бокового желудочка через задний рог в области точки Денди. После выполнения ликвородинамических исследований, вентрикулярный катетер соединяли с клапанной системой. Клапанную систему фиксировали над фрезевым отверстием. С помощью па-раректального или парамедианного разреза мягких тканей обнажали брюшину. Через подкожный тоннель дистальный конец перитонеального катетера выводили в рану на животе. После наложение кисетного шва вскрывали брюшину на протяжении 0,5 см и дистальный отрезок перитонеального катетера длиной 15 — 30 см погружали в брюшинную полость, герметизацию которой осуществляли кисетным швом вокруг катетера. Рана зашивали послойно наглухо.

У 82 (43,2%) пациентов из 190 первично оперированных больных достигнута стабилизация общего состояния с регрессом общемозговых и большинства очаговых симптомов. Изучение катамнеза подтвердило адекватную работу шунта. Количество повторных операций, выполненных 108 (56,8 %) больным, обусловленных дисфункцией шунта колебалось от 2 до 16 вмешательств на одного больного. У 108 (56,8 %) пациентов было выполнено 447 повторных ликворошунтирующих операций, которые сводились к реим-

плантации шунта с коррекцией положения отдельных его фрагментов и имплантации нового шунта.

Наиболее частой причиной дисфункции шунта была миграция отдельных его фрагментов, обусловленная ростом оперированного ребенка, а также развитие и гипо- или гипердренажного состояния как при работающей шунтирующей системе, так и при ее повреждении. Миграция фрагментов шунтирующей системы имела место у 35 (18,4%) оперированных больных из 190. Подавляющее большинство наблюдений миграции абдоминального катетера (24 пациентов - 22,2%) обусловлены смещением его из брюшной полости в мягкие ткани передней брюшной стенки в связи с ростом оперированного ребенка. Подобная миграция абдоминального катетера лежит в основе развития гиподренажного состояния с возобновлением не только общемозговых, но и очаговых симптомов. Всем этим больным произведено удлинение абдоминального катетера путем присоединения к нему еще пластмассового переходника с дополнительным фрагментом абдоминального катетера длиной 15-20 см.

У 6 (3,2%) больных диагностирована миграция вентрикулярного катетера в вещество мозга с последующим развитием гиподренажного состояния. По-видимому, такое осложнение является следствием гипердренажного состояния неадекватно подобранного шунта. При этом в течение короткого времени уменьшается величина гидроцефально расширенных желудочков либо за счет увеличения толщены мозгового плаща, либо за счет образования субдуральных гидром или гематом. В результате этого проксимальный фрагмент вентрикулярного катетера оказывается в мозговом веществе и облите-рируется мозговым детритом. В данном случае имевшее место гипердренажное состояние сменяется гиподренажным и требуется повторное хирургического вмешательство, направленное на восстановление проходимости шунтирующей системы или ее замену.

Если у растущего ребенка причиной миграции абдоминального катетера в мягкие ткани является относительное укорочение шунта, не соответст-

вующее длине тела растущего организма, то причина миграции фрагментов шунта у взрослых недостаточно выяснена. Можно полагать, что в связи с развитием выраженного гипердренирования в вертикальном положении пациента создается чрезмерно низкое (50.0 -70.0 мм водн.ст.) внутричерепное давление, приводящее в движение отдельные фрагменты шунта, способствующее их разъединению, наряду с недостаточно надежной фиксацией их в местах соединения.

Гипердренажные состояния при функционирующем шунте развиваются вследствие значительного превышения потока ликвора, проходящего через шунт относительно скорости избыточного его накопления. Подобное состояние имело место у 20 (10,5%) больных из группы сравнения. По-видимому, количество шунтзависимых больных с гипердренажными состояниями значительно больше, однако состояние субкомпенсации откладывает их поступление в клинику для корригирующих вмешательств. Кроме того, по мере роста ребенка увеличивается гидростатическое давление в шунте, что ведет к увеличению давления, обеспечивающего поток ликвора через шунт в вертикальном положении больного. Тем более, с возрастом человек 2/3 суток проводит стоя или в положении сидя и лишь 1/3 лежа, когда давление, обеспечивающее поток ликвора через шунт (сифонный эффект), является разницей между гидростатическим давлением и давлением открывающим клапан.

Гиподренажные состояния в группе сравнения наблюдали у 15 (7,9%) больных, и они проявлялись гипертензионным синдромом в виде головной боли, тошноты, рвоты, диплопии, появлением стволовых симптомов, возникновением расстройств сознания и пр. При гиподренаже МРТ или КТ обнаруживается прежняя или более выраженная степень гидроцефалии при функционирующей дренажной системе.

У 9 (4,7) больных выявлена перитонеальная псевдокиста, явившаяся причиной гиподренажного состояния, повлекшего необходимость повторной

операции по перемещению перитонеального катетера у 7 (3,7 %) пациентов и вентрикулоатриостомии -2(1,1 %).

Таким образом, анализ 637 операций, выполненных 190 больным гидроцефалией за период с 1990 по 2003 годы показал, что основными причинами дисфункции шунта были гипер-и гиподренажные состояния, миграция отдельных фрагментов шунта и. обусловленные этим осложнения. Именно разработка способов и приемов профилактики и снижения количества подобных осложнений составили основу предпринятого исследования.

Поставив перед собой задачу индивидуального подбора шунта, обеспечивающего адекватную его работу независимо от положения тела больного в пространстве, прежде всего проведено усовершенствование телескопической конструкции абдоминального катетера, с тем чтобы исключить его миграцию из брюшной полости по мере роста оперированного ребенка (Свидетельство на полезную модель на изобретение № 22616). Телескопическая конструкция абдоминального катетера имплантирована нами 47 (81%) больных в возрасте от 1 месяца до 15 лет. У всех этих пациентов регрессировали общемозговые симптомы, значительно уменьшились нарушения высших корковых функций, уменьшились пирамидные и мозжечковые нарушения. Обращала на себя внимание адекватность работы шунта на протяжении всего периода наблюдения за больными (с 1998 по 2003 гг.), которым были имплантированы шунты с такой телескопической конструкцией абдоминального катетера. Несмотря на рост ребенка и удлинение абдоминального катетера, гипердренажное состояние у них не развивалось на протяжении всего периода наблюдения. В то время как при имплантации обычного абдоминального катетера гипердренажное состояние имело место у 20 (10,5 %) из 190 больных группы сравнения. Это обстоятельство заставляет отметить положительную роль телескопической конструкции абдоминального катетера для обеспечении адекватной работы шунтирующей системы у больных гидроцефалией.

Известно, что сифонный эффект определяется длиной абдоминального катетера, точнее высотой столба ликвора от клапана, расположенного в области задней точки Денди, до дисталъного конца катетера в полость брюшины. По мере роста ребенка это расстояние постепенно увеличивается, нарастает сифонный эффект и, как следствие этого, появляется более заметное число гипердренажных осложнений. Такой факт справедливо подчеркивали в своих работах ^ Serto et а1. (1992). Стремление нейрохирурга сохранить постоянство гидростатического давления или хотя бы уменьшить нарастающий сифонный эффект, безусловно, приводит к сокращению числа повторных операций.

Оптимально работающий шунт должен обеспечивать поддержание в желудочках головного мозга нормальных цифр 'ликворного давления как в горизонтальном (от 130 до 180 мм водн. ст.), так и в вертикальном (от -70 до - 140 мм водн.ст.) положении больного. Такой результат может быть достигнут при условии равномерного в течение суток пропуска избытка ликвора через шунтирующую систему. Известно, что поддержание ликворного давления в желудочках мозга в горизонтальном положении зависит от пропускной способности клапана. В то же время, скорость потока ликвора через систему в вертикальном положении зависит от гидростатического давления, определяемого длиной абдоминального катетера за минусом величины давления открывающего клапан и виртуальной величины внутрижелудочкового давления.

Давление ликвора в желудочках мозга в горизонтальном положении больного составляет сумму давления открывающего клапан и давления, обеспечивающего поток ликвора. Эта сумма не должна превышать максимальные значения нормальных величин, что исключает развитие как гипер-, так и гиподренажных состояний. Минимальное внутрижелудочковое давление обычно несколько выше открывающего клапан давления, при выравнивании их величин поток ликвора через шунт останавливается. Чтобы обеспечить в вертикальном положении больного поддержание нормальных цифр

внутрижелудочкового давления, присущего вертикальному положению (от — 70 до - 140 мм водн.ст.), необходимо, чтобы гидростатическое давление, обусловленное длиной абдоминального катетера, не превышало суммы давления открывающего клапан, давления поддерживающего нормальные параметры внутрижелудочкового давления и давления, обеспечивающего поток ликвора. Последняя цифра, в идеале, должна быть одинаковой как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного. Но на практике это достигается лишь у детей раннего возраста, у которых расстояние от места пункции желудочка мозга до дистального конца абдоминального катетера не превышает 250 - 320 мм.

Важным этапом является определение давления, при котором осуществляется сброс избытка ликвора через шунтирующую систему. Цифры этого давления в сумме с давлением открывающим клапан не должны выходить за рамки цифр нормы внутрижелудочкового давления в горизонтальном положении пациента. Интраоперационно в течение 20 минут наблюдают за работой шунта с установившейся величиной внутрижелудочкового давления. Если давление не изменяется, либо колебания его не выходят за параметры среднестатистической нормы внутрижелудочкового давления, то шунт подобран адекватный с величиной давления, обеспечивающего адекватный поток спинномозговой жидкости, равного разнице между внутрижелудочковым давлением и давлением, открывающим клапан в горизонтальном положении больного.

При переходе в вертикальное положение, в норме в желудочках головного мозга давление становится отрицательным, а движение ликвора по шунтирующей системе осуществляется уже за счет гидростатического давления.

Если у пациента расстояние от места пункции бокового желудочка до дистального конца абдоминального катетера превышает 320-350 мм, то возникает необходимость использования внутреннего абдоминального катетера меньшего диаметра, величина которого определяется по номограмме, рас-

считанной нами с помощью экспериментальных измерений пропускной способности силиконовых трубок различного диаметра.

У детей с завершившимся процессом роста и у взрослых нет необходимости использования телескопической конструкции абдоминального катетера. В этих случаях коррекция адекватности потока ликвора как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного осуществляется с помощью инжектора соединенного с дистальным концом абдоминального катетера, диаметр которого должен быть подобран таким образом, чтобы мог позволять удалять лишь избыточное количество ликвора, уменьшая его поток через шунтирующую систему при цифрах давления потока в вертикальном положении, значительно превышающих их значение в горизонтальном положении больного. Необходимый диаметр определяется с помощью номограммы.

В другой ситуации, когда, при интраоперационном изучении адекватности работы шунтирующей системы, внутрижелудочковое давление сохраняется выше средней статистической нормы (180 мм води.ст.), возникает необходимость подбора клапана с более низким открывающим давлением, с таким условием, чтобы эвакуация избыточного ликвора происходила при сохранении в желудочках мозга величины внутрижелудочкового давления не выходящего за границы нормы.

В целях поддержания близких к норме величин внутрижелудочкового давления как в горизонтальном,' так и в вертикальном положении больного необходимо уменьшить поток ликвора через шунтирующую систему таким образом, чтобы в течение суток удалялся лишь избыточный объем его.

Разработка методики индивидуального подбора шунта, отвечающего этим требованиям, основывалась на классических положениях теории гидравлики для каналов малых и сверхмалых проходных сечений (диаметров).

Согласно уравнению неразрывности потока жидкости ее расход определяется по формуле:

где ц - гидростатический коэффициент линейных потерь давления в канале; D - диаметр расчетного сечения канала; g - 9,81 - ускорение свободного падения; Р - давление жидкости в рассеченном сечении канала; я -3,14.

Проведя несложные математические преобразования уравнения получим:

Учитывая, что расход ликвора во всех проходных сечениях шунтирующей системы является величиной постоянной в соответствующий момент времени, можно записать, что:

Где Q1 - расход ликвора через расчетное сечение вентрикулярного катетера, диаметр которого фирмами производителями выпускается, как правило, равным 1 мм; Q2 - Расход ликвора через расчетное сечение внутреннего абдоминального катетера, диаметр которого необходимо определить.

Подставив уравнения (4.2) для соответствующих расчетных сечений катетеров в уравнение (4.3), получим:

3,48 х ц1 х D12 х Ol = 3,48 ц2 х (D22 х >ПР2 , (4.4)

где Р1 - абсолютная величина давления ликвора на начальном участке вентрикулярного катетера; Р2 - абсолютная величина давления ликвора в выходном сечении дистального конца абдоминального катетера.

С учетом соответствующих преобразований уравнение (4.4) приводится к виду:

Если предположить, что гидравлический коэффициент линейных потерь давления в канале то есть является неизменной величиной для силиконовых трубок различного диаметра, то задача определения оптимального диаметра дистального конца абдоминального катетера сводилась бы к решению следующего уравнения, полученного на основе преобразования уравнения (4.5):

О2 = О,х(Р1/Р2)0'2\ (4.6)

Однако на практике значение гидравлического коэффициента линейных потерь давления Р зависит от диаметра проходного сечения канала и не является величиной постоянной. В настоящее время отсутствуют надежные способы его теоретического определения для столь малых диаметров исследуемых трубок, а экспериментальные способы сопровождаются большой погрешностью измерений (более 95%) из-за отсутствия высокоточной измерительной техники. Однако в перспективе, когда появятся технические возможности точного определения значений коэффициента Р, уравнение (4.5) может быть использовано как основное для подбора шута.

Учитывая изложенное выше, разработаны способ и соответствующая методика подбора шунта, в «которой вместо уравнения (4.6) использована адекватная ему номограмма «напорно-расходных» характеристик силиконовых трубок различного внутреннего диаметра.

Сущность предлагаемого нами способа (патент № 2215549) заключается в том, что он основан на имплантации шунтирующей системы, состоящей из вентрикулярного катетера клапана и абдоминального катетера и инжектора в его дистальном отрезке. При этом предварительно у больного необходимо определить предполагаемое в вертикальном положении сифонное давление, обеспечивающее поток ликвора при поддержании нормальных цифр внутрижелудочкого давления Затем в номограмме зависимости соотношения давления, обеспечивающего поток ликвора в горизонтальном положении пациента к среднему давлению в катетерах различного диаметра определяем диаметр инжектора абдоминального катетера из условия обеспечения, им требуемого расхода ликвора при давлении Рср, определяемом по формуле

где Р1 - давление, обеспечивающее удаление требуемого расхода ли-квора в положении больного лежа определенное по номограмме; Р2 — избыточное давление ликвора в вертикальном положении больного, величину ко-

торого определяют индивидуально в зависимости от роста пациента, как разницу между гидростатическим давлением и величиной давления открывающего клапан и виртуальным значением нормального внутрижелудочкового давления в вертикальном положении больного Р2 = Ргидростат ~ РОТКр - РвеНТр

Структура формулы (4.7) обоснована тем, что человек 1/3, времени проводит в положении лежа, а 2/3 - в вертикальном положении

Практическое применение разработанной нами методики индивидуального подбора шунта облегчается использованием предварительно построенной Р1/Р среднее номограммой

Номограмма для определения диаметра инжектора или внутреннего сегмента абдоменального катетера катетера

О 0 13! 0J5 0J75 0J 0625 075 0S7S I I 125 U5 IT75 15 1-625 17J 1 875 2

Р1/Р2

За период с 1998 по 2003 годы нами выполнено 58 имплантаций шун-тируюших систем Pudenz, Мытищинского производства, больным в возрасте от нескольких месяцев до 57 лет. При этом 47 пацтентам до 15 лет установлена телескопическая конструкция абдоминального катетера Инжектор на

дистальном конце обычного абдоминального катетера установлен 11 взрослым оперированным. В течение всего периода наблюдения за этой группой больных с 1998 по 2003 годы дисфункция шунта имела место в 5 (8,6 %) случаях. Из них гипердренажное состояние было у 3 пациентов и гиподренаж-ное - у 2. Четырем больным была выполнена повторная операция по изменению сечения внутреннего абдоминального катетера и одному пациенту имплантирован инжектор в обычный абдоминальный катетер.

Сопоставляя результаты имплантации шунта в группе сравнения и в группе больных, оперированных автором с использованием телескопической конструкции абдоминального катетера и индивидуального подбора шунта и диаметра внутреннего абдоминального катетера, либо инжектора к дисталь-ному концу обычного абдоминального катетера следует отметить значительное сокращение повторных оперативных вмешательств. Так, в группе сравнения один оперированный больной подвергался в среднем 4,14 операций, в то время как в группе собственных наблюдений на одного повторно оперированного больного приходится 1,2 операции. Летальность в группе сравнения составила 8,94%. Все 58 больных шунтированных автором живы. Сроки клинического проявления дисфункции шунта различны, но преобладающее' их число отмечается в первые три года после имплантации. В группе сравнения дисфункция пгунта превышала 56,8%. В группе собственных наблюдений дисфункция шунта проявилась в течение первого полугодия у 4 больных и у одного больного через 10 месяцев после имплантации шунта, что составляет 8,6% от числа оперированных больных.

Процент разъединения и миграции отдельных компонентов шунта в группе сравнения (18,4%) мало отличается от величин, приводимых в литературе. Так, (Holter) Aldiich E. F. И Harmann P. (1990), используя многокомпонентную вентрикулоперитонеальную шунтирующую систему из 248 оперированных ими больных наблюдали рассоединение фрагментов шунта у 41 больного (14,9%).

Число гипердренажных осложнений колеблется в широких пределах от 10% до 40% (Czosnyka Z. et al., 1998; Drake J.M., et al., 1998; Major O. et al., 1994; da Silva M.C., Drake J.M., 1991; Saine Rose C. et al., 1991; Hirsch J.R et al., 1991; Giari Tahull J.M. et al., 1984; и др.). В группе сравнения по материалам клиники нейрохирургии Ростовского государственного медицинского университета оно составляет 10,52% от общего количества оперированных больных. В группе собственных наблюдений эта величина является в два раза меньше и равняется 5,2%. При этом полностью отсутствовали такие осложнения как миграция шунта и его фрагментов, укорочение в связи с ростом оперированного ребенка, в то время как в группе сравнения эти осложнения имели место у 18,4% оперированных больных. Пять наблюдений дисфункции шунта, обусловленные гипо- или гипердренажными осложнениями имели место на начальном этапе разработки предлагаемой нами методики и в последующем были адекватно откорректированы.

Таким образом, используя разработанную методику индивидуального подбора шунта и телескопическую конструкцию абдоминального катетера для детского контингента и инжектор для взрослых удалось существенно улучшить результаты лечения больных гидроцефалией.

ВЫВОДЫ

1. В анализируемом материале хирургического лечения гидроцефалии с применением ликворошунтирующих систем в сравнительной группе из 190 пациентов отмечается развитие осложнений в 56,8% случаев в раннем и отдаленном периодах. По частоте возникновения они распределяются в следующем порядке и отражают миграцию шунта (32,4%), неадекватный подбор шунта (32,4%), что приводит к проявлению гипердренажа (18,5%) или ги-подренажа (13,9%), развитию инфекционно-воспалительного процесса (16,0%), образованию перитонеальной псевдокисты (8,8%), возникновению пролежней в области операционной раны (3,8%), формированию ликворной подушки (1,8%), появлению аллергии на имплантированный шунт (0,9%) и

образованию ликворного свища в месте выхода перитонеального катетера (0,9%)

2. В подавляющем большинстве случаев в структуре осложнений, возникающих после ликворошунтирующих операций, выделяется миграция компонентов дренажной системы, которая требует однократных или многократных оперативных вмешательств, чаще всего связанных с ростом ребенка (22,0%) Заметно реже наблюдаются разъединение отдельных фрагментов шунта (2,8%) и миграция катетера в прилегающие полости тела (1,8%) Кроме абдоминального катетера также возникает смещение вентрикулярного катетера ликворошунтирующей системы (5,5%). Разработка и совершенствование имплантации дренажных систем у больных гидроцефалией и, прежде всего детскою возраста, основывается на высоком проценте осложнений, связанных с миграцией абдоминального катетера именно в период роста ребенка

3 Используемая телескопическая конструкция абдоминального катетера с учетом физико-математических характеристик применяемых специальных ликвородренажных систем у больных гидроцефалией, позволяет предотвратить возрастную миграцию шунта и вместе с тем снизить процент послеоперационных осложнений. Для этой цели индивидуально подбирается диаметр и длина внутреннего сегмента абдоминального катетера телескопической конструкции ликворошунтирующей системы, учитывающие рост пациента Подобранные вышеуказанные параметры позволяют поддерживать показатели внутричерепного давления у оперированных больных как в вертикальном, так и горизонтальном положении

4. Предлагаемый для улучшения результатов способ хирургического лечения больных гидроцефалией основывается на анатомометрических, лик-вородинамических и гидродинамических данных Использование, для номограммы длины расстояния от подключичной области до края реберной дуги у оперируемого ребенка и одного из его родителей, уточненные показатели давления клапанного устройства, величины исходного вентрикулярного и

стабилизированного давления, диаметр внутреннего и наружного сегментов абдоминального катетера телескопической конструкции ликворошунтирую-щей системы является весьма перспективным приемом по выбору критериев в комплексной оценке нарушений ликвородинамики и оптимального оперативного вмешательства.

5. Выполненные по разработанной методике ликворошунтирующие операции у больных гидроцефалией основной группы протекают с заметно редкими осложнениями как в раннем, так и отдаленном периодах (до 3-х лет). Прежде всего в таких наблюдениях нет осложнений, связанных с миграцией компонентов шунта в период роста ребенка, а также уменьшается число других осложнений (в группе сравнения - 56,8%, в группе личных наблюдений - 8,6%). Среди оперированных больных первой группы летальность составляла 8,9%, во второй группе летальных исходов не отмечалось.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение ликворошунтирующих операций у больных гидроцефалией различного генеза позволяет в подавляющем большинстве случаев достигнуть эффективного и длительного контроля над стойкими расстройствами ликворообращения, но сопровождается развитием стабильного дренажезави-симого состояния и возникновением различного характера осложнениями, которые в большинстве случаев развиваются у пациентов детского возраста вследствии их роста Для профилактики возможного появления осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах является подбор оптимальных параметров имплантируемых клапанных ликворошунтирующих систем.

2. Использование разработанного оригинального способа для улучшения результатов хирургического лечения больных гидроцефалией, который основывается на анатомометрических, ликворологических и гидродинамических данных, позволяет выполнить такие вмешательства в оптимальном варианте. При этом надо учитывать длину образуемого кожного туннеля при

имплантации абдоминального катетера в области шеи, грудной клетки и живота, исходное и окончательное вентрикулярное давление после парциального выведения спинномозговой жидкости на этапе введения вентрикулярного катетера, а также гидродинамические параметры подготовленной дренажной ликворной системы с телескопической конструкцией абдоминального катетера.

3. После ликворошунтирующих операций у больных гидроцефалией как в ближайшем и отдаленном периодах возникают различные осложнения, поэгому весьма важным считается их своевременное диагностирование и адекватное лечение. Вот почему все пациенты, перенесшие ликворошунти-рующие операции, обязательно должны находиться под постоянным диспансерным учете у невролога с периодическим консультированием у нейрохирурга, осматриваться периодически нейроофтальмологом и обследоваться нейросонографически. Им следует проводить компьютерную и магнитно-резонансную томографию в течение первых 10 дней после операции, а затем первые шесть месяцев и после первого года после проведенного оперативного вмешательства. Именно такое комплексное пролонгированное наблюдение обеспечивает предупреждение развития грозных осложнений и своевременное проведение требуемого лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абу Ханиех Ибрахим.с соавт. Миграция вентрикулоперитонеально-го шунта в полость черепа. / Балязин В.А., Луценко П.П., Абу Ханиех Ибра-хим // VI международный симпозиум. СПб., 2001, С.369-370.

2. Абу Ханиех Ибрахим. Телескопический абдоминальный катетер, удлиняющийся по мере роста ребенка, снижает риск повторных операций.// III съезд нейрохирургов России. СПб., 2002. -С.-498.

3. Абу Ханиех Ибрахим. Телескопический абдоминальный катетер, удлиняющийся по мере роста ребенка.//Сбор. Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Ростов-на-Дану, 2002.-С.-130.

4. Абу Ханиех Ибрахим. Снижение риска повторных операций при хирургическом лечении гидроцефалии у детей с помощью телескопической конструкции абдоминального катетера// Сбор. Актуальные проблемы медицины Дона.Ростов-на Дону, 2003 -С -43-44.

5. Абу Ханиех Ибрахим. Шунтирующее устройство для лечения гидроцефалии, г Москва 20 апреля 2002г./ Балязин В А., Балязина Е.В , Абу Ханиех Ибрахим // Свидетельство на полезную модель № 22616

6. Абу Ханиех Ибрахим Способ лечения больных гидроцефалией, 2003 г Москва 10 ноября 2003г./ Балязин В. А , Беспалов В. И, Абу Ханиех Ибрахим // Патент на изобретение №2215549.

Формат 60x84 1/16. Объём Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ 10-02. Бесплатно.

Подписано в печать 19.02.04 Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

,3 - 46 04