Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Внутрижелудочковые кровоизлияния тяжелой степени у новорожденных (критерии выбора индивидуальной тактики лечения)

На правах рукописи

ПАНКРАТОВА ИННА ВЛАДИМИРОВНА

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

У НОВОРОЖДЕННЫХ (критерии выбора индивидуальной тактики лечения)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.13 - нервные болезни 14.00.28 - нейрохирургия

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре детской невропатологии и нейрохирургии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Скоромец Анна Петровна Иова Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Сайкова Людмила Алексеевна Хачатрян Вильям Арамович

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита состоится « 7 »Срс ¿~рС'/с^ 2005г в « часов на заседании

диссертационного совета Д 208 0^9.05 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191015, Санкт-Петербург, ул Кирочная, д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр, д 1\82

Автореферат разослан «_»_2004г

Ученый секретарь диссертационного совега

доктор медицинских наук, профессор / у ' ' '' В В Кирьянова

LOOb'4 IWbX 0

210 о

3

Актуальность темы.

В настоящее время, в связи со снижением рождаемости и ухудшением демографической ситуации, большое значение придается уменьшению младенческой смертности. Происходит интенсивное развитие новых медицинских технологий, направленных на спасение жизни новорожденных "высокого риска". Достигнуты значительные успехи в выхаживании глубоко недоношенных младенцев (Шабалов Н П., 1997) Если в начале 80-х годов выживаемость среди детей с массой менее 1500 грамм составляла 65-70%, то к концу 90-х годов она выросла до 85 % (Барашнев Ю И, 2001; Tortorolo G. et al., 1999). На фоне общего увеличения количества недоношенных младенцев произошло повышение значимости некоторых патологических состояний, свойственных данной группе пациентов Выше сказанное напрямую относится к внутрижелудочковым кровоизлияниям, частота которых остается высокой и зависит от степени зрелости новорожденного (Volpe J J., 2001). При этом отмечается большое влияние данной патологии, как на показатель неонатальной летальности так и на качество жизни недоношенных детей, о чем свидетельствует большая инвалидизация среди этой группы пациентов (Барашнев Ю.И., 2000; de Vries L. S., 1998).

Арсенал современных методов лечения тяжелых форм

внутрижелудочковых кровоизлияний включает в себя, медикаментозное

лечение (Шабалов Н.П., 1997; Икоева Г. А., 1999; Miner М Е, 1986; Hansen А.

R., Snyder Е. Y., 1998); повторные ЛП (Anwar М., Doyle A.J. et al., 1986),

повторные ВП (Tortorolo G. et al, 1999; Volpe J.J., 2001), наружное

вентрикулярное дренирование (Зиненко Д.Ю., Абрамова H.A., 2001; Benzel Е

С et al., 1993; Weninger М. et al., 1992); имплантацию подкожных

вентрикулярных резервуар-катетеров (Leonhardt А., Steiner Н Н., 1989; Hudgins

R J et al., 1998); вентрикулосубгалеальное дренирование катетером (Sklar F et

al, 1992; Savitz M. H, 1997); интравентрикулярное введение

фибринолитических препаратов (Whitelaw A^-et al., 1996; -Hudgins R J. et al.,

РОС. НАЦИОНАЛЬНА)!

БИБЛИОТЕКА СОстср^ртJ

1998; Hansen A R et al, 1998, Andrews CO. et al, 2001) Эффективность лечения во многом определяется комбинацией многочисленных внутричерепных и внечерепных изменений (факторов риска). Одно из важнейших мест среди них имеет постгеморрагическая гидроцефалия (ГТГГ). В 90% случаев у выживших младенцев с окклюзионной ПГГ требуется проведение шунтирующих операций, причем последние проводятся в условиях выраженной гидроцефалии (Boynton В R et al, 1986). Исходя из этого, были сформированы цели и задачи настоящего исследования. Цель исследования.

Повысить эффективность лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных Задачи исследования:

1 Оценить результаты лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний, протекающих без окклюзии ликворных путей.

2 Оценить влияния фактора окклюзии на результат лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний.

3 Разработать минимально достаточный диагностический комплекс, обеспечивающий раннюю диагностику и мониторинг структурных внутричерепных изменений при тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных

4. Уточнить возможности выбора индивидуальной тактики лечения с использованием вентрикулосубгалеального дренирования и оценить ее эффективность при тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний. Научная новизна исследования:

Проанализированы особенности клинико-сонографического течения тяжелых форм ВЖК Изучено влияние некорригируемых и потенциально корригируемых факторов риска на течение и ранний неврологический результат лечения тяжелых форм ВЖК Проведен сравнительный анализ изменений клинических показателей ЦСЖ, полученной у новорожденных с

ВЖК 3-4 степени при пункциях желудочков мозга и субгаяеального кармана Оценена эффективность различных методов лечения тяжелых форм ВЖК у новорожденных Практическая значимость:

Разработан минимально достаточный диагностический комплекс для ранней диагностики и мониторинга внутричерепных изменений при тяжелых формах ВЖК у новорожденных Предложена схема клинико-неврологического наблюдения, адаптированная к условиям отделения реанимации новорожденных Доказана эффективность применения при тяжелых формах ВЖК с окклюзией ликворных путей ВСГД.

Основные положения, выносимые на защиту. 1 Тяжелые формы внутрижелудочковых кровоизлияний без окклюзии ликворных путей характеризуются относительно благоприятным исходом у выживших младенцев.

2. Развитие окклюзии ликворных путей при тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных значительно ухудшает прогноз.

3 Использование клинико-сонографического скрининга и мониторинга, а так же комплексного лечения, включающего вентрикулосубгалеальное дренирование, позволяет повысить эффективность лечения в наиболее тяжелой группе новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями 3-4 степени.

Личное участие автора в исследовании:

Автором выполнена теоретическая и практическая часть исследования Сформулированы цель и задачи исследования Самостоятельно проведен анализ результатов исследования, и на их основании сделаны выводы

Реализация работы и ее апробация:

Основные положения работы и результаты исследования были доложены на заседании кафедры детской невропатологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2004г ), на заседании проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2004г ), на обществе детских неврологов (Санкт-Петербург, 2004г), на семинаре «Интенсивная терапия в неонатологии Опыт Санкт-Петербурга» (2003, 2004г) По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий широко используется в Центре патологии новорожденных ДГБ № 1 у младенцев с тяжелыми формами ВЖК Полученные материалы включены в учебные программы кафедры детской невропатологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертационная работа изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы Библиографический список включает 66 отечественных и 73 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 54 таблицами, 37 рисунками и 8 выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Объектом исследования были 211 новорожденных с тяжелыми формами ВЖК Все дети находились на лечении в Центре патологии новорожденных Детской городской больницы № I в период с 1995 по 2003 г У 146 новорожденных анализ особенностей течения тяжелых форм ВЖК проводился по архивным данным и у 65 - по первичному материалу. Наблюдение осуществлялось до выписки из стационара или момента смерти

Среди исследуемых детей преобладали мальчики, их было 133, а девочек - 78 (рис. 1)

\37% Гн Мальчики

^шштьгг) ' □ девочки

Рис 1. Распределение больных по полу Младенцы имели гестационный возраст от 25 до 40 недель, из них недоношенных было 202 ребенка, а доношенных - 9 детей (рис 2)

| Н Недоношенные 96% ^ | ■ Доношенные

Рис 2 Соотношение доношенных и недоношенных новорожденных Сведения о распределении недоношенных новорожденных но сроку гестации представлены на рис 3

10% □ до28 недель '

66%в

0 28-32 недели >

1 I ■ 33-36 недель

24% --'

Рис. 3. Распределение новорожденных по срокам гестации в группе

недоношенных детей Из диаграммы следует, что основная часть недоношенных

новорожденных имела срок гестации менее 33 недель

Из всех изученных нами пациентов выжило 111 детей, летальный исход

наступил у 100 (рис. 4)

53 IV—^ □ Умерло

0 Выжило

Рис 4 Соотношение выживших и умерших больных

Первоначально, на основании анализа литературных данных, нами была сформулирована рабочая гипотеза о наличии двух групп факторов риска неблагоприятного исхода тяжелых форм ВЖК' условно некорригируемые и потенциально корригируемые факторы К некорригируемым были отнесены факторы риска антенатального, пренатального и неонатального периодов, способствующие развитию тяжелых форм ВЖК и отягощающие состояния новорожденного А к корригируемым факторам - комплекс негативных воздействий распадающейся крови и синдром окклюзии путей ликворооттока Для определения значения факторов риска в прогнозе тяжелых форм ВЖК пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от типа течения и методов лечения тяжелых форм ВЖК, при этом каждая группа была подразделена на 2 подгруппы А и Б (соответственно выжившие и умершие дети)

В первую группу вошли 114 новорожденные с ВЖК 3-4 степени без окклюзии ликворных путей Целью формирования этой группы была оценка выраженности негативного влияния продуктов распадающейся крови на течение и исход тяжелых форм ВЖК Лечебная тактика включала в себя клинико-сонографический мониторинг, при необходимости - терапию диуретиками и проведение люмбальных пункций Из 114 новорожденных 58 детей выжило (1А подгруппа) и у 56 наступил летальный исход, в основном обусловленный выраженной полиорганной недостаточностью (1Б подгруппа) (рис 5).

Подгруппа 1А 58; (51%)

Подгруппа 1Б 56; (49%)

В Живые О Умершие ]

Рис 5 Летальность в первой группе новорожденных

Для оценки влияния фактора окклюзии ликворных путей на течение и исход тяжелых форм ВЖК была сформирована вторая группа В нее вошли 58 новорожденных с тяжелыми формами ВЖК и окклюзией ликворных путей, получавшие традиционную терапию (диуретики, ЛП, ВП, наружный дренаж) Из 58 новорожденных 2 группы выжили 24 ребенка (2А подгруппа), а летальный исход наступил у 34 детей (2Б подгруппа) (рис 6)

., рг———^ Подгруппа 2Б Подгруппа СЧ 4 { 24; (41%) ^»«КМ ^-— -I » >

В Живые □ Умершие

Рис 6 Летальность во второй группе новорожденных В третью группу вошли 39 новорожденных с окклюзией ликворных путей на фоне ВЖК 3-4 степени, в схему лечения которых было включено ВСГД Эта группа состояла из наиболее тяжелых пациентов Целью формирования третьей группы было изучение возможности ВСГД в лечении наиболее тяжелых форм ВЖК у новорожденных Из 39 новорожденных выжило 29 детей (ЗА подгруппа), а летальный исход наступил у 10 (ЗБ подгруппа) (рис, 7).

Подгруппа ЗА

30; (75%) " ) Хп°ДгРУ"па ЗБ

10; (25%)

Рис. 7. Летальность в третьей группе новорожденных Для оценки состояния нервной системы использовали клинико-неврологическое наблюдение, методы нейровизуализации (ультрасонография головы младенца (1470), цветовое допплеровское картирование (17), КТ (5), МРТ (2)), клиническое исследование ЦСЖ (250), ЭЭГ (7), нейроофтальмологическое исследование (457) и данные патологоанатомического исследования для уточнения причины смерти

Всем младенцам, поступавшим на отделение реанимации, в первые сутки проводилась ультрасонография по методике А С Иова (1997), при выявлении ВЖК тяжелой степени, новорожденные включались в исследование Неврологическое обследование детей с ВЖК 3-4 степени включало в себя изучение данных соматического и акушерско-1 инекологического анамнеза матери, особенностей интранатального и постнатального периодов, мониториш клинико-неврологического состояния в течение всего периода пребывания в I Центре патологии новорожденных ДГБ № 1

В условиях реанимации клинико-неврологическое обследование проводилось 2-3 раза в неделю Неврологический осмотр осуществлялся по адаптированной схеме, в основу которой были положены общепризнанные методики обследования новорожденных; Журба Л.Т , Мастюкова Е М, (1981), Бадалян Л О , (1984), Пальчик А Б., (1995,1997), Шанько Г.Г, (1986), Гузева ВИ, (1998), Скоромец АП, (2001), Барашнев ЮИ, (2001); ОиЫм^ Ь, (1981,1999); Уо1ре 11, (2001)

Обследование недоношенных младенцев проводилось в иовезе через открытые окошки или на столике с тепловым подогревом Дети, получавшие энтеральное питание, осматривались через 1-1,5 часа после еды При осмотре детей в крайне нестабильном состоянии, подключенных к ИВЛ, количество доступных диагностических манипуляций было минимальным Так, на фоне ИВЛ, возникали сложности при исследовании 5, 7, 9, 10, 11, 12 пар черепных нервов, а при отеках век или выраженном блефароспазме 3, 4, 6 пары. У многих младенцев двигательная активность и ответные реакции были снижены из-за угнетения сознания, часто медикаментозного, и выраженной морфологической незрелости Для оценки уровня угнетения сознания использовалась общепринятая классификация оглушение, сопор, кома

По мере улучшения состояния новорожденных, клинико-неврологический осмотр становился более информативным и отражал этапы морфо- функционального созревания нервной системы и динамику

внутричерепной ситуации При стабилизации внутричерепного состояния, на фоне рассасывания сгустков крови, у младенцев отмечалось постепенное восстановление стволовых функций, усиление двигательной активности, нормализация мышечного тонуса и позы, формирование и закрепление рефлексов новорожденных. Мониторинг неврологического состояния продолжался при переводе детей с отделения реанимации на отделение патологии новорожденных. Обследование проводилось 1-2 раза в неделю по классической схеме осмотра детей первого года жизни Осмотр осуществлялся в условиях максимально приближенных к оптимальным- температура помещения +24°С, неяркое освещение, отсутствие выраженного шума, интервал после кормления 1,5-2 часа

Всем детям перед выпиской из стационара (в среднем, в возрасте 3-х месяцев) проводилось комплексное клинико-сонографическое обследование, которое включало в себя углубленный неврологический осмотр, УС головного мозга. В тяжелых случаях, для более детального уточнения структурных изменений головного мозга и прогнозирования перспектив развития ребенка, проводились KT и МРТ Детям со стойким судорожным синдромом - ЭЭГ. Перед выпиской, всех детей осматривал офтальмолог.

При оценке неврологического статуса и темпов психомоторного развития, ранний результат оценивался как «хороший», «удовлетворительный» и «неудовлетворительный». К «хорошим» результатам относили детей без выраженного неврологического дефицита, к «удовлетворительным» младенцев с умеренно выраженным неврологическим дефицитом, к «неудовлетворительным» - детей со значительно выраженным стойким неврологическим дефицитом

По результатам УС выделяли три степени гидроцефалии' I степень — ширина тела бокового желудочка до 20 мм, II степень — от 21 до 30 мм и III степень — более 30 мм Измерение боковых желудочков проводилось при фронтальном сканировании на уровне межжелудочковых отверстий

Результаты исследования

В нашем исследовании наиболее подробно были проанализированы особенности развития и течения тяжелых форм ВЖК в группах выживших новорожденных Для этого в каждой выделенной подгруппе (1А; 2А; ЗА) были детально изучены и сопоставлены особенности течения антенатального, пренатального и неонатального периода, а так же данные клинико-неврологического, ультрасонографического и лабораторного наблюдения. Целью анализа было изучение влияния некорригируемых и корригируемых факторов риска на характер заболевания и уровень неврологического результата к моменту выписки из стационара.

Одной из главных предпосылок к развитию ВЖК у новорожденных является недоношенность Учитывая, что риск рождения недоношенного ребенка и развитие у него тяжелых форм ВЖК напрямую связан с такими материнскими факторами, как возраст, соматический и акушерско-гинекологический анамнез, осложнения течения беременности и родов, нами был проведен анализ этих показателей (табл. 1)

Таблица 1

Сравнительная характеристика выживших новорожденных _(по данным анамнеза)_

Условно некорригируемые факторы риска Подгруппы новорожденных

1А 2А ЗА

Средний гестационный возраст (недели) 30,6 30,2 29,5

Средняя масса при рождении (г.) 1641 1558 1427

Средний возраст матерей 27,7 лет 28,2 лет 29,3 лет

Экстрагенитальные заболевания матерей 79,3% 75% 86,2%

Сочетание 2-х и более экстрагенитальных факторов 37,9% 29,2% 44,8%

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез 75,7% 70,8% 75,9%

Сочетание 2-х и более патологических факторов 25,7% 29,2% 48,3%

Осложненные роды 48.3% 33,3% 55,2%

Из таблицы видно, что наиболее зрелые дегги были в подгруппе 1А, а менее зрелые в подгруппе 2 и 3 А Большинство матерей имели отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез При этом значимой разницы между группами матерей новорожденных с тяжелыми формами ВЖК без окклюзии и с окклюзией ликворных путей выявлено не было. Вероятно, особенности материнских факторов не влияют на характер течения ВЖК. Преобладание процента матерей с отягощенными анамнезом и родами в подгруппе ЗА по сравнению с подгруппой 2А, обусловлено отбором для хирургического лечения изначально более тяжелых пациентов.

К развитию тяжелых форм ВЖК приводят так же такие патологические состояния новорожденного, как асфиксия, СДР, метаболические расстройства, ВУИ, постнатальные инфекции, сепсис, ДВС, коагулопатия, а так же активные реанимационные манипуляции, переливание крови и эритроцигарной массы, хирургическое лечение. По нашим данным, наиболее значимыми факторами, приводящими к развитию ВЖК 3 - 4 степени и ухудшению состояния новорожденных, являлись' асфиксия (98,9%), СДР (85,8%), метаболические расстройства (82,9%), ВУИ (64,5%) При этом у большинства детей отмечалось сочетание 3-5 факторов. Значимых различий в процентном соотношении приведенных выше факторов риска в подгруппах 1А, 2А и ЗА выявлено не было.

Таким образом, все 3 подгруппы новорожденных были сопоставимы по степени патологического влияния некорригируемых факторов риска. Наиболее отягощенный анамнез был у новорожденных ЗА подгруппы, так как эта подгруппа изначально формировалась из наиболее тяжелых детей.

Учитывая сопоставимость подгрупп по условно некорригируемым факторам, дальнейшее изучение материала было направлено на анализ влияния корригируемых факторов риска. Так в 1А подгруппе анализировалось негативное воздействие продуктов распадающейся крови на течение тяжелых форм ВЖК и ранний неврологический результат, во 2А подгруппе изучалось

влияние фактора окклюзии ликворных путей и эффективность применения традиционных методов лечения гидроцефального синдрома Подгруппа ЗА была сформирована для оценки возможностей ВСГД, как метода уменьшающего влияния корригируемых факторов риска.

Данные об особенностях клинико-неврологического статуса у новорожденных 1 А, 2А, ЗА подгрупп представлены в табл 2

Таблица 2

Клинико-неврологическая характеристика новорожденных

Клинический признак Подгруппы новорожденных

1А | 2А | ЗА

Степень угнетения сознания

- ясное 5,2% 4,2% 0,0%

- оглушение 15,5% 16,6% 6,9%

- сопор 56,9% 29,2% 37,9%

- кома 22,4% 50,0% 55,2%

Нарушение витальных функций 83% 87% 93%

Мышечная гипотония 97% 98% 98%

Гипо- и арефлексиея 68% 72% 84%

Угнетение рефлексов новорожденных 85% 88% 92%

Апноэ 42% 53% 74%

Судороги 25% 67% 62%

Выбухание большого родничка - 63% 41%

Расширение швов - 70% 65%

Увеличение окружности головы - 70% 45%

Глазная симптоматика - 70% 24%

Из таблицы следует, что тяжесть состояния и выраженность

патологических признаков у новорожденных усиливается при формировании окклюзии ликворных путей. Таким образом, синдром окклюзии ликворных путей значимо утяжеляет состояние младенцев. Уменьшение выраженности проявлений гидроцефального синдрома в ЗА подгруппе обусловлено ранним проведением ВСГД.

Диагностика тяжелых форм ВЖК основывалась на анализе клинико-неврологического статуса и данных УС Данные УС диагностики представлены в табл. 3

Таблица 3

Сравнительная ультрасонографическая характеристика выживших _новорожденных__

Степень ВЖК ь Подгруппа 1А Подгруппа 2А Подгруппа ЗА

ВЖК 3 справа 15,5% 4,2% 0,0%

ВЖК 3 слева 19,0% 4,2% 0,0%

Двухсторонние ВЖК 3 55,2% 66,7% 72,4%

Сочетание ВЖК 3 и 4 8,6% 8,3% 27,6%

ВЖК 4 1,7% 16,6% 0,0%

Сочетание ВЖК с кистозной формой ПВЛ 51,7% 75% 72,4%

По данным таблицы видно, что у новорожденных без окклюзии ликворных путей более часто диагностировались односторонние ВЖК 3 степени, в отличие от 2А и ЗА подгрупп Необходимо подчеркнуть, что в ЗА подгруппе все тяжелые формы ВЖК были двусторонними

По нашим данным, из 111 новорожденных, у 43 (38,7%) развитие ВЖК тяжелой степени или прогрессирование легких форм ВЖК в тяжелые произошло в условиях стационара.

Тяжелые формы ВЖК у всех новорожденных сопровождались развитием гидроцефального синдрома. При преходящих или стойких нарушениях оттока ликвора на уровне отверстий Монро, Люшка, Мажанди или сильвиева водопровода формировался окклюзионный постгеморрагический гидроцефальный синдром В нашем исследовании из 53 детей с окклюзией ликворных путей (подгруппы 2А и ЗА), нарушение ликвородинамики на уровне водопровода мозга отмечалось у 30 (56,6%) детей, межжелудочковых отверстий - у 5 (9,4%), базальных цистерн - у 4 (7,5%) и многоуровневая окклюзия - у 17 (32,1%) Необходимо отметить, что в подгруппе ЗА все дети имели полую блокаду ликворных путей, при этом у 44,8% новорожденных окклюзия была многоуровневой Данные о степени выраженности гидроцефального синдрома представлены в табл. 4

Таблица 4

Распределение новорожденных в подгруппах в зависимости от степени _гидроцефального синдрома_

Степень гидроцефального синдрома Подгруппы новорожденных

1А 2А ЗА

1 степень 84% 21% 62%

2 степень 16% 58% 35%

3 степень 0% 21% 3%

Из таблицы видно, что формирование окклюзии ликворных путей приводило к развитию выраженного гидроцефального синдрома (подгруппа 2А), а раннее использование ВСГД позволяло приостановить его прогрессирование (подгруппа ЗА).

Тяжелые формы ВЖК сопровождались специфическими невоспалительными изменениями ЦСЖ. По нашим данным, в первые сутки после ВЖК в ЦСЖ отмечалось повышение бежа до 6600 - 9900 мг\л, а показатели цитоза варьировали от 100\3 в подгруппе 1А до 2678X3 в подгруппах 2А и ЗА. В клеточном составе преобладали гистиощпы и пигментофаги В ЦСЖ, полученной при пункциях субгалеального кармана, так же отмечалось повышение уровня белка до 6600 - 9900 мг\л, цитоза до 1936\3, при этом было более низкое содержание пигментофагов и более высокое -гистиоцитов. В дальнейшем, при санации ЦСЖ происходило постепенное снижение белка до 660 - 330 мг\л, цитоза до 30X3 - 18\3. Необходимо подчеркнуть, чю более быстро санировалась ЦСЖ у новорожденных без окклюзии ликворных путей Таким образом, можно предположить, что окклюзия ликворных путей, препятствуя естественной санации ЦСЖ, усиливает негативное воздействие распадающейся крови на мозг. Использование ВСГД и пункций субгалеального кармана позволяет ускорить санацию ЦСЖ.

Эффективность применяемой терапии у новорожденных с тяжелыми формами ВЖК во всех подгруппах оценивалась по степени гидроцефалии и уровню неврологического результата перед выпиской из стационара.

Так в 1А подгруппе из 58 новорожденных, 27-и (46,6%) не потребовалось проведения специфического лечения, 8 (13,8%) получали диуретики, 7 (12%) -диуретики в сочетании с люмбальными пункциями и 16 (27,5%) - только ЛП.

По данным УС при выписке из стационара, у 4 (7%) младенцев размеры желудочков мозга соответствовали возрастной норме, у 50 (86%) диагностировалась гидроцефалия 1 степени и у 4 (7%) - гидроцефалия 2 степени (рис. 8)

86%

□ гидроцефалии нет В1 степень ■ 2 степень

Рис 8 Степень гидроцефалии перед выпиской из стационара (1А подгруппа)

Перед выпиской из стационара, у 40 (69 %) детей был «хороший» неврологический результат, у 17 (29%) - «удовлетворительный» и у 1 (2%) ребенка - «неудовлетворительный» результат (рис 9)

Рис 9 Оценка неврологического результата у детей перед выпиской (1А подгруппа)

Полученные нами данные подтверждают мнение, что у большинства новорожденных с ВЖК 3-4 степени без окклюзии ликворных путей отмечается благоприятное течение ВЖК, гидроцефального синдрома, и «хороший» неврологический результат Таким образом, можно предположить, что при сохранении ликворооттока распадающаяся кровь не оказывает выраженного негативного влияния на ранний неврологический прогноз

Во 2А подгруппе всем детям проводилась традиционная терапия тяжелых форм ВЖК и окклюзионного гидроцефального синдрома Дашше об особенностях лечебной тактики у новорожденных 2А подгруппы, в зависимости от типа окклюзии представлены на рис. 10

□ хороший

Б] удовлетворительный ■ неудовлетворительный

Частичная Частичная, затем Сразу полная

окклюзия полная окклюзия окклюзия

В Диуретики ЕЗ Диуретики + ЛИ ■ Диуретики + ЛП + ВП В Диуретики + ВП В Диуретики + ВП + наружный дренаж_

Рис 10 Особенности лечебной тактики у новорожденных 2А подгруппы, в зависимости от типа окклюзии К моменту выписки из стационара, по УС данным, у 7 (29%) детей

отмечалась гидроцефалия 1 степени, у 13 (54%) - гидроцефалия 2 степени и у 4

(17%) - гидроцефалия 3 степени (рис. 11)

Г17% г----

540/ К) 1 степень

В 2 степень

29% Е)3 степень

Рис 11 Степень гидроцефалии перед выпиской из стационара (2А подгруппа) При неврологическом обследовании было выявлено, что «хороший»

неврологический результат перед выпиской из стационара имели всего 6 (25%)

детей, у 9 (37%) новорожденных статус был «удовлетворительный» и у 9 (38%)

- «неудовлетворительный» (рис. 12).

—25%

_____^37%____

[□хороший Н удовлетворительный В неудовлетворительный]

Рис 12 Оценка неврологического результата у детей перед выпиской

(2А подгруппа)

Из наших данных видно, что при применении традиционных методов лечения окклтозионного гипертензионно-гидроцефального синдрома при тяжелых формах ВЖК, у большинства детей отмечалось формирование выраженной ПГГ и неблагоприятного раннего неврологического исхода.

В схему лечения всех новорожденных ЗЛ подгруппы включалось вентрикулосубгалеальное дренирование Показанием к проведению ВСГД являлось выявление УС признаков прогрессирующего увеличения размеров желудочков мозга Во время операции в лобно-теменно-височной области формировался субгалеальный карман Вентрикулярный конец дренажной системы помещался в задний рог бокового желудочка, а резервуар и дистальный конец - в субгалеальный карман ЦСЖ по дренажной системе поступала в субгалеальный карман и, по мере его наполнения, проводшись разгрузочные субгалеальные пункции.

Во время операции ВСГД у всех младенцев измерялось ВЧД При тгом у большинства детей диагностировалось ВЧД менее 21 мм вод ст Более высокие показатели фиксировались у младенцев при проведение ВСГД после 30-ых суток жизни на фоне лизиса сгустков крови

На фоне ВСГД проводился клинико-сонографический мониторинг состояния ребенка По УС данным, у 96% детей в первые сутки после операции определялось значительное уменьшение гидроцефального синдрома В неврологическом статусе отмечались симптомы раздражения головного мозга (судороги, хореоформные гиперкинезы, генерализованный тремор, гиперестезия, беспокойное поведение, гипермоторность) Необходимо отметить, что данные нарушения хорошо купировались медикаментозной терапией (глицин, магнезия, витамин Вс„ финлепсин) и имели временный характер (1-2 дня) Описанные выше изменения, возможно, объяснялись гиперперфузией мозга после ишемии и ликвородинамическими колебаниями

Дренирование продолжалось до момента рассасывания свертков крови в желудочках мозга и снижения показателей белка в ЦСЖ менее 1 ООО мг и цитоза менее 50\3 Длительность дренирования колебалась от 16 до 114 суток (в среднем 64) Затем на основании регулярного клинико-сонографического мониторинга, решался вопрос о восстановлении проходимости ликиорных путей и нормализации баланса между продукцией и резорбцией ЦСЖ При

сохранении нарушений ликвородинамики и увеличения размеров желудочков на фоне деформации путей ликворооттока или снижения резорбции ЦСЖ проводилась имплантация В ГШ!

К моменту выписки из стационара, по УС данным, у 11 (38%) детей размеры желудочков соответствовали возрастной норме, у 2 (7%) детей отмечалась гидроцефалия 1 степени, у 15 (52%) - гидроцефалия 2 степени и у 1 (3%) -гидроцефалия 3 степени (рис.13).

3%

7%

Рис 13 Степень гидроцефалии перед выпиской из стационара (ЗА подгруппа) При неврологическом обследовании было выявлено, что «хороший»

неврологический результат перед выпиской из стационара имели всего 6 (21%)

детей, у 16 (55%) новорожденных статус был «удовлетворительный» и у 7

(24%) - «неудовлетворительный» (рис 14)

[□хороший Ыудовлетворительный ■ неудовлетворительный

Рис 14 Оценка неврологического результата у детей перед выпиской

(ЗА подгруппа)

К моменту выписки 21 ребенку была произведена установка ВГТШ, из них перед операцией у 8 детей была гидроцефалия 1 степени, у 9 -гидроцефалия 2 степени, у 4 - гидроцефалия 3 степени. Из 4 детей с 3 степенью т

гидроцефалии у 3, сразу после имплантации ВПШ, гидроцефалия уменьшилась до 2 степени, т.к. была обусловлена повышением внутричерепного давления, а не атрофией паренхимы мозга

Применение метода ВСГД позволило при наиболее тяжелых формах ВЖК значительно снизить летальность (с 59% до 25%), а так же уменьшить

□ гидроцефалии нет В1 степень ■ 2 степень В 3 степень

частоту имплантации вентрикулоперитонеального шунта с 90% до 75%, и у 21% детей добиться в раннем периоде хороших неврологических результатов.

В задачи нашего исследования так же входил анализ причин летальных исходов у новорожденных с тяжелыми формами ВЖК По нашим данным летальность по всей выборке составила 47% При этом, среди умерших новорожденных не было доношенных детей Гестационный возраст колебался от 25 до 36 недель (в среднем 28,8 недель), а масса при рождении - от 700 до 2590г (в среднем 1328г ) Данные о распределении новорожденных в зависимости от причины летального исхода представлены на рис 15

Подгруппа 1Б Подгруппа 2Б Подгруппа ЗБ

В Причина смерти - сочетание ВЖК 3-4 степени с другми видами патологии | О Причина смерти - ВЖК 3-4 степени , ■ Причина смерти - соматические или хирургические заболевания _|

Рис 15 Распределение умерших новорожденных по анализу паюлою-анатомической причины смерти Из диаграммы видно, что во всех подгруппах большинство

новорожденных погибало от полиорганной недостаточности. Непосредственно

от тяжелых форм ВЖК умерло в 1Б подгруппе 30% детей, во 2Б подгруппе -

35%, в ЗБ - 20%. Наиболее часто среди факторов риска, ухудшающих

состояние ребенка, были ВУИ, постнатальные инфекции, хирургические

заболевания

22

Выводы

1 При тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний, протекающих без окклюзии ликворных путей, оптимальным является применение консервативных методов лечения в сочетании, при необходимости, с люмбальными пункциями, это позволяет добиться хороших результатов у 69% детей.

2 Развитие окклюзии путей ликворооттока у младенцев с тяжелыми формами внутрижелудочковых кровоизлияний является одним из главных факторов, ухудшающих прогноз и результаты лечения в раннем периоде

3 Для ранней диагностики и мониторинга структурных В1гутричерепных изменений, у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями тяжелой степени оптимальным является сочетание адаптированной схемы оценки клинико-неврологического состояния с ультрасонографией головы младенца.

4 При тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний, протекающих с окклюзией ликворных путей, в острый период формируется гипо- или нормотензивный гидроцефальный синдром, лечение которого традиционными методами является малоэффективным

5 Вентрикулосубгалеальное дренирование является эффективным методом лечения внутрижелудочковых кровоизлияний с гидроцефальным синдромом окклюзионного характера. Его использование позволяет снизить летальность с 59% до 25%, а так же у 25% детей избежать вентрикулоперитонеалыюго шунтирования В остальных случаях шунтирование производится в условиях гидроцефалии 1 и 2 степени

6 При тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний с окклюзией ликворных путей применение всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий позволяет снизить частоту неудовлегворительного раннего неврологического результата у детей с 37% до

24% и достичь хорошего неврологического результата в раннем периоде у 21 % детей

Практические рекомендации

1 Учитывая то, что условно некорригируемые факторы риска часто являются причиной формирования тяжелых форм ВЖК и отягощают общее состояние новорожденного, необходимо уделять большее внимание их профилактике.

2 Для диагностики ВЖК и мониторинга состояния новорожденного оптимальным является сочетание адаптированной схемы оценки клинико-неврологического состояния с ультрасонографией головы младенца

3 У новорожденных с ВЖК 1-2 степени необходимо соблюдение охранительного режима для предотвращения прогрессирования ВЖК.

4 При тяжелых формах впутрижелудочковых кровоизлияний, протекающих с окклюзией ликворных путей, оптимальным является применение схемы лечения с использованием вентрикулосубгалеального дренирования

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Панкратова И В Критерии «идеальной» схемы оценки неврологического статуса новорожденного, находящегося на отделении реанимации /ИВ Панкратова, А П. Скоромец, А С Иова, Т П Кагаткина // Опыт лечения детей в многопрофильной детской больнице' Сб науч тр посвящ 25-ти летию Детской городской больницы № 1 - СПб, 2002 - С 7-8

2. Панкратова И В. Анализ неблагоприятных исходов тяжелых внутричерепных геморрагий у новорожденных / И В Панкратова, Т П Кагаткина // Опыт лечения детей в многопрофильной детской больнице' Сб науч тр посвящ 25-ти летию Детской городской больницы № 1 - СПб , 2002 -С 56-57

3. Кагаткина Т П. Перспективы повышения эффективности оценки отдаленных результатов лечения внутричерепных геморрагий у новорожденных / Т П Кагаткина, И В Панкратова // Опыт лечения детей в многопрофильной детской больнице Сб науч тр посвящ 25-ти летию Детской городской больницы № 1 - СПб, 2002 - С 57-59

4 Скоромец А П Оценка неврологического статуса новорожденного в отделении реанимации / АП Скоромец, ИВ Панкратова, АС Иова, ТП Кагаткина // Матер конф «Госпитальная педиатрия в XXI веке Проблемы, пути развития» - СПб, 2003 - С. 71-72

5 Иова А С Тяжелые формы внугрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных (современные аспекты терапии и принципы выбора индивидуальной лечебной тактики) / А С.Иова, В.А.Любименко, A.A. Скоромен, А.П Скоромец, ТА. Скоромец, И.В Панкратова, ТП. Кагаткина, Е.Ю. Крюков, Е.Б. Попова, JI Г Панкратов // Медицинский академический журнал. - 2003 -Т. 3, № 1. - С 71-77

6 Скоромец АП Вентрикулосубгалеальное дренирование в лечении тяжелых форм внугрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных (клинико-сонографический мониторинг в остром периоде) / АП Скоромец, ИВ Панкратова, ЕЮ Крюков, БФ Зейналов, В Г Мазур // Матер 1-ой Всерос. конф по детской нейрохирургии. - М., 2003. - С 90-91

7. Панкратова ИВ Анализ ранних результатов лечения тяжелых форм внугрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных /ИВ Панкратова, А П Скоромец, Е Ю Крюков, А С Иова // Матер VII Межд симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии» - СПб., 2004. - С 132

8 Иова А С Перспективы применения различных методов лечения тяжелых форм внугрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / АС. Иова, ИВ. Панкратова, АП Скоромец, Ю.А. Гармашов, Е.Ю. Крюков, А Ю Гармашов // Нейрохирур1 ия и неврология детского возраста СПб - 2004 - № 4. - С 35 - 40.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ТЕКСТЕ

ВЖК - внунтрижелудочковое кровоизлияние

ВП - венгрикулярные пункции

ВПШ - вентрикулоперитонеальный шунт

ВСГД - вентрикулосубгалеальное дренирование

ВУИ - внутриутробная инфекция

ВЧД - внутричерепное давление

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДЦП - детский церебральный паралич

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

KT - компьютерная томография

ЛП - люмбальные пункции

МРТ - магнитно-резонансная томография

ИВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция

ПГТ - постгеморрагическая гидроцефалия

СДР - синдром дыхательных расстройств

СЭК - субэпендимальное кровоизлияние

УС - ультрасонография

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ЦНС - центральная нервная система

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

ь

тип. ' Из дл rent.' i ии non Cl"'1"! lili'". С гь . ''iiph* 100 э: и.

Ппдпислно в l'i.i2.0'Jr.

РНБ Русский фонд

2006-4 2100

Арсенал современных методов лечения тяжелых форм внутрижелуд очковых кровоизлияний включает в себя: медикаментозное лечение (Шабалов Н.П., 1997; Икоева Г. А., 1999; Miner М.Е., 1986; Hansen А. R., Snyder Е. Y., 1998); повторные ЛП (Anwar М., Doyle A.J. et al., 1986); повторные ВП (Tortorolo G. et al., 1999; Volpe J J., 2001); наружное вентрикулярное дренирование (Зиненко Д.Ю., Абрамова Н.А., 2001; Benzel Е. С. et al., 1993; Weninger М. et al., 1992); имплантацию подкожных вентрикулярных резервуар-катетеров (Leonhardt A, Steiner Н.Н., 1989; Hudgins R. J. et al., 1998); вентрикулосубгалеальное дренирование катетером (Sklar F. et al., 1992; Savitz M. H., 1997); интравентрикулярное введение фибринолитических препаратов (Whitelaw A. et al., 1996; Hudgins R. J. et al., 1998; Hansen A. R. et al., 1998; Andrews C.O. et al., 2001). Эффективность лечения во многом определяется комбинацией многочисленных внутричерепных и внечерепных изменений («факторов риска»). Одно из важнейших мест среди них имеет постгеморрагическая гидроцефалия (ПГГ). В 90% случаев у выживших младенцев с окклюзионной ПГГ требуется проведение шунтирующих операций, причем последние проводятся в условиях выраженной гидроцефалии (Boynton В. R. et al., 1986). Исходя из этого, были сформированы цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных.

Задачи исследования:

1. Оценить результаты лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний, протекающих без окклюзии ликворных путей.

2. Оценить влияния фактора окклюзии на результат лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кр овоизлияний.

3. Разработать минимально достаточный диагностический комплекс, обеспечивающий раннюю диагностику и мониторинг структурных внутричерепных изменений при тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных.

4. Уточнить возможности выбора индивидуальной тактики лечения с использованием вентрикулосубгалеального дренирования и оценить ее эффективность при тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний.

Научная новизна исследования: Проанализированы особенности клинико-сонографического течения тяжелых форм ВЖК. Изучено влияние некорригируемых и потенциально корригируемых факторов риска на течение и ранний неврологический результат лечения тяжелых форм ВЖК. Проведен сравнительный анализ изменений клинических показателей ЦСЖ, полученной у новорожденных с ВЖК 3-4 степени при пункциях желудочков мозга и субгалеального кармана. Оценена эффективность различных методов лечения тяжелых форм ВЖК у новорожденных.

Практическая значимость: Разработан минимально достаточный диагностический комплекс для ранней диагностики и мониторинга внутричерепных изменений при тяжелых формах ВЖК у новорожденных. Предложена схема клинико-неврологического наблюдения, адаптированная к условиям отделения реанимации новорожденных. Доказана эффективность применения при тяжелых формах ВЖК с окклюзией ликворных путей ВСГД.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Тяжелые формы внутрижелудочковых кровоизлияний без окклюзии ликворных путей характеризуются относительно благоприятным исходом у выживших младенцев.

2. Развитие окклюзии ликворных путей при тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных значительно ухудшает прогноз.

3. Использование клинико-сонографического скрининга и мониторинга, а так же комплексного лечения, включающего вентрикулосубгалеальное дренирование, позволяет повысить эффективность лечения в наиболее тяжелой группе новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями 3 — 4 степени.

Реализация работы и ее апробация: Основные положения работы и результаты исследования были доложены на заседании кафедры детской невропатологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2004г.), на заседании проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» Санкт

Петербургской медицинской академии последипломного образования (2004г.), на обществе детских неврологов (Санкт-Петербург, 2004г.), на семинаре «Интенсивная терапия в неонатологии. Опыт Санкт-Петербурга» (2003 г.). По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий широко используется в Центре патологии новорожденных ДГБ № 1 у младенцев с тяжелыми формами ВЖК. Полученные материалы включены в учебные программы кафедры детской невропатологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертационная работа изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Библиографический список включает 66 отечественных и 73 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 54 таблицами, 37 рисунками и 8 выписками из историй болезни.

174 Выводы

1. При тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний, протекающих без окклюзии ликворных путей, оптимальным является применение консервативных методов лечения в сочетании, при необходимости, с люмбальными пункциями, это позволяет добиться хороших результатов у 69% детей.

2. Развитие окклюзии путей ликворооттока у младенцев с тяжелыми формами внутрижелудочковых кровоизлияний является одним из главных факторов, ухудшающих прогноз и результаты лечения в раннем периоде.

3. Для ранней диагностики и мониторинга структурных внутричерепных изменений, у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями тяжелой степени оптимальным (минимально достаточным) является сочетание адаптированной схемы оценки клинико-неврологического состояния с ультрасонографией головы младенца.

4. При тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний, протекающих с окклюзией ликворных путей, в острый период формируется гипо- или нормотензивный гидроцефальный синдром, лечение которого традиционными методами является малоэффективным.

5. Вентрикулосубгалеальное дренирование является эффективным методом лечения внутрижелудочковых кровоизлияний с гидроцефальным синдромом окклюзионного характера. Его использование позволяет снизить летальность с 59% до 25%, а так же у 25% детей избежать вентрикулоперитонеального шунтирования. В остальных случаях шунтирование производится в условиях гидроцефалии 1 и 2 степени.

6. При тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний с окклюзией ликворных путей применение всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий позволяет снизить частоту неудовлетворительного раннего неврологического результата у детей с 37% до

24% и достичь хорошего неврологического результата в раннем периоде у 21% детей.

Практические рекомендации

1. Учитывая то, что условно некорригируемые факторы риска часто являются причиной формирования тяжелых форм ВЖК и отягощают общее состояние новорожденного, необходимо уделять большее внимание их профилактике.

2. Для диагностики ВЖК и мониторинга состояния новорожденного оптимальным является сочетание адаптированной схемы оценки клинико-неврологического состояния с ультрасонографией головы младенца.

3. У новорожденных с ВЖК 1-2 степени необходимо соблюдение охранительного режима для предотвращения прогрессирования ВЖК.

4. При тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний, протекающих с окклюзией ликворных путей, оптимальным является применение схемы лечения с использованием ВСГД.