Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Оптимизация высокотехнологической медицинской помощи новорожденным с тяжёлыми формами внутрижелудочковых кровоизлияний (нейрохирургические аспекты)

На правах рукописи

«304608633

СЕМЕНКОВ ОЛЕГ ГЕОРГИЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ С ТЯЖЁЛЫМИ ФОРМАМИ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ (нейрохирургические аспекты)

14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

8 АПР 2010

Санкт-Петербург 2010

004600638

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» иа кафедре детской невропатологии и нейрохирургии

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Иова Александр Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Воронов Виктор Г ригорьевич

доктор медицинских наук, профессор Шабалов Николай Павлович

доктор медицинских наук, профессор Шоломов Илья Иванович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия

последипломного образова ния»

Защита состоится [$ в / & час на заседании диссер-

тационного совета Д 20К.077.01 при Ф1 У «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им.проф. А;Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, уд. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

Актуальность темы. Проблема профилактики, диагностики и лечения внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) у новорожденных ло сих пор остаётся во многом неизученной. Более чем в 60% случаев у недоношенных младенцев возникают ВЖК различной степени тяжести, причём, легкие формы кровоизлияний зачастую перерастают в тяжелые (Барашнев Ю.Н., 2001 ; Шабалов Н.П., 2002; 2006; Wildrick D.. 1997; Roland E.H., 1997; Pikus H.J. et al., 1997; Levenc M.J.. 1999; Volpe J.J.. 2001; Wïlson-Costello D el al.. 2005; Paul D.A. et al., 2006; de Kleine M.J. et al., 2007).

К сожалению, проспективные наблюдения sa детьми, перенесшими ВЖК тяжелой степени, свидетельствуют о том. что все ещё внушительную величину составляет не только процент летальности, но и частота отклонений в иервнопснхическом развитии -or минимальной мозговой дисфункции до глубоких, шшалидизнрующих расстройств. Именно они являются одной щ наиболее частых причин гидроцефалии, детского церебрального паралпча, эпилепсии, слабоумия и прочих тяжелых заболеваний у детей (Марущенко Л.Л., с еоавт., 2002; Ларионов С.К., с соавт.. 2002; Барашнев Ю.И., 2001; Шабалов Н.П., 1997; 2006; Wildrick D., 1997; Watt T.J.. 1994; Tortorolo G. et al.. 1999; Willis B.K. et al.. 2005; Whitelaw A., et al.. 2003: 2007).

В гоже время на фоне развития новых технологий современной неонага тогии появилась возможность выхаживания до последнего времени безнадежных детей (Барашнев Ю.И.. 2001; Tortorolo G. et al.. 19991. Достигнутые успехи в вопросах выживания подобных младенцев сше больше обостряют проблему последующей инвалиднзации спасенных. Существующие методы лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний в этом отношении остаются недостаточно эффективными (Барашнев Ю.И., 2001; Шабалов Н.П.. 2002; 2006; Pikus H.J. et al.. 1997). Многофакторное воздействие на головной мозг недоношенного ребёнка ведёт к значительным изменениям кровоснабжения, ликвородннамики. метаболическим нарушениям, как из молекулярно-клеточноч уровне, так и к ишенениям макроморфологии головного мозга (Boynton B.R. et а!.. 1986: Watt TJ.. 1994; Levenc M.J., 1999; Volpe J.J., 2001). Развитие гидроцефального синдрома и по-етгсморрагической гидроцефалии, ишемия, токсические влияния продуктов распада нек-ротизпрованных тканей н кровяных тромбов, атрофические процессы ведут к гибели условно жизнеспособных нейронов. Многообразие патогенетических механизмов повреждения ЦИС у этой категории больных требует комплексного подхода к диагностике и лечению с участием различных специалистов, в том числе и нейрохирургов (Барашнев Ю.М.. 2001: Boynton B.R. et al., 1986).

Арсенал современных методов лечения внутрижелудочковых кровоизлияний включает в себя; медикаментозное лечение (Шабалов H.H.. 1997; Панкратова И.В., 2005; Miner M.Е.. 1986; Hansen A. R„ Snyder Е. Y.. 1998); повторные ЛП (Anwar M., Doyle A.J. et al., 1986): повторные ВП (Tortorolo G. et al.. 1999: Volpe J.J., 2001: Петракн В.Л.. Си-

мсрмшдаш H.H. с соавт., 2(К)7); наружное «сктрикулярнос дренирование (Зиненко Д. Ю. с соавт., 2001; 2003; Ляпи» Л.E l. со соавт., 2002; 2003; Benzel Е. С. et al„ 1993; Wcninger М. et а!.. 1992; Leung G.K... 2007); имплантацию подкожных вентрикулярных речервуар-кагетсров (Leonhardt А, Steiner H.H., 19X9; Hudgins R. J. et al., 1998); вентрикулосубгале-альное дренирование катетером (Sklar F. et al., 1992; Savit/. M. H., 1997; Tubbs R.S. et al., 2003; Willis B.K. et al.. 2005); интравентрикулярное введение фибринолитических препаратов (Wbitelaw А. et al., 1996; 2003; 2007; Hudgins R. 3. et ai„ 1998; Hatten A. R. et al., 199«; Andrews C.O, et al.. 2001; Fountas K. N.. 2005). В серии работ A.C. Иова с соавт.. (1996-2007) применялось ветгфнкуяосубгаяеальное дренирование резервуар катетером, гранскутанное пункционное или эндоскопическое удаление свёртков крови при использовании ультразвуковой навигации в режиме реального времени.

В последнее время проблема ВЖК у новорожденных приобретает особое значение для России в связи с принятием законодательных актов о необходимости выхаживания новорожденных с экстремально ¡никой (от 500 г) массой тела (Приказ N 443 Минздрава Российской Федерации от 25.08.2008 г.). Разработка проблемы профилактики, диагностики и лечения тяжелых форм ВЖК не только социальная, но и важная экономическая задача. Оптимизация затрат для современных финанеово£мких технологий выхаживания младенцев, перенесших ВЖК тяжелой степени, позволит достигнуть значительного экономического эффекта.

Цель исследования. Оптимизировать высокотечнологическую медицинскую помощь новорожденным с тяжёлыми формами внутрижелудочковых кровоизлияний путем применения технологий минимально инвазинной нейрохирургии.

Задачи исследования

1. Уточнить факторы риекз неблагоприятного исхода при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных.

2. Изучить особенности трансформации лёгких форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных в тяжёлые.

3. Оценить эффект явность консервативной терапии при тяжёлых формах внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных.

4. Изучить возможности и недостатки традиционных методов хирургического лечения внутрижелудочковых кровоизлияний тяжёлой степени.

5. Оценить возможности вентрикулосубгалеального дренирования.

6. Изучить возможное!и применения фибриполнтичееких препаратов в лечении тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний.

7. Разработать технологию ликворофильграшш при внутрлжелулочковых кровоизлияниях у новорожденных и оценить ей эффективность.

S. Сравнить эффективность лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кропонзлняний с помощью традиционных ii новых технологий.

9. Оптимизировать алгоритм диагностики п лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных.

Новизна исследования. Выделены основные причины летальности и ннвалиднза-ции при ВЖК, возникающих в период новорожденное™. Изучены клинпко-топографические особенности течения различных форм ВЖК у новорожденных. Оценена эффективность различных методов коррекции гидроцефадыюго синдрома при тяжелых формах ВЖК у новорожденных. В результате проведенного исследования установлено, что предпочтительным методом для временной коррекции гидроцефального синдрома в остром периоде ВЖК является вентрикулосубгалеальное дренирование. Доказано, что применение в лечении ВЖК гяжд'лои степени тканевого активатора илазминогена при его внутрнжелудочковом введении ведет к сравнительно быстрому лизису внутрижелу-дочконых ¡ромбов и. как следствие, к лучшим результатам лечения. Разработана и апробирована технология экстракорпоральной ликворофильтрацин у новорожденных, перенесших ВЖК тяжелой степени. Установлена её высокая эффективность, как минимально инвазивного метода быстрой санации ЦСЖ. Выявлено, что комплексное и поэтапное лечение с использованием тромболитической терапии, ликворофильтрацин, вентрикуло-субгалеального дренирования обеспечивает' лучшие результаты. Показано, что основой для выработки индивидуальной лечебно-диагностической тактики лечения ВЖК является клинико-сонографическии мониторинг состояния. Подтверждена высокая клиническая значимость использования педиатрической шкалы комы Глазго/Санкт-Петербург, как метода объективизации состояния новорожденных перенесших ВЖК..

В отличие от других авторов разработаны пути оптимизации медицинской помощи при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных, обосновав внедрение современных лечебно-диагностических технологий результатами диагностики и лечения Быв разработан и апробирован метод экстракорпоральной ликворофильтрации у ново рожденных. Па большом числе наблюдений был изучен клинический эффект от применения тканевого активатора илазминогена при его внутрнжелудочковом введении. Дана оценка эффективности при совокупном применении нескольких технологий лечения внутрижелудочковых кровоизлияний и разработан алгоритм применения отдельных способов лечения (люмбальные, венгрнкулярмые пункции, наружное дренирование, вентрикулосубгалеальное дренирование, тромболитцческая терапия, экстракорпоральная лик-ворофнльтрания).

Практическая шачимоегь. Разработанный диагностический комплекс, основанный на одновременной оценке клинического и структурного внутричерепного состояния, позволяет проводигк раннюю, в том числе доклиническую диагностику ВЖК у новорожденных. Клиннко-сонографический мониторинг состояния у новорожденных обеспечивает выбор оптимальной, минимально достаточной, индивидуальной лечебной тактики. ВентрикулосуОгалсальнос дренирование является предпочтительным методом временной коррекции гидроцефального синдрома при тяжелых формах ВЖК с окклюзией ликвор-ных путей. Использование тканевого активатора плазминогена по предложенной схеме ведбт к быстрому лизису внугрижелудочковых тромбов при минимальном риске развития геморрагических осложнений. Значительное сокращение сроков санации ЦСЖ достигается в результате применения ликворофильтрацни. Комплексное и поэтапное применение вентрикулосубгалеального дренирования, тромболитическон терапии и ликворофильтрацни позволяют улучшить результаты лечения тяжёлых форм ВЖК у новорожденных.

Внедрение в практику. Результаты научных исследований внедрены и широко используются в работе областного центра детской нейрохирургии при городской больнице Л^ 1, Ульяновской областной детской клинической больнице. Ульяновской областной клинической больнице Л»|, детской больнице Л»! Санкт-Петербурга. Полученные материалы включены в учебные программы кафедры детской невропатологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, а также в педагогическом процессе кафедры медицинской психологии, неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии УлГУ

Основные положения, выносимые на защиту

1. Одной из основных причин поздней диагностики внугрижелудочковых кровоизлиянии у новорожденных является отсутствие типичных ранних клинических проявлений. которые могут служить показанием для применения нейровнзуализационных методов.

2. Использование вентрикулосубгалеального дренирования является методом выбора для временного дренирования желудочков мозга при прогрессирующем гидро-цефальном синдроме в остром периоде ВЖК у новорожденных.

3. Применение в лечении тканевого активатора плазминогена и ликворофильтрацни позволяет значительно сократить сроки лечения и улучшить состояние детей в отсроченном периоде.

4. Поэтапное применение громболитической терапии. ликворофидьтрашш и вентрикулосубгалеального дренирования обеспечивает улучшение результатов лечения внутрнжелудочковых кровоизлиянии тяжелой степени у новорожденных.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на ежегодных юбилейных научно-практических конференциях врачей Ульяновской области с международным участием (1997: ¡999: 2003; 2(К)5: 2006; 2007; 2008; 2009); на 5 международном симпозиуме «Повреждения мозга» (1999); на Поволжской региональной научно-практической конференции (2003V, на Поволжской межрегиональной научно-практической конференции {20061; на заседаниях кафедры детской неврологии и нейрохирургии СПб МАЛО (2005; 2008); международном конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (2001); на 3 съезде нейрохирургов Украины (2003); на совместных заседаниях Ульяновских отделений Всероссийских обществ детских невропатологов, травматологов и Ассоциации нейрохирургов РФ Ульяновской области (2001; 2003; 2005); на Всероссийском совещании главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц (2004); на 3 съезде нейрохирургов Украины (2003); на Первой и Второй Всероссийских конференциях по детской нейрохирургии (2003: 2007); ни Всероссийской научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (2007; 2008) на заседаниях проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2005; 2008;2009). По материалам диссертации опубликовано 48 печатных работ.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 306 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Библиографический синеок включает 159 отечественных и 210 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 133 таблицами, 27 рисунками и 3 выписками из историй болезни

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Работа выполнена на базе кафедры детской неврологии и нейрохирургии МАПО СПб, Центра патологии новорожденных детской городской больницы Кг 1 СПб. и в отделениях патологии и реанимации новорожденных Ульяновской детской клинической областной больницы R период 1995 но 2008 гг.

Исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 331 новорожденных. у которых выявлены ВЖК различной степени тяжести. Масса тела при рождении в среднем составила I686.80±518,65r, а гестационный возраст 30,2 ±3,1 недель.

У 146 (44,Кт) новорожденных анализ особенностей течения тяжелых форм ВЖК проводился по архивным данным и у 185 ¡55,9%) - по первичному материалу. Наблюдение осуществлялось до выписки из стационара или смерти. Контрольное обследование проводили через год после выписки. Среди исследуемых детей преобладали мальчики, их было 183(55,2%). а девочек - 148 (44,&<&). Практически все дети 320 (96.7%) за исключением 11 (3,3%) имели гу или иную степень недоношенности. Основную исследуемую группу составляли дети, перенесшие ВЖК тяжёлой степени 291 (87,9%) новорожденных. В зависимости от тяжести ВЖК и основного способа лечения больные были разделены на группы (табл. I):

Таблица I

Распределение больных на группы

Группы 1 Число Цель формирования групп

j Абс.ч. ; % i

j 1А - ВЖК ,2 (неосложнённое тече- 4(1 12 Уточнить патогенез развития

:нпе) ВЖК. Определить значимость

¡1 'в -Трансформация ВЖК"\2 в ВЖК ' 11.....; Ï2.5'| лйгких фоРм в возникновении

3,4 )

j и развитии ВЖК тяжелой сте-j пени. Изучить особенности 1В - Первично выявленные ВЖК 3,4 \ 250 i 75,5 j возникновения, течения и ие-

! ходы ВЖК.

;2А - консервативное лечение 17 I 5.1 ; Уточнить особенности и эф-

[2Б-традиционные дренирующие 58 ; 17,5 ! фективность различных спо-

рехпологии (ЛП, ВП. НВД)___________]_______j______j собов лечения ВЖК

\ 2В - вснтрикулосубгалеальное дре- 39 11.8

'¡нированис > :

j-------—------—.--------------:

i 2Г - Комплексное лечение ; 66 /19,9;

На нервом ттапе в послеродовом периоде дети находились в условиях отделений новорожденных н ПИТ родильных домов Затем, по показаниям, они переводились в реанимационные отделения, а также в отделения патологии новорожденных. Параллельно проводились соответствующие лечебно диагностические мероприятия.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета программ STAT1ST1CA 6.0, Excel п Access на персональном компьютере типа IBM Достоверность средних различий между параметрами определялось с использованием расчёта стандартного критерия Стьюдснта. При оценке качественных альтернирующих показателей применялся критерий Фишера.

Клиническая диагностика. Обследование детей с ВЖК включало в себя изучение данных акушерско-гинекологического анамнеза матери, особенностей интранатального и

постнаталыюго периодов, мониторинг кдмиико-нсврологического состояния в течение всего периода пребывания в стационаре.

Всем поступавшим младенцам проводилась УС головного мозга, при выявлении ВЖК новорожденные включались в исследуемую группу. Клинико-неврологическое обследование в условиях реанимации проводилось 2-3 раза в неделю. Неврологический осмотр осуществлялся по адаптированной схеме (Панкратова И.В.,2005). в основу которой были положены общепризнанные методики обследования новорожденных: Журба Л.Т., Маслюкова Е. М.. (1981 К Бадалян Л.О., (1984); Пальчик А.Б., (1995.1997)'. Шанько ГГ.. (1986); Гузева В.И.. (1998); Скоромен А.П.. (2001); Барашнсв Ю.И.. (2001) Шабалок (2005); Dubowifz L., П98);1999): Volpe J.J., (200]). Осмотр недоношенных младенцев проводился в кювезе через открытые окошки или на столике с тепловым подогревом. Дети, получавшие энтеральное питание, осматривались через 1-1,5 часа после еды. При осмотре детей в крайне нестабильном состоянии, подключенных к ИВЛ, количество доступных диагностических манипуляций было минимальным. Так. на фоне ИВЛ возникали сложности при исследовании 5. 7, 9, 10, 11. 12 пар черепных нервов, а при отеках век или выраженном блефаросиазмс 3, 4, 6 пары. У многих младенцев двигательная активность и ошегпые реакции были снижены нз-за угнетения covmiiw. часто медикаментозного, и выраженной морфологической незрелости. Для оценки уровня угнетения сознания использовалась общепринятая классификация: оглушение, сопор, кома.

По мере улучшения состояния новорожденных клшшко-неврологическин осмотр становился более информативным, отражал капы морфо-функционалыюго созревания нервной системы и динамику внутричерепной ситуации. При стабилизации внутричерепного состояния на фоне рассасывания сгустков крови у младенцев отмечалось постепенное восстановление стволовых функций, усиление двигательной активности, нормализация мышечного тонуса и позы, формирование и закрепление рефлексов новорожденных. Мониторинг неврологического состояния продолжался при переводе детей с отделения реанимации в отделение патологии новорожденных. Обследование проводилось 1-2 раза в неделю по классической схеме осмотра детей первого года жизни. Осмотр осуществлялся в условиях максимально приближенных к оптимальным: температура помещения +24°С, неяркое освещение, отсутствие выраженного шумя, интервал после кормления 1,5-2 часа.

Большое значение имел анализ ликворологических данных. Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) забиралась при люмбалмшх (ЛП), вентрнкулярных ШП) пункциях, н, кроме того, по аналогической методике оценивалось содержимое субгалсадыгого кармана. По общепринятым стандартным методикам определялся уровень содержания белка, цитоз и клеточный состав, в отдельных случаях билирубин и транеаминазы.

Диагностики с применением ненровизуализпнионных методов. Для визуализации структурного внутричерепного состояния нами использовалось ультрасонографическос (УС) исследование головного мозга, проводимое по методике «УС головы младенца» (Иова Л.С.,19%). основывающиеся на строго определённых режимах, точках и плоскостях сканирования, что позволяет наиболее точно объективизировать получаемые данные. Всего было проведено 3742 УС исследований . Применялись ультразвуковые сканеры "SSD-500", "SSD-1700". "SSD-2000" "SSD-5500" ("Aloka".Япония). «SSI-I000». "SI-MHNS" (Германия). ACUSON/ASPENíClLIA). SONO SITE (США). SSH - 140Л ('Toshiba", Япония) с конвекспымн, фазированными и линейными датчиками частотой 2 - 7.5 МГц.

В отдельных случаях для более легального изучения состояния ликворных путей и оценки степени атрофическнх изменений паренхимы мозга прибегали к КТ, проводимой на томографе фирмы "SIEMENS" (Германия) и "СТ - 2000Í" (General Electric. США) (7 наблюдений). Магнитно-резонансная томография проводилась младенцам на аппарате Magneton! Open (Siemens) по стандартной методике. МРТ применялась после стабилизации состояния для уточнения степени повреждения белого вещества мозга при ВЖК 4 степени и обширных ПВЛ, сопровождающихся выраженными стойкими неврологическими изменениями (6 наблюдений).

Тяжелые формы ВЖК сопровождались формированием постгеморрагичеекого гид-роцефального синдрома (ГС). Он развивался в течение ¡-3 недель после ВЖК*. Время возникновения и степень выраженности вентрикулодилягации зависело от уровня ликво-ропродукнии и проходимости ликворных путей. У доношенных новорожденных ШБЖ в норме не должна превышать 15 мм. Размеры боковых желудочков измерялись при фронтальном сканировании на уровне межжелудочковых отверстий. Мы выделяли три степени вентршеулодиляташш у новорожденных: I степень - ширина тела бокового желудочка увеличивается- до 20 мм. II степень - от 21 до 30 мм и III степень - более 30 мм.

Определённые трудности при оценке литературных данных, архивных материалов, историй болезни и заключений УС представляли различные классификации степени массивности ВЖК. Практически во всех исследованиях, посвященных ВЖК у новорожденных, гяжеогь геморрагии оценивается rio шкале L. Papile (1978). При этом выделяется 4 степени ВЖК: 1 степень - субэпендималыюе кровоизлияние; II степень - сверток крови частично или полностью заполняет боковой желудочек, не увеличивая его в размерах; III степень - сверток крови заполняет боковой желудочек, увеличивая его в размерах: IV степень - сверток крови заполняет расширенный боковой желудочек и распространяется в паренхиму головного мозга. Согласно же требованиям МКБ-10 необходимо выделять 3 степени ВЖК: субэпендималыюе, внутрижеяудочковое без прорыва в паренхиму мозга и внутрижелудочковое с прорывом в паренхиму мозга. Основной недостаток этой класси-

фикации - это отсутствие индивидуальных особенностей размеров свертка крови, что имеет очень важное значение в отношении определения тактики лечения и прогноза. В настоящей работе мы использовали предложенную классификацию (Л.С. Нова с соант., 2003) тяжести геморрагического синдрома при ВЖК у новорожденных, которая позволяет одновременно совместить преимущества классификации МКБ-10 (кратность) возможность клинически целесообразной индивидуализации обширности кровоизлияния. Кроме этого имеется возможность сопоставления в классификацией L. Papile (1978) (табл. 2).

Таблица 2

Классификация тяжести геморрагического синдрома при ВЖК у новорожденных

¡Степень ! ВЖК

Степень

Массивность кровоизлияния ВЖК

j noLftipile

Сууэпендюилыюс кровоизлияние ** <5 мм__________! I

гу,

! В

..к...

П*1 А

Су^мюатнмдтыюекровоизшшпй 5-10мм

Су&пс1Щ!\аэижефж»ге)Ш»1е> 10 мм _ ]

3 жглу.тотгах mnosiioroмозгасвергки крови, частиттоего залощикицис, и/илл ; 11

\__¡Ж1пК1Якровь(жеяудо'1И!1|ер£1С11Лфе[1Ь|)_____________

В ркргки крови зат(шгвоабом^1жатудокх(жс,тулоч131) гояовного моаз.:

j__jno ваггрнкужтмегатвз нет_____________________|____

i С jCaqnvttщж1ту\ъш1тмт6отмгмщж>ш(жлуа&шх) нмкясрвгсслыю; III

• раа1Д!рясгтсго(<20мм)___________j

| D ¡Свертки крови туго заполняют боковой жету дочек (желудочки) н 31 ачителию i

Р|иряюгего(>20мм)_____________ ______ ________ __ _____

пок крови в желудочке и в паренхиме (размеры внутрчтмозговото фрагмента | IV

I

\ В ¡Сверток крови в желудочке и в паренхиме (размеры внутримозпэвого фрагмента;

! Ьп-ЗОшу__________________:

j С Сверток крови в желудочке и в паренхиме (размеры ыгутрнмози)вого([)рП1\1с1па

j_..........¡30 мм)________________________.___;

* - степень ВЖК. соответствующая МКБ-10;

** - кровоизлияние у доношенных новорожденных чаще располагается в сосудистом сплетении

Наряду с ультрасонографическим исследованием структурного внутричерепного состояния проводилось допплерографическос исследование проводимое по методике, описанной в Клиническом руководстве по ультразвуковой диагностике (832 исследования) (Пыков М.И., Ватолин К.В. 1998). Помимо визуальной оценки цветовой картограммы сосуда, большое значение имело изучение спектрограмм кривых кровотока с расчетом его различных показателей.

Как следует из литературных источников и собственных наблюдений, методы классической неврологии не могут быть основой ранней диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных. В настоящее время разработанные на кафедре детской неврологии и нейрохирургии СГТб МАПО методики «поэтапного нейроизобрл-ження» и клипико-сонографического мониторинга позволяют обеспечить максимально раннюю, в т.ч и доклиническую, диагностику этой патологии. В их основе лежит балльная оценка как клинического состояния, так и структурного внутричерепного состояния. Последняя определяется путем проведения скринннговых УС исследований головного мозга, в отдельных случаях - KT/MPT головного мозга для более точной верификации и дальнейшего УС мониторинга структурного внутричерепного состояния (поэтапное нен-роизображенне). По результатам, полученным в результате скринингового клипико-сонографического обследования, определяются показания к применению клипико-сонографического мониторинга по индивидуальным для каждого конкретного случая схемам, что и определяет в дальнейшем лечебно-диагностическую тактику. Предложенная шкала получила название «шкала комы Глазго/Санкт-Петербург» (ШКГ/СПб) и включает в себя клиническую и топографическую части (табл.3. 4л.

Таблица 3

Педиатрическая шкала комы Глазго/Санкт-Петербург (клиническая часть для паци ентов в возрасте до 1 года)

Тест Выраженность реакций Баллы ;

Отсутствует I !

• Открывание глаз На боль 2

На звук- 3

Спонтанное 4

Отсутствует 1

' Эмоциональная реак- Гримаса боли 2

\ ция на боль Беззвучный плач 3

Тихий плач 4

Громкий плач 5 ':

! Общая двигательная Отсутствует Патологическое разгибание ......... . !.........J 2 ;

1 акт ивность (спонтан- Патологическое сгибзние 3

1 (пая или на боль) Отдергивание 4 "1

Двигательное возбуждение 5 !

Некоординированная спонтанная активное п. L (>

Таблица 4

(Топографическая часть педиатрической шкалы комы Глазго/Санкт-Петербург

Тест Выраженность внутричерепных изменений Баллы

Пульсация головно- Ослаблена 1

го мозга Резко угнетена *>

Отсутствует з

Сужение щели Биша г _ 1

Изменения .на уров- Незначительная односторонняя компрессия мозга 1

; не среднего мозга Значительная односторонняя компрессия мозга 3

Незначительная двухсторонняя компрессия мозга 4

Значительная двухсторонняя компрессия мозга 5

' Признаки латерал| Легко выраженные _.....1......

: нон дислокации Ум ере и н о в ыраже иные 2

Резко выраженные 3

: Изменения жслу- Лёгкие (сужение, расширение, деформации) 1

: дочков головного Умеренные (сужение, расширение, деформации) 2

: мозга Выраженные (сужение, расширение, деформации> 3

Резко выраженные (султпие,р;сш1|рен1|с,деф(*р№\1ши) .............4_.....

Тяжесть вторичных внутричерепных повреждений но шкале комы Глачго/Санкт-Петербурт оценивалась дробью: в числителе сумма баллов по клинической шкале, а в знаменателе сумма баллов по сопографпчеекой шкале. Выделяли следующие варианты типов течения заболевания: А - регрессирующий, В - стабильный, С - медленно прогрессирующий, D - быстро прогрессирующий

Лечение гндроцефального синдрома. При неэффективности консервативной терапии для коррекции прогрессирующею ГС в ост-ром периоде ВЖК тяжелой степени использовали хирургические методы удаления ЦСЖ. Повторные люмбальнме и вентрпку-лярные пункции, наружное вентрикулярное дренирование выполнялись по стандартным методикам. В 82 наблюдениях мы использовали для временной коррекции Г'С в условиях пес.'шированного ликвора предложенную проф. A.C. Иова методику вентрикуяосубгале-алького дренировании (ВСГД). Показаниями для её применения являлись прогрессирующий ГС с окклюзией (ИТБЖ более 0.4) с признаками компрессии головного мозга при несанированиой ЦСЖ, экстремально низкая масса тела, а также нестабильное состояние ребенка. Операция во всех случаях проводилась при использовании ультрасоно-графического наведения под общим шпубационным наркозом. Накапливающиеся в суб-галезлыюм «кармане» ЦСЖ удалялась по мере необходимости нункшюнным путем.

В условиях операционной под общим пнтубационным наркозом после обработки операционного поля производился линейныП разрез до надкостницы в одной из стан-

дартных для ненгрикуиопункций гочек. в «висимосги от места имплантации. Формировали грспанационное отверстие диаметром 5-7 мм. Для имплантации использовался стандартный вентрикулярный силиконовый катетер с диаметром внутреннего просвета не менее 1 мм. с муфтой, за которую катетер фиксировался к твёрдой мозговой оболочке двумя узловыми швами. Вентрикулярный конец вводится в боковой желудочек в область переднего рога на 0,5-1 см кпереди от отверстия Монро. Предварительно формируем «карман» путем введения под апоневроз скальпа хирургических ножниц с последующим разведением их бранш. Полученная таким образрм полость (диаметром около 5-8 см) с гемостатической целью тампонируется на 5 мин. турупдой с У7о раствором перекиси водорода. Дистальный конец катетера укладывался в сформированный еубгалеальный «карман». Кожа и апоневроз ушивались наглухо. Для предупреждения послеоперационной ликворреи через швы особое внимание уделяли двухэтажному герметичному ушиванию: вначале непрерывный хирургический шов нитью толщиной 6/0. 8/0 накладывали на апоневроз, а затем узловые швы нитью 6/0 на кожу.

В 16 наблюдениях для вентрикулосубгалеального дренирования применялся катетер. оснащенный резервуаром (резервуар-катетер). Наличие резервуара позволяет, во первых, забирать ЦСЖ непосредственно из соответствующего желудочка головного мозга. во вторых, осуществлять интравеи грикулярное введение лекарственных препаратов, и, в третьих, даСт возможность при помощи шприца промывать катетер в случае его об-турации

В более позднем периоде, когда достигнута санация ЦСЖ и стабилизация состояния ребенка, еубгалеальный шунт либо удалялся, либо заменялся на вентрикуперитоне-альиый.

Тромболигическая терапия. С целью ускорения лизиса внутрижелудочковых свёртков при ВЖК тяжёлой степени нами применялся человеческий тканевой активатор илзз-миногена (ТАП) «Актилизе» фирмы «ВОЕНМЫОЕК ШСЕЬНЕГМ» Германия. Принимая во внимание высокий риск повторного виутрижелудочкового кровотечения, тромболити-ческую терапию начинали с 7 дня после рождения ребенка или с момента происшедшего кровоизлияния. 'Зги сроки обусловлены крайне высокой вероятностью внутричерепных геморрагических осложнений в первую неделю после рождения (Барашнев Ю.В.. 2001). Введение препарата производилось путем вентрикулопункшш, проводимой по стандартной методике в область переднего рога бокового желудочка. Одновременно забиралось необходимое количество ЦСЖ (3-5мл) для ликворологических исследований. Дозировка ТАГ! составляла 4-бмт/кг. на одно введение.

Необходимость повторного введения зависела от степени лизиса виутрижелудочкового тромба, оцениваемом нами при повторных УС головного мозга: отличный резуль-

таг - полный лпчис тромба при отсутствии признаков внутричерепной гипертензни: хороший - размеры тромбов уменьшились более чем 2/3 от исходных размеров при сохранении признаков внутричерепной шпертензни: удовлетворительный - размеры внутри-желудочкового тромба уменьшились менее чем на 1/3 с прогрессированнем вентрикуло-мсгалии; неудовлетворительный - без какой либо положительной динамики или имел место рецидив кровоизлияния. При хорошем, удовлетворительном и неудовлетворительном результате прибегали к повторному введению препарата на следующие сутки, но не более 3 раз. Противопоказанием считалось лишь повторное ВЖК.

Эффективность проводимых мероприятий оценивали по динамике клинического состояния и неврологического статуса пациентов, данным стандартной микроскопии ЦС'Ж, результатов динамического УС обследования, скорости санации ЦСЖ и лизиса свёртка крови. Изучалась возможность системного воздействия препарата путём динамического мопиторнрования таких показателей крови, как уровень содержания фибриногена, В-фибриноген, этанолоаый тест, фибринолитическая активность, толерантность плазмы к гепарину, антикоагуляшшнный тест и время рекальиификации (364 исследования).

Экстракорпоральная яикяорофильтрация. Учитывал отсутствие в доступной нам литературе описаний проведения санирующих лнквор операций у недоношенных новорожденных, перенесших ВЖК, нами разработана и внедрена в практику методика жст-ракорноральной ликворофильрашш у угон категории больных.

Показанием доя экстракорпоральной ликворофильтрации является острый период ВЖК тяжёлой степени в условиях прогрессирующего ГС и несанированной ЦСЖ. Целью данной операции является наиболее полное удаление из ликворных пространств элементов крови, мозгового детрита, а так же продуктов их распада. Такая необходимость возникает после использования тромболитичеекнх средств, когда достигнуто полное или частичное разрушение внутрижелудочкового свёртка.

Экстракорпоральная ликворофильтрация проводилась в условиях палаты интенсивной терапии. В бригаду участвующих специалистов включались: врач-специалист эфферентной терапии (ответственный за монтаж и эксплуатацию фильтрнрующей системы). нейрохирург, владеющий УС головного мозга (осуществляющий необходимый внутри-желудочковый доступ и УС контроль в режиме реального времени структурного внутричерепного состояния), анестезиолог - реаниматолог, обеспечивающий адекватное обезболивание и моииторированис клинического состояния пациента, медицинская сестра.

Система для экстракорпоральной ликпорофильтрации представляет собой смонтированную на переносной металлической стойке систему включающую (рис.1):

Рис. 1. Система тля экстракорпоральной ликворофильтрации I - игла-катетер; 2 - трехходовой кран; 3 - ликворопроводящая магистраль; 4 - шприц (20 мл); 5 - плазмофильтр (Фильтр Г1ФМ-СБ., АО «Оптика», СПб)

Формировался одноигольнын мятннковый перфузионный контур. Производили забор вентрикуляриого ликвора в шприц и далее последовательно через плазмофильтр ЦСЖ возвращалась. Скорость забора и возврата составляет 5-10 мл в минуту. Суммарный объём отфильтрованной ЦСЖ составлял 150-400 мл.

Во время проведения экстракорпоральной ликворофильтрации ребёнок находится в кувезе в положении лежа на боку. После обработки операционного поля по стандартной методике проводилась вентрикулярная пункция затылочного рога (или переднего рога) бокового желудочка иглой-катетером. При получении ЦСЖ игла удалялась, оставшийся в полости бокового желудочка мягкий катетер соединял с магистралью фильт-рирующей системы. Проводился УС контроль положения желудочкового катетера и его функции путём «турбулентного УС» контрастирования. Во время всей операции проводилось УС моииторирование структурного внутричерепного состояния. Количество одномоментно забираемого ликвора определялось динамикой изменения «косых» размеров боковых желудочков в РЗ плоскости УС сканирования.

Наряду с непрерывным мониторированием клинического состояния ребёнка, проводилось адекватное обезболивание путём внутривенного наркоза. Осуществлялся непрерывный мониторинг АД. частоты пульса, кардиограммы и пульсоксиметрии .

Противопоказаниями к проведению ликворофильтрации-сорбции считали: 1) угроза повторного кровотечения; 2) низкая степень вентрикуломегалии (ИТБЖ=0,25-0,51 из-за недостаточного количества ликвора дня заполнения фильтрационный системы;

3) нестабильное состояние жизненно важных функции организма: 4) гнойничковые поражения кожи головы.

Эффективность экстракорпоральной яикворофильтрапии оценивали по результатам основных ликворологических показателей (нитоз. уровень содержания белка, сахара. свободный гемоглобин, бил.чирубин), а также скорости санации ЦС'Ж и динамике неврологического статуса ребёнка.

Методы оценки исходов лечения внутрижслудочковых кровоизлияний. При оценке неврологического статуса и темпов психомоторного развития ранний результат (опенка состояния при выписке из стационара) оценивался нами как «хороший», «удовлетворительный» и «неудовлетворительный». К «хорошим» результатам относили детей с легкими нестойкими нарушениями черепной иннервации, умеренным повышением или снижением мышечного тонуса, отсутствием общемозговой симптоматики и соответствием психомоторного развития возрасту (учитывая концептуальный возраст). К «удовлетворительным» - умеренные нарушения черепной иннервации, нарушения мышечного тонуса, спастическая диплегня или гемипарез, периодическое психомоторное возбуждение и срыгивапие, умеренная »держи формирования навыков. К «неудовлетворительным»- выраженные центральные и столовые нарушения черепной иннервации, епаеги-ческинтетрапарез, выраженныое психомоторное возбуждение или вялость, частые сры-гнвания, судороги, выраженная задержка или отсутствие формирования навыкав.

В более позднем периоде с целью оценки качества жизни детей, перенесших ВЖК различной степени тяжести, предложено несколько шкал с балльной оценкой степени нарушения функций (шкалы Бейли, Л.Т. Журбы и др). Однако эти шкалы требуют большого времени и специальных, в том числе неврологических и нейропсихологических навыков. что делает их сложными и недостаточно удобными для быстрой и общепедиатрической оценки. С другой стороны, имеются указания на низкую их чувствительность для глубоко новорожденных детей (Maureen Hack et aL2005). В своей работе мы использовали модифицированную шкалу исходов ВЖК (табл. J .5). за основу которой была взята ткала «качества жизни», предложенная Ю.А. Орловым и адаптированная для новорожденных с ВЖК Д.Ю, Зиненко (2004).. Эта шкала включает в себя пятибалльную оценку психоречевого развития, двигательного развития, зрительного и слухового восприятия, эпилепсии и социальной адаптации. При 24-25 баллах состояние оценивается как норма; 16-23 как хорошее: 11-15 - удовлетворительное: менее 10 баллов - как неудовлетворительное. Кроме этого, данная шкала позволяет провести оценку качества жизни ребенка заочно, используя данные архивных историй болезни или амбулаторной карты ребенк, перенесшего ВЖК в анамнезе (табл. 5).

Шкала исходов ВЖК

Таблица 5

| _ психоневрологический статус _ .............! Баллы

| Психоречевое развитие. |

| Возрастная норма | 5

I Умеренная* задержка ПРР | 4

| Выраженная ** задержка ПРР 13

; Грубая*** задержка ПРР | 2

! Отсутствие развития I 1

; Двигательное развитие: ;

\Норма 5

; Умеренная* задержка (ходит) ' 4

I Парез}»!, нарушения статики, кхюрдиишхии движений (передвигается с помощью) | 3

! Грубые парезы, параличи, атаксия (не передвигается самостоятельно) ! 2

1 Огсутсгвие двигательных навыков _ ________________________ __________________ _____________{_. 1

Зрительное и слуховое восприятие: \ Норма 5

; Снижение слуха и/или зрения (корректируемое) ! 4

< Выражешюестокешв и/или зрения (коррсм!данедослшк№да,1юст1!таяя^^ ! 3 ; Нарушение слуха и/или зрения (некорректируемое) 2 \ \ Слепота и/или глухота 1

Эпилепсия:

| Отсутствие судорожных припадков 5

: Огсутствие приступов на фоне противосу дорожной терапии ! 4

' Редкие или частые фокальные приступы I 3

) Частые полиморфные I 2 Медикаментозно-резис тентная эпилепсия I

Социальная адаптация: |

| Полное самообслуживание | 5 ) Требует небольшой помощи (вдактюсюучение, «{юрмирояаны нявыки омряшосги. ' 4 I ест самостоятельно) 3 : Требует посторонней помощи (вследствии моторной неловкости, снижение интеллекта) 1

I им | : Самостоятельно не может находится без помощи

"Задержка в пределах 1-2-го возрастных периодов (до 2 лет - первый возрастной

период равен 3 мес; от 2 до 5 дет - 2-ой возрастной период равен 6 мес). "Задержка 3-4-го возрастных периодов, способен к обучению """Умственная отсталость, неспособен к обучению

Полученные результаты. Для успешного решения проблемы улучшения ре *ульта-тов лечения, прежде всего, необходимо было выделить и изучить основные причины летальности и инвалидизации при нпугрижелудочковых кровоизлияниях, возникающих в период новорожденное™. Для этого нами были рассмотрены основные особенности возникновения, течения и исходы у больных, перенесших как легкие, так и тяжелые формы В Ж К. Всего наблюдалось .431 новорожденных, у которых выявлены ВЖК различной степени тяжести. Практически все дети 310 (96,7%). за исключением II (3,3%), имели гу или иную степень недоношенности. Из всех исследованных нами папистов выжило 212 детей (64%), летальный исход наступил у ! 19 (36%).

Основные исследуемые группы составили деги. перенесшие легкие формы ВЖК 40 (12,8%) и ВЖК тяжёлой степени 291 (87,2%). Кроме того, мм рассматривали труппу, у которой легкие формы ВЖК трансформировались в тяжёлые -41 (12,3%).

При анализе результатов показано, что лёгкие формы ВЖК развивались преимущественно у недоношенных новорожденных со средним сроком гесгации 33,67 ± 3.5 недели. массой тела 2087,00 ± 555.69 г.. рожденных от матерей с отягощенным акушерским анамнезом, в возрасте от 18 до 30 лет (средний возраст женщин составил 24,65 ±6,2 лет). Они имели не более 3 «факторов риска» возникновения ВЖК. Та или иная степень асфиксии диагностировалась во всех наблюдениях, из них у 27 (65 %) новорожденных отмечалась тяжелая форма. Основная масса детей при поступлении в стационар наблюдалась с невыраженной неврологической симптоматикой в виде угнетения ЦПС без, обусловленных ВЖК, нарушений витальных функций. По данным УС головного мозга, преобладали односторонние ВЖК. с типичными УС - феноменами гиперэхогенпой юны в обдаст галямокау дальней вырезки или в цросвеге бокового желудочка без кензрикуло-мегални. Как исход лечения, у этой группы больных выявлялись иди норма, или невыраженный неврологический дефицит. Анализируя истории болезни у больных с летальным исходом, мы не выявили достаточно убедительных свидетельств влияния внутричерепных геморрагии легкой степени на неблагоприятный исход. Во всех наблюдениях вид и тяжесть сопутствующей патологии определяли прогноз и исход заболевания. Наличие внутричерепного кровоизлияния легкой степени существенно не влияло на основные показа гели результатов лечения той или иной патологии. Полученные нами данные для новорожденных, перенесших лёгкие формы ВЖК, сопоставимы с результатами других

исследований (Нова A.C. с соавт., 1997: Варашиев 10.В.. 2001; Шабанов Н.П.. 2002:2006: Volpe J.J., 2001).

Анализируя особенности возникновения, течения и исходы у больных, перенесших тяжёлые формы ВЖК, по ряду параметров мы не выявили статистической разницы между наблюдениями, когда диагноз ВЖК 3-4 степени ставился первично или в случаях трансформации легких форм в тяжёлые. В этих группах достоверно (р<(),05) не отличались средние показатели массы тела (1398,55 ± 324,58 и 1334,96 ± 374,25 г.), гестацнон-ного возраста (29,9 ± 2.11 и 30,74 ± 2,86 недель), возраст матерен (26,68 ± 8,29 и 26,62 ± 8,23 лет), срок госпитализации (25.6 ± 27.9 и 27.4 ± 21.4 дней), оценка исходов лечения при однолетнем катамнезе (15,17 ± 6,5 и 13.7 ± 5,8 баллов). Примерно соответствовали и качественные показатели: степень асфиксии при рождении (подавляющее количество асфиксии тяжёлой степени), оценка неврологического статуса при выписке и детальность (43,9% н 45,4%).

Сравнивая между собой выборки новорожденных, перенесших легкие й тяжёлые формы ВЖК, выявлено достоверное различие средних значений по массе тела при рождении (2087,00±555,69 и 1334,96+374,25 г.). гестационному возрасту (33.67+3,5 и 30.74±2,86 недель), сроку госпитализации у выживших (23.79±12.03 и 81,26±18,6 к/д). клиническому и сонографнчсскому состоянию при поступлении (11,5+2.40/1,1 ±0,87 к 7,3±2,97/2,96±1,54 баллов) и выписке, оценке неходов лечения в годовалом возрасте (20.75±5,62 и 13,7±5.8 баллов). Кроме того, значительно отличалась летальность, особенности материнского и акушерского анамнеза. В целом, выявленные отличия указывали на более легкое и прогностически благоприятное течение легких форм ВЖК по сравнению с тяжёлыми. Именно поэтому из-за высокой степени инвалидизации и летальности уже сам факт возникновения ВЖК тяжёлой степени можно считать неблагоприятным исходом.

Благодаря этой разнице стало возможным выделить основные факторы, способствующие возникновению неблагоприятных исходов, Ими являются: Г) осложнённый аку-шерско-гинекологический анамнез (количество беременностей более 4 (р=0,003). наличие более 1 выкидыша (р =0.006к преждевременные роды (р=0,019) и ранняя неонаталь-ная смертность (р=0,00); 2) гестационный возраст менее 30 недель, (при р=0.00): 3) низкая масса тела при рождении (менее 1400 г.. при р=0.00046)-. 4) сочетание более 3 факторов риска возникновения ВЖК (р=0,003Г). Исследуя особенности перерастания легких

форм ВЖК к тяжелые, выявлено. чш у больных (7 наблюдений). которым проводились активные реанимационные мероприятия, в 6 случаях имело место прогресснрованне ВЖК. У всех новорожденных, подвергшимся полостным хирургическим операциям, также легкая форма ВЖК трансформировалась в тяжелую. Более чем у четверти (29,7Г/сI больных причиной ухудшения состояния являлась тромбоцнтопения, в т.ч. и на фоне анемии. Выделенные факторы являются причиной неблагоприятных неходов, но никак tie сказываются на характере течения заболевания. Их коррекция входит в задачи профилактики ВЖК.

С «елыо выявления факторов, сказывающихся на характере течения ВЖК. отдельно была изучена роль окклюзии ликворпых путей. Для оценки значимости угого фактора нами проанализированы группы больных с легальным исходом, имевших неокклюзи-ониую и окклюзионную формы ВЖК 3-4 ст. По основным характеристикам (гестациоп-ный возраст, масса тела при рождении, степень асфиксии при рождении), эти группы были статистически идентичны. Однако причины смерти, непосредственно связанные с ВЖК, наблюдались достоверно чаще в группе, когда имела место окклюзия ликворпых путей (63,6% и 3(),4vt при р=0,03). Это обстоятельство позволяет выделить наличие окклюзии ликворпых нугой, как одну из основных причин неблагоприятных исходов при ВЖК. Подобные выводы получили и другие авторы (Орлов Ю.А. с соавт., 2001; 2003; ГТроценко И.П. с соавт., 2002; Зиненко Д.Ю., с соавт. 2004; Панкратова И.В., 2005; Шаба-лов Н.П. с соавт., 1997; 2006)

Литературные данные указывают на возможность патологического воздействия продуктов распада свёртков крови на головной мозг (ftoh S., et al.. 1994; Findlay J.M., et a!., 1995; Sasaki ()., et al., 1995; Ifceda K.. et al.. 1997; Del Zoppo G.J., 1997; Berg-Dammer E.. et al., 1996; Neuhaus K.L.. et al.. 1989; Zabramski J.M, et al.. 1991; Whitelaw A. et a!.. 1991; 2(X)1; 2003). Формирование сгустков крови в желудочках головного мозга, длительная циркуляция элементов крови в лихворопроводящей системе приводит к полной или частичной окклюзии. Поэтому санация ЦС'Ж от крови и продуктов се распада в наиболее ранние сроки является важнейшей задачей на этапе интенсивной терапии новорожденною. В группе больных (66 наблюдений), у которых применялись фибринолитиче-ская терапия в сочетании с экстракорпоральной ликворофильтрацией, было достигнуто достоверное ускорение сроков лизиса свёртков крови и санации ЦСЖ. что позволило достоверно уменьшить пребывание выживших новорожденных в стационаре и сократить

общую летальность до 15,5%. Таким обратом, длительное нахождение кровяных свёртков в ликвороироводящей системе можно считать неблагоприятным фактором, ведущим к худшим результатам лечения в целом.

Отсутствие характерной клинической картины для ВЖК различной степени тяжести создаёт значительные трудности в клинической диагностике этой патологии. Данные, получаемые в результате неврологического осмотра, позволяли лишь предполагать о возможности внутричерепной геморрагии в каждом отдельном случае. Проявления сопутствующей патологии зачастую завуалировали течение заболевания. С другой стороны. возможности УС методов исследования при их высокой чувствительности и специфичности позволяли без труда визуализировать структурные внутричерепные изменения характерные для ВЖК. Положительными сторонами применения УС являлись: неинва-швность, проведение исследования в режиме реального времени, что позволяло оценивать структуры мозга в их естественном виде, получение изображения в любой плоскости с анализом анатомических взаимоотношений между различными структурами головного мозга, отказ от контрастных препаратов, применение непосредственно у постели больного, возможность мониторирования структурного внутричерепного состояния, применение в экстремальных ситуациях и в профилактических целях.

Анализируя сроки применения УС методов, было выявлено, что в среднем, при легких формах ВЖК УС проводилась на 4.9 ± 3,3 сугки с момента рождения. В случаях тяжелого состояния на .3.4 ± 1,42 сугки, при ухудшении вторично УС применялось лишь на 5.8 1 ±2.12 сутки, что говорит о «клинической ориентированности» применения УС (различия достоверны, при р<0,05). В ситуации, когда отсутствуют патогномоничные симптомы, характерные для ВЖК, такое положение не может обеспечить своевременные профилактические, диагностические и лечебные мероприятия. Выявленное относительно позднее применение методов УС также может привести к неблагоприятному исходу.

На основании выделенных основных причин неблагоприятных исходов были выбраны основные направления улучшения результатов лечения ВЖК (рис 3):

1) разработать оптимальный диагностический алгоритм при ВЖК;

2) с целью борьбы с гидроцефальным синдромом и внутричерепной гипертензией. определить оптимальную тактику хирургического лечения тяжёлых форм ВЖК;

3) разработать лечебные технологии, направленные на скорейший лизис внутриже-лудочковых свёртков и санацию ЦСЖ,

Рис. 2. Основные причины неблагоприятных исходов у новорожденных, перенесших внутричерепные кровоизлияния (объяснение в тексте)

Диагностический алгоритм при ВЖК. Для решения задачи разработки оптимального диагностического алгоритма были изучены особенности клинической и УС диагностики у новорожденных, перенесших лёгкие и тяжёлые формы ВЖК.

Таблица 6

Особенности диагностики ВЖК

| Лёгкие формы ; Тяжёлые формы I

! Диагностический критерий ! ВЖК____ _ ВЖК _ '<

; __Лбе. ч. ' %Т Абс. ч" 1% 1

j Симптомы незрелости ЦНС и диффузного

! поражения головного мозга 1 36 i 90 : 260 ¡89,3 ;

| Очаговая неврологическая симптоматика I 2 I 5 1 23 i 7,9 !

! Неврологическая норма ! 2 i 5 ; 8 ! 2.7 i

| Лабораторная диагностика ! 4 . .1......Н) 77 ¡26.5 !

: Нсйровизуализационные методы ! 40 ! 100 i 291 i 100 !

Результаты, представленные в табл. 6, подтверждают утверждение, что оценка клинического состояния пациентов не может обеспечить своевременную диагностику ВЖК. Отсутствие прямой зависимости между выраженностью структурных церебральных изменений и клиническими проявлениями заболевании у недоношенных детей, перенесших ВЖК, требует одновременного мониторинга морфологического и функционального состояния мозга.

В основу предлагаемого диагностического алгоритма при ВЖК у новорожденных положен разработанный на кафедре детской нейрохирургии и неврологии МАПО СПб метод «поэтапного нейроизображения» и «клинико-сонографической оценки».

На первом этапе диагностики проводились скрииинговые обследования всех новорожденных. когда наряду с рутинным осмотром неонатолога и/или невролога применяли, улырасонографическое исследование по методике УС головы младенца. Пели при этом обнаруживались угрожающие по ВЖК состояния или диагностируются непосредственно ВЖК. из режима скрининга переходили в режим моииторига.

Факторами риска являлись: гестацпонный возраст менее 36 недель, масса тела при рождении менее 2000 г.. асфиксия, синдром дыхательных расстройств, метаболические нарушения, ВУИ, переливание крови и эритроцитарной массы, активные реанимационные манипуляции, постнатальные инфекции, хирургические операции, нарушения свертывающей системы крови, транспортировка больного, осложнённый акушерско-гинскологический анамнез у матери.

При необходимости более точно верифицировать структурные внутричерепные изменения прибегали к КТ, МРТ. На основании полученных данных выявлялись или непосредственно ВЖК, или состояния, угрожающие по ВЖК.

Второй этап - клинико-тштраскопический мониторинг состояния. Он подразумевает постоянное и. по возможности, непрерывное мопиторирование клинического состояния в виде оценки неврологического статуса, лабораторных тестов (анемия, тромбо цитопения, нарушения свертывающей системы крови, содержание кислорода и углекислоты в крови и пр.), показателей центральной и церебральной гемодинамики. Не маловажен учет изменений, вызываемых сопутствующей патологией. Всем детям, у которых по различным причинам возникла угроза внутрижелудочкового кровоизлияния, показан клиннко-интраскопический мониторинг состояния с частотой УС не менее ! раза в 2 суток до семидневного возраста, затем вне появления новых «факторов риска» возможность ВЖК можно считать несущественной, в противном случае подбирается индивидуальная схема мониторинга. В случаях, когда верифицировано виутрижелудочковое кровоизлияние, частота мониторинговых УС исследований зависит от типа течения ВЖК. При прогрессирующих типах течения адекватной частотой УС обследований можно считать не реже одного раза в сутки, по мере индивидуальной необходимости, обусловленной данной конкретной ситуацией. При выявлении стабильного или регрессирующего тина течения ВЖК особое внимание уделялось ежедневному УС исследованию в первые 7 суток, когда наиболее высока вероятность трансформация легких форм ВЖК в более тяжёлые. Далее необходим индивидуальный подобранный ритм для каждого больного

Применение клинико-интраскопнческого мониторинга состояния дало возможность у ряда пациентов (42%) вообще отказаться от применения диуретических среде 1 в. Стабильные или регрессирующие изменения состояния, выявленные при повторных УС, позволили своевременно применить выжидательную тактику и впоследствии отказаться от »того вида лечения.

С целью объективизации получаемых данных применяли предложенную кафедрой детской неврологии и нейрохирургии МАПО СПб педиатрическую шкалу комы Глазго/Санкт-Петербург. Она позволила проводить непосредственную балльную оценку клинического и внутричерепного структурного состояния на определённый период времени. Кроме того, характеризует еще и тип течения заболевания, что имеет решающее значение в выборе индивидуальной тактики лечения случае. Непрерывность мониторинга состояния новорожденных подразумевает индивидуальный подход в решении тактических вопросов лечения и диагностики.

Недостатком шкалы к омы Глазго/Санкт-Петербург является тот факт, что она не учитывает наличия и степени выраженности очаговых неврологических симптомов. Однако у новорожденных в остром периоде ВЖК тяжёлой степени основное значение имеет общемозговая симптоматика и степень угнетения сознания (табл. 6). Очаговые симптомы и синдромы возникают в более позднее время, когда, как правило, уже достигнута стабилизация состояния пациента. Основа клинического наблюдения - шкала комы Глазго, яв-

ляется доступным вариантом мониторинга функционального состояния ретикулярной формации. Её основное преимущество это простота п практическая доступность, а недостаток ограниченная чувствительность. Поэтому параллельная оценка структурного внутричерепного состояния при ультрасонографии значительно повышает её чувствительность.

Для оценки состояния пациентов ШКГ/СПб была нами применена в 331 наблюдениях. Важным параметром, оценивающим значимость той или иной диагностической технологии, является его чувствительность в отношении выявления имеющейся у больного патологии. В наших наблюдениях использование шкалы комы Глазго/Санкт-Петербург, как метода скрининга, позволило во всех, случаях адекватно выявить и оценить патологические изменения структурною внутричерепного состояния, связанные с ВЖК новорожденных. Из 291 больного, у которых было заподозрено ВЖК тяжёлой степени. необходимость применения более высокоразрешающих методов нейровизуализа-ции (КТ, МРТ) появилась лишь в случаях, когда необходимо было более точно дифференцировать гиперэхогенный очаг виутримозговой локализации Г8 наблюдений).

Коррекция ГС Оценивая возможности медикаментозной терапии, можно одно-шачио говорить о её неэффективности в отношении окклюзионных форм ВЖК. Ни в одном из клинических наблюдений изолированное применение днакарба, даже в максимальных дозах (60 мг/кг/сут), не смогло остановить прогрессировать гидроцефал ьиого синдрома (4 наблюдения). С другой стороны, в отсутствии окклюзии ликворных путей при 1-ой степени веитрнкуломегалжг назначение диуретиков давало положительный эффект (12 наблюдений). Эти пациенты не отличалась от остальных по таким критериям, как масса тела при рождении (1570,9±332,2г.), гестациоииый возраст (30.64+1,57нед.). оценка по шкале Лпгар на 1 минуте (5.28+1,-21 баллов), оценка клинического состояния но ШКГ/СПб при выписке (2.2 ±0.7 баллов) и по шкале исходов (15.2±6.7 баллов). Достоверно более высокая оценка по шкале Ангар на 5 минуте (7,17±0,72 баллов), говорит о меньшей степени асфиксии при рождении. В этой группе отмечалось более хорошее состояние при поступлении в стационар как в клиническом (9,35±3.4 баллов), так и топографическом отношении (5,65±2,7баллов), что и обусловило выбор консервативной терапии. как основной. Достоверно более низкая оценка еоногрзфической составляющей ШКГ/СПб при выписке (2,2±(),7 баллов, р=0,()1) больных по сравнению с группой, когда применялись традиционные способы хирургической коррекции ГС (3.17+1,7 баллов), обусловлена, вероятно, малым количеством выборки и структурой самих пациентов (ряд больных с окклюзионными формами лечились консервативно). Значительно более высокая скорость санации ЦСЖ (33.17+7,94 суток, р=(),()003). чем у больных, которым проводилась хирургическая коррекция ГС традиционными методами и с применением ВСГД,

обусловлена малым объемом геморрагии и, как следствие, более благоприятным неходом. Такое же положение дел выявляется и в отношении продолжительности госпитализации для выживших младенцев.

Говоря о медикаментозном лечении гидроцефального синдрома, нельзя ограничиться только дегидратациопными средствами. Учитывая то, что патогенетические факторы, приводящие к развитию гидроцефального синдрома, первично воздействуют на мозг в целом, а также вторичное страдание мозговой паренхимы, вследствие её сдавленна расширенными ликворными пространствами, необходимо проводить восстановительную терапию вместе или без дегидратационных средств. Однако лечебные средства при окклювионпом и сообщающемся типе гидроцефального синдрома существенно отличаются. В своей работе мы использовали стандарты лечения, предложенные К).В. Па-рашневым (2001) и Н.П. Шабаловым (2002; 2006). ,,

Анализируя результаты лечения группы новорожденных, у которых применялась хирургическая коррекция ГС традиционными методами, выявлено, что она не отличалась от остальных по критериям: масса геля при рождении (1344.6±530,2 г), оценке по Шкале Апгар на I мин (4,7±1,18 баллов), клиническом состоянии при выписке (8,7±3,3 баллов) и оценке исходов лечении пациента (12.54г6.1 баллов). Гесгациоиньш возраст был меньше (29,0±3,08 недель. р=0.03). чем в группе, когда использовалась тромболитичеекая терапия (30.324-2,47 баллов). В клиническом (6,!4±2,7 баллов.р=0,00003) и сонографическом [7.27±2.4б баллон, р=0,00014) отношении дети находились в более тяжёлом состоянии, чем в когда применялась только медикаментозная терапия. Достоверно отмечались более выраженные структурные внутричерепные изменения на момент выписки из стационара (3.17±1,7 баллов. р=0.01). Среднее пребывание детей в стационаре было дольше (85,1 ±34,8 сут.,р=(),0000). чем у новорожденных, получавших медикаментозную терапию (36.3+9.8 суд.), а также комплексное лечение (40.6±9 сут,). Выжившие дети несколько меньше пребывали в больнице (85.1 ±34,8 сут., р=0,02), чем в группе с хирургической коррекцией при использовании ВСГД (115.1 ±54 сут.). Однако к/д, у умерших был ниже (21,4±21сут.), чем в группах, когда использовалась хирургическая коррекция ГС с ВСГД (56,5±45 сут.. р=0,(Ю057) и комплексная терапия (45,9±25 сут., р=0,00018). ЦСЖ санировалась значительно дольше (&1.1±30 сут., р=0.0000) чем в группе детей, у которых применялась комплексное лечение (30,67±!3.6 сут.). что связано с действием тканевого активатора плазминогена и эффектом от ликворофильграции. В результате проведённого исследования и анализа литературных источников выявили основные недостатки лечения ВЖК путем люмбадьных. вентрикулярных пункций и наружного дренирования: 1) высокий риск инфицирования: 2) риск ноетпункционной иорэицефалии; 3) неконтролируемые потери белков и электролитов; 4) необходимость высокой квалификации хирурга и его присутствие: 5) нефизиологические колебания внутричерепного давления, 6) низкая >ф-

фективноеть. В случае наружного дренажа необходимо добавить необходимость квалифицированною наблюдения за системой и трудности ухода (а ребёнком.

Ряд литературных источников указывают на возможность длительного дренирования желудочков головного мозга при помощи подкожных резервуаров (Карпухин Е.В. с соавт., 2002; Bcnzel Е.С. et al., 1993; Leonhard! А. et al.. 1989; Brockmeyer D.L. et al„ 1989; 1987; Hudgins R. J. et a!„ 1998; Volpe J. et al., 2001). Но и они не moiyr устранить потери белков и электролитов, риск инфицирования, нсфизнологичность колебаний ВЧД. вероятность образования пролежни над резервуаром и возможность окклюзии системы.

Дети, у которых в лечении применялось ВСГД, рождались с более высокой степенью асфиксии (оценка по шкале Ангар на 1 мин 4,65+1,9, на 5 мин - 6,08+1,44 баллов). Их состояние было изначально более тяжёлым как в клиническом (6,38+2.6 баллов. p=0.0008i, так и сонографическом отношении (7.8±2.26 баллов, р =0.022) но сравнению с группой, где применялась только медикаментозная терапия. Структурные внутричерепные изменения при выписке (2,17+1,28 баллов, р=0.005) были достоверно менее выражены, чем в группе детей, у которых применялась коррекция ГС традиционными методами (3,17+1,7 баллов). Аналогичная картина выявлена и в отсроченном периоде, что говорит о предпочтительности этого метода лечения. В выборе соответствующей хирургической тактики лечения важное значение занимает учёт осложнений, связанных непосредственно с хирургической агрессией того или иного метода. В наших наблюдениях в группе больных, у коюрых в лечении применялось ВСГД, отмечен достоверно более низкий уровень из встречаемости. 7 (24,1%) наблюдений (при р=0.02), по сравнению с группой, когда использовались традиционные методы, 18 (75,0%) наблюдений. И, прежде всего, это относится к частоте возникновения менингита и менингоэнцефализа. С высокой степенью достоверности (р=0,0067) они встречались реже в группе детей, перенесших ВСГД (6,7% и 50,0%, соответственно). Также реже визуализировалось возникновение порэнце-фалнчсских кист в местах проколз вещества головного мозга при ВП и при ВСГД (10.3% и 33.3%. при р=0,(Н9). Основными преимуществами ВСГД являлись: 1) простота ухода; 2) физиологичность (стабильность ВЧД); 3) сохранение электролитов и белков; 4) низкий риск инфицирования; 5) нет дополнительных повреждений при опорожнении желудочков мозга; 6) простота пункции субгалеальиого «крамана»; 7) возможность перевода на наружный дренаж. С другой стороны имеются и недостатки этого метода: 1) невозможность прямого вентрикулярного доступа: 2) риск «залипания кармана»; 3) риск миграции катетера; 4) необходимость операции для имплантации и удаления системы; 5) временный косметический дефект при переполнении кармана; 6) риск повреждения сосудистого сплетения при удалении вентрикулярного катетера. Кроме того, положительной стороной ВСГД в наших наблюдениях еще являлось возможность выполнения

оперативного вмешательства в ургентной ситуации на выезде, а также минимальные финансовые затраты.

Вентрикулосубгалеальное дренирование при помощи резервуар-катетера (16 наблюдений) позволяет преодолеть часть этих недостатков, предоставляя возможность уменьшить риск миграции катетера, получить прямой доступ в желудочки головного мозга, снизить вероятность залинания «кармана».

Комплексное лечение. Отличительными, достоверными (при р<0,05) особенностями группы пациентов, у которых в лечении применялась комплексная терапия с использованием тканевого активатора гишминогена. экстракорпоральной ликворофилырации и ВСХД, являлись: более короткие сроки лечения (40,6+9 сут.), значительное уменьшение сроков санации ликвора (30.67+13.6 сут.) у выживших пациентов и меньшая выраженность структурных внутричерепных изменений при выписке ребёнка из стационара (1,89±1.21 баллов) и в отсроченном периоде. Попытки применения тромболитических средств для ускорения внутрижелудочкового тромболизиса неоднократно предпринимались различными исследователями. Основываясь на литературных данных, нами в качестве наиболее перспективного тромболитического препарата выбран человеческий тканевой активатор нлазминогена. Исследуя в целом группу новорожденных, у которых в лечении применялась тромболитическая терапия, мы получили положительные результаты. Частота повторных внугрижелудочковых геморрагий на фоне применения тканевого активатора плазминогена составила 4 (6,1%) наблюдения, что достоверно не превышает их встречаемость в других группах (при р=0,5). Однако в рандомизированном исследовании проведенном в ряде клиник Европы (Andrew Whitelaw et ai.. 2007) укапывается на неоправданно высокий риск этою мероприятия в отношении возможных рецидивов кроной¡лияния. Такое положение свямно. прежде всего, с icm. что фибринолшпкн я »'Iом исследовании использовались сразу но мере диагностики ВЖК п. кроме юго. они применялись уже после установления гон или иной дренажной системы. Ли ;нс свёртков крови поврежденных я результате хирургической агрессии сосудов многократно повышает вошожность кровоизлияния. ')ги обстояIельстна. по нашему мнению, имели решающее шачение в повышении частоты повторных ВЖК.

Мы попытались минимизировать риск повторного кровоизлияния, путем тщательного отбора и подготовки новорожденных для тромбоянтичесхой терапии. По данным Барашнева Ю.В. (2001). повторные кровоизлияния при ВЖК происходят в течение 7 дней. Поэтому лечение начинали не ранее 7 суток после установленного факта ВЖК. Особое внимание уделялось исключению факторов риска: анемия, тромбоцитопения. ти-no-гипергликемия, пшеркарбия, тахикардия, гипоксия, нарушения свёртывающей системы крови. Полностью исключались новорожденные, у которых проводились хирургические вмешательства на голове. Лечение проводили в случаях компенсации общего со-

стояния новорожденного и только у детей с 2 и 3 степенью гидроцефалии, когда вероятность неблаг оприятного исхода наиболее высока. Особое внимание уделялось соблюдению лечебно-охранительного режима (тишина, -темненное помещение, адекватное обезболивание при различных манипуляциях) и выбору оптимальных параметров ИВЛ.

Количество неудовлетворительных результатов вне зависимости о/ кратности введения тканевого активатора плазминогена в наших наблюдениях оставалось относительно постоянным. По литературным источникам такое положение связывают с высокой концентрацией в ликворе ингибитора активатора плазминогена. Вероятно, в таких случаях показаны индивидуально подобранные дозировки тромболитических препаратов, выведенные исходя из уровня содержания его в ЦОК.

Применение иитравеигрикупярного введения тромйолтичееки.ч препаратов, по нашим данным, не приводи! к системным изменениям свертывающей системы крови Такие,же данные получены и другими исследователями (Ohman J. et al..1991; Gil-Peralta A. et al., 1996; Hanxen A. et al.. 1997; 1998; Zabramski J.M. et al., 1998; Whitelaw A. 2001; 2003). Поэтому противопоказания к их применению ограничиваются только внутричерепными изменениями и не могут препятствовать проведению прочих лечебных мероприятий.

На первый взгляд, фактором. шраничнвающим применение тканевого активатора и.чашиногена. является высокая стоимость препарат:!. Однако игочитепьное сокращение сроков госпитализации влечёт ¡а собой и жономию шрачнпаеммх средств. Нами, но данным Ульяновской областной детской клинической бояыншы. « расценках 2004 года, произведен расчет стоимости лечения одного пациента с ВЖК тяжёлой степени традиционными методами, он составил 95824 ± 12051,8 руб.. а в группе, когда сочеталось лечение тканевым активатором плазминогена. ликворофильтрация и ВСГД - 61 823 ± 11467,2 руб. на одного пациента. Причём в этих расчётах не учитывались цифры амортизации помещения и аппаратуры.

Проведение методов экстракорпоральной санации ЦСЖ в иеонатологии при ВЖК тяжёлой степени имеет ряд важных особенностей: 1) малый объём цереброспинальной жидкости; 2) больший, относительно «взрослых» пациентов, объём кровоизлияния и образовавшегося внутрижелудочкового свёртка крови и длительный его лизис; 3(тяжёлое состояние на момент проведения операции; 4) высокий риск инфекционных осложнений; 5) возможность осуществления пункцнонного доступа ко всем отделам желудочковой системы без применения сложных нейрохирургических манипуляций: 6) возможность использования УС методов контроля в режиме реального времени за структурным внутричерепным состоянием и ликвородинамикой во время проведения этой операции.

При проведении экстракорпоральной ликворофильтрацин сложностей в осуществлении внутрижелудочкового доступа и функционировании фильтрационной колонки не

отмечалось. У 18 (27,Ул-) новорожденных выполнялась имена фнльтрируюшего элемента в связи с его обтурацией избыточным количеством отфильтрованных элементов. В 3 (4,5%) наблюдениях имело место обструкция катетера кровяным сгустком, что потребовало его промывания стерильным физиологическим раствором или замену. У одного ребенка спустя сутки после интравентрикулярпого введения ТЛП во время проведения экстракорпоральной лнкворофильтрации было диагностировано повторное внутрижелулоч-ковое кровотечение, но на общем состоянии, динамике ликворологических показателей лот рецидив внутрижелуяочкового кровотечения никак не сказался. Ликфорофнльтра-ция производилась непосредственно в инкубаторе для новорожденных, не прерывая проводимое параллельно лечение. Размеры отверстий фильтрируюших мембран составляли 4 мкм, что позволяло полностью удалить из ЦСЖ клетки крови и крупные белковые комплексы соответствующего размера, что было подтверждено при микроскопическом исследовании фильтрата.

По морально-этическим соображениям мы пытались максимально минимизировать долю эксперимента в лечении новорожденных, перенесших ВЖК тяжёлой степени. По-»тому в нашем исследовании не были выделены отдельно группы больных, когда использовались тромболитическая 1ерапия и ликворофильтрация. Использование гого или иного метода лечения определялось только клинической целесообразностью. У части больных 2А группы медикаментозное лечение применялось в случаях отказа родителей от инвззивных хирургических вмешательств.

Наиболее существенным при сравнении исследуемых групп был показатель летальности. В расчётах применялся «точный критерий Фишера». Принимая во внимание особенности выборки в группе детей, у которых применялась только медикаментозная терапия, можно заключить, что летальность была у них ниже (при р=0.032), чем когда имела место окклюзионная форма гидроцефального синдрома и лечение проводилось традиционными методами. В группах, когда в лечении применялись ВСТД и комплексная терапия, легальность была сопоставима (р=0,4) и значительно ниже (при р—0.00J 2 и р=0,0003, соответственно), чем в группе, когда применялись традиционные методы коррекции ГС (рис. 3,4.5.6,7.8).

Рис.3. Ле гальность в основных группах 2А - медикаментозное лечение ГС. 2Б - лечение ГС традиционными методами, 2В - лечение ГС с использованием ВСТД, 2Г - комплексное лечение

Рис. 4. Длительность пребывания в стационаре в основных группах (сутки) 2А - медикаментозное лечение ГС, 2Б - лечение ГС традиционными методами, 2В -лечение ГС с использованием ВСТД, 2Г - комплексное лечение

"3

1 83

Рис.5. Выраженность структурных внутричерепных изменений при выписке по

Ш КГ/СП6 (баллы)

2А медикаментозное лечение ГС. 2Б - лечение ГС традиционными методами. 2В - лечение ГС с использованием ВСГД, 2Г - комплексное лечение

33 7

50,67

Рис.6. Скорость санации ЦСЖ (сутки) 2А - медикаментозное лечение ГС. 2Б - лечение ГС традиционными методами. 2В - лечение ГС с использованием ВСГД. 2Г - комплексное лечение

Вентрикулочегалня .3 ст

Немтрикуяомегалия 2 ст

Вснтрикуломегалия I ст

Вснтрихуломегалии нет

31%

0%*

□ Комплексное лечение

¡45%

К ВСГД И Традиционные методы

Рис.7. Общая сравнительная оценка отсроченных результатов лечения ВЖК (структурное внутричерепное состояние)

15,2

14,7

2В

Рис.8. Общая сравнительная оценка отсроченных результатов лечения ВЖК (клиническое состояние, балльная оценка но шкале исходов) 2А - медикаментозное лечение ГС. 2Б - лечение ГС традиционными методами, 2В -лечение ГС с использованием ВСГД, 2Г - комплексное лечение

Таким образом, можно заключить, что более хорошие результаты лечения наблюдались в группах, когда использовались ВСГД и комплексная терапия. Они выражались в значительном снижении летальности и более выраженной нормализации, полученной в' результате лечения, структурного внутричерепного состояния. Кроме того, при исполь-1

зовашш комплексного лечения оыла достигнута наименьшая продолжительность нахождения больных в стационаре.

Повышение выживаемости у детей, перенесших ВЖК тяжелой степени, ведёт к относительному увеличению количества больных, у которых наблюдались наиболее тяжёлые формы поражения ЦНС. Это обстоятельство не может не скатываться на общих результатах оценки неврологического статуса н структурного внутричерепного состояния пролеченных новорожденных. С другой стороны, по этой же причине возрастает и общая доля благоприятных исходов.

Исходя ивыявленных преимуществ комплексной терапии с применением тромбо-литическои терапии, ликворофильтрации и ВСГД, предлагается соответствующий алгоритм, определяющий тактику такого лечения (табл. 7).

Таблица 7

Лечебная тактика при В Ж К тяжёлой степени в зависимости

¡Лечебная тактика Вариант течения ГС Степень ГС

А В ! С О

: Выжидательная тактика + и +

! Консервативное лечение - - ; + + 1 степень

: Люмбальные пункции - ; + 4 Ширина боковых желу-

: Ветрикулярные пункции - : - - дочков <20мм

Тромболитическая терапия - • - 1

| Ликворофильтрация - - ! -

! ВСГД - - -

Выжидательная тактика + + | - -

Консервативное лечение + + ! - - 2 степень

Люмбальные пункции - - ; - - Ширина боковых желу-

Ветрикулярные пункции - - 1 + 4 дочков от 20 до 30мм

| Тромболитическая терапия - + ! + 4

! Ликворофильтрация + ; + 4

; ВСГД - ! + +

, Выжидательная тактика + + ; - _

; Консервативное лечение - - ; - - 3 степетп,

¡Люмбальные пункции - - ! - - Ширина боковых желу-

! Ветрикулярные пункции - - ! - - дочков >30 мм

; Тромболитическая терапия - + ! + 4

! Ликворофильтрация - + | + 4

: ВСГД - - | + +

Как- наиболее чувствительный метол. УС обследование головного мозга моложено в основу предложенного нами алгоритма. Лечебная тактика хирургической коррекции гидроисфалыюго синдрома определяется степенью ГС. При выявлении вентрикулодиля-тацпн 1 степени показана выжидательная тактика или в некоторых случаях медикаментозное лечение с единичными ЛИ, выполняемых, главным образом, с диагностической целью. Вентрикулодилятация 2 и 3 требует хирургической коррекции гидроцефальиого синдрома, а методом выбора в пом случае является ВСГД. Кроме того, для использования тромбоякгической терапии и ликворофилырации значение имеет степень выраженности геморрагического синдрома (размеры и объем внутрижелудочкового свёртка крови) (табл. 8).

Таблица К

Применение тромболитической терапии и ликворофилырации в зависимости от

вьфаженностт^ геморрагического синдрома

Степень ВЖК Тромболитики

по МКБ 10 Массивность ВЖК и

СРарЛе ликворофильтрация

1 1 А Сублтендимальное кровоизлияние ** < 5 мм -

В Суботендимальное кровоизлияние 5-Ю мм -

С Субзпендимальное_кровоизлияние > 10 мм -

11 11 А |В желудочках головного мозга свертки крови. -

.частично его заполняющие, и/или жидкая

¡кровь (желудочки не расширены)

В [Свертки крови заполняют весь боковой -

¡желудочек (желудочки) головного мозга, но

III С Свертки крови туго заполняют боковой -

[желудочек (желудочки) и незначительно

расширяют его (до 20 мм)

О [Свертки крови туго заполняют боковой +

[желудочек (желудочки) и значительно

! ........Ш........... А Сверток крови в желудочке и в паренхиме -

. ...... В Сверток крови в желудочке и в паренхиме +

(размеры внутримозгового фрагмента 20-30

( мм)

С [Сверток крови в желудочке и в паренхиме +

¡(размеры внутримозгового фрагмента >30мм)

В дальнейшем по санации ЦСЖ проводится стандарт ное течение поетгеморрагнче с кой гидроцефалии по общепринятым показаниям.

Высокая стоимость лечения новорожденных, перенесших внутричерепное кровоизлияние тяжёлой степени, при неясном исходе в каждом отдельном случае поднимает ряд неразрешенных до сих пор морально-этических проблем. Существует публикации, где авторы ставят во «главу угла» рациональный подход, считая неоправданными затраты на лечение подобных пациентов, обосновывая это тем, что при крайне высокой стоимости лечения количество благоприятных исходов мало, а выжившие пациенты зачастую становятся обузой для общества. Конечно, эта точка зрения базируется на современных реалиях, в условиях, когда имеет место высокая и постоянно растущая стоимость адекватного лечения при ограниченных финансовых ресурсах. С другой стороны, очевидно, что неопатальная медицина неотделима от гуманизма. Еб целыо является сохранение жизни и восстановление здоровья больному новорожденному, что и есть одно из важнейших слагаемых гуманизма. Решением зтого противоречия может стать лишь полноценная профилактика перинатальной патологии и, в частности. ВЖК новорожденных.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной неблагоприятных неходов при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных является выраженность кровоизлияния, недоношенности, интранатадыюй гипоксии, сопутствующей эксграцеребральной патологии, а кжже быстрое прогрессировать гидроцефального синдрома.

2. Трансформация легких форм внутрижелудочковых кровоизлияний в тяжелые, значительно ухудшает прогноз (в остром периоде летальность увеличилась с 5% до 43.6

а оценка исходов в отсроченном периоде ухудшалась в среднем с 20,75 до 13.7 баллов).

3. Консервативная терапия при окклюзпонных формах внутрижелудочковых кровоизлияний малоэффективна и характеризуется большим количеством неблагоприятных исходов (легальность 80%. тяжёлая инвалидизация - 20%). Применение традиционных методов хирургического лечения тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний характеризуются: летальностью - 58,6% и средней оценкой исходов в отсроченном периоде - 12.5 баллов. В этой группе вентрикулоперитонеалыюе шунтирование проведено в 90.9^ случаях.

4. Использование вентрикулосубгалеалытого дренирования характеризуется следующими результатами: легальностью - 25.5 %, средней оценкой исходов в отсроченном периоде - 14,7 баллов. В этой группе вентрикулоперитонеалыюе шунтирование проведено в 84 % случаях.

5. Применение комплексного лечения тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний с применением внутрижелудочкового введения тканевого активатора плазми-ногена, экстракорпоральной ликворофилырацни и вентрикулосубгалеалытого шунтирования характеризуются: летальностью - 15,5% и средней оценкой исходов в отсроченном периоде - 14.2 баллов. В этой группе вентрикулоперитонеальное шунтирование проведено и 71.4% случаях.

6. Экстракорпоральная ликворофильтрация является простым, малоинвазивнмм методом лечения при тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлиянии у иояорож-

I7

ленных. В сочетании с проводимой фибринолитнческой терапией позволяет значительно сократить время санации цереброспинальной жидкости.

7. Сравнение результатов хирургического лечения с применением традиционных и новых технологии показало снижение летальности с 58,6 %■ до 15,5%, повышения оценки исходов в отсроченном периоде в среднем с 12,5 до 14.2 баллов, необходимость в шунтирующих операциях снизилась с 98% до 71,4%. а длительность стационарного лечения сократилась с 101 до 42 суток.

8. Предлагаемый алгоритм клинико-сонографического скрининга и клииико-интраскопнческого мониторинга позволяет выбрать индивидуальную тактику леченн внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокий риск летального исхода и возможность инвалидизации у но ворождениых, перенесших тяжёлые формы ВЖК, особое внимание должно уделятьс» профилактическим мероприятиям, направленным на устранение факторов риска, способ ствуюших возникновению как тяжёлых, так и лёгких форм ВЖК.

2. Для диагностики ВЖК и мониторинга состояния новорожденного оптимальным является сочетание оценки клниико-неврологического статуса с ультрасонографие! головы младенца. При этом в условиях отсутствия выявленных факторов риска пока инк скрининговое клинико-сонографическое обследование всем новорожденным в течени первых пяти суток жизни. При выявлении угрожающих но ВЖК состояний, необходти. ежедневный клинико-интраскогшческий мониторинг до семи суток, а затем по индивиду ально выработанным программам, учитывающим изменения в состоянии новорожденно го.

3. При тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний, протекающих окклюзией ликворных путей, оптимальным является применение схемы лечения с ис пользованием вентрикулосубгалеального шунтирования. -

4. При отсутствии патологических изменений в свертывающей системе крови спустя 7 суток после выявления факта внутрижелудочковой геморрагии, показано внутри-желудочковое введение тканевого активатора пдазмнногена в дозировке 4-6 мг в суд-до достижения лизиса внутрижелудочковых тромбов. После троекратного безуспешной: использования препарата, тромболитичсскую терапию необходимо считать неэффектив ной.

5. Использование экстракорпоральной дикворофильтрацин показано с целыо ус корения санации ЦСЖ при ВЖК тяжёлой степени у новорожденных и максимально эф фектнвно в сочетании с фибринолитнческой терапией.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Семенков, О. Г. Диагностика внутричерепных осложнений у детей, перенесших оперативное вмешательство (Ультрасонографнческие аспекты) / О. Г. Семенков. Т. 3. Биктимиров, А. С.Иова и соавт. // Экология и здоровье в 21 веке: Докл. между нар. конф. - Ульяновск, 2001. - С, 145

2. Семенков, О. Г. Диагностика послеоперационных осложнений с детской нейрохирургии. / О. Г. Семенков, Т. 3. Биктимиров, А. С. Иова // Экология и здоровье в 21 веке: Дои. междуиар. конф. -■- Ульяновск, 2001. - С. 145-146.

3. Семенков, О. Г. Клинико-сонографичсекий мониторинг в раннем послеоперационном периоде после неитрикулоперитонеального шунтирования по поводу прогрессирующей гидроцефалии / О. Г. Семенков, Т. 3. Биктимиров, А. С. Иова и соавт. // Науч.-прзкт. конф. посвящ. 65-летию службы скорой помощи. - Ульяновск, 2(Х)1. - С. 51-52.

4. Семеиков. О. Г. Основные причины поздней диагностики послеоперационных осложнений в детской нейрохирургии / О. Г. Ссмснков. Т. '3. Биктимиров, А. С. Иова // Мсждунар. контр, нейрохир. стран Причерноморья. - Одесса, 2001. - С. 63.

5. Семеиков, О. Г. Малоинвазнвные технологии в детской экстренной нейро-травматодогии / О. Г. Ссмснков, Т. 3. Биктимиров, А. С. Иова и соавт. // Науч.-нракт. конф. посвящ. 65-летию службы скорой помощи. - Ульяновск. 2001. - С. 37-38.

6. Семеиков. О. Г. Ультразвуковая диагностика в детской нейротравматологии / О. Г. Семеиков. Т. 3. Биктимиров, А. С. Иова и соавт. // 111 съезд нейрохир. Рое. -СПб., 2002. - С. 582 .

7. Семеиков, О. Г. Клинико-сонографические корреляции в раннем послеоперационном периоде у детей / О. Г. Семенков, Т. 3. Биктимиров, М. А. Горбунов и соавт. // Первая Всерос. конф. по дет. нейрохир. - М., 2003. - С. 158-159 .

8. Семенков, О. Г. Ликвородренируюгцие технологии в остром периоде ВЖК тяжелой степени / О. Г. Семеиков, Т. 3. Биктимиров, А. С. Иова и соавт. И III съезд нейрохир. Укр. - Крым; Алушта, 2003. - С. 212 .

9. Семенков. О. Г. Опыт применения субгалсального шунтирования / О. Г. Семенков. Т. 3. Биктимиров, А. С. Иова и соавт..'/ Первая Всерос. конф. по дет. нейрохир. -М„ 2003.-С. 160.

10. Семенков, О. Г. Роль транскраниалытой ультрасонографнн в организации оказания нейрохирургической помощи с ЧМТ/ О. Г. Семенков, Т. 3. Биктимиров. М.А. Горбунов и соавт. // Первая Всерос. конф. по дет. нейрохир. - М, 2003. - С. ! 51.

11. Семенков, О. Г. Транскраниальная ультрасонография в детской нейротравматологии. / О. Г. Семенков, Т. 3. Биктимиров, М. А. Горбунов и соавт. // Ш съезд нейрохир. Укр. - Крым; Алушта, 2003. - С. 25.

12. Семенков. О. Г. Новые технологии лечения тяжёлых форм впутрнжелудочко-вых кровоизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков, А. Н. Мндленко, Г. О. Рошер и соавт. // Всероссийское совещание главных врачей республиканских, краевых, областных. городских детских больниц. Управление качеством помощи в многопрофильном стационаре. - Ульяновск, 2004. - С. 160-161 ■

13. Семенков. О. Г. Особенности анестезиологического обеспечения и послеоперационного ведения новорожденных с пери-интравентрнкулярными кровоизлия-ниями при проведении операции веитрикулосубгалеального шунтирования / О. Г. Семенков. Г. О. Рознер, Т. М. Г'айнетдинов и соавт. // Всероссийское совещание главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц: управление качеством мед. помощи в многопрофильном стационаре. - Ульяновск, 2004. - С. 158-159.

14. Семенков, О. Г. Особенности клинико-неврологического статуса у новорожденных перенесших ВЖК различной степени тяжести /О. Г. Семенков, Е. В. Винокурова, Э. В. Клейн и соавт. // Актуальные вопросы здравоохраиия: 40 науч.-практ. меж-репюн. конф. врач. -Ульяновск, 2005. - С. 334-336.

15. Семенков, О. Г. Применение ликворофильтрации-сорбцин у новорожденных в остром периоде ВЖК тяжёлой степени / О. Г. Семенков. А. Е. Кабаков, Е. В. Парфс-

ной и еоавт. И Актуальные вопросы здравоохрания: 40 науч.-ггракт. межрегион, конф. врач. -Ульяновск, 2005. - С. 336-337.

16. Семенков, О. Г. Экстракорпоральная санация ликвора в остром периоде ВЖК у недоно темных новорожденных / О. Г. Семенков, А. Е. Кабаков, Е. В. Парфенов и соавт. // Эфферент. тер. - 2005. - Т. 11. № 2. - С. 53-60 .

17. Семенков, О. Г. К вопросу о патогенезе подоболочечных объемных кровоизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков. Е. В. Винокурова, Г. О. Рознер и соавт. // Новые медицинские технологии в педиатрии: Поволжек. регион, науч.-практ. конф. -Ульяновск. 2006. - С. 66-67.

18. Семенков, О. Г. Методика применения шкалы качества жизни у новорожденных перенесших ВЖК тяжелой степени / О. Г. Семенков, Е. В. Винокурова, Г. О. Рознер и соавт. // Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения: 41 науч.-практ. межрегион, конф. врач. -Ульяновск, 2006. - С. 558-560.

19. Семенков, О. Г. Опыт лечения тяжелых форм внутрнжелудочковых кровоизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков Ю. А. Гармашов, А. С. Иова и соавт. // Ней-рохир.н неврол. дет. возраста. - 2006. - Вып. 2-3. 68 -74.

20. Семенков, О. Г. Техническое обеспечение ликворофильтрашш у новорожденных / О. Г. Семенков, А. Е. Кабаков, Е. В. Парфенов и соавт. // Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения: 41 науч.-практ. межрегион, конф. врач. -Ульяновск, 2006. - С. 5536-5538.

21. Семенков, О.Г. Эффективность тканевого активатора плазммиогена (ТАП) в лечении тяжёлых форм ВЖК у новорожденных / О. Г. Семенков, Т. М. Г'айнетдинов, У. В. Неродик и соавт. // Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения: 41 науч.-практ. межрегион, конф. врач. -Ульяновск, 2006. - С. 560-562.

22. Семенков, О. Г. Использование тканевого активатора плазминогеиа в лечении тяжёлых форм ВЖК у новорожденных / О. Г. Семенков, А. С. Иова // Рос. вести, пе-ринатол. и педиатр. - 2007. - № 1. ~ С. 16-20.

23. Семенков, О. Г. Комплексное лечение тяжёлых форм внутрнжелудочковых кровоизлиянии у новорожденных / О. Г. Семенков. А. С. Иова // Вторая Всерос. конф. по дет. нейрохнр. - Екатеринбург, 2007. -С. 65-66.

24. Семенков, О. Г. Минимально инвазивные технологии лечения тяжёлых форм внутрижелулочковых кровоизлияний у новорожденных детей / О. Г. Семенков, Е. В. Вииокурова, А. Е. Кабаков и соав г. // Дет. 6-ца. -2007. -№ 1 (27). - С. II -15 .

25. Семенков. О. Г. Тканевой активатор плазминогеиа в лечении тяжёлых форм ВЖК у новорожденных / О. Г. Семенков. Е. В. Винокурова, А. С. Иова и соавг. // Вторая Всерос. конф. по дет. нейрохир. - Екатеринбург. 2007. - С. 226 .

26. Семенков,- О. Г. Вснтрикулоеубгалеальное шунтирование в остром периоде внутрнжелудочковых кровоизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков. Т. М. Гай-нетдинов, А. С. Иова // Казаиск. мед. журн. - 2008. - № 3. - С. 320-324.

27. Семенков. О. Г. Динамика васкулоэидотелеального фактора роста у новорожденных с гипоксичееки-ишемическим поражением центральной нервной системы / О. Г. Семенков, А. И. Кусельман, Т. М. Гайнетдинов и соавт. // Репродуктивное здоровье-женщин: Науч.-практ. конф. посвяш.40 МУЗ ЦК МСЧ. - Ульяновск, 2008. - С,31-32.

28. Семенков. О. Г. К вопросу о классификации внутрижелудочковых кроноиз-лияиий у новорожденных / Ю. А. Гармашов, А. С. Иова. О.Г. Семенков Е.Ю.Крюков и соавт. // Нейрохнр. и »еврол. дет. возраста. - 2008. - Вып. 1-2.-С.87-92.

29. Семенков. О. Г. Комплексное лечение тгжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков, А. С. Иова, А. М. Дебедько и соавт. И Педиатрия им.Г.Н.Сперанского. -2008. - Т. 87, № 1. - С. 44-48 .

30. Семенков, О. Г. Лнквородренируюшие технологии в остром периоде ВЖК тяжёлой степени /О. Г.Семенков, Т. 3. Биктимиров. А. С. Иова. А.И. Мидленко и соавт. // Организация и развитие детской нейрохирургической службы (мсждисцинли-нарные научно-практические аспекты): Конф. носвящ. 10-лстиа> кафедры медицинской психилогии. неврология с курсом нейрохирургии УлГУ. - Ульяновск. 2008. - С. 48-50.

3). Семенков, О. Г. Опыт применения интраоперационного УС-мониторннга. // О. Г . Семенков, Т. 3. Биктимиров. А. С. Иова и соавт. // Организация и развитие детской нейрохирургической службы (междисциплинарные научно-практические аспекты): Конф. посвящ. 10-летию кафедры медицинской психилогии, неврологии с курсом нсГфохирургии УлГУ. - Ульяновск, 2008. С. 59-61.

32. Семенков. О. Г. Особенности анестезиологического пособия и послеоперационного ведения новорожденных / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. И. Кусельмаи и соавт. // Год семьи: 43 науч.-практ. межрегиоп. конф. врач. -Ульяновск. 2008. - С. 409-412

33. Семенков. О. Г. Первый опыт применения дикворофильграции у новорожденных в остром периоде ВЖК тяжёл«'! степени / О. Г, Семенков, Т. 3, Биктимиров. А. С. Иона и соавт. // Организация и развитие детской, нейрохирургической службы (междисциплинарные научно-прзктические аспекты): Конф. посвящ. 10-летию, кафедры медицинской психилогии. неврологии с курсом нейрохирургии УлГУ. - Ульяновск, 2008. - С. 50-53.

34. Семенков, О. Г. Применение шкалы качества жизни у новорожденных перс несших ВЖК тяжёлой степени / О. Г. Семенков. Т. М. Гайнетдинов, Е, В. Винокурова и соавт. // Репродуктивное здоровье женщин: Науч.-практ. конф. посвящ. 40 МУЗ ЦК МСЧ. - Ульяновск, 2008. - С.64-65.

35. Семенков, О. Г. Профилактика осложнений при вентрикулосубгалельном шунтировании у недоношенных новорожденных с ВЖК / О. Г. Семенков, А. И. Кусельмаи. Г. М. Гайнетдинов и соавт. // Поленовские чтения: Материалы юбил. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб.. 2008. - С. 162-163.

36. Семенков. О. Г. Профилактика осложнений при вентрикулосубгалеалытом шунтировании недоношенных новорожденных с внутрнжелудочковыми. кровоизлияниями / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов. А. И. Кусельмаи // Год семьи: 43 науч.-практ. межрегион, конф. врач. -Ульяновск, 2008. - С. 438-440.

37. Семенков, О. Г. Современные технологии лечения тяжёлых форм внутрижелудочковых кроизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов. А. С. Иова и соавт. // Репродуктивное здоровье женщин: Науч.-практ. конф. посвящ, 40 МУЗ ЦК МСЧ. - Ульяновск. 2008. - С. 63-64 .

38. Семенков, О. Г. Субгалеальное шунтирование в практике работы детского нейрохирургического отделения / О. Г. Семенков, "Г, 3. Биктимиров, Т. М. Гайнетдинов п соавт. // ()р/ аж нация и развитие детской нейрохирургической службы (междисциплинарные научно-практические аспекты); Конф. посвящ. Ю-летню кафедры мединин-

ской психологии, неврологии с курсом нейрохирургии УлГУ, - Ульяновск, 2008. - С. 47-48.

39. Семеиков, О. Г. Тканевой активатор штазминогена в комштешом лечении тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / О. Г, Ссменков, Г. М. Гайнетдинов, Е. В Крюков и соавт. // Репродуктивное здоровье женщин: Науч,-практ. конф. посвящ. 40 МУЗ ЦК МСЧ. - Ульяновск, 2008. - С. 62-63 .

40. Семеиков. О. Г. 'Эффективность применения тканевого активатора плазмино-гена в комплексном лечении тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных /О. Г. Семеиков, Т. М. Гайнетдинов. А. С. Нова и соавт. И Неврол. вести, им. В.М Бехтерева. - 2008. - Вып.4. - С.72-76

41. Ссменков. О. Г. Методы временной коррекции гидроцефального синдрома в остром периоде внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных /О. Г. Семеиков. В. Г. Белов, Ю. А. Гармашов н соавт. // Вести. СПб ун-та. - 2009. - № 3. - С. 103109. - (Серия 10. «Медицина»¡.

42. Семенков. О. Г. Иейроспецнфические маркеры в диагностике и лечении церебральной патологии новорожденных /О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. И. Ку-сельман и соавт. // Студент и научно-технический прогресс: Междунар. науч. студент-ческая конф. ноевяш. 50-летию ИГУ. - Новосибирск. 2009. - С. 7-8.

43. Семеиков, О. Г. Перспективные методы прогнозирования исходов перинатального поражения центральной нервной системы новорожденных / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. И. Кусельман и соавт. // VIII Всерос. уиив. науч.-нракг. конф. молодых учён, по мед. - Тула. 2009 - С. 55-56

44. Семенков, О. Г. Применение внутрижелудочкового тромболизиса в сочетании с лнкворофильтрацией в лечении новорожденных, перенесших внутрнжелудочко-вое кровоизлияние тяжёлой степени / О. Г. Семенков, В. Г. Белов, Ю. А. Гармашов и соавт. // Хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. - Т. 168. № 4. - С. 57-60.

45. Семенков, О. Г. Проблемы церебропротекции в неонатологии / О. Г. Семенков. Т. М. Гайнетдинов. А. И. Кусельман и соавт. // Развитие здравоохранения и аспекты здорового образа жизни: 44 науч.-нракт. межрегион, конф. врач. -Ульяновск. 2009. - С. 537-539.

46. Семенков. О. Г. Пути снижения летальности у новорожденных / О. Г. Семенков. Т. М. Гайнетдинов, А. И. Кусельман и соавт. // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: Сб. науч. тр. - Н.Новгород, 2009. - Вып. 2. - С. 84-86.

47. Семенков. О. Г. Современные технологии лечения тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков. Т. М. Гайнетдинов. А. С. Иова и соавт. // Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии: Поволжск. per. науч.-практ. конф. - Ульяновск. 2009. - С. 153-154.

48. Семенков, О. Г. Фибринолитичеекая терапия в лечении тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / О. Г Семенков. Т. М. Гайнетдинов, А. С. Иова и соавт. // Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии: Поволжск. per. науч.-практ. конф. - Ульяновск. 2009. -С. 154-155 .

Типография ООО "Бланк.ру" Московское шоссе, 86, теп.: 93-03-56

Тираж 100 штук Бумага офсетная 65 г/м 84x60 1/16

Актуальность темы. Проблема профилактики, диагностики и лечения ВЖК у новорожденных до сих пор остаётся во многом неизученной. Более чем в 60% случаев у недоношенных младенцев возникают ВЖК различной степени тяжести, причём, легкие формы кровоизлияний зачастую перерастают в тяжелые (Барашнев Ю.И., 2001; Шабалов Н.П., 2002; 2006; Wildrick D., 1997; Roland E.H., 1997; Pikus H.J. et al., 1997; Levene M.J., 1999; Volpe J.J., 2001; Wilson-Costello D. et al., 2005; Paul D.A. et al., 2006; de Kleine M J. et al., 2007).

К сожалению, проспективные наблюдения за детьми, перенесшими ВЖК тяжёлой степени, свидетельствует о том, что все ещё внушительную величину составляет не только процент летальности, но и частота отклонений в нервнопсихическом развитии - от минимальной мозговой дисфункции до глубоких, инвалидизирующих расстройств. Именно они являются одной из наиболее частых причин гидроцефалии, детского церебрального паралича, эпилепсии, слабоумия и прочих тяжелых заболеваний* у детей (Марущенко JI.JL, с соавт., 2002; Ларионов' С.Н., с соавт., 2002; Барашнев Ю.И., 2001; Шабалов Н.П., 1997; 2006; Wildrick D., 1997; Watt T.J., 1994; Tortorolo G. et al., 1999; Willis B.K. et al., 2005; Whitelaw A., et al., 2003; 2007).

В тоже время, на фоне развития новых технологий современной неонаталогии появилась возможность выхаживания, до последнего времени безнадежных детей (Барашнев Ю.И., 2001; Tortorolo G. et al., 1999). Достигнутые успехи в вопросах выживания подобных младенцев еще больше обостряют проблему последующей инвалидизации спасённых. Существующие методы лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний в этом отношении остаются недостаточно эффективными (Барашнев Ю.И., 2001; Шабалов Н.П., 2002; 2006; Pikus H.J. et al., 1997). Многофакторное воздействие на головной мозг недоношенного ребёнка ведёт к значительным изменениям кровоснабжения, ликвородинамики, метаболическим нарушениям, как на молекулярно- клеточном уровне, так и к изменениям макроморфологии головного мозга (Boynton B.R. et al., 1986; Watt TJ., 1994; Levene M.J., 1999; Volpe J.J., 2001). Развитие гидроцефального синдрома и постгеморрагической гидроцефалии, ишемия, токсические влияния продуктов распада некротизированных тканей и кровяных тромбов, атрофические процессы ведут к гибели условно жизнеспособных нейронов. Многообразие патогенетических механизмов повреждения ЦНС у этой категории больных, требует комплексного подхода к диагностике и лечению с участием различных специалистов, в том числе и нейрохирургов (Барашнев Ю.И., 2001; Boynton B.R. et al., 1986).

Арсенал современных методов лечения внутрижелудочковых кровоизлияний включает в себя: медикаментозное лечение (Шабалов Н.П., 1997; Панкратова И.В., 2005; Miner М.Е., 1986; Hansen A. R., Snyder Е. Y., 1998); повторные ЛП (Anwar М., Doyle A.J. et al., 1986); повторные ВП (Tortorolo G. et al., 1999; Volpe JJ., 2001; Петраки В.Л., Симерницкий Б.П. с соавт., 2007); наружное вентрикулярное дренирование (Зиненко Д. Ю. с соавт., 2001; 2003; Ляпин А.П. со соавт., 2002; 2003; Benzel Е. С. et al., 1993; Weninger М. et al., 1992; Leung G.K., 2007); имплантацию подкожных вентрикулярных резервуар-катетеров (Leonhardt А, Steiner H.H., 1989; Hudgins R. J. et al., 1998); вентрикулосубгалеальное дренирование катетером (Sklar F. et al., 1992; Savitz M. H., 1997; Tubbs R.S. et al., 2003; Willis B.K. et al., 2005); интравентрикулярное введение фибринолитических препаратов (Whitelaw А. et al., 1996; 2003; 2007; Hudgins R. J. et al., 1998; Hansen A. R. et al., 1998; Andrews C.O. et al., 2001; Fountas K. N., 2005). В серии работ A.C. Иова с соавт., (1996-2007) применялось вентрикулосубгалеальное дренирование резервуар катетером, транскутанное пункционное или эндоскопическое удаление свёртков крови при использовании ультразвуковой навигации в режиме реального времени.

В последнее время проблема ВЖК у новорожденных приобретает особое значение для России, в связи с принятием законодательных актов о необходимости выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела (от 500 г) (Приказ N 443 Минздрава Российской Федерации от 4 25.08.2008 г.). Разработка проблемы профилактики, диагностики и лечения тяжелых форм ВЖК, не только социальная, но и важная экономическая задача. Оптимизация затрат для современных финансовоёмких технологий выхаживания младенцев, перенесших ВЖК тяжёлой степени, позволит достигнуть значительного экономического эффекта.

Цель исследования - оптимизировать высокотехнологическую медицинскую помощь новорожденным с тяжёлыми формами внутрижелудочковых кровоизлияний путём применения технологий минимально инвазивной нейрохирургии. Задачи исследования:

1. уточнить факторы риска неблагоприятного исхода при 1 внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных,

2. изучить особенности трансформации лёгких форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных в тяжёлые,

3. оценить эффективность консервативной терапии при тяжёлых формах внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных,

4. изучить возможности и недостатки традиционных методов хирургического лечения внутрижелудочковых кровоизлияний тяжёлой степени,

5. оценить перспективы вентрикулосубгалеального дренирования,

6. изучить возможности применения фибринолитических препаратов в лечении тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний,

7. разработать технологию ликворофильтрации при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных и оценить её эффективность,

8. сравнить эффективность лечения тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний с помощью традиционных и новых технологий,

9. оптимизировать алгоритм диагностики и лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных.

Новизна исследования. Выделены основные причины летальности и инвалидизации при ВЖК, возникающих в период новорожденности. Изучены клинико-сонографические особенности течения различных форм ВЖК у новорожденных. Оценена эффективность различных методов коррекции гидроцефального синдрома при тяжелых формах ВЖК у новорожденных. В результате проведённого исследования установлено, что предпочтительным методом для временной коррекции гидроцефального синдрома в остром периоде ВЖК является вентрикулосубгалеальное дренирование. Доказано, что применение в лечении ВЖК тяжёлой степени тканевого активатора плазминогена, при его внутрижелудочковом введении, ведёт к сравнительно быстрому лизису внутрижелудочковых тромбов и, как следствие, к лучшим результатам лечения. Разработана и апробирована технология экстракорпоральной ликворофильтрации у новорожденных, перенесших ВЖК тяжёлой степени. Установлена её высокая эффективность, как минимально инвазивного метода быстрой санации-ЦСЖ. Выявлено, что комплексное и поэтапное лечение с использованием. тромболитической терапии, ликворофильтрации, вентрикулосубгалеального дренирования обеспечивает лучшие результаты. Показано, что основой для выработки индивидуальной лечебно-диагностической тактики лечения ВЖК является клинико-сонографический мониторинг состояния. Подтверждена высокая клиническая значимость использования педиатрической шкалы, комы Глазго/Санкт-Петербург, как метода объёктивизации состояния новорожденных перенесших ВЖК.

В отличие от других авторов, разработаны пути оптимизации медицинской помощи при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных и обосновано внедрение современных лечебно-диагностических технологий результатами диагностики и лечения. Был разработан и апробирован метод экстракорпоральной ликворофильтрации у новорожденных. На большом числе наблюдений был изучен клинический эффект от применения тканевого активатора плазминогена при его внутрижелудочковом введении. Была дана оценка эффективности при совокупном применении нескольких технологий лечения внутрижелудочковых кровоизлияний и разработан алгоритм применения отдельных способов лечения (люмбальные, вентрикулярные пункции, наружное дренирование, вентрикулосубгалеальное дренирование, тромболитическая терапия, экстракорпоральная ликворофильтрация).

Практическая значимость. Разработанный диагностический комплекс, основанный на одновременной оценке клинического и структурного внутричерепного состояния, позволяет проводить раннюю, в том числе доклиническую диагностику ВЖК у новорожденных. Клинико-сонографический мониторинг состояния у новорожденных обеспечивает выбор оптимальной, минимально достаточной, индивидуально» лечебной тактики. Вентрикулосубгалеальное дренирование является предпочтительным методом временной коррекции гидроцефального синдрома? при тяжелых формах ВЖК с окклюзией ликворных путей. Использование тканевого активатора, плазминогена по предложенной схеме ведёт к быстрому лизису внутрижелудочковых тромбов- при минимальном риске развития геморрагических осложнений. Значительное сокращение сроков санации ЦСЖ достигается в результате применения ликворофильтрации. Комплексное и поэтапное применение вентрикулосубгалеального дренирования, тромболитической терапии и ликворофильтрации позволяют улучшить результаты лечения тяжёлых форм ВЖК у новорожденных.

Внедрение в практику. Результаты научных исследований внедрены и широко используются в работе областного центра детской нейрохирургии при городской больнице №1, Ульяновской областной детской клинической больнице, Ульяновской областной клинической больнице №1, детской больнице №1 Санкт-Петербурга. Полученные материалы включены в учебные программы кафедры детской^ невропатологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, а также в педагогическом* процессе кафедры медицинской психологии, неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии УлГУ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Одной из основных причин поздней диагностики внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных является отсутствие типичных ранних клинических проявлений, которые могут служить показанием для применения нейровизуализационных методов.

2. Использование вентрикулосубгалеального дренирования является методом выбора для временного дренирования желудочков мозга при прогрессирующем гидроцефальном синдроме в остром периоде ВЖК у новорожденных.

3. Применение в лечении тканевого активатора плазминогена и ликворофильтрации позволяет значительно сократить сроки лечения и улучшить состояние детей в отсроченном периоде.

4. Поэтапное применение тромболитической терапии, ликворофильтрации и вентрикулосубгалеального дренирования обеспечивает улучшение результатов лечения внутрижелудочковых кровоизлияний тяжёлой степени у новорожденных.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на ежегодных юбилейных научно-практических конференциях врачей Ульяновской области с международным участием (1997; 1999; 2003; 2005; 2006; 2007; 2008; 2009); на 5 международном симпозиуме «Повреждения мозга» (1999); на Поволжской региональной научно-практической конференции (2003); на Поволжской межрегиональной научно-практической конференции (2006); на заседаниях кафедры детской неврологии и нейрохирургии СПб МАЛО (2005; 2008); международном конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (2001); на 3 съезде нейрохирургов Украины (2003); на совместных заседаниях Ульяновских отделений Всероссийских обществ детских невропатологов, травматологов и Ассоциации нейрохирургов РФ Ульяновской области (2001; 2003; 2005); на Всероссийском совещании главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц (2004); на 3 съезде нейрохирургов Украины (2003); на Первой и Второй Всероссийских конференциях по детской нейрохирургии (2003; 2007); на Всероссийской научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (2007; 2008) на заседаниях проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2005; 2008; 2009).

По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 306 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Библиографический список включает 161 отечественных и 212 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 136 таблицами, 27 рисунками и 3 выписками из историй болезни.

258 ВЫВОДЫ

1. Основной причиной неблагоприятных исходов при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных является выраженность кровоизлияния, недоношенности, интранатальной гипоксии, сопутствующей экстрацеребральной патологии, а также быстрое прогрессирование гидроцефального синдрома.

2. Трансформация лёгких форм внутрижелудочковых кровоизлияний в тяжёлые, значительно ухудшает прогноз (в остром периоде летальность увеличилась с 5% до 43,6 %, а оценка исходов в отсроченном периоде ухудшалась в среднем с 20,75 до 13,7 баллов).

3. Консервативная терапия при окклюзионных формах внутрижелудочковых кровоизлияний малоэффективна и характеризуется большим количеством неблагоприятных исходов (летальность 80%, тяжёлая инвалидизация - 20%). Применение традиционных методов хирургического лечения тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний характеризуются: летальностью - 58,6% и средней оценкой исходов в отсроченном периоде — 12,5 баллов. В этой группе вентрикулоперитонеальное шунтирование проведено в 90,9% случаях.

4. Использование вентрикулосубгалеального дренирования характеризуется следующими;. результатами: летальностью - 25,5 %, средней оценкой исходов в отсроченном периоде - 14,7 баллов. В этой группе вентрикулоперитонеальное шунтирование проведено в 84 % случаях.

5. Применение комплексного лечения тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний с применением внутрижелудочкового введения тканевого активатора плазминогена, экстракорпоральной ликворофильтрации и вентрикулосубгалеального шунтирования характеризуются: летальностью - 15,5% и средней оценкой исходов в отсроченном периоде - 14,2 баллов. В^ этой группе вентрикулоперитонеальное шунтирование проведено в 60,6% случаях.

6. Экстракорпоральная ликворофильтрация является простым, малоинвазивным методом лечения при тяжёлых формах внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных. В сочетании с проводимой фибринолитической терапией позволяет значительно сократить время санации цереброспинальной жидкости.

7. Сравнение результатов хирургического лечения с применением традиционных и новых технологий показало снижение летальности с 58,6 % до 15,5%, повышение оценки исходов в отсроченном периоде в среднем с 12,5 до 14,2 баллов, необходимость в шунтирующих операциях снизилась с 98% до 60,6%, а длительность стационарного лечения сократилась с 101 до 42 суток.

8. Предлагаемый алгоритм клинико-сонографического скрининга и клинико-интраскопического мониторинга позволяет выбрать индивидуальную тактику лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокий риск летального исхода и возможность инвалидизации у новорожденных, перенесших тяжёлые формы ВЖК, особое внимание должно уделяться профилактическим мероприятиям, направленным на устранение факторов риска, способствующих возникновению как тяжёлых, так и лёгких форм ВЖК.

2. Для диагностики ВЖК и мониторинга состояния новорожденного оптимальным является сочетание оценки клинико-неврологического статуса с ультрасонографией головы младенца. При этом в условиях отсутствия выявленных факторов риска показано скрининговое клинико-сонографическое обследование всем новорожденным в течение первых пяти суток жизни. При выявлении угрожающих по ВЖК состояний, необходим ежедневный клинико-интраскопический мониторинг до семи суток, а затем по индивидуально выработанным программам, учитывающим изменения в состоянии новорожденного.

3. При тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний, протекающих с окклюзией ликворных путей, оптимальным является применение схемы лечения с использованием вентрикулосубгалеального шунтирования.

4. При отсутствии патологических изменений в свертывающей системе крови, спустя 7 суток после выявления факта внутрижелудочковой геморрагии, показано внутрижелудочковое введение тканевого активатора плазминогена в дозировке 4-6 мг/кг в сут. до достижения лизиса внутрижелудочковых тромбов. После троекратного безуспешного использования препарата, тромболитическую терапию необходимо считать неэффективной.

5. Использование экстракорпоральной ликворофильтрации показано с целью ускорения санации ЦСЖ при ВЖК тяжёлой степени у новорожденных и максимально эффективно в сочетании с фибринолитической терапией.