Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Ранние гестозы беременных (особенности патогенеза, лечения)

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГИ АМН УКРАЇНИ

РГ6 ол

ПАЄНОК Віра Олегівна

УДК 618.3-008.6-039.11-092-08

РАННІ ГЕСТОЗИ ВАГІТНИХ (особливості патогенезу, лікування)

14.01.01 — акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ — 1997

ПАЄНОК Віра Олегівна

УДК 618.3-008.6-039.11-092-08

РАННІ ГЕСТОЗИ ВАГІТНИХ (особливості патогенезу, лікування)

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник : доктор медичних наук, професор Созанськнн О.М.

Київ - 1997

Дисертація є рукописом.

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Созанський Олександр Мирославович, Львівський держав ний медичний університет, зав. кафедрою аі шерства і гінекології факультету післядиплс ної підготовки

Офіційні опоненті!

доктор медичних наук, професор Коломійцев; Антоніна Георгієвна, Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, зав. відді лом патології вагітності та пологів доктор медичних наук, професор Вдовіченко Юрій Петрович, Київська 1Я ПіСЛЯДИ П-

ломної освіти МОЗ України, зав. кафедрою акушерства і гінекології № 1

Провідна установа

Національний медичний університет (м.Київ). кафедра акушерства і гінекології № 1

Захист дисертації відбудеться “____”_________________1997 р. о

______год. на засіданні Спеціалізованої вченої Ради Д.54.14.01 по захисту

дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фаха,\ “Педіатрія”,“Акушерство і гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерствг гінекології АМН України (Адреса: 252052, м.Київ, вул. Мануїльського, 8)

З дисертацією .можна ознайомитись в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (Адреса: 252052, м.Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розіслано “____”_______________1997 р.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої Ради, кандидат медичних наук

Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Ранній гестоз вагітних продовжує залишатися однією з найчастіших форм акушерської патології, яка виникає в першій половині вагітності. Згідно з даними літератури, частота нудоти і блювоти вагітних коливається від 50 до 80 % від загального числа вагітностей (И.К.Куликова, Ю.Ю.Балика, 1990; А.Іатґеи-Затзіое, 1987), а надмірної блювоти - від 2 до 17,8 % (М.Г.Каримова, Р.З.Ниязмерова, 1991).Також відомо, що виражений ранній гестоз пов'язаний з підвищеною частотою виникнення наступних ускладнень вагітності, патологічним перебігом пологів (Ш.П.Каюмова,1986; Р.Г.Мокацян, 1990; Я.ВоиіІоп еі аі., 1982).

Прогресування раннього гестозу негативно впливає на формування та функціонування фетоплацентарної системи, що в свою чергу, обумовлює виникнення кисневої недостатності та гіпотрофії плода, веде до підвищення перинатальної захворюваності та смертності (Н.В.Стрижов и соавт., 1991; З.А.Авакян, В.В.Рапян, 1991; Л.В.Тимошенко і співавт., 1992;

З.К.Айламазян, 1992).

Ранній гестоз негативно впливає також на розвиток новонародженого. Характерно відставання а рості, розлади у функції центральної нервової системи у вигляді різноманітних психоневрологічних, а також соматичних порушень у дітей, які проявляються на різних етанах постнатального розвитку (Г.М.Буй., 1994; Low еі аі., 1985).

Вагітність як фізіологічний процес є вищою формою прояву адаптаційних механізмів у жінок (Григорьев В.Ф., Сурчалов В.И., 1982). Негативний вплив на процеси адаптації справляє підвищений рівень продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), дія яких розглядається як універсальний механізм пошкодження клітин на мембранному рівні (А.Г.Разбойпикова, 1991; В.В.Рапян и соавт., 1993). В даний час встановлено, що перекиси ліпідів є ініціаторами багатьох патологічних процесів, універсальними клітинними та субклітинними отрутами. Зростання їх концентрації призводить до багато чисельних порушень клітинного метаболізму: пригніченню клітинного дихання, гемолізу еритроцитів, сповільненню ділення клітин, розпаду тромбоцитів, пригніченню імунітету (В.В.Шабадаш, О.В.Осадчая, 1990; Н.К.Зенков,Е.Б.Менщикова, 1992).

Останнім часом велике значення в патогенезі багатьох захворювань надається процесам ПОЛ, а саме: при невиношуванні вагітності

(Л.М.Рзакулиева, Н.В.Алекперова, 1991; О.Т.Михайленко і співавт., 1991), при пізніх гестозах (З.К.Айламазян, 1992), при гіпотрофії плода і розвитку плацентарної недостатності (В.С.Лебеденко,1988; М.В.Федорова и соавт., 1990; Л.В.Тимошенко і співавт., 1992). Поряд з цим, стан процесу ПОЛ при ранньому гестозі практично не вивчено. Слід відмітити, що існуючі методи лікування раннього гестозу нерідко виявляються неефективними і

потребують корекції. До теперішнього часу відсутні патогенетич обгрунтовані лікувально-профілактичні заходи, спрямовані на знижеі частоти раннього гестозу у вагітних. Все вищезазначене і визначило мету завдання дослідження.

Мета роботи - удосконалення комплексного методу лікуваь раннього гестозу вагітних на підставі уточнення особливостей ш патогенезу з вивченням процесу перекисного окислення ліпідів і стг системи антиоксидантного захисту, що буде сприяти більш благоириємно перебігу вагітності і пологів, зниженню неринатальної захворюваност смертності.

Завдання дослідження:

1.Вивчити особливості клінічного перебігу раннього гестозу і й< взаємозв’язок з протіканням вагітності, пологів і завершеннями для мате плода.

2-Вивчити особливості процесу перскисного окислення ліпідів (ПОЛ за концентрацією мапонового диальдегіду (МДА), гідроперекисів ліпі (ГПЛ), активності глутатіонпероксидази (ГПО) в крові вагітних жіної явищами раннього гестозу різного ступеня важкості.

3.Вивчити вміст вітаміну Е в крові вагітних в залежності від важке раннього гестозу.

4.Вивчити кількість вільних сульфгідрильних груп в крові вагітни раннім гестозом.

5.Розрахувати коефіцієнт дегідратації і показати його значимість ; оцінки ступеня важкості раннього гестозу і оцінки ефективності лікуваї гестозу.

6.Науково обгрунтувати, вивчити і показати ефективні комплексного використання антиоксидантів в поєднанні загальноприйнятим методом лікування раннього гестозу та впровадити й в практику рододопоміжних закладів України.

Наукова новизна роботи. Вперше при ранньому гестозі вагіті (блювоті) проведено комплексне дослідження стану процесів перекис» окислення ліпідів і системи антиоксидантного захисту в залежності ступеня важкості цього ускладнення. Встановлено некомпенсов зростання інстенсивності процесу ПОЛ, збільшення рівнів МДА, ГІ зниження активності ГПО, зменшення вмісту вітаміну Е і вільних БИ-гру крові вагітних з раннім гестозом. Існує пряма залежність між рівнем М (г= +0,7) і зворотня - між вмістом вітаміну Е в сироватці крові та ступеі важкості гестозу (г= -0,69).

Проведені дослідження динаміки показників ПОЛ і антиоксидаї дозволили вперше виявити, що в патогенезі раннього гестозу суттєву рі

відіграють порушення регуляції ПОЛ, які проявляються в надлишковій активації даного процесу і у зниженні антиокислювальної активності крові.

Вперше патогенетично зумовлена необхідність включення антиоксидантів в комплекс лікувальних заходів раннього гестозу вагітних.

Практична значимість результатів роботи.

На основі отриманих даних вперше запропоновані критерії для вибору лікувально-профілактичних заходів і оцінки ефективності комплексної терапії.

Вдосконалено комплекс лікувально-профілактичних заходів при ранньому гестозі у вагітних шляхом використання антиоксидантів, що сприяло профілактиці утробної гіпоксії та гіпотрофії плоду, невиношування вагітності, розвитку пізнього гестозу, зниженню перииатальної патології.

Основні положення дисертації, які виносяться на захист.

1.В патогенезі раннього гестозу суттєву роль відіграє активація процесів ПОЛ і зниження активності антиоксидантної системи захисту організму.

2.Дослідження рівня перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) в крові

хворих поряд з визначенням величини коефіцієнту дегідратації є одним з діагностичних критеріїв ступеня важкості раннього гестозу і ефективності проведеної терапії. .

3.Включення антиоксидантів в терапію раннього гестозу вагітних покращує результати лікування і знижує частоту наступних ускладнень гестації.

Впровадження результатів дослідження у практику. Основні положення роботи впроваджені в практику рододопоміжних установ м.Львова, Львівської і Волинської областей. Теоретичні положення і практичні рекомендації використовуються на курсах підвищення кваліфікації лікарів акушерів-гінекологів при Львівському медичному університеті. Видано інформаційний лист “Применение антиоксидантов в лечении раннего токсикоза беременных” (Київ, 1992), оформлено дві раціоналізаторські пропозиції ( посвідчення № 696 від 06.05.97 р. і № 697 від 07.05.97 р.).

Апробація роботи. Основні положення дисертації заслухані і обговорені на засіданні вченої ради факультету удосконалення лікарів і провізорів Львівського медичного університету (Львів, 1987). Матеріали дисертації апробовані на засіданні колективу кафедри акушерства і гінекології факультету післядипломної підготовки Львівського державного медичного університету (1992, 1997), засіданнях обласного товариства акушерів-гінекологів (Львів, 1987,1992).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових роботи.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 142 сторінка друкованого тексту, складається із вступу, огляду літератури, чотирьох глг власних досліджень, заключения, висновків, практичних рекомендацій і переліку літератури, котрий включає 225 вітчизняних, 107 зарубіжнії джерел.

Робота ілюстрована 15 таблицями і 16 рисунками.

Особистий внесок дисертаита у розробку основних положен дисертації- Всі клінічні дослідження виконані дисертантом. За період з 198 по 1997 рр. автором проведено клініко-біохімічне обстеження 260 вагітни жінок.

Самостійно проведено забір, дослідження та аналіз дослідної матеріалу з метою визначення показників перекисного окислення ліпідів і ферментативної антиоксидантної системи у вищезгаданих жінок. 85 ‘ лабораторних досліджень проведено безпосередньо автором та за йог участю.

Проведена статистична обробка отриманих результатів досліджень.

Автором розроблено новий метод діагностики ступеня важкості і лікування раннього гестозу вагітних.

ЗМІСТ РОБОТИ Об’єкт, методи та методологія досліджень

З метою вирішення поставлених завдань нами проведено обстежень 260 жінок, в тому числі: 40 соматично здорових вагітних, 40 вагітних нудотою і комбінацією нудоти з одноразовою блювотою (НБВ), 180 вагітні; з надмірною нудотою і блювотою (ННБВ).

Всі дослідження проводились в 5-13 тижнів вагітності. Под: обстеженого контингенту на групи за ступенем важкості перебії захворювання проведено згідно класифікації раннього гестозу : Л.С.Персиашшовим (1974): жінки з нудотою і блювотою вагітних (НБВ) 40; жінки з надмірною нудотою і блювотою вагітних (ННБВ) - 180 : ступенем важкості перебігу гестозу були поділені на три групи: в І групі 52 жінки з легким ступенем ННБВ, в II групі - 92 жінки з середньо-важки ступенем ННБВ, в III групі - 36 жінок з важким ступенем ННБВ. залежності від методів лікування, хворі з ННБВ (180 жінок) були розділеї на дві групи: в 1-й групі (90 жінок) проводилось загальноприйняте лікувані раннього гестозу , в II групі (90 жінок) - лікування гестозу з застосування антиоксидантів (рекомендоване). Контрольна група - 40 соматично здорові вагітних жінок, які не страждали раннім гестозом в термінах 5-13 тижн вагітності.

З метою виключення з обстежуваного контингенту жінок з нудотою блювотою як симптомами загострення екстрагенітальних захворюваї (апендицит, панкреатит, гепатит, холецистит, виразкова хвороба шлунка

12-палої кишки) всі вагітні консультувались терапевтом. У всіх обстежених не було ушкоджень життєво-важливих органів (серця, легень, мозку, печінки, нирок), гострих і хронічних інфекційних захворювань, алергічних станів.

Обстежені і ліковані жінки консультувались також невропатологом, окулістом, отолярингологом, стоматологом.

Діагноз раннього гестозу вагітних ставили на підставі комплексної оцінки даних анамнезу, результатів клінічних і лабораторних методів дослідження. При оцінці ступеня важкості раннього гестозу враховували характеристику загального стану, наявність нудоти, характер і кількість блювоти, вираженість апетиту, птіалізм, динаміку маси тіла, добовий діурез.

Всім обстеженим і лікованим жінкам, поряд з загальноклінічними, проводились і біохімічні дослідження. Матеріалом для визначення біохімічних показників служила венозна кров.

В роботі використовувались загальноприйняті лабораторні методи дослідження: загальний аналіз крові з визначенням гематокриту, визначення групи і резус-факторів крові, біохімічні дослідження (вміст білірубіну, сечовини, електролітів), загальний аналіз сечі, наявність ацетону в сечі, а також вимірювали добовий діурез. З біоантропометричних методів дослідження проводили: вимірювання росту жінок (см), ваги (кг). Вміст загальної води в організмі і коефіцієнт дегідратації (КД) розраховували за формулою Ме11іІ8-СЬеек(1970).

Для одержання даних про стан перекисного окислення ліпідів визначали вміст малонового диальдегіду (МДА), як одного з кінцевих і найбільш стабільних продуктів вільнорадикального окислення. Визначення вмісту малонового диальдегіду проводили за методом Ю.А.Владимирова, І.А.Арчакова (1972).

Поряд з цим, вивчалась активність глутатіонпероксидази (ГПО) за методом Г.О.Круглікової та Ц.К.Штутман (1976), вміст гідроперекисів ліпідів (ГПЛ) за методом В.В.Мірончика (1984), а також вміст природнього антиоксиданту - а-токоферолу (вітаміну Е) за методом Дж.Бієрі в модифікації Б.В.Зайцева і співавт. (1987) і вільних сульфгідрильних груп (БН-груп) за методом М.М.Біагоп, С.и.АПагсі, М.М.СЬатЬге (1961).

Одержані цифрові показники піддавали статистичній обробці методом варіаційної статистики (Г.Ф.Лакин, 1990; А.М.Мерков Л.Е.Поляков, 1974). Рівень достовірності (Р) різниці середніх визначали за критерієм Стьюдента, оцінку різниці в розмірах долей (відсотків) - по критерію ф (кутового перетворення Фішера).

Математичні розрахунки проводились на комп’ютері Са1е\уау2000 Р5 Репіішп за допомогою прикладного пакета “БіагІБІЇса 5.0 Гог \Vindows95” (БїаіБоЙ Іпс.,1995).

Результати дослідження та їх обговорення

При проведенні досліджень діагноз раннього гестозу вагітних ставши на основі комплексної оцінки даних анамнезу, результатів клінічних лабораторних і спеціальних методів дослідження.

Аналіз анамнестичних даних показав, що так званими діагностичним! ознаками, які найбільш часто спостерігаються при ранньому гестозі вагітних а саме: надмірній нудоті і блювоті вагітних, являються порушенні менструальної функції, альгодисменорея, вегето-судинна дистонія. У жінок : їіудотою і блювотою обмежений дітородний анамнез, наявна тенденція д< невиношування. Наш клінічний досвід показує, що діагностика ранньоп гестозу не викликає особливих труднощів однак, не дивлячись на це, не дооцінка важкості стану вагітної з явищами раннього гестозу, а звідси неадекватний об’єм терапевтичних заходів, сприяють ирогресувашш симптомів захворювання, що в свою чергу наражає вагітну на ризиі наступних ускладнень перебігу вагітності і пологів, зростанню деяких фори перинатальної патології та смертності.

Як відомо, нудота і блювота вагітних супроводжується розвитко> сксикозу, вираженого в тому чи іншому ступені в залежності від важкост гестозу. З метою визначення кількісних параметрів дегідратації, які ( відповідали певному ступеню важкості гестозу, ми визначали коефіцієн дегідратації (КД). Виявлено в ході досліджень, що його величина зроста відповідно до зростання важкості гестозу (табл.1).

Таблиця 1 - Величина коефіцієнта дегідратації в залежності від важкості

раннього гестозу

Групи обстежених номер групи Кількість вагітних Величина коефіцієнта дегідратації

НБВ 1 40 0,00868±0,0032

ННБВ , в тому числі: - легкого ступеня 2 180 52 0,00620+0,0011 Р,.2>0,05

- середньо-важкого ступеня 3 92 0,0908+0,007 Рі-з<0,01 Р2.3<0,01

- важкого ступеня 4 36 0,0528±0,025 Рм<0,001 Р2-4<0,01 Рз-4<0,05

Всього обстежено 220

Примітка: Ри.з.4 - показники достовірності між НБВ і ННБВ різноп ступеня важкості.

Співставленая результатів діагностики ступеня важкості гестозу шляхом розрахунку коефіцієнта дегідратації, загальноприйнятих лабораторних методів дослідження і клінічної картини показало, що в 74 % випадків оцінка ступеня важкості гестозу за КД була правильною. Це дозволяє запропонувати використання на практиці даного тесту в якості додаткового методу оцінки ступеня важкості раннього гестозу.

Останнім часом велике значення в патогенезі багатьох захворювань надається процесам перекисного окислення ліпідів (ПОЛ). Поряд з цим, стан процесів ПОЛ при ранньому гестозі не вивчався.

Результати проведених досліджень ПОЛ представлені в табл.2. Як видно з приведених даних вони підтвердили нашу думку про зміни рівня ПОЛ в процесі вагітності, ускладненої раннім гестозом різного ступеня важкості. Так, при ранньому гестозі, особливо при середньо-важкому і важкому ступенях ННБВ має місце різке посилення процесів ПОЛ поряд з одночасним зниженням активності системи антиоксидантного захисту організму. Нами виявлено зворотню залежність між рівнем МДА і вмістом вітаміну Е в сироватці крові (г= -0,69), а також пряму залежність величин цих показників від ступеня важкості раннього гестозу (г= +0,83).

Аналізуючи результати досліджень, можна зробити висновок, шо вивчення рівня одного з кінцевих продуктів ПОЛ, а саме: малонового диальдегіду (МДА), а також вмісту вітаміну Е і сульфгідрильних груп в крові вагітних з раннім гестозом є одним з діагностичних критеріїв ступеня важкості раннього гестозу. Так, у жінок з нудотою і блювотою (НБВ) МДА становив 1,69±0,006 мкмоль/л, а у вагітних з ННБВ різного ступеня важкості відповідно 1,96±0,021 - при легкому, 3,19±0,011 - при середньо-важкому, 3,36±0,012 - при важкому ступені проти 1,69±0,007 мкмоль/л при фізіологічній вагітності в ті ж самі терміни гестації (Р<0,05).

Вміст вітаміну Е в крові жінок з НБВ становив 16,71 ±0,005 мкг/мл, а у вагітних з ННБВ різного ступеня важкості відповідно - 16,29±0,015 при легкому, 10,94±0,012 - при середньо-важкому, 8,51 ±0,004 - при важкому ступені проти 16,74±0,005 мкг/мл при фізіологічній вагітності в ті ж самі терміни гестації (Р<0,01).

Вміст вільних БН-груп в крові вагітних з НБВ становив 7,77±0,009 мкг/мл, відповідно у вагітних з ННБВ різного ступеня важкості - 6,48±0,067 при легкому, 5,94±0,007 - при середньо-важкому, 5,44±0,003 при важкому ступені проти 7,78±0,041 мкг/мл в контрольній групі (Р<0,05).

Співставлення результатів діагностики ступеня важкості гестозу шляхом визначення МДА, вітаміну Е, вільних БН-груп в крові хворих вагітних, розрахунку КД, результатів загальноприйнятих лабораторних методів досліджень, характеру клінічної картини показало, що в 79 %

№ Групи вагітних Кіль- кість жінок Показники

Малоновий днальдегід, мкмоль/л Гідроперекиси ЛІПІДІВ, Д Д430/МЛ Г лутатіонперок-сидаза, мкмоль/л Вітамін Е, мкг/мл Сульфгідрильні групи, мкг/мл

1 Контрольна група 40 1,69±0,007 0,510±0,0036 0,610±0,002 1б,74±0,005 7,78±0,041

2 НБВ 40 1,69±0,00б Рі-2>0,05 0,510±0,003 Рі-2>0,05 0,600±С,0011 Рі-2>0,05 16,71 ±0,005 Рі-2>0,05 7,77±0,009 Рі-2>0,05

ПНБВ в тому числі: 180

3 легкий ступінь 52 1,96±0,021 Рі-з<0,05 Рг-з<0,05 0,582±0,009 Рі-з<0,05 Р2-з<0,05 0,590±0,001 Р і-;<0,05 Рг-з<0,05 16,29±0,015 Рі-з<0,01 Р2-3<0,01 6,48±0,067 Р і -з<0,05 Рг-з<0,05

4 середньо-важкий 92 3,19±0,011 Рі-4<0,01 Р2-4<0,01 Рз-4<0,01 0,990±0,010 Р|-4<0,01 Р2-4<0,01 Рз-4<0,01 0,401*0,006 Рі-4<0,01 Р2-4<0,01 Р3-4<0,01 10,94±0,0012 Р|-4<0,01 Р2-4<0,01 Р3-4<0,01 5,94±0,007 Рі-4<0,01 Р2-4<0,01 Рз-4<0,05

5 важкий 36 3,36±0,012 Рі-5<0,01 Р2-5<0,01 Рз-5<0,01 Р4-5<0,05 1,31і0,011 Рі-5<0,01 Р2-5<0,01 Рз-5<0,01 Р45<0,01 0,293±0,006 Рі-5<0,01 Р2-5<0,01 Рз-5<0,01 Р4-5<0,05 8,51±0,004 Рі-5<0,01 Р2-5<0,01 Рз-5<0,01 Р4-5<0,01 5,44±0,003 Рі-5<0,01 Р2-5<0,01 Рз.5<0,01 Р4-5<0,01

Примітка: Рі,2,з,4,5 - показники достовірності між групою з фізіологічним перебігом вагітності і відповідно групами з НБВ і ННБВ різного ступеня важкості

випадків оцінка ступеня важкості гестозу- була правильною. Тому ми вважаємо, що визначення рівня ПОЛ за вмістом в крові хворих на ранній гестоз МДА, вітаміну Е, вільних SH-груп поряд з розрахунком коефіцієнта дегідратації є одним з діагностичних критеріїв ступеня важкості раннього гестозу. Цей метод можна рекомендувати для широкого застосування в практичній медицині. .

І.К.Кийв і сгіівавт. (1976) вказують: “Існує загальноприйнята думка, що блювота вагітних після проведеного лікування не діє негативно на дальший перебіг вагітності і пологів”. Ряд іноземних авторів (R.E.Little, Е.В.Hook, 1979; M.A.KIebanoff і співавт., 1985) стверджують, що нудота і блювота вагітних виявляє протекторний ефект у відношенні невиношування і перинатальної смертності. Ми вважаємо цс твердження хибним, оскільки результати проведених нами досліджень показали, що перебіг вагітності, ускладненої різним ступенем важкості раннього гестозу, характеризується підвищеною частотою виникнення ускладнень як з боку матері, так і плода, особливо це стосується вагітних з важким ступенем ННБВ. Існує пряма з&тежність між збільшенням величини МДА і відсотком самовільних викиднів при ННБВ (r= +0.83). Перебіг вагітності, пологів та стан новонароджених відображено в табл.3,4.

Так, нами виявлено зростання частоти загрози переривання вагітності у жінок з ННБВ, особливо в другому триместрі. Цей факт можна розцінити як наслідок порушень функцій і морфологічної структури плаценти, яка формується в ранні терміни вагітності.

Зростання частоти ускладнень у жінок, що перенесли ННБВ, спостерігається і під час пологів. Так, зростання частоти ускладнень в пологах (допологове виливання навколоплодових вод, слабкість пологової діяльності, передчасне відшарування плаценти) відповідно 25,6 % в групі жінок з ННБВ, 20,0 % в групі жінок з НБВ проти 10,0% в контролі і пов’язане з цим зростання випадків оперативного родорозрішення (10,0 % в групі жінок з ННБВ, 5,0 % в групі жінок з НБВ проти 2,5 % в контролі) у таких жінок можна пояснити з позицій ускладненого перебігу вагітності як наслідок перенесеного раннього гестозу, при якому спостерігається надмірна інтенсифікація процесів перекисного окислення ліпідів і зниження активності системи антиоксидантного захисту організму. Так, утробна гіпоксія і гіпотрофія плода, а також асфіксія новонароджених спостерігається в 2,5 рази частіше серед цих жінок. Можливо, що це наслідки хронічної утробної гіпоксії плода, яка підтримувалась протягом всієї вагітності і розвинулась в результаті перенесеного раннього гестозу. У жінок, що перенесли важку форму ННБВ, в 4,2 рази частіше народжувались діти з ознаками не тільки асиметричної, але й симетричної гіпотрофії.

Групи обстежених Медичні аборти Невино- шувапня Запізнілі пологи Своічасні пологи Загроза самовіль- ного шікидня Загроза передчас- них пологів ЕРН- гестоз Патоло- гічний персбіг пологів Опера- тивне родороз- рішення Рецидив раннього гестозу

Контроль-на(п=40) 0 1 (2,5%) 3 (7,5%) 36 (90,0%) 1 (2,5%) 2 (5,0%) 2 (5,0%) 4(10,0%) 1 (2,5%) -

НБВ (п=40) 0 2 (5,0%) 3 (7,5%) 35 (87,5%) 5 (12,5%) 3 (7,5%) 5 (12,5%) 8 (20,0%) 2 (5,0%) 2 (5,0%)

ННБВ (п=90) 6 (6,6%) 10(11,2%) 9(10,0%) 65 (72,2%) 28 (31,1%) 9(10,0%) 14(15,6%) 23 (25,6%) 9(10,0%) 13 (14,4%)

Таблиця 4 - Ускладнення з боку плода і новонародженого у жінок з явищами раннього гестозу

Групи обстежених Утробна гіпоксія плода Гіпотрофія плода Асфіксія новонароджених Перинатальна смертність

Контрольна (п=40) 1 (2,5%) - 2 (5,0%) -

НБВ (п=40) 7(17,5%) 1 (2,5%) 5 (12,5%) -

ННБВ (п=90) 24 (26,7%) 11 (12,2%) 22 (24,4%) 2 (2,2%)

Одержані дані підтверджуються і іншими дослідниками (В.И.Глуховец і співавт., 1985; В.П.Юровская і співавт., 1985; И.К.Н.СІїіп. Т.Т.Н.Ьао, 1988).

Аналізуючи результати проведених нами досліджень, динаміку показників процесу переписного окислення ліпідів і антиоксидантів, їх клінічне значення, ми прийшли до висновку, що можливо в патогенезі раннього гестозу суттєву роль відіграють порушення регуляції ПОЛ, які проявляються в надлишковій активації даного процесу і в зниженні активності системи антиоксидантного захисту організму. З метою корекції виявлених порушень, патогенетично зумовленим є включення антиоксидантів в комплекс лікувальних заходів раннього гестозу.

З цією метою ми використовували масляний розчин вітаміну Е ЗО % по 2,0 мл дом’язево щоденно, 5 % розчин унітіолу по 2,0 мл дом’язево щоденно (0,5 мл на 10 кг маси тіла вагітної-), 5 % розчин аскорбінової кислоти по 3,0 мл дом’язево або довенно на 5 % розчині глюкози щоденно (150 мг на добу) протягом 10 днів. Так, вищевказану терапію на фоні загальноприйнятого лікування раннього гестозу одержували 90 хворих з ННБВ різного ступеня важкості ( друга група). Ефективність лікування оцінювали, порівнюючи з першою групою хворих (теж 90 жінок з ННБВ різного ступеня важкості), лікованих за загальноприйнятим методом, який включає: стіл №1 з пониженим вмістом жирів, який рекомендується (З.М.Евенштейн,1987) як такий, що найбільше підходить для харчування хворих на ранній гестоз; дроперідол, спленін, церукал, кокарбоксилазу, вітаміни групи В, 40 % розчин глюкози, 0,9 % розчин хлориду натрію, 4 % розчин бікарбонату натрію, гемодез, суха плазма.

Біохімічні дослідження проводили двічі - в перший день поступлення і на 10-й день перебування в гінекологічному стаціонарі.

Тривалість лікування хворих 1-ї групи складала 15-16 днів, а 2-ї - 11-12 днів. Перші симптоми покращення загального стану в 2-й групі були помічені в 70 % спостережень (63 жінки) на 2-3 добу після початку лікування; в 1-й групі - в 56,7 % спостережень (51 жінка) на 4-5 добу.

Оцінюючи клінічну ефективність лікування у хворих двох груп, необхідно зауважити, що ближні і віддалені результати лікування суттєво відрізнялися. Кількість рецидивів раннього гестозу після попередньо проведеного лікування була значно більшою у жінок першої групи і складала 14,4 % в порівнянні з другою групою - 2,2 %. Кількість медичних абортів, які зроблені із-за важкості перебігу гестозу, зменшилась в другій групі в порівнянні з першою відповідно з 6,6 % до 4,4 %. Частота невиношувания в другій групі в порівнянні з першою знизилась відповідно з 5,6 % до 3,3 %, а передчасних пологів - з 5,6 % до 4,4 %. Таким чином, для жінок другої групи, які ліковані з застосуванням антиоксидантів, характерним було посилення тенденції до благополучного виношування вагітності. Частота

виникнення пізнього гестозу також мала тенденцію до зниження у жіно другої групи відповідно 12,2 % і 15,6 %. В першій групі життєздатних діте (живих доношених і тих, які вижили з недоношених) народили 85,6 % ві загального числа лікованих жінок, а в другій - 91,1 %. Частота народженії живих доношених дітей в другій групі була достовірно вищою, ніж в першії а частота утробної гіпоксії і гіпотрофії плода, асфіксії новонароджених бул достовірно нижчою у жінок другої групи в порівнянні з першою (Р<0,05).

Біохімічні і лабораторні дослідження, проведені хворим з різним варіантами лікування, показати, що через 10-11 днів від початку терапії з загальноприйнятим методом, не дивлячись на припинення у хворих нудоти блювоти, покращення загального стану, величини показників ПОЛ антиоксидантної системи захисту організму не поверталися до рівш характерного для неускладненого перебігу вагітності в тих же термінах. І той же час застосування антиоксидантів на фоні загальноприйнятої терап: сприяло поряд з позитивним клінічним ефектом, нормалізації показникі процесу ПОЛ і максимальному наближенню їх до рівня, характерного дл неускладненого перебігу вагітності ( МДА - з 1,96±0,021 до 1,88+0,02: мкмоль/л в легкому, з 3,19±0,0П до 1,88+0,009 мкмоль/’л б середньо важкому, з 3,36±0,012 до 1,89±0,014 мкмоль/л в важкому ступені ННБ1 (Р<0,01) проти 1,69±0,007 мкмоль/л при фізіологічній вагітності; ГПЛ -

0,582±0,009 до 0,523+0,005 дЦ+во/мл в легкому, з 0,990±0,010 до 0,600±0,00 дД48о/мл в середньо-важкому, з 1,310+0,011 до 0,663±0,003 дДш/мл важкому ступені ННБВ (Р<0,01) проти 0,510±0,003 дД48о/мл пр: фізіологічній вагітності; ГПО - з 0,590±0,001 до 0,611±0,007 мкмоль/л легкому, з 0,401 ±0,006 до 0,51210,005 мкмоль/л в середньо-важкому,

0,293±0,006 до 0,462±0,014 мкмоль/л в важкому ступені ННБВ (Р<0,01 проти з 0,611±0,002 мкмоль/л при фізіологічній вагітності; вітамін Е -16,29±0,015 до 16,73±0,011 мкг/мл в легкому, з 10,94±0,012 до 16,1310,01' мкг/мл в середньо-важкому, з 8,51±0,004 до 15,7610,017 мкг/мл в важком; ступені ННБВ (Р<0,01) проти 16,74±0,005 мкг/мл при фізіологічнії вагітності; БН-групи - з 6,4810,067 до 7,59±0,002 мкг/мл в легкому, 5,94+0,007 до 6,9410,011 мкг/мл в середньо-важкому, з 5,4410,003 ді 6,77+0,007 мкг/мл у важкому ступені ННБВ (Р<0,01) проти 7,78+0,04 мкг/мл при фізіологічній вагітності). Порівняльна характеристика показникі ПОЛ і системи антиоксидантного захисту організму в групах жінок з раннії гестозом, які лікувались за загальноприйнятим та рекомендованим методамі після закінчення лікування наведена в табл. 5.

Аналіз близьких і відділених результатів показав, що застосуванн. антиоксидантів в комплексі загальноприйнятих заходів по лікуваннк раннього гестозу є доцільним і патогенетично обумовленим, оскільки сприяє

Таблиця 5 - Порівняльна характеристика показників І10Л і системи антиоксидантного захисту організму із групах жінок з ННБВ, які лікувались за загальноприйнятим та рекомендованим методами після закінчення

лікування

Групії вагітних Кіль- Показники

кість Малоновпй Гідроперекнси Глугатіонперок- Вітамін Е, Сульфгідрильні

жінок диальдегід, ЛІПІДІВ, Д Д480/МЛ сидаза, мкмоль/л мкг/мл групи, мкг/мл

мкмоль/л

Загаль- Реко- Загаль- Реко- Загаль- Реко- Загаль- Реко- Загаль- Реко-

ноприй- мендо- ноприй- мендо- ноприй- мендо- ноприй- мендо- ноприй- мендо-

няте ване лі- няте ване лі- няте ване лі- няте ване лі- няте ване лі-

ліку- кування ліку- куван- ліку- куван- ліку- куван- ліку- куван-

вання вання ня вання ня вання ня вання ня

Контрольна група 40 1,69±0,007 0,510±0,003 0,610± 0,002 16,7410,005 7,78±0,041

ННЬВ 180

в тому ЧИСЛІ

легкий ступінь 52 1,93± 1,88± 0,564± 0,523± 0,603± 0,6 П± 16,52± 16,73± 6,56± 7,59±

0,014 0,022 0,002 0,005 0,001 0,007 0,01 0,011 0.015 0,002

Р>0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р<0,05

середньо-важкий 92 2,90± 1,88± 0,873± 0,б00і 0,464± 0,512± П,92± 16,13± 6,12± 6,94±

ступінь 0,011 0,009 0,005 0,005 0,003 0,005 0,006 0,019 0.013 0,011

Р<0,01 Р<0,01 Р<0,05 Р<0,01 Р<0,01

важкий ступінь 36 2,26± 1,89± 1,063± 0,663± 0,384± 0,4 62± 10,02± 15,76± 5,83± 6,77±

0,009 0,014 0,007 0,003 0,013 0,014 0,004 0,017 0,011 0,007

Р<0,01 Р<0,01 Р<0,05 Р<0,01 Р<0,01

Примітка: Р - показник достовірності між двома групами, лікованими різними методами.

и

зниженню кількості рецидивів даного захворювання, профілактиці пізні* гестозів, внутуїішньоутробної гіпоксії і гіпотрофії плода, доношуванню вагітності, нормалізації показників ПОЛ, антиоксидантної системи захисту організму, дозволяє скоротити терміни лікування, що дає економічний ефект.

Результати клінічних, лабораторних і спеціальних методів досліджень їх аналіз і співставленім в динаміці спостереження дозволили зробити ряі висновків.

Висновки

1.У вагітних з раннім гестозом має місце порушення процесів перекис-ного окислення ліпідів і антиоксидантної системи захисту, які знаходяться в прямій залежності від ступеня важкості раннього гсстозу.

2Лри ранньому гестозі вагітних, особливо середньо-важкого і важкого ступенів, відбувається некомпенсоване збільшення продуктів ПОЛ (малонового диальдегіду, гідроперекисів ліпідів), а також зниження активності антиоксидантної системи захисту організму (глутатіоннероксидази).

3.Кількість вітаміну Е і вільних сульфгідрильних груп в крові вагітню зменшується відповідно до ступеня важкості раннього гестозу.

4.Зміни ПОЛ і системи антиоксидантного захисту організму підтверджують їх патогенетичну роль в розвитку раннього гестозу.

5.Коефіцієнт дегідратації поряд з показниками ПОЛ і системи антиоксидантного захисту організму є інформативним діагностичним тестом прі встановленні важкості перебігу гестозу і ефективності проведеної терапії.

6.Застосування антиоксидантів в комплексі загальноприйнятих заходії по лікуванню раннього гестозу сприяє зниженню рецидивів даного захворювання (з 14,4 % до 2,2 %), профілактиці пізніх гестозів (з 15,6 % до 12,2 %) утробної гіпоксії і гіпотрофії плода (з 26,7 % до 22,0 %), доношуванню вагітності (з 87,7 % до 92,3 %).

7.Рекомендована терапія поряд із швидким позитивним клінічні» ефектом сприяє нормалізації показників ПОЛ і антиоксидантної системи захисту організму, максимальному наближенню їх до рівня, який характерна для неускладненого перебігу вагітності.

Практичні рекомендації

1. З метою нормалізації процесів перекисного окислення ліпідів та активізації ферментзалежної антиоксидантної системи захисту організму прі-лікуванні вагітних з ранніми гестозами, загальноприйняті лікувальні заході-необхідно доповнити комплексом антиоксидантних препаратів протягом 1( днів, який включає:

- вітамін Е (а-токофсролу ацетат) - ЗО % масляний розчин у вигляді дом’язевих ін’єкцій один раз на добу, ( з розрахунку 200 мг на добу);

- аскорбінова кислота - 5 % розчин 3,0 мл на 5 % розчині глюкози 1 раз на добу (з розрахунку 150 мг на добу);

- унітіол - 5 % водний розчин 2,0 мл у вигляді дом’язевих ін’єкцій один раз на добу (з розрахунку 0,5 мл на 10 кг маси тіла вагітної).

2.Паралельне визначення малонового диальдегіду (МДА), гідроперекисей ліпідів (ГПЛ), сульфгідрильних груп (SH-груп), вмісту вітаміну Е в сироватці крові і розрахунок коефіцієнта дегідратації рекомендується використовувати при оцінці важкості перебігу раннього гестозу і ефективності проведеного лікування.

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації:

1. Паєнок В.О. Перекисне окислення ліпідів у жінок з раннім токсикозом вагітності/ЛТедіатрія, акушерство і гінекологія.-1990.-№4.-С.49-50.

2. ГІаєнок В.О., Фогел П.И. Корекція показників перекисного окислення ліпідів у жінок з раннім гестозом вагітності//Педіатрія, акушерство і гінекологія.-1991.-Лг24.-С.43-45.

3. Паєнок В.О. До питання патогенезу ранніх гестозів/ЯІедіатрія, акушерство і гінекологія.-1997.-№2.-С.68-69.

4. Паєнок В.О. Унітіол і антиоксиданти в терапії раннього гестозу ва-гітпих//ТІедіатрія, акушерство і гінекологія.-1997.-№3. - С. 58-60.

А н п ота ції

Паєнок В.О. Ранні гестози вагітних (особливості патогенезу, лікування). Дисертація на пошукання вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство і гінекологія. Львівський державний медичний університет, 1997. МЛьвів. Рукопис.

Захищаються наукові роботи, які містять клінічні результати досліджень автора по рішенню питання лікування ранніх гестозів вагітних різного ступеня важкості з доповненням до загальноприйнятої терапії антиоксидантних препаратів. Застосовано комплекс лікувально-профілактичних заходів для вагітних з раннім гестозом - на фоні загальноприйнятої терапії (лікувальне харчування, спленін, вітаміни, дроперідол, церукал, седативні, введення рідини та інше) призначаються антиоксиданти (вітамін Е (а-токоферол ацетат) - 30 % масляний розчин у вигляді дом’язевих ін’єкцій 1 раз на добу (з розрахунку 200 мг на добу)); аскорбінова кислота - 5 % розчин 3,0 мл на 5 % розчині глюкози 1 раз на добу (з розрахунку 150 мг на добу); унітіол - 5 % водний розчин 2,0 мл у

вигляді дом’язевих ін’єкцій 1 раз на добу (з розрахунку 0,5 мл на 10 кг маси тіла вагітної) на протязі 10 днів, що забезпечує позитивний клінічний ефект, нормалізацію показників процесів перекисного окислення ліпідів і системи антиоксидантного захисту організму, сприяє профілактиці рецидивів захворювання, утробної гіпоксії і гіпотрофії плода, невиношування вагітності, розвитку пізнього гестозу, перинатальній захворюваності і смертності.

Ключові слова: антиоксиданти, перекисне окислення ліпідів, антиоксидантна система захисту, ранні гестози вагітних, діагностика, лікування.

Паенок В.О. Ранние гестозы беременных (особенности патогенеза, лечения). Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Львовский государственный медицинский университет, 1997. г.Львов. Рукопись.

Защищаются научные работы, которые содержат клинические результаты исследований автора по решению вопроса лечения ранних гестозов беременных различной степени тяжести с дополнением к общепринятой терапии антиоксидантных препаратов. Применен комплекс лечебно-профилактических мероприятий для беременных с ранним гестозом

- на фоне общепринятой терапии (лечебное питание, спленин, витамины, дроперидол, церукал, седатииные, введение жидкости и др.) назначаются антиоксиданты (витамин Е (а-токоферол ацетат) - 30 % масляный раствор в виде внутримышечных инъекций один раз в сутки, ( из расчета 200 мг в сутки; аскорбиновая кислота - 5 % раствор 3,0 мл на 5 % растворе глюкозы 1 раз в сутки (из расчета 150 мг в сутки); унитиол - 5 % водный раствор 2,0 мл в виде внутримышечных инъекций один раз в сутки (из расчета 0,5 мл на 10 кг массы тела беременной) в течении 10 дней, что обеспечивает положительный клинический эффект, нормализацию показателей процессов перекисного окислеши липидов и системы антиоксндантной защиты организма, способствует профилактике рецидивов заболевания, внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода, невынашивания беременности, развития позднего гестоза, перинатальной заболеваемости и смертности.

Ключевые слова: антиоксиданты, перекисное окисление липидов, антиоксидантная система защиты, ранние гестозы беременных, диагностика, лечение.

Payenok V.O. The early toxicosis of pregnancy (pathology and treatment peculiarities). Dissertation for obtaining the degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.01 - obstetrics and gynecology. Lviv State Medical University, 1997, Lviv. 4 scientific papers that contain author's results of clinical investigation concerning solving the problem of early pregnancy toxicosis treatment in different stages by adding of antioxidative medications has been presenting. Applied complex of treatment-prevention steps - providing tocolysis including antioxidants in women with early gestosis during the first half of pregnancy compared with usual therapy of the pathology promotes more rapid positive clinical effect, normalization of the lipids peroxidation process and antioxidation system of organism defence indicators, helps to prevent disease relapses, intrauterine hypoxia and fetal hypotrophy, premature labor, late gestosis development, perinatal morbidity and mortality, and hence is pathogenetically proved.

Key words: antioxidants, lipids peroxidation process, antioxidation system of organism, early gestosis, diagnostic, treatment.