Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Ранние формы хронической церебральной ишемии у работников угледобывающей промышленности (клинико-эпидемиологическое исследование)

На правах рукописи МАТВЕЕВА ИРИНА ВЛАДИСЛАВОВНА

РАННИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ У РАБОТНИКОВ УГЛЕДОБЫВАЮЩЕЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ (КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2007

003053668

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Шпрах Владимир Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Быков Юрий Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Молоков Дмитрий Дмитриевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

на заседании диссертационного сове: , , ^ /тском госу-

дарственном институте усовершенствования врачей (664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан «_» _ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Стародубцев А.В.

Защита диссертации состоится

часов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Актуальность проблемы изучения ранних форм хронической церебральной ишемии (РФХЦИ) у работников промышленных предприятий обусловлена ростом распространенности и высоким уровнем заболеваемости сосудистой патологией головного мозга, снижением и потерей профессиональной трудоспособности, недостаточной эффективностью существующей системы диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при цереброваскулярных заболеваниях (ЦВЗ). Медико-социальная значимость ЦВЗ в промышленности представлена исследованиями, посвященными отдельным аспектам этой проблемы (Мисюк И.С., 1988; Попелянский Я.Ю., 1989; Варакин Ю.А., 1994; Тро-шин В .Д., 1998; Каспаров А.Ю., 1999; Андреев А.Г., 2000).

Изучение ранних форм хронической церебральной ишемии (РФХЦИ) имеет высокую социальную значимость, так как проведенные клинико-эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о существенной распространенности начальных форм ХЦИ. В подавляющем большинстве случаев они встречаются у потенциально самой трудоспособной и профессионально активной части населения. Установлено, что среди трудоспособного населения распространенность ЦВП составляет 24,6-37,8% (Дума С.Н., 1997; Нугайбеков Г.Я., 1999; Ташко В.М., 2002). Отмечаются высокая распространенность ЦВЗ в различных отраслях промышленности и специфический характер распределения в различных профессиональных группах. Так, в организованной популяции работников предприятий тяжелого машиностроения распространенность ЦВЗ составила 16,3% (Чудопал С.М., 1985), в металлургической отрасли - 20,7% (Ман-велов Л.С., 1988), в деревообрабатывающей промышленности - 16,4% (Бурцев Е.М.,1994), среди работников железнодорожного транспорта -16,5% (Дума С.Н., 1997), нефтехимической промышленности - 20 % (Борисова H.A. и др., 2003), авиационной - 14,4% (Суворова И.В, 2005). Во многих работах подчеркивается роль производственных факторов в развитии этих заболеваний (Андреев А.Г., 2000).

Высокая степень концентрации промышленного производства в Иркутской области обусловливает занятость значительной части трудоспособного населения на промышленных предприятиях (Суворова И.В., 2005). По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, неблагоприятные условия труда наблюдается в большинстве отраслей промышленности, что определяет повышенное внимание к проблемам здоровья трудовых коллективов. ЦВП является ведущим фактором снижения продолжительности жизни трудоспособного населения (Каспаров А.Ю., 1999), а воздействие производственных факторов, характерных для угледобывающей промышленности, увеличивает риск развития ЦВЗ (Тарасов A.A., 2001; Татянюк Т.К., 2001).

Важную роль играет и такой фактор, как производственный стресс, приводящий к развитию или утяжелению уже существующих заболеваний (Чу-раков А.Н., 2000; Липенецкая Т.Д., 2001).

РФХЦИ следует рассматривать как существенный фактор риска развития мозгового инсульта. Ежегодно в России заболевает инсультом свыше 400 тысяч человек (Виленский Б.С., 2002), летальность при инсультах достигает 30-35%, а возвращение к труду среди лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), составляет не более 20%. Показатель первичного выхода на инвалидность в данной группе достигает 3,2 на 10.000 населения. Удельный вес цереброваскулярной патологии (ЦВП) среди причин общей инвалидности достигает 9,8% (Виленский Б.С., 2002). Изучение РФХЦИ, а именно начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга, является наиболее перспективным направлением, так как на этом этапе лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия являются наиболее эффективными (Воскресенская О.Н., 1998).

Проведение эпидемиологических исследований с целью изучения РФХЦИ в организованной популяции работников угледобывающей промышленности, разработка и совершенствование программ ранней диагностики, поиск новых организационных форм оказания лечебно-профилактической помощи этим больным является весьма актуальным в связи с высокой научной и практической важностью проблемы.

Цель исследования: изучить распространенность, структуру, факторы риска и особенности клинического течения ранних форм хронической церебральной ишемии в организованной популяции работников угледобывающей промышленности, разработать тактику научно-обоснованных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при этой патологии в данной профессиональной группе.

Основные задачи исследования:

1. Изучить распространенность, структуру и основные факторы риска ранних форм хронической церебральной ишемии у работников угледобывающей промышленности.

2. Выявить особенности клинической картины, изучить данные ней-ропсихологического тестирования и дополнительных методов исследования у работников угледобывающей промышленности, страдающих ранними формами хронической церебральной ишемии.

3. Оценить эффективность применения мексидола в лечении ранних форм хронической церебральной ишемии у работников угледобывающей промышленности.

4. Обосновать эффективность сочетанного лечения мексидолом и те-ноксом (амлодипшом) ранних форм хронической церебральной ишемии гипертонического генеза у работников угледобывающей промышленности.

5. Разработать принципы ранней диагностики, профилактики и дифференцированного лечения ранних форм хронической церебральной ишемии у работников угледобывающей промышленности.

Научная новизна. Впервые в организованной популяции работников угледобывающей промышленности изучена распространенность, структура и основные факторы риска ранних форм хронической церебральной ишемии. Выявлены возрастные особенности распространенности и структуры ранних форм хронической церебральной ишемии, определены основные факторы риска данной патологии. На основании трехлетнего динамического наблюдения определены особенности клинического течения заболевания, зависимость их от факторов риска. Изучена эффективность мек-сидола в лечении ранних форм хронической церебральной ишемии. Проведено исследование клинической эффективности сочетанного назначения мексидола и тенокса (амлодипина) в лечении ранних форм хронической церебральной ишемии гипертонического генеза у работников угледобывающей промышленности.

Практическая значимость. Полученные в результате исследования данные о распространенности, структуре, факторах риска и особенностях клинической картины ранних форм хронической церебральной ишемии являются основой для разработки новых подходов к профилактике, ранней диагностике и лечению данной патологии у работников угледобывающей промышленности. Ранняя диагностика позволит своевременно проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости данного контингента трудящихся. Предложенные дифференцированные подходы к использованию мексидола в качестве монотерапии и в сочетании с теноксом (амлодипином) позволят повысить эффективность проводимого лечения.

Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации «Ранние формы хронической церебральной ишемии у работников угледобывающей промышленности» (Иркутск, 2007), пособие для врачей «Дифференцированные подходы к лечению цереброваскулярной патологии у работников угледобывающей промышленности» (Иркутск, 2007). Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на кафедре неврологии и нейрохирургии Иркутского ГИУВа. Результаты исследования внедрены в работу неврологического центра г.Тулун, центральной районной больницы г. Тулун, узловой поликлиники на станции Тулун.

Положения, выносимые на защиту: 1. Распространенность ранних форм хронической церебральной ишемии в организованной популяции мужчин в возрасте 30-55 лет - работников угледобывающей промышленности несколько выше, чем в авиационной, машиностроительной, деревообрабатывающей и практически не

отличается от таковой в других отраслях промышленности (металлургической, нефтехимической и др.).

2. Основой первичной и вторичной профилактики цереброваскулярных заболеваний у работников угледобывающей промышленности является раннее выявление и лечение артериальной гипертензии как ведущего этиологического фактора сосудистой патологии головного мозга.

3. При выборе оптимальной тактики лечения ранних форм хронической церебральной ишемии необходимо учитывать, помимо этиологии сосудистого процесса, наличие у пациентов нарушений в психоэмоциональной сфере и использовать в терапии антагонисты кальция пролонгированного действия и мексидол.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2006), заседаниях Ассоциации неврологов Иркутской области (Иркутск, 2006, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе методические рекомендации и пособие для врачей.

Объем и структура. Диссертация изложена на 177 страницах (текстовая часть - 141) и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 20 таблицами. Указатель литературы содержит 146 работ отечественных авторов и 93 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Клиническая характеристика обследованных лиц и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения организованной популяции работников угледобывающей промышленности г.Тулуна. Была разработана стандартизованная «Индивидуальная карта пациента», содержащая паспортные данные, сведения о личном и семейном анамнезе, санитарно-гигиенических условиях труда, производственно-профессиональных факторах. Регистрировались жалобы, наличие и выраженность факторов риска ХЦИ, определялись задачи и протокол параклинического обследования. Протокол включал клиническое неврологическое исследование, ЭКГ, РЭГ, ультразвуковую допплерографию магистральных артерий головы (УЗДГ МАГ), транскраниальную допплерографию (ТКДГ), изучение липидного спектра крови, офтальмоскопию, нейропсихологиче-ское и экспериментально-психофизиологическое тестирование (тест на вербальную память, корректурная проба Бурдона, простая и сложная сенсомо-торные реакции, тест Спилберга-Ханина, шкала Бека). По показаниям проводились: консультация кардиолога, эхокардиография, холтеровское мони-торирование, спондилография шейного отдела, компьютерная и магнитно-

резонансная томография головного мозга.

Для решения поставленных задач нами были сформированы опытные группы: группа одномоментного скринингового обследования - 1128 мужчин в возрасте 30-55 лет, работающих в производственной сфере угледобывающей промышленности г. Тулуна в качестве машинистов и помощников машинистов экскаваторов, буровых станков, специалистов технической площадки; группа монотерапии мексидолом - 46 человек с установленным диагнозом РФХЦИ; группа сочетанного лечения мексидолом и те-ноксом - 30 человек с НДЭ гипертонического генеза; группа трехлетнего динамического наблюдения - 120 рабочих с выявленными ранними формами ХЦИ. Распределение пациентов в группы наблюдения и лечения осуществлялось случайным образом. На пациентов опытных групп лечения и наблюдения заполнялась «Индивидуальная карта динамического наблюдения».

Для изучения динамики жалоб под влиянием проводимой терапии определяли индекс выраженности изучаемого симптома до и после лечения. Выраженность каждого симптома оценивали по 3-х балльной шкале: отсутствие симптома - 0 баллов, умеренно выраженный - 1 балл, выраженный -2 балла. Индекс выраженности симптома до и после лечения определяли как средний групповой балл. Определяли индекс эффективности влияния (ИЭВ) лечения на симптом. Степень изменения симптома у каждого больного оценивали по 4-х балльной шкале: усиление - минус 1 балл, без изменений - 0 баллов, уменьшение - 1 балл, исчезновение - 2 балла, а индекс определяли как средний групповой балл.

Для оценки эффективности применяемых в исследовании методов лечения определяли частоту случаев клинического улучшения и индекс клинической эффективности (ИКЭ), характеризующий степень эффективности лечения в среднем в группе (Федорова Н.М., 1987). Эффективность лечения оценивали по 4-х балльной шкале: отсутствие эффекта - 0 баллов, незначительное улучшение - 1 балл, умеренное улучшение - 2 балла, выраженное улучшение - 3 балла. ИКЭ рассчитывался как средняя величина количества баллов в группе больных, получавших лечение по формуле: М = (Еу) / N.

где: М - индекс эффективности, V - количество баллов у одного больного,

N - число больных, 2 - сумма баллов у всех больных.

При обработке полученных результатов нами применялись общепринятые методы вариационной статистики (Гланц С., 1999). Использовались параметрические и непараметрические методы, проводилась проверка выборки на нормальность распределения. Достоверность статистических различий оценивалась с помощью критериев Стьюдента, Манна - Уитни, Уилкоксона. Различия считались достоверными при уровне значимости не менее 95%. Расчеты производились на персональном компьютере при помощи програм-

мы "Statistica for Windows 6.0".

2. Результаты исследования

2.1. Распространенность, структура и факторы риска ранних форм хронической церебральной ишемии у работников угледобывающей промышленности г. Тулуна

Для изучения распространенности, структуры и факторов риска РФХЦИ нами было обследовано 1128 мужчин в возрасте 30-55 лет, работающих на предприятиях угледобывающей промышленности г. Тулуна. РФХЦИ были выявлены у 217 человек (19,24% случаев). Удельный вес начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) составил 68,2%, дисциркуляторной энцефалопатии первой стадии (ДЭ-1) - 31,8%. В 87,1% случаев этиологическим фактором развития РФХЦИ явилась артериальная гипертензия (АГ), в 36,8% случаев из них артериальная гипертензия протекала бессимптомно и была впервые выявлена при проведении обследования.

Нами было проведено изучение распространенности РФХЦИ в различных возрастных группах. Выяснилось, что достоверно чаще (р<0,01) они встречались в старшей возрастной группе - у 29,1% обследованных. У лиц в возрасте 40-49 лет распространенность РФХЦИ составила 17,7%, в возрасте 30-39 лет - 13,2% случаев. При изучении распространенности НПНКМ и ДЭ-1 в разных возрастных группах выявлено, что удельный вес ДЭ-1 нарастает по мере увеличения возраста обследованных (с 30,4% в возрастной группе 30-39 лет до 65,5% в группе 50-55 лет).

Для изучения роли отдельных ФР нами было проведено сравнительное изучение их распространенности у лиц с РФХЦИ и без таковых (таблица 1). Контрольную группу составили 210 рабочих, не имевших на момент исследования диагноза ХЦИ. Наиболее высокий уровень достоверности различий распространенности отмечался в отношении таких факторов, как АГ, отягощенная по сердечно-сосудистой патологии наследственность, хроническое психоэмоциональное напряжение. По нашим данным, 66,3% обследованных называли неуверенность в сохранении рабочего места наиболее важным из внешних стрессогенных факторов, влияющих на уровень эмоционального напряжения у работников угледобывающей отрасли. Нами было проведено сравнительное изучение уровня тревожности в обследуемой и контрольной группах. Выявлено, что уровень и личностной, и ситуативной тревожности (по данным теста Спилберга-Ханина) был достоверно выше у пациентов с РФХЦИ (JIT - 38,4 и СТ-39,1 балла), в контрольной группе составил 30,2 и 31,8 балла соответственно. Высокий уровень ЛТ большинство пациентов не связывали с наличием РФХЦИ -лишь 10,6% респондентов отмечали беспокойство о состоянии здоровья

как причину повышенной ЛТ. Высокий уровень СТ был обусловлен социальными факторами, главным образом, неуверенностью в возможности сохранения рабочего места.

Таблица 1

Распространенность (в %) факторов риска среди обследованных лиц с РФХЦИ и ангионеврологически здоровых

ФР с РФХЦИ (п=217) без ХЦИ (п=210) Р

Артериальная гипертензия 87,10 ±0,4 18,10 ±0,05 <0,01

Отягощенная по ССЗ наследственность 64,06 ± 0,7 42,86 ± 0,9 <0,05

Курение 53,46 ±0,9 42,38 ±1,2 <0,01

Психоэмоциональное напряжение 43,32 ±1,1 27,62 ±1,3 <0,01

Гиподинамия 21,66 ±1,7 18,10 ± 1,8 >0,05

Злоупотребление алкоголем 19,82 ±0,6 17,14 ±0,8 >0,05

Избыточная масса тела 15,67 ±1,2 14,29 ± 1,4 >0,05

ЗЧМТ в анамнезе 16,59 ±1,6 15,24 ±1,8 >0,05

Ишемическая болезнь сердца 8,76± 1,1 6,19± 1,0 <0,05

Стаж работы более 5 лет 15,21± 0,8 13,81± 1,0 >0,05

Стаж работы более 10 лет 37,33± 1,1 24,29± 1,2 <0,05

Стаж работы более 10 лет оказался достоверным фактором риска РФХЦИ. Нами был проведен анализ влияния длительности занятости в угледобывающей промышленности на риск развития РФХЦИ (рисунок 1).

Было отмечено, что максимальный рост частоты РФХЦИ отмечается при стаже работы более 7 лет.

более

Рис. 1. Частота случаев (в %) РФХЦИ в зависимости от длительности занятости в угледобывающей промышленности.

Нами было проведено сравнительное изучение распространенности и

9

структуры РФХЦИ у рабочих и инженерно-технического персонала (ИТР). Группа ИТР состояла из 103 мужчин, сопоставимых по возрасту и стажу работы с группой рабочих. Отличием их труда явилось отсутствие влияния комплекса производственных факторов (сменность работы, высокая продолжительность рабочей смены, шум, вибрация, температурный сезонный метеофактор). Распространенность РФХЦИ у рабочих (19,24%) оказалась достоверно выше в 1,69 раз по сравнению с ИТР (11,65%), что может свидетельствовать о влиянии комплекса производственных факторов на риск развития ЦВП. Структура РФХЦИ оказалась сходной у рабочих и у ИТР.

Нами было проведено сравнительное изучение распространенности ФР в группе рабочих и группе ИТР (таблица 2).

Таблица 2

Распространенность (%) основных факторов риска среди рабочих и ИТР с РФХЦИ

ФР Рабочие ИТР Р

Артериальная гипертензия 87,10 ±0,4 21,36 ±1,2 <0,01

Отягощенная по ССЗ наследственность 64,06 ±0,7 22,33 ± 1,6 <0,05

Курение 53,46 ±0,9 14,56 ± 2,1 <0,01

Психоэмоциональное напряжение 43,32 ±1,1 30,10 ±1,8 <0,01

Гиподинамия 21,66 ±1,7 33,01 ± 1,9 >0,05

Злоупотребление алкоголем 19,82 ±0,6 16,50 ±2,3 >0,05

Избыточная масса тела 15,67 ±1,2 23,30 ± 2,0 <0,05

ЗЧМТ в анамнезе 16,59 ± 1,6 7,77 ±2,4 <0,05

Ишемическая болезнь сердца 8,76± 1,1 9,71± 1,5 >0,05

При анализе ФР оказалось, что у рабочих, страдающих РФХЦИ, достоверно чаще, чем у ИТР, встречались АГ, отягощенная по сердечнососудистой патологии наследственность, курение, психоэмоциональное напряжение и наличие в анамнезе закрытой черепно-мозговой травмы.

2.2. Клиническая картина ранних форм хронической церебральной ишемии у работников угледобывающей промышленности

Для уточнения особенностей клинической картины РФХЦИ у работников угледобывающей промышленности нами было проведено сравнительное изучение распространенности основных клинических симптомов в группе рабочих и группе ИТР с РФХЦИ (таблица 3). Ведущими в субъективном статусе у рабочих с РФХЦИ являлись жалобы на головную боль (82,5%), раздражительность, сниженный фон настроения (63,6%), снижение физической работоспособности, повышенную физическую утомляе-

мость (46,5%), нарушения сна (42,7%).Также беспокоили шум и звон в голове/ушах (38,7%),снижение памяти (31,8%), головокружение несистемного характера (31,3%), зрительные нарушения (23,5%). В группе ИТР наиболее частыми жалобами были головные боли (85,3%), нарушения в эмоционально-волевой сфере (67,6%), нарушения ночного сна (61,3%), повышенная умственная утомляемость (64,7%).

Головная боль характеризовалась как диффузная, с лобно-теменной (73,2%) и затылочной локализацией (16,2%). По характеру головная боль описывалась как «давящая» (53,6%), «распирающая» (20,6%), пульсирующая (9,5%). Интенсивность головной боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составила 5,2±0,09 балла, не мешала в большинстве случаев осуществлять профессиональную деятельность и, как правило, не являлась причиной обращения в медицинские учреждения.

Таблица 3

Частота (в %) основных симптомов РФХЦИ у рабочих производственной сферы и ИТР

Симптом Рабочие Р1ТР

Головная боль 82,5 85,3

Эмоциональные нарушения 63,6 67,6

Нарушения сна 42,7 61,3*

Повышенная утомляемость (физическая) 46,5 23,5*

Повышенная утомляемость (умственная) 11,0 64,7*

Шум и звон в голове/ушах 38,7 20,6*

Снижение памяти 31,8 40,1

Головокружение 31,3 34,5

Зрительные нарушения 23,5 25,3

Частота жалоб на нарушения в эмоционально-волевой сфере оказалась сопоставимой в обеих группах. Жалобы у пациентов, занятых в производстве, предъявлялись на раздражительность, эмоциональную неустойчивость, отсутствие ощущения «радости жизни», снижение социальной активности, сочетаясь с ощущением безвыходности ситуации: «есть угроза потери работы», «неуверенность в возможности сохранения рабочего места», что вызывало беспокойство и «нежелание делать что-либо для изменения ситуации». У ИТР наиболее часто предъявлялись жалобы на раздражительность и эмоциональную лабильность. Преобладание жалоб подобного характера потребовало изучения выраженности депрессивных нарушений у пациентов, страдающих РФХЦИ. Показатель по шкале Бека в группе рабочих составил 17,2±0,8 балла, нарушения отмечались преимущественно по субшкале соматических проявлений депрессии (Б-Р). В группе ИТР этот показатель оказался достоверно ниже (14,8±0,9 балла).

Жалобы на снижение памяти встречались у 40,1% ИТР и у 31,8% рабочих. Нарушения памяти в группе рабочих субъективно оценивались как малозначимые, не затрагивали профессиональных навыков и знаний, и проявлялись преимущественно в виде забывчивости на текущую информацию, снижения интереса и мотивации к получению новой информации. Пациенты оказывали предпочтение просмотру телевизионных передач, газет, рекламы и журналов перед активным чтением. У ИТР жалобы на снижение памяти, в том числе на текущие события, обращали на себя внимание и являлись личностно важными.

Повышенную физическую утомляемость и снижение работоспособности отмечали 46,5% рабочих и 23,5% ИТР. В первой группе жалобы связывались с переутомлением и проявлялись в виде трудности выполнения операторского труда, симптомы являлись эмоционально значимыми. 76,9% пациентов оценивали астению как симптом, снижающий качество жизни и наиболее угрожающий их профессиональной валидности. В группе ИТР ведущими являлись жалобы на умственную утомляемость (64,7% обследуемых), тогда как в первой группе данный симптом отмечали только 11% пациентов.

Жалобы на нарушения ночного сна предъявляли 42,7% рабочих и 61,3% ИТР. В первой группе причиной нарушений были сменность работы, физическое переутомление, влияние шума и вибрации, в зимнее время - действие низкой температуры в рабочих зонах. У ИТР ведущими являлись психологические причины: они не могли заснуть из-за «множества мыслей», беспокойства, переживаний, связанных с организацией труда. У рабочих чаще встречались жалобы на отсутствие чувства свежести и бодрости после сна (75,9%), на затруднение засыпания (87,2%). В группе ИТР ведущими являлись жалобы на недостаточную глубину ночного сна (64,6%), частые просыпания (60,9%), затруднение засыпания (87,2%).

При сравнительном исследовании вербальной памяти первое воспроизведение у рабочих составило 8,1±0,4 слов, третье - 7,8±0,4 слов и 8,8±0,3 и 8,3±0,3 слов у ИТР. Время выполнения корректурной пробы в первой группе было 315,3±12,7 сек, ошибок -12,5±1,6. У ИТР время составило 306,3±11,3 сек, ошибок было достоверно меньше (9,1±1,1).

Было проведено исследование церебрального кровотока методами УЗДГ МАГ и ТКДГ пациентам группы рабочих с диагнозом РФХЦИ. Количество исследований без нарушений кровотока по МАГ составило 74,7%, с начальными стенотическими изменениями - 10,1%. В 15,2% случаев регистрировались признаки экстравазальной компрессии позвоночных артерий. Анализ данных ТКДГ вьмвил у 48,85% обследованных снижение параметров линейной скорости кровотока (ЛСК) в вертебро-базилярном и каротидных бассейнах. Нарушения венозного звена церебрального кровотока регистрировались у 32,72% обследованных.

Было выявлено, что в обследуемой группе в 12,1% случаев этиологическим фактором РФХЦИ являлся церебральный атеросклероз. Гиперхоле-стеринемия и повышенное содержание липопротеидов очень низкой плотности чаще отмечались у лиц 50-55 лет - в 1,78 раза чаще, чем в возрасте 30-39 лет (15,48% и 8,70% случаев соответственно). При изучении уровня информированности 40 пациентов относительно ФР церебрального атеросклероза, влияния образа жизни, диеты на его развитие и прогрессирова-ние выяснилось, что 77,5% анкетируемых имеют лишь общие представления и не проводят профилактики атеросклероза.

Таким образом, особенностями клинической картины РФХЦИ у рабочих, занятых в угледобывающей промышленности по сравнению с ИТР, явились: высокая частота жалоб на повышенную физическую утомляемость, шум и звон в ушах/голове, более высокая выраженность нарушений в когнитивной сфере и наличие нарушений в эмоционально-волевой сфере депрессивного круга.

2.3. Применение мексидола и тенокса (амлодипнна) в лечении ранних форм хронической церебральной ишемии у работников угледобывающей промышленности

2.3.1. Применение мексидола в лечении начальной дисциркуляторной

энцефалопатии

Нами проведено изучение эффективности монотерапии мексидолом у больных НДЭ. Мексидол назначался в три приема в дозе 375 мг/сутки в течение 1 месяца. В исследование было включено 46 пациентов в возрасте 30-55 лет (средний возраст - 42,43±1,85). Все пациенты подписывали «Информированное согласие...». Этиологическим фактором развития НДЭ у 31 пациента (67,4%) была АГ, у 7 пациентов (15,2%) - церебральный атеросклероз, у 8 человек (17,2%) - сочетание АГ и церебрального атеросклероза. Диагноз АГ был впервые установлен у 12 (26,1%) человек. В 68,75% случаев пациенты, имевшие диагноз АГ, не осуществляли контроль АД и не получали систематической антигипертензивной терапии.

В результате проведенного курса лечения выраженный положительный эффект был достигнут в 23,9% случаев, в 43,5% случаев - умеренно выраженный, а в 19,6% - как незначительно выраженный. ИКЭ мексидола составил 1,87 балла.

Нами изучена динамика выраженности клинических симптомов под влиянием мексидола (таблица 4). Была отмечена достоверная положительная динамика в отношении выраженности большинства клинических симптомов.

Исходно интенсивность головной боли по ВАШ составила 4,53±0,38 балла, после лечения мексидолом она достоверно уменьшилась и состави-

ла 2,32±0,65 балла.

Таблица 4

Динамика клинических симптомов у пациентов с РФХЦИ при лечении мексидолом (в баллах)

Симптомы До лечения После лечения Р

Головная боль 1,53±0,16 0,71±0,19 <0,05

Астения 1,45±0,18 0,74±0,28 <0,05

Нарушения памяти 1,38±0,18 0,52±0,19 <0,05

Эмоциональные нарушения 1,42±0,19 0,85±0,28 <0,05

Головокружение 1,18±0,16 0,77±0,29 <0,05

Нарушения сна 1,32±0,20 0,64±0,24 <0,05

Шум в ушах/голове 1,15±0,16 0,85±0,29 >0,05

Зрительные нарушения 1,17±0,22 0,42±0,29 <0,05

Нами был проведен расчет ИЭВ курсового назначения мексидола на клинические симптомы НДЭ. Было выявлено, что наиболее высокое его значение отмечалось в отношении головной боли (ИЭВ=1,74) и нарушений в эмоционально-волевой сфере (ИЭВ=1,62). Несколько меньшим ИЭВ оказался в отношении нарушений ночного сна (ИЭВ=1,41), нарушений памяти (ИЭВ=1,34), головокружения (ИЭВ=1,32) и астении (ИЭВ=1,29).

По данным изучения вербальной памяти было отмечено достоверное улучшение: в начале наблюдения пациенты воспроизводили в среднем 8,1 слова из 10 (третье воспроизведение), в конце наблюдения - 8,7 слова, (р<0,05). По данным корректурной пробы произошло достоверное снижение количества ошибок - с 11,6 до 8,2, уменьшилось время выполнения теста с 311,7 до 276,4 сек.

Нами было проведено изучение динамики уровня тревожности под влиянием мексидола (тест Спилбергера-Ханина). Было выявлено достоверное снижение высокого уровня тревожности: ЛТ - в 2,16 раза, СТ - в 1,71 раза. При сравнительном изучении эффективности мексидола у лиц с высоким и средним/низким уровнем тревожности выраженный положительный эффект достигнут в 29,03% случаев первой группы, в 23,91% случаев - во второй. Умеренно выраженная положительная динамика отмечалась в 48,39% случаев в первой группе и в 43,48% - во второй. Отсутствие позитивных изменений самочувствия было зарегистрировано у 3,23% пациентов в первой группе, в 13,04% случаев -во второй. ИКЭ мексидола в группе лиц с высоким уровнем тревожности оказался выше и составил 2,03 балла, в группе лиц со средним и низким уровнем он был равен 1,87 балла.

Нами были проанализированы ИЭВ мексидола на основные клинические симптомы НДЭ у лиц с высоким и средним/низким уровнем тре-

вожности. ИЭВ мексидола оказался выше в отношении нарушений в эмоционально-волевой сфере (1,83 и 1,62 соответственно), нарушений сна (1,60 и 1,41), повышенной утомляемости (1,50 и 1,29).

После проведенного лечения мексидолом показатель по шкале Бека достоверно уменьшился с 19,1±0,9 балла до 15,3±0,8 (р<0,05).

По завершению курса лечения доля пациентов со снижением ЛСК уменьшилась с 63,04% до 28,26%. Количество случаев с нарушениями венозного кровотока снизилось с 60,87% до 23,9%. Было отмечено увеличение значения параметров ЛСК, в большей степени выраженное в каротид-ном бассейне (по левой средней мозговой артерии (СМА) - на 24,6%, по правой - на 21,7%). Отмечалось наибольшее снижение индексов периферического сопротивления (Ы) на 18,7% и пульсационного индекса (Р1) на 21,6% по левой СМА. В вертебро-базилярном бассейне положительная динамика показателей Ш и Р1 была менее выраженной, по ПА составила 11,8% и 16,2% соответственно.

Таким образом, курсовое лечение мексидолом приводило к достоверному снижению выраженности основных клинических симптомов, положительно влияло на состояние когнитивных функций, улучшало показатели церебральной гемодинамики и было более эффективным у пациентов с повышенным уровнем тревожности.

2.3.2. Сочетанное применение мексидола и тенокса (амлодишша) в лечении начальной днсциркуляторной энцефалопатии гипертонического генсза

Нами изучалась эффективность сочетанного назначения мексидола и тенокса (амлодипина) у работников угледобывающей промышленности, страдающих НДЭ гипертонического генеза. Объект исследования составили 30 человек в возрасте 35-55 лет (средний - 41,3±1,6 г.), выбранных случайным образом из общей группы пациентов с НДЭ гипертонического генеза. Мексидол назначался в течение 1,5 месяцев в суточной дозе 375 мг в три приема. Тенокс назначался в суточной дозе 5 мг однократно. В результате проведенного лечения выраженное улучшение самочувствия отметили 43,3% пациентов, умеренно выраженное улучшение было отмечено в 33,3% случаев. Индекс клинической эффективности проведенного лечения составил 2,13.

Нами была изучена динамика выраженности клинических симптомов НДЭ под влиянием проводимого лечения (таблица 5).

Было отмечено, что под влиянием сочетанного применения мексидола и тенокса произошло снижение выраженности всех клинических симптомов НДЭ. При оценке ИЭВ сочетанной терапии выявилось, что наиболее высокими его значения были в отношении головной боли (ИЭВ=1,78),

нарушений в эмоционально-волевой сфере (ИЭВ=1,63), повышенной утомляемости (ИЭВ=1,48). Динамику астении 63,3% пациентов охарактеризовало как состояние «появление сил», бодрое самочувствие, желание что-то делать, большую личностную активность. Уменьшение выраженности головной боли и астении улучшало самочувствие и самооценку пациентов и являлось одним из факторов, обусловивших снижение выраженности диссомнического синдрома и нарушений в эмоционально-волевой сфере.

Таблица 5

Динамика клинических симптомов у больных НДЭ гипертонического генеза на фоне сочетанного лечения теноксом и мексидолом (в баллах)

До лечения После лечения Р

Головная боль 1,56±0,21 0,56±0,22 <0,05

Астения 1,40±0,19 0,52±0,29 <0,05

Эмоциональные нарушения 1,38±0,21 0,33±0,31 <0,05

Диссомния 1,38±0,21 0,43±0,25 <0,05

Нарушения памяти 1,29±0,22 0,42±0,19 <0,05

Шум в ушах/голове 1,24±0,22 0,53±0,29 <0,05

Зрительные нарушения 1,22±0,28 0,44±0,34 >0,05

Головокружение 1,14±0,18 0,48±0,23 <0,05

Для оценки эффективности проводимого лечения нами было проведено нейропсихологическое тестирование в начале и в конце курса. По данным теста на вербальную память было выявлено достоверное улучшение воспроизведения в первой (8,3±0,3 и 9,1±0,3 слов) и в последней серии теста (8,1±0,3 и 8,8±0,2 слов). По данным корректурной пробы достоверно уменьшилось время выполнения теста с 324,1±14,9 сек до 264,6±12,2 и количество ошибок с 12,6±1,7 до 7,5±2,3. По данным ССМР достоверно уменьшились дисперсия среднего времени реакции во второй и третьей трети теста (с 3905±63 до 3741±44 и с 4128±49 до 3823±43 соответственно) и количество ошибок в третьей трети теста с 19,2±1,6 до 14,3±1,5.

Нами была проведена оценка динамики уровня тревожности в данной группе по данным теста Спилбергера-Ханина. После проведенного лечения достоверно снизился уровень JIT с 36,07±1,45 до 31,63±1,70 балла, СТ - с 36,93±1,44 балла до 31,27±1,86. Удельный вес пациентов с исходно высоким уровнем тревожности сократился с 30% до 13,3%.

Исходный показатель по шкале депрессии Бека составил 18,53±1,58 балла. После проведенного лечения его снижение оказалось статистически достоверным - (16,9±1,7 балла). Доля лиц с показателем выше порогового

уровня (16 баллов) до лечения составила 46,6%, нарушения отмечались преимущественно по субшкале соматических проявлений депрессии (Б-Р). После лечения она уменьшилась до 26,6% (в 1,75 раза).

По завершению курса сочетанного лечения мексидолом и теноксом регистрировалось уменьшение количества пациентов со снижением ЛСК в вертебро-базилярном и/или каротидном бассейнах с 56,6% до 23,3%. Количество случаев с нарушениями венозного кровотока снизилось с 63,3% до 26,6%. Более выраженной оказалась позитивная динамика ЛСК в каротидном бассейне - среднее значение ЛСКсма увеличилось на 21,7%. Снижение Щ составило 14,2%, Р1 - на 21,9% по левой СМА, повышенных на начало лечения. Снижение индексов в вертебро-базилярном бассейне по ПА составило 9,2% и 14,8% соответственно.

Таким образом, сочетанное назначение мексидола и тенокса (амлоди-пина) оказалось эффективным в лечении пациентов с НДЭ гипертонического генеза. Оно достоверно улучшало субъективное состояние пациентов, уменьшая выраженность основных клинических симптомов заболевания, показатели церебральной гемодинамики, снижало выраженность нарушений в эмоционально-волевой и когнитивной сфере пациентов.

2.4. Вторичная профилактика цереброваскулярной патологии у лиц с ранними формами хронической церебральной ишемии по результатам трехлетнего наблюдения

Нами проведено изучение клинического течения РФХЦИ за период 3-х летнего наблюдения в организованной группе работников угледобывающей промышленности и оценка эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий. Группу динамического наблюдения составили 120 рабочих угледобывающей промышленности в возрасте 30-55 лет (средний - 46,3±1,7 г) с выявленными РФХЦИ: НПНКМ выявлены у 72 человек, ДЭ-1 - у 48. Пациенты случайным образом были разделены на 2 группы по 60 человек: группа профилактики (ГП) и группа контроля (ГК), сопоставимые по возрасту и характеру профессиональной деятельности. Длительность заболевания РФХЦИ составляла от 1 года до 7 лет (в среднем 3,2 ± 0,8 лет).

В ГП в течение 3-х лет проводились: комплексное лечение и профилактика РФХЦИ, активная коррекция модифицируемых ФР. Для лечения ЦВП пациентам назначали мексидол по 375 мг в сутки в течение 1,5 месяцев, два курса в год. Больным с АГ подбиралась антигипертензивная терапия в зависимости от стадии и клинических проявлений заболевания. Пациентам, включенным в ГК, по показаниям назначалась антигипертензивная и антиангинальная терапия. Специальные лечебно-профилактические мероприятия в данной группе не проводились.

Ведущим этиологическим фактором РФХЦИ в группах наблюдения

являлась артериальная гипертензия (в ГП - в 86,7% случаев, в ГК- в 83,3%). Пациентами предъявлялись основные жалобы на головную боль, повышенную утомляемость, нарушения в эмоционально-волевой сфере (пониженный фон настроения, раздражительность и др.), нарушения ночного сна, головокружение, шум в голове и ушах. При этом у 26,6% больных встречались все перечисленные симптомы, у 31,6% определялись 6 из 8 симптомов, в остальных наблюдениях имелись различные комбинации из нескольких симптомов. Частота жалоб в обеих группах в начале наблюдения достоверно не различалась (таблица 6).

Таблица 6

Частота (в %) основных жалоб у лиц с РФХЦИ в начале и конце наблюдения

Жалобы ГП (п=60) ГК (п=60)

Начало наблюдения Конец наблюдения Начало наблюдения Конец наблюдения

Головная боль 83,3±4,7 26,6±5,3* 81,6±4,8 86,6±4,1

Эмоциональные нарушения 78,3±5,1 30,0±3,9* 76,6±5,0 81,6±4,8

Снижение памяти 71,6±4,2 41,6±4,3* 70,0±4,3 71,6±4,1

Повышенная утомляемость 66,6±5,0 28,3±4,6* 66,6±5,2 68,3±4,9

Нарушения сна 61,6±4,9 33,3±5,1* 68,3±5,1 68,3±5,1

Шум и звон в голове/ушах 46,6±3,8 35,0±5,2 41,6±4,3 48,3±4,2

Головокружение 38,3±4,7 26,6±4,8 33,3±4,8 35,0±4,7

Зрительные нарушения 23,3±5,6 16,6±5,9 21,6±5,1 26,6±5,3

* - различия достоверны (р<0,05).

На момент завершения исследования в ГП наблюдалось достоверное, по сравнению с ГК, снижение частоты и выраженности клинических симптомов ХЦИ (таблица 7), в ГК отмечалось увеличение среднего группового балла выраженности основного заболевания. Разница показателей выраженности основных симптомов в ГП и ГК была достоверной по всем симптомам.

Для оценки эффективности профилактических мероприятий нами было проведено изучение динамики распространенности управляемых ФР за время наблюдения (таблица 8).

Достоверное снижение распространенности было отмечено в отношении курения и гиподинамии.

Снижение количества пациентов с некорригированной АГ являлось достоверным, тем не менее, данный аспект профилактики ЦВП является одним из самых сложных ввиду низкой комплаентности, необходимости

длительного систематического контроля и лечения, что в силу социально-демографических причин является сложным у работников угледобывающей промышленности. Нами была отмечена положительная динамика в отношении такого ФР, как гиперхолестеринемия. Количество случаев с ней уменьшилось с 15% до 12,5%, в то время как в ГК оно увеличилось до 22,5%.

Таблица 7

Динамика индекса выраженности субъективных симптомов РФХЦИ в группах профилактики и контроля (в баллах)

Симптом ГП (п=60) ГК (п=60)

Начало наблюдения Конец наблюдения Начало наблюдения Конец наблюдения

Головная боль 1,76±0,17 0,68±0,21* 1,68±0,16 1,63±0,14

Эмоциональные нарушения 1,48±0,19 0,64±0,29* 1,54±0,18 1,58±0,16

Снижение памяти 1,32±0,12 0,62±0,18* 1,34±0,14 1,32±0,16

Повышенная утомляемость 1,44±0,16 0,86±0,24* 1,41±0,17 1,52±0,14

Нарушения сна 1,27±0,15 0,75±0,22* 1,29±0,19 1,34±0,21

Шум и звон в голове/ушах 1,32±0,17 0,67±0,23* 1,41±0,21 1,46±0,17

Головокружение 1,11±0,16 0,85±0,24 1,26±0,14 1,32±0,12

Зрительные нарушения 1,16±0,20 0,54±0,23* 1,14±0,18 1,18±0Д6

* - различия достоверны (р<0,05).

С целью объективизации динамики когнитивных нарушений в обследуемых группах нами было проведено сравнительное нейропсихологи-ческое и психофизиологическое тестирование в обеих группах. Исходные показатели когнитивной сферы в ГП и ГК достоверно не различались. По данным теста на вербальную память отмечалось достоверное улучшение показателей в ГП (8,9±0,3) по сравнению как с исходными, так и в ГК (8,1±0,3 и 8,2±0,3 соответственно). По данным корректурной пробы в ГП время выполнения было достоверно меньше (297,8 ± 9,2 в ГП и 337,1 ± 8,3 в ГК). По результатам ССМР в ГП достоверно уменьшились дисперсия времени реакции и количества ошибок, причем наибольшая разница отмечалась в последней трети пробы: количество ошибок было 21,5 ± 1,6 в ГП и 28,2 ± 2,7 в ГК, дисперсия времени реакции 4248 ± 49 и 4751 ± 73 соответственно.

Таблица 8

Динамика распространенности управляемых факторов риска в группе профилактики и контроля (в %)

Факторы риска ГП (п=60) ГК (п=60)

Начало наблюдения Конец наблюдения Начало наблюдения Конец наблюдения

АГ 86,6 ±6,3 57,5 ± 7,8* 65,0 ±6,8 72,5 ± 7,06

Психоэмоциональное напряжение 60,0 ±7,7 52,5 ± 7,8 52,5 ±7,8 57,5 ±7,8

Избыточная масса тела 30,0 ±7,2 20,0 ± 6,0 27,5 ± 7,0 35,0 ±7,5

ИБС 10,0 ±4,7 12,5 ± 5,2 12,5 ±5,2 17,5 ± 6,0

Курение 45,0 ±7,8 25,0 ± 6,8* 42,5 ± 7,8 37,5 ± 7,6

Злоупотребление алкоголем 20,0 ±6,0 12,5 ± 5,2 22,5 ±5,2 20,0 ±6,0

Гиподинамия 55,0 ±7,5 35,0 ± 7,5* 47,5 ± 7,2 52,5 ± 7,8

Гиперхолестеринемия 15,0 ±5,3 12,5 ±5,2 17,5 ±6,1 22,5 ± 5,2

* - различия достоверны (р<0,05).

Результаты нейропсихологического и психофизиологического тестирования показывают, что в ГП под влиянием проводимых лечебных и профилактических мероприятий отмечалось замедление прогрессирования нарушений в когнитивной сфере и психофизиологических процессов, а по большинству показателей отмечалась достоверная положительная динамика в сравнении с исходными данными.

За период наблюдения было зарегистрировано, что у больных ГК, по сравнению с ГП, в 1,88 раз чаще развивались преходящие нарушения мозгового кровообращения. В ГП за время наблюдения ДЭ-1 развивалась в 1,75 раза реже, чем в ГК (в ГП - у 4 человек, в ГК - у 7).

ВЫВОДЫ

1. Распространенность ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин-работников угледобывающей промышленности г. Тулуна в возрасте 30-55 лет составила 19,24%. Удельная доля начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга составила в структуре данной патологии 68,2%, дисциркуляторной энцефалопатии первой стадии - 31,8%.

2. В 87,1% случаев этиологическим фактором ранних форм хронической церебральной ишемии у работников угледобывающей промышленности явилась артериальная гипертензия.

3. Прогностически значимыми факторами риска развития ранних форм хронической церебральной ишемии у работников угледобывающей промышленности являются артериальная гипертензия, хроническое психоэмоциональное напряжение, отягощенная по сердечно-сосудистой

патологии наследственность, курение, стаж работы более 10 лет.

4. При лечении ранних форм хронической церебральной ишемии у работников угледобывающей промышленности эффективным явилось назначение мексидола, снижавшего выраженность основных клинических симптомов заболевания и улучшавшего показатели церебральной гемодинамики и когнитивной сферы.

5. При ранних формах хронической церебральной ишемии гипертонического генеза эффективным явилось сочетанное назначение мексидола и блокатора кальциевых каналов пролонгированного действия - тенокса (амлодипина), оказывавшее позитивное влияние на основные патогенетические факторы заболевания - артериальную гипертензию и повышенный уровень личностной и ситуативной тревожности.

6. Проведение повторных курсов фармакотерапии в сочетании с коррекцией управляемых факторов риска препятствует прогредиентности течения хронической церебральной ишемии и является основой профилактики острых нарушений мозгового кровообращения у работников угледобывающей промышленности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В структуре мероприятий первичной и вторичной профилактики ранних форм хронической церебральной ишемии необходимо особое внимание уделять выявлению и адекватному лечению артериальной гипертензии, в том числе её «мягких» и скрытых форм.

2. Для лечения ранних форм хронической церебральной ишемии гипертонического генеза целесообразным является использование антагонистов кальция пролонгированного действия (амлодипина) ввиду возможности адекватной коррекции артериального давления, нейропро-тективного эффекта и высокой комплаентности.

3. Работникам угледобывающей промышленности с ранними формами хронической церебральной ишемии необходимо включать в диагностический алгоритм нейропсихологическое тестирование с целью выявления лиц с повышенным уровнем тревожности. Для лечения ранних форм хронической церебральной ишемии у пациентов с высоким уровнем тревожности показано применение мексидола.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Матвеева, И.В. Распространенность, структура и факторы риска ранних форм хронической церебральной ишемии у работников угледобывающей промышленности /В.В. Шпрах, И.Ф. Спрейс, И.В. Матвеева //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - №.3. - С. 44-47.

2. Матвеева, И.В. Сочетанное назначение мексидола и тенокса в лечении ранних форм хронической церебральной ишемии у работников угледобывающей промышленности /И.В. Матвеева, В.В. Шпрах, И.Ф. Спрейс //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - №5. - С. 168-170.

3. Матвеева, И.В. Тенокс в лечении начальной дисциркуляторной энцефалопатии гипертонического генеза у работников угледобывающей промышленности /И.В. Матвеева, И.Ф. Спрейс //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Материалы межрегион, на-уч.-практ. конф. молодых ученых. - Иркутск. - 2006. - С. 100-101.

4. Матвеева, И.В. Фармакотерапия начальной дисциркуляторной энцефалопатии гипертонического генеза у работников угледобывающей промышленности /И.В. Матвеева, В.В. Шпрах, И.Ф. Спрейс //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - №3. - С.47-51.

5. Хроническая цереброваскулярная патология у работников угледобывающей промышленности г.Тулуна /И.В. Матвеева, В.В. Шпрах, И.Ф. Спрейс //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых. - Иркутск. -2006. -С. 99-100.

6. Матвеева, И.В. Диагностика, лечение и профилактика ранних форм хронической церебральной ишемии у работников угледобывающей промышленности: Метод, рек. /И.В. Матвеева, В.В. Шпрах, И.Ф. Спрейс. -Иркутск. - 2007. - 32с.

7. Матвеева, И.В. Ранние формы хронической церебральной ишемии у работников угледобывающей промышленности /И.В. Матвеева, В.В. Шпрах, И.Ф. Спрейс //Сибирский медицинский журнал. - 2007. - №1.

8. Матвеева, И.В. Дифференцированные подходы к лечению цереброваску-лярной патологии у работников угледобывающей промышленности. Пособие для врачей. / И.В. Матвеева, В.В. Шпрах, ИФ.Спрейс. - Иркутск. -2007. - 30 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ГК - группа контроля

ГП - группа профилактики

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКЭ - индекс клинической эффективности

ИТР - инженерно-технический персонал

ИЭВ - индекс эффективности влияния

ЛСК - линейная скорость кровотока

ЛТ - личностная тревожность

МАГ - магистральные артерии головы

НДЭ - начальная дисциркуляторная энцефалопатия

НПНКМ - начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПА - позвоночная артерия

ПМА - передняя мозговая артерия

РФХЦИ - ранние формы хронической церебральной ишемии

РЭГ - реоэнцефалография

СМА - средняя мозговая артерия

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССМР - сложная сенсомоторная реакция

СТ - ситуативная тревожность

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТКДГ - транскраниальная допплерография

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФР - фактор риска

ХЦИ - хроническая церебральная ишемия ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания ЦВП- цереброваскулярная патология ЭКГ- электрокардиография

МАТВЕЕВА ИРИНА ВЛАДИСЛАВОВНА

РАННИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ У РАБОТНИКОВ УГЛЕДОБЫВАЮЩЕЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ (КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16.02.07. Формат 60x84 1/16. Бумага ЗуеюСорь Усл.п.л. 1,5. Уч.-изд.л. 1,1. Тираж 100. Заказ 1/3.

Отпечатано в РИО ГИУВа Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302, тел. 46-69-26.

Актуальность.

Актуальность проблемы изучения ранних форм хронической церебральной ишемии (ХЦИ) у работников промышленных предприятий обусловлена ростом распространенности и высоким уровнем заболеваемости сосудистой патологией головного мозга, снижением и потерей профессиональной трудоспособности, недостаточной эффективностью существующей системы диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при цереброваскулярных заболеваниях (ЦВЗ). Медико-социальная значимость ЦВЗ в промышленности представлена исследованиями, посвященными отдельным аспектам этой проблемы (Мисюк И.С., 1988; Попелянский Я.Ю., 1989; Варакин Ю.А., 1994; Трошин В.Д., 1998; Каспаров АЛО., 1999; Андреев А.Г., 2000).

Изучение ранних форм хронической церебральной ишемии (РФХЦИ) имеет высокую социальную значимость, так как проведенные клинико-эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о существенной распространенности начальных форм ХЦИ. В подавляющем большинстве случаев они встречаются у потенциально самой трудоспособной и профессионально активной части населения. Установлено, что среди трудоспособного населения распространенность ЦВП составляет 24,6-37,8% (Дума С.Н., 1997; Нугайбеков Г.Я., 1999; Ташко В.М., 2002). Отмечаются высокая распространенность ЦВЗ в различных отраслях промышленности и специфический характер распределения в различных профессиональных группах. Так, в организованной популяции работников предприятий тяжелого машиностроения распространенность ЦВЗ составила 16,3% (Чудопал С.М., 1985), в металлургической отрасли - 20,7% (Манвелов J1.C., 1988), в деревообрабатывающей промышленности - 16,4% (Бурцев Е.М.,1994), среди работников железнодорожного транспорта - 16,5% (Дума С.Н.,1997), нефтехимической промышленности — 20 % (Борисова Н.А. и др., 2003), авиационной - 14,4% (Суворова И.В, 2005). Во многих работах подчеркивается роль производственных факторов в развитии этих заболеваний (Андреев А.Г., 2000).

Высокая степень концентрации промышленного производства в Иркутской области обусловливает занятость значительной части трудоспособного населения на промышленных предприятиях (Суворова И.В., 2005). По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, неблагоприятные условия труда наблюдаются в большинстве отраслей промышленности, что определяет повышенное внимание к проблемам здоровья трудовых коллективов. ЦВП является ведущим фактором снижения продолжительности жизни трудоспособного населения (Каспаров А.Ю., 1999), а воздействие производственных факторов, характерных для угледобывающей промышленности, увеличивает риск развития ЦВЗ (Тарасов А.А., 2001; Татянюк Т.К., 2001). Важную роль играет и такой фактор, как производственный стресс, приводящий к развитию или утяжелению уже существующих заболеваний (Чураков A.M., 2000; Липенецкая Т.Д., 2001).

Ранние формыХЦИ следует рассматривать как существенный фактор риска развития мозгового инсульта. Ежегодно в России заболевает инсультом свыше 400 тысяч человек (Виленский Б.С., 2002), летальность при инсультах достигает 30-35%, а возвращение к труду среди лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, составляет не более 20%. Показатель первичного выхода на инвалидность в данной группе достигает 3,2 на 10.000 населения. Удельный вес цереброваскулярной патологии среди причин общей инвалидности достигает 9,8% (Виленский Б.С., 2002). Изучение РФХЦИ, а именно начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга, является наиболее перспективным направлением, так как на этом этапе лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия являются наиболее эффективными (Воскресенская О.Н., 1998).

Проведение эпидемиологических исследований с целью изучения ранних форм ХЦИ в организованной популяции работников угледобывающей промышленности, разработка и совершенствование программ ранней диагностики, поиск новых организационных форм оказания лечебно-профилактической помощи этим больным является весьма актуальным в связи с высокой научной и практической важностью проблемы.

Цель исследования: изучить распространенность, структуру, факторы риска и особенности клинического течения ранних форм хронической церебральной ишемии в организованной популяции работников угледобывающей промышленности, разработать тактику научно-обоснованных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при этой патологии в данной профессиональной группе. Задачи исследования:

1. Изучить распространенность, структуру и основные факторы риска ранних форм хронической церебральной ишемии у работников угледобывающей промышленности.

2. Выявить особенности клинической картины, изучить данные нейропсихологического, психофизиологического тестирования и дополнительных методов исследования у работников угледобывающей промышленности, страдающих ранними формами хронической церебральной ишемии.

3. Оценить эффективность применения мексидола в лечении ранних форм хронической церебральной ишемии у работников производственной сферы угледобывающей промышленности.

4. Обосновать эффективность сочетанного лечения мексидолом и теноксом (амлодипином) ранних форм хронической церебральной ишемии гипертонического генеза у работников производственной сферы угледобывающей промышленности.

5. Разработать принципы ранней диагностики, профилактики и дифференцированного лечения ранних форм хронической церебральной ишемии у работников производственной сферы угледобывающей промышленности.

Научная новизна. Впервые в организованной популяции работников угледобывающей промышленности изучена распространенность, структура и основные факторы риска ранних форм хронической церебральной ишемии. Определены возрастные особенности распространенности и структуры ранних форм хронической церебральной ишемии. На основании трехлетнего динамического наблюдения показана эффективность лечебно-профилактических мероприятий у лиц с ранними формами ХЦИ. Изучена эффективность мексидола в лечении ранних форм хронической церебральной ишемии. Проведено исследование клинической эффективности сочетанного назначения мексидола и тенокса (амлодипина) в лечении ранних форм хронической церебральной ишемии гипертонического генеза у работников производственной сферы угледобывающей промышленности.

Практическая значимость работы. Полученные в результате исследования данные о распространенности, структуре, факторах риска и особенностях клинической картины ранних форм хронической церебральной ишемии являются основой для разработки новых подходов к профилактике, ранней диагностике и лечению данной патологии у работников угледобывающей промышленности. Ранняя диагностика позволит своевременно проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости данного контингента трудящихся. Предложенные дифференцированные подходы к использованию мексидола в качестве монотерапии и в сочетании с назначением тенокса (амлодипин) позволят повысить эффективность проводимого лечения.

Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации «Ранние формы хронической церебральной ишемии у работников угледобывающей промышленности» (Иркутск, 2007), пособие для врачей «Дифференцированные подходы к лечению цереброваскулярной патологии у работников угледобывающей промышленности» (Иркутск, 2007).

Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на кафедре неврологии и нейрохирургии Иркутского ГИУВа. Результаты исследования внедрены в работу неврологического центра г. Тулун, центральной районной больницы г.Тулун, узловой поликлиники на станции Тулун.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность ранних форм хронической церебральной ишемии в организованной популяции мужчин в возрасте 30-55 лет - работников производственной сферы угледобывающей промышленности несколько выше, чем в авиационной, машиностроительной, деревообрабатывающей отраслях и практически не отличается от таковой в других отраслях промышленности (металлургической, нефтехимической и др.).

2. Основой первичной и вторичной профилактики цереброваскулярных заболеваний у работников производственной сферы угледобывающей промышленности является раннее выявление и лечение артериальной гипертензии как ведущего этиологического фактора сосудистой патологии головного мозга.

3. При выборе оптимальной тактики лечения ранних форм хронической церебральной ишемии необходимо учитывать, помимо этиологии сосудистого процесса, наличие у пациентов нарушений в психоэмоциональной сфере и использовать в терапии антагонисты кальция пролонгированного действия и мексидол.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2006), заседаниях Ассоциации неврологов Иркутской области (Иркутск, 2006, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе методические рекомендации и пособие для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах (текстовая часть - 141) и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 20 таблицами. Указатель литературы содержит 146 работ отечественных авторов и 93 - зарубежных.

выводы

1. Распространенность ранних форм хронической церебральной ишемии у мужчин - работников производственной сферы угледобывающей промышленности г. Тулуна в возрасте 30-55 лет составила 19,24%. Удельная доля начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга составила в структуре данной патологии 68,2%, дисциркуляторной энцефалопатии первой стадии - 31,8%.

2. В 87,1% случаев этиологическим фактором ранних форм хронической церебральной ишемии у работников производственной сферы угледобывающей промышленности явилась артериальная гипертензия.

3. Прогностически значимыми факторами риска развития ранних форм хронической церебральной ишемии у работников производственной сферы угледобывающей промышленности являются артериальная гипертензия, хроническое психоэмоциональное напряжение, отягощенная по сердечнососудистой патологии наследственность, курение, стаж работы более 10 лет.

4. При лечении ранних форм хронической церебральной ишемии у работников производственной сферы угледобывающей промышленности эффективным явилось назначение мексидола, снижавшего выраженность основных клинических симптомов заболевания и улучшавшего показатели церебральной гемодинамики и когнитивной сферы.

5. При ранних формах хронической церебральной ишемии гипертонического генеза эффективным явилось сочетанное назначение мексидола и блокатора кальциевых каналов пролонгированного действия — тенокса (амлодипина), оказывавшее позитивное влияние на основные патогенетические факторы заболевания - артериальную гипертензию и повышенный уровень личностной и ситуативной тревожности.

6. Проведение повторных курсов фармакотерапии в сочетании с коррекцией управляемых факторов риска препятствует прогредиентности течения хронической церебральной ишемии и является основой профилактики острых нарушений мозгового кровообращения у работников производственной сферы угледобывающей промышленности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В структуре мероприятий первичной и вторичной профилактики ранних форм хронической церебральной ишемии необходимо особое внимание уделять выявлению и адекватному лечению артериальной гипертензии, в том числе ее «мягких» и скрытых форм.

2. Для лечения ранних форм хронической церебральной ишемии гипертонического генеза целесообразным является использование антагонистов кальция пролонгированного действия (амлодипина) ввиду возможности адекватной коррекции артериального давления, нейропротективного эффекта и высокой комплаентности.

3. Работникам производственной сферы угледобывающей промышленности с ранними формами хронической церебральной ишемии необходимо включать в диагностический алгоритм нейропсихологическое тестирование с целью выявления лиц с повышенным уровнем тревожности. Для лечения ранних форм хронической церебральной ишемии у пациентов с высоким уровнем тревожности показано применение мексидола.