Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Значение определения аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких

На правах рукописи

48549г&

Асиятилова Амина Мурадовна

ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АДЕНОЗИНА В КОНДЕНСАТЕ ВЫДЫХАЕМОГО ВОЗДУХА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 9 СЕН

Москва-2011

4854925

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней медико-биологического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Александров Олег Васильевич доктор медицинских наук, профессор Тогузов Руслан Тимофеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коломоец Николай Миронович доктор медицинских наук, профессор Федорова Татьяна Алексеевна

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится 17 октября 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.121.001.01 при ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21.

Автореферат разослан "14"сентября 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - аденозиновые рецепторы

АТФ - аденозинтрифосфат

АДФ - аденозиндифосфат

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

5-АМФ - аденозин 5-монофосфат

БА - бронхиальная астма

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

КБД - коэффициент бронходилатации

КВВ - конденсат выдыхаемого воздуха

МОС75 - максимальная объемная скорость при выдохе 75% ФЖЕЛ МОС50 - максимальная объемная скорость при выдохе 50% ФЖЕЛ МОС25 - максимальная объемная скорость при выдохе 25% ФЖЕЛ ОФВ) - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ПОЛ - перекисное окисление липидов ПОС - пиковая объемная скорость

СОС25-75 - средняя объемная скорость в интервалах между 25% и 75% ФЖЕЛ

СОС75_85. - средняя объемная скорость в интервалах между 75% и 85% ФЖЕЛ

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

^Е - иммуноглобулин Е

1Ь - интерлейкин

N0 - оксид азота

Н202 - перекись водорода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы:

Заболевания органов дыхания до настоящего времени остаются актуальной клинической и социальной проблемой. Первое место в структуре распространенности болезней органов дыхания занимает хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (55%), существенно опережающая бронхиальную астму (19%) и пневмонию (14%) (Российское респираторное общество, 2004). Второй по значимости проблемой в группе болезней органов дыхания считается бронхиальная астма (БА). Поскольку, в среднем, через 10 лет после установления диагноза ХОБЛ и БА наступает инвалидизация пациентов, эти заболевания требуют своевременной диагностики и адекватной терапии, чем и определяется необходимость разработки новых ранних и более точных методов выявления активности воспалительного процесса в дыхательных путях.

Для определения активности воспалительного процесса в бронхолегочной системе, помимо рутинных лабораторных тестов, которые не всегда выявляют текущий воспалительный процесс, традиционно проводится цитологическое исследование бронхоальвеолярного лаважа и гистологическое исследование биопсийного материала слизистой оболочки бронхов. Указанные методы исследования являются инвазивными, использование их в динамической оценке активности воспалительного процесса на фоне проводимой терапии затруднительно для пациентов. В связи с этим, в последние годы огромное внимание уделяется неинвазивным и атравматичным методам определения активности воспалительного процесса в бронхолегочной системе, к которым можно отнести и исследование состава конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ). По мнению ряда авторов, исследование состава КВВ позволяет с высокой достоверностью определять степень активности воспалительного процесса в бронхах (Боярко В.В. 2006; Гончарова В.А. 2008; Саггаго Б. 2005; НоГйпеуег Б. 2009). В работах последних лет большое внимание уделялось рН КВВ, содержанию в КВВ таких химических элементов как пероксид водорода,

оксид азота, метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, 8-изопростана) и цитокинов, многие из которых были признаны маркерами воспаления при бронхолегочных заболеваниях (Анаев, Э.Х. 2002, 2005; Дулина, Т.Р. 2008; Дугарова И.Д. 2010; Е. Baraldi, S.Carraro et al. 2003; Borrill Z.L. 2008). При этом недостаточно изучено значение пуриновых соединений, в частности, аденозина в КВВ у больных с заболеваниями легких.

Доказано, что аденозину и аденозиновым рецепторам бронхов принадлежит важная роль в регуляции тонуса гладких мышц бронхиального дерева (Иванов А.А., 2002; Zhong Н, Belardinelli L. 2004; Vass G, Horvath I. 2008), a следовательно, и в формировании бронхообструктивного синдрома. С другой стороны, представляет несомненный интерес изучение роли аденозина также и в развитии воспалительного процесса в трахеобронхиальной системе, что было показано в работах ряда исследователей (Blackburn M.R. 2003, 2007; Cushley M.J. et al. 1984; Huszar E. 2002; Mann J.S. 1986; Spicuzza L. 2003; Jansi L. 2006), посвященных изучению его содержания в КВВ и использованию аденозина в качестве маркера воспалительного процесса у больных с бронхолегочными заболеваниями. Однако систематических исследований по данному вопросу не проводилось.

Таким образом, исследование содержания аденозина в КВВ у больных с заболеваниями органов дыхания, определение его роли в наличии и активности воспалительного процесса в дыхательных путях и взаимосвязи с другими патогенетическими механизмами заболеваний лёгких представляет научный и практический интерес, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Определить диагностическую ценность аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

Задачи исследования:

1. Определить концентрацию аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха у здоровых лиц и у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от тяжести течения заболевания.

2. Изучить взаимосвязь между показателями аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха и клеточным составом индуцированной мокроты (процентное соотношение количества макрофагов, нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов) у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

3. Изучить взаимосвязь между показателями аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха и содержанием в периферической крови эозинофилов, ^Е и С-реактивного белка у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

4. Изучить взаимосвязь между показателями аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха и показателями функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

5. Оценить информативность исследования аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха для изучения активности воспалительного процесса в дыхательных путях на фоне лечения больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые установлено, что концентрация аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха больных БА и ХОБЛ значительно выше, чем у здоровых лиц, а нарастание тяжести течения БА и ХОБЛ сопровождалось достоверным ростом концентрации аденозина в КВВ.

Выявлена прямая корреляционная связь между концентрацией аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха и содержанием нейтрофилов и эозинофилов в индуцированной мокроте, а также между содержанием С-реактивного белка в

крови у больных обеих групп. У больных БА к тому же отмечена положительная корреляционная зависимость между концентрацией аденозина в КВВ и содержанием эозинофилов и в крови.

Обратная корреляционная зависимость выявлена между содержанием аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха и ключевым показателем бронхиальной проходимости ОФВ) у больных с БА и ХОБЛ.

Установлено, что концентрация аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха достоверно снижается на фоне лечения бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.

Практическая значимость работы Определение уровня аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха методом жидкостной хроматомасспектрометрии может широко использоваться в практической деятельности врачей пульмонологов и терапевтов с целью мониторинга лечения больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

Обоснована целесообразность и необходимость исследования концентрации аденозина в КВВ больных БА и ХОБЛ с целью ранней диагностики обострения заболевания и определения активности воспалительного процесса в дыхательных путях.

Доказана необходимость использования определения аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха в качестве дополнительного, объективного критерия эффективности противовоспалительной терапии у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в стадии обострения концентрация аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха увеличена по сравнению со здоровыми лицами. С усилением тяжести течения бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких концентрация аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха достоверно увеличивается.

2. Концентрация аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких достоверно коррелирует с клеточным составом индуцированной мокроты, содержанием в крови С-реактивного белка и показателями бронхиальной проходимости, а в группе больных бронхиальной астмой еще и с содержанием в крови эозинофилов и ^Е.

3. Концентрация аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха достоверно снижается на фоне лечения больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких, что указывает на снижение активности воспалительного процесса в дыхательных путях и позволяет использовать этот показатель в оценке эффективности проводимого лечения.

4. Исследование аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха является неинвазивным и высокоинформативным методом, позволяющим определить наличие и выраженность воспалительного процесса в дыхательных путях.

Внедрение результатов работы в клиническую практику Основные положения диссертации и практические рекомендации внедрены в практическую деятельность кафедры внутренних болезней МБФ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и терапевтических отделений Центральной Клинической Больницы Российской Академии Наук.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней МБФ и клинико-лабораторной диагностики ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова».

Апробация диссертации проведена на расширенной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр внутренних болезней МБФ и клинико-лабораторной диагностики ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова в Центральной Клинической Больнице Российской Академии Наук 23 ноября 2010 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста; состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 261 источник, в том числе отечественных - 91 и иностранных - 170. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Объектом исследования были 96 больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в возрасте от 18 до 80 лет в стадии обострения, госпитализированные в ЦКБ РАН в период с 2007 по 2010 гг. Среди них было 54 больных бронхиальной астмой, из них 30 мужчин и 24 женщины (средний возраст 48,1±3,2) и 42 больных ХОБЛ, из них 27 мужчин и 15 женщин (средний возраст 67,6±1,7). Группу контроля составили 25 практически здоровых добровольцев, из них 14 мужчин и 11 женщин (средний возраст — 44,6±2,4). Таким образом, всего был обследован 121 пациент.

Набор больных проводился на клинической базе кафедры внутренних болезней МБФ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова в Центральной клинической больнице Российской Академии Наук г.Москвы (отделения терапии №1,2,3,4,5).

Критерии включения пациентов в исследование

1. Больные обоего пола в возрасте от 18 до 70 лет.

2. Подтвержденный диагноз БА смешанной формы в стадии обострения.

3. Подтвержденный диагноз ХОБЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ <70%) в стадии обострения.

4. Добровольное информированное согласие пациента на проведение исследований и лечение.

5. Хорошая комплаентность (готовность следовать предписаниям врача).

Критерии исключения пациентов из исследования

1. Хронические инфекционные заболевания верхних дыхательных путей (гаймориты и др.)

2. Наличие других заболеваний легких, в т.ч. туберкулез и пневмония.

3. Злокачественные новообразования.

4. Больные БА интермиттирующей степени тяжести.

5. Больные ХОБЛ стадии- IV (крайне тяжелая), при ОФВ1 <30% от должного или ОФВ1 <50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.

6. Невозможность или нежелание дать добровольное информированное согласие на участие в исследовании или на выполнение требований исследования.

7. Отказ пациента от участия в исследовании.

Все больные были разделены на группы, согласно критериям США-2006, 00110-2007 и распределились следующим образом (Таб.1).

Таблица 1. Распределение больных по тяжести течения

Тяжесть течения Бронхиальная астма (п=54) Хроническая обструктивная болезнь легких (п=42)

Легкое течение 17(31,5%) 12(28,6%)

Средней тяжести 18 (33,3%) 16(38,1%)

Тяжелое течение 19(35,2%) 14 (33,3%)

Больные были обследованы дважды: в острый период заболевания (первые 2 дня госпитализации) и через 14-15 дней после проведения комплексной терапии.

Всем больным, кроме общеклинических лабораторных (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, кала) и инструментальных методов исследования (электрокардиография, рентгенография легких, исследование ФВД), проводилось дополнительное обследование. Оно включало в себя: исследование клеточного состава индуцированной мокроты (окраска мазков по Романовскому-Гимза), определение С-реактивного белка в крови (иммунотурбидиметрическим методом с помощью биохимического набора Vital) и определение концентрации аденозина в КВВ методом жидкостной

10

хроматомасспектрометрии (ВЖХ/МС). Больным с БА дополнительно проводился сбор аллергологического анамнеза и исследование крови на общий IgE (методом иммуноферментного анализа с помощью стандартного набора реагентов «Вектор БЕСТ IgE - ИФА - БЕСТ - стрип»).

Методика сбора и исследования конденсата выдыхаемого воздуха Биохимическое исследование конденсата выдыхаемого воздуха проведено на базе кафедры клинико-лабораторной диагностики ФУВ РНИМУ.

Сбор КВВ проводился в утренние часы, после ополаскивания ротовой полости водой, в течение 10 минут, что позволяло собрать 1мл конденсата и осуществлялся с помощью специального аппарата для сбора конденсата -(конденсора) фирмы EcoScreen Turbo (Германия). Объем собранного конденсата измерялся и немедленно помещался в герметичные стерильные полипропиленовые пробирки типа Эппендорф объемом 1,5 мл. Пробирки с материалом немедленно замораживались при температуре -70С в сосуде Дьюара до проведения анализов, в среднем 14 дней.

Анализ КВВ проводили на жидкостном хроматографе с масс-спектрометрическим детектором QQQ «Agilent» (США), состоящего из аналитической колонки Zorbax Eclipse XDB8-C18 и предохранительной колонки Guard Colunm Cl8 ODS. Подвижная фаза: ацетат аммония (элюэнт А) и метанол (элюэнт В). В качестве распыляющего газа использовался азот, в качестве рабочего газа - аргон (при давлении в ячейке 0.3 Па). Исходная температура - 300°С, напряжение в капилляре-4 кВ. Общее время исследования, включающее балансировку - 25 минут.

Лечение больных БА проводилось в соответствии с рекомендациями GINA (2006). Больные получали ингаляционные, а при необходимости и системные кортикостероиды, небулайзерную терапию, бета-2-агонисты короткого действия, препараты теофиллинового ряда, муколитики, мукорегуляторы. При необходимости назначались антибактериальные лекарственные средства из группы макролидов, цефалоспоринов или респираторных фторхинолонов.

Лечение больных ХОБЛ проводилось в соответствии с рекомендациями GOLD (2007). Больные получали стандартную медикаментозную терапию, которая включала в себя антибиотики, пролонгированные В2-агонисты и В2-агонисты короткого действия, атровент, муколитики и отхаркивающие препараты (бромгексин, ацетилцистеин, амброксол, мукалтин).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью статистических пакетов программ Microsoft Excel и Biostat. Достоверность различий исследуемых выборочных данных определены при помощи критерия Стьюдента (t), Манна-Уитни (при несвязанных выборках) и Вилкоксона (при связанных выборках). Различия считались значимыми при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка исследования аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха Результаты содержания аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха у здоровых лиц и у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких представлены в таб.2

Таблица 2. Содержание аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха

у обследованных больных (нг/мл)

Здоровые Бронхиальная Хроническая

Показатели добровольцы астма обструктивная

(п=25) (п=54) болезнь легких

(п=42)

М±ш 0,124±0,09 7,4±1,1 4,3±0,6

Медиана 0 4,9 2,5

25-й процентиль 0 3,2 1,6

75-й процентиль 0 8Д 5,6

Р (Манна-Уитни) (1-2) <0,001 (2-3) 0,001 (1-3) <0,001

Как видно из таб.2, наименьшее содержание аденозина в КВВ отмечалось у здоровых добровольцев. У больных БА и ХОБЛ по сравнению со здоровыми лицами выявлено статистически достоверное увеличение содержания аденозина в КВВ (р<0,001). Наибольшее содержание аденозина в КВВ отмечалось у больных Б А, количество которого было в 1,7 раз больше, чем у больных ХОБЛ.

Проводился сравнительный анализ содержания аденозина в КВВ у обследованных больных в зависимости от тяжести течения заболевания (Таб.3) Таблица 3. Содержание аденозина (нг/мл) в конденсате выдыхаемого

воздуха у больных БА и ХОБЛ в зависимости от тяжести течения заболевания. * - Р<0,001 в сравниваемых группах (по Манна-Уитни).

Тяжесть течения Бронхиальная астма (п=54) Хроническая обструктивная болезнь легких (п=42)

Легкое течение 2,6 1,1

Среднетяжелое течение 5,5 2,7

Тяжелое течение 13,5 8,8

Как видно из таб.3, с усилением тяжести течения Б А и ХОБЛ достоверно

увеличивалось содержание аденозина в КВВ.

Оценка исследования клеточного состава индуцированной мокроты. У всех обследованных нами больных изучался клеточный состав

индуцированной мокроты. Результаты исследования представлены в таблице 4. Таблица 4. Клеточный состав мокроты у исследованных больных (%)

Заболевание Макрофаги Нейтрофилы Эозинофилы Лимфоциты

БА (п=54) Ме (25-75 пр) 52,3±1,5 56,1 (40,6-62) 29,8±1,3 29,7 (20,7-39) 5,1±0,7 5,7(3,7±10,8) 9,7±0,6 7,7 (6,6-13,6)

ХОБЛ (п=42) Ме (25-75 пр) 53±1,3 53,3 (44,5-60,2) 36,3±1,7 37,8(24,846,3) 1,7±0,1 1,7(1,3-2,3) 9±0,6 7,4 (6,2-13,3)

Р 0,79 0,005 <0,001 0,331

Примечание: Ме - медиана, (25-75пр) - интерквартильный размах показателей (значения 25-го и 75-го процентилей); Р - в сравниваемых группах (по Манна-Уитни)

Сравнительный анализ цитологического состава мокроты у больных БА и ХОБЛ не выявил достоверно значимых различий в содержании макрофагов и лимфоцитов в обеих группах обследованных. В тоже время, у больных БА отмечалось трехкратное по сравнению с больными ХОБЛ увеличение

количества эозинофилов в мокроте (р<0,001),тогда как количество нейтрофилов было достоверно выше у больных ХОБЛ (р=0,005).

Проведен сравнительный анализ цитологического состава мокроты в зависимости от тяжести течения БА и ХОБЛ, результаты которого представлены на рис. 1 и 2.

О Легкое в Среднетяжелое □ Тяжелое

Макрофаги Нейтрофилы Эозинофилы Лимфоцшы

Рис. 1. Состав клеточных элементов мокроты у больных БА в зависимости от тяжести течения заболевания.

Анализ результатов исследования показал, что у больных БА с ростом тяжести заболевания в мокроте достоверно снижается содержание макрофагов и лимфоцитов. Если количество макрофагов при легком течении БА составляло 63,7%, то при тяжелом течении заболевания содержание макрофагов составило 38,7%о. Количестю лимфоцитов составило 15,1% при легком течении БА и 6,8 % при тяжелом течении заболевания. Одновременно со снижением количества макрофагов и лимфоцитов, при нарастании тяжести заболевания достоверно увеличивалось содержание в мокроте нейтрофилов и эозинофилов. При этом количество нейтрофилов в мокроте больных с тяжелым течением БА увеличилось более чем в два раза по сравнению с пациентами с легким течением болезни (от 19,3% до 40,6%), а эозинофилов более чем в 5 раз (с 1,7% до 8,7%).

Рис.2. Состав клеточных элементов мокроты у больных ХОБЛ в зависимости от тяжести течения заболевания.

У больных ХОБЛ, как и у пациентов с БА, с усилением тяжести течения заболевания в мокроте достоверно снижалось содержание лимфоцитов и макрофагов и увеличивалось содержание нейтрофилов и эозинофилов. При этом процентное отношение макрофагов ко всем клеточным элементам мокроты у больных с тяжелым течением ХОБЛ снизилось с 62,6% до 42,4% по сравнению с легким его течением, а лимфоцитов с 14,8% до 6,2% соответственно. В таблице 5 представлена взаимосвязь между показателями аденозина в КВВ и клеточными элементами индуцированной мокроты у больных БА и ХОБЛ.

Таблица 5. Коэффициенты ранговой корреляции Спирмена (Ыху) между количеством аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха и клеточными элементами мокроты у обследованных больных

Клеточные элементы мокроты Аденозин

Бронхиальная астма ХОБЛ

г Р г Р

Макрофаги -0,6 <0,001 -0,6 <0,001

Нейтрофилы 0,7 <0,001 0,8 <0,001

Эозинофилы 0,8 <0,001 0,6 <0,001

Лимфоциты -0,4 0,001 -0,4 0,006

Как видно из представленных данных, имеется достоверная прямая корреляционная связь между содержанием аденозина в КВВ и эозинофилами (г=0,8, Р<0,001) и нейтрофилами (1=0,7, Р<0,001) мокроты у больных БА. У больных ХОБЛ тоже выявлена выраженная прямая корреляционная связь между содержанием аденозина в КВВ и нейтрофилов в мокроте (1=0,8, Р<0,001) и средняя - между содержанием аденозина в КВВ и эозинофилами (г=0,6, Р<0,001). В обеих группах больных выявлена обратная средняя корреляционная связь между содержанием аденозина в КВВ и макрофагами (1=-0,6, Р<0,001) и лимфоцитами мокроты (т=-0,4, Р=0,006).

Оценка исследования показателей крови При сравнительном анализе содержания эозинофилов в крови у обследованных больных выявлено, что у больных БА выявлялось достоверно значимое увеличение эозинофилов (Р<0,001) по сравнению со здоровыми лицами и больными ХОБЛ (4,(НО,3% против 2,0±0,2%). У больных ХОБЛ количество эозинофилов приближалось к группе контроля и не имело значимых расхождений (р=0,7).

Результаты исследования содержания ^Е в крови больных БА показали, что у этой группы больных содержание 1§Е крови достоверно увеличено (Р<0,001) по сравнению со здоровыми лицами (230,9±30,4 Ед/мл против 60,4±2,9 Ед/мл).

У больных БА и ХОБЛ отмечалось достоверное повышение количества С-реактивного белка в крови по сравнению со здоровыми лицами (р<0,001). При этом наиболее высокие показатели С-реактивного белка в крови отмечались в группе больных БА (у больных БА - 12,5±1,1 мг/л, у больных ХОБЛ -8,8±0,6мг/л, у здоровых лиц - 3,1±0,2мг/л).

У больных БА отмечена прямая корреляционная зависимость между содержанием аденозина в КВВ и показателями эозинофилов крови (1=0,58, Р<0,001), С-реактивного белка крови (1=0,79, Р<0,001) и общего ^Е крови

(1=0,65, Р<0,001), а у больных ХОБЛ между содержанием аденозина в КВВ и показателями С-реактивного белка (1=0,8, Р<0,001).

Оценка исследования спирометрических показателей

При исследовании ФВД в обеих группах больных имелась достоверно значимое при сравнении с группой контроля снижение показателей бронхиальной проходимости на всем протяжении бронхиального дерева. При этом у больных ХОБЛ помимо обструктивных, имелись и рестриктивные нарушения.

Изучение корреляционной зависимости между показателями аденозина в КВВ и параметрами ФВД выявило у больных БА выраженную корреляционную связь между показателями аденозина в КВВ и ЖЕЛ (1=0,721, Р<0,001), ФЖЕЛ (г=0,824, Р<0,001), ПОС (г=0,7, Р<0,001), ОФВ, (г=841, Р<0,001), МОС75 (1=0,746, Р<0,001),МОС50 (1=0,736, Р<0,001), МОС25 (г=0,727, Р<0,001), СОС25.75 (1=0,748, Р<0,001) и среднюю корреляционную связь между показателями аденозина в КВВ и СОС75.85 (1=0,479, Р<0,001).

У больных ХОБЛ также выявлялась значимая корреляционная связь между показателями аденозина в КВВ и ЖЕЛ (г=0,762, Р<0,001), ФЖЕЛ (г=0,848, Р<0,001), ПОС (1=0,723, Р<0,001), ОФВ! (1=0,821, Р<0,001), МОС75 (1=0,727, Р<0,001), МОС50 0=0,729,Р<0,001), МОС25 (г=0,729, Р<0,001), СОС25.75 (г=0,723, Р<0,001) и средняя корреляционная связь между показателями аденозина в КВВ и СОС75_85 (г=0,672, Р<0,001).

У всех обследованных больных изучалась корреляционная зависимость между показателями аденозина в КВВ и ключевым показателем бронхиальной проходимости ОФВ) в зависимости от тяжести течения заболевания. С нарастанием тяжести Б А прогрессивно снижался показатель ОФВ1 и увеличивалось количество выделяемого аденозина в КВВ. При этом выявлена обратная корреляционная связь между содержанием аденозина в КВВ и ОФВ[ у больных с легким персистирующим (г=-0,78, Р<0,001), среднетяжелым (1=-0,82, Р<0,001) и тяжелым (1=-0,8, Р<0,001) течениями астмы.

У больных ХОБЛ, также как и у больных БА, с нарастанием тяжести течения заболевания увеличивалось количество выделяемого аденозина в КВВ и имелась достоверная обратная корреляционная связь между содержанием аденозина в КВВ и ОФВ! у больных с легким (г=-0,8, Р=0,002), среднетяжелым (г=-0,69, Р=0,004) и тяжелым (г=-0,62, Р=0,019) течениями ХОБЛ.

Динамика исследуемых показателей (аденозина, клеточного состава индуцированной мокроты, эозинофилов. С-реактивного белка и 1еЕ крови, параметров ФВД) на фоне лечения Содержание аденозина в КВВ на фоне проводимой терапии у обследованных нами больных представлено на рисунке 3.

Рис. 3. Динамика аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха у обследованных больных на фоне лечения. * - Р<0,001

Как видно из рис.3, в обеих группах больных отмечалось значимое снижение содержания аденозина в КВВ к концу лечения. Так содержание аденозина в КВВ у больных БА до лечения составляло 7,4±1,1 нг/мл после лечения 3,0±0,6 нг/мл (Р<0,001). В группе больных ХОБЛ - 4,3±0,6 нг/мл и 1,3±0,2 нг/мл соответственно (Р<0,001).

Результаты исследования клеточного состава мокроты на фоне проводимой терапии Б А представлены на рисунке 4.

Рис. 4. Динамика клеточного состава мокроты на фоне лечения у больных бронхиальной астмой. * - Р<0,001.

Как видно из рис.4, на фоне лечения БА в мокроте больных достоверно увеличивалось количество макрофагов и лимфоцитов и снижалось содержание нейтрофилов и эозинофилов. Если количество макрофагов в индуцированной мокроте до лечения составляло 52,3±1,5%, после лечения оно увеличилось до 75±0,9% (Р<0,001). Содержание лимфоцитов в мокроте после лечения увеличилось с 9,7±0,6% до 12±0,5% (Р<0,001). Количество нейтрофилов, составлявшее до лечения 29,8±1,3%, после лечения снизилось до 12,1±0,6 (Р<0,001). Количество эозинофилов снизилось к концу лечения в 3 раза, так до лечения в индуцированной мокроте было 5,1±0,4%, а после лечения - 1,8±0Д (Р<0,001).

Результаты исследования клеточного состава мокроты на фоне проводимой терапии ХОБЛ представлены на рисунке 5.

□ До лечения вПослелечения

Макрофаги Нейтрофилы Эозинофилы Лимфоциты

Рис. 5. Динамика клеточного состава мокроты на фоне лечения у больных хронической обструктивной болезнью легких. * - Р<0,001.

На фоне лечения в индуцированной мокроте больных ХОБЛ достоверно увеличивалось количество макрофагов и лимфоцитов и снижалось количество нейтрофилов и эозинофилов. Так, если количество макрофагов в индуцированной мокроте до лечения составляло 53±1,3%, то после лечения оно повысилось до 72,3±0,9% (Р<0,001); лимфоциты, составлявшие до лечения -9±0,6% клеток мокроты, после лечения повысились до 13,1±0,5% (Р<0,001). Количество нейтрофилов до лечения составляло 36,3±1,7%, после лечения -14,2±0,6% (Р<0,001), количество эозинофилов до лечения составлявшее 1,7±0,7% клеток, после лечения снизилось до 0,9±0,05% (Р<0,001).

У больных БА к концу лечения отмечалось достоверное снижение 1£Е и эозинофилов в крови (Р<0,005). Так, до лечения количество 1§Е составляло 230,9±30,4 Ед/мл, а к концу лечения 131,1±15,9 Ед/мл; количество эозинофилов снизилось с 4,0 % до 2,1% соответственно.

У больных ХОБЛ количество эозинофилов крови до и после лечения находилось в пределах допустимых значений и не имело значимых расхождений (Р>0,05).

Отмечалось также достоверное снижение к концу лечения количества С-реактивного белка в крови у больных БА (Р<0,001) и ХОБЛ (Р<0,01). Так

количество С-реактивного белка в крови у больных БА до лечения составляло 12,5±1,1, после лечения - 6,8±0,4. У больных ХОБЛ количество С-реактивного белка в крови до лечения составляло 8,8±0,6, после лечения - 6,2±0,5.

На фоне проводимой терапии у больных БА отмечалось достоверное улучшение показателей бронхиальной проходимости. У больных ХОБЛ к концу лечения также появилась тенденция к улучшению показателей ФВД, однако достоверного роста не отмечено.

Оценка взаимосвязи между показателями аденозина в КВВ. показателями

крови и спирометрическими показателями после лечения У больных БА после лечения имеется прямая корреляционная зависимость между содержанием аденозина в КВВ и нейтрофилами (г=0,844, Р<0,001) и эозинофилами мокроты (1=0,8, Р<0,001) и достоверная обратная связь с макрофагами (г=-0,733, Р<0,001) и лимфоцитами мокроты (г=-0,693, Р<0,001). У больных ХОБЛ после лечения также выявлялась прямая корреляционная зависимость между содержанием аденозина в КВВ и нейтрофилами мокроты (г=0,787, Р<0,001) и достоверная обратная связь с макрофагами мокроты (г=-0,776, Р<0,001). Достоверная корреляционная зависимость между аденозином в КВВ и эозинофилами (г=-0,036, Р=0,819) и лимфоцитами (1=0,290, Р=0,063) индуцированной мокроты отсутствовала.

У больных БА к концу лечения выявлялась достоверная средняя корреляционная связь между содержанием аденозина в КВВ и эозинофилами периферической крови (1=0,53, Р<0,001), сывороточным ^Е (1=0,52, Р<0,001) и С-реактивным белком крови (1=0,59, Р<0,001).

У больных ХОБЛ средняя корреляционная зависимость выявлялась между содержанием аденозина в КВВ и С-реактивным белком крови (г=0,55, Р<0,001). Достоверной корреляционной связи между содержанием аденозина в КВВ и количеством эозинофилов в крови (г=0,065, Р=0,683) не выявлено.

На фоне проводимой терапии в обеих группах больных отмечалось достоверное улучшение показателей бронхиальной проходимости и выявлялась

достоверная корреляционная связь между показателями аденозина в КВВ и параметрами ФВД (р<0,001). Прирост основного показателя бронхиальной проходимости ОФВ] у больных БА к концу лечения составил 36,9%. На фоне лечения ХОБЛ также отмечался, хотя и статистически недостоверный, прирост показателей бронхиальной проходимости. При этом прирост ОФВ; к концу лечения составил 8,9%.

Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (1Ъсу) между количеством аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха и ОФВ| у больных БА к концу

лечения составил (г=0,84, р<0,001), а у больных ХОБЛ (г=0,850, р<0,001).

***

Таким образом, установленные нами достоверные корреляционные связи между концентрацией аденозина в КВВ и клеточным составом индуцированной мокроты, в частности, между содержанием в мокроте больных ХОБЛ нейтрофилов, а у больных БА нейтрофилов и эозинофилов, аденозином и системными маркерами воспаления (С-реактивный белок), а также между аденозином и спирометрическими показателями (ФВД) у больных БА и ХОБЛ, позволяют рассматривать аденозин, выявляемый в конденсате выдыхаемого воздуха в качестве маркера активности воспаления в дыхательных путях, что согласуется с данными зарубежных исследователей (Уавв й а1. 2003,2008; Ншгаг Е. 2002; Зрюигга Ь. 2003).

Кроме того, установленная достоверная корреляционная зависимость между содержанием аденозина в КВВ, общим IgE и эозинофилами крови, выявленная в группе больных БА, позволяет предположить, что уровень аденозина в КВВ может также отражать выраженность аллергического воспаления в респираторной системе.

Достоверное снижение концентрации аденозина на фоне лечения позволяет использовать этот показатель и в оценке эффективности проводимой терапии у больных БА и ХОБЛ.

выводы

1. У больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в стадии обострения концентрация аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха достоверно увеличена по сравнению со здоровыми лицами. Наибольшая концентрация аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха отмечается у больных бронхиальной астмой (в 1,7 раз больше, чем у больных хронической обструктивной болезнью легких). С усилением тяжести течения бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких достоверно увеличивается концентрация аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха.

2. Концентрация аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха коррелирует с увеличением содержания в индуцированной мокроте нейтрофилов и эозинофилов. У больных бронхиальной астмой имеется достоверная корреляционная связь между содержанием аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха и эозинофилами (г=0,8, Р<0,001) и нейтрофилами (г=0,7, Р<0,001) мокроты. У больных хронической обструктивной болезнью легких имеется достоверная корреляционная связь между содержанием аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха и нейтрофилами (г=0,8, Р<0,001) и эозинофилами мокроты (т=0,6, Р<0,001)

3. У больных бронхиальной астмой увеличение концентрации аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха коррелирует с ростом эозинофилов крови (1=0,58, Р<0,001), общего ^Е крови (г=0,65, Р<0,001) и С-реактивного белка крови (1=0,79, Р<0,001). У больных хронической обструктивной болезнью легких увеличение концентрации аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха коррелирует с содержанием в крови С-реактивного белка (г=0,8, Р<0,001).

4. С увеличением концентрация аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха снижаются показатели бронхиальной проходимости у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Выявляется достоверная корреляционная связь между содержанием аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха и показателем ОФВ! у больных с легким

персистирующим (r=0,7, Р<0,001), среднетяжелым (г=0,8, Р<0,001) и тяжелым (i=0,8, Р<0,001) течениями астмы и с легким (i=0,7, Р=0,002), среднетяжелым (i=0,6, Р=0,004) и тяжелым (i=0,6, Р=0,019) течениями хронической обструктивной болезни легких.

5. Концентрация аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха достоверно снижается на фоне лечения бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких, что указывает на снижение активности воспалительного процесса в дыхательных путях при проведении адекватной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Целесообразно внедрить в практику врачей-пульмонологов и терапевтов исследование аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха методом жидкостной хроматомасспектрометрии, который ввиду неинвазивности и высокой информативности может быть использован для скринингового обследования больных с заболеваниями легких и применяться в качестве дополнительного объективного метода обследования.

2. Определение уровня аденозина рекомендуется проводить в динамике для контроля противовоспалительной терапии. При этом снижение концентрации аденозина в выдыхаемом воздухе свидетельствует об эффективности проводимой терапии у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. О.В. Александров, Р.Т. Тогузов, A.M. Асиятилова. И.С. Мамедов, P.M. Алехина. Значение определения аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.// Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва - 2010- С.23-24.

2. О.В. Александров, Р.Т. Тогузов, A.M. Асиятилова, И.С. Мамедов, И.С.Ежова. Уровень аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха как показатель эффективности проводимой терапии у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.//Сборник материалов

XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва -2010- С.24.

3. A.M. Асиятилова. Исследование конденсата выдыхаемого воздуха как альтернативный подход к диагностике заболеваний бронхолегочной системы у пациентов пожилого возраста.//Сборник материалов 2-й всероссийской конференции гериатров «Особенности здоровья пожилых. Организационные аспекты гериатрической помощи» - Махачкала - 2010 - С.253-258.

4. A.M. Асиятилова. Значение определения аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха у больных с заболеваниями легких.// Материалы всероссийской научно-практической конференции «Практические вопросы современной пульмонологии» - Махачкала - 2010 - С.73-78.

5. A.M.Асиятилова. Диагностическая значимость аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.// Сборник материалов VII международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современных наук» - Чехия- 2011- С.-18-21.

6. Асиятилова A.M.. Ежова И.С., Александров О.В. Роль аденозина и его рецепторов в патофизиологии заболеваний бронхолегочной системы.// Российский медицинский журнал №5 - 2010 - С.44-46.

7. О.В.Александров, A.M.Асиятилова, И.С.Ежова, P.M. Алехина. Аденозин, как возможный маркер воспаления у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.// Российский медицинский журнал № 5 - 2011 - С.5-9.

8. A.M.Асиятилова. Современный подход к диагностике бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.// Перспективы науки № 6-2011-С.22-26.

9. Александров О.В., Асиятилова A.M., Ежова И.С. Исследование конденсата выдыхаемого воздуха - прошлое, настоящее, будущее.// Российский медицинский журнал № 1 - 2012.

Асиятилова Амина Мурадовна Значение определения аденозина в конденсате выдыхаемого воздуха у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких Формат 60x90/16 Тираж 100 экз. Типография Московского Государственного Химического Университета им.

М.В. Ломоносова