Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Хроническая обструктивная болезнь легких у женщин (клинико-функциональная характеристика, особенности ассоциированной патологии)

На правах рукописи

АВРАМЕНКО ЛЮДМИЛА ПЕТРОВНА

О 3 СЕН 2009

Хроническая обструктивная болезнь легких у женщин (клинико-функциональная характеристика, особенности ассоциированной патологии)

14.00.05- внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень-2009

003476348

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Болотнова Татьяна Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Остапенко Владимир Артемьевич ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Осколков Сергей Анатольевич ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится «

2009 года на заседании Диссертационного

совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава. Адрес: г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава (г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

Автореферат разослан 17 августа 2009

Ученый секретарь диссертационного совета

Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших проблем здравоохранения, вносящей свой существенный вклад в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев инвалидности и преждевременной смертности (Чучалин А.Г, 2007). В настоящее время происходит заметное снижение, как численности, так и уровня здоровья экономически активной части населения (Вишневский А.Г., 2004; Величковский Б.Т., 2007). Одной из приоритетных задач Национального проекта «Здоровье» является профилактика, выявление ранних стадий заболеваний и увеличение продолжительности жизни населения. ХОБЛ, являясь одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, представляет значимую медицинскую и социальную проблему (Ивчик, Т.В., 2001; Anto J.M., 2001).

Около 600 миллионов человек в мире страдают хронической обструктивной болезнью легких. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, по распространенности среди неинфекционных заболеваний ХОБЛ занимает второе место в мире и в 2002 году стала причиной смерти 2 млн 740 тыс. больных. В Российской Федерации в структуре распространенности болезней органов дыхания ХОБЛ занимает лидирующее положение, составляя более 55% патологии респираторной системы (Шмелев Е.И., 2007). При этом продолжительность жизни больных ХОБЛ в России ниже на 10-15 лет по сравнению с жителями стран Западной Европы.

Общеизвестно, что мужчины страдают хронической обструктивной болезнью легких гораздо чаще (56%), чем женщины (44%) и этому есть ряд объяснений. (Т.В. Ивчик, А.Н.Кокосов и др., 2001). Однако в настоящее время во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ, причем только за период с 1990 года по 1997 год этот показатель увеличился у мужчин на 25%, в то время как у женщин на 69% (Лещенко И. В., Овчаренко С. И., 2003). А в 2000 году от ХОБЛ умерло больше женщин, чем мужчин (Petty T.L., 2003).

Различия во влиянии факторов окружающей среды на женщин и мужчин могут быть объяснены по-разному. В какой-то степени могут сказываться биологические различия между полами, такие как гормональные эффекты и объем легких. Другим возможным объяснением могут служить некоторые отличительные характеристики женского курения, в частности глубина вдоха, длительность нахождения дыма в легких и более низкое содержание смол в сигаретах. Одновременно с курением у мужчин чаще наблюдается воздействие профессиональных факторов.

Учитывая рост количества женщин, больных ХОБЛ, необходимо углубленное изучение особенностей формирования и клинического течения ХОБЛ у женщин в сравнении с мужчинами. Особое внимание следует уделять

пожилым женщинам, где ХОБЛ нередко протекает в ассоциации с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, выходящими в клинической картине на первый план, в связи с чем ХОБЛ не диагностируется вовремя и в отсутствие лечения прогрессирует и приобретает более тяжелое течение. Эти положения определили цели и задачи настоящего исследования.

Цель работы

Изучить клинико-функциональные характеристики хронической

обструктивной болезни легких у женщин, особенности ХОБЛ в ассоциации с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования

1.Изучить клинические особенности хронической обструктивной болезни легких у женщин в сравнении с мужчинами, больными ХОБЛ.

2.Исследовать особенности вентиляционной функции легких у женщин, больных ХОБЛ в сравнении с мужчинами с хронической обструктивной болезнью легких.

3.Исследовать состояние легочной гемодинамики и правого желудочка у женщин, больных ХОБЛ.

4. Исследовать клинико-функциональные характеристики ХОБЛ в ассоциации с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца у женщин пожилого возраста.

5. Изучить показатели цитокинового профиля на примере интерлейкина-4 и у-интерферона у женщин, больных ХОБЛ.

Научная новизна работы

Впервые на основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследований изучены клинические особенности ХОБЛ у женщин, характеризующиеся преобладанием субъективных симптомов, меньшей продолжительностью стадий по сравнению с мужчинами и выраженными нарушениями мукоцилиарного клиренса. Установлены особенности клинической картины ХОБЛ у женщин в зависимости от стадии заболевания в сравнении с мужчинами.

Впервые изучено сочетание хронической обструктивной болезни легких с патологией сердечно-сосудистой системы у женщин пожилого возраста в сравнении с мужчинами пожилого возраста. В группе женщин преобладали больные ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией. В группе мужчин в равной степени встречалось сочетание ХОБЛ с артериальной гипертонией и ХОБЛ с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца. Ассоциация ХОБЛ с ишемической болезнью сердца без артериальной гипертензии в группе мужчин выявлена в 17,07% случаев, в группе женщин не

было выявлено ни одного случая сочетания ХОБЛ с ишемической болезнью сердца без артериальной гипертензии.

Впервые изучен сывороточный уровень цитокинов интерферона-у и интерлейкина-4 у женщин, больных ХОБЛ. Установлено, что концентрация ИФН-у при легкой ХОБЛ достоверно не отличается от показателей в группе условно-здоровых женщин. При среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ у женщин концентрация ИФН-у увеличивается в 2-4 раза, что свидетельствует о недостаточной эффективности клеточных факторов иммунитета и способствует персистенции воспалительного процесса у женщин, больных ХОБЛ.

Практическая значимость работы

Для практического здравоохранения представлены результаты исследований клинико-функциональных особенностей хронической обструктивной болезни легких у женщин.

Показана необходимость активного выявления факторов риска, таких как активное и пассивное курение, общее переохлаждение для направления на углубленное обследование женщин с повышенным риском для ранней диагностики и профилактики ХОБЛ.

Представлены особенности ХОБЛ в ассоциации с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией у женщин пожилого возраста, что необходимо учитывать при составлении лечебных и реабилитационных программ для больных ХОБЛ.

На основании показателей цитокинового профиля разработаны дополнительные критерии активности воспалительного процесса.

Полученные данные могут существенно повысить возможности первичной и вторичной профилактики ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для клинической картины ХОБЛ у женщин характерна достоверно меньшая продолжительность стадий заболевания. Для женщин характерно более позднее начало курения по сравнению с мужчинами и меньшее количество пачек/лет. Клиническое течение ХОБЛ имеет более выраженные симптомы, более низкую толерантность к физическим нагрузкам по сравнению с мужчинами, больными ХОБЛ. Нарушения вентиляционной функции легких у женщин, больных ХОБЛ, обусловлены ранним развитием эмфиземы и выраженным ограничением бронхиальной проводимости на уровне периферических бронхов по сравнению с мужчинами. Для ХОБЛ у женщин характерно раннее развитие легочной гипертензии, связанное с более выраженными нарушениями вентиляционной функции легких.

2. Наличие ассоциированной патологии ухудшает клиническое течение ХОБЛ у женщин и ухудшает прогноз заболевания, приводит к

ремоделированию сердца, увеличению степени легочной гипертензии, и вносит свой вклад в развитие рестриктивного компонента дыхательной недостаточности. Ишемическая болезнь сердца в большей степени влияет на клиническую картину ХОБЛ у женщин.

3. У женщин, больных ХОБЛ, активируется выработка интерферона-у при средне-тяжелом и тяжелом течении ХОБЛ, обусловленная антигенной стимуляцией и отражает полноценность защитных функций макрофагов, а также повышается уровень интерлейкина-4 при всех стадиях заболевания, что свидетельствует о наличии аутоиммунного механизма формирования ХОБЛ у женщин.

Внедрение результатов исследования в практику.

Для практического здравоохранения представлены результаты клинико-функциональных, лабораторных и инструментальных исследований у женщин, больных ХОБЛ, и больных ХОБЛ в ассоциации с патологией сердечно-сосудистой системы.

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность учреждений здравоохранения г. Тюмени: ЗАО «МСЧ «Нефтяник», ММ ЛПУ «Городская поликлиника №17», ММ ЛПУ «Городская поликлиника №8», ГЛПУ «Областной госпиталь ветеранов войн».

Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины Тюменской Государственной медицинской Академии

Апробация работы.

Результаты исследований представлены на X и XI областной научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни» (Тюмень, 2007, 2008).

Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения ЗападноСибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава 29 мая 2009.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, материалы и методы исследований, 2 главы результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы; содержит 24 таблицы и 20 рисунков. Библиографический список включает 231 литературный источник, из них 142 отечественных и 89 иностранных

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 печатная работа опубликована в рекомендованных ВАК рецензируемых изданиях.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований.

Диссертационная работа выполнена на кафедре внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии.

Дизайн исследования

Объектом настоящего исследования являлись больные хронической обструктивной болезнью легких в количестве 245 человек, прошедших стационарное лечение в пульмонологическом отделении ЗАО МСЧ «Нефтяник» или состоящие на учете у пульмонолога взрослой поликлиники ГКБ №2.

Для выполнения поставленных задач и достижения цели исследования были сформированы 3 группы:

1 группа - женщины с диагнозом ХОБЛ в количестве 116 человек. Из них в возрасте 25-64 лет - 47 человек, пожилые - 69 человек.

2 группа - мужчины с диагнозом ХОБЛ в количестве 129 человек. Из них в возрасте 25-64 лет - 47 человек, пожилые — 82 человека

3 группа - условно-здоровые женщины в количестве 25 человек. Эта группа характеризовалась отсутствием в анамнезе курения, производственных факторов риска развития хронической обструктивной болезни легких, нормальной вентиляционной функцией легких.

Критерии включения больных в обследование: хроническая обструктивная болезнь легких в стадии ремиссии или затухающего обострения, отсутствие патологии органов дыхания профессионального генеза

Критерии исключения: любые заболевания в стадии обострения, другие заболевания органов дыхания; IV ФК ХСН, ожирение 3-4 степени; эндокринные заболевания; заболевания печени, почек; системные заболевания соединительной ткани; онкологические заболевания.

Диагноз «Хроническая обструктивная болезнь легких» устанавливали на основании критериев, изложенных в программе «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких», пересмотр 2007 года и клинических рекомендациях по пульмонологии, разработанных и рекомендованных Российским респираторным обществом (Чучалин А.Г., 2005).

Степень функциональных нарушений дыхательной системы определяли в соответствии с классификацией хронической дыхательной недостаточности А.Г. Дембо (1957).

Функциональный класс хронической сердечной недостаточности (ФК ХСН) определяли по классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA).

Лабораторные методы исследования включали проведение общего анализа крови, общего анализа мокроты, общего анализа мочи, биохимический анализ крови.

Электрокардиографическое исследование проводилось на аппарате «Kenz 601» (Япония). Для оценки функции внешнего питания всем пациентам проведено спирографическое исследование с помощью системы «Валента».

Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы всем больным проводилось эхокардиографическое исследование на эхокардиографе Acusón "Sequoia 512" (США) по традиционной методике. Расчет среднего давления в легочной артерии (СрДЛА, мм рт. ст.) проводили по отношению АТ/ЕТ с помощью специальной таблицы (Митькова В.В., Сандрикова В.А., 1998). С целью исключения других заболеваний легких всем больным проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях.

Количественное определение интерлейкина-4 (ИЛ-4) и интерферона -гамма (ИФН-у) в сыворотке крови человека производилось с использованием тест-системы «Цитокин», Санкт-Петербург; по инструкции производителя. Регистрацию результатов производили на горизонтальном фотометре ANTHOS 2010 при длине волны 450 нм. Концентрацию ИЛ-4 и ИФН-у в исследуемых сыворотках определяли графически, путем построения калибровочной кривой «оптическая плотность/концентрация» (D/C), пользуясь данными по концентрациям, указанным для растворов стандартов.

Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические особенности хронической обструктивной болезни легких у женщин.

С целью изучения особенностей клинического течения хронической обструктивной болезни легких у женщин проведен сравнительный анализ результатов клинико-лабораторных, функциональных и инструментальных методов обследования 245 больных ХОБЛ - 116 женщин и 129 мужчин.

Анализируя возрастной состав больных ХОБЛ, можно говорить, что среди женщин, больных ХОБЛ, чаще встречаются лица молодого возраста, по

сравнению с мужчинами, в то время как в остальных возрастных группах достоверных различий в частоте встречаемости не выявлено (таб. 1)

Таблица 1

Распределение больных ХОБЛ по возрасту в группах женщин и _мужчин_

Возраст, (Классификация ВОЗ, 1963 г. с поправкой от 1982 г.) Больные ХОБЛ, п=245

Женщины, (%) п=116 Мужчины, (%) п=129

Молодой (25-39 лет) 8 (7,24±2,41%)* 5 (3,65±1,65%)*

Зрелый (40-64 лет) 37 (31,88±4,33%) 42 (32,9±4,14%)

Пожилой (65-79 лет) 49 (42,02±4,58%) 55(42,68±4,35%)

Престарелый (80 лет и старше) 20 (17,39±3,52%) 27 (20,71±3,49%)

Примечание:* - достоверность различий р<0,05

При сравнении структуры ХОБЛ по степени тяжести выявлены следующие различия. Среди женщин чаще встречается легкая и среднетяжелая ХОБЛ и реже тяжелая формы. Из числа обследованных женщин ни у одной не было выявлено крайне тяжелой стадии ХОБЛ. Среднетяжелые формы ХОБЛ встречались у женщин чаще, чем у мужчин (таб.2)

Таблица 2

Структура ХОБЛ по степени тяжести в группах женщин и мужчин

Стадия ХОБЛ Больные ХОБЛ, п=245

Женщины (%) п=116 Мужчины, (%) п=129

I стадия (Легкая ХОБЛ) 20 (17,39±3,52%) 5 (3,65±1,65%)*

II стадия (Среднетяжелая ХОБЛ) 66 (56,52±4,60%) 63 (48,78±4,40%)

III стадия (Тяжелая ХОБЛ) 30 (26,08±4,08%) 55 (42,68±4,35%)**

IV стадия (Крайне тяжелая ХОБЛ) 0 6 (4,87±1,90%)

Примечание: * - достоверность различий р<0,05

При анализе данных анамнеза выявлено, что длительность течения заболевания значительно отличается у женщин по сравнению с мужчинами.

У женщин ХОБЛ отличается меньшей продолжительностью по времени с момента появления первых симптомов заболевания (кашель в утренние часы, отделение мокроты) до появления субъективных признаков обструкции (у женщин - 5,05±3,36 лет, у мужчин - 23,4±12,9 лет). Достоверно меньшей являлась продолжительность стадии заболевания (таб.3).

Таблица 3

Длительность заболевания на разных стадиях ХОБЛ в группах _женщин и мужчин_

Больные ХОБЛ 1 стадия, лет 2 стадия лет 3 стадия, лет 4 стадия, лет

Женщины, п=116 5,Ш,82* 16±6,6* 22±9,]*** -

Мужчины, п=129 10,7±1,70 23±13,56 37,3±11,24 48,5±11,59

Примечание: *-достоверность различийр<0,05, *** -достоверность различий р<0,001 по сравнению с группой мужчин, больных ХОБЛ

При анализе такого фактора риска как курение, выявлены следующие особенности. У женщин, больных ХОБЛ, курение в анамнезе встречалось реже (63,77%±5,79%, р<0,05), чем у мужчин (87,80±3,61%), характеризовалось более поздним началом (средний возраст начала курения у женщин 33,65 лет, у мужчин - 28,65 лет) и меньшим количеством пачек/лет. В группе женщин, больных ХОБЛ, не было «бывших» курильщиц, в отличие от группы мужчин, где этот показатель составил 14,87±3,92%. Таким образом, женщины, больные ХОБЛ, не желали отказываться от курения. Среди некурящих женщин, больных ХОБЛ, 13,6±4,13% отмечали наличие такого фактора, как пассивное курение в течение многих лет. Из полученных данных, можно сделать вывод, что курение как фактор риска имеет более актуальное значение для развития ХОБЛ у женщин по сравнению с мужчинами.

Хроническая обструктивная болезнь легких у женщин характеризовалось меньшим количеством обострений по сравнению с мужчинами, которые ассоциировались общим переохлаждением или возникновением ОРВИ. В группе мужчин, больных ХОБЛ, большая часть обострений (41,46±5,44%) ассоциировалась с переохлаждением организма, но особенностью являлось наличие сопряжения обострений ХОБЛ с физической нагрузкой. В группе женщин, больных ХОБЛ, такого фактора не выявлено (таб.4)

При сравнительном анализе жалоб в группе женщин и мужчин, больных ХОБЛ, можно говорить о том, что женщины предъявляли большее количество жалоб, имеющих более выраженную эмоциональную окраску. Женщины отмечали более низкие показатели субъективного состояния по сравнению с мужчинами. У женщин раньше возникали нарушения мукоцилиарного клиренса, проявлявшиеся болезненным кашлем, эпизодами «закашливания» и

снижением количества отделяемой мокроты. Так, уже при второй стадии заболевания 16% женщин предъявляли жалобы на постоянный в течение дня кашель (у мужчин этот показатель составил 6,9%), и 60% женщин - на трудное отхождение небольшого количества мокроты и (среди мужчин подобные жалобы были у 34,5% обследованных).

Таблица 4

Факторы, провоцирующие обострение ХОБЛ в группах женщин и

мужчин

Факторы, провоцирующие ХОБЛ Женщины, п=116 Мужчины, п=129

Переохлаждение 63,76±5,79%* 41,46±5,44%

ОРВИ 17,39±4,56% 23,17±4,66%

Физические нагрузки 0 12,19±3,61%

Неуточнённые 18,84±4,70% 23,17±4,66%

Примечание:* -достоверностьразличийр<0,05

У всех больных ХОБЛ, как у женщин, так и у мужчин, при прогрессировании заболевания снижалась толерантность к физическим нагрузкам. Однако, у женщин, больных ХОБЛ, в отличие от больных ХОБЛ мужчин физическая нагрузка меньшей интенсивности провоцировала возникновение более выраженной одышки (рис.1). Это свидетельствует о более низкой толерантности к физическим нагрузкам у женщин, больных ХОБЛ по сравнению с больными ХОБЛ мужчинами.

70 6(1 450 4" 40 30 20 10 0

Женщины

Стадия I

38 Д 26^_

Стадия [ I Стадия I11

100 90 80

70 + 60 450 40 +

30 4" 20 10 0

Мужчины

100

Сташш1 СтадияII СтадняШ СтадияIV □ о О! 42 оз «4

Рис. 1 Переносимость физических нагрузок в группах женщин и мужчин, больных ХОБЛ.

Результаты объективного обследования женщин, больных ХОБЛ, в сравнении с больными ХОБЛ мужчинами свидетельствуют, что при хронической обструктивной болезни легких, как у женщин, так и у мужчин при объективном осмотре возникают характерные изменения в виде появления цианоза, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, эмфизематозного изменения формы грудной клетки, появления коробочного перкуторного звука, наличия патологических аускультативных симптомов, а также притупление тонов сердца. Как у женщин, так и мужчин, отмечалось увеличение ЧДД при прогрессировании ХОБЛ, но у женщин этот показатель был выше. Выявлена прямая корреляционная зависимость ЧДД и степени тяжести ХОБЛ (г = +0,585, р<0,001).

При прогрессировании ХОБЛ как у женщин, так и у мужчин, наблюдалось увеличение числа случаев с коробочным перкуторным звуком по всем легочным полям и ослабленным типом дыхания при аускультации. У женщин в целом ослабленное дыхание определялось реже, чем у мужчин, однако тяжелое течение ХОБЛ не различалось по характеристике результатов перкуторного и аускультативного методов обследования.

Проведенное нами исследование показало, что как в группе женщин, так и в группе мужчин, снижены все скоростные показатели ФВД - ФЖЕЛ, ОФВь ОФВ,/ФЖЕЛ, МОС25, МОС50, МОС75, ПСВ (рис.2).

■ Женщины ЕзМужчины Примечание: * - достоверность различий р<0,05, **р<0,01.

Рис. 2 Показатели функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ женщин и мужчин

Нарушения бронхиальной проводимости по обструктивному типу выявлены на уровне как центральных, так и периферических отделов дыхательных путей. При этом у женщин, больных ХОБЛ, в большей степени снижались такие показатели, как МОС25, МОС50, МОС75 при среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ по сравнению с мужчинами, что говорит о большей степени

нарушении бронхиальной проводимости на уровне периферических дыхательных путей. В меньшей степени зарегистрировано снижение ЖЕЛ, что связано с наличием рестриктивных изменений и косвенно может свидетельствовать о наличии эмфиземы. В группе женщин, больных ХОБЛ при среднетяжелой и тяжелой стадиях ЖЕЛ была снижена в большей степени, чем у мужчин, больных ХОБЛ, что может свидетельствовать о более раннем формировании эмфиземы легких у женщин. По результатам нашего исследования выявлена взаимосвязь между значением ЖЕЛ и другими признаками эмфиземы: эмфизематозная грудная клетка, коробочным перкуторным звуком, ослабленным дыханием, наличием рентгенологических признаков эмфиземы.

Таблица 5

Показатели ФВД в зависимости от стадии ХОБЛ у женщин и

мужчин, больных ХОБЛ

Стадии ХОБЛ

Стадия I Стадия И Стадия III Стадия IV

Женщины п=20 Мужчины п=5 Женщины п=66 Мужчины 4=63 Женщины п=30 Мужчины п=55 Мужчины 11=6

ЖЕЛ 87,5±5,6 94,3±4,6 75,3±5,6* 83,93±4,9 59,6±3,5* 65,8±8,1 50,7±12,5

ФЖЕЛ 90,5±4,7 86,3±5,8 68,9±5,4 69,26±5,8 49,6±4Д* 59,7±5,3 37,5±3,1

ОФВ, 89,5±6,9 8б±3,7 59±7,9 61,86±4,3 38,б±3,4 38,7±4,6 15±3,6

ОФВ,/ ФЖЕЛ 67±3,8 68,3±5,7 66,9±4,8 66±3,2 60,4±8,7 57,8±6,4 52,7±8,2

МОС„ 90±1,5 85,8±6,8 53±5,6 61,6±1,9 23,4±4,6* 52,9±3,6 21±7,1

МОСм 74,5±1,8 83,5±6,7 54,2±3,5 60,67±6,8 27,4±3,5» 40,1±4,5 13,5±6,8

МОС75 97±2,5 81,3±3,6 55,3±2,4 58,6±5,6 32±5,6* 40,7*10,1 16,2±3,2

пев 91±4,9** 73,3±2,5 57,9±3,4 65,3±6,1 38,8±4,9 42,2±7,8 15,2±2,5

Примечание: * -достоверностьразличийр<0,05 ,**р<0,01

По нашим данным не выявлено достоверных различии в снижении показателя ОФВ| В группе женщин, больных ХОБЛ процент прироста ОФВ1 оказался более низким (5,16%), чем у мужчин (5,4%). При этом максимальная разница отмечается при тяжелом течении ХОБЛ. Однако полученные различия недостоверны.

Анализируя показатели красной крови больных ХОБЛ женщин, можно говорить о достоверно высоком уровне гемоглобина по сравнению с группой условно-здровых женщин. Также повышен уровень общего количества лейкоцитов по сравнению с группой условно-здоровых женщин. Но при сравнении с группой больных ХОБЛ мужчин отмечались более низкие показатели красной крови, что, по-видимому, связано с анатомо-физиологическими особенностями женского организма; уровень лейкоцитов был достоверно сопоставим в группах мужчин и женщин.

Благодаря развитию методов определения уровня продукции цитокинов, был достигнут значительный прогресс в понимании роли некоторых цитокинов в норме и при патологии. Применение диагностических иммуноферментных тест-систем для оценки цитокинового статуса, как на местном, так и на системных уровнях при различных патологиях является существенным дополнением к пониманию патогенеза заболевания.

Несомненна значимость в патогенезе хронических заболеваний органов дыхания таких цитокинов как ИФН-у, как маркера межклеточных реакции, характерных для ТЫ-процессов, и ИЛ-4 как маркера ТЬ2-процессов.

Среди цитокинов ИФН-у является основным активатором макрофагов. Физиологические эффекты интерферона -у направлены как на поддержание неспецифического воспаления, так и на регуляцию адаптивного иммунного ответа, влияя на антигенпродуцирующие фагоциты и антигенраспознающие лимфоциты. ИФН-у является ключевым цитокином, отражающим взаимосвязь между макрофагами и лимфоцитами, регулирующим клеточный и гуморальный иммунитет и принимает участие в антибактериальном иммунитете. Высокий уровень продукции ИФН-у обычно ассоциируется с эффективным иммунным ответом против внутриклеточных патогенов, а также с иммуноопосредованной и аутоиммунной патологией.

В наших исследованиях концентрация ИФН-у при легкой ХОБЛ сопоставима с таковыми показателями в группе условно-здоровых женщин и увеличен при среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ. Полученные данные могут свидетельствовать о недостаточной эффективности клеточных факторов иммунитета при легкой и среднетяжелой степени хронической обструктивной болезни легких, что в свою очередь может способствовать персистенции воспалительного процесса.

Таблица 6

Показатели цитокинового профиля у женщин, больных хронической

обструктивной болезнью легких.

Показатель ХОБЛ, легкая степень (п=12) ХОБЛ среднетяжелая (п=39) ХОБЛ Тяжелая (п=18) Условно-здоровые женщины (п=25)

ИНФ-у (пг/мл) 19,8Ш,64 25,12±4,38 63,82±9,22** 16,14±8,3

ИЛ-4 (пг/мл) 74,88±14,08 43,47±7,5 166,345±29,18** 25,65±5,2

Примечание: * -достоверностьразличийр<0,05 ,**р<0,01 (в группах сравнения).

Увеличение сывороточной концентрации интерферона-у при тяжелой ХОБЛ определяется более выраженной антигенной стимуляцией при тяжелом

течении хронической обструктивной болезни легких и определяет полноценность защитных функции макрофагов, переход от реакции врожденного иммунитета к реакциям адаптивного иммунного ответа и преобладание клеточно-опосредованного иммунного ответа. (Бабанов С.А., 2008 г)

Мощное противовоспалительное действие интерферона- у способствует выработке организмом эффективных средств обратной регуляции его активности в виде образования противовоспалительных цитокинов. Уровень интерлейкина-4 по нашим данным повышен при всех стадиях ХОБЛ в сравнении с группой условно-здоровых женщин.

Проводя корреляционный анализ уровня ИФН-у рентгенологических признаков пневмофиброза выявлена отрицательная корреляция средней силы (г=0,576 при уровне достоверности р<0,05). Исходя из этого, можно утверждать, что у больных ХОБЛ низкий уровень ИФН-у совпадает с большей распространенностью фиброза легочной ткани, а высокий уровень ИФН-у совпадает с меньшей распространенностью пневмофиброза.

При анализе данных рентгенологического метода исследования у женщин преобладали признаки эмфиземы (34,61±6,59), в то время как у мужчин этот признак встречался в 2 раза реже (17,74±4,85). В группе мужчин преобладали признаки эмфиземы в сочетании с пневмосклерозом (61,29±6,18), в то время как у женщин это сочетание встречалось значительно реже (30,77±6,40). Эти данные еще раз подтверждают более частое развитие эмфизематозных изменений грудной клетки у женщин по сравнению с мужчинами.

При проведении сравнительного анализа состояния сердечно-сосудистой системы по данным электрокардиографического и эхокардиографического методов обследования, как в группе женщин, так и в группе мужчин выявлены признаки изменений правых отделов сердца. Признаки гипертрофии миокарда правого желудочка определялись у 22,5% мужчин и 28,84% женщин соответственно. У 27,41% мужчин и 30,77% женщин по результатам ЭКГ была зарегистрирована полная блокада правой ножки пучка Гиса. Изменения по ЭКГ, характерные для правограммы определялись у 48,38% мужчин и у 34,61% женщин. Небольшой процент типичных признаков гипертрофии миокарда левого желудочка обусловлен небольшим уровнем давления в легочной артерии и хронической длительной гипоксией, в условиях которой гипертрофия не может достигать значительных размеров (Вотчал Б.Е., 1964; Мухарлямов Н.М., 1973, Замотаев И.П.,1988). Редкое появление гипертрофии правого желудочка на ЭКГ объясняется также и значительными ротационными сдвигами сердца, обусловленные влиянием эмфиземы легких (Гастаева З.А. и соав., 1965, Соколов Е.И. и соав., 2000). При оценке результатов проведенного комплексного обследования выявлены особенности поражения сердечнососудистой системы при ХОБЛ у женщин. В этой группе больных чаще, чем в группе мужчин регистрировалось повышение давления в легочной артерии.

При корреляционном анализе выявлена взаимосвязь между СрДЛА и степенью тяжести ХОБЛ (г=+0,444, р<0,001), ОФВ, (1—0,426, р<0,001), ЖЕЛ ((г=-0,301, р<0,01). Это согласуется с данными о наличии зависимости повышения давления в легочной артерии от степени тяжести ХОБЛ, степени нарушения функции легких (Александров А.Л., 1990). При сравнении в группах обследования частоты регистрации повышенного давления в легочной артерии в зависимости от степени тяжести ХОБЛ выявлено достоверное преобладание случаев в группе женщин, больных ХОБЛ среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ. При легкой ХОБЛ как в группе женщин, так и в группе мужчин, больных ХОБЛ, повышения СрДЛА зарегистрировано не было. Полученные результаты можно объяснить более выраженными нарушениями вентиляционной функции легких.

Особенности клинической картины хронической обструктивной болезни легких у женщин пожилого возраста.

Хроническая обструктивная болезнь легких и сердечно-сосудистые заболевания являются одними из самых распространенных болезней человека. Эти нозологические формы часто встречаются, что в первую очередь объясняется наличием общих факторов риска (табакокурение, влияние окружающей среды, алкоголизм). Около 50% больных ХОБЛ в возрасте старше 50 лет страдают ИБС, артериальной гипертензией или сердечной недостаточностью

С целью изучения особенностей течения хронической обструктивной болезни легких в ассоциации с патологией сердечно-сосудистой системы проведен сравнительный анализ результатов клинико-лабораторных, функциональных и инструментальных методов обследования 151 больного ХОБЛ, 69 женщин и 82 мужчин пожилого возраста.

При сравнительном анализе частоты сочетания ХОБЛ с патологией сердечно-сосудистой системы выявлены различия в группе женщин и мужчин, представленные на рис. 3.

В группе женщин преобладали больные ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией - 42,02±5,94%, и не было выявлено ни одного случая сочетания ХОБЛ с ишемической болезнью сердца без АГ. В группе мужчин в равной степени встречалось сочетание ХОБЛ с артериальной гипертензией - 26,82±4,89%, ХОБЛ с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца - 28,04±4,96%, несколько реже встречалось сочетание ХОБЛ с ишемической болезнью сердца -17,07±4,16%.

ХОБЛ+ИБС+АГ

■ Женщины □ Мужчины Рис. 3 Частота сочетания ХОБЛ с патологией сердечно-сосудистой системы

Как в группе мужчин, так и в группе женщин с увеличением возраста повышался удельный вес мультисочетанной патологии, достигая максимума в старческом возрасте. У женщин частота этого сочетания достоверно больше 80±12,65%, чем у мужчин 37,5±12,10% (р<0,01).

40-59 60-74

■ ХОБЛ+ИБС □ ХОБЛ+АГI

75-90 ХОБЛ+ИБС+АГ

Примечание: * -достоверность различийр<0,05 ,**р<0,01, ***р<0,001

Рис. 4 Частота сочетания ХОБЛ с патологией сердечно-сосудистой системы в разных возрастных группах.

При этом у женщин пожилого возраста отмечается тенденция к увеличению частоты сочетания ХОБЛ с артериальной гипертонией, уступая приоритет в старческом возрасте ХОБЛ в сочетании с ИБС и АГ. В то время

как у мужчин наблюдается прогрессивное увеличение удельного веса сочетания ХОБЛ с ИБС и снижение доли ХОБЛ в ассоциации с артериальной гипертонией с увеличением возраста. Различия в характере ассоциированной патологии в разных возрастных группах представлены на рис.4.

При сравнительном анализе структуры ишемической болезни сердца в группах женщин и мужчин выявлены следующие различия. В группе женщин значительно реже в анамнезе встречался инфаркт миокарда и нарушения ритма. При сравнительно одинаковой встречаемости сочетания ХОБЛ со стенокардией напряжения (у женщин частота сочетания составила 88,9±3,78%, а у мужчин 83,8±4,07), есть и достоверные различия в структуре функциональных классов (рис 5). При сравнительном анализе в группах преобладала стенокардия напряжения 2 функционального класса, но в группе женщин она встречалась сравнительно чаще - 75,0±5,21 (54,8±5,49 у мужчин).

При проведении сравнительного анализа структуры артериальной гипертензии в группах женщин и мужчин также выявлены различия. Несмотря на то, что в обеих группах сравнения преобладала артериальная гипертензия 2 степени, у женщин она встречалась сравнительно реже, чем у мужчин. В то время как артериальная гипертензия 3 степени встречалась чаще у женщин, больных ХОБЛ, чем у мужчин (рис 6).

И Мужчины □ Женщины

Рис. 5 Характеристика стенокардии Рис. 6 Распределение АГ по напряжения степени тяжести

Для оценки влияния патологии сердечно-сосудистой системы на течение хронической обструктивной болезни легких у женщин мы сравнили три группы женщин. В первой группе 17 женщин, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, во второй 29 женщин, у которых ХОБЛ сочеталась с артериальной гипертензией, и третью группу составили 23 женщины, у которых хроническая обструктивная болезнь легких сочеталась с артериальной

гипертонией и ишемической болезнью сердца. В группах сравнения выявлен ряд особенностей течения хронической обструктивной болезни легких.

При сравнительном анализе выявлено, что легкая степень хронической обструктивной болезни легких встречается в одинаковом проценте случаев как в группе женщин, больных ХОБЛ, так и в группах, где ХОБЛ сочетается с патологией сердечно-сосудистой системы. В группе женщин, больных ХОБЛ, преобладали пациентки с средней степенью тяжести заболевания. В меньшей степени встречались больные с тяжелым течением заболевания. В группе женщин, где ХОБЛ сочеталась с артериальной гипертонией количество среднетяжелых форм заболевания снижалось, но увеличивался процент больных с тяжелым течением ХОБЛ. При сочетании ХОБЛ с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца частота тяжелых форм еще более увеличивается. Таким образом, можно предположить, что наличие патологии сердечно-сосудистой системы может утяжелять течение ХОБЛ и ухудшать прогноз заболевания.

80 70 -

ХОБЛ ХОБЛ в сочетании с ХОБЛ в сочетании с ИБС и

артериальной гипертонией артериальной гипертонией

ЕЛегкая ХОБЛ □ Среднетяжелая ХОБЛ »Тяжелая ХОБЛ

Рис. 7 Структура ХОБЛ по степени тяжести при сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы у женщин пожилого возраста

Анализируя жалобы и анамнестические данные в группах сравнения, можно сделать вывод, что заболевания сердечно-сосудистой системы усугубляют течение ХОБЛ. При сочетании ХОБЛ с патологией сердечнососудистой системы несколько изменяются характеристики такого симптома как кашель. В первой группе большинство пациенток (52,94%) отмечали редкий кашель преимущественно в утренние часы. Среди больных ХОБЛ в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы больше половины пациентов отмечали наличие кашля в течение всего дня. При этом в группе, где

ХОБЛ сочеталась только с артериальной гипертензией, этот показатель составил 65,51%, а в группе больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца этот показатель составил 78,26%. Во всех трех группах с увеличением стадии заболевания происходило увеличение числа пациентов, предъявляющих жалобы на постоянный в течение дня кашель, и уменьшение доли пациентов, отмечающих кашель только в утренние часы. При анализе количества отделяемой мокроты, в зависимости от стадии, отмечалось уменьшение мокроты во всех группах больных.

Женщины, больные ХОБЛ в сочетании с патологией сердечнососудистой системы имели более низкую толерантность к физическим нагрузкам. При этом уже при легком течении ХОБЛ женщины с ассоциированной патологией оценивали степень одышки в баллах более высокой градации по шкале МЯС, по сравнению с группой женщин, больных изолированной ХОБЛ. Эта же тенденция сохранялась и при среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ (таб.7).

Таблица 7

Степень одышки по шкале МИС.

Женщины пожилого возраста, больные ХОБЛ, п=69

Степень ХОБЛ без патологии ХОБЛ в сочетании с ХОБЛ в сочетании с

одышки по сердечно-сосудистой артериальной артериальной

шкале системы, п=17 гипертензией, п=29 гипертензией и

МЯС ишемической болезнью сердца, п=23

0 17,64±9,2 10,34±5,6 13,04±7,0

1 23,52±10,3 34,48±8,8 30,43±9,6

2 29,41±11,0 17,24±7,0 4,35

3 29,41±11,0 20,69±7,5 26,09±9,1

4 0 17,24±7,0 26,09±9,1

При сравнении данных объективного обследования у женщин с ХОБЛ в ассоциации с сердечно-сосудистой патологией также чаще выявлялись признаки хронической гипоксии и сердечной недостаточности. При этом наличие ишемической болезни сердца в большей степени ухудшало самочувствие пожилых больных и вызывало нарушение гемодинамики.

При сравнительном анализе данных спирографии во всех группах больных выявлено снижение показателей, характеризующих бронхиальную проводимость (ОФВ1, Индекс Тиффно, МОС25, МОС50, МОС75) в сравнении

| с контрольной группой. Нарушения обструктивного типа выявлены как на уровне центральных, так и на уровне периферических отделов дыхательных путей. Обращает на себя внимание тот факт, что самые низкие показатели функции внешнего дыхания регистрировались в группе больных ХОБЛ в сочетании с АГ и ИБС.

Изменения, характеризующие бронхиальную проводимость, были сопоставимы в группах женщин, больных ХОБЛ и больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертонией. Различия в этих двух группах характеризовались снижением ЖЕЛ в группе больных ХОБЛ+ АГ по сравнению с группой изолированной ХОБЛ, где этот показатель сохранялся в пределах нормы. Полученные данные свидетельствуют, что артериальная гипертензия в меньшей степени оказывает влияние на проводимость бронхиальных путей, но вносит свой вклад в развитие рестриктивного компонента дыхательной недостаточности.

100 90

80 70

3 60

I X

с 50 о ю

55 40 ' 30

20 10 о

ЖЕЛ ОФВ1 ОФВ1/ФЖЕЛ МОС25 МОС50 МОС75

□ ХОБЛ Е1ХОБП+АГ ■ ХОБЛ+АГ+ИБС

] Примечание: * - достоверность различиир<0,05 , **р<0,01, р 0,001 (по сравнению с контрольной группой!): Л-р<0,05 ,ЛЛ-р<0,01,ЛЛЛр<0,001('по сравнению с группой больных ХОБЛ): #- р 0,05 м- Р' 0,01, Мр<0,001 (По сравнению с группой ХОБЛ и АГ).

Рис. 8 Показатели ФВД у пожилых женщин, больных ХОБЛ в ассоциации с патологией сердечно-сосудистой системы

Исходя из полученных данных, можно видеть, что наряду с обструктивными нарушениями у всех больных с сочетанной патологией выявлены признаки рестриктивной дыхательной недостаточности. Так в группе

1111 1 1' 1 ......1 1 I Г "1 - г;.-;- 1 и Я , й" » 1— 111

больных, где ХОБЛ сочеталась с артериальной гипертонией, показатель ЖЕЛ составил 79,87%, а в группе больных с ХОБЛ в сочетании с АГ и ИБС лишь 59,56%. Таким образом, в группе пожилых больных с сочетанной патологией нарушения функции внешнего дыхания характеризовались как смешанный тип. Можно предположить, что именно ишемическая болезнь сердца в большей степени обуславливает рестриктивный тип дыхательных расстройств и обуславливает большую выраженность симптомов заболевания.

Анализируя данные электрокардиографического метода исследования, выявлено, что у женщин, страдающих ХОБЛ, определялись только признаки поражения правых отделов сердца, такие как гипертрофия миокарда правого предсердия, блокада правой ножки пучка Гиса, и правограмма. В группе больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертонией определялись признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и нарушения ритма в виде единичных наджелудочковых экстрасистол. В группе больных с сочетанной патологией выявлялись изменения, характерные для хронической коронарной недостаточности. Наджелудочковые экстрасистолы, неполные и полная блокады левой и правой ножек пучка Гиса, синоаурикулярная блокада и атриовентрикулярная блокады 1 степени регистрировались в этой группе в 69,56% случаев.

По результатам эхокардиографического исследования у пожилых женщин с ХОБЛ в ассоциации с сердечно-сосудистой патологией выявлены выраженные процессы ремоделирования сердца - как правых, так и левых его отделов. В группе больных ХОБЛ пожилого возраста в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы выявлены увеличение КДР, КСР, ТМЖП, ТЗС, ТСПЖ по отношению к контрольной группе. Характерным является большее увеличение этих показателей в группе больных с мультисочетанной патологией. В группе женщин, больных ХОБЛ, преобладают признаки ремоделирования правых отделов сердца - увеличение ДПЖ, ТСПЖ. Во всех группах больных выявлены признаки легочной гипертензии, максимальные показатели которой регистрировались в группе женщин, больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца.

По результатам эхокардиографического метода исследования с целью определения уровня давления в легочной артерии (СрДЛА), можем говорить, что средние значения этого показателя в группе женщин, больных изолированной ХОБЛ, и в группе женщин, больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией находились в рамках легочной гипертензии 1 степени. В группе женщин с мультисочетанной патологией преобладали больные со 2-3 степенью легочной гипертензии.

Таким образом, на основании полученных нами данных, можно сделать вывод, что наличие ассоциированной патологии у женщин пожилого возраста с хронической обструктивной болезнью легких усугубляет клиническое течение ХОБЛ, ухудшает прогноз заболевания, приводит к ремоделированию сердца,

увеличению степени легочной гипертензии, играет важную роль в развитии рестриктивного компонента дыхательной недостаточности. В большей степени на клиническую картину ХОБЛ влияет сопутствующая ишемическая болезнь сердца.

ВЫВОДЫ

1. Хроническая обструктивная болезнь легких у женщин характеризуется наличием более легких стадий заболевания (I стадия - 17,39±3,52%, II стадия 56,52±4,6%) по сравнению с мужчинами (I стадия - 3,65±1,65%, II стадия 48,78±4,4%). Отличительной особенностью ХОБЛ у женщин является достоверно меньшая длительность стадии заболевания по сравнению с мужчинами, больными ХОБЛ. Женщины, больные ХОБЛ, имеют более выраженные клинические симптомы, более низкую толерантность к физическим нагрузкам по сравнению с мужчинами, больными ХОБЛ.

2. У женщин, больных ХОБЛ, курение в анамнезе встречается реже (63,77±5,79%), чем у мужчин (87,8±3,61%), характеризуется более поздним началом и меньшим количеством пачек/лет. Отличительной особенностью у женщин является наличие фактора пассивного курения, отсутствие «бывших» курильщиц в группе женщин по сравнению с мужчинами, больными ХОБЛ. Установлено, что хроническая обструктивная болезнь легких у женщин характеризуется меньшим количеством обострений в течение года по сравнению с мужчинами, которые ассоциируются с общим переохлаждением и ОРВИ.

3. Особенностью нарушений вентиляционной функции легких у женщин, больных ХОБЛ, является выраженное ограничение бронхиальной проводимости на уровне периферических бронхов, характеризующееся снижением таких показателей, как МОС25, МОС50, МОС75; снижение ЖЕЛ по сравнению с мужчинами, что косвенно может свидетельствовать о развитие эмфиземы легких на более ранней стадии.

4. У женщин, больных ХОБЛ, чаще выявляются признаки гипертрофии миокарда правого желудочка при среднетяжелой (43,59±6,10%) и тяжелой ХОБЛ (88,89±5,66%) по сравнению с группой мужчин (при среднетяжелой течении - 30,1±5,77%, при тяжелой - 77,14±5,66%).

5. В группе женщин, больных ХОБЛ, чаще (81,4±3,61%), чем в группе мужчин (66,5±4,16%) определяется повышение давления в легочной артерии, что свидетельствует о более выраженных нарушениях вентиляционной функции легких. При корреляционном анализе выявлена зависимость между СрДЛА и степенью тяжести ХОБЛ (г=+0,444, р<0,001), ОФВ, (г=-0,426, р<0,001), ЖЕЛ (г=-0,301, р<0,01).

6. У женщин, больных ХОБЛ, выявляются изменения цитокинового профиля, характеризующиеся увеличением интерферона-у при среднетяжелом

и тяжелом течении ХОБЛ, и повышением уровня интерлейкина-4 при всех стадиях заболевания. Данные показатели определяют полноценность защитных функции макрофагов и преобладание клеточно-опосредованного иммунного ответа при среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ. Повышение уровня ИЛ-4 свидетельствует о включении в патогенез аутоиммунных процессов.

7. У женщин пожилого возраста с ХОБЛ в ассоциации с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца клиническая картина ХОБЛ характеризуется частыми обострениями (до 6 в год), наличием сопряженности обострений ХОБЛ с ухудшением ИБС и подъемами АД. В большей степени на клиническую картину ХОБЛ влияет сопутствующая ишемическая болезнь сердца.

8. У женщин пожилого возраста с сочетанной патологией нарушения функции внешнего дыхания характеризуются как смешанный тип. В группе женщин пожилого возраста с ХОБЛ в ассоциации с ИБС и АГ выявляются выраженные рестриктивные нарушения вентиляционной функции, частые нарушения ритма, ремоделирование как правых так и левых отделов сердца, легочная гипертензия в рамках II-III степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В амбулаторно-поликлинической практике при проведении диспансеризации женщин необходимо активно выявлять факторы риска ХОБЛ, направлять на углубленное обследование женщин с повышенным риском для ранней диагностики и профилактики ХОБЛ.

2. При составлении лечебных, реабилитационных программ для больных ХОБЛ, особенно при сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы, необходимо учитывать клинические особенности ХОБЛ у женщин, проявляющиеся ранним формированием эмфиземы легких и ранним развитием легочной гипертензии.

3. При диагностике ХОБЛ в алгоритм обследования в качестве дополнительных критериев целесообразно включать показатели цитокинового профиля как критерии активности воспалительного процесса при формировании хронической обструктивной болезни легких.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Авраменко Л.П. Сравнительная характеристика жалоб, анамнестических данных больных ХОБЛ мужского и женского пола //Материалы 42 Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации». Тюмень, 2008. С. 6970.

2. Авраменко Л.П. Хроническая обструктивная болезнь легких у женщин //Медицинская наука и образование Урала. 2005. №3. С. 66.

3. Авраменко Л.П. Цитологический статус женщин, больных ХОБЛ //Материалы V терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». Тюмень, 2008. С. 13.

4. Авраменко Л.П., Куимова Ж.В., Болотнова Т.В. Возрастные изменения иммунной системы и влияние их на формирование клинических особенностей ХОБЛ у больных пожилого возраста //Геронтологический центр -современная интегральная модель социально-медицинской помощи пожилому населению. Тюмень, 2006. С. 52-54.

5. Авраменко Л.П., Куимова Ж.В., Болотнова Т.В. Особенности вентиляционной функции и состояние сердечно-сосудистой системы у женщин, больных ХОБЛ в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы //Материалы межрегионарной научно-практической конференции Уральского федерального округа «Полипатии в семейной и клинической медицине». Челябинск, 2008. С. 22-23.

6. Авраменко Л.П., Куимова Ж.В., Болотнова Т.В. Показатели цитокинового профиля у женщин с хронической обструктивной болезнью легких» //Медицинская наука и образование Урала. 2009. №2. С. 7-9.

7. Куимова Ж.В., Авраменко Л.П., Гурова H.A., Болотнова Т.В Значение иммунных нарушений в формировании подходов к терапии хронической обструктивной болезни легких у больных пожилого возраста //Материалы межрегионарной конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней и липидологии». Челябинск, 2005. С. 35-36.

8. Куимова Ж.В., Гурова H.A., Авраменко Л.П., Болотнова Т.В. Методы реабилитации больных хроническим бронхитом на поликлиническом этапе //Тезисы докладов II городской научно-практической конференции «Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в Тюмени». Тюмень, 2004. С. 58-59.

9. Куимова Ж.В., Платицына Н.Г., Авраменко Л.П., Гурова H.A., Болотнова Т.В. Роль половых различий для факторов риска возникновения хронической обструктивной болезни легких //Материалы I национального конгресса терапевтов. Москва, 2006. С. 116-117.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИИ

АГ - артериальная гипертензия

ДН - дыхательная недостаточность

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛ - интерлейкин

ИТ - индекс Тиффно

ИФН-у - Интерферон-гамма

ЛГ - легочная гипертензия

МОС - мгновенная объемная скорость

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФК - функциональный класс

ХЛС - хроническое легочное сердце

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЧДД - частота дыхательных движений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Хроническая обструктивная болезнь легких у женщин (клинико-функциональная характеристика, особенности ассоциированной патологии)

14.00.05- внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень-2009

Подписано в печать 30.06.2009. Бумага Со1о1есЬ+ 90 г/ м2

Заказ № 972 Уч.-изд. л. 1,66

Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,85

Отпечатано на ВосиСо1ог 2045 Тираж 100 экз.

Типография ОАО «СибНАЦ» 625016, Тюмень, ул. Пермякова, 46

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В рамках Национального проекта «Здоровье» Президентом и Правительством Российской Федерации поставлена стратегическая задача - сохранение трудоспособности и качества жизни работающего населения. Это обусловлено тем, что в настоящее время происходит заметное снижение как численности, так и уровня здоровья экономически активной части населения (Вишневский А.Г., 2004; Величковский Б.Т., 2007). По заключению академика РАМН А.Г.Чучалина (2007), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших проблем здравоохранения, вносящей свой существенный вклад в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев инвалидности и преждевременной смертности. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), являясь одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, представляет значимую медицинскую и социальную проблему (Ивчик, Т.В., 2001; Anto J.M., 2001). В связи с широким распространением ХОБЛ прямые и косвенные расходы из-за нетрудоспособности и преждевременной смертности достаточно высоки и существенно повышают экономическую нагрузку на бюджет государства и органов здравоохранения (Чучалин А.Г., 2004).

Около 600 миллионов человек в мире страдают хронической обструктивной болезнью легких. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, по распространенности среди неинфекционных заболеваний ХОБЛ занимает второе место в мире и в 2002 году стала причиной смерти 2 млн 740 тыс. больных. В 2000 году от ХОБЛ умерло больше женщин, чем мужчин (Petty T.L., 2003). В Российской Федерации в структуре распространенности болезней органов дыхания ХОБЛ занимает лидирующее положение, составляя более 55% патологии респираторной системы (Шмелев Е.И., 2007). При этом продолжительность жизни больных ХОБЛ в России ниже на 10-15 лет по сравнению с жителями стран Западной Европы. К этому следует добавить, что прогнозы специалистов в отношении данной патологии остаются неблагоприятными: ожидается, что к 2020 году ХОБЛ займет 3-е место среди причин смертности во всем мире (GOLD, 2006; Лещенко И.В., 2007).

По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в России в 2003 году было зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ, а учитывая данные эпидемиологических исследований, по мнению главного терапевта МЗ и CP РФ, академика РАМН А.Г.Чучалина, истинное число больных ХОБЛ в нашей стране может превышать 11 млн. человек.

Такое несоответствие связано с тем, что хроническая обструктивная болезнь легких, как правило, не диагностируется на ранних стадиях (Сиротко И.И., 2001; Сухов В.М., 2002; Лотков B.C., 2006; Осипов Ю.А., 2007; Косарев В.В., Жестков А.В., 2007).

В последнее десятилетие ХОБЛ выделена в отдельную нозологическую форму, имеющую соответствующую стадийность, а также сформированы новые подходы к трактовке болезни, методам ее диагностики и профилактики (Илькович М.М., Игнатьев В.А., 2002; Чучалин А.Г., Лещенко И.В., Овчаренко С.И., 2003). В то же время, существовавшая длительное время неоднородность мнений в определении и методах постановки диагноза ХОБЛ, отсутствие четкой классификации не способствовали своевременному выявлению этого заболевания, что привело к практически полному отсутствию достоверных сведений о фактической распространенности заболевания в Российской Федерации.

Особенностью ХОБЛ является неуклонно прогрессирующая обструкция дыхательных путей, связанная с патологическим воспалительным ответом дыхательных путей на повреждающие частицы или газы. К сожалению, все накопленные на современном этапе знания не способствуют снижению заболеваемости данной патологией. Особая актуальность проблемы связана с ухудшением экологической обстановки на планете, широкой распространенностью табакокурения, влиянием профессиональных вредностей, поздней диагностикой обструктивного синдрома (GOLD, 2007).

При этом табачной зависимости, по данным Всемирной Организации Здравоохранения (2002), отводится одно из ведущих мест (17,1%) в причинах смертности трудоспособного населения в России от заболеваний неинфекционной природы.

Развитие ХОБЛ связывают с действием экзогенных и эндогенных факторов риска (Кокосов А.Н., 2005; Calverley P.M.A., Koulouris N.G., 2005). Среди экзогенных факторов выделяют курение, профессиональные поллютанты неорганической и органической природы, экологические и климатические факторы, низкий социально-экономический уровень, некоторые формы респираторной инфекции; Однако надо отметить, что не все жители мегаполисов, даже работающие в условиях профессиональной вредности и курящие, т.е. имеющие высокие факторы риска I группы, заболевают. Как известно и не все "злостные" курильщики страдают ХОБЛ, а лишь 15-20% из них (Шмелев Е.И., 2003), и лишь у трети пациентов, страдающих хроническим бронхитом, развивается ХОБЛ. Многолетнее изучение проблемы ХОБЛ в различных её аспектах привело исследователей к приоритетности эндогенных факторов над экзогенными в генезе этой патологии (А.Н.Кокосов, 2003) В настоящее время доказана лишь роль гена aj-антитрипсина. В качестве генов-кандидатов рассматриваются ген муковисцидоза, цитохром Р-450А1, АВН-секретор, HLA, недостаточность Ig А, гаптоглобин. Активно продолжается поиск и активное изучение новых генов-кандидатов.

По данным А.Г.Чучалина (2005) и P.M. Хаитова (2006), на течение и прогноз ХОБЛ в значительной степени оказывает влияние состояние иммунной системы, отдельных ее факторов, уровень секреции гуморальных медиаторов воспаления. Современные данные о функционировании иммунной системы респираторного тракта фрагментарны (Кузьмин А.З., 1998; Сиротко И.И., 2001; Панина М.И., 2005; Степанищева Л.А., 2005; Овчинникова Е.А., 2006) и, безусловно, требуют уточнения. Большое значение придается иммунным механизмам и цитокиновой регуляции в развитии пролиферативной стадии воспаления в процессе ремоделирования бронхов при заболеваниях легких различной этиологии. Активированные эффекторные клетки иммунной системы выделяют более 50 медиаторов воспаления, которые приводят к бронхиальной обструкции вследствие отека, гиперсекреции слизи, изменения реологических свойств мокроты, морфологической перестройки бронхиального дерева и дальнейшей колонизации бронхиального дерева патогенными микроорганизмами (Wang Z. et al., 2003; Цветкова О.А., Колосова К.Ю., 2007).

Общеизвестно, что мужчины страдают хронической обструктивной болезнью легких гораздо чаще (56%), чем женщины (44%) и этому есть ряд объяснений. (Т.В. Ивчик, А.Н.Кокосов и др, 2001) Однако, в настоящее время во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ, причем только за период с 1990 года по 1997 год этот показатель увеличился у мужчин на 25%, в то время как у женщин на 69% (Лещенко И.В., Овчаренко С.И., 2003).

Различия во влиянии факторов окружающей среды на женщин и мужчин могут быть объяснены по-разному. В какой-то степени могут сказываться биологические различия между полами, такие как гормональные эффекты и объем легких. Другим возможным объяснением могут служить некоторые отличительные характеристики женского курения, в частности глубина вдоха, длительность нахождения дыма в легких и более низкое содержание смол в сигаретах. Одновременно с курением у мужчин чаще наблюдается воздействие профессиональных факторов. Однако данные предположения должны свидетельствовать скорее в пользу меньшей распространенности ХОБЛ, а также более легкого течения заболевания среди пациентов в женской популяции, что явно не соответствует реальной действительности.

Учитывая рост количества женщин, больных ХОБЛ, необходимо углубленное изучение особенностей формирования и клинического течения ХОБЛ у женщин в сравнении с мужчинами. Особое внимание следует уделять пожилым женщинам, где ХОБЛ нередко протекает в ассоциации с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, выходящими в клинической картине на первый план, в связи с чем ХОБЛ не диагностируется вовремя и в отсутствие лечения прогрессирует и приобретает более тяжелое течение.

Эти положения определили цели и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить клинико-функциональные характеристики хронической обструктивной болезни легких у женщин, особенности ХОБЛ в ассоциации с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Изучить клинические особенности хронической обструктивной болезни легких у женщин в сравнении с мужчинами, больными ХОБЛ.

2. Исследовать особенности вентиляционной функции легких у женщин, больных ХОБЛ в сравнении с мужчинами с хронической обструктивной болезнью легких.

3.Исследовать состояние легочной гемодинамики и правого желудочка у женщин, больных ХОБЛ.

4. Исследовать клинико-функциональные характеристики ХОБЛ в ассоциации с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца у женщин пожилого возраста.

5. Изучить показатели цитокинового профиля на примере интерлейкина-4 и у-интерферона у женщин, больных ХОБЛ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые на основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследований изучены клинические особенности ХОБЛ у женщин, характеризующиеся преобладанием субъективных симптомов, меньшей продолжительностью стадий по сравнению с мужчинами и выраженными нарушениями мукоцилиарного клиренса. Установлены особенности клинической картины ХОБЛ у женщин в зависимости от стадии заболевания в сравнении с мужчинами.

Впервые изучено сочетание хронической обструктивной болезни легких с патологией сердечно-сосудистой системы у женщин пожилого возраста в сравнении с мужчинами пожилого возраста. В группе женщин преобладали больные ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией. В группе мужчин в равной степени встречалось сочетание ХОБЛ с артериальной гипертонией и ХОБЛ с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца. Ассоциация ХОБЛ с ишемической болезнью сердца без артериальной гипертензии в группе мужчин выявлена в 17,07% случаев, в группе женщин не было выявлено ни одного случая сочетания ХОБЛ с ишемической болезнью сердца без артериальной гипертензии.

Впервые изучен сывороточный уровень цитокинов интерферона-у и интерлейкина-4 у женщин, больных ХОБЛ. Установлено, что концентрация ИФН-у при легкой ХОБЛ достоверно не отличается от показателей в группе условно-здоровых женщин. При среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ у женщин концентрация ИФН-у увеличивается в 2-4 раза, что свидетельствует о недостаточной эффективности клеточных факторов иммунитета и способствует персистенции воспалительного процесса у женщин, больных ХОБЛ.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Для практического здравоохранения представлены результаты исследований клинико-функциональных особенностей хронической обструктивной болезни легких у женщин.

Показана необходимость активного выявления факторов риска, таких как активное и пассивное курение, общее переохлаждение для направления на углубленное обследование женщин с повышенным риском для ранней диагностики и профилактики ХОБЛ.

Представлены особенности ХОБЛ в ассоциации с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией у женщин пожилого возраста, что необходимо учитывать при составлении лечебных и реабилитационных программ для больных ХОБЛ.

На основании показателей цитокинового профиля разработаны дополнительные критерии активности воспалительного процессаю.

Полученные данные могут существенно повысить возможности первичной и вторичной профилактики ХОБЛ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для клинической картины ХОБЛ у женщин характерна достоверно меньшая продолжительность стадий заболевания. Для женщин характерно более позднее начало курения по сравнению с мужчинами и меньшее количество пачек/лет. Клиническое течение ХОБЛ имеет более выраженные симптомы, более низкую толерантность к физическим нагрузкам по сравнению с мужчинами, больными ХОБЛ. Нарушения вентиляционной функции легких у женщин, больных ХОБЛ, обусловлены ранним развитием эмфиземы и выраженным ограничением бронхиальной проводимости на уровне периферических бронхов по сравнению с мужчинами. Для ХОБЛ у женщин характерно раннее развитие легочной гипертензии, связанное с более выраженными нарушениями вентиляционной функции легких.

2. Наличие ассоциированной патологии ухудшает клиническое течение ХОБЛ, приводит к ремоделированию сердца, увеличению степени легочной гипертензии, и вносит свой вклад в развитие рестриктивного компонента дыхательной недостаточности. Ишемическая болезнь сердца в большей степени влияет на клиническую картину ХОБЛ у женщин.

3. У женщин, больных ХОБЛ, активируется выработка интерферона-у при среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ, обусловленная антигенной стимуляцией и отражает полноценность защитных функций макрофагов, а также повышается уровень интерлейкина-4 при всех стадиях заболевания, что свидетельствует о наличии аутоиммунного механизма формирования ХОБЛ у женщин.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Для практического здравоохранения представлены результаты клинико-функциональных, лабораторных и инструментальных исследований у женщин, больных ХОБЛ, и больных ХОБЛ в ассоциации с патологией сердечно-сосудистой системы.

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность учреждений здравоохранения г. Тюмени: ЗАО «МСЧ «Нефтяник», ММЛПУ «Городская поликлиника №17», ММЛПУ «Городская поликлиника №8», ГЛПУ «Областной госпиталь ветеранов войн».

Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины Тюменской Государственной медицинской Академии

ВЫВОДЫ

1. Отличительной особенностью ХОБЛ у женщин является достоверно меньшая длительность стадии заболевания по сравнению с мужчинами, больными ХОБЛ. Женщины, больные ХОБЛ, имеют более выраженные клинические симптомы, более низкую толерантность к физическим нагрузкам по сравнению с мужчинами, больными ХОБЛ.

2. У женщин, больных ХОБЛ, курение в анамнезе встречается реже (63,77±5,79%), чем у мужчин (87,8±3,61%), характеризуется более поздним началом и меньшим количеством пачек/лет. Отличительной особенностью у женщин является наличие фактора пассивного курения, отсутствие -«бывших» курильщиц в группе женщин по сравнению с мужчинами, больными ХОБЛ. Установлено, что хроническая обструктивная болезнь легких у женщин характеризуется меньшим количеством обострений в течение года по сравнению с мужчинами, которые ассоциируются с общим переохлаждением и ОРВИ.

3. Особенностью нарушений вентиляционной функции легких у женщин, больных ХОБЛ, является выраженное ограничение бронхиальной проводимости на уровне периферических бронхов, характеризующееся снижением таких показателей, как МОС25, МОС50; МОС75; снижение ЖЕЛ по сравнению с мужчинами, что косвенно может свидетельствовать о развитие эмфиземы легких на более ранней стадии.

4. У женщин, больных ХОБЛ, чаще выявляются признаки гипертрофии миокарда правого желудочка при среднетяжелой (43,59±6,10%) и тяжелой ХОБЛ (88,89±5,66%) по сравнению с группой мужчин (при среднетяжелой течении - 30,1±5,77%, при тяжелой -77,14±5,66%).

5. В группе женщин, больных ХОБЛ, чаще (81,4±3,61%), чем в группе мужчин (66,5±4,16%) определяется повышение давления в легочной артерии, что свидетельствует о более выраженных нарушениях вентиляционной функции легких. При корреляционном анализе выявлена зависимость между СрДЛА и степенью тяжести ХОБЛ (г=+0,444, р<0,001), OOBi (г=-0,426, р<0,001), ЖЕЛ (г=-0,301, р<0,01).

6. У женщин, больных ХОБЛ, выявляются изменения цитокинового профиля, характеризующиеся увеличением интерферона-у при среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ, и повышением уровня интерлейкина-4 при всех стадиях заболевания. Данные показатели определяют полноценность защитных функции макрофагов и преобладание клеточно-опосредованного иммунного ответа при среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ. Повышение уровня ИЛ-4 свидетельствует о включении в патогенез аутоиммунных процессов.

7. У женщин пожилого возраста с ХОБЛ в ассоциации с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца клиническая картина ХОБЛ характеризуется частыми обострениями (до 6 в год), наличием сопряженности обострений ХОБЛ с ухудшением ИБС и подъемами АД. В большей степени на клиническую картину ХОБЛ влияет сопутствующая ишемическая болезнь сердца.

8. У женщин пожилого возраста с сочетанной патологией нарушения функции внешнего дыхания характеризуются как смешанный тип. В группе женщин пожилого возраста с ХОБЛ в ассоциации с ИБС и АГ выявляются выраженные рестриктивные нарушения вентиляционной функции, частые нарушения ритма, ремоделирование как правых так и левых отделов сердца, легочная гипертензия в рамках II-III степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В амбулаторно-поликлинической практике при проведении диспансеризации женщин необходимо активно выявлять факторы риска ХОБЛ, направлять на углубленное обследование женщин с повышенным риском для ранней диагностики и профилактики ХОБЛ.

2. При составлении лечебных, реабилитационных программ для больных ХОБЛ, особенно при сочетании с патологией сердечнососудистой системы, необходимо учитывать клинические особенности ХОБЛ у женщин, проявляющиеся ранним формированием эмфиземы легких и ранним развитием легочной гипертензии.

3. При диагностике ХОБЛ в алгоритм обследования в качестве дополнительных критериев целесообразно включать показатели цитокинового профиля как критерии активности воспалительного процесса при формировании хронической обструктивной болезни легких.