Раннее нервно-психическое развитие детей, родившихся глубоко недоношенными

Токовая, Елена Ивановна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Раннее нервно-психическое развитие детей, родившихся глубоко недоношенными

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Токовая, Елена Ивановна Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Раннее нервно-психическое развитие детей, родившихся глубоко недоношенными

На правах рукописи

РГ5 ОД

- 5 мдр т

ТОКОВАЯ ЕЛЕНА ИВАНОВНА

РАННЕЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫМИ.

14.00.09-Педиатрия.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва-2002

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете МЗ РФ НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук Бомбардирова Е.П.

Доктор медицинских наук Горюнова A.B..

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Дементьева Г.М.

Доктор медицинских наук, профессор Семенова К.А.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Защита диссертации состоится «е=? ¿с^ 2002г

на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 в Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра здоровья детей РАМН

Автореферат разослан « /»,.¿¿¿7.^/72^2 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Фомина О.П.

Р-

Актуальность проблемы.

Оценка исходов глубокой недоношенности представляется очень актуальной, поскольку за последнее десятилетие внедрены и широко используются новейшие технологии вспомогательной репродукции и методы пролонгирования патологически протекающей беременности, достигнуты успехи в области интенсивной терапии и выхаживания недоношенных младенцев, что приводит к увеличению в общей популяции удельного веса детей, родившихся глубоко недоношенными [Ваганов H.H. 1995, Дементьева Г.М. 1999, Баранов A.A. 2000]. Развитие недоношенного ребенка, прежде всего его нервной системы, существенным образом отличается от такового доношенного новорожденного, поскольку преждевременное рождение, как правило, обусловлено патологией беременности, не только замедляющей, но и нарушающей нормальное формирование плода [Яцык Г.В. 1998]. Дети, родившиеся глубоко недоношенными, даже при отсутствии у них нарушений нервной системы, приводящих к инвалидности, составляют группу высокого риска возникновения в дальнейшем соматической, неврологической, интеллектуальной недостаточности [Вуд Э.К. 1991]. После периода ранней неонатальной адаптации у детей особую актуальность приобретают последствия дизонтогенетических и гипоксически-ишемических повреждений головного мозга.

Определение фактического уровня развития ребенка, родившегося глубоко недоношенным, оценка полученных результатов представляют значительные трудности вследствие выраженной задержки темпов нервно-психического развития, отсутствия стандартизованных, адаптированных для оценки уровня развития недоношенных детей методик.

Актуальность оценки нервно-психического развития детей из группы риска в раннем детском возрасте, особенно в педиатрической практике, обусловлена еще и тем, что именно педиатры преимущественно наблюдают детей раннего возраста, и от их тактики зависит своевременное выявление отклонений в развитии детей.

Цель исследования: Изучить особенности нервно-психического развития дете раннего возраста, родившихся до 32 недели беременности с учетом степей

• V' " • -

тяжести перинатального поражения мозга и обосновать новые подходы реабилитационному воздействию, начиная с периода новорожденности. Задачи исследования:

1. Выявить неблагоприятные факторы, приводящие к преждевременным родам 1 нарушению нервно-психического развития недоношенных детей.

2. Оценить нервно-психическое развитие детей, рожденных глубок< недоношенными, в течение первых трех лет жизни.

3. Определить частоту возникновения й динамику нарушений развития пс основным нервно-психическим сферам (сенсорной, моторной, эмоционально' волевой, познавательной, поведенческой), систематизировать эти нарушения.

4. Оценить по клиническим и цитохимическим параметрам эффективность использования тонкого пальцевого тренинга в ранней комплексной реабилитации недоношенных детей.

Научная новизна: Проведена оценка факторов риска глубокой недоношенности с учетом современных достижений в области лечения бесплодия и пролонгирования патологически протекающей беременности. Установлено, что преждевременные роды в столь ранние сроки (до истечения 32 недели гестации) связаны со значительными нарушениями репродуктивной сферы женщины, патологией течения беременности и практически не зависят от ее социально-экономического статуса.

Впервые с помощью стандартизированной клинико-психологической методики «Гном» проведено комплексное изучение нервно-психического развития детей, родившихся глубоко недоношенными, на протяжении раннего детского возраста. Показано, что развитие детей, рожденных до 32 недели гестации, на протяжении первых трех лет жизни задержано. Задержка имеет диспропорциональный характер с преобладанием на разных возрастных этапах отставания определенных сфер развития ребенка. Выявлено, что максимальная задержка развития наблюдается до 1,5 лет. После 1,5 лет отмечаются более интенсивные темпы приобретения навыков в различных сферах, но к концу

раннего детского возраста психомоторное развитие только у 14,2% детей достигает уровня их доношенных сверстников.

Выявлены качественные и количественные различия в темпах дальнейшего нервно-психического развития недоношенных детей с тяжелой и среднетяжелой формами перинатального поражения ЦНС. Установлено, что у глубоко недоношенных детей с тяжелой перинатальной патологией до 1,5 лет достоверно чаще регистрируются показатели коэффициента психического развития (КПР) ниже 70 баллов, что соответствует значительной степени задержки развития. По мере роста и развития показатели КПР ребенка улучшаются, однако на протяжении всего раннего возраста они остаются достоверно ниже, чем в группе детей со среднетяжелой степенью перинатального поражения нервной системы.

Впервые с целью ранней абилитации наиболее задержанных в своем развитии навыков тонкой моторики и речи, у глубоко недоношенных детей в периоде новорожденности применена методика тонкого пальцевого тренинга. Показано, что проведение тонкого пальцевого тренинга в конце острого, начале раннего восстановительного периода перинатального поражения ЦНС положительно влияет на динамику соматических и неврологических изменений. Впервые цитохимическим методом объективно подтверждена клиническая эффективность тонкого пальцевого тренинга, доказано его корригирующее влияние на энергетический потенциал клетки.

Практическая значимость: В результате комплексного обследования проведена динамическая диагностика нервно-психического развития детей, родившихся глубоко недоношенными, с учетом хронологического и скорректированного возрастов, выявлены характерные для данной категории детей нарушения основных сфер развития.

Оценка, проведенная как для фактического, так и для скорректированного возрастов, на протяжении первых 3 лет жизни, позволяет практическому врачу своевременно выявлять нарушения нервно-психического развития и оказывать лечебно-коррекционную помощь.

Методика «Гном» может быть предложена в качестве метода качественной и количественной оценки нервно-психического развития ребенка, родившегося

^глубоко недоношенным, на протяжении раннего детского возраста с учетом выявленных особенностей их темпов развития.

В качестве стимулирующей реабилитационной методики для глубоко недоношенных детей с периода новорожденности предлагается использовать апробированную нами методику тонкого пальцевого тренинга. Для оценки непосредственного эффекта раннего абилитационного воздействия у глубоко недоношенных детей и для обоснования необходимости курса тактильной стимуляции ладоней рекомендуется использовать количественный цитохимический анализ лимфоцитов периферической крови в виде цитохимической экспертизы с применением анализатора изображения клетки. Внедрение в практику. Результаты исследования используются в практике работы отделения для недоношенных детей и Федеральном центре реабилитации маловесных детей НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.

Основные положения работы доложены на симпозиуме «Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных» (Москва 2000), III Всероссийской научно-практической конференции по пренатальному воспитанию «Медико-психологические аспекты современной перинатологии» (Москва, 2001).

Предложенный метод оценки нервно-психического развития, выявленные особенности развития детей, родившихся глубоко недоношенными, рекомендуются для внедрения в систему лечебно-реабилитационных мероприятий на II этапе выхаживания недоношенных детей, центрах реабилитации. Материалы диссертации целесообразно включить в курсы для слушателей педиатрических факультетов ВУЗов и ФУВ.

Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на страницах

машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объемов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает

источников отечественной и источников зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами и /б рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Объемы и методы исследования: Работа выполнена на базе отделения для недоношенных детей и Федеральном центре реабилитации маловесных детей (руководитель - Заслуженный деятель науки РФ проф. Яцык Г.В.), НИИ педиатрии (директор-академик РАМН, проф. Студеникин М.Я.) Научного центра здоровья детей РАМН (директор-академик РАМН, проф. Баранов A.A.).

В работе представлены результаты динамического клинического обследования с оценкой темпов нервно-психического развития 64 детей, родившихся глубоко недоношенными, с рождения до 3 лет. Критерием включения в группу наблюдения был гестационный возраст 32 недели и менее. По степени тяжести перинатального поражения ЦНС в раннем восстановительном периоде дети были разделены на 2 группы. Первую группу составили дети со среднетяжелой степенью перинатального поражения мозга - 33 человека (51,6%), гестационный возраст 28-32 недели, масса тела при рождении 872-2030 гр. Во вторую группу вошли дети с тяжелым перинатальным поражением - 31 ребенок (48,4%), гестационный возраст 25-32 недели, масса тела при рождении 872-1660. У 7 детей (9,8%) с тяжелой перинатальной патологией в процессе наблюдения сформировалось инвалидизирующее органическое поражение ЦНС. Эти дети наблюдались нами до 6-7 месячного возраста, затем были переведены под наблюдение в специализированные центры. Результаты их тестирования выделены в отдельную подгруппу и не включены в общую статистическую обработку.

Под динамическим наблюдением с рождения и на протяжении 2,5 лет состояло 50 детей (78,1%), 14 детей (21,9%) наблюдалось с 2 лет с ретроспективным анализом данных анамнеза и нервно-психического развития. На 1 году жизни дети осматривались 1 раз в месяц, на 2 году 1 раз в 3 месяца, на 3 году 1 раз в 4 месяца. Клинический осмотр детей с оценкой соматического статуса, результатов антропометрии проводился перед каждым специальным исследованием, данные лабораторных исследований, УЗИ, ЭКГ учитывались по показаниям.

Диагноз перинатального поражения ЦНС устанавливался согласно классификации перинатальных поражений нервной системы новорожденных,

разработанной Российской Ассоциацией специалистов перинатальной медицин! (2000г), а также согласно клинической классификации, предложенной Ю./i Якуниным и соавт. (1979г) в модификации Е.С. Бондаренко и соавт. (1988г) i :учетом особенностей недоношенных детей в периоде новорожденное™.

Оценку уровня нервно-психического развития детей проводили ( помощью стандартизованной клинико-психологической методики «Гном» разработанной сотрудниками отдела по изучению состояний риск; функциональных и психических расстройств НЦПЗ РАМН Козловской Г.В. Горюновой A.B., Самохваловой В.И. в 1989 г, предложенной для оценки нервно-психического развития доношенных детей до 3 лет. Выбор указанной методики для оценки нервно-психического развития детей, родившихся недоношенными связан с тем, что она позволяет получить комплексную характеристику нервно-психического развития и провести дифференцированный анализ состояния 5 основных сфер развития ребенка: сенсорной, моторной, эмоционально-волевой, познавательной и поведенческой. Поскольку методика «Гном» стандартизирована, с ее помощью возможно изолированно оценить динамику и особенности развития каждой сферы ребенка, а также провести качественную и количественную характеристику уровня нервно-психического развития как с учетом фактического, так и скорректированного возраста ребенка и сопоставить с результатами тестирования в любом другом возрасте до 3 лет.

В сенсорной сфере тестируются зрение, слух, тактильная чувствительность (как безусловно-рефлекторный ответ на тактильный раздражитель, и как предиктор личностного реагирования ребенка на прикосновение).

Для определения состояния моторики тестируются 4 параметра: статика, кинетика, тонкая моторика и мимика. Особое внимание уделяется качественным характеристикам движений и плавности моторного развития. В эмоционально-волевой сфере оценивается формирование и дифференцирование эмоциональных реакций, характер эмоционального резонанса. Волевые функции оцениваются по способности самоорганизации деятельности, стойкому познавательному интересу к окружающему, проявлению инициативы в игре и общении как спонтанно, так и после стимуляции.

Познавательная сфера тестируется по следующим функциям: внимание, речь (импрессивная и экспрессивная), мышление и игра. Внимание оценивается с позиции произвольности и целенаправленности. В исследовании экспрессивной речи фиксируют сроки формирования отдельных этапов голосового развития, их интенсивность, а также интонацию, скорость, способность к словотворчеству и пересказу. При оценке импрессивной речи обращают внимание на способность соотнесения слов и предметов, понимание словесных инструкций, речи. Мышление ребенка оценивается посредством игровой ситуации. Поведенческие функции анализировались в двух аспектах: биологическое (пищевое поведение и динамика формирования навыков опрятности) и социальное поведение (способность установления внешних контактов и контактов в системе «мать-дитя»).

Коэффициент психического развития (КПР) дает представление об общем психомоторном развитии ребенка и является суммой баллов, полученных при оценке тестируемых сфер. Нормативная оценка каждой сферы составляет 20 баллов, т.е. по 5 баллов за 4 задания. КПР, характеризующий нормальные темпы развития ребенка, находится в пределах 90-100 баллов. В педиатрии и детской неврологии для временной характеристики задержки развития принято использовать возрастной период, который равен одному периоду тестирования ребенка и по методике «Гном» составляет на 1 году - 1 месяц, на 2 году - 3 месяца, на 3 году - 6 месяцев. Согласно существующим критериям задержек развития, разработанных для доношенных детей, задержка в пределах 1 возрастного периода - легкая задержка развития, в пределах 2 - задержка средней тяжести и в пределах 3 возрастных периодов - тяжелая задержка развития.

Для контроля эффективности применяемого в периоде новорожденное™ тактильного массажа кистей и пальцев рук (методика разработана сотрудниками Института коррекционной педагогики РАО) использовали количественный цитохимический анализ лимфоцитов периферической крови в виде цитохимической экспертизы с применением анализатора изображения клетки. С его помощью оценивали исходный уровень метаболической активности клетки у детей, родившихся глубоко недоношенными,

а также его изменения через 40 минут после первой процедуры тонкого пальцевого тренинга. В лимфоцитах периферической крови определялась активность сукцинатдегидрогеназы, характеризующей обмен энергией и процессы дыхания в лимфоцитах. Работа проводилось в лаборатории цитохимических исследований НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (руководитель - д.б.н. Петричук C.B.) у 10 детей.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты нашего исследования показали, что ведущими причинами рождения глубоко недоношенных детей являются значительные нарушения репродуктивной системы женщины (74,5%) и осложнения течения беременности (91-98,2%). Среди наиболее значимых факторов выделяются хроническая урогенитальная инфекция (69%), нейроэндокринная дисфункция яичников (38,2%), истмико-цервикальная недостаточность (21,8%), использование вспомогательных репродуктивных технологий для лечения бесплодия (9,1%). Выявлена прямая корреляционная зависимость наступления преждевременных родов от наличия предшествовавших медицинских абортов (54,6%), самопроизвольных выкидышей (34,4%), и предыдущих преждевременных родов в анамнезе (7,3%). Повышает риск невынашивания и многоплодная беременность, которая отмечалась у 14,5%) женщин. Наиболее частыми осложнениями беременности являются: угроза прерывания (65,5%), которая у большинства женщин (54,5%) формировалась с ранних сроков, нефропатия (28,9%), преэклампсия (14,5%).

Средний возраст женщин, родивших глубоко недоношенных детей, был 30,1 года, возраст старше 35 лет имели 16,4% женщин, что косвенно свидетельствует о нарушении их общего состояния здоровья и репродуктивной сферы. Среди вредных привычек в нашем исследовании было зарегистрировано только курение у 16,4% женщин. Корреляционный анализ выявил у курящих женщин тенденцию (р<0,06) к достоверно большему числу спонтанно возникших преждевременных родов. Следует отметить, что 21,8% женщин выделили острый или хронический стресс во время беременности, как неблагоприятный фактор, спровоцировавший, по их мнению, роды в столь ранние сроки. Профессиональные вредности среди

матерей глубоко недоношенных детей встречались в 1,5 раза чаще (37%), чем среди отцов (24,5%). Достаточно часто выявлялись работа с компьютером более 3 часов в сутки (18,5%), плохие санитарные условиями труда (работа в холодных помещениях, стоячая работа - 7,9%), физический труд с поднятием тяжестей (5,3%), непосредственный контакт с химическими веществами (5,3%). Достоверной зависимости риска глубокой недоношенности от влияния социально-экономических факторов, профессиональных вредностей наше исследование не выявило.

Большинство детей, как первой, так и второй групп родилось в тяжелом состоянии (78,8% и 87,5% соответственно), которое было обусловлено в основном симптомами церебральной ишемии, синдромом дыхательных расстройств, недоношенностью. Дети, у которых в последующем отмечалось тяжелое течение перинатального поражения мозга, имели достоверно более низкий гестационный возраст и массу тела при рождении, чаще церебральная ишемия в периоде новорожденности у них характеризовалась симптомами угнетения ЦНС, отмечалось только тяжелое течение СДР. Достоверно чаще среди детей 2 группы регистрировались патологические изменения эхографической картины мозга (вентрикуломегалия, внутричерепные кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция). Можно полагать, что патологические эхографические изменения представляют морфологическую основу для формирования нервно-психических нарушений у глубоко недоношенных детей и оказывают влияние на темпы их дальнейшего развития.

Динамическая диагностика нервно-психического развития детей, родившихся глубоко недоношенными, выявила задержку и особенности становления основных сфер развития ребенка.

СЕНСОРНАЯ СФЕРА. Сенсорные функции у детей формируются одними из первых, и развитие зрения, слуха, тактильной чувствительности характеризуется наименьшей задержкой. На 1 году жизни задержка сенсорного развития относительно хронологического возраста составляет в среднем для детей первой группы 1,6 месяца (задержка средней тяжести), для детей второй группы - 2,8 месяца (тяжелая задержка). На втором году жизни задержка составляет 0,7 и 1,5

возрастных периода - 2,3 и 4,4 месяца соответственно (легкая и средней тяжести задержка). К концу раннего детского возраста сенсорное развитие детей первой группы соответствует их хронологическому возрасту, у детей второй группы отмечается легкая (в пределах одного возрастного периода) задержка сенсорного развития, составляющая в среднем 4,5 месяца. Исследование состояния сенсорных анализаторов выявило патологию только органов зрения в виде ретинопатии недоношенных, которая была диагностирована у 15,2% детей первой группы и 41,6% детей второй группы. Тяжесть ретинопатии у детей первой группы не превышала 2-ой степени, и наблюдалось ее благоприятное течение с самопроизвольным регрессированием процесса. Во второй группе у 20,8% детей отмечалась тяжелая степень ретинопатии, потребовавшая проведения транссклеральной криопексии. На темпы появления зрительных навыков достоверно влияла только тяжелая степень ретинопатии и разница в темпах сенсорного развития отмечалась только среди детей второй группы. Это выражалось в задержке на 1-1,5 месяца формирования фиксации взгляда, прослеживания, конвергенции по сравнению с детьми без ретинопатии. В дальнейшем среди детей с ретинопатией нарушения рефракции отмечались у 8,7% детей, косоглазие у 10,5% детей. После 1,5 лет ретинопатия не оказывала достоверного влияния на темпы развития зрительных навыков. Динамическое наблюдение показало, что сфера сенсорного развития детей как с ретинопатией, так и без таковой, единственная из всех сфер, которая до 1,5 лет опережает или соответствует скорректированному возрасту ребенка. Выявление задержки сенсорного развития относительно скорректированного возраста свидетельствует в первую очередь о грубой патологии зрительного анализатора. МОТОРНАЯ СФЕРА. Развитие двигательных навыков у детей, родившихся глубоко недоношенными, на 1-ом году жизни наиболее задержано по сравнению с другими нервно-психическими сферами, как относительно хронологического, так и скорректированного возрастов. Средние показатели задержки составляли для детей первой группы 2,5 месяца, для детей второй группы 3,4 месяца Относительно хронологического возраста и 0,3 и 0,7 месяцев соответственно относительно скорректированного возраста. На втором году жизни у детей первой

группы отставание не превышало 2-х возрастных периодов (6 месяцев), и к 2-м годам в среднем составляло 1,1 возрастной период- 3,3 месяца, на третьем году жизни задержка была в пределах одного возрастного периода и в среднем составляла 4,5 месяца. Для детей второй группы на 2-м году задержка составляла 2,5-3 возрастных периода, к концу 3-го года не превышала 1,5 возрастных периода (9 месяцев). Со второго полугодия жизни на фоне задержки всех параметров моторного развития, преобладало отставание тонкой моторики, а у детей второй группы еще и мимики. По сравнению с уровнем развития общих двигательных навыков, у детей позже появлялась зрительно-моторная координация и произвольное хватание, отмечались трудности в освоении «пинцетообразного» захвата и противопоставлении большого пальца. Недоразвитие мелкой моторики сохранялось на протяжении всего раннего детского возраста и только у 14,3% детей первой группы к 3 годам ее развитие соответствовало уровню хронологического возраста, у детей второй группы к 3 годам задержка составляла два возрастных периода (1год). До 1,5 лет задержка развития статики и кинетики носила синхронный характер, затем отмечалась более выраженная задержка развития координации и равновесия (статики): дети с трудом могли балансировать на одной ноге (чаще держась за опору), ходить по доске, кататься на трехколесном велосипеде. Разница в становлении статических и кинетических навыков в среднем составляла 1,5 возрастных периода для детей первой группы и практически 2 (1,8) возрастных периода для детей второй группы. К трем годам у детей первой группы уровень развития статических навыков соответствовал хронологическому возрасту у 14,3% детей, а уровень развития кинетики у 64,3% детей. Во второй группе уровень развития статических навыков ни у одного ребенка не соответствовал хронологическому возрасту, задержка составляла в среднем 2,5 возрастных периода (от 1-го года до 1-го года 3-х месяцев). Развитие кинетики у половины детей соответствовало возрасту, у второй половины задержка не превышала один возрастной период (6 месяцев). ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВАЯ СФЕРА. Формирование эмоциональных реакций на 1 году жизни характеризовалось равномерной задержкой всех тестируемых параметров в среднем на 2,2 месяца (более 2 возрастных периодов) для детей

первой группы и 3,25 месяцев (более 3 возрастных периодов) для детей второй группы относительно хронологического возраста. Средний возраст появления ответной улыбки составлял в 1 группе-3,7 месяца, во 2 группе- 4,3 месяца, комплекса оживления - 5,9 и 7,2 месяцев соответственно. На 2 году жизни эмоциональные реакции характеризовались недостаточной выразительностью, стертостью и бедностью проявлений. Задержка эмоционального развития к 2 годам не превышала 2 возрастных периода (6 месяцев) для детей 1 группы и 2,8 возрастных периода (8,5 месяцев) для детей 2 группы. У детей с тяжелой перинатальной патологией отмечалось более выраженное отставание развития ответных эмоциональных реакций, недостаточность эмоционального резонанса: у 37,5% детей отмечалась пониженная ответная реакция на настроение окружающих и тон обращенной речи, у 20,8% детей отмечалось снижение реакций сопереживания. На 3 году жизни на фоне быстрых темпов эмоционального развития (эмоции детей приобретали адекватность, яркость, дифференцированность) отмечалась более выраженная задержка волевой регуляции поведения и эмоций. Это проявлялось в неспособности ребенка организовать свою деятельность, проявить достаточную самостоятельность в играх, быстрой переключаемости, эмоциональной лабильности с неустойчивым настроением, меняющимся приступообразно. Частым проявлением эмоционально-волевых расстройств в этот возрастной период у 25% детей 1 группы и 66,7% детей 2 группы были протестные импульсивные реакции возбуждения со злобой и агрессией в отношении окружающих, чаще всего близких людей, что свидетельствует о нарушении созревания лимбической системы и недостаточном развитии тормозящих влияний коры головного мозга. На 3 году жизни у детей 1 группы отмечалась легкая задержка эмоционального развития (менее 1 возрастного периода, в среднем 3 месяца), а у детей 2 группы задержка средней тяжести (менее 2 возрастных периодов, в среднем 8,5 месяцев). К 3 годам простые эмоции, а также реакции сопереживания и стеснительности были сформированы у большинства детей, в то время как дифференцированные эмоции, такие как чувство стыда, способность вербально выразить настроение, зависящие от уровня развития когнитивных навыков и речи, были сформированы только у 25% детей 1 группы.

ПОЗНАВАТЕЛЬНАЯ СФЕРА. Задержка развития познавательной сферы (внимания, мышления, речи, игровой деятельности) у детей, родившихся глубоко недоношенными, отчетливо проявлялась к концу 1 года жизни, когда эти навыки начинали активно формироваться, и была максимально выражена на 2-ом и 3-ем годах жизни. На протяжении 1 года задержка составляла в среднем 3 и 3,5 возрастных периода, на 2 году - 2,5 и 3,2 возрастных периода, на 3 году - 1,1 и 2,3 возрастных периода для детей 1 и 2 групп соответственно. Такие познавательные навыки ребенка, как внимание и экспрессивная речь, не только задерживались, но и нарушались с момента их формирования. На первом году жизни привлеченное зрительное и слуховое внимание ребенка было слабым, не устойчивым, быстро переключалось, хотя в этот возрастной период задержка была наименьшей. После 1,5 лет, когда формируется произвольное внимание и способность его длительно концентрировать в игровой ситуации, развитие функции внимания было наиболее нарушено. Способность детей концентрировать внимание была кратковременной 5-7 минут у детей 1 группы и 2-3 минуты у детей 2 группы (при возрастной норме 15-20 минут). Выраженный дефицит внимания, характеризующийся преждевременным прерыванием занятий, частой сменой деятельности, чрезмерной отвлекаемостью, неусидчивостью наблюдался в 1 группе у 27,3% детей, во 2 группе у 83,3% детей. К концу раннего детского возраста только у 37,5% детей 1-ой группы отмечалось устойчивое целенаправленное внимание и способность самостоятельно замечать неудачу. Нарушение развития экспрессивной речи доминировало с рождения и сохранялось на протяжении всего раннего детского возраста. Доречевой период характеризовался поздним появлением и бедностью вокализации: средний возраст появления гуления составлял 3,7 месяца в 1 группе, 5 месяцев во 2группе, лепета 9 и 11 месяцев, слов-меток - 1г. Змее, и 1г. бмес. соответственно. Речевое развитие на 2 году жизни характеризовалось малым словарным запасом, дети не активно прибегали к вербальному общению, и в основном использовали жестовое общение. Двусложные предложения у детей появились к 2г 6 месяцам, фразовая речь у большинства детей стала развиваться только после 2,5 лет. В речевом общении первые вопросы появились к 2,5-3 годам только у детей 1 группы, но вопрос

«почему?» так и не появился ни у одного ребенка. К 3 годам связная речь, пересказ простых сказок и стихов, были сформированы только у 25% детей 1 группы. У 75% детей 1 группы и у всех детей 2 группы помимо задержки становления речи отмечались нарушения произношения в виде различных форм дислалии, дизартрии, нарушения темпа и плавности речи. Речь была дизритмичной, у некоторых детей скандировано ускоренной, с резкими всплесками, «проглатыванием» слогов, что значительно уменьшало понятность сказанного. К концу раннего детского возраста у детей 1 группы отмечалась задержка познавательного развития средней тяжести, а у детей 2 группы - тяжелая задержка познавательного развития.

СФЕРА ПОВЕДЕНИЯ. Формирование навыков опрятности и самообслуживания у всех детей, родившихся глубоко недоношенными, было задержано и развивалось пропорционально общему психомоторному развитию ребенка. В 1 группе задержка на протяжении 1 года жизни составляла в среднем 2,3 возрастных периода, на 2 году не превышала двух, на 3 году - один возрастной период. Во 2 группе задержка составляла на 1 году 3,3 возрастных периода, на 2 году - 3,1, к трем годам находилась в пределах 1,5 возрастных периодов. Нарушения пищевого поведения отмечались редко, у 8,3% детей 2 группы на 1 году жизни, в виде слабости сосания в сочетании с пониженным аппетитом, рвотами и едой во сне. Развитие реакций самоощущения не искажалось, все дети испытывали дискомфорт на мокрое белье, у них была сформирована адекватная реакция на голод. К 3 годам у большинства детей навыки самообслуживания были сформированы лишь частично. Формирование социального поведения детей, родившихся глубоко недоношенными, характеризовалось рядом особенностей, прежде всего со стороны системы «мать-дитя». У 30,3% детей 1 группы и 33,3% детей 2 группы длительно сохранялась «симбиотическая» связь с матерью, в незнакомой обстановке дети не оставались одни, постоянно держали мать в поле зрения, выполняли тестовые задания только при ее поощрении. «Симбиотическая» связь угасала лишь к концу 2 года жизни. У 8,3% детей 2 группы до 1,5 лет было отмечено индифферентное отношение к матери. Ригидность социального поведения, страх нового на протяжении первых 1,5 лет были отмечены у 12,5%

детей 2 группы. В дальнейшем отклонений социального поведения выявлено не было. Формирование внешних контактов на 2-ом и 3-ем годах жизни было затруднено вследствие задержки речевого развития, однако все дети испытывали потребность в общении, избегали одиночества, пытались инициировать контакт со взрослыми, используя при этом в основном жестовое общение.

Наше исследование показало, что развитие детей, родившихся глубоко недоношенными, задержано на протяжении раннего детского возраста по всем основным нервно-психическим сферам: сенсорной, моторной, эмоционально-волевой, познавательной и поведенческой. Динамика задержки нервно-психического развития детей, представлена в таблице № 1.

Таблица № 1.

Средние показатели задержки нервно-психического развития (в возрастных периодах) детей, родившихся глубоко недоношенными, на протяжении раннего

детского возраста.

1 полугодие 2 полугодие 1,5 года 2 года 3 года

1 группа 2,2 2,6 2,1 1,4 0,8

2 группа 3,0 3,7 3,3 2,3 1,7

2а подгруппа >4 >4,5 - - -

2а подгруппа - дети со специфическими нарушениями ЦНС.

Как видно из представленных данных, у детей с тяжелым и перинатальным поражением мозга средней тяжести на всем протяжении раннего детского возраста сохраняется достоверная разница в темпах становления психомоторных навыков, составляющая в среднем 1 возрастной период. Тяжесть перинатальной патологии мозга оказывает достоверное влияние на темпы дальнейшего нервно-психического развития глубоко недоношенных детей., С позиции существующей для доношенных детей оценки задержек развития, у детей, родившихся глубоко недоношенными, с перинатальной патологией ЦНС средней тяжести до 1,5 лет отмечалась тяжелая (более 2 возрастных периодов), а у детей с тяжелой перинатальной патологией - значительная (более 3 возрастных периодов) задержка нервно-психического развития. Данная оценка свидетельствует о грубой задержке нервно-психического развития и минимальной тенденции к компенсации, что не согласуется с полученными данными об исходах

развития глубоко недоношенных детей к 3 годам. Поэтому на 1 году жизни мы проводили оценку развития ребенка с учетом степени его недоношенности. В течение 1 года жизни относительно скорректированного возраста у глубоко недоношенных детей 1 группы отмечалась легкая (в пределах 1 возрастного периода), а у детей 2 группы задержка развития средней тяжести, (в пределах 2 возрастных периодов). Развитие детей с органическим поражением нервной системы характеризовалось задержкой более 2 возрастных периодов со всеми характеристиками тяжелой задержки.

После 1,5 лет в развитии глубоко недоношенных детей наблюдаются более быстрые темпы приобретения навыков в различных сферах. К 3 годам у детей 1 группы наблюдается положительная динамика темпов развития с заметной тенденцией к компенсации отстающих функций, и отмечается легкая (в пределах 1 в.п. - 6 месяцев) задержка нервно-психического развития. У детей 2 группы к 3 годам отмечается задержка развития средней тяжести (в пределах 2 в.п. - 12 месяцев), при сохранении тенденции к компенсации, сроки появления той или иной функции значительно задерживаются, а сама функция долгое время остается несовершенной.

Наше исследование показало, что делать поправку на скорректированный возраст при оценке развития глубоко недоношенных детей необходимо до 1,5 лет, когда темпы задержки максимальны. Это позволяет оценить развитие недоношенного ребенка и дальнейший прогноз с позиции существующих стандартных критериев. После 1,5 лет на фоне ускорения темпов развития на первый план выступают качественные нарушения (признаки незрелости) отдельных нервно-психических функций.

На 1 году жизни на фоне низких темпов развития у детей преобладает задержка моторного развития, а со 2 полугодия - задержка развития познавательной сферы. Коэффициент психического развития (КПР) детей 1 группы составил в 1 полугодии 71 ±4,6 баллов, во 2 полугодии 66,5 ± 1,3 балла. КПР детей 2 группы составил в 1 полугодии 61,4 ± 3,5 балла, во 2 полугодии 55,5 ± 2,7 балла. На 2 году жизни у детей, родившихся глубоко недоношенными, наиболее выражено отставание в формировании речи, эмоционально-волевой и

познавательной сферах. КПР детей 1 группы в 1,5 года составил 76 ± 1,6 баллов, в 2 года - 83,7 ± 3,6баллов, детей 2 группы 65,4 ± 2,3 и 74,4 ± 5,2 баллов соответственно.

На 3 году жизни у детей доминируют нарушения речевого развития, преимущественно экспрессивной речи, когнитивных функций с дефицитом внимания, гипердинамическим синдромом, незрелостью социального поведения, недостаточностью предпосылок интеллекта. КПР детей к 3 годам составил в 1 группе 92,3 ± 2,1 балла, во 2 группе 83,1 ± 1,9 балла. На всем протяжении раннего детского возраста КПР детей 2 группы достоверно ниже (р < 0,001), чем детей 1 группы. Динамика развития детей на протяжении трех лет жизни представлена на рис. 1-3.

Как показало наше исследование, тонкая моторика и речевое развитие наиболее задержаны в своем становлении у глубоко недоношенных детей на всем протяжении раннего детского возраста. Преобладание у глубоко недоношенных детей в неонатальном периоде симптомов угнетения ЦНС, длительная сенсорная депривация, невозможность использования традиционных методов реабилитации в этот возрастной период, а также раннее созревание тактильного анализатора в онтогенезе обосновали применение методики тактильной стимуляции ладоней у глубоко недоношенных в периоде новорожденности, после стабилизации их состояния. Данная методика использовалась как с целью мягкой афферентной стимуляции созревания корковых и подкорковых структур, ответственных в дальнейшем за формирование тонкой моторики и речи, так и с целью ближайшего улучшения состояния глубоко недоношенных детей.

В целом по группе отмечены положительные изменения в клинической картине после проведения тактильного массажа ладоней. У детей повысилась двигательная активность, что выражалось в увеличении объема спонтанных непроизвольных движений, активизации врожденных автоматизмов. Появление и устойчивость рефлексов орального автоматизма и рефлексов, вызываемых с ладоней, зоны которых мы частично стимулировали, опережало появление врожденных спинальных автоматизмов.

15-,

14 ;

13 .'.'г ЙРЧгрулпа . ЙВ2группа_1

12- : (., |

11 Р** и ■йт ■ 1 1

сенсорика моторика эмоции лоэкават поведение сферы

Рис.1. Развитие детей на первом году жизни.

[ сферы

Рис.2. Развитие детей на втором году жизни.

' сферы

Рис.З. Развитие детей на третьем году жизни.

В качестве параклинического метода оценки непосредственной эффективности тактильного массажа ладоней мы использовали количественный цитохимический анализ лимфоцитов периферической крови. Анализ исходного состояния лимфоцитов выявил снижение у большинства детей средней активности сукцинатдегидрогеназы, нарушение сбалансированности клеток по активности фермента с преобладанием у большинства детей клеток со сниженной ферментативной активностью, недостаток лимфоцитов со средней активностью. Субпопуляция лимфоцитов со средней активностью фермента - наиболее функционально активная часть лимфоцитов, и она в первую очередь отвечает изменением уровня метаболизма на любое внешнее воздействие.

Через 40-50 минут после проведения тактильной стимуляции ладоней отмечены положительные изменения ферментативного статуса лимфоцитов: повышение средней активности фермента сукцинатдегидрогеназы в лимфоцитах, изменение популяции лимфоцитов в сторону большей сбалансированности клеток с высокой и низкой активностью, произошли изменения в сторону нормального распределения количества типичных по активности фермента клеток. Изменения на субклеточном уровне выражались в увеличении числа активно функционирующих митохондрий (увеличение числа всех депозитов и их площади, повышение оптической плотности отдельно лежащих депозитов).

Таблица № 2.

Исходные показатели ферментного статуса лимфоцитов и показатели через

40 минут после проведения тактильной стимуляции ладоней.

Цитохимические параметры До тактильной стимуляции ладоней Через 40 минут после проведения стимуляции

Средняя активность СДГ (0) 20,28 ± 0,65 22,0610,78*

Уравновешенность клеток с различной активностью (А) 0,51 0,09 0,29 ± 0,08*

Резерв клеток с околосредней (типичной) активностью (Е) -0,36 ± 0,22 -0,35 ±0,23

Разнородность клеток (коэффициент вариации) (V) 27,86 ± 1,54 26,28 + 2,42

Разнородность клеток по активности СДГ (Н) 0,75 ±0,01 0,76 0,01

Результаты нашего исследования показали, что характер изменения ферментного статуса лимфоцитов (в благоприятном или неблагоприятном направлении) через

40 минут после 1 процедуры достоверно коррелирует с клиническими изменениями после курса тактильного массажа. По характеру изменений ферментного статуса уже через 40 минут после первой процедуры можно сделать вывод о степени эффективности раннего начала тактильного массажа для каждого конкретного ребенка.

Отсроченный эффект тонкого пальцевого тренинга оценивался по динамике предречевых этапов и развитию мелкой моторики на протяжении 1-го года жизни. Достоверных различий в сроках начала вокализации выявлено не было, однако имелись качественные отличия в протекании предречевого периода у детей, которым регулярно проводился тактильный массаж ладоней. На 1 этапе доречевого развития у них быстрее совершенствовались и закреплялись биологические и адаптационные механизмы: в среднем на 2,6 недель раньше появлялось сосание и врожденные рефлексы, вызываемые с рук. На 2 этапе доречевого развития тактильная стимуляция, сопровождающаяся индивидуальным вербальным и эмоциональным общением с ребенком, способствовала более раннему (в среднем на 3,1 недели) появлению слухового сосредоточения и устойчивой фиксации взгляда, у детей раньше появлялись первые эмоциональные реакции, улыбка в ответ на ласковое обращение. На 3 этапе существенной разницы в сроках появления начального гуления, а затем лепета не выявлено. Однако в этот период на фоне пальцевого тренинга вокализации были более активными, отличались заметным многообразием звуков, у детей отмечался короткий этап истинного гуления (или спонтанного самоговорения), который практически отсутствовал у детей, родившихся глубоко недоношенными. Постоянные занятия с руками способствовали уменьшению флексорного тонуса в кисти, развитию тонких движений руки: в среднем по группе у детей на 3 недели раньше появлялось произвольное хватание, «пинцетообразный» захват и противопоставление большого пальца. К 1г Змее. 8 из 10 детей самостоятельно собирали пирамиду, пытались нарисовать кругообразную фигуру. Эти навыки у детей, родившихся глубоко недоношенными, в среднем развивались к 1г бмес.

ВЫВОДЫ.

1. Основными факторами риска раннего прерывания беременности и рождения глубоко недоношенных детей являются нарушения репродуктивной функции женщины (74,5%) и патология течения беременности (91-98,2%).

2. У детей, родившихся глубоко недоношенными, в раннем детском возрасте отмечаются нарушения развития основных нервно-психических сфер: сенсорной, моторной, эмоционально-волевой, познавательной й поведенческой. Интенсивные темпы развития появляются после 1,5 лет, но к трем годам только у 14,2% детей достигают уровня хронологического возраста.

3. Выраженность перинатального поражения ЦНС у глубоко недоношенных детей в раннем восстановительном периоде определяет их нервно-психическое развитие на протяжении первых трех лет жизни.

4. Нарушения нервно-психического развития глубоко недоношенных детей в периоде раннего детства проявляются доминированием задержки моторного развития на первом году жизни, выраженным отставанием формирования речи, эмоционально-волевой и познавательной сфер на втором году жизни, нарушением речевого развития, когнитивных функций с дефицитом внимания, незрелостью социального поведения, недостаточностью предпосылок интеллекта на третьем году жизни.

5. Применение тонкого пальцевого тренинга в ранней реабилитации глубоко недоношенных детей улучшает их соматический и неврологический статус. Клиническая эффективность метода подтверждается положительными изменениями ферментативного статуса лимфоцитов периферической крови.

6. Использование методики «Гном» выявило ее информативность в оценке нервно-психического развития детей, родившихся глубоко недоношенными, что позволяет ее более широко применять у недоношенных детей с учетом их скорректированного возраста до 1,5 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выявленные особенности нервно-психического развития глубоко недоношенных детей могут быть использованы для разработки оценочных шкал развития недоношенных детей.

2. При оценке темпов нервно-психического развития глубоко недоношенных детей до 1,5 лет, когда показатели задержки максимальны, необходимо делать поправку на скорректированный возраст, что позволяет более точно оценить уровень развития ребенка и прогнозировать исход к концу раннего детского возраста.

3. Результаты исследования позволяют рекомендовать стандартизированную клинико-психологическую методику «Гном» для динамической оценки уровня нервно-психического развития детей, родившихся глубоко недоношенными.

4. Положительное влияние тонкого пальцевого тренинга как на ближайший неврологический статус детей, так и на отдаленное развитие их тонкой моторики и речи, позволяет рекомендовать его к применению в комплексной реабилитации глубоко недоношенных детей, начиная с периода новорожденности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Особенности нервно-психического развития незрелых недоношенных детей // Материалы симпозиума "Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных" Москва, 2000г. - с.119-122. (Соавт. Яцык Г.В., Бомбардирова Е.П.)

2. Некоторые аспекты развития недоношенных детей // Рукопись депонирована в Гос. центр, научной мед. библиотеке за № Д-26 668 от 29.12.2000г. (Соавт. Бомбардирова Е.П., Одинаева Н.Д.)

3. Нервно-психическое развитие глубоко недоношенных детей // Детский доктор. - 2001г. - №3. -с.8-10. (Соавт Яцык Г.В., Бомбардирова Е.П.).

4. Раннее нервно-психическое развитие детей, родившихся глубоко недоношенными // Книга материалов III Всероссийской научно-практической конференции по пренатальному воспитанию «Медико-психологические аспекты современной перинатологии» - M.:Academia, 2001г. - с.187-192. (Соавт. Бомбардирова Е.П., Горюнова A.B.)

Оглавление диссертации Токовая, Елена Ивановна :: 2002 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ О РАННЕМ НЕРВНО ПСИХИЧЕСКОМ РАЗВИТИИ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, (обзор литературы).

1.1. Частота и причины глубокой недоношенности.

1.2. Морфо-функциональные основы перинатальных поражений мозга у недоношенных детей.

1.3. Структура нарушений нервно-психического развития и исходы у глубоко недоношенных детей в раннем детском возрасте.

1.4. Методы оценки нервно-психического развития детей в раннем детском возрасте.

ГЛАВА II. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.36

2.1. Общая клиническая характеристика детей.

2.2. Методы исследований.

2.3. Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕНЩИН С ОЦЕНКОЙ ФАКТОРОВ РИСКА РАННЕГО

ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ.48

3.1. Социально-демографический анамнез женщин. 3.2 Акушерско-гинекологический анамнез женщин.

Стр. .3

ГЛАВА IV. ДИНАМИКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ

ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫМИ. .57

4.1. Развитие детей раннего возраста с перинатальным поражением мозга средней тяжести.

4.2. Развитие детей раннего возраста с тяжелым перинатальным поражением мозга.

ГЛАВА V. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТОНКОГО ПАЛЬЦЕВОГО ТРЕНИНГА ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ МОЗГА.90

5.1. Клиническая эффективность использования тонкого пальцевого тренинга.

5.2. Влияние тонкого пальцевого тренинга на цитохимический статус лимфоцитов периферической крови.

ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ. . 104

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Токовая, Елена Ивановна, автореферат

Актуальность работы. Использование новейших технологий вспомогательной репродукции, совершенствование методов интенсивной терапии и реанимации новорожденных детей, успехи в выхаживании недоношенных младенцев приводят к постоянному увеличению в общей популяции удельного веса детей, родившихся глубоко недоношенными (А.Г. Антонов, 1996, A.A. Баранов, 2001, H.H. Ваганов, 1998, В.Ю. Альбицкий, 1998). Развитие недоношенного ребенка, прежде всего его нервной системы, существенным образом отличается от такового доношенного новорожденного, поскольку преждевременное рождение, как правило, обусловлено патологией беременности, не только замедляющей, но и нарушающей нормальное формирование плода (Г.В. Яцык, 1998, Ю.И. Барашнев, 1994).

Данные статистики свидетельствуют, что у выживших глубоко недоношенных детей ДЦП развивается в среднем у 12% детей (колебания от 4 до 25%), слепота у 3-10%, глухота у 1-5%, умственная отсталость у 15% детей (колебания от 3 до 35%) (D. Wildrick, 1997, J.M. Lorenz, 1998, V.Y.H. Yu, 1986). Дети, родившиеся глубоко недоношенными, даже при отсутствии у них нарушений нервной системы, приводящих к инвалидности, составляют группу высокого риска возникновения в дальнейшем соматической, неврологической, интеллектуальной недостаточности (A.C. Петрухин, 1997, С Я. Волгина, 1998, Э.К. Вуд, 1991, А. Johnson, 1993, А. Burguet, 1995 ).

В связи с этим оценка темпов и особенностей нервно-психического развития глубоко недоношенных детей с первых месяцев жизни представляется очень важной. Актуальность оценки нервно-психического развития детей из группы риска в раннем детском возрасте, особенно в педиатрической практике, обусловлена еще и тем, что именно педиатры преимущественно наблюдают детей раннего возраста, и от их тактики зависит своевременное выявление отклонений в развитии детей (Р.В. Тонкова-Ямпольская, Э Л. Фрухт,1999, В.А. Доскин, 1996, A.M. Казьмин, 1995).

Определение реального уровня развития ребенка, родившегося глубоко недоношенным, оценка полученных результатов представляют значительные трудности, вследствие частого сочетания перинатальной патологии ЦНС и патологии зрительного, слухового анализаторов, отсутствия стандартизированных адаптированных для недоношенных детей методик и критериев оценки темпов их развития (Ю.А. Разенкова,1999, J. Astbury,1985, A.M. Elliman, 1985, J.V. Hunt, 1982).

Большинство работ посвящены изучению особенностей развития недоношенных детей либо на протяжении 1-го года жизни, когда неврологические расстройства перекрывают отклонения в формировании когнитивных функций и все внимание уделяется сенсомоторному развитию ребенка, либо затем только в дошкольном и школьном возрасте, когда родители и педагоги уже вплотную сталкиваются с нарушениями в эмоционально-волевом и когнитивном развитии ребенка (И.П. Брязгунов, 1999, Ю.Б. Коваленко, 1988, М.Э Вернадская, 1999, L.M.S. Dubowitz, 1984, Е. Fazzi, 1997). Поэтому особенно важной становится оценка темпов дальнейшего развития глубоко недоношенных детей в зависимости от степени тяжести перинатальной патологии, проведенная на протяжении раннего детского возраста. Именно в этот возрастной период происходит формирование функциональных систем и межанализаторных связей, становление основных сфер развития ребенка (Г.В. Чиркина, 1999).

Ранняя диагностика отклонений в развитии ребенка и раннее начало комплексной коррекционной медико-педагогической работы позволяет добиться положительных изменений в темпах психомоторного развития детей, улучшить социальную адаптацию недоношенного ребенка и его семьи (Е.А. Стребелева, 1999).

Цель исследования: Изучить особенности нервно-психического развития детей раннего возраста, родившихся до 32 недели беременности с учетом степени тяжести перинатального поражения мозга и обосновать новые подходы к реабилитационному воздействию, начиная с периода новорожденности.

Задачи исследования:

1. Выявить неблагоприятные факторы, приводящие к преждевременным родам и нарушению нервно-психического развития недоношенных детей.

2. Оценить нервно-психическое развитие детей, рожденных глубоко недоношенными, в течение первых трех лет жизни.

3. Определить частоту возникновения и динамику нарушений развития по основным нервно-психическим сферам (сенсорной, моторной, эмоционально-волевой, познавательной, поведенческой), систематизировать эти нарушения.

Впервые с целью ранней абилитации наиболее задержанных в своем развитии навыков тонкой моторики и речи, у глубоко недоношенных детей в периоде новорожденное™ применена методика тонкого пальцевого тренинга. Показано, что проведение тонкого пальцевого тренинга в конце острого, начале раннего восстановительного периода перинатального поражения ЦНС положительно влияет на динамику соматических и неврологических изменений. Впервые цитохимическим методом объективно подтверждена клиническая эффективность тонкого пальцевого тренинга, доказано его корригирующее влияние на энергетический потенциал клетки.

Методика «Гном» может быть предложена в качестве метода качественной и количественной оценки нервно-психического развития ребенка, родившегося глубоко недоношенным, на протяжении раннего детского возраста с учетом выявленных особенностей их темпов развития.

В качестве стимулирующей реабилитационной методики для глубоко недоношенных детей с периода новорожденное™ предлагается использовать апробированную нами методику тонкого пальцевого тренинга. Для оценки непосредственного эффекта раннего абилитационного воздействия у глубоко недоношенных детей и для обоснования необходимости курса тактильной стимуляции ладоней рекомендуется использовать количественный цитохимический анализ лимфоцитов периферической крови в виде цитохимической экспертизы с применением анализатора изображения клетки

Заключение диссертационного исследования на тему "Раннее нервно-психическое развитие детей, родившихся глубоко недоношенными"

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Токовая, Елена Ивановна

1. Авдеев H.H., Андрианов О.С., Воравова А.И. и др. Мозг и поведение младенца//М., 1993. -320с.

2. Альбицкий В.Ю., Галиева С.Х. Состояние здоровья детей дошкольного возраста, родившихся недоношенными // Российский педиатрический журнал. -1998. -№4. -С.12-15.

3. Альбицкий В.Ю., Менделевич В.Д., Галиева С.Х. Психическое здоровье недоношенных детей дошкольного возраста // Охрана психического здоровья детей и подростков: Материалы IV Конгресса педиатров России. -Москва. -1998. -С.41-42.

4. Антонов А.Г., Буркова A.C., Байбарина E.H. Пери- и интравентрикулярные кровоизлияния у новорожденных и профилактика их возникновения и прогрессирования // Педиатрия.-1996. -№5. -С.39-42.

5. Асхабова Л.М. Медико-социальные аспекты невынашивания беременности // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М. -1994. -24с.

6. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Всеволожская Н.М. Руководство по неврологии раннего детского возраста // Киев: Здоров'я, 1980. -528с.

7. Баженова О.В. Диагностика психического развития детей первого года жизни // М.: Издательство МГУ, 1986. -91с.

8. Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я., Менделевич В.Д. Недоношенные дети в детстве и отрочестве (Медико-психосоциальное исследование) к IX съезду педиатров России // М., 2001. -188с.

9. Ю.Барашнев Ю.И. Принципы реабилитационной терапии перинатальных повреждений нервной системы у новорожденных и детей первого года жизни // Рос. Вестник перинатологии и педиатрии. -1999. -№1. -С.7-13.

10. П.Барашнев Ю.И. Истоки и последствия минимальных мозговых дисфункций у новорожденных и детей раннего возраста // Акушерство и гинекология. -1994. -№2. -С.20-24.

11. Бариков В.А., Тарасенко Э.В. Влияние неблагоприятных факторов в пре-и перинатальные периоды развития на ликворную систему головного мозга новорожденных детей // Акушерство и гинекология. -1996. -№3. -С.47-49.

12. Бахтиарова В.О. Состояние здоровья детей, родившихся в результате ЭКО и искусственной инсеминации // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М. -1993.-28с.

13. Блум Ф., Лейзерсон А., Хофстедтер Л. Мозг, разум и поведение // М.: Мир, 1988.-248с.

14. Бомбардирова Е.П. Нервно-психическое развитие недоношенных детей первых шести лет жизни в зависимости от некоторых биологических и социальных факторов // Автореф днсс. . канд. мед. наук. -М. -1979. -24с.

15. Бомбардирова Е.П., Маслова О.И., Моисеева Т.Ю. и др. Психосоматические, соматические и социальные аспекты дошкольного периода недоношенных детей // Современные проблемы педиатрии: Матер. VIII съезда педиатров России. -М.-1998. -С.93.

16. Бондаренко Е.С. Шанько Г.Г., Фрейдков В.И. Невропатология детского возраста // Минск: Медицина, 1985. -420с.

17. Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., Ларионов Н.П. Факторы риска синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей дошкольного возраста //

18. Здоровый ребенок: Материалы V конгресса педиатров России -М., 1999. -С.45-46.

19. Буйлашев Т.С., Сафронова Т.Я., Комолова Т.И. Состояние здоровья и нервно-психическое развитие детей, родившихся с низкой массой тела // Вопр. охр. материнства и детства. -1987. -№1. -С.26-29.

20. Ваганов H.H. Служба здоровья матери и ребенка в России в 90-е годы // Российский педиатрический журнал. -1998. -№1. -С.61-67.

21. Власенко И.Т. Актуальные вопросы психологии детей с нарушениями речи // М.: Медицина, 1989. -190с.

22. Власова Т.А. Лубовский В.И. Дети с задержкой психического развития // М.: Педагогика, 1984. -255с.

23. Воеводин СМ. Оценка нормального и патологического развития головного мозга у плода и новорожденного с использованием эхографии: Автореф. дисс. канд .мед. наук. -М., 1995.

24. Волгина С.Я. Состояние здоровья детей, родившихся недоношенными // Педиатрия. -1996. -№5. -С.24-27.

25. Волгина С.Я., Галиева С.Х. Медико-социальные аспекты семей с детьми дошкольного возраста, родившимися недоношенными // Актуальные проблемы педиатрии: Сборн. науч. трудов. -Казань. -1996. -С.72-74.

26. Выготский Л.С. Проблемы дефектологии // М.: Просвещение, 1995. -126с.

27. Грищенко В.И., Щербина H.A., Пишель Я.В. и др. Влияние интранатальной асфиксии на характер психомоторного развития детей до 7-летнего возраста // Педиатрия. -1990. -№1. -С.32-36.

28. Дементьева Г.М. Глубоко недоношенный ребенок // Пособие для субординаторов, интернов и молодых врачей-акушеров и педиатров: Воронеж, 1987. -77с.

29. Дементьева Г.М. Профилактическая и превентивная неонатология (лекция для врачей) // Российский вестник перинатологии и педиатрии (приложение). -М. -1999. -70с.

30. Дементьева Н.Ф., Сазонова Н.С., Перельмутер К.А. и др. Риск нарушений нервно-психического развития при пре и перинатальной патологии // Журн. невр. и псих. -1991. -Вып.10. -С.1564-1571.

31. Жукова Т.П. Развитие сосудистой системы мозга и патогенез отдаленных последствий гипоксического поражения мозга во внутриутробном периоде: Дисс.докт. биол. Наук. -М., 1972. -т.1. -437 с. -т.2,-361 с.

32. Журба Л.Т., Мастюкова Е.И. Нарушения психомоторного развития детей 1-го года жизни // М.: Медицина, 1982. -96с.

33. Журба Л.Т., Мастюкова Е.И., Айнгорн Е.Д. Особенности задержки психомоторного развития у детей первого года жизни // Журн. невр. и псих. -1980. -№10. -С. 1475-1479.

34. Журба Л.Т., Тимонина О.В., Айнгорн Е.Д. и др. Взаимосвязь двигательных и психических нарушений в раннем постнатальном онтогенезе // Журн. невр. и псих. -1982. -№10. -С.40-42.

35. Казьмин A.M., Дайхина Л.В. Методика оценки психомоторного развития детей первого года жизни // Вопр. охраны материнства и детства. -1995. -№4. -с.13-16.

36. Казьмина Л.В. Психоневрологические исходы и возможности их раннего развития у детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию в периоде новорожденности // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М. -1992. -24с.

37. Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных // Методические рекомендации. -М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. -40с.

38. Коваленко Ю.Б. Нервно-психические нарушения у детей, родившихся недоношенными // Дис. . канд. мед. наук. -М. -1988. -153с.

39. Козловская Г.В. Психические нарушения у детей раннего возраста (клиника, эпидемиология и вопросы реабилитации) // Автореф. дисс. .докт. мед. наук. -М. -1995. -48с.

40. Кольцова М.М. Двигательная активность и развитие функций мозга // М.: Педагогика, 1973. -48с.

41. Коновалова В.В. Сравнительное изучение детей с задержкой психического развития в раннем и младшем школьном возрасте из разных социальных групп // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М. -1996. -24с.

42. Кулагина И.Ю. Мотивация познавательной деятельности у детей с задержкой психического развития // М.: Медицина, 1989. -160с.

43. Лебединская КС. Актуальные проблемы диагностики задержки психического развития детей // М.: Педагогика, 1982. -122с.

44. Лебединская К С. К проблеме этиологической и патогенетической классификации задержек психического развития // Журн. невр. и псих. -1982. -т.82. -Вып.З. -С.44-47.

45. Лебединская КС. Клиническая систематика задержек психического развития //Журн. невр. и псих. -1980. -г.80. -Вып.З. -С.407-412.

46. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей // М.: Издательсио МГУ, 1985. -90с.

47. Ломать Jl.H. Особенности ранней неонатальной адаптации недоношенных новорожденных от матерей с поздними гестозами и коррекция ее нарушений // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -Минск. -1991. -24с.

48. Лурия А Р. Высшие корковые функции человека // М.: Медицина, 1969. -160с.

49. Лурия А.Р. Сенсомоторные и премоторные отделы мозга и организация движений // Основы нейропсихологии. М.: Издательство Московского университета, 1973. -С.173-186.

50. Макарова Е.А. Клиническая нейросонография в прогнозировании исхода гипоксического поражения ЦНС у недоношенных новорожденных // Укр. Bich, психоневр. -1995. -№3. -С.111-113.

51. Мальцев C.B. Здоровье детей, родившихся недоношенными // Казанский мед. журнал. -1997. -№. -С.19-21.

52. Марковская И.Ф. Задержка психического развития (клинико-нейропсихологическая диагностика) // М.: Компенсцентр, 1993. -198с.

53. Марковская И.Ф., Екжанова Е.А. Развитие тонкой ручной моторики у детей с задержкой психического развития // Дефектология. -1988. -№4. -С.62-65.

54. Мастюкова Е.М. Ребенок с отклонениями в развитии речи (основа ранней логопедической диагностики и коррекции) // Вестник: Исцеление. -М. -1995. -№2. -С.423-431.

55. Международная классификация болезней (десятый пересмотр) // Классификация психических и поведенческих расстройств. -Санкт-Петербург: Оверлайд, 1994. -300с.

56. Методы диагностики нервно-психического развития детей первых 3-х лет жизни // Под ред. В.А. Доскина. -М., ВУНМЦ, 1996. -40с.

57. Михнина Е.А. Гормональная дисфункция яичников у женщин с невынашиванием беременности с ранних сроков // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М. -1995. -25с.

58. Мозговое кровообращение у новорожденных детей в норме и патологии ( научный обзор). Под ред. Т.П. Жуковой. -М.: ВНИИМИ, 1983. -64 с.

59. Мочалова Л.Д., Ходов Д.А., Керо П., Вялимэки И. Особенности системы кислородного снабженбия мозга в раннем неонатальном периоде // Гипоксия плода и новорожденного. Под ред. М.Я. Студеникина, Н.Халлмана-М.:Медицина, 1984.-С.62-72.

60. Нарциссов Р.П. Анализ изображения клетки следующий этап развития клинической цитохимии в педиатрии // Педиатрия. -1998. -№4. -С.101-105.

61. Нарциссов Р.П. Диагностические и прогностические возможности клинической цитохимии в педиатрии // Актовая речь: М., 1997. -45с.

62. Недоношенность // Под ред. Ю. Виктора и Э.К. Вуда. -Пер. с англ. -М.: Медицина, 1991. -368с.

63. Никитина Г.М. Основные теоретические подходы к изучению функциональной организации развивающегося мозга человека // Мозг и поведение младенца. -М.: Институт психологии РАН, 1993. -С.7-29.

64. Никифоровский Н.К., Степанькова Е.А., Петрова В.Н. Изменения фето-плацентарной системы при угрозе невынашивания беременности // Акушерство и гинекология. -1991. -№6. -С.20-23.

65. Основы морфологии и физиологии организма детей и подростков // Под. ред. академика АПН СССР A.A. Маркосяна. -М.: Медицина, 1969. -С.475-539

66. Пантюхина Г.В., Печера K.JI., Фрухт Э.Л. Диагностика нервно-психического развития детей первых 3-х лет жизни // М.: Медицина, 1983. -98с.

67. Петрухин A.C. Перинатальная неврология // Педиатрия. -1997. -№5. -С.36-38.

68. Петрухин A.C., Заваденко H.H., Соловьев О.И. Минимальные мозговые дисфункции у детей // М., 1997. -35с.

69. Печора К.Л. К оценке психического развития детей раннего возраста // Педиатрия. -1985. -№4. -С.27-29.

70. Пономарева Л.П., Ширина Н.С., Сурис Д.М. Нарушения слуха у новорожденных и возможности их ранней диагностики (обзор литературы) // Детский доктор. -2000. -№2. -С.45-47.

71. Приказ №318 МЗ РФ от 4.12.1992г. «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения»

72. Проценко Е.В., Философова М.С., Перетятко Л.П. Морфологические особенности центральной нервной системы у плодов и новорожденных смассой тела до 1 кг // Нэвые технологии охраны здоровья семьи: Сборн. научн. трудов. -№аново. -1997. -80-83.

73. Руководство по неонатошгии // Пэд ред. профессора Яцык Г.Н -Москва: Медицинское информационное агентство. -1998. -400с.

74. Рыбкин АИ, Чащина НН, Рывкина АГ. Влияние пренагальных факторов на рождение недоношенных детей с различными сроками гестации // Нэвые технологии охраны здоровья семьи: Сборн. научных трудов. -№аново. -1997. -С.282-285.

75. Самошкина Л К Медико-социальные факторы риска недонашивания беременности и состояния здоровья детей, родившихся недоношенными /У Дис. . .канд. мед. наук. -Тверь. -1996. -146с.

76. Сергиенко НС. Неврологические синдромы психического дизонтогенеза детей раннего возраста // Дисс. . .канд. мед. наук. -М -1999. -168с.

77. Сидельникова В.М Невынашивание беременности. -М: Медицина, 1986. -218с.

78. Скворцов И А Комплексная стимуляция статико-моторного и психоречевого развития детей с перинатальными повреждениями ЦНС // Журн. невр. и псих -1989. -№В. -С. 23-27.

79. Скворцов И А Нейроонтогенетические аспекты детской неврологической инвалидности и основные подходы к терапии // Альманах. Исцеление. -М -1995. -Вып. 2. -С.38-61.

80. Скворцов И. А. Роль перивентрикулярной области мозга в нейроонтогенезе (в норме и при детском церебральном параличе) // Альманах: Исцеление. -М. -1995. -Вып.2. -С.38-61.

81. Сосновская И.В. Особенности кровоснабжения и ультразвуковая диагностика нарушений кровообращения мозга новорожденных: Дисс.канд. мед. наук. -М., 1994.-146с.

82. Сугак А.Б. Состояние церебральной гемодинамики при перинатальной энцефалопатии у детей // Дисс. .канд. мед. наук. -М., -1999. -135с.

83. Схотхорст П.Ф., Ван Энгеланд X. Долговременные поведенческие последствия недоношенности // Соц. и клинич. Психиатрия. -1996. -№3. -С.14-24.

84. Таболин В.А. и др. Отдаленные наблюдения за недоношенными детьми, родившимися с массой тела менее 1500 г, в условиях специализированной больницы // Перинатальная неврология: Тезисы III Республ. конф. по детской неврологии. -Казань, 1983. -С.72-73.

85. Тишкевич O.JI., Жуковская C.B., Шелег СБ. и др. Невынашивание беременности после ЭКО и ЭКО/ИКСИ // Проблемы репродукции. -1998. -№6. -С.34-36.

86. Фролова О.Г., Токова 3.3., Волгина В.Ф. Медико-социальные аспекты невынашивания беременности // Акушерство и гинекология. -1996. -№4. -С.7-11.

87. Фрухт ЭЛ., Тонкова-Ямпольская Р.В., Доскин В.А. Сравнительный анализ шкал развития детей первого года жизни // Росс, вестник перинатологии и педиатрии. -1998. -№2. -том.43. -С.39-43.

88. Хазанов А.И. Недоношенные дети // Л.: Медицина, 1987. -247с.

89. Хелльбрюге Т., Лабоси Ф., Линара Д. Мюнхенская функциональная диагностика развития // Минск: Издательство Белорусской ассоциации помощи детям-инвалидам, 1997. -79с.

90. Ходов Д.А., Мочалова Л.Д. Особенности регуляции мозгового кровообращения у доношенных детей в раннем неонатальном периоде // Педиатрия. -1981.-№11. -С.8.

91. Чащина H.H., Рывкин А.И. Нервно-психическое развитие недоношенных детей в первые 3 месяца жизни // Веста. Ивановской мед. академии. -1997. -№3. -С.46-50.

92. Шищенко В.М., Петричук C.B., Духова З.Н., Крепец В.В. Новые возможности цитохимического анализа в оценке состояния здоровья ребенка и прогнозе его развития // Педиатрия. -1998. -№5. -С.96-101.

93. Шулейкина К.В. Функциональные свойства развивающейся нервной клетки // Нейроонтогенез. -М.: Наука, 1985. -127с.

94. Якунин Ю.А., Перминов B.C. Прогностические критерии гипоксических поражений ЦНС у детей // Рос. Вестник перинатологии и педиатрии. -1993. -№2. -С.20-24.

95. Якунин Ю.А., Ямпольская Э.И. Перинатальные поражения ЦНС // Болезни нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста. -М.: Медицина, 1979. -С.39-94.

96. Abel M.N. Low birth weight and interactions between traditional risk factors // J. Genet. Psychol. -1997. -№158. -Vol.4. -P.443-456.

97. Airede A.K. Trend of birthweights of African newborns: an overview // East. Aft. Med. J. -1996. -№73. -Vol.4. -P.271-275.

98. Amilt-Tison C., Grenier A. Neurological assessment during the first year of life // New York. Oxford University Press, 1996. -117p.

99. Astbury J., Orgill A.A., Bajuk В., Yu V.Y.H. Determinants of developmental performance in very low bithweight survivors at 1 and 2 years of age // Developmental Medicine and Child Neurology. -1983. -№25. -P.709-716.

100. Astbury J., Orgill A.A., Bajuk В., Yu V.Y.H. Neonatal neurodevelopmental significance of behavior in very low birtweight children // Early Human Development. -1985. -№11. -P.113-121.

101. Asztolas E E., Zayack M.D., Shenan A.T. Is there room for optimism? 2 year outcome in premature infants born under 30 weeks gestation in a regional perinatal center // Pediatr. Res. -1994. -Vol.35. -P.213A.

102. Bayley N. Bayley Scales of Infant Development // New York: The Psychological Corporation, 1969. -82p.

103. Behnke M., Eyler F.D., Carvant C.W. et al. Cranial ultrasound abnormalitias identified at birth: their relationship to perinatal risk and neurobehavioral outcome // Pediatrics. -1999. -№4. -Vol.103. -P.e41.

104. Berkowitz G.S., Holford T.R., Berkowitz R.L. Effects of cigarette smoking, alcohol, coffee and tea consumption on preterm delivery // Early Human Development. -1982. -№7. -P.239-250.

105. Berkowitz G.S., Kasl S.V. The role of psychosocial factors in spontaneous preterm labor // J.of Psychosomatic Research. -1983. №27. -P.283-290.

106. Brazelton T.B. Experimenting with the family in the newborn period: a commentary // J. Child Development. -1986. -Vol.57. -P.1298-1300.

107. Bregman J., Kimberlin L.V. Developmental outcome in extremely premature infants. Impact of surfactant // Pediatr. Clin. North. Am. -1993. -№40(5). -P.937-953.

108. Brooks-Gunn J., McCarton C M., Casey P H. et al. Early intervention in low-birth-weight premature infants. Results through age 5 years from the infant health and Development Program // JAMA. -1994. -№272(16). -P.1257-1262.

109. Byrne J., Ellsworth C., Bowering E., Vincer M. Language development in low birth weight infants: the first two years of life // J. Devel. Behav. Pediatr. -1993. -№14(3). -P.208-209.

110. Catto-Smith A G., Yu V.Y.H., Bajuk B„ Orgill A.A., Astbury J. Effect of neonatal periventricular hemorrhage on neurodevelopmental outcome // Archives of Disease in Childhood. -1985. -№60. -P.8-11.

111. Cooke R.W. Annual audit of neonatal morbidity in preterm infants // Arch. Dis. Child. -1992. -Vol.67. -№10. -P.l 174-1176.

112. Cooper T.R., Berseth C.L., Adams J.M. Actuarial survival in the premature infant less than 30 weeks gestation // Pediatrics. -1998. -№6. -Vol.101. -P.975-978.

113. Daily D.K., Kilbride H.V., Wheeler R., Hassanein R. Growth patterns for infants weights less than 801 grams at birth to 3 years of age // J. Perinatol. -1994. -№14(6). -P.454-460.

114. Das B.K., Mishra R.N., Mishra O.P. et al. Comparative outcome of low birth weight babies // Indian Pediatr. -1994. -Vol.30. -№1. -P. 15-21.

115. Dick N. The Denver Development Screening Test // J. Developmental Medicine and Child Neurology -1993. -Vol.15. -P.849-850.

116. DiPietro M.A., Brody B.A., Teele R.L. Peritrigonal echogenic "blush" on cranial sonography: pathologic correlates // Amer. J. Roentgen. -1986. -Vol.146. -P.1067-1072.

117. Dubowitz L.M., Dubowitz V., Palmer P.G., Miller G. et al. Correlation of neurologic assessment in the preterm newborn infant with outcome at 1 year // The J. of Pediatrics. -1984. -№3. -Vol.105. -P.452-456.

118. Eisenberg L. Experience, brain, and behavior: the importance of a head start //Pediatrics. -1999. -№5. -Vol.103. -P.1031-1035.

119. Emond A.M., Howat P., Evans J.A., Hunt L. The effects of housing on the health of preterm infants // Pediatr. Perinat. Epidemiol. -1997. -Vol.11. -№2. -P.228-239.

120. Fawer C.L., Besnier S., Forcada M. et al. Influence of perinatal, developmental and environmental factors on cognitive abilities of preterm children without major impairments at 5 years // Early Hum. Dev. -1995. -№43(2).-P. 151-164.

121. Fazzi E., Orcesi S., Telesca C. et al. Neurodevelopmental outcome in very low birth weight infants at 24 months and 5 to 7 years of age: changing diagnosis // Pediatr. Neurol. -1997. -№17(3). -P.240-248.

122. Fernel E., Hagberg B., Hagberg G., Von-Wendt L. Epidemiology of infant hydrocephalus in Sweden. Origin in preterm infants // Acta. Paediatr. Scand. -1997. -Vol.76. -№3. -P.418-423.

123. Field T.M., Schanberg S.M. Tactile kinesthetic stimulation effects on preterm neonates // Pediatrics. -1986. -№5. -Vol.77. -P.654-658.

124. Futagi Y., Suzuki Y., Goto M. Neurologic outcomes for infants weighingless than 1000 grams at birth // No To Hattatsu. -1998. -№30(1). -P.56-60.

125. Gianni A.M., Popolo G., Montrone G. et al. Morbidity and outcome in very birth weight singles twins // European pediatric congress, 24-27 April, Berlin, Germany. -1996. -Neo2.

126. Gissier M., Silverio M., Maili M., Heminki E. In-vitro Fertilisation pregnancies perinatal health in Finland 1991-1993 // Hum. Reprod. -1995. -№10. -Vol.7. -P.1856-1861.

127. Goldenberg R.L., DuBard M B., Cliver S.P. et al. Pregnancy outcome and intelligence at age five years // Am. J. Obstet. Gynecol. -1996. -№175(6). -P.1511-1515.

128. Hack M., FanarofF A.A. Outcome of extremely immature infants a perinatal dilemma//N. Engl. J. Med.-1993. -Vol.329. -P.1649-1650.

129. Hack M., Weissman B., Breaslau K. et al. Outcomes of low birth weight infants//Pediatrics. -1996. -№5. -Vol.98. -P.931-937

130. Harvey D., Cooke W.I., Levitt G.A. The baby under 1000 g // Butterworth and Co.Ltd. -London / Boston. -1992. -353p.

131. Hawkins D.F., Cosmi E.V., Di Renzo G.G. Progress in perinatal medicine // Gordon & Breach Science Publ. -1995. -348p.

132. HolmstrEom M., el Azazi M., Kugelberg U. Ophthalmological long-term follow up of preterm infants: a population based, prospective study of the refraction and its development // Br. J. Ophthalmol. -1998. -№82(11). -P.1265-1271.

133. Houenou-Agbo Y., Ecra G.F., Amorissani-Folquet M. et al. Monitoring and promoting the health of premature infants during the first year of life // Ann Pediatr.(Paris). -1999. -№10. -Vol. 46. -P.730-736.

134. Hunt J.V., Tooley W.H., Harvin D. Learning disabilities in children with birth weights 1500 grams // Seminars in Perinatology. -1982. -№6. -P.280-286.

135. Hutton J.L. et al. Differential effects of preterm birth and small gestational age on cognitive and motor development // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. -1997. -№2. -Vol.76. -P.75-81.

136. Heuppi P.S., Schuknecht B., Boesch C., Bossi E. Structural and neurobehavioral delay in postnatal brain development of preterm infants // Pediatr. Res. -1996. -№39(5). -P.895-901.

137. Johnson A., Townshend P., Yudkin P. et al. Functional abilities at age 4years of children born before 29 weeks of gestation // B.M.J. -1993. -№306 (6894). -P. 1715-1718.

138. Jongmans M., Mercuri E., de Vries L., Dubowitz L. Minor neurological signs and perceptual-motor difficulties in prematurely born children // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal. Ed. -1997. -№76(1). -P.9-14.

139. Jorch G., Jorch N. Failure of autoregulation of cerebral blood flow in neonates studied by pulsed Doppler ultrasound of the internal carotid artery // Eur. J. Pediatr. -1987. -Vol.146. -P.468-472.

140. Katz V.L., Bose C.L. Improving survival of the very premature infant // J. Perinatol. -1993. -Vol.13 -P.261-265.

141. Kjellmer I., Thordstein M., Wennergen M. Cerebral function in the growth-retarded fetus and neonate // Biol. Neonate. -1992. -Vol.62. -P.265-270.

142. Knoches A.M., Doyle L.M. Long term outcome of infants born preterm // Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol. -1993. -Vol.7. -№3. -P.633-651.

143. Lam B.G., Yeung C.Y. Perinatal features of birth asphyxia and neurological outcome // Acta Paed. Japon. -1992. -Vol.34. -№1. -P.17-22.

144. Le-Normand M.T., Vaivre-Douret L., Delfosse M.J. Language and motor development in preterm children: some questions // Child. Care Health. Dev. -1995. -№2. -Vol.21. -P.119-133.

145. Loots J.M.P., Schneider M.G., Reuter J.M. Research report: Mothers' observations of their infants' behavioral development in The Netherlands and U.S.A. // Early Development and Parenting. -1996. -Vol.5(l). -P.69-71.

146. Lorenz J.M. et al. A quantitative review of mortality and developmental disability in extremely premature newborns // Arch. Pediatr. Adolesc. Med.1998.-№152(5).-P.425-435.

147. Lumley J., Correy J.F., Newman N.M., Curran J.T. Cigarette smoking, alcohol consumption and fetal outcome in Tasmania 1981-1982 // Australian and New Zealand J. Obstetrics and Gynaecol. -1985. -№25. -P.33-40.

148. Luoma L., Herrgard E., Martikainen A. Neuropsychological analysis of the visiomotor problems in children born preterm ate or =32weeks of gestation // Dev. Med. Chaild. Neurol. -1998. -№1. -Vol.40. -P.21-30.

149. Mattia F.R., deRegnier R.O. Chronic physiologic instability is associated with neurodevelopmental morbidity at one and two years in extremely premature infants // Pediatrics. —998. -№3. -Vol. 102. -P.e35.

150. McCormick M.C., Brooks G.J., Workman D.K. The heals and developmental status of very low-birth-weight children // JAMA. -1992. -Vol.267. -№16. -P.2204-2208.

151. Ment L.R., Vohr B., Allan W. The etiology and outcome of cerebral ventriculomegaly at term in very low birth weight preterm infants // Pediatrics.1999. -№2. -Vol.104. -P.243-248.

152. Mercuri E., Jongmans M., Henderson S. Evaluation of the corpus callosum in clumsy children born prematurely: a functional and morphological study // Neuropediatrics. -1996. -№27(6). -P.317-322.

153. Meyer C., Witte J., Hildmann A., Hennecke K. Neonatal screening for hearing disorders in infants at risk: incidence, risk factors, and follow-up // Pediatrics. -1999. -№4. -Vol.104. -P.900-904.

154. Nwaesei C.G., Pape K.E., Martin D.I. et al. Periventricular infarction diagnosed by ultrasound: a post mortem correlation // J.of Pediatrics. -1984. -№105. —P.106-110.

155. Olsen P., Vainionpa L., Paakko E., Korkman M. Psychological findings in preterm children related to neurologic status and Magnetic Resonance Imaging // Pediatrics. -1998. -№2. -Vol.102. -P.329-336.

156. Resnick MB., Gomatam S.V., Carter R.L. Educational disabilities of neonatal intensive care graduates // Pediatrics. -1998. -№2. -Vol.102. -P.308-314.

157. Resnick M.B., Gueorguieva R.V., Carter R.L., Ariet M. The impact of low birth weight, perinatal conditions, and sociodemografhic factors on educational outcome in Kindergarten // Pediatrics. -1999. -№6. -Vol.104. -P.e74.

158. Saigal S., Hould L.A., Streiner D.L. School difficulties at adolescence in a regional cohort of children who were extremely low birth weight // Pediatrics. -2000. -№2. -Vol.105. -P.325-331.

159. Saigal S., Szatmari P., Rosenbaum P. Can learning disabilities in children who were extremely low birth weight be identified at school entry? // J. Dev. Behav. Pediatr. -1992. -№13(5). -P.356-362.

160. Schaefer M., Hatcher R.P., Barglow P.D. Prematurity and infant stimulation: a review of research // Child Psychiatry and Human Development. -1980. -№10. -P. 199-212.

161. Schanberg S. Effect of tactile stimulation on ratand human neonates // Neuroendocrinol. -1987. -№3. -Vol.9. -P.159-166.

162. Siegel L.S. Reproductive, perinatal, and environmental variables as predictors of development of preterm (1501 grams) and fullterm children at 5 years // Seminars in Perinatology. -1982. -№6. -P.274-279.

163. Smith L., Sommer F.F., Tetzchner S.A. A longitudinal study of low birth-weight children: reproductive, perinatal and environmental precursors of developmental status at three years of age // Seminars in Perinatology. -1982. -№6. -P.294-304.

164. Sykes D.H., Hoy E.A., Bill J.M. Behavioural adjustment in school of very low birthweight children // J.Child Psychol. Psychiatry. -1997. -№38(3). -P.315-325.

165. Szymonowicz W., Yu V.Y.H. Timing and evolution of periventricular haemorrhage in infants 1250 grams of less at birth // Archives of Disease in Childhood. -1984. -№59. -P.7-12.

166. Szymonowicz W., Yu V.Y.H. Bajuk B., Astbury J. Neurodevelopmental outcome of periventricular haemorrhage and leukomalacia in infants 1250 grams of less at birth // Early Human Development. -1986. -№14. -P. 1-7.

167. Wallace J.F., Escalona S.K., McCarton-Daum C., Vaughan G.J. Neonatal precursors of cognitive development in low birthweight children // Seminars in Perinatology. -1982. -№6. -P.327-333.

168. Weisglas-Kuperus N., Baerts W., deGraff M.A. et al. Hearing and language in preschool very low birtweight children // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. -1993.-№26(2).-P.129-140.

169. Wennerholm U.B., Bergh C., Hamberger L. et al. Obstetrics and perinatal outcome of pregnancies following intracytoplasmic sperm injection // Hum. Reprod. -1996. №11. -Vol.5. -P. 1113-1119.

170. Wessel H., Cnattingius S., Bergstrom S. et al. Maternal risk factors for preterm birth and low birthweight in Cape Verde // Acta Obstet. Gynecol. Scand. -1996. -№75 (4). -P.360-366.

171. Wildschut H.I., Nas T., Golding J. Are sociodemographic factors predictive of preterm birth? A reappraisal of the 1958 British Perinatal mortality Survey // Br. J. Obstet. Gynaecol. -1997. -№104. -Vol.1. -P.57-63.

172. Wisborg K., Hedegard M., Secher N.J. Smoking during pregnancy and preterm delivery // Ugeskr-laeger. -1998. -№160. -P.1033-1037.

173. Сенсорика Зрение 1 Кратковременное зрительное сосредоточение на неподвижной яркой игрушке или лице взрослого 5

174. Слух 2 Кратковременное слуховое сосредоточение на звук, голос. Мигание при громких звуках 5• Рефлекторная тактильная чувствительность 3 Двигательное замирание или множественные беспорядочные движения конечностей при тактильном раздражении 5

175. Индивидуальная такт, чувствительность 4 Положительная реакция на прикосновение к-телу и голове 5

176. Моторика Статика 5 Отчетливые безусловные рефлексы: поисковый, сосательный, хватательный, Моро, автоматическая походка, наличие защитного рефлекса -Бабкина, физиологическая флексорная мышечная гапертония. Приподнимание головы в положении на животе 5

177. Кинетика 6 Спонтанные нецеленаправленные движения конечностей 5

178. Тонкая моторика 7 Тонкая моторика пальцев рук отсутствует 5

179. Мимика 8 Гримасы, преимущественно неудовольствия, чередующиеся со спокойным выражением лица 5

180. Эмоцион. Общие эмоции 9 Недифференцированные реакции удовольствия или неудовольствия 5волевые Эмоцион. резонанс 10 Не тестируется 5функции Спонтанная активность 11 В состоянии бодрствования отмечаются спонтанные реакции 5

181. Ответная активность 12 Реакции вызываются в ответ на взаимодействия взрослого 5

182. Познава- Внимание 13 Кратковременное внимание и двигательное замирание в ответ на раздражители 5тельные Речь экспрессивная 14 а Первые голосовые реакции в форме отдельных гортанных звуков 5функции Речь импрессивная 14 6 Не тестируется 5

183. Мышление 15 Не тестируется 51. Игра 16 Не тестируется 5

184. По- Биоло- Пищевое поведение Г7 Доминирует "пищевое поведение" 5ведение гическое Предикторы навыков опрятности 18 Реакция дискомфорта на мокрое белье 5

185. Соци- Система "мать — дитя" 19 Элементы установления контакта, с ухаживающим лицом — матерью 5альное Внешние контакты 20 Кратковременное сосредоточение взгляда на лице постороннего взрослого и кратковременное спокойное пребывание -у него на руках 5

186. Сенсорика Зрение 1 Фиксация взгляда на неподвижном предмете и лице взрослого. Кратковременное прослеживание движений предмета по горизонтале 5

187. Слух 2 Слуховое сосредоточение и поворот головы в сторону источника звука 5

188. Рефлекторная тактильная чувствительность 3 Реакция общего" сосредоточения при поглаживании кожи шеи, спины, головы, живота 5

189. Индивидуальная такт, чувствительность 4 Реакция удовлетворения при поглаживании головы ребенка 5

190. Моторика Статика 5 Начало угасания безусловных рефлексов и флексорной гипертонии 5

191. Кинетика 6 Удерживание головы в положении на животе 5

192. Тонкая моторика 7 Удерживание вложенной игрушки всей кистью 5

193. Мимика 8 Появление первых мимических движений удовольствия и неудовольствия. Улыбка 5

194. Эмоцион. волевые функции Общие эмоции 9 Положительный эмоциональный фон в состоянии биологического комфорта и неудовольствие или крик при неприятных воздействиях 5

195. Эмоцион. резонанс 10 Появление улыбки на улыбающее лицо 5

196. Спонтанная активность 11 Ориентировочная реакция на окружающее 5

197. Ответная активность 12 Ориентировочные реакции в ответ на стимуляцию 5

198. Познавательные функции Внимание 13 Первое проявление произвольного внимания 5

199. Речь экспрессивная 14 а Спонтанные голосовые реакции 5

200. Речь импрессивная 14 б Не тестируется 5

201. Мышление 15 Не тестируется 51. Игра 16 Не тестируется 5

202. Поведение Биологическое Пищевое поведение 17 Сохранение "пищевой доминанты" 5

203. Предикторы навыков опрятности 18 Реакция дискомфорта на мокрое белье 5

204. Социальное Система "мать — дитя" 19 СЬмбиотическая связь с ухаживающим лицом — матерью 5

205. Внешние контакты 20 Появление улыбки на улыбку постороннего, не сопротивляется взятию на руки 5

206. Сенсорика Зрение 1 Быстрое прослеживание за движением игрушки с поворотом головы 5

207. Слух 2 Локализация источника звука взглядом и поворотом головы 5

208. Рефлекторная тактильная чувствительность 3 Ответная реакция на тактильное раздражение кожи с поворотом головы к месту прикосновения * 5

209. Индивидуальная такт, чувствительность 4 Положительная реакция на прикосновение 5

210. Моторика Статика 5 Хорошее удержание головы в любом положении тела, опора на предплечье в положении на животе 5

211. Кинетика 6 Активное произвольное положение в кровати: повороты на бок 5

212. Тонкая моторика 7 Формирование произвольного хватания. Угасание хватательного безусловного рефлекса 5

213. Мимика 8 Более дифференцированные мимические движения 5

214. Эмоцион. волевые функции Обшие эмоции 9 Формирование "комплекса оживления" 5

215. Эмоцион. резонанс 10 Адекватные ответные реакции 5

216. Спонтанная активность 11 Попытка самоорганизации поведения в период бодрствования 5

217. Ответная активность 12 Включение во взаимодействие по инициативе взрослого 5

218. Познавательные функции Внимание 13 Избирательное сосредоточение внимания на оодном объекте 5

219. Речь экспрессивная 14 а Спонтанное гуление, самоговорение, голосовое подражание обращенным звукам взрослого 5

220. Речь импрессивная 14 б Не тестируется 5

221. Мышление 15 Узнавание знакомых ситуаций: кормления, купания 5

222. Игра 16 Игровые манипуляции с руками и нецеленаправленные дотрагивания до подвешенных игрушек (безусловно-рефлекторный механизм игры) 5

223. Поведете Биологическое Пищевое поведение 17 Сохранение "пищевой доминанты" 5

224. Предикторы навыков опрятности 18 Реакция дискомфорта на мокрое белье 5

225. Социальное Система "мать — дитя" 19 Начало выделения матери из окружающих взрослых 5

226. Внешние контакты 20 Начало привлечения к себе взрослых 5

227. Сенсорика Зрение 1 Устойчивая фиксация взгляда на интересующем объекте и слежение глазами за его движением во всех направлениях. Перевод взгляда с предмета на предмет 5

228. Слух 2 Отыскивание источников звука поворотом головы в любом направлении 5

229. Рефлекторная тактильная чувствительность 3 Локализация тактильного раздражения поворотом головы и протягиванием руки в сторону раздражения 5

230. Индивидуальная такт, чувствительность 4 Положительная реакция на прикосновение к телу и голове 5

231. Моторика Статика 5 Владение движениями головой во всех направлениях (контроль положения головы). Угасание безусловных рефлексов 5

232. Кинетика 6 Формирование поворота на животе 5

233. Тонкая моторика 7 Целенаправленное движение руками к игрушке. Захват всей кистью 5

234. Мимика 8 Мимические движения смеха, плача, неудовольствия 5

235. Эмоцион. волевые функции Общие эмоции 9 Четко выражен "комплекс оживления". Появление смеха, испуга 5

236. Эмоцион. резонанс 10 Адекватные ответные реакции на выражение лица взрослого 5

237. Спонтанная активность 11 Самоорганизация деятельности 5

238. Ответная активность 12 Включается в игру после вмешательства взрослого 5

239. Познавательные функции Внимание 13 Длительное зрительное внимание на интересующем предмете 5

240. Речь экспрессивная 14 а Спонтанное и ответное интонационное разнообразное гуление. Начало сочетания гласных и согласных звуков, прислушивание к собственным звукам 5

241. Речь импрессивная 14 б Не тестируется 5

242. Мышление 15 Узнавание матери, знакомых ситуаций 5

243. Игра 16 Манипулятивная игра: тянется и захватывает показанную или подвешенную игрушку; ощупывает ручки, тело, одежду, тянет их в рот 5

244. Поведение Биологическое Пищевое поведение 17 Уменьшение "пищевой доминанты" 5

245. Предикторы навыков опрятности 18 Реакция дискомфорта на мокрое белье 5

246. Социальное Система "мать — дитя" 19 Выявление матери из окружающих взрослых 5

247. Внешние контакты 20 Начало дифференцированных реакций на своих и чужих 5

248. Сенсорика Зрение 1 Рассматривание предмета на близком расстоянии (формирование аккомодации и конвергенции — бинокулярного зрения) 5

249. Слух 2 Дальнейшая дифференциация и избирательность реагирования на звуковой раздражитель. Узнавание знакомых голосов 5

250. Рефлекторная тактильная чувствительность 3 Четкая и быстрая локализация тактильного раздражения 5

251. Индивидуальная такт, чувствительность 4 Положительная реакция на прикосновение к телу и голове ребенка 5

252. Моторика Статика 5 Переворот с живота на спину. Появление оптической реакции опоры 5

253. Кинетика 6 Попытки передвижения (подползание к игрушке) 5

254. Тонкая моторика 7 Перекладывание предмета из руки в руку, уменьшение синкинезии 5

255. Мимика 8 Разнообразные мимические движения 5

256. Эмоцион. волевые функции Общие эмоции 9 Редуцирование "комплекса оживления". Дальнейшее дифференцирование и усложнение эмоциональных проявлений 5

257. Эмоцион. резонанс 10 Быстрая эмоциональная откликаемость на характер выражения лица взрослого 5

258. Спонтанная активность 11 Активный интерес к окружающему, стремление к доступному освоению его 5

259. Ответная активность 12 Аналогичные реакции после стимуляции 5

260. Познавательные функции Внимание 13 Формирование устойчивого внимания; переключение внимания с одного объекта на другой 5

261. Речь экспрессивная 14 а Протяжное произношение отдельных гласных. Активное самоговорение: спонтанное или после стимуляции 5

262. Речь импрессивная 14 б Не тестируется 5

263. Мышление 15 Первичное понимание отдельных жестов взрослого. Поиск частично спрятанного под платком объекта 5

264. Игра 16 Манипуляции с игрушкой 5

265. Поведение Биологическое Пищевое поведение 17 Появление первых навыков самообслуживания чри кормлении 5

266. Предикторы навыков опрятности 18 Реакция дискомфорта на мокрое белье 5

267. Социальное Система "мать — дитя" 19 Тянется к матери, привлекает ее к общению 5

268. Внешние контакты 20 Активное стремление к общению со взрослым с помощью жестов; прослеживание взгяда взрослого 5

269. Сенсорика Зрение 1 Одновременное слежение за двигающимися предметами и удерживание игрушки в руке 5

270. Слух 2 Дифференциация тона обращенной речи 5

271. Рефлекторная тактильная чувствительность 3 Угасание реакции на осязание при отклонении внимания игрой 5

272. Индивидуальная такт, чувствительность 4 Положительная реакция на ласковое поглаживание тела и головы ребенка 5

273. Моторика Статика 5 Ребенок стоит с поддержкой, встает у опоры, посаженный сидит 5

274. Кинетика 6 Ребенок ползает на животе 5

275. Тонкая моторика 7 Захват двумя и тремя пальцами мелкого предмета 5

276. Мимика 8 Разнообразные выразительные мимические движения 5

277. Эмоцион. волевые функции Общие эмоции 9 Дифференцированные реакции удовольствия и неудовольствия 5

278. Эмоцион. резонанс 10 Адекватная эмоциональная реакция на нарисованные маски 5

279. Спонтанная активность 11 Стойкий познавательный интерес к окружающему, повторению усвоенных навыков (манипуляции с игрушками) 5

280. Ответная активность 12 Активность после стимуляции 5

281. Познавательные функции Внимание 13 Длительная фиксация внимания (2—3 мин.) на двух интересных объектах одновременно. Легкость переключения внимания 5

282. Речь экспрессивная 14 а Активный интонационный лепет. Спонтанное произношение первых слогов. Самоговорение. 5

283. Речь импрессивная 14 б Первое соотнесение слов и предметов /огонек, окно, ля-ля — кукла/ 5

284. Мышление 15 Понимание жестов взрослго. Понимание понятий "где?", "дай" 5

285. Игра 16 Новые формы игры. Попытки изменения формы предмета: сжатие, разрывание, натягивание ленточки за край и др. 5

286. Поведение Биологическое Пищевое поведение 17 "Пищевая доминанта" редуцируется; отвлекается во время еды; пьет из чашки с поддержкой 5

287. Предикторы навыков опрятности 18 Реакция дискомфорта на мокрое белье 5

288. Социальное Система "мать — дитя" 19 Активно ищет контакта с матерью — взглядом, улыбкой, лепетом, жестом, тянется на "ручки", отрицательно реагирует на ее уход, первые проявления ласковости 5

289. Внешние контакты 20 В эксперименте активное сотрудничество со взрослым 5

290. Сенсорика Зрение 1 Зрительная оценка размера предмета: соизмеряет захват игрушки 5

291. Слух 2 Дифференциация музыкальных мелодий. Узнавание простых музыкальных фраз 5

292. Рефлекторная тактильная чувствительность 3 Четкая и быстрая локализация болевого кожного раздражения и угасание тактильного осязания при отвлечении внимания игрушкой 5

293. Индивидуальная такт, чувствительность 4 Положительная реакция на ласковое поглаживание головы ребенка 5

294. Моторика Статика 5 Умение самостоятельно сесть, встать, лечь 5

295. Кинетика 6 Начало ползания на четверенках, переступание у опоры 5

296. Тонкая моторика 7 Координированные точные движения кистью и пальцами 5

297. Мимика 8 Разнообразные выразительные мимические движения 5

298. Эмоцион. волевые функции Общие эмоции 9 Разнообразные эмоциональные проявления различного содержания. Адекватные реакции на устрашающую и веселую маску 5

299. Эмоцион. резонанс 10 Адекватная эмоциональная реакция на настроение близкого взрослого 5

300. Спонташая активность 11 Постоянная занятость той или иной деятельностью 5

301. Ответная активность 12 Включение в игру после вмешательства взрослого 5

302. Познавательные функции Внимание 13 Активное сосредоточение внимания. Одновременное удерживание внимания на двух объектах \ 5

303. Речь экспрессивная 14 а Активный лепет. Слоговая речь. Речевое подражание 5

304. Речь импрессивная / 14 б Расширение словарного запаса импрессивной речи (понимание словесных инструкций "дай", "где", "на") ' 5

305. Мышление 15 Первое установление конкретных механических зависимостей. Повторение по подражанию игровой ситуации: "ладушки", "идет коза" и др. 5

306. Игра ' 16 Прежние игровые тенденции: тянет, сжимает, рвет, вкладывает предметы 5

307. Поведение Биологическое Пищевое поведение 17 Навыки самообслуживания дифференцируются 5

308. Предикторы навыков опрятности 18 Начало навыков опрятности 5

309. Социальное Система "мать — дитя" 19 Укрепление социальных контактов с матерью 5

310. Внешние контакты 20 Поиск активного общения со взрослыми. Неудовольствие при обрыве контакта 5

311. Сенсорика Зрение 1 Зрительная оценка расстояния до предмета 5

312. Слух 2 Отчетливзя дифференциация ритма 5

313. Рефлекторная тактильная чувствительность 3 Четкая и быстрая локализация болевого раздражения и угасание тактильного осязания при отвлечении внимания игрушкой 5

314. Индивидуальная такт, чувствительность 4 Положительная реакция на прикосновение к телу и голове 5

315. Моторика Статика 5 Умение сидеть устойчиво и длительное время 5

316. Кинетика 6 Начало ходьбы по манежу 5

317. Тонкая моторика 7 Дифференцированный захват пальцами мелких предметов 5

318. Мимика 8 Разнообразные мимические движения 5 •

319. Эмоцион. Общие эмоции 9 Выражение разнообразных эмоциональных проявлений 5волевые функции Эмоцнон. резонанс 10 Отрицательная и положительная реакции на маски (устрашающую и веселую). Дифференцированное ответное реагирование на настроение окружающих 5

320. Спонтанная активность 11 Возможность самостоятельных занятий. Манипулирование предметами без помощи взрослого 5

321. Ответная активность 12 Включение в игру после вмешательства взрослого 5

322. Речь ¡;мпрсссивная 14 б Понимание более сложных словестных инструкций: "дай ручку", "поцелуй маму" и др. 5

323. Мышление 15 Знание своего имени. Понимание и повторение по подражанию игровой ситуации. Поиск предмета, находящегося в разных местах на вопрос "где?" 5

324. Игра 16 Дифференцированная игра с игрушками в соответствии с игровым содержанием. Бросает одну из игрушек, чтобы взять предложенную третью. Двигает одной игрушкой другую 5

325. По- Биоло- Пищевое поведение 17 Навыки самообслуживания расширяются 5ведение гическое Предикторы навыков опрятности 18 Спокойное отношение к высаживанию на горшок 5

326. Социальное Система "мать — дитя" 19 Начало угасания симбиотической связи с матерью. При стимуляции демонстрирует привязанность к матери: радуется, улыбается, тянется на руки, призывает к участию в игре 5

327. Внешние контакты 20 Целенаправленное использование жеста для взаимодействия со взрослыми (тянет ручки, указывает пальцами). Активно вовлекает в игру взрослого 5

328. Сенсорика Зрение 1 Дальнейшее формирование зрительного контроля действия в соответствии с расстоянием и размерами предметов 5

329. Слух 2 Совершенствование дифференциации восприятия различных звуков (тиканье часов), ритма, тона звуков, простых музыкальных мелодий 5

330. Рефлекторная тактильная чувствительность 3 Дифференциация ответных реакций на раздражение кожи. Локализация болевой точки (потирание, поглаживание) 5

331. Индивидуальная такт, чувствительность 4 Положительная реакция на прикосновение к голове 5

332. Моторика Статика 5 Попытки стоять без поддержки 5

333. Кинетика 6 Совершенствование умения ползать, ходить у опоры 5

334. Тонкая моторика 7 Умение собирать мелкие предметы с помощью большого и указательного пальцев 5

335. Мимика 8 Выразительная разнообразная мимика 5

336. Эмоцион. волевые функции Общие эмоции 9 Избирательность эмоциональных реакций 5

337. Эмоцион. резонанс 10 Адекватное реагирование на настроение окружающих 5

338. Спонтанная активность 11 Возможность самостоятельной (в течение 20—30 мин) деятельности 5

339. Ответная активность 12 Включение в игру после вмешательства взрослого 5

340. Познавательные функции Внимание 13 Активное устойчивое зрительное и слуховое внимание (произвольное) 5

341. Речь экспрессивная 14 а Первые лепетные слова (2—3 слова). Копирование интонаций речи взрослого 5

342. Речь импрессивная 14 б Понимание разрешения, запрета и более сложных словесных инструкций: "возми шарик", "покачай лялю" и по подражанию 5

343. Мышление 15 Понимание имен окружающих близких. Поиск полностью спрятанного под платок предмета 5

344. Игра 16 Дальнейшее формирование дифференцированной игры с игрушками в соответствии с функцией предмета 5

345. Поведение Биологическое Пищевое поведение 17 Целенаправленное поведение во время еды )не отвлекается на другие стимулы, появление просьб при голоде) 5

346. Предикторы навыков опрятности 18 Спокойно высаживается на горшок 5

347. Социальное Система "мать — дитя" 19 Выражение отношения к матери в ласках, одновременно остается один или со взрослым при интересном занятии 5

348. Внешние контакты 20 Эмоционально-речевой контакт со взрослым. Появление новых символических жестов 5

349. Сенсорика Зрение 1 Зрительный контроль за движением руки по инструкции. 5

350. Слух 2 Узнавание простых музыкальных фраз 5

351. Рефлекторная тактильная чувствительность 3 Дифференцированная кожная чувствительность. Прослеживание взглядом места прикосновения болевого раздражения 5

352. Индивидуальная такт, чувствительность 4 Положительная реакция на ласковое поглаживание кожи головы ребенка 5

353. Моторика Статика 5 Умение стоять самостоятельно 5

354. Кинетика 6 Попытка самостоятельно ходить без опоры 5

355. Тонкая моторика 7 Умение собирать мелкие предметы с помощью большого и указательного пальцев 5

356. Мимика 8 Выразительная мимика, адекватная ситуации 5

357. Эмоцион. волевые функции Общие эмоции 9 Избирательность эмоциональных реакций в общении. Начало редуцирования отрицательной реакции на устрашающую маску 5

358. Эмоцион. резонанс 10 Адекватное реагирование на настроение окружающих взрослых 5

359. Спонтанная активность 11 Умение себя занять. Играет сам и охотно включается в игру, предложенную взрослыми. 5

360. Ответная активность 12 Аналогичные действия после стимуляции 5

361. Познавательные функции Внимание 13 Активное зрительное и слуховое внимание на интересном объекте (2—3 мин) 5

362. Речь экспрессивная 14 а Первые лепетные слова и слов-меток (мама, баба, би-би, кис-кис) 5

363. Речь импрессивная 14 б Устойчивое понимание прежних словесных инструкций и соотнесение слов-меток с реальными предметами 5

364. Мышление 15 Понимание словесных инструкций: найди, отдай, возьми 5

365. Игра 16 Наличие целенаправленной деятельности 5

366. Поведение Биологическое Пищевое поведение 17 Целенаправленное поведение во время еды и самоорганизация поведения во время кормления 5

367. Предикторы навыков опрятности 18 Начало произвольной опрятности и навыков самообслуживания 5

368. Социальное Система "мать — дитя" 19 Дальнейшее угасание симбиотической связи с матерью, но сохранено ласковое, дружелюбное отношение к матери 5

369. Внешние контакты 20 Эмоционально-речевой контакт со взрослыми и использование символических жестов 5

370. Сенсорика Зрение 1 Различение простых геометрических фигур (круг, квадрат, треугольник) 5

371. Слух 2 Ответная реакция на звук в связи с содержанием и значением этого звука 5

372. Рефлекторная тактильная чувствительность 3 Дифференцированная кожная чувствительность 5

373. Индивидуальная такт, чувствительность 4 Положительная реакция на ласковое поглаживание головы ребенка 5

374. Моторика Статика 5 Умение стоять без поддержки, приседать и вставать 5

375. Кинетика 6 Умение самостоятельно ходить 5

376. Тонкая моторика 7 Совершенствование тонкой моторики. Противопоставление большого пальца 5

377. Мимика 8 Выразительные мимические реакции в соответствии с ситуацией 5

378. Эмоцион. волевые функции Общие эмоции 9 Избирательность эмоциональных реакций в общении. Редуцирование отрицательной реакции на устрашающую маску 5

379. Эмоцион. резонанс 10 Адекватное реагирование на настроение окружающих взрослых. Появление сопереживания 5

380. Спонтанная активность 11 Умение себя занять. Играет сам и охотно включается в игру, предложенную взрослыми 5

381. Ответная активность 12 Аналогичные действия после стимуляции 5

382. Познавательные функции Внимание 13 Активное зрительное и слуховое внимание на интересном объекте (5—7 мин) 5

383. Речь экспрессивная 14 а Запас простых облегченных слов 8—10 5

384. Речь импрессивная 14 б Предметная соотнесенность слов и конкретных ситуаций. Понимание обращенной речи по инструкции (пойдем гулять, собери игрушки) 5

385. Мышление 15 Появление первых обобщений (одушевленных и неодушевленных объектов). Узнавание изображения игрушек на картинках 5

386. Игра 16 Наличие целенаправленной деятельности. Перенос разученного действия на другие предметы 5

387. Поведение Биологическое Пищевое поведение 17 Самостоятельность при кормлении. Появление дифференцированного отношения к еде 5

388. Предикторы навыков опрятности 18 Произвольная опрятность 5

389. Социальное Система "мать — дитя" 19 Ослабление симбиотической связи с матерью. Проявление социального интереса к матери и другим членам семьи 5

390. Внешние контакты 20 Формирование привязанностей к другим взрослым. Жестовое общение 5

391. Сенсорика Зрение 1 Ориентируется в двух контрастных величинах 5

392. Слух 2 Различает и называет звуки животных 5

393. Рефлекторная тактильная чувствительность 3 Дифференциация тактильного раздражителя 5

394. Индивидуальная такт, ч увствительность 4 Положительная реакция на ласковое поглаживание кожи галовыы ребенка 5

395. Моторика Статика 5 Совершенствование равновесия и устойчивости 5

396. Кинетика 6 Свободная ходьба, преодоление небольших препятствий на полу 5

397. Тонкая моторика 7 Переворачивание листов в книге, нанизывание колец на стержень 5

398. Мимика 8 Разнообразные мимические движения в соответствии с эмоциями 5

399. Эмоцион. волевые функции Общие эмоции 9 Проявление боязни по отношению к отдельным предметам, событиям, радости при виде новой игрушки 5

400. Эмоцион. резонанс 10 Адекватные ответные эмоциональные реакции на похвалу, порицание 5

401. Спонтанная активность 11 Спонтанная инициатива в игре и общении 5

402. Ответная активность 12 Появление активности после стимуляции 5

403. Познавательные функции Внимание 13 Непроизвольное внимание с элементами целенаправленности 5

404. Речь экспрессивная 14 а Запас слов от 10 до 30, подражание голосам животных 5

405. Речь импрессивная 14 б Понимает изображения отдельных предметов, ситуаций, называет их 5

406. Мышление 15 Начало обобщений по ярким внешним признакам. Знает части лица, тела 5

407. Игра 16 Конструктивная игра, игровые действия по подражанию 5

408. Поведение Биологическое Пищевое поведение 17 Самостоятельно ест густую пищу 5

409. Предикторы навыков опрятности 18 Обращает внимание на грязное лицо, руки, нос (навыки опрятности нестойкие) 5

410. Социальное Система "мать — дитя" 19 Дальнейшее формирование дифференцированных связей с родителями. Появление произвольных привязанностей. Угасание симбиотической связи 5

411. Внешние контакты 20 Общение жестами, мимикой, отдельными словами 5

412. Сенсорика Зрение 1 Различает предметы по форме (шар, круг, призма) 5

413. Слух 2 Дифференциация музыкальных мелодий 5

414. Рефлекторная тактильная чувствительность 3 Дифференциация тактильных раздражителей 5

415. Индивидуальная такт, чувствительность 4 Положительная реакция на ласковое поглаживание кожи головы ребенка 5

416. Моторика Статика 5 Переступает через препятствия приставным шагом. Ударяет ногой по мячу. Залезает на стул 5

417. Кинетика 6 Ходит устойчиво, бегает 5

418. Тонкая моторика 7 Попытки рисования карандашом. Бросает рукой мячик 5

419. Мимика 8 Владеет произвольными мимическими движениями 5

420. Эмоцион. волевые Общие эмоции 9 Целует и обнимает взрослого, если ребенок его любит. Появление реакции недовольства, злости при невыполнении желаний ребенка 5функции Эмоцион. резонанс 10 Умение сопереживать 5

421. Спонтанная активность 11 В состоянии комфорта умеет организовать свою деятельность 5

422. Ответная активность 12 Включается в игру после стимуляции 5

423. Мышление 15 Узнает предметы на картинке. Обобщает 2 предмета по существенным признакам, показывает на себе 2 части тела 5

424. Игра 16 Конструктивная игра, игровые действия по подражанию 5

425. По- Биоло- Пищевое поведение 17 Пользуется ложкой при еде, отставляет посуду при насыщении 5ведение гическое Предикторы навыков опрятности 18 Осуществляет контроль за дефекацией 5

426. Соци- Система "мать — дитя" 19 Дальнейшее расширение произвольных привязанностей. Проявление сострадания к матери 5альное Внешние контакты 20 Общение жестами, мимикой, отдельными словами 51. Возраст 1 г. 9 мес.

427. Сенсорика Зрение 1 Ориентируется в трех контрастных величинах 5

428. Слух 2 Различает шорох листьев, скрип бумаги, тиканье часов и др. 5

429. Рефлекторная тактильная чувствительность 3 Дифференциация тактильных раздражителей 5

430. Индивидуальная такт, чувствительность 4 Положительная реакция на ласковое поглаживание кожи головы ребенка 5

431. Моторика Статика 5 Ходит по ограниченной поверхности шириной 15—20 см. Бьет ногой по мячу 5

432. Кннетнка 6 Поднимается по ступенькам приставным шагом 5

433. Тонкая моторика 7 Чертит линию на бумаге по показу. Наполняет бутылочку маленькими шариками 5

434. Мимика 8 Владеет произвольными мимическими движениями 5

435. Эмоцион. волевые функции / Общие эмоции 9 Доминирование положительных реакций в игре и общении. Появление реакций ревностности, злости, ярости при невыполнении желаний ребенка 5

436. Эмоцион. резонанс 10 Умение сопереживать боль, печаль, умение радоваться вместе со всеми 5

437. Спонтанная активность 11 Формирование умения организовать свою деятельность 5

438. Ответная активность 12 Включается в игру после стимуляции 5

439. Познавательные функции Внимание 13 Непроизвольное внимание с элементами целенаправленности 5

440. Речь экспрессивная 14 а Запас слов 50—60. Использование личных местоимений "ты", "он". Первые фразы 5

441. Речь импрессивная 14 6 Выполняет простые инструкции. Узнает предметы на картинке 5

442. Мышление 15 Подвигает стул, чтобы достать игрушку. Формирование понятий цвета 5

443. Игра 16 Игровые действия по подражанию: воспроизводит несложные сюжетные постройки 5

444. Поведение Биологическое Пищевое поведение 17 Самостоятельно ест жидкую пищу, активный отказ от нежеланной пищи 5

445. Предикторы навыков опрятности 18 Формирование более стойких навыков опрятности 5

446. Социальное Система "мать — дитя" 19 Дифференцированные "вассальные" связи с родителями эмоциональная привязанность к матери. Элементы эмпатии с ней 5

447. Внешние контакты 20 Проявляет нежность или сострадание к детям 5

448. Сенсорика Зрение 1 Раскладывание однородных предметов разнога цвета на 2 группы 5

449. Слух 2 Различает шорох листьев, скрип бумаги, тиканье часов и др. 5

450. Рефлекторная тактильная чувствительность 3 Возможность тактильного распознавания предмете без визуального контроля 5

451. Индивидуальная такт, чувствительность 4 Положительная реакция на ласковое поглаживание кожи головы ребенка 5

452. Моторика Статика 5 Балансирует на одной ноге (1—2 с). Катается на 3-колесном велосипеде 5

453. Кинетика 6 Свобоодноо поднимается по лестнице приставным шагом 5

454. Тонкая моторика 7 Рисует вертикальную линию и кругообразную фигуру. Наполоняет бутыл. изюмом 5

455. Мимика 8 Иррадиированные мимические реакции 5

456. Эмоцион. волевые функции Общие эмоции 9 Появление стеснительности 5

457. Эмоцион. резонанс 10 Первые проявления сопереживания боли, радости окружающих взрослых 5

458. Спонтанная активность 11 Умение организовать свою деятельность. Проявление самостоятельности в актах игры "сам" 5

459. Ответная активность 12 Включается в игру после стимуляции 5

460. Познавательные функции Внимание 13 Непроизвольное внимание с элементами целенаправленности 5

461. Речь экспрессивная 14 а Запас слов 200— 300 (бурный скачок). Появление первых вопросов 5

462. Речь импрессивная 14 б Понимание названия действий в различных ситуациях; понимание двухступенчатой инструкции 5

463. Мышление 15 Формирование первых обобщений. Различает понятие "один, много" 5

464. Игра 16 Складывает разрезные картинки из двух половинок. Надевает кольца на пирамидку по порядку 5

465. Поведение Биологическое Пищевое поведение 17 Самостоятельно ест жидкую пищу, активно отказывается от нежеланной пищи 5

466. Предикторы навыков опрятности 18 Контролирует физиологические отправления. Проявление самостоятельности в актах самообслуживания 5

467. Социальное Система "мать — дитя" 19 Легко переносит кратковременное расставание с матерью, эмоциональная эмпатия с ней 5

468. Внешние контакты 20 Проявляет нежность или сострадание к детям, старшим членам семьи, животным 5

469. Сенсорика Зрение 1 Соотносит предметы по форме, цвету, величине 5

470. Слух 2 Называет услышанные звуки машины, часов, животных 5

471. Рефлекторная тактильная чувствительность 3 Узнавание предметов на ощупь 5

472. Индивидуальная такт, чувствительность 4 Положительная реакция на ласковое поглаживание кожи головы ребенка 5

473. Моторика Статика 5 Балансирует на одной ноге 3—5 с 5

474. Кинетика 6 Перешагивает через препятствие высотой 20—25 см 5

475. Тонкая моторика 7 Бросает одной рукой попеременно маленькие мячи в цель. Складывает бумагу вчетверо (по показу), рисует круг 5

476. Мимика 8 Эмоциональная выразительность мимики 5

477. Эмоцион. волевые функции Обшие эмоции 9 Физиологическая гипертимия, контрастность смен настроения 5

478. Эмоцион. резонанс 10 Заражается общим весельем или печалью 5

479. Спонтанная активность 11 Умение организовать деятельность. Проявление самостоятельности в актах игры "сам" 5

480. Ответная активность 12 Включается в игру после стимуляции 5

481. Познавательные функции Внимание 13 Непроизвольное внимание с элементами целенаправленности, замечает сам неудачу 5

482. Речь экспрессивная 14 а Употребляет местоимения, прошедшее время, пользуется множественным числом, использует вопросы; называет имя, фамилию 5

483. Речь импрессивная 14 б В привычной ситуации начинает понимать вопросы косвенных падежей 5

484. Мышление 15 Использование игрового названия предмета вместо основного. Кладет по заданию один кубик в чашку (счет) 5

485. Игра 16 Отобразительный этап игры. Сюжетные постройки. Складывает разрезные картинки из двух половинок (части перевернуты) 5

486. Поведение Биологическое Пищевое поведение 17 Ест аккуратно. Наличие любимых блюд 5

487. Предикторы навыков опрятности 18 Самостоятельно одевается, но пуговицы не застегивает 5

488. Социальное Система "мать — дитя" 19 Активное стремление к самостоятельности. Формирование эмоционально-когнитивной привязанности 5

489. Внешние контакты 20 Формирование взаимоотношений с детьми в игровой ситуации 5

490. Сенсорика Зрение 1 Различает три основных цвета (например, красный, синий, желтый) 5

491. Слух 2 Различает и воспроизводит простой ритм хлопков, ударов палочкой 5

492. Рефлекторная тактильная чувствительность 3 Правильно распознает поочередное тактильное раздражение на левой и правой руках 5

493. Индивидуальная такт, чувствительность 4 Положительная реакция на ласковое поглаживание кожи головы ребенка 5

494. Моторика Статика 5 Стоит на одной ноге 5—7 с 5

495. Кинетика 6 Бегает устойчиво. Поднимается по лестнице переменным шагом 5

496. Тонкая моторика 7 Копирует крест, рисуя его на бумаге 5

497. Мимика 8 Эмоциональная выразительность мимики 5

498. Эмоцион. волевые функции Общие эмоции 9 Реакции стеснительности и стыда. Первое вербальное выражение настроения (мне грустно) 5

499. Эмоцион. резонанс 10 Заражается общим весельем или печалью 5

500. Спонтанная активность 11 Умение организовать свою деятельность. Преобладание самостоятельности, делает все по-своему 5

501. Ответная активность 12 Включается в игру после стимуляции 5

502. Познавательные функции Внимание 13 Целенаправленное внимание во время игры 15—20 с 5

503. Речь экспрессивная 14 а Сформирована фразовая эмоционально выразительная речь, пересказывает простые стихи и сказки 5

504. Речь импрессивная 14 6 Понимает и употребляет в своей речи вопрос "почему?"; понимает значение предлогов из, на, в, под. Знает счет: один, два, много 5

505. Мышление 15 Складывает разрезные картинки из трех частей, собирает пирамидку из 5—7 колец с учетом величины. Первичная классификация из 3—4 классов. Формирование элементов самосознания, о себе говорит "я" 5

506. Игра 16 Появление ролевой игры. Собирает усложненную доску Сегена 5

507. Поведение Биологическое Пищевое поведение 17 Ест самостоятельно, аккуратно, пользуется салфеткой при еде 5

508. Предикторы навыков опрятности 18 Самостоятельно одевается, застегивает пуговицы 5

509. Социальное Система "мать — дитя" 19 Эмоционально-когнитивная эмпатия с матерью. Самостоятельность 5

510. Внешние контакты 20 Совместная игра с детьми 5