Патология неонатального периода и ее исходы у недоношенных новорожденных при внутриутробных инфекциях

Новопольцева, Екатерина Геннадьевна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Патология неонатального периода и ее исходы у недоношенных новорожденных при внутриутробных инфекциях

АВТОРЕФЕРАТ

Новопольцева, Екатерина Геннадьевна Нижний Новгород 2015 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Патология неонатального периода и ее исходы у недоношенных новорожденных при внутриутробных инфекциях

На правах рукописи

НОВОПОЛЬЦЕВА ЕКАТЕРИНА ГЕННАДЬЕВНА

ПАТОЛОГИЯ НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА И ЕЕ ИСХОДЫ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ВНУТРИУТРОБНЫХ

ИНФЕКЦИЯХ

14.01.08 - ПЕДИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 АПР 2015

НИЖНИИ НОВГОРОД 2015

005566675

Работа выполнена на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Воробьева В.А.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская

академия МЗ РФ, г. Казань Сафина Асия Ильдусовна

Доктор медицинских наук, профессор директор Мордовского медицинского института, Мордовского медицинского института, заведующая кафедрой педиатрии ФГБОУ ВПО "Мордовский государственный

университет им. Н. П. Огарева", г. Саранск Балыкова Лариса Александровна

Доктор медицинских наук, профессор Руководитель перинатального центра, Директор Института перинатологии и педиатрии ФГУ "Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова",

г. Санкт-Петербург Иванов Дмитрий Олегович

Ведущая организация: Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится «23» _апреля_2015 г. в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За.

Автореферат разослан «_»_2015 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Орлова Ю.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема выхаживания детей, родившихся на разных сроках гестации, является актуальной во всем мире (Шабалов Н.П., 2009, Яцык Г.В., 2012, Иванов Д.О., 2013, Володнн H.H., 2013, Намазова-Баранова Л.С., 2013, Сафина А.И., 2013, Polin R., 2012, Cooke R„ Doyle L., 2010, Lee P., 2013, Garza С., 2013, Beaino G., 2011, Prince H., 2014). Ведущей причиной недонашивания беременности и, как следствие, рождения недоношенного ребенка являются внутриутробные инфекции (ВУИ) (Бубнова Н.И., 2010, Ушакова P.A., 2014, Piersigilli F., 2012, Baerts W„ 2010, Temer К., 2014, Leruez-Ville M., 2014, Mehler К., 2014).

Клиническая картина внутриутробных инфекций характеризуется общностью симптомов, в связи с чем достаточно сложно предположить на основании клиники и рутинных лабораторных тестов этиологию возбудителя, что определяет сложность подбора адекватной этиотропной терапии. Дискутабельным остается вопрос о значении некоторых патогенов, являющихся комменсалами генитального тракта женщины, в этиологии ВУИ (Цинзерлинг В. А., 2009, Долгих Т.И., 2012, Yokoyama N.. 2009, Martinez-Biarge А., 2013, Pichler M., 2014), в связи с чем становится актуальным изучение современной этиологической структуры внутриутробных инфекций, что могло бы способствовать ранней диагностике и назначению этиотропной терапии. Многие инфекции могут протекать латентно и реализоваться спустя дни и месяцы и годы жизни (Лебедева О.В., 2011, Смирнова Т.Л., 2012, Яцык Г.В., 2009, 2013, Цинзерлинг В.А., 2009, Иванова И.Е., 2014, Вострикова Г.В., 2013, Щуров В.А., 2013., DC. Armstrong, 2014, Fenton T., 2013, Grunau R., 2013, Dong С., 2014). Мало изучены вопросы формирования соматической патологии у недоношенных детей различного гестационного возраста с внутриутробными инфекциями с учетом других патогенных факторов, в том числе ятрогенных - массивной лекарственной терапии, высокого риска патологической контаминации внутрибольничной флорой, а также необходимости "масштабных" лабораторных исследований (Иванов Д.О., 2013). Изучение влияния

этих факторов на течение и исходы ВУИ является актуальным. Течение ВУИ и формирование соматической патологии происходит на фоне поражений центральной нервной системы (ЦНС), исходы которых тяжелы и, безусловно, ухудшают качество жизни детей, приводят к инвалидизации у 10 - 40 % детей (Ширалиева Р.К., 2012, Massaro А., 2012, Huang С., 2014, Nijman J., 2014, Goelz R.,

2013). Важно, что последствия перинатальных поражений ЦНС диагностируются и у детей, не имеющих непосредственного инфекционного поражения мозга. Изучение причин развития данной патологии является актуальным (Иванов Д.О., 2013, Алямовская Г.А., 2013, Беляева И. А., 2010, Капустина О.Г., 2013, Turner К.,

2014). Ввиду незрелости клиническая картина повреждений нервной системы у данного контингента детей в раннем периоде чаще стерта и разворачивается в последующие месяцы и годы жизни. Данное обстоятельство нацеливает на поиск и внедрение новых методов диагностики, в том числе и поражений ЦНС у недоношенных детей с ВУИ (Володин H.H., 2010, Florio Р., 2009, Massaro А., 2012, Pei X., 2014, Sun J., 2012, Mehler К., 2014, Pandey А., 2014, Schroeter M., 2014, Abbasoglu A., 2014). Значительный удельный вес у детей с ВУИ занимают патологические синдромы со стороны желудочно-кишечного тракта (Иванова О.Г., 2011, Подкаменев A.B., 2008). Однако этапы формирования данной патологии у недоношенных детей с ВУИ изучены недостаточно (Левченко Л.А., 2011, Смирнова Т. Л., 2012, Траверсе Г. М, 2010, Sadowska-R Krawezenko I., 2014, Corinne J., 2008). Внедрение новых методов диагностики патологии кишечника -трансабдоминальное ультразвуковое исследование - позволяет своевременно выявить начальные стадии и последующие этапы формирования некротизирующего энтероколита у недоношенных детей. В последние годы актуальной стала проблема бронхолегочной дисплазии (БЛД), которая является полиэтиологичным заболеванием (Овсянников Д.Ю., 2013, Borghesi А., 2009, Gagliardi, 2009, Claas M., 2011). Исследования, посвященные вкладу ВУИ в этиопатогенез данного заболевания, являются актуальными. Интегративным показателем здоровья ребенка является физическое развитие. Инфекции, манифестировавшие внутриутробно, нарушают процессы метаболизма плода и, как

следствие, процессы роста и развития, в связи с чем изучение динамики антропометрических показателей от рождения и на протяжении последующих месяцев жизни как показателей, отражающих развитие организма в целом, является актуальным (Алямовская, Г.А., 2013, Тарасова Т.Ю., 2011, Вострикова Г.В., 2013, Щуров В.А., 2013, Hartman Е„ 2014, Fenton Т., 2013).

Изучение катамнеза здоровья детей, родившихся на разных сроках гестации с ВУИ, позволит оценить вклад ВУИ в формирование соматической патологии у данного контингента детей. Выявленные этиопатогенетические механизмы легли в основу разработки алгоритма по оптимизации ведения данного контингента детей на различных этапах медицинского обслуживания.

Цель исследования Изучить особенности течения и исходы внутриутробных инфекций для оптимизации тактики ведения и реабилитации недоношенных детей различного гестационного возраста в неонатальном периоде и на первом году жизни.

Задачи исследования

1. Изучить особенности этиологической структуры внутриутробных инфекций у недоношенных детей различного гестационного возраста в сравнении с доношенными детьми в современных условиях.

2. Определить значимость материнских факторов и элементов терапии, включая потенциально ятрогенные, на течение и исходы внутриутробных инфекций на первом году жизни у недоношенных детей.

3. Выявить особенности патогенеза, течения и исходов патологии желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями.

4. Доказать значение внутриутробных инфекций в формировании патологии ЦНС у недоношенных детей различного гестационного возраста без клинически объективизированного вовлечения нервной системы в инфекционно-воспалительный процесс на первом году жизни и установить роль диагностического маркера поражений ЦНС - нейроспецифической енолазы.

5. Выделить морфологические изменения тканей и органов, определяющие формирование соматической патологии у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями.

6. Изучить динамику показателей комплексной оценки здоровья у детей, родившихся недоношенными с внутриутробной инфекцией, на первом году жизни.

7. Обосновать, разработать и внедрить алгоритмы оптимизации профилактических, диагностических и реабилитационных мероприятий на основе выявленных этиопатогенетических механизмов.

Научная новизна работы

Впервые представлены данные о современной структуре этиологически

значимых патогенов внутриутробных инфекций у недоношенных детей различного

гестационного возраста.

Впервые получены данные о распространенности, структуре показателей

патологической пораженности и исходах у недоношенных детей с

внутриутробными инфекциями на первом году жизни.

Впервые установлено, что морфологические изменения в тканях у

недоношенных с внутриутробными инфекциями при непосредственном вовлечении

органов в инфекционно-воспалительный процесс характеризуются наличием

патоморфологического комплекса: пролиферации эндотелия в стенках сосудов,

процессами фиброза и в тканях, для которых данные процессы не характерны, а

также деструкцией. Пролиферативные изменения в тканях являются основой

формирования органной патологии даже при отсутствии клинически

объективизированного поражения органов. Выявлена обратная зависимость

выраженности фиброзных изменений от срока гестации при рождении.

Впервые получены данные об особенностях формировании патологии

центральной нервной системы на протяжении первого полугодия жизни у

недоношенных детей различного гестационного возраста с внутриутробными

инфекциями без клинически документированного вовлечения ЦНС в инфекционно-

воспалительный процесс. Установлены закономерности и сроки трансформации

ведущих неврологических синдромов с высоким риском дебюта судорожного

синдрома в постнеонатальном периоде. Впервые предложен дополнительный критерий диагностики и тяжести патологии ЦНС у недоношенных детей при внутриутробных инфекциях - концентрация нейроспецифической енолазы (ЫБЕ).

Впервые показана этапность формирования патологии желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями на протяжении первого полугодия жизни.

Получены новые данные о закономерностях физического развития недоношенных детей с внутриутробными инфекциями на протяжении первого года жизни: установлен "догоняющий" тип развития на протяжении всего первого года жизни.

Практическая значимость работы

Практическому здравоохранению представлены современные данные по этиологической структуре значимых патогенов, распространенности и структуре показателей патологической пораженное™ у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями.

Предложено использование скринингового метода диагностики ранних стадий поражения желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями на основе трансабдоминального ультразвукового исследования кишечника.

Обосновано и внедрено тестирование концентрации нейроспецифической енолазы в сыворотке крови для своевременной диагностики и определения тяжести поражения центральной нервной системы у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями.

Разработаны и внедрены региональные оценочные таблицы физического развития недоношенных детей.

Разработаны и внедрены алгоритмы оптимизации мероприятий профилактики, своевременной диагностики внутриутробной инфекции и индивидуализированных программ восстановительного лечения недоношенных детей с ВУИ на этапах реабилитации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В структуре патологической пораженности у недоношенных детей с ВУИ доминируют поражения центральной нервной системы, бронхолегочной системы и органов пищеварения, которые при рождении на сроке 28 недель и ранее характеризуются формированием стойких патологических состояний в течение первого полугодия жизни.

2. Период неонатальной адаптации недоношенных детей с ВУИ при различных клинических вариантах течения патологического процесса характеризуется развитием однотипного патоморфологического комплекса с пролиферативными изменениями в сосудистом звене и соединительной ткани всех органов, что определяет полиорганность патологии и способствует формированию стойких поражений с переходом в хронические заболевания.

3. Выявленные закономерности и предложенные диагностические возможности позволяют индивидуализировать программу ведения недоношенных новорожденных детей с внутриутробными инфекциями в системе лечебно-профилактических мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на V Региональной научно-

практической конференции "Педиатрия и детская хирургия в Приволжском

федеральном округе" (Казань, 2008), XIII Международной научной конференции

"Здоровье семьи-XXI век" (Египет, 2009), Научно-практической конференции

"Иммунотропные препараты в акушерстве, неонатологии и гинекологии" (Иваново,

2009), Научно-практической конференции "Актуальные проблемы недоношенного

ребенка в возрастном аспекте" (Н. Новгород, 2011), XV Международной научной

конференции "Здоровье семьи-XXI век" (Испания, 2011), XIII Всероссийском

Конгрессе диетологов и нутрициологов с международным участием (Москва,

2011), Научно-практической конференции с международным участием

"Фармакотерапия и диетология в педиатрии" (Казань, 2011), X региональной

научно-практической конференции "Педиатрия и детская хирургия в Приволжском

федеральном округе" (Казань, 2013), Региональной научно-практической

конференции "Медицина +" (H. Новгород, 2011, 2012, 2014), Междисциплинарной научно-практической конференции специалистов Приволжского федерального округа «Герпетическая инфекция - актуальные вопросы», г. Н. Новгород, 2014 .

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных, патологии новорожденных "Мать и дитя", отделения патологии недоношенных детей, отделения детей первого года жизни "Мать и дитя" ГБУЗ НО "Детская областная клиническая больница", ГБУЗ НО "Родильный дом №6" г. Н. Новгород, ГБУЗ НО "Городская клиническая больница № 29". Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре педиатрии и неонатологии ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская медицинская академия» Минздрава России. Основные положения диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедре педиатрии и неонатологии ФПКВ ГБОУ ВПО "Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России". Материалы исследования включены в учебно-методическое пособие "Оценочные таблицы физического развития детей раннего возраста (0-3 года)", 2010. По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 12 статей в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендованных для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание докторских диссертаций».

Объем и структура диссертационной работы: диссертация изложена на 301 странице машинописного текста, иллюстрирована 45 рисунками и 49 таблицами, клиническими примерами; построена по традиционному плану: состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы н методы исследования», пяти глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. В библиографическом списке содержится 335 литературных источников, из них 147 работ отечественных и 188 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

Работа выполнена на кафедре педиатрии и неонатологии ФПКВ НижГМА (заведующая кафедрой - доктор медицинских наук, профессор В.А. Воробьева). Работа одобрена этическим комитетом. Исследование проводилось в два этапа. I этап - клиническое наблюдение и лабораторно-инструментальное обследование 218 новорожденных детей и их матерей: из них 132 недоношенных ребенка с ВУИ (основная группа, (ОГ)), 60 недоношенных детей без ВУИ (группа контроля, (ГК)) и 26 доношенных новорожденных детей с внутриутробными инфекциями (группа сравнения (ГС)). Исходя из поставленных задач исследования, включающих анализ клинико-лабораторного течения патологических состояний при ВУИ на протяжении 6-12 месяцев, дети, умершие в периоде новорожденное™, не вошли в основную и контрольную группы. В основной группе и группе контроля были выделены подгруппы в зависимости от гестационного возраста (ГВ) при рождении - в основной группе подгруппа ОГ "А" - дети с ГВ 28 и менее недель, ОГ "В" - 2932 недели гестации, ОГ "С" - более 32 недель гестации, соответственно в группе контроля - ГК "А", ГК "В", ГК "С". II этап: обследовано в катамнезе 103 ребенка первого полугодия жизни, родившихся недоношенными с ВУИ, и 60 детей первого года жизни, родившихся недоношенными без клинико-лабораторных признаков ВУИ в периоде новорожденное™; группы второго этапа были также разбиты на подгруппы в соответствии с ГВ (аналогично I этапу). Для оценки в динамике показателей физического развития была создана дополнительная группа детей, родившихся недоношенными в Нижегородском регионе - 423 ребенка. Для выявления морфологических основ формирования соматической патологии у недоношенных детей с ВУИ в исследование включена группа детей, умерших в периоде новорожденное™ с диагнозом ВУИ, у которых был проведен анализ аутопсийного материала с последующим морфологическим исследованием - 24 ребенка.

Для решения поставленных задач использованы стандартные клинические

методы, лабораторные, включающие иммунологические, биохимические методы,

иммунохимический метод определения нейроспецифической енолазы (NSE) с использованием диагностических иммуноферментных тест-систем на основе моноклональных антител, для исследования иммунитета желудочно-кишечного тракта определяли концентрацию секреторного IgA (SIgA) в копрофильтратах методом простой иммунодиффузии в геле с использованием сыворотки диагностической моноспецифической против секреторного иммуноглобулина А человека, инструментальные методы: трансабдоминальное ультразвуковое исследование кишечника по методике профессора, д.м.н. Ольховой Е. Б. (кафедра детской хирургии РМАПО, г. Москва), допплерография сосудов головного мозга (ПМА, ЗМА, СМА, ИР). Для верификации возбудителей внутриутробных инфекций использовали бактериологический метод (субстрат - кровь, аспират трахеобронхиалыюго дерева), молекулярно-генетические методы исследования (определение антигенов инфекционных агентов в различных биологических средах: кровь, аспират трахеобронхиального дерева, моча, слюна методом полимеразной цепной реакции), серологический метод (определение специфических иммуноглобулинов иммуноферментным анализом), исследование проводилось в паре мать-ребенок. Проведен анализ аутопсийного материала с последующим гистологическим исследованием (в группе умерших детей).

Статистическая обработка выполнена с использованием пакета компьютерной программы Statistica 10.0 for Windows ХР, Biostat в соответствии с общепринятыми методами медицинской статистики. Применялся специальный программный пакет статистического анализа DiaStat, основанный на алгоритмах многомерного энтропийного анализа.

При сравнении полученных данных в случае большой выборки и нормального распределения признаков пользовались критерием Стъюдента, описательная статистика признака включала среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку средней (т).

При небольших выборках и непараметрическом распределении при

сравнении двух независимых признаков применялись критерии Манна-Уитни, при

сравнении долей - критерий углового преобразования Фишера, при сравнении двух

зависимых величин - критерий Вилкоксона. Для выявления взаимосвязи показателей использовалась линейная корреляция Пирсона (Я). Проводился расчёт относительного риска (ОЯ) того или иного заболевания, значение которого принималось во внимание, если их 95% доверительный интервал (ДИ) не включал единицу. Описательная статистика признака при непараметрическом распределении была представлена медианой (Ме), с интерквартильным размахом (025-075), который независимо от вида распределения составлял 50% значений признака в выборке.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования установлено, что в основе реализации внутриутробной

инфекции лежали неблагоприятные материнские факторы: хроническая и/или

острая инфекции репродуктивного тракта (24,2%, р=0,009), аборты в анамнезе

(40,2%, р=0,031), угроза прерывания данной беременности (43,9%, р=0,006).

Установлены антенатальные факторы риска реализации ВУИ: аборты в анамнезе

(ОЯ = 5,7 (95%ДИ 2,15-15,95), относительный риск того, что при аборте у

недоношенного разовьется ребенка ВУИ, увеличивается в 1,48 раза (ЯЯ=1,48

(95%ДИ 1,26-1,74, р<0,001)), гестоз беременности (ОЯ=2,27 (95%ДИ 1,08 - 4,83),

ЯЯ = 1,26 (95%ДИ 1,05 - 1,51), р=0,028), инфекции репродуктивного тракта

(ОЯ=18,2 (95%ДИ 2,65-380,1), ЯЯ = 1,54 (95%ДИ 1,35 - 1,76, р<0,001)), наличие

угрозы прерывания беременности (ОЯ = 2,58 (95%ДИ 1,23 - 5,45), ЯЯ = 2,01

(95%ДИ 1,34 - 3,02, р=0,001).

При анализе интранатального периода у матерей детей с ВУИ отмечена более

высокая частота кровотечений в родах (19,7%, р=0,047), аномалий родовой

деятельности как следствие преждевременной отслойки плаценты, случаев

родоразрешения путем кесарева сечения, стремительных родов (56,1%, р=0,001).

Достоверно чаще данные факторы выявлены у матерей, родивших детей с ВУИ на

сроке гестации 28 и менее недель.

Лидирующими этиологически значимыми возбудителями ВУИ на

современном этапе у доношенных детей являются представители семейства герпес-

вирусов, в частности, цитомегаловирусы (61,5%, р<0,001), и условно-патогенная

бактериальная флора (УПФ) (38,5%, р=0,03). У недоношенных детей этиологически значимыми возбудителями являются условно-патогенная микрофлора (27,3%), микоплазмы, уреаплазмы (26,5%), представители семейства герпес-вирусов (15,9%). Анализ этиологически значимых патогенов у недоношенных детей различного гестационного возраста выявил изменение структуры причинно-значимых возбудителей в сторону преобладания условно-патогенной флоры (Staphylococcus aureus, Е. coli, Streptococcus В, Enterobacter agglomerans) с увеличением гестационного возраста (Рисунок ]).

Рисунок 1.

Частота обнаружения этиологически значимых возбудителей ВУИ у недоношенных (ОГ) и доношенных (ГС) детей, (%)

вочоудшель не установлен

HSV

Микст - ннфекщш цлюы рода Candida Toxoplnzmae gondii Chlamidia Ii \ словно-патогенная флора Cytoinegalovmis Ureaplasmae uieaüticuin Micoplasmae hominis geiut

ТЯГ

61,5*

j i pyiinü сравнения

I ОСНОВНОЙ ipytlllü

У недоношенных детей с ГВ 28 и менее недель Cytomegalovirus выделяли в 24,2% случаев, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum - в 21,2%, условно-патогенную флору (Staph, aureus, Е. coli, Streptococcus В) - в 15,2%. У детей с ГВ 29-32 недели лидировали Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (23,9%) и условно-патогенная флора (21,3%), а у недоношенных детей с гестационным возрастом более 32 недель лидировала условно-патогенная флора (37,7%), второе место занимали Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (26,4%) и Chlamydia trahomatis (20,8%). Важно, что в 15,0% случаев выявить этиологически значимого возбудителя ВУИ не удалось (как в основной группе, так и в группе сравнения),

что осложняет рациональное назначение противомикробной терапии и снижает ее эффективность.

У детей обследуемых групп были диагностированы следующие нозологические формы ВУИ: пневмонии у детей основной группы как локализованная инфекция - у 39 детей (29,5%), с учетом генерализованных форм -у 101 ребенка (76,5%), в группе сравнения - у 14 детей (53,8%); гепатиты в основной группе диагностированы у 14 детей (10,6%), в группе сравнения - у 4 детей (15,3%), менингиты/менингоэнцефалиты в основной группе выявлены у 7 новорожденных (5,3%), в группе сравнения - у 2 детей (8,0%), инфекции кожи и глаз в основной группе составили 6,1%, а в группе сравнения - 11,5%, кардиты в основной группе - у 2 детей (1,5%), в группе сравнения - у 3 детей (11,5%).

Установлено, что для недоношенных детей с ВУИ было характерным рождение в среднетяжелом или тяжелом (59,8%) состоянии, что потребовало проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. Среди недоношенных детей без ВУИ процент детей, родившихся в тяжелом состоянии, был также высокий - 51,7 %. Тяжесть состояния при рождении коррелировала с гестационным возрастом в обеих группах недоношенных детей (2=9,74, р<0,001; и г=9,817, р<0,001). В группе доношенных с ВУИ число детей, родившихся в тяжелом состоянии, составило 46,2%. У недоношенных детей с ВУИ чаще диагностированы генерализованные формы инфекции, чем у доношенных детей с ВУИ (47,0% против 11,5%, р=0,001). Установлено, что у новорожденных с ГВ<28 недель чаще диагностируются генерализованные формы инфекций в сравнении с детьми 32 и более недель гестации (63,3% против 24,5%, р<0,001). В группе детей с ГВ 29 - 32 недели также превалируют генерализованные инфекции (60,9%, р=0,035). Таким образом, особенностью течения ВУИ у недоношенных новорожденных детей является склонность к генерализации процесса. Доля детей с генерализованными формами инфекций обратно пропорциональна гестационному возрасту.

Тяжесть состояния в значительной степени усугублялась перинатальными поражениями нервной системы у детей всех групп. Важно отметить, что у детей

основной группы, не имевших документированного подтверждения непосредственного инфекционного поражения мозга и его оболочек (менингит/менингоэнцефалит), имели место синдромы поражения ЦНС (в 100,0% случаев). С первых суток жизни у недоношенных детей обеих групп превалировал синдром угнетения безусловно рефлекторной деятельности: у 82,6% (р=0,001) недоношенных с ВУИ и у 86,7% недоношенных без ВУИ (р=0,001) против 38,5% у детей группы сравнения. Данный синдром по длительности клинических проявлений был более продолжительным у недоношенных детей с ВУИ, чем у детей других групп. У доношенных детей с ВУИ в неврологическом статусе превалировал синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (53,8%). В 5,3% случаев у недоношенных детей с ВУИ поражения ЦНС носили сочетанный характер - инфекционное поражение мозга (менингит/менингоэцефалит) и гипоксически-ишемическое. В группах недоношенных детей судорожный синдром встречался с одинаковой частотой: у 12,9% с ВУИ и 18,8% детей без ВУИ (р=0,32); преобладали мультифокальные варианты, клонические судороги. Среди доношенных с ВУИ судорожный синдром диагностирован у 15,4% детей.

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) различной степени

диагностированы у 43,2% детей основной группы, у 35,0% детей группы контроля

и у 11,5% детей группы сравнения. ВЖК I степени чаще диагностированы у

недоношенных с ВУИ в сравнении с группой контроля (24,2% против 11,7%,

соответственно; р=0,045). Среди недоношенных с ВУИ с ГВ<28 недель

статистически значимо чаще диагностированы ВЖК I степени в сравнении с

детьми аналогичного ГВ группы контроля (45,5%, против 15,8%, р=0,03).

Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) в группах выживших недоношенных

детей с ВУИ и без ВУИ верифицирована с одинаковой частотой. Синдром

внутричерепной гипертензии диагностирован статистически значимо чаще у

недоношенных основной группы в сравнении с группой доношенных детей с ВУИ

(40,2% против 15,4%, соответственно; р=0,02). В контрольной группе данный

синдром выявлялся с частотой 26,7%. Таким образом, течение неонатального

периода у недоношенных детей, особенно у детей с ГВ<28 недель,

характеризовался тяжелым состоянием, преобладанием синдрома угнетения безусловно рефлекторной деятельности, что весьма затрудняет дифференциальную диагностику перинатальных поражений ЦНС. Это обусловило необходимость применения в качестве дополнительного диагностического критерия точного маркера морфологического повреждения ткани мозга, которым является нейроспецифическая енолаза (ЫБЕ) (Таблица 1).

Таблица 1.

Концентрации №Е в сыворотке крови недоношенных детей с ВУИ и без ВУИ

(нг/.мл)

Группы Срок гестации при рождении

До 29 недель 29-32 недели 32-34 недели 35-37 недель

Основная группа (п=63) 81,96 [73,1; 101,4] 60,2 [37,3; 81,4] 43,5 [24,1; 59,8] 36,5 [27,2; 45,2]

Группа контроля (п=50) 55,1 [40,8; 58,9] 44,2 [ 29,3; 48,3] 41,5 [ 36,9; 63,0] 38,9 [ 20,0; 40,0]

Статистика и=18,0; 2=-2,4; р=0,02 и=24,0; 2=1,9; р=0,05 и=87,0; г=-0,4; р=0,69 и=29,0; г=0,4; р=0,72

Уровень ЫБЕ в сыворотке крови определяли в остром периоде заболевания и в динамике (в конце неонатального периода). Выявили, что у недоношенных новорожденных с ВУИ уровень ЫБЕ в остром периоде был статистически значимо выше, чем у недоношенных без ВУИ - 68,7 [48,5; 81,1] нг/мл и- 45,5 [28,1; 62,4] нг/мл, соответственно (р=0,02). Более высокие показатели, значительно превышавшие допустимые значения (уровень этого белка в сыворотке крови у здоровых новорожденных не превышает 16 нг/мл [Караганова Е.Я, 1996]), имели недоношенные дети с ГВ < 28 недель с ВУИ - 81,96 [73,05; 101,4] нг/мл в сравнении с детьми того же ГВ из группы контроля - 55,1 [40,76; 58,88] нг/мл (р=0,02). К концу первого месяца жизни уровень ЫБЕ в сыворотке крови недоношенных детей с ВУИ составил 41,2 [36,0; 41,1] нг/мл, в группе недоношенных без ВУИ - 28,0 [22,6; 35,3] нг/мл. Установлено более медленное

снижение концентрации сывороточной NSE у детей основной группы. У детей с инфекционным поражением ЦНС (менингит, менингоэнцефалит) уровень NSE в сыворотке крови составил 110-120 нг/мл, оставался высоким при динамическом наблюдении и к концу первого месяца жизни не достигал возрастных норм. Более высокие уровни NSE зарегистрированы у детей основной группы, имевших высокий уровень непрямой фракции билирубина в крови. Концентрация NSE статистически значимо коррелировала с уровнем билирубина в сыворотке крови (Spearman Rank R=0,54, t=3,27, p=0,003). При сопоставлении степени тяжести перинатальных поражений нервной системы с концентрацией NSE в сыворотке крови в остром периоде установлены значения NSE, характерные для определенных степеней поражений мозга при ВУИ: выше 80 нг/мл - степень тяжести перинатального поражения ЦНС соответствовала тяжелой, при значениях NSE от 50 до 79 нг/мл - средней тяжести, а при значении НСЕ от 20 до 50 нг/мл -легкой. У детей с менингитами/менингоэнцефалитами концентрация NSE была выше 110 нг/мл.

Анализ показателей скоростей мозгового кровотока (ПМА, СМА, ЗМА) в остром периоде не выявил достоверных отличий у недоношенных детей с ВУИ и без ВУИ. В конце неонатального периода на фоне стандартной терапии в обеих группах имеет место достоверное увеличение скоростей мозгового кровотока в большей степени по средне- и заднемозговым артериям. Например, у детей с ВУИ: СМА (прав.) МССК (см/сек) в остром периоде - 69,0 [60,0; 72,5], в восстановительном периоде - 77,0 [72,5; 81,0], р=0,04; КДСК (см/сек) в остром периоде - 14,0 [13,0; 18,0], в восстановительном периоде - 21,0 [18,0; 23,0], р=0,03; ЗМА (лев.) МССК (см/сек) в остром периоде - 42,0 [35,0; 55,5], в восстановительном периоде - 60,0 [50,5; 61,5], р=0,05, ЗМА (прав.) КДСК (см/сек) в остром периоде - 10,0 [9,5; 15,5], в восстановительном периоде - 15,0 [13,0; 18,5], р=0,04, что свидетельствует о стабилизации мозгового кровотока за счет купирования действия гипоксии, устранения инфекционно-токсического влияния, рассасывания кровоизлияний. Выявленные показатели носили однонаправленный характер в обеих группах. Процесс нормализации скоростей мозгового кровотока

был наиболее демонстративен у детей без ВУИ, так: показатель ИР в СМА (лев.): у недоношенных с ВУИ составил 0,71 [0,68; 0,73] против ИР у недоношенных без ВУИ - 0,78 [0,74; 0,79], р=0,01. Отмечено более выраженное снижение скоростей мозгового кровотока в ПМА и СМА у недоношенных с ВУИ при ВЖК 1I-1II степени, так выявлено снижение МССК в ПМА - до 30 см/сек, КДСК - до 8-9 см/сек, что свидетельствовало о тяжелых повреждениях нервной ткани в бассейнах этих артерий.

Анализ патологических синдромов, развившихся в ходе течения ВУИ

показал, что у 65,2% недоношенных детей с ВУИ и у 53,3% у недоношенных без

ВУИ имели место проявления гастроинтестинального синдрома (ГИС) (против

23,1% доношенных детей с ВУИ, р!0,001). Наиболее статистически значимыми

проявления ГИС были у недоношенных с ВУИ в сравнении с детьми без ВУИ:

нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка (59,1% против 25,0% детей,

р 0,001), частота синдрома срыгиваний и рвот (40,2 % против 21,7%,

соответственно, р=0,01), недостаточная прибавка массы тела (46,2% против 15,0%

соответственно, pZ0,001). У недоношенных с ВУИ по сравнению с доношенными с

ВУИ чаще диагностирован синдром динамической кишечной непроходимости

(43,2%, против 11,5%, р=0,002). Данные проявления гастроинтестинального

синдрома манифестировали на первой неделе жизни, имели стойкий характер. У

недоношенных детей с ВУИ в сравнении с детьми без ВУИ статистически значимо

чаще отмечался геморрагический синдром в виде желудочных кровотечений

(22,7%, против 6,7%, р=0,01). У 10,6% недоношенных детей с ВУИ ГИС имел

декомпенсированное течение - диагностирован некротизирующий энтероколит

(НЭК) - у 10 младенцев - 1 В стадия по Bell, у четверых - 2 А стадия. Трое детей

были прооперированы в связи с развитием перфорационной стадии ЯНЭК (2 В

стадия). В группе недоношенных без ВУИ в двух случаях (3,3%) развился НЭК.

Отмечена однотипность клинической картины субкомпенсированного ГИС и НЭК /

ЯНЭК у недоношенных детей, в связи с чем, в качестве дополнительного

неинвазивного метода использовали трансабдоминальное ультразвуковое

исследование кишечника. Сравнительный анализ основных ультразвуковых

симптомов НЭК показал, что статистически значимыми маркерами НЭК 2А-2В стадии являлись: увеличение толщины кишечной стенки более 1,2 мм (при норме 0,8 - 1,2 мм) (р!0,001), увеличение диаметра просвета толстой кишки более, чем 14,0 мм (в норме до 14,0 мм) (р!0,001); замедление характера перистальтики кишечника; появление свободной жидкости между петлями кишечника и в брюшной полости (р=0,003); свободный газ в кишечной стенке (р=0,003).

Таким образом, с помощью ультразвуковой диагностики хорошо прослеживалась стадийность поражений ЖКТ у недоношенных с ВУИ: ранние стадии характеризовались утолщением кишечной стенки, ее отеком, замедлением перистальтики, появлением выпота между петлями кишечника, расширением петель кишечника. Одним из основных маркеров явилось увеличение толщины кишечной стенки. Так установлено, при I стадии энтероколита толщина кишечной стенки в среднем до 1,6±0,13 мм (в норме - до 1,2 мм), при II стадии НЭК более 1,8±0,04 мм, что сопровождалось расширением петель кишечника. В основе формирования поражений ЖКТ лежат изменения местного иммунитета ЖКТ. При исследовании уровней 81цА в молоке матерей, копрофильтратах и желудочном содержимом у недоношенных детей с ВУИ установлены статистически значимые низкие уровни Б^А в кишечнике - 0,125 [0,0; 0,13] г/л, в сравнении с недоношенными без ВУИ - 0,18 [0,13; 0,25] г/л, р=0,02. При этом, концентрация Б^А в молоке матерей, родивших детей с ВУИ практически в два раза выше, чем в аналогичной группе без ВУИ - 3,1 [2,58; 3,1] г/л, против 2,0 [0,95; 2,0] г/л, р!0,001. У детей, находившихся на искусственном вскармливании, 81цА в копрофильтратах не определялся. Установлена зависимость уровня 81цА в копрофильтратах от ГВ: у детей с ГВ<28 недель уровень Б^А в копрофильтратах был статистически значимо ниже, чем у детей с ГВ >32 недель - 0,13 [0,0; 0,13] и 0,25 [0,13; 0,18], соответственно, р=0,04. Следовательно, дети с ГВ<28 недель нуждаются в дополнительной дотации факторов иммунологической защиты для профилактики патологических синдромов при ВУИ со стороны ЖКТ и питании материнским молоком.

Выявлены корреляционные связи между патологическими процессами со стороны ЖКТ и показателями местного иммунитета: между уровнем Б^А в копрофильтратах и частотой синдрома повышенного газообразования (К=-0,523, р =0,001), изменением характера стула (Я=-0,299, р=0,028), нарушением кишечной микробиоты (11=0,675, р=0,003). Таким образом, снижение защитных свойств слизистой, нарушения кишечной микробиоты у детей с ВУИ на фоне массивной противомикробной терапии лежат в основе формирования поражений ЖКТ, и в дальнейшем сопряжены с формированием хронической патологии, такой как атопический дерматит, способствуют частым ОВИ.

Анализ иммунологического профиля у недоношенных детей с ВУИ на 10 - 14 день жизни выявил снижение в сыворотке крови по сравнению с показателями у недоношенных детей без ВУИ уровней ^М (0,41 [0,33; 0,49] против 0,6 [0,49; 0,66], р<0,001) и ^А (0,3 [0,21; 0,7], против 0,6 [0,28; 0,7], р=0,03. Установлена зависимость уровней 1§М от ГВ: чем меньше ГВ, тем ниже уровень иммуноглобулина М в крови (11=40,5; г=2,91, р=0,004). Концентрация в группах была в пределах допустимых значений для данного гестационного возраста. Выявленные изменения, вероятно, указывают на повышенное потребление ^М при течении инфекции. При анализе показателей клеточного иммунитета установлено статистически значимое снижение абсолютных и относительных показателей субпопуляций Т-лимфоцитов у детей с ВУИ, в сравнении с доношенными с ВУИ и недоношенными без ВУИ: СБЗ (абс: 35,0 [30,0; 42,0]; %: 1,38 [1,1; 1,9] в сравнении с КГ (абс:46,5 [44,3; 53,8]; %: 2,6 [1,03; 2,9] (р=0,01; р=0,02, соответственно), статистически значимое снижение относительных показателей СЭ4 (абс: 22,0 [20,5; 27,5] в сравнении с ГК: 40,0 [35,5; 45,5] (р-0,001) свидетельствуют о снижении противовирусного звена иммунологической защиты у недоношенных с ВУИ, и могут служить основой реализации инфекций. У недоношенных детей с ВУИ в сравнении с недоношенными без ВУИ отмечено статистически значимое снижение абсолютного количества СЭ20 клеток (7,0 [4,5; 9,5] против 14,5 [1,65; 2,95], р=0,003), обеспечивающих активацию и

пролиферацию В-лимфоцитов, чем объясняется низкий уровень показателей гуморального иммунитета.

Проведен анализ основных патологических синдромов, наблюдавшихся у недоношенных детей с ВУИ. Установлено, что большинство недоношенных детей к концу первого месяца жизни имеют критически низкий уровень гемоглобина и гематокрита (Рисунок 2).

Рисунок 2.

Динамика уровня гемоглобина крови у недоношенных детей с ВУИ (г/л)

:оо

150

100

О 1

1сут

Так, у недоношенных с ВУИ с ГВ<32 недель уровень гемоглобина составил в сравнении с детьми более старшего ГВ 79,0 [72,5; 83,75] г/л против 85,0 [84,0; 88,0] г/л, р=0,01. Выявили, что за первые недели жизни у детей для лабораторных исследований согласно стандарту брали около 23,31±1,57 мл крови, что усугубляет развитие анемии, которая у недоношенных детей имеет сочетанный характер и усугубляет течение инфекционного процесса.

Анализ патологических состояний у недоношенных при ВУИ показал, что ведущими в конце неонатального периода были: патология ЦНС (у 100% детей), патология бронхолегочной системы (у 76,5% против - 25,0% у недоношенных без ВУИ р<0,001), патология ЖКТ (у 70,5% против 53,3%, р=0,03), патология органа зрения - ретинопатия недоношенных 1-11 степени - 51,5%, анемия у 92,4% детей.

Зсут ?сут Юсут

20сут 25-27сут более мес

недоношенные с г естацнонным возрастом менее 32 недель с В VII недоношенные с ret тацнонным вочрас том Солее 52 недель с ВVII

Установлено, что патологическая пораженность статистически значимо выше у недоношенных детей с ВУИ и составила 5143,9 на 1000, против 3133,3 на 1000 у детей, родившихся недоношенными без ВУИ, что доказывает вклад ВУИ в формирование патологии у недоношенных детей 0=2,72, р=0,001). На каждого ребенка с ВУИ при выписке из стационара приходилось 5,1 диагнозов, против 3,1 у недоношенных без ВУИ. Доказано, что наличие ВУИ является фактором увеличенной пораженное™ органов бронхолегочной системы (развития БЛД) (ОЯ=4,33 (95%ДИ 2,05 - 5,07), р<0,001); риск, что БЛД разовьется при ВУИ в 1,54 раза выше (ЯЯ = 1,54 (95%ДИ 1,26 - 1,88), р=0,03); развития анемии (СЖ=5,23 (95%ДИ 2,08 - 13,39), ЯЯ = 2,08 (95%ДИ 1,26-3,45), р<0,001); патологии ЖКТ (С)Я=2,09 (95%ДИ 1,06 - 4,11), ЯЯ=1,28 (95%ДИ 1,02-1,60), р=0,03), что доказывает вклад ВУИ в формирование соматической патологии у недоношенных детей. Выявленные патологические синдромы послужили основанием для уточнения морфологических основ формирования соматической патологии, у детей, родившихся недоношенными с ВУИ. Проведен ретроспективный анализ историй болезни и соответствующих результатов гистологического исследования секционного материала у умерших доношенных и недоношенных новорожденных.

При гистологическом исследовании секционного материала у детей с

подтвержденными ВУИ, выявлены изменения во внутренних органах:

гистологически в ткани легких при внутриутробной пневмонии у всех

недоношенных детей наблюдали неравномерное утолщение межальвеолярных

перегородок за счет фиброзных изменений (100,0%), гиалиновые мембраны в

просветах альвеол (100,0%), нарушение кровообращения в виде полнокровия

сосудов различного калибра (100,0%), стазы, сладжи эритроцитов, очаговые

кровоизлияния в паренхиме; периваскулярный отек, перибронхиальный фиброз

(100,0%), утолщение стенок артериол за счет фиброзных изменений (100,0%,

р<0,001), пролиферацию эндотелия сосудов (100,0%, р<0,001) (Рисунок 3, 4, 7).

При этом у доношенных детей в отличие от недоношенных в паренхиме легких

отсутствовали фиброзные изменения (0,0%, р<0,001). У детей с генерализованными

инфекционными процессами выявляли изменения и в других органах вне

зависимости от наличия или отсутствия в них инфекционного очага. В паренхиме печени, селезенки, почек, кишечника (Рисунок 5) наблюдали кальцинаты в интерстиции и мелких сосудах, очагово-диффузную лимфоидную инфильтрацию, периваскулярный отек, дистрофические изменения клеток в виде слабо выраженной вакуолизации цитоплазмы, нарушение кровообращения в виде полнокровия капилляров, изменения в ткани головного мозга выявляли как при непосредственном вовлечении мозга в инфекционно-воспалительный процесс, так и без него: отмечали периваскулярный, перицеллюлярный отек; стазы, сладжи эритроцитов и микротромбы в сосудах микроциркуляторного русла. У недоношенных детей в отличие от доношенных в ткани головного мозга наблюдали глиальную реакцию в виде обширных участков глиоза (рисунок 6), наиболее выраженную в перивентрикулярных зонах (100,0%, р<0,001). У недоношенных детей без ВУИ, перенесших тяжелую гипоксию с развитием в последующем инфекционно-воспалительных заболеваний на фоне СДР и ИВЛ, отмечали полиорганность поражений. Фиброзные изменения в легочной ткани отмечены у всех недоношенных детей, родившихся без внутриутробной инфекции (100,0%, р<0,001). У недоношенных детей, перенесших тяжелую гипоксию, в ткани головного мозга наблюдали множественные очаги глиоза и деструкции, периваскулярный отек. Отмечали обратную зависимость срока гестации от выраженности фиброзных изменений - чем меньше ГВ, тем более выраженными в головном мозге были фиброзные изменения.

Однотипность выявленных изменений, обнаруживаемых у недоношенных детей с ВУИ и без ВУИ, вероятно, свидетельствовала о важной роли гипоксии как первичного фактора, запускающего все патологические процессы, что подтверждают данные отягощенного анамнеза у всех детей (Схема 1).

Рисунок З.Микрофотография ткани легкого у

ребенка Ф., 23 сут., с недоношенностью 33 н.г., с основным клиническим диагнозом: генерализованная внутриутробная инфекция бактериально-грибковой этиологии:

пневмония, перитонит. Двухстороннее ВЖК III степени. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение микроскопа х 100

-v../ "-VV--

¿К. - - - • ,/iJiJt -и

¿dim

аЛ-

1-артериолы с утолщенными стенками за счет склеротических изменений 2 -периваскулярный отек

3-терминальная бронхиола с десквамацией эпителия. Десквамированный эпителий с гиперхромнымн ядрами.

Рисунок 4.Микрофотография ткани легкого у

ребенка С., 26 сут., доношенного, с основным клиническим диагнозом: генерализованная внутриутробная инфекция вирусно-

бактериальной этиологии: пневмония, гепатит. ВПС: дефект межжелудочковой перегородки в мышечной части по типу Роже. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение микроскопа х 200.

1 Л "Mi-iVi

1-в просвете альвеол серозно-десквамативный экссудат

2-артериола с неизмененной стенкой и эритроцитами в просвете

Рисунок 5.Микрофотография стенки тонкой кишки у ребенка М.. 1мес., с недоношенностью 28 н.г., с основным клиническим диагнозом: ЯНЭК, перитонит. ВЖК III степени. БЛД. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение микроскопах 100

л?

¡3

MW.

Рисунок 6. Микрофотография ткани головного мозга у ребенка Ф„ 23 сут., с недоношенностью 33 н.г., с основным клиническим диагнозом: генерализованная внутриутробная инфекция бактериально-грибковой этиологии: пневмония, перитонит. Двухстороннее ВЖК III степени. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение микроскопа х 200.

□ -

..■■ ч

•• '2- ••:■ Л г • >■• ■ • V

-V . -• , /•

Щ ' *

1 - поверхностный некроз слизистой оболочки

2 - фокус фиброза в подслизистом слое

1 -в перивентрикулярнои полосовидный глиоз

2 - полнокровие сосудов

3 - периваскулярный отек

зоне выраженный

Рисунок 7.Микрофотография ткани легкого у

ребенка В., 28 сут., с недоношенностью 28 н.г., с основным клиническим диагнозом: внутриутробная инфекция уреаплазменной этиологии: двухстронняя пневмония. Двухстороннее ВЖК III степени. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение

1 - выраженное полнокровие сосудов

2 - десквамация эпителия бронха

3 - метаплазия мерцательного эпителия бронха в многослойный эпителий _

Рисунок 8.Микрофотография ткани легкого у ребенка С., 1мес., с недоношенностью 29 н.г., с 1)8: двухсторонняя сливная некротическая пневмония на фоне БЛД; ЯНЭК. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение

1 - выраженный интерстициальный фиброз.

Выявленные морфологические изменения в органах у детей в неонатальном периоде, безусловно, лежат в основе формирования в дальнейшем у недоношенных детей с ВУИ различной хронической патологии органов и систем. Патогенез формирования патологии представлен на схеме 1.

Схема 1

Патогенез формирования основных патологий у детей, родившихся недоношенными с ВУИ

Антенатальные факторы: хроническая или острая инфекции репродуктивного тракта, аборты в анамнезе, как факторы внутриматочного инфицирования, течение данной беременности на фоне угрозы прерывания

Интранатальные факторы: кровотечения в родах, аномалии родовой деятельности: преждевременная отслойка плаценты, роды путем кесарева сечения, стремительные^оды.

ГИПОКСИЯ

Повреждение тканей органов и систем:

Раннее начало формирования ведущей патологии, полиорганность поражений, процессы пролиферации эндотелия в стенках сосудов, периваскулярный отек, сужение просвета сосудов в головном мозге, кишечнике, легких, быстро развивающиеся процессы фиброза, в том числе в тканях, для которых данные процессы не характерны (тонкая кишка), "ранние" деструктивные процессы (по данным морфологического исследования)

Бронхо-легочная система

Пролнфера гивныс изменения бронхов, пролиферация эндотелия сосудов, сужение их просвета

Бронхо-легочная ^

дисилазия,

синдром

бронхобструкции, формирование группы ЧБД

Центральная нервная система

Пролиферация сосудистого эпителия, выраженный глноз, склонность к фиброзу, ранние деструктивные процессы

Судорожный синдром^" эпилепсия, нарушения моторного развития, синдром внутричерепной гипсртензии

Желудочно-

кишечныи тракт

Снижение местного иммунитета, контаминация больничной микрофлорой, повышенная "порочность" ЖКТ, патологические эффекты отсутствия грудного молока _

Функциональные нарушения, атопия, нарушения иммунного статуса

Сравнительный анализ состояния здоровья детей, родившихся

недоношенными с ВУИ, в сравнении с аналогичными показателями у детей,

родившихся без ВУИ на третьем месяце жизни показал, что уровень

патологической пораженности в основной группе вырос с 5143,9 в неонатальном

периоде до 5951,5 на 1000, против 5066,7 на 1000 в группе контроля (в 1,2 раза

выше). Количество зарегистрированных заболеваний в ОГ в два раза выше, чем в

группе контроля (613 против 304). Количество заболеваний на одного ребенка у

недоношенных с ВУИ составила 6,3, у недоношенных без ВУИ 5,2. Самое высокое

количество заболеваний на одного ребенка выявлено в группе детей с ГВ 28 и

менее недель с ВУИ - 6,8. Распространенность ведущих нозологических групп

была выше в возрасте трех месяцев у детей, родившихся недоношенными с ВУИ:

заболевания ССС в 1,4 раза, заболевания БЛС в 2,3 раза, анемии в 1,7 раза,

заболевания ЖКТ в 1,5 раза, заболеваемость ОИЗ (отражает уровень

резистентности) в 1,9 раза. Сравнительный анализ частоты заболеваний выявил,

что ведущая патология у детей, родившихся недоношенными с ВУИ и без ВУИ-

последствия перинатальных повреждений центральной нервной системы (100,0%)

детей. Значимой оставалась патология БЛС, доля которой в структуре заболеваний

у детей с ВУИ в два раза превышает долю у детей без ВУИ (7,7% против 4,3%,

р=0,01). Выявлена статистически значимая более высокая частота БЛД у детей

основной группы в сравнении с группой контроля - 17,5% против 5,0%, р=0,04. У

6,8% детей основной группы БЛД протекала с синдромом легочной гипертензии,

что требовало длительной медикаментозной коррекции. В течение трех месяцев

19,4% детей, родившихся недоношенными с ВУИ перенесли пневмонии, причем

12,9% были внутрибольничными. У детей, родившихся недоношенными с ВУИ,

определены наиболее значимые факторы риска развития к трем месяцам патологии:

БЛД (СЖ = 4,02 (95%ДИ 1,1-18,1)). Доказано, что ВУИ является неблагоприятным

фактором риска в развитии пневмоний в неонатальном и постнатальном периоде у

детей с ГВ<28 недель (ОЯ = 3,4 (95%ДИ 1,1 - 10,9), риск, того что данная патология

разовьется у недоношенного данного ГВ с ВУИ в 1,67 раза выше (ЯЯ = 1,67

(95%ДИ 1,1-2,5, р=0,033). ВУИ также является неблагоприятным фактором риска в

развитии БЛД в неонатальном периоде у этой группы детей (ОЯ = 4,31 (95%ДИ 1,1-17,8), ЯЯ = 1,74 (95%ДИ 1,19 - 2,5, р=0,03). Частота функциональных нарушений ЖКТ у детей основной группы статистически значимо выше чем в контрольной группе (84,5% против 53,3%, р<0,001). Отмечен ранний "дебют" атопического дерматита (4,9%) у детей, родившихся недоношенными с ВУИ. Особую группу составили дети с внутриутробными гепатитами. Течение заболевания было тяжелым во всех случаях. К 3-х месячному возрасту только у двоих детей (из 14) наблюдалась клинико-лабораторная ремиссия. Установлено, что ВУИ является неблагоприятным фактором риска в развитии функциональных нарушений ЖКТ (ОЯ = 4,7 (95%ДИ 2,2 - 10,6), ЯЯ = 2,01 (ДИ 1,3 - 3,02), р<0,001).

Частота и структура заболеваний у детей, родившихся недоношенными с

ВУИ, к шести месяцам хронологического возраста изменилась. У детей основной

группы к шести месяцам жизни диагностировано 5,5 заболеваний на одного

ребенка, чем у недоношенных без ВУИ - 3,5, что в 1,6 раза выше. Анализ

структуры заболеваний в обследуемых группах выявил, что уровень

патологической пораженное™ составил в основной группе к шестому месяцу

жизни - 5495,0 на тысячу (против 5951,5 на 1000 в трех месячном возрасте), а в

группе контроля - 3500,0 на тысячу (против 5066,7 на 1000 в трех месячном

возрасте). Таким образом, уровень патологической пораженности снизился у детей

ОГ в 1,1 раза, в то время как у детей группы контроля - в 1,5 раза. Количество

зарегистрированных заболеваний в ОГ - 555, что в 2,6 раза выше, чем в группе

контроля (221). Ведущей патологией оставалась патология ЦНС. Число детей с

последствиями перинатального поражения ЦНС среди детей, родившихся

недоношенными без ВУИ, снизилось со 100,0% до 63,3%, в отличие от детей,

родившихся недоношенными с ВУИ, где данная патология диагностирована с

частотой 100,0%, (р<0,001). Установлено, что ВУИ является неблагоприятным

фактором риска в развитии патологических синдромов со стороны ЦНС (ОЯ = 57,9

(95%ДИ 7,8 - 1193,3)), риск того, что данная патология разовьется у ребенка,

родившегося недоношенным с ВУИ, в 16,7 раза выше (ЯЯ = 16,7 (95%ДИ 2,4 -

113,7, р<0,001). В контрольной группе 36,7% детей (в основном с ГВ более 32

недель) к шести месяцам по своему нервно-психическому развитию соответствовали корригированному возрасту (КВ), многие неврологические синдромы у этих детей нивелировались.

Ведущей и значимой оставалась патология БЛС, доля которой в структуре заболеваний у детей с ВУИ в 1,5 раза превышает таковую у детей без ВУИ (9,7% против 6,7%, 1=1,9, р=0,05), по распространенности - в 2,3 раза (1=4,1, р=0,01). Частота перенесенных пневмоний в сравнении с недоношенными без ВУИ статистически значимо выше (28,7%, против 13,3% детей, р=0,03). Процент детей с БЛД оставался статистически значимо выше показателя в группе недоношенных без ВУИ (17,8% против 5,0%, р=0,02). Важно отметить, что у детей с БЛД к шести месячному возрасту симптомы легочной гипертензии наблюдались в два раза реже, чем в трех месячном возрасте (3,0% против 6,8%). Определили, что у детей с ВУИ выявлен неблагоприятный фактор риска развития к шести месяцам патологии БЛС, включая риск развития постнеонатапьной пневмонии (ОЯ = 4,43 (95%ДИ 1,5 -14,0), ЯЯ = 1,50 (95%ДИ 1,2 - 1,9), р=0,004). Статистически значимым был более высокий процент детей с перенесенными ОИЗ (более двух раз за истекший период) против недоношенных детей без ВУИ (44,6% и 23,3% детей соответственно, р=0,01). Функциональные нарушения ЖКТ диагностированы у детей, родившихся с ВУИ в возрасте 6 месяцев в сравнении с детьми, родившимися недоношенными без ВУИ статистически значимо чаще (71,3% против 48,3%, р=0,004). Определено, что ВУИ является значимым фактором риска развития к шести месяцам патологии ЖКТ (ОЯ = 5,9 (95%ДИ 1,8 - 21,1)). При этом увеличился процент детей с лактазной недостаточностью с 20,4% до 30,7% и атопическим дерматитом до 29,7% (с 4,9% р<0,001), в сравнении с детьми ГК (6,7%, р=0,001), у большинства детей течение атопического дерматита было сопряжено с дисбиотическими нарушениями ЖКТ и симптомами лактазной недостаточности. Определили, что у детей с ВУИ выявлен неблагоприятный фактор риска развития к шести месяцам патологии кожи (АД) ОЯ = 5,9 (95%ДИ 1,8-21,1), ЯЯ= 1,58(95%ДИ 1,3- 1,9), р=0,004).

Анализ структуры патологии внутри группы детей с ВУИ показал, что у

детей с ГВ<28 недель статистически значимо выше частота заболеваний БЛС:

пневмонии (включая внутрибольничные) за первое полугодие жизни в сравнении перенесли 45,0% детей в сравнении с ГВ 29-32 недель и ГВ>32 недель 19,4%, р=0,01; 16,0%, р=0,02, соответственно), частота детей с БЛД также была статистически значимо выше (35,0% против 11,0%, р=0,02; и 0,0%, р=0,001, соответственно). У каждого третьего ребенка диагностирована анемия легкой степени тяжести. В сравнении частоты заболеваний БЛС у детей данного ГВ в группе с ВУИ и без ВУИ установлена статистически значимая более высокая частота у детей с ВУИ (80,0% против 36,8%, р=0,003), заболеваний кожи - 37,5% против 5,3% (соответственно, р=0,02). У детей, родившихся недоношенными с ВУИ, значимой была патология ЦНС. Патогенез формирования данной патологии представлен на схеме 2. Сравнительный анализ динамики развития данной патологии у недоношенных детей с ВУИ и без ВУИ показал, что к трем месяцам хронологического возраста у всех детей, родившихся недоношенными с ВУИ, имели место 2,9 патологических синдрома поражения ЦНС на одного ребенка, а у детей без ВУИ в два раза меньше - 1,8. Статистически значимо чаще у детей, родившихся недоношенными с ВУИ диагностированы в сравнении с детьми без ВУИ: синдром внутричерепной гипертензии (39,8%, против 30,0%, р=0,01), не соответствие моторного развития корригированному возрасту (71,8% против 30,0% р<0,001), варианты судорог (21,4%, против 8,3%, р=0,03). У каждого пятого ребенка установлены различные формы гидроцефалии (22,3%). Анализ внутри группы детей, рожденных недоношенными с ВУИ показал, что дети с ГВ<28 недель статистически значимо отстают в своем психомоторном развитии в сравнении с детьми с ГВ 29-32 и ГВ>32 недель (78,1%, 30,1% и 11,5%, соответственно, р<0,001).

Схема 2

Патогенез поражений центральной нервной системы у недоношенных с внутриутробными инфекциями и пути оптимизации диагностики и

терапии

Антенатальные факторы

Интранатальные факторы

------

Нарушение периода адаптации (асфиксия, синдром дыхательных расстройств)

ГИПОКСИЯ

Внутриутробные инфекции

Клинически не Непосредствен ное

документированное повреждение

вовлечение ЦНС в нервной ткани

инфекционно- инфекционными

вос пал ител ьтн ы й патогенами

процесс (менингит/

менингоэнцефалит)

Незрелость ЦНС

Поражение головного мозга (сочетанное)

Патологические синдромы: превалирует синдром угнетения нейро-рефлекторной деятельности

К шести месяцам хронологического возраста происходила трансформация синдромов: среди недоношенных детей с ВУИ и без ВУИ выросла частота синдрома гипервозбудимости (33,35% и 30,0% детей соответственно), синдрома внутричерепной гипертензии (соответственно 39,8% и 25,0% детей). Число детей с нарушением психомоторного развития снизилось, однако, в статистически значимо превышало количество детей с задержкой развития в группе контроля (71,8% против 30,0%, соответственно, р<0,001). У детей, родившихся недоношенными с ВУИ, отмечено статистически значимое увеличение частоты детей с судорожным синдромом и симптоматической эпилепсией 21,4% детей в возрасте трех месяцев до 37,6% к шести месяцам хронологического возраста (р=0,01). Установлено, что ВУИ является неблагоприятным фактором риска в развитии судорожного синдрома (ОЯ = 3,37 (95%ДИ 1,01 - 12,4), ЯЯ = 1,4 (95%ДИ 1,1 - 1,8), р=0,03). Для сравнительной оценки показателей физического развития (ФР) была создана дополнительная группа - 423 ребенка, родившихся с различным ГВ. В процессе анализа показателей ФР, были созданы региональные оценочные таблицы ФР детей со сроком гестации от 28 до 40 недели. Принципиальных отличий от принятых стандартных интервалов среди всего контингента детей дополнительной группы с ГВ от 28 до 37 недель в средних значениях и стандартных отклонениях не выявлено (рисунок 3, 4).

Рисунок 3

Показатели длины тела недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста

(собственные данные, Дементьева Г.М., Тапк К РепК>п,2003)

Рисунок 4

Показатели массы тела недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста (собственные данные, Дементьева Г.М., Tanis R Fen ton, 2003)

Масса (Дементьева Г.М.), гр Масса (НИ), ip. Масса без ЗВУР (НН), гр. Масса по Fenton, 2003, гр. Fenton, PIO Fenton, Р90

Установлено, что в дополнительной группе у 21,7% диагностирован синдром задержки внутриутробного развития (ЗВУР) при рождении, причем в равных соотношениях были диагностированы как гипотрофический, так и гипопластический варианты (48,9% и 51,1% соответственно). Анализ распределения ЗВУР в зависимости от ГВ установил, что с увеличением ГВ увеличивается процент детей с гипотрофическим вариантом ЗВУР с 5,5% до 19,3%.

Проведен сравнительный анализ основных показателей ФР у детей, родившихся недоношенными с ВУИ с показателями физического развития детей дополнительной группы. Установлено, что в группе недоношенных с ВУИ статистически значимо чаше диагностирован синдром ЗВУР в сравнении с недоношенными без ВУИ (37,9%, против 21,7%, р=0,001), в сравнении с доношенными детьми с ВУИ (37,9% против 26,9%, р=0,04). Анализ частоты ЗВУР в группе недоношенных с ВУИ показал, что гипотрофический вариант ЗВУР диагностирован статистически значимо чаще, чем гипопластический вариант (24,2% против 12,1%, р=0,01). Таким образом, течение ВУИ у недоношенных детей сопровождается ЗВУР при рождении, с преобладанием гипотрофического варианта. У недоношенных с ГВ<28 недель с ВУИ статистически значимо чаще встречается гипопластический вариант ЗВУР (16,9% против 4,9%, р<0,001), что

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

свидетельствует о глубоком нарушении метаболических процессов на фоне течения ВУИ. Анализ антропометрических показателей на первом году жизни выявил отставание роста и весовых прибавок у недоношенных детей, перенесших ВУИ, на протяжении всего первого года жизни, по сравнению со своими сверстниками без ВУИ (Рисунок 6,7).

Рисунок 6

Показатели прироста длины тела детей, родившихся недоношенными с ВУИ на первом

году жизни

■Динамика длины тела на первом году жизни недоношенных детей без ВУИ

■Динамика длины тела на первом году жизни недоношенных детей с ВУИ

Рисунок 7

Показатели прироста массы тела детей, родившихся недоношенными с ВУИ на первом

году жизни

12000

_ 10000

| 8000

| 6000 3

й 4000 £

2000

Динамика массы тела на первом году жизни недоношенных детей без ВУИ

Динамика массы тела на первом году жизни недоношенных детей с ВУИ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 И 12 13 возраст, месяцы

Выявленные отклонения являются следствием изначально более низких показателей при рождении, наличием длительного синдрома интоксикации, частым присоединением внутрибольничных инфекций.

Установлено «плато» - замедление роста у детей с ВУИ на 4 - 6 месяцах жизни, что диктует необходимость проведения индивидуальной коррекции питания в данный период жизни и своевременного введения прикорма.

Проведенные исследования легли в основу оптимизации алгоритмов по профилактике ВУИ и ведению недоношенных детей с ВУИ на различных этапах оказания медицинской помощи. В основе подходов к оптимизации лежат выявленные патогенетические особенности формирования соматических заболеваний, связанных с внутриутробной инфекцией и сопровождающей ее гипоксией, что доказывают результаты морфологических исследований. Предложенные алгоритмы позволяют: в антенатальном периоде своевременно диагностировать инфекционные процессы различной локализации у беременной, с целью профилактики развития инфекции плода, а также предупредить преждевременные роды и их аномальное течение; в неонатальном периоде своевременно диагностировать ВУИ с установлением этиологического фактора и назначением этиотропной терапии, своевременно начать иммунотерапию, дифференцировать перинатальные поражения ЦНС с последующей коррекцией терапии, контролировать течение гастроинтестинального синдрома и возможность его декомпенсации; в постнеонатальном периоде уменьшить частоту и степень проявления патологических состояний.

I этап: При наличии у беременной женщины хронических и/или острых воспалительных заболеваний репродуктивного тракта, абортов в анамнезе, угрозы прерывания настоящей беременности

показано: обследование на возбудителей ВУИ плода, с обязательным включением в диагностический спектр наиболее этиологически значимых возбудителей (представителей условно-патогенной флоры, Cytomegalovirus, Herpes virus / и II типов и представителей рода микоплазм -Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum)

Г _

II этап

Ребенок входит в группу риска по реализации инфекции

Показано:

• обследование на возбудителей ВУИ плода в первый час после рождения, с широким бактериологическим контролем, включая представителей условно-патогенной и патогенной флоры (грамположительные и грамотрицательные), а также Cytomegalovirus, Herpes virus 1 и // типов и представителей атипичной флоры

• забор субстрата для исследования проводить с учетом очага и свойств предполагаемого возбудителя

Наличие интранатальных особенностей у матери при преждевременных родах: кровотечение в родах, роды путем кесарева сечения по поводу отслойки плаценты, стремительные роды

Ж г

Рождение в тяжелом состоянии (асфиксия, СДР)

Синдром угнетения

Отягощенный анте- интранатальный анамнез

Отсутствие положительной динамики у ребенка с внутриутробной пневмонией на стандартной антибактериальной терапии

Ухудшение состояния на фоне синдрома угнетения в первые трое суток после рождения

Диагностика перинатальных поражений ЦНС

Определение уровня NSE

Допплерография сосудов мозга

комплексная иммунотерапия

Алгоритм профилактики развития неблагоприятных исходов патологических синдромов у недоношенных детей при ВУИ

Патология бронхолегоч ной

Адекватная

респираторная

поддержка

Рациональная

антибактериальная

терапия

Микробиологический мониторинг

"Ранняя"

диагностика ВУИ, выявление наиболее вероятного возбудителя с учетом

потенциального присутствия в исследуемых локусах патогенов, представленных как преобладающие этиологически значимые агенты

Профилактика ВБИ

Внутриутробные инфекции

Патология центральной нервной системы

Определение маркеров повреждения ЦНС у

недоношенных с ВУИ - Ы5Е (как скрининговый метод)

Проведение допплер-исседования сосудов мозга при коррекции терапии и с целью

диагностики поражений ЦНС

Недоношенным с ВУИ показано проведение ЭЭГ исследований

Патология желудочно-кишечного тракта

Использование пероральных или ректальных иммунных препаратов

Использование УЗИ кишечника-как

скринингового

метода

диагностики

декомпенсации

ГИС. а также для

динамического

наблюдения

Нарушение ФР

Своевременная

нутритивная

коррекция

Своевременное

введение

прикорма

Анемия

Использование микрометодик для

лабораторного исследования

Профилактика

согласно

стандарту

выводы

1. Выявлены следующие особенности этиологической структуры внутриутробных инфекций у недоношенных детей: с увеличением гестационного возраста изменяется структура причинно-значимых возбудителей в сторону преобладания условно-патогенной флоры (Staphylococcus aureus, Е. coli, Streptococcus В, Enterobacter agglomerans); у недоношенных детей с ГВ 28 и менее недель, по частоте обнаружения лидирует Cytomegalovirus, далее следуют Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и условно-патогенная флора; у детей с ГВ 29-32 недели преобладает Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и условно-патогенная флора, а у недоношенных детей с ГВ более 32 недель лидировала условно-патогенная флора, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Chlamydia trahomatis. У доношенных детей преобладающей является цитомегаловирусная инфекция и микст-инфекции.

2. Установлены определяющие материнские факторы реализации ВУИ -острая и хроническая инфекция репродуктивного тракта (OR = 18,18), аборты в анамнезе (OR = 5,7), угроза прерывания беременности (OR = 2,58). Особенностью течения внутриутробных инфекций у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом менее 32 недель является генерализация инфекционного процесса с высокой частотой вовлечения дыхательной системы (до 77,0%), в отличие от преобладания локализованных форм течения инфекционного процесса у доношенных детей и детей с ГВ при рождении 32 и более недель. Существенным фактором, усугубляющим течение инфекционного процесса и способствующим развитию гипоксемического синдрома, является анемия, в том числе ятрогенная.

3. Основными механизмами формирования патологии желудочно-кишечного тракта у недоношенных новорожденных с внутриутробными инфекциями являются снижения защитных свойств слизистой желудочно-кишечного тракта в виде низкой продукции секреторного иммуноглобулина, дисбиотические нарушения в кишечнике, вызванные возбудителями внутриутробных инфекций и

контаминацией стационарной флоры и усугубляющиеся необходимой антибактериальной терапией.

4. Поражение ЦНС у недоношенных с ВУИ в том числе у детей без клинически документированного вовлечения ЦНС в инфекционно- воспалительный процесс, носит стойкий характер: неврологическая симптоматика сохраняется у 100% детей в течение первого полугодия жизни, характеризуется наличием к 6 месяцам жизни 2,9 патологических синдромов поражения ЦНС на одного ребенка, наличием задержки моторного развития у 73,3% детей (из них 23,8% - тяжелые формы), высокой частотой судорог, в том числе, с частым дебютом в постнеонатальном периоде (37,8%), с последующей трансформацией в симптоматическую эпилепсию. Определение концентрации нейроспецифической енолазы в сыворотке крови является дополнительным критерием оценки степени тяжести поражений нервной системы у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями.

5. Гистологические изменения в тканях у недоношенных детей с ВУИ представлены патоморфологическим комплексом, включающим выраженные пролиферативные процессы в эндотелии сосудов, фиброзные изменения в строме во всех органах как при инфекционных, так и неинфекционных заболеваниях, что определяет формирование патологических синдромов на протяжении первого года жизни.

6. В конце первого полугодия жизни у детей, родившихся недоношенными с

внутриутробными инфекциями, выявлен высокий уровень патологической

пораженности - 5951,5 на тысячу, количество заболеваний на одного ребенка - 5,5,

распространенность ведущих нозологических групп, в сравнении с

недоношенными без ВУИ, выше: по заболеваниям ССС в 1,4 раза, заболеваниям

БЛС в 2,3 раза, анемии в 1,7 раза, заболеваниям ЖКТ в 1,5 раза, заболеваемости

ОИЗ в 1,9 раза. Установлено, что ВУИ являются фактором риска развития к трем

месяцам патологии: бронхолегочной дисплазии (ОЯ = 4,02), функциональных

нарушений ЖКТ (ОЙ. = 4,67), к шести месяцам жизни: патологии ЦНС (ОЯ =

57,89), судорожного синдрома (ОЯ = 3,37), патологии БЛС (ОЯ = 4,43), в частности

БЛД (ОЯ = 4,12), патологии ЖКТ (ОЯ = 5,92); патологии кожи (ОЯ = 5,92).

зэ

7. У недоношенных новорожденных с ВУИ темп физического развития определен как "догоняющий" на протяжении всего первого года жизни, отличающийся низкими приростами длины и массы тела, в сравнении с недоношенными аналогичного ГВ без ВУИ. Предикторами выраженных отставаний в физическом развитии являются нарушение темпов внутриутробного развития (ЗВУР выявлена у 37,9%), течение инфекционного процесса.

8. Предложен алгоритм оптимизации диагностических, лечебных и профилактических мероприятий на основе ранней диагностики внутриутробных инфекций и их осложнений с целью улучшения исходов заболеваний у детей, родившихся недоношенными с ВУИ, начиная с антенатального периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе наблюдення беременных: Обследование женщин с антенатальными факторами риска (аборты в анамнезе, угроза прерывания беременности, выкидыши в анамнезе, хронические и острые воспалительные заболевания репродуктивного тракта, кровотечения) на возбудителей ВУИ плода, с обязательным включением в диагностическую программу широкого бактериологического поиска грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, грибов, ПЦР-зондирования и иммуноферментного метода для исследования вирусной и атипичной микрофлоры.

2. На этапе роднльного дома: При наличии анте- и интранатальных факторов

риска (преждевременные роды, кровотечение в родах, отслойка плаценты,

признаки воспаления в плаценте), рождении ребенка в тяжелом состоянии -

показано обследование на внутриутробные инфекции новорожденного в первый

час жизни с учетом потенциального присутствия в исследуемых локусах патогенов,

представленных как преобладающие этиологически значимые агенты

(представители УПФ (Staphylococcus aureus, Streptococcus В, Е. coli, Enterobacter

agglomérons), представители Герпес-инфекций (Cytomegalovirus, Herpes I, II типа),

рода Мнкоплазм (Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum)). Биосубстраты

для исследования - пуповинная кровь, секрет трахеобронхиального дерева (при

интубации, проведении ИВЛ). Ухудшение состояния на фоне проводимой терапии, отсутствие положительной динамики у ребенка с внутриутробной пневмонией на стандартной антибактериальной терапии - показано обследование на возбудителей ВУИ.

3. На этапе стационара для новорожденных: Тяжелое состояние недоношенного новорожденного при рождении и в первые часы жизни, наличие синдрома угнетения, является основанием к исследованию маркеров поражения ЦНС (нейроспецифической енолазы) и проведению допплерографии сосудов головного мозга с целью дифференциальной диагностики и уточнения степени тяжести поражения ЦНС.

Детям с ВУИ, не получающим грудное молоко, показано введение в программу терапии пероральных или ректальных иммунных препаратов (в состав которых входят иммуноглобулины).

4. На этапе наблюдения ребенка первого года жизни: ежемесячный контроль неврологического статуса детей, родившихся недоношенными с ВУИ, с обязательным видео-ЭЭГ мониторингом в 3-6 месяцев (особенно у детей, родившихся с ГВ 28 и менее недель) с целью ранней диагностики судорог.

У детей, родившихся недоношенными с ВУИ, показано своевременное введение (4,5 месяца) продуктов прикорма с индивидуальным расчетом основных ингредиентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Влияние экологически неблагополучного города с нефтеперерабатывающей промышленностью на состояние здоровья диады мать - новорожденный ребенок / В.А. Воробьева, Е.Г. Новопольцева, Н.Е. Красильникова, С.А. Полоскина // Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения: материалы IV Всероссийской научно - практической конференции. - Пенза: Б.и., 2006. - С. 20-24.

2. Воробьева, В.А. Опыт применения препарата Кортексин у недоношенных новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС / В.А. Воробьева, Е.Г. Новопольцева, Н.Е. Красильникова // Новые технологии в педиатрии: материалы Поволжской региональной научно - практической конференции. — Ульяновск: Б.и., 2006.-С. 17-18.

3. Состояние местного иммунитета желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей с внутриутробной инфекцией / В.А. Воробьева, Е.Г. Новопольцева, О.Б. Овсянникова, Н.Е. Красильникова // Новые технологии в педиатрии: материалы Поволжской региональной научно-практической конференции. - Ульяновск: Б.и., 2006. - С. 60-62.

4. Особенности поражения ЖКТ у недоношенных при внутриутробных инфекциях и методы их коррекции / Е.Г. Новопольцева, В.А. Воробьева, О.Б. Овсянникова// Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т. 5, №1. - С. 114-119.

5. Поражение ЖКТ у недоношенных при внутриутробных инфекциях / В.А. Воробьева, Е.Г. Новопольцева, О.Б. Овсянникова, Н.Е. Красильникова // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: материалы 7 Российского съезда инфекционистов. - Н. Новгород: Б.и., 2006. - С. 243.

6. Диагностика энтероколита у недоношенных детей на фоне внутриутробной инфекции / В.А. Воробьева, Е.Г. Новопольцева, О.Б. Овсянникова, Н.Е. Красильникова // Новые технологии диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии: материалы VIII медицинского форума «Неделя женского здоровья - 2007». - Н. Новгород: Б.и., 2007. - С. 61-62.

7. Интегративные подходы к терапии гастроинтестииального синдрома у новорожденных с инфекционно - воспалительными заболеваниями / Е.Г. Новопольцева, В.А. Воробьева, О.Б. Овсянникова, Н.Е. Красильникова // Здоровье детей - шаг в будущее: сб. материалов педиатрического форума Приволжского Федерального округа. - Н. Новгород: Б.и., 2007. - С. 61 - 63.

8. Кортексин в комплексной терапии перинатальных поражений у недоношенных новорожденных: тезисы / Е.Г. Новопольцева, В.А. Воробьева, Н.Е. Красильникова, Л.Б. Бурмистрова // Человек и лекарство: материалы 15 Российского национального конгресса. - М.: Б.и., 2008. - С.35-36.

9. Воробьева, В.А. Состояние местного иммунитета желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей с энтероколитом на фоне внутриутробной инфекции / В.А. Воробьева, Е.Г. Новопольцева, Н.Е. Красильникова // Новые подходы к диагностике и лечению заболеваний у детей: сб. статей. - Н. Новгород, 2008. - С. 45-48.

10. Новопольцева, Е.Г. Диагностика энтероколита у недоношенных детей на фоне внутриутробной инфекции / Е.Г. Новопольцева, В.А. Воробьева, Н.Е. Красильникова // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - № 1. - С. 141-145.

11. Применение препарата Кипферон в лечении внутриутробных инфекций у недоношенных детей / Е.Г. Новопольцева, В.А. Воробьева, О.Б. Овсянникова, Н.Е. Красильникова // Медицинский альманах. - 2008. - № 3. -С. 109-112.

12. Энтероколит у недоношенных детей с внутриутробной ннфекцией: особенности течения и новые подходы к терапии / Е.Г. Новопольцева, В.А. Воробьева, О.Б. Овсянникова, E.H. Соловьева, Л.Б. Бурмистрова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. - Т.7, № 6. - С. 21-24.

13. Особенности поражения ЖКТ у недоношенных детей при внутриутробных инфекциях и методы их коррекции / Е.Г. Новопольцева, В.А. Воробьева, E.H. Соловьева, И.Ю. Коробкова // Здоровье семьи XXI век: материалы XIII Международной научной конференции. -Хургада: Б.и., 2009. - С. 286-287.

14. Новопольцева, Е.Г. NSE в диагностике перинатальных поражений центральной нервной системы у новорожденных / Е.Г. Новопольцева, В.А. Воробьева, О.Б. Овсянникова // Здоровье семьи XXI век: материалы XIV Международной конференции. - Италия, 2010. - С.47-51.

15. Новопольцева, Е.Г. Антропометрический скрининг новорожденных детей / Е.Г. Новопольцева, В.А. Воробьева, О.Б. Овсянникова // Здоровье семьи XXI век: материалы XIV Международной конференции. - Италия, 2010. - С. 99-105.

16. Новопольцева, Е.Г. Нейроспецифическая еполаза в диагностике перинатальных поражений ЦНС у недоношенных детей / Е.Г. Новопольцева, В.А. Воробьева, О.Б. Овсянникова // Педиатрическая фармакология. - 2010. -Т. 7, № 3. - С. 66-70.

17. Новопольцева, Е.Г. Особенности тиреоидного статуса диады мать -недоношенный ребенок при внутриутробных инфекциях / Е.Г. Новопольцева, В.А. Воробьева, О.Б. Овсянникова // Вестник уральской медицинской академической науки. -2010. - № 2. - С.46—48.

18. Новопольцева, Е.Г. Антропометрический скрининг новорожденных детей Нижегородского региона / Е.Г. Новопольцева, В.А. Воробьева, Ю.Г. Кузмичев // Педиатрия. - 2011. - Т. 90, № 1. - С.75-79.

19. Опыт использования Веторона в комплексной терапии острых респираторных инфекций у часто болеющих детей в амбулаторных условиях / Е.Г. Новопольцева, В.А. Воробьева, О.Б. Овсянникова, Е.А. Азова // Участковый педиатр.-20 П.-№6.-С. 10-11.

20. Особенности течения язвенно-некротического энтероколита у недоношенных с внутриутробными инфекциями / Е.Г. Новопольцева, В.А. Воробьева, О.Б. Овсянникова, Н.Б. Тумакова // Трудный пациент. - 2011. - № 7. - С. 45^49.

21. Хилоторакс и хилоперитонеум у новорожденных: сообщение о 4 случаях / Е.Г. Новопольцева, Н.Б. Киреева, В.Е. Пивиков, В.В. Паршиков // Российский вестник детской хируругии, анестезиологии и реаниматологии. -2013. -№ 1.-С. 108-110.

22. Анализ физического развития детей, родившихся недоношенными, на первом году жизни / Е.Г. Новопольцева, В.А. Воробьева, О.Б. Овсянникова, E.H. Кузина, Е.Ю. Шумская, НЛО. Коробкова // Вопросы детской диетологии.

- 2014. -Т. 12, № 8. - С. 35-41.

23. Новопольцева, Е.Г. Особенности антропометрических показателен детей Нижегородского региона, родившихся недоношенными / Е.Г. Новопольцева, В.А. Воробьева, О.Б. Овсянникова // Вопросы практической педиатрии. - 2014.

- № 5. - С. 32-37.

24. Особенности течения гастроинтестинального синдрома у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями / Е.Г. Новопольцева, В.А. Воробьева, Н.Е. Красильникова, Н.Б. Тумакова, Л.Г. Шилова, A.C. Железное // Здоровье семьи-21 век.-2014.-№4.-С. 133-151.

25. Физическое развитие детей первого года жизни, родившихся недоношенными / Е.Г. Новопольцева, E.H. Кузина, В.А. Воробьева, О.Б. Овсянникова // Здоровье семьи - 21 век. - 2014. - № 4. - С. 152-165.

26. Формирование патологии желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей при внутриутробных инфекциях / Е.Г. Новопольцева, В.А. Воробьева, О.Б. Овсянникова, Н.Е. Красильникова, Н.Б. Тумакова, Л.Г. Шипова, В.Е. Пивиков, Е.А. Новопольцев, A.C. Железнов // Вопросы детской диетологии. - 2014. - Т. 12, № 8. - С. 24-31.

Список сокращений

ВУИ - внутриутробные инфекции ФР - физическое развитие

ИВЗ - инфекционно-воспалительные заболевания

ЭНМН - экстремально низкая масса тела

ГВ - гестационный возраст

KB - корригированный возраст

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЦНС - центральная нервная система

БЛД - бронхолегочная дисплазия

БЛС — бронхолегочная система

ТТГ - тиреотропный гормон

ГИС - гастроинтестинальный синдром

ЯНЭК - язвенно-некротизируюший энтероколит

ДН - дыхательная недостаточность

УПФ - условно-патогенная флора

МССК - максимальная систолическая скорость кровотока

КДСК - конечная диастолическая скорость кровотока

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ПМА — передне-мозговая артерия

СМА - средне-мозговая артерия

ЗМА - задне-мозговая артерия

ИР - индекс резистентности

CD3 — Т-лимфоциты

CD4 — Т-хелперы

CD8 — Т-супрессоры

ИР - иммунорегуляторный индекс

SIgA - секреторный иммуноглобулин А

Подписано к печати 23.01.15. Формат 60X90/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная №1. Отпечатано на ризографе. Тираж 100 экз. Заказ №21

Издательство «Центр оперативной печати», г. Н. Новгород, ул. Пискунова, 20а

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Патология неонатального периода и ее исходы у недоношенных новорожденных при внутриутробных инфекциях

Автореферат диссертации по медицине на тему Патология неонатального периода и ее исходы у недоношенных новорожденных при внутриутробных инфекциях

Похожие научные работы

Каталог диссертаций