Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Раннее энтеральное питание в послеоперационном периоде при панкреатодуоденальной резекции

На правах рукописи

Куприянов Кирилл Юрьевич

РАННЕЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.27 - хирургия 14.00.37- анестезиология и реанимация

ООЗ162662

Москва 2007

003162662

Работа выполнена в ГУ Российском научном центре хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук, профессор О Г Скипенко Доктор медицинских наук, В В Никода ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

1)Дмн, профессор Цвиркун Виктор Викторович, заместитель главного врача по научной работе клинической больницы №119 ФМБЛ России,

2) Д м н , профессор Еременко Александр Анатольевич, заведующий отделением кардиореанимации и интенсивной терапии ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им П А Герцена Росздрава

Защита состоится « 20 » ноября 2007 г В 15-00 часов на заседании диссертационного совета (К 001 027 01) при ГУ Российском научном центре хирургии им академика Б В Петровского РАМН Адрес 119992, г Москва, ГСП-2, Абрикосовский пер , д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российском научном центре хирургии им академика Б В Петровского РАМН

Автореферат разослан «19» октября 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного совета,

член-корр. РАМН, профессор А.В. Гавриленко

Актуальность проблемы. Панкреатодуоденальная резекция является основной операцией при раке периампулярной зоны злокачественных опухолях, исходящих из головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, двенадцатиперстной кишки, терминального отдела общего желчного протока [Гарин А М, 2000, Патютко Ю И , 1998, Emick D М, 2006, Felekouras Е, 2004] В последние годы усовершенствование техники панкреатодуоденальной резекции, анестезиологического пособия и методов интенсивной терапии в послеоперационном периоде позволили снизить летальность после этой операции до 1-7 % при хроническом панкреатите [Касумьян С А , 2003, Кубышкин В А , 1998, Liao Q , 2002] и 38 % при раке периампулярной зоны [Скипенко О Г, 2002, Niedergethmann М, 2006, Mack L А, 2004] К сожалению, принимая во внимание поздние стадии на момент операции и агрессивность данных опухолей, отдаленные результаты подобных оперативных вмешательств на протяжении последних 5-7 лет в лучших панкреатологических центрах составляют 15-25% [Gianotti L , 1999, Goonetilleke К S , 2006]

Ранний послеоперационный период у больных после панкреатодуоденальной резекции характеризуется прогрессирующей белковой недостаточностью вследствие повышенного катаболизма, травматичных хирургических манипуляций, значительных потерь жидкости по дренажам из брюшной полости, желудка и неполного снабжения нутриентами при проведении заместительной терапии ГОоигпа D J , 2000, Hayashibe А, 2007] Длительность послеоперационного гастростаза, по мнению некоторых авторов, может достигать от 8 до 18 суток [Касумьян С А , 2003, Fabre J М , 1999, Goei Т Н , 2001, Lermite Е , 2007], что исключает возможность раннего питания per os в послеоперационном периоде у больных после панкреатодуоденальной резекции Это приводит к снижению регенерации ткани поджелудочной железы, атрофии клеток инсулярных островков, снижению всасывания в кишечнике, возникновению послеоперационных осложнений Следовательно, в раннем

послеоперационном периоде необходимо осуществлять возмещение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь путем проведения нутритивной поддержки [Асраров А А, 1996, Вретлинд А , 1990, Лященко ЮН, 1987, Senkal М, 2004, Stig Bengmark et al, 2003] Парентеральное питание сопряжено со значительным числом осложнений и оно не в полной мере может восполнить энергетические и белковые потребности больного Стоимость препаратов для парентерального питания в 3-10 раз выше, чем энтеральных диет [Луфт В М , 2003, Хорошилов И Е , 1998, Brennan М F , 1994, Fmck С , 2000]

В последнее десятилетие широко применяется энтеральное питание, которое обеспечивает функциональный покой поджелудочной железы, поскольку исключение из дуоденального пассажа питательных веществ снижает энтеропанкреатическую стимуляцию, выброс гастрина, секрецию соляной кислоты и, следовательно, секретина и холецистокинина, которые усиливают гидрокинетическую функцию поджелудочной железы и желчеобразование [Гальперин ЮМ, 1982, Ерамишанцев АК, 1994, Майстренко НА, 1996, Ордуханян ЗС, 2002] Необходимо отметить, что это направление широко развивается в европейских центрах и менее ярко в хирургических стационарах страны [Bodoky G , 2003, Heukaufer С, 2007] Продемонстрировано, что применение энтерального питания в послеоперационном периоде способствует быстрому устранению пареза кишечника, ранней активации кишечной моторики, улучшению регенерации слизистой кишечника и активации его всасывательной функции Отмечены также возможность предупреждения избыточной микробной контаминации желудочно-кишечного тракта, профилактическое действие в отношении острых эрозивно-язвенных повреждений, купирование катаболической направленности метаболизма, нормализация иммунного статуса, уменьшение числа инфекционных осложнений, сокращение времени пребывания больных в стационаре [Бахман А Л , 2001, Щербакова Г Н , 1996,

Костюченко АЛ, 2001, Grämlich L, 2004, Mertes N, 2000, Komplan L, 1999]

В хирургической практике исследований по применению энтерального питания у больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, в предоперационном и раннем послеоперационном периоде явно недостаточно Существуют сложности в разработке протоколов и методов оценки питательного статуса и эффективности применения энтерального питания в раннем послеоперационном периоде у больных с заболеваниями периампулярной зоны Дальнейшее совершенствование и изучение вопросов раннего энтерального питания после операций на поджелудочной железе остается актуальной проблемой

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы было изучить влияние раннего энтерального питания на течение послеоперационного периода и непосредственные результаты лечения больных после панкреатодуоденальной резекции

Задачи исследования:

1 Изучить состояние статуса питания у пациентов с заболеванием поджелудочной железы и периампулярной зоны при поступлении в стационар и в динамике на фоне проводимого энтерального питания в раннем послеоперационном периоде

2 Провести сравнительную оценку клинического состояния больных по шкале тяжести клинического состояния (SAPS) после панкреатодуоденальной резекции при проведении парентерального и энтерального питания

3 Исследовать динамику иммунного статуса в послеоперационном периоде у больных, которым применяли энтеральное питание

4 Оценить влияние энтерального питания на клиническое течение раннего послеоперацинного периода после ПДР

Научная новизна.

В работе дано патогенетическое обоснование включения энтерального питания в комплекс лечебных мероприятий у пациентов с заболеваниями поджелудочной железы и периампулярной зоны после пенкреатодуоденальной резекции Показано, что нарушения нутритивного статуса существенно влияют на частоту и характер послеоперационных осложнений, в связи с чем этим больным необходимо проводить предоперационную нутритивную подготовку, а в послеоперационном периоде- энтеральное питание Продемонстрированы клинические и лабораторные эффекты использования энтерального питания у таких больных снижение интенсивности процессов свободнорадикального окисления, повышение активности антиоксидантных ферментов, нормализация иммунного статуса пациентов

Установлено, что использование энтерального питания с первых суток после панкреатодуоденальной резекции безопасно и не менее эффективно, чем применение полного парентерального питания При этом нормализация общего состояния и функции иммунной системы в послеоперационном периоде проявляется снижением частоты развития осложнений, укорочением сроков восстановления функциональной активности желудочно-кишечного тракта, уменьшением времени пребывания пациентов в стационаре Практическая значимость

Разработанный и апробированный в работе алгоритм энтерального питания позволяет улучшить результаты лечения больных с патологией периампулярной зоны, уменьшить длительность стационарного хирургического лечения При сравнительной оценке эффективности парентерального и энтерального лечения показаны преимущества последнего метода и его клиническая эффективность установлено сокращение сроков восстановления функциональной активности желудочно-кишечного тракта, достигнуто снижение количества и тяжести осложнений Научно обосновано, что в комплексе предоперационного обследования у пациентов с патологией

периампулярной зоны необходимо предусматривать оценку степени нутритивной недостаточности Продемонстрировано, что обязательным компонентом комплекса мероприятий после панкреатодуоденальной резекции и важнейшей составной частью этиопатогенетического лечения в послеоперационном периоде должно быть энтеральное питание, которое способствует снижению оксидативного стресса и нормализации функции иммунной системы организма Даны рекомендации по технике проведения раннего энтерального питания, расчету объемов и сроков применения энтерального питания в комплексе послеоперационного лечения таких больных

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского Научного Центра Хирургии им акад Б В Петровского

Апробация диссертации. Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на 3 международных конгрессах «Парентеральное и энтеральное питание»

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ 2 статьи и 8 тезисов

Структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Последний включает 54 отечественных и 110 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и организация работы Работа выполнена в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы и отделении интенсивной терапии и реанимации № I ГУ Российского Научного Центра Хирургии им акад Б В Петровского РАМН. Проведен проспективный и ретроспективный анализ результатов лечения 60 пациентов, со злокачественными опухолями головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, терминального

отдела общего желчного протока и хронического панкреатита с преимущественным поражением головки пожелудочной железы, перенесших панкреатодуоденальную резекцию На первом этапе оценивали клиническое состояние организма по шкале SAPS перед операцией, на 3, 8, 15 сутки после операции Определяли показатели питательного статуса - индекс массы тела, основной обмен, лабораторные показатели (общий белок, сывороточный альбумин)

Мы проводили сравнительную оценку клинической эффективности использования энтерального питания в комплексе лечебных мероприятий после панкреатодуоденальной резекции исследовали длительность послеоперационного гастростаза, сроки начала перистальтики, появления стула, возвращения к нормальной диете, длительность энтерального питания Сравнивали также продолжительность использования парентерального питания, длительность пребывания пациентов в ОРИТ, повторные поступления больных в ОРИТ и длительность послеоперационного койко-дня, подсчитывали частоту развития осложнений

При изучении иммунного статуса пациентов оценивали количество лимфоцитов основных субпопуляций, исследование гуморального иммунного ответа производили по уровню иммуноглобулинов изотипов А, М и G, уровень фагоцитарной активности нейтрофилов

Все пациенты для анализа данных были разделены на две группы основная, получавшая раннее энтеральное питание (п-30), и контрольная, получавшая полное парентеральное питание (п-30) Характер заболеваний, по поводу которых выполняли панкреатодуоденальную резекцию, был следующим злокачественные поражения (п=45), доброкачественные поражения (п=15) Показаниями к панкратодуоденальной резекции в основной группе были аденокарцинома головки поджелудочной железы (п=9), аденокарцинома большого дуоденального сосочка (п=11), рак дистального отдела холедоха (п=2), цистоаденокарцинома головки

поджелудочной железы (п=2), хронический панкреатит с преимущественным поражением головки (п=6)

В контрольную группу включены пациенты, подвергшиеся панкреатодуоденальной резекции по поводу аденокарциномы головки поджелудочной железы (п=12), аденокарциномы большого дуоденального сосочка (п=11), хронический панкреатит с преимущественным поражением головки (п=7)

Всем больным выполнялась панкреатодуоденальная резекция в классическом (13) или в пилоруссохраняющем (47) варианте

Проведение энтерального питания. В группу для проведения энтерального питания в раннем периоде после панкреатодуоденальных резекций были включены пациенты, не имеющие противопоказаний к данному виду нутритивной поддержки Контрольную группу составили больные, перенесшие панкреатодуоденальную резекцию, не имевшие противопоказаний к проведению парентерального питания

Для больных основной и контрольной групп назначали две питательные формулы, сбалансированные по содержанию белков, жиров, углеводов и энергетическому составу (табл 1)

Таблица№1

Содержание компонентов в питательных формулах (на 100 мл)

Компоненты питания Энтеральное Парентеральное

Белки, (г) 3 98 г 4 2 г

Жиры, (г) 3 87 г 5 1 г

Углеводы, (г) 12 3 г 12 0 г

Осмолярность (мосм/л) 315 мосм/л 1590 мосм/л

Калорийность (ккал) 100 ккал 160 ккал

В качестве энтерального питания использовали пептамен, который представляет собой полуэлементную сбалансированную питательную смесь Белковый компонент представлен пептидами, полученными при гидролизе сывороточного белка, которые быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте и являются оптимальным источником азота

Жировой компонент, который обеспечивает 33% общей энергии, представлен среднецепочечными триглицеридами, соевым маслом, соевым лецитином Среднецепочечные триглицериды составляют 70 % жирового компонента смеси, улучшают усвоение эссенциальных жирных кислот и жирорастворимых витаминов, не повышают уровень липидов сыворотки крови Углеводный компонент, который обеспечивает более половины от общей энергетической ценности питательной смеси, представлен мальтодекстрином для поддержания невысокой осмолярности продукта Пептамен не содержит лактозу и глютен

Питательную смесь доставляли при помощи помпы и питательных систем, через еюностому (п=28) или через назоеюнальный зонд (п=2) После завершения реконструктивного этапа операции дистальнее последнего анастомоза на 15-20 см, накладывали еюностому диаметром 10 Бг по \Vitzel, участок тонкой кишки подшивали к внутренней стороне передней брюшной стенке и выводили на нее слева

Энтеральное питания начинали с первых суток после операции из расчета 20 мл/ч, постепенно увеличивая объем смеси со средним суточным приростом 20-25 % от общей потребности пациента в калориях Востребованность организма в калориях определяли методом основного обмена До момента ее полного погашения в калориях энтерально параллельно проводили парентеральную поддержку В контрольной группе парентеральное питание начинали с первых суток после операции из расчета 50 % от суточной необходимости в калориях Ко вторым суткам пациенты получали парентеральное питание в полном объеме от потребностей организма

Энтеральное и парентеральное питание продолжали до возвращения пациента к нормальной диете В основной группе энтеральное питание проводили в среднем 8,0±4,5 дней и параллельно использовали парентеральную поддержку в течение 2,1±2,4 дней Парентеральное питание в контрольной группе продолжалось 9,6±4,3 дней (р<0,05) В обеих группах

провощили стандартную терапию по коррекции водно-электролитных нарушений.

Полученные данные обрабатывали с применением параметрических и непараметрических критериев на ПК с использованием программ Excel для Windows (I пакет Statistics for Windows 6,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка клинического состояния организма пациентов позволила выявить различия в течении послеоперационного периода. Изучение состояния пациентов по шкале SAPS в послеоперационный период показало, что если перед операцией значенне данного показателя составляло 2,7-2,8 балла, то на 3 сутки после операции в основной группе его уровень был достоверно (р<0,05) ниже, чем в контрольной группе. Через 8 суток также была отмечена тенденция к уменьшению его значения.

Перед 3 cyi Я сут 15 cvt При выписке

Операцией

—♦-Контроль (»-3d) ■ Основная группа (п-30)

Примечани " шличия достоверны между группами (р<0,05)

Рис.1 Динамика клинического состояния больных в п/о периоде при оценке по шкале SAPS

На 15 сутки послеоперационного периода выявленная тенденция сохранялась, при этом состояние пациентов в соответствии со шкалой SAPS в основной группе было оценено на 1,9+0,7 балла, что было достоверно ниже, чем в контрольной - 4,2+0,6 (р<0,05) Отличия сохранялись и на момент выписки пациентов с панкреатодуоденальной резекцией (р<0,05)

Оценка питательного статуса, в первую очередь основного обмена, у пациентов показала, что в начале периода наблюдения - перед операцией, на 3, 8 и 15 сутки после операции не было выявлено достоверных различий, однако наблюдалась тенденция к повышению уровня основного обмена в основной группе по сравнению с контрольной Так, на 8 сутки значение этого показателя у пациентов, которым в комплексе лечебных мероприятий использовали энтеральное питание, составило 1477+293 ккал/сут, на 15 сутки - 1587+353 ккал/сут, в то время как в контрольной группе соответственно 1397+272 и 1488+313 ккал/сут Выявленная тенденция сохранялась и при выписке пациентов - уровень основного обмена в основной группе несколько превышал таковой в контроле, хотя достоверных отличий среднегрупповых значений при этом выявлено не было

Определение концентрации сывороточного белка у обследуемых показало отсутствие межгрупповых различий между средними значениями показателей в клинических группах во все сроки исследования Аналогичную картину фиксировали и при оценке уровня альбумина в периферической крови - значения данного показателя в период наблюдения составили 28,639,1 г/л

Анализ показателей клинической эффективности лечения показал, что длительность послеоперационного койко-дня в основной группе составила 17,9+5,0 дней, что было достоверно меньше, чем в контрольной - 28,7+10,8 дней (р<0,05) Время пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии для основной и контрольной групп составило соответственно 4,9±2,7 дней и 5,3±2,1 дней (р>0,05) (рис 2)

Частота повторного поступления в ОРИТ для основной группы I 7.6 % и для контрольной - 23,5 % (рис.6). Длительность послеоперационного гастростаза была меньше в основной (7,8±4,9 дней), чем в контрольной группе (9,7±4,5 дней), (р>0,05), Сроки появления кишечной перистальтики и стула в основной группе были достоверно меньшими по сравнению с контрольной - соответственно 2,3±0,4 дней и 4,4± 1,2 дней (р<0,05) и 3,8^0,6 дней и 6,5±1,3 дней (р<0,05). (рис. 2).

НоЖфШишмс к нормальной диетс

Продолжи гельноегь использования ПИП

Появлениестула

Начало перистальтики

Длительное гь гастростия

О 2 4 С И Н) 12

Сут

□ Контроль (ЗУ) □ Основная группа (п-30) Примечани * различия достоверны между группами (р<0,05)

Рис.2 Сравнение некоторых клинических показателей статуса питания в послеоперационном периоде

----1И_ ——¡1

А и и

1-1

-А

к

В нашем исследовании из 30 пациентов основной группы осложнения, связанные с проведением энтерального питания, возникли у 7 (23,3%) пациентов дискомфорт и последующий отказ больного от назоеюнального зонда (п= 1), дислокация зонда (п= 1), диарея (п=5)

Послеоперационные осложнения, развившиеся в течение 30 суток после оперативного вмешательства в основной группе имели место у 8 (26,6%) пациентов и имели следующий характер нагноение послеоперационной раны (п=1), гастростаз (п=3), послеоперационный панкреатит с амилаземией больше 2000 Е/л (п=1), несотоятельность гепатикоеюноанастомоза (п=1), несостоятельность

панкреатикоеюноанастомоза (п=1), наружный желчный свищ (п=1) У пациентов контрольной группы частота осложнений была 46% (п-14) выше как в целом, так и по отдельным видам нагноение послеоперационной раны (п=3), парапанкреатический абсцесс (п=2), абсцессы печени (п=1), пневмония (п=1), гастростаз (п=3), внутрибрюшное кровотечение (п=1), желудочно-кишечное кровотечение (п=1), несостоятельность

панкреатикоеюноанастомоза (п=2) Частота ранних послеоперационных осложнений оказалась ниже в основной группе по сравнению с таковой в контрольной Анализ числа инфекционных осложнений в основной группе по сравнению с контрольной показал достоверное снижение (р<0,05)

Таблица№2

Осложнения встретившиеся в сравниваемых группах

Осложнения Основная (п-30) Контроль (п-30) Р

Инфекционные п (%) 1 (3,3%) 7 (23,3%) 0,01*

Гастростаз п (%) 3 (10%) 3 (10%) -

Внутрибрюшное кровотечение п (%) - 1(3,3%) 0,32

Желудочно-кишечное кровотечение п (%) - 1(3,3%) 0,32

Тяжелый послеоперационный панкреатит п (%) 1(3,3%) - 0,32

Несостоятельность анастомоза (ПЕА, ГЕА) п(%) 2 (6,6%) 2(6,6%) -

Наружный панкреатический (желчный) свищ п (%) 1(3,3%) - 0,32

Общее количество осложнений п (%) 8 (26,6%) 14 (46,6%) 0,07

ПЕА- панкреатикоеюноанастомоз, ГЕА- гепатикоеюноанастомоз

Примечани * различия достоверны между группами (р<0,05)

Изучение количества лимфоцитов в основной и контрольной группах после панкреатодуоденальных резекций показало, что если их абсолютное значение до операции составляло 1423+22,0 (26,9+6,9 %), то через 3-5 суток после операции наблюдали значительное - более чем 3-х кратное снижение их уровня - до 1621+34,0 ( 8,5+3,8%) , которое впоследствии сменялось подъемом и нормализацией - на 15 сутки - до 1586+29,0 (18,9+5,6 %), к выписке - 1571±33,0 (23,6+4,4 %)

Исследование иммунного статуса у пациентов, получавших Литеральное питание в послеоперационном периоде, позволило выявить динамику субпопуляций лимфоцитов в периферической крови пациентов. Так, уровень Т-лимфоцитов-хелперов (CD4) был уменьшен на 3-5 сутки после операции по сравнению с референсным значением и с таковым до операции, однако на 12-15 сутки значение этого показателя восстанавливалось. Количество лимфоцитов-супрессороп (CDS) также было сниженным до операции по сравнению с нормой, (соответственно 291,7±83.9 (20,5+5,9 %) и 540,9+38,6 (28,0±2,0 %)), а на 3-5 сутки после операции уменьшилось до 249,6+106,9 (15,4+6,6 %), однако к ¡2-15 суткам отмечалось восстановление данного показателя значения до 352,1+206,1 (22,2+1 $,4 %), а при выписке оно составило 399,0+136,6 (25,4+8,4 %).

Норм

До

операции

3-5 сут

12-15 сут

При выписке

Лимф

—ш— -CD4

СО»

■■ х- CD 16

- - СГ>22

Рис.3 Динамика клеточных су б популяций лимфоцитов в периферической крови пациентов после НДР

Уменьшение количества клеток с фенотипом СТЛ 6 (натуральных киллеров) в послеоперационном периоде было выраженным. До операции

значение данного показателя было уменьшено более чем на 40 % до 116,6+34,2 (8,0+2,4 %) относительно нормы 270,4+40,7 (14,0+2,1 %) На 3-5 и до 15 суток после операции количество этих клеток было резко сниженным соответственно до 79,4+50,2 (4,9±3,1 %) и 82,4+38,0 (5,2±2,4 %) В момент выписки сохранялось существенное уменьшение количества СБ 16-лимфоцитов, значение этого показателя составило 84,8+29,8 (5,4+1,9 %) (рис 3) Иной была динамика количества СБ22-клеток (В-лимфоцитов) в периферической крови пациентов, которым в послеоперационном периоде применяли энтеральное питание На 3-5 сутки значение данного показателя составило 162,1+145,1 (10,3±9,5 %), на 12-15 сутки после операции не отличалось от нормы В то же время при выписке количество этих клеток оставалось сниженным - до 424,1+157,1 (2,7+2,0 %)

Таблица 3

Динамика показателей иммунного статуса у пациентов, получавших

энтеральное питание

Показатели Норма До операции 3-5сут п/о 12-15сут п/о При выписке

Лейкоциты 6400,0±600, 0 5282,0± 353,2 18991±721, 6 8359±468,1 6401±281,6

Лимфоциты (%) 30,9±1,2 26,9±6,7 8,5±3,8 18,9±5,6 23,6±4,4

Лимфоциты, абс 1932±89,0 1423+22,0 1621+34,0 1586+29,0 1571+33,0

CD4 (%) 38,9±1,5 32,5±3,4 25,6±8,3 30,5±9,3 37,6±5,7

CD4, абс 751±28,9 462±48,3 414,9±134,5 483,7±147,6 590,7±89,5

CD8 (%) 28,0±2,0 20,5±5,9 15,4±6,6 22,2±12,4 25,4±8,7

CD8, абс 540,9+38,6 291,7+83,9 249,6+106,9 352Д±206Д 399,0+136,6

CD 16 (%) 14,0±2,1 8,0±2,4 4,9±3,1 5,2±2,4 5,4±1,9

CD 16, абс 270,4±40,7 116,6±34,2 79,4±50,2 82,4±38,0 84,8±29,8

CD22 (%) 7,3±1,5 6,2±3,4 10,3±9,5 8,0±5,3 2,7±1,0

CD22, абс 141,0±28,9 88,2±48,3 162,1±145,1 126,8±84,0 424,1±157,1

Исследование динамики общего количества Т-лимфоцитов (СБЗ) продемонстрировало постепенное повышение их относительного содержания в периферической крови пациентов в послеоперационном периоде При

выписке их количество превышало нормальное значение почти на 30 % Значительно уменьшенным во весь период наблюдения было количество лимфоцитов, несущих рецепторы к интерлейкину-2 (CD25) При норме 52,16±5,7 (2,7±0,3%), уровень данного показателя составил от 3,1±1,5 (0,2%) до 9,7+3,2 (0,6 %)

Исследование уровня гуморального иммунного ответа показало изменение концентрации иммуноглобулинов в послеоперационном периоде, характеризующая преимущественным их повышением Так, уровень IgA был увеличенным по сравнению с нормой до операции более чем в 2 раза, однако на 3-5 сутки после операции концентрация этого иммуноглобулина снизилась (рис 4) Затем отмечено вновь более чем 2-кратное увеличение IgA на 12-15 сутки, сменившееся к выписке нормализацией значения данного показателя Концентрация IgM в послеоперационном периоде достоверно не изменялась, при этом его уровень не отличался от нормальных значений (рис 4) Что же касается IgG, то перед операцией его концентрация была существенно повышенной в периферической крови обследуемых (20,0+2,2 г/л) по сравнению с референсным значением 11,6+1,8 г/л На 3-5 сутки и 1215 сутки после операции уровень этого Ig оставался увеличенным, составляя соответственно 15,1+4,7 и 17,9+3,6 г/л, лишь при выписке наблюдали снижение его концентрации до 13,2+2,2 г/л

Наконец, изучение уровня неспецифической резистентности организма пациентов позволило установить некоторое снижение показателя фагоцитарной активности нейтрофилов до 996,3±275,0 (59,8+17,2 %) на 3-5 сутки после операции (норма 1661+77,28 (86,0+4,0 %)) На 12-15 сутки и при выписке его уровень нормализовался, повышаясь до 1110+150,6-1178,2+122,5 (70,2-75,0%)

Таким образом, при оценке параметров иммунного статуса было выявлено, что в предоперационном периоде у большинства пациентов имело место угнетение клеточного звена иммунитета иммунодефицит различной степени выраженности На 3-5 сутки после операции отмечено дальнейшее

снижение Т-В лимфоцитов На 12-15 сутки послеоперационного периода комментировали относительно быстрое восстановление иммунного статуса, что проявлялось нормализацией баланса основных субпопуляций лимфоцитов, концентраций иммуноглобулинов и приближением значения фагоцитарной активности нейтрофилов к нормальному уровню Логично было предположить, что существенный вклад в нормализацию иммунного ответа организма сыграло применение энтерального питания в процессе послеоперационного периода

Таким образом, применение раннего энтерального питания уменьшало частоту инфекционных осложнений, сокращало время пребывания пациентов в стационаре, на более ранних сроках активизировало перистальтику Результаты, полученные в данном клиническом исследовании, показывают, что применение энтерального питания после панкреатодуоденальных резекций безопасно и эффективно Преимущества данной технологии, в первую очередь, выражаются в уменьшении частоты инфекционных послеоперационных осложнений и длительности пребывания пациента в стационаре после операции, что ведет к улучшению непосредственных результатов лечения

ВЫВОДЫ

1 Пациенты с заболеваниями поджелудочной железы и периампулярной зоны поступают в стационар с нарушением нутритивного статуса в 80 % наблюдений, что существенно влияет на частоту и характер послеоперационных осложнений Наличие средней и тяжелой степени нутритивной неостаточности требует обязательной предоперационной нутритивной подготовки, а в послеоперационном периоде - включения энтерального питания в комплекс лечебных мероприятий

2 При включении энтерального питания в комплекс лечебных мероприятий у больных перенесших панкреатодуоденальную резекцию,

наблюдается более ранняя нормализация клинического состояния пациентов оцениваемого по шкале SAPS, по сравнению с пациентами получавшими полное парентеральное питание

3 Использование энтерального питания в комплексе послеоперационных мероприятий после панкреатодуоденальной резекции способствует восстановлению клеточного звена иммунитета, и неспецифической резистентности организма Нормализация функции иммунной системы в послеоперационном периоде проявляется снижением частоты развития осложнений

4 Применение энтерального питания после панкреатодуоденальной резекции приводит к ранней активации кишечной моторики, сокращает длительность проведения и объем паренерального питания, снижает частоту возникновения инфекционных осложнений и уменьшает время пребывания пациентов в стационаре

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В комплексе предоперационного обследования у пациентов с патологией периампулярной зоны необходимо предусматривать оценку степени нутритивной недостаточности При наличии признаков выраженной нутритивной недостаточности (средней степени и выше) следует проводить предоперационную питательную поддержку из расчета 20-25 ккал/кг/сут

2 Для проведения энтерального питания после завершения реконструктивного этапа операции дистальнее последнего анастомоза на 2015 см рекомендовано накладывать еюностому диаметром 10 Fr по Witzel или устанавливать назоеюнальный зонд, которые удаляют после возвращения пациента к нормальной диете или при непереносимости компонентов питательной смеси

3 Больным, перенесшим панкреатодуоденальную резекцию, энтеральное питание назначают из расчета 20 мл/ч, постепенно увеличивая объем смеси со средним суточным приростом 20-25 % от общей потребности пациента в калориях Оптимальный объем вводимой питательной смеси в сутки определяется на основании показателя основного обмена пациента и в среднем составляет 20-25 ккал/кг/сут Параллельно в первые трое суток после операции целесообразно применять парентеральную поддержку до момента, пока энтеральное питание не будет покрывать 80 % энергозатрат организма

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Ранняя нутритивная поддержка у больных, после

панкреатодуоденальной резекции // Новое в реконструктивной хирургии 19 марта 2004г, с 72 ( Соавторы - Беджанян A JI, Фролов НО)

2 Раннее энтеральное питание больных после обширных резекций печени // Анналы хирургической гепатологии, 2005, том 10, №2, стр 206 ( Соавторы - Макарова В В , Никода В В )

3 Энтеральное питание в раннем послеоперационном периоде после панкреатодуоденальной резекции // Анналы РНЦХ им Б В Петровского 2007г С 74-78 ( Соавторы - Никода В В , Щербакова Г Н, Беджанян А Л , Скипенко О Г)

4 Раннее энтеральное питание в раннем послеоперационном периоде после панкреатодуоденальной резекции // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колонопроктологии № 4 2007 с 73-78 ( Соавторы - Никода В В , Щербакова Г Н Шатверян Г А , Скипенко О Г)

5 Раннее энтеральное питание у больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию // Материалы X Юбилейной международной конференции хирургов -гепатологов России и стран СНГ 2003г , с 351 ( Соавторы - Скипенко О Г , Никода В В , Щербакова Г Н , Беджанян АЛ)

6 Ближайшие результаты ПДР при раке головки поджелудочной железы и периампулярной области // Востановительные и органосберегающие технологии- главный путь развития хирургии XXI века 2004г,с 136-137 (Соавторы - Шатверян Г А , Беджанян А Л , Скипенко ОГ)

7 Раннее энтеральное питание у больных, после панкреатодуоденальной резекции // Востановительные и органосберегающие технологии- главный путь развития хирургии XXI века 2004г , с 137-138 ( Соавторы - Шатверян Г А , Щербакова Г Н , Никода В В)

8 Клинические аспекты раннего энтерального питания у больных после панкреатодуоденальных резекций // VIII международный конгресс «Парэнтеральное и энтеральное питание» 2004г, с 70 ( Соавторы Шатверян Г А , Щербакова Г Н, Никода В В , Скипенко О Г)

9 Применение раннего энтерального питанияу пациентов после операций на поджелудочной железе // IX международный конгресс «Парэнтеральное и энтеральное питание» 2005г, с 55 ( Соавторы -Щербакова Г Н , Никода В В , Макарова В В )

10 Раннее энтеральное питание у больных перенесших резекцию печени // VII международный конгресс «Парэнтеральное и энтеральное питание» 2003г, с 109 ( Соавторы - Щербакова Г Н , Никода В В , Скипенко О Г)

Заказ № 233/10/07 Подписано в печать 18 10 2007 Тираж 50 экз Усд пл 1,25

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vw\v ср ги , е-тай т/о@с/г ги

Панкреатодуоденальная резекция является основной операцией при раке периампулярной зоны: злокачественных опухолях, исходящих из головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, двенадцатиперстной кишки, терминального отдела общего желчного протока [Патютко Ю.И., 1998; Гарин A.M., 2000; Felekouras Е., 2004; Emick D.M., 2006;]. В последние годы усовершенствование техники панкреатодуоденальной резекции, анестезиологического пособия и методов интенсивной терапии в послеоперационном периоде позволили снизить летальность после этой операции до 1-7 % при хроническом панкреатите [Кубышкин В .А., 1998; Касумьян С.А., 2003; Liao Q., 2002] и до 3-8 % при раке периампулярной зоны [Скипенко О.Г., 2002; Mack L.A., 2004; Niedergethmann М., 2006]. К сожалению, принимая во внимание поздние стадии на момент операции и агрессивность данных опухолей, отдаленные результаты подобных оперативных вмешательств на протяжении последних 5-7 лет в лучших панкреатологических центрах составляют 15-25% [Gianotti L., 1999; Goonetilleke K.S., 2006].

Если на протяжении последних 50 лет с момента появления первых работ Wipple (1935), Child (1948), Orr (1952) поднимался вопрос улучшения непосредственных результатов ПДР, то в последние десятилетия появляется все больше работ, посвященных функциональной адаптации желудочно-кишечного тракта у больных, перенесших ПДР [Diener М.К., 2007; Di Carlo V., 1999; Ishikawa О., 1996].

Результатом этих поисков явился новый органосохраняющий вариант ПДР, предложенный Traverso и Longmair (1978), который предусматривает улучшение пищеварения после ПДР. При этом способе сохраняют желудок, пилорический жом, проксимальный отдел 12-перстной кишки.

Ранний послеоперационный период у больных после ПДР характеризуется прогрессирующей белковой недостаточностью вследствие повышенного катаболизма, травматичных хирургических манипуляций, значительных потерь жидкости по дренажам из брюшной полости, желудка и неполного снабжения нутриентами при проведении заместительной терапии [Gouma D.J., 2000; Hayashibe А., 2007].

Длительность послеоперационного гастростаза, по мнению некоторых авторов, может достигать от 8 до 18 суток [Касумьян С.А., 2003; Fabre J.M., 1999; Goei Т.Н., 2001; Lermite Е., 2007], что исключает возможность раннего нормального питания в послеоперационном периоде у больных после ПДР. Это приводит к замедлению регенерации ткани ПЖ, атрофии клеток инсулярных островков, снижению всасывания в кишечнике, возникновению послеоперационных осложнений. Следовательно, в раннем послеоперационном периоде необходимо осуществлять возмещение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь путем проведения иутритивной поддержки [Асраров А.А., 1996; Вретлинд А., 1990; Лященко Ю.Н., 1987; Senkal М., 2004; Stig Bengmark. et. al., 2003].

Внутривенное питание обеспечивает функциональный покой ПЖ в течение всего послеоперационного периода. Простота введения растворов нутриентов в сосудистое русло и все возрастающая доступность разнообразных препаратов обеспечивает методу широкое применение. Однако парентеральное питание (1111) сопряжено с большим числом потенциально опасных осложнений, связанных с длительным пребыванием катетера в центральной вене. Стоимость препаратов для 1111 в 3-10 раз выше, чем энтеральных диет [Луфт В.М., 2003; Лященко Ю.Н., 1987; Хорошилов И.Е., 1998; Brennan M.F., 1994; Braunschweig С., 2001; Finck С., 2000].

По данным Д.В. Вянскутониса и соавт. (1990), уровень всасывательной способности тощей кишки по тесту с d-ксилозой у абдоминальных пациентов достигает исходного уже спустя сутки после операции. Следует отметить, что ЭП обеспечивает функциональный покой поджелудочной железы, поскольку исключение из дуоденального пассажа питательных веществ при ЭП снижает энтеропанкреатическую стимуляцию, выброс гастрина, секрецию соляной кислоты и, следовательно, секретина и холецистокинина, которые усиливают гидрокинетическую функцию ПЖ и желчеобразование [Гальперин Ю.М., 1982; Ерамишанцев А.К., 1994; Майстренко Н.А., 1996; Ордуханян З.С., 2002].

В ряде исследований продемонстрировано, что применение ЭП в послеоперационном периоде способствует быстрому устранению пареза кишечника, ранней активации кишечной моторики, улучшению регенерации слизистой, ранней активации всасывательной функции нижележащих отделов кишечника. При этом отмечена также возможность предупреждения избыточной микробной контаминации ЖКТ, профилактическое действие ЭП в отношении острых эрозивно-язвенньих повреждений, купирование катаболической направленности метаболизма, нормализация иммунного статуса, уменьшение числа инфекционных осложнений, сокращение времени пребывания больных в стационаре [Бахман А.Д., 2001; Щербакова Г.Н., 1996; Костюченко А.Д., 2001; Gramlich L., 2004; Mertes N., 2000; Komplan L., 1999].

Проблеме устранения метаболических расстройств и коррекции белково-энергетической недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах желудочно-кишечного тракта, в последнее время уделяется значительное внимание. В крупных многопрофильных стационарах США и Западной Европы штатные бригады врачей обеспечивают лечебное искусственное питание у больных с использованием средств парентерального и энтерального питания [Хорошилов И.Е., 2000; Попова Т.С., 2002; Шевченко Б.Ф., 2002; Adams S., 1986; DeLegge М., 2001; Nicola W., 2003; Klein S., 1994; Marik P.E., 2004; LynH., 2003].

Традиционное решение этой проблемы достигается средствами инфузионной терапии, направленной на первом этапе на устранение нарушений гемодинамики и коррекцию газового гомеостаза. На втором же этапе снижается активность катаболической реакции организма, восполняются энергетические затраты, объем трансфузионной терапии дополняется применением сред для ЭП [Вандер К.А., 1999; Лященко Ю.Н., 2001; Цацаниди К.Н., 1987; Лейдерман И.Н., 2003; Jimenez L.L., 2004; Jolliet P., 1999; Lewis S J., 2001].

В настоящее не до конца разработаны протоколы, алгоритмы применения ЭП в раннем послеоперационном периоде у больных с патологией поджелудочной железы и периампулярной зоны.

Таким образом, дальнейшее исследование различных аспектов применения энтерального питания в раннем периоде после операций на поджелудочной железе остается актуальной проблемой.

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы было изучить влияние раннего энтерального питания на течение послеоперационного периода и непосредственные результаты лечения больных после панкреатодуоденальной резекции.

В соответствии с основной целью исследования были поставлены следующие задачи:

1 Изучить состояние статуса питания у пациентов с заболеванием поджелудочной железы и периампулярной зоны при поступлении в стационар и в динамике на фоне проводимого энтерального питания в раннем послеоперационном периоде.

2 Провести сравнительную оценку клинического состояния больных по шкале тяжести клинического состояния (SAPS) после панкреатодуоденальной резекции при проведении парентерального и энтерального питания.

3 Исследовать динамику иммунного статуса в послеоперационном периоде у больных, которым применяли энтеральное питание.

4 Оценить влияние энтерального питания на клиническое течение раннего послеоперацинного периода после ПДР.

Научная новизна.

В работе дано патогенетическое обоснование включения энтерального питания в комплекс лечебных мероприятий у пациентов с заболеваниями поджелудочной железы и периампулярной зоны после пенкреатодуоденальной резекции. Показано, что этим больным необходимо проводить предоперационную нутритивную подготовку, а в послеоперационном периоде- энтеральное питание. Продемонстрированы клинические и лабораторные эффекты использования энтерального питания у таких больных: снижение интенсивности процессов свободнорадикального окисления, повышение активности антиоксидантных ферментов, нормализация иммунного статуса пациентов.

Установлено, что использование энтерального питания с первых суток после панкреатодуоденальной резекции безопасно и не менее эффективно, чем применение полного парентерального питания. При этом нормализация общего состояния и функции иммунной системы в послеоперационном периоде проявляется снижением частоты развития осложнений, укорочением сроков восстановления функциональной активности желудочно-кишечного тракта, уменьшением времени пребывания пациентов в стационаре.

Практическая значимость

Разработанный и апробированный в работе алгоритм энтерального питания позволяет улучшить результаты лечения больных с патологией периампулярной зоны, уменьшить длительность стационарного хирургического лечения. При сравнительной оценке эффективности парентерального и энтерального лечения показаны преимущества последнего метода и его клиническая эффективность: установлено сокращение сроков восстановления функциональной активности желудочно-кишечного тракта, достигнуто снижение количества и тяжести осложнений. Научно обосновано, что в комплексе предоперационного обследования у пациентов с патологией периампулярной зоны необходимо предусматривать оценку степени нутритивной недостаточности. Продемонстрировано, что обязательным компонентом комплекса мероприятий после панкреатодуоденальной резекции и важнейшей составной частью этиопатогенетического лечения в послеоперационном периоде должно быть энтеральное питание, которое способствует снижению оксидативного стресса и нормализации функции иммунной системы организма. Даны рекомендации по технике проведения раннего энтерального питания, расчету объемов и сроков применения энтерального питания в комплексе послеоперационного лечения таких больных.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского Научного Центра Хирургии им. акад. Б.В. Петровского.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на 3 международных конгрессах «Парентеральное и энтеральное питание».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ: 2 статьи и 8 тезисов.

Структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает 54 отечественных и 110 зарубежных источников.

выводы

1. Пациенты с заболеваниями поджелудочной железы и периампулярной зоны поступают в стационар с нарушением нутритивного статуса в 80 % наблюдений, что существенно влияет на частоту и характер послеоперационных осложнений. Наличие средней и тяжелой степени нутритивной неостаточности требует обязательной предоперационной нутритивной подготовки, а в послеоперационном периоде - включения энтерального питания в комплекс лечебных мероприятий.

2. При включении энтерального питания в комплекс лечебных мероприятий у больных перенесших панкреатодуоденальную резекцию, наблюдается более ранняя нормализация клинического состояния пациентов оцениваемого по шкале SAPS, по сравнению с пациентами получавшими полное парентеральное питание.

3. Использование энтерального питания в комплексе послеоперационных мероприятий после панкреатодуоденальной резекции способствует восстановлению клеточного звена иммунитета, и неспецифической резистентности организма. Нормализация функции иммунной системы в послеоперационном периоде проявляется снижением частоты развития осложнений.

4. Применение энтерального питания после панкреатодуоденальной резекции приводит к ранней активации кишечной моторики, сокращает длительность проведения и объем паренерального питания, снижает частоту возникновения инфекционных осложнений и уменьшает время пребывания пациентов в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексе предоперационного обследования у пациентов с патологией периампулярной зоны необходимо предусматривать оценку степени нутритивной недостаточности. При наличии признаков выраженной нутритивной недостаточности (средней степени и выше) следует проводить предоперационную питательную поддержку из расчета 20-25 ккал/кг/сут.

2. Для проведения энтерального питания после завершения реконструктивного этапа операции дистальнее последнего анастомоза на 2015 см рекомендовано накладывать еюностому диаметром 10 Fr по Witzel или устанавливать назоеюнальный зонд, которые удаляют после возвращения пациента к нормальной диете или при непереносимости компонентов питательной смеси.

3. Больным, перенесшим панкреато дуоденальную резекцию, энтеральное питание назначают из расчета 20 мл/ч, постепенно увеличивая объем смеси со средним суточным приростом 20-25 % от общей потребности пациента в калориях. Оптимальный объем вводимой питательной смеси в сутки определяется на основании показателя основного обмена пациента и в среднем составляет 20-25 ккал/кг/сут. Параллельно в первые трое суток после операции целесообразно применять парентеральную поддержку до момента, пока энтеральное питание не будет покрывать 60 % энергозатрат организма.