Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование комплексного применения раннего энтерального питания и реамберина при панкреатодуоденальной резекции

На правах рукописи /Л >5. .

ЗАРЕЧНОВА Наталья Владимировна ООЗОБ8 14В

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ПРИМЕНЕНИЯ РАННЕГО ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ И РЕАМБЕРИНА ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003068146

Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии Военно-медицинского института ФСБ России

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, доцент

Бояринов Геннадий Андреевич Яковлев Алексей Юрьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Александрович Юрий Станиславович

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « » о. щ у е а 2007г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, 1/82.

Автореферат разослан « 12" » Шоруи п_2007 года

доктор медицинских наук, профессор

Зайчик Альберт Шмульевич

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Г.Н.Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Онкологические заболевания билиопанкреатодуоденальной зоны достигают 11,5% среди злокачественных новообразований ЖКТ (Трапезников H.H. и соавт., 2000). Частота вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы (ПЖ) достигает 63-86% (Кубышкин В.А. и соавт., 2003).

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является основным методом радикального хирургического лечения опухолей ПЖ (Аглуллин И.Р.,1995; Алибеков P.A., 2003). Высокая травматичность оперативного лечения злокачественных новообразований ПЖ считается основной причиной возникновения послеоперационных осложнений, наиболее частыми из которых являются полиорганная недостаточность, расхождение швов панкреатоеюнального анастомоза, острый послеоперационный панкреатит с летальностью до 50% (Кубышкин В.А. и соавт., 1998; Оноприев В.И. и соавт., 2003). Все осложнения послеоперационного периода сопровождаются усугублением белково-энергетической недостаточности (Костюченко A.JI. и соавт., 1996, 2001), что требует обязательного включения в интенсивную терапию нутритивной поддержки (Луфт В.М., 2003; Хорошилов И.Е., 2003).

Обширные оперативные вмешательства создают предпосылки для возникновения окислительного стресса. При этом на образование активных форм кислорода может расходоваться до 20-30% кислорода, поступающего в клетки, что само по себе усугубляет кислородное голодание тканей, приводит к тяжелым метаболическим расстройствам, последствием которых может быть развитие тяжелых токсикозов и полиорганной недостаточности (Пасечник И.Н., 2001; Немцова Е.Б., 2003).

Однако до сих пор не определена роль отдельных составляющих нутритивной поддержки в предупреждении и терапии ожидаемого прогрессирования белково-энергетической недостаточности в послеоперационном периоде. Основным методом нутритивной поддержки после ПДР остается парентеральное питание, технология энтерального питания (ЭП) является не разработанной из-за трудностей осуществления доступа, небольшого количества проведенных исследований оценки его эффективности и преимуществ перед полным парентеральным питанием.

Кроме того, ие определена роль антигипоксантов в предупреждении и коррекции послеоперационных органных нарушений. В то же время, появившиеся в последние годы инфузионные препараты, содержащие антигипоксан-ты, могут значительно повысить эффективность интенсивной терапии после-

операционного периода, в том числе и нугритивной поддержки, что требует дальнейшего изучения.

Цель исследования: улучшение результатов послеоперационного лечения больных после панкреатодуоденальной резекции на основе экспериментально-клинического обоснования комплексного применения раннего энте-рального питания и внутривенного введения реамберина.

Задачи исследования

1. Сравнить влияние полного парентерального, раннего энтерального питания и комбинации раннего энтерального питания и внутривенного введения реамберина на динамику послеоперационных лабораторных показателей нутритивного статуса и эндотоксикоза у экспериментальных животных.

2. Изучить влияние различных методов нутритивной поддержки на морфологические изменения органов желудочно-кишечного тракта после панкреатодуоденальной резекции в эксперименте.

3. Провести сравнительный анализ влияния полного парентерального, раннего энтерального питания и комбинации раннего энтерального питания и внутривенного введения реамберина на динамику биохимических показателей белково-энергетической недостаточности, органных дисфункций и структуру послеоперационных осложнений у больных, перенесших ПДР.

4. Определить возможность проведения раннего энтерального питания посредством интраоперационно наложенной еюностомы и его влияния на степень ферментативной активности поджелудочной железы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Полное парентеральное питание не позволяет предотвратить развитие послеоперационного синдрома гиперкатаболизма, а также морфологических изменений органов ЖКТ после панкреатодуоденальной резекции в эксперименте и клинике.

2. На фоне применения раннего энтерального питания не происходит повышение ферментативной активности резецированной поджелудочной железы, сокращается длительность белково-энергетической недостаточности и эндотоксикоза, уменьшается выраженность патологических изменений морфологической структуры ЖКТ, что снижает количество осложнений в послеоперационном периоде.

3. Применение раннего энтерального питания в сочетании с внутривенными инфузиями реамберина обладает антикатаболическим действием, обеспечивает сохранность морфологической структуры и гомеостазирующей функции ЖКТ в эксперименте и клинике, снижает выраженность эндотоксикоза и количество послеоперационных осложнений.

4. Проведение энтерального питания в необходимом объеме в течение требуемого срока позволяет обеспечить интраоперационно наложенная питательная еюностома.

Научная новизна

Произведен сравнительный анализ эффективности полного парентерального, раннего энтерального питания и комбинации раннего энтерального питания и внутривенного введения реамберина на течение послеоперационного периода у экспериментальных животных, в результате чего показано влияние различных методов нутритивной поддержки на степень морфологических изменений органов ЖКТ. Доказаны преимущества сочетанного применения раннего энтерального питания и внутривенных инфузий реамберина для коррекции синдромов гиперметаболизма-гиперкатаболизма, эндогенной интоксикации и предупреждения послеоперационных осложнений у больных, перенесших пан-кореатодуоденальную резекцию.

Практическая ценность работы

Полученные результаты экспериментально-клинических исследований позволили обосновать применение раннего ЭП в сочетании с внутривенным введением реамберина у больных после ПДР. Усовершенствованы схемы искусственного лечебного питания для этой категории больных, что предупредило развитие тяжелой белково-энергетической недостаточности и органных дисфункций в послеоперационном периоде, а также привело к снижению частоты послеоперационных осложнений. Разработан способ коррекции синдрома гиперкатаболизма на основе метаболического сопровождения реамберином нутритивной поддержки у больных в критических состояниях.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором лично выполнен экспериментальный раздел исследования. Автором осуществлялось ведение послеоперационного периода большинства больных, включенных в исследование, изучались результаты экспериментального и клинического исследований; проводилась статистическая обработка полученных данных.

Апробация и внедрение результатов исследования

Материалы диссертации обсуждены на: VIII международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2004), III Всероссийской конференции «Рекомендации, протоколы, стандарты в анестезиологии и реаниматологии: мировой опыт и состояние проблемы в регионах России» (Геленджик, 2006), V и VI межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Санкт-Петербург 2005, 2006), научно-практической конференции

«Проблемные вопросы интенсивной терапии критических состояний» (Большое Болдино, 2006).

Результаты работы используются в практической деятельности хирургических и реанимационных отделений Нижегородского областного онкологического диспансера, Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко, МЛПУ «Городская клиническая больница №30», а также включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиоло-гии Военно-медицинского института ФСБ России. По теме диссертации опубликовано 8 работ. Получен патент на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 188 источников (из них 131 отечественных и 57 зарубежных). Работа содержит 46 таблиц и иллюстрирована 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положены данные экспериментального и клинического исследований.

Экспериментальная часть работы выполнена на 36 беспородных собаках с массой от 8,5 кг до 19,5 кг (самцов - 20, самок - 16). Подбор экспериментальных животных, процедура опытов и выведение животных из эксперимента осуществлялось в соответствие с Приказом МЗ СССР №775 от 12.02.77 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм исследования животных». Операции производились под внутривенным наркозом с использованием раствора рометара. Для уменьшения травматизма в эксперименте ПДР не выполнялась в полном объеме, а производилось её моделирование. Все животные были разделены на 3 серии (по 12 животных в каждой) в зависимости от проводимого питания в послеоперационном периоде:

1 серия - парентеральное питание;

2 серия - питание стандартной сбалансированной смесью «Нутрикомп стандарт»;

3 серия - питание стандартной сбалансированной смесью «Нутрикомп

стандарт» в комбинации с внутривенным введением реамберина.

Животным первой серии проводилось полное парентеральное питание

(аминоплазмаль Е 10%, раствор глюкозы 25%, липофундин MCT/LCT 10-20%) из расчета энергетической ценности до 35 ккал/кг/сутки.

С первых часов послеоперационного периода животным 2-й и 3-й серий в гастростому вводился регидрон с постепенно возрастающей до 25-30 мл/час скоростью. Через 12 часов этим животным начиналась нутритивная поддержка стандартной сбалансированной смесью для ЭП через гастростому в объеме до 35 ккал/кг/сутки. Животным 3-й серии во время операции и в послеоперационном периоде ежесуточно вводился реамберин в дозе 8-10 мл/кг. Инфузионная внутривенная терапия всем животным проводилась в одинаковом объеме (15 мл/кг/сутки).

Забор гистологического материала производился на 8-е сутки послеоперационного периода. Гистологический материал заливался в парафин. Пара-финные блоки резались на санном микротоме МС-2. Толщина срезов составляла 7-8 мкм. Просмотр препаратов после гемотоксилин-эозиновой окраски проводился на световом микроскопе МБИ-15 с бинокулярной насадкой. Были исследованы ткани: желудка, тонкой и толстой кишки, печени, поджелудочной железы и лимфатические узлы брызжейки.

Клиническое исследование содержит анализ течения послеоперационного периода 97 пациентов в возрасте от 44 до 78 лет, перенесших ПДР, по поводу новообразования ПЖ. Больные оперированы в период с 2000 по 2005 гг. в Нижегородском областном онкологическом диспансере, Нижегородской ОКБ им. Семашко H.A. и МЛПУ «Городская клиническая больница №30».

Хирургическая тактика и объем оперативного вмешательства были у всех пациентов однотипны. Операция выполнялась в условиях многокомпонентной анестезии с ИВЛ. В послеоперационном периоде интенсивная терапия больным проводилась в условиях реанимационного отделения. Она включала в себя комплекс антибактериальной химиотерапии, респираторную терапию, поддержание центральной гемодинамики, вводно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, реокорригирующую терапию, нутритивную поддержку. Нутритивная поддержка у всех пациентов продолжалась до восстановления возможности самостоятельного питания. При снижении общего белка ниже 50 г/л, а Hb ниже 80 г/л проводилась их коррекция компонентами и препаратами крови.

Больные в зависимости от метода проводимой нутритивной поддержки в послеоперационном периоде были разделены на 3 группы однородные по возрасту, полу, тяжести исходного состояния и сопутствующей патологии.

Первую группу составили 35 больных, которым в послеоперационном периоде проводилось парентеральное питание в течение 7-8 суток после операции. Расчет суточной потребности в нутритивной поддержке проводился по формуле Харриса-Бенедикта и составил в среднем 35 ккал/кг/сутки у пациентов

всех групп независимо от вида нутритивной поддержки. В схему парентерального питания включались: раствор аминокислот из расчета 1,0 г белка на кг массы тела, углеводы в виде 25% раствора глюкозы из расчета до 4-5 г/кг/сут, 10-20% раствор Липофундина MCT/LCT - до 1,0 г липидов/кг/сут.

Во второй (32 пациента) и третьей (30 пациентов) группах с первых часов после операции начиналось введение в тонкую кишку раствора Регндрона со скоростью 50 мл/час. Доступ к ЖКТ осуществлялся при помощи назоинте-стинального зонда и наложенной интраоперационно еюностомы по Witzel с равномерным распределением таких пациентов во 2-й и 3-й группах. Назоинте-стинальный зонд вводился интраоперационно за зону брауновского соустья, 3040 см от связки Трейтца. Всем больным с целью декомпрессии проводилась установка назогастрального зонда. Через 16 часов после окончания операции больным начиналось энтеральное введение стандартной сбалансированной смеси для ЭП в возрастающей концентрации с доведением объема до расчетного. Больным 3-й группы дополнительно к ЭП с первых суток послеоперационного периода в схему инфузионной терапии включали реамберин в дозе 8-10 мл/кг в течение 5 дней.

Комплексное исследование функционально-биохимческих показателей выполнялось до операции, на 1-е, 4-е, 7-е, 14-е и 21-е сутки послеоперационного периода.

Исследовали следующие параметры:

1. Клиническое обследование больных включало: осмотр кожных покровов и склер, измерение уровня артериального давления, массы тела и роста. Состояние сердечно-сосудистой системы оценивали на кардиомониторе "КАРДЕКС" КП 2 - «ОМИД» (Россия).

2. Клинико-биохимические показатели крови (количество лимфоцитов, концентрация мочевины, креатинина и билирубина, содержание глюкозы, общего белка, альбумина и триглицеридов, активность AJIT, ACT и а-амилазы, ОЖССК), показатели мочи (глюкоза, суточная мочевина) (Меньшиков В.В., 1987). Определение АБ производилось по формуле: N поступивший - N мочевины в суточной моче без учета внепочечных потерь азота (Кемпбелл Я., 1998). Поступивший азот рассчитывался по его содержанию в смеси Нутрикомп стандарт и в растворе Аминоплазмаль Е.

4. Уровень веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНнСММ) в плазме, моче и на эритроцитах определяли по методике С.В.Оболенского и соавт. Принцип метода основан на определении спектра поглощения безбелкового супернатата плазмы, крови и мочи в ультрафиолетовой области (238-302

им). В норме содержание ВНиСММ в плазме - 6,82 - 10,4 у.е., в моче и на эритроцитах - 30 у.е.

5. Расчет индекса синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ) проводился по формуле:

ИСЭИ = ВНиСММ пл. х ВНиСММ эр./ВНиСММ мочи (норма -5,32±0,48) (Карпищенко А.И., 2002).

6. Катаболический пул ВНиСММ плазмы, рассчитывался по формуле:

(Е 238 + Е242 +...+ Е258) х 4, в норме не более 4-5 у.е. или 10-15% от

ВНиСММ пл. (Карпищенко А.И., 2002).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с вычислением средней арифметической выборочной совокупности (М), ошибки средней арифметической (ш), и коэффициента достоверности (t). Степень достоверности (р) определялась с использованием доверительного коэффициента и числа степеней свободы (1) по таблице. Различие результатов считалось достоверным при р<0,05. Вычисление всех статистических параметров проводилось по общеизвестным формулам (40) на PC "Athlon - 2500" в среде Microsoft "Excel".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальное исследование

В первой серии через 18 часов после операции погибла 1 собака вследствие недостаточного интраоперационного гемостаза. Во второй серии также погибла 1 собака на 5-е сутки после операции от некроза кишки вследствие тонкокишечной инвагинации и развившегося перитонита.

Нутритивный статус животных оценивался, прежде всего, по состоянию висцерального пула белка.

Уровень общего белка и альбумина достоверно уменьшался, по сравнению с 1-ми сутками, весь наблюдаемый период во всех сериях сравнения. В послеоперационном периоде к седьмым суткам тенденция восстановления аль-буминемии отмечалась только у животных 3-й серии, получавших раннее ЭП в комплексе с внутривенным введением реамберина. Аналогичная динамика регистрировалась при исследовании содержания сывороточного белка. Достоверное увеличение уровня мочевины, как показателя повышения катаболизма белка крови, определялось весь наблюдаемый период у экспериментальных животных, находящихся на парентеральном питании. При ЭП у животных незначительное повышение уровня мочевины происходило только на четвертые сутки с последующим его снижением до уровня должных величин. При сочета-

нии раннего ЭП и внутривенного введения реамберина содержание мочевины крови колебался в пределах должных значений.

С целью оценки эффективности восстановительного питания исследовали азотистый баланс (АБ), который с первых суток после операции во всех сериях был отрицательным, что связано с недостаточным количеством поступающих нутриентов как при полном парентеральном, так и при ЭП (рис. I).

2,5 -1

-2,5 -

-5 -1

*1 __.

*1,2

П1 серия а2 серия □ 3 серия

1-е 4-е 7-е

Послеоперационный период, сутки

Рис. !. Азотистый баланс у экспериментальных животных на этапах исследования.

Примечание: *- достоверность относительно значений 1-х суток после операции (р<0,05) 1.2 - достоверность относительно сравниваемых серий па одинаковы* этапах исследования (р<0 ,05)

К четвертым суткам во 2-й и 3-й сериях животных на фоне проводимого энтсрального питания отрицательный АБ достоверно уменьшался относительно значений 1 -й серии и первых суток после операции. На седьмые сутки у животных всех групп АБ определялся положительным, но в 3-й серии он был достоверно выше, чем у животных других серий. Полученные результаты свидетельствуют о антикатаболйческой результативности энтерального введения нутриентов, особенно его сочетания с внутривенными инфузиями реамберина.

Динамика изменения количества лимфоцитов крови, как косвенного показателя белково-энергегической недостаточности, достоверно различалась в исследуемых сериях. К концу четвертых суток в 1-й серии животных их количество уменьшилось на 62%, а во 2-й и 3-й на 37 и 25% соответственно. К седьмым суткам в 3-й группе количество лимфоцитов достигло 96% от исходного уровня.

Для оценки состояния углеводного обмена исследованы показатели содержания глюкозы в крови и моче. V животных 1-й серии на протяжении всего периода наблюдения сохранялась гипергликемия и глюкозурия. Во 2-й серии к седьмым суткам происходила нормализация уровня глюкозы крови, но сохра-

нялась глюкозурия, которая была достоверно ниже, чем у животных 1-й серии. В 3-й серии гликемия только в первые сутки приближалась к верхней границе нормы, и весь наблюдаемый период была достоверно ниже, чем в других сериях. Следует отметить отсутствие глюкозурии у животных 3-й серии в послеоперационном периоде, за исключением первых суток, когда она была отражением гипергликемии вследствие операционного стресса.

Функции печени оценивали по следующим лабораторным показателям: билирубин, прямой и непрямой билирубин, активность AJ1T, ACT.

Умеренная гипербилирубинемия преимущественно за счет прямой фракции наблюдалась в первые сутки в двух первых сериях животных с последующим регрессом до уровня должных величин. В 3-й серии животных нормо-билирубинемия сохранялась весь послеоперационный период.

Повышение уровня печеночных ферментов происходило во всех сериях прооперированных животных, хотя и не выходило за пределы нормальных значений.

Учитывая значительную интраоперационную травматизацию поджелудочной железы, была ожидаемой гиперамилаземия. В первые сутки после операции она наблюдалась у всех животных, и составила в 1-й серии 30,6% относительно верхней границы должных величин, во 2-й серии 16,9%, в 3-й серии оставалась на верхнем уровне допустимых значений. К четвертым суткам уровень амилазы в крови только у животных 1-й серии оставался достоверно повышенным. К седьмым суткам после операции амилаземия определялась у всех прооперированных животных в пределах должных величин. Выбор еюнального пути введения нутриентов с обходом желудка и двенадцатиперстной кишки (в эксперименте её резекция не проводилась), позволило избежать механизмов га-стродуоденальной стимуляции панкреатической секреции.

Значение веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) эритроцитов у наблюдаемых животных не выходило за пределы нормальных значений, хотя в группе животных с дополнительным введением реамберина весь наблюдаемый период было значительно ниже, чем в 2-х других сериях.

Содержание ВНиСММ плазмы в 3-й серии определялось также достоверно ниже, чем в 2-х других в течение всего послеоперационного периода, начиная с первых суток после операции. Во 2-й серии значение этого показателя было ниже, чем в 1-й на 8,7% и 12,4% соответственно на четвертые и седьмые сутки после операции.

ВНиСММ мочи были достоверно ниже с первых суток в серии животных с внутривенным введением реамберина, хотя и превышали должные величины в 2 и более раз.

Эндотоксикоз в двух первых сериях достигал II и даже III степени и послеоперационном периоде. В 3-й серии животных нарастание эндотоксикоза сдерживалось дополнительным включением в комплекс иутритивной поддержки реамберина и выявлялось по данным ВНиСММ плазмы и эритроцитов на уровне 1- II степени.

Результирующим показателем степени выраженности эндотоксикоз а можно считать индекс синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ), который в первые сутки у животных 2-й серии на 32,9%, а у животных 1 -Й серии на 47,3% был выше, чем у животных 3-й серии (рис. 2).

15 п

10 -

а>

а*

5 -

1,2

П 1 серия 12 серия □ 3 серия

1 -е 4-е

Послеоперационный период, сутки

7-е

Рис. 2. Изменение ИСЭИ у экспериментальных животных на этапах исследования.

Примечание: *- достоверность относительно значений 1-х суток после операции (р<0,05) 1,2 - достоверность относительно сравниваемы* серий на одинаковых этапах исследования (р<),05)

К седьмым суткам эта разница составляла ¡2 и 36,3% соответственно. Согласно полученным результатам эндотоксикоз у животных всех серий определялся в стадии с у бком пенсации, но только у животных 3-й серии он был достоверно ниже и находился в пределах значений, приближающихся к уровню компенсации.

Для оценки катаболической направленности метаболизма определяли содержание высокомолекулярного пула ВНиСММ (X 232-258 нм), в норме не превышающего 4-5 у.е, (рис.3). В меньшей степени нарастание катаболического пула ВНиСММ происходило у животных 3-й серии, что возможно связано с вкладом метаболических нарушений в формирование эндотоксикоза и их коррекцией экзогенно вводимым сукцинатом натрия,

Морфологические изменения исследованных органов ЖКТ у экспериментальных животных на 8-е послеоперационные сутки были наименее выражены при проведении им ЭП в сочетании с внутривенным введением реамбе-рина.

1-е 4-е 7-е

Послеоперационный период, сутки

Рис. 3. Изменение величины катаболического пула ВНиСММ плазмы у экспериментальных животных на этапах исследования.

Примечание: *- достокфгютъ относительно значений 1-х суток после операции (р<о,05) 1.2 - достоверность отисситепшо сра&ниааемых серий на одинаковых лапах исследования 1р<0,05)

Суммируя результаты экспериментальных исследований необходимо отметить снижение выраженности лабораторных и морфологических изменений у прооперированных животных в направлении: полное парентеральное питание —> раннее 1П —»■ ЭП в комплексе с внутривенным введением рсамберп-

на.

Применение раннего ЭП приводило к снижению белково-энергетичесКОй недостаточности и эндотоконкоза без стимуляции ферментативной активности [1Ж. а дополнительное введение реамберина способствовало торможению развития послеоперационным нарушений гомеостаза с ускоренной их коррекцией в раннем послеоперационном периоде. Применение полного парентерального питания не предотвращало развитие послеоперационного гиперкатаболизма и эндотоксикоза.

Данные, полученные в результате проведенною эксперимента, явились основанием для проведения клинического исследования эффективности применения различных вариантов нутрнтивной поддержки у больных, перенесших ГТДР.

Клиническое исследование. Изменения белкового статуса пациентов оценивали по уровню общего белка, альбумина и ОЖССК, как косвенного показателя содержания трансферрина крови.

Наибольшей выраженности гипопротеин^мия, гипоальбуминемня и снижение ОЖССК достигали к четвертым суткам послеоперационного периода достоверно более значимо у больных получавших полное парентеральное пи-

танис. В последующем, на фоне проводимой нутритивноЙ поддержки у всех больных происходило восстановление содержания белков крови. У пациентов, получавших ЭП, к четырнадцатым суткам после операции уровень рассмотренных показателей достигал нормальных значений. При проведении полного парентерального питания на двадцать первые сутки у всех пациентов изучаемые показатели белкового обмена не достигали должных величин.

Важной оценкой состояния белкового статуса является направленность азотистого обмена. В первые сутки после операции у всех больных наблюдался значительный отрицательный ЛБ (рис. 4).

-10

Ш 1 группа Я2 группа □ 3 группа

1-е

4-е

7-е

14-е

Послеоперационный период, сутки

Рис. 4. Азотистый баланс больных на этапах исследования.

Примечание: достоверность относительно значений 1-х суток после операции (р<0,05)

1,2 - достоверность относительно сравниваемых серий на одинаковых этапах исследования

К четвертым суткам раннее ЭП позволило уменьшить разницу вводимого и теряемого азота во 2-Й группе на 42,3%, в 3-й - на 45,7%, а в 1-й только на 6,3% относительно первых суток. К седьмым суткам только в группе пациентов, которым вводился реамберин, был достигнут положительный АБ. Увеличение скорости его восстановления при проведении ЭП определяет сокращение сроков послеоперационной белково-энергетической недостаточности и подтверждает дополнительные трофические интестинальные эффекты энтерального питания.

Проявлением белкового катаболизма является увеличение и концентрации мочевины в крови. Достоверно более низкий уровень мочевины крови у больных 2-й и 3-й фупп в отличие от значений 1 -й группы на четвертые и седьмые сутки после операции, косвенно свидетельствует об уменьшение распада белка в условиях проведения раннего энтерального питания. Способность реам-берина сдерживать ги пер катаболизм бепка подтверждается достоверно более низким уровнем мочевины крови в течение первых семи суток послеоперационного периода у пациентов 3-Й группы по сравнению с таковыми у больных других групп исследования.

Динамика изменения количества лимфоцитов, в качестве информативного показателя гипотрофии, в исследуемых группах существенно различалась. К четвертым суткам, по сравнению с первыми, их количество уменьшалось в 1-й группе на 31,3%; во 2-й на 13,3%; в 3-й на 6,3%. С четвертых суток определялось постепенное восстановление количества лимфоцитов, на седьмые сутки оно было достоверно выше во 2-й и 3-й группах, где применялось ЭП.

Умеренное снижение уровня представленных показателей белкового обмена при применении комплекса раннего ЭП и реамберина позволило достоверно уменьшить объем вводимых в послеоперационном периоде компонентов и препаратов крови.

Глюкоза является основным циркулирующим энергетическим субстратом. У больных, получавших парентеральное питание, умеренная гипергликемия сохранялась до 10-14 суток после операции, несмотря на её коррекцию инсулином. При проведении ЭП у большинства пациентов гликемия достигала верхней границы нормы к третьим-четвертым суткам, что подтверждает её постстрессовый характер. Дополнительное введение реамберина позволило сократить длительность послеоперационной гипергликемии до двух-трех суток.

В нашем исследовании контролировался уровень триглицеридов крови, как один из показателей липидного обмена. Исходные показатели у всех пациентов были в пределах нормы. Максимальное снижение их содержания у пациентов 1-й группы наблюдалось на седьмые сутки после операции и составило 32,1%, несмотря на то, что жировые эмульсии составляли 35% калорийности парентерального питания. У пациентов 2 и 3-й групп максимальное снижение триглицеридов определялось на первые сутки и составляло 10,9% и 8,9% соответственно. На фоне проведения ЭП, с четвертых суток уровень триглицеридов крови приближался к исходному и достигал его во 2-й группе к четырнадцатым, в 3-й - к седьмым суткам после операции.

Функциональная состоятельность печени определяется уровнем билирубина и печеночных ферментов крови. В первые сутки незначительная гиперби-лирубинемия наблюдалась у всех пациентов, увеличивалось содержание как прямой, так и непрямой фракций. К четвертым суткам концентрация билирубина крови во 2-й и 3-й группах достигала должных величин. На седьмые сутки уровень билирубина в 3-й группе оставался также достоверно ниже. К четырнадцатым суткам после операции концентрация билирубина крови у всех пациентов выравнивалась.

Уровень аминотрансфераз достигал максимальных значений на четвертые сутки после операции, когда значения АЛТ превышали верхнюю границу нормы у пациентов 1-й группы на 37,6%, 2-й группы - на 10,4%. При введении

реамберина уровень АЛ'Г определялся в пределах должных величин в течение всего послеоперационного периода, и был достоверно ниже значений 1-й и 2-й групп на четвертые и седьмые сутки после операции.

Результаты проведенного клинического исследования подтвердили результаты эксперимента, показавшего достоверное улучшение функционирования гепатоцитов на фоне проводимого комплекса нутритивной поддержки, включающего раннее ЭП и внутривенное введение реамберина.

Вследствие значительной интраоперационной травмы ПЖ, в послеоперационном периоде развивалась гиперамилаземля, сохранявшаяся до 5-6 суток после операции. В первые сутки у всех больных наблюдалось увеличение уровня амилазы крови более чем в 2 раза, несмотря на применение антиферментной терапии (октреатид по 100 мкг подкожно 3 раза в сутки в течение трех дней после операции). На четвертые сутки после операции гиггерамилаземия сохранялась, но применение реамберина у больных 3-й группы позволило достоверно уменьшить ее выраженность. Снижение амилазы крови на четвертые сутки по сравнению с первыми составило в 1-й группе 10,6%, во 2-й - 14,7%, в 3-й - 24,8%. Начиная с седьмых послеоперационных суток, амилаземия не превышала уровень должных величин у пациентов всех групп.

Отдельно следует отметить отсутствие дополнительного увеличения ги-перамилаземии при раннем ЭП с поступлением нутриентов в тощую кишку, что расширяет пределы безопасног о применения этого вида искусственного питания у больных с поражением ПЖ различного генеза.

Уровень ВНиСММ плазмы в первые сутки у всех пациентов превосходил должные значения в три раза, но был достоверно ниже во 2-й и 3-й группах. На фоне проводимого лечения значения ВНиСММ плазмы у наблюдаемых пациентов к двадцать первым суткам снизилось в 1-й группе на 38,6%, во 2-й на 38,5%, в 3-й на 43,1%; но уровень должных величин не был достигнут. Необходимо отметить, что у пациентов, получавших раннее ЭП, практически весь наблюдаемый период определялась достоверно более низкая токсичность плазмы по сравнению с пациентами, находящимися на полном парентеральном питании. Наибольшего снижения исследуемый показатель достигал на фоне дополнительного внутривенного введения реамберина у пациентов 3-й группы на четвертые и седьмые сутки после ПДР.

Уровень ВНиСММ эритроцитов в первые сутки у больных всех групп превышал должные значения на 19-23,5%. На фоне проводимого раннего ЭП у больных 2-й и 3-й групп токсичность эритроцитов достигала уровня должных величин к седьмым суткам. Внутривенные инфузии реамберина в сочетании с ранним ЭП позволили получить достоверный регресс токсичности эритроцитов у

пациентов 3-й группы, по сравнению с 1-й и 2-й группами, на седьмые и четырнадцатые сутки послеоперационного периода,

ВНиСММ мочи были достоверно ниже с первых послеоперационных суток в группах больных, которым проводилось раннее ЭП. С четвертых суток после операции достоверно более низкий уровень ВНиСММ мочи определялся у больных 3-й группы по отношению к двум другим

В первые сутки ИСЭИ, как показатель компенсации синдрома эндогенной интоксикации, у больных 1-й и 2-й групп был достоверно выше соответственно на 1 5,7% и 10,1%, чем у больных 3-й группы (рис. 5).

□ 1 группа ■ 2 группа

□ 3 группа

Рис. 5. Изменение ИСЭИ у больных на этапах исследования.

Примечание: *- достоверность относительно значений 1-х суток после операции (р<0.05)

1,2 достоверность относительно сравниваемых серий на одинаковы* этапах исследования

К четырнадцатым суткам ИСЭИ у больных всех групп оставался су Скомпенсированным, но у больных, получавших ЭП, показатель был достоверно ниже. На фоне внутривенных инфузий реамбернна на двадцать первые послеоперационные сутки Отмечалось достоверное снижение ИСЭИ по отношению к больным других групп.

Для оценки катабол и ческой направленности метаболизма определяли содержание высокомолекулярного пула ВНиСММ плазмы (X 238-258 нм). В меньшей степени его нарастание происходило у больных 3-й группы, что возможно связано с коррекцией метаболических нарушений экзогенио вводимым сукцина-том натрия (рис. 6).

20 -,

1-е 4-е 7-е 14-е 21-е

Послеоперационный период, сутки

I11 группа Ш2 группа □ 3 группа

4-е 7-е 14-е 21-е

Послеоперационнй период, сутки Рис. 6. Изменение величины к анаболического пула ВНиСММ плазмы у больных на этапах исследования.

Примечание: достоверность относительно значений 1-х суток после операции (pi 0,05) 1,2 достоверность относительно сравниваемых серий на одинаковы* этапах исследования (pi0,05)

Общее количество послеоперационных осложнений в группе больных с полным парентеральным питанием не отличалось от литературных данных, что связано с доминированием его применения после ПДР (табл. 1).

Таблица 1

Осложнения у больных в послеоперационном периоде

Осложнения Группы сравнения

Г(п=35) 2(п=32) 3(п=30)

Эрозивные повреждения ЖК'Г 3 (8,6%) 2 (6,25%) ! (3,3%)

Инфекционные осложнения 3 (8,6%) 2 (6,25%) 2 (6,7%)

Стойкий парез ЖКТ 3 (8,6%) 2 (6,25%) 2 (6,7%)

Несостоятельность швов 2 (5,7%) 2 (6,25%) 1 (3,3%)

ОПН 2 (5,7%) 1 (3,1%) -

ОПечН 1 (2,9%) - -

Пневмония 4 (И ,4%) 2 (6,25%) 1 (3,3%)

ДВС-синдром 1 (2,9%) - -

Всего 19(54,3%) 11 (34,4%) 7 (23,3%)

Включение в комплекс интенсивной терапии, проводимой в послеоперационном периоде больных, перенесших НДР, раннего ЭП позволило снизить общую частоту послеоперационных осложнений с 54,3% до 34,4%, а введение реамберийа обеспечило дополнительное уменьшение послеоперационных осложнений до 23,3%, преимущественно за счет снижения частоты органных дисфункций- Трофическое действие химуса па замедление дистрофических изменений желудочно-кишечного тракта после перенесенной операционной

травмы определяет уменьшение степени его повреждения и репарацию, что отразилось в снижении количества эрозивных повреждений ЖКТ на фоне проведения раннего ЭП. Ранняя активизация больных в условиях проведения ЭП уменьшила количество пневмоний в послеоперационном периоде до 3,3% у больных 3-й группы. В группе больных с ранним ЭП и внутривенным введением реамберина отсутствовали клинически значимые проявления нарушения функции почечной и печеночной паренхимы, что можно связать с цитопротек-торным действием реамберина.

Нарушения эвакуации из желудка наблюдались у 14 пациентов (в течение 14 суток послеоперационного периода) и приводила к невозможности али-ментации пациента через рот, а также через назоинтестинальный зонд диаметром 6-8 мм, который плохо переносился пациентами при длительном использовании (более 5 дней), а зонды диаметром 4-5 мм обтурировались на 3-4 сутки при проведении ЭП. Осложнений интраоперационного наложения питательной еюностомы не было.

Послеоперационная летальность составила в первой группе 17,7% (6 больных), во второй группе 6,25% (2 пациента), в третьей группе 3,3% (1 больной). Причинами смерти являлись следующие:

первая группа: ОПН - 1; ОПечН - 1; недостаточность панкреатоеюноа-настомоза, аррозивное кровотечение из культи двенадцатиперстной кишки - 1; деструктивный панкреатит культи ПЖ - 1; недостаточность панкреатоеюноана-стомоза, перитонит - 2;

вторая группа: синдром Мендельсона вследствие регургитации рвотных масс - 1; недостаточность панкреатоеюноанастомоза, перитонит- 1;

третья группа: недостаточность панкреатоеюноанастомоза, перитонит- 1. Результатом проведенных клинических исследований явилось повышение эффективности применяемой нутритивной поддержки в направлении: полное парентеральное питание —» раннее ЭП —► раннее ЭП с внутривенными ин-фузиями реамберина.

Таким образом, проведенные экспериментально-клиническое исследования показали антикатаболическую направленность комплекса раннего ЭП и внутривенного введения реамберина, что обеспечило сдерживание нарастание эндотоксикоза, метаболических и органных нарушений, снижение послеоперационных осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Применение полного парентерального питания после панкреатодуоденальной резекции не предотвращает развитие послеоперационного эндо-токсикоза, атрофии слизистой ЖКТ, морфологических изменений печени, поджелудочной железы и лимфатических узлов брызжейки.

2. Раннее энтеральное питание уменьшает выраженность патологических изменений морфологической структуры ЖКТ, сокращает период белково-энергетической недостаточности и эндотоксикоза в послеоперационном периоде.

3. Комбинированное применение раннего энтерального питания и ре-амберина обладает антикатаболическим действием, предупреждает распад висцеральных белков, атрофию органов желудочно-кишечного тракта и развитие эндотоксикоза, уменьшает потребность в препаратах и компонентах крови и снижает количество послеоперационных осложнений, преимущественно за счет органных дисфункций.

4. Интраоперационное наложение питательной еюностомы позволяет проводить энтеральное питание в необходимом объеме в течение требуемого срока, а также в случае развития послеоперационной несостоятельности анастомозов и развития непроходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта вследствие раннего послеоперационного анастомозита.

5. Раннее энтеральное питание не вызывает дополнительного повышения ферментативной активности резецированной поджелудочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным после панкреатодуоденальной резекции энтеральное питание необходимо начинать после перевода больного из операционной с введения глюкозо-мономерных смесей и через 16 часов после операции постепенно переходить к использованию изокалорических стандартных сбалансированных питательных смесей.

2. Проведение нутритивной поддержки необходимо комбинировать с коррекцией внутривенным введением реамберина синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма.

3. Для обеспечения адекватной и длительной энтеральной нутритивной поддержки после панкреатодуоденальной резекции целесообразно интраоперационное наложение питательной еюностомы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Яковлев АЛО. Синдром последовательно развивающейся органной несостоятельности и раннее энтеральное питание / А.Ю.Яковлев, В.А.Овчинников, И.В.Глухарева, О.С. Короткова, Н. В. Заречнова // Тез. докл. VII международного конгресса "Парентеральное и энтеральное питание" - М, 2003.-С. 111.

2. Яковлев А.Ю. Метаболическое сопровождение нутритивной поддержки у больных в критических состояниях / А.Ю.Яковлев, А.Н.Яковлева, Н.В.Емельянов, В.А.Овчинников, А.В.Базаев, О.С.Короткова, И.В.Глухарева, Н.В.Заречнова // Тезисы докладов IV Межрегиональной научно-практической конференции по нутритивной поддержке. - СПб., 2004. - С. 79.

3. Яковлев А.Ю. Роль нутритивной поддержки в профилактике печеночной недостаточности при хирургических вмешательствах на поджелудочной железе / А.Ю.Яковлев, Н.В.Заречнова, В.В.Ершов, М.Б.Саратов, В.А.Соловьев, Н.В.Емельянов, К.Г.Холоденин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. - 2004. - № 1. - С. 42.

4. Яковлев А.Ю. Экспериментальное обоснование выбора нутритивной поддержки в хирургии поджелудочной железы / А.Ю.Яковлев, Н.В.Заречнова, В.О.Никольский, В.В.Ершов, М.Б.Саратов, A.B. Анькин // Клиническая анестезиология и реаниматология: - 2004. - Т.1, №3. - С. 57.

5. Яковлев А.Ю. Влияние нутритивной поддержки на формирование морфологических изменений внутренних органов при резекции поджелудочной железы в эксперименте / А.Ю.Яковлев, Н.В.Заречнова, В.О.Никольский, В.В.Ершов, М.Б.Саратов, A.B. Анькин // V Межрегиональная научно-практическая конференция по нутритивной поддержке. - СП., 2005. - С. 88.

6. Яковлев А.Ю. Экспериментальное обоснование нутритивной поддержки в хирургии поджелудочной железы / А.Ю.Яковлев, Н.В.Заречнова,

B.В.Ершов, М.Б.Саратов // Вестник интенсивной терапии. - 2005. -№5. -Прил. -

C. 51.

7. Яковлев А.Ю. Возможности профилактики послеоперационных осложнений у больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию /

A.Ю.Яковлев, Н.В.Заречнова //Вестник интенсивной терапии. - 2006. - №5. -С. 294-297.

8. Заречнова Н.В. Нутритивное предупреждение печеночной дисфункции при панкреатодуоденальной резекции / А.Ю.Яковлев, Н.В.Заречнова,

B.О.Никольский, Г.А.Бояринов // Общая реаниматология. - 2006. - Т.2, № 4/1. -

C. 167-170.

Изобретения

1. Патент № 2270671. Способ метаболической коррекции синдрома гиперкатаболизма у больных в критических состояниях / А.Ю.Яковлев, Г.А.Бояринов, В.А.Овчинников, А.Н.Яковлева, А.В.Базаев, Н.В.Заречнова, Н.В.Емельянов, Т.А.Парунова, В.О.Никольский, С.А.Тизяева. - Заявлено 15.03.2004.; Опубл. 27.02.2006; Бюл. "Изобретения. Полезные модели" № 6 (II).-С. 524.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБ - азотистый баланс

AJIT - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

ВНиСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИСЭИ - индекс синдрома эндогенной интоксикации

НП - нутритивная поддержка

ОЖССК - общая железосвязывающая способность сыворотки крови ПДР - панкреатодуоденальная резекция ПЖ - поджелудочная железа ЭП - энтеральное питание N - азот

Подписано в печать 2В.02.07 г. Тормат 60x84 1/1Ь. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 1053.

Типография "Издательский дом СП6МАП0" 191015,СПб.,ул.Кирочная д. 41

Актуальность

Онкологические заболевания билиопанкреатодуоденальной зоны составляют 3,6% в структуре опухолей человека и достигают 11,5% среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (Трапезников Н.Н. и соавт., 2000) с частотой вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы, достигающей 63-86% (Кубышкин В.А. и соавт., 2003).

Панкреатодуоденальная резекция является основным методом радикального хирургического лечения опухолей ПЖ (Аглуллин И.Р.,1995; Вуколов А.В., 2000; Алибеков Р.А., 2003), реже она выполняется при её травматическом повреждении, псевдотумарозном панкреатите, абсцессе головки поджелудочной железы (Ерамишанцев А.К. и соавт., 1994; Чернявский А.А. и соавт., 2002). Высокая травматичность оперативного лечения злокачественных новообразований ПЖ является причиной развития послеоперационных осложнений, наиболее частыми из которых являются, расхождение швов панкреатоеюнального анастомоза, развитие острого послеоперационного панкреатита, полиорганная недостаточность, летальность составляет до 50% (Касумьян С.А. и соавт., 1998; Кубышкин В.А. и соавт., 1998; Оноприев В.И. и соавт., 2003; Beger H.G. et al., 1990). Все осложнения послеоперационного периода сопровождаются усугублением белково-энергетической недостаточности (48,64,87), что требует обязательного включения в интенсивную терапию нутритивной поддержки (42,62,88).

Энтеральное питание, в противоположность парентеральному, модулирует гиперметаболический ответ и сохраняет нормальный метаболизм белков, измененный в результате нарушения нейро-гуморальной регуляции внутренних органов в ответ на хирургическую агрессию (Peterson Y.M., 1988; Kudsk К.А., 1994; Песикин И.Н., 2004), а также способствует более быстрому купированию эндотоксикоза (McClave S.A., 1997). Имеются экспериментальные данные о том, что из лишенной нутриентов кишки происходит транслокация бактерий и их токсинов, стимулирующая выработку эндогенных цитокинов, ответственных за иммуно-воспалительный ответ (Fink М.Р., 1991). Однако до сих пор основным методом нутритивной поддержки после ПДР остается парентеральное питание, что требует разработки методических подходов осуществления доступа и технологии энтерального питания.

Кроме того, не определена роль антигипоксантов в предупреждении и коррекции послеоперационных нарушений. Появившиеся в последние годы инфузионные препараты, содержащие антигипоксанты, могут значительно повысить эффективность интенсивной терапии послеоперационного периода, в том числе и нутритивной поддержки, что требует дальнейшего изучения. Однако до настоящего времени нет единого мнения относительно эффективности применения антигипоксантов, в том числе и субстратных, в комплексном применении с нутритивными препаратами (83).

Цель исследования

Улучшить результаты послеоперационного лечения при панкреатодуоденальной резекции на основе экспериментально-клинического обоснования комплексного применения раннего энтерального питания и внутривенного введения реамберина.

Задачи исследования 1. Сравнить влияние полного парентерального, раннего энтерального питания и комбинации раннего энтерального питания и внутривенного введения реамберина на динамику послеоперационных лабораторных показателей нутритивного статуса и эндотоксикоза у экспериментальных животных.

2. Изучить влияние различных методов нутритивной поддержки на морфологические изменения органов желудочно-кишечного тракта после панкреатодуоденальной резекции в эксперименте.

3. Провести сравнительный анализ влияния полного парентерального, раннего энтерального питания и комбинации раннего энтерального питания и внутривенного введения реамберина на динамику биохимических показателей белково-энергетической недостаточности, органных дисфункций и структуру послеоперационных осложнений у больных, перенесших ПДР.

4. Определить возможность проведения раннего энтерального питания посредством интраоперационно наложенной еюностомы и его влияния на степень ферментативной активности поджелудочной железы.

Научная новизна

Произведен сравнительный анализ эффективности полного парентерального, раннего энтерального питания и комбинации раннего энтерального питания и внутривенного введения реамберина на течение раннего послеоперационного периода у экспериментальных животных. Впервые в эксперименте показано влияние различных методов нутритивной поддержки и сочетания раннего энтерального питания и внутривенного введения реамберина в послеоперационном периоде на степень морфологических изменений органов ЖКТ. Доказаны преимущества сочетанного применения раннего энтерального питания и внутривенных инфузий реамберина для коррекции синдромов гиперметаболизма-гиперкатаболизма, эндогенной интоксикации и предупреждения послеоперационных осложнений у больных, перенесших ПДР.

Практическая значимость работы

Полученные результаты экспериментально-клинических исследований позволили обосновать применение раннего энтерального питания в сочетании с внутривенным введением реамберина у больных после

ПДР. Усовершенствованы схемы искусственного лечебного питания для этой категории больных, что предупредило развитие тяжелой белково-энергетической недостаточности и органных дисфункций в послеоперационном периоде, а также привело к снижению частоты послеоперационных осложнений. Разработан способ коррекции синдрома гиперкатаболизма на основе метаболического сопровождения реамберином нутритивной поддержки у больных в критических состояниях*.

Внедрение в практику

Результаты работы используются в практической деятельности хирургических и реанимационных отделений Нижегородского областного онкологического диспансера, Нижегородской областной клинической больницы им. Семашко, МЛПУ «Городская клиническая больница №30», а также включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии Военно-медицинского института ФСБ России.

Положения, выносимые на защиту

1. Полное парентеральное питание не позволяет предотвратить развитие послеоперационного синдрома гиперкатаболизма, а также морфологических изменений органов ЖКТ после панкреатодуоденальной резекции в эксперименте и клинике.

2. На фоне применения раннего энтерального питания не происходит повышение ферментативной активности резецированной поджелудочной железы, сокращается длительность белково-энергетической недостаточности и эндотоксикоза, уменьшается выраженность патологических изменений морфологической структуры ЖКТ, что снижает количество осложнений в послеоперационном периоде.

3. Применение раннего энтерального питания в сочетании с внутривенными инфузиями реамберина обладает антикатаболическим Способ метаболической коррекции синдрома гиперкатаболизма у больных в критических состояниях, патент на изобретение № 2270671 от 15.03.2004. действием, обеспечивает сохранность морфологической структуры и гомеостазирующей функции ЖКТ в эксперименте и клинике, снижая выраженность эндотоксикоза и количество послеоперационных осложнений.

4. Проведение энтерального питания в необходимом объеме в течение требуемого срока позволяет обеспечить интраоперационно наложенная питательная еюностома.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ. Получены патент на изобретение, удостоверение на рац. предложение.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

• VIII международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2004),

• III Всероссийской конференции «Рекомендации, протоколы, стандарты в анестезиологии и реаниматологии: мировой опыт и состояние проблемы в регионах России» (Геленджик, 2006),

• V и VI межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Санкт-Петербург 2005, 2006),

• Научно-практической конференции «Проблемные вопросы интенсивной терапии критических состояний» (Большое Болдино, 2006).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка

ВЫВОДЫ

1. Применение полного парентерального питания после панкреатодуоденальной резекции не предотвращает развитие послеоперационного и эндотоксикоза, атрофии слизистой ЖКТ, морфологических изменений печени, поджелудочной железы и лимфатических узлов брызжейки.

2. Раннее энтеральное питание уменьшает выраженность патологических изменений морфологической структуры ЖКТ, сокращает период белково-энергетической недостаточности и эндотоксикоза в послеоперационном периоде.

3. Комбинированное применение раннего ЭП и реамберина обладает антикатаболическим действием, предупреждает распад висцеральных белков, атрофию органов желудочно-кишечного тракта и развитие эндотоксикоза, уменьшает потребность в препаратах и компонентах крови и снижает количество послеоперационных осложнений, преимущественно за счет органных дисфункций.

4. Интраоперационное наложение питательной еюностомы позволяет проводить энтеральное питание в необходимом объеме в течение требуемого срока, а также в случае развития послеоперационной несостоятельности анастомозов и развития непроходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта вследствие раннего послеоперационного анастомозита.

5. Раннее энтеральное питание не вызывает дополнительного повышения ферментативной активности резецированной поджелудочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным после панкреатодуоденальной резекции энтеральное питание необходимо начинать после перевода больного из операционной с введения глюкозо-мономерных смесей и через 16 часов после операции постепенно переходить к использованию изокалорических стандартных сбалансированных питательных смесей.

2. Проведение нутритивной поддержки необходимо комбинировать с коррекцией внутривенным введением реамберина синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма.

3. Для обеспечения адекватной и длительной энтеральной нутритивной поддержки после панкреатодуоденальной резекции необходимо интраоперационное наложение питательной еюностомы.