Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование и профилактика ранних послеоперационных осложнений при панкреатодуоденальных резекциях

На правах рукописи

003053664

СЕРГЕЕВ Олег Анатольевич

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЯХ

14.00.27- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск -2007

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии. Научный руководитель -

доктор медицинских наук Алибегов Расул Абакаровйч Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Никуленков Сергей Юрьевич доктор медицинских наук профессор Ковалев Александр Иванович

Ведущая организация - ГУ Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Защита состоится «__»_2007 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.077.01. при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

JI.B. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) в различных модификациях является основным методом радикального хирургического лечения рака головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, терминального отдела холедоха, двенадцатиперстной кишки. Злокачественные опухоли этих ло-. кализаций объединены под общим названием «рак панкреатодуоденальной зоны» (ПДЗ), или периампулярной зоны (ПАЗ) (Артемьева H.H. 1999, Данилов М.В. 1995, Кубышкин В.А. 2003, Патютко Ю.И. 2002, Bartoli F. 1999, Lin J.W. 2004). Среди всех новообразований желудочно-кишечного тракта опухоли ПЖ и ПАЗ составляют 7-10%, занимая по частоте выявления 4-ое место после рака желудка, ободочной и прямой кишки (Аксель Е.М. 2002). В 2000 году в России зарегистрировано 126500 новых случаев опухолей желудочно-кишечного тракта. Из них у 13146 больных впервые выявлен рак ПЖ (Аксель Е.М. 2002). Ежегодно в США раком ПЖ заболевают до 25000 человек. (Wingo P.A. 1995).

Несмотря на снижение послеоперационной летальности до 4,8-18% в последние десятилетия, количество ранних послеоперационных осложнений остается на стабильно высоком уровне и достигает 40-70%, что заставляет считать ПДР одной из наиболее сложных операций в хирургии брюшной полости (Данилов М.В. 1995, Касумьян С.А. 2003, Кубышкин В.А. 2003, Патютко Ю.И. 2002, Bartoli F. 1999, Duffas J.P. 2005). Большое количество послеоперационных осложнений после ПДР заставляет хирургов искать пути совершенствования восстановительного этапа операции, профилактики и прогнозирования риска развития ее ранних осложнений, их диагностики и своевременного лечения.

Все вышесказанное указывает на актуальность и необходимость дальнейшего изучения и решения проблемы прогнозирования и профилактики ранних послеоперационных осложнений ПДР.

Цель исследования: улучшить непосредственные результаты панкреато-дуоденальных резекций путем выявления факторов прогноза и профилактики ранних послеоперационных осложнений. Задачи исследования:

1. Изучить ближайшие результаты и особенности течения раннего послеоперационного периода после панкреатодуоденальной резекции у больных раком панкреатодуоденальной зоны, хроническим «головчатым» панкреатитом.

2. Дифференцировать сроки выполнения панкреатодуоденальной резекции у больных механической желтухой, осложняющей течение опухолей панкреатодуоденальной зоны и хронического «головчатого» панкреатита, показания к срочной декомпрессии желчных путей.

3. Выявить наиболее значимые прогностические факторы риска послеоперационных осложнений при панкреатодуоденальных резекциях.

А. Разработать алгоритм профилактики ранних послеоперационных ос--^жне-ний при ПДР.

5. Разработать и оценить эффективность нового способа формировали* тан-креатодигестивного анастомоза в целях предупреждения послеопераь">н-пых панкреатогенных осложнений.

Научная новизна исследования:

• Впервые предложен новый способ формирования панкреатогастроанастомо-за как более надежный вариант панкреатодигестивного соустья у больных с высоким риском осложнений (Патент на изобретение № 2286728 от 10.11.2006).

• На основании статистического анализа определены основные факторы прогноза риска развития ранних послеоперационных осложнений панкреатоду-денальной резекции.

• Доказана и обоснована возможность выполнения одноэтапных и двухэтап-ных панкреатодуоденальных резекций в зависимости от степени тяжести механической желтухи.

• Обосновано избирательное применение сандостатина для профилактики развития несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза в зависимости от степени фиброза поджелудочной железы.

Практическая значимость:

• Определены критерии выполнения одноэтапных и двухэтапных панкреато-дуоденальных резекций, что позволяет уменьшить количество койко-дней в стационаре и снизить, соответственно, экономические затраты.

• Доказана возможность снижения послеоперационных осложнений и летальности при выполнении панкреатодуоденальных резекций с учетом прогностических факторов риска развития осложнений.

• Предложенный способ обработки культи поджелудочной железы позволил снизить количество послеоперационных осложнений н летальность после панкреатодуоденальных резекций.

• Применение сандостатина эффективно для профилактики развития несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза в зависимости от степени фиброза поджелудочной железы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Независимые факторы прогноза развития ранних послеоперационных осложнений коррелируют с непосредственными результатами панкреатодуоденальных резекций.

2. Разработанный новый способ формирования панкреатодигестивного анастомоза является надежным способом обработки культи поджелудочной железы и позволяет уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений при панкреатодуоденальных резекциях.

3. Избирательное применение сандостатина для профилактики развития несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза в зависимости от степени фиброза поджелудочной железы позволяет уменьшить частоту несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза.

Апробация работы: основные положения и выводы диссертационной работы доложены на:

• 9-ой гастроэнтерологическое неделе (г. Москва, 2003)

• Смоленской региональной научно-практической конференции онкологов (г. Смоленск, 2003)

• 32-й конференции гастроэнтерологов (Смоленск-Москва, 2004)

• Заседании Смоленского областного научного общества хирургов им. Н.И. Пирогова (г. Смоленск, 2004)

• совместном заседания кафедр факультетской хирургии, госпитальной хирургии, хирургии педиатрического и стоматологического факультетов Смоленской медицинской академии и сотрудников отделений МЛПУ «Клиническая больница №1», областного онкологического клинического диспансера г. Смоленска 16 ноября 2006 года

Внедрение в практику: результаты научно-исследовательской работы применяются в хирургических отделениях клинической больницы № 1, клинической больницы скорой медицинской помощи, областной клинической больницы г. Смоленска. По материалам диссертационного исследования разработан новый способ формирования панкреатогастроанастомоза однорядным швом («Способ формирования панкреатогастроанастомоза при панкреатодуоденаль-ной резекции», патент на изобретение № 2286728 от 10.11.2006).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 22 печатных работы.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 17 рисунками. Библиографический список состоит из 186 источников, из них - 69 публикаций иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

В основу работы положен опыт ПДР, выполненных 103 больным раком поджелудочной железы и ПАЗ, хроническим «головчатым» панкреатитом, которые находились на лечении в хирургических отделениях города Смоленска в период с 1989 по 2005 г.г. (табл. 1).

Наиболее часто среди злокачественных новообразований органов ПДЗ был выявлен рак ПЖ - 58,3 %, значительно реже встречались рак БДС- 12,6%,, рак ТОХ- 3,9%, рак ДПК- 2,9% и карциноид ПЖ- 2,9%.

Таблица 1. Распределение больных по нозологии

Нозологические формы Число больных

Абс. (%)

Рак поджелудочной железы 60 58,3%

Хронический панкреатит 18 17,5%

Рак БДС 13 12,6%

Рак ТОХ 4 3,9%

Карциноид ПЖ 3 2,9%

Рак ДПК 3 2,9%

Другие* 2 1,9%

Всего 103 100%

Примечание: Рак желудка (п=1), забрюшинная опухоль (п=1)

Хронический «головчатый» панкреатит наблюдался у 17,5% больных. Среди радикально оперированных пациентов было: мужчин - 74, женщин - 29, в возрасте от 23 до 74 лет. Средний возраст составил 52,7+ 4.9 лет.

Классификация рака органов ПДЗ проводилась по системе TNM, принятой Международным противораковым союзом в 2003 году. Оперативное лечение выполнялось в большинстве случаев (п=78) в первых трех стадиях опухолевого поражения. Основным показанием к выполнению ПДР (п=18) при хроническом «головчатом» панкреатите послужило очаговое поражение головки ПЖ с развитием механической желтухи и желчной гипертензии, дуоденальной непроходимости, а также невозможность исключить злокачественное поражение поджелудочной железы.

Наиболее распространенным осложнением рака органов ПДЗ являлась механическая желтуха. Механическая желтуха различной степени тяжести встречалась у 74 (71,8%) пациентов. Содержание билирубина в сыворотке крови колебалось от 6,9 до 485,4 мкМ/л (154,8 ± 6,9 мкМ/л). Первым этапом, для декомпрессии желчевыводящих путей, у 61 пациента была выполнена лапароскопическая холецистостомия, в 9 случаях - чрескожная гепатохсшецистостомия, у 2 больных - открытое наружное дренирование гепатикохоледоха и еще у 2- эндоскопическая папиллосфинкгеротомия.

Всем 103 больным были выполнены радикальные хирургические вмешательства. Наиболее часто выполнялась ПДР в стандартном, или «классическом» варианте по Whipple (п=91), затем пилоросохраняющая ПДР (n=l 1) (метод Traverso-Longmire). Реже выполнена тотальная панкреатодуоденэктомия (п=1). ПДР с расширенной или регионарной лимфодиссекцией осуществлена у 8 больных.

Одномоментная ПДР выполнена у 29 (28,2 %) больных. Из них у 13 больных - при раке головки ПЖ и ПАЗ, и у 16 больных - при хроническом «головчатом» панкреатите. В 2 этапа операция осуществлена у 74 (71,8%) пациентов при раке органов ПДЗ.

Независимо от типа восстановительного этапа ПДР и способа обработки культи ПЖ обычно первым формировали панкреатодигестивнный анастомоз, затем формировали билиодигестивное соустье и в завершение - гастроеюно - или дуоденоеюноанастомоз, в случае пилоросохраняющего варианта ПДР.

Панкреатодигестивный анастомоз был сформирован в трех вариантах; панкреатоеюноанастомоз (п=63), панкреатогастроанастомоз (п=25), наружная панкреагикостомия (п=15).

Основным вариантом ПДА явился панкреатоеюноанастомоз, который был сформирован в 63 случаях. При этом термино-латеральный ПЕА выполнялся у 40 пациентов, термино-терминальный ПЕА - у 23.

Формирование термино-латерального ПЕА в 23 случаях было осуществлено инвагинацией всего среза культи ПЖ в тощую кишку двухрядным узловым швом. В 17 случаях использован терминолатеральный ПЕА с изолированным сшиванием главного панкреатического протока и тощей кишки (патент на изобретение № 2146890 от 27.03.2000 года).

При мягкой консистенции паренхимы ГОК, узком панкреатическом протоке d < 3 мм из-за высокого риска развития несостоятельности ПЕА в 15 случаях были вынуждены закончить операцию наружной панкреатикостомией.

С 2000 года в нашей клинике внедрен панкреатогастроанастомоз как вариант панкреатодигестивного соустья на восстановительном этапе ПДР. Данный метод обработки культи ПЖ применен у 25 больных, при чем в 20 случаях производилась инвагинация всего среза культи ПЖ в заднюю стенку желудка, а в 5 -при расширенном главном панкреатическом протоке > 5 мм осуществлено изолированное сшивание панкреатического протока с желудком (панкреатикогаст-ростомия). При этом у 8 больных выполнена пилоросохранякяцая ПДР, у 17-стандартная ПДР. Следует отметить, что при выполнении стандартной ПДР резекция желудка осуществлялась в объеме антрумэктомии.

Недостатками способа ПГА двухрядным швом, по нашему мнению, являются: риск развития несостоятельности анастомоза и панкреатической фистулы вследствие прорезывания швов при мягкой паренхиме поджелудочной железы; интраоперационная травматизация паренхимы железы большим количеством швов с высоким риском развития локальных осложнений со стороны культи поджелудочной железы.

Во избежание вышеперечисленных недостатков нами разработан новый способ панкреатогастроанастомоза с использованием однорядного шва (патент на изобретение № 2286728 от 10.11.2006 «Способ формирования панкреатогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции»).

Изучены и проанализированы клиническая симптоматика развития заболевания и его осложнений, данные инструментальной диагностики новообразований ПДЗ, морфологические и лабораторные критерии различного течения раннего послеоперационного периода ПДР.

В группе больных (п=27) проведено исследование эффективности применения сандостатина в профилактике несостоятельности панкреатодигестивного соустья. Сандостатин применяли по 100 мкг 2 раза в сутки подкожно в течение 7 дней после операции.

Методы статистической обработки полученных результатов.- для решения поставленных перед нами в ходе данного исследования задач, направленных на выявление факторов, влияющих на частоту и характер ранних послеоперационных осложнений, а также послеоперационной легальности, были использованы методы корреляционного, регрессионного и многофакторного анализа.

Для статистической обработки полученных результатов применяли оценку меры связи переменных коэффициентом корреляции Пирсона, коэффициентом ранговой корреляции Спирмена. Достоверность результатов оценивали при значении р < 0,05. Нами использован пакет статистического анализа данных в системе STAHSHCA 6.0 фирмы STATSOFT Inc. (США).

Результаты исследований и их обсуждение:

Механическая желтуха различной степени тяжести наблюдалась у 74 (69,9%) пациентов. Содержание билирубина в сыворотке крови колебалось от 22 до 485,4 мкМ/л (154,8 ± 6,9 мкМ/л). Одним из основных факторов, опреде-

ляющих степень тяжести механической желтухи, является уровень билирубина крови. В зависимости от уровня билирубина все больные были разделены на три группы. Первую группу составили больные с уровнем билирубина 22-115 мкМ/л (легкая степень тяжести желтухи) в количестве 25 человек, вторую группу составили 23 больных с уровнем билирубина 116-200 мкМ/л (средняя степень тяжести желтухи), третью группу- 26 больных с уровнем билирубина >201 мкМ/л.

У 61 пациента выполнена лапароскопическая подвесная холецистостомия. В 9 клинических наблюдениях выполнена чрескожная гепатохолецистостомия под контролем лапароскопии и/или УЗИ, у 2 больных - открытое наружное дренирование гепатикохоледоха и еще у 2 - эндоскопическая папиллосфинкте-ротомия. Осложнения в виде подтекания желчи вдоль гепатохолецистостоми-ческой трубки в свободную брющную полость при выполнении чрескожной гепатохолецистостомии отмечены у 4 (44,4%) больных. У 2 больных осложнение возникло во время манипуляции и было визуализировано при лапароскопии. Это было связано с неадекватным устранением внутрипузырной желчной гипертензии, которая была устранена после полного опорожнения желчного пузыря через гепатохолецистостомический дренаж. У 2 больных подтекание желчи было связано с разгерметизацией гепатохолецистостомического канала при нарушении больными предписанного постельного режима. Им было выполнено срочное оперативное вмешательство на 2-3 сутки после малоинвазив-ной декомпрессии желчевыводящих путей. Осложнений при выполнении лапароскопической холецистостомии не отмечено.

Одномоментная ПДР выполнена у 29 (28,2 %) больных. Из них по поводу рака головки ПЖ и ПАЗ прооперировано 13 больных, хронического «головчатого» панкреатита - 16 больных. При механической желтухе легкой степени тяжести ПДР выполнена у 9 больных, при желтухе средней степени тяжести - у 4 больных.

В группе одномоментных ПДР (п=29) общая частота ранних послеоперационных осложнений составила 68,9% (20 больных).

При легкой степени тяжести механической желтухи, с уровнем билирубина 22-115 мкМ/л, течение послеоперационного периода и характер послеоперационных осложнений оказались сопоставимы с аналогичными показателями после двухэтапных ПДР. После ПДР, выполненных на высоте механической желтухи при средней степени тяжести, возросло число послеоперационных осложнений, приведших к летальному исходу 3 (75%) больных. Непосредственной причиной смерти у 2 больных послужило острое желудочно-кишечное кровотечение, у одного - прогрессирующий перитонит в результате несостоятельности панкреатоеюноанастомоза.

При статистической обработке предоперационных показателей общего анализа крови, биохимического анализа крови, данных инструментальных методов дооперационного обследования больных было выявлено, что только наличие механической желтухи, уровень билирубина крови и АСТ имеют высокую корреляционную связь с развитием и частотой ранних послеоперационных осложнений. Так, наличие механической желтухи коррелирует с панкреонекро-

зом (г=0,57), уровень билирубина - с несостоятельностью панкреатодигестив-ного анастомоза (г=0,31), уровень ACT - с панкреонекрозом (г=0,23).

При регрессионном анализе зависимости количества послеоперационных осложнений от уровня билирубина крови выявлено, что частота послеоперационных осложнений резко увеличивается при уровне билирубина > 150 мкМ/л. Количество послеоперационных осложнений резко возрастало при уровне билирубина 150 мкМ/л и выше. Этот уровень билирубина рассматривается нами как предельно допустимый уровень для выполнения одномоментной радикальной операции.

В раннем послеоперационном периоде осложнения, связанные непосредственно с оперативным вмешательством, развились у 65 (63,1%) больных. При этом в некоторых случаях мы имели дело не с одним, а с несколькими осложнениями.

В нашем исследовании получены следующие результаты ранних послеоперационных осложнений:

• Несостоятельность ПДА- 15 (14.5%)

• Несостоятельность БДА- 12 (11,6%)

• Острый панкреатит (панкреонекроз)- 8 (7,8%)

• Панкреатический свищ- 7 (6,7%)

• Желудочно-кишечное кровотечение- 6 (5,8%)

• Абсцесс брюшной полости- 6 (5,8%)

• Гастростаз- 5 (4,8%)

• Желчный свищ- 2 (1,9%)

• Аррозивное кровотечение- 2(1,9%)

• Пневмония-2 (1,9%)

Наиболее грозным и опасным осложнением после ПДР продолжает оставаться несостоятельность ПЕА. Общая частота несостоятельности ПЕА составила 14,5% (п=15) случаев. В зависимости от способа обработки культи ПЖ частота несостоятельности ПЕА распределилась следующим образом: в группе панкреатоеюностомии «конец-в-бок» несостоятельность ПЕА отмечена в 27,5% (11 из 40), панкреатоеюностомии «конец-в-конец» - в 13% (3 из 23), панкреатогастростомии - в 4% (1 из 25) случаев. Следует отметить, что при панкреатоеюностомии «конец-в-бок» несостоятельность ПЕА развивалась чаще при вшивании всего среза культи ПЖ в тощую кишку - 43,5% (10 из 23), чем при изолированном сшивании панкреатического протока с тощей кишкой - 5,9% (1 из 17). При хроническом «головчатом» панкреатите частота несостоятельности ПДА значительно меньше, чем при злокачественных новообразованиях органов ПДЗ. Так, частота несостоятельности ПДА при хроническом «головчатом» панкреатите составила 5,5% (1 из 18), а при раке органов ПДЗ - 16,5%. Злокачественное поражение органов ПДЗ, в большинстве случаев проявляющееся механической желтухой, приводит к глубоким патофизиологическим нарушениям печени и почек. Нарушение пассажа желчи, наряду со злокачественным опухолевым процессом, приводит к значительным имму-

нологическим сдвигам и нарушениям. Этим можно объяснить более высокую частоту развития послеоперационных осложнений при ПДР у онкологической группы больных.

Наши результаты показывают надежность ПГА на восстановительном этапе ПДР и практически отсутствие такого грозного осложнения ПДР, как несостоятельность панкреатодигестивного соустья. Только у 1 (4%) больного с ПГА отмечено формирование панкреатического свшца на 9-е сутки после операции. Панкреатический свищ проявился подтеканием светлого отделяемого до 150 мл в сутки с высокой-й-амилазной активностью до 1650 мг.с/л. Примененение сандостатина в дозе 100 мкг подкожно 2 раза в сутки позволило закрыть панкреатический свищ консервативно на 21 сутки после операции.

При статистической обработке полученных результатов выявлена высокая корреляционная зависимость между частотой развития несостоятельности ПЕА и следующими прогностическими факторами: уровнем билирубина сыворотки крови (г = 0,31), консистенцией паренхимы ПЖ (г = - 0,38), диаметром главного панкреатического протока (г = - 0,99), способом обработки культи ПЖ (г = -0,25), степенью дифференцировки опухоли ПЖ (г = - 0,68). Риск развития несостоятельности панкреатоеюноанастомоза пропорционально снижается в зависимости от степени склеротических и фиброзных изменений паренхимы поджелудочной железы.

Нами отмечена высокая корреляционная связь между развитием несостоятельности ПЕА и острым послеоперационным панкреатитом с исходом в панкреонекроз (г = 0,58), с наличием локальных гнойных осложнений брюшной полости (г = 0,43) и, как следствие, числом релапаротомий (г = 0,67), летальными исходами после ПДР (г = 0,54).

Важную роль в развитии несостоятельности ПДА и послеоперационного панкреатита культи ПЖ играет повышение давления в панкреатическом протоке и нарушение оттока панкреатического секрета. В связи с этими фактами нами при формировании ПГА у 21 (84%) пациента с узким панкреатическим протоком < 3 мм осуществлялось дренирование главного панкреатического протока «скрытым» трубчатым дренажом в просвет желудка. При контрольном эндоскопическом исследовании на 12-14 сутки после операции у 18 больных отмечалась самопроизвольная миграция скрытого дренажа, а у 3 больных скрытый дренаж удален эндоскопическими манипуляциями.

Нами была изучена эффективность сандостатина в раннем послеоперационном периоде у 27 больных. Сандостатин назначали в дозе 100 мкг подкожно во время операции и в раннем послеоперационном периоде 2 раза в сутки в течение недели. При статистической обработке полученных результатов мы пришли к следующим выводам: применение сандостатина эффективно для профилактики несостоятельности ПЕА при мягкой консистенции паренхимы поджелудочной железы (г = 0,27), для профилактики острых эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка и, как следствие, возможного желудочно-кишечного кровотечения. При плотной паренхиме ПЖ не выявлено статистически значимой корреляции между применением сандостатина и раз-

витаем несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза. Использование сандостатина показало его высокую эффективность в консервативном лечении панкреатических фистул, что позволило нам достоверно снизить время закрытия фистул в 2,8 раза по сравнению с контрольной группой.

Несостоятельность билиодигестивного анастомоза в нашем исследовании наблюдалась у 12 (11,6%) больных. У 8 (66,6%) пациентов отмечено подтекание желчи по улавливающему дренажу из подпеченочного пространства на 3 -5 сутки после операции. Количество желчи составило 150-300 мл в сутки. Учитывая отграниченный характер, небольшое количество отделяемого, данным больным мы проводили консервативное лечение, в результате которого свищи закрылись самостоятельно. Адекватное дренирование брюшной полости, раннее восстановление перистальтики, моторной функции желудочно-кишечного тракта способствуют самостоятельному закрытию желчных фистул. Следует отметить, что у 5 больных несостоятельность Б ДА возникла при использовании неатравматичных шовных материалов (капрон) на начальном этапе освоения техники ПДР.

В 4 (33,3%) случаях несостоятельность Б ДА проявилась формированием различных объемов желчных затечников в подпеченочном пространстве, клиникой прогрессирующего местного и диффузного перитонита. Всем 4 больным выполнена санационная релапаротомия, при которой выявлена несостоятельность передней полуокружности анастомоза различной степени выраженности, что потребовало наружного дренирования анастомоза Т-образным дренажом по Керу. В послеоперационном периоде у данной группы больных отмечалась положительная динамика. Т-образный дренаж удаляли после выписки больных из стационара в сроки 6-8 недель после операции.

При статистической обработке полученных данных выявлена корреляционная зависимость (г = 0,54) между развитием несостоятельности билиодигестивного анастомоза и диаметром внепеченочных желчных протоков, а также использованием декомпрессии зоны анастомоза.

Несостоятельность Б ДА чаще всего возникала в группе больных без декомпрессии зоны анастомоза - в 9 (14,3%) случаях. При декомпрессии зоны билиодигестивного соустья несостоятельность возникла у 3 (7,7%) больных. Следует отметить, что все случаи выполнения релапаротомий (п=4) возникли при формировании Б ДА без декомпрессии зоны анастомоза. Наружный желчный свищ сформировался у 3 (25%) пациентов с несостоятельностью билиодигестивного анастомоза.

При диаметре гепатикохоледоха >15 мм бшшодигестивный анастомоз формировался с соблюдением принципов прецизионности с использованием современных атравматичных шовных материалов без декомпрессии зоны анастомоза. При диаметре внепеченочных желчных протоков < 10-15 мм возникала необходимость декомпрессии внепеченочных желчных протоков. Нами было использовано дренирование через культю пузырного протока с проведением дренажа через анастомоз в тощую кишку у 22 больных, через сформированную ранее холецистостому - у 6, Т- образным дренажом по Керу с

проведением бранши дренажа через анастомоз в тощую кишку - у 3, каркасным трубчатым дренажом по Фелькеру - у 8 пациентов.

Острый панкреатит был диагностирован у 8 (7,8%) больных. У 3 (37,5%) больных острый послеоперационный панкреатит носил легкое, абортивное течение и проявлялся повышением а-амилазной активности в моче в 2-3 раза выше нормы. Применение в интенсивной консервативной терапии ингибиторов протеаз, цитостатиков, Н2-блокаторов и сандостатина позволило купировать острый панкреатит консервативными мероприятиями.

У 5 (62,5%) пациентов имелось тяжелое течение послеоперационного панкреатита с исходом в панкреонекроз. Четырем (80%) больным была выполнена санационная релапаротомия с дренированием забрюшинных клетча-точных пространств и брюшной полости. Все больные умерли в результате прогрессирования перитонита, гнойно-септических осложнений, аррозивного внутрибрюшного кровотечения, симптомокомплекса полиорганной недостаточности, один больной выжил и выписан из стационара на 48 - е сутки после операции.

Желудочно-кишечное кровотечение клинически отмечалось у 6 (5,8%) пациентов. В 4 (66,6%) случаях кровотечение проявлялось незначительным желудочным отделяемым цвета «кофейной гущи», умеренным снижением показателей красной крови и не имело клинической манифестации. Включение в интенсивную терапию инъекционных Нг-блокаторов, переливание одногруп-ной крови и свежезамороженной плазмы позволили достигнуть надежного гемостаза консервативными мероприятиями. У 2 (33,3%) больных с профузным желудочно-кишечным кровотечением потребовалось выполнение релапаро-томии, гастротомии и хирургического гемостаза.

Следует отметить, что при панкреатоеюностомии в большинстве случаев источником кровотечения были острые эрозии и язвы слизистой желудка. Этих осложнений не наблюдали при формировании панкреатогастроанасто-моза. Данное обстоятельство связано с нейтрализующим действием щелочного секрета поджелудочной железы на агрессивный кислотный фактор желудка. При панкреатогастростомии источником кровотечения являлось диапедез-ное кровотечение из сосудов культи поджелудочной железы и/или аррозия сосудов стенки желудка по линии панкреатогастроанастомоза.

Гастростаз после ПДР отмечался у 5 (4,8%) больных. В 4 (36,4%) случаях явления гастростаза отмечались после выполнения пилоросохраняющей ПДР. По всей видимости, это связано со стойким спазмом привратника желудка в раннем послеоперационном периоде в результате частичного нарушения иннервации и кровоснабжения привратника и начального отдела двенадцатиперстной кишки при мобилизации последних на резекционном этапе операции. Для профилактики гастростаза у 8 (72,7%) больных с пилоросохраняющей ПДР выполнялась интраоперационная дозированная пальцевая дилятация привратника желудка. При выполнении «классического» варианта ПДР причиной гастростаза у 1 больного послужило стенозирование гастроеюноана-стомоза, что явилось показанием к повторной операции и формированию об-

ходного гастроэнтероанастомоза с брауновским соустьем. Явления гастроста-за в большинстве случаев были купированы консервативно. Применение декомпрессии верхних отделов пищеварительного тракта, использование ин-траоперационной дозированной пальцевой дилятации привратника желудка, прокинетиков (мотилиум, церукал, метоклопрамид), раннее восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, раннее энтеральное питание через сформированную гастро- или еюностому способствуют восстановлению эвакуации из желудка.

Формирование наружного панкреатического свища является прямым следствием несостоятельности ПДА. Это осложнение в нашем исследовании отмечено у 7 (6,7%) больных. Количество отделяемого из брюшной полости составило от 80 до 2600мл (среднее 540 мл). Высокую эффективность показало использование сандостатина в консервативном лечении наружных панкреатических свищей. Время функционирования панкреатических свищей при использовании сандостатина составило от 10 до 21 дня (15,5 дней), в контрольной группе панкреатическая фистула функционировала от 21 до 66 дней (43,5 дня). Применение сандостатина позволило достоверно уменьшить время закрытия панкреатической фистулы в 2,8 раза.

Гнойные осложнения в брюшной полости наблюдались у 6 (5,8%) пациентов. Основными причинами формирования абсцессов брюшной полости послужили несостоятельность панкреатоеюноанастомоза - 50% (п=3), несостоятельность билиодигестивного анастомоза - 33,3% (п=2), экстравазация панкреатического секрета при наружной панкреатикостомии с формированием абсцесса в левом подреберье у 1 (16,6%) больного.

Основным методом лечения считаем адекватное дренирование гнойных полостей. В 4 (66,6%) случаях потребовалось выполнение лапаротомии, а у 2 больных оказалось эффективным дренирование полости абсцесса под контролем ультрасонографии.

Рассмотрев в целом количество послеоперационных осложнений, мы получили следующие результаты: наибольшее количество осложнений наблюдалось при злокачественном поражении органов ПДЗ (64%), при хроническом «головчатом» панкреатите - 36%. При этом послеоперационные осложнения в большинстве случаев были обусловлены несостоятельностью панкреатоеюноанастомоза и панкреатитом. Осложнения в основном наблюдались при мягкой консистенции паренхимы ПЖ, при наименее выраженных склеротических изменениях. Это еще раз указывает на технические сложности формирования ПДА при мягкой (нормальной) консистенции паренхимы ПЖ. Эти данные подтверждают мнение о первостепенной важности совершенствования способов обработки культи железы.

Летальность после ПДР определялась методом подсчета, принятым в зарубежной и отечественной литературе (число умерших в первые 30 суток после радикальной операции) (табл. 2).

Таблица 2. Послеоперационная летальность

Летальность

Локализация 1989 -1994 1995 - 1999 2000-2005

число летальность число летальность число летальность

операций (%) операций <%) операций (%)

Рак органов ПДЗ 28 5 34 1 19 1

Хронический панкреатит 6 0 8 1 4 0

Другие* 0 2 2 0 0

Всего 34 5 (14,7%) 44 4(9,1%) 25 1 (4%)

Примечание: *- забрюшинная опухоль.

Как видно из таблицы, за отчетные периоды произошло снижение послеоперационной летальности. Это связано с совершенствованием техники и методов панкреатодуоденальной резекции, улучшением предоперационной подготовки, интенсивным развитием анестезиологического и раннего реанимационного обеспечения.

Одномоментная ПДР выполнена у 29 (28,2 %) больных. По поводу рака органов ПДЗ прооперировано 13 больных, хронического «головчатого» панкреатита - 16 больных. Легальность составила соответственно 23,1%(3из13)в группе с онкопатологией и 5,6 % (1 из 18) в группе хронического панкреатита.

В 2 этапа, с предварительной декомпрессией желчевыводящих путей, ПДР осуществлена у 74 (71,8%) пациентов с летальностью 8,1 % (6 из 74). Это лишний раз подтверждает факт о необходимости и целесообразности предварительной декомпрессии желчевыводящих путей с целью улучшения функции печени и почек, предоперационной подготовки больных перед выполнением ПДР.

Общая летальность составила 9,7% (10 больных). В последней серии из 25 последовательно выполненных ПДР с формированием панкреатогастроа-настомоза на восстановительном этапе операции отмечен один летальный исход (4%).

ВЫВОДЫ

1. Механическая желтуха является наиболее частым и тяжелым осложнением рака панкреатодуоденальной зоны, хронического «головчатого» панкреатита. Оптимальным критерием экспресс-оценки степени тяжести механической желтухи следует считать уровень билирубина сыворотки крови. Последний коррелирует с частотой ранних послеоперационных осложнений пан-креатодуоденальных резекций. Выполнение одномоментной панкреатодуоденальной резекции допустимо при уровне билирубина в сыворотке крови менее 150 мкм/л. При гипербилирубинемии более 150 мкм/л радикальную операцию следует выполнять двухэтапно после предварительной декомпрессии желчных протоков.

2. Наиболее опасным и грозным осложнением панкреатодуоденальной резекции является несостоятельность панкреатоеюноанастомоза. Достоверными факторами прогноза развития несостоятельности панкреатоеюноанастомоза являются: уровень билирубина, консистенция (степень фиброза) паренхимы поджелудочной железы, диаметр панкреатического протока, способ обработки культи поджелудочной железы и панкреатодигестивного соустья, локализация, степень дифференцировки опухоли.

3. Риск развития несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза достоверно ниже при изолированном сшивании главного панкреатического протока с тощей кишкой или желудком, чем при вшивании всего среза культи поджелудочной железы.

4. Панкреатогастроанастомоз является надежным вариантом панкреатодигестивного анастомоза на восстановительном этапе ПДР, позволившим снизить частоту послеоперационных осложнений до 32%, а послеоперационную летальность - до 4%.

5. Применение сандостатина интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде необходимо в целях профилактики несостоятельности ПДА у больных с мягкой консистенцией паренхимы поджелудочной железы, а также в комплексе консервативного лечения послеоперационных наружных панкреатических свищей. Использование сандостатина позволило снизить частоту несостоятельности ПДА до 6,7%, время функционирования панкреатических фистул в 2,8 раза.

6. С целью профилактики несостоятельности билиодигестивного анастомоза и его послеоперационной стриктуры при диаметре желчных протоков <14 мм целесообразно выполнять декомпрессию билиодигестивного анастомоза. При расширении гепатикохоледоха > 15 мм необходимости в декомпрессии анастомоза нет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее часто встречающимся осложнением данной патологии является механическая желтуха. С учетом факторов прогноза развития послеоперационных осложнений ПДР лечение больных при желтухе с уровнем билирубина свыше 150 мкм/л следует начинать с малоинвазивной декомпрессии внепеченочных желчных протоков. Выполнение одномоментной ПДР допустимо при механической желтухе с уровнем билирубина до 150 мкм/л.

2. Консистенция паренхимы поджелудочной железы и диаметр главного панкреатического протока являются независимыми факторами прогноза риска развития послеоперационных осложнений панкреатодуоденальной резекции, определяющими методику восстановительного этапа операции.

3. Панкреатогастроанастомоз является надежным способом пан-креатодигестивного анастомоза на восстановительном этапе панкреатодуоденальной резекции.

4. При мягкой консистенции паренхимы поджелудочной железы и нерасширенном панкреатическом протоке показано применение сандостатина как эффективного медикаментозного препарата для профилактики развития ранних послеоперационных осложнений в дозировке 100 мкг х 2 раза в сутки в течение 7 дней после операции.

5. При выполнении пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции для профилактики послеоперационного гастростаза и пареза кишечника целесообразно произвести дозированную дилятацию привратника желудка и формирование гастро-, или еюностомы с проведением зонда ниже дуоде-ноеюноанастомоза ддя раннего энтерального питания и декомпрессии кишечника.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Алибегов РА., Касумьян С.А., Сергеев O.A., Борсуков A.B. Панкреато-дуоденальная резекция при раке поджелудочной железы и периампулярной зоны // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатолопш, колопроктологии. -2002.-Т. 12, №5.-С. 67.

2) Алибегов P.A., Сергеев O.A., Ефимкин A.C., Барчук О.Д, Шеметов В.В. Первый опыт панкреатогастростомии при панкреатодуоденальных резекциях // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2003. - № 2. - С. 3 - 5.

3) Алибегов P.A., Касумьян С.А., Сергеев O.A., Алексеев Б.П., Варчук О.Д. Панкреатодуоденальная резекция: варианты обработки культи поджелудочной железы //Актуальные вопросы научно - практической медицины / Под ред. акад. РАСН, д. м. н., проф. ПЛ. Яковлева. - Орел, 2003. - Вып. №7. - С. 264 - 268.

4) Алибегов P.A., Сергеев O.A., Борсуков A.B., Варчук О.Д., Ефимкин A.C., Алексеев Б.П. Первые результаты панкреатогастростомии при панкреатодуоденальной резекции // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатолопш, колопроктологии. - 2003. - Т. 13, №5. - С. 72.

5) Алибегов P.A., Борсуков A.B., Ефимкин A.C., Сергеев O.A. Выбор метода хирургического лечения хронического панкреатита // Анналы хирургической гепатолопш. -2003.- Т.8, №2.- С. 180.

6) Алибегов P.A., Касумьян CA, Борсуков A.B., Сергеев O.A., Варчук О.Д., Шеметов В.В. Панкреатодуоденальная резекция в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны // Хирургия.-№ 6. -2003. -С. 32-35.

7) Алибегов P.A., Сергеев ОА., Ефимкин A.C., Варчук О.Д., Алексеев Б.П. Панкреатогастростомия при панкреатодуоденальных резекциях // Актуальные вопросы онкологии: Межрегиональный сборник научных трудов. - Смоленск, 2003. - С. 73-75.

8) Сергеев O.A., Алибегов P.A., Ефимкин A.C., Алексеев Б.П. К методике формирования панкреатодиге ставного анастомоза при панкреатодуоденальных резекциях // «Ошибки» природы, цивилизации, медицины и болезни органов пищеварения. Перспективы гастроэнтерологии: Труды 32-й конференции. - Смоленск, 2004. - С. 252-255.

9) Касумьян С.А., Бескосный A.A., Алибегов P.A., Тхоржевский Б.Б., Сергеев O.A. Злокачественные новообразования из атипичных структур поджелудочной железы // «Ошибки» природы, цивилизации, медицины и болезни органов пищеварения. Перспективы гастроэнтерологии: Труды 32-й конференции. - Смоленск, 2004. - С. 27-32.

10) Алибегов P.A., Бельков A.B., Сергеев O.A., Волынец А.Б., Ефимкин A.C. Функциональное состояние поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. - 2004. - Т. 14, №5. - С. 65.

11) Алибегов РА., Соловьев В.И., Бельков A.B., Сергеев O.A., Прохоренко Т.И. Отдаленные результаты хирургического лечения рака поджелудочной железы // Актуальные проблемы онкологии: Матер, юбилейной научно-практической конференции. - Смоленск, 2005. - С. 238-239.

12) Плешков В.Г., Касумьян С.А., Бельков A.B., Алибегов P.A., Афанасьев В.Н., Сергеев O.A., Прохоренко Т.И. Результаты 103 панкреатодуоденальных резекций // Актуальные проблемы онкологии: Матер, юбилейной научно-практической конференции. - Смоленск, 2005. - С. 285-286.

13) Алибегов P.A., Сергеев О А., Волынец А.Б., Варчук О. Д., Ефимкин A.C. К вопросу о функциональном состоянии поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции И Актуальные проблемы неотложной хирургии: Матер. Российской научно-практической конференции. - Москва-Пятигорск, 2005.- С. 181-182.

14) Алибегов P.A., Касумьян С.А, Афанасьев В.Н., Бельков A.B., Сергеев О. А Ближайшие результаты панкреатодуоденальных резекций // Анналы хирургической гепатологии. - 2005.- Т.10. - С. 138.

15) Алибегов P.A., Сергеев O.A., Прохоренко Т.И., Хлусов АН. Ближайшие результаты панкреатодуоденальных резекций у больных хроническим индуративным панкреатитом // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Т. 16, №5. - С. 64.

16) Алибегов P.A., Сергеев O.A., Прохоренко Т.И., Хлусов А.Н. Пилоросо-храняющая панкреатодуоденальная резекция // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии.-2006.-Т. 16, №5. -С.64.

17) Алибегов P.A., Бельков A.B., Сергеев O.A., Прохоренко Т.И. Прогнозирование и профилактика ранних послеоперационных осложнений при пан-креатодуоденальных резекциях // Современные технологии в хирургии: Сборн. научных трудов юбилейной конференции. -СПб, 2006. - С. 12-16.

18) Алибегов P.A., Сергеев O.A., Волынец А.Б., Прохоренко Т.Н., Ефимкин A.C. Способ формирования панкреатогастроанастомоза при панкреато-дуоденальной резекции. Патент на изобретение № 2286728 от 10.11.2006.

19) Касумьян С.А., Алибегов P.A., Бельков A.B., Сергеев O.A., Хлусов А.Н., Прохоренко Т.И. Методы обработки культи поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции // Фармакоэкономика в онкологии: Межрегиональный сборник научных трудов. - Смоленск, 2006. - С.42-43.

20) Касумьян С.А., Соловьев В.И., Алибегов P.A., Бельков A.B., Сергеев O.A., Прохоренко Т.И., Хлусов А.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения рака большого дуоденального сосочка // Фармакоэкономика в онкологии: Межрегиональный сборник научных трудов. - Смоленск, 2006. - С. 43-45.

21) Касумьян С.А., Алибегов P.A., Бескосный A.A., Сергеев O.A., Шахбазян О.Г. Острая печеночная недостаточность у больных механической желтухой опухолевого генеза и пути ее профилактики // Фармакоэкономика в онкологии: Межрегиональный сборник научных трудов. - Смоленск, 2006. - С. 45-46.

22) Касумьян С.А., Алибегов P.A., Бескосный A.A., Сергеев O.A., Шахбазян О.Г. Паллиативные хирургические вмешательства при раке билиопан-креатодуоденальной зоны // Фармакоэкономика в онкологии: Межрегиональный сборник научных трудов. - Смоленск, 2006. - С. 46-47.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БДС - большой дуоденальный сосочек ДПК - двенадцатиперстная кишка ПАЗ - периампулярная зона ПГА - панкреатогастроанастомоз ПДА - панкреатодигестивный анастомоз ПДЗ - панкреатодуоденальная зона ПДР - панкреатодуоденальная резекция ПЕА - панкреатоеюноанастомоз ПЖ - поджелудочная железа

ППДР - пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция г - коэффициент корреляции ТОХ - терминальный отдел холедоха

Сергеев Олег Анатольевич

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЯХ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84/8 Тир. 100 Зак. 753/2 Печ листов 1.0 Отпечатано в ООО "Принт-Экспресс" Лиц. ПЛД №71-38 от 07.09.99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (4812) 32-80-70