Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника. Показания, особенности техники и ближайшие результаты
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Алиханов, Руслан Богданович :: 2003 :: Москва
Введение.
Глава 1 Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника (обзор литературы).
Глава 2 Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.
Глава 3 Определение показаний к панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника.
Глава 4 Особенности техники панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника 4.1 Общая характеристика больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию с сохранением привратника.
4.2.а Техника мобилизации и удаления панкреатодуоденального комплекса при панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника.
4.2.6 Техника реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника.
4.3 Влияние технических особенностей панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника на течение раннего послеоперационного периода.
Глава 5 Гастростаз в раннем послеоперационном периоде после панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Алиханов, Руслан Богданович, автореферат
Данные мировой статистики свидетельствуют о широком использовании панкреатодуоденальной резекции в лечении опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны и хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (Шалимов А.А. и соавт., 2000; Crist D.W. et al., 1987; Cameron J.L., 1991; Mc. Fadden D.W., Reber H.A., 1994; Warshaw A.L. et al., 1998; Proca D.M. et al., 2001).
Среди всех злокачественных новообразований на долю опухолей, поражающих дистальную часть общего желчного протока, БСД, двенадцатиперстную кишку или головку поджелудочной железы, которые в мировой литературе именуют периампулярными, приходится 3-5%. За последние тридцать лет смертность от злокачественных новообразований периампулярной зоны увеличилась в 10-12 раз, особенно в индустриально развитых странах (Merlyn S., 1994, Mc Arthur С., 1995). Так, в США ежегодно выявляется 28 000 новых случаев рака поджелудочной железы, в странах Европы частота рака поджелудочной железы составляет 8-10 человек на 100 000 населения, в Японии заболеваемость раком поджелудочной железы составляет 4-8 на 100 000 населения (Cameron J.L., 1995; Gold Е., Gokin S., 1998; Yamamoto M., 1999, Xiong H.Q. et al., 2003; Sahmoun A.E. et al., 2003; Levi F. et al., 2003).
В последние годы сохраняется также высокая заболеваемость осложненными формами хронического панкреатита. Так, например, заболеваемость хроническим панкреатитом в Японии возросла с 32 000 в 1994 году до 42 000 человек в 1999 году (Otsuki М., 2003). В странах Европы заболеваемость панкреатитом в среднем составляет 3-8 человек на 100 000 населения (Lankisch P.G. et al., 2002; Ihse I. et al., 2003). В ряде стран Европы отмечено возрастание числа больных хроническим панкреатитом (Tinto А. et al., 2002).
В связи с неуклонным возрастанием числа периампулярных заболеваний, совершенствование техники панкреатодуоденальной резекции и оценка течения послеоперационного периода в настоящее время приобретает все большую актуальность.
Однако значительное число осложнений, связанных с резекцией желудка при гастропанкреатодуоденальной резекции, таких, как демпинг-синдром и медленное восстановление дооперационной массы тела больных, нередко ведет к высокой частоте неблагоприятных послеоперационных функциональных результатов операции. Это усложняет реабилитацию больных, ухудшает их качество жизни и ограничивает их социальную активность (Grace Р.А., 1986).
Эти обстоятельства явились стимулом для внедрения в клиническую практику органосохраняющих операций и все более широкого использования хирургами панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника (Traverso L.W., Longmire W.P., 1978).
С другой стороны, использование ПДР с сохранением привратника при раке головки поджелудочной железы внесло разногласия в среду хирургов, занимающихся вопросами хирургии билиопанкреатодуоденальной зоны. По-мнению ряда авторов, сохранение желудка и привратника при раке головки поджелудочной железы не обеспечивает достаточную радикальность операции, особенно, при третьей и четвертой стадиях заболевания (Roder J.D., 1992). Сторонники ПДР с сохранением привратника приводят доводы об одинаковой выживаемости в группах больных с резекцией желудка и без нее (Yeo C.J. et al., 1995). В этой связи, показания к ПДР с сохранением привратника, в особенности у больных раком головки поджелудочной железы Ш и IY стадии опухолевого процесса по класификации UICC,1997, требуют уточнения.
Техника ПДР с сохранением привратника, как и любой другой операции, является определяющей в снижении числа ранних послеоперационных осложнений.
По данным литературы, технические особенности мобилизации панкреатодуоденального комплекса с учетом вмешательства в зоне кровообращения и иннервации пилородуоденальной зоны и, главное, их клиническое значение в развитии послеоперационных осложнений, недостачно изучены и стандартизированы (Grace P.A. et al., 1986). Значение необходимости сохранения правой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий, длины оставляемой культи двенадцатиперстной кишки и многих других деталей операции фактически не оценено клинически (Braash J.W., et al.,1986; Nagai H. et al., 1995.; Ogata Y., et al., 1995; Sugiama M., Atoni Y., 2000).
He менее важным фактором профилактики осложнений ПДР является совершенствование техники реконструктивного этапа операции, а также поиск простых методов формирования панкреатодигестивного анастомоза, что позволило бы снизить число его несостоятельности и образования панкреатических свищей.
Техническая простота выполнения панкреатогастроанастомоза при ПДР с сохранением привратника послужило толчком для расширения использования данного варианта реконструкции (Mackie J.A. et al., 1975; Maki S. et al., 1990; Delcore R., et al. 1990). Тем не менее, ряд хирургов, имеющих опыт формирования панкреатогастроанастомоза, не отмечает преимуществ его в плане предупреждения развития панкреатических свищей (Stipa F. et al., 2001). Выбор варианта панкреатодигестивного анастомоза в зависимости от интраоперационных условий и состояния паренхимы поджелудочной железы, и диаметра главного панкреатического протока требует дальнейшего изучения.
Одним из характерных осложнений для ПДР с сохранением привратника является длительный и стойкий гастростаз, развивающийся в раннем послеоперационном периоде. В литературе дискутируются вопросы о роли тех или иных факторов развития гастростаза, его определения, профилактики, тактики и способов лечения. Однако причины его окончательно не установлены (van Berge Henegouween M.I. et al., 1997).
Уточнение показаний к ПДР с сохранением привратника и усовершенствование техники данной операции позволит уменьшить число ранних послеоперационных осложнений.
В этой связи представляет значительный практический и научный интерес анализ результатов хирургического лечения больных в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, которым при различных заболеваниях выполнялась панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника.
Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения больных с различными заболеваниями периампулярной зоны посредством уточнения показаний к операции и усовершенствования техники панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника.
Задачи исследования:
1. Определить допустимость выполнения панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника при раке головки поджелудочной железы.
2. Оценить влияние особенностей техники мобилизации панкреатодуоденального комплекса при панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника на течение раннего послеоперационного периода.
3. Оценить результаты применения панкреатогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника.
4. Определить клиническое значение различных факторов, влияющих на развитие стойкого гастростаза при панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника и разработать способы профилактики и лечения данного осложнения.
Научная новизна.
На основании сравнения выживаемости у больных раком головки поджелудочной железы уточнены показания к панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника.
Определены оптимальные технические детали мобилизации панкреатодуоденального комплекса и конкретизирован дифференцированный подход к выбору панкреатодигестивного анастомоза при панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника, что позволило снизить число ранних послеоперационных осложнений.
Выявлено значение различных клинических факторов в развитии длительного гастростаза в раннем послеоперационном периоде, и определены оптимальные методы его профилактики и лечения.
Практическая ценность.
На основании результатов исследования сделан вывод о допустимости выполнения ПДР с сохранением привратника в большинстве случаев рака головки поджелудочной железы, определены показания и противопоказания к данному виду вмешательства.
Обоснованы оптимальные детали техники ПДР с сохранением привратника, позволяющие уменьшить число ранних послеоперационных осложнений. Определена частота развития анастомозита дуоденоэнтероанастомоза в зависимости от уровня пересечения двенадцатиперстной кишки дистальнее привратника, а также значение сохранения желудочно-двенадцатиперстной и правой желудочной артерий при мобилизации панкреатодуоденального комплекса. Показано, что панкреатогастроанастомоз не отличается от панкреатоеюноанастомоза по развитию осложнений у больных с неизмененной паренхимой поджелудочной железы и панкреатическим протоком диаметром менее 3 мм.
Выделены основные факторы, ведущие к стойкому раннему послеоперационному гастростазу и разработаны методы его профилактики.
Реализация результатов работы.
Разработанные усовершествования применяются у больных с периампулярными заболеваниями в отделе абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Основными показаниями к ПДР с сохранением привратника являются опухолевые заболевания периампулярной зоны, включая рак головки поджелудочной железы, за исключением случаев непосредственного распространения опухоли на желудок и отдаленного метастазирования, а также хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.
2. Уровень пересечения двенадцатиперстной кишки в процессе мобилизации панкреатодуоденального комплекса является значимым фактором в развитии анастомозита дуоденоэнтероанастомоза в раннем послеоперационном периоде.
3. Панщюатогастроанастомоз может быть использован у больных с неизменной паренхимой поджелудочной железы и сопровождается менее клинически выраженным течением внутрибрюшных осложнений, связанных с его несостоятельностью.
4. Рак головки поджелудочной железы и, в меньшей степени, большого дуоденального сосочка, сохранение культи двенадцатиперстной кишки более 1,5 см дистальнее привратника, а также послеопереационные внутрибрюшные осложнения, являются значимыми факторами развития нарушения эвакуации желудка в послеоперационном периоде у больных, которым была выполнена панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника.
Считаю необходимым выразить свою искреннюю благодарность администрации Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН и лично академику РАМН, профессору Владимиру Дмитриевичу Федорову за предоставленную возможность выполнения работы в стенах высококвалифицированного учреждения, а также своему учителю и научному руководителю Лауреату Государственной премии РФ, члену-корреспонденту РАМН, профессору Валерию Алексеевичу Кубышкину за помощь в работе.
Сердечно благодарю всех сотрудников Института хирургии за постоянную поддержку и помощь в работе.
Заключение диссертационного исследования на тему "Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника. Показания, особенности техники и ближайшие результаты"
выводы
1. Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника предпочтительна при осложненных формах хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, опухолях периампулярной зоны, за исключением случаев распространения опухоли на желудок и привратник.
У больных протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы выживаемость после панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника не отличается от таковой после гастропанкреатодуоденальной резекции.
2. В процессе мобилизации панкреатодуоденального комплекса при ПДР с сохранением привратника, уровень пересечения двенадцатиперстной кишки влияет на развитие анастомозита дуоденоэнтероанастомоза в раннем послеоперационном периоде.
3. Среди различных вариантов формирования панкреатодигестивного анастомоза, панкреатогастроанастомоз характеризуется меньшей выраженностью клинического течения несостоятельности анастомоза и связанных с этим других внутрибрюшных осложнений, особенно у больных с неизмененной паренхимой остающейся части поджелудочной железы и нерасширенным панкреатическим протоком.
4. Наиболее частым осложнением панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника является длительный гастростаз. Значимыми факторами развития нарушения эвакуации из желудка в раннем послеоперационном периоде являются рак головки поджелудочной железы и, в меньшей степени, большого дуоденального сосочка, оставление культи двенадцатиперстной кишки более 1,5 см дистальнее привратника, а также послеоперационные внутрибрюшные осложнения. Лечение гастростаза является комплексной задачей, направленной на устранение возможных причин его возникновения, и связанных с ними расстройствами гомеостаза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Основными показаниями к панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника являются: злокачественные заболевания периампулярной зоны, включая рак головки поджелудочной железы на всех стадиях заболевания, за исключением случаев распространения опухоли на желудок и привратник, а также хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.
2. Наличие сопутствующей язвенной болезни желудка является противопоказанием к выполнению ПДР с сохранением привратника.
3. Пересечение двенадцатиперстной кишки на расстоянии 1,5 см от привратника в меньшей степени сопровождается анастомозитом дуоденоэнтероанастомоза и в последующем гастростазом, и поэтому является наиболее оптимальным вариантом техники удаления панкреатодуоденального комплекса. При необходимости сохранения (особенно при хроническом панкреатите) большей порции двенадцатиперстной кишки (более 2-4 см от привратника) целесообразно также сохранять желудочно-двенадцатиперстную артерию, лигируя при этом ее ветви: верхние переднюю и заднюю панкреатодуоденальные артерии.
4. При выборе метода реконструкции панкреатодигестивного анастомоза необходимо ориентироваться на состояние культи поджелудочной железы и ширину главного панкреатического протока. При ширине протока более 5 мм и плотной паренхиме железы желательно выполнять продольный латеролатеральный панкреатоеюноанастомоз, при ширине протока 3-5 мм - прецизионный терминолатеральный панкреатоеюноанастомоз, а при ширине протока менее 3 мм в диаметре и неизмененной паренхиме поджелудочной железы целесообразно выполнять панкреатогастроанастомоз.
5. Профилактика гастростаза должна быть направлена на выявление группы больных с высоким риском гастростаза - к ним относятся больные раком головки поджелудочной железы. Профилактика гастростаза должна начинаться с момента пересечения двенадцатиперстной кишки. Декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта целесообразно выполнять установкой желудочного зонда на время течения эвакуаторных расстройств. У больных с высоким риском моторно-эвакуаторных нарушений целесообразно выполнять мифогастростомию для энтерального питания с проведением зонда дистальнее дуоденоэнтероанастомоза.
6. С целью лечения гастростаза и его последствий целесообразно выполнение стимуляции желудка у всех больных в послеоперационном периоде метоклопрамидом, коррекцию водно-электролитных расстройств, раннее энтеральное питание,- а у больных с анастомозитом дуоденоэнтероанастомоза - использовать антацидные препараты. В случае неэффективности проведенных консервативных мероприятий в течение более трех недель, целесообразно выполнение релапаротомии и формирование обходного гастроэнтероанастомоза.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Алиханов, Руслан Богданович
1. Беспалова Л.С. Отводящие лимфатические сосуды поджелудочной железы и их связь с отводящими лимфатическими сосудами желудка и поперечно-ободочной кишки. // Киев.-1950.-С.251-269.
2. Блохин Н.Н, Итин Ф.Б, Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. // Москва: «Медицина».-1982.- С.272.
3. Буриев И.М, Икрамов Р.З. Проксимальные резекции поджелудочной железы. // Журн. Анналы хирургической гепатологии.-1998.-Т.З.-К.1.-С.90-95.
4. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. // М.:»Медиа Сфера»,-2001.
5. Вуколов А.В. Ближайшие исходы панкреатодуоденальных резекций. // автореферат диссерт. -2000.-С.11-21.
6. Гланц С. Медико-биологическая статистика. // М.: «Практика».-1999.
7. Данилов М.В, Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. // Москва:1. Медицина". 1995. -С 452.
8. Кармазановский Г.Г, Гузеева Е.Б. КТ с контрастным усилением в диагностике панкреатитов. // Медицинская взуализация. -1999.-N.2-C.41-51.
9. Кармазановский Г.Г, Федоров В.Д. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов "абрюшинного пространства. // Москва: "Паганель" 2000. -С.З.
10. Котельников А.Г. Выбор метода лечения больных раком головкиподжелудочной железы и периампулярной зоны. // Диссерт. Докт.мед. наук РОНЦ им. Н.Н.Блохина.-Москва.-2001 .-С.242.
11. П.Кубьппкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. // Москва:"Медпрактика".-2003.-С.232.
12. Кунцевич Г.И., Вишневский В.А., Кокова и др. Комплексная ультрозвуковая оценка изменений портального кровообращения при заболеваниях поджелудочной железы. // Журн. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1995.-N2.-C.45.
13. Кунцевич Г.И., Кокова Н.И., Белалопотко Е.А. Оценка портального кровообращения в группе практически здоровых лиц методом дуплексного сканирования до и после приема пищи. // Журн. Вестник России АМН.-1994.-N6.-C. 16-19.
14. Курочкина А.И. Методы многомерной статистики, ориентированные на специфику клинико-диагностических данных. // Дисс. канд. мед. наук.-1982.-М.-С.165.
15. Лубенский Ю.М., Нахинсон Р.А. Панкреатобилиарный рак. // Красноярск: « Изд-во Красноярского ун-та».-1984.-С.114.
16. Макоха Н.С. Хирургия панкреатодуоденального рака. // Иркутск: "Изд.-во
17. Иркутского ун-та". -1988. -С.48.
18. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. // М.:»Медиа1. Сфера».-2002.
19. Старков Ю.Г,Стрекаловский В.П, Кубышкин В.А. // Журн. Эндоск. Хирургия.-1997.-Ю.-С. 4-10.
20. Флетчер Р, Флетчер С, Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. // М.: « Медиа Сфера».-1998.
21. Шалимов А.А, Грубник В.В, Горовиц Д, Зайчук А.И, Ткаченко А.И. // Хронический панкреатит. Современные концепции патогенеза, диагностики и лечения. // Киев. 2000. -С. 256.
22. Шалимов С.А, Лифшиц Ю.З, Попов О.Н. и др. Отсроченная окклюзия протока поджелудочной железы. // Вестн.хир.-1987.-Ы.5.-С.ЗЭ-34.
23. Шалимов С.А, Нечитайло М.Е, Захаров И.Б. Методика панкреатоеюностомии при панкретодуоденальной резекции. // Хирургия.-1991.-N.7.-C.117-119.
24. Юнкеров В.И, Григорьев С.Г. Математико-статистическя обработка данных медицинских исследований. // Санкт-петербург: »Военно-медицинская академия».-2002.
25. Allison D.C, Bose К.К, Hruban R.H. Pancreatic cancer cell DNA content correlates with long-term survival after pancreaticoduodenectomy. // Ann.Surg.-V.214.-P.648-656.
26. Basilico V, GrifFa B, Clerici D, Giacci F, Capriata G. // Traverso-Longmire technique and quality of life in patients operated on for periampullary neoplasms. Clinical contribution.// Minerva Chir.-1998.-V.53.-P.973-8.
27. Beger H.G, Treitschke F, Gansauge F, Harada N, Hiki N, Mattfeldt T. Tumor of the amplla of vater: experience with local or radical resection in 171consecutively treated patients. // Arch. Surg. -1999- V.134(5).-P.526-32.
28. Beger H.G., Buchler M., Bittner R.R., Oettinger W., Roscher R. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in sever chronic pancreatitis. Early and late results. // Ann. Surg. -1989.-V.209.-P. 273-8.
29. Birk D., Beger H.G. Lymph-node dissection in pancreatic cancer-what are the facts? // Langenbecks Arch.Surg.-1999.-V.384.-P.158-166.
30. Braasch J.W., Gagner M. Pylorus-preserving pancreatoduodenectomy- technical aspects. // Langenbecks Arch. Chir.-1991-V. 376.-P.50-58.
31. Braasch J.W., Rossi R.L., Watkins Jr.E., Deziel D.J., Winter P.F. Pyloric and gastric preserving pancreatic resection: Experience with 87 patients.// Ann Surg. 1986.-204.-P.411-19.
32. Buchler M.W., Berberat P., Reber P.U., Friess H. Surgical therapy in chronic pancreatitis. // Ther. Umsch.-1996.-V.53(5).-P.365-76.
33. Cameron J.L., Crist D.W., Sitzmann J.V., et al. Factors influencing survival after pancreatoduodenectomy for pancreatic cancer.// Am. J. Surg. 1991.-161. P. 120125.
34. Carlson G.M., Bedi B.S., Code C.F. Mechanism of propagation of intestinal interdiges- /e myoelectric complex.//Am. J. Phisiol. 1972. -222.-P. 1027-30.
35. Carter D.C. Cancer of the head of the pancreas or chronic pancreatitis? A diagnostic dilemma. // Surgery. -1992.-V. 111.-P.602-3.
36. Chang K.J., Albers C.G., Erickson R.A., Butler J.A., Wuerker R.B., Lin F. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration of pancreatic carcinoma. // Am. J. Gastroenterol.-1994.-V.89.-P.263-6.
37. Cooperman A.M. cancer of the pancreas: a dilemma in treatment. // Surg. Clin. North. Am.-1981 .-V.61 .-P.107-115.
38. Crist D.W., Sitzmann J.V., Cameron J.L. Improved hospital morbidity, mortality, and survival after Whipple procedure. // Ann. Surg. 1987. -206. -P. 358-356.
39. Cubilla A.L., Fortner J., Fitzgerald P.J. lymph node involvement in carcinoma of the head of the pancreas area. // Cancer. -1978.-V.41.-P. 880-887.
40. Gold E., Gokin S. Epidemiology of and risk factors for pancreatic cancer. // Surg.Oncol.Clin.N. Am.-1998.-V.7.-P.67-91.
41. De Bemardinis G., Agnifili A., Gola P., Ibi I., Gianfelice F., Carducci G., Verzaro R. An original reconstructive method after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. // Surg. Today.- 1993.-V. 23(6).-P.481-5.
42. Delcore R., Thomas J.H., Pierce G.E., Hermreck A.S. Pancreatogastrostomy: a safe drainage procedure after pancreatoduodenectomy. // Surgery. -1990.-V.108.-P.641.
43. Desjardins A. Technique de la pancreatectomie. // Rev. Chir. -1907.-V.35.-P.945-973.
44. Flautner L., Tihanyl Т., Szecseny A. Pancreatogastrostomy: an ideal complement to pancreatic head resection with preservation of the pylorus in the treatment of chronic pancreatitis. // A. J. Surg.-1985.-V.150.-P.608.
45. Fortner J.G., Kim D.K., Cubilla A., Turnbull A., Pahnke L.D., Shils M.E. Regional pancreatectomy: en block pancreatic, portal vein and lymph node resection. //Ann. Surg.- 1977.-V.186(l).-P.42-50.
46. Fraser R., Fone D., Horowitz M., Dent J. Cholecystokinin octapeptide stimulates phasic and tonic pyloric motility in healthy humans. //Gut.- 1993.-V.34.-P.33-37.
47. Gerdes B. Ramaswamy A., Bartsch D., Rothmund M. Oncologic risk in pylorus preservation in resection of ductal pancreas carcinoma. // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd.-1997.-V. 114.-P. 1087-9.
48. Grace P.A., Pitt H.A., Longmire W.P. Pancreatoduodenectomy with pylorus preservation for adenocarcinoma of the head of the pancreas. // Br. J. Surg.-1986.- V.73.-P-647-50.
49. Haarmann W., Busig M., Reith H.B., Wysocki P., Kozuchek W. The oncological approach to pylorus preserving pancreatoduodenectomy in pancreas malignancies. // Wied. Lek. -1997.- V.50.-P. 140-4.
50. Hishinuma S., Ogata Y., Matsui J., Ozawa I. Complications after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy with gastrointestinal reconstruction by the Imanaga method. // J. Am. Coll. Surg.-1998.-V.186.-P.10-16.
51. Hishinuma S., Ogata Y., Matsui J., Ozawa I. Evaluation of pylorus-preserving pancreatoduodenectomy with the Imanaga reconstruction by hepatobiliary and gastrointestinal dual scintigraphy. //Br. J. Surg.-1999.-V.86.-P.1306-1311.
52. Hishinuma S., Ogata Y., Matsui J., Ozawa I. Results of surgery and adjuvant radiotherapy for pancreatic cancer. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.-1998.-V5,-P.143-150.
53. Howard J.M., Zhang Z. Pancreaticoduodenectomy (Whipple resection) in thetreatment of chronic pancreatitis. // World J.Surg.-1990.-Vol.l4.-N.l.-P.77-83.
54. Hruban R, van Mansfeld A, Offerhaus G. et al. K-ras oncogene activation in adenocarcinoma of the human pancreas. // Am.J.Pathol.-1993.-V.143.-P.545.
55. Icard P, Dubois F. Pancreatigastrostomy following pancreaticoduodenectomy. // Surgery. -1988.-V.207.-253.
56. Imanaga H. A new method of pancreaticoduodenectomy designed to preserve liver and pancreatic function. // Surgery.-1960.-V.47.-P.577-586.
57. Itani M.F, Colemann R.E, Akwari O.E, Meyers W.C. Pylorus-preserving pancreatoduodenectomy: a clinical and physiologic appraisal. // Ann. Surg. -1986.-V.204.-P.655-664.
58. Jones L, Russell C, Mosca F, Boggi U, Suton R, Slavin J, Hartley M, Neoptolemos J.P. Standard Kausch-Whipple pancreatoduodenectomy. // Dig.Surg.-l999.-V. 16.-297-304.
59. Kapur B.M.L, Misra M.C., Seenu V, Goel A.K. Pancreaticogastrostomy for reconstruction of pancreatic stump after pancreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma.//Am. J. Surg.-1998.-V.176.-P.276.
60. Kim S.W., Youk E.G., Park Y.H. Comparison of pancreatogastrostomy versus pancreatoejunostomy after pancreatoduodenectomy performed by one surgeon.// World J. Surg.-1997.-V.21 .-P.640.
61. Kingsnorth A.N. Duct to mucosa isolated Roux loop pancreaticoejunostomy as an improved anastomosis after resection of the pancreas. // Surg. Gynecol. Obstet.-1989.-V. 169.-P.451 -3.
62. Kovacs I., Toth P., Arkosy P., Hamory J., Sapy P. Surgical treatment of pancreatic head and periampullary tumors. // Acta Chir. Hung. -1997.-V.36(1-4).-P. 172-3.
63. Kozuchek W. Cephalic duodenopancreatectomy with pylorus preservation. An experience of 52 surgically-treated cases. // Chirurgie .-1991.-V. 171 (5-6).-P.423-30.
64. Kozuchek W., Reith H.B., Waleczeck H., Haarman W., Edelmann M., Sonntag D. A comparison of long term results of the standart Whipple procedure and the pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. // J. Am. Coll. Surg. -1994.-V. 178(5).-P.443-53.
65. Lankisch P.G., Assmus C., Maisonneuve P., Lowentels A.B. Epidemiology of pancreatic diseases in Luneburg County. A study in defined german population. //Pancreatology.-2002.-V.2(5).-P.469-477.
66. Lerut J., Luder P.J., Krahenbuhl L., Gertsch P.H., Blumgart L.H. // HPB. Surg. -1991.-V.4(2).-P 109-17.
67. Levi F., Lucchini F., Negri E., La Vecehia C. Pancreatic cancer mortality in Europe: The leveling of an epidemic. // Pancreas.-2003.-V.27(2).-P.139-142.
68. Libersci S.M., Koch K.L., Atnip R.G., Stem R.M. Ischemic gastroparesis:resolution after revascularisation. // Gastroenterology -1990.-V.99.-P.252-257.
69. Lin P.W., Lin Y.J. Prospective randomized comparison between pylorus-preserving and standard pancreaticoduodenectomy. // Br. J. Surg. -V.86(5).-P. 603-7.
70. Linehan I.P., Russell R.C., Hobsley M. The dumping syndrome after pancreatoduodenectomy. // Surg.Gynecol.Obstet.-1988.-V.167(2).-P.l 14-118.
71. Mackie J.A., Rhoads J.E., Park C.D.: Pancreatogastrostomy: a further evaluation. //Ann. Surg.- 1975.-V.181.-P.541.
72. Maki S., Kolts R.T., Kuehner M.E. Prevention of pancreatic fistula by modified pancreaticojejunal anastomosis. //Am.J. Surg.-1990.-V160.-P.533-4.
73. Martin R.F., Rossi R.L., Leslie K.A. Long-term results of pylorus-preserving pancreatoduodenectomy for chronic pancreatitis. // Arch. Surg. -1996.-V.131(3).-P.247-52.
74. Mason G.R., Freeark R.J. Current experience with pancreatogastrostomy. // Am. J.Surg.-1995.-V. 169.-P.217.
75. Mc Fadden D.W., Reber H .A. Cancer of the pancreas: radical resection-supporting review. // Advances in surgery.-1994. -V.27. P.257.
76. Mc.Affey M.K., van Heerden J.A., Adson M.A. Is proximal pancreatodudenectomy with pyloric preservation superior to total pancreatectomy.//Br. J. Surg.-1989.-V.86(5).-P.603-7.
77. Miyagawa S., Makuuchi M., Lygidakis N.J. A retrospective comparative study of reconstructive method following pancreatoduodenectomy: pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy. // Hepatogastroenterology.- 1992.-V.39.-P.381.
78. Mossa A.R. Pancreatic cancer. Approach to diagnosis, selection, for surgery and choice of operation. // Cancer.-1982.-V.50.-P.2689-2698.
79. Nagai H., Ohki J., Kondo Y., Yasuda Т., Kasahara K., Kanazawa K. Pancreatoduodenectomy with preservation of pylorus and gastroduodenal artery. // Ann. Surg. -1996.- V.223.-P. 194-198.
80. Nakao A., Harada A., Nonami Т., Kaneco Т., Murakami H., Inoue S., Takeuchi Y., Takagi H. Lymph node metastases in carcinoma of the head of the pancreas region. // Br. J. Surg. -1995.-V.82.- P.399-402.
81. Naritomy G., Tanaka M., Matsunaga H., Yokohata K., Ogawa Y., Chijiima K., Yamaguchi K. Pancreatic head resection with and without preservation of duodenum: different postoperative gastric motility. // Surgery. -1996.-V.120.-P.831-837.
82. Ogata Y., Hishinuma S., Matsui J., Ozawa I., Takahashi S. Pylorus-preserving pancreatoduodenectomy in malignant disease of the pancreatic head and periampullary region. // Gastrointest. Surg.-1995.-V.18.-P.49-57.
83. Ogata Y., Hishinuma S. The impact of pylorus-preserving pancreatoduodenectomy on surgical treatment for cancer of the pancreatic head. //J. HepatobiliaryPancreat. Surg.-2002.-V9.-P.223-232.
84. Ogata Y., Hishinuma S., Matui J., Ozawa I. Pylorus-preserving pancreatoduodenectomy in malignant diseases of the pancreatic head and periampullary region. // Gastrointestinal. Surg. 1995. -18.- P 49-57.
85. Otsuki M. Chronic pancreatitis in Japan: epidemiology, prognosis, diagnostic criteria, and future problems.// S.Gastroenterol.-2003.-V.38(4).-P.315-326.
86. Paslorino G, Ermili F, Zappalore F., Caslagnola M., Fazio S., Ciferri E. Multiparametric evaluation of functional outcome after pylorus-preserving duodenopancreatectomy. // Hepatogastroenterology.- 1995.-V.42(l).-P.62-7.
87. Patel A.G, Toyama M.T., Kusske A.M. et al. Pylorus-preserving Whipple resection for pancreatic cancer. Is it any better? // Arch.Surg.-1995.-V.130(8).-P.838-842.-discassion P.842-843.
88. Pibrsky AJ, Muggia-Sullam M., Eid A, Lyass S., Bloom A.I, Durst A.L., Shiloni E. Pancreatigostrostomy after pancreatoduodenectomy. A retrospective study of 28 patients. // Arch. Surg. -1997.-V.132.-P.296.
89. Proca D.M., Elliso.: E.C, Hibbert D., Frankel W.L. Major pancreatic resections for chronic pancreatitis. // Arch. Pathol. Lab. Med. 2001. -Aug.- 125(8). -P 1051-4.
90. Roder J.D, Stein H.J., Huttle W, Siewert J.R. Pylorus-preserving versus standard pancreaticoduodenectomy: an analysis of 110 pancreatic and periampullary carcinomas. //Br. J. Surg.-1992.-V.79(2).-P. 152-5.
91. Sahmoun A.E, D. Agostino R.A. Jr., Bell R.A, Schwenke D.C. International variation in pancreatic cancer mortality for period 1995-1998. // Eur. J.Epidemiol.-2003.-V. 18(8).-P.801-816.яинрояшс
92. Schinchi Н., Такао S., Maenohara S., Aioku Т. Gastric acidity following pancreatogastrostomy with pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy. // World. J. Surg. -2000.- V.24.-P.86-91.
93. Schwarz A., Schlosser W.s Schoenberg M.H., Beger H.G. Is a Whipple operation in chronic pancreatitis still a current procedure? // Z. Gastroenterol.-1999- V.37(3).-P-241-8.
94. Sharp K.W., Ross C.B., Halter S.A., Morrison J.G., Richards W.O., Williams L.F., Sawyers J.L. Pancreatoduodenectomy with pyloric preservation for carcinoma of the pancreas: a cautionary note. // Surgery .-1988.-V.105.-P.645-653.
95. Stapleton G.N., Williamson R.C.N. Proximal pancreatoduodenectomy for chronic pancreatitis. //Br. J. Surg.- 1996.-V.83.-P.1433-1440.
96. Stipa F., Lucandri G., Cavallini M., Randone В., Ziparo V., Stipa S. Treatment of periampullary neoplasms: personal experience and review of the literature. // Ann. Surg. Hepatology 2001. -V6. -l.-P. 69-81.
97. Sugiama M, Atoni Y. Pylorus-preserving total pancreatectomy for pancreatic cancer. // World J. Surg. 2000. -V 24.-P.66-71.
98. Sugiyama M., Atoni Y. Pylorus-preserving total pancretectomy for pancreatic cancer. // World J. Surg. -2000- V. 24.-P.66-71.
99. Takada Т., Yasuda H., Amano H, Yoshida M, Ando H. Results of pylorus-preserving pancreatodudodenectomy for pancreatic cancer: a comparison with results of the Whipple procedure. // Hepatogastroenterology.-1997.-V.44(18).-P. 1536-40.
100. Takao S, Aikou T, Shinchi H, Uchikura K, Kubo M, Imamura H, Maenochara S. Comparison of relapse and long-term survival between pylorus-preserving and Whipple pancreatoduodenectomy in periampullary cancer. // Am. J. Surg.-1998.-V.176 (6).-P.467-70.
101. Takao S, Shimazu H, Maenohara S, Shinchi H, Aikou T. A modified pancreatogastrostomy following pancreatoduodenectomy. // Am. J. Surg. -1993.-V.165.-P.317.
102. Tanaka M., Sarr M.G. Role of duodenum in the control of canine gastrointestinal motility. // Gastroenterology.-1988.-V.94.-P. 622-629.
103. Tanaka M, Sarr M.G. Total duodenectomy: effect on canine gastrointestinal motility. //J. Surg. Res.-1987.-V.42.-P.482-493.
104. Tangoku A, Nishikawa M., Adachi A, Suzuki T. Plasma gastrin andcholecystokinin response after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy with Billroth-I type of reconstruction. // Ann. Surg. -1991.-V. 214(l).-P.56-60.
105. Thompson J.S., Murayama K.M., Edney J. A., Rikkers L.F. Pancreatoduodenectomy for suspected but unproven malignancy. // Am. J. Surg.-1994.-V.169.-P.571-5.
106. Thor P.J., Matyja A., Popiela Т., Szybinski Z., Huszno В., Sobocki J. Early effects of standard and pylorus-preserving pancreatectomy on myeloelectric activity and gastric emptying. // Hepatogastroenterology.-1999.-N.46.-P.1963-1967.
107. Traverso L.W., Longmire W.P. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy. // Surg. Gynecol. Obstet. -1978. -V 146.-P.959-962.
108. Trede M., Saeger H.D., Schwall G., Ramstadt. Resection of pancreatic cancer: surgical achievements. // Langenbeck Arch.Surg.-1998.-V.383.-P.121-128.
109. Tripodi A.M., Scherwin C.F. Experimental transplantation of the pancreas into the stomach. //Arch. Surg.-1934.-V.28.-P.345.
110. Vantrappen G., Janssens J., Hellemans J., Ghoos Y. The interdigestive motor complex of normal subjects and patients with bacterial overgrowth of the small intestine. // J. Clin. Invest. -1977.-V.59.-P.1158-1166.
111. Wang T.Y., Shyr Y.M., Su C.H., Wu C.W., Lui W.Y. Comparison of pylorus-preserving and classic pancreatoduodenectomy. // Chung Hua I Hsueh Chih.-1999.-V.62(3).-P. 152-8.
112. Warshaw A.L., Torchiana D.L. Delayed gastric emptying after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. // Surg. Gynecol. Obstet.-1985.-V.160.-P.l-4.
113. Warshaw A.L., Fernandez-del Castillo C. AGA technical review: Treatment of pain in chronic pancreatitis.// Gastroenterology.- 1998. -V. 115.-P.6765-776.
114. Watson K. Carcinoma of the ampulla of Vater. Successful radical resection. // Br. J. Surg.-1944. -V.31.-P.368-73.
115. Waugh J.M., Clagett O.T. Resection of the duodenum and the head of the pancreas for carcinoma. // Surgery. -1946.-V.20. -P. 224.
116. Wei Т.е., Yu S.C., Lee P.H., Hsu S.C. Carcinoma of the ampulla of Vater: long-term survival after surgical treatment. // J.Formos Med. Assoc.-1993.-V. 92(7).-P.632-7.
117. Williamson R.C., Blioras N., Cooper M.J., Davies E.R. Gastric emptying and enterogastric reflux after conservative and conventional pancreatoduodenectomy. // Surgery.-1993.-V.l 14(l).-P.82-86.
118. Xiong H.Q., Abbruzzese J.L., Esumi H., Kosuge Т., Kakizoe Т., Sugimura T. Report of 16th International symposium of foundation for promotion of cancer research: recent advances in pancreatic cancer. // Jpn.J.Clin.Oncol.-2003.-V.33(5).-P.246-253.
119. Yamamoto M. A general view of pancreatic cancer in Japan and proposal for a more practical staging system. // Int.J.Clin.Oncol.-1999.-V.4.-P.267-272.
120. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D. et al. Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas. 201 patients. // Ann. Surg.-1995.-Vol.221.-N.6.-P.721-33.