Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Рак желудка: стандарты и индивидуальные аспекты тактики хирургического лечения

Актуальность темы

Рак желудка имеет повсеместную распространенность- Ежегодно в мире заболевают раком желудка около i млн. человек. Пик заболеваемости регистрируется в Японии (78 на 100 тис. населения) и Чили (70 на 100 тыс населения). В Российской Федерации рак желудка стойко занимает по частоте 2 место у мужчин н 3 - у женщин среди других то качестве иных новообразований. Заболеваемость составляет 32.4 на 100 тыс. населения. Ежегодно заболевает 46 тыс. человек, а одногодичная летальность составляет 56%. Эти обстоятельства предопределяют актуальность разработки научных исследований н методов адекватного лечения столь 1*розного заболевания.

Ha VI сьезде онкологов Российской Федерации (октябрь 2005), во многом гюевяшенном вопросам профилактики рецидива злокачественных новообразований, существенное внимание было уделено проблеме рака желудка. П резолюции съезда было отмечено, что "'отсутствие единых утверждающих стандартов и клинических протоколов диагностики и лечения онкологических больных приводит к недопустимому количеству лечебно-тзктичсскнх ошибок, как в клинической практике врачей общей лечебной сети, так и в ряде специализированных учреждений".

В онкологическом сообществе отсутствие регламентирующих протоколов лечения рака желудка приводит к существенным расхождениям в вопросах хирургической тактики. Противоречивы современные показания к парциальным резекциям желудка и тотальным экстирпациям органа. Авторитетному мнению представителей Японской хирургической школы [I74J о приоритете гастрэктомий как "операций выбора" при инназиыиом раке желудка противоречат данные ряда европейских [98; 107], американских [131; 164; 242] и отечественных авторов [12; 27; 44], отстаивающих более широкое применение органосохраняющих резекций. Формированию общепризнанной тактики до настоящего времени препятствуют различия на уровне национальных онкохнрургических школ и трудоемкость широкомасштабных кооперировал пых исследований. Неоднозначность тактических формулировок является почвой для неадекватных операций, выполняемых чаше в обшсхнрургическнх стационарах с меньшим коллективным опытом лечения рака желудка. Так, ауднтная проверка качества оказания хирургической помощи больным раком желудка в Великобритании показала, что в обшсхнрургическнх клиниках она является неудовлетворительной [177] с высоким уровнем послеоперационных осложнений (49%), летальности (20%) и большой частотой резилуальных опухолевых масс полиции резекции (36,6%),

Противоречия обострены еще отчетливей при рассмотрении вопроса о псригастралъной лимфоднссекцни. Палитра мнений варьирует вплоть до взаимоисключающих. Позитивный опыт известных японских и российских пропагандистов лнмфолиссекции [19; 21; 72; 73; 209; 210] не находят подтверждения у представителей европейской и американской онкохирургии [93; 114; 142; 201; 205; 213; 221], которые не считают лнмфодиссекцию базисной процедурой, имеющей однозначный лечебный потенциал, Успехами последних лег стало достаточно широкое освоение приемов 02 лимфодиссекцин, тем не менее, в вопросе ее систематического выполнения нет единодушия. Гораздо меньше сторонников более обширной 03 лимфодиссекцин н еще слабее уверенность в ее целесообразности. Работы, посвященные сунеррасширенным операциям, до сих пор относятся к разряду немногочисленных и исследовательских. В этой связи особой актуальностью отличается отечественный опыт принципиальной О? лимфодиссекцин, выполненной в качестве непременного компонента резекции желудка или «■аетрэкгомин.

Однако стандартизированная хирургическая тактика должна быть свободной от догм и механистического восприятия. Она должна отличатся разумной гибкостью, персон ифниированностью реи гений хирурга, базирующихся на комплексной оценке сведений о пациенте и особенностей его болезни. Широким полем для индивидуализации хирургической тактики при раке желудка остается в настоящее время реконструктивный этап операций. Сегодня известно более 100 способов восстановлении пищеварительного тракта после резекции желудка н гветрэктомий [70]. Актуальной задачей является ар|ументнрованиый выбор наиболее надежны* и функционально состоятельных методик, обеспечивающих выздоровление и качество жизни оперированных пациентов.

Цель исследования Целью настоящего исследования является улучшение непосредственных, ближайших функциональных и отдаленных результатов лечения больных раком желудка на основе применения стандартизированной по объему и индивидуализированной по методам реконструкции тактики хирурга чес кого лечения.

Постшсниая цель достигалась решен нем следующих задач;

I. Методами статистической обработки репрезентативного материала одной клиники выявить факторы прогноза рака желудка, достоверно влияющие на выживаемость и среднюю продолжительность жизни больных после радикальных операций

2. Провести клинический анализ и очертить круг "стандартообразующих" критериев, правильная оценка которых и применение на практике предупредит использование неадекватных по объему резекинй желудка.

3. Изучить частоту н направление лнмфометастазнрования рака желудка различной локализации и на этой основе стандартизировать объем рациональной Ш лимфодиссекции

4. Сформулировать показания и оценить онкологическую целесообразность операций с парааортальнон лимфоднссскннсй.

5. Изучить непосредственные и ближайшие функциональные результаты субтотальных резекций желудка и гветрэктомий в зависимости от индивидуальных аспектов реконструкции желудочно-кишечного тракта. выявить наиболее надежные и функционально состоятельные и сформулировать тазику нх дифференцированного применения.

6. В сравнительном аспекте проанализировать результаты применении стандартизированной но объему и индивидуальной по способу реконструкции хирургической тактики при раке желудка. Оцепи ib ее онкологическую целесообразность.

Научнни новизна

Впервые на большом материале одной клиники изучены результаты хирургического лечения рака желудка и стандартизированы показания к органосохраняющнм операциям и гастржюмням Впервые систематизирован обширный опыт применения различных методов чрезбрюшннных субтотальных резекции желудка и гастрчктомнй. На этом основании индивидуализирована тактика реконструктивной) этапа хирургических вмешательств при раке желудка. На отечественном материале доказана безопасность и онкологическая целесообразность чрезбрюшннных расширенно-комбинированных вмешательств с паралортальной лнмфоднееекцией. определен рациональный обьем и сформулированы показания к D3 лимфоднссскинн.

Практическая значимость работы Корректное использование принципов стандартизированной по объему хирургической тактики уменьшила частоту неадекватных операций при раке желудка, и обеспечила преемственность в способах лечения больных раком желудка. Внедрение расширенной лнмфоднссекцни н качестве стандартной процедуры при раке желудка улучшила сталирован не заболевания, прояснила прогностические перспективы и необходимость дополнительных методов лечения. В самостоятельном виде систематическая расширенная лнмфоднссекцни выполненная по принципиальным соображениям, улучшила результаты лечения больных раком желудка. Дифференцированный выбор наиболее надежных способов реконструкции в осложненных случаях и наиболее состоятельных функционально - в ситуациях благоприятного прогноза оптимизировала хирургическую тактику, улучшила непосредственные результаты и качество жизни пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения, сформулированные и исследовании, н практические рекомендации внедрены в практику работы Волгоградского областного клинического онкологического диспансера, онкологического диспансера г, Волжского, на кафедрах онкологии, госпитальной хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на зашиту

1. Стандартизированная на резекционном этане а объемах удалении органа и степени лимфоднссскцни хирургическая тактика при раке желудка не сопровождается ростом послеоперационной летальности и улучшает отдаленные результаты лечения.

2. Индивидуализированная на восстановительном этапе тактика хирургического лечения рака желудка снижает частоту послеоперационных осложнений н посггастррече кциоин ых расстройств,

Апробация работы

Материалы работы доложены на Волпи-радсхом областном научном обществе хирургов (!4 май» 2005),

Апробация диссертации состоялась 30 октября 2006 Г. на совместном заседании сотрудников кафедры онкологии, кафедры госпитальной хирургии и кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, курса онкологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, собрания врачей Волгоградского областного клинического онкологического диспансера.

Публикации; но теме диссертации опубликовано 7 работ.

Объем н структура лнссертаинн

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит нз введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 83 отечественных н 166 зарубежных источников. Работа содержит 61 рисунок и 31 таблицу.

10

Глава

Современные проблемы хирургического лечения рака желудка (обтор литературы)

Рак желудка одна из сложнейших проблем клинической медицины. Основным и практически единственным методом радикального лечения рака желудка на сегодняшний день является хирургическое вмешательство. За более чем вековую историю желудочной хирургии накоплен богатый опыт лечения, сформированы оикохнрургнчеекие школы, разрабатывающие целые научные направления, Успехи анестезиологии н реаниматологии существенно раздвинули границы хирургического метода, позволив окапать помощь в сложнейших клинических ситуациях, при распространениом раке желудка. Растет частота комбинированных и цнторелуктивных вмешательств на фоне значительного снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Однако современное развитие хирургии не исключает наличия нерешенных проблем и даже ряда противоречий. Вплоть до настоящего времени хирургический метод лечения рака желудка не стандартизирован по объему. Различия в показаниях к парциальным резекциям и гастрзктомиям. лимфолнссекнии, ее полноте, технике и результатах сохраняется как на уровне онкологических и общсхирургическнх стационаров, так и на уровне национальных онкохнрургических сообществ. Различны подходы к восстановлению целостности пищеварительного тракта после резекций желудка и гзстрэктомнн. В решении птого вопроса на практике всесторонняя оценка богатого коллективного опыта отступает перед личными предпочтениями хирурга, которые подчас отличаются чрезмерной субъективностью. Данные обстоятельства, по нашему мнению, являются поводом для дальнейших научных исследований и изучения представленных вопросов.

Итак, в хирургическом лечении раннего рака желудка не существует единого подхода к трактовке адекватного объема оперативною вмешательства* В Японии при раннем раке желудка используется широкий спектр вмешательств от эндоскопической му коччктоми и до гастржтомнн с расширенной лнмфоднссекцией. Послеоперационная легальность отмечается менее чем в 1% случаев. Пятилетняя выживаемость варьирует от 90 [143; 248] до 96% [146], в среднем составляя 92%. В США, Европе и н Российской Федерации придерживаются более консервативных взглядов, операцией выбора при раннем раке желудка является субтотальная листал ьная резекция желудка с более или менее полным удалением регионарных лимфатических узлов [63; 74; 78; 136; 147; 237). Пятилетняя выживаемость после оперативных вмешательств в США и Европе в среднем составляет 85 и 75% соответственно [124; 189],

Далеко не исчерпана дискуссия об объеме операций при ннвазивньтх опухолях желудка. Палитра мнений раскрашена красками сторонников, как резекций желудка, так и гастрэктомнй, причем гастрэктомнй, выполненных "dc principc". Эта позиция исторически поддерживалась такими авторитетами, как KJT. Сапожников (1945) [57J в России, чьи идея была подхвачена на западе в 50-х годах F.H, Lahey, S.F, Marshall, G, McNccr в Америке, П. I.efevre и J.L. Lortai - Jacob во Франции.

Ряд отечественных и европейских авторов считают, что гастрэктомня принципиально не улучшает отдаленные результаты лечения рака но сравнению с радикально выполненной днетальной резекцией [90; 99; 107; 125; 193], которая обладает лучшим качеством жизни [98; 107; 226], Пропагандисты же принципиальной ("dc principe") гастржтомнн указываю! на низкую послеоперационную летальность, лучший локальный контроль, полноту лнмфоднссекцни н удовлетворительное качество жизни после операций [92; 119; 198; 243]. В конечном счете, суть дилеммы сводится к правильной трактовке показаний для операций разного объема и полнотой удаления лнмфогенных путей распространения рака желудка, что определяет эффективность операций. По мнению многих авторов, причиной небезупречных отдаленных результатов являются локо-регнональпые рецидивы, зачастую возникающие н раннем периоде наблюдения, что свидетельствует о неадекватности проведенного лечения- [8; 9; И; 31; 83; 129; 130; 152; 215]. В то же время совершенствование техники оперативных вмешательств, особенно выполнение расширенных операций, широко пропагандируемое, прежде всего японскими онкологами, позволяет сократить число локо-региональных рецидивов до 9-10% за счет широкого удаления потенциально пораженных метастазами лимфатических узлов н клетчатки регионарных зон [64; 111; 167; 236; 240].

На сегодняшний день субтотальная днетальная резекция доминирует в большинстве клинических учреждений [56; 204; 208; 226; 241]. И хотя ее функциональные результаты более предпочтительны по отношению к гастр зктомиям, вмешательства такого объема должны выполняться беч ущерба радикализма.

Давыдов МП и соавт, [19] считают, что показанием к субтотальной дисталыюй резекции желудка являются экзофнтные опухоли без перехода на угол желудка, инвазии серозной оболочки и отсутствие лимфатических метастазов N3 но классификации JGCA. Солидарны с ними Сигал М.З. и соавт. [61], отвергающие гастрзктомню "при экэофнтных опухолях днетальной локализации незначительных размеров без поражения серозной оболочки желудка". Щеиотин ИЛ», н соавт. [83] наряду с экэофнпшми допускают небольшие ннфильтратнвные опухоли нижней третн желудка в качестве показаний к резекции желудка При зкзофнтной опухоли линия резекции желудка в проксимальном направлении должна пролегать в 3-5 см от вили мои 1-ракнцы опухоли, а при эндофктной форме в 8-10 см. Днетальная граница - в 3 см от края опухоли. Чнссов В.И. и соавт. [79] выполняют парциальные ли стальные резекции желудка при всех формах днетальной локализации опухоли и небольших экэофнтных опухолях в средней трети желудка. Черноусое А.Ф. и соавт. [70] склонны к парциальным резекциям желудка при раках нижней или средней трети желудка, при отсутствии в его проксимальном отделе таких предраковых изменений слизистой оболочки, как полипы* тяжелая днсплазия. Ачи.чсЬига П., с! а1.1149] считают, чтоСДРЖ возможна, если верхний край резекции проходит на 5 см проксимальное края ннтестннальной и на 10 см ■ диффузной опухоли но классификации [.аигеп, а Петров В.П. и соавг. [45] - при экзофитных и небольших эндофнтных опухолях. Березой КХЕ, и соавт. [6] - при всех опухолях днетальной локализация, Болюх Б,А., Маят В.С, и соавт. [7; 42] -при экэофнтных пилороантральиых опухолях. В настоящее время многие европейские и японские авторы считают, что субтотальная резекция может быть выполнена без ущерба радикальности при условии» если по липни отсечения препарата нет раковых клеток и выполнена адекватная лнмфоднссекция [101; 170].

Большое количество отечественных н зарубежных авторов полагают, что во всех остальных случаях рака желудка показана гастрэктомия, что обусловлено особенностями распространения н биологической агрессивностью опухоли [19; 75; 83; [48]. По определению Березова Ю.П., для этой операции характерно отсутствие желудочного эпителия на концах резецированного препарата [5]. Место проксимальной резекции желудка в онкохирургни до настоящего времени до конца не определено, Большинство отечественных и зарубежных авторов считают гаетржгомию операцией выбора при проксимальном раке желудка. Приверженцы ной стратегии не рекомендуют проксимальную резекцию в силу недостаточной радикальности, плохих непосредственных и функциональных результатов [25; 35; 60; 65; 127; 137; 164; 173; 244]. Нагпздп Ь. и соавт. (131) считают правомочным выполнение проксимальной резекции, не отметив существенной разницы отдаленных результатов. Пятилетняя выживаемость после гастрэктомнй и проксимальных резекций желудка составила 41% и 43% соответственно,

Жерлов Г.К. и соавт. [27] субтотальную проксимальную резекцию считают выполнимой при экзофитных опухолях кардни и дна желудка размером 3-5 см при отсутствии внутрнстеночных метастазов а лимфатических узлах, прилежащих к ней,

Пашакмадзе Л.А. [12], сравнив непосредственные к отдаленные результаты различных операций» считает проксимальную резекцию желудка операцией выбора при экзофитиых и смешанной формах опухолей карл и и вне зависимости от уровня поражения пищевода, глубины инвазии и метастазов в лимфоузлах первого порядка. 11ятклетняя выживаемость после гастрэктомий составила 19,4%, после резекций - 30,4%, что, видимо, обусловлено меньшей распространенностью опухолей во второй труппе.

Исследования, проведенные и Национальном институте рака (Токио) показали, что проксимальная субтотальная резекция желудка может быть выполнена лишь у пациентов при размерах опухоли ло 4 см в наибольшем измерении, локализующихся в проксимальном отделе без распространении на верхнюю треть желудка. Причем обязательной является резекция неизмененной визуально и пальпаторно стенки желудка, на 2 см дистальнес определяемой границы опухоли при повсрхностностслящемся характере роста, на 3 см ■ при зкзофитиом и на 5 см - при эндофктном и смешанном типах роста Крайне важным прогностическим фактором является выход процесса на серозную оболочку желудка. Так проведенные исследования японскими авторами позволяют с высокой степенью достоверности отметить, что при выходе процесса на серозную оболочку желудка, при наличии метастатически измененных суб и сунраннлорических, а также лимфатических узлов большой кривизны желудка необходимым минимальным объемом является комбинированная гастрэктомия со спленэктомией с обязательным выполнением ли мфоднссекии к D2.

Коренному изменению идеологии хирургии рака желудка онкология обязана во многом японским специалистам, располагающим наибольшим опытом расширенных хирургических вмешательств, отстаивающим концепцию "временной локальности" рака желудка и придающим в связи с этим ключевое значение лимфоднссекцкн, Поражение лимфатических узлов является для рака желудка одним из наиболее важных прогностических критериев, и его изучению посвящено большое количество исследований,

Н. Kuntzen [159] и I5.A, Печатникова [47] справедливо отмечали, что хирургия рака желудка в сущности является хирургией лимфоузлов.

К. Maruyama и соавт, [172] вычислили коэффициенты риска при раке желудка для важнейших переменных. Фактор "расширенная лнмфоднссекцня" оказался на четвертом месте с коэффициентом риска 2,06, что по существу означает: пациенты, которым она была выполнена, имеют практически вдвое лучшую выживаемость, чем пациенты, у которых лимфолиссекиня носила редуцированный характер. Впервые моноблочное удаление зон регионарного метастазироваиия с первичным очагом при раке желудка с целью улучшении отдаленных результатов было рекомендовано в начале 60-х годов в Японии, и именно такой объем вмешательства считался радикальным {149].

Первый сравнительный анализ результатов расширения объема лимфодиссекции на ретроспективном материале был выполнен Mine М„ Majima S. et at. [182]; авторы исследования отметили улучшение отдаленных результатов при выполнении расширенной лимфодиссекции, особенно при выявлении лнмфогенных метастазов.

Лнмфоднссекцня в объеме D2 стала активно пропагандироваться в мировой хирургической литературе в 70-х годах. Например, J, Soga et al, (1979) [224] сообщили, что из 530 больных радикально оперированных с расширенной лимфоднссекцией 75% пациентов имели метастазы о лимфоузлы, и 5-летняя выживаемость составила 58%. А уже через 10 лет, пользуясь историческим контролем, описали 1101 случай радикальных с лнмфаденэктомией и показали, что увеличение объема л иссеки ии значительно улучшает отдаленные результаты как при N - негативном, так и при N - позитивном раке. Работы авторов страны Восходящего Солнца получили широкую известность во веем мире, и метод расширенной лимфодиссекции даже стал называться '"японским типом" операций, п противоположность простым операциям "западного типа". К началу 90-х гг. XX в. отработка методологических приемов выполнения расширенной лимфоднссскиии позволила значительно улучшить отдаленные результаты лечения. Несмотря на расширение объема вмешательства и увеличение рентабельности до 95%, отмечено стабильное снижение послеоперационной летальности до 0,4% [155; 172; 174],

Анализ публикаций, посвященных расширенным операциям при раке желудка, показывал разноречивость суждений авторов как о целесообразности таких оперативных вмешательств с целью увеличения 5-летней выживаемости, так и о частоте и характере осложнений в раннем послеоперационном периоде. Например, не асе клиники Европы н Америк» разделяли оптимизм дальневосточных коллег, Основными аргументами, ставяшимн под сомнение безопасность и возможность широкого применения расширенной лимфоднссскиии в любых объемах, принципиальные противники метода считали значительное (по разным данным, до 36%) повышение частоты ранних послеоперационных осложнений, увеличение продолжительности операции и рост послеоперационной легальности [58; 93; 97; 105; 114; 138; 142; 162; 179; 194; 199; 201; 202; 205; 213; 221]. Применение операций с лнмфоднссскиисй D2 изучалось в нескольких рандомизированных проектах в Европе. После критических выступлений с небольшим количеством материала в мире стали проводиться более крупные статистические исследования, сравнивавшие "японский" и "западный" методы [114],

J.J. Borienkamp el al, [96; 97] сообщили о непосредственных результатах нидерландской программы по исследованию преимуществ лнмфодиссекцнн D2 по сравнению с DI. Полученные непосредственные результаты из 711 радикальных операций свидетельствовали не в пользу расширенных вмешательств: летальность после операций D2 и DI составила 10% и 4% соответственно, а частота осложнении - 43% и 25%. В другой европейской программе Surgical Cooperative Group, проводимой в Великобритании, после операции D2 и DI послеоперационная летальность составила 13% и 6,5%, частота осложнений - 46% н 28% соответственно [96]. Данные исследования были подвергнуты серьезной критике со стороны наблюла гелей (210]. Отмечена невысокая техника выполнения операции, что связано, прежде всего, с отсутствием достаточного навыка. Некоторые наблюдатели объясняют высокий процент осложнений после D2 вмешательств частым выполнением листал ьной резекции поджелудочной железы и сплснэкгомин, а также неопытностью хирургов.

Результаты рандомизированных исследований D.M. Dent и соавт. [115], а также S.C. Robertson и соавт, [201] из-за маленьких сравнительных групп пациентов, высокой частоты непосредственных осложнений и летальности, а также некоторых статистических неточностей не могли претендовать на достоверность выполненного анализа. Так, по данным S.C. Robertson, в группе расширенных операций в 50% случаев выявлен подлиафрагмальиый абсцесс в ложе удаленной селезенки, и 10% - выявлена несостоятельность пищеводных анастомозов.

Ярким контрастом являются результаты Национального Центра Рака (Токио, Япония), где при исследовании более 6000 случаев хирургического лечения рака желудка с использованием историческою контроля обнаружено, что лнмфоднссекция типа D2 значительно увеличивает 5 летнюю выживаемость по сравнению с простыми операциями (48% против 31%) и уменьшает долю локальных рецидивов (¡6% против 38%), Послеоперационная летальность в 60-е годы составила 3,0% и менее 1,0% в 80-е [ 182]. Столь же впечатляют отдаленные результаты.

Настойчивость сторонников л и м ф о дм сс еКЦИН и яркость дискуссии вокруг данной проблемы привела к тому, что некоторые хирурги изменили свое отношение к ней. Например, D.H. Roukos в 1990 г [205] отрицал лечебную эффективность лнмфоднссекинн. но полученный новый опыт изменил его оценку, и в 1998 г. он уже рекомендовал ее для широкого применения. Анализ, проведенный D.H. Roukos et at. (1998) [203; 206], показа.'!, что лнмфоднссекция 02 »а 25% увеличивают количество радикально оперированных больных, 5-летняя выживаемость в исследованной группе составила при N0 - 71 %, NI - 53% н при N2 - 17%.

Целесообразность выполнения лимфоднссекцни в объеме 02 подтвердила Итальянская Группа Исследования Рака Желудка при поддержке японцев. При выполнении 191 радикального вмешательства типа 02 летальность составила 3,1%, хирургические осложнения развились у 16,7% больных [108]. Другой итальянский коллектив хирургов проанализировал отдаленные результаты операций 02/Ш по сравнен ню с 01 н получил значительную разницу: 5-летняя выживаемость составила 66,3% против 41,5% [104].

Благоприятные результаты получены сотрудниками университета Наварры в Испании. Сравнивая группы пациентов, подвергшихся ограниченной [31 и расширенной 02 лимфоднссекцни, авторы не отметили разницы в сроках пребывания в стационаре (12,1 и 13,1 койко-день). Частота послеоперационных осложнений составила 48,2% и 53,5% соответственно, летальность - 2,3% н 0%. Пятилетняя выживаемость была равна 41,4% для 01 и 50,6% для Э2 [222]

Хирурги Объединенного Королевства с британской точностью заключают, что модифицированная гасгрэктомия 02, выполненная специалистом, может применяться без повышения летальности и морбндностн по сравнению с простои гастрэктомией О), выполненной общим хирургом [163].

Хорошие непосредственные результаты расширенных операций получили отечественные хирурги [2; 20; 38; 49; 71; 73; 80].

Чнссов В.И. и соавт. [80], сравнивая оценки отдаленных результатов хирургического лечения больных, перенесших комбинированные, расширенные и стандартные операции, показали, что выполнение лнмфаденэктомии 02 приводит к достоверному улучшению, на 15-30%, отдаленных результатов лечения по сравнению с 01 - операциями. Кроме того, было отмечено, что улучшение выживаемости больных наблюдается при всех стадиях :»аболевання. Этот вывод противоречит данным большинства европейских онкологовг утверждающих, что выполнение расширенной лимфаденэктомии приводит к улучшению 5-летней выживаемости на 10-15% только при II-IIIA стадии рака желудка [210. 223],

Давыдов М И и соавт. [20] сообщают о пятилетней выживаемости 40% пациентов после D2-D3 расширенных операций в сравнении с 29,5% ■ после D1 вмешательств, при II и ША стадиях лечения.

Проведенный Чсриоусовым А.Ф. и соавт. [70) анализ показывает отсутствие достоверных отличий в частоте осложнений после вмешательств типа DI и D2 - 25 и 30% и летальности - ] ,2 н 4,8% соответственно.

По данным Куликова Е.П. и соавт. [37], выполнение D2 (D3) операций при раке желудка сопровождается различными осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде у 48,4% больных н у 34,9% пациентов ■ после DI операций. Летальность составила при D2 (Г>3> операциях составила 1.8%, при стандартных - 6,4%.

Остро стоит вопрос о дальнейшем проведении проспективных рандомизированных исследований, в которых контрольная группа представлена пациентами, оперированными в меньшем, чем D2, объеме Японские исследователи рассматривают такие работы, как неэтичные, поскольку считают хирургическое лечение без широкой лнмфодиссекпии значительно менее эффективным.

R настоящее время, по мнению большинства отечественных и зарубежных хирургов, специализирующихся на лечении рака желудка, лнмфоднссскцня в объеме D2 янляется достаточно безопасной процедурой и должна сгать обязательным элементом хирургического лечения [2; 18; 2f; 37; 72; 75; 165; 166; 170; 374; [76; 200; 209; 212; 224; 225; 235; 240].

Несмотря на дискуссию, которая постоянно ведется на страншсах крупнейших мелнцннских периодических изданий, место расширенных D3 операций в хирургии рака желудка сшс не определено. Причиной тому являются результаты некоторых рандом тированных исследований Голландской группы но изучению рака желудка [95, 132] и Британского хирургического общества [105], сложность и трудоемкость процедуры, а подчас и собственный отрицательный опыт. Но стремление хирургом расширить контингент радикально оперированных больных Заставляет разрабатывать и применять принципиальные лнмфолнссскцнн большего объема,

Конечным пунктом регионарного метастазирования рака желудка, независимо от локализации опухоли, является парааортадьный лимфоколлсктор, который все чаше стаионится объектом внимании онкологов. Это связано, прежде всего, с тем, что у большой части (60-70%) пациентов диагностируются запущенные стадии заболевания, при которых теоретически высока частота макро - и микрометастазнрования в парааортальные лимфатические узлы [245]. Причем даже при небольшой глубине инвазии опухолью желудочной стенки, например до уровня собственной мышечной оболочки либо подслнзистого слоя, частота лимфогенного метастазирования может возрасти от 15 до 40% [88; 94; 109. 120; 135; 188],

Одним на способов оптимизации результатов лечения зтой категории больных является расширенная лимфолиссекция, включающая удаление парааортальных лимфатических узлов, и известная на сегодняшний день как "D3". Выполнению хирургических вмешательств такого объема способствуют особенности лимфогенного метастазнроваиня рака желудка, наличие прямых экстраорган пых абберантных лимфатических сосудов к забрюшннным лимфатическим узлам [88), следствием чего являются "прыгающие метастазы", т.е. поражение более отдаленной группы лимфатических узлов при ннтактностн ближайших (110; 222], Наиболее часто "прыгающие метастазы1" выявляются в -»брюшинных парааортальных лимфатических узлах [41]. Согласно данным Yoshioka Sir el, al. [249]. при поражении лимфатических узлов второго этапа частота поражения парааортальных лимфоколлекторов превышает 30%. Примем при лнмфомета стазах №7 н №9 эта частота возрастает до 90%. что позволяет авторам рассматривать данные лнмфоколлекторы как сигнальные нрн определении показаний к лимфодиссекцин 1)3

С одной стороны * 03 лимфоднссекция может носить принципиальный характер, например в случаях месгнораспросгрансиного рака с выходом процесса на серозную оболочку, с прорастанием окружающих структур, либо с широким лимфогснным метастазированием, 'Гак, согласно данным в- Ос Мапгош и совет. [112}, в случаях меетнорасоространеииого рака желудка ША и ПЮ стадий лимфодиссекцин 03 имеет преимущество в результатах 5-летней выживаемости по сравнению со стандартной 02 днссекнией - при ША стадии - 59% против 41%, при ШВ стадии - 59,3% против 36.9%, Эти данные совпадают с результатами выживаемости, полученными рядом японских авторов [89; 158; 21 в].

Несколько иное значение приобретает забрюшннная лимфолиссскция у больных раком желудка с метастазами в парааортальные лимфоузлы. Характер хирургических вмешательств становится условно-радикальным. Это положение подтверждают результаты выживаемости пациентов при наличии N3 метастазов по классификации ЮСА: в случаях выполнения 02 днссекции никто не переживает 5 лет наблюдения, тогда как при 03 вмешательствах этот срок переживают 15,7% пациентов [233]. Чуть более оптимистичными выглядят результаты 'Г. 1па{1л и соавт. [139], согласно их данным, результаты с поражением парааортальных лимфатических узлов оказались более чем удовлетворительными 25,1%- Близкие результаты выживаемости при наличии парааортальных метастазов были получены и в другом исследовании [247],

Однако не всем авторам удалось получить приемлемые непосредственные и обнадеживающие отдаленные результаты. Связано это с тем, что в ряде исследований отмечались ухудшение непосредственных результатов и сомнительное превосходство отдаленных результатов расширенных лнмфоднссекций над операциями стандартного объема Авторы отмечали увеличение операционного времени практически вдвое, констатировали рост интрзопераиноннон кровопотерн, количества послеоперационных осложнений и сроков пребывания в стационаре н послеоперационном периоде [202],

По данным А&сЫ V, и соавт, [85; 86], при N-позитивном раке желудка после операций с лнмфоднссекцией 02 и 03 пятилетние результаты достоверно не улучшались, однако трехлетняя выживаемость при N2^+} была несколько выше в группе с лнмфоднесекцнен 03.

А|ко Т. и соавт. [87] при исследовании 53 пациентов, переживших 5 лет после операции с забрюшинной лимфодиссекцией, выделили клннико-морфологические признаки, которые могут рассматриваться как положительные прогностические факторы. К этим факторам относятся:

-метастатическое поражение не более 3-х парааортальных лимфатических узлов;

-экзофитный тип роста опухоли;

Небольшие размеры первичной опухоли, менее 5 см;

-отсутствие признаков системной н перитонеальной диссеминацки процесса.

По мнению 5. Уо5Ыока н соавт. [247], факторами благоприятного прогноза, при наличии парааортальных метастазов, являются глубина опухолевой инвазии, не превышающая Т2, и количество метастатически измененных парааортальных лимфатических узлов» не превышающее одного И, тем не менее, объем ЭЗ - в этом сходятся практически все хирурги, специализирующиеся на расширенных операциях при раке желудка, - сейчас следует рассматривать как исследовательский,

В последние годы широко обсуждается концепция "выбора объема хирургического лечения в зависимости от стадии" ("з1зёс арргорг«а!е зчгйсгу"). Интраопсрационнос исследование так называемых "сторожевых" лимфатических узлов, по мнению некоторых авторов, может позволить сократить объем вмешательства и минимизировать тем самым его травматичность и риск примерно у J0 40% больных, у которых по статистике отсутствуют лимфогенные метастазы. Сторонники концепции считают возможным использование индивидуальных схем лнмфодиссекции ("individual lymph node dissection cxieiil scheme"), ориентируясь на частоту лнмфогенного метастатнровзния, исходя из наиболее вероятных лимфатических маршрутов, размера опухоли, ее гистологического варианта и картографии "сторожевых" лимфатических узлов [128; 146; 157], Однако разумная, на перный взгляд, концепция имеет серьезные контраргументы: известно, что уровень современной диагностики не позволяет но время операции контролировать оккультные и "прыгающие" метастазы.

Значительный удельный вес (до 60-70%) распространенных форм рака желудка при первичной его диагностике [1; 16; 20; 21; 69; 71; 72; 75; 76], в частности в Российской Федерации, обуславливает сочетание расширенных операций с необходимостью резекций смежных с желудком органов. Насколько оправданы такие обширные вмешательства?

Первые пропагандисты комбинированных резекций соседних органов, в которые прорастает первичная опухоль желудка, появились в 30 50-х годах XX века. Это были такие авторитеты, как ЕЛ. Ьерезов, Р, Allison & J Boric, G. McNcer cl al., D, Sunderland et al, Частота выполнения комбинированных оперативных вмешательств в Японии и странах Европы и США существенно отличаются. Так Nakajima и соавт. [ 1 свидетельствую г о возрастании доли комбинированных операций с 14,7% в 40-е годы прошлого века, до 40% в 90-е годы, при зтом 74% операций составила гастрэктомня. Иная картина применения комбинированных оперативных вмешательств в Европе и США, их удельный нес составляет около 20% |6; 216; 241]. М.З. Сигал и Ф.Ш. Ахметзянов [61] отмечают, что хирургическое лечение рака желудка не может осуществляться без планомерного использования различных видов комбинированных гастрэктомнй, и далее подчеркивают, что хирург, не владеющий техникой комбинированных операции, не имеет права вскрывать брюшную полость у больного раком желудка.

Данные о результатах комбинированных операций при раке желудка, опубликованные различными авторами, существенно различаются показатели послеопераинонной летальности варьируют в пределах от 5,1% до 38,5% [4; 30; 60; 69; 81; 121; 133; 140; 197; 207], пятилетняя выживаемость составляет от 2% до 52% [23: 66; 219; 228).

Важным обстоятельством является то, что наиболее типичный объем операции при местно-распространснком раке желудка - многокомпонентная тотальная гастрзктомня с моноблочной резекцией от одного до пяти смежных органов {56,6%). Удельный вес двух компонентных операций 38.8%, трех-, четырех-, пяти- и шестиком понентных - соответственно 44,3; 12,8; 3,2; 0,9%, при этом имеет место повышение н числа, и тяжести послеоперационных осложнений, но при необходимом опыте н хирургическом мастерстве такие операции могут выполняться с небольшой летальностью - до 4% [168).

Сочетание гастрзктомнн со спснэктомией является наиболее частым среди комбинированных операций при раке желудка [17; 22; 33; 59; 170; 17 t; 378; 224; 225]. Что касается сплензктомни при явном врастании опухоли в ворота селезенки, при обнаружении в них, увеличенных лимфатических узлов, а также при повреждении селезенки во время операции, литературные данные свидетельствуют о единстве во взглядах [22; 33; 59]. Согласно требованиям Японской классификации, сплензктомня обязательно должна выполняться при лнмфодиссскции D2, при опухолях верхней и средней третей желудка, Отношение к превентивной стандартной сплензктомни в медицинской литературе неоднозначно. Оппоненты метода считают, что удаление селезенки ухудшает непосредственные и отдаленные результаты [2 t; 86; 97; И5; 160; 161; 187; 206; 220; 229; 239; 241].

Griffith J.R., et ah [126] сообщили, что после гастроспленэктомин частота послеоперационных осложнении и летальность составили 41 „5 и 12%, а без нее - 35% И 14% соответственно. К малообоснованости принцип иаяьных спленэктомнй в результате комбинированных вмешательств приходят Давыдов М-И, и соавт,, [17], отмечая изолированное поражение лимфатических узлов ворот селезенки в 4.7% случаев.

Черноусой А.Ф и соавт. [70] показывают, что спленэктомня существенно не влияет на летальность, В РНЦХ се уровень составил 5,7% со сплснэктомисй и 4,3% - без сплснзктомин, общее число осложнений - 33 и 27% соответственно. Вместе с тем они же отмечают, что мегастазы в воротах селезенки не встречаются при локализации рака в нижней трети желудка и обнаруживаются в 10% н 6% при cm преимущественном расположении в верхней и средней третях.

Симонов Н,Н. н соавт. [62], при проведении параллели между глубиной инвазии первичной опухоли н частотой лимфометастазов в воротах селезенки, не получили достоверных различий выживаемости больных раком желудка со степенью распространения ТЗ и Т4, перенеспшх и не перенесших "принципиальную" силснэктомию.

Коллективы хирургов II. По étal. (2001К Т. Kaei.su et al. (2001) [145; 151] показали, что метастазы в лимфоузлы 10-ой группы возникают, если опухоль проксимального отдела желудка прорастает глубже мышечного слоя стенки, более 5см в диаметре, обладает ннфильтратнвным типом роста и расположена на задней стенке или большой кривизне.

На основе анализа результатов 158 гастрзктомий со спленэктоммей при раке желудка M. Takahashi н соавт. [234], пришли к выводу, что метастазы в лимфатические узлы ворот селезенки визуально определялись у 16т5%, а были подтверждены морфологически у 6,3% больных, При тгом отмечен лучший прогноз у больных раком желудка III стадии,

Ахметзянов Ф.Ш. и соавт [3] выяснили, что у больных после гастросплензктомни при I стадии рака желудка отдаленные результаты лечения ухудшаются с 58,2 до 50,0%, при второй стадии улучшаются с 42,5 до 62,5%, прн III стадии разница статистически недостоверна - 24,2 и 25,0% соответствен но,

Все чаще компонентом удаляемого органокомплекса при раке желудка становится поджелудочная железа, Дистальная резекция поджелудочной железы является достаточно частым комбинированным вмешательством, которое выполняется при врастании или плотном спаян ни опухоли с телом или хвостом pancreas. [72; 170]. Некоторые авторы рекомендовали при раках, занимающих большую кривизну, заднюю стенку тела, всего желудка или при опухолях ^локализованного типа, когда высока частота метастазов в лимфоузлы ворот селезенки н селезеночной артерии, дополнять вмешательство днетальной панкреатэктомией с целью удаления en bloc структур, несущих метастатические углы [6; 47; 84; 170; 186; 224; 225]. Однако выполнение днетальной резекции pancreas приводит к значительному увеличению частоты послеоперационных смертей и таких тяжелых осложнений, как панкреатические свишн, подднафрагмальные абсцессы и диабет и не улучшает отдаленные результаты [%; 100; 102; Í54; 156; 160; 211; 213; 221; 249].

По данным R. Martin et. al (2002) [168] из Memorial Sloan-Kcttcnng Cancer Center (США), частота осложнений после изолированной гастрэктомин составляет 28%, после гастросплеиэктомии - 38%, а после еще и днетальной резекции поджелудочной железы - 51%,

Савельев В.П. и соавт. [54] разработали и предложили способ сохранения и панкреатолиеналыюго комплекса во время радикальных операции по поводу рака желудка. Суть предлагаемого способа состоит в том, что в процессе расширенной лимфодиссекцнн комплекс "поджелудочная железа - селезенка" по мерс его мобилизации выводят а операционную рану, производят удаление всей клетчатки с лимфатическими узлами в воротах селезенки, по ходу селезеночной артерии и вены до уровня верхней брыжеечной вены, Применение данного способа позволило сократить послеоперационное пребывание больных н стационаре в среднем ив К .4 дня (с 26,4 до 18 дней). При изучении отдаленных результатов более 3 лет живут 63,1 ±0,2% больным из всех прослеженных. В группе больных после расширенных радикальных операций с сохранением наикреатолиенального комплекса более 3 лет живут 65,7% больных. После расширенно-комбинированных вмешательств, произведенных со сплензктомнеи или листальной панкрезтоспленэктомнсй, этот показатель соответственно равен 60,2%.

В современной литературе рассматриваются новые методики лечения пациентов с распространенным раком желудка. Одним из таких подходов является применение еуперраешнренных радикальных операций, В 1953 году АррПеЬу [91) предложил при распространенном раке желудка использовать эвисиирашно верхне-левого этажа брюшной полости (left upper abdominal cvisccraúon-LUAE), В объем удаляемых тканей включался желудок, большой и малые сальники, селезенка, дметальная половина поджелудочной железы, левый надпочечник, поперечно-ободочная кишка с брыжейкой. В последующем данная методика была усовершенствована японскими исследователями. Операцию стали выполнял, без вскрытия сальниковой сумки и дополнять расширенной лимфоднеекцией D3. D4 [122). В настоящее время сформулированы достаточно четкие показания к данному виду оперативного вмешательства: прорастание серозной ободочки желудка, четвертый тип рака желудка по классификации Bomnamt, локализация опухоли в проксимальной или средней трети желудка, рак культи желудка.

Приводимые рядом авторов результаты показывают превосходство LUAE при наличии приведенных выше показаний. Н. Furukawa к соавторы (123} привели сравнение операций LLIAE с операциями, которые сопровождались гастрзктомисй со спленогемнпанкреатэктомней. 3-летняя выживаемость при LUAEE составила 77,8%, тогда как при гастроспленогсмнпаикреатэктомнн 35%. При 111 стадии рака 5-летняя выживаемость была существенно выше в группе больных ШАЕ - 40% против 20%, при IV стадии, данные, не отличались (5% и 3%). Структура и частота послеоперационных осложнений существенно не различались: панкреатические свищи - 30% м 19%, печеночная недостаточность - 15% и 14%, несостоятельность анастомоза 6% и 9%, абсцесс 4% и 1%.

Н. Isozaki и соавторы привели сравнение LUAE с лнмфодиссекцней D4 гастросплсногемн панкреатином не Ft сопровождавши мися л нмфолиссекцней 1)4 5-летняя выживаемость в группе LUAE была значительно лучше н составила 42.2%. В контрольной группе 5-летняя выживаемость была 21,2%. В данном исследовании операции дополнялись внутрнбрюшпой химиотерапией, что позволило авторам рекомендовать LUAE в сочетании с последней.

Y. HLki & М, Nishi [J34} сообщили о 232 операциях LUAE: летальность составила 2,2%, осложнения возникли v 39,6% больных, 28% больных пережили 5-летинй срок. Некоторые авторы полагают, что LUAE должна бы lb стандартной операцией прн распространен ном раке IV типа по Борману [192].

Независимо от степени радикальности хирургического вмешательства, важной характеристикой последнего является физиологии ноет ь, подразумевающая удовлетворительное качество жизни и социальную реабилитацию пациентов. На выбор метода реконструкции нередко оказывают влияние объективные факторы (общее состояние пациента, выраженность осложнений рака желудка и т.д.). Во многом он зависит от личных пристрастий хирурга. В ряде хирургических коллективов сказывалось тормозящее действие недостаточной надежности пншеводных анастомозов, так как а структуре причин неблагополучных послеоперационных исходов несостоятельность швов последних занимает ведущее место [26; 36; 48, 84; 190; 251]. По мнению некоторых авторов, неблагоприятными факторами, повышающими вероятность несостоятельности пнщеводно-кншечного анастомоза, являются: проксимальное расположение опухоли, технические сложности вмешательства, увеличивающие его время более чеь) на 5 часов, D3 лнмфоднссекция. Реже всего это осложнение развивается после простых »скомбинированных гастрэктомий - в 4,8% [143; 214}. Частота несостоятельности и ищеводно-кишеч пых анастомозов н последнее десятилетне находится в пределах 0,8%-10% [П; 28; 32; 48; 83: 228], Причем высокие цифры свойственны и современным авторам из таких развитых стран, как Нидерланды, Германия, и Япония [97; 128; 207; 221]. Также отмечено снижение легальности до 1,1% - 7,5% после субтотальных проксимальных резекций желудка [43; 77; 79; 84].

Наряду с предупреждением несостоятельности швов пищеводных соустий при оценке его важным является профилактика вторичного рефлюкс-ззофагнта [60; 137; 230], В связи с этим постоянно происходил поиск рационального варианта пищеводного соустья,

Предложено более 900 модификаций пншсводно-кшнсчных анастомозов, что свидетельствует о серьезном влиянии субъективного фактора на решение данной проблемы, Так стандартным методом восстановления непрерывности пищевого канала после гастрэктомин ряд западных и отечественных авторов считают метод Ру с мсжкншечпым соустьем [45; 70; 181; 238]. Удовлетворительные результаты формирования пищеводных соустий способом Ру с помощью сшивающих аппаратов приводят западные хирурги, опираясь на низкую частоту несостоятельности - 5%, рефлюкс-эзофагитов - 8%, рубновых стенозов анастомозов - 7%. При этом качество жизни оценивается как удовлетворительное у 29% и как хорошее у 40% оперированных больных [117]. Еще лучшие результаты представлены другим европейским коллективом; на 176 гастрэктомий они отмстили 2,8% несостоятельности механических пищеводных соустий [196],

Противники механических соустий считают, что преимущества в профилактике несостоятельности они не приносят, хотя экономят время и требуют меньше хирургических навыков [17; 51; 118; (84; 228].

В настоящее время 01 ношение отечественных онкохирургов к сшивающим аппаратам стало более прохладным по ряд}1 причин, отмечена довольно высокая частота стриктур пищеводных соустий, которые рассматривались как специфические осложнения механического шна Щепотки И.Б, и соавт. [217] считают лучшим методом выбора восстановления непрерывности пищевого канала после гастрэктомни анастомоз Гиляровнча. Выбор метода обосновывают опытом 700 радикальных оперативных вмешательств по этой методике. Несостоятельность анастомоза зафиксирована лишь в 0,8% случаев. Функционально благополучны гастропластнчсские операции [24; 26; 40; 50, 52]. Однако их характеризует техническая сложность и не универсальность.

К. Магиуатл н соавторы [172) рекомендуют после гастрэктомин метод ннтерпозниии сегмента кишки как максимально физиологичный. А. БЬ^'аПг, М.К. Луопсп [150] и их соавторы считают целесообразным после радикально выполненной гастрэктомни формирование тонкокншечного резервуара, имитирующего резервуарную функцию желудка.

В отечественной онкологической практике наиболее известны следующие пищеводные соустья: муфтообразный Бондаря Г.В., инвагннаиионнын "конец а конец" Цацанидн К.Н., ннвагннацноиный "конец в бок" Давыдова МИ., асептический эл е ктрохнру р гн ч ее к нй Сигала М.З. Более широкое распространение получили два последних.

Менее остро стоит проблема несостоятельности гастрознтероанастомозов. Многие авторы сообщают о минимизации риска их разгерметизации [10; 45; 60]. Вопрос об оптимальном способе реконструкции после резекции желудка при раке не решен. Основными применяемыми в онкологической практике являются первый и второй способы Бнльрога в их разнообразных вариантах и реконструкция по Ру, Отношение к резекции желудка по Бнльрот-1 при раке онкологов остается настороженным. Основным фактором, сдерживающим применение данной операции, по мнению оппонентов, является неизбежная экономия желудочной стенки на резекционном этапе, которая угрожает утратой радикализма [б; 53].

Б.П. Ладнюк и соавторы [38] отметили, что при использовании метода Бильрот I. в случае развития метастазов, исходящих из гепатодуоденальной связки, головки поджелудочной железы, быстро разливался стеноз анастомоза со всем к неблагоприятными последствиями, что привело к отказу от применения гасгродуоденальиого соустья. Подавляющее число хирургов при раке применяют резекцию желудка по методу Бнльрот II в различных модификациях, Из них наиболее популярным является анастомоз на короткой петле, i.e. Гофмейстера-Фннстерера, которую подчас возможно выполнить даже при самых высоких резекциях. Она проста технически, связана с наименьшим риском и наряду с этим позволяет всегда сделать операцию наиболее радикально по сравнению с прямым гастродуоденоаиастомоэом.

Шелешко П.В., Щепотнн И.Б, и их соавт. [82; 83] для профилактики дуоденогастрального рефлкжеа используют соустье желудка с длиной петли тонкой кишки типа Bal four и формируют межкншечный анастомоз. Оба соустья накладывают в поперечном направлении. Авторы считают, что основными аргументами в пользу данной методики являются предотвращение или значительное уменьшение, в случаях рецидива опухоли в культе желудка, возможности ее прорастания в соседние органы и анатомические структуры. Модификации Balfour значительно уменьшает вероятность возникновения высокой кишечной непроходимости из-за распространения опухоли на брыжейку поперечной ободочной кишки.

Однако наряду с хирургами, пропагандирующими метод Бнльрот-И, существуют и его противники, Так, по данным, полученным М.П. Вороновым [14], выполнение СДРЖ в модификации Бнльрот-] не сопровождается увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности в сравнении с традиционной реконструкцией Бнльрог-1|. Частота послеоперационных осложнений и летальности составила соответственно

25% - 36% и 2,3% - 3,5%. Проведенный Ладнюком и соавт. [38] анализ непосредственных результатов показал, что летальность после применения способа Бильрст I составила 1,7%, Бнльрот II - 5,6%. Кроме того, послеоперационный период в первой труппе протекал значительно легче, с быстрой реабилитацией больных, а функциональные нарушения, связанные с резекцией желудка, наблюдались в три раза реже, носили менее выраженный характер.

По данным Шслешко П.В. и соавт. [82], при формировании продольного гастоэнтероанастомоза на короткой петле у 82,2% пациентов отмечен рефлюкс-гастрнт, демпинг-синдром был констатирован у 15,2% оперированных. Главным недостатком метода Ьильрот-П является дуоденогастральный рсфлюкс. Возможность развития рака культи желудка спустя 15 лет после операции возрастает в 3,9 paia, н сравнении с ннтактным желудком [29],

Солидарен с ними Л.В. Власов [13], отмечая, что резекция по Гофмейстеру-Финстерсру нередко осложняется недостаточностью культн двенадцатиперстной кишки, пострезскинонным дуоденостазом, нарушением пищеварения на почве быстрого сброса пищевых масс, рсфлюкс-гастритом.

Справедливости ради надо отметить, что при всех методах Бильрот II содержимое двенадцатиперстной кишки попадает в культю желудка, а затем в отводящую петлю тошей кишки. Этот момент был и остается компрометирующим фактором операций. Заброс дуоденального содержимого, имеющего в своем составе желчь, ведет к таким осложнениям, как желчный гастрит, эзофагит, зрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки, опухоли культн желудка, что является негативным моментом методики Бильрот-П [34; 103; 117; 169; 180; 185; 191; 195; 231]. Ряд авторов связывают улучшение функциональных результатов днегальных резекций желудка с применением гастроеюноанастомоза с мобилизованной но Ру петлей тощей кишки [46; 106].

Однако наряду с положительной оценкой этих операций отдельные авторы приводят описание патологического постгастрорезекцнонного состояния [55; 113] в виде стойких эвакуаторных нарушений, получивших название Ру-синдрома. Он заключается в нарушении проходимостн по отводящей кишечной петле на протяжении от гастроэнтероанастомоза до Ру соустья. Это осложнение наблюдали многие хирурги, применявшие Ру анастомоз, однако причина его до сих пор остается неясной [15; 153).

Функциональность хирургического лечения, определяемая методом пластики и способом формирования анастомозов, позволяет максимально сократить период ноетхнрургнческой реабилитации и является не менее важной задачей, чем проблема адекватного резекционного этапа.

Итак, несмотря на яркую историю и несомненные достижения в хирургии рака желудка остаются спорные вопросы, ряд нэ них может быть разрешен, по нашему мнению, разработкой стандартной по объему резекции и индивидуализированной по способу реконструкции хирургической тактики.

54

ГЛАВА (1

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследовании

В основу проведенного исследования положены результаты наблюдений за 919 больными раком желудка, оперированными в торакальном и абдоминальном отделении Волгоградского областного клинического онкологического диспансера в период с 1986 по 2005 годы в объеме чрезбрюшннных радикальных резекций желудка и гястрэктомнн.

При этом результаты деятельности с 1986 по 1999 годы использованы в основном для ретроспективного анализа; поиска детерминант прогноза и выявления лучших методик хирургического лечения, Сформированные на этой базе принципы стандартизированного и индивидуализированного рекоисфуктивно-восстановительного хирургического лечения больных раком желудка применены нами на практике с 2000 по 2004г. включительно. К этому периоду относится большинство расширенных и расширенно-комбинированных хирургических вмешательств.

Материалы для исследования мы получали из историй болеши и амбулаторных карт, протоколов хирургических вмешательств, сведений картотеки патолого - анатомических исследований удаленного препарата, лимфатических узлов и результатов собственных наблюдений за период учебы в аспирантуре. Сведения об отдалённых результатах получали телефонными и письменными опросами, из сообщений районных онкологов, по данным отделов ЗЛГСа. Основным источником информации явилось динамическое диспансерное наблюдение за пациентами, Результаты данных исследований заносились в специально разработанную программу компьютерного обеспечения, позволяющую проводить математический анализ, изучать корреляционные связи различных признаков по неограниченному количеству интересу юшнх критериев, Мы также рассчитывали выживаемость и среднюю продолжительности жизни больных, относя отдаленные результаты к основным критериям эффективности провело Uno го лечения. Их пиал in проводили с целью стандартизации объемов хирургических вмешательств.

Среди 9пациентов, составивших группу наших наблюдений, преобладали мужчины: 592 (64,42±2,0%) против 327 (35,58±2,7%) женщин Соотношение 1I. Возрастной диапазон варьировал от 21 до 80 лет {таб. t

Таблица I

Рыси редел симг больных но полу н вспраепн

Пол Возраст. 1 ix IM Всею до 40 41-50 51-60 61-70 71-КО ¡их %

Мужчины 35 90 212 202 St 592 64.4%

Женщины 21 48 100 П1 46 327 35.6%

Итога. 56)6.2%) 138(15%) 312(34%) 313(34.2%) У7< Щ.6%) 914 100%

Локализация первичной опухоли в желудке была следующей: антропнлорический отдел - у 344 (37*43±2,7%), тело желудка ■ у 395 (42,98*2,6%). проксимальный отдел - у 114 (12.40±3>2%), тотальное поражение - у 66 (7,18*3,3%) пациентов.

При вовлечении двух отделов либо пограничной зоны классифицировали опухолевый процесс по расположению его проксимальной границы. При захвате опухолью более чем двух отделов констатировали тотальное поражение желудка (рнс. I).

По форме роста опухоли традиционно подразделяли на экзофнтиые, растущие в просвет желудка, эндофнтные - вне просвета и смешанные (ннфильтратнаные. язвенно-инфильтратнвные). Мы выделяли также раки из язв желудка н раки из полипов желудка (рис. 2). Обращав! внимание тот факт, что в гистологической структуре преобладали мало дифференцированные формы, отличающиеся более злокачественным течением (табл. 2),

Pue. I Локализация опуха.ъемъю процесса

9.ИЧ

Рис. 2 Частота встречаемости различных макроскопических форм рака желудка

Таблица 2

Час ил а встречаемости различны* морфологических форм рака желудка

МпрфО.'Ю]"ИЧССК!1е формы раки Лбе. 11,9%

ВДООКВДИФФереНЦНрОВаПНЫЙ 109

Умер^нюлкфференцчро ва] '111' 28,1%

Низ ко.чнфференцнройа! [ним 459 ■14.9% Яерстис вилкокдеточп ы н 2* 3,0%

Слнзеобразунхцы адснокарцтгома 36 3,9%

Аденокврцююмк 6п уточнения степени аишиишн 39 зд%

По стадиям заболевания согласно 4-й редакции системы "ШМ ШСС, 1987г. (табл. 3} больные разделились следующим образом.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от стадии опухолевого процесса

Стадия Чнс.ю 6<:. 1.11:.' \

Абс. %

1А(Т,ЗД1„) 10,(р

1В(Т^,И„; Т.К.Мп) 142 15.5 (Т,м.м„; 322 35.(1

ША ГЧК.М,,; Т.К„М») ЭП 23.1

ШВ ГГ-,М-М„; Т,М,Мо) 119 12.«

IV СС^пМ,,) 27 2.9

Всего 919 100.0

Основными клиническими проявлениями рака желудка в исследуемой группе больных были боли в эпнгастральной области в 586 случаях (63,76±2,2%) и диспепсические расстройства - 151 (16.43*3,1%) случаи Полное отсутствие клинических проявлений болезни нами отмечено у 45 (4,89*3,3%) пациентов.

Неосложненное течение рака желудка мы наблюдали у 570 (62,02±2,1%) пациентов, осложненное - у 349 (37,98±2,7%). при этом у одного больного а ряде случаев отмечено несколько видов осложнений (табл. 4),

TiiO.iutfd 4

Вилы осложним Абсолютное число пропнл

Стеноз ьыкадного отдела ISO 16,}%

Aucmhs 1% 21.}%

Днсфашя 22 2,4%

Кровотечение in опухоли 19 2.1%

Сопутствующие заболевания зафиксированы у 512 пациентов <55,71 ±2,4%) в количестве 1239. по 2,42 на каждого представителя данной группы. Наиболее частой явилась ссрдечно-сосулистая патология, представленная в основном ишемн ческой болезнью сердца и гипертонической болезнью (табл. 5).

Таблице 5

Сопутствующие заболевания у больных исследуемой группы

Сонут&шу ЮНШС заЙОЛСНВНН Н АИсолнп« число % от oGmci о количества

Сеояечно-сосудкстые заболевания 901 72.7%

Легочные заболевании 12(1 10.2%

Заболевания лечепн 34 2.Ш

Заболевания мочек 14 0.1%

СкНШЫЙ Hlaix'l 13 1,5%

Прочие заболевания 146 UJf»

Всего .JULI. 1 с ы J 11 м м Ш9 1110%

Лечение больных в рамках данного исследования осуществляли исключительно хирургическим методом. В серию наших наблюдений вошли только те больные, у которых операции были отнесены к радикальным. После проведенного послеоперационного гистологического исследования у них не было выявлено макро - либо микроскопической резидуальной опухоли. Общие данные о характере операций, выполненных а разные периоды деятельности, и их непосредственные результаты представлены в табл. 6.

Таблица б

Объем оперативного вмешательства

Показатели . Гц. %

О&т^е число Сюльмыч 91? 100%

Оперативные А|1(№ЮМЁ1№ПМа ня 434 47,2%

СубпЛШ1ЬКЭЯ дистанция 457 49,8%

Субготальквя проксимальная реккцнз 23 3.0%

Расширенные операции 134 14,6%

Расши/уснные операции '' 116 12.6%

Раси1иренно-каи6ннч/иишнные операции 182 19,8%

Сичучьтантные операции 20 2,2%

Послеоперационные осложнения 143 15.5%

Послеоперационная лвпшлмвелп 33 3.6%

Функциональные результаты операций изучали и безрецнлнвном периоде при динамическом наблюдении за 330 больными после парциальных резекций желудка и гастрЖГОМНЙ. Для этого мы систематизировали данные в соответствии со следующей класснфнкапней

I. Функциональные послеоперационные расстройства. Демпинг'Синдром;

2. Гшюгликем и ч еский синдром

3. Функциональный синдром приводящей петли;

4 Постгастрорезекционная и агастраяышя астения:

5. Атония желудка, пичороспахч. диарея;

6. Синдром регургитации (дуоденогас тральный рефдюкс);

7. Ру-стаз-сипдром;

II. Механические послеоперационные расстройства, "Порочный круг

2. Механический синдром приводящей петли;

3, Механическая непроходимость анастомою

III. Органические поражения. Пептическая язва анастомоза:

2. Гастрит культи желудка (в т.ч. рефлюкс-гастрит),

J. Эзофагит:

4 Полипы культи желудка, пищевода;

5. Рак культи желудка.

Обследования проводились каждые 3 месяца на первом году после лечения, раз в 6 месяцев на втором, третьем и последующих годах. При этом всем им, ломимо лабораторных исследований, проводилось рентгенологическое обследование с изучением пассажа бариевой взвеси через 20, 60 и 90 минут после ее приема (аппараты рентгенодиагностики "Philips Днагност-56т'). Также детально оценивали пассаж контраста, резервуарные свойства и моторно-эвакуаториую функцию созданной конструкции. При проведении фиброгастроскопни ("Olympus" GIF ХТ30 с видеоприставкой) исследовали состояние слизистой желудка, степень и локализацию воспалительных изменений, явления днеплазни, наличие или отсутствие следов желчи. Учитывая эметогенное влияние эндоскопических процедур, стимулирующих рефлнже желчн, дополнительно производили радиокэотопнос сканирование желчены водящих путей (аппараты "Сциитикарт-М" марки МВ-7100В и гамма-камера MB-910Q, совмещенные с IBM PC) с препаратом Бромезила '""Тс и изучали пассаж желчи. Информацию регистрировали на 15, 30, 45 и 60 минуте после внутривенного введения изотопа с приемом желчегонного завтрака через 30-40 минут после инъекции. Ультразвуковые исследования проводили аппаратом "Siemens Sovoline SL 450" "Shimadzu SOU - 2200". Компьютерную томографию для исключения метастазов рака желудка и его рецидивов после хирургического лечения выполняли на оборудовании "Siemens Somatome" "Hitachi Pronto" С этими целями по показаниям осуществляли лапароскопию аппаратом "Store".

Me юлы статистической ибрябозкн Регистрация данных осуществлялась посредством заполнения карт, содержащих информацию о каждом конкретном пациенте Индивидуальные карты больных полностью дублировали на персональном компьютере ЮМ ГС", оснащённом специально разработанным пакетом программ для оптимизации поиска и обработки данных. Учитывались паспортные данные пациентов, возрастно-половые характеристики, клнинко-анамнестнческне особенности, характер и распространенность рака желудка, морфологические особенности карцином, сопутствующие заболевания, данные л абораторно- инструментального обследования, аспекты хирургического вмешательства и послеоперационного периода, Специально отмечали результаты динамического мониторинга пациентов на этапах диспансерного наблюдения. Возможности программного обеспечения позволяли производить сортировку признаков в любом направлении и количестве.

Статистическую обработку материала выполняли методом вариационной статистки. Рассчитывали относительные величины (Р) и их стандартную ошибку (т) по формуле (3): V

3> от - стандартная ошибка, Р - относительная величина, .V - число наблюдений, по отношению к которому рассчитана стандартная ошибка. £? = 100-Р.

Достоверность различий относительных величин определяли по формуле (4):

Г- , где (4) лм^+мг3

Г- коэффициент достоверности; Л и Р; - относительные величины; т\ и - стандартные ошибки соответствующих относительных величин.

При Г2 2 выявленные различия неслучайны, статистически подтверждены с вероятностью более 95%.

Оценивая прогностическое влияние ряда признаков, вычисляли коэффициенты парной корреляции, ноль чуясь формулой {5);

Я - коэффициент корреляции; Хи У- значения исследуемых факторов, Л',г и - средние значений исследуемых факторов.

Чтобы считать объбм выборки достаточным, а коэффициенты корреляции неслучайными, должно выполняться неравенство (б):

Л - вычисленный выборочный коэффициент корреляции; 5 - объём выборки; Тгр табулированное граничное распределение Стьюдента со (52) степенями свободы при уровне надёжности 0,95.

Кумулятивные показатели скорректированной выживаемости рассчитывали актуарнальным метолом по формуле (7): ¡ООхР,^.,. где (7) кумулятивный показатель выживаемости, Р, погодовой показатель выживаемости, Рх./ - кумулятивный показатель выживаемости за все предыдущие интервалы.

Вероятность выжить определялась по формуле (8): где (8) (), - погодовой показатель смертности, вычисляемый по формуле (9);

У-ЛУлНГ-Кгр)

6>

0,- — „ где (9)

И*' число больных, умерших в течение года "х'\ N,'- число больных, находившихся иод риском умереть в интервале "х". Число больных, находившихся под риском умереть в течение каждого года нос л с операции, исчисляли по формуле (10): - ЛГ,-Ю * ** , где (10)

Ы, - число больных, состоявших под наблюдением в начале интервала "х"; и, - число больных, исчезнувших из-под наблюдения в интервале "хм; число больных, оставшихся живыми среди лечившихся меньше х лет тому назад

Среднюю ошибку показателей выживаемости находили по формуле (II):

V А'яг

М - - , где (11)

Мм- средняя ошибка показателя выживаемости в интервале "х"; ¿■л - кумулятивный показатель выживаемости; Q, погодовой показатель смертности; число больных, находившихся под риском умереть в интервале "х"; п,- число больных, умерших в интервале V.

Достоверность различий выживаемости определяли с помощью метода углового преобразования Р, Фишера [7] относительных величин в единицы Ф по формуле {12): р = — каняш'/р +где (¡2)

Р - показатель внутринкте реальной выживаемости, выраженный в процентах.

Величина критерия Фишера {1'<р) определялась по формуле (13): рф - величина критерия Фишера; р и <р * - величина внутриннтервальных показателей выживаемости в единицах грв группе больных "а", "в";

N и N - число больных, находившихся под риском умереть в соответствующем интервале наблюдения в каждой группе больных; (- номер интервала; П' число интервалов наблюдения.

Полученные значения Р, сравнивались со стандартными значениями по таблицам. Различие считалось достоверным, если при имеющемся числе степеней свободы фактическая величина критерия Р, была равной или превосходящей стандартную величину. р ■ где

13)

45

Выводы

1. По данным клинического, корреляционного и факторного анализа выживаемости и средней продолжительности жизни больных, стандартообразующнмн при раке желудка являются критерии: "N" состояние регионарных лимфоузлов (i= - 0,296), "форма роста опухоли" (г= -0,272) и "Т - степень опухолевой инвазии" (г» - 0,241). Они должны учитываться при разработке тактики хирургического лечения рака желудка,

2. При Т1 карциномах желудка различной локализации операцией выбора является субтотальная парциальная резекция с лимфодиссекцией D2. При Т2 каршшомах желудка экзофнтной формы возможно выполнение субтотальньгх парциальных резекций желудка с D3 лимфодиссекцией в случаях ннтраонерапионного подтверждения "чистых" резекционных границ.

Т2 инфильтративкые и смешанные раки желудка, а также опухоли ТЗ-4 являются показанием к гаетрзктомиям с Ш лнмфодисеекцнсн.

3, При раке антро пи лори чес кого отдела рациональным объемом 03 лимфоднссскцни является правый ее вариант без сплснэктомни. При раке тела и проксимального отдела желудка обязательна принципиальная билатеральная оорто-кавальная лимфодиссекиня со сплензктомней от урокня диафрагмы до нижней брыжеечной артерии,

РЗ лимфоднссекция является безопасным техническим приемом и не увеличивает послеоперационную летальность 3,4*1,7% в сравнении с типичными операциями 4,8*0,9% (р>0,05). РЗ лимфоднссекция онкологически обоснована поскольку уточняет распространенность рака желудка, проясняющей прогноз и обладающий лечебным потенциалом и ситуациях, когда 03>1ЧО-2 (5-летняя выживаемость равна 46,0*2,3%). При N3 лимфометастазах 03 лимфодиссекиня обеспечивает 5 летнюю выживаемость в 12,9*3,1% случаях.

5, Меньшее количество постгастрорезекционных синдромов сопровождает реконструкцию желудочно-кишечного в модификации IV Она показана при благоприятном прогнозе и неограниченных сроках дожития пациентов, У ослабленных пациентов пожилого и старческого возраста возможна резекция способом Гофмейстер-Фннстерер, отличающаяся надежностью и умеренной функциональной состоятельностью, После гастрэктомнй предпочтителен анастомоз Проф. МИ. Давыдова с Ру-отведеиисм двенадцатиперстной кмшкн.

6. Применение стандартизированной и индивидуализированной тактики в сравнении с группой контроля уменьшает послеоперационную летальность (с 8,6*2,2% до 3,3*1,4%, р<0,05) и частоту болезней оперированного желудка (с 1,66 до 0,7 заболевания на одного пациента), достоверно улучшает стаднрованне рака и 5 летнюю выживаемость оперированных (с 23,4*3,5% до 42,1*4,9%, Р>3,84).

161

Заключение

К началу XXI столетня во многих странах мира отмечается тенденция к снижению заболеваемости раком желудка. Однако новообразования указанной локализации по-прежнему остаются одним из самых распространенных видов злокачественных опухолей у человека, приводя ежегодно к гибели около полумиллиона людей, Россия по уровню заболеваемости занимает одно из ведущих мест в мире, и в нашей стране рак желудка стабильно занимает 2 место у мужчин и 3 у женщин. Разработка новых подходов к хирургическому и другим видам лечения в отдельных клиниках различных стран, не улучшают исход заболевания за последние 30 лет. Хирурги, основываясь, порой на чисто интуитивном ощущении необходимости в проведении более объемных оперативных вмешательств, также не достигли достоверного увеличения выживаемости больных и не сформировали единую концепцию стандартизированного подхода к хирургическому лечению рака желудка. Хирургическая тактика существенно различаются как на уровне онкологических и общсхнрургичсских стационаров, так и на уровне онкологических школ н национальных онкохирургических сообществ. Длительное время сохраняются различия в показаниях к резекции желудка и гастрэктомнн, целесообразности лнмфоднссекцин, ее полноте, технике и результатах.

Расширенная лнмфоднссекция до настоящего времени является предметом непрекращающихся дискуссий, Различны подходы к восстановлению целостности пищеварительного тракта поле резекции желудка и гастрэктомий. В зтих условиях нам представляется не реализованным перспективы улучшения непосредственных, отдаленных н функциональных результатов лечения рака желудка за счет внедрения ы практику адекватных объемов резекции ira базе научно обоснованных стандартов и выработки рационально индивидуализированного подхода к реконструкции на восстановительном этапе операций.

С этой целью на первом этапе пашей работы мы проанализировали отдаленные результаты лечения 561 больного раком желудка после типичных операций за период с 1986 по 1999 год.

Мы изучили кумулятивную выживаемость и среднюю продолжительность, рассчитанную актурнлльным методом, Три года пережило 74,2± 1,71% больных, оперированных радикально, пять лет -57,9±2,07% и десять лет - 43,7±2,40%. Средняя продолжнтельноегь жизни была равна б,49±0,17 года.

Для полноценного сравнения полученных нами результатов с данными литературы и определения прогностически значимых факторов проведен корреляционный анализ отдаленных результатов лечения, Максимальное влияние на среднюю продолжительность жизни оперированных пациентов оказывали факторы "N - состояние регионарных лимфоузлов" (г» - 0,296), немного меньше "форма роста опухоли" (г= - 0,272), и "Т степень опухолевой инвазии" (г= • 0,241), абсолютные значения коэффициентов, корреляции которых превышали пороговое значение, равных для данного объема выборки ±0,082, Эти факторы отнесены нами к стандартообразующнм и учтены при разработке хирургической тактики лечения рака желудка.

Адекватным объемом операции при раннем Т1 раке нами признана субтотальная резекция, После субтотальных проксимальных резекций желудка по поводу Т1 карциномы кардин 5 лет пережило 100,0±0,0% пациентов, после субтотальных дистальных резекций при антропнлорнчсском расположении опухоли - 97,5±2,47%. При Т1 раке тела желудка после субтотальных дистальных резекций желудка 5 летняя выживаемость составила 8б,9±б,23%, после гастрэктомнн - 88,2± 11,05% (F=0,45). Отсутствие достоверной разницы в последней серии результатов позволило нам предпочесть органосохраняющий вариант операции при раннем Т1 раке тела желудка.

При мышечноинвазивном Т2 раке желудка мы обнаружили различие результатов лечения в зависимости от локализации и формы роста опухоли. После резекций желудка по поводу Т2 экзофитиых раков антропнлирической локализации 5 - летняя выживаемость составила 84,2*11,73%, в то время как при инфнльтративных и смешанных формах 64,9±7,бб% (F>3,84). При локализации Т2 карцином в теле желудка результаты лечения оказались достоверно лучше после тотальных экстирпаций органа но сравнению с парциальной резекцией &5,7±8,09% против 69,8±9,3% (F>3,84), При проксимальных Т2 карциномах показатели 5 - летней выживаемости мало отличались друг от друга: при проксимальных резекциях - 70,0± 14,49% и гастрэктомнях 71.4±24,15%. При равенстве результатов (Fe0,4|) лечении прогностически худшей считалась группа гастрэктомий, так как асе проксимальные резекции были выполнены по поводу зкзофнткых карцином, а все гастрэкгомни по поводу инфнльтратнаиых.

Опухоли, прорастающие серозный покров желудка, составляют 70% наших наблюдений и отличаются реальной угрозой пернтонеальной днсссмннацни, а также бурным подслнэнстым метастазнрованисм н стенке органа.

В настоящее время, критически оценив результаты, мы считаем операцией выбора при трансмуральной опухоли любой локализации и формы роста чрезбрюшнниую гастржгомню. После субтотальиых листальных резекций аитропнлорнчес ко го отдела 5-летняя выживаемость больных составила 44,3±4,51%, после гастрзктомнй - 69,0±5.9б%, разница статистически достоверна (Г>3,Й4). При карциномах тела желудка соответственно 5 - летняя выживаемость составили 50,3±4,95% н 62,3±4,78%. Критерий Фишера равен 2,43 и не достигает границ статистической достоверности, хотя тенденция к улучшению результатов с увеличением объема операции нам представляется отчетливой. При траксмуральных карциномах проксимального отдела желудка лучшие результаты (F>3,84) составляют гастрэктомин, чем субтотальные проксимальные резекции, составляя 63,7*6,26% против 40,6*9,06% соответственно.

Итак, па основании тщательного изучения отдаленных результатов, мы пришли к выводу, что при ранних Т1 карциномах желудка операцией выбора считается субтотальная парциальная резекция желудка. При жзофнтных мышечноинвазивных Т2 раках аитропилорн чес кого отдела, тела и проксимального отдела желулка допустимы субтотальные резекции Основным требованием при нх выполнении является достаточный клиренс и, безусловно, отсутствие опухолевых клеток в крае отсечения. Настойчивость данного требования возрастает прн выполнения субтотальной днетальнон резекции желудка при малом раке тела желудка и в случаях субтогальной проксимальной резекции зкзофитных Т2 карпнном кардин, Чистота фаниц резекции должна бьнь подтверждена в 100% случаев срочным морфологическим исследованием. Иифильтративные и смешанные формы роста Т2 карцином диктуют необходимость выполнения гастрэктомнй. При раках, прорастающих серозный покров Т3,4 операцией выбора является гастрэктомня, в большей степени профнлакпирующая рецидив заболевания и обеспечивающая больший объем связочной лимфодкссекцин.

На следующем этапе для оценки влияния расширенных операций на результаты лечения нами проанализированы исходы 250 наблюдений, операций с 02 и 03 лнмфоднссекцией. В ходе исследования мы оценивали распространенность опухолевого процесса, изучали частоту, направление лнмфомстастазнровання рака желудка различной локализации и отрабатывали показания и методику оперативного лечения в объеме радикальной расширенной лимфолнссскцнн,

Сталируя рак желудка, мы ориентировались на классификационные признаки Японской ассоциации по раку желудка (ЮСА, 1998). В 134 (53,6±3,2%) случаях были выполнены хирургические вмешательства в объеме 02 лнмфоднссекцни, в 116 (46,4*3,2%) расширенные ОЗ операции с нарааортальной лимфодиссскцней. К расширен но-комбинированным мы отнесли 182 (72,8*2,8%) вмешательства.

Среднее количество удаляемых лимфатических углов в группе 02 стандартных операций составило 18г тогда как в группе D3 расширенных операций этот показатель составил 35. Поражение метастазами лнмфоколлскторов первого уровня (N1) наблюдали в 19,6*2,5% случаев, N2 - ] 6,8*2,4%, N3 - 6,8*1,6% соответственна. При Т1 опухолях мы зафиксировали 5,9*5,7% случаев поражения лимфоузлов, все (N1). Прн Т2 лнмфометастазы выявили у 20 из 56 больных (35,7*6,4%): (N1) - в 13 (23,2*5,6%) случаях, (N2) в - 6 (10,7*4,1%) н (N3) - в I (1,8*1,8%). Прн инвазии серозного (ТЗ-4) слоя рак метастазнровал почти н 1,5 раза чаше (48,9*3,8%), чем при инвазии мышечной оболочки. Также нами выявлено влияние формы роста опухоли на се лнмфомстастатнчсскнй потенциал. Он достоверно (р<0,05) выше при неэкзофитных формах, когда N+ составляет 10] из 211 (47,9*3,4%) случаев против зкзофнтных 7 из 39 (17,9*6,1%) случаев. При TI экзофитиых раках метастазирования в регионарные лимфоузлы мы не наблюдали, прн Т2 в 17,6*9.2% содержат лнмфометастазы в первом (11,8*7,8%) и втором (5,9*5,7%) коллекторе Неэкзофнтныс карциномы TI в 20*12,6% нменгг метастазы, прн Т2 -определяется 43,5*7,9% лнмфометаетазов N1 (28,2*7,2%), N2 (12,8*5,3%), N3 (2,5*2,5%).

Дополняя полученные сведения ранее сформулированными стандартами резекционного этапа, считаем целесообразным объемом вмешательства при раке желудка TI субтотальную резекцию с D2 лнмфоднссекпией, при экзофитном раке желудка Т2 - субтотальную резекцию желудка с 03 лимфодиссекциен. Возросшему лнмфометастатическому потенциалу ннфилырат нвных и смешанных Т2 карцином желудка соответствует тотальная экстирпация органа с широкой D3 лнмфолиссекцией, Частота метастазов трансмуральных ТЗ-4 раков желудка еше больше составляет 26,6*11,4%, при экзофнтных и 50,6*3,9% - при иеэкзофнтиых формах с поражением всех барьеров (N1-3) регионарной лимфатической системы. Целесообразным объемом операции также является гастрзкгомня с расширенной D3 лимфоднссешией.

В зависимости от расположения опухоли в том или ином отделе желудка менялась интенсивность лимфогенной днессминацни. При антропнлорнческой .локализации рака наиболее характерным оказались л им фом етастаз ы в коллекторах» принадлежащих к так называемому «правому» пути, а также - «центральному». Среди лимфатических узлов первого коллектора мы отметили наиболее частое метастатическое поражение подпрнврагниковых узлов (№6) и узлов вдоль правой желудочно-сальниковой артерии (№4d) - 33,3% и 23,1% соответственно, представляющие собой одну правую перигастрнческую цепь. Несколько реже поражались остальные внугрнсвязочные лимфатические узлы: №5 -12,8%. №3 - 5,1% и - 2,6%. С одинаковой частотой (38,5%) встречались метастазы в узлах вдоль левой желудочной артерии (Х?7) и обшей печеночной артерии (№8). Достаточно высокой оказалась доля метастазов в узлах печеночно'двенадцатнпсрстной связки (№12) - 28,2%. поражению которых всегда предшествовали метастазы в узлы №8. При распространения диссеминации ни «центральному» пути группа лимфоузлов вокруг чревного ствола (№9) поражались в (12,8%) случаев. Распространение рака по лимфатнчсскнм путям печеночной цепн приводило к поражению лимфоузлов ретроланкреатодзуодснальной зоны (№13) - 7Т7%. В забрюшинном пространстве в 12,8% случаев обнаружены метастазы в правых латероаортальных узлах, расположенных в аортокавальном промежутке (№16Ы). С той же вероятностью (12,8%) мы отмечали риск поражения лимфоузлов, расположенных вдоль селезеночной артерии (№11). "Прыгающие" метастазы (skip mclaslasis) зафиксировали в 10 случаях антролилори ческою рака желудка. Во всех наблюдениях выявили поражение лимфоколлектора N2 при ннтактных Nt(-),

При проксимально локализованных опухолях отмечено частое поражение узлов правой паракарднальиой области (№1 52,6%), реже поражались левые паракардиальные узлы (№2 - 15,8%). Дальнейшее мстасталирование рака проксимальною отдела отмечали по двум направлениям: "центральное" вдоль левой желудочной артерии (№7 52,6%) к чревному стволу (№9 - 21,0%) н "левое" - в узлы ворот селезенки и вдоль селезеночной артерии П и 10 - 36,8 н 26,3% соответственно), Метастазы в лимфоузлах по ходу общей печеночной артерии (№8) встретились в 26,3% случаев, в ¡0,5% случаев они поражали лимфоузлы печеночно-лвенадцатн перстной связки (№12), Одинаковую частоту поражения метастазами (10,5%), мы отметили в нижних параэзофагеазьных (№110) и надднафрагмальиых (№111) лимфоузлах, лимфоузлы заднего средостения (МШ2) в 5,3%. В трех случаях были выявлены "прыгающие" метастазы, которые поражали узлы N3, минуя N1 и N2, Метастазы №16 наблюдали в 6 случаях (31,6%); 4 случая - №16а2(+); Ы<+); 1 раз - №16Ь2( +) и 1 раз№16а1(+).

При локализации рака в теле желудка обнаружена высокая частота поражения узлов малой кривизны (№3 - 36,4%) и левой желудочной артерии (№7 - 57,6%), что обусловлено преимущественной локализацией опухоли на малой кривизне. Далее метастазнрование в "центральном" направлении сопровождалось поражением лимфоузлов вдоль ветвей чревного ствола (№9 21,1%). Л им фо мета ста з ы вдоль правой жслудочно~сальннковой артерии (№4d) отметили в 27,3% случаев. В большинстве случаев лимфолнсссмннацнн в "левом" направлении к воротам селезенки предшествовало поражение паракарднальных лимфоузлов, Метастазы в узлах 1 и 2 встречались н 18,2 и 6,1% случаев соответственно

Метастазы в воротах селезенки (№10) и вдоль селезеночной артерии (№11) выявили в 12,1 и 21,1% случаев. На первом этапе "правою" пути метастазнроваиня поражались лимфоузлы №5 и .№6 в 6,1 н 18,2% случаев, вдоль общей печеночной артерии (№8) - в 21,1%.3атем, распространяясь в зтом направлении, метастазы с одинаковой частотой 15,1% поражали лимфоузлы №12 и №13- Метастазы №16 при опухолях тела желудка выявили в 4 случаях (12,1%), локализуясь в преаортальной зоне (№16а2), ниже основания левой почечной асны и в ннтераортокавальном промежутке (№16Ь1). Прыгающие метасгазы мы отметили в 7 случаях, из них в 4 случаях обнаружены метастазы N2 прн отсутствии последних в узлах первого коллектора, В трех наблюдениях выявили метастазы N3 в обход сразу двух ли мфоколл екторов.

Самой высокой метастатической активностью обладают тотальные раки желудка. Их лимфодиссеминадия распространяется во всех направлениях, реализуясь чаше всего в узлах по ходу левой желудочной артерии (№7) -83,3%, вокруг чревного ствола (J&9) - 50,0%, в воротах селезенки (»10) -66,7%, вдоль селезеночной артерии (№11) - 50,0%. В лимфоузлах печеночно-двенадцатн перегной связки (№12), метастазы обнаружены с частотой 66,7%.

Полученные нами данные по топографии лимфометастазов рака желудка позволяют очертить границы целесообразной лнмфоднссекцнн. Прн раке антронилорнческого отдела соответственно вектору лнмфометастазнроваиня обязателен правый этап D3 лнмфодиесекшш. Сплензктомию и левый этап дмссекиии следует выполнять прн явных лимфометастазах в этих зонах. Проксимальные и тотальные раки, а также карциномы тела желудка при хирургическом вмешательстве должны сопровождаться билатеральной парааортальной ретроперитонеалыюй лимфоднссекцией, сплснзктомисйг

Анализ течения послеоперационного периода после D2 и D3 операций не позволил с достоверной разницей отмстить более частое развитие осложнений после расширенных операции (р>0,05). Из 116 D3 расширенных операций различные осложнения развились у 22 (18,9±3,6%) больных, после 134 D2 стандартных - у 17 (12,7±2,9%). В целом из 250 оперированных больных в послеоперационном периоде умерли 6, общая летальность составила 2,4*1,0%. И* них после операций с лнмфолисскпней 02 легальность составила 1,5*1,1%, после 03 3,4*1,?%.

Отсутствие статистически значимых различий как в частоте общих послеоперационных, так и фатальных осложнении после 03 и 02 операциями, свидетельствует о принципиальной возможности расширения граннп хирургического вмешательства при раке желудка.

На следующем этапе с целью индивидуал нзаини тактики хирургического лечения на его реконструктивном этапе мы проанализировали непосредственные, ближайшие и отдаленные функциональные результаты выполненных операций.

Способ реконструкции Райхель-Полна мы применяли 83 раза на ранних этапах пашей работы с 16 (19,3±4,3%) осложнениями и 3 (3,6*2.0%) с летальными исходами по причине несостоятельности швов (I). первичного перитонита (1), локального некроза и перфорации оставшейся части желудка (1). В 19 из 56 (33,9*63%) случаях развился синдром приводящей петли, проявляющийся клинически тяжестью, легкой болезненностью в правом подреберье. В 17 (30,4*6,1%) случаях стремительная эвакуация сопровождалась демпинг-синдромом со значительной выраженностью у 11 (19,6*5,3%) пациентов, Гнпогликемнческий с им птомо комплекс наблюдали у 5 (8,9*3,8%) человек. Порционный характер опорожнения культн желудка мы не отметили ни разу, напротив фиксировали быструю эвакуацию бария за 20 минут у 20 (35,7*6.4%), за 40 минут - у 28 ( 50,0*6,7%), а в ряде наблюдений - у 8 (14,3*4,7%) имело место стремительное полное опорожнение в течение 5 минут. Всегда выявляли воспалительные изменения слизистой оперированного желудка, принимавшие форму пангастрита III IV степени с клинической симптоматикой у 26 (46,4*6,7%) человек, Новообразования в культе желудка с течением времени мы выявили у 4 (7,1*3,4%) пациентов.

После 188 операций Бильрот-И - Гофмейстер-Фнкстсрср мы получили 16 (8,5*2,0%) осложнений и 2 (1,1*0,8%) летальных исхода.

Рентгенологически поступление бария н приводящую петлю, мы отмечали реже а 9 (18,0*5,4%) случаях, и легкую клиническую картину синдрома приводящей петлн наблюдали лишь дважды (4,0*2,8%). Более чем у 40,0*6,9% (20 пациентов) эвакуации контрастной массы носила порционный характер, в то время как ускоренную эвакуацию из культи желудка за 20 минут выявили у 9 (18,0*5,4%) человек, демпинг и гнпогликемнческий синдром (14,0*4,9% случаев) развивался значительно реже. Частым последствием оставался рефлюкс-гастрнт (86.0*4,9%) культи. Со временем полипы в культе желудка были выявлены у 2 (4,0*2,8%) пациентов, дисплазня эпителия - у 7 нз 31 (20,5*7,3%).

После 39 резекций в модификации Бальфура получили 7 (17,9±6,1 %) осложнений с 3 (7,7*4,3%) летальными случаями. Причинами летальных неходов во всех случаях явились недостаточность гастроэшероанаетомозов. Контраст эвакуировался как в отводящую, так и приводящую петлю тонкой кншки в 15 (50.0*9,1%) случаях. Длительного депонирования контрастной массы на участке между 2 анастомозами мы не наблюдали. Наличие длинной петлн и межкншечного анастомоза в конструкции способа не препятствовало рефлюксу желчи в культю желудка у 10 (33,3±8,6%) пациентов, создавая предпосылки для воспалительных и днспластнческих изменений слизистой.

Способ Ру мы использовали 101 раз. получив непосредственно после операций 17 (16,8*3,7%) осложнений н 2 (1,9*1,4%) летальных исхода. У одного больного причиной смерти явился инфаркт миокарда, у второй больной - ру-стаз-синдром. Мы столкнулись с безуспешной интенсивной терапией ру-сгаэ-синдрома в случае с 72 летней пациенткой. Всего Ру-стаз-синдром мы зафиксировали у 3 нз 56 (5,35±3,0%) человек. Порционный тип эвакуации содержимого желудка наблюдался у значительно большинства больных, за исключением 3 (5,35*3,0%) случаев, в которых была зафиксирована быстрая эвакуация в течение 20 мннуг.

Методику поперечной гастроэнтерстомнн на короткой петле мы применяли после 23 резекций желудка, получив непосредственно после операций 4 (17,4±7,9%) осложнения, без летальных исходов. В раннем послеоперационном периоде а 5 (20,8±10,5%) случаях мы получили стойкий анастомозит с длительной задержкой эвакуации Барьерные свойства оригинального анастомоза утрачивались у 7 (46,6±12,9%) пациентов, что сопровождалось забросом желчи в культю желудка и развитием воспалительных изменений. В I (6,7±6,5%) случае после неоднократных полипэктомнй из культи желудка на 3-м году после операции мм обнаружили злокачественную трансформацию слизистой.

Итак, методику Ру мы рекомендуем в качестве операции выбора больным с благоприятным прогнозом и длительным сроком дожития. В виду достаточной надежности, простоты формирования анастомоза Гофмейстера-Финстсрера. Он применим у пожилых и ослабленных пациентов в ургентных случаях. Способ Ьальфура незаменим для впереднободочного отведения химуса при операциях заведомо паллиативных, на фоне забрюшиипых резндуальных опухолевых масс, либо после сомнительно радикальных резекций с раковой диссеминацией, лимфангоитов me.socolon.

После гастрэктомий в серии из 35 операций способом Грэхэм-Гиляровича после 1990 года мы получили 3 (8,б±4,7%) несостоятельности, у 2 - (5,7±3,9%), осложнения привели к летальному исходу, Всего получено 5 осложнений.

После 123 ззофагозитеростомий способом проф. М.З. Сигала, мы получили 25 (20,3±3,6%) осложнений с 8 (б,5±2,2%) летальными исходами Несостоятельным и оказались 3 (2.4±[,4%) соустья с 1 {0.8±0,8%} случаем смерти от нее, В 10 (25,0±б,8%) случаях мы зафиксировали стеноз анастомоза: легкий - дважды; умеренный с потребностью в неоднократном бужнрованнн у 5 человек; тяжелый, толерантный к эндоскопическим процедурам и необходимостью хирургической коррекции в 3 случаях. Основой стенозов, по нашему мнению, являлось отсутствие швов слизистой оболочки. На этом фоне реже проявлялся рефлюке-эзофагит - 6 (15,0±5,6%) случаев.

В течение последних 7 лет на реконструктивном этапе после 234 гасгрэктомии мы отдали предпочтение способу проф, М.И, Давыдова (РОИЦ РАМН). Его отличает простота н редкость швов, универсальное тъ применения по обе стороны диафрагмы. В раннем периоде после операций подучено 34 (14,5*2,3%) осложнения, 7 (3,0*1,1%) ю них закончились летальными исходами. Несостоятельность швов соустья диагностирована у 4 (!,7*0,8%) больных с излечением в 2 (0,8±0,6%) случаях. Считаем данную конструкцию одной из самых надежных в серии наших наблюдений, так как в течение последних 3 лет се использования не получали неудач. Ведущим посттастрзктомнчсскнм расстройством выступил рефлюкс-эзофагнт, Из 23 (57,5*7,8%) случаев его выявления более половины (35,0±7,5%) относились к эрознвио-язвенным и стенозирующнм формам.

В борьбе за функциональное благополучие и качество жизни оперированных пациентов н последнее время 65 раз мы использовали эпофатоаиастомоз проф. М.И. Давыдова (РСЖЦ РАМН), отключая приводящую петлю тощей петли по Ру, оставляя на участке между ззофагоэнтероанастомозом и межкншечным соустьем фрагмент отводящей кишки длиной 45 - 50 см. Мы получили 5 (7,7*3,3%) осложнений с 1 (1,5*1,5%) случаем смерти пациента от инфаркта миокарда. Из 15 пациентов, обследованных в отдаленном периоде, мы ни в ! случае не выявили даже катаральных изменений слизистой пнщевода.

Итогом наших поисков явилось убеждение о преимуществе анастомоза проф. М.И. Давыдова, особенно в модификации с Ру-отведением -универсальность и скоростные характеристики, адаптирующие этап реконструкции к временным затратам на широкую лнмфодиссекцню.

После субтотальных проксимальных резекций непрерывность пищеварительного тракта на ранних этапах нашей практики восстанавливали способом проф. М.З. Сигала, позже "кулисным" пищеводно-желудочным анастомозом проф, М.И. Давыдова, Осложненное течение после 28 субтотальных проксимальных резекций желудка наблюдали у 6 (21,4*7,8%) больных, Пнтеводно-желудочный анастомоз М.З. Сигала, мы использовал к 9 раз а ходе чреэбрюшннных проксимальных резекций, С 4 (44,4*16,6%) и 2 (22,2*13,9%) летальными исходами от острога нарушения мозгового кровообращения, Мы выявили заброс желчи у 4 (44,4*16,6%) человек с явлениями катарального эзофагита. Самым грозным гюсггастрорезекционным осложнением методики явилось стриктурообразованне, которое мы диагностировали у 4 (44,4*16,6%) пациентов. Их них с днс4»агисй I-II степени - у 2 (50,0*25,0%) больных. Ill степени у I (25,0*21,7%), IV степени - у I (25,0*21,7%), После 19 проксимальных резекций с анастомозом проф. МП Давыдова мы получили 2 (10,5*7,0%) не фатальных осложнения. Наиболее часто встречающимся постгастрорезекиионным расстройством оказался рсфлюкс-гастрит, выявленный нами в 7 (36,8±11,1%)случаях.

Таким образом, в нашей клинике при равной надежности мы получили несколько выигрышные скоростные и функциональные характеристики способа реконструкции после субтотальных проксимальных резекций желудка методом проф. МЛ Давыдова, что и определило наши современные приоритеты.

На последнем этапе нашей работы мы провели анализ результатов применения разработанной нами стандартизированной и индивидуализированной хирургической тактики, которая реализо&ьшалась на практике в клинике с 2000г, Все 153 операции были отнесены в основную группу, оперированы но сформулированным принципам, сопровождались D2 (37 случая) и D3 (116 случая) лимфоднссекцией.

Методом "слепой" компьютерной выборки мы отобрали контрольную группу из 163 пациентов, оперированных в типичном объеме до 2000г. положив в основу отбора принцип равенства групп по основным детерминантам прогноза - фактором "N", "Т", "форма роста", а также по возрасту больных и выраженности сопутствующих заболевании Статистический анализ результатов материала продемонстрировал преобладание «"астрэктомий в группе расширенных операций почти в два раза в сравнении с группой после типичных операции 60,1±4,0% и 33,7*3,7% соответственно (р<0,05>, Комбинированные операции и группе больных с расширенной лимфоднссекцней составили 78,4*3.3%, в то время как после типичных операций отмечается обратно пропорциональная чавнеимасть комбинированные операции составляют лишь 9,8*2,3% (р<0,05). Следует особо отмстить, что все расширенные операции по поводу рака тела и проксимального отдела носили комбинированный характер, так как желудок удалялся в едином блоке с селезенкой. Основным теоретическим обоснованием данной процедуры является моноблочное удаление лимфатических коллекторов но ходу селезеночной артерии №11 и ворот селезенки №10. При типичных вмешательствах частота выявления лимфогенных метастазов составляет 38,0*3,8%, а после комбинированных 50,0*12,5%, тогда как после расширенных операций этот показатель возрастает до 60.1*4.0%, а после расширенно-комбинированных - до 76,4*3,9% (различия статистически достоверны по отношению к группам расширенных н расширенно-комбинированных вмешательств). Следует отметить, что увеличение частоты лнмфогенного метастазировання в группе расширенных операций является следствием более объективной оценки распространенности опухолевого процесса, т.е. более достоверного сталирования. У 15 больных из !53 (9,8*2,4%) после расширения обьема до D2-3 отмечено перемещение стадии в сторону се повышения. Различия в показателях послеоперационной летальности в сравниваемых группах статистически достоверны и составляют после типичных 8,6*2,2% и 3,3*1,4% - после расширенных операций соответственно (р<0,05), Частота "хирургических" осложнений после резекций в контрольной и основной Группах составила 21,5*3,2% и 13,0*2,7% соответственно (р<0,05). В то же время частота терапевтических осложнений практически не изменилась. 3,6*1,5% и 2,6*1,3% соответственно (р>0,05).

Таким образом, проведенный анализ непосредственных результатов наглядно продемонстрировал, что объем операции лаже при выполнении расширенной лимфодиссекцни с выполнением комбинированных резекции "de pnnciplc" не увеличивает послеоперационных осложнений н летальности, напротив, свидетельствует о снижении показателей летальности н частоты хирургических осложнений вследствие совершенствования техники оперативных вмешательств.

Частота функциональных расстройств и болезней оперированного желудка в целом составила 1,66 осложнений на одного пациента контрольной и 0,7 осложнений на пациента основной группе. Улучшение результатов достигнуто за счет преимущественного использования с 2000г. функционально состоятельных способов рсконструкшш желудочно-кишечного тракта.

В основной группе 3-летняя выживаемость после операций в объеме радикальной расширенной лимфодиссекннн составила 66,7±4,7%, 5-летняя -42,1^4,9%, а средняя продолжительность жизни - 5,4±0,8 лет. В кош-рольной фу пне 3-летняя выживаемость была равна - 35,4±4,0%, 5-летняя - 23,4±3,5%. а средняя продолжительность жизни -5,4±0,8 года. Без метастазов (N-) показатели 5-летней выживаемости основной группы составили 53,4±6,4%, контрольной - 49.3±4.8% (F>3,84), при (N+) в обеих группах резкое ухудшение прогностических перспектив, составив в группе расширенных операций 39,2±5,1% и более чем в два раза после типичных операции 20,1 ±5.5% соответственно (F>3.84). Также прогноз различался ь заноси мост и от уровня в пересчете по JGCA поражения метастазами регионарных лимфатических коллекторов; Осин 5 - летняя выживаемость больных без регионарных метастазов N(-) в сравниваемых группах практически не отличалась, (F<3.84), то при пораженных узлах N)(+) 5-летняя выживаемость больных сохранялась та же тенденция, после расширенных операции составила 48,Э±Й,2%, в то время как после типичных вмешательств -43,2±7,6%. При М2(+) - показатели составили 35,4±7,6% для операций в расширенном объеме и ]3,1±9,1% - после типичных операций При наличии метастазов в парааортальные лимфатические узлы: в случаях выполнения D2 днссекцнн никто не переживает 5 лет наблюдения, тогда как после выполнения D3 ли мфодис секции этот срок переживают 19,9±7,8% пациентов.

Таким образом, главным условием операций являются адекватный объем резекции пораженного и смежных органов, а также широкая лимфодиссекция, гярантнрутошне, при условии правильной последовательности мобилизационного лапа и технически грамотной техники оперирования, низкий риск рецидива. Прогресс в хирургии, анестезиологии н реаниматологии, разработка и внедрение высоких технологии открывают реальную перспективу расширения по качании к радикальным операциям у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Функциональность хирургического лечения, определяемая методом пластики и способом формирования анастомозов, позволяет максимально сократить период посгхнрургической реабилитации и является не менее важной задачей, чем проблема адекватного резекционного этапа.