Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Прогностические факторы и результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка

На правах рукописи

САМСОНОВ Денис Владимирович

0034Э1458

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 4 ФЕБ 2010

Санкт-Петербург 2010

003491458

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

■ доктор медицинских наук профессор

СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

РУХЛЯДА Николай Васильевич

доктор медицинских наук профессор

МАРТЫНЮК Владимир Васильевич

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 1У » <\>уое4% 2010 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « 2 X » _2010 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андреи Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Рак желудка остается актуальной проблемой современной медицины. Россия входит в первую десятку стран по уровню заболеваемости данной патологией, прочно удерживая лидирующее положение в мире по смертности от рака желудка (Бондарь Г.В. и соавт., 2006; Хвастунов P.A. и соавт., 2007).

В 2006 году распространенность рака желудка в Российской Федерации составила 93,6 человек на 100000 населения, а в некоторых регионах (Республика Карелия, Калужская, Московская и Тверская области) - 142,4-154,3 па 100000 населения (Аксель Е.М., 2008). Несмотря на отмечаемую в последние десятилетия тенденцию к снижению показателей заболеваемости (Мерабишви-ли В.М., 2001; Давыдов М.И. и соавт., 2002; Щепотин И.Б., 2002; Бондарь Г.В. и соавт., 2006; Давыдов М.И. и соавт., 2006), в структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями рак данной локализации продолжает занимать вторую позицию среди мужского населения (10,8%) и третью - у женщин (7,5%) (Давыдов М.И. и соавт., 2008).

На момент установления диагноза большинство больных имеют запущенные (III и IV) стадии заболевания (Давыдов М.И. и соавт., 2006; Стидиди И.С. и соавт., 2009; Lawrence W. et al., 1995), из них 53,5% погибают в течение 1 года после установления диагноза (Аксель Е.М., 2008). Удельный вес мест-иораспространенного рака желудка, по данным литературы, среди вновь выявленных больных колеблется от 20 до 60 % (Петельникова Е.С. и соавт., 2003; Бондарь Г.В.и соавт., 2006; Shchepotin I.B. et al., 1998).

В современной литературе данные о непосредственных и отдаленных результатах хирургического лечения разноречивы. Так, частота осложнений после комбинированных радикальных операций, по данным разных авторов (Сукам С.Е., 1992; Варенников А.И., 2003; Чиссов В.И. и соавт., 2003; Martin R..C. et al., 2002; Wan Y.L. et al., 2003; Carboni F. et al., 2005), колеблется от 5% до 59,4%, послеоперационная летальность - от 3,3% до 24,2%. 5-летняя выживаемость радикально оперированных пациентов в ряде исследований отсутствует,

в других - достигает 59,3% (Чарторижский В.Д., 1996; Абдихакимов А.Н., 2003; Варенников А.И., 2003;. Давыдов М.И. и соавт., 2008; Скоропад В.Ю., 2009; Martin R.C. et al., 2002; Kobayashi A. et al., 2004; Carboni F. et al., 2005).

В настоящее время все более отчетливой становится агрессивная хирургическая тактика, сторонники которой пропагандируют максимально полное удаление опухоли желудка при местнораспространенном процессе. Вместе с тем, такой подход разделяют далеко не все хирурги. Разноречивыми остаются показания к комбинированным резекциям, паллиативным вмешательствам.

Результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка нельзя считать удовлетворительными. Имеет место довольно частый (3860%) отказ от оперативного лечения, обусловленный распространенностью опухолевого процесса. Даже после потенциально радикальных операций большинство больных местнораспространенным раком желудка погибают от про-грессирования и рецидива опухоли.

Отсутствие единой хирургической тактики, разноречивость непосредственных и отдаленных результаты лечения определили актуальность данного исследования.

Цель исследования - оптимизировать хирургическую тактику лечения больных местнораспространенным раком желудка с учетом прогностических факторов.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности местного распространения рака желудка в зависимости от локализации, степени дифференцировки и макроскопического типа опухоли.

2. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка.

3. Проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака Желудка.

4. Разработать критерии, определяющие целесообразность выполнения комбинированных вмешательств при местнораспространенном раке желудка.

Научная новизна исследования.

На значительном клиническом материале изучены особенности местного распространения рака желудка в зависимости от локализации, макроскопического типа роста и степени гистопатологической дифференцировки опухоли. Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка. Определены основные прогностические факторы, с учетом которых обоснован дифференцированный подход к использованию хирургического метода у больных местнораспространенным раком желудка.. Показана роль паллиативных комбинированных вмешательств в улучшении отдаленных результатов лечения больных данной категории.

Практическое значение работы.

Использование в клинической практике обоснованных в ходе проведенного исследования показаний к выполнению радикальных и паллиативных комбинированных вмешательств при местнораспространенном раке желудка, а также прогнозирование их результатов в зависимости от установленных факторов риска развития послеоперационных осложнений и выживаемости пациентов, позволило оптимизировать хирургическую тактику у больных данной категории.

Положения, выносимые на защиту.

1. Активная хирургическая тактика у больных местнораспространенным раком желудка оправдана и должна сочетаться с индивидуальной оценкой комбинации прогностических факторов.

2. Радикальные комбинированные вмешательства у больных местнораспространенным раком желудка характеризуются относительно благоприятными результатами лечения и являются методом выбора для пациентов данной категории.

3. Ведущим фактором риска развития послеоперационных осложнений и летальности при местнораспространенном раке желудка является степень

хирургической агрессии, возрастающая при комбинированных вмешательствах.

4. Увеличение количества соседних органов, пораженных местнораспрост-раненной опухолью желудка, требует расширения объема вмешательств до мультиорганных резекций, что увеличивает риск развития послеоперационных осложнений и летальности, а также отрицательно сказывается на выживаемости пациентов. Апробация работы.

Результаты, полученные в ходе настоящего исследования, нашли широкое применение при выборе диагностического алгоритма и хирургической тактики при местнораспространенном раке желудка на клинических базах 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии в Ленинградском областном онкологическом диспансере, Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, городской больнице № 20, больнице Святой преподобной мученицы Елизаветы, а также внедрены в учебный процесс при проведении лекций и практических занятий на вышеупомянутой кафедре.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 работ, из них одна работа в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований. По теме исследования сделаны доклады на итоговых конференциях военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета Военно-медицинской академии, Всероссийской научно-практической конференции на тему: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста^ состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Список использованной литературы включает 59 отечественных и 59 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Настоящее исследование основано на ретроспективном анализе результатов обследования, хирургического лечения и динамического наблюдения 223 больных местнораспространенным раком желудка, оперированных на клинической базе 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии в Ленинградском областном онкологическом диспансере за период с 2000 по 2005 годы. У всех пациентов, включенных в исследование, диагноз рака желудка верифицирован гистологически, глубина инвазии опухолью стенки желудка классифицирована как Т4 при степени регионарного метастазирования от N0 до N3 либо № и отсутствии отдаленных метастазов (МО) (6-ое издание классификации ШСС 2002 года).

Среди пациентов исследуемой группы было 139 (62,3%) мужчин и 84 (37,7%) женщины. Соотношение мужчин и женщин составило 1,7:1.

Средний возраст больных местнораспространенным раком желудка составил 63,0±0,6 лет, минимальный - 35 лет, максимальный - 81 год.

В 155 (69,5%) случаях больным местнораспространенным раком желудка произведена гастрэктомия, в 36 (16,2%) - дистальная субтотальная резекция желудка, в 2 (0,9%) - проксимальная субтотальная резекция желудка, в 15 (6,7%) - формирование обходного гастроэнтероанастомоза по Бельфлеру с "межкишечным анастомозом по Брауну, в 2 (0,9%) - энтеростомия по Майдлю, в 13 (5,8%) - вмешательство ограничено эксплоративной лапаротомией.

С целью решения поставленных перед исследованием задач, все больные местнораспространенным раком желудка были разделены на три группы в зависимости от вида выполненного вмешательства. В первую группу вошли 169 (75,8%) больных, которым были выполнены радикальные (КО) комбинированные вмешательства. Вторую группу составили 24 (10,7%) пациента, которым выполнены паллиативные (Ш и 112) комбинированные операции. Третья группа представлена 30 (13,5%) больными, оперативное лечение у которых было ограничено эксплоративными и симптоматическими (нерезекционными) вмеша-

тельствами, и является группой сравнения по критерию выживаемости. Пациенты всех трех указанных групп существенно не отличались по полу, возрасту, имеющейся сопутствующей соматической патологии. Специальный отбор больных на тот или иной вид вмешательства не производился.

Источником информации о непосредственных результатах хирургических вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка послужил анализ историй болезни пациентов всех трех групп, протоколов оперативных вмешательств, а также протоколов патологоанатомических вскрытий умерших больных. Отдаленные результаты хирургического лечения изучены на основании данных, полученных из базы канцер-регистров Ленинградской области и города Санкт-Петербурга, картотек районных онкологов, амбулаторных карт больных, а при постоянном проживании пациентов в других субъектах федерации и странах ближнего зарубежья - путем телефонного опроса.

Методы лабораторных исследований Пациентам всех исследованных групп выполняли общеклинический анализ крови и общий анализ мочи. Среди биохимических показателей крови определяли общий белок, глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, трансамина-зы (АлАТ, АсАТ), амилаза, электролиты при помощи биохимического полуавтоматического анализатора «CLIMA МС-15» (Испания), биохимического фото-Meipa «BTS 305» (Испания), анализатора электролитов «AVL 9130» (Австрия). Анализ состояния свертывающей системы крови производили на основании изучения времени свертывания крови, активированного парциального тромбо-пластинового времени, времени рекальцификации плазмы, активности протромбина, уровня фибриногена в Плазме (по общепринятым методикам).

Методы инструментальных исследований С целью обнаружения опухоли желудка, уточнения ее локализации и протяженности, определения макроскопического типа роста, выявления опухолевого стеноза применяли фиброэзофагогастродуоденоскопию. Эндоскопическое исследование выполняли при помощи видеогастроскопа «OLYMPUS GIF-V70», видеоэндоскопической системы «OLYMPUS CV-70». Эндоскопию со-

провождали биопсией опухоли с целью гистологической верификации диагноза.

Локализацию и протяженность опухоли, ее распространение на пищевод или двенадцатиперстную кишку, наличие опухолевого стеноза различных отделов желудка, нарушение эвакуаторной функции уточняли при помощи рентген-контрастного исследования в условиях тугого наполнения и двойного контрастирования.

Метастатическое поражение органов брюшной полости (в первую очередь - печени и забрюшинных лимфатических узлов) в предоперационном периоде исключали при помощи ультразвукового исследования с использованием ультразвуковой системы «SIEMENS SONOLINE G60 S» и. компьютерной томографии, выполненной на томографе «Somatom Siemens Emotion Duo».

Отсутствие метастатического поражения легких, а также сопутствующую легочную патологию уточняли при рентгенологическом исследовании органов груди.

Полученный в ходе вмешательства операционный материал направляли на патоморфологическое исследование с целью уточнения глубины опухолевой инвазии в стенке желудка, подтверждения истинности врастания в соседние структуры, а также оценки радикальности удаления опухоли. С этой целью удаленный в ходе комбинированного вмешательства органокомллеке, состоящий из желудка и резецированных соседних органов, направляли на исследование единым блоком. Фиксацию операционного материала производили в 10% растворе забуференного формалина с последующей заливкой, в парафин. Микроскопии подвергали серийные и ступенчатые срезы. Окрашивание препаратов производили при помощи гематоксилина и эозина, ШИК-реакции по Мак-Манусу на нейтральные гликозаминогликаны, альциановым синим по Стидме-ну на кислые гликозаминогликаны (для выявления слизеобразующих форм рака), а также пикрофуксином по Ван-Гизон на коллагенновые волокна (для диагностики скиррозных форм рака).

При комплексной оценке состояния сердечно-сосудистой системы всем

больным в пред- и раннем послеоперационном периоде выполняли электрокардиографию. Риск выполнения хирургического вмешательства и наличие противопоказаний к оперативному лечению устанавливали путем всестороннего анализа данных объективного обследования, лабораторного и инструментального методов исследования. Оценку тяжести сопутствующей патологии у всех больных производили при участии терапевта и (по показаниям) других специалистов.

Методы статистической обработки материала

Статистическая обработка данных производилась с использованием персонального компьютера на базе процессора «INTEL DUO CENTRINO» с помощью стандартного пакета программ MSOffice Excel и Statistica 7.0. Выбор признаков, подлежащих изучению, осуществляли на основе анализа независимости их распределения с использованием критериев Стыодента, Фишера и Вилкок-сона-Манна-Уитни. Для оценки достоверности различий анализируемых параметров в выборках, пациентов использовали линейные методы статистики. Принимая распределение средней частоты проявления признака за нормальное, оценивали параметры этого распределения (дисперсию и среднее) в выборке по стандартной формуле и вычисляли доверительные интервалы для уровня значимости 95%.

Для оценки отдаленных результатов лечения (критерий «выживаемость») использовали моментный метод построения таблиц дожития Kaplan-Meier, рекомендованный к применению Международным противораковым союзом и характеризующийся более высокой точностью по сравнению с интервальным, особенно при малом количестве наблюдений. Во всех случаях различия считали достоверными с вероятностью не менее 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучены особенности местного распространения рака желудка в зависимости от локализации, степени дифференцировки и макроскопического типа опухоли.

У больных местнораспространенным раком желудка инфильтративные

типы роста опухоли (Вогппапп III и IV) отмечены в 87,9% случаев, а низкие степени гистопатологической дифференцировки (СЗ и 04) - в 69,5%.

Более чем в половине случаев (57,8%) наблюдалась инвазия рака желудка в один из окружающих органов. Одновременное распространение опухоли на две соседние структуры отмечено в 27,4% наблюдений, на три - в 14,3% случаев, на четыре - в 0,5%.

Чаще опухоль желудка врастала в следующие соседние структуры: брыжейку поперечной ободочной кишки (41,7% случаев), поджелудочную железу (40,8%), забрюшинное пространство (20,2%), диафрагму (17,5%), печень (11,2%), толстую кишку (8,9%). Поражение других органов отмечено в единичных случаях.

При раке верхней трети желудка опухоль наиболее часто распространялась на диафрагму (в 52,9% случаев). Опухоль средней и нижней третей желудка чаще врастала в брыжейку поперечной ободочной кишки (в 60,7% и 58,1% случаев, соответственно). При тотальном поражении стенки желудка опухолью чаще остальных окружающих органов поражалась поджелудочная железа (в 60,9% случаев).

Отмечено, что более обширное местное распространение опухоли желудка с одновременным поражением двух и более соседних органов достоверно чаще наблюдалось при тотальном раке (65,2±9,7%), низких степенях (03 и 04) гистопатологической дифференцировки опухоли (44,9±4,5% и 45,9±8,2%, соответственно). Хирургическое лечение больных местнораспространенным раком желудка с подобными морфологическими характеристиками чаще требовало выполнения мультиорганных резекций.

Поражение только одной соседней структуры достоверно чаще (р<0,05) наблюдалось при локализации опухоли в верхней трети желудка (66,2±5,4%), экзофитном (Вогппапп I) типе роста опухоли (100%), высокой степени гистопатологической дифференцировки (01) (66,7±21,3%). Подобные варианты морфологических характеристик местнораспространенного рака желудка реже требуют расширения объема вмешательства до мультиорганных резекций, поэтому

расценены как относительно благоприятные.

Послеоперационные осложнения отмечены у 25,6±2,5% больных местно-распространенным раком желудка. Наиболее частыми осложнениями явились абсцессы брюшной полости (8,5±1% случаев), послеоперационный панкреа-тит/панкреонекроз (8,1±0,9% случаев), несостоятельность швов эзофагоэнте-роанастомоза (3,6±0,5% случаев), нозокомиальная пневмония (3,6±0,5% случаев). Вследствие развившихся осложнений в раннем послеоперационном периоде умерли 13 больных, общая послеоперационная летальность составила 5,8±0,7%.

После радикальных (Ш)) комбинированных вмешательств осложнения наблюдались у 53 (31,4±3,3%) пациентов. У 33 (19,5±2,4%) больных данной группы диагностированные осложнения потребовали выполнения релапарото-мии, из них 4 (2,4±0,4%) пациентам повторные операции выполнялись дважды, а 3 (1,8±0,3%) - четырежды. Послеоперационная летальность среди больных данной категории составила 7,1±1,0% (умерло 12 пациентов).

После паллиативных операций осложнения отмечены в 4 (16,7±5,8%) случаях. При этом в 2 (8,3±3,2%) случаях потребовалось выполнение повторных операций. Послеоперационная летальность после паллиативных вмешательств составила 4,2±1,7% (умер 1 больной).

После симптоматических и эксплоративных вмешательств послеоперационных осложнений и летальных исходов отмечено не было.

Таким образом, в настоящем исследовании отмечено достоверно более неблагоприятное течение раннего послеоперационного периода у радикально оперированных больных по сравнению с пациентами, которым выполнялись паллиативные вмешательства. Данное обстоятельство обусловлено возросшей степенью хирургической агрессии в отношении пациентов первой группы: более чем в половине (59,8%) случаев Я0 вмешательства сопровождались муль-тиорганными резекциями, тогда как при выполнении паллиативных операций мультиорганные резекции не производили. Так, не получено достоверных различий в частоте послеоперационных осложнений (16,7±5,8%) и летальности

(4,2±1,7%) после паллиативных вмешательств и этими же показателями (22,1±4,1% и 5,9±1,3%, соответственно) после радикальных операций, сопровождавшихся резекцией только одного соседнего органа.

Следовательно, выполнение паллиативных комбинированных вмешательств больным местнораспространенным раком желудка не сопровождается увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности.

С целью определения факторов, имеющих прогностическое значение в отношении развития послеоперационных осложнений и летальности, более детальному анализу подвергли непосредственные результаты комбинированных КО вмешательств (табл. 1 и 2).

. Таблица 1.

. Зависимость непосредственных результатов ЯО-вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка от различных прогностических факторов (п=169)

Прогностические факторы Частота послеоперационных осложнений Послеоперационная летальность

1 2 3 4

Объем вмешательства на желудке ГЭ1 32,6±3,7% 7,9±1,2% ■

СРЖ2 25,8±4,9% 3,2±1,1%

Количество резецированных соседних структур +1 22,1 ±4,1% 5,9±1,3%

+2 31,4±6,0% 3,9±1,5%

+3 33,3±6,2% 7,3±2,1%

+4 55,6±18,1% 22,2±12,7%

Локализация опухоли желудка 33,3±5,7% 5,0±1,2%

М4 31,1 ±4,9% 9,5±1,9%

• 28,0±8,2% 4,0±1,6%

То1а)6 30,0±14,5% 10,0±б,2%

1 2 3 4

Степень гистопато- G1 - -

логической G2 22,4±4,9% 4,1±1,1%

дифференцировки G3 34,4±4,6% 8,6±1,6%

опухоли G4 47,6±11,2% 9,5±3,9%

Макроскопический тип роста опухоли по Borrmann I 21,4±9,5% -

II 22,2±12,7% -

III 29,5±4,2% 7,4±1,4%

IV 39,2±6,7% 9,8±2,5%

1 ГЭ - гастрэктомия;

2 СРЖ - субтотальная резекция желудка;

3 U - верхняя треть желудка (upper third);

4 М - средняя треть желудка (middle third);

5 L - нижняя треть желудка (lower third);

6 Total - тотальный рак.

На основании данных, представленных в таблицах 1 и 2, к относительно благоприятным прогностическим факторам в отношении непосредственных результатов комбинированных R0 вмешательств при местнораспространенном раке желудка следует отнести:

- возможное выполнение дистальной субтотальной резекции желудка, если это не нарушает радикальности вмешательства;

- комбинированные вмешательства, сопровождающиеся резекцией не более одного соседнего органа;

- высокая (G1) и средняя (G2) степени гистопатологической дифферен-цировки опухоли желудка;

- комбинированные операции с резекцией печени, клетчатки забрюшин-ного пространства, диафрагмы.

К неблагоприятным факторам прогноза по рискам послеоперационных

осложнений и летальности отнесены:

- комбинированные вмешательства с мультиорганными резекциями соседних структур;

- диффузно-инфильтративный (Воггтапп IV) тип роста опухоли желудка;

- низкие (ОЗ и 04) степени гистопатологической дифференцировки опухоли;

- необходимость выполнения резекции поджелудочной железы, брыжейки поперечной ободочной кишки, спленэктомии.

Таблица 2.

Непосредственные результаты КО вмешательств при резекции различных соседних структур (п= 169)

Резецированные соседние структуры Частота послеоперационных осложнений Послеоперационная летальность

Брыжейка поперечной ободочной кишки 31,9±5,1% 6,9±1,5%

Поджелудочная железа 35,4±5,6% 6,2±1,4%

Клетчатка забрюшинного пространства 25,0±7,8% 8,3±3,2%

Диафрагма 27,3±6,9% б,1±2,0%

Печень 8,3±4,7% 8,3±4,7%

Толстая кишка 29,2±8,б% 4,2±1,7%

Селезенка 36,9±5,0% 7,1 ±1,4%

Отдаленные результаты хирургического лечения удалость проследить у 191 больного местнораспространенным раком желудка. Общая 1-годичная выживаемость после хирургического лечения составила 50,8±3,6%, 2-летняя -29,8±2,9%, 3-летняя - 21,9±2,4%, 4 летняя - 18,7±2,2%, 5-летняя - 17,4±2,0%. Медиана выживаемости составила 12 месяцев.

Проанализированы отдаленные результаты хирургического лечения в зависимости от вида выполненной операции (радикальная, паллиативная или один из вариантов нерезекционного вмешательства) (рис. 1). Различия в выживаемости пациентов всех трех групп оказались статистически достоверными.

100% 90% 80% 70% 60%

Й "г 50% 3 §

Я "В, 40%

щ сз

о

§ ьГ

я .2

* '53

Е м

>>

30% 20% 10% 0% -10%

_1-1-.-.-.---.-.-.1-. _<>_ 1 группа

12 18 24 30 36 42 48 54 60 662 группа

-а- 3 группа

0 6

Продолжительность жизни, мес Рис. 1. Выживаемость больных местнораспространенным раком желудка в зависимое™ от вида вмешательства

Из 169 пациентов, перенесших радикальные (Ш)) операции, выживаемость изучена у 138 (81,7%) больных. 1-годичная выживаемость у радикально оперированных больных составила 60,9±4%, 2-летняя - 37,7±3,9%, 3-летняя -29,7±3,5%, 4-летняя - 25,8±3,2%, 5-летняя - 24,1±3,1%. Медиана выживаемости достигла 16 месяцев.

Среди 24 пациентов, перенесших паллиативные вмешательства, отдаленная выживаемость прослежена у 23 (95,8%) больных. 1 год после операции пе-

режили 52,2±10,7% оперированных, 2 года - 21,7±7,3%, 3 года - 4,3±1,8%, 4-летняя выживаемость отсутствовала. Медиана выживаемости составила 12 месяцев.

Отдаленные результаты лечения удалось проследить у всех 30 больных третьей группы. После эксплоративных и симптоматических операций 1-годичная выживаемость составила 3,3±1,2%, 2-летняя выживаемость отсутствовала. Медиана выживаемости для указанной группы - 3 месяца.

Как видно из приведенных на рисунке 1 данных, результаты хирургического лечения больных местпораспространенным раком желудка после радикальных операций можно считать относительно удовлетворительными.,

Неудовлетворительные отдаленные результаты эксплоративных и симптоматических операций оправдывают выполнение паллиативных комбинированных вмешательств при местнораспространенном раке желудка, которые не только позволяют ликвидировать потенциально возможные осложнения опухолевого процесса, но и способны улучшить выживаемость пациентов. Учитывая сравнимые результаты однолетней выживаемости у больных после радикальных и паллиативных комбинированных операций и значительно худшие результаты симптоматических пособий, можно считать паллиативные комбинированные резекции показанными у больных местнораспространенным раком желудка при условии отсутствия значимого увеличения частоты послеоперационных осложнений и летальности.

С целью определения условий, влияющих на отдаленные результаты радикального хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка, изучена зависимость выживаемости пациентов первой группы от различных факторов (табл. 3 и 4).

К неблагоприятным прогностическими факторами в отношении отдаленных результатов хирургического лечения местнораснространенного рака желудка относятся:

- обширный местнораспространенный опухолевый процесс, обусловливающий необходимость выполнения комбинированного вмешательства с ре-

зекцией более двух соседних структур;

- распространение опухоли желудка на клетчатку забрюшинного пространства, селезенку, поджелудочную железу;

- обширное регионарное метастазирование;

- относительно молодой возраст больных (моложе 50 лет). Относительно благоприятными прогностическими факторами являются:

- инвазия рака желудка не более чем в два соседних органа;

- распространение опухоли желудка на печень, брыжейку поперечной ободочной кишки, толстую кишку;

- экзофитный тип роста опухоли (Воггшапп I);

- высокая (01) степень гистопатологической дифференцировки опухоли;

- отсутствие регионарных метастазов;

- возраст пациентов в интервале от 61 до 70 лет.

Таблица 3.

Влияние прогностических факторов на выживаемость больных местнораспространенным раком желудка после радикальных вмешательств

Прогностические факторы Выживаемость 1 Медиана выживаемости

1 -летняя 3-летняя 5-летняя

1 2 3 4 5 6

Количество резецированных соседних структур +1 64,8±6,2% 35,2±6,2% 29,2±5,6% 16 мес.

+2 61,4±7,2% 34,1±6,8% 29,8±6,3% 18 мес.

+3 54,5±8,7% 21,1 ±5,9% 15,2±4,5% 14 мес.

+4 57,1±21,2% - - 12 мес.

О -I ТЭ ш

N

о С1

3

н

в тз

ш X

н о

а

и

со *

а а

50

§ Р

Наличие Степень гастопато- Макроскопический Объем

Возраст регионарных логической диффе- тип роста опухоли вмеша- —

метастазов ренцировки опухо- по Воггтапп тельства

ли на желудке

V оч VI 4^ О •V

о ¡я о н о ь п ¿ч о ■ Н (1) н сл О ы 2 и> 2 (О г 2 о О О ил О к> О < 1—1 -1 Ю

Оч V ню о (VI ЧО ъ> н- сч 1о ^ ОО 1+ ос Хо о4 о и) То £ о о4 Хо £ 1о г? 4^ н- оо Оч Хо н- о4 00 о Хо Н- 00 4* С/1 Хл £ о* у, Хо Н- Ь, «54 и» 00 Н- Хо с»4 о о о о4 ю ^ ОО 1о оч V Н-- СЛ и) и) Н-ст* ^ ОЧ Хо £ р Хл вч Хо н- ■ 40 Хл О' Оч Хо н- Хл и>

|о Оч Хо Н-^ Хо ы 4». £ У1 ОО и) м То К- X© ■г • О Хл Н- Хо о- ■ ОО Н- Хо ^ Ю 00 £ V) ^ о- ^ оч [О Хо £ ю Хо о ю Оч £ V и! Хо н-0\ Хо V» о4 ^ О ? ы Хп ю Оч н- ОЧ Хо ^ о4- и) р ОО Н- 4* ОО )? ■ Ы о4 р Хо гЬ Е Оч ю Оч о н- Хл ¿4 и) о Оч ни> Хо 4а.

К» £ ю го н- ю Хо £ О X/, Н- 4* и) То ни) (О То н- оч 4* О То Н--о 00 То Н- ЧО (О и; ОО Н- ю к> со н- о о Ню 4- ю и) н- Ю У 1+ 1? р ОО Н- ю ОЧ н- ю ^ ни>

о4 о*- ох .о4 о4 о4 ^ с О ох чо Ы о4 Хо с> и» ОЧ оЧ (Л

Оч ОО 'О! О Ю 1У1 - Оч Ю и) 00 о ю чО ОЧ 0ч

а п 2 п> р 2 сз р 2 о о о р г о р 2 а р 2 о р 2 О р 2 о р 2 о р 2 п а 2 о р 2 о р 2 п р 2 о о 2 Л) р О р Оч

Таблица 4.

Выживаемость больных после радикальных вмешательств при инвазии опухоли желудка в различные соседние структуры

Пораженные соседние структуры 5-летняя выживаемость Медиана выживаемости

Брыжейка поперечной ободочной кишки 29,3 ±5,0% . 16мес.

Поджелудочная железа 10,9 ±2,6% 15мес.

Диафрагма 25,4 ±7,4% 16 мес.

Забрюшинное пространство 5,9 ±2,8% Юмес.

Толстая кишка 33,3 ±13,7% 23 мес.

Селезенка 9,1 ±5,4% 15 мес.

Печень 44,4±18,1% 20 мес.

Как видно из данных, представленных в таблицах. 1 и 3, отдаленные результаты лечения больных местнораспространенным раком желудка не зависят от объема резекции органа (субтотальная резекция или гастрэктомия). Этот факт, наряду с достоверно более частыми осложнениями после гастрэктомии, делает субтотальную резекцию желудка предпочтительной при условии обеспечения радикальности вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Местнораспространенный рак желудка характеризуется преобладанием прогностически неблагоприятных морфологических вариантов опухоли (ин-фильтративные варианты роста опухоли отмечены в 87,9% случаев, степени гистопатологической дифференцировки 03 и 64 - в 69,5%). Распространение опухоли на два и более соседних органа чаще наблюдается при тотальном раке (65,2±9,7%), низкой степени (03) гистопатологической дифференцировки опухоли (44,9±4,5%) и недифференцированном (04) раке (45,9±8,2%). Поражение только одной соседней структуры достоверно преобладает при локализации опухоли в верхней трети желудка (66,2±5,4%), экзофитиом (Воггтапп I) росте

опухоли (100%), высокой степени гистопатологической дифференцировки (в!) (66,7±21,3%).

2. Осложнения после хирургического лечения больных местнораспрост-раненным раком желудка отмечаются в 25,6±2,5% случаев, послеоперационная летальность составляет 5,8±0,7%.

После радикальных (КО) комбинированных вмешательств осложнения наблюдаются в 31,4±3,3% случаев, послеоперационная летальность - в 7,1±1,0%. Осложнения после паллиативных комбинированных вмешательств прослеживаются в 16,7±5,8% случаях, послеоперационная летальность - в 4,2±1,7%. После симптоматических и эксилоративных вмешательств послеоперационные осложнения и летальность не отмечены.

3. Выполнение мультиорганных резекций является основным неблагоприятным фактором в отношении непосредственных результатов хирургического лечения местнораспространенного рака желудка. Так, вмешательства, сопровождающиеся резекцией лишь одного соседнего органа, осложняются в 22,1±4,1% случаев, двух - в 31,4±6,0%, трех - в 33,3±6,2%, четырех - в 55,6±18,1%. Послеоперационная летальность составляет в 5,9±1,3%, 3„9±1,5%, 7,3±2,1% и 22,2±12,7% случаев соответственно.

4. 5-летняя выживаемость у больных местнораспространенным раком желудка составляет 17,4±2,0%. Медиана выживаемости пациентов данной категории - 12 месяцев.

5. Вовлечение в опухолевый процесс трех соседних органов достоверно ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка (5-летняя выживаемость составляет 15,2±4,5%), а четырех - делает их неудовлетворительными (2 летняя выживаемость составляет 14,3±10,6%, 3-летняя выживаемость отсутствует).

6. Неудовлетворительные отдаленные результаты эксплоративных и симптоматических операций оправдывают выполнение паллиативных комбинированных вмешательств при местнораспространенном раке желудка, которые не только способны бороться с жизнеугрожающими осложнениями опухолевого

процесса, но и способны улучшить выживаемость пациентов, не увеличивая при этом частоты послеоперационных осложнений и летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При тотальном раке желудка, инфильтративных вариантах роста опухоли (Borrmann III, IV) , низких степенях (G3, G4) гистопатологической диффе-ренцировки опухоли следует учитывать высокий риск местнораспространенно-го процесса и оперативное вмешательство необходимо планировать с учетом его вероятного комбинированного характера.

2. Особое внимание профилактике и ранней диагностике послеоперационных осложнений следует уделять после мультиорганных резекций. Профилактика послеоперационного панкреатита обязательна после комбинированных вмешательств, сопровождающихся резекцией поджелудочной железы.

3. Оптимальным хирургическим лечением при местнораспространенном раке желудка йвляется выполнение R0 вмешательства.

4. При местнораспространенном раке выходного отдела желудка операцией выбора является комбинированная дистальная субтотальная резекция желудка, поскольку она, не ухудшая выживаемости пациентов, снижает риск развития послеоперационных осложнений и летальности.

5. При невозможности радикального вмешательства при местнораспространенном раке желудка целесообразно выполнить комбинированную паллиативную резекцию с учетом соматического статуса пациента и риска возможных послеоперационных осложнений.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Самсонов Д.В. Морфологические особенности местнораспространенного рака желудка с учетом частоты инвазии опухоли в соседние органы и ткани / Д.В. Самсонов // Матер, итог. конф. Воен.-науч. о-ва слушателей I фак-та. - СПб.: Воен.-мед. акад., 2008. - С. 184-185.

2. Синенченко Г'.И. Структура послеоперационных осложнений хирургического лечения местнораспространенного и метастатического рака желуд-

ка / Г.И. Синенченко, Л.Д. Роман, A.M. Карачун, Д.В. Самсонов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - № 4. - С. 65.

3. Синенченко Г.И. Анализ вариантов опухолевого роста и гистологического строения опухоли у больных местнораспространенным и метастатическим раком желудка / Г.И. Синенченко, Л.Д. Роман, A.M. Карачун, Д.В. Самсонов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - № 4. -С. 65.

4. Синенченко Г.И. Непосредственные результаты хирургического лечения местнораспространенного и метастатического рака желудка (РЖ) / Г.И. Синенченко, A.M. Карачун, Д.В. Самсонов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - Т. 24, № 4, приложение. - С. 40.

5. Синенченко Г.И. Морфологические особенности местнораспространенного и метастатического рака желудка / Г.И. Синенченко, A.M. Карачун, Д.В. Самсонов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -

2008. - Т. 24, № 4, приложение. - С. 40-41.

6. Синенченко Г.И. Анализ причин нерезектабельности опухоли у больных распространенным раком желудка / Г.И. Синенченко, Л.Д. Роман, A.M. Карачун, Д.В. Самсонов // Проблемы хирургической гастроэнтерологии. Науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию со дня рождения проф. А.И. Гор-башко. Сб. статей. - СПб.: СПбГУ, 2008. - С. 242-243.

7. Самсонов Д.В. Отдаленные результаты паллиативных вмешательств при местнораспространенном раке желудка / Д.В. Самсонов // Матер, итог, конф. Воен.-науч. о-ва слушателей I фак-та. - СПб.: Воен.-мед. акад.,

2009.-С. 127.

8. Карачун A.M. Современные походы к хирургическому лечению местнораспространенного и метастатического рака желудка / A.M. Карачун, Д.В. Самсонов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. -Т. 25, № 1.-С. 168-171.

9. Синенченко Г.И. Отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка / Г.И. Синенченко, Л.Д. Роман, A.M.

Карачун, Д.В. Самсонов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - Т. 25, № 1, приложение, часть II. - С. 773.

10. Карачун A.M. Отдаленные результаты радикального и паллиативного хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка / A.M. Карачун, Д.В. Самсонов // Сб. материалов Науч.-практ. конф. с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской онкологии, национальная онкологическая программа». VII съезд онкологов России. - М.: МНИОИ, 2009. - Т. 1. - С. 298-299.

11. Карачун A.M. Отдаленные результаты мультиорганных резекций при ме-стно-распространенном раке желудка / A.M. Карачун, Д.В. Самсонов // Сб. материалов Третьего съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. - Томск.: «Иван Федоров», 2009. - С. 90.

Подписано в печать 20 01.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №45

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность темы исследования.

Рак желудка остается актуальной проблемой современной отечественной медицины. Россия входит в первую десятку стран по уровню заболеваемости данной патологией, прочно удерживая лидирующее положение в мире по смертности от рака желудка (Бондарь Г.В. и соавт., 2006; Хвастунов Р.А. и со-авт., 2007).

В 2006 году распространенность рака желудка в Российской Федерации составила 93,6 человек на 100000 населения, а в некоторых регионах (Республика Карелия, Калужская, Московская и Тверская области) — 142,4-154,3 на 100000 населения (Аксель Е.М., 2008). Несмотря на отмечаемую в последние десятилетия тенденцию к снижению показателей заболеваемости (Мерабишви-ли В.М., 2001; Давыдов М.И. и соавт., 2002; Щепотин И.Б., 2002; Бондарь Г.В. и соавт., 2006; Давыдов М.И. и соавт., 2006), в структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями рак данной локализации продолжает занимать вторую позицию среди мужского населения (10,8%) и третью — у женщин (7,5%) (Давыдов М.И. и соавт., 2008).

На момент установления диагноза большинство больных имеют запущенные (III и IV) стадии заболевания (Давыдов М.И. и соавт., 2006; Стилиди И.С. и соавт., 2009; Lawrence W. et al., 1995), из них 53,5% погибают в течение 1 года после установления диагноза (Аксель Е.М., 2008). Удельный вес мест-нораспространенного рака желудка, по данным литературы, среди вновь выявленных больных колеблется от 20 до 60 % (Петельникова Е.С. и соавт., 2003; Бондарь Г.В.и соавт., 2006; Shchepotin I.B. et al., 1998).

В современной литературе данные о непосредственных и отдаленных результатах хирургического лечения разноречивы. Так, частота осложнений после комбинированных радикальных операций, по данным разных авторов (Су-кач С.Е., 1992; Варенников А.И., 2003; Чиссов В.И. и соавт., 2003; Martin R.C. et al., 2002; Wan Y.L. et al., 2003; Carboni F. et al., 2005), колеблется от 5% до

59,4%, послеоперационная летальность - от 3,3% до 24,2%. 5-летняя выживаемость радикально оперированных пациентов в ряде исследований отсутствует, в других - достигает 49,3% (Чарторижский В.Д., 1996; Абдихакимов А.Н., 2003; Варенников А.И., 2003;. Давыдов М.И. и соавт., 2008; Скоропад В.Ю., 2009; Martin R.C. et al., 2002; Kobayashi A. et al., 2004; Carboni F. et al., 2005).

В настоящее время все более отчетливой становится агрессивная хирургическая тактика, сторонники которой пропагандируют максимально полное удаление опухоли желудка при местнораспространенном процессе. Вместе с тем, такой подход разделяют далеко не все хирурги. Разноречивыми остаются показания к комбинированным резекциям, паллиативным вмешательствам.

Результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка нельзя считать удовлетворительными. Имеет место довольно частый (38— 60%) отказ от оперативного лечения, обусловленный распространенностью опухолевого процесса. Даже после потенциально радикальных операций большинство больных местнораспространенным раком желудка погибают от про-грессирования и рецидива опухоли.

Актуальность проблемы нашла свое отражение на IV Международном конгрессе по раку желудка, прошедшем в 2001 году в Нью-Йорке, США (4th International Gastric Cancer Congress), где целая секция была посвящена проблеме хирургического лечения распространенного (в том числе и местнораспространенного) рака желудка.

Отсутствие единой хирургической тактики, разноречивость непосредственных и отдаленных результатов лечения определили актуальность продолжения исследований.

Цель исследования — оптимизировать хирургическую тактику лечения больных местнораспространенным раком желудка с учетом прогностических факторов.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности местного распространения рака желудка в зависимости от локализации, степени дифференцировки и макроскопического типа опухоли.

2. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка.

3. Проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка.

4. Разработать критерии, определяющие целесообразность выполнения комбинированных вмешательств при местнораспростра-ненном раке желудка.

Научная новизна полученных данных.

На значительном клиническом материале изучены особенности местного распространения рака желудка в зависимости от локализации, макроскопического типа роста и степени гистопатологической дифференцировки опухоли. Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка. Определены основные прогностические факторы, с учетом которых обоснован дифференцированный подход к использованию хирургического метода у больных местнораспространенным раком желудка. Показана роль паллиативных комбинированных вмешательств в улучшении отдаленных результатов лечения больных данной категории.

Практическое значение работы.

Использование в клинической практике обоснованных в ходе проведенного исследования показаний к выполнению радикальных и паллиативных комбинированных вмешательств при местнораспространенном раке желудка, а также прогнозирование их результатов в зависимости от установленных факторов риска развития послеоперационных осложнений и выживаемости пациентов, позволило оптимизировать хирургическую тактику у больных данной категории.

Положения, выносимые на защиту.

1. Активная хирургическая тактика в отношении местнораспростра-ненного рака желудка оправдана и должна сочетаться с индивидуальной оценкой комбинации прогностических факторов.

2. Радикальные комбинированные вмешательства в отношении мест-нораспространенного рака желудка характеризуются относительно благоприятными результатами лечения и являются методом выбора для пациентов данной категории.

3. Ведущим фактором риска развития послеоперационных осложнений и летальности при местнораспространенном раке желудка является степень хирургической агрессии, возрастающая при комбинированных вмешательствах.

4. Увеличение количества соседних органов, пораженных местнорас-пространенной опухолью желудка, требует расширения объема комбинированных вмешательств до мультиорганных резекций, что увеличивает риск развития послеоперационных осложнений и летальности, а также отрицательно сказывается на выживаемости пациентов.

Реализация результатов работы.

Результаты, полученные в ходе настоящего исследования, нашли широкое применение при выборе диагностического алгоритма и хирургической тактики при местнораспространенном раке желудка на клинических базах 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии в Ленинградском областном онкологическом диспансере, Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, городской больнице № 20, больнице Святой преподобной мученицы Елизаветы, а также внедрены в учебный процесс при проведении лекций и практических занятий на вышеупомянутой кафедре.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ. По теме исследования сделаны доклады на итоговых конференциях военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета Военно-медицинской академии, Всероссийской научно-практической конференции на тему: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении».

Работа выполнена на клинической базе 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии в 1 хирургическом отделении Ленинградского областного онкологического диспансера.

Основу работы составил ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 223 больных местнораспространенным раком желудка, оперированных в Ленинградском областном онкологическом диспансере с 2000-2005 годы.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Список использованной литературы включает 59 отечественных и 59 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 34 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Местнораспространенный рак желудка характеризуется преобладанием прогностически неблагоприятных морфологических вариантов опухоли (ин-фильтративные варианты роста опухоли отмечены в 87,9% случаев, степени гистопатологической дифференцировки G3 и G4 — в 69,5%). Распространение опухоли на два и более соседних органа чаще наблюдается при тотальном раке (65,2±9,7%), низкой степени (G3) гистопатологической дифференцировки опухоли (44,9±4,5%) и недифференцированном (G4) раке (45,9±8,2%). Поражение только одной соседней структуры достоверно (р<0,05) преобладает при локализации опухоли в верхней трети желудка (66,2±5,4%), экзофитном (Borrmann I) росте опухоли (100%), высокой степени гистопатологической дифференцировки (G1) (66,7±21,3%).

2. Осложнения после хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка отмечаются в 25,6±2,5% случаев, послеоперационная летальность составляет 5,8±0,7%.

После радикальных (R0) комбинированных вмешательств осложнения наблюдаются в 31,4±3,3% случаев, послеоперационная летальность - в 7,1±1,0%. Осложнения после паллиативных комбинированных вмешательств прослеживаются в 16,7±5,8% случаях, послеоперационная летальность - в 4,2±1,7%. После симптоматических и эксплоративных вмешательств послеоперационные осложнения и летальность не отмечены.

3. Выполнение мультиорганных резекций является основным неблагоприятным фактором в отношении непосредственных результатов хирургического лечения местнораспространенного рака желудка. Так, вмешательства, сопровождающиеся резекцией лишь одного соседнего органа, осложняются в 22,1±4,1% случаев, двух - в 31,4±6,0%, трех - в 33,3±6,2%, четырех - в 55,6±18,1%. Послеоперационная летальность составляет в 5,9±1,3%, 3,9±1,5%,

7,3±2,1% и 22,2±12,7% случаев соответственно.

4. 5-летняя выживаемость у больных местнораспространенным раком желудка составляет 17,4±2,0%. Медиана выживаемости пациентов данной категории - 12 месяцев.

5. Местное распространение опухоли желудка, обусловливающее выполнение комбинированного вмешательства с резекцией трех соседних структур, достоверно ухудшает отдаленные результаты лечения (5-летняя выживаемость составляет 15,2±4,5%), а с резекцией четырех - делает их неудовлетворительными (2 летняя выживаемость составляет 14,3±10,6%, 3-летняя выживаемость отсутствует.

6. Неудовлетворительные отдаленные результаты эксплоративных и симптоматических операций оправдывают выполнение паллиативных комбинированных вмешательств при местнораспространенном раке желудка, которые не только способны бороться с жизнеугрожающими осложнениями опухолевого процесса, но и способны улучшить выживаемость пациентов, не увеличивая при этом частоты послеоперационных осложнений и летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При тотальном раке желудка, инфильтративных вариантах роста опухоли (Borrmann III, IV) , низких степенях (G3, G4) гистопатологической дифференцировки опухоли следует учитывать высокий риск местнораспространенно-го процесса и оперативное вмешательство необходимо планировать с учетом его вероятного комбинированного характера.

2. Особое внимание профилактике и ранней диагностике послеоперационных осложнений следует уделять после мультиорганных резекций. Профилактика послеоперационного панкреатита обязательна после комбинированных вмешательств, сопровождающихся резекцией поджелудочной железы.

3. Оптимальным хирургическим лечением при местнораспространенном раке желудка является выполнение R0 вмешательства.

4. При местнораспространенном раке выходного отдела желудка операцией выбора является комбинированная дистальная субтотальная резекция желудка, поскольку она, не ухудшая выживаемости пациентов, снижает риск развития послеоперационных осложнений и летальности.

5. При невозможности радикального вмешательства при местнораспространенном раке желудка целесообразно выполнить комбинированную паллиативную резекцию с учетом соматического статуса пациента и риска возможных послеоперационных осложнений.

125